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Eric Hollander

Daphne Simeon
ADVERTENCIA

A medicina e uma ciAncia em constante evolucao. Conforme novas pesquisas


e estudos clfnicos ampliam nosso conhecimento, tazem-se necessanas rnudan-
cas no tratamento e na tarmacoterapia. as autores e 0 editor deste trabalho
pesquisaram junto a tontes fidedignas, a lim de proporcionar mtormacoes compte-
tas e condizentes com os paoroes aceitos na ocasiao da pubucacao, No entanto,
tais intormacoes poderao ser suscetlveis de muoancas em funcao dos avances na
area. Recomendase ao leitor que se intere da bula e do receituano dos medea-
mentos conforme instrucoes do tabneante atualmente em vigor. Essa recornenda-
gao e especialmente importante em rela98.oaos tarmacos novos ou raramente
empregados.

H734t Hollander; Eric.


Transtomos de ansiedade [recurso eletronico] / Eric
Hollander e Daphne Simeon ; traducao Magda Franca
Lopes. - Dados eletronicos. - Porto Alegre: Artmed, 2008.

Editado tambem como livro impresso em 2004.


ISBN 978-85-363-1618-5

1.Psiquiatria - Transtomo de ansiedade. 1. Simeon,


Daphne. II. Tftulo.

CDU 616.89-009.441

Catalogacao na publlcacao: Monica Ballejo Canto - CRB 10/1023


Transtornos
de
Ansiedade
Eric Hollander, M.D.
Director of Clinical Psychopharmacology
Director, Compulsive, Impulsive and Anxiety Disorders Program
Department of Psychiatry
Mount Sinai School of Medicine, New York, New York
Daphne Simeon, M.D.
Associate Professor
Department of Psychiatry
Mount Sinai School of Medicine, New York, New York

Tradueao:
Magda Franca Lopes

Consultoria, supervislio e revislio tecnica desta edi~lio:


Gisele Gus Manfro
Medica do ServifO de Psiquiatria do Hospital de Clinicas
de Porto Alegre. Professora do Programa de P6s-Graduafuo
em Ciendas Medicas: Psiquiatria, da UFRGS.
Doutora em Ciendas Biol6gicas: Bioquimica, pela UFRGS.
Versao impressa
desta obra: 2004

2008
Obra de Eric Hollander e Daphne Simeon, sob 0 titulo "Concise Guide to
Anxiety Disorders" ISBN 1-58562-080-7

First published in the United States by American Psychiatric Publishing, Inc.,


Washington D.C.
2003 All rigths reserved.

Primeira edicao publicada nos Estados Unidos por American Psychiatric


Publishing, Inc., Washington D.C.
2003 Todos os direitos reservados.

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Leitura final
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IMPRESSO NO BRASn.
PRINTED IN BRAZIL
AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Dorothy Nelson, B.S.,


por sua ajuda neste projeto.
PREFAclO

Os transtornos de ansiedade sao as enfermidades psiquia-


tricas mais comuns e resultam em comprometimento e sofrimen-
to funcionais consideraveis. Os desenvolvimentos da pesquisa re-
cente tern tido urn amplo impacto sobre 0 nosso entendimento
dos mecanismos basicos da enfermidade e da resposta ao trata-
mento. Uma explosao de pesquisa conduziu a desenvolvimentos
drarnaticos no entendimento e no alivio de varias formas de ansi-
edade e transformou esse grupo de transtornos em urn campo
empolgante da psiquiatria modema. Trabalhar com pacientes que
tern urn transtorno de ansiedade pode ser extrernamente gratifi-
cante para 0 psiquiatra informado, porque esses pacientes, que
experimentam urn grande sofrimento e freqiientemente tern varies
graus de disfuncionalidade, em geral respondem ao tratamento
adequado e conseguern urn myel mais elevado de funcionamento
e tarnbern de satisfacao na vida. Os principais transtornos de an-
siedade tratados neste livro sao 0 transtomo de panico, 0 trans-
tomo de ansiedade generalizada, a fobia social, as fobias especi-
ficas, 0 transtomo obsessivo-compulsivo e 0 transtomo de estresse
pos-traumatico. Empenhamo-nos para apresentar resumos
abrangentes de epidemiologia e co-morbidade, diagn6stico e diag-
n6stico diferencial, teorias bioI6gicas e psicoI6gicas, e, finalmen-
te, tratamento por meio de medicacao, psicoterapia ou aborda-
gens combinadas. Nosso objetivo foi tornar cada capitulo con-
ciso, facil de Ier e, ao mesmo tempo, completo em seu escopo,
apresentando as referencias mais recentes.
SUMARIO

1. Epldemlologia 19
Transtomo de panico. 19
Transtorno de ansiedade generalizada 21
Fobias especificas e agorafo bia 23
Fobia social 24
Transtorno obsessivo-compulsivo 27
Transtomo de estresse pos-traurnatico 29
Referencias bibliograficas 33

2. Diagnostico e diagnostico diferencial 39


Diagnosticando os transtornos de ansiedade 39
Transtomo de panico 39
Transtorno de ansiedade generalizada 4S
Fobias 46
Fobia social S1
Fobia especifica S2
Transtorno obsessivo-compulsivo S3
Transtorno de estresse pos-traumatico S9
Diagnostico diferencial 63
Transtorno de panico 63
Transtorno de ansiedade generalizada 69
Fobia social 70
Transtorno obsessivo-compulsivo 72
Transtorno de estresse pos-traumatico 73
Referencias bibliograficas 77

3. Curso e prognostico 81
Transtomo de paruco 81
Transtorno de ansiedade generalizada 84
10 Sumario

Fobia social 85
Fobia especffica 87
Transtomo obsessive-compulsive 87
Transtomo de estresse pos-traumatico 89
Referencias bibliograficas 91

4. Teorias biol6gicas 95
Transtomo de panico 95
Sistema simpatico 96
Sistema GABA-benzodiazepinicos 98
tema sero toni
SIS , .
orunergico . 99
Eixo hipotalamo-hipofise-adrenal 100
Modelo de lactato de s6dio panicogenico 100
Teoria da hipersensibilidade ao di6xido de carbono. 101
Neurocircuito do medo 103
Genetica 104
Transtomo de ansiedade generalizada 105
Fobia social 108
Neuroquimica 108
Estudos de imagens 109
Genetica 110
Fobia espedfica 112
Transtomo obsessivo-compulsivo 113
Sistema serotoninergico 114
Outros sistemas neuroqulrnicos 115
As imagens e 0 circuito dos ganglios
orbitofrontal-llmbico-basais 116
Modelo neuroeto16gico 118
Processos auto-imunes 118
Genetica 119
Transtomo de estresse pos-traumatico 120
Sistema simpatico 121
Sistema serotoninergico 122
Eixo hipotalamo-hipofise-adrenal 123
Sistema opi6ide end6geno 123
Estudos de imagens 124
Genetica 125
Referencias bibliograficas 126
Sumario 11

5. Teorias psicol6gicas 143


Transtomo de panico e transtorno
de ansiedade generalizada 143
Teorias psicodinamicas 143
Teorias comportamentais 148
Teorias cognitivas 150
Fobia social
Teorias psicodinamicas 152
Teorias comportamentais 152
Teorias cognitivas 153
Fobias espedficas 154
Teorias psicodinamicas 154
Teorias comportamentais 155
Transtorno obsessive-compulsive 156
Teorias psicodinamicas 156
Teorias comportamentais 157
Teorias cognitivas 157
Transtomo de estresse pos-traumatico 158
Teorias psicodinamicas 158
Teorias comportamentais 159
Teorias cognitivas 159
Referencias bibliograficas 160

6. Tratamentos somatleos 165


Transtomo de panico 165
Antidepressivos triclclicos 166
lnibidores da recaptacao de serotonina 168
Inibidores da monoarninoxidase 171
Benzodiazepinicos 171
Outros medicamentos 174
Prognostico e curso do tratamento 176
Transtorno de ansiedade generalizada 176
Ansioliticos 178
Antidepressivos 180
Outros medicamentos 182
Fobia social
Os beta-bloqueadores na ansiedade de desempenho
lnibidores da monoarninoxidase 184
12 Sumario

Benzodiazeplnicos 186
Inibidores se1etivos da recaptacao de serotonina 186
Outros medicamentos 187
Fobia especifica 188
Transtomo obsessive-compulsive 188
Clomipramina 189
Inibidores se1etivos da recaptacao de serotonina 191
Estrategias de complementacao 193
Tratamento do transtorno
obsessivo-compulsivo refratario 197
Preditores e curso do tratamento 198
Transtorno de estresse pos-traumatico 199
Bloqueadores adrenergicos 199
Antidepressivos tricfclicos 201
Inibidores da monoarninoxidase 202
Inibidores se1etivos da recaptacao de serotonina 203
Estabilizadores do humor e anticonvulsivantes 204
Outros medicamentos 204
Outros tratamentos somaticos 205
Referencias bibliograficas 206

7. Tratamentos psicoterapiccs 223


Transtomo de panico 223
t erapia. PSICO
PSICO . diinarmca
. . 223
Psicoterapia de apoio 224
Terapia cognitiva e comportamental 225
Transtorno de ansiedade generalizada 227
Fobia social 229
Terapia cognitiva e comportamental 229
Outras psicoterapias 231
Fobia espedfica: terapia comportamental 232
Transtomo obsessivo-compulsivo 232
Terapia comportamental 232
Terapia cognitiva 235
Outras psicoterapias 235
Transtomo de estresse pos-traumatico 236
Prindpios psicoterapeuticos gerais 236
Terapias cognitiva e comportamental 238
Outros tratamentos 240
Referencias bibliograficas 240
Sumario 13

8. Selecionando e combinando tratamentos 247


Transtomo de panico 250
Transtomo de ansiedade generalizada 252
Fobia social 253
Transtomo obsessivo-compulsivo 253
Transtomo de estresse pos-traumatico 254
Avaliando a resposta ao tratamento 254
Referencias 257

indice 261
LISTA DE TABELAS

1. Epldemlologla 19
Prevalencia aproximada ao longo da vida, proporcao
entre os generos e co-morbidades comuns para os
principais transtornos de ansiedade 20
Fatores de risco para a fobia social 27
Fatores de risco para 0 TEPT 31

2. Diagnostico e diagnostico diferencial 39


Criterios do DSM-IV-TRpara 0
ataque de panico 40
Criterios do DSM-IV-TRpara 0
transtorno de panico com agorafobia 41
Criterios do DSM-IV-TRpara 0
transtorno de panico sem agorafobia 42
Criterios do DSM-IV-TRpara 0
transtorno de ansiedade generalizada 47
Criterios do DSM-IV-TRpara agorafobia sem
hilS t"onco d e tr ans torno dee panico
oani . 48
Criterios do DSM-IV-TRpara a fobia social.. 49
Criterios do DSM-IV-TRpara a fobia espedfica 50
Criterios do DSM-IV-TRpara 0
transtorno obsessivo-compulsivo 54
Criterios do DSM-IV-TRpara 0
transtorno de estresse pos-traumatico 60
Diagn6stico diferencial do transtorno de panico 63
Diagn6stico diferencial do transtorno de
ansiedade generalizada 70
Diagn6stico diferencial da fobia social.. 72
16 tlsta de TabeJas

Diagn6stico diferencial do transtorno


obsessivo-compulsivo 74
Diagn6stico diferencial do transtorno
de estresse pos-traumatico 77

3. Curso e prognostico 81
Curso e progn6stico do transtorno de panico 82
Curso e prognostico da fobia social 86
Curso e prognostico do transtorno
obsessivo-compulsivo 88
Curso e prognostico do transtorno
de estresse pos-tra umatico 90

4. Teorias biologicas 95
Modelos biol6gicos do transtorno de panico 96
Modelos biol6gicos do transtorno
de ansiedade generalizada 106
Modelos biol6gicos da fobia social 111
Modelos biol6gicos do transtorno
obsessivo-compulsivo 114
Modelos biol6gicos do transtorno
de estresse pos-traumatico 121

5. Teorias psicologicas 143


Esquemas cognitivos caracterfsticos do transtorno
de ansiedade generalizada 151
Mecanismos comportamentais e cognitivos
na fobia social 154

6. Tratamentos scmatlccs 155


Tratamento farmacol6gico do transtorno
de panico 166
Tratamento farmacologico do transtorno
de ansiedade generalizada 177
Tratamento farmacologico da fobia social 183
Tratamento farmacologico do transtorno
obsessivo-compulsivo 190
Tratamento farmacol6gico do transtorno
de estresse pos-traumatico 200
Lista de Tabelas 17

7. Tratamentos pslccterapicos 223


Abordagens cognitivas e comportamentais
para 0 tratamento do transtomo de panico 227
Abordagens cognitivas e comportamentais
para 0 tratamento do transtorno
de ansiedade generalizada 228
Abordagens cognitivas e comportamentais
para 0 tratamento da fobia social 229
Abordagens cognitivas e comportamentais
para 0 tratamento do transtorno
obsessivo-compulsivo 235
Abordagens cognitivas e comportamentais
para 0 tratamento do transtorno
de estresse pos-traumatico 240
EPIDEMIOLOGIA

Os destaques da epidemiologia dos transtomos de ansieda-


de, incluindo prevalencia, proporcao por sexo e co-rnorbidade,
estao resumidos na Tabela 1.1.

TRANSTORNO DE pANICO

Os transtomos de ansiedade foram todos incluidos em nos-


sos grandes estudos epidemiologicos nacionais de doencas men-
tais durante os anos 1982-2002, e por isso podemos estar bastan-
te confiantes com relacao as estimativas de prevalencia desses
transtornos na populacao geral dos Estados Unidos. Em um estu-
do anterior, 0 do Nationallnstitute of Mental Health Epidemiologic
Catchment Area CECA), os pesquisadores examinaram a
prevalencia da populacao com transtomos de ansiedade em cin-
co locais, tendo como base os criterios do DSM-III (American
Psychiatric Association, 1980) e usando 0 Diagnostic Interview
Schedule (DIS) (Regier et al., 1988). As taxas de prevalencia ao
longo de urn mes, seis meses e da vida toda para 0 transtomo de
panico foram, respectivamente, 0,5%, 0,8% e 1,6%. As mulheres
apresentaram urn indice de prevalencia ao longo de urn mes de
0,7%, que foi significativamente mais elevado do que 0 Indice de
0,3% encontrado entre os homens; as mulheres tambem tende-
ram a apresentar urn maior aumento no transtorno de panico
entre os 25 e os 44 anos de idade, e seus ataques tendiam a per-
durar mais tempo ate a idade avancada (Regier et al., 1988).
Estudo epidemiol6gico mais recente usando os criterios do DSM-
III-R (American Psychiatric Association, 1987) encontrou urna
prevalencia para 0 transtorno de panico de 3,50/0 ao longo da
20 Hollander & Simeon

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Transtornos de Ansiedade 21

vida toda e de 2,3% ao longo de urn ano (Kessler et al., 1994).


Mais uma vez, as mulheres apresentaram uma probabilidade maior
que 0 dobro (5%) da dos homens (2%) de terem experirnentado
transtomo de panico durante a vida.
A relacao entre transtomo de panico e depressao maior tern
sido exarninada em muitos estudos, pois e fato conhecido que os
dois em geral ocorrem juntos. Urn estudo familiar recente encon-
trou que transtomo de panico e depressao maior sao transtomos
claramente distintos - apesar de sua substancial ocorrencia con-
junta - e 0 panico co-morbido com a depressao maior nao se se-
grega nas famflias como urn transtorno distinto (Weissman et al.,
1993).
Nao foi claramente estabelecido se tipos especificos de per-
sonalidade estao correlacionados com transtorno de panico, e
os estudos confundem rnais ainda porque a presenca de trans-
torno de panico pode ter efeitos secundarios na personalidade.
Noyes e colaboradores (1991) conduziram estudos de seguimento
da personalidade de pacientes com transtorno de panico que
foram tratados durante tres anos e descobrirarn que os traces
iniciais de esquiva e de dependencia eram, em grande parte,
relacionados ao panico e desapareciam com seu tratamento. Por
outro lado, a experiencia conduz muitos clinicos a achar que os
pacientes com agorafobia e panico tern maior probabilidade de
apresentar hist6rias de traces de carater dependente que ante-
cedem ao infcio do panico. Essa associacao e urn tema diffcil de
estudar, porque a pesquisa requereria urn delinearnento longi-
tudinal avaliando a personalidade basal antes do inicio dos trans-
tornos do Eixo I; consequentemente, nao temos respostas de-
finitivas .

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

Os achados sobre 0 transtorno de ansiedade generalizada


(TAG)do estudo da ECA devern ser interpretados com cautela,
porque este transtorno s6 foi avaliado na segunda parte do estu-
do e somente em rres dos cinco locais. Alem disso, os criterios do
DIS que foram usados para fazer 0 diagnosrico, em concordancia
com 0 DSM-IIl, requeriam urn total de apenas tres sintomas
sornaticos e somente urn mes de duracao da doenca, podendo
22 Hollander & Simeon

haver, por isso, wna superestimacao segundo os criterios atuais,


As taxas de prevalencia ao longo de urn ano para os tres locais
combinados foram de 3,8% sem quaisquer exclusoes, 2,7% quan-
do excluidos panico ou depressao maior concornitantes e 1,7%
quando excluidos quaisquer outros diagnosticos do DSM-III.Quan-
do foram excluidos 0 panico e a depressao maior, a prevalencia
ao longo de toda a vida variou de 4,1 a 6,6%, dependendo do
lugar. Em geral, as taxas foram mais elevadas nas mulheres (Blazer
et aI., 1991).
Outro grande estudo epidernio16gico,a National Comorbidity
Survey (NCS), avaliou 0 TAGdo DSM-III-Re encontrou que ele
tinha uma prevalencia atual (em 2002) de 3,1% e uma prevalencia
de 5,1% ao longo da vida em pessoas com 15 a 45 anos de idade,
era duas vezes mais comum em mulheres e tinha uma co-
morbidade muito elevada, de 90%, com urn espectro amplo de
outros transtornos psiquiatricos ao longo da vida (Kessler et al.,
1994). Mesmo assim, a prevalencia e os padroes de co-morbidade
do TAGatual ap6iam sua conceiruacao como urn transtorno dis-
tinto (Wittchen et al., 1994). Estudos mais recentes seguindo os
criterios do DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994)
(Carter et aI., 2001) confirmaram uma epidemiologia similar para
o TAG,com uma prevalencia de 1,5% ao longo de um ano para
TAG propriamente dito e 3,6% para TAG com sintomatologia
sublirniar. Taxas mais elevadas do transtorno foram encontradas
em mulheres (2,7%) e em pessoas idosas (2,2%). Urn grau eleva-
do de co-morbidade foi novamente confirmado: 59% para de-
pressao maior e 56% para outros transtornos de ansiedade.
Apesar de sua co-morbidade elevada com outros transtor-
nos de ansiedade e do humor, tem-se tornado cada vez mais evi-
dente, nos ultimos anos, que 0 TAGesta caracterizado como um
transtorno com inicio, curso, comprometimento e progn6stico
distintos. Dados epidemio16gicostern revelado que 0 TAGe a de-
pressao mostram, cada um, suas pr6prias associacoes estatistica-
mente importantes e independentes com 0 prejuizo - de magni-
tude praticamente igual - que nao podem ser responsabilizadas
pelas variaveis de co-morbidade ou sociodemograficas (Kessler
et al., 1999a). Segundo alguns indices de qualidade de vida, os
individuos com TAGsem co-morbidades realmente se sentem pior
do que aqueles com depressao maior nao associada a outra con-
dit;ao m6rbida (Wittchen et al., 2000).
Transtornos de Ansiedade 23

Com relacao a co-morbidade do Eixo IT,os tipos de persona-


lidade dos pacientes com TAGainda nao foram bern caracteriza-
dos. Urn estudo relatou que cerca de urn terce dos pacientes com
TAGtambem tinha urn transtorno da personalidade do DSM-Ill,e
o mais comurn era 0 transtomo da personalidade dependence
(Noyes et al., 1987). 0 transtomo da personalidade esquiva tam-
bern pode ser comurn no TAG (Mavissakalian et al., 1993). No
entanto, como acontece com 0 transtomo de panico, permanece
obscuro se esses transtomos da personalidade sao primaries ou
consequentes do proprio transtorno. Niveis elevados de desconfi-
anca e raiva tambern foram relatados neste transtorno (Mavis-
sakalian et al., 1993).

FOBIAS ESPECIFICAS E AGORAFOBIA

No estudo da ECA,encontrou-se que as fobias, como grupo,


sao 0 transtomo psiquiatrico mais comurn atualmente, com indi-
ces de prevalencia de cerca de 6% ao longo de urn mes, cerca de
8% ao longo de seis meses e de 12,5% ao longo de toda a vida
(Regier et al., 1988). As fobias especificas foram as mais freqiien-
tes (indice de prevalencia de 11,3% ao longo da vida), seguidas
pela agorafobia (5,6%) e pela fobia social (2,7%). As medias de
idade no inicio da doenca foram de 15 anos para as fobias especi-
ficas, 16 anos para a fobia social e 29 anos para a agorafobia. As
fobias eram extrernamente co-m6rbidas urna em relacao a outra
e, apesar de urn comprometimento funcional importante, somen-
te uma minoria dos individuos entrevistados havia buscado ajuda
pro fissional.
Na NCS mais recente (Kessler et aI., 1994; Magee et al.,
1996), que empregou os criterios do DSM-III-R,as fobias especi-
ficas tiveram a mesma prevalencia ao longo da vida toda (11,3%)
que no estudo da EGA As fobias especfficas foram mais comuns
em mulheres do que em homens (14,5 versus 7,8%). Em urn estu-
do comunitario de adolescentes, notou-se que a prevalencia de
fobias especlficas foi 3,5% mais alta nas garotas do que nos rapa-
zes; tambern foi observada urna notavel co-morbidade com trans-
tornos depressivos e somatoformes em cerca de urn terce da amos-
tra (Essau et al., 2000). E comurn que os individuos nunca bus-
quem tratamento para este transtomo.
24 Hollander & Simeon

Os achados sobre agorafobia na NCS (Kessler et al., 1994)


forarn sirnilares aqueles do estudo da ECA,com urna prevalencia
de 6,7% ao longo de toda a vida e de 2,3% ao longo de um mes;
a agorafobia foi rnais comurn em mulheres (7,9%) do que em
hornens (3,2%). Acredita-se que a agorafobia na ausencia de trans-
tomo de panico e tradicionalmente rara; por isso, para os propo-
sitos deste volume, a agorafobia e discutida dentro do topico de
transtomo de panico. A agorafobia sern historia de transtomo de
panico e raramente encontrada no cenario clfnico, dado com 0
qual a maioria dos estudos e dos profissionais concorda. Na ver-
dade, alguns investigadores acreditarn que urn ataque de panico
inicial, ainda que rernoto ou esquecido, e urn pre-requisito neces-
sario para 0 desenvolvimento de agorafobia. No entanto, essa
conclusao e controversa. Por exemplo, em urna serie de casos que
estudou pacientes que tinham transtorno de panico acompanha-
do de agorafobia, 23% dos pacientes relataram que a agorafobia
precedeu 0 ataque de panico inicial, ernbora vieses retrospectivos
possarn questionar esse achado (Lelliott et al., 1989). Mais nota-
vel e a alta prevalencia de agorafobia sern panico relatada em
arnostras epidemiologicas, 0 achado do estudo da ECAconcluiu
que a rnaioria dos novos casos de agorafobia (cerca de dois ter-
cos) ocorreu sern urna historia de ataques de panico (Eaton e
Keyl, 1990). Esse achado discrepante pode, pelo rnenos em par-
te, ser responsavel por um limiar de severidade excessivamente
baixo e por deficiencias no diagn6stico diferencial nas avaliacoes
epiderniol6gicas.

FOBIA SOCIAL

o primeiro estudo epidemiologico (ECA) encontrou urna


baixa prevalencia de fobia social, urn indice de 2,8% ao longo da
vida toda (Schneier et al., 1992). No entanto, a avaliacao de fo-
bia social foi incornpleta e esse indice passou a ser urna estimati-
va rnuito baixa. Subsequentemente, a NCS identificou urna
prevalencia de 13,3% ao longo de toda a vida e de 7,9% ao longo
de urn ano (Magee et ai., 1996). Desses indivfduos, cerca de urn
terce relatou exclusivamente rnedo de falar em publico, urn terce
tinha pelo rnenos um medo social adicional e urn terce apresen-
Transtornos de Ansiedade 25

tava medos multiples que 0 qualificava para 0 tipo generalizado


de fobia social. Observou-se que a fobia social generalizada e mais
persistente, comprometedora e co-morbida do que 0 tipo especi-
fico de fobia de falar em publico. Entretanto, os dois tipos nao
diferiram na idade de inicio da manifestacao, na historia familiar
e em algumas variaveis sociodemograficas (Kessler et al., 1998).
Em uma grande pesquisa epidemiologica de fobia social, Schneier
e colaboradores (1992) descreveram que 70% das pessoas com
fobia social eram mulheres. A media de idade no inicio da mani-
festacao era de 15 anos e havia urna morbidade substancial asso-
ciada, incluindo maior dependencia financeira e mais ideacao
suicida do que em individuos sem fobia social. Similarmente, em
uma amostra de gemeas adolescentes baseada na populacao, ve-
rificou-se que a prevalencia da fobia social ao longo da vida foi
de 16% (Nelson et al., 2000), e aquelas que ja preenchiam crite-
rios diagnosticos de fobia social portavam urn risco tres vezes
maior de depressao maior co-morbida e urn risco duas vezes maior
de dependencia de alcool. A fobia social com depressao co-mer-
bida foi associada a urn risco elevado de problemas com alcool e
intencoes suicidas. Estudos epidemiologicos tern encontrado con-
sistentemente urna co-morbidade importante entre a fobia social
ao longo da vida e varies transtornos do humor, com urn risco de
aproximadamente tres a seis vezes maior de distimia, depressao
e transtorno bipolar (Kessler et aI., 1999b). Quase sempre, a fo-
bia social antecede 0 transtorno do humor e e urn preditor nao
somente de maior probabilidade, mas tambern de maior gravida-
de e cronicidade de futuro transtorno do humor.
A fobia social dos pais e urn fator de risco forte para a presen-
ca de fobia social na sua prole adolescente, como tambem 0 e a
depressao dos pais, qualquer outro transtorno de ansiedade,
qualquer transtorno provocado pelo uso de alcool e a superprotecao
ou rejeir;:aodos pais; ja 0 funcionamento familiar geral nao e preditor
(Lieb et al., 2000). Outros fatores de risco para a fobia social iden-
tificados em urna grande amostra epidemiol6gica incluem a au-
sencia de urn relacionamento pr6ximo com urn adulto, 0 fato de
nao ser 0 primogenito, no caso dos meninos, conflito conjugal
dos pais, hist6ria de transtorno psiquiatrico dos pais, mudancas
frequentes de residencia durante a infancia, abuso na infancia,
fugas de casa e mau desempenho na escola (Chartier er al., 2001).
26 Hollander & Simeon

Essas variaveis pennaneceram muito importantes ao se controlar


a co-morbidade. Os fatores de risco para 0 desenvolvimento de
fobia social estao resumidos na Tabela 1.2.

TABELA 1.2 Fatores de risco para a fobia social


Historia psiquiatrica dos pais (espeeialmente lobia social, outros
transtornos de ansiedade e depressao)
Conflito conjugal dos pais
Supsrprotecao ou rejeiyao dos pais
Abuso na inlancia
AusAncia de relaeionamento pr6ximo com um adulto na inlaneia
Niio ser 0 primogAnito. no caso dos meninos
Mudancas freqQentes de residsncia durante a inlaneia
Mau desempenho na eseola
Fugas de easa

A fobia social pode ser associada a varies transtomos da


personalidade, em particular ao transtomo da personalidade es-
quiva (Dyck et aI., 2001). Em proband os epidemiologicamente
identificados com fobia social sem co-morbidade associada, trans-
torno da personalidade esquiva sem co-morbidade associada, ou
ambos, foi encontrado urn risco familiar similannente elevado de
fobia social, sugerindo que os transtornos do Eixo I e do Eixo II
podem representar dimensoes de ansiedade social, em vez de
condicoes distintas (Tillfors et al., 2001). Na verdade, em urn
exame recente da literatura, comparando fobia social generaliza-
da, transtorno da personalidade esquiva e timidez, os pesquisa-
dores concluiram que todos os tres podem existir em urn continuum
(Rettew, 2000).
A fobia social, em si e por si, e urn transtorno extremamente
ineapacitante, eujo impacto no funcionamento e na qualidade de
vida provavelmente foi muito subestimado e oeulto no passado.
Estudos recentes (Stein e Kean, 2000) mostram que pessoas com
fobia social ficam eomprometidas em qualquer que seja a sua ati-
vidade principal, As pessoas com fobia social deserevem insatis-
fac;aoem muitos aspectos da vida, e sua qualidade de vida e ava-
liada como muito baixa. E importante notar que a depressao eo-
Transtornos de Ansiedade 'l1

m6rbida parece contribuir apenas modestamente para esses re-


sultados. Ate mesmo em criancas pre-adolescentes ja pode ser
encontrado urn comprometimento funcional intrusivo e serio
(Beidel et al., 1999) .

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

o transtorno obsessivo-compulsivo (TOe) costumava ser


considerado um dos transtornos mentais mais raros, e os primei-
ros estudos sugeriam uma incidencia maxima de cinco em cada
10 mil pessoas (Woodruff e Pitts, 1964). Essa baixa incidencia
provavelmente se deveu a falta de familiaridade dos profissionais
com 0 transtomo ate a decada de 1990, ao ocultamento dos sin-
tomas por parte dos pacientes com TOe e a urn tempo de espera
medic de 7,5 anos antes de os pacientes buscarem ajuda psiquia-
trica (Rasmussen e Tsuang, 1986). No entanto, os resultados do
estudo do ECAdocumentaram pela primeira vez que 0 Toe e um
transtorno mental bastante comum, com uma prevalencia de 1,3%
ao longo de um mes, de 1,5% ao longo de seis meses e de 2,5%
ao longo da vida (Regier et al., 1988).
Em amostras clinicas de adultos com TOe, aparece uma pro-
porcao mais ou menos igual de homens e mulheres (Black, 1974).
A amostra do ECA encontrou uma prevalencia urn pouco mais
elevada para as mulheres (1,5%) ao longo de urn mes, em com-
paracao com os homens (1,1%), nas idades entre 25 e 64 anos de
idade, mas essa diferenca nao e importante (Karno et al., 1988;
Regier et al., 1988). No entanto, no TOe com inicio na infancia,
cerca de 70% dos pacientes sao do sexo masculino (Hollingsworth
et al., 1980; Swedo et al., 1989). Essa diferenca parece se dever
ao inicio precoce do transtorno em pacientes do sexo masculino e
pode sugerir etiologias ou vulnerabilidades parcialmente diferen-
tes nos dois sexos.
Ha relatos demonstrando co-rnorbidade do Toe com esqui-
zofrenia, transtorno depressivo ou transtorno do humor, outros
transtornos de ansiedade, como transtorno de panico e fobia es-
pedfica e social, transtornos alimentares, transtorno autista, trans-
torno de Tourette e outros transtornos do espectro obsessivo-com-
pulsivo. Epidemiologicamente, 0 risco de co-morbidade do Toe
com outros transtornos psiquiatricos importantes foi considerado
28 Hollander & Simeon

bastante alto, mas nao distinto (Kamo et al., 1988). Em urna amos-
tra clinica de pacientes com esquizofrenia e transtorno
esquizoafetivo, cerca de 8% preencheram os criterios diagn6sti-
cos para 0 TOe, destacando-se a importancia da avaliacao dos
sintomas obsessivo-compulsivos nessas populacoes, nas quais a
deteccao pode ser mais dificil (Eisen et al., 1997).
E quanta a co-morbidade do Eixo II no TOe? Os te6ricos da
psicanalise tradicional sugerem a existencia de urn continuum
entre a personalidade obsessivo-compulsivae 0 Toe. Janet (1908)
declarou que todos os pacientes obsessivos tern uma personalida-
de pre-rnorbida que esta causalmente relacionada ao transtorno.
Freud (1913/1958) observou uma associacao entre os sintomas
de neurose obsessiva (isto e, TOe) e traces de personalidade como
obstinacao, sovinice, pontualidade e ordem. No entanto, eviden-
cias fenomenol6gicas e epidemiol6gicas sugerem que 0 TOe e
freqiientemente distinto do transtomo da personalidade obsessi-
vo-compulsiva. Os sintomas do Toe sao egodistonicos, enquanto
os traces da personalidade obsessivo-compulsiva sao egossinto-
nicos e nao envolvem urna sensacao de compulsao que deve ser
controlada. Os estudos epidemiol6gicos mostram que a patologia
de carater obsessivo-compulsivo nao e necessaria nem suficiente
para 0 desenvolvimento de sintomas de Toe. Quando pacientes
com traces obsessivos descompensam, frequentemente eles de-
senvolvem depressao, paran6ia ou somatizacao em vez de TOe.
Embora a literatura mais antiga sugerisse a presenca de traces
obsessivos definidos em ate dois tercos dos pacientes com TOe,
instrumentos estruturados que avaliem a personalidade nao fo-
ram usados na avaliacao. Em avaliacoes padronizadas mais recen-
tes, apenas uma minoria dos pacientes com TOe tinha transtomo
da personalidade obsessivo-compulsivaclassificado no DSM-IIl-R,
enquanto outros transtomos da personalidade, como 0 transtomo
da personalidade esquiva e 0 transtomo da personalidade depen-
dente, eram mais comuns (Thomsen e Mikkelsen, 1993). Alem dis-
so, os transtomos da personalidade podiam ser mais comuns na
presenca de urn Toe com duracao mais prolongada - sugerindo
que poderiam ser secundarios ao transtomo do Eixo I -, e os crite-
rios diagn6sticos para os transtomos da personalidade podiarn nao
ser mais preenchidos ap6s 0 tratamento bem-sucedido do TOe (Baer
et al., 1990; Baer e Jenike, 1992). Urn estudo recente interessante
sugere que pode existir urn espectro familiar do transtomo obses-
Transtornos de Ansiedade 29

sivo-compulsivo e do transtorno da personalidade obsessivo-com-


pulsiva (Bienvenu et al., 2000) .

TRANSTORNO DE ESTRESSE POS-TRAUMATICO

Embora haja diferencas individuais marcantes na maneira


como as pessoas reagem ao estresse, 0 indice de morbidade psi-
quiatrica corneca a aumentar rapidamente quando os fatores de
estresse tornam-se extremos (Eitinger, 1971; Krystal, 1968). Ain-
da que esse transtomo tenha sido mais extensamente estudado
em grupos especfficos- como sobreviventes de cornbates, de cam-
pos de concentracao e de desastres naturais -, os pesquisadores
no estudo do ECAinvestigaram a ocorrencia de TEPT na popula-
<;:aoem geral (Helzer et al., 1987). Foi encontrada uma prevalencia
de 1% de TEPT ao longo da vida (0,5% em homens e 1,3% em
mulheres). A natureza do trauma precipitante diferiu nos dois
sexos. A guerra e 0 testemunho de ferimento ou morte de alguem
foram os traumas precipitantes identificados nos homens, enquan-
to ataque ou ameaca fisicos foram responsaveis por quase a me-
tade dos traumas em mulheres. Em outra grande pesquisa comu-
nitaria e aleat6ria realizada com adultos jovens, a prevalencia do
TEPT ao longo da vida foi 9,2% mais elevada do que a do estudo
do ECA (Breslau et al., 1991). Como no estudo do ECA, a
prevalencia foi mais elevada em mulheres (11,3%) do que em
homens (6%). No estudo mais recente, NCS, encontrou-se uma
prevalencia tambem de 7,8% do TEPT ao Iongo da vida, muito
mais elevada do que no estudo do ECA,e 0 transtomo foi mais
comum em mulheres. Os fatores de estresse mais comuns foram
exposicao ao combate, no caso dos homens, e ataque sexual, no
caso das mulheres (Kessler et al., 1995).
Sintomas de TEPT em mimero muito reduzido para preen-
cher os criterios diagn6sticos plenos sao bastante comuns na po-
pulacao em geral. Em uma pesquisa realizada em uma comuni-
dade canadense, encontrou-se TEPT pleno em 2,7% das mulhe-
res e em 1,2% dos homens, e TEPTparcial foi observado em um
adicional de 3,4% das mulheres e 0,3% dos homens. Pode ser
importante identificar os individuos com TEPT parcial, particu-
larmente as mulheres, porque podem estar experimentando so-
frimento e comprometimento funcional clinicamente significati-
30 Hollander & Simeon

vos (Stein et al., 1997). A diferenca entre os generos na prevalencia


do TEPT, mais elevada em mulheres, tem sido consistente em
muitos estudos. Parece que as mulheres sao mais propensas que
os homens a desenvolver TEPT,com exposicao cornparavel a even-
tos traumaticos, especialmente se a exposicao for anterior aos 15
anos de idade (Breslau et al., 1997). Essa diferenca nao e bem
entendida e pode envolver caracteristicas tanto dos individuos
quanta das experiencias traumaticas,
No TEPT e encontrado um indice elevado de transtomos
co-m6rbidos. No estudo do ECA,a taxa de co-morbidade foi mais
elevada, com transtornos afetivos e Toe. Os homens com TEPT
nao mostraram um risco aumentado de transtorno de panico ou
fobias, enquanto as mulheres com TEPT apresentaram um risco
tres a quatro vezes maior de ter esses transtornos (Helzer er al.,
1987). Na pesquisa conduzida por Breslau e colaboradores (1991),
foi encontrado um Indice elevado de co-morbidade para TOe,
agorafobia, panico e depressao, enquanto a associacao com abu-
so de droga ou alcool foi mais fraca. A co-morbidade do TEPT
com a depressao e muito consistente, e a natureza do relaciona-
mento entre as duas condicoes e controvertida. Analises
epiderniol6gicas sugerem que entre as pessoas expostas a even-
tos traurnaticos as vulnerabilidades para 0 TEPT e a depressao
nao sao separadas; no entanto, 0 risco de depressao e extrema-
mente elevado naquelas que rnanifestam TEPT (Breslau et al.,
2000). Por outro lado, um estudo prospectivo de uma grande
amostra de sobreviventes de trauma encontrou a depressao e 0
TEPT como sequelas independentes do trauma (Shalev et al.,
1998a). Independentemente da causalidade, esta claro que 0 TEPT
em mulheres aumenta 0 risco de um novo infcio de depressao e
de transtomo pelo uso de alcool (Breslau et al., 1997). Os indivi-
duos com TEPTpodem ser mais propensos a manifestar transtor-
no da personalidade borderline ou transtorno da personalidade
passivo-agressiva, e e interessante notar que parece que 0 res-
ponsavel por essa associacao e mais 0 diagn6stico de TEPT real
do que a hist6ria do trauma (Shea et al., 2000).
Ha uma concordancia geral na literatura de que varies faro-
res de riscopre-morbidos predisp6em ao desenvolvimento de TEPT
(ver a Tabela 1.3). Embora 0 transtorno certamente possa se de-
senvolver em pessoas sem uma psicopatologia preexistente im-
portante, tern sido identificadas muitas variaveis biol6gicas e psi-
Transtornos de Ansiedade 31

col6gicas que tomam os individuos mais vulneraveis ao desen-


volvimento de TEPT. Em um estudo de um centro de recuperacao
de veteranos da Guerra do viema, uma hist6ria anterior de boas
amizades na adolescencia foi um fator preditor de TEPT, enquan-
to uma hist6ria de poucas amizades na adolescencia foi mais pro-
vavel naqueles que nao tinham TEPT. Alern disso, esse estudo
relatou varies pacientes com boa adaptacao pre-morbida, poueos
traumas na infancia e bons relacionamentos na adolescencia que
experimentaram trauma prolongado no Vietna e desenvolveram
TEPT grave (Lindy et al., 1984). Em geral, no entanto, a adversi-
dade previa foi associada a uma maior probabilidade do desen-
volvimento de TEPT.
Durante urn longo tempo sugeriu-se que quanta maior a
quantidade de trauma anterior experimentada por um indivfduo,
maior a probabilidade de ele desenvolver sintomas ap6s urn evento
estressante da vida (Horowitz et al., 1980). Dados que foram ge-
rados a partir da decada de 1980 confirmam a verdade dessa
hipotese. Alem disso, os individuos com experiencias traumaticas
anteriores podem ter maior probabilidade de se tomarem expos-
tos a traumas futuros, porque podem ser mais propensos a reviver
comportamentalmente 0 trauma original (van der Kolk, 1989).
Em urn estudo de veteranos da Guerra do Vietna, aqueles com
TEPT tinham taxas mais elevadas de abuso ffsico na infancia do
que os sem TEPT, assim como taxas consideravelmente mais altas
de eventos traumaticos antes de se unirem as forcas militares
(Bremner et al., 1993).

TABELA 1.3 Fatores de risco para 0 TEPT


Historia passada de trauma anterior ao trauma em questao
Historia passada de TEPT
Historia passada de depressao
Historia passada de transtornos de ansiedade
Transtomos co-rnorbidos do Eixo II (preditores de maior cronicidade)
Historia familiar de ansiedade (incluindo TEPT dos pais)
Vfnculos rompidos com os pais
Gravidade de exposi~o ao trauma (preditor de mais sintomas agudos)

Nota. TEPT = Transtorno de estresse pos-traumatico.


32 Hollander & Simeon

McFarlane (1989) encontrou que a gravidade da exposicao


a desastre foi 0 principal deterrninante de morbidade pos-trau-
matica precoce, enquanto transtornos psicol6gicos preexistentes
sao melhores preditores da persistencia de sintomas pes-trauma-
ticos no decorrer do tempo. Varias condicoes psiquiatricas em
probandos e em seus familiares parecem predispor os individuos
ao desenvolvimento de TEPT.Na amostra do ECA,a hist6ria de
problemas de conduta na infancia, antes dos 15 anos de idade,
foi preditora de TEPT. Pacientes com estados pre-morbidos de
ansiedade e historia familiar de ansiedade podem tambem reagir
a urn trauma com ansiedade pato16gica e desenvolver TEPT
(Scrignar, 1984). Uma pesquisa epidernio16gica identificou, em-
bora retrospectivamente, fatores de risco diferentes para se tor-
nar exposto ao trauma versus desenvolver TEPT ap6s exposicao
traurnatica CBreslauet al., 1991). Os fatores de risco para exposi-
r;ao ao trauma foram sexo masculino, problemas de conduta na
infancia, extroversao e hist6ria familiar de abuso de substancia
psicoativa ou de problemas psiquiatricos, Os fatores de risco para
o desenvolvirnento de TEPT ap6s exposicao traumatica incluiram
vinculos rompidos entre pai/mae-filho, ansiedade, depressao e
hist6ria familiar de ansiedade. Ter um transtorno do Eixo II tam-
bern aumenta 0 risco para desenvolver TEPT cronico (Ursano et
aI., 1999a). Ter uma hist6ria passada de TEPTaumenta 0 risco de
TEPT agudo e cronico (Ursano et al., 1999a). Comparado com 0
TEPT nao-cronico, 0 TEPTcronico com mais de um ano de dura-
r;ao foi especificamente associado a taxas elevadas de ansiedade
co-morbida e transtornos depressivos e a urna hist6ria familiar de
conduta anti-social CBreslaue Davis, 1992). E interessante notar
que 0 TEPTdos pais e tambern um fator de risco para 0 TEPTnos
filhos, mesmo na ausencia de um grande trauma (Yehuda et al.,
1998a). Os achados com relacao ao genero sao conflitantes, pois
o sexo ferninino foi associado a TEPT cronico em urn estudo
(Breslau e Davis, 1992), mas apenas a TEPT agudo em outro
(Ursano et aI., 1999a). Urn fator de risco adicional, que foi asso-
ciado a uma probabilidade maior de desenvolver TEPT,e uma
inteligencia pre-morbida inferior (Macklin et aI., 1998). Cornpro-
metimento neurol6gico, com sinais neurol6gicos brandos aumen-
tados, hist6rias de problemas neurodesenvolvimentais e inteli-
gencia inferior na infancia, esta associado ao TEPTe pode ser urn
fator de risco predisponente (Gurvits et al., 2000).
Transtornos de Ansiedade 33

Os preditores precoces de TEPTap6s urn evento traumatico


tambern receberam grande atencao, e sua importancia potencial
para a intervencao e prevencao precoces e 6bvia. Como ja decla-
rado anteriormente, a ocorrencia de transtomo de estresse agu-
do no primeiro mes apos 0 trauma e urn preditor rnuito forte de
desenvolvimento posterior de TEPT.0 diagnostico de transtomo
de estresse agudo combinado com uma frequencia cardiaca em
repouso maior que 90 batimentos/minuto tern uma sensibilidade
(88%) e especificidade (85%) surpreendentemente elevadas para
prever 0 desenvolvimento de TEPT (Bryant et al., 2000). Similar-
mente, frequencia cardfaca elevada e nfveis de cortisol diminul-
dos na sequencia de urn trauma agudo estao forternenre
correlacionados com urn TEPT posterior (Yehuda er al., 1998b).
Ate mesmo apenas uma frequencia cardfaca elevada, logo ap6s
urn trauma, e urn forte preditor de TEPTposterior (Shalev er al.,
1998b). A importancia da reacao muitoprecoce a urn evento trau-
matico no prognostico de TEPTnao deve ser subestimada. Sinto-
mas precoces do tipo de TEPT,tanto na semana posterior a urn
acidente de transite quanto urn ano depois, prognosticam a ocor-
rencia de TEPT (Koren et al., 1999).
Nos ultimos anos, a crescente atencao aos fenornenos dissocia-
tivos e ao seu relacionamento com sintomas pos-traumaticos revela
que a maior dissociacaona ocasiao do evento traumatico e tambem
um forte preditor do desenvolvirnentoposterior de TEPT(Marrnar
et al., 1994; Shalev et al., 1996). Os indivfduos com dissodacao
peritraumatica tern uma probabllidade quatro a cinco vezes maior
de desenvolver TEPT,tanto agudo quanto cronico (Ursano et al.,
1999b). E possfvelque a dissociacaoperitraumatica precoce funcio-
ne como urn "marcador" para identificar indivfduos com urn alto
risco de desenvolver urn futuro TEPT.

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DIAGNOSTICO E
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICANDO OS
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Transtorno de pantco

o DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) descre-


veu urna condicao definida como neurose da ansiedade - urn termo
criado por Freud ern 1895 (Breuer e Freud, 1893-1895/1955) -,
que incluia qualquer paciente com tensao cronica, preocupacao
excessiva, cefaleias frequentes ou ataques de ansiedade recor-
rentes. No entanto, achados subseqiientes comecaram a mostrar
que distintos ataques de panico espontaneos podiam ser qualita-
tivamente dissimilares a outros estados de ansiedade cronica. Por
exemplo, no passar dos anos, descobriu-se que os pacientes com
a
ataques de panico eram singulares em sua resposta infusao de
lactate de s6dio para a inducao do panico, na agregacao familiar,
no desenvolvimento de agorafobia e na resposta a tratamento
com antidepressivos triciclicos. Por isso, 0 DSM-III (American
Psychiatric Association, 1980) e 0 subsequente DSM-III-R
(American Psychiatric Association, 1987) dividiram a categoria
de neurose da ansiedade em transtorno de panico e transtorno de
ansiedade generalizada (TAG).
40 Hollander & Simeon

Os criterios do DSM-lV-TR'(American Psychiatric Associa-


tion, 2000) para 0 ataque de panico estao apresentados na Tabe-
la 2.1. Em urn ataque de panico, a pessoa experimenta 0 inicio
subito de medo, terror e apreensao opressivos e uma sensacao de
destruicao iminente, e caracteristicamente pensa que esta mor-
rendo, tendo urn ataque cardiaco, "enlouquecendo" ou perdendo
o controle. Varios de urn grupo de sintomas associados, princi-
palmente fisicos, sao tambern experimentados: dispneia, palpita-
coes, dor ou desconforto no peito, sensacoes de choque ou

TABELA 2.1 Criterios do DSM-IV-TR para 0 ataque de panico


e
Nota: Urn Alaque de Panico nao urn transtorno codltlcavel. Codificar 0
dlaqnostico especifico no qual 0 Alaque de Panico ocorre (p. ex., 300.21
Translorno de Panico Com Agorafobia).

