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Manual do Rudo

NDICE

AGRADECIMENTOS ............................................................... 4
INTRODUO ......................................................................... 5
O RUDO NO MEIO AMBIENTE.............................................. 6
CONCEITOS ......................................................................... 7
Som .................................................................................... 7
Rudo .................................................................................. 7
Faixa Audvel ...................................................................... 7
Freqncia .......................................................................... 8
Comprimento de Onda ....................................................... 8
Decibel (dB) ........................................................................ 8
Nvel de Presso Sonora .................................................... 8
Amplitude ............................................................................ 9
Dose de Rudo .................................................................... 9
Rudo Equivalente .............................................................. 9
Tipos de Rudo ................................................................... 9
Limite de Tolerncia ......................................................... 10
O QUE IMPORTANTE SABER ........................................ 11
Porque medir o rudo? ......................................................... 12
Quais so os objetivos da medio? ................................... 13
O que fazer quando os nveis de rudo so muito altos? ... 14
NIC Nvel de Interferncia na Comunicao Verbal ........ 16
O OUVIDO: A ANATOMIA E A FISIOLOGIA....................... 18
Orelha externa ................................................................. 18
Orelha mdia ................................................................... 19
Fisiopatologia da Transmisso Sonora .............................. 22
Orelha interna .................................................................. 23
Etapas da fisiologia auditiva ............................................ 25
Etapas da Fisiologia Coclear ........................................... 26
Fisiopatologia aplicada ao rudo ......................................... 27
Alteraes Cocleares ....................................................... 27
AUDIOMETRIA OCUPACIONAL ......................................... 30
Avaliao Audiolgica ......................................................... 31
Simulao e Dissimulao .................................................. 34
AUDIOMETRIA DE RESPOSTAS ELTRICAS DO TRONCO
ENCEFLICO (BERA) .......................................................... 37
EMISSES OTOACSTICAS APLICADAS PAIR ........... 40
ETIOLOGIA DAS PERDAS AUDITIVAS ............................. 44
A AVALIAO OCUPACIONAL: APTO OU INAPTO ? ..... 48
CONCEITO DE LESO E INCAPACIDADE ................... 50
CRITRIOS DAS ENTIDADES EM NVEL NACIONAL .. 52
C.A.T. E INAPTIDO: ONDE EST O BENEFCIO ? ......... 55
FINALIDADES DA CAT ...................................................... 55
TIPOS DE BENEFCIOS .................................................... 58
RESPONSABILIDADES ..................................................... 61
PROGRAMA DE CONSERVAO AUDITIVA (P.C.A.)...... 69
CRIAO DE UM PROGRAMA DE CONSERVAO AUDI-
TIVA (P.C.A.) ......................................................................... 72
OS ELEMENTOS PARA FORMAO DO P.C.A. ............. 72
O P.C.A. PASSO A PASSO .............................................. 74
Etapa 1 Formao do Grupo de trabalho ..................... 74
Etapa 2 Auto Avaliao ( check-up individualizado ) .... 75
Etapa 3 Construindo o Novo P.C.A. ............................. 76
Etapa 4 Finalizar e Redigir o Documento Base ............ 78

2
Etapa 5 Auto-avaliao ................................................. 78
A EMPRESA, AS INSTITUIES E A SOCIEDADE: O PA-
PEL DE CADA UM. ............................................................... 80
A EMPRESA, AS INSTITUIES E A SOCIEDADE: O PA-
PEL DE CADA UM. ............................................................... 81
OS QUESITOS PARA UMA PERCIA DE P.A.I.R. ............... 88
CONCLUSES ...................................................................... 93
Participantes do Grupo de Especialistas em Sade
Ocupacional de Jundia ......... Erro! Indicador no definido.

3
Agradecimentos

Este manual o registro de uma srie de encontros ocorridos


na cidade de Jundia, entre dedicados profissionais que ab-
dicaram de preciosa parcela de seu tempo para discutir o ru-
do e suas implicaes no trabalho. Para que isto fosse poss-
vel, muita colaborao foi necessria, e por isto, como coor-
denador deste trabalho, agradeo a todos os que direta ou
indiretamente participaram desta empreitada.
A todos os especialistas que participaram dos encontros:
mdicos do trabalho, otorrinolaringologistas, fonoaudilogos,
tcnicos e engenheiros de segurana do trabalho, peritos e
juzes da cidade de Jundia.
UNIMED de Jundia, que gentilmente cedeu o espao e os
recursos necessrios para a realizao dos encontros em
seu Ncleo de Sade Ocupacional (N.S.O.), e que tanto vem
se empenhando em seu desenvolvimento na especialidade,
em especial ao Dr. ngelo Martins Ferreira, que to bem
compreendeu e compartilhou nosso entusiasmo com os es-
tudos desenvolvidos.
s amigas e funcionrias do N.S.O., sempre atentas orga-
nizao dos encontros.
Aos que atenderam aos convites do grupo, nos brindando
com a luz de seus conhecimentos.
Na pessoa de minha esposa, Ana Maria, agradeo muito es-
pecialmente a nossas famlias, que compreenderam nossa
repetida ausncia.

4
Introduo
Captulo
Dr. Conrado de Assis Ruiz Mdico do
1
Trabalho

As razes que nos levaram a estudar o assunto, e relatar os


temas discutidos e concluses a que chegamos.

exposio ao rudo no trabalho tem gerado grande parte dos


problemas dos profissionais das reas de sade e administra-
o. Decises so tomadas a todo momento, e que podem
A comprometer a vida pessoal dos indivduos envolvidos, e o
futuro das instituies. No parece haver o desejado consenso
entre as partes. Desconforto e insegurana surgem fortes num
contexto perverso, onde o mais fraco acaba por assumir o nus
do prejuzo, que pode se apresentar de vrias formas.
O mdico do trabalho, no seu cotidiano, freqentemente obri-
gado a decidir, como um juiz poderoso, qual a conduta a tomar
frente a um trabalhador que se apresenta com alguma perda
auditiva. Muitas vezes este trabalhador altamente especializa-
do, h muito tempo capacitado em uma profisso, e que obrigato-
riamente dever exercer em ambiente ruidoso. Ser seguro per-
mitir que o faa? Ser justo impedir que o faa? Onde fincar a
bandeira que demarcar o limite entre a sade e a doena, entre
a capacidade e a incapacidade?
Usando uma de duas palavras o mdico decidir: apto, ou inapto.
Assim se definir o futuro de um homem, como se a sade e a
doena fossem valores absolutos, sem qualquer gradao entre
as duas. De uma forma maniquesta, decidiremos entre Cu e
Inferno, e para um deles levaremos todos os envolvidos nesta
relao de responsabilidades.
natural que se queira fundamentar adequadamente qualquer
deciso de tamanha importncia. natural buscar o conhecimen-
to e experincia de todos os profissionais afetos a esta rea. M-
dicos do trabalho, otorrinolaringologistas, fonoaudilogos, peritos,
juzes, tcnicos e engenheiros de segurana do trabalho, cada
qual com sua viso peculiar sobre o assunto, foram chamados a

5
contribuir, para a tentativa de criao de um
Captulo
caminho orientado pelo conhecimento prti-
co. Surgiu assim, em nosso meio de traba-
2
lho, o grupo que discutiu em profundidade,
por mais de um ano, as facetas deste problema.
Muitos enfrentam os mesmos dilemas que nos propusemos a
discutir, mas o fazem de forma solitria, ainda que destemida,
correndo certo perigo pela possibilidade de desconhecerem as
sutilezas de cada implicao. Numa modesta e despretensiosa
tentativa de colaborar, decidimos criar este manual, que poder
servir de suporte nos momentos em que alguma consulta ou
orientao seja necessria. No h a pretenso de esgotar as
discusses sobre o assunto, nem de apresentar verdades definiti-
vas posto que, desde os tempos de faculdade, aprendemos que
as verdades mdicas so transitrias. H, sim, a inteno de
mostrar que, luz dos conhecimentos atuais, com bom senso e
fundamentados na cincia e no humanismo, possvel tomar
decises com relativa tranqilidade. Com esta conscincia, pode-
remos talvez evitar que se encerrem prematuramente vidas pro-
dutivas, e impedir a runa de pessoas e seus lares.
Por julgar ser este o nosso legtimo compromisso, apresentamos
este manual. Esperamos que dele possam se valer os que pen-
sarem, como ns, que a sade de um trabalhador pode depender
justamente de seu trabalho, da forma e do local onde executa-
do, e que nosso dever cuidar disto.
Orudonomeioambiente

Eng. Carlos Massera Higienista Ambiental

O rudo, suas caractersticas, e como ele nos atinge.

e acordo com o Prof. Eng. Ricardo Macedo (Portugal / CEE),


de cujo conceito no possvel discordar, a sociedade moder-
na tem multiplicado as fontes de rudo e aumentado o seu nvel
D de presso sonora. O rudo uma das formas de poluio mais
freqentes no meio industrial. No Brasil, a surdez a segunda
maior causa de doena profissional, sendo que o rudo afeta o

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homem, simultaneamente, nos planos fsico, psicolgico e social.
Pode, com efeito:
Lesar os rgos auditivos;
Perturbar a comunicao;
Provocar irritao;
Ser fonte de fadiga;
Diminuir o rendimento do trabalho.
O risco da leso auditiva aumenta com o nvel de presso sonora
e com a durao da exposio, mas depende tambm das carac-
tersticas do rudo, sem falarmos da suscetibilidade individual.
Mas para entendermos com o rudo afeta o ser humano neces-
srio que compreendamos alguns conceitos bsicos, os quais
so fornecidos a seguir.
CONCEITOS

Som

qualquer oscilao de presso (no ar, gua ou outro meio) que


o ouvido humano possa detectar. Quando o som no desejado,
molesto e incmodo, pode ser chamado de barulho.

Rudo

um fenmeno fsico que, no caso da Acstica, indica uma mis-


tura de sons, cujas freqncias no seguem uma regra precisa.

Faixa Audvel

O alcance da audio humana se estende de aproximadamente


20 Hz a 20.000 Hz.

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Freqncia

o nmero de vezes que a oscilao (de presso) repetida, na


unidade de tempo. Normalmente, medida em ciclos por segun-
do ou Hertz (Hz). Por exemplo:
Alta freqncia: so os sons agudos
Baixa Freqncia: so os sons graves

Comprimento de Onda

Conhecendo a velocidade e a freqncia do som, podemos en-


contrar o seu comprimento de onda, isto , a distncia fsica no ar
entre um pico de onda at o prximo, pois: comprimento de onda
= velocidade / freqncia.
Para 20 Hz, o comprimento de onda de 20 metros.

Decibel (dB)

O som mais fraco que o ouvido humano saudvel pode detectar


de 20 milionsimos de um pascal (ou 20 Pa....20 micro pascals).
Surpreendentemente, o ouvido humano pode suportar presses
acima de um milho de vezes mais alta. Assim, se ns tivsse-
mos que medir o som em Pa, chegaramos a nmeros bastante
grandes e de difcil manejo. Para evitar isto, outra escala foi criada
a escala decibel (dB).
A escala decibel usa o limiar da audio de 20 Pa como o seu
ponto de partida ou presso de referncia Isto definido para ser
0 dB. Cada vez que se multiplica por 10 a presso sonora em
Pascal, adiciona-se 20 dB ao nvel em dB.
Desta forma, a escala dB comprime os milhes de unidades de
uma escala em apenas 120 dB de outra escala.

Nvel de Presso Sonora

Mede a intensidade do som, cuja unidade o decibel (dB).

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Amplitude

o valor mximo atingido pela grandeza que est sendo analisa-


da, que pode ser: deslocamento, velocidade, acelerao ou pres-
so. No caso de vibraes, as 3 primeiras grandezas so utiliza-
das, enquanto que para as vibraes sonoras, a ltima.

Dose de Rudo

A dose de rudo uma variante do rudo equivalente, para o qual


o tempo de medio fixado em 8 horas. A nica diferena entre
a dose de rudo e o rudo equivalente que a dose expressa
em percentagem da exposio diria tolerada.

Rudo Equivalente

Os nveis de rudo industriais e exteriores flutuam ou variam de


maneira aleatria com o tempo e o potencial de dano audio
depende no s do seu nvel, mas tambm da sua durao. Para
o nvel de rudo continuo, torna-se fcil, avaliar o efeito, mas se
ele varia com o tempo, deve-se realizar uma dosimetria , de forma
que todos os dados de nvel de presso sonora e tempo, possam
ser analisados e calculado o nvel de rudo equivalente (Leq), que
representa um nvel de rudo contnuo em dB(A), que possui o
mesmo potencial de leso auditiva que o nvel de rudo varivel
amostrado.
A necessidade de se usar um dosmetro de rudo, deve-se difi-
culdade de se realizar os clculos de forma manual.

Tipos de Rudo

O rudo contnuo o que permanece estvel com variaes m-


ximas de 3 a 5 dB(A) durante um longo perodo.
O rudo intermitente um rudo com variaes, maiores ou meno-
res de intensidade..
O rudo de impacto apresenta picos com durao menor de 1
segundo, a intervalos superiores a 1 segundo.

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Limite de Tolerncia

Para fins de NR-15, a concentrao ou intensidade mxima ou


mnima, relacionada com a natureza e o tempo de exposio do
agente, que no causar dano sade do trabalhador, durante a
sua vida laboral.
Obs.: Os LTs da NR-15 so para AT 48 horas / semanais
Para rudo intermitente / contnuo, h risco grave e iminente para
exposies, sem proteo, a 115 dB(A).
Para rudo de impacto, h risco grave e iminente, para exposies
iguais ou superiores a 140 dB(Linear) ou 130 dB(Fast).

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Tabela 1: Limites de tolerncia

Limite de Tolerncia
Tipos de Rudo
(NR-15)
85 dB(A) para 8 horas de
Rudo Contnuo / Intermitente
exposio
LT = 130 dB(linear) / dB, ccto
linear e resposta de impacto.
Rudo de Impacto OU
LT = 120 dB(C) (fast) / dB, ccto
FAST, compensao C.

O QUE IMPORTANTE SABER


Qual a origem do rudo ?
O rudo, na sociedade moderna, provm de diversas fontes, e as
mais freqentes so:
Mecnica
Choques
Vibraes
Aerodinmica
Ressonncias (dutos)
Turbulncias (curvas, cotovelos, etc.)
Hidrodinmica
Cavitao
Turbulncias
Eletromagntica
Magnetostrio
Exploses

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E para que se tenha uma referncia, a seguir apresentado um
quadro com exemplos de nveis de rudo e suas fontes.

Tabela 2: Exemplos de NPS


NPS
Fonte de Rudo
dB(A)
Leso Permanente 150
Avio a jato 140
Rebitadeira Automtica 130
Trovo 120
Metr 90
Trfego 80
Conversao Normal 60 a 70
Quarto noite 25 a 35

Porque medir o rudo?


