Consultorio Psicolgico La Casa del Jornalero.

Managua, Nicaragua

Consultorio Psicolgico La Casa del Jornalero

Historia Clnica

Nombre: ______________________________________________ Edad: _______ Sexo: M/F

Estado Civil: ____________________ Fecha y lugar de Nacimiento: ___________________
Telfonos: __________________ Email: __________________________ Religin: ________
Escolaridad: __________________________ Direccin: _____________________________
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Motivo de Consulta: ___________________________________________________________

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Antecedentes heredofamilaires (Por ejemplo Migraas, Alcoholismo, Diabetes millitus, Suicidio,

Epilepsia, Retardo Mental, Enfermedad mental). _____________________________________________
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Antecedentes personales NO Patolgicos (S es del lado urbano o rural, Si hay hacinamiento en

su hogar, Cuntas personas viven en casa, Hbitos txicos como tomar caf, Consumo de alcohol u otro
tipo de drogas). _______________________________________________________________________
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Antecedentes Personales Patolgicos (Enfermedades infecto contagiosas como Sarampin, Rubi-

ola, Traumas encefalogrficos, Fracturas, Alteraciones emocionales aunque no sean especficas, Enfer-
medades psiquitricas o psicolgicas). _____________________________________________________
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Psicobiografa:
a) Embarazo y Parto (Edad de la madre al nacer, Embarazo a trmino, prematura, postrmino).
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b) Desarrollo Psicomotor (Control de esfnteres, Habl, Camin, Estigmas de la infancia: b.1)

Neurticos: Chupeteo de dedos, Unicofagia- se coma las uas -, Fobias escolares, Miedo a la oscuridad.
B.2) Sociopticos: Crueldad con los animales, Mitomana miente mucho -, Pequeos hurtos, Huidas de
casa). _______________________________________________________________________________
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c) Relacin con el ncleo familiar (Si viene de un hogar integrado o desintegrado, Quin
ejerca la autoridad, Carcter de la padres, Qu lugar ocupa en la familia).

La virtud est en ser tranquilo y fuerte (Daro) Pg. 1

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d) Desarrollo Escolar: ________________________________________________

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e) Desarrollo Social: _________________________________________________

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f) Desarrollo Laboral: ______________________________________________________

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g) Desarrollo Sexual: ______________________________________________________

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h) Desarrollo Conyugal: ____________________________________________________

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i) Creencias/Mitos, etc.: ___________________________________________________

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j) Otros: ________________________________________________________________
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Dinmicas:
a) Familiar: ________________________________________________________________
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b) Laboral: ____________________________________________________________
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La virtud est en ser tranquilo y fuerte (Daro) Pg. 2

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Padecimiento Actual: __________________________________________________________

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Diagnstico presuntivo: _______________________________________________________

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