Urn periodo distinlo de intense lemor ou desconforto, no qual quatro (ou


mais) dos seguintes sintomas desenvolveram-se abruplamente e alcancaram
urn pico em ate 10 minutos:

(1) palpltacoes ou taquicardia


(2) sudorese
(3) Iremores ou abalos
(4) sensacees de falta de ar ou sufocamento
(5) sensacoes de asfixia
(6) dor ou desconforto toraclco
(7) nausea ou desconforto abdominal
(8) ssnsacao de lontura, inslabilidade, vertigem ou desmaio
(9) dssrealizacao (sensacoes de irrealidade) ou dsspersonallzacao
(estar distanciado de si mesmo)
(10) medo de perder 0 controle ou enlouquecer
(11) medo de morrer
(12) pareslesias (anestesia ou sensacoes de formigamenlo)
(13) calafrios ou ondas de calor

'05 criterios do DSM-IV-TR inclufdos neste capitulo sao reproduzidos da


American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of
MeTltalDisorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington DC, American
Psychiatric Association, 2000. Uso autorizado. Copyright 2000 American
Psychiatric Association.
Transtornos de Ansiedade 41

sufocacao, vertigem ou sensacao de instabilidade, sensacoes de


irrealidade (desrealizacao e/ou despersonalizacao), parestesias,
ondas de calor e frio, sudorese, fraqueza e tremores ou estreme-
cimentos. Os ataques duram caracteristicamente de 5 a 20 minu-
tos, mas (raramente) urn ataque pode durar ate urna hora.
o transtomo de panico esta subdividido no DSM-N-TR,as-
sim como no DSM-III-R,em: 1) transtomo de panico com agorafobia
e 2) transtomo de panico sem agorafobia - dependendo de haver
ou nao qualquer esquiva f6bica secundaria (ver as Tabelas 2.2 e
2.3).0 DSM-N (American Psychiatric Association, 1994) esclare-
ceu varias questoes relacionadas ao diagnostico e ao diagn6stico
diferencial do transtomo de panieo, que haviam permanecido obs-
curas no DSM-Ill-R.Por exemplo, sabe-se bern que os ataques de

TABELA 2.2 Criterios do DSM-IV-TR para 0 transtorno de panico


com agorafobia
A. Tanto (1) como (2):
(1) Ataques de Panico recorrentes e inesperados.
(2) Pelo menos um dos ataques foi seguido por pelo menos 1 mes com
uma (ou mais) das seguintes caracteristicas:
(a) preocupacao persistente acerca de ter ataques adicionais
(b) prsocupacao acerca das implica~oes do ataque ou suas
consequenctas (p. ex., perder 0 controle, ter um ataque
cardiaco, enlouquecer)
(c) uma altera~o comportamental significativa relacionada aos
ataques
B. Prssenca de Agorafobia.
C. Os Ataques de Panico nao se devem aos efeitos fisiol6gicos diretos de
uma substancia (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma con-
di~ao medica geral (p. ex., hipertireoidismo).
D. Os Ataques de Panico nao sao mais bem explicados por outro transtor-
no mental, como Fobia Social (p. ex., ocorrendo quando da exposi~ao a
situa~oes socials temidas), Fobia Especifica (p. ex., quando da exposi-
~ao a uma situacao f6bica especifica), Transtorno Obsessivo-Compulsi-
vo (quando da exposlcao a sujeira, em alquem com uma obsessao de
contamlnacao), Transtorno de Estresse Pos-Traumatico (p. ex., em res-
posta a estimulos associados a um estressor grave) ou Transtorno de
Ansiedade de separecac (p. ex., em resposta a estar afastado do lar ou
de entes queridos).
42 Hollander & Simeon

TABELA 2.3 Criterios do DSM-IV-TR para 0 transtorno de panlco


sem agorafobia
A. Tanto (1) como (2):
(1) Ataques de Panico recorrentes e inesperados.
(2) Pelo menos um dos ataques foi seguido por pelo menos 1 mes com
uma (ou mais) das seguintes caracteristicas:
(a) preocupacao persistente acerca de ter ataques adicionais
(b) preocupacao acerca das implicac6es do ataque ou suas
consequenctas (p. ex., perder 0 controle, ter um ataque
cardlaco, enlouquecer)
(c) uma alteracao comportamental significativa relacionada aos
ataques
B. Ausencla de Agorafobia.
C. Os Ataques de Panico nao se devem aos efeitos fisiol6gicos diretos de
uma substancia (p. ex., drega de abuso, medicamento) ou de uma con-
diCao medica geral (p. ex., hipertireoidismo).
D. Os Ataques de Panico nao sao mais bem explicados por outro transtor-
no mental, como Fobia Social (p. ex., ocorrendo quando da exposicao a
situacoes sociais temidas), Fobia Especifica (p. ex., quando da exposi-
cao a uma sttuacao f6bica especifica), Transtorno Obsessivo-Compulsi-
vo (quando da exposlcao a sujeira, em alguem com uma obsessao de
contamlnacao), Transtomo de Estresse Pos-Traumatlco (p. ex., em res-
posta a estimulos associados a um estressor grave) ou Transtomo de
Ansiedade de Separacao (p. ex., em resposta a estar afastado do lar ou
de entes queridos).

panico ocorrem nao apenas no transtorno de panico, mas tambem


em outros transtomos de ansiedade (por exemplo, fobia especffi-
ca, fobia social e transtomo de estresse pos-traumatico [TEPTJ).
Nesses outros transtomos, os ataques de panico sao situacional-
mente limitados ou provocados - ou seja, ocorrem exclusivamente
no contexto da situacao temida. 0 DSM-IVesclareceu a confusao
apresentando explicitamente os criterios para 0 ataque de panico
(Tabela 2.1) independentemente do transtomo de panico (Tabelas
2.2 e 2.3) e especificando que um ataque de panico pode ser ines-
perado (nao-provocado), situacionalmente limitado (provocado)
ou situacionalmente predisposto.
Usando 0 DSM-IV-TR,0 diagn6stico de transtorno de pani-
co e feito quando urn paciente experimenta ataques de panico
Transtornos de Ansiedade 43

recorrentes que sao distintos e inesperados e seguidos por urn


mes de ansiedade antecipat6ria persistente ou mudanca compor-
tarnental. Ernbora rnuitas pessoas experimentem alguns ataques
de panico, ou ataques de panico ocasionais durante a sua vida, 0
diagn6stico de transtomo de panico so e feito quando os ataques
ocorrern com alguma regularidade e frequencia, ainda que, gene-
ticarnente, 0 transtomo de panico e qualquer historia de ataques
de panico durante a vida possarn estar relacionados (Torgensen,
1983). Finalmente, esses ataques nao sao secundarios a urn fator
organico conhecido ou devidos a outro transtorno mental. 0 di-
agn6stico diferencial de outros transtornos de ansiedade que se
apresentarn com ataques de panico pode, as vezes, ser complica-
do. Nesses casos, e necessario um julgamento clfnico com refe-
rencia ao padrao clinico preponderante para se fazer 0 diagn6sti-
co diferencial. Por exemplo, se os ataques de panico ocorrem quase
exclusivamente em contextos sociais, 0 diagn6stico de fobia so-
cial pode ser justificado. Se sao claramente provocados por con-
textos sociais, mas tambem ocorrem extensivarnente em outras
situacoes ou nao sao provocados, ambos os diagnosticos - trans-
tomo de panico e fobia social - podem ser apropriados.
No inicio tipico de um transtorno de panico, as pessoas es-
tao envolvidas em algum aspecto comurn da vida quando, de re-
pente, seu coracao comeca a bater forte e elas nao conseguem
controlar a respiracao. Sentem vertigem, tontura e sensacao de
desmaio, e ficarn convencidas de que estao prestes a morrer. Os
pacientes que sofrem de transtomo de panico em geral sao adul-
tos jovens, mais provavelmente em sua terceira decada de vida,
mas podem ser muito mais jovens ou muito mais velhos. Nao e
raro 0 primeiro ataque de panico ocorrer no contexto de uma
enfermidade ou acidente em que ha risco de vida, da perda de
um relacionarnento interpessoal proximo ou durante uma sepa-
racao da familia. Os pacientes que estao desenvolvendo
hipertireoidisrno podem experimentar a prirneira onda de ata-
ques nessa ocasiao. Os ataques tambern podem ter inicio no pe-
dodo imediato apos 0 parto. Finalmente, muitos pacientes rela-
taram experimentar seus primeiros ataques ao tomarem drogas
em excesso - especialmenre maconha, LSD,cocaina e anfetaminas.
No entanto, mesmo quando essas condicees concomitantes sao
resolvidas, os ataques freqiientemente continuam inalterados,
sugerindo que os fatores de estresse psicol6gicos ou fisicos po-
44 Hollander & Simeon

dem agir como desencadeantes para 0 inicio do panico em pes-


soas que ja esrao predispostas. Em geral, 0 primeiro ataque de
panico e aterrador, e nao e raro as pessoas que experimentam urn
primeiro ataque correrem para 0 pronto-socorro mais pr6ximo,
onde sao realizados testes laboratoriais de rot ina, eletrocar-
diograma e exame fisico. Caracteristicamente, os achados das in-
vestigacoes medicas sao negativos, 0 paciente e informado de que,
fisicamente, nao ha nada de errado com ele e (espera-se) de que
experimentou urn ataque de panico.
Em alguns pacienres, a doenca nao progride alern do ponto
de continua rem a ter ataques de panico inesperados. No entanto,
muitos desenvolvem algum grau de ansiedade antecipat6ria e es-
quiva f6bica como consequencia da experiencia de ataques de
panico repetitivos. 0 paciente passa a ter pavor de experimentar
urn ataque e - nos intervalos entre os ataques - comeca a se pre-
ocupar com a possibilidade de isso aeontecer. Essa situacao pode
progredir a ponto de ele sentir terror e hiperatividade autonomica
no intervalo entre os ataques de panico que quase se aproximam
ao que sente durante 0 ataque real. A agorafobia tambem fre-
quenternente se desenvolve como reacao a ataques de panico, 0
que conduz ao diagn6stico do DSM-IV-TRde transtorno de pani-
co com agorafobia. 0 quadro clinico na agorafobia consiste de
medos multiples e variados e comportamentos de esquiva centra-
lizados em tres temas principais: medo de sair de casa, medo de
ficar sozinho e medo de estar fora de casa em situacoes em que
pode se sentir ameacado, perturbado ou desamparado. Os medos
agoraf6bicos tipicos incluem usar transporte publico (onibus, trens,
metros, avioes): estar no meio de muita gente, em teatros, eleva-
dores, restaurantes, supermercados, lojas de departamento; es-
perar em filas; ou se afastar de casa. No pior grau de agorafobia,
os pacientes podem fiear eompletamente confinados em casa, te-
merosos de sair sem urna companhia ou ate mesmo de ficar em
casa sozinhos. 0 efeito de urna companhia de confianca no com-
portamento f6bico e urn aspecto muito interessante da agorafobia.
Alguns pacientes que sao incapazes de sair de casa sozinhos po-
dem percorrer longas distancias e participar de muitas atividades
se estiverem acompanhados de urn conjuge, membro da famflia
ou amigo Intirno.
Transtornos de Ansiedade 45

Transtorno de ansiedade generallzada

Como ja foi mencionado, 0 DSM-III foi 0 primeiro a


categorizar 0 transtomo de ansiedade generalizada (TAG),tiran-
do-o da categoria previa mais ampla de neurose de ansiedade do
DSM-II. Atualmente, 0 TAG e a principal categoria diagn6stica
para a ansiedade proeminente e cronica na ausencia de transtor-
no de panico. Segundo 0 DSM-N-TR, a caracteristica essencial
dessa sindrome e uma ansiedade persistente presente ha pelo
menos seis meses. Os sintomas desse tipo de ansiedade caem em
duas categorias amplas: 1) expectativa e preocupacao apreensi-
vas e 2) sintomas ffsicos. Os pacientes com TAGestao constante-
mente preocupados com questoes triviais, sao medrosos e espe-
ram sempre 0 pior. Tensao muscular, inquietacao, sensacao de
"tensao", dificuldade de concentracao, insonia, irritabilidade e
fadiga sao sinais tfpicos do TAG.(Esses sinais tornaram-se os cri-
terios dos sintomas do TAGno DSM-IY,ap6s varies estudos terem
identificado os sintomas ffsicos mais distintivos e caracteristicos
do transtomo.) Verificou-seque a tensao motora e a hipervigilancia
diferenciam melhor 0 TAGde outros estados de ansiedade do que
a hiperatividade autonomica (Marten et al., 1993; Starcevic et
al., 1994). Os criterios do DSM-N-TRpara 0 TAGsimplificarn a
lista enfadonha de sintomas sornaticos encontrada anteriormen-
te no DSM-III-R.Alern disso, 0 DSM-N-TRespecifica que 0 diag-
n6stico do TAGe exclufdo quando a ansiedade ou a preocupacao
ocorrem exclusivamente em relacao a outros transtomos impor-
tantes do Eixo I. Sabemos que os clnicosdevem ser cautelosos e
conservadores ao aplicar esse criterio, porque, como foi descrito
no Capitulo 1, "Epiderniologia", atualmente ha dados instigantes
demonstrando que, mesmo na presenca de alta co-morbidade do
TAGcom outros transtomos de ansiedade e do humor, 0 TAGe
claramente um transtomo distinto em termos do seu inicio, curso
e do comprometimento associado. Finalmente, 0 DSM-N-TRes-
clarece a distincao entre 0 TAGe a ansiedade cotidiana especifi-
cando que, no prirneiro, a preocupacao deve ser claramente ex-
cessiva, invasiva, diffcil de controlar e associada a urn sofrimento
ou comprometimento marcante. Em resumo, portanto, 0 diag-
n6stico de TAG e feito quando urn paciente experimenta pelo
46 Hollander & Simeon

menos seis meses de ansiedade cronica e preocupacao excessiva


(embora tipicamente a hist6ria do paciente apresente urn padrao
muito mais cronico). Pelo menos tres de seis sintomas fisicos de-
vem tambern estar presentes. Finalmente, a ansiedade cronica
nao deve ser secundaria a outro transtomo do Eixo I ou a urn
fator organico especifico. Os criterios do DSM-N-TRpara 0 TAG
sao apresentados na Tabela 2.4.

Fobias

Uma fobia e definida como urn medo persistente e irracio-


nal de urn objeto, atividade ou situacao especfflca que resulta em
um desejo incoerdvel de evitar 0 objeto, atividade ou siruacao
ternida (isto e, 0 estimulo f6bico). 0 medo e reconhecido pelo
individuo como excessivo ou irracional em proporcao ao perigo
real do objeto, atividade ou situacao. Medos irracionais e com-
portamento esquivo sao observados em varies transtornos psiqui-
atricos. No entanto, no DSM-N-TR 0 diagnostico de transtomo
fobico so e feito quando fobias isoladas ou rmiltiplas sao 0 aspec-
to predorninante do quadro clinico e urna fonte de sofrimento
importante para 0 individuo, e nao 0 resultado de outro transtor-
no mental.
Asfobias foram elassificadas no DSM-I(American Psychiatric
Association, 1952) sob a rubrica de reacao f6bica e, no DSM-II,
como neurose f6bica. Nao foram listados subtipos em nenhurna
das edicoes, 0 que reflete a suposicao de uma unidade qualitativa
implfcita no modelo psicanalftico das fobias. 0 DSM-III diferiu
significativamente das edicoes anteriores na classificacao dos di-
ferentes subtipos de fobias, 0 que sugere urna distincao qualitati-
va entre esses subtipos. A distincao entre agorafobia, fobia social
e fobias especificas em geral (relacionadas sob 0 nome fobia sim-
ples) originou-se de achados empiricos, incluindo estudos de tra-
tamento comportamental realizados por Marks (1969) e estudos
de tratamento farmacologico realizados por Klein (1964). Essas
tres principais categorias de fobias foram mantidas no DSM-III-R
e posteriormente no DSM-N e no DSM-N-TR.No DSM-III-R,a
agorafobia foi subdividida em transtomo de panico com agorafobia
e agorafobia sem historia de transtomo de panico, enfatizando a
Transtornos de Ansiadade 47

TABELA 2.4 Critenos do DSM-IV-TR para 0 transtorno de ansiedade


generalizada
A. Ansiedade e preocupacao excessivas (expectativa apreensiva). ocor-
rendo na maioria dos dias pelo perfodo minima de 6 meses, com diver-
sos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissio-
nal).
B. 0 indivfduo considera diffcil controlar a preocupacao,
C. A ansiedade e a preocupacao estao associadas com tres (ou mais) dos
seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na
maioria dos dias nos ultirnos 6 meses).
e
Nota: Apenas um item exigido para criancas.
(1) inquiatayso ou sansa~o da estar com os nervos a flor da pale
(2) fatigabilidada
(3) dificuldade em concentrar-se ou sensacoes de "branco" na mente
(4) irritabilidade
(5) tensao muscular
(6) perturbayso do sene (dificuldades em conciliar ou manter 0 sono, ou
sono lnsatlstatorio e inquieto)

D. 0 foco da ansiedade ou preocupacao nso esta confinado a aspectos


de um transtomo do Eixo I; por exemplo, a ansiedade ou prsocupacao
nso se refere a ter um Ataque de Panico (como no Transtorno de Pani-
co), ser envergonhado em publico (como na Fobia Social), ser conta-
minado (como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo), ficar afastado
de casa ou de parentes proximos (como no Transtorno de Ansiedade
de Separacao), ganhar peso (como na Anorexia Nervosa), tar multi-
plas quaixas fisicas (como no Transtorno da sornauzacao) OU tar uma
dosnca grava (como na Hipocondria), e a ansiedada ou prsocupacao
nso ocorre exclusivamente durante 0 Transtorno de Estresse P6s-Trau-
matico.
E. A ansiedade, a preocupacao ou os sintomas ffsicos causam sofrimento
clinicamente significativo ou prejufzo no funcionamento social ou
ocupacional ou em outras areas importantes da vida do indivfduo.
F. A perturbacao nso se deve aos efeitos fisiologicos diretos de uma subs-
tancla (droga de abuso, medicamento) ou de uma condiyso medica ge-
ral (p. ex., hipertireoidismo) nem ocorre exclusivamente durante um Trans-
torno do Humor, Transtomo Pslcotico ou Transtorno Global do Desen-
volvimento.

primazia do panico quando as duas condicoes coexistem. Essa


classificacao foi mantida no OSM-IVe no OSM-IV-TR.
48 Hollander & Simeon

As principais alteracoes nos transtornos f6bicos instituidos


no DSM-IV(e mantidos no DSM-IV-TR),em relacao ao DSM-III-R,
foram as seguintes: Na agorafobia sem hist6ria de transtomo de
panico, foi especificado que a condicao se concentra no medo
de desenvolver sintomas incapacitantes, tipicamente em situa-
~6es caracterfsticas. Foi tambem especificado que a agorafobia
associada a perrurbacao com relacao a uma enfermidade medi-
ca e urn diagn6stico que pode ser feito desde que sujeito a julga-
mento clinico. As duas principais alteracoes na fobia social e na
fobia especifica foram similares para os dois transtornos. Em
primeiro lugar, foi explicitado que os ataques de panlco podem
ocorrer como uma caracterfstica dessas fobias e que, por isso, 0
julgamento clfnico e necessario para a reallzacao do diagn6sti-
co diferencial entre transtorno de panico com agorafobia e fo-
bia social ou especifica. Em segundo lugar, a fobia espedfica foi
dividida em tipos, porque novas evidencias se acumularam, de-
monstrando que a fenomenologia, a hist6ria natural e a respos-
ta ao tratamento podem diferir conforme 0 tipo. 0 tipo genera-
liz ado de fobia social foi mantido, como est a no DSM-III-R.Os
criterios diagn6sticos do DSM-IV-TRpara agorafobia sem hist6-
ria de transtorno de panico, fobia social e fobia espedfica estao
apresentados nas Tabelas 2.5, 2.6 e 2.7, respectivamente.

IABElA 2.5 Criterios do DSM-IV-TR para agorafobia sem hist6ria de


translorno de panico
A. Pressnca de Agorafobia relacionada ao medo de desenvolver sintomas
tipo panico (p. ex., tontura ou diarreia),
B. Jamais foram preenchidos os criterios para Transtorno de Panico.
C. 0 transtorno nao se deve aos efeitos fisioloqicos diretos de uma subs-
tancia (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condicao medi-
ca gera!.
D. Na presence de uma condi~o medica geral associada, 0 medo descrito
no Criterio A excede claramente aquele em geral associado com a con-
di~ao.
Transtornos de Ansiedade 49

TABELA 2.6 Criterios do DSM-IV-TR para a tobia social


A. Medo acentuado e persistente de uma ou mais situa~oes sociais ou de
desempenho, nas quais 0 individuo e exposto a pessoas estranhas ou
ao possivel escrutinio por terceiros. 0 individuo teme agir de um modo
(ou mostrar sintomas de ansiedade) que Ihe seja humilhante e vergo-
nhoso.
Nota: Em criancas, deve haver evldencias de capacidade para relacio-
namentos sociais adequados a idade com pessoas que Ihes sao familia-
res, e a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares,
nao apenas em interacoes com adultos.
B. A exposicao a situa~o social temida quase que invariavelmente provo-
ca ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Panico ligado
a situa~ao ou predisposto por situacao.
Nota: Em cnaneas, a ansiedade pode ser expressa por chore, ataques
de raiva, imobilidade ou afastamento de situacoes sociais com pessoas
estranhas.
C. A pessoa reconhece que 0 medo e excessivo ou irracional.
Nota: Em criancas, esta caracteristica pode estar ausente.
D. As situa~oes sociais e de desempenho temidas sao evitadas ou super-
tadas com intensa ansiedade ou sofrimento.
E. A esquiva, a anteclpacao ansiosa ou 0 sofrimento na sltuacao social ou
de desempenho temida interferem significativamente na rotina, no fun-
cionamento ocupacional (academico), em atividades sociais ou relacio-
namentos do individuo, ou existe sofrimento acentuado por ter a fobia.
F. Em indivfduos com menos de 18 anos, a duracao e de no minimo 6
meses.
G. 0 temor ou esquiva nao se deve aos efeitos fisiol6gicos diretos de uma
suostancta (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condi~o
medica geral, nem e mais bem explicado por outro transtorno mental (p.
ex., Transtorno de Panico Com ou Sem Agorafobia, Transtorno de Ansi-
edade de Separa~ao, Transtorno Dism6rfico Corporal, Transtomo Glo-
bal do Desenvolvimento ou Transtorno da Personalidade Esquiz6ide).
H. Em presence de uma condicao medica geral ou outro transtorno mental,
o medo no Oriterio A nao tem rela~o com estes; por exemplo, 0 medo
nao diz respeito a Tartamudez, tremor na doenca de Parkinson ou mani-
testacao de um comportamento alimentar anormal na Anorexia Nervosa
ou Bulimia Nervosa.

Especificar se:

Generalizada: se os temores incluem a maioria das situacces sociais


(considerar tambsm 0 diagn6stico adicional de Transtorno da Personali-
dade Esquiva).
50 Hollander & Simeon

TABELA 2.7 Criterios do DSM-IV-TR para a fobia especlfica


A. Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela
presence ou antecipacao de um objeto ou situa~ao f6bica (p. ex., voar,
alturas, animais, tomar uma inje~ao, ver sangue).
B. A exposi~ao ao estimulo f6bico provoca, quase que invariavelmente, uma
resposta imediata de ansiedade, que pode assumir a forma de um Ata-
a
que de Panico ligado silua~o au predisposlo pela sltuacao.
Nota: Em cnancas, a ansiedade pode ser expressada por choro, ala-
ques de raiva, imobilidade ou comportamenlo aderente.
e
C. 0 individuo reconhece que 0 medo excessivo ou irracional.
Nota: Em criancas, esta caracterislica pode estar ausente.a ou suporta-
da com intensa ansiedade ou sofrimento.
E. A ssqulva, anteopacao ansiosa ou sofrlmento na situa~o temida (ou situa-
voes) interfere significativamente na rotina normal do indivrduo, em seu fun-
cionamento ocupacional (ou academico) ou em atividades ou relaciona-
mentos socials, ou existe acentuado sofrlmento acerca de ter a fobia.
e
F. Em individuos com menos de 18 anos, a curacao minima de 6 meses.
G. A ansiedade, os Ataques de Panico ou a esquiva f6bica associados com
o objeto ou situa~o especifica nao sao mais bem explicados por outro
transtorno mental, como Transtorno Obsessivo-Compulsivo (p. ex., medo
de sujeira em alquern com uma obsessao de contamlnacao), Transtorno
de Estresse Pos-Traumatico (p. ex., esquiva de estimulos associados a
um estressor grave), Transtorno de Ansiedade de Separa~ao (p. ex.,
esquiva da escola), Fobia Social (p. ex., esquiva de sltuacoes socials
em vista do medo do ernbaraco), Transtorno de Panico Com Agorafobia
ou Agorafobia Sem Hist6rico de Transtorno de Panico.
Especif/ca( tipo:
Tipo Animal: se 0 medo e causado por animais ou insetos. Este subtipo
geralmente tem inicio na infancia.
Tlpo Ambiente Natural: se 0 medo e causado por objetos no ambiente
natural, como tempestades, alturas, ou agua. Este subtipo geralmente tem
um lnfcio na infancia.
Tipo Sangue-Inje~ao-Ferimentos: e
se 0 medo causado por ver sangue
ou ferimentos, por receber inje~o ou submeter-se a outros procedimentos
e
medicos invasivos. Este subtipo altamente familial ou freqOentemente se
caracteriza por uma forte resposta vasovagal.
e
Tipo Situacional: se 0 medo causado por uma sltuacao especifica como
transporte coletivo publico, ttmeis, pontes, elevadores, avi6es, dirigir ou per-
manencia em locais fechados. Este subtipo tem uma distribui~ao de idade
de inlclo bimodal, com um pico na infancia e um outro pico na metade da
segunda decada de vida. Este subtipo e aparentemente semelhante ao
Transtorno de Panico com Agorafobia em suas prcoorcees caracteristicas
entre os sexes, padrao de agrega~ao familiar e idade de inlcio,
(continua)
Transtornos de Ansiedade 51

'ABELA 2.7 Criterios do DSM-IV-TR para a fobia especffica (continuayao)


Outro Tipo: se 0 medo 13causado por outros estimulos. Estes estrmulos
poderiam inciuir 0 medo de se asfixiar, vomitar, ou contrair uma doenca:
fobia de "espaco" (i. 13,0 individuo teme cair se estiver afastado de paredes
ou outros meios de apoio fisico); e, em cnancas, medo de sons altos ou
personagens em trajes de fantasia.

Fobia social

Na fobia social, 0 medo principal dos pacientes e 0 de agir de


maneira a se humilharem ou ficarem embaracados diante de ou-
tras pessoas. Os indivfduos com fobia social temem e frequente-
mente evitam varias situacoes em que lhes seria requerido interagir
com outros ou realizar uma tarefa diante de outras pessoas. As
fobias socials tipicas sao falar, comer ou escrever em publico; usar
banheiros publicos e comparecer a reunioes socials ou a entrevis-
tas. Alerndisso, um medo comurn por parte de pacientes com fobia
social e 0 de que outras pessoas detectem e ridicularizem sua ansi-
edade em situacoes socials. Urn indivfduo pode ter urn medo lirni-
tado ou varies medos sociais, e e por isso classificado em urn dos
seguintes tres subtipos: medo de falar em publico, medo de outras
situacoes sociais circunscritas ou medo generalizado. A fobia so-
cial e descrita como generalizada se 0 medo social abrange muitas
situacoes socials, e este subtipo e urna condicao geral mais grave e
comprometedora. A fobia social generalizada pode ser confia-
velmente diagnosticada como urn subtipo. Comparada com a fobia
social nao-generalizada, ela tem seu inicio em urna idade mais pre-
coce, os pacientes sao geralmente solteiros e tern mais medos
interacionais, e ela tem urna maior co-rnorbidade com depressao
atfpica e alcoolismo (Mannuzza et al., 1995).
Como acontece na fobia especffica, a ansiedade na fobia
social e lirnitada pelo estimulo. Quando obrigado ou surpreendi-
do na situacao f6bica, 0 indivfduo experimenta profunda ansie-
dade, acompanhada por varies sintomas sornaticos. E interessan-
te notar que diferentes transtornos de ansiedade tendem a ser
caracterizados por sua pr6pria constelacao de sintomas somaticos
mais proerninentes. Por exemplo, palpitacoes e dor ou pressao no
52 Hollander & Simeon

peito sao mais comuns em ataques de panico, enquanto sudorese,


rubor e boca seca sao mais comuns em ansiedade social (Arnies
et al., 1983; Reich et al., 1988). Os ataques de panico reais po-
dem tarnbem ocorrer em pessoas com fobia social em resposta a
situacoes sociais temidas. 0 rubor e 0 sintoma ffsico principal
caracteristico da fobia social; constelacoes cognitivas comumente
encontradas incluem tendencias para atencao autocentrada, auto-
avaliacao negativa com relacao ao desempenho social, dificulda-
de no julgamento de aspectos nao-verbais do pr6prio comporta-
mento, desconsideracao da competencia social em interacoes
positivas e uma tendencia positiva para avaliar 0 desempenho
social das outras pessoas (Alden e Wallace, 1995).
As pessoas que tern apenas medos socials lirnitados em geral
podem funcionar bern e ficar relativamente assintomaticas, a me-
nos que confrontadas com a necessidade de entrar em sua situacao
f6bica. Quando estiio diante dessa necessidade, freqiientemente
sao sujeitas a uma ansiedade antecipat6ria intensa. Medos sociais
multiples, por outro lado, podem conduzir a desmoralizacao ere-
nica, isolamento social,incapacidade vocacional e comprornetimen-
to interpessoal. Muitas vezes, alcool e drogas sedativas sao usados
para aliviar pelo menos 0 componente antecipat6rio desse trans-
tomo de ansiedade, e, em algumas pessoas, esta pratica pode con-
duzir ao abuso. Em urn estudo que comparou sisternaticamente
indivfduos que tinham fobia de falar em publico com pessoas que
apresentavam fobia social generalizada, foi encontrado que estas
ultirnas eram mais jovens, menos instrufdas e tinham nfveis maio-
res de ansiedade, depressao, medos de avaliacao social negativa e
do desemprego (Heimberg et al., 1990).

Fobia especifica

A fobia especifica e 0 medo de objetos, siruacoes ou ativida-


des especificos. A sindrome tern tres componentes: 1) uma ansie-
dade antecipatoria que e provocada pela possibilidade de con-
frontacao com 0 estfmulo f6bico, 2) 0 medo fundamental em si, e
3) 0 comportamento esquivo pelo qual 0 indivfduo minimiza a
ansiedade. Na fobia especffica, geralmente 0 medo nao e do obje-
to, da situacao ou da atividade especificamente, mas de alguma
consequencia terrivel que 0 individuo aeredita poder resultar do
Transtornos de Ansiedade 53

contato com aquele objeto, situacao ou atividade. Por exemplo,


pessoas com fobia de cobra tern medo de ser mordidas; aquelas
que tern claustrofobia, de sufocar ou ficar confinadas em urn es-
paco fechado; aquelas com fobia de dirigir tern medo de aciden-
tes. Esses medos sao excessivos, irracionais e duradouros, de tal
forma que, embora a maioria das pessoas com fobia especifica
reconheca prontamente que nao ha nada realmente a temer, esse
reconhecimento de modo algum diminui 0 seu medo.
No DSM-N foram pela primeira vez adotados subtipos de
fobia especifica: ambiente natural (p. ex., tempestades); animal
(p. ex., insetos); sangue-injecao-ferimentos;situacional (p. ex., estar
em autom6veis, em elevadores, sobre pontes); e outros (p. ex.,
levar choque, vomitar). A validade dessas distinr;oes e corroborada
por dados que mostram que esses subtipos tendem a diferir com
respeito a idade do seu inlcio,ao modo de infcio, a agregacao fami-
liar e a reacoes fisiol6gicasao estimulo f6bico (Curtis e Thyer;1983;
Fyer et al., 1990; Himle et aI., 1991; Ost, 1987). Uma estrutura
comparavel foi encontrada em fobia especffica de criancas e ado-
lescentes, agrupando-se em tres subtipos (Muris et al., 1999).

Transtorno obsessive-compulsivo

As caracterfsricas essenciais do transtorno obsessive-com-


pulsivo (TOC) sao obsessoes e/ou cornpulsoes, Os criterios do
DSM-N-TRpara 0 TOC estao apresentados na Tabela 2.8. A ter-
minologia das obsessoes ou compulsbes as vezes e usada mais am-
plamente para caracterizar condicoes que nao sao realmente TOC.
Embora algumas atividades - como comer, atividade sexual, jogo
ou bebida - possam ser referidas como "compulsivas" quando re-
alizadas em excesso, essas atividades sao distinguidas das
compulsoes verdadeiras, pois sao tipicamente experimentadas
como agradaveis e egossintonicas, pelo menos no momento (em-
bora com 0 tempo suas conseqiiencias possam se tornar cada vez
mais desagradaveis e egodistonicas). Meditacao, rurninacoes ou
preocupacoes obsessivas, tipicamente caracterfsticas de depres-
sao, podem ser muito desagradaveis, mas se distinguem das ob-
sessoes verdadeiras porque nao sao tiio inconscientes ou intrusivas,
o indivfduo as considera importantes, embora frequentemente
excessivas, e elas tendem para a autocensura e a autodifamacao.
54 Hollander & Simeon

TABELA 2.8 emeries do DSM-IV-TR para 0 transtomo obsessivo-compulsivo


A. Obsessoes ou compulsoes:
Obsessoes, definidas por (1), (2), (3) e (4):
(1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que,
em algum momento durante a perturba~ao, sao experimentados como
intrusivos e inadequados e eausam acentuada ansiedade ou sofri-
mento
(2) os pensamentos, impulsos ou imagens nao sao meras preocupa-
~oes excessivas com problemas da vida real
(3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou
imagens, ou neutraliza-los com algum outro pensamento ou a~o
(4) a pessoa reconhece que os pensamentos, lmpulsos ou imagens ob-
sessivas sao produto de sua pr6pria mente (nao impostos a partir de
fora, como na inser~o de pensamentos)
Compulsoes, definidas por (1) e (2)
(1) comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as rnaos, organizar, verifi-
car) ou atos mentais (p. ex., orar, contar ou repetir palavras em silen-
cio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma
obsessao ou de acordo com regras que devem ser rigidamente apli-
cadas
(2) os comportamentos ou atos mentais visam prevenir ou reduzir 0 so-
frimento ou evitar algum evento ou situacao temida; entretanto, es-
ses comportamentos ou atos mentais nao tern uma conexao realista
com 0 que visam neutralizar ou evitar ou sao claramente excessi-
vos.
B. Em algum ponto durante 0 curso do transtorno, 0 indivlduo reconheceu
que as obsessoes ou compulsoes sao excessivas ou irracionais.
Nota: Isso nao se apliea a criancas.
C. As obsessoes ou cornpulsoes eausam acentuado sofrimento, consomem
tempo (tomam mais de 1 hora por dia) ou interferem signifieativamente
na retina, no funcionamento ocupacional (ou academico), em atividades
ou relacionamentos sociais habituais do individuo.
D. Se urn outro transtomo do Eixo I esta presente, 0 contsudo das obses-
sees ou cornpulsoes nao esta restrito a ele (p. ex., preocupacao com
alimentos na presence de urn Transtomo da Alimentacao: arranear os
cabelos na presence de Tricotilomania; preocupacao com a aparencla
na presence de Transtorno Dism6rfico Corporal; preocupacao com dro-
gas na presence de urn Transtorno par Uso de Substancia; preocupacao
com ter uma doenca grave na presence de Hipocondria; praocupacao
com anseios ou fantasias sexuais na presence de uma Parafilia; rumina-
yoes de culpa na presenca de urn Transtorno Depressivo Maior).

(continua)
Transtornos de Ansiedade 55

TABELA 2.8 Crnerios do DSM-IV-TR para 0 transtomo obsessivo-compulsivo


(continua9ao)
E. A penurbacao nao se deve aos efeitos fisloloqlcos diretos de uma subs-
tancia (p. ex., droga de abuse, medicamento) ou de uma condi~ao medi-
ca geral.

Especificar se:

Com Insight Pobre: se, na maior parte do tempo durante 0 episodic atual,
o individuo nao reconhece que as obsessoes e compulsoes sao excessivas
ou irracionais.

Os sintomas obsessivos e compulsivos sao reconhecidos ha


seculos e foram descritos pela primeira vez na literatura psiquiatri-
ca por Esquirol, em 1838 (Rachman e Hodgson, 1980). Os pensa-
mentos obsessivosforam definidos por KarlWestphalem 1878 como
ideias que ocorrem em urna inteligencia do contrario intacta, nao
causadas por urn estado afetivo, contrarias a vontade da pessoa e
que aparecem no primeiro plano da consciencia (Westphal, 1878).
Ha varias apresentacoes do Toe baseadas em grupos de sin-
tomas. Urn grupo inclui pacientes com obsessoes acerca de sujei-
ra e contaminacao, cujos rituais se concentram em lavar-se com-
pulsivamente e evitar objeros contaminados. Urn segundo grupo
e formado de pacientes com contagem patologica e fiscalizacao
compulsiva. Urn terceiro grupo inclui pacientes puramente ob-
sessivos, sem compulsoes. A lentidao obsessiva primaria e evi-
dente em outro grupo, 00 qual a lentificacao e 0 sintoma predo-
minante; os pacieotes podem passar muitas horas por dia se la-
vando, vestindo-se e tomando 0 cafe da manha, e a vida anda em
urna velocidade exrremamente lenta. Alguns pacientes com TOe,
chamados coleciooadores, sao incapazes de jogar qualquer coisa
fora por medo de algum dia precisarem de algo que descartaram.
No DSM-N-1R, 0 TOe e classificado entre os transtomos de
ansiedade porque 1) a ansiedade e frequentemente associada com
obsessoes e resistencia a cornpulsoes, 2) a ansiedade ou tensao
em geral e imediatamente aliviada quando a pessoa cede as
compulsoes, e 3) geralmente 0 Toe ocorre associado com outros
transtomos de ansiedade. No entanto, as compulsoes s6 reduzem
a ansiedade transitoriameote, e a natureza dos medos no TOe e
56 Hollander & Simeon

distinta da de outros transtornos de ansiedade. Algumas contro-


versias diagn6sticas com relacao ao TOC foram investigadas na
pesquisa de campo do DSM-N e conduziram a esclarecimentos e
mudancas nos criterios. Ainda que as obsess6es sejam caracteris-
ticamente experimentadas como egodistonicas, ha uma ampla
variacao de insight nos pacientes com TOC. Embora a maioria
dos pacientes tenha algum grau de insight, cerca de 5% estao
convencidos de que suas obsess6es e compulsoes sao razoaveis
(Foa et al., 1995). Tendo como base esse achado, 0 DSM-N espe-
cificou urn tipo com insight pobre se, na maior parte do tempo
durante 0 epis6dio em curso, a pessoa nao reconhece que as ob-
sess6es e compuls6es sao excessivasou irracionais. 0 DSM-JVtam-
bern deixou explicito que as compulsoes podem ser comporta-
mentais ou mentais. Os rituals mentais sao encontrados na gran-
de maioria dos pacientes com TOC e, assim como as compuls6es
comportamentais, destinam-se a reduzir a ansiedade ou evitar 0
sofrimento. Embora mais de 90% dos pacientes com TOC tenham
caracteristicas tanto de obsess6es quanto de cornpulsoes, cerca
de 20 a 30%sao incomodados principalmente por obsessoes, 20%
por compulsoes e 50% por ambas (Akhtar et al., 1975; Foa et al.,
1995; Rachman e Hodgson, 1980; Weiner et al., 1976).
o TOC em geral se inicia na adolescencia ou no comeco da
idade adulta, mas pode aparecer antes dessa epoca; 31% dos pri-
meiros epis6dios ocorrem entre os 10 e os 15 anos de idade, e
75% se desenvolvem em tomo dos 30 anos (Black, 1974). Na
maioria dos casos, nenhum estresse ou evento particular precipi-
ta 0 infcio dos sintomas de TOC, e urn comeco insidioso e seguido
por urn curso cronico e freqiientemente progressivo. No entanto,
alguns pacientes descrevem urn inicio repentino dos sintomas.
Esse inicio repentino ocorre particularmente em pacientes com
uma base neurologica para doenca, Ha evidencia de TOC associ-
ado com a encefalite epidemics da decada de 1920 (Meyer-Gross
e Steiner, 1921), com eventos anormais no nascimento (para 0
TOC na crianca) (Capstick e Seldrup, 1977), com inicio apes urn
trauma craniano (McKeon et al., 1984), com convulsoes (KehI e
Marks, 1986) e, mais recentemente, com infeccoes por estrep-
tococos (Leonard e Swedo, 2001). Tambern ha relatos de novo
inicio de TOC durante a gravidez (Neziroglu et aI., 1992).
Uma obsessao e urn evento mental intrusivo, indesejado,
que em geral evoca ansiedade ou desconforto. As obsess6es po-
Transtornos de Ansiedade 57

dem ser pensamentos, ideias, imagens, sons, ruminacoes, convic-


c;oes, medos ou impulsos, e frequentemente tern urn conteiido
agressivo, sexual, religioso, repulsivo ou absurdo. As ideias ob-
sessivas sao pensamentos repetitivos que interrompem 0 curso
regular do pensamento, e as imagens obsessivas sao, muitas ve-
zes, experiencias visuais vivas. Muitos pensamentos obsessivos
envolvem ideias horrorosas, como a de cometer blasfemia, estu-
pro, assassinato ou molestamento infantil, As conviccoes obsessi-
vas sao frequentemente caracterizadas por urn elemento de pen-
samento magico. As ruminacoes obsessivas podem envolver urn
pensar prolongado, excessivo e inconclusivo sobre questoes
metaffsicas. Os medos obsessivos com frequencia envolvem sujei-
ra ou contaminacao; eles diferem das fobias porque estao presen-
tes na ausencia de estimulo f6bico e exageram a provavel presen-
ca desse estimulo; os metodos aplicados para combater 0 medo
podem ser irracionais. Outros medos obsessivos comuns envol-
vern 0 proprio sofrimento ou 0 de outras pessoas como urna con-
sequencia de alguma rna ac;ao - por exemplo, 0 de sua casa se
incendiar porque nao verificou 0 fogao, ou 0 de atropelar urn
pedestre porque dirigiu descuidadamente. Os pacientes resistem
e controlam suas obsessoes em graus variados, e disso pode re-
sultar urn comprometimento significativo do seu funcionamento.
Resistencia e a luta contra urn impulso ou contra urn pensamento
intrusivo, e controle e 0 sucesso real do paciente em desviar 0
processo de pensarnento.
Outro marco importante do pensamento obsessivo e a falta
de certeza ou a duvida persistente. Em contraste com os pacien-
tes com mania ou psicose, que manifestam urna certeza prematu-
ra, os individuos com Toe sao incapazes de chegar a uma sensa-
C;aorazoavel de certeza sobre a precisao da informacao sensorial
que chega ate eles. Sera que minhas maos estao lirnpas? Sera que
a porta esta fechada? Sera que 0 fertilizante esta envenenando 0
suprimento de agua? Rituais compulsivos, como lavagens repeti-
das ou verificacao em excesso, parecem se originar dessa duvida
exagerada, e consistem em urna tentativa mal direcionada de au-
mentar a certeza.
o ritual compulsivo e urn comportamento que, em geral,
reduz 0 desconforto, mas e realizado de urn modo pressionado
ou rigido. Esse comportamento pode incluir rituais envolvendo
limpeza, verificacao, repeticao, esquiva, empenho pela perfeicao
58 Hollander & Simeon

e meticulosidade. Individuos que tern compulsao por limpeza re-


presentam cerca de 25 a 50% da maioria das amostras de TOC
(Akhtar et aI., 1975; Rachman e Hodgson, 1980; Rasmussen e
Tsuang, 1986). Essas pessoas estao preocupadas com sujeira,
contaminantes ou germes, e podem passar muitas horas por dia
lavando suas maos ou tomando banho. Podem tambem tentar
evitar a contaminacao por fezes, urina ou secrecoes vaginais. Pa-
cientes que estao sempre verificando as coisas tern urna diivida
patol6gica e, por isso, verificam compulsivamente para ver se,
por exemplo, atropelaram alguem com seu carro, deixaram a porta
destrancada ou 0 fomo ligado. A verificacao geralmente nao con-
segue resolver a dtivida e, em alguns casos, pode ate exacerba-la,
Na experiencia de campo do DSM-IY,lavar-se e verificar as coisas
foram os dois grupos mais comuns de compuls6es.
Embora a lentificacao resulte de muitos rituais, e a princi-
pal caracterfstica da rara e incapacitante sfndrome da lentificacao
obsessiva primaria. 0 individuo obsessivamente lento pode levar
varias horas para se vestir ou sair de casa. A lentificacao tambem
pode ser urna reacao a dtivida. Essas pessoas podem ter pouca
ansiedade, apesar de suas obsess6es e rituais.
As compuls6es mentais tambem sao bastante comuns e de-
vern ser investigadas diretamente, pois podem passar despercebi-
das se 0 clfnico s6 indagar sobre rituais comportamentais. Os pa-
cientes podem, por exemplo, reproduzir mentalmente varias e
varias vezes conversas que tiveram com outras pessoas no passa-
do, para se certificarem de que nao se incriminaram. Do mesmo
modo, podem reproduzir repetidas vezes, em suas mentes, acoes
recentes para se certificarem, por exemplo, de que nao comete-
ram erros. Nas experiencias de campo de TOC realizadas pelo
DSM-IY,80% dos pacientes com TOC tinham compuls6es tanto
comportamentais quanta mentais, e as compuls6es mentais fo-
ram 0 terceiro tipo mais comum, ap6s a verificacao e a compulsao
por limpeza.
Embora existam todos esses grupos de sintomas distintos
de TOC, os sintomas podem se justapor ou se desenvolver
sequencialmente com 0 passar do tempo. Urn estudo examinou a
distribuicao e 0 agrupamento de sintomas obsessivo-compulsivos
em cerca de 300 pacientes com TOCe encontrou que urn total de
quatro dimens6es de sintomas foi responsavel por mais de 60%
de variancia: 1) obsess6es e verificacao, 2) simetria e ordenacao,
Transtornos de Ansiedade 59

3) limpeza e higiene pessoal, e 4) colecionisrno (Leckman et al.,


2001). Esses subtipos podem se mostrar utels na pesquisa de pos-
sfvel heterogeneidade genetics, neurobiologica ou de resposta ao
tratamento no caso desse transtomo.