Quando se pretende realizar o controle de uma fonte de rudo,
atender a legislao, ou mesmo, prever o nvel de rudo de uma
fbrica, ainda na fase de projeto, o ponto chave a realizao de
medies. Da sua qualidade, vai refletir o futuro de uma empresa
e/ou pessoas, pois os resultados vo influenciar objetivos, plane-
jamento, investimento, proteo.
O rudo apresenta grandes variaes e h um grande nmero de
tcnicas para medi-lo. O nvel de presso sonora obtido por deci-
belmetro no fornece informaes suficientes para se poder
avaliar o perigo de uma fonte de rudo ou para servir de base para
um Programa de Conservao da Audio.
E conhecer o que voc tem que gerenciar o melhor caminho
para se obter sucesso. No caso do rudo, verifica-se a importn-
cia de obter as suas caractersticas, tais como: intensidade, fre-
qncias principais, tipo, durao, etc., para que possa ser anali-
sado e controlado, se necessrio.
Os benefcios oriundos desta atividade so muitos, dentre eles
destacam-se:

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Melhorar a acstica de salas e galpes;
Saber se ele prejudicial sade ou no e de que forma
ele atua. Alm de subsidiar pareceres para a Justia
Trabalhista, MPAs, Justia Cvel, etc.
Possibilitar a escolha correta de medidas de preveno e
correo, tais como: correta escolha do protetor auricular,
anlise do nexo-causal em audiometrias, isolamento
acstico de fontes de rudo ou do funcionrio (cabines),
etc.
Fornecer subsdios ao planejamento decorrente da im-
plantao do Programa de Conservao da Audio
Favorecer o diagnstico e fornecer uma base de dados
consistente para apoiar as aes de reduo do rudo
sobre mquinas e equipamentos.
Assegurar que o nvel de presso sonora no incomoda
a vizinhana.

Quais so os objetivos da medio?


Deve ser prtica do dia-a-dia, antes de realizarmos qualquer tra-
balho, fazermos um planejamento, e neste planejamento respon-
dermos a uma pergunta crucial: - Para onde queremos ir? O que
estamos buscando? Assim, nesse sentido, abaixo seguem ques-
tionamentos importantes, cujas respostas devem ser buscadas,
para que os objetivos do trabalho sejam definidos e o investimen-
to seja bem aplicado.
Quais os objetivos da Empresa / Diretoria ? Para onde ir?
O que a Legislao solicita ?
Atender a Lei por afinidade ou no?
Quais so os nossos objetivos profissionais?
Quais questes devem ser respondidas pelo Monitora-
mento do Rudo ?

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Quais decises dependem destes resultados?
H sobre-exposio?
Haver aes de controle em seguida ?
O controle uma pequena modificao ou depende de
grandes investimentos?
O ambiente de trabalho aceitvel ou no ?
Os resultados sero utilizados por Sindicatos e/ou MTb?
Etc.

O que fazer quando os nveis de rudo so muito altos?


Quando as medies comprovarem que os nveis de presso
sonora so muito altos, devem ser tomadas providncias a fim de
reduzi-los. Embora os detalhes de um Programa de Reduo de
Rudo possam ser um tanto complexos, h algumas linhas gerais
para se encaminhar as solues.

Reduo de rudo na fonte, atravs de tratamento acstico das


superfcies da mquina ou substituio de parte da mquina ou
toda a mquina, de forma a se reduzir a gerao de som.
Reduzindo a transmisso do som, atravs de isolamento da
fonte sonora ou atravs de tratamento do ambiente, atravs da
incluso de superfcies absorvedoras, no teto, paredes e piso.
Fornecer Protetor Auricular para as pessoas expostas. Esta
medida a ltima a ser considerada como soluo definitiva e
somente deve ser usada na fase de implantao das solues de
engenharia. A prioridade deve ser sempre direcionada para elimi-
nar / reduzir o nvel de rudo da fonte geradora.
Excluir as fontes mais ruidosas, atravs da compra de novos
equipamentos, remoo para outras reas isoladas, ou se nada
for possvel, deve-se ainda reduzir a exposio do pessoal que
trabalha no local.

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NIC Nvel de Interferncia na Comunicao Verbal
Uma das conseqncias do excesso de rudo nos ambientes
industriais o aumento de acidentes devido inteligibilidade na
comunicao verbal entre os trabalhadores. Por exemplo: uma
pessoa alertando a outra ou avisando-a de um perigo, poder no
ser ouvida.
O NIC pode ser determinado de forma simples para quantificar a
inteligibilidade na comunicao verbal, sendo calculado atravs
da mdia aritmtica nos nveis de presso sonoras bandas de
oitava centradas em 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. As principais
variveis consideradas para a inteligibilidade so o nvel geral das
vozes e a distncia entre o emissor e o receptor. A seguir so
apresentados alguns exemplos:

Tabela 3: Nvel da voz em funo do nvel de presso sonora


Tipo de Fala
Distncia
Normal Alto Muito Alto Grito
(m)
0,30 65 71 77 83
0,60 59 65 71 77
0,90 55 61 67 73
1,20 53 59 65 71
1,50 51 57 63 69
3,60 43 49 55 61
Fonte: Efeito de Rudo e Vibraes / Samir N. Y. Gerges

BIBLIOGRAFIA

Manual de Higiene do Trabalho na Indstria Fundao


Calouste Gulbenkian / Lisboa
Ricardo Macedo

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Safety Guide - O Primeiro Guia de Segurana na Internet
Brasileira
www.safetyguide.com.br
Riscos Fsicos - Fundacentro
SOBRAC- Sociedade Brasileira de Acstica -Publicaes
Peridicas
Apostila de Treinamento sobre Rudo - M&M Assessoria em
Segurana
Apostila de Higiene Industrial Curso de Ps-Graduao em
Engenharia de Segurana do Trabalho - Prof. Eng. Carlos
Massera
Efeito de Rudo e Vibraes - Samir N. Y. Gerges

Do Autor:
Eng. Carlos Massera
Coordenador do Safety Guide www.safetyguide.com.br
Diretor da M&M Assessoria em Segurana
Membro da ASSE American Society for Safety Engineers
Atua no Territrio Nacional em: Gerenciamento de Segurana
/ Controle de Perdas / Treinamento / Higiene Industrial e Pro-
gramas de Conservao da Audio
mm.seg@terra.com.br
11 7396-1077

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Oouvido:aanatomiaeafisiologia
Captulo
Fernando Henrique Fvaro Mdico
Otorrinolaringologista
Maria Aparecida de Azevedo Meirelles
3
Favaro - Fonoaudiloga

Como o nosso ouvido, como ele funciona, e de que forma pode


ser afetado pelo som que o atinge.

ouvido est contido no osso temporal e tem como funes


principais o equilbrio e a audio. Para efeitos didticos est
dividido em trs partes: orelha externa, orelha mdia e orelha
O interna.

Como rgo sensorial dos mais importantes, tanto que a natu-


reza o fez duplo e o colocou dentro de um arcabouo sseo, rgi-
do, para proteg-lo das agresses externas. atravs da funo
auditiva que ns desenvolvemos a fala e a linguagem.
Com doze semanas de gestao a estrutura mais nobre, a orelha
interna, praticamente j est formada. Por volta da vigsima se-
gunda semana da gestao, o feto j comea a ouvir dentro do
tero materno respondendo aos estmulos sonoro, sendo portan-
to, provavelmente, o primeiro rgo sensorial a trazer sensaes
ao ser humano. Constata-se que nenhuma experincia vivida
dentro do tero pode ser reproduzida, exceto as auditivas.
A maturao das vias auditivas comea na vida pr-natal e se
completa no perodo ps- natal, por volta dos dois anos de idade.
Ao longo da vida do indivduo o aparelho auditivo sofrer agres-
ses, podendo trazer alteraes definitivas ou no.

Orelha externa

Pavilho da orelha: - apndice flexvel, de fina cartilagem els-


tica recoberta de pele. Em sua poro
anterior, a pele adere firmemente, enquanto posteriormente, entre

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ela e a cartilagem, interpe-se uma camada de tecido conjuntivo
subcutneo.
Sua funo coletar e encaminhar as ondas sonoras at a orelha
mdia. O papel do pavilho como captador de ondas sonoras tem
valor relativo, pois a ausncia do pavilho no incompatvel com
boa acuidade auditiva. Sua forma, dependendo da posio do
ouvinte em relao fonte sonora pode ser responsvel por um
acrscimo de 07 a 10 dB na faixa de freqncia de 2 a 5 KHz.
Ainda contribui para a localizao da fonte sonora (frente/atrs e
direita/esquerda) e para discriminar mudanas na elevao da
fonte sonora (acima/abaixo).

Meato acstico externo: um canal que se estende desde a concha


(lateralmente) at a membrana do tmpano
(medialmente). Apresenta trajeto sinuoso, possui uma poro
cartilaginosa e uma ssea, recoberto por pele, possui plos e
glndulas produtoras de cera.
Seu trajeto sinuoso determina a reflexo das ondas sonoras em
suas paredes, o que contribui para proteger o aparelho auditivo
contra o traumatismo dos sons de alta intensidade. A principal
funo do meato acstico externo, no entanto, a de proteger a
membrana do tmpano na profundidade e manter certo equilbrio
de temperatura e umidade necessrio preservao da mesma.
Atua como um ressoador, aumentando, quando necessrio, a
intensidade sonora sobre a membrana do tmpano, principalmen-
te para os sons de freqncia entre 2 e 5,5 KHz.

Orelha mdia

Desempenha a funo primordial de transmisso da onda sonora.


A orelha mdia constituda de:
Cavidade timpnica
Antro mastideo (e espaos anexos)
Tuba auditiva.

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Cavidade timpnica: descrita como sendo um espao irregu-
lar entre a orelha externa e a orelha inter-
na (Anson & Donaldson).Esta cavidade revestida por uma mu-
cosa que envolve um espao arejado, onde se encontra a cadeia
ossicular.

Membrana timpnica: - representa uma parede comum ao


meato acstico externo e cavidade.
como um disco semitransparente de forma elptica. Tem duas
partes, a parte tensa e a parte flcida sendo que a maior delas
a tensa.
A tenso da membrana do tmpano, que assegurada pela sua
camada mdia de fibras, proporciona-lhe timas condies vibra-
trias. Sob o efeito do impacto de ondas sonoras sucessivas, a
membrana do tmpano vibra no seu todo. Alm da funo vibrat-
ria desempenha o papel de anteparo protetor da janela redonda,
de modo que as ondas sonoras atingem a membrana da referida
janela com a presso acstica reduzida ao mnimo e em oposio
de fase em relao s ondas sonoras que chegam a janela oval.

Ossculos da orelha mdia: - so trs ossculos mveis. Eles


se estendem desde a membrana
do tmpano at a janela oval, colocando as duas estruturas em
contato, a fim de transmitir as vibraes da membrana.
Um dos ossculos, o martelo, tem uma de suas extremidades
ligada a poro mais central da membrana timpnica e a outra se
encontra ligada a um outro ossculo chamado bigorna e, este por
sua vez articula-se com o terceiro ossculo da cadeia, chamado
estribo, cuja base est inserida na janela oval.
A cadeia ossicular encontra-se suspensa por uma srie de liga-
mentos. Estes ligamentos e o formato dos ossculos lhes permite
um padro caracterstico de movimentao.

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As vibraes sonoras originadas no meio areo so refletidas ao
encontrarem um meio lquido e perdem 999 milsimos de sua
fora; s 1 milsimo da energia sonora consegue atravessar a
barreira lquida e alcanar o aparelho auditivo. A orelha mdia
serve para corrigir a referida perda que se verifica no trnsito das
ondas sonoras do meio areo para o lquido labirntico.
Como a transmisso do som de um meio areo (orelha mdia)
para um meio lquido (orelha interna) ineficiente (h uma perda
de energia correspondente a 30 dB) devido a grande diferena de
mobilidade entre os dois meios, a cadeia ossicular atua como um
transformador mecnico que equaliza as impedncias.
A diferena de rea da estrutura que recebe as ondas de presso
sonora (a membrana timpnica tem 55mm2) e a estrutura que
transmite essas ondas orelha interna (base do estribo na janela
oval com 3,2 mm2) requer uma movimentao como de alavanca,
que realizada pela cadeia ossicular.
O sistema ossicular de alavanca aumenta a fora de transmisso
da membrana timpnica em 1,3 vezes. Esta relao, multiplicada
pela diferena de rea entre a membrana timpnica e a placa do
estribo, que de dezesseis vezes, faz com que a presso sobre o
lquido da cclea seja 22 vezes (17x1,3) maior que a exercida
pela onda sonora na membrana timpnica.

Msculos da orelha mdia: Tensor do tmpano (martelo): empurra


o estribo para o interior do vestbulo au-
mentado a tenso perilinftica. Provoca maior rigidez no sistema
e reduz a transmisso de sons principalmente de baixas freqn-
cias, menor que 1 KHz.
Msculo estapdio (estribo): mascara os sons de baixa fre-
qncia, em ambientes ruidosos, permitindo melhor desempenho
auditivo nas freqncias da fala; atenua nossa prpria voz quan-
do chega ao ouvido e protege contra os sons de grande intensi-
dade. A atenuao oferecida varia de 15 a 33 dB.

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Antro e clulas da mastide: - uma pequena abertura de-
nominada dito do antro na
parte superior da parede posterior do recesso epitimpnico,
comunica-se com uma cmara conhecida como antro masto-
deo. Seu tamanho pode ser comparado ao de um feijo,
mas varia muito em funo da pneumatizao da mastide.
Situa-se atrs e um pouco acima da cavidade timpnica e
revestido por um mucoperisteo semelhante ao da cavidade
e nele abrem-se numerosas clulas.

Tuba auditiva: - sua funo a de manter o arejamento das


cavidades da orelha mdia, o que assegurado
graas abertura intermitente da tuba no ato de deglutir, bocejar
ou espirrar. Permite a orelha mdia igualar a presso ao meio
atmosfrico (orelha externa). Quando a presso da orelha externa
igual da orelha mdia, a vibrao da unidade tmpano-ossicular
ocorre em toda sua amplitude, transmitindo para a orelha interna
o mximo de ganho auditivo.
Fisiopatologia da Transmisso Sonora
As diversas leses anatomopatolgicas do ouvido mdio podem
trazer repercusses negativas sobre a capacidade auditiva.

Perfuraes da membrana do tmpano: A perda de substncia


decorrente da perfura-
o vai reduzir a rea vibratria normal da membrana e, portanto,
a relao de superfcie com a platina do estribo, determinando
perdas auditivas que dependem do dimetro da perfurao.

Leses ostesticas da cadeia ossicular:tais leses podem


levar a destruio total
dos ossculos. O ramo longo da bigorna, devido sua deficiente
vascularizao o mais vulnervel aos processos ostesticos.
Sua destruio isolada pode acarretar uma perda auditiva em
torno de 60 dB.

22
Fixao da cadeia ossicular: A cadeia ossicular pode estar ntegra do
ponto de vista anatmico mas estar
bloqueada em seus movimentos total ou parcialmente, trazendo
distrbios mais ou menos intensos de transmisso sonora, de-
pendendo de vrios fatores lesivos.

Obstruo da janela redonda: Trar perda auditiva somente nos ca-


sos de bloqueio total por invaso de
tecido sseo ou fibroso cicatricial
.
Obstrues tubrias: As obstrues da tuba auditiva, parciais ou
totais, reduzindo ou anulando a entrada de ar
na cavidade do tmpano, vo diminuir em grau varivel, a capaci-
dade vibratria dos elementos integrantes do sistema tmpano-
ossicular, acarretando perdas auditivas de graus variveis.

Seco do msculo estapdio: ocorre nas cirurgias de otosclerose,


como conseqncia podem surgir
hiperacusias dolorosas que, no chegam a ter grande significado
clnico pois o organismo estabelece recursos de adaptao e
hbito ao fim de poucas semanas.

