TTULO: Anemia

AUTORES:

M. Rosa Pavo Garca

Centro de Salud Garca Noblejas. Madrid

Miriam Muoz Daz

Centro de Salud Dos de Mayo. Mstoles. Madrid

Mara Baro Fernndez

Unidad de Hemato-oncologa peditrica. Hospital 12 de Octubre. Madrid

Cmo citar este artculo: Pavo Garca MR, Muoz Daz M, Baro Fernndez M. Gua de Algoritmos en Pediatra de Atencin Primaria. Anemia.
AEPap. 2017 (en lnea). Disponible en algoritmos.aepap.org


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COMENTARIOS

A. Anemiasedefineporladisminucindelnmerodehematesydelaconcentracindehemoglobina(Hb)pordebajodedosdesviacionesestndarcon
respectoalamediaquecorrespondeasuedadysexo(Tabla1).Agrandesrasgos,seproduceporprdidasporsangrado,eritropoyesisinsuficiente,
.
hemlisisaceleradaocombinacindecausas17
Lagravedaddelaanemiadependerdelacapacidadregenerativadelamdulaseaydesuvelocidaddeinstauracin.Lospacientesconanemiade
instauracincrnicadesarrollanmecanismoscompensadoresporloscualeslaanemiaesbientolerada.Casilamitaddelospacientesestarn
.
asintomticosyeldiagnsticoserealizardeformacasualtrassolicitarunaanalticasangunea15
:
Puedensersntomasysignosdeanemia14
Cansancio,fatigaointoleranciaalejercicio
Irritabilidad
Anorexia
Pagofagiaopica(apetenciaporcomerhielo,tierrauotrassustanciasnonutritivas)
Retrasosdeldesarrollo,delaprendizajeoproblemasdeatencin
Sangrados:menstruacionesabundantes,epistaxis,sangradosdigestivos,...
Palidezdepiely/omucosas
Taquicardia,dilatacincardiacaosoplosistlico
Rgadesbucales,aumentoenlacadadelcabello,alteracionesungueales
Esplenomegalia
Ictericiacutneaoconjuntival,coluria,acolia

:
B. Esimportantevalorar15
Antecedentespersonales (ictericiaperinatal,prematuridad(
veralgoritmodeFerropeniaenlactantes
),patologasdebase,tratamientos
recientes,malformacionesacompaantesenelcasodeanemiascongnitascomoFanconi,BlackfandDiamond,SchwachmanDiamond,
disqueratosiscongnitas,SndromedeDown)
Antecedentesfamiliares (talasemias,hemoglobinopatas,coagulopatas)
Procedenciaracial:
Drepanocitosisesmsfrecuenteenpoblacinafricanaylatinoamericana.
Talasemiaesmsfrecuenteenalgunospasesmediterrneosysudesteasitico.
DficitdeG6PDHesmsfrecuenteenjudossefardes,filipinos,griegos,kurdosypoblacinnegra.
Edad:

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Anemiafisiolgicadellactante: SeproduceunadisminucindeHbhastaquelasnecesidadesdeoxgenosonmayoresquela
liberacindeoxgeno,generalmenteaunaHbde911mg/dl.Normalmenteocurrealas812semanasdevidaenlactantesatrminoy
alas36semanasdevidaenlactantespretrmino.Noprecisatratamiento.
Sondatosdealarmaqueorientanapatologasubyacente:
ValoresdeHb<9g/dl
DescensosdeHbmuyprecoces(antesdelas4semanasdevida)
Signososntomasdehemlisis(ictericia,coluria,acolia,hepatomegalia,...)
Enestosnioscondatosdealarmahabraquedescartarprdidasporsangrado,incompatibilidadRhoABO,infeccionescongnitas,
transfusionesfetofetalesenembarazosmltiples,anemiashemolticascongnitas(esferocitosis,dficitde
glucosa6fosfatodeshidrogenasa)
Encasodedebutdeanemiaentrelos36mesesdevidaesnecesariodescartarcausapatolgica,sibienapartirdelos6mesesla
causamsfrecuentedeanemiaserlaanemiaferropnicacarencial.
Sonperiodosdemayorsusceptibilidaddeanemiaferropnicalaedaddelactanteylaadolescencia.
Evaluacindeladieta (lactanciamaternaoartificialexcesivaingestadelcteos...)
Otros:
Viajesrecientes(parasitosis,infecciones),tratamientosfarmacolgicos,relacinconingestaalimentaria(dficitdeG6PDH)...