Transtorno de estresse pes-traumatlco

o TEPTfoi introduzido pela primeira vez no DSM-ill, irnpul-


sionado, em parte, pelo reconhecirnento crescente das condicoes
pos-traumaticas nos veteranos da Guerra do Vietna. Os criterios
atuais do DSM-IV-TRpara 0 TEPT estao apresentados na Tabela
2.9. Como no DSM-ill-R,este transtorno continua a ser classifica-
do com os transtornos de ansiedade, e os principais criterios - um
fator de estresse extremo precipitante, sintomas intrusives, esqui-
va e hiperexcitacao - foram mantidos. (A descricao do DSM-ill-R
do evento traumatico como um "estranho no ambito da experien-
cia humana usual" foi considerada vaga e inconfiavel, sendo elimi-
nada.) Novos criterios de duracao foram tambem estabelecidos,
subdividindo 0 transtomo em agudo e cronico.
Nem todos os investigadores concordam que 0 TEPTpertence
aos transtornos de ansiedade. Embora a ansiedade seja um sintorna
proeminente, tarnbern 0 sao a depressao e a dissociacao.A necessi-
dade de um fator de estresse ou trauma precipitante no diagn6stico
do transtomo difere de outros transtornos desse grupo e e mais
rerniniscente de condicoes reativas ou de espectro do trauma, tais
como psicosereativa breve, luto nao-elaborado e transtornos de ajus-
tamento. A Classijica.o Intemacional de Doen~as, loa Revisao (00-
10; World Health Organization, 1992), por exemplo, classificatodos
esses transtornos como relacionados ao estresse. No reconhecirnen-
to do espectro de transtornos originados de estresse grave, 0 DSM-
IV acrescentou 0 transtorno de estresse agudo (TEA) aos transtor-
nos de ansiedade. 0 TEAe similar ao TEPTno evento traumatico
precipitante e na sintomatologia, mas tern urn tempo lirnitado (du-
rando ate um mes ap6s 0 evento). Alerndisso, os sintornas dissocia-
tivos figuram proeminentemente na definicao do TEA,mas nao apa-
recem na descricao do TEPT. Agora foi bern estabelecido por varies
estudos, incluindo esrudos prospectivos, que 0 TEA e urn prognos-
ticador extremamente confiavel do desenvolvirnento posterior de
TEPT; e possfvel que os dois transtornos nao devam ser definidos
60 Hollander & Simeon

TABELA 2.9 CritElrios do DSM-IV-TR para 0 transtomo de estresse


pos-fraumaflco
A. Exposi~ao a urn evento traumatico no qual os seguintes quesitos estive-
ram presentes:
(1) a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com urn ou mais
eventos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou amea-
a
cades, ou uma arneaca integridade Hsica, propria ou de outros
(2) a resposta da passoa envolveu intense medo, lmpotencia ou horror.
Nota: Em cnancas, isto pode ser expressado por urn comportamen-
to desorganizado ou agitado.
B. 0 evento traumatico e persistentemente revivido em uma (ou mais) das
seguintes maneiras:
(1) recordacoes aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo
imagens, pensamentos ou psrcepcoes.
Nota: Em cnancas pequenas, podem ocorrer jogos repetitivos, com
expressao de temas ou aspectos do trauma.
(2) sonhos aflitivos e recorrentes com 0 evento.
Nota: Em criancas podem ocorrer sonhos amedrontadores sem urn
conteudo identificavel.
(3) agir ou sentir como se 0 evento traumatico estivesse ocorrendo no-
vamente (inclui urn sentimento de revivencia da expenencia, ilusoes,
aluclnacoes e epis6dios de flashbacks dissociativos, inclusive aque-
les que ocorrem ao despertar ou quando intoxicado).
Nota: Em criancas pequenas, pode ocorrer reencenacao especifica
do trauma.
(4) sofrimento pslcotoqico intenso quando da exposi~ao a indfcios inter-
nos ou extemos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento
traumatico
(5) reatividade fisiol6gica na exposicao a indfcios internos ou extemos
que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traurnatico
C. Esquiva persistente de estimulos associados com 0 trauma e entorpeci-
mento da reatividade geral (nao presente antes do trauma), indicados
por tres (ou mais) dos seguintes quesitos:
(1) estorcos no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conver-
sas associadas com 0 trauma
(2) estorcos no sentido de evitar atividades, locals ou pessoas que ati-
vern recordacoes do trauma
(3) incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma
(4) redu~ao acentuada do interesse ou da participa~ao em atividades
significativas
(5) ssnsacao de distanciamento au afastamento em rela~ao a outras
pessoas
(continua)
Transtornos de Ansiedade 61

TABELA 2.9 Criterios do DSM-IV-TR para 0 transtorno do estresse


pos-treumanco (continuayao)
(6) faixa de afeto restrita (p. ex., incapacidade de ter sentimentos de
carinho)
(7) sentimento de um futuro abreviado (p. ex., nao espera ter uma car-
reira profissional, casamento, filhos ou um perfodo normal de vida)
D. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (nao presentes an-
tes do trauma), indicados por dois (ou mais) dos seguintes quesitos:
(1) dificuldade em conciliar ou manter 0 sono
(2) irritabilidade ou surtos de raiva
(3) dificuldade em concenlrar-se
(4) hipervigilancia
(5) resposta de sobressalto exagerada
E. A dura~ao da perturba~o (sintomas dos Crilerios B, C e D) e superior a
1 meso
F. A psrturbacao causa sofrimenlo clinicamente significativo ou prejufzo no
funcionamento social ou ocupacional ou em outras areas importantes da
vida do indivfduo.

Especificar se:

Agudo: se a dura~o dos sintomas e inferior a 3 meses.


Cronico: se a dura~o dos sintomas e superior a 3 meses.
Especificar se:
Com Inlclo Tardio: se 0 inlcio dos sintomas ocorre pelo menos 6 meses
ap6s 0 estressor.

como transtomos distintos. Em um estudo com indivfduosque rive-


ram traumatismo cerebralleve em acidentes de automovel, 82%
daqueles que preencheram os criterios de TEAreceberam 0 diag-
nostico de TEPTseis meses mais tarde (Bryant e Harvey,1998), em
oposicao a apenas 11% daqueles sem TEA, e uma porcentagem con-
sistente de 800Alfoi ainda diagnosticada com TEPTdois anos depois
do acidente (Harveye Bryant, 2000).
Alern dos sintomas do TEPTem si, foi dada uma maior aten-
c;aoa uma constelacao continua de traces que frequentemente se
desenvolvem em pessoas sujeitas a trauma crenico ou complexo,
principalmente quando criancas, mas tambern na idade adulta.
Investigadores como Herman e van der Kolksugeriram, de infcio,
62 Hollander & Simeon

que uma entidade distinta de sfndrornes pos-traumaticas compli-


cadas deveria ser reconhecida e designada como TEENEOF(trans-
tomos de estresse extrerno nao especificados de outra forma).
Essaentidade seria caracterizada por urn quadro clfnicomais corn-
plexo do que TEPT puro e simples, com alteracoes duradouras na
identidade, nos relacionamentos interpessoais e na percepcao do
significado da vida (Herman e van der Kolk, 1987; van der Kolke
Saporta, 1991). Alteracoes de personalidade similares sao reco-
nhecidas pela CID-10 e classificadas como "alteracao persistente
da personalidade ap6s experiencia catastr6fica". Na Ultima deca-
da, foi dada uma atencao crescente ao conceito de transtomos do
"espectro do trauma" - que pode incluir urn misto de estresse
pos-traurnatico e sintornas dissociativos, somatoformes e de con-
versao -, e a abordagern de classificacao preferida para condicoes
relacionadas ao trauma permanece um tema de debate continuo.
Urn soldado participa da tortura e do assassinato de civis.
Urn passageiro e 0 unico sobrevivente de um acidente aereo, Urna
mulher e estuprada e violentarnente espancada por um assaltan-
te desconhecido. Os sintornas caracterfsticos que podem se desen-
volver ap6s eventos traumaticos concentram-se em reexperiencia
do trauma, esquiva, entorpecimento e excitacao autonornica au-
mentada. 0 trauma e reexperimentado em lembrant;as,jlashbacks
e pesadelos dolorosos e intrusives, ou em reacoes emocionais e
fisiologicas intensas a lembrancas do trauma. 0 entorpecimento
pslquico ou anestesia emocional e manifestado por urn investi-
mento dirninuido no rnundo exterior, com sensacao de estar des-
Jigado das outras pessoas, falta de interesse nas atividades habi-
tuais e incapacidade de sentir emocoes positivas como intimida-
de, temura ou interesse sexual. As pessoas e situacoes rerninis-
centes do trauma original podem ser sistematicamente evitadas.
Podem ocorrer estados dissociativos, durando de minutos a dias,
em que 0 individuo fica em um estado tipo sonho, irreal, com
uma mem6ria nebulosa e uma percepcao distorcida do tempo. Os
sintornas de excitacao autonornica excessiva podem incluir
irritabilidade e raiva, uma reacao exagerada ao choque, dificul-
dade de concentracao, hipervigilancia e insonia. Alern dos tres
principais criterios de sintomas, outros sintomas do TEPTincluem
culpa por ter sobrevivido, culpa por nao ter evitado a experiencia
traumatica, depressao, ansiedade, ataques de panico, vergonha,
desamparo e raiva. Pode haver epis6dios prolongados de afeto
Transtornos de Ansiedade 63

intenso e deficientemente ajustado, resultando em acessos de raiva


explosives e hostis ou em comportamentos impulsivos. Outros
sintomas concomitantes ou complicadores associados ao TEPT
podem ser abuso de substancia, comportamentos de autoflage-
lacao, tentativas de suicidio, comprometimento ocupacional e
interferenda em relacionamentos interpessoais.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Transtorno de Panico

o diagn6stico diferencial de transtorno de panico esta resu-


mido na Tabela 2.10. As condicces psiquiatricas que envolvem a
ansiedade patol6gica podem, as vezes, dificultar 0 diagn6stico
diferencial de transtomo de panico. Por vezes, a diferenciacao do
transtomo de ansiedade primaria da depressao pode ser proble-
matica, Os pacientes com depressao maior freqiientemente ma-
nifestam sinais de ansiedade e podem ate ter ataques de panico

TABELA 2.10 Diagnostico diferencial do transtorno de panico


Deprsssao ansiosa
Transtorno de somatizayiio com queixas ffslcas tipo panloo
Fobia social com ataques de panlco socialmente provocados
TAG com sintomas graves ou durante periodos de plco
TEPT com reayao fisiol6gica intensa a lernbrancas do trauma
Agorafobia secundaria a outras condlcoas alern do transtomo de
panico (deprsssao, TEPT, paranoia, psicose)
a
Estados de tensao obsessivos de gravidade proxima do panico
Transtorno de despersonalizayiio
Transtorno da personalidade com sintomas de ansiedade
Hipertireoidismo
Hipotireoidismo
Prolapso da valvula mitral
Feocromocitoma
Transtornos vestibulares
Ataque de panico associado a usc ou retirada de substanela (uso
de cocalna, abstin~ncja de 810001)

Nota.. TAG = transtorno de ansiedade generalizada; TEPT = transtomo de


estresse pos-traurnatico.
64 Hollander & Simeon

explfcitos que ocorrem apenas durante surtos de depressao. Con-


tudo, 0 transtomo de panico pode ser complicado por uma de-
pressao secundaria importante ou vice-versa. Uma co-morbidade
elevada geral entre 0 transtomo de panico e a depressao compli-
ca ainda mais 0 quadro.
Embora a diferenciacao entre ansiedade e depressao possa
as vezes dificultar ate 0 clinico mais experiente, varies pontos sao
uteis, Os pacientes com transtomo de panico em geral nao de-
monstram toda a serie de sintomas vegetativos observados na
depressao. Por isso, os pacientes ansiosos geralmente tern proble-
mas para adormecer - mais do que para acordar cedo de manha -
e nao perdem 0 apetite. A flutuacao do humor durante 0 dia e
rara no transtorno de ansiedade. Talvez de maior importancia
seja 0 fato de que a maioria dos pacientes ansiosos nao perde a
capacidade de desfrutar das coisas ou de se animar, como ocorre
com pacientes endogenamente deprimidos, A distincao entre a
depressao atipica e os transtomos de ansiedade e ainda mais difi-
cil devido a falta de caracteristicas end6genas tipicas na primei-
ra. No entanto, embora os pacientes com depressao atipica tam-
bern possam ser animados, eles tendem a recair mais rapidamen-
te do que os pacientes com transtorno de ansiedade.
A ordem do desenvolvimento dos sintomas tarnbem dife-
rencia a depressao da ansiedade. Em casos de transtomo de pani-
co, os sintomas de ansiedade geralmente precedem qualquer al-
teracao grave de humor. Os pacientes podem primeiro se lembrar
de terem tido ataques de ansiedade, e entao se sentem pouco a
pouco desmoralizados e "abatidos". Na depressao, os pacientes
em geral experimentam primeiro disforia, e os sintomas de ansi-
edade ocorrem mais tarde.
Por isso, a tarefa do cHnicoe evocar a apresentacao de sin-
tomas do transtomo de panico e da depressao, juntamente com a
hist6ria pregressa da presenca dos transtornos do longo da vida
do paciente e a relacao temporal entre eles, para determinar se
apenas uma condicao ou ambas estao presentes. Se ambas estive-
rem presentes, sera que urn transtorno atua como desencadeante
do outro, ou os dois aparecem de forma independente?
Algumas outras condicoes psiquiatricas precisam ser dife-
renciadas do transtomo de panico. Os pacientes com transtorno
de somatizacao queixam-se de varies sofrimentos e desconfortos
fisicos, nenhum deles conflrmado por achados ffsicos ou labora-
Transtornos de Ansiedade 65

toriais. Ao contrario dos pacientes com transtorno de panico, os


individuos com transtorno de somatizacao apresentam proble-
mas ffsicos que, em geral, nao ocorrem em ataques epis6dicos de
sintomas multiples, mas sao virtualmente constantes e envolvem
sintomas mais limitados.
Os pacientes com transtomo de despersonalizacao tern epi-
sodios de desrealizacao e despersonalizacao sem os outros sinto-
mas de urn ataque de panico, e os sintornas dissociativos tendem
a ser recorrentes ou persistentes, caracteristicamente de muito
mais longa duracao do que aqueles de um ataque de panico. No
entanto, nao e raro os ataques de panico envolverem despersona-
lizacao e desrealizacao como sintomas proeminentes; os ataques
de panico com sintornas limitados, em que apenas a despersona-
lizar;aoe a desrealizacao surgem como sintomas espontaneos, po-
dem ser confundidos com transtomo de despersonalizacao antes
de outras investigacoes.
Embora os pacientes com transtorno de panico frequente-
mente temam "perder a nocao das coisas" ou "enlouquecer", a
enfermidade psicotica nao e urn resultado de transtomo de ansie-
dade. Tranqiiilizar 0 paciente sobre esse ponto e 0 primeiro passo
de urn tratamento bem-sucedido, porque os pacientes que nao
sao informados a esse respeito podem realmente temer estar "fi-
cando loucos". No entanto, e importante nao negligenciar a pos-
sfvel presenca de transtorno de panico co-rnorbido em pacientes
com transtomos psic6ticos. 0 transtorno de panico pode passar
despercebido porque os pacientes com transtornos psic6ticos tern
uma probabilidade menor de apresentar relatos claros do seu ata-
que, ou porque os relatos desses pacientes sobre os sintomas de
ansiedade podem ser erroneamente atribuidos a ansiedade
psic6tica envolvendo medos paran6ides ou ilus6rios.
Sem dtivida, alguns pacientes com transtomos de ansieda-
de abusam de alcool e drogas como sedatives, na tentativa de se
automedicarem. Quitkin e Babkin (1982) encontraram que, apos
uma desintoxicacao bern-sucedida, um grupo de pacientes
alcoolistas com uma hist6ria anterior de transtorno de panico foi
tratado com medicamento para bloquear ataques de panico es-
pontaneos. Esses pacientes nao retomaram 0 consumo de alcool
quando seus ataques de panico foram eliminados.
Com relacao ao componente agoraf6bico do transtorno,
medos e esquiva de ficar sozinho ou de sair de casa podem ser
66 Hollander & Simeon

tarnbern observados em estados paran6ides e psic6ticos, trans-


torno de estresse pos-traumatico e transtornos depressivos im-
portantes. as estados psic6ticos podem ser diferenciados da
agorafobia pela presenca de delirios, alucinacoes e transtomo do
processo do pensamento. Embora os pacientes com agorafobia
possam temer "estar enlouquecendo", eles nao exibem sinto-
matologia psicotica. as pacientes com TEPT tern caracteristica-
mente uma historia clara de trauma e podem estar evitando varias
situacoes que lhes recordem esse trauma. as pacientes corn de-
pressao podern, ern geral, fazer a distincao de que estao evitando
sair de casa niio por temerem os sintomas que poderiam ocorrer
se eles safssem, mas porque nao tern motivacao, interesse ou ener-
gla para enfrentar sua vida ou fazer coisas.
As vezes, os individuos descrevem ataques de panico atipicos,
cujo diagn6stico diferencial precisa ser mais explorado. as pacien-
tes que declaram ter ataques que duram urn dia todo podem ex-
perimentar urn dos quatro padr6es seguintes: 1) Alguns pacien-
tes continuam a se sentir ansiosos, agitados e fatigados durante
varias horas apos a principal porcao do ataque ter cessado. 2) As
vezes os ataques ocorrem, cessam e ocorrem novamente como se
fossem ondas. 3) a paciente com os chamados ataques de panico
"longos" freqiientemente experimenta alguma outra forma de
ansiedade patologica, como ansiedade generalizada grave, de-
pressao agitada ou tensao obsessiva com intensidade pr6xima a
do panico. 4) Ern alguns casos, essa ansiedade antecipat6ria gra-
ve pode se desenvolver no decorrer do tempo na expectativa de
ataques de panico futures, de tal forma que os dois - a antecipa-
~iioe 0 ataque real- se misturam na descricao de um paciente e
siio diffceis de distinguir.
a paciente pode ter uma condicao medica que deve ser consi-
derada no diagnostico diferencial de transtorno de panico. as
pacientes com hipertireoidismo ou hipotireoidismo podem apre-
sentar ansiedade desacompanhada de outros sinais ou sintomas.
Por isso, e imperativo que todos os pacientes que se queixam de
ansiedade realizem testes rotineiros da funcao da tireoide, incluin-
do uma avaliacao do myel de hormonio estimulador da tireoide.
No entanto, deve-se lembrar que a doenca da tire6ide pode atuar
como urn dos fatores desencadeantes que predispoern para 0 trans-
torno de panico, de forma que, mesmo quando a doenca da
Transtornos de Ansiedade DI

tire6ide e corrigida, os ataques de panico continuam ate serem


especificamentetratados.
Arelacao entre prolapso da valvula mitral e transtomo de
panico tern atraido grande atencao no passar dos anos. Muitos
investigadores mostraram que essa condicao, em geral benig-
na, ocorre mais freqiientemente em pacientes com transtomo
de panico do que em individuos psiquiatricamente saudaveis.
No entanto, a avaliacao de pacientes conhecidos por apresen-
tarem prolapso da valvula mitral nao revela uma frequencia
de transtorno de panico maior do que aquela encontrada na
populacao em geral. Embora os pacientes com prolapso da val-
vula mitral ocasionalmente se queixem de palpitacoes, dor no
peito, vertigem e fadiga, os sintomas de urn ataque de panico
pleno sao raros. Os pacientes que tern transtorno de panico
acompanhado de prolapso da valvula mitral e aqueles sem esta
condicao sao similares em varies aspectos importantes. A efi-
cacia ou ineficacia do tratamento para os ataques de panico
nao sao afetadas pela presenca de uma valvula em prolapso.
Os pacientes com prolapso da valvula mitral e transtomo de
panico concomitantes sao tao sensfveis ao lactato de s6dio
quanto aqueles que sofrem apenas de transtorno de panico.
Alguns pesquisadores tern especulado que 0 prolapso da val-
vula mitral e 0 transtorno de panico podem representar rnani-
festacoes do mesmo transtorno subjacente da funcao do siste-
ma nervoso autonomo (Gorman et al., 1981). Outros tern su-
gerido que 0 transtorno de panico, criando estados intermi-
tentes de altos niveis de circulacao de catecolamina e taquicar-
dia, realmente causa prolapso da valvula mitral (Mattes, 1981).
Ha relatos de que 0 prolapso da valvulamitral pode desaparecer
se 0 transtomo de panico for mantido sob controle (Gorman et
aI., 1981). Segundo uma metanalise de 21 estudos, parece
haver uma associacao entre transtorno de panico e prolapso
da valvula mitral, embora a possibilidade de uma tendencia de
publicacao favorecendo relatos positivos nao possa ser descar-
tada (Katerndahl, 1993). Seja como for, esta claro que a pre-
senca de prolapso da valvula mitral em pacientes com trans-
torno de panico tern pouca importancia clfnica ou de progn6s-
tico no manejo de ataques de panico espontaneos. 0 que a
presenca de prolapso da valvula mitral pode nos dizer sobre a
68 Hollander & Simeon

etiologia subjacente do transtorno de panico e uma questao


atualmente sob ampia investigacao.
o hiperparatireoidismo ocasionalmente se manifesta como sin-
tomas de ansiedade,justificando-sea realizacao de testes Iaboratoriais
de nivel serico do calcic antes de um diagn6stico definitivo. vanas
condicoes cardfacaspodem inicialmente aparecer como sintomas de
ansiedade, embora, na maioria dos casos, 0 paciente com uma con-
dicao cardiaca se queixe fundamentalmente de dor no peito,
batimentos cardfacos intermitentes ou palpitacoes. Doenca cardfaca
isquemica e arritrnias - especialrnente taquicardia atrial paroxfstica
- podem ser descartadas por eletrocardiografia. 0 feocromocitoma
e um tumor raro, em geral benigno, da medula adrenal que secreta
catecolarninasem surtos epis6dicos.Durante uma faseativa, 0 paden-
te caracteristicamente experimenta rubor, tremores e ansiedade. A
pressao sangilinea geralmente se eleva durante a fase ativa da secre-
~aode catecolarnina, mas nao em outras ocasi6es.Por isso, 0 achado
de uma pressao sangilinea normal nao descarta um feocromocitoma.
Se ha suspeita dessa condicao, 0 diagn6stico e feito por coleta de
urina de 24 horas e determinacao da concentracao de metab6litos
de catecolarnina. Em um estudo de pacientes com feocromocitoma
confirmado, cerca da metade preencheu os criterios para os sinto-
mas ftsicos de ataques de panico, mas nenhum tinha transtorno de
panico, porque nao experimentaram terror durante os ataques e nao
desenvolveram ansiedade antecipat6ria ou agorafobia; essas distin-
~6essao multo uteis para se fazer 0 diagn6sticodiferencial (Starkman
et al., 1990).
A doenca do nervo vestibular pode causar surtos epis6dicos
de vertigem, tontura, nausea e ansiedade que podem ser confun-
didos com ataques de panico. Em vez de simplesmente se senti-
rem tontos, esses pacientes realmente experimentam vertigem,
em que 0 quarto, por exemplo, parece girar em uma direcao du-
rante cada ataque. Uma consulta otorrinolaringolcgica e justificada
quando se suspeita dessa condicao. Alguns pacientes com trans-
torno de panico queixam-se fundamentalmente de tontura ou ins-
tabilidade. Se eles constituem urn subgrupo distinto de pacientes
de transtorno de panico com anormalidades neurootol6gicas de-
finidas e algo que esta sendo atualmente estudado.
Embora muitos pacientes acreditem que seu transtorno de
ansiedade seja causado por hipoglicernia reativa, nao ha, no mo-
mento, prova cientifica de que a hipoglicemia seja uma causa de
Transtornos de Ansiedade &9

qualquer perturbacao psiquiatrica. Os testes de tolerancia a glicose


nao sao uteis no estabelecimento da hipogUcernia como causa de
ansiedade, porque ate 40% da populacao em geral tera urna
glicernia baixa durante urn teste rotineiro de tolerancia a glicose.
A unica maneira convincente de se estabelecer a hipoglicemiacomo
urna causa dos sintomas de ansiedade seria documentar urn nivel
baixo de glicose no sangue enquanto 0 paciente estivesse sintoma-
tico, e isso nao foi feito.

Transtorno de ansiedade generalizada

o diagn6stico diferencial do TAGesta resumido na Tabela


2.11. Como ja foi mencionado anteriormente, os pacientes com
TAGpodem as vezes ter picos na gravidade de sua ansiedade que
atingem proporcoes semelhantes a do panico, por ocasiao de situa-
~6es vulneraveis desencadeadas no contexte de urn transtomo de
personalidade subjacente. 0 TAGpode ser diferenciado do trans-
tomo de panico pela ausencia de ataques de panico explicitos, de-
finidos. Alem disso, a fadiga, tensao motora e vigilancia caracteris-
ticas do TAGsao diferentes dos sintomas autonomicos proeminen-
tes do panico. Os pacientes com TOC tambem podem experimen-
tar ansiedade cronica que pode ser reminiscente de TAG,mas essa
ansiedade caracreristicamente gira em tomo de seus medos obses-
sivos, e nao de preocupacoes exageradas do cotidiano. Os pacien-
tes com fobia social que vivem em ambientes socialmente exigen-
tes e nao apresentam muita esquiva podem se encontrar, conse-
quenremente, em urn estado freqiiente de ansiedade que pode ser
rerniniscente do TAG.No entanto, a elaboracao cognitiva do con-
teiido da ansiedade geralmente ajuda a realizar 0 diagn6stico dife-
rencial, Alem disso, as manifestacoes fisicas da fobia social concen-
tram-se mais em palpitacoes, rubor e tremores. Finalmente, os sin-
tomas do TAG,tais como tensao motora, expectativa apreensiva,
vigilancia e verificacao, estao tambem presentes no TEPT.Contu-
do, 0 inicio e 0 curso das doencas diferem: 0 TAGtern urn inicio
insidioso ou gradual e urn curso que oscila segundo os fatores de
estresse ambientais, enquanto 0 TEPT tern urn inicio agudo ap6s
urn trauma usualrnente claro, com frequenda seguido de um curso
cronico. Sintomas de esquiva f6bica, que estao ausentes no TAG,
geralmente estao presentes no TEPT.
70 Hollander & Simeon

TABELA 2.11 Diagn6stico dfferenciaJ do transtomo de ansiedade generalizada


Oepressao ansiosa
Ataques de panico ou ansiedade antecipat6ria
Fobia social
Sintomas de hiperexcitacao relacionados ao TEPT
Medo obsessivo
Hipocondria
Ansiedade paran6ide associada a psicose ou a transtomo de personalidade

Nota: TEPT = transtorno de estresse pos-traumatico.

Fobia social

Antes de poder ser feito 0 diagn6stico de transtorno f6bico,


a presenca de outros transtornos que podem causar medos irracio-
nais e comportarnentos de esquiva deve ser descartada. 0 diag-
n6stico diferencial de fobia social esta resurnido na Tabela 2.12.
A esquiva de situacoes sociais e considerada parte dos trans-
torn os da personalidade esquiva, esquiz6ide e paran6ide;
agorafobia; TOe; transtornos depressivos; esquizofrenia e trans-
tomos paran6ides. As pessoas que sofrem de transtomos para-
n6ides temem que os outros facam algo desagradavel para elas e
que tenharn intencoes malignas. Em contraste, as pessoas que
sofrem de fobia social temem que elas pr6prias ajam inadequada-
mente e provoquem seu pr6prio constrangimento ou hurnilha-
c;ao.No transtorno da personalidade esquiva, 0 medo fundamen-
tal e tambem 0 da rejeicao, do ridiculo e de ser humilhado pelos
outros. A distincao entre este transtomo e a fobia social generali-
zada pode ser conceptual ou semantica, e sua validade permane-
ce urn tema de discussao. Quando pacientes que evitarn situacoes
sociais sao automaticamente rotulados como tendo personalida-
des esquivas, 0 clinico pode ser levado a desconsiderar urn trata-
mento farmacoterapico e comportamental potencialmente util,
Os pacientes com fobia social tern dificuldades com os ambientes
sociais, enquanto os pacientes com personalidade esquiva ten-
dem a ter dificuldade para estabelecer relacionamentos individuais
pr6ximos, independentemente do contexte social.
Alguns pacientes com agorafobia dizern ter medo de ficar
constrangidos por perder 0 controle se entrarem em panico em
Transtornos de Ansiedade 71

TABELA 2.12 Diagn6stico diferencial da fobia social


Transtorno da personalidade, como personalidade esquiva, esquiz6ide,
paran6ide
Transtorno paran6ide do Eixo I, como esquizofrenia paran6ide ou
transtorno delirante paran6ide
Retraimento social relacionado a depressao secundaria, a anedonia ou
a sentimentos de fracasso
Medos relacionados ao TOe exacerbados em ambientes socials (por
exemplo, contarninacao)
Transtorno de panico com esquiva f6bica nao limitada as situaQoes
sociais
Deficits ou habilidades sociais comprometidas associ adas com
esquizofrenia e transtornos relacionados
Transtorno corporal dism6rfico com fobia social secunda ria

Nota: TOe = transtorno obsessivo-compulsivo.

urna situacao social. Ao contrario dos pacientes com fobia social,


os individuos com agorafobia experimentam ataques de panico
tambem em situacoes que nao envolvem exame ou avaliacao mi-
nuciosos por outras pessoas. Se os ataques de panico ocorrem
apenas em situacoes sociais e a agorafobia e limitada aos ambien-
tes sociais, fobia social e 0 diagn6stico mais apropriado.
Ansiedade interpessoal ou medos de humilhacao conduzin-
do a esquiva social nao sao diagnosticados como fobia social quan-
do ocorrem no contexte de esquizofrenia, transtorno esquizofre-
niforme, psicose reativa brave e transtomo depressivo maior. Os
pacientes com vulnerabilidades psic6ticas e isolamento social ma-
cico ou habilidades interpessoais deficientes podem ser equivo-
cadamente diagnosticados como portadores de fobia social se fo-
rem vistos quando estiverem em fases nao-psicoticas ou pre-
psic6ticas da doenca, 0 retraimento social observado nos trans-
tomos depressivos e, em geral, associado a urna falta de interesse
ou prazer na companhia de outras pessoas; os pacientes de-
pressivos terao dificuldade para manter seu modo de interacao
usual, mas nao medo de serem avaliados. Em contraste, as pes-
soas com fobia social geralmente expressam 0 desejo de serem
capazes de interagir adequadamente com as outras pessoas e an-
tecipam prazer nesse acontecimento.
72 Hollander & Simeon

Transtorno obsesslvo-compulsivo

o diagn6stico de TOC geralmente e claro, mas, em algumas


ocasioes, pode ser mais dificil distinguir TOC de depressao, psi-
cose, fobias ou de urn grave transtorno de personalidade obsessi-
vo-cornpulsiva, Todos os outros transtomos do Eixo I podem ser
co-rnorbidos com 0 TOC; no entanto, para se fazer 0 diagnostico
de TOC, os sintomas nao devem ser apenas secundarios a outro
transtomo (por exemplo, pensamentos sobre comida na presen-
ca de urn transtomo alimentar, ou pensamentos de culpa na pre-
senca de depressao maior).
Em alguns casos, 0 curso do TOC pode se assemelhar mais
ao da esquizofrenia, com debilitacao cronica, decUnio e compro-
metimento profundo no funcionamento social e ocupacional. As
vezes e dificil distinguir entre uma obsessao (isto e, contamina-
~ao) e um demo (isto e, ser envenenado). Caracteristicamente,
uma obsessao e egodistonica, encontra resistencia e e reconheci-
da pelo paciente como de origem interna. Urn delfrio nao encon-
tra resistencia, e acredita-se que ele e extemo. Entretanto, os pa-
cientes que sofrem de TOC podem nao ter insight, e, em 12% dos
casos, as obsessoes podem se tomar delfrios (Gittleson, 1966).
Porern, estudos longitudinais mostram que os pacientes que so-
frem de TOC nao tern um risco aumentado de desenvolver esqui-
zofrenia (Black, 1974).0 DSM-N-TRpermite 0 diagn6stico dos
dois transtornos simultaneamente. Na verdade, ate 25% dos pa-
cientes com esquizofrenia podem ter caractensticas de TOC. Por
isso, a presenca de sintomas obsessivo-cornpulsivos importantes
em urn paciente esquizofrenico nao deve ser negligenciada e jus-
tifica urn tratamento separado.
Frequentemente, os pacientes que sofrem de TOC tern de-
pressoes associadas que 0 complicam, e sua distincao de pacientes
deprimidos com sintomas obsessivos complicadores pode ser
dificil. Os pacientes com depressao psicotica, depressao agitada
ou caracteristicas obsessivas pre-morbidas anteriores a depressao
sao particularmente propensos a desenvolver pensamento obsessi-
vo proeminente quando deprimidos (Gittleson, 1966). Essasobses-
sees "secundarias" freqiientemente envolvem temas com humor
congruente como agressao, culpa, autoflagelo, mas a distincao en-
tre obsessoes primaries e secundarias esta na ordem de sua ocor-
rencia. AMmdisso, os pensamentos depressivos recorrentes - em
Transtornos de Ansiedade 73

contraste com as obsess6es puras - concentram-se freqiientemente


em urn incidente passado, em vez de em urn evento atual ou fu-
turo, e raramente encontram resistencia ou sao contrapostos por
rituais compulsivos.
Existe urna conexao intima entre 0 TOC e os transtomos
f6bicos. Os pacientes que sofrem de TOC e sao compulsivos por
limpeza pare cern muito semelhantes as pessoas que tern fobia, e
sao equivocadamente rotulados por alguns como "f6bicos de ger-
mes". Os dois grupos tern urn comportamento esquivo, mostram
reacao subjetiva e autonomica intensa a estfmulos focais, e cons-
ta que ambos reagem a intervencoes comportamentais similares
(Rachman e Hodgson, 1980). Eles tern medo excessive, embora a
repugnancia seja proeminente nos pacientes que sofrem de TOC,
e nao nos pacientes f6bicos. No entanto, os individuos com TOC
nunca conseguem evitar inteiramente a obsessao, sempre imagi-
nam cenarios improvaveis e tern conceitos irracionais sobre como
neutralizar seus medos; ja os pacientes f6bicos tern estimulos mais
focais, extemos e realistas, que eles podem conseguir evitar.
Os pacientes com TOC que experimentam altos niveis de
ansiedade podem descrever epis6dios tipo panico, mas esses epi-
s6dios sao secundarios as obsess6es e nao ocorrem espontanea-
mente. Em contraste com os pacientes que sofrem de transtomo
de ansiedade, os pacientes com TOC nao tern ataques de
ansiedade quando sao adrninistradas infus6es de lactato (Gorman
et al., 1985). 0 diagn6stico diferencial do TOC esta resumido
na Tabela 2.13.

Transtorno de estresse pos-traumatlco

o diagn6stico de TEPTem geral nao e dificil se houver urna


hist6ria clara de exposicao a urn evento traumatico, seguida por
sintomas de ansiedade intensa durante pelo menos urn mes, com
excitacao e estimulacao do sistema nervoso autonomo, torpor e
esquiva da reexperiencia do evento traumatico. No entanto, uma
grande variedade de sintomas de ansiedade, depressives, somati-
cos e comportamentais nos quais a relacao entre 0 seu inicio e 0
evento traumatico e menos nitido pode facilmente conduzir a urn
diagn6stico equivocado. Ao se fazer 0 diagn6stico de TEPT,e sern-
pre fundamental estabelecer claramente 0 infcio dos sintomas
74 Hollander & Simeon

TABELA 2.13 Diagn6stico diferencial do transtorno obsessivo-compulsivo


Transtorno alimentar com obsessOes envolvendo comida e peso
Transtorno corporal dism6rfico com outras obsessoes sobre a aparencia
corporal alern do peso
Hipocondria com obsessoes relacionadas a enfermidades temidas
Transtorno de panico ou transtomo de ansiedade generalizada (se a
ansiedade obsessiva e grave)
Ruminayoes depressivas recorrentes (tipicamente congruentes com
o humor)
Transtorno grave de personalidade obsessivo-compulsiva
Psicose paran6ide (por exemplo. deltrios de envenenamento em vez de
medos de contaminacao)
Fobia social (se as situayoes sociais sao evitadas porque exacerbam
o TOe)
Transtorno de controle dos impulsos (comportamentos repetitivos
associ ados com 0 prazer ou com a gratificayao; por exemplo,
jogo compulsivo, gastar dinheiro compulsivamente ou comportamento
sexual compulsivo

Nota: TOe = transtomo obsessivo-compulsivo.

como subseqiientes ao trauma. Alern disso, uma taxa elevada de


co-morbidade freqiientemente pode conduzir ao diagn6stico adi-
cional de panico, depressao ou TAG,juntamente com 0 TEPT,por-
que esta bern estabelecido que a preexistencia dessas condicoes
deixa os individuos sob um risco mais elevado de desenvolver
TEPT ap6s um trauma, seguido por uma recorrencia ou intensifi-
cacao de seus transtomos preexistences de humor e ansiedade.
Em particular, ha rnuita justaposicao entre 0 TEPT e trans-
tomos importantes de humor. Sintornas como torpor, irritabilidade,
sono perturbado, fadiga, anedonia, cornprometirnentos nos rela-
cionamentos familiares e sociais, raiva, preocupacao com a saiide
fisica e perspectiva pessimista podem ocorrer em ambos os qua-
dros. Em algumas populacoes de veteranos, 70 a 80% dos pacien-
tes preenchem 0 criterio diagn6stico dos dois transtornos. De-
pressao maior e uma complicacao freqiiente do TEPT;quando ela
ocorre, deve ser tratada agressivamente, porque a co-morbidade
carrega urn risco aumentado de suiddio. Se ocorre 0 desenvolvi-
mento de urna depressao maior secundaria ao TEPT,os dois trans-
tomos devem ser diagnosticados. Os sintomas distfrnicos sao fre-
Transtornos de Ansiedade 75

quentemente secundarios ao TEPT,mas se sao bastanre graves,


deve ser feito 0 diagn6stico adicional de transtorno distimico,
Ap6s urn evento traumatico, os pacientes podem ser condi-
cionados aversivamente as circunstancias relacionadas ao trau-
ma e desenvolvem uma fobia de objetos, condicoes circundantes
ou situacoes que lhes recordam 0 trauma. Os pacientes com fobia
experimentam ansiedade na siruacao temida, e a esquiva e acorn-
panhada de urna reducao da ansiedade que reforca 0 comporta-
mento esquivo. No TEPT,a fobia pode ser sintomaticamente simi-
lar a fobia especffica, mas a natureza do desencadeante como
uma lembranca espedfica do trauma e 0 grupo de sintomas do
TEPT distinguem esta condicao da fobia espedfica.
Os pacientes com TEPT podem tambern experimentar ata-
ques de panico. Em alguns pacientes, os ataques de panico ante-
cedem 0 TEPT ou nao ocorrem exclusivamente no contexte de
estimulos reminiscentes do evento traumatico. Em outros, no en-
tanto, os ataques de panico desenvolvem-se apos 0 TEPT e sao
provocados apenas por estimulos traumaticos, Se os ataques de
panico sao extensos e preenchem os criterios para 0 transtomo,
deve ser feito 0 diagnostico.
Os transtomos de ajustamento sao reacoes mal-adaptadas a
press6es psicossociais identificaveis. Os sinais e sintomas podem
incluir uma grande variedade de perturbacoes e emergem nos
tres meses seguintes ao evento estressante, Se os sintomas sao de
gravidade suficiente para preencher outros critertos do Eixo Y,
nao e feito 0 diagn6stico de transtorno de ajustamento. Ele pode
ser diagnosticado na presenca de outro transtorno do Eixo I ou
do Eixo II se este nao justificar os sintomas que ocorrem como
resultado do evento estressante. 0 transtorno de ajustamento di-
fere do TEPTporque 0 fator de estresse e em geral menos grave e
esta dentro do ambito da experiencia comum, e os sintomas ca-
racteristicos do TEPT - como a revivencia - estao ausentes. 0
prognostico de plena recuperacao no transtorno de ajustamento
e, em geral, excelente.
A neurose de compensacao, 0 transtorno facticio e a simula-
913.0 de doenca envolvem fingimento e invencao consciente de
doenca, embora a motivacao para cada condicao seja diferente.
Os pacientes com transtorno facticio podem apresentar sintomas
ffsicos ou psicol6gicos; a invencao de sintomas esra sob controle
voluntario e a motivacao e assumir 0 papel de "paciente". 0 trans-
76 Hollander & Simeon

torno facticiocronico com sintornas fisicos(por exemplo,a sindrome


de Miinchhausen) envolve visitas freqiientes ao medico, hos-
pitalizacao recorrente e pode incluir tambem intervencoes dnirgi-
cas. 0 TEPT difere do transtomo facticiopela ausencia de sintornas
fabricados, por seu inicio agudo apos um trauma e pela ausencia de
uma historia medica e psiquiatrica pre-traumatica estranha.
A simulacao envolve a criacao consciente de uma doenca
com 0 proposito de atingir urn objetivo definido, como dinheiro,
compensacao, etc. Os simuladores muitas vezes revelam uma his-
toria inconsistente, grupos de sintomas inesperados, uma histo-
ria de comportamento anti-social e abuso de substancia e urn es-
tilo de vida caotico, havendo frequentemente uma discrepancia
entre a hist6ria, 0 transtorno alegado e os dados objetivos.
Ap6s traumas fisicos agudos, traumatismo craniano ou con-
cussao, 0 transtomo mental organico deve ser descartado ao se
diagnosticar 0 TEPT, porque esses eventos tern importantes im-
plicacoes de tratamento. As concuss6es leves podem conduzir a
sinais neurologicos nao-imediatos ou aparentes, mas podem ter
efeitos residuais de longo prazo sobre 0 humor e a concentracao.
Uma avaliacao cuidadosa da natureza de qualquer traumatismo
craniano - incluindo registros medicos, observacoes de testemu-
nhas, avaliacao do estado mental, exame neurologico e (se indi-
cado) testes laboratoriais - e essencial na elaboracao de urn diag-
nostico. Ma nutricao, que pode ocorrer durante perfodos prolon-
gados de estresse, pode conduzir a sindromes cerebrais organi-
cas. Os sobreviventes de campos de concentracao podem ter sin-
tomas de transtomo mental organico - mem6ria deficiente, difi-
culdade de concentracao, labilidade emocional, cefaleias e verti-
gem. Outras causas de transtomo mental organico podem ocasi-
onalmente se assemelhar ao TEPT se houver presenca de ansie-
dade, depressao, alteracoes da personalidade ou comportamen-
tos anormais. Pensamentos, lembrancas, sensacoes ou myel de
consciencia anormais, ou sinais neurologicos focais, podem suge-
rir um transtomo mental organico.
Os transtomos mentais organicos que podem se assemelhar
ao TEPT incluem sindrome da personalidade organica, delirio,
transtorno arnnestico, alucinacoes organicas ou intoxicacao or-
ganica e estados de retraimento. Alern disso, os pacientes com
TEPT podem lutar com 0 uso excessivo de alcool, drogas, cafeina
Transtornos de Ansiedade n
ou tabaco e, por isso, apresentam urna combinacao de fatores
organicos e psico16gicos- nesse caso, cada transtorno concomi-
tante deve ser diagnosticado. 0 diagn6stico diferencial de TEPT
esta resurnido na Tabela 2.14.

TABELA 2.14 Diagn6stico diferenciai do transtorno de estresse


pos-traumafico
Depressao ap6s trauma (entorpecimento e esquiva podem estar
presentes. mas nao sao sintomas intrusivos ou de hlpersxcltacao)
Transtorno de panlco (se os ataques de panlco nao sao limitados a
lembranyas ou desencadeantes do trauma)
TAG (pode ter sintomas similares aos da hiparexcitacao do TEPT)
Agorafobia (se a esquiva nao ssta diretamente relacionada ao trauma)
Fobia especifica (se a esquiva nao esta diretamente relacionada ao
trauma)
Transtorno do ajustamento (em geral, tem um fator de estresse menos
grave e sintomas diferentes)
TEA (se transcorreu menos de um mes desde 0 trauma)
Transtornos dissociativos (se estao presentes sintomas dissociativos
proeminentes)
Transtornos facticios ou sirnulacao (especialmente se houver ganho
secundario aparente)

Nota. TEA = transtorno de estresse agudo; TAG= transtorno de ansiedade


generalizada; TEPT = transromo de esrresse pos-rraumatlco.

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CURSO E PROGNOSTICO

TRANSTORNO DE pANICO

o curso do transtorno de panico sem tratamento e extrema-


mente variavel, No momento atual, nao ha maneira confiavel de
saber que pacientes iraQdesenvolver, por exemplo, agorafobia. 0
transtomo de panico parece ter urn curso oscilante, em que ocor-
re uma recuperacao espontanea seguida por urna recorrencia dos
ataques meses ou anos depois. Em casos extremos, alguns paeien-
tes ficam completamente confinados dentro de casa durante de-
cadas. 0 tratamento destinado a bloquear a ocorrencia dos ata-
ques e adequado em qualquer ponto do curso da doenca quando
os ataques estao ocorrendo. Os resultados sao freqiientemente
surpreendentes. 0 bloqueio farmacol6gico dos ataques de panico
no inicio da doenca, antes da esquiva f6bica tornar-se urn modo
de vida arraigado, em muiros casos leva a uma completa rernis-
sao. Mesmo com a doenca progredindo ha anos, 0 controle efeti-
vo dos ataques pode conduzir a resolucao da ansiedade
antecipat6ria e das fobias sem outro tratamento. No entanto, urn
numero substancial de pacientes com esquiva f6bica importanre
permanece com ansiedade e medo de enfrentar situacoes temi-
das, mesmo depois de os ataques terem sido bloqueados; esses
pacientes requerem outras formas de intervencao.
Urn estudo naturalistico de acompanhamento de sete anos
examinou fatores progn6sticos em pacientes com transtorno de
panico em tratamento. Embora os pacientes em geral tenham apre-
sentado bons resultados, houve varies preditores de resultados
piores, incluindo maior gravidade de ataques de panico e ago-
rafobia, maior duracao da doenca, depressao maior co-m6rbida,
separacao de urn familiar por morte ou div6rcio, alta sensibilidade
interpessoal, classe social inferior e estado civil solteiro (Noyes et
82 Hollander & Simeon

al., 1993). Outro esrudo de resultado a longo prazo, cobrindo urn


periodo de cinco anos, teve achados bastante otimistas - 34%
dos pacientes se recuperararn, 46% ficaram rninirnamente com-
prometidos e 20% permaneceram moderada a gravemente com-
prometidos. 0 preditor mais notavel do mau resultado foi um
tipo de personalidade ansioso-medrosa, e 0 segundo preditor foi
urna resposta pobre ao tratamento inicial (O'Rourke et al., 1996).
Outro grande estudo de resultado mostrou que menos de 20%
dos pacientes com transtomo de panico permaneceram seriamente
agoraf6bicos ou incapacitados. A frequencia basal dos ataques de
panico, 0 tratamento farmaco16gico inicial e 0 usa continuo de
medicacao nao estavam relacionados ao resultado, enquanto a
duracao maior da doenca e a esquiva inicial mais grave foram
preditores de um resultado desfavoravel (Katschnig et al., 1995).
o curso e 0 progn6stico do transtomo de panico estao resumidos
na Tabela 3.1.

lABElA 3.1 Curso e prognostico do tra)nstorno de panico


Curso Variilvel, caracteristicamente com periodos de
exacerbacees e remissoes
Resultado 1/3 dos pacientes totalmente recuperados
1/2 dos pacientes com comprometimento mlnimo
1/5 dos pacientes, ou menos, com
comprometimento moderado a grave

Preditores de Ataques de panlco mais graves


mau prognostico' Agorafobia mais grave
Durayao rnais prolongada da dosnca
Depressao maier co-morbida
Historia de separacao de urn dos pais
(morte, divorcio)
Classe social inferior
Tipo de personalidade ansiosa
Alto grau de sensibilidade interpessoal
Resposla ruim ao tratamento inicial
Estado civil solteiro

Nota. Os dados fracionarios para 0 resultado sao aproximados.