Orelha interna

A orelha interna localiza-se na poro petrosa do osso temporal e


engloba os rgos da audio e do equilbrio. Consiste em:
Labirinto endolinftico (membranoso)
Labirinto perilinftico (sseo)
Cpsula tica.
o segmento do aparelho auditivo que realiza a transduo das
vibraes sonoras, que se transformam em estmulos nervosos
especficos para o nervo acstico, que leva os impulsos aos cen-

23
tros corticais da audio, onde se d o fenmeno consciente da
sensao sonora.

Labirinto endolinftico: sistema de canais e tubos epiteliais,


repleto de endolinfa. quase totalmen-
te envolvido pelo labirinto perilinftico e seu tecido de sustenta-
o. Suas partes principais so: utrculo, sculo, ducto e saco
endolinftico, ductos semicirculares e suas ampolas e ducto co-
clear.
No assoalho do ducto coclear encontra-se o rgo de Corti que
contm clulas altamente especializadas, as clulas ciliadas, que
so elementos sensoriais. Os grandes aperfeioamentos do ouvi-
do humano foram no sentido de proporcionar melhor discrimina-
o, ou seja, a capacidade de distinguir pequenas alteraes de
intensidade, freqncia e tempo, o que permitiu o advento da
comunicao humana.

Labirinto perilinftico: um arcabouo separado do osso pe-


troso e a cpsula tica original. Divide-
se em: vestbulo, canais semicirculares e cclea.
Vestbulo uma cmara ovide que est em contato com a c-
clea e recebe as terminaes dos canais semicirculares. Nele
encontram-se vrias aberturas: para o nervo, para o aqueduto do
vestbulo, para os canais semicirculares, cclea e janela oval.
Canais semicirculares so trs canais sseos, cada um desenha
dois teros de um crculo e situa-se em ngulo reto um do outro,
como os cantos de um cubo.
Cclea possui duas e meia espiras enroladas ao redor de uma
rea central, o modolo, onde se encontram as fibras do nervo
coclear e as clulas do gnglio de Corti. Os cortes da cclea atra-
vs do modolo mostram a sua diviso em trs partes ou escalas:
a escala vestibular, ligada ao estribo, a escala timpnica, relacio-
nada janela redonda e a escala mdia ou ducto coclear, onde
se encontra o rgo de Corti.

24
Cpsula tica:envolve o labirinto e uma categoria ssea essencial
pois se ossifica de numerosos centros, os centros
unem-se sem formar suturas, deriva-se de cartilagem e tem seu
mximo desenvolvimento no quinto ms de gestao.

Etapas da fisiologia auditiva

As ondas sonoras atingem a orelha externa, o som conduzido


pelo conduto auditivo externo at a membrana timpnica resul-
tando em movimentao da membrana timpnica e da cadeia
ossicular que geram um deslocamento da platina do estribo na
janela oval e um deslocamento em sentido oposto da membrana
da janela redonda. Os lquidos labirnticos tambm so movimen-
tados.
A movimentao da perilinfa gera as ondas de propagao peri-
linftica. Cada freqncia sonora transmitida pela perilinfa provo-
ca excitao mxima em determinada rea da membrana basilar.
Os sons agudos tm seu ponto mximo de amplitude prximo
base, os sons mdios no ponto mdio e os sons graves prximo
ao pice.

A Cclea Ativa: nos ltimos dez anos os conceitos sobre a fisiologia


coclear se modificaram fundamentalmente. No rgo
de Corti existem dois sistemas de clulas ciliadas: o das clulas
ciliadas externas e o das clulas ciliadas internas (Oliveira, 1974;
Oliveira, 1989). Existem diferenas anatmicas entre elas que
tm implicaes na fisiologia coclear.
As clulas ciliadas externas tm uma funo ativa e capacidade
de contrao. A energia mecnica liberada na contrao destas
clulas responsvel pelas otoemisses acsticas. Elas funcio-
nam como um amplificador coclear e seriam capaz de acurada
seletividade frequencial. Tornam a cclea um verdadeiro amplifi-
cador mecnico permitindo um aumento de at 50 dB na intensi-
dade de um estmulo.

25
As clulas ciliadas internas so transdutores sensoriais, os verda-
deiros receptores da mensagem sonora, produzindo codificao
em mensagem eltrica que seria enviada pelas vias nervosas aos
centros auditivos do lobo temporal. Apresentam uma seletividade
de freqncia fina muito maior que as clulas ciliadas externas

Etapas da Fisiologia Coclear

Primeira etapa transduo mecanoeltrica


nas clulas ciliadas externas
As vibraes mecnicas da membrana basilar e rgo de Corti
provocadas pelas vibraes da perilinfa, determinariam desloca-
mentos das clulas ciliadas externas acopladas membrana
tectria, desencadeando a sua despolarizao e hiperpolariza-
o. Neste mecanismo de vibrao h uma seletividade de fre-
qncias imprecisas. H aparecimento de potenciais eltricos
receptores, como os potenciais microfnicos cocleares.

Segunda etapa transduo eletromecnica


(ativa) nas clulas ciliadas externas
Os potenciais eltricos formados provocariam contraes mec-
nicas rpidas das clulas ciliadas externas. Estas contraes
constituem a base da eletromotilidade e ocorrem em fase com a
freqncia sonora estimulante. A membrana tectria que est
presa aos clios das clulas ciliadas externas tambm se contrai.
Este mecanismo constitui a base do funcionamento do amplifica-
dor coclear ativo.

Terceira etapa transduo eletromecnica


nas clulas ciliadas internas
O mecanismo ativo das clulas ciliadas externas provoca o conta-
to dos clios mais longos das clulas ciliadas internas com a
membrana tectria e a conseqente inclinao dos mesmos. Esta
inclinao determina a despolarizao das clulas ciliadas inter-
nas, sendo liberados neurotransmissores e ocorrendo a formao

26
de uma mensagem sonora codificada em impulsos eltricos, que
transmitida ao sistema nervoso central pelo nervo acstico.

Fisiopatologia aplicada ao rudo

Alteraes Cocleares

Temporrias Durante os desvios temporrios dos limiares auditivos


h alteraes discretas nas clulas ciliadas, edemas
nas terminaes nervosas auditivas, alteraes vasculares, exa-
usto metablica, modificaes qumicas intracelulares, diminui-
o da rigidez dos estereoclios, alteraes do acoplamento entre
clios e membrana tectorial. Na maior parte das vezes, as altera-
es so reversveis, havendo recuperao do limiar mesmo com
presena de clulas lesadas.

Permanentes Durante os desvios permanentes dos limiares auditi-


vos ocorrem alteraes no fluxo coclear, alteraes nos
estereoclios (amolecimento, colapso, fuso, alongamento), au-
mento do nmero de clulas ciliadas lesadas ao longo da exposi-
o, com reduo dos processos ativos das clulas ciliadas ex-
ternas, como a capacidade de contrao rpida destas clulas,
ocorrendo a degenerao de fibra nervosa do rgo de Corti.
Quando estas alteraes histolgicas ocorrem, no h possibili-
dade de recuperao dos limiares auditivos.
BIBLIOGRAFIA:

Otaclio & Campos Tratado de Otorrinolaringologia 1a Edi-


o 1.994 Editora Roca Ltda
Hungria, Hlio Otorrinolaringologia 7a Edio 1.995
Editora Guanabara Koogan S.A.
Costa, Sady Selaimen da Otorrinolaringologia: princpios e
prtica/ Sady Selaimen da Costa, Osvaldo Larcio M. Cruz e
Jos Antonio de Oliveira...(et al.) 1.994 Artes Mdicas

27
Paparella-Shumrick Otorrinolaringologia: Ciencias bsicas y
disciplinas afines 2a Edicin 1.982 Editorial Mdica Pa-
namericana S.A .
Nudelmann, Alberto Alencar PAIR Perda Auditiva Induzida
pelo Rudo/ Alberto A. Nudelmann, Everardo A . da Costa,
Jos Seligman, Raul N. Ibaez 1.997 Editora Bagaggem
Comunicao Ltda
Santos, Ubiratan de Paula Rudo Riscos e Preveno/
Ubiratan de Paula Santos, Marcos Paiva Matos, Thas Cata-
lani Morata, Vilma Akemi Okamoto 1.994 Editora Hucitec
Ferreira Junior, Mrio Perda Auditiva Induzida por Rudo
Bom Senso e Consenso 1.998 Editora VK

28
29
Audiometriaocupacional

Ana Maria Banhi Fonoaudiloga


Cludia da Silva Fonoaudiloga
Janana Fber Moreira Fonoaudiloga
Maria Ap. Favaro Fonoaudiloga
Maria Ap. Malta Fonoaudiloga
Maria Goretti Arcal
Fonoaudiloga
Captulo
4
As caractersticas de uma boa avaliao audiolgica.

Audiologia refere-se cincia da audio e ao estudo do pro-


cesso auditivo e tem sua base cientfica na Psicoacstica, inter-
relacionando-se com outras cincias. A Psicoacstica lida com
A os atributos de sensao do indivduo para a freqncia, inten-
sidade e, ainda, em relao a rudos, sons musicais e vozes hu-
manas.
A avaliao da funo auditiva realizada por meio de inmeros
testes subjetivos que necessitam da colaborao do indivduo
para fornecer a resposta do exame e objetivos, que avaliam a
audio do indivduo sem que ele tenha que fornecer qualquer
resposta ao teste. Estes exames buscam informaes acerca da
audio humana.
O conhecimento da anatomia, fisiologia e fisiopatologia da audi-
o e dos elementos da Acstica e Psicoacstica so pr-
requisitos essenciais ao Audiologista. O sucesso do diagnstico
depender de testes bem elaborados, realizados com critrios
cientficos e analisados corretamente.
Apesar da relativa facilidade na sua aplicao, a audiometria
exige certas decises a serem tomadas durante sua execuo e
a pessoa mais qualificada aquela que tenha tido formao teri-
co-prtica apropriada para a tarefa.
Dos cursos de nvel superior no Brasil, o de Fonoaudiologia o
que tem dedicado maior carga horria ao assunto. Alm disso, os

30
Conselhos Federais de Medicina e de Fonoaudiologia so un-
nimes em apontar os Mdicos (qualquer mdico pode realizar a
audiometria, no entanto, se for o caso, esse mdico responder
penalmente por impercia) e os Fonoaudilogos como os nicos
profissionais habilitados a executarem exames audiolgicos, entre
os quais, a audiometria.
Atualmente, a avaliao auditiva ocupacional tem grande impor-
tncia sanitria, tica, social e legal no monitoramento das perdas
auditivas nas indstrias, de acordo com a legislao vigente, pois
h a necessidade de um controle mais rigoroso com o objetivo
principal de preservar a sade auditiva do trabalhador.

Avaliao Audiolgica
A audiometria de grande importncia para a deteco da PAIR
(Perda Auditiva Induzida por Rudo), mas no deve ser usada
como o nico instrumento para o diagnstico. As alteraes nos
limiares auditivos detectados na audiometria tonal podem indicar
um diagnstico preliminar, compatvel ou sugestivo de PAIR. A
confirmao s pode ser realizada dentro de um contexto amplo,
com uma anlise mais completa de dados.
Na avaliao audiolgica ocupacional deve constar a anamnese
e a avaliao auditiva propriamente dita.
Na anamnese deve-se investigar dados de:
Histria laborativa: existncia de exposio ao rudo ou
s substncias ototxicas (atual e pregressa) e qual o
ambiente de trabalho e a funo (atual e pregressa);
Antecedentes pessoais: se fez uso de medicao otot-
xica, a existncia de doenas anteriores que possam al-
terar a audio, a histria familiar e a exposio ao rudo
fora do ambiente de trabalho;
Histria clnica: pesquisar se o indivduo apresenta zum-
bidos, hipoacusia ou intolerncia a determinados sons.
Com relao avaliao audiolgica, deve-se realizar:

31
Otoscopia ou Meatoscopia
Tem como objetivo detectar a presena de fatores que podem
influenciar temporariamente o resultado do exame, como rolha de
cera ou corpo estranho e fatores que no so reversveis em
curto prazo como, por exemplo, perfurao ou retrao da mem-
brana timpnica ou secreo no conduto auditivo externo.
Audiometria Tonal Liminar
a determinao da menor intensidade necessria para provocar
a sensao auditiva em cada freqncia testada. Os limiares
auditivos podem ser determinados por Via Area, testada com
fones pela passagem da onda sonora atravs da orelha externa e
mdia chegando cclea e por Via ssea, testada com vibrador
sseo colocado na mastide, sendo que as vibraes aplicadas
so transmitidas diretamente para a cclea. Na pesquisa dos
limiares auditivos, devem ser testadas as freqncias de 0,25 a 8
kHz por Via Area e de 0,5 a 4 kHz por Via ssea.
O teste por Via ssea s pode ser dispensado quando o audio-
grama por Via Area estiver com os limiares de audibilidade den-
tro dos padres de normalidade (at 25 dBNA).
Para a realizao da audiometria, o repouso auditivo fundamen-
tal e deve ser de 14 horas, no mnimo, segundo a Portaria 19 do
Ministrio do Trabalho. Alm disso, necessita-se de um ambiente
adequado e de um aparelho especfico.
O exame audiomtrico deve ser realizado em cabine acstica,
isto , ambiente acusticamente tratado de modo que os nveis de
presso sonora em seu interior no ultrapassem as recomenda-
es internacionais (ANSI 3.1, 1991 ou parmetro OSHA 81,
apndice D). Esta cabine deve estar acomodada em local silenci-
oso, distante de fontes de vibrao e isento de interferncias que
venham trazer prejuzo na execuo do teste ou na ateno do
paciente, uma vez que a garantia da qualidade e fidedignidade do
exame depende diretamente da resposta do paciente.
O aparelho utilizado o audimetro que consiste, essencialmen-
te, em um gerador de correntes alternadas de varias freqncias,
dotado de dispositivos eletrnicos para produo de tons puros,

32
de um potencimetro para graduar as intensidades destes tons e
de fones receptores para convert-los em som.
A calibrao deste instrumento se faz necessria para a padroni-
zao da freqncia e da intensidade, j que o equipamento
utilizado no processo de determinao dos limiares tonais dos
indivduos. O audimetro deve ser submetido aferio anual e
calibrao acstica, se necessrio, e a cada cinco anos a calibra-
o eletroacstica dever ser realizada.
Audiometria Vocal
Esta etapa do exame complementa e confirma os resultados
obtidos na Audiometria Tonal. Os testes bsicos so: limiar de
recepo de fala ou SRT, definido como a menor intensidade na
qual o indivduo consegue identificar 50% das palavras que lhe
so apresentadas e o ndice de Reconhecimento de Fala ou IRF,
um teste supraliminar, que avalia a maneira pela qual o indivduo
reconhece os sons da fala.
Na interpretao dos testes bsicos da avaliao auditiva, existe
a necessidade da anlise conjunta dos dados obtidos para de-
terminar o grau e o tipo da deficincia auditiva.
Segundo DAVIS & SILVERMANN (1970), as perdas auditivas
podem ser classificadas quanto ao grau:
o Normal: at 25 dB
o Leve: de 26 a 40 dB
o Moderada: de 41 a 70 dB
o Severa: de 71 a 90 dB
o Profunda: maior que 91 dB
O tipo de deficincia auditiva classificado em:
Deficincia Auditiva Condutiva: apresenta perda auditiva
por Via Area, estando os limiares auditivos normais por
Via ssea, sem apresentar dificuldades ou alterao nos
testes de fala;

33
Deficincia Auditiva Sensorioneural: a perda auditiva
atinge tanto a Via Area como a Via ssea e na maior
parte dos casos, no h diferena entre os limiares das
Vias Area e ssea na mesma orelha ou de no mxi-
mo 10 dB. Geralmente, o indivduo apresenta dificuldade
nos testes de fala;
Deficincia Auditiva Mista: h um componente condutivo
associado a um sensorioneural, portanto as vias Area e
ssea esto rebaixadas podendo-se encontrar uma dife-
rena entre elas em todas as freqncias ou em algumas
delas;
Deficincia Auditiva Funcional: os resultados da audio-
metria tonal liminar revelam uma perda auditiva, enquan-
to que os testes de fala podem mostrar ndices prximos
ao normal. Alm disso, o comportamento do sujeito ava-
liado no est de acordo com o grau da perda auditiva
que ele apresenta na avaliao audiolgica.