C. Enelcasodequela
anemiaseacompaedeotrascitopeniasodeleucocitosis,esdevitalimportanciarealizarunfrotisdesangreperifrica
.
Enlaanemiaferropnicapuedeobservarsetrombocitosisreactivallamativa.

D. Elperfilhepatorenalestilparadescartarhemlisis,quecursaconelevacindelabilirrubinanoconjugada,elevacindeaspartatoaminotransferasa
(GOT/AST)ydelalactatodeshidrogenasa(LDH)(enelcasodehemlisisintravascular)yundescensodelahaptoglobina(protenaquetransportala
HbensangreyqueseeliminamsrpidamentedelacirculacincuandoestunidaalaHb).
Losreticulocitosestarngeneralmenteelevadosparacompensarelincrementodedestruccin.Paravalorarreticulocitosissolemosutilizar%de
reticulocitosconrespectoaltotaldelaserieroja.Unacifrade%reticulocitos>3%indicaanemiahiperregenerativaparacompensarhemlisisoprdida
sangunea.Enalgunasocasionespuedeemplearseelrecuentodereticulocitoscorregido(RRC=%reticulocitosxHtopaciente/Htonormal)que
respondeadiferenciasenelhematocritoyestambinunindicadordelaactividaderitropoytica.UnRRC>1,5indicaaumentodeproduccinde
.
hemates15
Las :
diferencia,agrandesrasgos15
clasificacinmsfrecuentedeanemiashemolticas
Anemiashemolticascorpusculares:
Defectosenlamembranaeritrocitaria:esferocitosishereditaria,eliptocitosis,
Diagnstico:Frotissangreperifrica.
Otros:Hemoglobinuriaparoxsticanocturna Diagnstico:CitometradeflujooclsicamentetestdeHam.

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Defectosenzimticos:DficitdeGlucosa6fosfatodeshidrogenasa,dficitdepiruvatokinasa
Diagnstico:actividadenzimticao
determinacinmoleculardemutaciones.
Defectosenlasntesisdehemoglobinas:
GrupoHEM:porfirias
Defectosenlasntesisdeglobinas: Diagnstico:ElectroforesisdehemoglobinasoHPLC(Highperformanceliquid
chromatography)
a. Cualitativos:Drepanocitosisyotrashemoglobinopatas(C,D,inestables...)
b. Cuantitativos:talasemias
Anemiashemolticasextracorpusculares:
Anemiashemolticasinmunes:autoinmunesoisoinmunes Diagnstico:TestdeCoombs
Anemiashemolticasnoinmunes:
Idiopticas
Secundarias:afrmacos,infecciones,venenos,enfermedadheptica,hiperesplenismo
Metablicas:EnfermedaddeWilson.
Mecnicas:Prtesisvalvularescardacas,sndromehemolticourmico,prpuratrombocitopnicatrombtica,coagulacin
intravasculardiseminada,sndromedeKasabachMerrit,hemoglobinuriaporejercicio,...

.
E. Elperfilfrricoesfundamentalparavalorarlaanemia110
El
hierrosrico(valoresnormales:50150mcg/dl)sealteraenmltiplescircunstancias(infecciones,...)yestsujetoaunritmocircadiano.
Laferritina
(valoresnormales:15150ng/ml)reflejalosdepsitoscorporalestotalesdehierrodespusdelos6mesesdeedadyeselprimer
parmetroquecaeenlaferropenia.Peroademsesunreactantedefaseagudaporloquepuedeestaraumentadaencasodeinfeccino
inflamacinyporlotantoenlasanemiasasociadasatrastornocrnico(ATC).Algunosestudiosapuntanquelaferritinaesunmalindicadorde

ladeficienciadehierroenlapoblacinpeditrica9
.
Lacapacidadtotaldefijacinalhierro(TIBC)(valoresnormales:240410mg/ml)esunmedidorindirectodelosnivelesdetransferrinay
aumentacuandolaconcentracindehierrodisminuye.Estdisminuidaenlamalnutricinlainflamacin,lainfeccincrnicayenpatologa
oncolgica.
El
ndicedesaturacindetransferrina(ISTf)resultadedividirlaconcentracindehierroensueroentreelvalordeTIBC.Unasaturacinde
transferrinainferioral10%seconsideragoldstandardparadeterminarferropenia.Valoresnormales2050%
Latransferrina (valoresnormales:200360)eslaprotenatransportadoradehierroenplasma.Cuandoexisteferropenia,latransferrina
aumentaenunintentodemovilizartodoelhierroposible.