"Dados de Katschniget al., 1995; Noyes er al., 1993; O'Rourke et al., 1996.
Transtornos de Ansiedade 83

Urn estudo inicial mostrou uma Incidencia mais elevada de


morte prematura devida a doenca cardiovascular e suicfdio entre
pacientes com transtorno de panico do que entre individuos sau-
daveis sem problemas psiquiatricos ou medicos (Coryell et al.,
1982). No entanto, cada urn dos pacientes do estudo tivera
hospitalizacao psiquiatrica em algum ponto da sua doenca, susci-
tando urna diivida se constituiam urn grupo de pacientes mais
gravemente doentes do que e geralmente encontrado na pratica
clfnica. 0 fndice de morte aurnentado por doenca cardiovascular
descrito no estudo clfnico por Coryell e colaboradores foi, em
parte, corroborado em uma investigacao epidemiol6gica realiza-
da por Weissmane colaboradores (1990). No estudo de Weissman,
os pacientes com transtorno de panico tiveram urn risco substan-
cialmente mais alto de acidente vascular cerebral do que os paden-
tes com outros transtornos psiquiatricos (embora tenham side
identificadas varias Iimitacces metodologicas do estudo). Nesse
trabalho, a unica anormalidade cardiovascular encontrada em
grandes proporcoes em pacientes com transtomo de panico foi
prolapso da valvula mitral. Essa associacao talvez pudesse expli-
car uma incidencia mais elevada de morte relacionada a compli-
cacoes cardiovasculares em pacientes com transtorno de panico;
entretanto, 0 prolapso da valvula mitral, em si, raramente e cau-
sa de morte prematura ou morbidade importante. Uma outra ex-
plicacao possfvel para 0 risco aumentado de ccmplicacoes
cardiovasculares e cerebrovasculares em pacientes com transtor-
no de panico pode estar relacionada ao estilo de vida. Os pacien-
tes com transtorno de panico tendern a viver vidas relativamente
sedentarias; alguns relatam que 0 exerdcio fisico vigoroso preci-
pita seus ataques de panico, 0 que os leva a evitar os exercicios.
Furno em excesso, alcoolismo e dietas deficientes tambem contri-
buem para urn maior risco em pacientes que sofrem de transtor-
no de panico. Alternativamente, 0 aurnento ventricular esquerdo
e urn maior risco de eventos tromboernbolicos foram contempla-
dos para justificar a associacao entre 0 transtorno de panico e 0
risco aumentado de complicacoes cardiovasculares e cerebro-
vasculares (Weissman et al., 1990); no entanto, essa considera-
r;ao continua sendo especulativa.
A suposta associacao entre transtorno de panico e um risco
aurnentado de suicfdio recebeu muita atencao na ultima decada.
IniciaIrnente, pensava-se que ela podia se dever ao fato de os
84 Hollander & Simeon

pacientes com transtorno de panico serem mais propensos do que


as pessoas sem problemas psiquiatricos a transtorno depressivo
maior e alcoolismo em algum ponto de suas vidas. No entanto,
Allgulander e Lavori (1991) conduziram urna grande investiga-
t;ao retrospectiva na Suecia e encontraram urn risco aumentado
de suicidio em pacientes com transtorno de panico na ausencia
de diagn6sticos co-m6rbidos. Outros dados epidemiol6gicos cor-
roboraram esse achado no estudo do Epidemiologic Catchment
Area (ECA), em que 0 fndice de tentativas de suicidio por parte
de pessoas com transtorno de panico nao-compltcado foi de 7% -
ou seja, mais ou menos 0 mesmo Indice, 7,9%, das pessoas com
depressao maior nao-complicada (Johnson et aI., 1990). No en-
tanto, em urna reanalise dos dados do ECA, controlando toda a
co-morbidade em vez de apenas urn transtorno de cada vez, nao
foi mais demonstrada uroa associacao entre panico e tentativas
de suicidio (Hornig e McNally,1995). Em uma amostra clinica de
pacientes com transtorno de panico, encontrou-se urna inciden-
cia de 17% de tentativas de suicidio nos individuos sem depres-
sao maior ou abuso de substancia co-m6rbidos, mas esses pacien-
tes tinham outra co-morbidade com algumas sintomatologias
depressivas e/ou transtorno da personalidade (Lepine et al., 1993).
o ultimo estudo sobre esta questao (urn estudo prospectivo com
cinco anos de duracao) concluiu, mais urna vez, que nao houve
associacao entre transtorno de panico e risco de suicfdio na au-
sencia de outros fatores de risco (Warshaw et aI., 2000). Parece
que desta vez nao houve vinculo direto entre transtorno de pani-
co nao-complicado e suicidio.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

Em contraste com 0 transtorno de panico, nenhum evento


isolado faz com que 0 paciente com transtorno de ansiedade ge-
neralizada (TAG)busque ajuda. Somente com 0 passar do tempo
esses pacientes parecem desenvolver 0 reconhecimento de que a
sua experiencia de tensao cronica, hiperatividade, preocupacao e
ansiedade e excessiva. Freqtientemente, declaram que nunca hou-
ve urn momento em suas vidas, pelo que eles podem se lembrar,
em que nao se sentissem ansiosos. 0 TAGparece ser uma condi-
t;aomais cronica do que 0 transtorno de panico, com menos perfo-
Transtornos de Ansiedade 85

dos de remissao espontanea (Raskin et al., 1982; Woodman et


al., 1999). Entre os indivfduos com TAGacompanhados durante
urn periodo de cinco anos, somente 18 a 35% conseguiram re-
missao completa (Woodman et al., 1999; Yonkers et al., 1996).
Os individuos com TAGexperimentam interferencia substancial
em suas vidas, freqiientemente buscam ajuda profissional e fa-
zem urn uso substancial de medicamentos (Wittchen et al., 1994).
Os pacientes com TAGcujos sintomas de ansiedade iniciam mais
precocemente, nas duas primeiras decadas de vida, parecem ficar
em geral mais comprometidos, sofrer de ansiedade mais grave
que nao e precipitada por eventos estressantes especfficos e ter
historia de mais medos na infancia, ambientes familiares perrur-
bados e maior desajuste social (Hoehn-Sarto et al., 1993). Como
foi observado anteriormente, embora 0 TAG seja em geral co-
m6rbido com depressao maior e outros transtornos de ansiedade,
ele emerge como uma entidade claramente distinta (Brawman et
al., 1993; Wittchen et al., 2000). 0 abuso de alcool, barbiniricos
e medicamentos ansioliticos tambem e comum. Breslau e Davis
(1985) mostraram que, se 0 TAG for persistente durante seis
meses, 0 indice de co-morbidade com transtomo depressive e
muito alto. Alem disso, a probabilidade da remissao do TAGcom
o passar do tempo e menor na presenca de depressao eo-morbida
(Yonkerset aI., 1996). Ao contrario do transtorno de panico, que
diminui com a velhice, 0 TAGparece ser responsavel por rnuitos
dos estados de ansiedade na velhice, muitas vezes co-morbida-
mente com enfermidades medicas (Flint, 1994). Em pacientes
idosos com ansiedade, e particularmente importante diferenciar
o TAGde outros estados de ansiedade que poderiam estar relaci-
onados a delirio, demencia, psicose ou depressao, ou que possam
ser manifestacoes de enfermidades medicas subjacentes.

FOBIA SOCIAL

A fobia social comeca principalmente na adolescenda e no


infcio da vida adulta, em geral mais cedo que 0 transtomo de
panico com agorafobia; 0 curso da doenca e tipicamente bastante
cronico. 0 infcio dos sintomas as vezes e agudo, seguindo uma
experiencia de humilhacao social, mas muito mais freqiientemente
e insidioso durante meses ou anos e sem urn precipitante claro. E
86 Hollander & Simeon

eomum os pacientes se lembrarem que tiveram fobia social quan-


do adolescentes, as vezes ate na faculdade. Como foi demonstra-
do por estudos clinieos, os homens sao tao afetados por fobia
social quanto as mulheres - uma diferenca dos outros transtor-
nos ansiosos. Esse achado provavelmente reflete quem mais co-
mumente busea tratamento em funcao das demandas sociais, por-
que as taxas de prevalencia de fobia social na populacao em geral
mostra que ela e urn pouco mais comurn nas mulheres.
A fobia sociale claramente uma condicao crenica e potencial-
mente muito incapacitante. Mais da metade dos pacientes que
sofrem de fobia social relatam uma incapacidade substancial em
algumas areas de suas vidas, independentemente do grau de apoio
social que eles tern (Schneier et al., 1994; Stein e Kean, 2000).
Os preditores de born resultado na fobia social incluern seu infcio
ap6s os 11 anos de idade, a ausencia de co-morbidade psiquiatri-
ea e 0 nfvel de instrucao elevado (Davidson et al., 1993). Em
uma ampla investigacao retrospectiva recente, de pessoas com
idades entre 15 e 64 anos sofrendo de fobia social, aproximada-
mente metade da amostra recuperou-se da doenca por ocasiao
da investigacao; os dados mostraram uma duracao media da doen-
ca de 25 anos. Preditores importantes da recuperacao foram con-
texto social na infancia (isto e, ausencia de irmaos e criacao em
cidade pequena), infcio ap6s os sete anos de idade, sintomas mi-
nimos e ausencia de problemas de saude ou depressao co-morbi-
dos, ou problemas de saude e depressao que oeorreram antes do
infcio da fobia social (DeWit et al., 1999). 0 curso e 0 progn6sti-
co da fobia social estao resumidos na Tabela 3.2.

TABELA 3.2 Curso e prognostico da fobia social


Curso Tipicamente, inicio durante ou antes da
adolescencia e curso muito cronlco
Resultado Cerca de metade dos pacientes recuperada
ap6s 25 anos da doenca
Preditores de um lnlcio anterior aos 8-11 anos de idade
prognostico ruim Transtomo pslquiantco co-m6rbido
Nfvel de instrU980 inferior
Mais sintomas na avalia980 inicial
Problemas de sauce co-m6rbidos
Transtornos de Ansiedade rt
FOBIA ESPEC[FICA

Na fobia especifica, a idade npica de inicio varia confonne 0


tipo de fobia. As fobias de animal em geral comec;amna infancia,
enquanto as fobias situacionais tendem a iniciar em urna fase
posterior da vida. Marks (1969) encontrou uma media de 4,4
anos de idade no inicio das fobias de animal; os pacientes com
fobias situacionais tinham em media 22,7 anos de idade quando
elas tiveram inicio. Embora sejam poucos os estudos prospectivos
sisternaticos, parece que as fobias especfficas, a menos que sejam
tratadas, seguem urn curso cronico. Urn estudo recente acompa-
nhou pacientes com fobia especifica durante 10 a 16 anos ap6s
urn tratarnento inicial e encontrou que, mesmo entre aqueles que
responderarn com uma recuperacao inicial completa, cerca da me-
tade era clinicamente sintomatica durante 0 acompanhamento.
Alern disso, nenhurn dos pacientes que nao melhorou com 0 tra-
tamento inicial apresentou qualquer melhora durante 0 acompa-
nhamento. 0 estudo sugere que as fobias especificas podem ser
resistentes ao tratamento ou frequentemente nao recebem trata-
mento (Lipsitz et al., 1999) .

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

Estudos do curso natural do transtomo obsessivo-compulsivo


(TOC) sugerem que em 24 a 33% dos pacientes 0 transtomo tern
urn curso fluruante, em 11 a 14% ele segue urn curso fasico com
perfodos de remissao completa, e em 54 a 61% tern urn curso cons-
tante ou progressive (Black, 1974). Embora 0 prognostico para 0
TOC tenha side tradicionalmente considerado ruim, os desenvolvi-
mentos nos tratamentos componamentais e farmacologicosmelho-
raram-no consideravelmente. Em geral, 0 transtomo tern urn impac-
to imponante no funcionamento da vida diana; alguns pacientes
passam muitas horas do dia envolvidoscom suas obsessoese rituais.
Comfrequencia,os pacientessao socialmenteisolados,casam-setarde
e tern urn alto myel de celibato (particularmente os homens) e urn
baixo Indice de fertilidade. Compondo a situacao, a depressao e a
ansiedade sao complicacoescomuns do TOC.
Recenternente, urn importante estudo de acompanhamenro
realizado na Suecia observou 0 curso de pacientes durante urn
aa Hollander & Simeon

perfodo de mais de 40 anos, aproximadamente da decada de 1950


a decada de 1990 (Skoog e Skoog, 1999). Os achados foram mais
otimistas do que se poderia esperar; com uma melhora observada
em 83% dos pacientes. Desses, cerca da metade ficou total ou
quase totalrnente recuperada. E importante citar que os preditores
de urn resultado pior foram idade precoce no infcio do transtor-
no, curso basal rnais cronico, mau funcionamento social no ini-
cio, presenca concomitante de obsess6es e compuls6es, e pens a-
mento magico. Em urn estudo recente realizado pelo International
Consortium sobre 0 tratamento de TOC refratario, os pacientes
que nao melhoraram com 0 tratamento foram aqueles que tinham
doenca mais grave, maior gravidade dos delfrios, TOC com urn
curso mais cr6nico e mais co-morbidade com transtomos bipolares
e alimentares (Hollander et al., 2002). Em relacao ao tratamento
agudo, a presence de obsess6es e compulsoes acumuladas esta
associada a uma resposta ruirn ao tratarnento medicamentoso
(Mataix-Cols et al., 1999). 0 curso e 0 prognostico do TOC estao
resumidos na Tabela 3.3.

lABELA 3.3 Curso e proqnosfico do transtorno obsessivo-compulsivo


Curso Pouco mais de 1/10 dos paclentes: fasico com
periodos de completa remtssao
1/4 a 1/3 dos pacientes: curso flutuante
1/2 dos pacientes: doenca constante ou progressiva
Resultado Pouco mais de 4/5 dos pacientes melhoram ap6s
40 anos

Preditores de Idade precoce no inicio da doenca


prognostico pior Dura~o rnais longa da dosnca
Presenca concomitante de obsess6es e compuls6es
Mau funcionamento social no inicio da doenca
Pensamento magico e maior gravidade dos delirios
Curso cronico da doenca
Transtomo bipolar ou transtorno alimentar co-m6rbidos

Nota. As fra<;6essao aproximadas.


Transtornos de Ansiedade 89

TRANSTORNO DE ESTRESSE POS-TRAUMATICO

Scrignar (1984) dividiu 0 curso clinico do transtomo de


estresse pos-traumatico em tres estagios:
o estagio I envolve a reacao ao trauma. Pessoas nao-suscetf-
veis podem experimentar uma oscilacao adrenergica dos sinto-
mas imediatamente ap6s 0 trauma, mas tipicamente nao se fixam
no incidente. As pessoas predispostas tern niveis de ansiedade e
dissociacao mais elevados na avaliacao inicial, uma reacao exa-
gerada ao trauma e uma preocupacao com 0 mesmo.
Se os sintomas persistirem alem de quatro a seis semanas, 0
paciente entra no esuigio II, ou TEPTagudo. Podem ocorrer sinto-
mas de desamparo e perda de controle, sintomas de exciracao
autonomica aumentada, "alfvio" do trauma e sintomas somaticos.
A vida do paciente passa a se concentrar no trauma, com altera-
~6es subsequentes no estilo de vida, na personalidade e no fun-
cionamento social. Podem tambem ocorrer esquiva f6bica, rea-
~6es a choques e acessos de raiva.
No estagio ill, desenvolve-se 0 TEPTcronico, acompanhado
de incapacidade, desencorajamento e desanimo, A enfase do pa-
ciente pode mudar da preocupacao com 0 trauma real para a
preocupacao com a incapacidade ffsica resultante do trauma. Sin-
tomas somaticos, ansiedade cronica e depressao sao compJica-
~6es comuns nesta fase, assim como abuso de substancia, rela-
~6es familiares perturbadas e desemprego. Alguns pacientes po-
dem se concentrar em indenizacoes e processos judiciais.
Urn estudo encontrou que 0 Indice de rernissao completa do
TEPT cronico durante um perfodo prospectivo de cinco anos foi
de apenas 18%, destacando a cronicidade frequente da doenca.
Hist6ria de abuso de alcool e trauma na infancia foi associada a
um Indice inferior de remissao (Zlotnick et al., 1999). Mesmo
com correcao estatistica para transtornos psiquiatricos ou medi-
cos co-m6rbidos, os pesquisadores encontraram que as pessoas
que sofrem de TEPT manifestam urn comprometimento substan-
cial em dorninios importantes da vida, tais como limitacoes ffsi-
cas, desemprego, saude ffsica deficiente e reducao do bem-estar,
Por isso, em pacientes com transtornos multiples, pode ser fun-
90 Hollander & Simeon

damental visar 0 TEPT e trata-lo se ele estiver presente (Zatzick


et al., 1997).
Dados recentes mostram que a grande maioria dos pacien-
tes com TEPT,mais de 80%, tern TEPTcronico (definido no DSM-
IV-TR[American Psychiatric Association, 2000] como TEPT com
uma duracao maior que tres meses); cerca de 75% dos pacientes
com TEPT continuam a se mostrar sintomaticos ap6s seis meses.
o tempo medic para a remissao do TEPTe de cerca de dois anos
(Breslau et al., 1998). A National Comorbidity Survey revelou
que 0 declinio nos sintomas do TEPT e maior no primeiro ano e
mais gradativo subseqiientemente (Kessler et al., 1995). Algu-
mas pessoas, especialmenre aquelas expostas a ataques ou even-
tos terriveis como 0 Holocausto, podem permanecer sintornaticas
durante decadas ap6s 0 trauma. Varies fatores sao preditores de
uma maior cronicidade (isto e, um numero maior de sintomas de
TEPT na avaliacao inicial, historia psiquiatrica de outro rranstor-
no de ansiedade ou transtomos de humor, maior entorpecimento
ou hiperexciracao na reacao aos fatores de estresse, doencas me-
dicas co-morbidas e sexo feminino) (Breslau e Davis, 1992). A
Tabela 3.4 resume 0 curso e 0 progn6stico do TEPT.

TABELA 3.4 Curso e prognostico do transtorno de estresse pos-traumatico


Curso 4/5 dos pacientes: mais de 3 meses
314 dos pacientes: mais de 6 meses
1/2 dos pacientes: dura~ao de 2 anos
Minoria dos pacientes: slntornaucos durante
muitos anos ou decadas
Preditores de Nurnero maior de sintomas de TEPT
pi or resultado Historia pstqulatrtca de outros transtomos de
ansiedade e do humor
Doencas medtcas co-rnorbtdas
Sexo feminino
Trauma na infancia
Abuso de alcoot

Nota. TEPT = transtorno de estresse pos-traumatico.


"Dados de Breslau et al., 1998.
Transtornos de Ansiedade 91

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TEORIAS BIOLOGICAS

Os transtomos de ansiedade sao urn dos grupos mais bern


estudados dos transtomos psiquiatricos em termos de suas bases
bio16gicas. Nos iiltimos 10 anos, 0 progresso nas imagens enos
ligantes e os estudos geneticos nos permitirarn comecar a reunir
modelos mais completos de disfuncao cerebral nos transtornos
de ansiedade, assim como identificar os caminhos comuns que os
varies transtornos de ansiedade podem compartilhar, tal como
desregulacao da reacao de medo a diferentes estimulos, confor-
me 0 transtomo especifico.

TRANSTORNO DE PANICO

Alguns agentes farmaco16gicos tern uma capacidade pode-


rosa e especifica para induzir ataques de panico, em contraste
com outros agentes que produzem alteracoes fisio16gicasproemi-
nentes, mas nao conseguem induzir esses ataques. Do mesmo
modo, situacoes reconhecidamente aterrorizantes podem desper-
tar urn medo forte, mas nao ataques de panico, em pessoas que
nao sao vulneraveis a tais ataques, enquanto outros estimulos
situacionais aparentemente muito mais benignos podem desen-
cadear ataques de panico naqueles que sao vulneraveis. Essa pers-
pectiva geral demonstra claramente que 0 panico nao e uma rea-
~ao inespecffica a estimulos extremamente angustiantes, mas pro-
vavelmente tern uma base bio16gica especffica, mesmo que possa
ser ativado por diferentes caminhos, desencadeantes e circuitos
neuroquimicos. Van as teorias bio16gicasdo rranstorno de panico
aparecem com destaque na literatura; as evidencias pr6 e contra
mais promissoras estao aqui resumidas (ver a Tabela 4.1). As va-
rias teorias aqui descritas nao devem ser encaradas como mutua-
96 Hollander & Simeon

TABELA 4.1 Modelos biol6gicos do transtorno de panico


Hiper-reatividade do locus ceruleus
Reduyao da ligayao do complexo receptor de GABA-benzodiazepinico
Modulayao serotoninergica desregulada
Desregulayao do eixo HHA
Hipersensibilidade dos quimiorreceptores de dioxido de carbono do tronco
cerebral
Hipersensibilidade da rede do medo condicionado
concentrado na amigdala
Componente genetico moderado

Nota. GABA= acido garna-aminobutfrico; HHA = hlpotalamo-hipofise-


adrenal

mente excludentes, mas sirn como pecas potencialrnente conec-


tadas de um grande quebra-cabeca.

Sistema simpatico

Durante muitos anos, foi considerada a possibilidade de os


ataques de panico serem manifestacoes de descarga macica do
sistema nervoso beta-adrenergico. No entanto, nfveis plasmaticos
elevados de epinefrina nao sao urn acompanhamento regular de
ataques de panico induzidos em laborat6rio (Liebowitz et al.,
1985). E posslvel que os pacientes com ansiedade espontanea
sejam mais sensiveis aos efeitos do isoproterenol do que indivi-
duos sem transtomos psiquiatricos ou medicos (Rainey et al.,
1984), mas 0 suposto efeito panicogenico do isoproterenol pode
ser indireto, porque ele nao cruza a barreira hematencefalica,
Talvez ocorra rna combinacao periferica entre demandas metab6-
licas induzidas e estado fisiol6gico real, podendo entao ser trans-
mitida ao tronco cerebral e provocar uma reacao de panico
(Gorman et al., 1989a). Tarnbem nao corrobora a hip6tese beta-
adrenergica 0 fato de nenhum estudo ter demonstrado a eficacia
dos bloqueadores beta-adrenergicos no bloqueio espontaneo de
ataques de panico. Por exemplo, 0 propanolol administrado por
via intravenosa, em doses suficientes para conseguir urn bloqueio
beta-adrenergico periferico pleno, nao consegue inibir urn ata-
que de panico induzido por lactato de s6dio em pacientes com
transtomo de panico (Gorman et al., 1983). 0 exame de varies
Transtornos de Ansiedade J1

parametres autonomos parece afastar a nocao de uma desregu-


lacao autoncmica simples no transtorno de panico (Stein e
Asmundson, 1994). Na verdade, nao parece haver ativacao simpa-
tica global em pacientes com esse transtomo em repouso, e, em
alguns pacientes, nem mesmo durante ataques de panico (W'tlkinson
et al., 1998).
o locus ceruleus tambem foi implicado na patogenese de ata-
ques de panico. Esse micleo esta localizado na ponte de Vcl.rolioe
contem mais de 50% de todos os neuronios noradrenergicos de
todo 0 sistema nervoso central (SNC). Ele envia projecoes aferen-
tes amplamente para todo 0 cerebro, incluindo 0 hipocampo, a
amigdala, 0 sistema limbico e 0 cortex cerebral. A estimulacao ele-
trica do locus ceruleus animal produz uma reacao marcante de
medo e ansiedade, enquanto a sua ablacao torna urn animal me-
nos suscetivel a urna reacao de medo diante de estimulos amea-
cadores (Redmond, 1979). Em human os, as drogas conhecidas
como capazes de aurnentar a descarga do locus ceruleus sao os
ansiogenicos, e muitas das drogas que reduzem essa descarga e
diminuem a renovacao noradrenergica central sao os ansioliticos.
Por exemplo, foi relatado que 0 desafio com ioimbina induz mai-
or ansiedade e aumento no 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG)
plasmatico, urn importante metabolite noradrenergico, em pa-
cientes com ataques de panico frequentes do que em pacientes
com ataques de panico menos frequentes ou em indivfduos-con-
trole saudaveis. Tal achado e sugestivo de atividade noradrenergica
central elevada no transtorno de panico (Charney et al., 1984).
Os resultados dos testes de desafio com 0 agonista alfa2-
adrenergico clonidina, embora diffceis de interpretar, sugeriram
desregulacao noradrenergica no transtorno de panico, com hiper-
sensibilidade de alguns e subsensibilidade de outros alfa--adre-
norreceptores. Comparados com os individuos-controle, os paden-
tes com transtomo de panico tiveram respostas cardiovasculares
elevadas (Charneye Heninger, 1986; Nutt, 1989), mas bloqueio
de resposta do hormonio de crescimento com a clonidina (Nutt,
1989; Tancer et al., 1993). A funcao noradrenergica desregulada,
na forma de volatilidade significativamente elevada do MHPGna
resposta ao desafio da clonidina, foi descrita em pacientes com
transtomo de panico, e se normaliza ap6s tratamento com inibi-
dores seletivos da recapracao de serotonina (S-hidroxitriptamina
[5-HTD (ISRSs) (Coplan et al., 1997).
98 Hollander & Simeon

No entanto, a buspirona, que, tambern segundo alguns rela-


tos, aurnenta a atividade do locus ceruleus, e urn medicamento
ansiolftico, e nao ha relatos comprovando que ela induz ataques
de panico. Os medicamentos que reduzem a descarga do locus
ceruleus incluem clonidina, propranolol, benzodiazepinicos, mor-
fina, endorfinas e antidepressivos triciclicos. Esses medicamen-
tos variam dos que sao claramente eficazes no bloqueio de ata-
ques de panico humanos (por exemplo, antidepressivos triciclicos)
aos de eficacia mais duvidosa (por exemplo, clonidina, propranolol
e benzodiazepfnicos standard). Tambem existe controversia so-
bre a relevancia de modelos animais, e nao ha padrao consistente
de descarga aurnentada do locus ceruleus associada com ansieda-
de em animais (Mason e Fibiger, 1979). 0 locus ceruleus pode
estar mais envolvido na excitacao e na reacao a novos estimulos
do que na ansiedade (Aston-Jones et al., 1984).

Sistema GABA-benzodiazepinicos

o complexo receptor de acido gama-aminobutirico (GABA)-


benzodiazepinicos tambem tern side implicado na biologia do
transtomo de panico. A ligacao de urn benzodiazepinico com 0
seu receptor facilita a acao inibidora do GABA,tomando real-
mente mais lenta a transmissao neural. Uma serie de compostos,
as beta-carbolinas, que sao agonistas inversos desse complexo re-
ceptor, produz uma sindrome de ansiedade aguda quando admi-
nistrada em animais de laborat6rio ou em voluntaries humanos
saudaveis (Dorrow et aI., 1983; Skolnick e Paul, 1982). Inversa-
mente, ha muito se sabe que os benzodiazepinicos de alta poten-
cia sao urn tratamento muito eficaz para 0 transtorno de panico,
Aumenta entao a possibilidade de ocorrer a producao anormal de
urn ligante endogene ou a alteracao da sensibilidade do receptor
em pacientes com transtomo de panico, interferindo na funcao
adequada do receptor de benzodiazepina e provocando seus sin-
tomas. Ha algurn apoio para essa teoria, ernbora os achados nao
tenham sido consistentes ate agora. Urn estudo concluiu que os
pacientes com transtorno de panico, cornparados com individuos-
controle saudaveis, demonstraram urna velocidade reduzida do
movimento sacadico do olho como reacao ao diazepam, sugerin-
do hipossensibilidade do receptor de benzodiazepinico no trans-
Transtornos de Ansiedade 99

torno de panico (Roy-Byrne et al., 1990). Descobriu-se que 0


flumazenil, antagonista de benzodiazepinicos, e panicogenico em
pacientes com transtorno de panico, mas nao em indivfduos-con-
trole saudaveis, sugerindo uma deficiencia em urn ligante
ansiolftico end6geno ou sensibilidade alterada do receptor de
benzodiazepinicos no transtomo de panico (Nutt et al., 1990).
No entanto, outro estudo das reacoes ao flurnazenil no transtor-
no de panico foi negativo (Strohle et al., 1999).
Mais recentemente, estudos de imagens revelaram consis-
tentes alteracoes nesse sistema. Ligacao reduzida do receptor de
benzodiazepfnicos, medida por SPECT (tomografia computa-
dorizada com ernissao de f6ton unico), foi encontrada no
hlpocampo de pacientes com transtorno de panico, e a Jigar;aodo
c6rtex pre-frontal tambem estava diminufda nos participantes do
estudo que experimentaram urn ataque durante a avaliacao
(Bremner et al., 2000). Esses achados podem estar claramente
ligados ao modele do neurocircuito do medo no transtomo de
panico, descrito a seguir, em que a arnigdala, 0 hipocampo e 0
c6rtex pre-frontal desempenham urn papel fundamental na mo-
dulacao das respostas condicionadas de medo. Do mesmo modo,
foi encontrada uma reducao global na ligacao do receptor de
benzodiazepinicos por tomografia com emissao de p6sitrons (PET),
rnais proerninente no cortex pre-frontal e na insula (Malizia et
aI., 1998). Finalmente, uma reducao de 220/0nos niveis occipitais
totais de GABAfoi recentemente encontrada em pacientes com
transtorno de panico, comparados com individuos-controle
(Goddard et al., 2001), medidos por espectroscopia de ressonan-
cia magnetica lH.

Sistema serotonim!rgico

Embora 0 sistema serotoninergico nao tenha sido tao exten-


sivamente investigado no transtorno de panico quanto outros sis-
temas neuroquimicos, em geral ele e amplamente considerado
urn dos sistemas que modulam pelo men os indiretamente respos-
tas desreguladas no transtorno. Evidencia indireta e proporcio-
nada pela alta eficacia de inibidores da recaptacao de 5-HT no
tratamento do transtorno de panico. Propos-se, recenternente, que
os medicamentos serotoninergicos podem atuar dessensibilizando
100 Hollander & Simeon

a rede de medo do cerebro via projecoes do micleo da rafe para 0


locus ceruleus, inibindo a ativacao noradrenergica; para a regiao
cinzenta periaquedutal, inibindo reacoes de paralisacao/fuga, para
o hipotalamo, inibindo a liberacao do fator liberador de cortico-
tropina (CRF); e e possivel que diretamente no myel da amigda-
la, inibindo as vias excitatorias a partir do cortex e do talamo
(Gorman et al., 2000). Urn estudo recente sobre a deplecao do
triptofano, urn precursor da 5-HT, concluiu que ela resultou em
uma ansiedade aurnentada e em ataques de panico induzidos por
dioxide de carbono em pacientes com transtomos de panico, mas
nao em individuos-controle (Miller et al., 2000).

Eixo hipot6Iamo-hipofise-adrenal

o eixo hipotalamo-hipoflse-adrenal (HHA), fundamental


para a resposta de urn organismo ao estresse, e de interesse evi-
dente no transtomo de panico, em que foi descrito urn grande
mimero de eventos estressantes anteriores na vida do individuo,
tais como separacoes, perdas e abuso (Horesh et al., 1997; Stein
et al., 1996; Tweed et al., 1989). No entanto, os achados sobre 0
eixo HHA ndo foram consistentes no transtorno de panico. As
respostas do cortisol em ataques de panico induzidos por lactate
sugeriram envolvimento do eixo HHAna ansiedade antecipat6ria
- como e conhecido ocorrer em outros estados de ansiedade e
estresse -, mas nao nos araques de panico reais (Hollander et al.,
1989). Ha alguma evidencia de nao-associacao entre atividade
noradrenergica e eixo HHA em pacientes com transtorno de pa-
nico (Coplan et al., 1995). Em urn estudo recente, as respostas
do hormonio adrenocorticotropico (ACTH)e do cortisol ao desa-
fio do CRF nao estavam claramente alteradas em pacientes com
transtomo de panico, comparados com individuos sem 0 trans-
tomo (Curtis et al., 1997).

Modelo de lactato de sodio panlcogenlco

Embora este modelo suscite alguma controversia, a provo-


ca~ao de ataques de panico pelo lactate de s6dio tern, tradicio-
nalmente, atraido muita atencao como urn modelo experimental
Transtornos de Ansiedade 1m
para se entender a patogenese de ataques de panico espontaneos.
Os ataques de panico provocados por lactato sao espedficos de
pacientes com ataques espontaneos anteriores, assemelham-se
muito aos ataques espontaneos e podem ser bloqueados pelas
mesmas drogas que bloqueiam os ataques naturais (Liebowitz et
al., 1984). Cohen e White (1950) foram os primeiros a observar
que os pacientes com astenia neurocirculatoria, urna condicao
intimamente relacionada ao transtomo de ansiedade, desenvol-
viam niveis mais elevados de lactato no sangue durante 0 exerci-
cio do que os individuos-controle saudaveis. Esse achado estimu-
lou Pitts e McClure (1967) a administrar infusoes intravenosas
de lactate de s6dio em pacientes com transtorno de "ansiedade";
eles descobriram que a maioria dos pacientes tinha urn ataque de
ansiedade durante a infusao. Todos os indivfduos acreditavam
que esses ataques eram semelhantes aos que ocorriam naru-
ralmente. Os individuos-controle sem problemas psicol6gicos ou
medicos nao experimentaram ataques de panico durante a infusao.
Como 0 achado foi confirmado em muitas ocasioes sob condi-
c;oesexperimentais adequadas, agora e urn fato bern aceito que
10 rnl/kg de 0,5 molar de lactato de s6dio infundidos durante urn
perfodo de 20 minutos provocarao urn ataque de panico na maioria
dos pacientes com ataque de panico, mas nao em individuos-con-
trole saudaveis. No entanto, 0 mecanismo que pode justificar as
alteracoes bioqufmicas e fisiol6gicas observadas (Liebowitz et aI.,
1985) tern sido 0 tema de muita duvida e controversia: excitacao
nao-especffica que desencadeia cognitivamente ataques de pani-
co; inducao de alcalose metab6lica; hipocalcemia; alteracao da
proporcao de dinucleotideo de nicotinamida-adenina (NAD)para
o NADH, a forma reduzida do NAD (a razao NAD-NADH); e
hipercapnia intracerebral transit6ria. Desses, a hipercapnia
intracerebral transit6ria recebeu consideravel interesse e valida-
c;aoem estudos recentes e sera discutida adiante.

Teoria da hipersensibilidade ao dioxido de carbono

Os pacientes com transtorno de panico que respiram ar irn-


pregnado de di6xido de carbona experimentam ataques de pani-
co quase tao freqiientemente quanta os pacientes com 0 mesmo
transtomo nos quais e administrada urna infusao de lactato de
102 Hollander & Simeon

s6dio (Gorman et al., 1984). Esse achado tern sido consistente-


mente confirmado. Similarrnente, a infusao de bicarbonato de
s6dio provoca ataques de panico em pacientes com esse trans tor-
no em urn Indice eomparavel ao induzido por inalacao de dioxide
de carbona (Gorman et al., 1989b). Por que mecanismo, entao, 0
dioxide de carbona a 5% induz ataques de panico? A hipersensi-
bilidade ao dioxide de carbono pode ser parcialmente explicada
pelos achados de Svensson e colaboradores, que mostraram que
o ar infundido com dioxide de carbono causa urn aumento
confiavel, dependente da dose, na descarga do locus ceruleus em
ratos (Elam et al., 1981). Uma explicacao alternativa e que os
pacientes com transtomo de pantco podem ter quimiorreceptores
hipersensfveis ao di6xido de carbona no tronco cerebral. Na ver-
dade, durante 0 teste de di6xido de carbono, os pacientes com
transtomo de panico que experimentam ataques enquanto respi-
ram di6xido de carbona a 5% demonstram urn aumento muito
mais rapido no impulso respiratorio do que os pacientes que nao
sofrem de panico ou lndivfduos-controle normais; sup6e-se que 0
impulso respirarorio reflete mais diretamente 0 componente de
regulacao respiratoria do tronco cerebral (Gorman et al., 1988).
Este modelo e de interesse porque poderia justificar 0 fato,
em geral bern estabelecido, de que a hiperventilacao nao causa
ataques de panico, enquanto 0 di6xido de carbono, 0 lactato e 0
bicarbonato os causam. 0 lactato infundido e metabolizado em
bicarbonate, 0 qual e entao convertido na periferia em di6xido
de carbono. Em outras palavras, 0 dioxide de carbona constitui 0
produto metab6lico comum tanto do lactato quanta do bicarbo-
nato. 0 dioxide de carbono, entao, atravessa seletivamente a bar-
reira hernatencefalica e produz hipercapnia cerebral transitoria,
A hipercapnia aciona os quimiorreceptores de dioxide de carbo-
no, conduzindo it hiperventilacao e a ataque de panico. Por isso,
foi formulada uma teoria de "alarme falso de sufocacao" no trans-
tomo de panico (Klein, 1993); ela propoe que os pacientes com
transtorno de panico sao hipersensiveis ao dioxido de carbona
porque tern urn sistema de alarme de sufocacao do tronco cere-
bral extremamente sensivel. Essa condicao constitui, em certo
sentido, 0 oposto do alarme de sufocacao hipossensfvel observa-
do na hipoventilacao alveolar primaria (as vezes chamada "mal-
dit;ao de Ondina"), uma doenca rara em que os pacientes correm
o risco de sufocar durante 0 sono. Klein (1993) propos que esta
Transtornos de Ansiedade 103

teoria do transtorno de panico poderia expJicar, por exemplo, a


tendencia dos ataques de panico de ocorrerem durante estados
com alta taxa de di6xido de carbono, como sene nao-REM, perfo-
do pre-menstrual e, as vezes, relaxamento - mas nao durante 0
parto, um evento caracterizado, ao contrario, por hiperventilacao
extrema e cognicoes potencialmente catastr6ficas.
A teoria da hipersensibilidade ao di6xido de carbono pode
ser tambem corroborada pelas varias disfuncoes respirat6rias sutis
que parecem estar associadas ao transtomo de panico, como doen-
ca pulmonar preexistente, tendencia a hiperventilacao cronica,
variancia aumentada no volume corrente durante a respiracao
regular e maiores irregularidades na respiracao noturna (Papp et
aI., 1993; Stein et al., 1995a). Ha alguma evidencia de que os
padroes de respiracao irregular sao intrlnsecos aos pacientes com
transtorno de panico e nao influenciados por hiperventilacao
induzida ou manipulacao cognitiva, sugerindo uma desregulacao
do tronco cerebral, em vez de uma desregulacao mais elevada do
nivel cerebral (Abelson et al., 2001). Por outro lado, Gorman e
colaboradores (2000) tern declarado que os centros respirat6rios
do tronco cerebral compreendem um mecanisme secundario pelo
qual os sintomas de ataque de panico relacionados a respiracao
tornam-se manifestos, como um dos varies caminhos ativados pela
excitacao central da arnigdala. Este modele do transtomo de pa-
nico esta descrito a seguir.

Neurocircuito do medo

Recentemente foi proposto um modelo do transtomo de


panico que tenta integrar os achados neuroquirnicos, de irnagens
e de tratamento do transtomo, associados com 0 trabalho princi-
palmente pre-clinico na neurobiologia das reacoes condicionadas
de medo (Coplan e Lydiard, 1998; Gorman et al., 2000). 0 mo-
delo propoe que os ataques de panico sao, de certo modo, analo-
gos as reacoes de esquiva e medo dos animais e podem ser mani-
festaeoes de desregulacao dos circuitos cerebrais subjacentes as
reacoes condicionadas de medo. Especula-se que os ataques de
panico tern sua origem em uma rede do medo incomumente sen-
sfvel centralizada na arnigdala. A absorcao na amigdala e modu-
lada tanto pela absorcao talamica quanto pelas projecoes corticais
104 Hollander & Simeon

pre-frontais, e as projecoes da tonsila estendem-se a varias areas


envolvidas em diversos aspectos da reacao de medo - como 0
locus ceruleus e a excitacao, 0 tronco cerebral e a ativacao respira-
t6ria, 0 hipotalamo e a ativacao do estresse no eixo HHA, 0 c6rtex
e as interpretacoes cognitivas. Acredita-se que este modele expli-
ca por que varies agentes biologicamente diversos tern proprie-
dades panicogenicas atuando em diferentes caminhos ou siste-
mas neuroquimicos dessa rede. 0 micleo respirat6rio do tronco
cerebral nao poderia ser diretamente desencadeado por essa va-
riedade de agentes (Gorman et aI., 2000). Por isso, a "conversa
cruzada" desregulada entre os varies sistemas neurotransrnissores
anteriormente descritos - como 0 serotoninergico, 0 nora-
drenergico, 0 GABAergico, 0 CRF e outros - pode constituir a
base da patogenese do transtorno de panico (Coplan e Lydiard,
1998). Essa teoria e urn modele biol6gico do transtomo de pani-
co muito abrangente e teoricamente instigante, que, no entanto,
ainda necessita de extensa validacao empirica.

Gem!tica

Varies estudos familiares e de gemeos corroboraram a pre-


senca de urna influencia genetica moderada na expressao do trans-
tome de panico. Crowe e colaboradores (1983) encontraram urn
risco de morbidade de 24,7% entre os familiares de pacientes
com transtorno de panico, comparado com apenas 2,3% entre
indivfduos-controle saudaveis. Torgersen realizou urn estudo com
32 gemeos monozig6ticos e 64 gemeos dizig6ticos e descobriu
que os ataques de panico sao cinco vezes mais frequentes nos
primeiros. No entanto, 0 Indice de concordancia absoluta nos
gemeos monozig6ticos foi de 31%, sugerindo que os fatores nao-
geneticos tambem desempenham urn importante papel no desen-
volvimento do transtorno. Os ataques de panico inesperados e
ocasionais podem ser geneticamente similares aos de pacientes
com transtorno de panico, como foi revelado em urn estudo de
gemeos realizado por Torgersen e colaboradores (1983); eles
encontraram os melhores resultados para 0 vinculo genetico quan-
do pacientes com ataques de panico regulares foram considera-
dos juntamente com pacientes que tinham tido apenas ataques
de panico ocasionais. Poi encontrada uma hereditariedade mode-
Transtornos de Ansiedade 105

rada em urn estudo de gemeos do sexo feminino (Kendler et al.,


1993). As pessoas com um inicio precoce do transtorno de panico
parecem ter uma agregacao familiar muito mais elevada do trans-
torno, possivelmente sugerindo urn componente genetico mais
forte em urn subtipo familiar de transtorno de panico: tal suges-
tao pode se prestar melhor a estudos geneticos moleculares
(Goldstein et al., 1997).
A genetica molecular dos transtornos de panico foi muito
ativamente estudada nos tiltimos anos e encerra promessas para
o futuro. Entretanto, urn exame de genoma total em 23 linhagens
de transtorno de panico nao produziu nenhuma evidencia de li-
ga~ao (Knowles et at, 1998). AMm disso, na Ultima decada fo-
ram realizados varies escudos negativos de supostos marcadores
geneticos e provaveis genes para 0 transtorno de panico, como
urn estudo de ligacao de oito genes receptores de GABAA(Crowe
et aI., 1997) e dois estudos do gene transportador de S-HT
(Deckert et al., 1997; Ishiguro et al., 1997). Alguns estudos pro-
duziram resultados positivospara varies genes provaveis, incluindo
ogene monoarninoxidase A Iigado ao X em mulheres (Deckert et
aI., 1999), 0 gene da colecistocinina (Wang et al., 1998), 0 gene
do receptor de colecistocinina (Kennedy et al., 1999) e 0 gene do
receptor A2a de adenosina (Deckert et aI., 1998). Esses
polimorfisrnos geneticos isolados sao mais bern encarados como
fatores de risco individuais que possivelmente aumentam a sus-
cetibilidade ao rranstorno, mas nao sao necessaries nem suficien-
tes para a expressao fenotipica .

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

Embora a neurobiologia do transtomo de ansiedade gene-


ralizada (TAG)esteja entre as menos investigadas nos transtor-
nos de ansiedade, agora estao sendo feitos progressos nessa dire-
~ao. (Vera Tabela 4.2 para urn resurno dos modelos biologicos do
TAG.)Urn trabalho recente concentrou-se nos circuitos cerebrais
que constituem a base da neurobiologia do medo em modelos
animais e em hurnanos, e em como vulnerabilidades herdadas e
adquiridas nesses circuitos podem formar a base de varies trans-
tomos de ansiedade. Especula-se que alteracoes na estrutura e
na fun~ao da amigdala, que sao fundamentais para os comporta-
111 Hollander & Simeon

mentos relacionados ao medo, podem estar associadas ao 'D\G.


Essa especulacao foi corroborada por um estudo volumetrico de
imagens de ressonancia magnetica (IRM) comparando criancas e
adolescentes com 'D\G com individuos-controle saudaveis corres-
pondentes em outras caracteristicas gerais. 0 estudo mostrou que
os pacientes com 'D\G tinham volumes direito e total da amigdala
maiores; outras regi6es do cerebro eram comparaveis em tamanho
entre 0 grupo do 'D\G e 0 grupo-controle (DeBellis et al., 2000).
o cortex frontal e 0 lobo temporal medial estao envolvidos no con-
trole do medo e da ansiedade, e ha evidencia de atividade cortical
elevada e de atividade reduzida dos ganglios basais no TAG,possi-
velmente responsaveis pela excitacao e hipervigilancia que ocor-
rem no transtorno (Buchsbaum et al., 1987; Wu et al., 1991).

TABELA 4.2 Modelos biol6gicos do translorno de ansiedade generalizada


Hipersensibilidade da rede do medo condicionado
centralizada na amigdala
Anonnalidades do receptor da GABA-benzodiazepinicos
Ativacao noradrenergica
Oesrequlacao serotoninerqica
Componente genetico modesto

Nota. GABA: acido gama-aminobudrico.

Anormalidades do complexo receptor dos GABA-benzodia-


zepinicos tambem estavam implicadas no TAG. 0 receptor de
benzodiazepinicos esta Iigado a urn receptor para 0 neurotrans-
miss or inibitorio GABA. As beta-carbolinas, que sao agonistas in-
versos desse complexo receptor, produzem uma sindrome de ansie-
dade aguda quando administradas a animais de laboratorio ou a
voluntaries humanos saudaveis (Dorrow et al., 1983; Skolnick e
Paul, 1982). Inversamente, os benzodiazepfnicos estao bem esta-
belecidas como um tratamento eficaz do TAG. Observou-se que
as pessoas com TAG tem uma densidade reduzida do receptor de
benzodiazepinicos nas celulas sangufneas perifericas, assim como
uma reducao da transcricao do acido ribonucleico mensageiro
(ARNm) que codifica 0 receptor - ambos retornam aos valores
Transtornos de Ansiedade 107

normais com tratamento e reducao dos niveis de ansiedade


(Ferrarese et al., 1990; Rocca et al., 1998). Similarmente, notou-
se que a ligacao do receptor de benzodiazepinicos e muito redu-
zida no lobo temporal esquerdo de pacientes com TAG,compa-
rados com individuos-controle psicologicamente saudaveis
(Tiihonen et al., 1997).
Perturbacoes objetivas do sono foram descritas em paden-
tes com TAGpor polissonografia e mapeamento eletroencefalo-
grafico, rna is uma vez concord antes com hipervigilancia e
hiperexcitacao do SNC (Saletu et aI., 1997). Evidencia de
desregulacao noradrenergica produziu resultados rnistos. Abelson
e colaboradores relatararn uma resposta moderada do hormonio
do crescimento a clonidina em pacientes com TAG,comparada a
respostas em individuos-controle sem problemas psicol6gicos ou
medicos (Abelson et al., 1991). A norepinefrina plasrnatica e seu
metabolite apresentaram-se elevados, e os alfaj-adrenor-
receptores, reduzidos nos pacientes com TAG, comparados com
individuos-controle psicologica e medicamente saudaveis (Sevy
et aI., 1989). Outros estudos do sistema noradrenergico foram
negativos (Mathew et al., 1981). Houve tarnbem algumas evi-
dencias de desregulacao serotoninergica em pessoas com TAG,
tais como reacoes de ansiedade aumentadas ao agonista parcial
de S-HT m-clorofenilpiperazina (m-CPP), em comparacao com
indivtduos-controle (Gerrnine et al., 1992). Apoio indireto e tam-
bern derivado da eficacia da buspirona, urn agonista de s-HT 1> e
da nefazodona, urn antagonista de s-HT2' no tratarnento do TAG.
as pacientes com TAGnao mostram uma sensibilidade aumenta-
a
da inalacao de dioxide de carbona a 5%, como aqueles com
transtorno de panico, 0 que corrobora a conceiruacao dos dois
como transtornos distintos (Perna et aI., 1999).
Parece haver urn componente genetico no TAG,embora re-
lativamente modesto. Foi encontrado urn risco de morbidade de
19,5% para 0 TAGentre familiares de pacientes com 0 transtor-
no, comparado com 3,5% em farniliares de controles psicologica
e medicamente saudaveis; esse risco pode ter representado uma
superestimativa, porque 0 TAGnos familiares era menos cronico,
menos grave ou menos provavel de ser tratado do que nos
probandos (Noyes et al., 1987). No estudo de Torgersen (1983),
com 32 gemeos monozig6ticos e 53 dizig6ticos, nao foi encontra-
da diferenca no Indice de concordancia monozig6tico-dizig6tico
108 Hollander & Simeon

para 0 TAG.No entanto, Kendler e colaboradores, estudando 0


TAGem gemeos do sexo feminino, determinaram que 0 compo-
nente familiar do transtomo era quase inteiramente genetico, com
uma hereditariedade modesta de cerca de 30% (Kendler et al.,
1992a). Ate agora houve pouqufssimos estudos geneticos
moleculares do TAG- os quais necessitam ser confirmados - que
sugerissem associacoes a polimorfismos do gene receptor de
dopamina D2 (Peroutka et at, 1998), do gene transportador de 5-
HT (Ohara et at, 1999) e do gene transportador de dopamina
(Rowe et at, 1998).