Simulao e Dissimulao
Na prtica da Audiologia Ocupacional, so encontrados, freqen-
temente, trabalhadores que simulam ou dissimulam uma perda
auditiva.
A dissimulao ocorre, quando um indivduo que tem uma pato-
logia auditiva, simula no t-la, com a finalidade principal de obter
um emprego, aprovao em concurso ou ascenso profissional.
Portanto, esses casos so mais freqentemente encontrados nos
exames pr-admissionais.
Na suspeita de um caso de dissimulao, algumas dicas podem
ajudar, como: colocar o indivduo de costas para o examinador,
de forma que no veja os seus movimentos em relao ao audi-
metro; utilizar sons de ritmo e formas de apresentao variadas,
com intervalos irregulares; mascarar a orelha contralateral; reali-
zar os testes de Logoaudiometria (SRT e IRF).
Mtodos mais sofisticados de pesquisa no so necessrios para
o diagnstico de dissimulao.

34
No caso da simulao propriamente dita, o indivduo simula apre-
sentar uma perda auditiva inexistente, com o objetivo de obter
vantagens, como indenizaes ou outros benefcios. Esse tipo de
simulao geralmente ocorre nos exames peridicos ou demissi-
onais.
Suspeita-se de simulao quando: houver incoerncia entre as
respostas da audiometria tonal e a sua habilidade comunicativa
fora do teste; exagero na dificuldade de captar as informaes
pela pista visual; evitar contato visual; pedir para escrever as
instrues; houver incoerncia entre a qualidade e intensidade
vocal e o grau da perda auditiva, no apresentando alteraes
articulatrias mesmo em perdas profundas; parecerem nervosos;
houver perdas auditivas severas, de caracterstica sensorioneural,
com percentuais de discriminao elevados; o sujeito portador de
perda auditiva unilateral agir como se apresentasse problema em
ambos os ouvidos e no responder (lado da suposta deficincia
auditiva) s mais elevadas intensidades (via area/via ssea) sem
mascaramento contralateral.
Com relao a esses casos de simulao, a conduta bsica a
mesma da avaliao dos casos de dissimulao, entretanto, exis-
tem diversas provas especficas e fceis de serem aplicadas,
como audiometrias repetidas e testes de Logoaudiometria.
Alm dos testes j referidos que necessitam da colaborao do
indivduo, existem os mtodos objetivos, dentre os quais pode-
mos citar: medida da Imitncia Acstica (medida do nvel mnimo
de resposta do reflexo acstico do msculo estapdio), audiome-
tria de tronco cerebral (BERA) e Emisses Otoacsticas Evoca-
das. Estes testes sero explicados em outro captulo.
Quando um Fonoaudilogo lida com um indivduo suspeito de
apresentar perda auditiva funcional, preciso selecionar proce-
dimentos com validade perante os juzes nos possveis processos
de indenizao para compensao da invalidez.
necessrio tornar claro que uma avaliao correta, ao contrrio
de prejudicar, poder beneficiar o trabalhador, evitando o agra-
vamento de uma deficincia auditiva e propiciando seu aprovei-
tamento em reas onde possa produzir melhor, sem os inconve-

35
nientes, para si e para a empresa, que esse agravamento poderia
acarretar.

BIBLIOGRAFIA

FILHO, O. C. L. E. & cols In: Tratado de Fonoaudiologia.


Editora Roca Ltda, 1997
JUNIOR, M. F. In: Perda Auditiva Induzida por Rudo, Bom
senso e Consenso. Editora VK, 1998
KATZ, J. In: Tratado de Audiologia Clnica. Editora Manole,
1989, 3 ed.
LASMAR, A. Simulao e Dissimulao. In: NUDELMANN,
A. A.; COSTA, E. A.; SELIGMAN, J. & IBAEZ, R. N. - PAIR,
Perda Auditiva Induzida por Rudo. Porto Alegre, 1997, pp.
163-79.
PORTMANN, C. & PORTMANN, M. In: Tratado de Audiolo-
gia Clnica. Livraria Roca Ltda, 1993, 6 ed.
RUSSO, I. C. P. & SANTOS, T. M. M. In: A Prtica da Au-
diologia Clnica. Cortez Editora, 4. ed.
SANTOS, U. P. & cols In: Rudo, Riscos e Preveno. Edito-
ra Hucitec, So Paulo, 1994
Portaria 19. Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho
Ministrio do Trabalho, abril de 1998

36
AudiometriadeRespostasEltricasdoTroncoEnceflico(BERA)

BERA Brainstem Electric Response Audiometry

Edmir Amrico Loureno Mdico Otorrinolaringologista

Professor assistente da Faculdade de Medicina de


Jundia. Captulo
Uma nova possibilidade de avaliao, e suas
corretas indicaes.
5
A Audiometria de Respostas Eltricas do Tronco Enceflico, tam-
bm chamada BERA ou ABR um exame que detecta, capta e
registra as atividades eltricas dos neurnios das vias acsticas
no nervo auditivo e na via auditiva central, reas ditas retrococlea-
res. No um teste tonal liminar de audio, mas uma medida do
conjunto, desde a conduo auditiva no ouvido mdio, a trans-
formao da energia mecnica da onda sonora em energia eltri-
ca na cclea, at os impulsos eltricos que percorrem o complexo
neural, no incluindo o processamento cortical, isto , a percep-
o real do som. Analisa os potenciais precoces ou de curta la-
tncia, de 1 a 10 milissegundos (ms). Direciona os exames de
imagem, no invasivo, pois utiliza eletrodos de superfcie, no
utiliza contraste, seu custo-benefcio baixo, altamente sens-
vel, fornecendo alto nvel de informao.
A integridade perifrica e central do sistema auditivo essencial
para a aquisio da linguagem verbal e para o seu desenvolvi-
mento, bem como durante toda a vida do indivduo, sendo fun-
damental salientar-se a importncia das avaliaes objetivas da
audio no auxlio diagnstico, tratamento mais precoce possvel
e conseqentes benefcios no desenvolvimento global da criana.
Em muitos casos indica-se a adaptao de aparelhos de amplifi-
cao sonora individual ou prteses auditivas para crianas nas-
cidas com perdas auditivas congnitas diagnosticadas no ber-
rio. Trata-se de uma avaliao auditiva neurofisiolgica objetiva
muito til, de alta sensibilidade e tem grande importncia topodi-
agnstica, isto , localiza o stio da doena.

37
O estmulo usado para a realizao do BERA o clique,
que um som agudo e de curta durao que avalia a audio
numa faixa de freqncias de 2.000 a 4.000 Hertz.
O BERA apresenta similaridade temporal e duplicabilida-
de em indivduos normais. Em alta intensidade, cinco ou seis
ondas maiores principiam em 1,5 a 2 ms e apresentam-se em
intervalos de aproximadamente 1 ms, podendo ser detectadas
nos primeiros 10 ms aps a estimulao. Em casos patolgicos,
uma variedade de sinais mostra anormalidades quanto ao tempo
de latncia, morfologia das ondas ou ambos.

Indicaes do BERA

Determinao do nvel mnimo de resposta:


o Neonatos normais e lactentes de "alto risco para
deficincia auditiva", em condies vitais est-
veis, sem patologias dos ouvidos mdio e exter-
no: 2 a 10% destes sero surdos, 1:2000 nasci-
mentos em nosso meio. As aplicaes do BERA
em neonatos de alto risco so:
neuro-otolgica: pesquisa do grau de
maturidade das vias auditivas centrais
em prematuros e lactentes.
audiolgica : deteco precoce de defi-
cincia auditiva, mas tambm pesquisa
da funo auditiva em crianas maiores,
estabelecendo se o retardo de lingua-
gem de causa auditiva (limiar eletrofi-
siolgico, topodiagnstico da D.A., indi-
cao do ouvido adequado para adap-
tao de A.A.S.I.)
o Crianas e adultos em que no possvel reali-
zar uma audiometria convencional, por exemplo:
psicticos, autistas, deficientes mentais e outros.

38
o Pesquisa de simuladores.
Hipoacusia neurosensorial e/ou zumbidos unilaterais ou
assimtricos, pois sugere problema loco-regional, inclu-
indo o neurinoma do acstico.
Caracterizao do tipo de perda auditiva do ouvido inter-
no, coclear ou retrococlear.
Diagnstico da hidropsia endolinftica, que o aumento
da presso dos lquidos na orelha interna, embora o me-
lhor exame seja a Eletrococleografia.
Topodiagnstico de doenas neurolgicas que afetam o
8. par de nervos cranianos e o tronco cerebral, como a
esclerose mltipla ou em placas, doenas desmielinizan-
tes, tumores retrococleares e outras.
Incapacidade de aprendizagem em crianas com m
discriminao vocal, geralmente com distrbio articulat-
rio e comportamento inconsistente.
Estabelecimento do grau de coma.
Audiometria tonal normal com ausncia de reflexos esta-
pedianos contralaterais, com ipsilaterais presentes.
Surdez sbita.

BERA na PAIR:

o Auxilia na deteco de simuladores.


o Enfatiza as freqncias entre 2.000 e 4.000 hz.
o No encontra aplicabilidade se a perda auditiva for seve-
ra ou profunda.

39
Captulo
6

EmissesotoacsticasaplicadasPAIR

Equipe da ATEAL :
Edmir Amrico Loureno - Mdico Otorrinolaringologista
Professor assistente da Faculdade de Medicina de Jundia.
Adriano L. Leite - Fonoaudilogo
Karin de A. Barros - Fonoaudiloga
Mariza C.A. Pomilio - Fonoaudiloga

Novas possibilidades na avaliao audiolgica.

a atualidade, a prtica da Audiologia clnica nas diversas reas


de atuao tem contado com a realizao de exames comple-
mentares e objetivos que fornecem dados relevantes para um
N diagnstico preciso.

Os achados das Emisses Otoacsticas Evocadas (EOA) e da


Audiometria Eletrofisiolgica (BERA e ECOCHG) complementam,
em alguns casos, a avaliao audiolgica, para o topodiagnstico
da alterao auditiva, localizando a perda auditiva como de ori-
gem coclear ou retrococlear. Alm disso, por serem testes objeti-
vos, que no dependem da resposta do indivduo, fornecem da-
dos sobre perdas auditivas funcionais quando analisados com os
resultados da imitanciometria e com as respostas para o exame
audiomtrico.
Kemp (1978) constatou a presena de uma energia acstica
produzida na orelha interna de forma espontnea ou em resposta
a um estmulo sonoro. Essa energia, denominada Emisses Oto-
acsticas, geradas pelas clulas ciliadas externas, fornece dados
importantes sobre a funo coclear normal ou prxima do normal.
Os tipos de EOA estudados e mais usados clinicamente so:
EOA espontneas (EOAE) que podem ser captadas na
ausncia de estimulao sonora e que atualmente, no
tm aplicao clnica;
EOA transitrias ou transientes (EOAT) que necessitam
de estmulo acstico para serem desencadeadas e so

40
captadas em quase todas as orelhas com limiares auditi-
vos at 25dBNA.
EOA por produto de distoro (EOAPD): so evocadas
por dois tons puros (f1 e f2), apresentados simultanea-
mente e com freqncias sonoras diferentes. Surgem da
incapacidade da cclea de amplificar sob forma linear
dois estmulos diferentes, ocorrendo uma intermodulao
(2 f1 e f2). Podem estar presentes em perdas auditivas de
at 50dBNA.
Como aplicaes clnicas, podemos citar a triagem auditiva neo-
natal, a monitorizao auditiva em casos cirrgicos de hidropsia
endolinftica e no uso de drogas potencialmente ototxicas.
Podemos evidenciar tambm a utilizao das EOA para monitori-
zao e preveno das perdas auditivas induzidas por rudo.
Pesquisas na rea ocupacional tm sido desenvolvidas para
contribuir com o Programa de Conservao Auditiva nas empre-
sas. O objetivo principal associar s audiometrias referenciais e
seqenciais o exame objetivo para avaliar a sensibilidade das
clulas ciliadas externas exposio ao rudo.
Segundo Lopes Filho e Cols. 1997, trabalhos relatam que em
indivduos susceptveis a PAIR, h uma diminuio da amplitude
das respostas das EOA quando o exame realizado aps expo-
sio a rudo intenso.
Tambm se pode utilizar EOA para pacientes com dificuldades na
realizao do exame audiomtrico ou simuladores.
Portanto, deve-se ressaltar que a associao de exames objeti-
vos avaliao audiolgica til em alguns casos, permitindo
maior especificidade no topodiagnstico das deficincias auditivas
sensorioneurais fornecendo, assim, ao mdico melhores condi-
es para determinar sua conduta e o processo de reabilitao do
indivduo.

Bibliografia:

41
Fr., M.F; PAIR Bom Senso e Consenso; So Paulo,
Editora Vk, 1998
Filho, O. L et al; Tratado de Fonoaudiologia, So Paulo,
Editora Roca, 1997
Azevedo, M.F; Emisses Otoacsticas na Prtica Clnica,
So Paulo, 2000
Bobbin, R.P; lhemical Receptors on Outer Hair Cell and
Their Molecular Mechanisms; New Orleans, Lousiana
(Manual do ILO 89)

42
43
Captulo
7

Etiologiadas perdasauditivas

Edmir Amrico Loureno Mdico Otorrinolaringologista


Professor assistente da Faculdade de Medicina de Jundia.

Causas possveis para as perdas auditivas, para considerao


em um diagnstico diferencial.

diagnstico diferencial das perdas auditivas de fundamental


importncia para o correto desenrolar do tratamento mdico e
da postura a se adotar frente possibilidade laboral de um
O trabalhador.

Doena local:
o Orelha externa: cermen impactado, queratoses
do canal auditivo externo, otites externas. .
o Infeco local: m funo tubria, otites mdias.
o Trauma acstico agudo (ex: exploses) e PAIR
(perda auditiva induzida por rudo).
o Otospongiose familiar, otospongiose autoimune
(anticorpos anti-cclea), osteodistrofias.
o Vasculopatia local (microcirculao).
o Hidropsia (Menire) idioptica, com duas for-
mas: Menire coclear e Menire vestibular.
o Fstula perilinftica: traumtica - implosiva e ex-
plosiva (esforo fsico, hidropsia labirntica), es-
pontnea ou idioptica, barotrauma, fstula in-
fecciosa (com labirintite infecciosa), infeco ne-
crotizante e/ou eroso (ex: colesteatoma).
o Tumores: schwanoma (neurinoma) do acstico.
o Traumas e iatrogenias: ps-cirrgico, contuses
(comoo labirntica e trauma craniano ou espi-
nal), fratura da cpsula tica, fstula ps-
traumtica.

