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SERVIOS COMPARTILHADOS

MODELO DE FORMULRIO DE ANLISE PRELIMINAR DE RISCO APR


NUMERO: Preencher com o nmero da APR
EMPRENDIMENTO / GERNCIA RESPONSVEL: Preencher com o site/prdio da realizao do servio e a gerencia responsvel pelo servio ou pela empresa contratada
SISTEMA: Descrever o sistema onde ocorrer os servio.
DESCRIO DA ATIVIDADE: Descrever resumidamente a atividade a ser realizada

FOLHAS: 01 / 01 LOCAL: CIDADE DATA: / / VALIDADE: (Em dias)

CAUSA OU AVALIAO
ETAPAS DO FONTE POSSVEIS QUALITATIVA RESPONSAVEL /
TIPO DE RISCO NATUREZA DO MEDIDAS DE CONTROLE / MITIGADORAS
SERVIO GERADORA CONSEQUNCIAS OBSERVAES
RISCO
S P CR
Descrever o Em quais riscos o Descrever como Descrever onde Quais os efeitos Detalhar onde ser aplicada a medida, se ao
que ser trabalhador est este risco se o risco destas causas? Preencher de homem, equipamento ou se ao ambiente.
realizado em exposto. apresenta. gerado. acordo com o
etapas. Anexo C.

Rudo, vibrao, Ao homem: Utililizao da mscara semi-facial


FSICO
umidade, radiao.

Poeira, gases, mquina: Inspecionar os cabos eltricos da


QUMICO ferramenta antes do incio do servio.
vapores, neblina etc.
Ao homem: Total ateno no trabalho mantendo
fungos, vrus, sempre protegida as partes cortantes e/ou
BIOLGICO
bactrias, etc. perfurantes.
esforo fsico, Ao ambiente: Utilizao do sistema de guarda-
ERGONMICO postura inadequada. corpo com forrao completa de tbuas no andaime
e verificar sua amarrao.

Perfurao, cortes, Ao ambiente manter isolada a rea e sinalizada.


ACIDENTES choque, etc.
Vazamentos, Ao ambiente Acionar Plano de Resposta
ACIDENTE emisses, Emergncia.
AMBIENTAL derramamentos,
reao, inundao
Resduos, falta de Ao ambiente: Uso dos mecanismos de
manejo, destruio Compensao Ambiental
BIODIVERSIDADE de habitats,
ocupao urbana,
espcies exticas

Legenda:
Severidade (S): I - Desprezvel, II - Marginal, III - Mdia, IV - Crtica, V - Catastrfica.
Probabilidade (P): A - Extremamente Remota, B - Remota, C- Pouco provvel, D - Provvel, E - Freqente.
Categoria de Risco (CR): T - Tolervel, M - Moderado, NT - No Tolervel.

RESPONSVEL PELA ATIVIDADE SEGURANA DO TRABALHO INFRAESTRUTURA SMS


Assinado pelo representante do responsvel pela Assinado pelo profissional
Assinado pelo representante da gerencia responsvel ou pelo Assinado pelo profissional de segurana do trabalho instalao de SMS do Compartilhado
representante da prestadora de servio responsvel pela atividade da empresa ou da gerncia responsvel pela atividade
SEVERIDADE

Descrio/Caractersticas
Categorias de Severidade
Segurana Pessoal Segurana das Instalaes Meio Ambiente Imagem

Danos leves a equipamentos


Sem leses, ou no mximo impacto
I Desprezvel sem comprometimento da Danos insignificantes.
casos de primeiros socorros. insignificante.
continuidade operacional.

Danos leves a sistemas /


II Marginal Leses leves. Danos leves. Impacto Local
equipamentos.

Leses graves intramuros ou Danos moderados a sistemas / Impacto


III Mdia Danos moderados.
leses leves extramuros.. equipamentos. Regional.

Fatalidade intramuros ou Danos severos a instalaes Danos severos com efeito Impacto
IV Crtica
leses graves extramuros. (reparao lenta). localizado. Nacional.
Mltiplas fatalidades Danos severos em reas
Danos catastrficos podendo Impacto
V Catastrfica intramuros ou fatalidade sensveis oe se estendendo
levar perda de instalaes. Internacional.
extramuros. para outros locais..
PROBABILIDADE OU FREQUNCIA

Extremamente Conceitualmente possvel, mas extremamente improvvel na


A
Remota vida til da instalao. Sem referncias histricas.

No esperado ocorrer durante a vida til da instalao, apesar


B Remota
de haver referncias histricas.

C Pouco Provvel Possvel de ocorrer at uma vez durante a vida til da instalao.

Esperado ocorrer mais de uma vez durante a vida til da


D Provvel
instalao.

E Frequente Esperado ocorrer muitas vezes durante a vida til da instalao.


ente improvvel na
icas.

a instalao, apesar

da til da instalao.

nte a vida til da

a til da instalao.

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