FOBIA SOCIAL

Neuroqufmica

Estudos neuroqufmicos da fobia social nao foram tao siste-


matica ou consistentemente confirmados quanta aqueles do trans-
tomo de panico, mas ate agora implicaram varies sistemas neuro-
transmissores, induindo 0 noradrenergico, GABAergico,dopami-
nergico e serotoninergico. Observou-se que os pacientes com fobia
social exibem uma resposta moderada do hormonio do crescimento
ao teste de desafio da donidina, implicando disfuncao nora-
drenergica similar a de pacientes com transtorno de panico (Tancer
et al., 1993). No entanto, esse achado nao foi confirmado em urn
estudo subsequente (lancer et al., 1994). Os pacientes com fobia
social tambern mostram evidencia de resposta autonomica altera-
da, como urna resposta exagerada a manobra de Valsalva,compa-
rados com controles sem problemas psicol6gicos e medicos (Stein
et aI., 1994). 0 envolvimento do receptor de GABA-benzodiaze-
pinico nao e claro. Urn estudo descobriu que 0 flumazenil, antago-
nista dos benzodiazepfnicos, nao induziu urn aumento da ansieda-
de em pacientes com fobia social, em comparacao com individuos-
controle (Coupland et al., 2000). No entanto, outro estudo mostrou
uma densidade muito reduzida no receptor periferico dos benzo-
diazepfnicos em pacientes com fobia social generalizada, compara-
dos com urn grupo medica e psicologicamente saudavel (Johnson
et al., 1998). Apesar da eficacia atualmente documentada dos
inibidores da recaptacao de 5-HT no tratarnento da fobia social,
pouco se sabe sobre 0 envolvimento serotoninergico no transtor-
Transtornos de Ansiedade 109

no. Urn estudo encontrou urn aumento do cortisol em resposta a


fenfluramina, sugestivo de sensibilidade serotoninergica altera-
da (Tancer et al., 1994). No entanto, outros estudos com pacien-
tes com fobia social nao mostraram evidencia de alteracao nos
sitios de recaptacao de S-HT nas plaquetas (Stein et al., 1995b),
e nem anormalidade na resposta da prolactina ao m-CPP
(Hollander et al., 1998). Dois estudos encontraram urn funciona-
mento basal normal do eixo HHA na fobia social, medido pelos
nfveisbasais de cortisol e pelo teste de supressao da dexametasona
(Uhde et al., 1994); porern, os estudos do eixo HHA sob estresse
social poderiam trazer informacoes adicionais. Tarnbern existem
evidencias de que a fobia social pode estar associada a urn temus
doparninergico central reduzido, como evidencia indireta do
desencadeamento de fobia social por agentes bloqueadores de
dopamina (Mikkelson et al., 1981) ou pelo tratamento de ansie-
dade social com a bupropiona, inibidor da recaptacao de dopamina
(Emmanuel et al., 1991). Descobriu-se que pessoas com transtomo
de panico e fobia social co-m6rbidos tern niveis reduzidos do aci-
do homovanilico, metabolite da dopamina no liquido cerebros-
pinal (LC) (Johnson et al., 1994). Finalmente, em estudos recen-
tes mais definitivos, a fobia social foi associada a urna reducao de
20% na densidade do sfrio do transportador de dopamina no
estriado, observada pelo SPECT (Tiihonen et ai., 1997), e, sirni-
larmente, com a reducao do potencial de ligacao do receptor de
dopamina D2 (Schneier, et al., 2000), embora esses achados ne-
cessitem ser replicados.

Estudos de imagens

A neuroimagem da fobia social esta ainda no inicio. Um es-


tudo de irnagens estruturais nao encontrou diferencas volumetricas
entre pacientes com fobia social e urn grupo-controle psicologica-
mente saudavel (potts et ai., 1994), e outro nao observou dife-
rencas no fluxo sangilineo regional pelo SPECT em individuos
em urn estado basal de repouso (Stein e Leslie, 1996). No entan-
to, pode-se esperar que os paradigmas de provocacao que evo-
cam sintomas de ansiedade social durante as imagens tenham
urn rendimento mais elevado na revelacao de circuitos cerebrais
disfuncionais na fobia social; alguns achados preliminares inte-
110 Hollander & Simeon

ressantes foram relatados nos poucos estudos desse tipo. Em urn


pequeno estudo, pessoas com fobia social, comparadas com indi-
viduos-controle medica e psicologicamente saudaveis, demons-
traram uma ativacao seletiva mais elevada na amigdala (urn cen-
tro do processamento emocional do medo) em resposta a faces
emocionalmente neutras durante as imagens de ressonancia mag-
netica funcional (IRMf) (Birbaurner et aI., 1998). Em urn estudo
de PET scan que usou roteiros de provocacao de ansiedade social,
os individuos com fobia social mostraram maior fluxo sangilineo
no cingulo anterior, no c6rtex pre-frontal dorsolateral, no c6rtex
orbitofrontal e na insula - areas envolvidas no processamento
emocional; no entanto, a amigdala foi relativamente desativada
(Bell et aI., 1999). Urn estudo de SPECTde pacientes com fobia
social que realizaram exames de irnagem antes e ap6s 0 trata-
mento com urn ISRS mostrou atividade de base mais elevada no
c6rtex temporal esquerdo e nas regioes mediofrontais em nao-
responsivos, comparados com responsivos (Vander Linden et al.,
2000). Um modelo similar ao descrito no transtorno de panico,
envoIvendo reacoes de medo condicionado defeituosas, foi impli-
cado na fobia social e tambem em outros transtornos de ansieda-
de, cada urn com seus desencadeantes especificos. Nesse sentido,
urn estudo encontrou reducoes de sinais na amigdala e no
hipocampo em participantes sem problemas medicos ou psicolo-
gicos quando lhes foi apresentado 0 estfmulo condicionado de
uma face neutra associada a urn estfrnulo nao-condicionado: ja
os pacientes com fobia social exibiram anvacoes opostas aumen-
tad as nas duas regioes (Schneider et al., 1999).

Gem!tica

Foi identificado urn forte risco familiar de fobia social que se


acredita ser em parte hereditario e em parte ambiental. Os familia-
res de primeiro grau de probandos com fobia social generalizada
tern urn risco aproximadamente 10 vezes mais elevado de desenvol-
ver fobia social generalizada ou transtorno da personalidade esqui-
va (Stein et al., 1998a). Urn estudo de gerneos nao corroborou urn
componente genetieo para a fobia social e para a fobia especifica,
em contraste com 0 transtorno de panico, 0 TAGe 0 transtorno de
estresse pos-traumatico, sugerindo urna causa ambiental (Skre et
Transtornos de Ansiedade 111

al., 1993). Entretanto, em outro estudo de fobiasem gemeos,Kendler


e colaboradores determinaram que a agregacao familiar de fobias
foi principalmente da responsabilidade de fatores geneticos, com
urna hereditariedade modesta de 30 a 40%, dependendo da fobia
especffica (Kendler et al., 1992b). Os fatores ambientais tambem
desempenharam urn papel importante no desenvolvimentodos trans-
tornos fobicos.Urn estudo realizado com gemeas adolescentes esti-
mou que a hereditariedade da fobia social e de 28%, com forte evi-
dencia de vulnerabilidade genetica compartilhada entre a fobia so-
cial e a depressao maior (Nelson et al., 2000).
A inibicao de comportamento, que se acredita ser, em gran-
de parte, hereditaria e que se torna manifesta e determinada no
infcio da infancia (Kagan et al., 1987), e considerada urn dos
substratos para 0 desenvolvimento da fobia social; no entanto,
ela sozinha nao pode desencadear 0 transtorno. Descobriu-se que
a inibicao de comportamento identificada em criancas de 1 a 3
anos de idade, prospectivamente, e urn forte preditor de ansieda-
de social na adolescencia (Schwartz et al., 1999). Similarmente,
a inibicao comportamental, tanto na forma de esquiva social quan-
to de medo, no inicio do Ensino Medic, previu 0 inicio de fobia
social quatro anos mais tarde (Hayward et al., 1998). Transver-
salmente, foi encontrada urna associacao especifica entre tirnidez
na infancia e fobia social materna, em oposicao a outros transtor-
nos de ansiedade (Cooper e Eke, 1999).
Nao ha basicarnente nenhurn estudo molecular genetico em
fobia social. Urn relato nao encontrou liga~ao com 0 gene trans-
portador de 5-HT ou receptor de S-HT2Ana fobia social generali-
zada (Stein et al., 1998b). Os modelos biologicos da fobia social
estao resurnidos na Tabela 4.3.

TABELA 4.3 Modelos biol6gicos da lobia social


Anormalidades do receptor de GABA-benzodiazepinicos
Hipersensibilidade da rede do medo condicionado concentrada na
amfgdala
Atival;ao noradrenergica
TOnus dopaminergico reduzido
Componente genetico modesto

Nota. GABA= acido gama-aminobutirico.


112 Hollander & Simeon

FOBIA ESPECIFICA

Algumas interessantes hip6teses recentes sobre a origem de


fobias resultaram da integracao das abordagens te6ricas eto16gica,
biologica e da aprendizagem. Fyer e colaboradores (1990) en-
contraram alta transmissao familiar de fobias especificas, com
urn risco aproximadamente tres vezes maior para familiares de
prirneiro grau das pessoas afetadas; nao houve risco aumentado
de outros transtomos f6bicos ou de ansiedade co-morbidos. Urn
estudo de gemeos nao corroborou urn componente genetico para
as fobias especificas, sugerindo urna causa ambiental (Skre et at,
1993). Entretanto, em urn amplo estudo das fobias em gemeos,
Kendler e colaboradores determinaram que a responsabilidade
da agregacao familiar das fobias foi, em grande parte, de fatores
geneticos, com uma hereditariedade modesta de 30 a 40%, de-
pendendo da fobia espedfica (Kendler et al., 1992b). Os fatores
ambientais tambem desempenharam urn papel importante no de-
senvolvirnento de transtomos f6bicos.
A neurobiologia das fobias especificas tern sido pouquissirno
estudada. Dois trabalhos exarninando a reacao a inalacao de
di6xido de carbono ern pessoas com fobia especffica encontrararn
1) ausencia de diferencas entre os indivfduos com fobia e os indi-
viduos sem problemas psicol6gicos e medicos e 2) ausencia de
hipersensibilidade ao di6xido de carbono, como foi encontrada
em pacientes com transtorno de panico (Antony et aI., 1997;
Verburg et aI., 1994). Os estudos de imagens cerebrais em fobia
especifica sao poucos e inconclusivos. Urn deles mostrou achados
negativos durante exposicao a estimulo f6bico (Mountz et at,
1989), enquanto dois outros estudos mostraram ativacao do cortex
visual associativo (Fredrikson et aI., 1993) e do cortex somatos-
sensorial (Rauch et al., 1995), sugerindo que as imagens visuais
e tacteis sao urn componente da reacao f6bica; os achados rela-
cionados a anvacao lirnbica pare cern equivocados.
Recentemente foi proposto que os circuitos cerebrais que
medeiam 0 medo condicionado sao fundamentais para a pato-
genese de varies transtomos de ansiedade, incluindo fobia espe-
cffica, embora os dados sejam extrema mente limitados para este
transtomo. Esse modelo e atrativo, pois pode ser responsavel pela
ocorrencia dessa reacao de Intense medo ao estfrnulo f6bico con-
dicionado sem 0 conhecimento do hipocampo ou do cortex, ou
Transtornos de Ansiedade 113

sem a mem6ria da razao desse medo. Os estudos expondo indivf-


duos com fobias especificas a estimulos disfarcados (isto e, esn-
mulos muito breves que s6 podem ser percebidos implicitamen-
te), deram urn apoio parcial a nocao de que os estimulos f6bicos,
mesmo quando nao conscientemente registrados, podem suscitar
uma reacao de medo subjetiva ou objetivamente mensurada
(Ohman e Soares, 1994; Van Den Hout et al., 1997).

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

Embora 0 transtorno obsessivo-cornpulsivo (TOC) fosse an-


tigamente considerado de etiologia psicol6gica, muitos achados
biol6gicos surgidos nos ultimos 15 anos tornaram 0 TOC urn dos
transtomos psiquiatricos mais sofisticadamente elaborados de um
ponto de vista biol6gico. A associacao do TOC com varias condi-
~6es neurol6gicas ou com achados neurol6gicos mais sutis e co-
nhecida ha algum tempo. Esses achados incluem 0 inicio do TOC
ap6s traumatismo craniano (McKeon et al., 1984) ou doenca de
von Economo (Schilder, 1938); uma alta incidencia de enfermi-
dades neurol6gicas pre-morbidas (Grimshaw, 1964); uma asso-
ciacao do TOC com trauma no nascimento (Capstick e Seldrup,
1977); anormaiidades no eletroencefalograma (Pacella et al.,
1944); potenciais auditivos evocados (Ciesielski er al., 1981;
Towey et al., 1990); Indice cerebral ventricular na tomografia
cornputadorizada (Behar et al., 1984); uma associacao com
diabete insfpido (Barton, 1965); e a presenca significativamente
maior de sinais neurol6gicos leves em pacientes com TOC, com-
parados com indivfduos-controle saudaveis (Hollander et al.,
1990). Desconfiava-se particuiarmente de anormalidades dos
ganglios da base na patogenese do TOC, visto que este esta inti-
mamente associado ao transtomo de Tourette (Nee et al., 1982;
Pauls et al., 1986), em que a disfuncao dos ganglios da base resulta
em movimentos involuntarios anormais, assim como na coreia de
Sydenham, outro transtomo dos ganglios da base (Barton, 1965;
Swedo et al., 1989a). Os achados neuropsicol6gicos no TOC tam-
bern tern despertado algum interesse, embora nem sempre consis-
tente, e sugerido anormalidade na mem6ria, na confianca da me-
m6ria, na aprendizagem por tentativa e erro e na velocidade do
processamento (Christensen et al., 1992; Galderisi et al., 1993). A
114 Hollander & Simeon

Tabela 4.4 resume as perspectivas biol6gicas no TOC, as quais


serao descritas a seguir.

TABELA 4.4 Modelos biol6gicos do Iranslorno obsessivo-compulsivo


- Desregula~o serotoninerqica
- Desrequlacao dopaminergica adicional, pelo menos em um subgrupo
de pacientes
- Anormalidades de neuropeptideo (oxitocina, vasopressina,
somatostatina)
- Hiperatividade do circuito orbitofrontal-llmblco-qanqlios da base
- Componente auto-imune relacionado a estreptococo em algumas
pessoas
- Componente genetico; possiveis polimorfismos do COMT, do
transportador
de 5-HT e dos genes do receptor de 5-HT1D

Nota. COMT = catecol-O-metiltransferase; 5HT = serotonina.

Sistema serotonim!rgico

A neuroquimica do TOC foi extensamente elaborada nas duas


ultimas decadas. A S-HT esta impJicada na mediacao de impul-
sividade, tendencias suicidas, agressao, ansiedade, dominic social
e aprendizagem. Apesar de haver alguns dados conflitantes e niio
confirmados, urna extensa pesquisa impJicou, agora ciaramente, 0
sistema serotoninergico na patogenese do TOC. Evidencias indire-
tas consideraveis corroborando 0 papel da S-HT no TOC originam-
se dos efeitos antiobsessivos bern documentados de potentes
inibidores da recaptacao de 5-HT, como a ciornipramina e os ISRSs,
em contraste com a ineficiencia de antidepressivos noradrenergicos
como a desipramina. Alem disso, demonstrou-se que a reducao
dos sintomas do TOC durante 0 tratamento com ciomipramina esta
relacionada com uma reducao no nivel da S-HT das plaquetas
(Flament et al., 1987) e no acido S-hidroxiindoleacetico (S-HIAA)
no lfquido cerebrospinal (LC) (Altemus et al., 1992; Swedo et al.,
1992; Thoren et al., 1980). Embora urn estudo tenha relatado nf-
veis aumentados de S-HIAA no LC em pacientes com TOC nao-
tratados, em comparacao a individuos-controle saudaveis (Insel et
al., 1985), esse achado nao foi confirrnado (Thoren et al., 1980).
Transtornos de Ansiedade 115

o uso de agentes de desafio farmacol6gicopara estimular ou


bloquear os receptores de S-HTtambem se mostrou uma tecnica uti!
na elucidacao da neuroquimica do TOC. Descobriu-seque 0 m-CPP
oral, urn antagonista parcial da S-HT,exacerba transitoriamente os
sintomas obsessivo-compulsivosem urn subgrupo de pacientes com
TOC (Hollander et ai., 1992; Zohar et al., 1987). Estudos com m-
CPPintravenoso mostraram resultados rnistos (Charneyet al., 1988;
Pigott et al., 1993). Ap6s tratamento do TOC com inibidores da
recaptacao de S-Hf, como a clornipraminaou a fiuoxetina, 0 desafio
do m-CPPnao mais induziu exacerbacao dos sintomas (Hollander et
aI., 1991a; Zohar et al., 1988). Tambern foi encontrada uma respos-
ta moderada da prolactina ao desafio do m-CPPem pacientes com
TOC por alguns investigadores (Charneyet aI., 1988; Hollander et
al., 1992), mas nao por outros (Zohar et aI., 1987). Similarrnente, 0
bloqueio das respostas da prolactina no TOCfoi induzido com 0 MK-
212, agonista da S-HT (Bastani et al., 1990). Nao foi demonstrado
que outros agonistas da S-Hf, como 0 triptofano, a fenfluramina e a
ipsapirona,ou antagonistas, comoa metergolina,induzem comporta-
mento consistente ou anormalidades na resposta neuroendocrina
em pacientes com TOC (Benkelfatet aI., 1989; Charney et ai., 1988;
Hewlett et al., 1992; Hollander et aI., 1992; Lesch et al., 1991;
McBrideet al., 1992; Zohar et al., 1987).
Em suma, todos os estudos, considerados em conjunto, su-
gerem que a desregulacao serotoninergica no TOC e complexa e
provavelmente envolve variacoes na funt;ao do receptor confer-
me a regiao do cerebro e os subtipos do receptor. Assim, a hipera-
tividade ou hipoatividade global do sistema serotoninergico no
TOC e uma formulacao simplista. Os achados do m-CPP podem
sugerir hipersensibilidade dos receptores de S-HT mediando
comportamentos obsessivo-compulsivos, mas tambem hiporrea-
tividade dos receptores hipotalamicos de S-HT na mediacao da
secrecao de prolactina (Hollander et aI., 1992).

Qutros sistemas neuroqulmicos

Nao parece que a desregulacao serotoninergica sozinha possa


explicar totalmente a neuroquimica do TOC. E tambern possfvel
que 0 sistema serotoninergico esteja, em parte, modulando ou
compensando outros sistemas ou neuromoduladores de neuro-
116 Hollander & Simeon

transmissores disfuncionais. Varias anormalidades de neuropep-


tideos cornecaram a ser elucidadas na Ultimadecada, Anormalida-
des na vasopressina do LC (Altemus et al., 1992; Swedo et al.,
1992), na somatostatinado LC(Altemuset al., 1993) e naoxitocina
do LC (Leckman et al., 1994) tern sido implicadas no Toe. Com 0
tratamento com ciomipramina, os niveisda vasopressina e da soma-
tostatina do LC tendem a diminuir, enquanto a oxitocina aurnenta
(Altemus et al., 1994). Todos esses neuropeptideos podem estar
implicados na excitacao, na mem6ria e na aquisicao e manutencao
de comportamentos perseverantes condicionados.
Foi relatado que a cionidina, agonista alfaj-adrenergico, in-
duz uma melhora transit6ria nos sintomas do TOC quando admi-
nistrada intravenosamente (Hollander et aI., 1991b) ou oralmente
(Knesevich, 1982) aos pacientes, embora outros achados de desa-
fios noradrenergicos tenham sido negativos (Lucey et aI., 1992).
A desregulacao dopaminergica foi implicada de maneira
variada no TOC (Goodman et al., 1990), por meio de: associacao
entre 0 TOC e 0 transtomo de Tourette; relatos de exacerbacao
de sintomas obsessivo-compulsivos com estimulantes cronicos;
associacao entre 0 acido homovaru1ico do LC mais elevado antes
do tratamento e urn born resultado do tratamento (Swedo et al.,
1992); bloqueio de resposta do hormonio do crescimento a apo-
morfina, agonista da dopamina (Brambilla et al., 1997); e uso de
bloqueadores da doparnina para aurnentar a resposta parcial do
tratamento com inibidores da recaptacao de 5-HT (McDougle et
al., 1990).

As imagens e 0 circuito dos gftnglios


orbitofrontal-limbico-basais

Tecnicas recentes de neuroirnagem tern permitido uma elu-


cidacao mais sofisticada e elaborada da anatomia funcional que
da suporte ao Toe. as circuitos dos ganglios orbitofrontal-lirnbico-
basais, em particular, foram irnplicados em muitos estudos. Baxter
e colaboradores (1987), usando PET,compararam pacientes com
TOC e individuos-controle sem urn transtorno mental e encontra-
ram taxas mais elevadas de metabolites nos giros orbitofrontais e
nos nucleos caudados em pacientes com TOC. Sirnilarmente,
Swedo e colaboradores encontraram atividade metab6lica mais
Transtornos de Ansiedade 117

elevada nas regioes orbitofrontal e cingulada em pessoas com


TOC (Swedo et al., 1989b). Flor-Henry (1983) formulou a hip6-
tese de que "a sintomatologia fundamental das obsessoes deve-se
a urna falha na inibicao neural dos sistemas frontais dominantes,
conduzindo a incapacidade de inibir representacoes mentais ver-
bais-ideacionais indesejadas e suas sequencias motoras corres-
pondentes" (p. 309). Foi sugerido que a gravidade dos impulsos
obsessivos esta relacionada com a atividade dos ganglios
orbitofrontais e da base, enquanto a ansiedade que os acompa-
nha esta refletida pela atividade no hipocampo e no cortex
cingulado (McGuire er al., 1994). Com a IRMf, foi possivel de-
monstrar que, durante a provocacao comportamental dos sinto-
mas nos pacientes com TOC, aumentos importantes no fluxo
sangiiineo relativo ocorrem em tempo "real" no caudado, no cortex
cingulado e no cortex orbitofrontal, em relacao ao estado de re-
pouso (Adler et al., 2000; Breiter et aI., 1996; Rauch et al., 1994).
Alern disso, as tecnicas de mais alta resolucao de IRM revelaram
volumes anormais de varias regioes do cerebro no TOC, incluin-
do volumes reduzidos da regiao orbitofrontal e da amigdala
(Szeszko et al., 1999), ganglios da base menores (Rosenberg et
al, 1997) e talamo aurnentado (Gilbert et al., 2000).
Sao de grande interesse alguns estudos atualmente condu-
zidos, demonstrando nao somente alteracoes cerebrais funcionais,
mas tambern estruturais apos varies tratamentos para 0 TOC.Ap6s
o tratamento com inibidores da recaptacao de 5-HT ou com tera-
pia comportamental, a hiperatividade diminui no caudado, nos
lobos orbitofrontais e no cortex cingulado em pacientes que tern
boas respostas ao tratamento (Baxter et aI., 1992; Benkelfat et
aI., 1990; Perani et al., 1995; Swedo et aI., 1992). Alem disso,
ap6s tratamento comportamental bern-sucedido, as correlacoes
na atividade cerebral entre os giros orbitais e 0 micleo caudado
diminuem significativamente, sugerindo urn isolamento dos cir-
cuitos cerebrais com mau funcionamento (Schwartz et al., 1996).
Em criancas com TOC, urna reducao no tamanho talarnico, de
inicio anormalmente grande, foi vista por imagem com urna res-
posta bern-sucedida ao tratamento com paroxetina (Gilbert et al.,
2000). Tal achado nao foi confirmado em criancas na resposta a
terapia cognitivo-comportamental (Rosenberg et aI., 2000a). A
espectroscopia por ressonancia magnetica tambern revelou urna
reducao na concenrracao inicialmente elevada de glutamato do
118 Hollander & Simeon

caudado em criancas com TOe ap6s tratarnento bem-sucedido


com paroxetina (Rosenberg et al., 2000b).

Modelo neuroetol6gico

Urn modelo neuroetol6gico do Toe foi proposto por


Rapoport, Swedo, Cheslow e colaboradores (Swedo, 1989; Wise
e Rapoport, 1989), base ado na hipotese de disfuncao dos ganglios
orbitofrontais-lfrnbico-basais. Os ganglios da base atuam como
uma comporta que filtra a producao do c6rtex orbitofrontal e do
cortex cingulado e medeia a execucao de padroes motores. As
obsessoes e as compulsoes sao conceitualizadas como padroes de
a~ao fixados especificos da especie e normalmente adaptados,
mas que, no TOe, tornam-se inadequadamente liberados,
repetitivos e excessivos. Esse processo poderia se dever a urn es-
tado de impulso interne aurnentado ou a uma resposta aumenta-
da a liberadores extemos. Por exemplo, comportamentos do Toe
como higiene pessoal excessiva ou avareza podem ser manifesta-
~oes desreguladas de comportamentos normais de vaidade ou de
acumulacao. Estudos documentando anormalidades cerebrais
volumetricas importantes em criancas com Toe nao-tratadas su-
gerem que uma displasia mediada pelo desenvolvimento do cir-
cuito ventral pre-frontal-estriatal pode estar subjacente ao Toe
(Rosenberg e Keshavan, 1998).

Processos auto-imunes

Acredita-se que urna certa forma de Toe com inicio na in-


fancia esta relacionada a urn processo auto-imune secundario a
infeccao por estreptococos. Em criancas com essa forma de TOe,
forarn encontrados ganglios da base aurnentados em IRM, urn
achado consistente com urn processo auto-imune (Giedd et al.,
2000). Urn antigeno especffico do linfocito B, que pode ser iden-
tificado pelo anticorpo monoclonal DB/17, esta expresso em qua-
se todos os pacientes com febre reumatica e e considerado urn
trace marcante para a suscetibilidade a complicacoes de infeccao
por estreptococos do grupo A. Observou-se que criancas com Toe
e sem uma historia de febre reumatica ou coreia de Sydenham
Transtornos de Ansiedade 119

tern urna expressao de D8/17 do linf6cito B significativamente


maior do que as criancas-controle, sugerindo que 0 D8/17 pode
servir como urn marcador para a suscetibilidade ao TOC com inl-
cio na Infancia (Murphy et al., 1997).

Genetica

Estudos de gemeos e familiares encontraram urn grau maior


de concordancia para 0 TOC (definido amplamente como incluin-
do caracterfsticas obsessivas) entre gerneos monozig6ticos, em
comparacao aos dizig6ticos (Careye Gottesman, 1981), sugerin-
do que algurna predisposicao a comportamento obsessivo e her-
dada. Nao houve esrudos de TOC em criancas adotadas ou em
gemeos monozig6ticos criados separados. Estudos de familiares
de primeiro grau de pacientes com TOC mostram uma incidencia
maior do que a esperada de varies transtomos psiquiatricos, in-
cluindo sintomas obsessivo-compulsivos, transtomos de ansieda-
de e depressao (Black et al., 1992; Carey e Gottesman, 1981;
Rapoport et al., 1981). Estudos familiares sugerem urn vinculo
genetico entre 0 TOCe 0 transtomo de Tourette (Nee et al., 1982).
Urn recente estudo familiar amplo observou que 0 TOC era cerca
de quatro vezes mais comum em familiares de probandos de TOC
do que nos familiares dos controles, e 0 achado foi mais robusto
para as obsessoes, E interessante notar que a idade no inicio do
TOC em probandos estava muito fortemente relacionada ao grau
de parentesco; nao foi detectado TOCem familiares de probandos
com inicio ap6s os 18 anos de idade (Nestadt et aI., 2000a). Este
estudo, assim como urn estudo similar do transtomo de panico,
sugere que pode existir urn subtipo de TOC mais fortemente fa-
miliar com seu inicio em idade mais precoce. Os estudos familia-
res tambem demonstraram que os transtomos do espectro do TOC,
como transtomo dism6rfico corporal, hipocondria e transtomo
alimentar, e condicoes ligadas aos habitos de higiene pessoal ocor-
rem mais frequentemente do que 0 esperado nos familiares de
pacientes com TOC (Bienvenu et aI., 2000).
Nos ultimos anos, a genetica molecular do TOC, ainda em
seu inicio, tern side objeto de investigacao. As analises de segre-
ga~ao proporcionaram forte apoio para 0 envolvimento de urn
gene importante isolado no TOC (Alsobrook et al., 1999; Nestadt
120 Hollander & Simeon

et al., 2000b), mas, se for assim, esse gene ainda nao foi identifi-
cado. Urn polimorfismo funcional do gene catecol-O-metiltrans-
ferase (COMT) com baixa atividade enzimatica foi iniciaImente
implicado de uma mane ira recessiva no TOC (Karayiorgou et aI.,
1997, 1999), mas esse achado nao foi consistentemente confir-
rnado (Schindler et aI., 2000). Os polimorfismos nos genes rela-
cionados a 5-HT e a transmissao de dopamina - como 0 gene da
triptofano hidroxilase, 0 gene do receptor de 5-HT2A> 0 gene da
receptor de 5-HT20 0 gene do transportador de 5-HT, 0 gene do
receptor de dopamina D4 e 0 gene transportador da dopamina -
nao foram demonstrados em associacao ao TOC em um estudo
realizado por Frisch e colaboradores (Frisch et al., 2000). Simi-
larrnente, nao se demonstrou nenhuma associacao a mutacoes
do gene do receptor de 5-HT2B (Kim et al., 2000), do gene da
triptofano hidroxilase (Han et al., 1999) e do gene do receptor
de 5-HT2c (Cavallini et al., 1998). Os achados relacionados ao
gene do transportador de 5-HT foram tanto positivos (Bengel et
al., 1999) quanta negativos (Billet et al., 1997). No entanto, urn
polimorfismo do gene do receptor de 5-HT1D tambem foi implica-
do (Mundo et aI., 2000). Em suma, a maior parte da pesquisa
molecular reaIizada ate agora concentrou-se na pesquisa do gene
relacionado a 5-HT, que nao produziu achados claros e confir-
maveis; porem, essa e uma area de pesquisa ativa.

TRANSTORNO DE ESTRESSE =os-TRAUMATICO

Ha mais de um seculo, Janet descreveu 0 colapso na adapta-


r;aonormal no processamento de informacoes e na ar;ao que pode
resultar de trauma de grandes proporcoes e observou a excessiva
reacao automatica emocionaI e fisica que ocorre com a reexposicao
(van der Kolke van der Han, 1989). Freud (1926/1959) insinuou
uma base biol6gica para os sintomas pos-traurnaticos, na forma de
uma fixacao fisieaao trauma. Pavlov(1927/1960) demonstrou uma
mudanca cronica no nfvel de atividade do sistema nervoso autono-
mo em resposta a exposicao traumatica repetida. Kardiner (1959)
descreveu de forma abrangente a fenomenologia da neurose trau-
matica de guerra, identificando cinco caracterfsticas fundamentais:
1) persistencia da reacao ao choque, 2) fixa~iiono trauma, 3) so-
nhos de vida atipicos, 4) acessos de raiva explosivos e 5) contracao
Transtornos de Ansiedade 121

geral da personalidade. Ele rotulou essa condicao como uma


fisioneurose, insinuando uma inreracao de processos psico16gicos
e bio16gicos,e proporcionando, assim, urn precursor dos modelos
psicobiologicos atuais de transtorno de estresse pos-traumatico
(TEPT). A Tabela 4.5 resume as perspectivas biologicas atuais so-
bre 0 TEPT,descritas a seguir.

TABELA 4.5 Modelos biologicos do transtorno de estresse pos-traumatico


Reacoes fisiol6gicas aumentadas aos estrmulos traumaticos
AtivaC80 noradrenergica
Eixo HHA alta mente sensibilizado
DesregulaC80 end6gena dos opi6ides
ModulaC8o serotoninarqica desregulada
Toxicidade do hipocampo, volumes reduzidos
Hiperatividade limbica (amigdala, cingulo) e hiporresponsividade cortical
(pre-frontal, area de Broca) a estimulos traumaticos

Nota. HHA = hipotalamo-hipofise-adrenal.

Sistema simpatico

A resposta neurobiol6gica ao estresse agudo envolve a Jibe-


rac;ao de varies horrnenios do estresse (por exemplo, secrecao
aumentada das catecolaminas e do cortisol), 0 que permite que 0
organismo reaja adaptativamente. Quando 0 TEPT se desenvolve
sob trauma grave ou repetido, a reacao ao estresse torna-se
desregulada, e se estabelece, entao, uma hiperatividade autono-
rna cronica. Esse processo se manifesta nos sintomas "positives"
do TEPT,como os sintomas invasivos e de hiperexcitacao. Uma
grande quantidade de dados corrobora essa hipotese. Em pacien-
tes com TEPT,as reacoes fisiologicas autonomas aumentadas aos
estfrnulos estressantes - como pres sao sangufnea, frequencia car-
dlaca, frequencia respiratoria, resposta galvanica da pele e ativi-
dade eletromiografica - foram consistentemente documentadas
(Kolb, 1987; Pitman et aI., 1987).
o sistema noradrenergico, que tern sua origem no locus
ceruieus, regula a excitacao. Os animais expostos a urn choque
inevitavel inicialmente mostram evidencia de aumento na reno-
122 Hollander & Simeon

vacao da norepinefrina, com subsequente deplecao da norepi-


nefrina central (Anisman et al., 1980). Os animals que experi-
a
mentaram choque anterior inevitavel sao mais sensfveis deplecao
da norepinefrina. Foram encontrados aumentos persistentes na
norepinefrina e epinefrina urinarias das catecolaminas em pacien-
tes com TEPT (Kosten et al., 1987; Spivak et al., 1999), assim
como na norepinefrina plasmatica (Spivak et ai., 1999). Os agen-
tes que estimulam 0 sistema da excitacao, como 0 lactato (Rainey
et al., 1987) e a ioimbina (Southwick et aI., 1993, 1997), indu-
zem os flashbacks e aurnentos nos sintomas basicos do TEPT.A
melhora clinica nas lernbrancas invasivas e na hiperexcitacao du-
rante 0 tratarnento com agentes bloqueadores adrenergicos como
a clonidina ou 0 propranolol tarnbem sugere hiperatividade
adrenergica (Kolb et al., 1984). Uma reducao no mirnero e na
sensibilidade dos receptores alfa-adrenergtcos, possivelmentecomo
uma consequencia de hiperatividade noradrenergica cronica, foi
relatada no TEPT (Perry et al., 1987). A down-regulation do recep-
tor alfa-adrenergico e tambem corroborada por urn relato de caso
de urn paciente com TEPT que apresentava urn bloqueio de res-
posta do hormonio do crescimento a clonidina, a qual se normali-
zou apos tratamento comportamental (Hansenne et ai., 1991).

Sistema serotoninergico

o sistema serotoninergico tambem foi implicado na sintoma-


tologia do TEPT (van der Kolk e Saporta, 1991). 0 sistema cere-
bral septo-hipocampai concern caminhos serotoninergicos e me-
deia a inibicao e 0 embaraco comportamentais. 0 papel do deficit
serotonergico na agressiio impulsiva foi extensivamente estudado.
Em animais, 0 choque inevitavel repetido pode conduzir a
deplecao de S-HT.Por isso, a irritabilidade e os acessos de raiva
observados em pacientes com TEPT podem estar relacionados a
deficit serotoninergico. 0 agonista parcial da S-HT,m-CPp,induz
urn aumento nos sintomas do TEPT,sugestivo de uma sensibi-
lizacao cornpensatoria do sistema serotoninergico, e e interes-
sante notar que os individuos que exibem essa reacao parecem
ser urn subgrupo de individuos com TEPTdiferente daqueles que
exibem sensibilizacao noradrenergica (Southwick et al., 1997).
Nfveisplasmancos reduzidos de S-HTforam encontrados no TEPT
Transtornos de Ansiedade 123

(Spivak et al., 1999). Uma resposta bloqueada da prolactin a ao


desafio da fenfluramina tarnbem corrobora a desregulacao se-
rotoninergica central no TEPT (Davis et al., 1999). A conhecida
eficacia dos ISRSs no tratamento do TEPT comprova indireta-
mente a desregulacao da modulacao serotoninergica.

Eixo hlpctalamo-hlpetlse-aorenal

Varies achados no TEPTimplicaram uma desregulacao cro-


nica do funcionamento do eixo HHAque e altamente caracterfsri-
ca do TEPT e distinta daqueJa observada em outros transtomos
psiquiatricos, como a depressao. Os achados incluem elevacao
dos hormonios liberadores de corticotropina no LC (Baker et al.,
1999; Bremner et al., 1997a), cortisol urinario baixo (Mason et
al., 1986), urn Indice de norepineftina e cortisol urinarios eleva-
do (Mason et al., 1988), resposta moderada do ACTH ao CRF
(Smith et al., 1989), supressao aurnentada do cortisol apos admi-
nistracao de dexametasona e uma reducao no mimero dos recep-
tores de glicocorticoide dos linfocitos, Todos esses achados sao
consistentes com 0 modelo de urn eixo HHA altamente sensibili-
zado que e hiper-reativo ao estresse e aos efeitos do cortisol
(Yehuda et al., 1993, 1995).

Sistema opioide endogen~

No passado, 0 entorpecimento afetivo foi entendido funda-


mentalmente como urna defesa psicologica contra dor emocional
opressiva, mas a pesquisa recente sugeriu urn componente biolo-
gico para os sintomas "negativos" do TEPT.Van der Kolk e cola-
boradores propuseram que os modelos animais de choque inevi-
tavel poderiarn se assemelhar ao desenvolvirnento do TEPT em
hurnanos (van der Kolk et aI., 1984). Os animais impedidos de
escapar de estresse grave desenvolvern uma slndrome de desam-
paro aprendido (Maier e Seligman, 1976) que se assemelha aos
sintomas de afero reprirnido, retraimento, falta de motivacao e
declfnio no funcionamento associados ao TEPT.Os animais ex-
postos a estresse ineviravel prolongado ou repetido desenvolvem
analgesia, que parece ser mediada pela liberacao de opiaceos
124 Hollander & Simeon

end6genos e que e bloqueada pela naloxona, antagonista opi6ide


(Kelly,1982; Maier et al., 1980). Similarmente, e sugerido que,
em humanos em que se mantem um trauma prolongado e repeti-
do, os opi6ides end6genos sao consistentemente liberados com
qualquer estfmulo que seja reminiscente do trauma original, con-
duzindo a analgesia e a entorpecimento psiquico (van der Kolket
al., 1984).
Pitman e colaboradores compararam a intensidade da dor a
estimulos termicos em veteranos do Vietna com e sem TEPT que
assistiam a um videoteipe da guerra (Pitman et aI., 1990). Os
pacientes com TEPT, mas nao os indivfduos sem 0 transtorno,
experimentaram uma analgesia de 30% na reacao ao assistirem
ao videoteipe quando pre-tratados com uma injer;ao de placebo;
tal analgesia foi eliminada com pre-tratamento com naloxona.
Com base nesses achados, foi proposto 0 conceito de adiccao ao
trauma (van der Kolk et al., 1984). Apos uma explosao transite-
ria de opi6ide na reexposicao a estimulos traumaticos, acompa-
nhada por uma sensacao subjetiva de calma e controle, pode-se
proceder a retirada do opi6ide. Essa retirada pode entao contri-
buir para os sintomas de hiperexcitacao do TEPT,conduzindo a
pessoa afetada a um circulo vicioso de reexposicoes traumaticas
para obter urn alivio sintornatico transit6rio. Os sistemas nora-
drenergicos e opiatergicos do cerebro interagem e podem ter fun-
r;6es recfprocas. Foi demonstrado que a cionidina, urn agonista
do alfa2-adrenergico, suprime os sintomas de retirada do opi6ide
na adiccao do opiaceo (Gold et al., 1980). 0 tratamento aberto
com clonidina em veteranos do Vietna com TEPT demonstrou
reducoes substanciais na hiper-reatividade (Kolb et al., 1984).

Estudos de imagens

Varios achados de neuroimagens no TEPT,tanto estruturais


quanta funcionais, comecaram a tracar um modelo sugestivo de
sensibilizacao limbica e inibicao cortical reduzida no TEPT,com
disfuncao especffica nas areas cerebrais envolvidas na mem6ria,
na emocao e no processamento visuoespacial (Bremner et at,
1999). Os deficits funcionais na mem6ria verbal foram associa-
dos a um volume reduzido do hipocampo, 0 qual foi observado
na IRMde pessoas com TEPTrelacionado a combate (Bremner et
Transtornos de Ansiedade 125

al., 1995). Sirnilarmente, foi encontrada uma reducao do volume


do hipocampo em adultos sobreviventes de abuso na infancia
(Bremner et al., 1997b). PET com provocacao de sintomas de
TEPT,usando roteiros traumaticos gravados em audio, mostrou
ativacao dos sistemas limbico direito e paralimbico e do cortex
visual (Rauch et al., 1996). PET durante exposicao auditiva a
roteiros traumaticos demonstrou que as lembrancas de abuso es-
tao associadas a um fluxo sangilineo diminuido no cortex pre-
frontal medial, no hipocampo e no cortex da associacao visual
(Bremner et al., 1999b). Quando as imagens mentais de quadros
relacionados ao combate sao geradas por veteranos com TEPT, 0
fluxo sangilineo aumenta na amigdala e no cfngulo anterior e
diminui na area de Broca. Esses padroes podem se relacionar as
imagens visuais emocionais nao-verbais envolvidas na reexpe-
riencia de sintomas do TEPT (Shin et al., 1997). Respostas au-
mentadas da amigdala a estimulos negativos gerais, nao especifi-
camente relacionados ao trauma, foram encontradas no TEPT;
elas parecem estar dissociadas de influencias corticais maiores
(Rauch et al., 2000). Na verdade, a exposicao de individuos com
TEPT a estimulos traumaticos resulta em fluxo sangilineo reduzi-
do no cortex pre-frontal, uma area responsavel pela regulacao da
reacao emocional via inibicao da amfgdala (Bremner et al., 1999).
Ha evidencia, baseada em relatos de caso, de que 0 tratamento
bem-sucedido do TEPTcom dessensibilizacao e reprocessamento
do movimento do olho (EMDR)pode resultar nao em uma ativi-
dade lfmbica reduzida, mas em atividade cingulada e pre-frontal
aumentada, 0 que melhora a capacidade para distinguir a amea-
ca real (Levin et al., 1999).

GenE!tica

Um grande estudo de gemeos veteranos do Vietna descobriu


que os fatores geneticos foram responsaveis por 13 a 34% da
variancia na propensao aos varies grupos de sintomas de TEPT,
nao sendo encontrado nenhum papel etiologico para 0 ambiente
compartilhado (True et aI., 1993). Ha poucos estudos geneticos
moleculares do TEn: Um estudo inicial encontrou urna associacao
com um polimorfismo do receptor da doparnina D2 (Comings et
al., 1996), nao confirmada posteriormente (Gelernter et al., 1999).
126 Hollander & Simeon

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TEORIAS PSICOLOGICAS

Apesar do florescimento recente da psiquiatria bioI6gica e


de nossa sempre crescente apreciacao das bases bio16gicas dos
transtornos de ansiedade, as perspectivas cognitivas, comporta-
mentais e psicodinamicas permanecem valiosas no trabalho com
pacientes com esses transtornos. Elas nos ajudam a pensar sobre
a apresentacao singular de cada individuo, inclusive conflitos,
vieses cognitivos, reforcos comportamentais, adversidades passa-
das e estressores atuais que podem estar contribuindo para 0 ini-
cio ou a exacerbacao dos sintomas. As estruturas psicologicas sao
tambern valiosas para informar e orientar nossas abordagens
psicodinamicas e cognitivo-comportamentais no tratamento da
ansiedade, muitas das quais extremamente eficientes.