44
Doenas Sistmicas:
o Causas neonatais: rubola congnita, incompa-
tibilidade do fator Rh, hipxia, kernicterus (icter-
cia neonatal), doena de Mondini, estreitamento
congnito dos canais auditivos internos e outras
malformaes da orelha interna.
o Causas infecciosas: influenza, caxumba, saram-
po, citomegalovrus, meningite (fngica, bacteri-
ana, viral), lues, tuberculose e outras micobacte-
rioses, fungos (mucormicose, aspergilose, can-
didase, blastomicose e criptococose), labirintite
a vrus, labirintite bacteriana, perilabirintite ou la-
birintite serosa e labirintite circunscrita.
o Ototxicos: antibiticos (ex: aminoglicosdeos),
quimioterpicos, antimalricos, metais pesados,
quinidina, monxido de carbono, salicilatos, qui-
nino, alguns diurticos, antiinflamatrios no es-
terides, barbitricos, anticonvulsivantes, anovu-
latrios, bloqueadores do apetite, psicotrpicos
diversos, lcool, cafena, nicotina, inseticidas e
muitos outros.
o Presbiacusia.
o Doenas Metablicas, Endocrinolgicas e Here-
ditrias: Diabetes mellitus, hipoglicemia reacional
(pr-diabetes), dislipidemias, hipotireoidismo, hi-
pertireoidismo, disfuno hormonal ovariana, hi-
popituitarismo, hiperlipoproteinemia familiar, Do-
ena de Paget (fosfatase alcalina), Sndrome de
Jervell e Lange Nielson, degenerao familiar
progressiva, ototoxicidade familiar por estrepto-
micina, anemia falciforme, doena de Von Rec-
klinghausen.
o Doenas hematolgicas: anemia, leucemia, poli-
citemia e outras.

45
o Doena Autoimune da Orelha Interna.
o Tumores: benignos, como o glmus jugular,
glmus timpnico, schwanoma e tumores malig-
nos - primrios ou metastticos da base do cr-
nio ou fossa posterior, como ependimoma, as-
trocitoma, meduloblastoma e outros.
o Vasculite: artrite reumatide, artrite de clulas
gigantes, poliarterite nodosa, angete leucocito-
clstica entre outras.
o Doenas Vasculares: A.V.C. (a. vertebral, a. ce-
rebelar pstero-inferior, a. cerebral ntero-
inferior, isquemia vrtebro-basilar, trombose do
seio lateral), aneurisma de cartida interna ou ar-
tria basilar, Sndrome do roubo da subclvia,
insuficincia coronariana, infarto do miocrdio,
arteriosclerose, hipertenso arterial sistmica,
hemorragias, embolias, enxaqueca, surdez e
vertigem sbita.
o Coluna cervical: inflamatria, degenerativa, vas-
cular (compresso da artria vertebral), traum-
tica ou tumoral.
o Infestaes: Fascola heptica, miase, ascarid-
ase.
o Doenas do SNC: tumor de ngulo ponto-
cerebelar, epilepsia do lobo temporal, sndromes
degenerativas ou atrficas, localizadas ou difu-
sas, como a siringobulbia, esclerose mltipla,
paralisia bulbar aguda, paralisia bulbar progres-
siva, paralisia pseudobulbar; Sndrome da dege-
nerao cerebelar paraneoplsica; leses cen-
trais diversas, incluindo as decorrentes de alte-
raes vasculares e cervicais.
o Doenas do Armazenamento de Lpides (do
SRE): congnitas (Gaucher, Niemann - Pick),

46
Lettere-Siwe, Hand-Schuller-Christian, Granulo-
ma Eosinfilo, Lipocondrodistrofia (Gargolismo).
o Funcional: sndromes psicofuncionais, histeria,
neuroses, psicoses.
o Outras: alergia, sarcoidose, Granulomatose de
Wegener, insuficincia renal, insuficincia hep-
tica, coagulopatia, simulao.
o Idioptica.

47
Aavaliaoocupacional:Aptoouinapto?
Captulo
Dr. Jorge Eduardo de Fontes Rocha
8
Mdico do Trabalho

Como podemos definir quem est apto a trabalhar em ambiente


ruidoso, e sob quais condies.
Quais os critrios de aptido para portadores de P.A.I.R-O
(Perda Auditiva Induzida Pelo Rudo Ocupacional).

mbora a Sade Ocupacional no Brasil tenha tido nomes de


extrema expresso em nvel Nacional e Internacional na rea
de Higiene Publica antes da recomendao da OIT de 1953, foi
E aps esse evento que, anos mais tarde, e devido ao alto ndi-
ces de acidentes de trabalho no Pas, o Governo se viu obrigado
a normatizar a insero de profissionais na rea de Sade e Se-
gurana nas empresas Brasileiras.
A recm-criada Fundacentro organizou a partir de 1973 os "famo-
sos" cursos de capacitao para mdicos, engenheiros e enfer-
meiros visando atender rapidamente a oferta na rea.
Muitos desses profissionais, principalmente mdicos, fizeram
dessa 2 especialidade verdadeiros bicos para complementao
salarial sem se preocupar com a verdadeira misso que a espe-
cialidade exigia. Esse pensamento, infelizmente, ainda persiste,
embora em menor nmero.
Porm as exigncias legais que normatizam as relaes Sade /
Trabalho tm levado os Mdicos do Trabalho a, cada vez mais,
abraar a Sade Ocupacional como sua atividade principal.
Quando no so seguidas tornam vulnerveis, do ponto de vista
legal, mdicos e empresas.
Uma delas, devido falta de critrio nico, a definio da apti-
do de trabalhador portador de P.A.I.R-O, ao se candidatar a
emprego em uma empresa com demanda de rudo acima de 80 -
85 dB(A).
Como vimos, o mdico do trabalho no est no mercado, atual-
mente, apenas para cumprimento de uma exigncia legal. Existe

48
uma forte relao com a higiene industrial, e laos sociais impor-
tantes com a Sade do Trabalhador.
O modelo da histria natural da doena, proposto por Leavell e
Clark, ilustra o equilbrio das relaes entre o agente causador da
patologia, o meio ambiente e o hospedeiro (trabalhador) .
O desequilbrio do "triangulo epidemiolgico" o responsvel pelo
incio das doenas, que passam desapercebidas por um certo
perodo de tempo, chamado pr-patognico. No caso da P.A.I.R,
este perodo pode ser longo at o surgimento dos primeiros sinais
de alterao no audiograma de rotina. As "aes primrias de
Sade devem ser realizadas nesse perodo com a finalidade de
evitar o desequilbrio e conseqentemente o aparecimento da
doena.

Figura 1 - Tringulo de Leavell & Clark

49
Figura 2 - Histria natural da doena.
So elas basicamente, no caso de surdez Ocupacional, as pales-
tras educativas, medidas de proteo coletiva e individual, etc.
No perodo patognico, quando as defesas do indivduo foram
vencidas e a patologia emerge, as "aes secundrias de sade"
trabalham no sentido de tratar e evitar que o agente causador do
desequilbrio agrave ainda mais a leso estabelecida.
No caso do candidato portador de P.A.I..R.-O., ele j se encontra
no perodo patognico, comumente assintomtico. Quer traba-
lhar, as leis pedem para no haver descriminao, mas do ponto
de vista tico e epidemiolgico o mdico do trabalho fica em uma
encruzilhada delicada.

CONCEITO DE LESO E INCAPACIDADE

O entalhe no audiograma tipo gota em 3, 4 e 6 KHz, por si s,


no deve ser interpretado como leso do ouvido interno que
apresente incapacidade auditiva. Este conceito muito mais am-
plo e necessita de outros testes para ser afirmado. comum
trabalhadores com perdas moderadas e at severas, na faixa de
alta freqncia, no se queixarem de dificuldade auditiva, e outros
com perdas menores nessas freqncias, associadas ou no a

50
zumbido, apresentarem dificuldade de comunicao oral dentro
ou fora do ambiente ruidoso.
Por todos esses motivos a incapacidade para o trabalho no deve
ser analisada somente pela audiometria tonal. A logoaudiometria,
a demanda auditiva do posto de trabalho, o tipo de profisso, e o
P.C.A. da empresa so elementos importantes para o mdico do
trabalho tomar sua deciso.
A O.M.S., em 1980, conceituou as deficincias da seguinte ma-
neira.
1) impairment: distrbio em nvel de rgo anormalidade na fun-
o ou estrutura.
2) disability : distrbio em nvel da pessoa - conseqncia da
anormalidade na atividade e no desempenho da funo
3) handicap : desvantagem na integrao com o ambiente
(social e profissional)

51
CRITRIOS DAS ENTI-
DADES EM NVEL NACI-
Ministrio Do Trabalho e Emprego ONAL

NR- 7 - Portaria n. 19, de 9 de Abril de 1998 - Instrui sobre os


parmetros de monitorizao da exposio ocupacional ao risco
de exposio a presso sonora elevada.
- Critrio de aptido do mdico coordenador do P.C.M.S.O. e
no deve ter carter discriminatrio.
- Alm do audiograma, levar em considerao a anamnese, ida-
de, exame otoscpico, a demanda auditiva na funo. exposio
no ocupacional, capacitao profissional e o P.C.A. da empresa.

Instituto Nacional De Segurana Social - INSS

- Enquadrar o funcionrio no relatrio anual do P.C.M.S.O.


Ordem de Servio n. 608 5/O8/98 - Norma tcnica de avaliao
de incapacidade para fins de Beneficio - Surdez Ocupacional.
SEO II (Resumo)
A perda neurosensorial, por si s, no incapacita o indivduo para
o trabalho, na maioria das vezes.
Avaliar repercusso da doena na capacidade de trabalho.
O bem jurdico no se centra na leso ou integridade fsica e sim
na capacidade do segurado exercer a profisso.
Reduo na capacidade auditiva s gera beneficio para profis-
ses que necessitam 100% de acuidade da audio .
Nos casos de nexo tcnico confirmado, e na remisso dos sinais
e sintomas que fundamentaram a existncia da incapacidade
laborativa, cessa o auxlio-doena. que pode ocorrer no exame
inicial, e o retorno dever dar-se em ambiente e funo adequa-
dos sem o risco de exposio (C R E M + carta de recomendao
para a empresa).

52
Conselho Federal de Medicina Resoluo n. 1488/98 - Aos mdicos
que prestam assistncia aos Traba-
lhadores . Cabe aos Mdicos (Resumo) :
Estudo do local do trabalho;
Identificao dos riscos;
Avaliar as condies de Sade do Trabalhador para determina-
das funes e / ou ambientes, indicando sua locao para traba-
lhos compatveis com sua condio de sade;
Promover o acesso ao trabalho de portadores com afeces no
as agrave ou ponha em risco uma vida;
Sero responsabilizados por atos que concorram para agravos
sade ....

Associao Nacional de Mdicos do Procedimentos mdico-


Trabalho ANAMT administrativos
Sugesto 1 - PAIR-O
Candidatos portadores de audiogramas compatveis com PAIR-O
com perdas leves podero ser admitidos nas empresas com um
adequado P.C.A..
Considerar de baixo risco: limiares auditivos estabilizados (3
audiometrias semestrais semelhantes) que ir ser exposto em
ambiente de rudo semelhante ou menor que o que desenvolveu
a PAIR-O.
Considerar de alto risco: jovens com PAIR em ambientes com
rudo acima de 90 dB(A), trabalhador com anacusia em ambiente
com rudo maior que 80d8(A), trabalhador com perda neurosen-
sorial de outra causa, nas baixas freqncias, portador de otite
crnica.

Concluso Analisando todos os critrios aqui expostos, nenhuma


norma, lei, parecer ou sugesto define o que a aptido

53
no termo exato. O "sim" ou o "no" est sempre a critrio do m-
dico responsvel pelo exame. Se de um lado no pode haver
descriminao, do outro, expor um indivduo, mesmo assintomti-
co ao mesmo risco que o levou a adquirir aquela leso, parece
no ser muito tico.
No podemos esquecer que o candidato portador de leso cocle-
ar com perda ou no da capacidade auditiva j se encontra no
perodo patognico da histria natural da doena e portanto com
desequilbrio no "tringulo epidemiolgico" onde as aes secun-
drias da sade j se fazem necessria e uma delas o afasta-
mento do ambiente insalubre.
O mdico deve esclarecer o empregador sobre a condio ideal
para locar um candidato em um determinado posto de trabalho,
principalmente quanto necessidade de implementar um PCA
eficaz, e alertar para as possveis sanses judiciais caso a doen-
a pr-existente se agrave.
Cabe ao mdico, quando aprovar um candidato com PAIR-O,
emitir o atestado como apto com restrio a ambientes ruidosos
acima de 85 dB(A), ou 80 dB(A) em casos mais graves, sendo de
responsabilidade da empresa o contrato administrativo.
A ANAMT sugere em caso de admisso :
a) Esclarecer a condio auditiva para o candidato.
b) Colher sua assinatura no exame audiomtrico
c) Oficializar com a rea o plano de conservao auditiva espec-
fico para aquele trabalhador, colhendo assinatura da chefia que
optou pela admisso e do prprio trabalhador.
1) Discutir com o trabalhador e a empresa a convenincia de se
obter a CAT da empresa anterior (ou pelo prprio candidato),
registrando-a na Previdncia Social, junto com a audiometria
alterada .

54
C.A.T.einaptido:ondeestobenefcio?

Eloza Firakawa Mdica Perita do INSS


Jos Luiz Francischinelli Coordenador do Centro de
Referncia em Sade do Trabalhador Jundia

O significado da CAT, suas conseqncias para


trabalhador e entidades. Captulo
presente captulo procurar apresentar de for-
ma clara as finalidades da Comunicao de
9
Acidente de Trabalho (C.A.T.), tipos de benef-
O cio existentes no sistema previdencirio, e as responsabilida-
des de cada parte envolvida com o documento, de acordo com
suas atribuies precpuas, por fora de instrumentos bastantes
para defini-las. Por tpicos, sero apresentados:
FINALIDADES DA CAT
TIPOS DE BENEFCIO
RESPONSABILIDADES

FINALIDADES DA CAT
C.A.T. Comunicao de Acidente de Trabalho: A empresa de-
ver comunicar todos os casos com diagnstico firmado de
PERDA AUDITIVA SENSRIO NEURAL por exposio continu-
ada a nveis elevados de presso sonora ocupacional, Previ-
dncia Social atravs de formulrio prprio denominado CAT,
com o devido preenchimento. Consta o mesmo de uma parte
denominada ATESTADO MDICO onde as informaes devem
ser prestadas pelo Medico do Trabalho da empresa ou pelo m-
dico assistente (do servio de sade pblica ou privado), que
conhea o local de trabalho e a atividade do empregado, para
fundamentar o nexo causal, bem como o exame audiomtrico e o
exame clnico, sugerindo se h necessidade ou no de afasta-
mento laboral.