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F. Laanemiaferropnicaseproducealnodisponerdeunacantidaddehierrosuficienteparalasntesisdelahemoglobina,yaseapordefectoenlos
aportesexgenosdehierro(carencial)oporincrementodelasnecesidadesdehierrodelorganismo(nocarencial). Laferropeniaesladeficiencia
nutricionalmsfrecuenteenelmundoylaanemiaferropnicalaenfermedadhematolgicamscomnenlaedadpeditrica ,conuna
prevalenciaestimadadel1020%.Laanemiaferropnicasecaracterizaporsermicroctica(VCM<2DSparasuedad), hipocroma (CHCM<2DSpara
suedad)ehiporregenerativa (porfaltadehierrocomosustratonecesarioparalasntesisdehemoglobinalacifradereticulocitossergeneralmente
inferiora1%).Elreadedistribucineritrocitaria(ADEoRDW)estaumentandoenlaanemiaferropnicayeselparmetroqueseafectams
.
precozmente110

G. Elhierrooralseadministraenformade
sulfatoferroso
,gluconatoofumaratoferroso.Ladosisde hierroelemental
recomendadaesde46mg/kg/da
repartidaen13tomasdiarias,preferentementeseparadodelascomidasyacompaadodealgnalimentoricoenvitaminaCparafavorecersu
absorcin.Existendiferentespreparadoscomerciales .Losposiblesefectossecundariosmsfrecuentessongastrointestinales:dolorabdominal,acidez
deestmago,nuseas,vmitos,estreimientoodiarrea(relacionadasconlaingestadehierro).Hecesdecoloracinoscura(relacionadaconla
excrecindehierro)ycoloracingrisceadelesmaltedental,reversiblealfinalizareltratamiento.Encasodefracasoteraputicoesnecesariorevisar:
dosificacinyadecuacindelaingesta,cumplimientodeltratamiento,enfermedadsobreaadidaodiagnsticoerrneo110 .

H. Clasificacinymanejodelaanemiaferropnicasegnsugravedad: Eltratamientoconhierrodeberaprovocarunaumentodelrecuentode
reticulocitosen23dasydelhematocritodespusde14semanasdetratamiento.Losdepsitosdehierrosuelenllenarsecon3mesesde
.
tratamiento110
H1.Anemialevemoderada:
Tratamientoconhierrooralduranteaproximadamente3meses(sepuedeoptarporunapautadeunatomadiariaparamejorar
)yrecomendacionesdietticas(Tabla3).Laduracindeltratamientoesvariable:algunosautoresproponenqueunavez
cumplimiento11
alcanzadosvaloresnormalesdehemoglobinayhematocritodebecontinuarse,aigualdosis,duranteuntiemposimilaralquefue

necesarioparaalcanzarlanormalizacin7
.
Serecomiendacontrolanalticoalos2mesestraseliniciodeltratamiento,valorandofundamentalmenteelevacindeHbydeferritina.
Enfuncindelarespuestaaltratamientoysegnlagravedadinicialdelaanemiaylascaractersticasdelpaciente,sevalorarun
segundocontrolanalticoalos23mesesdefinalizareltratamientoparadetectarrecadas.
H2.Anemiagrave:
SeconsideraanemiagravecuandoelpacientepresentarepercusinhemodinmicaoHb<7g/dl.Valoraringresohospitalario.
)yrecomendacionesdietticas(Tabla3).
Tratamientoconhierrooral(13tomasdiarias11
Serecomiendacontrolanalticoenunasemanavalorandofundamentalmenterespuestareticulocitaria.
Laduracindeltratamientoesvariable:algunosautoresproponenqueunavezalcanzadosvaloresnormalesdehemoglobinay

hematocritodebecontinuarse,aigualdosis,duranteuntiemposimilaralquefuenecesarioparaalcanzarlanormalizacin7
.

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I. Eltratamientoparenteralserexclusivamentehospitalario.SeadministraenformadehierrodextranoeninfusinIVyesnecesariovigilarposibles
reaccionesalrgicas.