TRANSTORNO DE PANICO E TRANSTORNO


DE ANSIEDADE GENERALIZADA

Teorias psicodinAmicas

Em seu conceito inicial da formacao da ansiedade, Freud


(1895a[1894]/1962) postulou que a ansiedade se originaria da
transformacao fisio16gica direta da energia libidinal nos sinto-
mas sornaticos da ansiedade, sem a mediacao dos mecanismos
psfquicos. Ele encontrou evidencia para esse processo nas prati-
cas e experiencias sexuais de pacientes com ansiedade, que eram
caracterizadas por excitacao sexual perturbada, continencia e coito
inrerrornpido. Freud denominou esse tipo de ansiedade neurose
atual, em oposicao a psiconeurose, devido a postulada ausencia
de processos psiquicos. Tal ansiedade, originada de impulsos ins-
144 Hollander & Simeon

tintivos opressivos, seria chamada atualmente de id ou de ansie-


dade do impulso. Nos anos seguintes, Freud cornecou a modificar
sua teoria. Embora 0 principio basico de que a ansiedade se origi-
naria de energia sexual nao descarregada permanecesse 0 mes-
mo, este nao era mais postulado como devido a repressoes inter-
nas, como as disfuncoes sexuais. Segundo a teoria topografica da
mente, de Freud, na epoca em desenvolvimento, a ansiedade re-
sultaria de impulsos sexuais proibidos no inconsciente e reprimi-
dos pelo pre-consciente,
Em 1926, com 0 advento da teoria estrutural da mente, a
teoria da ansiedade de Freud sofreu uma importante transforma-
c;ao (Freud, 1926/1959). A ansiedade seria agora urn afeto per-
tencente ao ego e atuaria como urn "sinal", alertando 0 ego para
o perigo intemo. 0 perigo se originaria do conflito intrapsfquico
entre impulsos instintivos do id, proibicoes do superego e as exi-
gendas da realidade extema. A ansiedade atuaria como urn sinal
dado ao ego para a mobiliz acao da repressao e para a
contraposicao de outras defesas a ameaca do equilfbrio
intrapsiquico. As inibicoes e os sintomas neur6ticos se desenvol-
veriam como medidas destinadas a evitar a situacao perigosa e
permitir urna gratificacao apenas parcial dos desejos instintivos,
precavendo-se, assim, da ansiedade. Na teoria revisada, entao, a
ansiedade conduziria a repressao, e nao 0 inverso.
No inicio do seu trabalho, Freud (1895b[1894]11962) tam-
bern observou, na analise das fobias, que a ansiedade desempe-
nhava urn papel proeminente. Ele declarou que, no caso da
agorafobia, frequenternente encontramos a recordacao de urn
ataque de ansiedade, e 0 que 0 paciente realmente teme e a
ocorrencia de urn ataque desse tipo sob condicoes especiais das
quais ele acredita nao conseguir escapar. Essa e uma descricao
sucinta, de mais de urn seculo arras, do desenvolvimento da an-
siedade antecipat6ria e da agorafobia ap6s urn ataque de pani-
co. Nessa epoca, Freud nao considerava as fobias psicologica-
mente mediadas. Ao contrario, ele as entendia, assim como a
neurose da ansiedade, como manifestacoes de urn estado de ten-
sao fisiologicamente induzido. A energia libidinal nao des-
carregada seria psicologicamente transformada em ansiedade,
que se tornaria ligada a objetos e seria parcialrnente descarregada
por eles, que, por sua natureza ou na experiencia previa do pa-
ciente, seriam perigosos.
Transtornos de Ansiedade 145

o modelo do conflito intrapsiquico da ansiedade continua a


constituir urn prindpio importante da teoria psicanalitica. Te6ri-
cos psicanaliticos posteriores a Freud, como Melanie Klein (1948)
e Joachim Flescher (1955), tambem deram importantes contri-
buicoes para 0 entendimento das origens psicodinamicas da an-
siedade. Enquanto Freud se concentrou no papel dos impulsos
sexuais e do conflito edipico na genese da ansiedade, esses teo-
ricos chamaram a atencao para 0 papel que os impulsos agressi-
vos e a dinamica pre-edipica podem tambern desempenhar na
geracao de ansiedade. Depois de Freud, a literatura psicodinamica,
ate certo ponto, desviou-se de formulacoes que enfatizam funda-
mentalmente os desejos libidinais e os medos da castracao para
outras maneiras de entender fobias como a agorafobia (Michels
et al., 1985). Por exemplo, a importancia de uma companhia
confiavel e segura para uma pessoa corn agorafobia poderia ser
entendida como uma expressao simultanea de impulsos agressi-
vos para com a pessoa que esta lhe servindo de companhia e de
urn desejo magico de proteger essa pessoa desses impulsos sem-
pre estando junto dela. Alternativamente, 0 medo excessive da
perda do objeto e sua concomitante ansiedade de separacao po-
deriam explicar tanto 0 medo de sair de casa sozinho quanta 0
alfvio desse medo quando uma companhia esta presente.
Embora as teorias psicanalfticas do panico nao sejam uni-
versalmente aceitas hoje, elas permanecem como uma ferrarnenta
valiosa no entendimento e no tratamento de pelo menos alguns
pacientes. Alem disso, poderia ser apontado que a teoria freudiana
da formacao da ansiedade nao e incompativel com as teorias bio-
logicas da ansiedade. Embora 0 primeiro modele de ansiedade
de Freud tenha side mais tarde ofuscado pelo modele de conflito,
as teorias biologicas modernas do panico sao, de muitas manei-
ras, mais reminiscentes da sua formulacao fisiologica original.
Alern disso, em varias ocasi6es Freud sustentou que as predispo-
sicoes biologicas para sintomas psiquiatricos sao, sem dtrvida,
operantes na maioria das condicoes e que os fatores constitucio-
nais poderiam desempenhar urn papel importante na forma espe-
cffica que os sintomas neur6ticos assumem em diferentes pacien-
tes, Mas a teoria psicanalitica nao nos ajuda a entender melbor
os determinantes das varias formas espedficas em que a ansieda-
de se manifesta. Alguns pacientes tern ataques de panico: outros,
formas mais cronicas de ansiedade; e outros ainda tern fobias,
146 Hollander & Simeon

obsessoes ou compulsoes. 0 pr6prio Freud tentou lidar com esse


problema de escolha da neurose e parcialmente 0 explicou tendo
como base os fatores constitucionais - urn conceito essencialrnente
similar as ideias biol6gicas modemas.
Em urna tentativa de conciliar a imprevisibilidade na esco-
Iha dos sintomas com a teoria psicodinamica classica, os te6ricos
postularam que os pacientes com conflito inconsciente e uma pre-
disposicao neural para 0 panico podem talvez manifestar sua an-
siedade na forma de ataques de panico, enquanto os individuos
sem essa predisposicao neural possivelmente manifestam formas
rnais brandas de ansiedade (Nerniah, 1981). Paralelamente a es-
sas linhas de pensamento mais contemporaneas, os resultados de
urn estudo psicodinamico de pacientes com transtorno de panico
sugeriram que, em pacientes que sao neurofisiologicamente pre-
dispostos ao medo desde tenra idade, a exposicao a comporra-
mentos patemos que aurnentam esse medo pode resultar em per-
turbacoes das relacoes objetais, persistencia de conflitos envol-
vendo dependencia e medos catastroficos de desamparo, que po-
dem ser todos acessfveis no tratamento psicodinamico (Shear et
ai., 1993).
Com a ampliacao da teoria psicodinamica ao longo das de-
cadas e a pesquisa crescente sobre 0 desenvolvimento do bebe e
da crianca, a teoria do vinculo e a potencial irnportancia das per-
turbacoes de vinculo na genese da psicopatologia tornaram-se
uma area de grande interesse. No infcio da decada de 1960, D.F.
Klein desenvolveu urna teoria etiol6gica de que a agorafobia com
ataques de panico pode representar uma funcao anormal do
substrato biol6gico que constitui a base da ligacao hurnana nor-
mal e as ameacas a ela - ou seja, a ansiedade de separacao. Par-
tindo do trabalho realizado por Bowlby (1973) sobre vinculo e a
separacao, Klein (1981) avancou a nocao de que 0 vinculo de urn
bebe com sua mae nao e simplesmente urna reacao aprendida,
mas uma reacao geneticamente programada e biologicamente de-
terminada. Na realidade, 20 a 50% dos adultos com transtomo
de panico e agorafobia recordam-se de manifestar sintomas de
ansiedade de separacao patol6gica - frequentemente assumindo
a forma de fobia escolar - quando eram criancas. Alern disso, 0
ataque de panico inicial na hist6ria de urn paciente que acaba
desenvolvendo transtomo de panico as vezes e precedido pel a
perda real ou ameacada de urn relacionamento importante. Urn
Transtornos de Ansiedade 147

estudo sistematico mostrou que 0 mirnero e a gravidade de even-


tos recentes da vida, especialmente eventos relacionados a per-
da, foram maiores nos pacientes que iniciavam com transtomo
de panico do que nos individuos-controle (Faravelli e Palianti,
1989). Urn estudo psicodinamico mostrou que a ansiedade de
separacao e urn tema muito mais prevalente nos sonhos e nas
mem6rias screen de pacientes com panico do que em individuos-
controle saudaveis, como foi estabelecido por avaliadores cegos
(Free et al., 1993).
Os bebes animais demonstram sua ansiedade de protesto
quando separados de suas maes por uma serie de gritos agudos,
chamados de vocalizadies angustiadas. Descobriu-se que a
irnipramina e eficaz no bloqueio de vocalizacoes angustiadas em
dies (Scott, 1975) e em macacos (Suomi et al., 1978). A
irniprarnina e urna droga antipanico extremamente eficaz em adul-
tos humanos. Formulando a hip6tese de urn vinculo entre os ata-
ques de panico em adultos e a ansiedade de separacao na infan-
cia, Gittelman-Klein e Klein (1971) conduziram urn estudo do
tratamento com irnipramina para criancas com fobia escolar. Nes-
sas criancas, 0 medo da separacao de suas maes geralmente era 0
que estava por tras da recusa em ir para a escola. A droga mos-
trou-se bem-sucedida em conseguir que as criancas voltassem a
escola. Em urn achado relacionado, Weissman e colaboradores
(1984) encontraram urn risco tres vezes maior de ansiedade de
separacao em criancas que tinham pais com transtomo de panico
do que em criancas cujos pais nao tinham este transtomo.
Assim, as evidencias sugerem que a mesma droga que dimi-
nui a ansiedade do protesto em mamiferos mais evoluidos tam-
bern reduz a ansiedade de separacao em criancas e bloqueia os
ataques de panico em adultos. Essa evidencia proporcionou mais
uma confirmacao do vinculo entre a ansiedade de separacao e os
ataques de panico. A ansiedade da separacao precoce esta ligada
a agorafobia ou tambern a ataques de panico? Se a irnipramina
afeta os ataques de panico, e a ansiedade da separacao esta vincu-
lada 11agorafobia, entao por que a irnipramina e eficaz no trata-
mento de fobia escolar? Por outro lado, as criancas com fobia
escolar nao tern ataques de panico espontaneos, mas essa distincao
poderia estar relacionada a sua pouca idade. Talvez tanto 0 trans-
tome de panico quanto 0 transtorno de panico com agorafobia
estejam vinculados a urn mecanismo de separacao biologicamen-
148 Hollander & Simeon

te defeituoso que responde bern a imipramina. E possfvel que as


hist6rias retrospectivas de urn grau menor de ansiedade de sepa-
ra~ao em pacientes apenas com ataques de panico nao estejam
sendo devidamente registradas.
Em resposta a isso, psicanalistas contemporaneos tern de-
clarado que este modelo neurofisiol6gico e etol6gico de urn me-
canismo de separacao defeituoso e de transtorno de panico pode
ser desnecessariamente reducionista (Michels et a1., 1985). Eles
apontam para uma inconsistencia entre a conceituacao dos ata-
ques de panico como espontaneos e as hist6rias freqiientemente
relatadas de ansiedade de separacao na infancia em pacientes
com ataques de panico, e afirmam que as dificuldades psicol6-
gicas com a separacao podem tarnbem desempenhar um papel
importante na subseqiiente vulnerabilidade ao ataque de pani-
co. Por outro lado, os psicanalistas contemporaneos tambem
deram mais credito ao papel dos substratos biol6gicos na gene-
se dos sintomas da ansiedade em pelo menos alguns pacientes
que desenvolveram sua estrutura de personalidade ansiosa se-
cundaria a urna desregulacao biol6gica em grande parte sem
significado, de forma que, embora os desencadeantes psicol6gi-
cos da ansiedade ainda possam ser encontrados, 0 limiar da
ansiedade e tao baixo nesses pacientes que ja nao e mais provei-
toso encarar 0 evento psicol6gico como etiologicamente impor-
tante (Cooper, 1985).

Teorias comportamentais

Os te6ricos comportamentais sustentam que a ansiedade e


condicionada pelo medo de alguns estimulos ambientais. Se cada
vez que urn animal de laborat6rio pressiona uma barra ele recebe
urn choque eletrico desagradavel, a aplicacao de pressao na ala-
vanca torna-se urn estimulo condicionado, que precede 0 estimulo
ntio-condicionado (isto e, 0 choque). 0 estfrnulo condicionado li-
bera uma readio condicionada no animal (ansiedade), que 0 con-
duz a evitar 0 contato com a alavanca e, desse modo, 0 choque. A
esquiva bem-sucedida do estfrnulo nao-condicionado, 0 choque,
reforca 0 comportamento esquivo. Este conduz a uma reducao no
nfvel de ansiedade. Por analogia com esse modelo animal, pode-
Transtornos de Ansiedade 149

mos dizer que os ataques de ansiedade sao reacoes condicionadas


a situacoes temidas. Por exernplo, urn bebe aprende que, se sua
mae nao esta presente (isto e, 0 estfrnulo condicionado), ele vai
experimentar fome (isto e, 0 estimulo nao-condicionado), e apren-
de a se tomar automaticamente ansioso sempre que sua mae esta
ausente (isto e, a reacao condicionada). A ansiedade pode persis-
tir mesmo depois de a crianca estar suficientemente crescida para
se alimentar sozinha. Para dar outro exemplo, uma situacao ame-
acadora na vida de uma pessoa (por exemplo, derrapar em urn
carro durante uma tempestade de neve) e associada a experien-
cia de uma aceleracao dos batimentos cardfacos (isto e, 0 estfmu-
10 condicionado) e a uma enorme ansiedade. Muito tempo de-
pois do acidente, uma aceleracao dos batimentos cardiacos, seja
durante urn exercfcio vigoroso ou urn problema emocional pouco
importante, torna-se capaz, por sf so, de provocar a reacao condi-
cionada de urn ataque de ansiedade.
Essa teoria apresenta alguns problemas. Em primeiro lugar,
embora algumas situacoes traumaticas - urn episodic sintomati-
co em doenca da tirecide, intoxicacao por cocafna ou urn evento
ameacador a vida, como urn incidente de sufocacao - parecam
estar associadas ao infcio de urn transtomo de panico, para mui-
tos pacientes nenhurn evento traurnatico desse tipo pode ser se-
quer identificado. Uma observacao interessante: foram encontra-
dos incidentes traumaticos de sufocacao em cerca de 20% dos
pacientes com transtomo de panico, multo mais do que nos indi-
viduos de cornparacao psiquiatrica (Bouwer e Stein, 1997). A
experiencia clinica tambem nao corrobora a ideia de que os pa-
dentes com transtomo de ansiedade sofrem eventos traumaticos
repetidos e, por isso, devem ser capazes de por fim a sua ansieda-
de. Assim, ainda que as teorias da aprendizagem tenham urna
base poderosa na pesquisa animal experimental, elas nao pare-
cern explicar adequadamente, por si sos, a patogenese dos trans-
tomos de ansiedade hurnanos. No entanto, associadas a urn me-
canismo biologico desregulado ou a uma vulnerabilidade possivel-
mente ligada ao processo de condicionamento do medo no trans-
tomo de panico - como 0 funcionamento alterado da arnfgdala e
dos circuitos do medo relacionados (ver 0 Capitulo 4, "Ieorias
Biologicas") -, as reacoes de ansiedade aumentadas podem con-
cebivelmente persistir com 0 passar do tempo.
150 Hollander & Simeon

Teorlas cognltlvas

Ha evidencia de especificidade no conteudo cognitive dos


varies transtornos de ansiedade. Por exemplo, os pacientes com
transtomo de panico tern mais cognicoes relacionadas a catastro-
fes fisicas (Breitholtz et al., 1999), enquanto os pacientes com
transtomo de ansiedade generalizada (TAG)demonstram mais
cognicoes nas categorias de confrontacao interpessoal, compe-
tencia, aceitacao, interesse pelos outros e preocupacao com ques-
toes de menor importancia. Tipos especfficos de vieses no proces-
samento da informacao tambem parecem facilitar as cognicoes
caracteristicas do transtorno de panico e do TAG. Comparadas
com individuos-controle, as pessoas que sofrem de transtorno de
panico demonstram urn vies da aten<;:aopara as palavras ameaca-
doras, em vez de para as palavras positivas (McNallyet a1., 1997).
Alern disso, urn vies para as palavras de ameaca ffsica em proces-
sos de memoria explicita, mas nao implicita, foi demonstrado em
pessoas com transtomo de panico parentes de individuos sem
transtorno psiquiatrico (Lundh et al., 1997). Similarmente, no
TAG,foram descritos: urn vies para as informacoes relacionadas a
arneaca nos processos de memoria implfcita (MacLeod e
McLaughlin, 1995); vieses de atencao seletiva para informacoes
ameacadoras (Mogg et al., 1999; Mogg et al., 2000); e dificulda-
de com a tomada de decisao diante de ambigiiidade (MacLeod e
Cohen, 1993).
As distorcoes cognitivas caracterfsticas do transtorno de
panico envolvem dois componentes importantes. Urn deles e a
interpretacao de sensacoes fisicas desconfortaveis associadas aos
ataques de panico como perigosas ou catastroficas - por exem-
plo, de que a pessoa esta prestes a desmaiar, morrer ou ter urn
ataque cardiaco. 0 outro componente sao pensamentos irracio-
nais de catastrofe em relacao as consequencias situacionais de
ter ataques de panico - por exemplo, as crencas de que a pessoa
sera ridicularizada, humilhada ou de que corre 0 risco de perder
urn emprego ou urn relacionamento.
Em relacao a etiologia do 1l\G, a teoria cognitiva especula
urn relacionamento com esquemas cognitivos anteriores (Tabela
5.1), oriundo de experiencias negativas do mundo como urn lu-
Transtornos de Ansiedade 151

TABELA 5.1 Esquemas cognitivos caracterfsticos do transtorno de


ansiedade generalizada
Hist6ria de vinculos inseguros e ambivatencia com relacao as figuras
paterna'rnaterna-
Hist6ria de superprotecao dos pais e falta de entusiasmo emocional
Visao do mundo como um lugar periqoso>
Medo de controntacoes interpessoais
Duvidas com rela~ao a propria competencia e a aceitabuidade-
Uso da preocupacao para evitar afetos negativos intensoss
Preocupacao com arneacas futuras improvaveis, como um desvio de
medos realistas mais proximoss
Pensamento magico de Que se preocupar com um mau resultado de
alguma forma vai evitar Que ele ocorras

"Cassidy,1995. bBarlow, 1988. <Aikins e Craske, 2001.

gar perigoso (Barlow, 1988) ou de ligacoes inseguras ou ansiosas


com cuidadores importantes (Cassidy,1995). Processos cognitivos
distintos subjacentes as origens versus a manutencao do TAGfo-
ram eloquentemente surnarizados em urn trabalho recente (Aikins
e Craske, 2001). Quanto as origens do TAG, tern sido proposto
que relacionamentos de vinculos inseguros, ambivalencia em re-
lacao aos cuidadores, superprotecao dos pais e falta de entusias-
mo emocional podem todos contribuir para 0 desenvolvimento
posterior do transtomo. Mecanismos adicionais colaboram para
perpetuar 0 TAG.Em primeiro lugar, a preocupacao e usada como
uma estrategia para evitar sentimentos negativos intensos. Em
segundo, a preocupacao com ameaca improvavel e futura afasta
a necessidade de lidar com ameacas mais proximas e realistas e
limita a competencia de encontrar solucoes para conflitos mais
imediatos. Finalmente, os individuos com TAGse envolvem em
urn certo grau de pensamento magico e acreditam que a sua pre-
ocupacao ajuda a evitar urn resultado temido, conduzindo, as-
sim, a urn reforco negativo do processo da preocupacao (Aikins e
Craske, 2001). Ha tambem evidencia de que 0 processo da
metapreocupacao (isto e, preocupar-se com a preocupacao) con-
tribui para 0 alto grau de preocupacao patol6gica no TAG(Wells
e Carter, 1999).
152 Hollander & Simeon

FOBIA SOCIAL

Teorias psicodinAmicas

Na formulacao psicodinamica classics das fobias, elas sao


encaradas como formacoes concessivas usadas para lidar com
desejos sexuais ou agressivos proibidos e provocadores de ansie-
dade, freqiientemente de natureza edipica, conduzindo a mobi-
lizacao de tres graus defensivos: projecao, deslocamento e esqui-
va - e, assim, ao desenvolvimento de urna fobia. Nessa estrutura,
entao, uma maneira de conceituar a ansiedade do desempenho e
urn medo de publico compensando urn desejo subjacente de se
sobressair, ter sucesso e ser admirado, com todos os seus riscos
imaginados associados.
Partindo de uma teoria das relacoes objetais e de uma pers-
pectiva mais pre-edfpica, a fobia social pode ser entendida como
uma consequencia de relacoes objetaisprecocemente intemalizadas,
caracterizadas por prejudicar socialmente outras pessoas impor-
tantes que sao criticas, rudes, e que submetem 0 individuo f6bico
ao ridicule e a humilhacoes. Essas introjecoes desagradaveis da
infancia sao entao projetadas nos anos posteriores para outras pes-
soas da vida do individuo, 0 que resulta em ansiedade social
(Gabbard, 1992). Altemativamente, as criancas com pais social-
mente temerosos ou ineptos podem, desde tenra idade, intemalizar
idenrificacoes poderosas e formadoras do ego com essas figuras, 0
que conduz a problemas posteriores de ansiedade social.

Teorias comportamentais

Foram propostos varies mecanismos comportamentais que


podem contribuir para a patogenese da fobia social (Tabela 5.2).
Estes incluem a exposicao direta a eventos traurnaticos social-
mente relacionados; aprendizagem vicaria pela observacao de
outras pessoas envolvidas nessas situacoes traumaticas; e trans-
ferencia de informacoes - ou seja, 0 que a pessoa escuta em va-
rios contextos com referenda as interacoes sociais (Ost, 1987;
Sternberger et aI., 1995). Ha urn notavel componente familiar na
fobia social, 0 qual e considerado em parte herdado e em parte
Transtornos de Ansiedade 153

adquirido. Os pais, sejam eles socialmente ansiosos ou nao, po-


dem criar criancas socialmente ansiosas por meio de varies me-
canismos, tais como nao proporcionar exposicao a situacoes so-
ciais e ao desenvolvimento de habilidades socials, superprotecao,
controle e comportamento cntico, exemplo de comportamentos
socialmente ansiosos e transmissao de informacoes de medo so-
bre situacoes sociais (Hudson e Rapee, 2000). Por exemplo, em
urn paradigma experimental mostrou-se que situacoes socialmente
ambfguas sao interpretadas favoravelmente por criancas sem pais
socialmente f6bicos, mas de maneira esquiva quando 0 que a fa-
milia transmite e negativo (Dadds et al., 1996).

Teorias cognitivas

Vanas distorcoes cognitivas podem ser identificadas em


pessoas com uma fobia social estabelecida, todas concentradas
em diversas manifestacoes de uma representacao negativa cen-
tral do self social da pessoa (Tabela 5.2). Ha evidencia de que as
pessoas com fobia social nao se habituam tao facilmente as in-
formacoes sociais negativas quanto os individuos-controle nao-
ansiosos (Amir et al., 2001). Elas tarnbem exibem urn vies da
mem6ria para informacoes socialmente ameacadoras (Amir et
al., 2000); maior flexibilidade na interpretacao dos sintomas de
ansiedade exibidos por outras pessoas, mas uma interpretacao
mais exigente dos pr6prios sintomas (Amir et al., 1998a; Roth
et al., 2001); inrerpretacoes negativas de eventos sociais ambl-
guos e interpretacoes catastr6ficas de eventos sociais modera-
damente negativos (Stopa e Clark, 2000); e uma expectativa
negativa de que 0 sucesso social vai resultar em maiores exigen-
cias sociais futuras (Wallace e Alden, 1997). Observou-se que
as criancas com fobia social, comparadas com seus pares nao-
ansiosos, tern deficits de habilidades sociais, conversas consigo
mesmas mais negativas, desempenho social menos competente
com seus pares e resultados men os positivos no contato com os
pares (Spence et al., 1999). Em urn paradigma de processamen-
to de mformacoes, observou-se que as criancas com fobia social
exibem maior vigilancia e esquiva de inforrnacoes arneacadoras
do que os indivfduos-controle (Amir et al., 1998b).
154 Hollander & Simeon

TABELA 5.2 Mecanismos comportamentais e cognitivos na lobia social


Comportamentals Exposil):ao direta a eventos traurnaticos
socialmente relacionados
Aprendizagem vicana por meio da observacao e do
exemplo de outras pessoas com comportamentos
sociaImente ansiosos
Transferencia de lnformacoes, lnformacoes
negativas de varies contextos com reterencia as
interal):oes sociais
Falta de exposicao adequada a sltnacoes socials
e de desenvolvimento de habilidades sociais
Superprotel):1iodos pais
Controle e comportamento crftico dos pais

Cognltivosb Represental):ao negativa central do self social da


pessoa
Maior flexibilidade cognitiva na lnterprstacao de
sintomas de ansiedade exibidos por outras
pessoas, mas maior exigencia com relal):aoa
seus proprios sintomas de ansiedade
lnterpretacces negativas de eventos sociais
moderadamente negativos
lnterpretacao catastrofica de eventos socials
levemente negativos
Expectativa negativa de que 0 sucesso social vai
resultar em maio res eXigencias sociais futuras

"Dados de Hudson e Rapee, 2000; OSt, 1987; Sternberger et al., 1995.


bDadosde Arnir et al., 1998a; Roth et aI., 2001; Stopa e Clark, 2000; Wallace
e Alden, 1997.

FOBIAS ESPECIFICAS

Teorias pslcedinamlcas

Como declarado anteriormente, na formulacao psicodinfunica


classica das fobias, elas sao vistas como sucedaneos resultantes da
projecao, do deslocamento e da esquiva de desejos sexuais ou agres-
sivos proibidos e provocadores de ansiedade. No caso bastante co-
nhecido do pequeno Hans, relatado por Freud, esses processos fo-
ram pela primeira vez eloqiientemente elaborados (Freud, 1909/
1955). 0 pequeno Hans era urn menino de 5 anos de idade que
Transtornos de Ansiedade 155

desenvolveu uma fobia de cavalos. Por meio de uma analise das


conversas do menino com seus pais, Freud formulou a hipotese de
que, como urn sucedaneo da ansiedade despertada por seus senti-
mentos sexuais em relacao a sua mae e pelo medo da culpa de retri-
buicao e castracao em relacao a seu pai, 0 pequeno Hans projetou e
deslocou sua ansiedade para urn terceiro objeto "seguro", os cava-
los. Assim, ele podia evitar a ambivalencia inerente a seu conflito
original, pois ao mesmo tempo odiava e amava seu pai, e podia re-
gular sua ansiedade evitando cavalos,mas a custa de ficarconfinado
em casa. A exploracao individual de possiveis componentes
psicodinamicos na fobia especifica permanece proveitosa, embora
provavelmente seja justo direr que os modelos cognitivo-cornporta-
mentais agora se tomararn mais prevalentes no entendimento dessa
forma de psicopatologia.

Teorias comportamentais

Na teoria da aprendizagem, a fobia especifica e ensinada


como uma reacao condicionada adquirida pela associacao do ob-
jeto f6bico Cisto e, 0 estimulo condicionado) a urna experiencia
desagradavel (0 estimulo nao-condicionado). (Neste capitulo, na
primeira secao, "Transtorno de Panico e Transtomo de Ansiedade
Generalizada", ver a subsecao "Teorias Comportamentais".) Ini-
cialmente, a experiencia desagradavel (por exemplo, urn choque
eletrico) produz uma reacao nao-condictonada de dor, descon-
forto e medo. Se urna pessoa recebe freqiientemente urn choque
eletrico quando entra em contato com 0 objeto f6bico, por condi-
cionamento imediato 0 simples aparecimento do objeto f6bico
pode despertar urna reacao de ansiedade (isto e, a reacao condi-
cionada). Evitar 0 objeto f6bico previne ou reduz essa ansiedade
condicionada e isso e perpetuado pela reducao do irnpulso. Este
modelo classico da teoria da aprendizagem das fobias recebeu
muito reforco do sucesso relativo das tecnicas comportamentais
(isto e, descondicionamento) no tratamento de muitos pacientes
com fobias especificas. No entanto, 0 modelo tambem foi critica-
do por nao ser consistente com varies aspectos empiricamente
observados de comportamento f6bico em humanos.
a
Os modelos relacionados etiologia das fobias especificas
forarn recentemente elaborados e criticados por Fyer (1998). IDa
156 Hollander & Simeon

descreve que, para explicar satisfatoriamente a fobia especifica,


seria necessario urn modele condicionante modificado, de quatro
etapas. Primeiro, muitos pacientes com fobia especifica nao se
lembram de urn evento aversivo inicial, sugerindo que, se urn
evento desse tipo ocorreu, ele deve ter sido codificado pela me-
m6ria emocional baseada na amigdala, mas nao pela mem6ria
epis6dica baseada no hipocampo, ou pelo fato de ter ocorrido
antes dos tres anos de idade, ou por ter sido codificado sob condi-
~oes de extremo estresse. Segundo, foi comprovado que urn nu-
mero muito pequeno de objetos e responsavel pela maior parte
das fobias hurnanas, sugerindo que pode haver uma preparacao
biol6gica evolutivamente desencadeada para os estfrnulos espe-
cificos que seriam facilmente condicionados, mas diffceis de ex-
tinguir, Terceiro, somente urna minoria de pessoas expostas a urn
estirnulo especifico desenvolvem urna reacao f6bica - 0 que suge-
re que fatores adicionais, como vulnerabilidades geneticas ou ex-
periencias ante riores, desempenham urn papel nesse sentido.
Quarto, a maioria das fobias especificas e resistente a exrincao na
ausencia de intervencoes especificas, apesar da crenca e da evi-
dencia de que nao ha nada a temer.
Outro modelo de fobias especificas e 0 modelo da aprendiza-
gem niio-ossociativa (Fyers, 1998), que e, ern certo sentido, 0 in-
verso do modelo condicionado acima referido. Ele propoe que
cada especie tern certos medos inatos que sao parte do desenvol-
vimento normal, e que 0 que ocorre de essencialmente errado na
fobia especifica e urn fracasso ern se habituar, com 0 tempo, a
esses medos desenvolvimentais intrfnsecos, Este nao-habito pode
se dever a varies processos, como eventos estressantes da vida,
vulnerabilidades constitucionais ou ambientes inseguros .

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

Teorias pslcodlnamlcas

Antes de 1980 e do advento do DSM-III(American Psychia-


tric Association, 1980),0 transtomo obsessivo-compulsivo (TOC)
era classificado como neurose obsessivo-compulsiva, urn estado
neur6tico psicodinamicamente conceituado; hoje, tal conceito e
provavelmente mais uti! no entendirnento da dinarnica do trans-
Transtornos de Ansiedade 157

tomo da personalidade obsessivo-compulsiva. A neurose obsessi-


va era considerada 0 resultado de uma regressao dos conflitos
edipicos ao estagio psicossexual anal inicial, possivelmente facili-
tado por fixacoes anais preexistentes. As defesas tipicas associa-
a
das obsessao incluem isolamento do afeto, intelectualizacao,
formacao reativa e fazer-desfazer, A duvida e a indecisao obsessi-
vas, que, na pior das hipoteses, podem ser extremamente demo-
radas ou ate paralisantes, podem ser entendidas em funcao da
ambivalencia aurnentada e da dificuldade de integrar 0 bern com
o mal que resultam da regressao anal. Em alguns casos, tambem
se acreditava que urna aparencia obsessiva ajudava a proteger
pelo menos alguns pacientes mais primitivos que tinham urna
essencia de descompensacao psic6tica mais seria.

Teorias comportamentais

Um modelo comportamental importante para a aquisicao e


manutencao de sintomas obsessivo-compulsivos deriva da teoria
da aprendizagem de dois estagios de Mowrer (1939). No estagio
1, a ansiedade e classicamente condicionada a urn evento am-
biental especffico (isto e, 0 condicionamento classico). A pessoa,
entao, se envolve em rituais compulsivos (fuga ou esquiva de re-
acoes) para diminuir a ansiedade. Se ela tiver sucesso na reducao
da ansiedade, ha maior probabilidade de 0 comportamento com-
pulsivo ocorrer no futuro (estagio 2,0 condicionamento operante).
o condicionamento de ordem mais elevada ocorre quando outros
estimulos neutros, como palavras, imagens ou pensamentos, es-
tao relacionados ao estimulo inicial e a ansiedade associada e
difusa. 0 comportamento ritualizado preserva a reacao do medo,
porque a pessoa evita despertar 0 estimulo e, assim, evita a
extincao, Do mesmo modo, a reducao da ansiedade apos 0 ritual
preserva 0 componamento compulsivo.

Teorias cognitivas

Alguns tipos de cognicoes e de processos cognitivos sao al-


tamente caracterfsticos do Toe e supostamente contribuem, se
nao para a genese, pelo menos para a manutencao do transtorno.
158 Hollander & Simeon

Em particular, as crencas negativas sobre a responsabilidade, es-


pecialmente a responsabilidade que envolve as cognicoes
intrusivas, podem ser um fator-chave na influencia do comporta-
mento obsessivo (Salkovskis et al., 2000). Os participantes do
estudo com TOC tambem pareciam ter vieses de memoria com
relacao a temas perturbadores - por exemplo, melhor memoria
para objetos contaminados - do que os individuos-controle com
memoria comparavel (Radornsky e Rachman, 1999). Comprovou-
se que as pessoas com TOC que faziam verificacoes excessivas
nao tinham comprometimentos da memoria, 0 que supostarnente
poderia justificar a verificacao excessiva, mas sim pouca confian-
~a em sua mem6ria (MacDonald et al., 1997). Tambem se obser-
you que os pacientes com TOC tern deficits na atencao seletiva, e
foi proposto que esses deficits podem estar relacionados a sua
capacidade diminufda para ignorar seletivamente estimulos
cognitivos intrusivos (Clayton et al., 1999). Ainda foram encon-
trados no TOC deficits na memoria de trabalho espacial, no reco-
nhecimento espacial e na iniciacao e execucao motoras (purcell
et al., 1998). Em contraste com os adultos, nao foram encontra-
dos deficits neuropsicologicos em criancas com TOC, sugerindo
que os sintomas do transtomo podem nao interferir na cognicao
no infcio da doenca (Beers et al., 1999) .

TRANSTORNO DE ESTRESSE =os-TRAUMATICO


Teorias psicodinAmicas

A teoria psicodinamica tradicional, que data da rejei~o de


Freud do modelo da seducao em favor de fantasias e conflitos
intrapsiquicos, e amplamente encarada como tendo tido um im-
pacto muito destrutivo no estudo do trauma ate os iiltimos 20
anos, quando varies pesquisadores e clinicos perspicazes, como
Mardi Horowitz (1976) e Judith Herman (1997), comecaram a
elaborar a psicodinamica do trauma. 0 transtorno de estresse pos-
traurnatico (TEPT) nao pode se harmonizar com esquemas
preexistentes do self da pessoa e com seu relacionamento com 0
mundo. Por isso, pode resultar em uma desregulacao afetiva dis-
seminada, em problema para tolerar impulsos e conflitos que
anteriormente eram mais bern contidos e na ativacao de relacoes
Transtornos de Ansiedade 159

objetais mais primitivas e reprimidas. Varies temas podem ser


potencialmente ativados ap6s 0 trauma, incluindo perda opressi-
va e luto; culpa por sobreviver; sensacoes de desamparo, deses-
peranca, falta de seguranca e indiferenca em relacao ao futuro;
desejos apavorantes e dominados pela culpa, por vinganca e po-
der; sentimentos de vergonha e culpa. A identlflcacao dos temas
basicos que podem ser mais ativos em qualquer pessoa e da ma-
neira como eles estao relacionados a conflitos preexistentes e di-
ficultam a recuperacao do trauma pode ser muito proveitosa. Uma
ideia muito importante a ser aproveitada da teoria psicodinamica
classica e que nao irnporta 0 quae terrfvel tenha sido urn trauma,
os humanos sao criaturas inteligentes e vao, inevitavelmente, ela-
borar qualquer experiencia traumatica com significados pessoais
e idiossincraticos. Urn cenario comum sao as consequencias trau-
maticas do estupro, que muito freqiientemente incluem nao ape-
nas os sintomas caracteristicos do TEPT,mas sentimentos de cul-
pa e vergonha que pouco tern a ver com a realidade externa do
que ocorreu, e que podem ser proveitosamente explicados
psicodinamicamente.

Teorias comportamentais
A teoria comportamental sugere que no TEPT ha uma per-
turbacao das reacoes condicionadas. As reacoes autonomicas, tan-
to aos esnmulos in6cuos quanto aos estimulos aversivos, sao ele-
vadas, com reacoes maiores a indfcios impares e uma extincao
reduzida das reacoes condicionadas (Peri et al., 2000). Prop6e-se
que os com TEPT tern uma excitacao maior do sistema simpatico
no momento do condicionamento e, por isso, sao mais condicio-
navels do que as pessoas expostas a trauma sem TEPT (Orr et al.,
2000). Os individuos com TEPT tambem generalizam as reacoes
condicionadas relacionadas ao medo a partir de varies estimulos,
tendo sido sensibilizadas pelo estresse (Grillon e Morgan, 1999).

Teorias cognitivas
Foi proposto urn modele cognirivo para a persistencia dos
sintornas do TEPT, sugerindo que 0 TEPT torna-se persistence
quando as pessoas processam 0 trauma de maneiras que condu-
160 Hollander & Simeon

zem a uma percepcao continua de ameaca seria e atual. Esse pro-


cessamento ocorre devido a avaliacoes excessivamente negati-
vas do trauma ou de suas consequencias e a uma perturbacao
da memoria aurobiografica, de tal forma que ha uma contextua-
lizacao deficiente e uma forte memoria associativa (Ehlers e
Clark, 2000).
Estudos recentes revelaram muitas perturbacoes nos pro-
cessos cognitivos associados ao TEPT.Por exemplo, a alta inci-
dencia do TEPT apos lesao cerebral traumatica grave com perda
de consciencia e algumas lembrancas traumaticas sugerem que
o trauma pode mediar 0 TEPT,em parte, em urn nivel implfcito
(Bryant et at, 2000). Comprometimentos na mem6ria explfcita
foram associados ao TEPT (Bremner et al., 1993; Jenkins et al.,
1998) e podem estar relacionados a toxicidade do hipocampo,
resultante de elevacoes no cortisol mediadas pelo estresse
(Bremner et al., 1995). Alem disso, as pessoas que sofrem de
TEPTpodem nao exibir deficits de mem6ria para palavras relacio-
nadas ao trauma, mas sirn para palavras positivas e neutras -
sugerindo a nao-ocorrencia de codificacao de informacoes per-
turbadoras no TEPT (McNally et al., 1998). Esta caracteristica
parece consistente com a natureza invasiva de lernbrancas trau-
maticas clinicamente encontradas no transtorno. Na verdade,
parece haver no TEPT um vies da atencao com relacao aos esn-
mulos traumaticos (Bryant e Harvey, 1997), nao sendo encon-
tradas perrurbacoes generalizadas da atencao (Golier et aI.,
1997).

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TRATAMENTOS SOMATICOS

TRANSTORNO DE pANICO

o objetivo fundamental no tratamento do transtomo de


panico e 0 bloqueio farmacol6gico dos ataques de panico. Varias
classes de medicamentos tern se mostrado eficazes no cumpri-
mento desse objetivo, e um resumo do tratamento farmacologico
do transtomo de panico esta apresentado na Tabela 6.1. Quando
urn regime de drogas e iniciado para urn paciente com transtomo
de panico, e crucial que ele entenda que a droga vai bloquear os
ataques de panico, mas nao necessariamente reduzir a quantida-
de de ansiedade antecipatoria e a esquiva intervenientes, pelo
menos inicialmente. Para os pacientes com ansiedade grave, tal-
vez seja util prescrever de inicio urn benzodiazepfnico conco-
mitante, que pode ser gradualmente reduzido e interrompido ap6s
algumas semanas de tratamento com antidepressivo (Goddard et
aI., 2001). Tambern e importante notar que alguns pacientes com
transtomo de panico exibem urna hipersensibilidade inicial aos
antidepressivos, sejam antidepressivos tridclicos (ADTs) ou
inibidores da recaptacao de serotonina, e se queixam de nervo-
sismo extremo, agitacao, urna sensacao de aceleracao e insonia.
Embora essa hipersensibilidade geralmente seja transitoria, e uma
das principais razoes de os pacientes que sofrem de panico as
vezes optarem logo por interromper a medicacao. Por isso, e for-
temente recomendado prescrever inicialmente, para esses paden-
tes, doses de antidepressivos rnais baixas do que aquelas prescri-
tas para pacientes deprimidos.
166 Hollander & Simeon

TABELA 6.1 Tratamento farmacol6gico do transtorno de panico


Inibidores seletivos da recapta~ao de serotonina
Indica90es gerais: Primeira linha, sozinhos ou em combmacao com
os benzodiazepinicos; se necessario, tam bam primeira escolha na
co-morbidade com TOC, TAG, dspressao e fobia social; cornecar com
doses muito baixas e ir aumentando; resposta observada com doses
baixas a moderadas
Medicamentos especificos
Sertralina, paroxetina: aprovadas pela FDA
Fluvoxamina, fluoxetina. citalopram: parecem similarmente eficazes
Antidepressivos triciclicos
Indica90es gerais: Eticacia estabelecida, segunda linha se os ISASs
falharem ou nao torem tolerados
Medicamentos especfficos
Imipramina: bem estudada
Clomipramina: alta eticacla, mas nao facilmente tolerada
Desipramina: se 0 paciente tem baixa toterancla a efeitos colaterais
anticollnerqlcos
Nortriptilina: se 0 paciente a propenso a hlpotsnsao ortostatica, idosos
Inibidores de monoaminoxidase
Indica90es gerais: Aesposta pobre ou baixa tolerancia a outros
antidepressivos; depressao atlpica co-m6rbida ou fobia social sem boa
resposta ao ISAS
Medicamentos especfficos
Fene/zina: mais estudado dos IMAOs
Tranilcipromina: menos ssdacao que a fenelzina
Benzodiazepinicos de alta potencia
Indica90es gerais: Aesposta deficiente ou baixa tolerancia aos
antidepressivos; ansiedade antecipat6ria ou esquiva f6bica
proeminentes; fase inicial de tratamento ata os antidepressivos
comecarern a funcionar
Medicamentos especfficos
Clonazepam: a~ao prolongada, dosagem menos frequente, menos
sintomas de abstinsncia, primeira escolha
Alprazolam: bem estudado, mas de curta a~ao
(continua)
Transtornos de Ansiedade 167

TABELA 6.1 Tratamento farmacol6gico do transtorno de panlco


(continua~ao)
Qutros medicamentos
Outros antidepressivos: Venlafaxina e nefazodona: menos estudados,
mas parecem eficazes
Outras OP90es: Particularmente como acrescimo para pacientes cujas
condiyoes sao refratanas ou para aqueles que sao intolerantes a todas
as rnsdlcacoes anteriores; nao bem testados ate agora
Pindolot. acrescirno eficaz em um estudo controlado
ACido velproco: apenas em ensaios abertos
lnositot: apenas em ensaios abertos
Clonidina: em ensaios abertos, resposta lniclal que posteriormente
tende a desaparecer

Nota. '~provado pela FDA"refere-se a aprovacao especifica para 0 usc no


transtorno nomeado no titulo da tabela. As comparacoes feitas em qualquer
secao sobre medicamentos especificos referem-se apenas aos medicamentos
daquela secao, a menos que exposto de outra forma. FDA = U.S. Food and
Drug Administration; TAG = transtorno de ansiedade generalizada; Toe =
transtomo obsessivo-compulsivo; ISRS = inibidor seletivo da recaptaeao de
serotonina.

Antidepressivos triciclicos

Os medicamentos mais amplamente estudados no passado


foram os ADTs, especialmente a imipramina (Klein, 1964;
Mavissakalian e Michelson, 1986a, 1986b; McNair e Kahn, 1981;
Sheehan et al., 1980; Zitrin et al., 1980; Zitrin et al., 1983). Ou-
tros ADTs, como a desipramina, sao tambern eficazes, embora
ainda nao tenham side estudados tao extensivamente Quante a
irnipramina. A nortriptilina nao foi estudada sistematicamente,
mas a experiencia indica que ela tambern e eficaz. A presenca de
humor deprirnido nao e urn preditor ou exigencia para essas dro-
gas serem eficazes no bloqueio de ataques de panico. Nos ultimos
anos, os inibidores seletivos da recaptacao de serotonina (ISRSs)
mostraram-se eficazes no tratamento do transtorno de panico e,
dadas as suas varias vantagens sobre os ADTs,eles se tomaram 0
tratamento de primeira linha para esse transtorno. Os ADTsestao
atualmente reservados, em sua maioria, para pacientes que nao
168 Hollander & Simeon

respondem bern, ou nao toleram, os inibidores seletivos da


recaptacao de serotonina e medicacoes relacionadas.
Segundo urn regime-padrao do ADT,0 paciente deve come-
car com 10 mg de irnipramina na hora de deitar e ir aumentando
a dose em 10 mg a cada duas noites, ate atingir SO mg (vo). A
dosagem pode ser tomada de urna s6 vez. Como SO mg em geral
sao inadequados para 0 completo bloqueio do panico, a dosagem
pode, entao, ser aurnentada por incrementos de 25 mg a cada
tres dias, ou por incrementos de SO mg por semana, ate urn maxi-
mo de 300 mg/dia. A maior parte dos pacientes precisa de pelo
menos 150 rng/dia do ADT,e, infelizmente, e comurn ocorrer a
subdosagem. Em alguns casos, e necessaria uma dosagem maior
de imipramina. Com urna dosagem de irnipramina de cerca de
200 mg/dia, mais de 800/0 dos pacientes mostraram urna marcante
reducao no numero de ataques de panico (Mavissakalian e Perel,
1989). Os pacientes com transtomo de panico para os quais "al-
tas" doses de irnipramina nao sao eficazes devem ter seus niveis
sangulneos de ADT medidos. Frequenternente, os niveis sangili-
neos serao desproporcionalmente baixos para a dosagem, suge-
rindo metabolismo ou excrecao rapidos, rna absorcao ou nao-ade-
rencia por parte do paciente. Parece que os pacientes nao mos-
tram outras reacoes antipanico em nfveis plasrnaticos combina-
dos alern de 140 mg/ml (Mavissakalian e Perel, 1995). Os pa-
cientes que experimentam efeitos colaterais anticolinergicos ex-
cessivos a irniprarnina podem substitui-la pela desiprarnina. Os
a
pacientes idosos ou aqueles que sao muito sensfveis hipotensao
ortostatica podem experimentar a nortriptilina.

Inibidores da recapta~ao de serotonina

Varies estudos de tratamento abertos e controlados docu-


mentaram que os potentes bloqueadores da recaptacao de
serotonina sao extremamente eficazes no tratamento do trans-
tomo de panico. Dada a sua maior seguranca e facilidade de ad-
ministracao em comparacao com os ADTs,os ISRSs tornaram-se
o tratamento de primeira linha em transtomo de panico, sozi-
nhos ou em combinacao com os benzodiazepfnicos, quando ne-
cessario, Como urn tratamento de prime ira linha, eles tambem
oferecern a vantagem de serem eficazes para varies transtornos
Transtornos de Ansiedade 169

comumente co-morbidos, como depressao, fobia social, transtor-


no de ansiedade generalizada (TAG)e transtomo obsessive-com-
pulsivo (TOe). Embora apenas a paroxetina e a sertralina sejam
aprovadas pela U.S. Food and Drug Administration (FDA)para 0
transtorno de panico, nao ha razao particular para se pensar que
todos os ISRSs nao tern eficacia comparavel no transtomo de pa-
nico. Varies estudos controlados documentaram a eficacia da
fluvoxamina em dosagens de ate 150 mg/dia (Den Boer, 1988;
Hoehn-Saric et aI., 1993). A eficacia da paroxetina tambern foi
demonstrada em estudos controlados, em dosagens de 20-60 mg/
dia, segundo urn estudo (Oehrberg et al., 1995). Em outro estu-
do, no entanto, somente a dosagem de 40 mg/dia conseguiu su-
perioridade estatisticamente significativa com relacao ao placebo
durante urn periodo de 10 semanas, enquanto as doses de 10 mg
e 20 mg nao a conseguiram, destacando, assim, a importancia de
se experimentar doses mais aItas se a resposta a doses baixas for
inadequada (Ballenger et aI., 2000). Nao surpreendentemente,
outro estudo da paroxetina docurnentou que ela foi tao eficaz
quanto a clomipramina no tratamento do transtorno de panico,
mas mais bern tolerada (Lecrubier et al., 1997). Os dois medica-
mentos mantiveram sua eficacia durante um periodo de nove
meses de manutencao do estudo cego, conduzindo a maior me-
lhora do paciente e destacando a irnportancia do tratamento de
longo prazo (Lecrubier e Judge, 1997). Em grandes estudos con-
trolados, observou-se que 0 ISRS sertralina foi eficaz no trata-
mento do transtomo de panico (Londborg et aI., 1998; Pohl et
al., 1998). A sertralina nao apenas reduziu significativamente 0
numero de ataques de panico, mas tambem conduziu a uma me-
lhora marcante na qualidade de vida dos pacientes e teve urn
Indice baixo de descontinuidade da droga (Pohl et aI., 1998). Em
contraste com 0 estudo da paroxetina, nao houve diferenca entre
as tres dosagens de sertralina - 50 mg, 100 mg ou 200 mg/ dia -
na reducao dos ataques de panico (Londborg et aI., 1998). E inte-
ressante notar que a historia previa do uso do benzodiazepinico
nao afeta a tolerancia ou a resposta ao tratamento com sertralina,
independentemente de a resposta ao benzodiazepfnico ter sido
boa ou ruim (Rapaport et aI., 2001). Verificou-se que outro ISRS,
o citalopram, e eficaz no tratamento do transtorno de panico. Em
um estudo controlado agudo com duracao de oito semanas, a
dosagem media de 20-30 mg/dia conferiu a mais proveitosa rela-
170 Hollander & Simeon

trao risco-beneffcio, em comparacao com as dosagens mais altas e


rnais baixas usadas (Wade er al., 1997). Em urn seguimento de
urn ano do tratamento de manutencao controlado do estudo ante-
rior, a dosagem minima de 10-15 mg/dia nao foi melhor que 0
placebo, enquanto a dosagem media de 20-30 mg/dia mais uma
vez exibiu a melhor resposta (Lepola et al., 1998). A fluoxetina e
similarrnente eficaz no tratamento do transtorno de panico. Foi
observado que a fluoxetina, especiaimente em uma dosagem de
20 mg/dia, em vez de 10 mg/dia, e superior ao placebo no trata-
mento agudo de transtomo de panico (Michelson et aI., 1998). E
interessante notar que 0 estudo que relatou esses achados usou
uma grande variedade de medidas e demonstrou que a melhora
ampla foi mais relacionada a fobia, ansiedade, depressao e com-
prometimento do que a ataques de panico em si, mais uma vez
destacando a importancia de se observar 0 quadro mais amplo ao
avaliar a mudanca, 0 estudo controlado randomizado continuou
durante urn periodo de tratamento de manutencao de seis meses;
os participantes para os quais 0 tratamento agudo com fluoxetina
foi inicialmente eficaz demonstraram uma melhora ainda maior
se colocados no grupo de estudo que recebia fluoxetina, e uma
piora significativa se colocados no grupo que recebia placebo
(Michelson et al., 1999). A clorniprarnina foi usada em dosagens
de 20-200 mg/dia, titulada para as respostas individuais dos pa-
cientes; em doses mais baixas, parece pelo menos tao eficaz e
rnais bern tolerada do que em doses altas no tratamento de ata-
ques de panico e, em urn menor grau, de esquiva (Caillard et al.,
1999). No entanto, ela norrnalmente nao e tao bern tolerada quan-
to os ISRSs no transtomo de panico (Lecrubier et al., 1997) e,
por isso, em geral nao e urn tratamento de primeira linha.
Urn estudo metanalitico verificou que os inibidores da
recaptacao de serotonina mostraram-se superiores a imiprarnina
e ao alprazolam no tratamento do panico, mas doses inferiores
destas duas ultimas drogas podem ser, em parte, responsaveis
por essa diferenca (Boyer;1995). Como os ADTs,os ISRSspodem
provocar urna superestimulacao desconfortavel nos pacientes com
transtomo de panico se iniciados nas doses usuais. Por isso, e
fortemente recomendado que 0 tratamento seja iniciado com cau-
tela, com 5-10 rng/dia de fluoxetina, 10 mg/dia de paroxetina e
citalopram e 25 mg/dia (ou ate 12,5 rng/dia) de sertralina e
fluvoxamina. Adose pode ser gradativamente aumentada ate urna
Transtornos de Ansiedade 171

dose media por meio de ajustes semanais. Conforme descrito nos


relatos dos estudos anteriormente mencionados, urna dose diana
moderada ou mais baixa geralmente e adequada para a maioria
dos pacientes, e doses altas em geral nao sao necessarias e sao
menos bern toleradas.