55
Na falta de comunicao por parte da empresa, podem formaliz-
la, o prprio acidentado, seus dependentes, entidade sindical
competente, o mdico que assiste ou qualquer entidade pblica.
A CAT dever ser encaminhada ao INSS:
At o 1 dia til aps a data do incio da incapacidade;
At o 1 dia til, aps a data em que foi firmado o diag-
nstico
O formulrio CAT emitido em 6 (seis) vias, com a seguinte
destinao:
INSS
SUS/CENTRO DE REFERNCIA EM SADE DO TRA-
BALHADOR
DRT MTb
EMPRESA
SINDICATO DE CLASSE
SEGURADO OU DEPENDENTE

Recebendo a CAT corretamente preenchida, o Setor de Benef-


cios do INSS registrar o caso e far a caracterizao do nexo
administrativo, sem prejuzo da concluso posterior pela Percia
Mdica.
A sugesto do tempo de afastamento dever ser descrita no
Atestado Mdico, que de modo algum, vincular a deciso perici-
al quanto ao perodo de afastamento.
O nexo tcnico s ser estabelecido caso a previso de afasta-
mento maior que 15 (quinze) dias se confirme.
Caso haja recomendao de afastamento do trabalho por um
perodo superior a 15 (quinze) dias, o setor de benefcios do INSS
encaminhar o segurado ao setor de Percias Mdicas para reali-
zao do Exame Pericial.

56
Figura 5 Formulrio CAT

57
TIPOS DE BENEFCIOS

ESPCIE 90 (E 90) Sendo confirmado o diagnstico de Perda


Auditiva Sensorioneural por exposio
continuada a nveis elevados de Presso Sonora Ocupacional,
deve ser emitida a CAT, cuja notificao tem por finalidade o
registro e a vigilncia, no necessariamente para afastamento
das funes laborativas.

ESPCIE 99 (E 99) Registro da CAT com afastamento do


trabalho inferior a 16 (dezesseis) dias.
ESPCIE 91 (E 91) Benefcio em auxlio doena acidentrio
(afastamento superior a 16 dias). Conduta
Pericial: O perito do INSS deve desempenhar suas atividades
com tica, competncia, boa tcnica e respeito aos dispositivos
legais e administrativos, devendo conceder o que for de direito e
negar toda pretenso injusta e/ou descabida. So trs as etapas
de sua avaliao:

Identificao e caracterizao do quadro clnico do segu-


rado: A anlise da CAT o elemento que trar para o
mdico perito, informaes oriundas do mdico do traba-
lho a respeito das condies clnicas do examinado, bem
como motivos pelo qual o mdico do trabalho, ou outro,
diagnostica perda auditiva sensorioneural por exposio
continuada a nveis elevados de presso sonora ocupa-
cional e a necessidade de afastamento do trabalho. A
CAT deve conter elementos que no deixem dvidas
quanto ao diagnstico. Podero/devero ser solicitadas,
ao mdico responsvel da empresa ou ao mdico assis-
tente, informaes adicionais tais como:

o Exposio a nvel de presso sonora elevado


(atual e pregressa);

58
o Exposio a substncias qumicas;
o Exposio a vibraes;
o Informaes de exames pr-admissionais
/peridicos/demissionais;
o Uso de EPI, existncia de proteo coletiva e do
PCA - Programa de Conservao Auditiva;
o Descrio detalhada da funo exercida;
o Exame audiolgico: otolgico/clnico e audiom-
trico

Avaliao da incapacidade Exame Mdico Pericial: O


papel do perito, ao analisar um caso de perda auditiva
sensorioneural por exposio continuada a nveis eleva-
dos de Presso Sonora Ocupacional o de verificar se
h ou no incapacidade laborativa. A avaliao clnica,
no seu estgio atual, permite ao perito entender a sinto-
matologia e sua repercusso frente atividade laboral
habitual. O registro claro e conciso de todos os sinais e
sintomas permite, na sua quase totalidade, decidir sobre
a capacidade laboral.
Correlacionamento ao trabalho: De posse destas infor-
maes, o perito tem condies, na grande maioria dos
casos, de analisar as condies laborativas e decidir so-
bre a caracterizao do Nexo Tcnico (nexo de causa e
efeito entre a doena e o trabalho). Nas ocasies em que
persistirem dvidas, existe a necessidade de realizao
de vistoria/diligncia no local de trabalho de examinado,
pelo perito, para completar as anlises.

ESPCIE 94 (E 94) Benefcio com auxlio-acidente. A perda da audi-


o, em qualquer grau, somente proporcionar a
concesso do auxlio-acidente quando, alm do reconhecimento
do nexo de causa entre o trabalho e a doena, resultar compro-
vadamente na reduo ou perda da capacidade para o trabalho

59
que habitualmente exercia (Artigo 104, pargrafo 5 do Regula-
mento da Previdncia Social). OBS: Da habilitao e da Reabili-
tao Profissional: Devero ser habilitados e/ou reabilitados, o
beneficirio incapacitado parcial ou totalmente para o trabalho.

ESPCIE 92 (E 92) Aposentadoria por invalidez. Conceito de


invalidez: A invalidez pode ser conceitua-
da como a incapacidade laborativa total, permanente e multipro-
fissional (abrange diversas atividades profissionais), insusceptvel
de recuperao ou reabilitao profissional, que corresponde
incapacidade geral de ganho, em conseqncia do acidente.

60
RESPONSABILIDADES

EMPRESA: A responsabilidade da empresa determinada atravs


de mdico do trabalho responsvel pelo PCMSO Pro-
grama de Preveno de Riscos Ambientais (Portaria 24, de De-
zembro de 1.994, do MTb), quanto ao aspecto preventivo e parti-
cularidades que envolvem a presente patologia; requerendo pron-
ta interveno com a identificao do risco, s primeiras altera-
es audiomtricas e sintomatolgicas. Aes:

Identificar reas de risco na empresa, detectando as tare-


fas pertinentes a cada funo, com estudo das ferramen-
tas e ciclos de trabalho, tomando pr base o Cdigo Brasi-
leiro de Ocupaes (CBO), e informar os responsveis,
lembrando do perfil epidemiolgico da doena e sobretu-
do no disposto na NR-7 (PCMSO), NR-9 (PPRA) e NR-
15;
Medidas preventivas nos postos de trabalho para minimi-
zar/neutralizar os riscos, atravs de proteo coletiva
e/ou individual;
Monitoramento audiomtrico de todos obreiros expostos
ao risco (rudo) e, sendo confirmado diagnstico de Per-
da Auditiva sensorioneural por exposio continuada a
nveis elevados de Presso Sonora Ocupacional, dever
ser emitida a CAT, bem como efetivar a reavaliao dos
mesmos atravs do PCA. Caso o PCA no exista, deve-
r ser implantado;
Manter atualizados os dados referentes s condies de
sade do empregado, em especfico, a audiometria.

Delegacia Regional do Trabalho Considerando a Perda Auditiva


DRT (DOU) sensorioneural por exposio
continuada a nveis elevados de
presso sonora ocupacional com resultado do desajuste no sis-

61
tema homem/trabalho, a atuao efetiva das DRT, identificando,
propondo solues e aplicando penalizaes, tem importncia
fundamental na abordagem preventiva e interinstitucional da
questo. Aes:
Coordenar a execuo das atividades relacionadas com
a segurana, higiene e Medicina do Trabalho e preven-
o de acidentes nas reas urbanas e rurais, em mbito
estadual;
Proporcionar as condies necessrias para os trabalhos
de pesquisas regionais, na rea de segurana e sade
do trabalho, nas empresas que mais contribuem com os
ndices de acidente de trabalho;
Designar engenheiro ou mdico do trabalho mediante so-
licitao ao servio de Relaes do trabalho para partici-
par das negociaes;
Programar as atividades de inspeo de segurana e
sade do trabalho;
Propor intercmbio com os rgos do poder pblico, en-
tidades privadas, em nveis estadual e municipal, objeti-
vando a elaborao dos programas de segurana e sa-
de do trabalho;
Promover mtodos capazes de integrar as aes de ins-
peo de segurana e sade do trabalho no mbito es-
tadual;
Permutar informaes, com entidades afins pblicas
e/ou privadas, sobre mtodos, tcnicas e processos utili-
zados em matria de higiene, segurana e sade do tra-
balho;
Fornecer dados para a elaborao de normas urbanas e
rurais, sobre higiene, segurana e medicina do trabalho;
Inspecionar o cumprimento das normas regulamentado-
ras de segurana e sade do trabalho;

62
Orientar e supervisionar a alimentao do trabalhador,
bem como levantar as condies de alimentao nos es-
tabelecimentos;
Realizar o cadastramento das empresas inspecionadas,
com anotaes das notificaes, infraes e percias,
bem como elaborar quadros estatsticos;
Acompanhar as atividades de inspeo de segurana e
sade do trabalho;
Analisar e registrar a documentao referente s normas
relativas higiene, segurana e sade do trabalho;
Colaborar nas Campanhas de Preveno de Acidente de
Trabalho;
Propor medidas corretivas para as distores identifica-
das na execuo dos programas de aes;
Propor adequao aos procedimentos administrativos,
segundo critrios de funcionabilidade, simplificao e
produtividade;
Cadastrar CIPA, SESMT, Caldeiras e cursos de treina-
mento referentes higiene, segurana e sade do traba-
lhador.

TRABALHADOR Considerando o trabalhador como o centro de


ateno em matria da relao indivduo-trabalho e
principal interessado na manuteno da sua sade, este dever:
Procurar imediata ateno mdica ao sentir algum sin-
toma suspeito;
Cumprir o tratamento clnico prescrito e atender com
presteza s solicitaes do mdico assistente;
Sabendo do risco inerente sua atividade, evitar outras
exposies concomitantes e horas extras, obedecendo
s determinaes emanadas de acordos coletivos e/ou
dissdios, quanto ao seu limite de horrio de trabalho, e

63
observar as normas de segurana da empresa, acatando
as medidas de proteo individual e coletiva;
Descrever com detalhes e preciso suas atividades na
empresa e fora dela;
Acatar todas as determinaes do INSS, para fins de be-
nefcios.
Conscientizar-se que a manuteno e recuperao de
sua sade dependem de sua efetiva colaborao em to-
dos os nveis de ateno da sade do trabalhador.

INSS Estabelecer critrios uniformes para reconheci-


mento de patologias ocupacionais e avaliao
das incapacidades laborativas;
Agilizar as medidas necessrias para recuperao e/ou
reabilitao profissional, evitando a evoluo das leses,
com nus desnecessrio ao sistema previdencirio e
seus segurados;
Reconhecer que um dos principais fatores contributivos
para o aparecimento dessas leses pode ser a inade-
quao do sistema e dos mtodos de trabalho, decorren-
te do descumprimento das determinaes contidas nas
NR: 1,6,7,9, e 15; deve fazer gestes para evitar tal situ-
ao;
Desmistificar a Perda Auditiva sensorioneural por exposi-
o continuada a Nveis Elevados de Presso Sonora
Ocupacional, e orientar o segurado e a empresa quanto
s suas responsabilidades decorrentes de benefcios in-
devidos, motivados por fatores extra-doena incapacitan-
te;
Evitar o nus decorrente de diagnsticos imprecisos e
mal conduzidos que levam extenso do benefcio aci-
dentrio para patologias que fogem natureza desta
questo;

64
Estabelecer gestes para corrigir distores existentes
no fluxo dos encaminhamentos de segurados para o sis-
tema;
Realizar as aes regressivas pertinentes;
Fiscalizar o cumprimento das medidas preventivas reco-
mendadas.

SINDICATO DA CATEGORIA importante a presena atuante da


(CONSTITUIO FEDERAL representao sindical, em defesa de
CLT) seus associados, no aprimoramento
das relaes capital / trabalho, priori-
zando o bem estar e a integridade do seu elemento mais nobre, o
ser humano, por meio de melhoria nas condies de trabalho:
Defesa dos direitos e interesses coletivos e individuais da
categoria, inclusive em questes judiciais ou administrati-
vas;
Assegurar a participao dos trabalhadores e emprega-
dos nos colegiados dos rgos pblicos em que seus in-
teresses profissionais ou previdencirios sejam objeto de
discusso e deliberao.

SISTEMA NICO DE SADE Considerando a natureza e a impor-


SUS (LEI 8.080/90) tncia dos aspectos de vigiln-
cia/controle quanto sade no traba-
lho, o pronto atendimento nos casos acometidos pela doena e a
busca precoce do restabelecimento das condies de sade do
trabalhador, Direo Nacional do SUS compete:
Participar na formulao e na implantao de polticas:
De controle das agresses do meio ambiente;
De saneamento bsico;
Relativas s condies e ambiente do trabalho.
Definir e coordenar os sistemas:

65
De vigilncia epidemiolgica;
De vigilncia sade do trabalhador.
Participar das definies das normas e mecanismos de
controle, com rgos afins, de agravo sobre o meio am-
biente ou dele decorrentes, que tenham repercusso na
sade humana;
Participar da definio de normas, critrios e padres pa-
ra o controle das condies e dos ambientes de trabalho
e coordenar a poltica de sade do trabalho;
Coordenar e participar na execuo das aes de vigi-
lncia epidemiolgica;
Promover articulao com os rgos educacionais e de
fiscalizao do exerccio profissional, bem como com en-
tidades representativas de formao de recursos huma-
nos na rea de sade;
Prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados do
Distrito Federal e aos municpios para aperfeioamento
de sua atuao institucional;
Promover a descentralizao para as Unidades Federa-
das e para os municpios, de servios e aes de sade,
respectivamente de abrangncia estadual e municipal;
Acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios
de sade, respeitadas as competncias estaduais e mu-
nicipais;
Elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no mbito
do SUS, em cooperao tcnica com os Estados, Muni-
cpios e Distrito Federal.

BIBLIOGRAFIA

Regulamento da Previdncia Social Decreto n 3.048, de 06


de maio de 1.999;

66
Legislao Previdenciria Leis n 6.212 (custeio) e 8.213
(benefcios) de 24 de julho de 1.991;
Ordem de Servio ISS/DSS n 608.

67
68
10

ProgramadeConservaoAuditiva(P.C.A.)

Ktia Novicki Kaam - - Fonoaudiloga


Maria Goretti Fonoaudiloga

O que um Programa de Conservao Auditiva, sua


importncia, e qual a responsabilidade de profissionais com ele
envolvidos.

Programa de Conservao Auditiva um conjunto de medi-


das que tem objetivos impedir que determinadas condies de
trabalho provoquem deteriorao dos limiares auditivos. Deve
O ser desenvolvido dentro da empresa por profissionais que este-
jam capacitados e envolvidos com a preveno e a reduo dos
acidentes de trabalho.
Este programa envolve a atuao de uma equipe multidisciplinar ,
onde se faz necessrio o envolvimento das reas: de sade (m-
dico e fonoaudilogo), de segurana (engenheiro e tcnico), de
gerncia industrial, de recursos humanos das empresas.
O papel do Fonoaudilogo neste processo realizar a avaliao
audiolgica, fornecer orientaes bsicas individuais quanto aos
cuidados da audio normal e alterada, monitorar os resultados
audiomtricos e trabalhar conjuntamente com outros especialistas
na elaborao e na manuteno do P.C.A..
A equipe multidisciplinar dever identificar e avaliar os locais de
riscos atravs do mapeamento do rudo, da vibrao, dos agentes
qumicos e de outros. Observar a interao destes vrios agentes
no mesmo local de trabalho.
A partir do momento em que os agentes de risco forem avaliados
e identificados, os profissionais devero realizar um estudo de
medidas para o controle dos mesmos e propiciar proteo coleti-
va ou individual, oferecendo acompanhamento e treinamento da
utilizao dos equipamentos de segurana.
Deve-se efetuar uma avaliao audiolgica bsica, periodicamen-
te, em todos os funcionrios expostos aos riscos levantados, por
profissionais legalmente habilitados (fonoaudilogo ou mdico).