TABLAS

Tabla1.Valoresdeserierojaespecficosporedades

VCM(Volumen CHCM (Concentracinde

Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%) Reticulocitos
Edad CorpuscularMedio)(fl) HemoglobinaCorpuscularMedia)
Mediay(2DE) Mediay(2DE) (%)
(2DE)
Mediay(2DE) (g/dlhemates)
Mediay(2DE)

Atrmino(cordn) 16,5(13,5) 51(42) 108(98) 33(30) (37)

13das 18,5(14,5) 56(45) 108(95) 33(29) (1,84,6)

2semanas 16,6(13,4) 53(41) 105(88) 31,4(28,1)

1mes 13,9(10,7) 44(33) 101(91) 31,8(28,1) (0,11,7)

2meses 11,2(9,4) 35(28) 95(84) 31,8(28,3)

6meses 12,6(11,1) 36(31) 76(68) 35(32,7) (0,72,3)

6meses2aos 12(10,5) 36(33) 78(70) 33(30)

26aos 12,5(11,5) 37(34) 81(75) 34(31) (0,51)

612aos 13,5(11,5) 40(35) 86(77) 34(31) (0,51)

1218aos

Hombres 14,5(13) 43(36) 88(78) 34(31) (0,51)

Mujeres 14(12) 41(37) 90(78) 34(31) (0,51)

DatostomadosyadaptadosdeForestierF,DattosF,GalacterosF,etal:Hematologicvaluesof163normalfetusesbetween18and30weeksofgestation.PediatrRes198620:342OskiFA,
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ZaizorK,VarsanoI,etal:Postnatalchangesinsomeredcellparameters.ActaPaediatrScand197160:317andWintrobeMM:Clinicalhematology.Baltimore,Williams&Wilkins,1999.

Tabla2.Diagnsticodiferencialdeanemiamicrocticaehipocrmicas

Tipo Ferritina Sideremia ISTf TIBC Transferrina Reticulocitos

Ferropnica
Rasgotalasmico N N N N N N
Saturnismo(intoxicacinporplomo) N N N N N
Anemiaasociadaatrastornocrnico(ATC) N/ N/ N/ N/ N/ N/

Tabla3.Alimentosysucontenidoenhierroyrecomendacionesparalasfamilias
Alimentos,cantidades Hierro(mg)
Almejas,berberechosysimilares(enlata),85g 23,8
Cerealesdedesayunofortificados,28g 1,8a21,1
Semillasdesoja,taza 4,4
Calabaza,calabacn,28g 4,2
Alubiasblancas,taza 3,9
Lentejascocinadas,taza 3,3
Espinacasfrescascocinadas,taza 3,3
Carne,asadaococida,85g 3,1
Sardinasenlata,85g 2,5
Guisantescocinados,taza 2,4
Gambas,85g 2,3
Recomendacionesparalasfamilias:

Suhijo/atieneanemiaferropnica,queconsisteenunadisminucindelahemoglobina,queesuncomponentedelosglbulosrojos(hemates).Parapoderproducir
hemoglobinaesimprescindiblequeelorganismodispongadesuficientesdepsitosdehierro.
Poreso,esfundamentalquecumplacorrectamenteeltratamientoconsuplementosdehierrooral.Esimportantequesetomelamedicacinpreferiblementeseparado
delascomidas,conaguaozumonaturaldenaranja(lavitaminaCfacilitalaabsorcindelhierro),noconleche.
Leproporcionamosalgunasrecomendacionesdietticas,paragarantizarqueapartirdeahorasualimentacintengasuficientesaportesdehierro:
Esrecomendabletomarcarneroja(ternera,cerdo,cordero)unas3vecesalasemana.
Nodebebebermsdemediolitrodiariodelecheyotrosproductoslcteos(yogures,petitsuis,...)puestoquelalechedificultalaabsorcindehierro.
Hayotrosalimentosricosenhierro,comolaslegumbres(lentejas,guisantes,...),loscerealesdedesayunoenriquecidos,laquinoa,elssamo,eltofu,algunos
moluscos(comoalmejasyberberechos)quetambinsonricosenhierroydebenformarpartedeunaalimentacinequilibrada.
Msinformacinen:
http://enfamilia.aeped.es/vidasana/anemiaporfaltahierro
http://www.familiaysalud.es/nospreocupaque/anemiaporfaltadehierroenlainfanciayadolescencia

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