Inibidores da monoaminoxidase

Os inibidores da monoarninoxidase OMAOs)sao tao efica-


zes quanto os ADTse os ISRSs no tratamento do panico. Tanto a
fenelzina quanto a tranilcipromina tratam com sucesso 0 trans-
tome de panico; a fenelzina foi estudada rnais extensivamente.
Ela pode ser iniciada com 15 mg/dia, tornados pela manha, A
dosagem e entao aurnentada em 15 mg a cada quatro a sete dias,
quando tolerada, ate urn maximo de 60-90 mg/dia, Se a sedacao
ou 0 ganho de peso forem motivo de preocupacao, pode ser expe-
rimentada a tranilcipromina, iniciada com 10 mg pela manha e
sendo aurnentada em 10 mg a cada quatro dias ate urn maximo
de 80 mg/dia. Os inibidores da recaptacao de serotonina e os
ADTssao caracteristicamente preferiveis aos lMAOs, porque sao
mais bern tolerados e previnem a necessidade de restricoes na
dieta e 0 risco de crises hipertensivas. Alern disso, os pacientes
que nao respondem apenas a urn ADT ou a urn inibidor da
recaptacao de serotonina podem responder a urna combinacao
dos dois (Tiffon er al., 1994). No entanto, os lMAOs sao urna
opcao a considerar para pacientes incapazes de tolerar ou res-
ponder bern a outros antidepressivos. Em pacientes com depres-
sao atipica ou fobia social concornitante, os IMAOs podem ser
uma escolha inicial apropriada para 0 tratamento, caso os ISRSs
nao produzam os resultados adequados.

Benzodiazepfnicos

Embora os clfnicos prefiram usar antidepressivos para 0 tra-


tamento de primeira linha do transtorno de panico, os benzodia-
zepfnicos de alta potencia sao tarnbern altamente eficazes no trata-
mento da condicao. Em urn estudo, 820/0 dos pacientes tratados
agudamente com alprazolam mostraram pelo menos urna melho-
172 Hollander & Simeon

ra moderada no transtorno de panico, comparados com 43% que


estavam tomando placebo. 0 inicio da resposta foi rapido, com
uma melhora notavel ocorrendo nas primeiras semanas de trata-
mento, e a dosagem final media foi de 5,7 mg/dia. Ap6s oito
semanas de tratamento inicial, os pacientes tiveram a medicacao
retirada, com as dosagens diminuidas durante um periodo de
quatro semanas; 27% dos pacientes experimentaram ataques de
panico rebote e 35% tiveram sintomas de retirada da medicacao.
Ap6s a interrupcao da medicacao, 0 resultado do transtorno de
panico para 0 grupo tratado com alprazolam nao foi significativa-
mente diferente daquele para 0 grupo de placebo (Pecknold et
al., 1988). Segundo um escudoamplo e multicentrico (Rosenbaum
et al., 1997),0 clonazepam parece igualmente promissor no tra-
tamento agudo do transtorno de panico. No tratamento inicial de
ataques de panico, a dosagem minima de 0,5 mg/dia foi menos
eficaz; as dosagens de 1 mg/dia ou mais altas (2 mg, 3 mg e 4
mg/ dia) foram igualmente eficazes, e as dosagens de 1 a 2 mg/
dia foram mais bern toleradas. A eficacia a longo prazo, as possi-
veis tolerancia e dependencia e as dificuldades para interromper
a medicacao sao as principais areas de preocupacao ao se optar
pelo tratamento com benzodiazepinico. Os resultados de escudos
de acompanhamento naturalfsticos do tratamento a longo prazo
com benzodiazepinico parecem em geral otimistas, porque a maior
parte dos pacientes mantern seus ganhos terapeuticos sem au-
mentar sua dose de benzodiazeptnico no decorrer do tempo (Nagy
et al., 1989; Schweizer et al., 1993).
Esses medicamentos tern menos efeitos colaterais iniciais
do que os ADTse os inibidores da recaptacao de serotonina. No
entanto, 0 prindpio geral do tratamento e que os ansioHticos de-
vern ser reservados para os casos em que as diferentes classes de
antidepressivos tiverem falhado, porque apresentam alguns pro-
blemas de risco de tolerancia, dependencia e retirada da medica-
c;ao. Para pacientes com angiistia e comprometimento agudos
graves, que requerem alivio imediato, a indicacao pode ser iniciar
o tratamento com urn benzodiazeplnico e entao substituf-lo por
urn antidepressivo. Ha tarnbem alguma evidencia de que os
benzodiazepfnicos podem ser mais eficazes, pelo menos inicial-
mente, para melhorar a ansiedade antecipatoria e a esquiva f6bica
associadas - outra possivel tndicacao para seu uso inicial. Com-
paracoes sistematicas de antidepressivos e benzodiazepinicos no
Transtornos de Ansiedade 173

tratarnento agudo e de manutencao do transtorno de panico mos-


traram que os pacientes tratados com alprazolam tern uma pro-
babilidade muito maior de permanecer em tratamento e expert-
mentar alivio de seus ataques de panico do que os pacientes que
tomam imipramina; esta Ultima esta associada a uma pior ade-
rencia do paciente (Schweizer et al., 1993).
o clonazepam deve ser, em geral, preferido como primeira es-
colha, pois sua a~o e mais prolongada e, por isso,tern as vantagens
de dosagens menos frequentes (duas vezes ou ate uma vez ao dia) e
um menor risco de sintomas de retirada do medicamento do que 0
alprazolam. 0 clonazepam deve ser iniciado com 0,5 mg duas vezes
ao dia e aurnentado apenas se necessario, em geral para uma dosa-
gem maxima de 4 mg/dia, 0 alprazolam normalmente e iniciado
com 0,5 rng quatro vezes ao dia e gradualmente aumentado para
urna dosagem media de 4 mg/dia, em urna variacao de 2-10 mgl
dia, confurme 0 paciente. Recomenda-se 0 tratamento por pelo me-
nos seis meses, assim como para os antidepressivos. Deve-seacorn-
panhar 0 humor dos pacientes enquanto estiio tomando essas dro-
gas, porque 0 alprazolam pode, ocasionalmente, provocar mania, e
o clonazepam, depressiio. A descontinuacao deve ser gradual para
evitar sintomas de retirada da medicacao; urna reducao de 15% da
dose semanal total geralmente e urn regime seguro, mas pode ser
requerido um padriio ainda mais lento para evitar a reeorrencia do
panico. Em um estudo controlado, urn terce dos pacientes foi inca-
paz de tolerar uma reducao durante quatro semanas com 0
alprazolam,ap6soito mesesde tratamento de rnanutencao; 0 preditor
mais forte do fracasso na reducao da medicacao foi a gravidade ini-
cial dos ataques de panico, e niio a dose do alprazolam (Rickelset
al., 1993a). A distin~o entre os sintomas reais de retirada da medi-
cacao e uma simples recrudescencia do sintoma original de ansie-
dade, quando 0 benzodiazepinico e interrompido, permanece con-
trovertida, e pode ser dificil estabelece-laclinicamente.Tem-semos-
trado convincentemente que a introducao de terapia cognitive-com-
portamental aurnenta muito a probabilidade de os pacientes com
transtomo de panico serem capazes de descontinuar com sucesso
sua medicacao com benzodiazepfnicopor meio de reducao da droga
(Otto et al., 1993; Spiegel et al., 1994).
Embora os benzodiazepinicos sejam, em geral, seguros, com
efeitos colaterais limitados principalmente a sedacao, ha uma
preocupacao de que alguns pacientes possam se tomar tolerantes
174 Hollander & Simeon

ou ate mesmo viciados nesses medicamentos. No entanto, os da-


dos disponiveis indicam que a maior parte dos pacientes conse-
gue parar de toma-les sem sequelas serias, e que 0 problema de
tolerancia e dependencia e superestimado e provavelmente limi-
tado a uma populacao propensa a adiccao, ou a pacientes com
transtorno de panico refratario que podem aurnentar 0 uso-pa-
driio do benzodiazepinico em tentativas de automedicacao. Urn
estudo recente sugeriu que combinar urn benzodiazepinico
(clonazepam) com urn ISRS (sertralina) no inicio do tratamento
conduz a uma resposta antipanico rapida, e a reducao gradual do
benzodiazepfnico ap6s 0 ISRSsurtir efeito pode ser realizada sem
efeito adverso (Goddard et al., 2001).

Qutros medicamentos

A venlafaxina, urn inibidor de recaptacao de serotonina e


norepinefrina (IRSN), conduziu a recessiio de ataques de panico
em quatro pacientes tratados em urn estudo aberto com dosagens
baixas de SO-7S mg/dia (Geracioti, 1995) e foi considerada efi-
caz em urn estudo controlado (Pollack et al., 1996). Por isso, de-
finitivamente ela merece mais estudo, e deve ser considerada eli-
nicamente quando os ISRSs niio funcionam bern. A nefazodona,
urn inibidor da recaptacao de serotonina e antagonista tipo 2 da
serotonina (S-HT2), tarnbem parece promissora no tratamento do
panico: em urn esrudo aberto, 70% de 14 pacientes tratados du-
rante oito semanas com dosagens de 200-600 mg/dia melhora-
ram significativamente (DeMartinis et al., 1996). Observou-semais
uma vez que a nefazodona tern alguma eficacia no tratamento do
transtorno de panico em outro pequeno estudo aberto (Papp et
al., 2000). Se os resultados puderem ser confirmados em urn es-
tudo controlado mais amplo, esta medicacao pode apresentar al-
guns beneficios em termos da resposta anxiogenica inicial e de
efeitos colaterais sexuais de longo prazo, comparada com os ISRSs.
A buspirona, urn agente ansiolitico nao-benzodiazepfnico
antagonista da serotonina (S-HT1A), nao foi considerada eficaz
no tratarnento do panico. Similarmente, nao ha evidencia de que
as drogas bloqueadoras beta-adrenergicas, como 0 propranolol,
Transtornos de Ansiedade 175

sejam eficazes no bloqueio de ataques de panico espontaneos, Se


os ataques de panico ocorrem em urn contexto social especffico,
como falar em publico, seria indicada urna experiencia com urn
beta-bloqueador,
A clonidina, que inibe a descarga do locus ceruleus, parece-
ria, por razoes teoricas, uma boa droga antipanico. Embora em
urn pequeno estudo de serie de casos dois tercos dos pacientes
tenham inicialmente respondido, 0 efeito terapeutico tende a ser
perdido em urna questao de semanas, apesar da continuacao da
dose (Liebowitz et al., 1981). Urn estudo posterior confirmou urn
padrao similar de perda de resposta durante uma experiencia de
dez semanas (Uhde et al., 1989). Essa perda de resposta, acresci-
da de varies efeitos colaterais incornodos, torna a clonidina urna
escolha inicial insatisfat6ria para 0 tratamento do transromo de
panico. No entanto, um estudo controlado considerou a clonidina
eficaz tanto para 0 transtorno de panico quanto para 0 'lAG
(Hoehn-Saric et al., 1981).
Quando a eficacia dos ISRSs e de outros antidepressivos for
inadequada, uma outra estrategia, demonstrada eficaz em urn
pequeno estudo cego, pode ser adicionar 2,5 mg de pindolol tres
vezes ao dia (Hirschmann et aI., 2000).
o acido valproico tambem pode ter alguns efeitos benefices
no tratarnento de ataques de panico (Keck et aI., 1993). Em urn
estudo aberto, todos os 12 pacientes melhoraram seus ganhos de
forma moderada a marcante ap6s seis meses (Woodman e Noyes,
1994). Estudos controlados, no entanto, nao foram relatados. Urn
estudo controlado bern amplo de outro estabilizador do humor, a
gabapentina, em dosagens flexiveis de 600-3600 mg/dia, mos-
trou que ela nao e melhor que 0 placebo no tratamento do trans-
torno de panico (pande et al., 2000), embora urna analise post
hoc tenha relatado que esta droga tern algurna eficacia nos pacien-
tes mais gravemente sintomaticos, sugerindo a importancia da
realizacao de outro estudo sobre 0 transtorno de panico refratario.
o inositol, urn precursor intracelular do segundo mensagei-
ro, foi considerado eficaz no tratamento do transtorno de panico
em urn estudo de quatro semanas controlado por placebo em urna
dosagem de 12 g/dia (Benjamin et al., 1995), mas tal resultado
nao foi confirmado.
176 Hollander & Simeon

Prognostico e curso do tratamento

A rernissao total dos ataques de panico com antidepressivos


em geral requer de 4 a 12 semanas de tratamento. Subseqiiente-
mente, a duracao do tratamento requerida para evitar recaida e
urna funcao do curso natural do transtorno de panico. Provavel-
mente 0 transtomo pode ser mais bern caracterizado como croni-
co, com urn curso de exacerbacao e remissao, Por isso, nao houve
acordo completo entre os pesquisadores e os clinicos com relacao
ao curso de tratamento recomendado. Em urn estudo de segui-
mento naturalfstico, Noyes e seu grupo verificaram que a maioria
dos pacientes com transtorno de panico inicialmente tratados com
ADTs teve urn progn6stico relativamente born - acompanhado
durante alguns anos - quer tivesse permanecido com a medica-
r;ao (600/0da amostra), quer a tivesse interrompido (40% da amos-
tra) (Noyes et al., 1989). Em urn estudo urn pouco menos otimis-
ta, mas controlado e prospectivo, foi encontrado urn indice de
recaida muito alto para 0 transtomo de panico quando a imipra-
mina foi descontinuada apos seis meses de tratamento agudo. No
entanto, a metade da dose de imipramina - cerca de 80 mg/dia-
foi bem-sucedida na prevencao de recidiva durante urn ano de
tratamento de manutencao (Mavissakalian e Perel, 1992). Por
isso, uma recomendacao razoavel para tratar os pacientes com
transtomo de panico e fazer com que eles tomem uma dose com-
pleta do medicamento por pelo menos seis meses; ap6s esse tem-
po, a medicacao pode ser diminufda para rnetade da dose, e os
pacientes devem ser acompanhados para garantir que a melhora
clfnica seja mantida. Subseqiientemente, 0 clinico pode tentar
reducoes graduais da dose enquanto a melhora for mantida, ate
atingir urna dose minima em que 0 paciente esteja relativamente
livre de sintomas. Alguns pacientes podem finalmente conseguir
descontinuar completamente a medicacao, mas outros nao .

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

o tratamento farmacologico do TAGesta resumido na Tabe-


la 6.2. Apesar das importanres alteracoes nos criterios diagn6sti-
cos nas consecutivas edicces do DSM,a presenca de co-morbidade
frequente no TAGe a tendencia a encara-lo como urna condicao
Transtornos de Ansiedade 1n
TABELA 6.2 Tratamento farmacol6gico do transtorno de ansiedade
generalizada

Venlafaxina com libera~iio ampliada


Indica90es gerais: Tratamento de primeira linha; aprovada pela FDA;
eflcacla comprovada em grandes estudos controlados; em geral
bem tolerada; dosagem uma vez ao dia; dose inicial recomendada
de 75 mgldia, que pode ser adequada para muitos pacientes
Inibidores seletivos da recaptaeao de serotonina
Indica90es gerais: Tratamento de primeira linha
Medicamentos especfficos
Paroxetina: eficacia comprovada em grandes estudos controlados;
aprovada pela FDA; bem tolerada, dosagem uma vez ao dia; dose
inicial recomendada de 20 mgldia, que pode ser adequada para
muitos pacientes
Outros ISRSs: nao foram extensivamente testados, mas tarnbsm sao
eficazes
Benzodiazepfnicos
Indica90es gerais: Eficacia bem conhecida; amplamente usados; todos
parecem ser igualmente eficazes; os pacientes podem ser monitorados
para sintomas de dependencia e de retirada da medlcacao: os
benzodiazepinicos podem ser mais eficazes para os sintomas !isicos
do que para os sintomas cognitivos do TAG
Busplrona
Indica90es gerais: Eficacia comprovada; bem tolerada, em geral e
Indicada uma expsriencia em todos os pacientes; comparada com os
benzodiazepinicos, a buspirana demora mais tempo para lazer eleito
e nao esta associada a "embriaguez"; pode haver menos eficacia e
aderencia em pacientes recentemente tratados com benzodiazepinicos
Antidepressivos triciclicos
Indica90es gerais: Eficacia demon strada em alguns estudos; produz
mais efeitos colaterais do que os benzodiazepinicos, a buspirona e
antidepressivos mais reoentes; aeao retardada em cornparacao com
os benzodiazepfnicos; pode ser mais eficaz para os sintomas cognitivos
do que para os sintomas !isioos da ansiedade
Medicamentos especfficos
Imipramina: eficacia demonstrada
Trazodona: eficacia demonstrada
(continua)
178 Hollander & Simeon

TABELA 6.2 Tratamento fsrmacoloqico do transtorno de ansiedade


generalizada (continua~o)
Qutros medicamentos
Nefazodona: urn estudo aberto
Mirtazapina: urn estudo aberto com depressao maior co-morbtda
C/onidina: tende a perder a resposta inicial
Propran%t. pode ser urn adjuvante util em pacientes com palpita~6es e
tremores pronunciados

Nota. ''Aprovado pela FDA"refere-se 11aprovacao especffica para 0 uso no


transtorno nomeado no titulo da tabela. As comparacoes feitas em qualquer
se~iio sobre medicamentos especfficos referem-se apenas aos medicamentos
daquela secao, a menos que exposto de outra forma. FDA = U.S. Food and
Drug Administration; TAG = transtomo de ansiedade generalizada; ISRS =
inibidor seletivo da recaptacao de serotonina.

secundaria ou menos importante prejudicaram a pesquisa de tra-


tamento no passado. As opcoes farmacoterapicas expandiram-se
nos ultimos anos e provavelmente vilo continuar a se expandir no
futuro proximo, com 0 desenvolvimento de novas classes de me-
dicamentos.

Ansioliticos

Nos iiltimos anos, os benzodiazepinicos foram 0 tratamento


de primeira linha do TAG,e continuam a ser uma opcao impor-
tante hoje, apesar de algumas preocupacoes sobre seu uso croni-
co e opcoes mais novas de medicamentos de primeira linha, como
a buspirona, os ISRSse os IRSNs.Varies estudos controlados mos-
tram claramente que os pacientes cronicamente ansiosos respon-
dem bem aos benzodiazepinicos, e todos estes provavelmente tern
a mesma eficacia no tratamento do TAG (Rickels et aI., 1983;
Ruiz, 1983). Ha alguma evidencia de que os benzodiazepinicos
podem ser mais eficazes no tratamento dos sintomas ffsicos da
ansiedade, e os antidepressivos, sejam os ADTsou os ISRSs, no
tratamento dos sintomas psfquicos (Hoehn-Saric et aI., 1988;
Rocca et aI., 1997). Tambem tem sido sugerido que benzodia-
zepfnicos como 0 clordiazep6xido podem ter um pico de eficacia
ap6s quatro semanas de tratamento, enquanto os ADTscomo a
Transtornos de Ansiedade 179

imipramina podem ser mais eficazes a mais longo prazo para pa-
cientes com ansiedade (Kahn et al., 1986). Embora os
benzodiazepinicos geralmente sejam seguros, com efeitos
colaterais limitados principalmente a sedacao e a atividade men-
tal mais lenta, ha urna preocupacao de que alguns pacientes pos-
sam se tomar tolerantes ou ate dependentes ou aditos a esses
medicamentos. No entanto, os dados disponiveis indicam que a
preocupacao com 0 abuso do benzodiazepinico em populacoes
cronicamente ansiosas e superestimada, e, na realidade, a maior
parte dos pacientes continua a extrair beneficios clinicos sem de-
senvolver abuso ou dependencia (Romach et al., 1995). As preo-
cupacoes sobre a adiccao sao, em sua maioria, provavelmente
justificadas em individuos com historico de propensao a adiccao.
Abuspirona, urn agente antiansiedade nao-benzodiazepfnico
agonista de 5-HT IN pode ter uma eficacia similar ados
benzodiazepfnicos no tratamento do TAG.Suas vantagens sao urn
perfil de efeito colateral sem sedacao e a ausencia de tolerancia e
abstinencia na retirada da medicacao, Sua desvantagem e urna
ar;ao mais lenta no infcio (Rickels et al., 1988), 0 que pode con-
duzir a uma nao-aderencia precoce do paciente. Rickels e colabo-
radores compararam a eficacia do benzodiazepfnico clorazepato
a da buspirona nao-benzodiazepfnica no tratamento agudo, na
manutencao e na descontinuacao de pacientes com TAG(Rickels
et al., 1988). Ambos tiveram eficacia similar em tomo da quarta
semana de tratamento, e os beneffcios foram mantidos durante
urn perlodo de seis meses, com uma reducao de aproximadamen-
te 60% nas pontuacoes de ansiedade. Nao houve evidencia de
tolerancia a nenhurna das duas medicacoes durante 0 periodo de
seis meses. Nas duas primeiras semanas de descontinuacao das
medicacoes, os pacientes que estavam tomando clorazepato exi-
biram urn aumento transit6rio da ansiedade, consistente com a
retirada da medicacao, coisa que nao aconteceu com os que esta-
yam tomando buspirona. 0 tratamento com buspirona geralmen-
te e iniciado com 5 mg tres vezes ao dia, e a dose pode ser au-
mentada ate se alcancar uma dosagem maxima de 60 mg/dia.
Urn regime de administracao duas vezes ao dia provavelmente e
tao eficaz quanto 0 de tres vezes ao dia, e torna a aderencia mais
facil. Houve urna sugestao, na literatura, de que os pacientes an-
teriormente tratados com benzodiazepfnicos poderiam nao res-
ponder bem a buspirona (Schweizer et al., 1986). No entanto,
180 Hollander & Simeon

urn estudo duplo-cego controlado posterior refutou essa suges-


tao, comprovando que os pacientes que descontinuaram gradual-
mente 0 benzodiazepinico lorazepam e foram entao tratados com
buspirona nao exibiram ansiedade por retirada do benzodia-
zepfnico ou recidiva, e se deram tao bern com a buspirona quanta
com 0 lorazepam (Delle Chiaie et al., 1995). Em contraponto,
outros pesquisadores (DeMartinis et al., 2000) analisaram retros-
pectivamente urn grande banco de dados referentes a hist6ria do
uso de benzodiazepinico antes de urn estudo clinico controlado.
Eles encontraram que a resposta clinica a buspirona foi similar a
resposta ao benzodiazepfnico em pacienres que nunca haviam
usado benzodiazepfnicos, mas os pacientes que os usaram duran-
te 0 mes seguinte ao infcio do estudo tiveram urn Indice de falhas
de tratamento mais elevadas e uma melhora clfnica menor se por
randomizacao no estudo receberam buspirona em vez de ben-
zodiazepfnico. Ha uma evidencia recente, mostrada por urn estu-
do controlado (Rickels et al., 2000a), de que, nos usuaries de
longo prazo de benzodiazepinico, uma estrategia bem-sucedida
pode ser iniciar a buspirona ou urn antidepressivo urn mes antes
de realizar uma reducao gradual, em quatro a seis semanas, do
benzodiazepinico. Outros preditores independentes da reducao
bem-sucedida do benzodiazepfnico foram doses iniciais rnais bai-
xas e sintornas de ansiedade menos graves e cronicos.

Antldepressivos

Nos ultimos anos, antidepressivos mais novos se estabelece-


ram como os tratamentos de primeira linha para 0 'D\G, porque
ha agora estudos controlados docurnentando sua eficacia e, alem
disso, eles tendem a ser bern tolerados, requerem apenas uma
dosagem uma vez ao dia e nao acarretam urn risco de abuso e
dependencia. Tres grandes estudos controlados estabeleceram a
eficacia de urn IRSN no 'D\G, 0 que conduziu a uma indicacao
especffica da FDApara 0 usa da venlafaxina de liberacao prolon-
gada nesta condicao (Davidson et al., 1999; Gelenberg et al., 2000;
Rickels et al., 2000b). Em dois grandes estudos controlados por
placebo, verificou-se que a venlafaxina em dosagens de 75 mg,
150 rng e 225 mg/dia e eficaz no tratamento do 'D\G, em urn dos
estudos em urn perfodo de mais de oito semanas (Rickels et al.,
Transtornos de Ansiedade 181

2000b) e no outro, mais de seis meses (Gelenberg et al., 2000).


Este Ultimo mostrou urna taxa de resposta de aproximadamente
70%, com os beneffcios aparecendo ja nas duas primeiras sema-
nas de tratamento. A venlafaxina foi em geral bern tolerada -
sendo nausea, sonolencia e boca seca os efeitos colaterais mais
comuns. Nenhum dos estudos mostrou diferencas entre as doses
de venlafaxina, sugerindo que ela pode ser iniciada com 75 mg/
dia para 0 TAGe subseqiientemente ser aumentada se a melhora
clinica nao for adequada e os efeitos colaterais 0 permitirem. Em
outro estudo comparando 75-150 mg de venlafaxina, 30 mg de
buspirona e placebo no TAGsem depressao durante urn perfodo
de oito semanas, as duas rnedicacoes foram superiores ao placebo,
e algumas medidas, mas nao todas, mostraram pouca evidencia
da posslvel superioridade da venlafaxina sobre a buspirona
(Davidson er al., 1999).
Alern da venlafaxina, verificou-se recentemente em varies
estudos controlados que 0 ISRSparoxetina e eficaz no tratamento
do TAG,achado que conduziu a urna indicacao especifica da FDA
para 0 uso deste agente no transtorno. 0 primeiro estudo (Roccaet
al., 1997) comprovou que 20 mg/dia de paroxetina tern urna efica-
cia similar a da imipramina e do benzodiazepinico no tratamento
do TAG.Urn grande estudo recente mostrou que a paroxetina em
dosagens fixas de 20 mg/dia ou 40 mg/dia foi superior ao placebo
durante urn perfodo de tratamento de oito semanas, com aproxi-
madamente dois tercos dos pacientes sendo considerados
"respondedores" (Bellew et al., 2000). Alern disso, urn estudo am-
plo e recente, com dosagem flexfvel,mostrou que a paroxetina em
dosagens variando de 20-50 mg/dia foi superior ao placebo no
tratamento do TAGdurante urn periodo de oito semanas (Pollack
et al., 2001). Tambem mostrou que cerca de dois tercos dos pa-
cientes que nao responderam a dosagem inicial de 20 mg respon-
deram a dosagens mais elevadas de 30 mg, 40 mg ou 50 mg/dia
(McCaffertyet al., 2001). Ernbora outros ISRSsalem da paroxetina
ainda nao tenham sido testados no TAG,e bern possivel que eles
sejam eficazes, e alguns estudos estao sendo realizados para verifi-
car essa hip6tese. Finalmente, a nefazodona foi bern-sucedida no
tratamento do TAGem urn estudo aberto (Hedges et al., 1996), e a
mirtazapina, em urn estudo aberto com depressao maior co-morbi-
da (Goodnick et al., 1999). Alguns dados sugerem urna resposta
antiansiedade precoce com a mirtazapina.
182 Hollander & Simeon

Varies estudos mais antigos mostraram que os ADTssao efi-


cazes no tratamento de pacientes cronicamente ansiosos, inde-
pendentemente da presenca de sintomas depressivos, mas 0 uso
do ADT tern sido desaprovado atualmente, em vista dos antide-
pressivos mais recentes. Em urn estudo controlado comparando a
imipramina e 0 alprazolam no tratamento do TAG,foi encontra-
da uma eficacia similar para os dois medicamentos, com a
imipramina atuando mais sobre os afetos negativos e as cognicoes,
e 0 alprazolam, sobre os sintomas sornaticos (Hoehn-Saric et al.,
1988). Em outro estudo, verificou-se que a imipramina ate 143
mg/dia, a trazodona ate 255 mg/dia e 0 diazepam ate 26 mg/dia
sao comparaveis, ap6s oito semanas de tratamento, com cerca de
dois tercos dos pacientes com TAGexperimentando uma melhora
de moderada a marcante na ansiedade. Nao surpreendentemen-
te, durante as duas primeiras semanas de tratamento, os sinto-
mas sornaticos responderam mais rapidamente ao diazepam
(Rickels et al., 1993b).

Outros medicamentos

As drogas bloqueadoras beta-adrenergicas, como 0


propranolol, s6 rararnente podem ser indicadas como um
adjuvante em pacientes que experimentam importantes palpita-
c;oes ou tremores. A clonidina, que inibe a descarga do locus
ceruleus, parece, por razoes te6ricas, ser uma boa droga antiansie-
dade. Uma tendencia para perder a resposta clfnica e mais alguns
efeitos colaterais incomodos tomam a clonidina urna escolha ini-
cial insatisfat6ria para 0 tratamento. No entanto, urn estudo con-
trolado concluiu que ela e eficaz tanto para 0 transtomo de pani-
co quanta para 0 TAG(Hoehn-Saric et al., 1981).

FOBIA SOCIAL

o tratamento farmacol6gico da fobia social esta resurnido


na Tabela 6.3. Varias opcoes de medicacao podem claramente ser
uteis na fobia social.
Transtornos de Ansiedade 183

TABELA 6.3 Tratamento farmacol6gico da fobia social


Inibidores seletivos da recapta~iio de serotonina
/ndicar;oes gerais: Tratamento de primeira linha; eficacia comprovada;
bem tolerados; dosagem uma vez ao dia; eficazes para depressao,
panico, TAG ou TOC co-m6rbidos
Medicamentos especfficos
Paroxetina: mais bem esludada em grandes ensaios ciinicos
controlados; aprovada pela FDA; dose media de 40 mgJdia
Sertralina: 5-200 mgldia; aprovada pela FDA
Cita/opram: estudos abertos
F/uoxetina: estudos abertos
F/uvoxamina: ensaios clfnicos controlados pequenos, dose media de
200 mgJdia; estudo amplo, controlado, com formulayao de liberacao
controlada
Inibidores da monoaminoxidase
/ndicar;oes gerais: AlIa eficacia comprovada; podem ser diffeeis de
tolerar e requererem restriQC5esna dieta; eficazes para vanas oondiyaes
co-m6rbidas, incluindo depressao atlpica, fobia social e panico; vale
a pena expsrimenta-los em pacienles cuja condiyao e retrataria a
tratarnento
Medicamentos especificos
Fene/zina: a mais estudada
Tranilcipromina: tarnbern eficaz
Benzodlazepinicos
/ndicar;oes gerais: Clinicamente muito usados e comprovadamente
eficazes em estudos abertos; em geral bem tolerados; os pacientes
precisam de monnoracao para os sintomas de dependencia e retirada
da medlcacao
Medicamentos especfficos
C/onazepam: a~o prolongada; eficacia demon strada em estudo
controlado
Gabapentina
/ndicar;oes gerais: Eficacia comprovada em estudo controlado, dose
media de 2.900 mgldia. Considere como msdicacao complementar
ou tratamento de segunda linha se houver resposta inadequada ou
lntolerancla aos ISASs
(continua)
184 Hollander & Simeon

TABELA 6.3 Tratamento larmacol6gico da lobia social (conmuacao)


Beta-bloqueadores
Indicar;;oesgerais: Extremamente eficazes para a ansiedade de
desempenho, tornados quando necessano, cerca de 1 hora antes do
evento. Em geral nao ajudam em pacientes com lobia social generalizada

Medicamentos especificos
Propranolol
Atenolol
Qutros medicamentos
Buspirona: bern tolerada, eficaz em estudo aberto, mas nao em estudo
control ado
Nefazodona: elicaz em estudo aberto
Venlafaxina: elicaz em estudos abertos (usar em pacientes incapazes
de tolerar ou responder aos ISRSs)
Bupropiona: eficaz em estudo aberto
Inibidores reverstveis de monoaminoxidase: moclobemida: de
modestamente eficaz a ineticaz, nao comercializada nos Estados
Unidos

Nota. "Aprovado pela FDA"refere-se a aprovacao especifica para 0 usa no


transtorno nomeado no tirulo da tabela. As comparacoes feitas em qualquer
sec;aosobre medicamentos especificos referem-se apenas aos medicamentos
daquela secao, a menos que exposto de outra forma. FDA = U.S. Food and
Drug Administration; TAG = transtorno de ansiedade generalizada; TOe =
transtorno obsessivo-compulsivo; ISRS = inibidor selerivo da recapracao de
serotonlna,

Os beta-bloqueadores na ansiedade de desempenho

Na fobia social relacionada ao desempenho, os resultados


de varies estudos analogos (isto e, estudos usando amostras nao-
clinicas com ansiedade de desempenho ou ansiedade social) de-
monstraram a eficacia do beta-bloqueador, particularmente quan-
do usado antes de um desempenho (Brantigan et al., 1982; Hartley
et al., 1983; James et al., 1977; James et al., 1983; Liden e
Gottfries, 1974; Neftel et al., 1982). Muitos artistas de palco ou
pessoas que falam em publico acham que os beta-bloqueadores,
tornados oralmente algumas horas antes do momento de apare-
cerem no palco, reduzem as palpitacoes, os tremores e a sensa-
r;aode fragilidade. Embora varies beta-bloqueadores tenham sido
Transtornos de Ansiedade 185

utilizados em estudos e sejam provavelmente eficazes na ansie-


dade de desempenho, os mais comumente usados sao 0
propranolol, em doses de aproximadamente 20 mg, e 0 atenolol,
50 mg, tornados 45 minutes antes de uma apresentacao publica.
Tambem parece que eles sao mais eficazes no controle do medo
do palco, com efeitos colaterais minimos ou sem efeitos colaterais,
do que os benzodiazepinicos, que podem reduzir a ansiedade sub-
jetiva, mas nao otimizar 0 desempenho, podendo ter urn efeito
adverso sobre a perspicacia,

Inibidores da monoaminoxidase

Ate recentemente, os lMAOs eram os medicamentos mais


comprovadamente eficazes no tratamento da fobia social. Esru-
dos mais antigos mostraram que essas drogas sao eficazes em
amostras mistas de individuos agoraf6bicos e f6bicos sociais
(Mountjoy et al., 1977; Solyom et al., 1973; Solyom et al., 1981;
Tyrer et al., 1973). Liebowitz e colaboradores conduziram urn
estudo controlado (Liebowitz et al., 1992) comparando a
fenelzina, 0 atenolol e 0 placebo no tratamento de pacientes com
a fobia social descrita no DSM-III (American Psychiatric
Association, 1980). Cerca de dois tercos dos pacientes tiveram
uma resposta significativa a fenelzina em doses de 45-90 rng/dia,
mas 0 atenolol nao foi superior ao placebo. A tranilcipromina em
doses de 40-60 mg/dia foi tambern assoclada a uma notavel me-
lhora em cerca de 80% dos pacientes com a fobia social descrita
no DSM-III, tratados abertamente durante urn ano (Versiani et
al., 1988). Urn estudo (Gelemter et al., 1991) comparou 0 trata-
mento de grupo cognitivo-comportamental com 0 uso de fenelzina,
alprazolam e placebo. Embora todos os grupos tenham melhora-
do muito com 0 tratamento, a fenelzina tendeu a ser superior na
resposta clinica absoluta e na reducao do comprometimento. Ape-
sar de sua comprovada eficacia na fobia social, os IMAOsnao sao
rnais urn tratamento de primeira linha devido as suas restricoes
de dieta e de medicacao, por causa do potencial para provocar
crises hipertensivas e por seus efeitos colaterais, que em geral
nao sao bern tolerados. Mais recentemente, houve uma expecta-
tlva sobre a possibilidade de os lnlbidores reversiveis da
monoarninoxidase (lRMOs), ainda nao comercializados nos Esta-
186 Hollander & Simeon

dos Unidos, poderem substituir os IMAOsno tratarnento da fobia


social, porque eles sao mais bem tolerados e nao requerem restri-
r;6es na dieta. No entanto, os achados foram decepcionantes, e
varies estudos agora demonstraram que um dos IRMOs, a
moclobemida, e, no maximo, muito modestamente eficaz, ou ate
ineficaz, na fobia social (The International Multicenter Clinical
Trial Group on Moclobemide in Social Phobia, 1997; Noyes et al.,
1997; Schneier et al., 1998).

Benzodiazepfnicos

Tradicionalmente, os benzodiazepfnicos tarnbem pareciam


promissores e foram utilizados no tratamento da fobia social ge-
neralizada, apesar das preocupacoes freqiientes sobre seu uso.
Varies estudos abertos relataram resultados positives: em urn es-
tudo controlado, verificou-se que 0 clonazepam, em doses de 0,5-
3,0 mg/dia (dose media de 2,4 mg/dia) foi superior ao placebo,
com urna taxa de resposta de 78% e com melhora na ansiedade,
esquiva e desempenho sociais, bern como na auto-avaliacao ne-
gativa (Davidson et al., 1993). 0 alprazolam foi tambern consi-
derado superior ao placebo, com resultados cornparaveis a fe-
nelzina e a terapia cognitivo-comportamental. No entanto, os par-
ticipantes do estudo do grupo do alprazolam tiveram a mais alta
taxa de recidiva dois meses ap6s a descontinuacao do tratamento
(Gelernter et al., 1991). Dada a sua meia-vida mais longa, 0 clo-
nazepam e uma opcao melhor que 0 alprazolam. Ambos tern van-
tagens, como urn infcio de ar;ao relativamente rapido e boa tole-
rancia. As desvantagens sao 0 potencial para abuso, sintomas de
abstinencia na retirada da medicacao, recidiva e ineficacia para
depressao co-morbida. Os benzodiazepinicos nao sao considera-
dos urn tratamento de primeira linha para a fobia social.

Inibidores seletivos da recaptacao de serotonina

Nos ultimos anos, antidepressivos mais novos foram testa-


dos e demonstraram eficacia no tratamento da fobia social, resul-
tando no faro de os ISRSs se tornarem 0 tratamento de prirneira
linha para este transtomo. Embora tenham side investigados em
Transtornos de Ansiedade 187

varies estagios, nao ha razao para se acreditar que os ISRSs dife-


rem urn do outro em sua eficacia na fobia social; eles em geral
sao bem tolerados, faceis de administrar e monitorar, e usados
em doses-padrao comparaveis aquelas utilizadas na depressao. A
paroxetina e atualmente aprovada pela FDA para 0 tratamento
da fobia social, com eficacia demonstrada em dois estudos con-
trolados (Baldwin et al., 1999; Stein et al., 1998), nos quais cer-
ca de metade a dois tercos dos pacientes responderam ao trata-
mento agudo, com doses medias de aproximadamente 40 mg/
dia. Em urn estudo controlado, 150 mg/dia de fluvoxamina du-
rante 12 semanas resultaram em uma melhora substancial em
460/0dos pacientes, comparada com uma melhora de 7% no gru-
po do placebo (van Vliet et al., 1994); tais resultados foram cor-
roborados em urn estudo subseqiiente mais amplo, com uma dose
media comparavel de 200 mg/ dia e urn Indice de resposta de
430/0(Stein et al., 1999). Dos 20 pacientes tratados abertamente
com sertralina durante pelo menos oito semanas, 80% mostra-
ram alguma melhora de sua fobia social (Van Ameringen et al.,
1994), e a eficacia da sertralina foi duplicada em um estudo con-
trolado por p1acebo com doses de 50-200 mg/dia (Katzelnick et
al., 1995). Um recente estudo amplo de 20 semanas comparando
sertralina versus placebo confirmou a eficacia da droga, com uma
dosagem flexivel de ate 200 mg/dia e um Indice de resposta de
530/0(VanAmeringen er al., 2001). Esse achado conduziu a apro-
vacao pela FDAdo uso da sertralina para a fobia social. Um Indi-
ce de resposta similar foi encontrado em um estudo aberto da
fluoxetina (VanAmeringen et al., 1993) e em urn estudo aberto
do citalopram (Bouwer e Stein, 1998).

Outros medicamentos

Outras opcoes parecem ser promissoras no tratamento da


fobia social. A buspirona, urn agonista de 5-HT1A, pareceu inicial-
mente promissora em urn estudo aberto (Schneier et al., 1993),
mas um estudo controlado subsequente nao mostrou eficacia (van
Vliet et aI., 1997). E concebfvel que doses mais altas que os 30
mg/dia usados no Ultimo estudo poderiam ter sido mais benefi-
cas. Um estudo aberto da nefazodona revelou alguma eficacia do
tratamento (Van Ameringen et al., 1999), e esta droga pode ser
188 Hollander & Simeon

uma boa opcao para pacientes que nao conseguem tolerar os


ISRSs. Similarmente, dois pequenos estudos abertos da
venlafaxina - em pacientes para os quais os ISRSsnao foram efi-
cazes - relataram melhora clinica (Altamura et al., 1999; Kelsey,
1995). A bupropiona e 0 antidepressivo menos estudado, mas
pode ter alguma eficacia na fobia social (Emmanuel et al., 1991).
Finalmente, a gabapentina anticonvulsivante pertence a outra clas-
se de medicacao estudada em urn ambiente controlado e, por
isso, merecendo seria consideracao como urn tratamento de se-
gunda linha, caso os ISRSs mostrern-se ineficazes ou nao-tolera-
dos. Embora a gabapentina ainda nao tenha sido diretarnente com-
parada aos ISRSs, administrada isoladamente ou como comple-
mentacao, urn estudo controlado por placebo demonstrou que
ela e superior ao placebo em uma dosagem media de cerca de
2.900 mg/dia, com urna taxa de resposta de aproximadamente
40% dos individuos (Pande et al., 1999).

FOBIA ESPECfFICA

As medicacoes nao se mostraram eficazes no tratamento de


fobia especffica. Tendo como base 0 mimero limitado de estudos
disponfveis, os ADTs,os benzodiazepfnicos e os beta-bloqueadores
em geral nao parecem uteis para 0 tratamento de fobia especffi-
ca. Urn estudo recente, muito pequeno e controlado - em que 11
pacientes foram aleatoriamente design ados ao placebo ou a
paroxetina em dosagens de ate 20 mg/dia durante quatro sema-
nas -, mostrou que urn entre seis pacientes respondeu ao placebo,
e tres entre cinco, a paroxetina (Benjamin et aI., 2000). Outros
estudos dos agentes serotoninergicos podem ser justificados .

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

Os avances das duas ultimas decadas na farmacoterapia


do transtorno obsessivo-compulsivo foram bastante drarnaticos
e geraram muita expectativa com relacao ao tratamento bern-
sucedido deste transtorno. 0 que era anteriorrnente considera-
do uma doenca rara, psicodlnamicamente onerosa e dificil de
tratar parece agora ter urn forte componente bio16gico e res-
Transtornos de Ansiedade 189

ponder bern a potentes inibidores da recaptacao de serotonina.


A abordagem de tratamento farmacol6gico para 0 TOC esta re-
sumida na Tabela 6.4.

Clomipramina

o primeiro medicamento extensivamente estudado para 0


tratamento do TOC foi a clomiprarnina, urn potente inibidor da
recaptacao de serotonina com urn fraco bloqueio da recaptacao
de norepinefrina. Uma serie de estudos duplo-cegos bern contro-
lados documentou inquestionavelmente a eficacia da clomipra-
mina na reducao dos sintomas do TOC (Ananth et al., 1981;
Flament et al., 1985; Insel et al., 1983; Thoren et al., 1980). 0
maior desses foi urn estudo multicentrico comparando a clo-
mipramina com 0 placebo em mais de 500 pacientes com TOC,
estudo que conduziu a aprovacao desse tratamento pela FDA.Em
urna dosagem media de 200-250 mg/dia de clomipramina, a re-
ducao media nos sintomas do TOC foi de cerca de 40%, e aproxi-
madamente 60% de todos os pacientes apresentaram melhora ou
grande melhora clinica (Clomipramine Collaborative Study Group,
1991). 0 indice muito baixo de resposta ao placebo, 2%, docu-
menta que 0 TOC e urn transtorno cronico com remissoes espon-
taneas infrequentes. Caracteristicamente os pacientes devem ini-
ciar com 25 mg de clomipramina na hora de deitar, e entao a
dose e gradualmente aurnentada 25 mg a cada quatro dias, ou 50
mg por semana, ate se atingir urna dosagem maxima de 250 mg.
Alguns pacientes nao conseguem tolerar a dose mais elevada e
podem ser estabilizados em 150-200 mg. A melhora com a
clomipramina e relativamente lenta, com a eficacia maxima ocor-
rendo ap6s 5 a 12 semanas de tratamento. Alguns dos efeitos
colaterais mais comuns relatados pelos pacientes sao boca seca,
tremor, sedacao, nauseas e falha na ejaculacao nos homens. 0
risco de convulsao em dosagens de ate 250 mg/dia e comparavel
aquele de outros ADTse aceitavel na ausencia de historia neuro-
logica anterior. A clomipramina e igualmente eficaz para pacien-
tes com TOC que apresentam apenas obsessoes e para aqueles
com rituais - em contraste com os tratamentos comportamentais,
que sao menos uteis para pacientes que exibem predominan-
temente obsessoes, Embora urn estudo tenha comprovado urn
190 Hollander & Simeon

TABELA 6.4 Tratamento farmacol6gico do transtorno obsessivo-oompulsivo


Inibidoresda recapta~io de serotonina
Indicar;oes gerais: Tratamentos de primeira Iinha; doses moderadas
a altas
Medicamentos especfficos
Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina: eficacia demonstrada
em grandes ensaios clinicos controlados
Citalopram: menos estudado, eficacta similar a de outros ISASs
Clomipramina: eflcacia demonstrada em multiples estudos controlados;
pode ter uma leve superioridade sobre os ISASs; tipicamente nao
usada ate que pelo menos dois ISASs tenham falhado, devido ao
seu perfil de efeitos colaterais; pode ser usada em doses baixas em
comblnacao com os ISASs em TOe retratarto a tratamento. Os niveis
de clomipramina e desmetilclomipramina devem ser acompanhados
de perto para a toxicidade
Complementa~io
Indicar;oes gerais: Aesposta parcial aos inibidores da recaptacao de
serotonina; presence de outros sintomas-alvo
Medicamentos especfficos
Pimozida: transtomos de tiques co-rnorbidos ou personalidade
esquizotipica co-motblda
Haloperidot. transtomos de tiques co-rnorbidos ou personalidade
esquizotipica co-rnorbtda
Risperidona: complementayiio eficaz em estudo controlado,
independentemente de tiques ou de esquizotipia
Olanzapina: eficaz em estudo aberto e control ado
Pindolot. eficaz em estudo controlado
Clonazepam: eficaz em estudo controlado para ansiedade muito alta
co-m6rbida
Buspirona: um estudo positivo, tres negativos
Utio: ineficaz em estudo controlado
Tradozona: ineficaz em estudo controlado
IMAOs: raramente mostraram qualquer evidencia de eficacia
antiobsessional; possivelmente fenelzina para obsessoes de simetria
QuIros medicamentos
Clomipramina intravenosa: eficacia em estudo controlado para TOe
refratarlo a tratamento
Troca de plasma e imunoglobulina intravenosa: eficaz em criancas com
TOe relacionado a estreptococos (PANDAS)
Nota. IMAQ = inibidor da monoaminoxidase; TOe = transtorno obsessive-
compulsivo; ISRS = inibidor selenvo da recaptacao de serotonina; PANDAS
= transtorno neuropsiqulatrico auto-imune pediatrico associado a infeccoes
por estreptococos.
Transtornos de Ansiedade 191

maior efeito da clomipramina comparada com 0 placebo apenas


no subgrupo mais deprimido (Marks et a1., 1980), a maioria dos
estudos encontrou fortes efeitos antiobsessivos especificos inde-
pendentemente dos sintomas depressives (Ananth et al., 1981;
Clomipramine Collaborative Study Group, 1991; Flament et al.,
1985; Insel et al., 1983; Thoren et al., 1980). Estudos controlados
tarnbem demonstraram que a clomipramina e eficaz no tratamento
do TOC quando outros antidepressivos, como a amitriptilina, a
nortriptilina, a desipramina e a clorgilina lMAO,nao tiveram efeito
terapeutico (Ananth et al., 1981; lnsel et aI., 1983; Leonard et
a1., 1989; Thoren et aI., 1980; Zohar e lnsel, 1987). Tal achado
sugere fortemente que a melhora nos sintomas do TOC e mediada
pelo bloqueio da recaptacao de serotonina.