69
Essa avaliao dever ser realizada em cabines acsticas cujos
nveis de presso sonora no ultrapassem os valores mximos
permitidos, com audimetros calibrados de acordo com a deter-
minao legal vigente e com repouso auditivo de no mnimo 14
horas. O monitoramento auditivo tem por objetivo identificar as
alteraes audiomtricas ocupacionais das no ocupacionais,
classificar os resultados dos exames e adotar um critrio de anli-
se evolutiva.
Entende-se por avaliao audiolgica bsica: anamnese clnica,
histrico ocupacional, otoscopia, audiometria tonal (via area e
via ssea) e vocal (logoaudiometria).
Aps todos os levantamentos dos dados, devero iniciar as ativi-
dades educativas que forneam informaes sobre o funciona-
mento da audio e as suas patologias, visando dar nfase para
as perdas auditivas induzidas pelo rudo ocupacional
(P.A.I.R.O.) e a importncia do uso dos equipamentos de segu-
ranas (E.P.I.) para todos os trabalhadores que esto expostos a
rudos intensos. Estas informaes podero ser feitas por meio
de publicaes (folhetos, revistas, etc.) e palestras, sempre com
uma linguagem simples e objetiva, visando propiciar uma melhor
conscientizao e educao do trabalhador.
Os profissionais envolvidos devero avaliar a eficcia do progra-
ma desenvolvido atravs dos resultados obtidos e da opinio dos
trabalhadores.
importante ressaltar a grande responsabilidade dos profissio-
nais que trabalham com sade e segurana do trabalho na im-
plantao de medidas que diminuam as perdas auditivas e que
auxiliem as empresas a alcanarem esses objetivos, implantando
a Cultura da Preveno.

70
71
CriaodeumProgramadeConservaoAuditiva
(P.C.A.)
Captulo
Jorge Eduardo de Fontes Rocha 11
Mdico do Trabalho

O P.C.A. criado de modo prtico.

ais do que cumprir uma norma legal, a implementao de um


Programa de Conservao Auditiva (PCA) um ato de inteli-
gncia das empresas que, atravs da preservao da sade
M auditiva de seus colaboradores, sabem que os resultados a
longo prazo, tanto do ponto de vista legal como o da sade e bem
estar da comunidade trabalhadora, resultaro em benefcios para
ambas as partes. um trabalho gratificante em que todos ga-
nham. Ganha o trabalhador por ter uma audio monitorada,
ganha o empregador por estar melhorando a higiene industrial,
ganha o sistema previdencirio por ter reduo no pagamento de
benefcios, e ganha a sociedade por esta empresa estar cumprin-
do o seu papel de ator social, na concepo de sade como um
todo e para todos.
Este captulo deve ser visto como um guia prtico para que, com
a soma dos ingredientes peculiares a cada empresa, possa ser
iniciado um P.C.A. de qualidade.
OS ELEMENTOS PARA FORMAO DO P.C.A.
Trs so os elementos necessrios assim representados:

Elemento Administrao

Elemento Engenharia

72
Elemento Mdico

Cada um ter suas atribuies e deveres dentro da confeco do


P.C.A.. Em alguns momentos trabalharo isolados, em outros
com o elemento complementar que for necessrio.
Os profissionais que faro parte do grupo devero ter compro-
misso com a diretoria da empresa, no sentido de ter seu trabalho
facilitado, e de fazerem cumprir as determinaes do programa.

73
O P.C.A. PASSO A PASSO

Etapa 1 Formao do Grupo de trabalho

Neste momento feita a escolha dos integrantes de cada grupo,


e sero definidos o incio dos trabalhos e o modo de operar do
grupo. Definiro metas especficas por elemento, e as coletivas, e
os prazos de apresentao dos resultados.
nessa fase que se formar e estrutura bsica do PCA para toda
a populao da empresa exposta a nveis de presso sonora
superior a 80 dB(A).
Os profissionais que comporo os elementos so:
Administrativo
o gerente com alto poder de deciso junto direto-
ria
o analista de Rh
o pessoal do treinamento
Engenharia
o engenheiro de segurana
o tcnico de segurana
o engenheiro de produo
o engenheiro industrial.
Mdico:
o Mdico do trabalho
o Fonoaudilogo

74
Etapa 2 Auto Avaliao ( check-up individualizado )

Neste passo essencial uma reviso de cada elemento para


saber como uma rea se encontra. O uso de um check-list mui-
to adequado. Existe, por exemplo, o da NIOSH, National Institute
for Ocupational Safety and Health, em seu guia prtico de 1996
intitulado Preventing Ocupational Hearing Loss. O questionrio
de auto-avaliao deve ser individualizado para cada elemento.

Administrativo
Prever as normas da empresa quanto aos cumprimentos das
NRs, o setor de treinamento para com as palestras educativas,
principalmente o material didtico disponvel, registros e recibos
arquivados no pronturio administrativo dos funcionrios quanto
entrega de EPIs e treinamento, poltica de gastos para com a
segurana e avaliar o grau de envolvimento atual da alta gerncia
e superviso.

Engenharia
De Segurana
Rever a aparelhagem de medio (decibelmetro e dosmetro)
Na qualidade de calibrao, capacidade operacional das tcnicas
de segurana; o mapa de risco j existente; poltica do uso dos
protetores e vencimento dos prazos de qualidade. Avaliar a exis-
tncia da presena de outros agentes nocivos, como o solvente;
junto com o rudo. Analisar a metodologia existente de avaliao.
De Produo
Rever a metodologia de produo e organizao do trabalho;
anlise das reas com alta demanda de rudo; horas extras e
dobras de turnos.
Industrial
Levantamento dos equipamentos quanto a sua manuteno e
fonte geradora do rudo, reas de instalao industrial que facili-
tam a reverberao do rudo.

75
Mdico
Reviso dos pronturios quanto ao exame audiomtrico; analisar
se o prazo legal est sendo cumprido, capacitao do fonoaudi-
logo, qualidade e calibrao do audimetro, da cabine audiom-
trica e estado do otoscpio. Levantamento dos casos de Perda
Auditiva e registro das C.A.T.
Reunio do grupo e apresentao do resultado da auto-anlise.

Etapa 3 Construindo o Novo P.C.A.

Nesta fase os trabalhadores podem ser individualizados pela


prpria exigncia tcnica, ou inter-relacionados quando assim o
permitirem.

Administrativo
Criar as normas oficiais da empresa para o cumprimento do PCA.
Viabilizar junto ao departamento financeiro as verbas necessrias
para aquisio de equipamentos. Criar recibos de entrega de
EPIs, protocolos de palestras, todas com assinatura. Melhorar
rea de treinamento quanto s palestras de conscientizao.

Engenharia
Industrial
Implementar aes para o controle do rudo na fonte (troca de
equipamentos, enclausuramentos, colocao de barreiras) ; ma-
nuteno de equipamentos e lubrificao; uso de jatos de ar
comprimido. Criar norma de compra de mquinas menos ruido-
sas.
Produo
Refazer a cronoanlise dos postos de trabalho com demanda de
rudo alta, evitando dobras de turno e horas extras. Promover
rodzios, principalmente com aqueles com indicao do elemento
mdico.
Segurana

76
Levantamento do agente rudo por grupos homogneos de expo-
sio; mape-los e pesquisar, dosar elementos qumicos que
causam PAIR, tais como solventes e metais pesados. Classificar
o rudo quanto o seu tipo (impacto ou contnuo). Criar plano eficaz
de fiscalizao do uso de EPIs. Usar EPIs de qualidade compro-
vada. Promover palestras rpidas no local de trabalho tipo 5
minutos de segurana. Protocolar advertncia pelo mau uso dos
EPIs, colher assinatura.

Mdico
Planejar e atualizar os exames audiomtricos em concordncia
com as normas legais (PCMSO portaria n 19). Seguir as re-
comendaes do Comit Nacional de Preservao Auditiva quan-
to ao diagnstico, interpretao e conceitos mdico-
administrativos.
Encaminhar os casos suspeitos para o especialista; determinar o
nexo causal e tcnico; emitir a CAT / LEM para os casos positi-
vos. Promover o retorno para locais de trabalho com menor de-
manda de rudo.
Os casos alterados devem ter 3 audiometrias semestrais inaltera-
das para serem considerados controlados.

Administrativo + Engenharia
Discutir e criar as normas de advertncia pelo mau uso do EPI.
Montar as palestras educativas.

Administrativo + Mdico
Levantamento conjunto das C.A.T.s e emisso de novas comuni-
caes quando for o caso. Levantamento de ndices de absente-
smo relacionados a PAIR. Definir critrios de admisso e mu-
dana de funo para portadores de perdas auditivas.

Engenharia + Mdico
Criar documento de informao para a segurana dos casos
alterados no sentido de fiscalizar a rea e o uso do EPI. Emitir
relatrio dos casos alterados por grupo homogneo de exposio.

77
Etapa 4 Finalizar e Redigir o Documento Base

Aqui redigido o Programa, aps reunio minuciosa e apresen-


tado Diretoria para sua aprovao e implementao.

Etapa 5 Auto-avaliao

Anualmente o grupo deve se reunir para apresentao dos resul-


tados. Pode ser criado ou usado o mesmo check-list da etapa 2.

78
Administrativo

Engenharia
ETAPA I Formao do grupo de trabalho
Mdico

Auto-avaliao da situao atual


Avaliao de check-list individualizado

Reunio do grupo p/ apresentao dos resultados


ETAPA II

Construo do PCA
Trabalhos individualizados e inter-relacionados
ETAPA III

Finalizao e redao do documento-base


ETAPA IV
Figura 5 Fluxograma do PCA
Definir critrios para a auto-avaliao, no mnimo anual-
ETAPA V mente.
Usar check-list
Exame de boa qualidade
AUDIOMETRIA DE
REFERNCIA

Alterao significativa ? NO Periodicidade prevista na


legislao
PORTARIA 19

SIM

Repetir exame em repouso Reforar orientao


auditivo de 14 horas PALESTRAS
TREINAMENTO

NO
ALTERADO ?

SIM

Avaliao completa com


especialistas

OCUPACIONAL ? NO

SIM

Medidas de controle 3 audiogramas semestrais SIM


ocupacionais do PCA. ESTABILIZADOS
Emitir CAT

NO

AFASTAMENTO
DEFINITIVO
DO RUDO

Figura 6 Fluxograma para avaliao audiomtrica


Aempresa,asinstituieseasociedade:opapeldecadaum.

Dr. Conrado de Assis Ruiz Mdico do Captulo


12
Trabalho

Uma sntese da relao entre todos os envolvidos na questo, e


os diferentes ngulos discutidos neste manual .

s profissionais das diferentes reas que atuam neste campo


tm papel fundamental para o desenvolvimento harmnico do
pensamento preventivo. Se fossem atores de uma pea teatral,
O no caberia improviso neste ato. Mesmo assim, o desempenho
e interpretao de cada ator podem tanto transformar a cena em
um drama, como numa comdia. Em ambos os casos, o resulta-
do no aquele que o pblico esperava. A isto se chama fracas-
so.
No script que devemos seguir h regras definidas, marcaes de
palco que no podem ser ignoradas. Comecemos citando as
Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho, seus ane-
xos, os Cdigos de tica e as recomendaes dos Conselhos
Federais e Regionais de diversas categorias de profissionais.
Outras categorias, no dispondo de Conselhos, servem-se de
Associaes ou Organizaes de igual valor, e que devem ser
considerados da mesma forma. Lembremos ainda da justia
trabalhista, cvel e criminal, frente s quais modificam-se os co-
nhecimentos aplicveis. Como promover a harmonia neste con-
texto to dspar?
O posicionamento de cada parte deve levar em considerao as
demais, em que pese a competncia de cada parte. Resumida-
mente, podemos considera-las como apresentamos a seguir.

M INIST RIO DO T RAB ALHO E EM PREGO


Ao longo dos tempos, vm sendo criados instrumentos legais
para nortear as aes na Sade Ocupacional. Atualmente, as
Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho, em es-
pecial a NR-9 e a NR-7 passaram a ter grande importncia na

81
vida de empresas e trabalhadores. Definem parmetros mni-
mos de atuao, que podem e devem ser superados na busca
da melhora de condies de sade e segurana,. em qualquer
atividade laboral. So documentos de conhecimento obrigatrio, e
acessveis atravs de publicaes, ou pela Internet
(www.mtb.gov.br).
A NR-9 atravs do Programa de Preveno de Riscos Ambientais
(PPRA), manda identificar os riscos existentes em cada empresa,
em cada posto de trabalho, e definir um plano de ao cronologi-
camente estruturado, para as melhorias necessrias.
A NR-7, atravs do Programa de Controle Mdico de Sade
Ocupacional (PCMSO), manda avaliar e controlar possveis agra-
vos sade dos trabalhadores, detectando possveis falhas do
PPRA, e identificando precocemente quaisquer outros problemas
relacionados. Especificamente em relao ao rudo, traz a norma
a Portaria 19 em seu Anexo I, Quadro II, j comentados neste
manual, definindo parmetros objetivos e de respeito obrigatrio.

IN S S IN ST IT UT O N AC IO N AL D O SE GU R O
SOCIAL
O INSS, rgo do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social
MPAS (www.mpas.gov.br), tem ao dirigida definio de
benefcios devidos a trabalhadores, seja por doenas
relacionadas ao trabalho, por acidentes do trabalho, ou doenas
de outras causas.
Em sua Ordem de Servio n. 608 5/O8/98 - NORMA TCNICA
DE AVALIAO DE INCAPACIDADE PARA FINS DE BENEFI-
CIO - SURDEZ OCUPACIONAL, define parmetros para atuao
de peritos, de forma didtica e detalhada. Este documento, j
citado neste manual, deveria ser de leitura obrigatria para todos
que, de alguma forma, tenham responsabilidade mdica ou
administrativa na rea da sade.

C O N S EL HO S P RO FIS S I O N AI S
Os Conselhos Federais e Regionais de Medicina, Fonoaudiolo-
gia, e outras instituies assemelhadas costumam orientar os

82
profissionais, especialmente quanto aos aspectos ticos de suas
aes.
O conceito de tica, apesar de intrinsecamente absoluto, vem
sendo pressionado pelos aspectos sociais envolvidos, gerando
crescente insegurana nas lides dirias. nossa opinio que a
tica, em seus princpios bsicos de sempre proteger o cliente,
jamais poderia ser negligenciada. Quaisquer atos duvidosos de-
vem ser questionados formalmente, atravs de consulta ao Con-
selho pertinente, garantindo-se assim a qualidade da assistncia
prestada ao trabalhador necessitado.

EMPRESA
A empresa, em seus diferentes nveis administrativos, elo de
fundamental importncia nesta longa corrente. Muitas vezes, por
desconhecer particularidades de cada faceta envolvida, o empre-
srio ou administrador decide erradamente, e acaba exposto a
penalidades que no previu. No sua obrigao conhecer os
aspectos tcnicos envolvidos, mas deve obrigatoriamente buscar
especialistas competentes, os quais orientaro suas aes. Sua
principal responsabilidade a de indicar tais profissionais, e
seguir criteriosamente as suas sugestes. Note-se que a exe-
cuo de quaisquer aes corretivas ou preventivas apenas ser
realizada por sua iniciativa, j que seu o poder da deciso.

ENGENHEIRO E TCNICO DE SEGURANA


Papel fundamental tm os profissionais de segurana. So eles
os responsveis pela avaliao objetiva das condies de
trabalho, devendo conhecer profundamente os riscos existen-
tes, identificando-os, quantificando-os, e propondo aes para
neutraliza-los. Assim, em relao ao rudo, devem conhecer
suas caractersticas, propondo aes para atenua-lo sempre que
possvel.
Alm deste papel, exercem o de controladores junto a adminis-
tradores e trabalhadores. Devem atuar com o esprito dos educa-
dores, sendo esta a nica maneira de sensibilizar para a necessi-
dade de adoo das medidas propostas, e para a execuo e
efetiva implantao das mesmas.

83
MDICO
O Mdico do Trabalho deve ter conscincia de seu papel, que se
apresenta sob diferentes possibilidades de atuao. Primordial-
mente responsvel pela sade do trabalhador, especialmente
no que tange s tarefas que desenvolve, mas no apenas quanto
a elas. A ausncia de doena no equivale sade, conceito este
muito mais amplo e que se lana por aspectos sociais e at eco-
lgicos.
Seu trabalho em conjunto com o engenheiro e tcnico de segu-
rana d origem ao que se chama Higiene Ambiental (no mais
apenas Industrial), com aes multiplicadoras que vo beneficiar
a sociedade como um todo. Conhecedor dos riscos existentes,
ele quem geralmente detecta as falhas existentes em um plano
de ao de segurana e sade, j que avalia, com periodicidade
que apenas ele determina, todos os trabalhadores a eles expos-
tos.
Deve cuidar com habilidade de interesses mdicos, sociais, hu-
mansticos, conciliando-os com os fins empresariais, quase sem-
pre de cunho imperativo.

TR AB ALH ADOR
O trabalhador, que julgaramos ser o principal interessado nos
caminhos da preveno, freqentemente induzido a crer que
teria vantagens ao sofrer prejuzo. No consegue enxergar o
contra-senso desta posio. Ao vislumbrar a possibilidade de
pleitear indenizaes, estabilidade, ou outros prmios por sua
limitao, muitas vezes passa a provoca-la, numa perversa inver-
so de valores.
A conscientizao do trabalhador e de seus comandantes seria a
grande arma desta verdadeira guerra em que, comandado por
protegidos superiores, ele quem vai luta. Assim como em
qualquer batalha, aquele que d as ordens pode coloca-lo de
forma indefensvel em contato com o risco desnecessrio, ape-
sar de no haver justificativa para o fato.

84
Deveria ser papel de suas lideranas levar a informao a cada
trabalhador, no permitindo que se aceite o risco em troca de
valores outros. No h preo para sua sade.

O UT R AS E N T ID AD E S ( AN AM T ,
F U ND AC E N T RO .. .)
As entidades que atuam na rea tm a virtude de se apresentar
de forma isenta, centrada quase exclusivamente nas questes
tcnicas envolvidas. So focos de concentrao dos conhecimen-
tos existentes, servindo assim de referncia e fonte de consulta.
Primam pela tica e zelo em seu posicionamento. Devem ser
consultadas por quaisquer interessados, em situaes onde a
informao necessria para uma boa fundamentao.

PERITO
O termo pelo qual esta funo designada indica o alto grau de
conhecimento de quem vai exerce-la. o perito que vai, muitas
vezes, apontar para qual lado a balana da justia ir se inclinar.
Ao emitir seu laudo, o perito est fornecendo subsdios para que
o juiz, que pode ser considerado leigo no assunto, fundamente
sua deciso. Elo fundamental nesta corrente, atua como profes-
sor, difundindo conhecimentos tcnicos que deve possuir. Eis a a
fragilidade da corrente. Apenas com plena conscincia de sua
competncia deve o perito emitir um laudo, cujo teor vai definir
responsabilidades de todas as partes envolvidas numa questo,
podendo o resultado ser justo ou no. Deve, por isto, munir-se de
todos os recursos disponveis, recorrendo a profissionais que,
mesmo no atuando como peritos, possam ser detentores do
conhecimento necessrio para suas concluses. No procedendo
desta forma, estar negligenciando suas obrigaes, e outros
sofrero as conseqncias de seu descuido.

JUIZ
Ao fim de uma longa relao de responsabilidades, por vezes o
juiz chamado a resolver as dvidas decorrentes de mais diferen-
tes fatos. Nas diferentes esferas em que podem se enfrentar
trabalhador e empresa, a importncia de suas decises prati-
camente definitiva. Em relao ao trabalhador, sua palavra pode

85
significar um emprego, uma garantia, um benefcio. Em relao
empresa e seus representantes, pode representar a confirmao
de sua retido de aes, ou a determinao de uma responsabili-
dade desconhecida ou negligenciada. No necessrio que te-
nha havido a inteno de prejudicar para que se caracterize a
culpa de uma das partes. Mesmo assim, como pode garantir o
acerto de suas decises? Ter ele, detentor deste poder quase
definitivo, condies para decidir com consistncia? Ao assesso-
rar-se, passa a apoiar seus pensamentos nas opinies de um
perito. Eis sua maior responsabilidade. A sua f no pode ser
cega, posto que um cego no poder conduzir outro. Deve ele
procurar a luz de um conhecimento amplo, sem o que falhar,
certamente, em seu fundamental desgnio de promover a justia.

86
87
OsquesitosparaumaperciadeP.A.I.R.
Captulo
Luiz Philippe Westin Cabral de Vasconcellos -
Mdico Perito Judicial 13
Como devemos nos comportar perante quesitos judiciais: como
elabora-los, como compreende-los, como responder.

s quesitos apresentados pelas partes, pelo Ministrio Pblico e


pela Juzo tm a finalidade de esclarecer dvidas ou ressaltar
aspectos importantes para a defesa ou para a acusao.
O
O melhor profissional para fazer os quesitos da Percia Mdica
o Mdico, desde que este esteja preparado, no devendo de-
legar a outros profissionais tal tarefa.
Os quesitos so feitos para que o Perito, usando de seus conhe-
cimentos da especialidade, de forma objetiva, profissional, cient-
fica, isenta de suspeio e sob o enquadramento legal vigente,
possa responder s partes e esclarecer o Juiz.
Portanto, deve haver um mtuo respeito profissional tanto de
quem pergunta como de quem responde.
Para isso deve-se evitar perguntas:

No pertinentes ao assunto mdico, por exemplo:


o Qual o nmero da carteira de trabalho do autor?
o Qual o endereo do autor?
Fora da seqncia lgica de raciocnio mdico (queixa,
durao, antecedentes pessoais e familiares, exame fsi-
co geral e especial, exames complementares realizados,
diagnstico, tratamentos efetuados, evoluo, complica-
es, prognstico, medidas de preveno).
A repetio de quesitos com portugus na ordem inver-
sa, tentando confundir as respostas.

88
Com erros de portugus.
Com erros de nomes tcnicos (mdicos ou no).
Com linguagem vulgar, coloquial ou demasiado leiga.
Com quesitos genricos, demonstrando ser cpia
padro para diferentes doenas ou situaes.
Com excessiva solicitao de enquadramentos legais,
que so prerrogativas de advogados e do juiz.
Questionamentos baseados em normas legais ultrapas-
sadas ou revogadas.
Quesitos feitos aps a realizao da percia ou vistoria.
Quesitos extensos, com premissas foradas e questio-
namentos baseados nessas premissas. Ex:
o Toda PAIR ocupacional, portanto...
o A PAIR, por ser progressiva, ...

Quanto PAIR, deve-se agrupar os quesitos segundo:

o ambiente de trabalho:
o tempo de trabalho na empresa e funes de-
sempenhadas.
o locais ou postos de trabalho.
o horrios de trabalho e pausas.
o materiais, ferramentas, mquinas e equipamen-
tos utilizados.
o mudanas ocorridas durante e depois do contra-
to de trabalho.
o fontes de rudo, tempo de funcionamento. (se-
gundos, minutos, horas).

89
o tempo de exposio diria do trabalhador em
cada fonte de rudo.
o nveis de presso sonora ( por fonte, contnuo,
de fundo e de impacto).
o mapas de rudo, datas.
o existncia de outros agentes de insalubridade
concomitantes.

As medidas burocrticas, de proteo coletiva e in-


dividual
o existncia de PPRA, PCA.
o existncia de cuidados materiais para reduo
de rudos (enclausuramento, divisrias).
o data de incio do fornecimento de EPI, Certifica-
do de Aprovao, recibos, instrues, adequa-
es, advertncias.
o existncia de abertura de CAT e resultados da
Percia do INSS.
o mudanas de funo ou local de trabalho duran-
te o contrato.

c) aspectos mdicos
o queixa audiolgica atual, comprometimento da
comunicao verbal e outras queixas neurops-
quicas.
o incapacidade laborativa especfica referida pelo
trabalhador.
o quando, quanto tempo depois da admisso e
como o trabalhador ficou sabendo de sua perda
auditiva.

90
o antecedentes de traumas, infeces ORL, doen-
as concomitantes, agentes e medicamentos
ototxicos, relatados pelo trabalhador e por con-
sulta de pronturio mdica na empresa.
o antecedentes ocupacionais e no ocupacionais
em ambientes ruidosos.
o mudanas de local ou funo devidas perda
auditiva.
o existncia de outros casos de perda auditiva no
setor.
o existncia de tempo hbil suficiente (anos) de
exposio.
o dados positivos de interesse no exame fsico ge-
ral do trabalhador.
o resultado da otoscopia e provas de equilbrio.
o exame admissional completo com audiometria.
o seqncia cronolgica e resultados das audio-
metrias.
o noo de agravamentos ou variaes nas audi-
ometrias.
o audiometria demissional e sua comparao com
a admissional.
o qualidade tcnica e confiabilidade das audiome-
trias.
o diagnstico das perdas auditivas demissional (e
atual), considerando-se:
bilateralidade
simetria
relao via area / via ssea
freqncias conservadas, prejudicadas,
recuperao

91
critrio de classificao da perda
ndices de reconhecimento da fala (%)
associao com presbiacusia
confiabilidade do exame.
o existncia de NEXO TCNICO (possibilidade
de exposio / leso).
o existncia de NEXO CAUSAL (relao direta
exposio / leso).
o existncia de INCAPACIDADE LABORATIVA
(total, parcial, permanente, provisria) para a
funo base exercida.

A redao dos quesitos caracterstica pessoal de cada mdico.


No se esquecer que as orientaes aqui apresentadas servem
tambm para quem futuramente poder ser solicitado a respon-
der os quesitos.

92
Concluses Captulo
Dr. Conrado de Assis Ruiz Mdico do
Trabalho 14
Consideraes finais luz dos aspectos apresentados neste
manual.

uito se tem dito sobre a necessidade de um consenso. Quando


o tema que se apresenta de menor complexidade, pode ser
simples atingi-lo. Quando, porm, no ocorre assim, tentar
M definir um consenso pode nos levar a uma armadilha pela
viso simplista. Melhor seria aprofundar o conhecimento, funda-
mentando as interpretaes possveis. Algumas destas interpre-
taes, entretanto, parecem ser amplamente aceitas, e devem
ser sempre lembradas.

Aptido A simples existncia de P.A.I.R. no determina inaptido. Por


outro lado, quando o possvel agravamento de uma P.A.I.R.
puder comprometer a vida civil e social do trabalhador, deve ser
considerada a possibilidade de sua inaptido. No nos esquea-
mos que o trabalhador exposto ao rudo dever atuar com EPI,
que, em resumo, simula uma perda auditiva. Se criamos artifici-
almente esta perda auditiva, e a tarefa executada normalmente,
por qual razo deveramos impedir de trabalhar o portador de
uma perda real?
Demanda auditiva Eis, talvez, o fator decisivo. Se o trabalhador pode
exercer plenamente a tarefa com o rudo atenuado
atravs de EPI, talvez a demanda auditiva da mesma seja mes-
mo muito baixa. Por outro lado, quando a comunicao funda-
mental, mesmo uma leve perda pode ser inaceitvel, por com-
prometer a segurana do trabalhador e de terceiros, ou mesmo
por afetar o desempenho da tarefa em sua qualidade
desejada.
Surdo-mudo
Sob esta tica, h possibilidade de se utilizar at mesmo
deficiente auditivo, como um surdo, ou at surdo-mudo, em locais
ruidosos ou extremamente ruidosos. Em verdade, este tem sido

93
um recurso para se atender a uma pouco conhecida exigncia
legal, pela qual h obrigatoriedade de se contratar parcela de
deficientes para atuar nas empresas.
Vida social Talvez o principal fator a se considerar seja a pos-
sibilidade de se comprometer a vida social de um
trabalhador ao se tomar uma deciso quanto sua aptido. No
deve haver dvida quanto sua condio social resultante de
cada opo. O trabalhador que tem a audio em um dos ouvidos
severamente comprometida, seja em virtude de uma PAIR ou
no, deve sempre ser cuidado para preservar a audio que lhe
resta. O comprometimento do outro ouvido poder ter para ele
um significado diferente daquele que teria para um outro indiv-
duo.
CAT A CAT, como se viu neste manual, tem finalidades bem
definidas, sendo instrumento de informao fundamental
para a criao de uma base estatstica que reflita a situao real
do trabalhador em suas atividades. No deve ser jamais encara-
da como ameaa, ou instrumento punitivo. A bem da verdade,
uma das mais importantes demonstraes da correta postura de
uma empresa, demonstrando respeito s instituies e s pesso-
as. H, apesar de tudo, a tendncia de usa-la com outras finali-
dades, como a de responsabilizar por PAIR, quando detectada
em exame admissional, uma empresa na qual o candidato a em-
prego trabalhou anteriormente. Tais situaes devem ser analisa-
das cuidadosamente, pelas implicaes possivelmente decorren-
tes.

Em todo este manual h muitas possibilidades de dvidas, decor-


rentes de interpretaes pessoais de situaes peculiares. Assim
ocorre na nossa rotina diria. No h, nem pode haver um roteiro
definitivo que nos conduza com segurana pelas trilhas a percor-
rer. Cada deciso implicar em considerar mltiplos aspectos de
uma mesma questo, um sem nmero de conseqncias poss-
veis, e a solidez de nossa argumentao para justificar a opo
tomada. Neste sentido, o que aprendemos em nossas discusses
muito mais do que a informao tcnica: a aplicao do bom
senso fundamentado no conhecimento. A busca de uma resposta

94
amplia os horizontes, at mesmo por gerar novas perguntas. Este
dever ser o caminho do profissional consciente. Que a tcnica, a
razo, o conhecimento faam parte de seu arsenal, e aqui tenta-
mos fornecer algumas novas armas. Mas tambm necessrio
que nunca nos esqueamos da compaixo, do sentimento, do
humanismo, geradores da luz que vai iluminar o caminho de
quem deve decidir por seus semelhantes.

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