Inibidores seletivos da recapta{;80 de serotonina

Estudos com os inibidores seletivos da recaptacao de


serotonina corroboraram mais ainda a hip6tese de que a melhora
nos sintomas do TOC e mediada pelo bloqueio da recaptacao de
serotonina. as lSRSs passaram a ser essencialmente tao eficazes
quanto a clomipramina. Quatro lSRSs (fluoxetina, fluvoxamina,
sertralina e paroxetina) tern indicacoes da FDA para 0 TOC, e
dois (fluvoxarnina e sertralina) tern indicacao para 0 TOC
pediatrico. Urn estudo controlado comparando a clomipramina e
a fluoxetina no TOC nao encontrou uma diferenca irnportante na
eficacia entre as duas drogas (Pigott et a1., 1990), ernbora a res-
a
posta fluoxetina tenha parecido urn pouco menos robusta que a
resposta a clomipramina. Alem disso, considerou-se que a
fluvoxamina e a clomiprarnina tern eficacia similar no tratamen-
to do TOC (Mundo et al., 2000). Muitos estudos amplos centro-
lados emergiram na decada de 1990, documentando bern a efica-
cia de todos os ISRSs para este transtorno. Dernonstrou-se que a
fluoxetina e superior ao placebo no tratamento do TOC, em dosa-
gens de 20-60 mg/dia, com maior eficacia em dosagens mais al-
tas (Montgomery et al., 1993; Tollefson et a1., 1994). Similar-
mente, foi demonstrado que a fluoxetina e segura e eficaz no
tratamento do TOC em criancas (Riddle et a1., 1992).
Tambern encontrou-se, em varies estudos, que a fluvoxarnina
tern urn efeito antiobsessivo notavel (Goodman et a1.,1989, 1990b;
192 Hollander & Simeon

Jenike et al., 1990a; Perse et al., 1987), com eficacia cornparavel


ada clomipramina (Freeman et al., 1994; Koran et al., 1996).
Goodman e seu grupo mostraram que a fluvoxamina e superior a
desipramina no tratamento do TOe, com 52% dos pacientes exi-
bindo uma melbora clinica marcante independentemente da de-
pressao inicial (Goodman et al., 1990b). A dose diaria requerida
e titulada ate urn maximo de 300 mg. A formulacao de liberacao
controlada da fluvoxamina tambem demonstrou eficacia docu-
mentada no TOC (Hollander et al., no prelo, a). Alem disso, a
eficacia da fluvoxamina para 0 TOCfoi demonstrada para adoles-
centes, em doses de 100-300 mg/dia (Apter et al., 1994). A efica-
cia deste farmaco no tratamento do TOC pediatrico, dos oito aos
17 anos de idade, foi tarnbem confirmada em urn estudo
multicentrico usando doses de 50-200 rng/dia. Dos indivfduos do
estudo, 420/0responderam bern, tendo side definidos como apre-
sentando uma melbora sintomatica de 25%, e a medicacao foi
bern tolerada no grupo pediatrico; astenia e insonia foram os efei-
tos colaterais mais comuns (Riddle et al., 2001).
A sertralina e outro inibidor da recaptacao de serotonina
cuja eficacia para 0 TOC foi estabelecida. Embora urn estudo
inicial controlado por placebo nao tenha revelado efeito benefi-
co (Jenike et al., 1990b), estudos subseqiientes demonstraram
que a sertralina e superior ao placebo, em doses que variam de
50 a 200 mg/dia (Chouinard, 1992; Greist et al., 1995a; Kronig
et al., 1999). A resposta comecou a aparecer na terce ira semana
de tratamento e ja era bastante visivel na oitava semana (Kronig
et al., 1999). Similarmente, em urn grande estudo multicentrico,
a sertralina em doses de ate 200 mg/dia foi considerada eficaz
no tratamento do Toe pediatrico em pessoas com 6 a 17 anos
de idade. Mais uma vez, a melbora comecou a aparecer em tor-
no da terceira semana, e 42% das criancas mostraram urna me-
lhora significativa ap6s 12 semanas de tratamento. A medica-
c;ao foi em geral bern tolerada, e os efeitos colaterais mais co-
muns foram agitacao, insonia, nausea e tremor (March et al.,
1998).
A paroxetina, em doses de 40 mg/dia e 60 mg/dia, demons-
trou ser superior ao placebo no TOC.A melhora continua duran-
te urn periodo adicional de seis meses e, ap6s descontinuacao
duplo-cega, as taxas de recidiva sao incrivelmente mais baixos
com a paroxetina do que com 0 placebo (Hollander et al., no
Transtornos de Ansiedade 193

prelo, b). 0 citalopram nao foi tao extensivamente estudado no


tratamento do Toe em adultos, mas parece ser eficaz. No TOe
pediatrico, tanto a paroxetina (Rosenberg et al., 1999) quanta 0
citalopram (Thomsen, 1997) foram considerados eficazes e segu-
ros em estudos abenos.
Embora a clomipramina pareca ter urna vantagem na eficacia
documentada para 0 tratamento do Toe em estudos de metana-
lise, nao foram conduzidas comparacoes sistematicas satisfato-
rias dos varies inibidores da recaptacao de serotonina, conside-
rando beneffcios e efeitos colaterais. Dada a eficacia similar des-
sas cinco medicacoes para 0 TOe, urn estudo prospectivo extre-
rnamente amplo teria de ser realizado para demonstrar pequenas
mas imponantes diferencas entre as varias medicacoes. Tres es-
tudos de metanalise trataram essas questoes por meio de analises
retrospectivas dos dados de tratamento de estudos pass ados, e
estes corroboraram uma superioridade pequena, porem impor-
tante, da clomipramina sobre os ISRSs (Greist et al., 1995b;
Piccinelli et al., 1995; Stein et al., 1995). No entanto, a possibili-
dade da aplicacao clinica desse achado pode ser, na verdade, li-
mitada, porque, na pratica clinica, a tolerancia real ou esperada
as diferentes medicacoes em geral precede pequenas diferencas
na eficacia. Os ISRSs sao mais bern tolerados do que a clomi-
pramina pela maioria dos pacientes, devido aos fortes efeitos
colaterais anticolinergicos desta Ultima; por isso, eles se torna-
ram a primeira linha de tratamento bern estabelecido para 0 Toe.
Se os pacientes nao apresentam uma boa resposta a urn estudo
adequado de pelo menos dois ISRSs, deve ser realizada comple-
mentacao com clomipramina ou substituicao pela mesma; 0 in-
verso tambem e verdadeiro. A venlafaxina, IRSN,rambem se mos-
trou eficaz em pequenos estudos do Toe e do Toe resistente ao
ISRS (Ravizza et al., 1995).

Estrategias de complementaeac

E importante ter em mente que a res posta a medicacao no


Toe nao e tao drarnatica quanto, por exemplo, na depressao
maior; urn numero consideravel de pacientes mostra uma res-
posta insignificante ou parcial as medicacoes de prime ira linha.
Como uma regra pratica util, e born lembrar que aproximada-
194 Hollander & Simeon

mente 40-60% dos pacientes com TOC melhoram cerca de 30-


600/0com uma droga de primeira linha. Por isso, varias estrate-
gias de combinacao e complementacao sao frequentemente ne-
cessarias para se conseguir uma resposta satisfat6ria. Os agen-
tes de complementacao mais comumente usados - infelizmente
muitas vezes sem achados cientificos fortes corroborando sua
eficacia - sao buspirona, litio, triptofano, trazodona, clonazepam,
risperidona, olanzapina, pindolol, desipramina e inositol. Como
essas estrategias de complementacao passaram a ser mais rigo-
rosamente testadas nos ultimos anos, muitas dessas drogas, com
excecao dos atfpicos risperidona ou olanzapina, nao parecem
tao promissoras quanto se imaginou incialmente. AMm disso,
dadas as opcoes de tratarnento relativamente limitadas, e melhor
que tais estrategias sejam seguidas sequencialmente, comecando
com as mais instigantes. Os achados a favor ou contra os varies
agentes de cornplementacao para 0 TOCestao resumidos a seguir.
Embora um pequeno estudo inicial tenha relatado uma efi-
cacia similar para a clomipramina e para a buspirona administra-
das isoladamente no tratamento do TOC (Pato et al., 1991), tres
outros estudos nao conseguiram mostrar urn beneficio significa-
tivo para a complementacao com buspirona em pacientes trata-
dos com clomipramina (Pigott et al., 1992a), fluoxetina (Grady
et al., 1993) ou fluvoxamina (McDougle et aI., 1993b). Se com-
provadas, dosagens mais elevadas de 30-60 mg/dia devern ser 0
objetivo. 0 estudo controlado de complementacao dos ISRSscom
lftio nao detectou nenhum beneficio (McDougle et at, 1991a;
Pigott et al., 1991). Um estudo controlado da trazodona adminis-
trada isoladamente no TOC tambern nao rnostrou beneficio em
comparacao com 0 placebo (Pigott et aI., 1992b). Urn estudo cru-
zado controlado demonstrou que 0 clonazeparn foi eficaz em 40%
dos individuos com TOC que nao tinharn sido ajudados pel a
clomipramina (Hewlett et al., 1992); 0 clonazepam pode tam-
bern ser util para os niveis de ansiedade rnuito altos frequente-
mente associados ao TOC. As evidencias em apoio a terapia corn
lMAO sao rnuito fracas, apesar de urn relata positivo (Vallejoet
al., 1992), possivelrnente com excecao de algurn beneficio pro-
porcionado pela fenelzina para obsessoes de sirnetria (Jenike et
al., 1997). Urn estudo controlado da trazodona (Pigott et aI.,
1992b) e urn estudo de complementacao controlado da desi-
Transtornos de Ansiedade 195

pramina (Barr et a1., 1997) foram negativos. Em urn pequeno


estudo aberto, 10 pacientes com TOCque nao haviam sido ajuda-
dos por inibidores da recaptacao de serotonina foram tratados
com complementacao de inositol, na dosagem de 18 mg/dia,
durante seis semanas; somente tres pacientes relataram melhora
clinicamente significativa, deixando 0 inositol como urna opcao
de eficada obscura (Seedat e Stein, 1999).
Os antipsicoticos constituem uma classe de medicacao im-
portante que pode ser usada com sucesso para complementar a
resposta parcial aos inibidores da recaptacao de serotonin a no
TOC. McDougle e colaboradores foram os primeiros a relatar que
cerca de 50% dos pacientes com TOC melhoraram perceptivel-
mente quando a pimozida foi adicionada a fluvoxamina
(McDougle et a1., 1990); transtornos de tique ou da personalida-
de esquizotfpica co-m6rbidos foram preditores de urna boa respos-
ta, confirmando a hip6tese de que 0 sistema dopaminergico pode
ser desregulado em pelo menos um subgrupo de pacientes com
TOC (Goodman et al., 1990a). Os pacientes com TOC que apre-
sentam transtomos de tique co-morbidos podem, na verdade, nao
responder tao bem a monoterapia com ISRS (McDougle et al.,
1993a) e parecem responder bem a cornplementacao com
haloperidol (McDougle et al., 1994). Nos ultimos anos, os
anripsicoticos atipicos tern recebido uma atencao crescente como
uma importante estrategia de complernentacao para 0 TOC, in-
dependentemente de tiques ou esquizotipia co-m6rbidos, e essa
estrategia e atualmente confirmada por estudos controlados. A
risperidona tem sido usada com sucesso como complementacao
em estudos abertos, com bons resultados para imagens mentais
terriveis, melhores do que para transtornos de tique co-morbidos
(Saxena et al., 1996). Em urn estudo aberto de oito semanas, em
que 3 mg/dia de risperidona foram adicionados a urn ISRS em 20
pacientes com TOC refratario, todos os pacientes foram descritos
como exibindo alguma melhora (Pfanner et al., 2000). Um estu-
do controlado e mais instigante de seis semanas de risperidona
em pacientes refratarios a urn inibidor da recaptacao de serotonin a
encontrou uma melhora significativa em metade dos pacientes
(McDougle er a1., 2000); tal resposta nao foi associada a presen-
ca ou nao de tiques ou esquizotipia. Quatro pacientes pediatricos
com TOC refratario tambem foram descritos como tendo respon-
196 Hollander & Simeon

dido a cornplementacao com risperidona (Fitzgerald et al., 1999).


A olanzapina parece tao promissora quanta a risperidona. Em urn
estudo aberto de complementacao com tres meses de duracao
sobre 0 uso da olanzapina em pacientes com Toe que nao respon-
deram a fluvoxamina, quase metade dos pacientes mostrou uma
melhora notavel (Bogetto et al., 2000). Similarmente, foram obser-
vados beneffcios na maloria dos individuos com resposta parcial
a urn ISRS complementado abertamente com olanzapina durante
oito semanas (Weisset al., 1999). Em urna amostra de nove pacien-
tes com TOC cuja condicao era refrataria ao tratamento e para os
quais tres estudos usando inibidores da recaptacao de serotonina
nao comprovaram melhora, tres exibiram pelo menos urna melho-
ra de 30% com oito semanas de complementacao de olanzapina
em dosagens de 2,5-10,0 mg/dia (Koran et al., 2000). Na conside-
racao dos antipsic6ticos, deve-se levar em conta 0 relata de que 0
antipsic6tico atipico clozapina piora 0 Toe quando usado como
monoterapia (Baker et al., 1992; Ghaemi et al., 1995).
Alern dos antipsicoticos, 0 pindolol e 0 unico medicamento
adicional que se comprovou urn agente de complementacao iitil
em urn estudo controlado (Dannon et al., 2000). Urn total de 14
pacientes com TOC refratario a tratamento, cuja condicao nao
melhorou em tres estudos de ISRS, recebeu complementacao de
paroxetina com pindolol ou placebo durante seis semanas. Com-
parado com 0 placebo, 0 pindolol na dosagem de 2,5 mg tres
vezes ao dia foi notavelmente superior na reducao dos sintomas
do Toe.
A combinacao da clomipramina com urn ISRS e tarnbem
uma estrategia comurnente usada para tratar pacientes cujo TOe
e refratario ao tratamento, e a combinacao e, em geral, bern tolera-
da. No entanto, devem ser usadas doses menores de clomipramina
do que seria prescrito se tomadas independentemente - e os niveis
sangiiineos devem ser monitorados - para evitar toxicidade, por-
que os niveis de clomiprarnina podem se tomar significativamen-
te elevados (Szegedi et al., 1996). Em urn estudo pequeno e
randomizado em pacientes com TOC refratario a tratamento, 0
citaloprarn combinado com a clomipramina conduziu a uma me-
lhora muito maior do que 0 citalopram administrado isoladamente
(Pallanti et al., 1999).
Transtornos de Ansiedade 197

Tratamento do transtorno
obsessivo-compulsivo refratario

Quando as medicacoes orais nao sao eficazes 0 bastante no


Toe altamente refratario, outras opcoes podem ser consideradas
- incluindo, e claro, as tecnicas cognitivo-comportamentais des-
critas no Capitulo 7 (se estas ainda nao tiverem sido instiruidas),
assim como varias outras intervencoes biol6gicas. A terapia
eletroconvulsiva tambem pode ser considerada em condicoes al-
tamente refratarias, embora sua eficacia seja discutfvel (Maletzky
et al., 1994). A clomipramina intravenosa obteve sucesso em al-
guns pacientes cujo TOe e refrarario a tratamento com
clomipramina oral (Fallon et al., 1992; Warneke, 1985). Em urn
estudo controlado mais recente com 54 pacientes com TOe cuja
condicao era refrataria a clomipramina oral, a clomipramina
intravenosa provou-se mais eficaz do que 0 placebo intravenoso;
58% dos participantes do estudo experimentaram sintomas re-
fratarios menos intensos, e 0 tratamento foi tolerado com segu-
ranca (Fallon et al., 1998). A troca de plasma e a imunoglobulina
intravenosa foram consideradas eficazes na reducao da gravida-
de dos sintomas em criancas com Toe desencadeado por infec-
t;ao estreptoc6cica (Perlmutter et al., 1999), mas 0 tratamento de
troca de plasma nao ajudou criancas cujo Toe nao teve exacer-
bacoes relacionadas a estreptococos (Nicolson et al., 2000).
Emcasosextremosde TOe refratarioa tratamento em pacientes
gravemente comprometidos, a neurocirurgia pode ser considerada
Em uma analise retrospectiva completa, Jenike e seu grupo (Jenike
et al., 1991) estimaram que em pelo menos 25-30% dos pacien-
tes a cinguiotornia resultou em uma melhora notavel. Esse indice
de resposta foi confirmado em urn estudo de cingulotornia
prospectivo com dois anos de duracao (Baer et al., 1995). Um
Indice de resposta comparavel de 38% foi relatado em outro es-
tudo de 10 anos de acompanhamento ap6s cirurgia estereotatica
(Hay et al., 1993). As diretrizes para 0 uso de tecnicas
neurocirurgicas no tratamento de Toe grave e refratario, inclu-
indo selecao, tratamentos fracassados documentados, indicacoes,
contra-indicacoes, beneficios, riscos e planejamento, foram am-
plamente examinadas em outra publicacao (Mindus e Jenike,
198 Hollander & Simeon

1992). Urn exame recente de 29 pacientes que sofreram capsulo-


tomia entre 1976 e 1989 no KarolinskaHospital (Estocolmo,Suecia)
descobriu que esse procedimento foi aplicado com sucesso em lesao
na regiao media do como anterior da capsula intema (Lippitz et
al., 1999). A cirurgia com bisturi gama e a estimulacao cerebral
profunda estao sendo atualmente estudadas no TOC. Mais recen-
temente, foi experimentada estimulacao magnetica transcraniana
no TOC e parece ser promissora, mas requer mais estudo
(Greenberg et al., 1997).

Preditores e curso do tratamento

Embora nao haja preditores definitivos de resposta ao trata-


mento com medicacao, varies fatores parecem indicar urn prog-
nostico insarisfatorio: idade precoce no infcio da doenca, dura-
~ao mais prolongada do transtorno, maior frequencia da
compulsao, rituais de limpeza, urn curso cronico, hospitalizacoes
anteriores e a presenca de transtomo da personalidade esquiva,
borderline ou esquizotfpica (Ackerman et aI., 1994; Baer e Jenike,
1992; Baer et al., 1992; Ravizza et al., 1995). Recentemente, urna
avaliacao de 274 pacientes com TOC nao encontrou diferencas
em idade, genero, idade no infcio da doenca, duracao da mesma
ou subtipos de sintomas entre os indivfduos que responderam e
nao responderam a medicacao. Os pacientes que responderam a
medicacao tiveram urna incidencia mais alta de hist6ria familiar
de tiques, inlcio repentino do TOC e urn curso epis6dico da doen-
ca. Os que nao responderam a medicacao tinham uma sinto-
matologia mais grave, menor insight do seu TOC e transtomo
alimentar co-morbido (Hollander et al., 2001).
o TOC tende a ser urna doenca cronica, e muitos pacientes
requerem medicacao a longo prazo para permanecerem bem. Em
geral, a continuacao a longo prazo do tratamento com medicacao
mantern urna boa resposta ao tratamento; essa premissa e ampla-
mente confirmada no tratamento clinico e foi validada por urn
estudo duplo-cego, com urn ano de duracao, da manutencao de
sertralina, com dosagens de manutencao de 50-200 mg/dia (Greist
et al., 1995c). Em urn esrudo subsequente, os pacientes que man-
tiverarn sua resposta no esrudo de Greist receberam mais urn ano
de tratamento de manutencao com sertralina nas mesmas doses
Transtornos de Ansiedade 199

e, nesse perfodo, mantiveram seus ganhos ou ate melhoraram


urn pouco (Rasmussen et al., 1997). Inversamente, em urn estudo
de descontinuacao duplo-cego de pacientes com Toe que se deram
bern tomando domipramina durante urn ano, 90% pioraram subs-
tancialmente no periodo de sete semanas, quando a medicacao
foi descontinuada (Pato et al., 1988). A mesma taxa de recidiva
de 90% foi encontrado em urn grupo de adolescentes com Toe
quando 0 uso cronico de domipramina foi cegamente substituida
por oito semanas de desipramina (Leonard et al., 1991). Mais
uma vez, durante urn ano de acompanhamento, os pacientes que
foram aleatoriamente designados para continuar com a fluoxetina
em vez de passarem a tomar placebo tiveram indices muito mais
baixos de recidiva (Romano et al., 2001). Ap6s urn acompanha-
mento de varies anos, a maioria dos pacientes permaneceu sinto-
matica e requereu farmacoterapia continuada; em urna minoria
substancial (20%), a condicao permanece refrataria a regimes de
tratamento miiltiplos (Leonard et al., 1993) .

TRANSTORNO DE ESTRESSE POS-TRAUMATICO

Varies agentes psicofarmacol6gicos diferentes foram usados


no tratamento do transtorno de estresse pos-traumarico (TEPT),
sendo descritos na literatura como relatos de caso, ensaios clini-
cos abertos e estudos controlados. Esses agentes estao apresenta-
dos a seguir e resumidos na Tabela 6.5. Nos tiltimos anos, os ISRSs
e outros agentes serotoninergicos emergiram como 0 tratamento
farmacol6gico de primeira linha do TEPT.

Bloqueadores adrem!rgicos

Kolb e colaboradores trataram 12 veteranos da Guerra do


Vietna com TEPT em urn estudo aberto do beta-bloqueador
propranolol durante urn periodo de seis meses (Kolbet al., 1984).
A dosagem variou de 120 mg/dia a 160 mg/dia. Dos partidpan-
tes do estudo, 11 relataram mudancas positivas na auto-avalia-
~ao no final do periodo de seis meses, incluindo menos ataques
explosivos, menos pesadelos, melhora do sono e uma reducao
nos pensamentos intrusivos, no estado de alerta excessivo e nas
200 Hollander & Simeon

TABELA 6.5 Tratamento farmacol6gico do transtorno de estresse


pos-fraurnaflco
Inibidores seletivos da recapta~ao de serotonina
Indicar;Oesgerais: Tratamento de primeira linha; bem tolerados; dosagem
uma vez ao dia; eflcacla documentada
Medicamentos especificos
Sertralina: aprovada pela FDA; grandes estudos controlados
Paroxetina: aprovada pela FDA
Fluoxetina: grandes estudos controlados
Fluvoxamina: estudos abertos, eficacla similar
Cilalopram: estudos abertos, eficacla similar
Nefazodona
Indicar;oes gerais: Pr6xima opyao de primeira linha se houver resposta
insuliciente ou intolerancia aos ISRSs; varies estudos abertos, um
deles em pacientes com transtomo refratario a tratamento; nao houve
estudos controlados
Outros antidepressivos
AntidepressivQS uiciclicos: resultados gerais modestos quando testados
em um delineamento de estudo duple-cego
IMADs: podem ser superiores aos antidepressivos triciclicos
especialmente no que se relere aos sintomas intrusivos
Complementa~ao
Indicar;oes gerais: Quando a resposta as op~oes de primeira ltnha nao
sao adequadas e como tratamento adicional de sintomas especilicos
do TEPT ou transtomos co-morbldcs
Medicamentos especfficos
Clonidina: alguma elicacia demonstrada em tratamento aberto; usada
para pesadelos e flashbacks
Utio: melhora nos sintomas intrusivos e na irritabilidade demonstrada
em estudo aberto
Carbamazepina: reduz os sintomas intrusives, a raiva e a impulsividade
em tratamento aberto
Acido vetproico: reducao do estado de alerta excessivo e da intrusao,
ausencia de torpor, demonstrados em tratamento aberto
Lamotrigina: estudo controlado muito pequeno, alguma eficacia
Buspirona: eficacia em um estudo aberto
Triiodotironina: melhora em estudo aberto pequeno, possivelmente via
uma resposta antidepressiva
(continua)
Transtornos de Ansiedade 201

TABELA 6.5 Tratamento farmacol6gico do transtorno de estresse


pos-treumanco (continua~o)

Ciproeptadina: relatos de caso de pesadelos reduzidos


Bupropiona: sem alteracao no TEPT. mas melhora na dspressao
demonstrada em tratamento aberto
Trazodona: usada para transtomo do sono
Prazosin: demonstrou mais eficacla que 0 placebo para os sintomas
do TEPT. especialmente para pesadelos e transtorno do so no
Benzodiazepfnicos: transtomo do sono
Difenidramina: transtomo do sono

Nota. As cornparaeoes feitas em qualquer secdo sobre medicarnentos especi-


ficos referern-se aos medicarnentos apenas daqueJa secao, a menos que ex-
posto de outra forma. FDA = U.S. Food and Drug Administration; lMAO =
inibidor da monoaminoxidase; TEPT = transtorno de estresse pos-traumati-
co; ISRS = inibidor seletivo da recaptacao de serotonina.

reacoes a choques. Outro estudo piloto aberto realizado por esse


grupo (Kolb et al., 1984), usando a clonidina, agonista alfa
noradrenergico, foi conduzido com nove veteranos da Guerra do
Vietna com TEPT.Dosagens de clonidina de 0,2-0,4 mg/dia fo-
ram administradas durante urn periodo de seis meses. Oito pacien-
tes relataram melhoras em sua capacidade de controlar as emo-
~6es e reducao dos ataques explosivos. Uma maioria relatou me-
lhora no sono enos pesadelos, na reacao a choques, no estado de
alerta excessivo e no pensamento intrusivo, bern como melhora
psicossocial. Esses achados confirmam 0 papel da hiperatividade
noradrenergica na manutencao de sintomas de excitacao autono-
rna no TEPT.Em uma revisao retrospectiva do tratamento de pa-
cientes cambojanos com TEPT, Kinzie e Leung (1989) verifica-
ram que a maioria dos pacientes se beneficiou da combinacao da
clonidina com urn ADT,em oposicao a urn ou outro medicamento
tornado isoladamente. Sao necessaries estudos controlados dos
bloqueadores adrenergicos no TEPT.

Antidepressivos tricfclicos

Ate urna decada arras, a maioria dos relates sobre a farmaco-


terapia do TEPTenvolveu 0 uso dos ADTs.Urnestudo retrospectivo
202 Hollander & Simeon

realizado por Bleich e colaboradores em 25 pacientes com TEIYr


tratados com varies antidepressivos diferentes, incluindo os ADTse
os 1MA0s,relataram resultados bons ou rnoderados em 67% dos
casos (Bleichet al., 1986). A resposta nao foi clararnente relaciona-
da a presenca de sintomas de somatizacao, depressao ou ataques de
panico. Os antidepressivos pareceram mais uteis do que os princi-
pais tranqililizantes. Eles melhoraram os sintornas intrusivos, mas
os efeitos geraismais proeminentes foram alivioda insonia e sedacao
gera!. Tambem foi verificado que em 70% dos casos os antidepressi-
vos tern um efeito positivo sobre a psicoterapia.
Burstein (1984), ao adrninistrar a imiprarnina em dosagens
de 50-350 mg/dia a 10 pacientes com TEPT de inicio recente,
observou urna rnelhora significativa em lembrancas intrusivas,
transtorno do sono e dos sonhos e rnern6rias intrusivas (flash-
backs). Melhora similar nos sintomas intrusivos foi relatada em
urn estudo aberto da desiprarnina (Kauffman et al., 1987). Urn
efeito positivo da irniprarnina nos terrores notumos pas-trauma-
ticos foi descrito por Marshall (1975).
Posteriormente, foram conduzidos estudos controlados dos
ADTsno TEPT,mas, em geral, eles nao repetiram 0 sucesso na
reducao dos sintomas pos-traumaticos relatado em estudos ante-
riores. Em urn estudo cruzado duplo-cego com duracao de quatro
sernanas sobre a desipramina e 0 placebo em 18 veteranos com
TEPT,somente os sintornas depressivos rnelhorararn; a ansieda-
de, os sintornas intrusivos e a esquiva nao se alteraram com a
terapia com desipramina (Reist et al., 1989). Davidson e colabo-
radores conduziram uma comparacao duplo-cega de quatro a oito
semanas (Davidson et al., 1990) entre arnitriptilina e placebo em
46 veteranos com TEPT. Embora a depressao e a ansiedade te-
nharn dirninuido, a reducao nos sintornas invasivos e de esquiva
s6 foi aparente em urn subgrupo de pacientes que completaram
oito semanas de arnitriptilina, e essa reducao foi minima. No fi-
nal do estudo, cerca de dois tercos dos pacientes de ambos os
grupos de tratarnento ainda satisfaziam os criterios para 0 TEPT.

Inibidores da monoaminoxidase

Urn estudo inicial dos IMAOsdescreveu cinco pacientes com


"neurose de guerra traumatica", nos quais a fenelzina, em doses
Transtornos de Ansiedade 203

de 45-75 mg/dia, melhorou os sintornas, incluindo sonhos trau-


maticos, mem6rias intrusivas (flashbacks), reacoes a choques e
acessos de raiva violentos (Hogben e Cornfield, 1981). Ataques
de panico tambem foram descritos em todos os pacientes desse
estudo. Efeitos positivos da fenelzina sobre os sintomas pos-trau-
maticos intrusivos foram relatados em pequenos estudos abertos
posteriores (Davidson et al., 1987; van der Kolk, 1983).
Subseqiientemente, urn estudo duplo-cego randomizado com
duracao de oito semanas comparou fenelzina (71 mg), imipramina
(240 mg) e placebo em 34 veteranos de guerra com TEPT (Frank
et al., 1988). Os dois antidepressivos resultararn em alguma me-
lhora geral nos sintomas pos-traumaticos dos pacientes, e a
fenelzina tendeu a ser superior a imipramina. A melhora mais
marcante foi a reducao dos sintomas intrusivos em pacientes que
estavam tomando fenelzina, com uma media de 60% de reducao
na medida da escala de intrusao,

Inibidores seletivos da recaptacac de serotonina

Antigamente, muitos estudos abertos com os ISRSs sugeri-


ram que esses medicamentos tiveram pelo menos uma eficacia
modesta para 0 tratamento do TEPT; nos iiltimos anos, os ISRSs
tomaram-se os medicamentos de escolha para esse transtomo.
Varies estudos abertos iniciais da fluoxetina relataram uma
marcante melhora nos sintomas do TEPTem uma ampla varied a-
de de doses (Davidson et al., 1991; McDougle et al., 1991b; Shay,
1992). Subsequentemenre, em urn estudo duplo-cego comparan-
do fluoxetina e placebo, a primeira conduziu a uma significativa
reducao da sintomatologia do TEPT,especialmente dos sintomas
de excitacao e torpor (van derKolketal., 1994). Urnestudo aberto
inicial da sertralina (Brady et al., 1995) tambem constatou bene-
ffcios para 0 TEPT.A sertralina e atualmente aprovada pela FDA
para 0 tratamento do transtorno, ap6s dois grandes estudos con-
trolados terem documentado sua eficacia recentemente. Em urn
estudo multicentrico de 12 semanas controlado por placebo, a
sertralina em doses de 50-200 mg resultou em notaveis beneff-
cios, que cornecaram a aparecer na segunda semana. 0 fndice de
resposta entre os participantes do estudo foi maior que 50%, e a
melhora tanto dos sintomas de torpor quanto de excitacao (mas
204 Hollander & Simeon

nao a reexperiencia) foi muito maior do que com 0 placebo (Brady


et al., 2000). Resultados muito similares foram relatados em ou-
tro grande estudo da sertralina com urn projeto semelhante
(Davidson et al., 2001), com urna taxa de resposta de 60% base a-
do na analise conservadora da intention to treat. Estudos abertos
de outros ISRSs, como a fluvoxamina (De Boer et al., 1992), a
paroxetina (Marshall et al., 1998) e 0 citalopram (Seedat et al.,
2000, 2001), sugerem eficacia similar no TEPT.A paroxetina foi
aprovada pela FDApara 0 uso nesse transtomo.

Establlizadores do humor e anticonvulsivantes

Em urn pequeno estudo aberto do Iltio no tratamento do


TEPT, van der Kolk (1983) relatou melhora nas lembrancas
intrusivas e na irritabilidade em mais da metade dos pacientes
tratados. No entanto, nao houve estudos controlados. Em urn es-
tudo aberto da carbamazepina realizado em 10 pacientes com
TEPT, Lipper e seu grupo (Lipper et al., 1986) relataram urna
melhora de moderada a grande nos sintomas intrusivos em sete
pacientes. Wolf e colaboradores relataram reducao na impulsivi-
dade enos acessos de raiva em 10 veteranos de guerra que foram
tambern tratados com carbamazepina (Wolf et al., 1988); todos
os pacientes tiveram resultados normais em eletroencefalogramas
(EEGs). Inicialmente relatou-se que 0 acido valpr6ico reduziu a
irritabilidade e os acessos de raiva em dois veteranos de guerra
com TEPT (Szymanski e Olympia, 1991). Mais recentemente, em
urn estudo aberto de 16 pacientes tratados com divalproato de
s6dio durante oito semanas, foi relatada urna notavel reducao
nos sintomas de hiperexcitacao e intrusao, mas nao no torpor
(Clark et al., 1999a). Em urn estudo muito pequeno, controlado
por placebo, da lamotrigina em doses de ate 500 mg/dia, mais
pacientes pareceram responder a lamotrigina (Hertzberg et al.,
1999), 0 que justifica estudos mais amplos.

Outros medicamentos

Varies estudos abertos descreveram os beneffcios com 0 tra-


tamento com nefazodona. Urn estudo de 12 semanas usando urna
Transtornos de Ansiedade 205

dose media de 430 mg/dia mostrou melhora em todos os tres


grupos de sintomas em pacientes com TEPT anteriormente refra-
tario a tratamento (Zisook et al., 2000). Um estudo aberto de
oito semanas relatou melhoras similares em pacientes com TEPT
cronico (Davis et al., 2000), e outro relate encontrou urn indice
de resposta de 60% nos participantes que completaram 0 trata-
mento (Davidson et al., 1998); outro trabalho ainda descreveu
melhora em todos os 10 pacientes tratados (Hertzberg et al.,
1998). Por Isso, a nefazodona parece muito promissora no trata-
mento do TEPT,justificando-se urn estudo controlado.
Um pequeno estudo aberto da buspirona relatou que sete
de oito pacientes experimentaram urna reducao significativa nos
sintomas do TEPT;nao houve estudos controlados (Duffye Malloy,
1994). Em um pequeno estudo aberto, foi relatado que a
triiodotironina resultou em urna melhora clfnica significativa em
quatro de cinco pacientes com TEPTque s6 responderam parcial-
mente aos ISRSs; no entanto, permanece obscuro se essa foi ou
nao urna resposta a urn antidepressive (Agid et al., 2001). Rela-
tou-se que a ciproeptadina produziu urna grande reducao nos
pesadelos caracteristicos do TEPT (Clark et aL, 1999b; Gupta et
aL, 1998). Urn estudo aberto da bupropiona no TEPT relatou
melhora ampla secundaria a reducao da depressao, mas os sinto-
mas do TEPT permaneceram fundamentalmente inalterados
(Canive et al., 1998).
Um interessante estudo recente relatou a eficacia do pra-
zosin, urn agonista alfa.-adrenergico centralmente ativo, em com-
paracao com placebo na reducao dos sintomas do TEPT (Raskind
et al., 2002). Especificamente, oito veteranos da Guerra do Viema
com TEPT foram tratados com prazosin em urn estudo cruzado
duplo-cego, controlado por placebo, em urna dose media de 10
mg/dia, Todos os oito individuos mostraram melhora de mode-
rada a marcante no TEPTenquanto tomaram prazosin, com urna
eficacia mais pronunciada para os pesadelos e os transtornos do
sono.

Outros tratamentos sornatlcos

Verificou-seque a estimulacao magnetics transcraniana teve


alguma eficacia transit6ria na reducao dos sintomas basicos do
211 Hollander & Simeon

TEPT em 10 pacientes tratados abertamente; essa tecnica de tra-


tamento no TEPT pode justificar mais investigacao (Grisaru et
aI., 1998).

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TRATAMENTOS PSICOTERAplCOS

TRANSTORNO DE pANICO

Pslcoterapia pslcodlnAmica

Mesmo depois de a medicacao ter bloqueado os ataques de


panico reais, urn subgrupo de pacientes com transtomo de pani-
co permanece cauteloso com referenda a sua independencia e
assertividade. Alem do tratamento de apoio e comportamental, a
psicoterapia psicodinamica tradicional pode ser util para alguns
desses pacientes. Urn conflito inconsciente importante com rela-
c;ao a separacoes durante a infancia as vezes parece operar em
pacientes com transtomo de panico, levando a uma reernergencia
de sintomas de ansiedade na vida adulta cada vez que uma nova
separacao e imaginada ou ameacada. Alern disso, foi descoberto
que 0 transtorno da personalidade co-m6rbido e 0 principal
preditor de continuo desajusramento social em pacientes tratados
para ttanstomo de panico (Noyes et aI., 1990), sugerindo que a
terapia psicodinamica pode ser urn tratamento adicional irnpor-
tante, pelo menos para alguns pacientes com transtomo de panico.
Infelizmente, ha poucos estudos sistematicos documentan-
do a eficacia da psicoterapia psicodinamica no transtomo de pa-
nico. Clinicos com uma orientacao psicodinarnica tend em a con-
cordar que os fatores psicologicos nao parecem ser proeminentes
em muitos pacientes com transtorno de panico e enfatizam a lm-
portancia de se conduzir urna avaliacao psicodinamica para de-
terminar se urn dado paciente pode ou nao se beneficiar de urn
tratamento psicodinamico (Gabbard, 1990). Alern disso, Cooper
(1985) enfatizou que, nos pacientes com urn componente biol6-
gico predorninante para sua doenca, a insistencia no entendimento
224 Hollander & Simeon

dinarnico e na responsabilidade pelos pr6prios sintomas pode ser,


a longo prazo, nao somente imitil, mas potencialmente prejudicial,
conduzindo a mais danos a auto-estima e ao fortalecimento de
defesas masoquistas. No entanto, tambem esta claro que ha rela-
tos de casos de pacientes que foram tratados de panico com su-
cesso com terapia psicodinamica ou psicanalise.
Urn estudo controlado recente mostrou que urn curso de 15
sessoes de psicoterapia dinamica breve combinadas com urn tra-
tamento medicamentoso inicial (clomipramina) conduziu a taxas
de recidiva muito menores ate nove meses ap6s a medicacao ter
sido gradualmente retirada (Wiborg e Dahl, 1996). Mais recente-
mente, urn ensaio aberto com psicoterapia psicodinamica como
monoterapia em transtorno de panico docurnentou clara eficada
para esta modalidade, pelo menos na amostra selecionada,
enfatizando a necessidade de mais estudos controlados (Milrod
et al., 2000). 0 estudo incluiu 14 pacientes com transtomo de
panico que foram tratados durante 12 semanas apenas com psico-
terapia psicodinfunicaduas vezes por sernana; os pacientes mostra-
ram urna notavel melhora no panico, na ansiedade, na depressao
e no comprometimento geral no final das 12 semanas enos seis
meses de acompanhamento.
A farmacoterapia nao e, de modo algum, incompativel com
o tratamento comportamental ou psicodinamico para pacientes
com transtorno de panico. A nocao de que reduzir os sintomas de
transtorno de ansiedade com medicacao ira perturbar urna psicote-
rapia bern-sucedida e ultrapassada e extremamente dogmatica.
Na verdade, 0 que em geral acontece e que a psicoterapia bem-suce-
dida nao pode ocorrer ate que os aspectos mais debilitadores dessas
sindromes tenham sido farmacologicamente eliminados.

Psicoterapia de apoio

Apesar do tratamento adequado dos ataques de panico com


medicacao, a esquiva f6bica pode ainda perdurar, e a psicotera-
pia de apoio e a educacao sobre a doenca sao necessarias para
estimular 0 paciente a enfrentar a situacao f6bica. Os pacientes
para os quais as intervencoes de apoio nao sao eficazes podem
precisar de psicoterapia adicional - dinarnica ou cognitive-com-
portamental. 0 encorajamento de outros pacientes com condi-
Transtornos de Ansiedade 225

r;6es sirnilares e freqiientemente muito proveitoso, e 0 tratamen-


to de grupo pode ser muito iitil nesse aspecto.

Terapia cognitiva e comportamental

Nos iiltimos anos, 0 interesse nas terapias cognitiva e com-


portamental para 0 transtorno de panico aumentou muito, e elas
se tornaram firmemente estabelecidas como opcces de tratamen-
to de primeira linha para esse transtorno. Durante muito tempo,
os tratamentos concentraram-se na esquiva f6bica, mas mais re-
centemente tecnicas eficazes foram desenvolvidas e se mostra-
ram eficientes para os ataques de panico per se. Com relacao ao
componente agoraf6bico que pode estar presente no transtorno
de panico, ha muito ja foi deterrninado que a exposicao situacional
eo tratamento mais eficaz (Agras et al., 1968). Esse tratamento
envolve ensinar os pacientes a gradualmente se exporem as situa-
r;6es da vida real que eles tern evitado, comecando com as que
provocam menos ansiedade e progredindo para situacoes cada
vez mais desafiadoras. Essa exposicao sistematica gradual con-
duz a uma melhora marcante da esquiva f6bica na maioria dos
pacientes, embora em geral 0 tratamento dos ataques de panico
tambern deva ser considerado para se conseguir os melhores re-
sultados.
As principais tecnicas comportamentais para 0 tratamento
dos ataques de panico per se sao 0 retreinarnento da respiracao
para controlar tanto a hiperventilacao aguda quanta a hiperven-
tilacao cronica; a exposicao a sinais sornaticos, em geral envol-
venda uma hierarquia de exposicao a situacoes ternidas por meio
de exercicios com situacoes imaginadas e exercfcios comporta-
mentais; e 0 treinamento do relaxamento. 0 pacote de tratamen-
to abrangente para 0 transtorno de panico que foi desenvolvido
por Barlowe colaboradores e fundamental mente comportamen-
tal e e chamado de tratamento de controle do ptmico (Barlow et
aI., 1989). Ele combina exposicao interoceptiva para tratar os
ataques, exposicao situacional para tratar a esquiva e elementos
de educacao e reestrururacao cognitiva. No estudo controlado
original do tratamento de controle do panico, mais de 80% dos
participantes tratados apenas para 0 controle do panico ficaram
livres do mesmo ap6s 12 sess6es semanais, e a adicao de urn com-
226 Hollander & Simeon

ponente de relaxamento muscular pareceu acrescentar muito


pouco ao sucesso do tratamento; 0 usa apenas do relaxamento
nao foi significativamente melbor do que a condicao de controle
(placebo) de lista de espera (Barlow et al., 1989). E digno de
nota que mais de 80% dos participantes do estudo que recebe-
ram tratamento de controle do panico permaneceram livres do
panico em urn acompanhamento de dois anos; mais uma vez, 0
relaxamento sozinho ou como suplemento ao tratamento de con-
trole do panico nao pareceu ser iitil, podendo ate ser prejudicial
(Craske et al., 1991). 0 tratamento de controle do panico tam-
bern foi bem-sucedido quando aplicado em um formate de grupo,
com achados similares: mais de 80% dos pacientes ficaram livres
do panico ap6s oito sessoes semanais (Telch et al., 1993).
o tratamento cognitive dos ataques de panico concentrou-
se na reestruturacao cognitiva mais intensiva, que permite ao pa-
ciente aprender urna interpretacao mais benigna, com menos sen-
sacao de catastrofe, sentimentos desagradaveis e sensacoes fisi-
cas associadas aos ataques (Beck et al., 1985; Clark, 1988). As
tecnicas cognitivas podem ser administradas em varias combina-
~oes e parecem ser, em geral, bastante eficazes no tratamento do
transtorno (Salkovskis, 1986; Sokol et al., 1989). Em urn estudo,
rnais de 70% dos pacientes tratados durante oito semanas com
terapia cognitiva focalizada para 0 transtorno de panico ficaram
livres do panico, em comparacao com 25% no grupo da terapia
de apoio. Ap6s urn ana de acompanhamento, quase 90% dos pa-
cientes que receberam terapia cognitiva permaneciam livres do
panico (Beck et al., 1992). A visao cognitiva extrema e a de que
os ataques de panico consistem de sensacoes fisicas normais (por
exemplo, palpitacoes, leve tonteira) as quais os pacientes com
transtomo de panico reagem excessivamente com cognicoes ca-
tastr6ficas. Uma visao intermediaria e a de que os pacientes com
transtomo de panico tern sensacoes fisicas extrernas, como ata-
ques de taquicardia, mas podem se ajudar muito trocando sua
interpretacao do evento de "Voumorrer de ataque cardiaco!" para
"Ca estao de volta meus sintomas cardfacos". A reestruturacao
cognitiva benigna atua no sentido de bloquear uma escalada dos
sintomas fisicos, referidos como 0 medo do medo (Goldstein e
Chambless, 1978), ate ataques completos. Esse modele recebeu
Transtornos de Ansiedade 'll1

validacao experimental: Sanderson e colaboradores (1989) pro-


vocaram ataques de panico em pacientes com transtorno de pani-
co com inalacao de dioxide de carbono; verificou-se que, quando
os pacientes tinham uma ilusao de controle sobre a mistura ina-
lada, experimentavam ataques em menor mimero e gravidade e
tinham menos cognicoes catastr6ficas. Os achados foram urn pouco
inconsistentes sobre se 0 relaxamento aplicado e igualmente efi-
caz ou inferior a terapia cognitivo-comportamental (Tee) no con-
trole dos ataques de panico (Arntz e van den Hout, 1996; Ost e
Westling, 1995).
As abordagens cognitivas e comportamentais para 0 trata-
mento do transtorno de panico esrao resumidas na Tabela 7.1.
Na verdade, elementos de ambas as abordagens sao comurnente
combinados para urn bom resultado .

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

A pesquisa na psicoterapia do transtomo de ansiedade ge-


neralizada (TAG)nao foi tao extensiva quanto a realizada para
outros transtornos de ansiedade. Alern disso, existem muitos es-
tudos que mostram claramente que varias psicoterapias sao uteis
no tratamento do TAG.As abordagens cognitivas e comportamen-
tais para tratar 0 TAGestao relacionadas na Tabela 7.2. Dado 0
perfil cognitive anteriormente descrito do TAG(ver 0 Capitulo 5,
"Teorias PsicoI6gicas"),varies aspectos do transtorno podem ser-
vir como foco das intervencoes psicoterapeuticas, Estes incluem

TABELA 7.1 Abordagens cognitivas e comportamentais para 0 tratamento


do transtorno de panico
Exposiyao interoceptiva (para os sintomas somaucos de ataques de panico)
Exposiyao situacional (aos ambientes que sao fobicamente evitados)
Heestruturacao cognitiva
Retreinamento da respiracao
Treinamento do relaxamento aplicado
228 Hollander & Simeon

TABELA 7.2 Abordagens cognitivas e comportamentais para 0 tratamento


do transtorno de ansiedade generalizada
Exposi~ao
Reeslrulura~ao cogniliva
Relreinamenlo da resplraeao
Treinamenlo do relaxamenlo aplicado

a tendencia aumentada para perceber a ameaca; a expectativa de


que ocorram resultados catastroficos mesmo que com pouca pro-
babilidade; a resolucao deficiente dos problemas, espedalmente
diante de arnbivalencia ou ambigilidade; a preocupacao caracte-
ristica fundamental e os sintomas fisicos de ansiedade. Varios tra-
tamentos foram desenvolvidos para 0 TAG,incluindo reestrutu-
racao cognitiva; manejo comportamental da ansiedade, como tee-
nicas de relaxamento e respiracao; terapia de exposicao, com ou
sem urn componente cognitive e tratamento psicodinamico.
ATCCe superior a terapia geral nao-direcionada ou de apoio
no tratamento do TAG(Chambless e Gillis, 1993) e possivelmen-
te superior a terapia comportamental isolada (Borkovece Costello,
1993). Segundo alguns estudos (Butler et al., 1991), mas nao
outros COste Breitholtz, 2000), a terapia cognitiva isolada pode
ter uma vantagem sobre a terapia comportamental isolada. Em
urn estudo que comparou quatro condicoes - terapia comporta-
mental isolada, terapia cognitiva isolada, TCC e urn grupo-con-
trole de lista de espera -, todos os tres tratamentos ativos foram
sirnilarmente eficazes e superiores a condicao-controle durante
urn periodo de acompanhamento de ate dois anos. No entanto, 0
grupo de TCC combinado teve urna taxa de abandono muito me-
nor que os outros grupos (Barlow et al., 1992). Outre estudo
randomizado comparou 0 manejo cognitive, analftico e compor-
tamental no tratamento de pacientes com TAG (Durham et al.,
1994). A terapia cognitiva emergiu como superior, com uma leve
vantagem sobre 0 manejo comportamental isolado e significati-
vamente melhor do que 0 tratamento analftico. 0 biofeedback e
urn outro tratamento que pode ter alguma eficacia para 0 TAG
(Rice et al., 1993).
Transtornos de Ansiedade 229

FOBIA SOCIAL

Terapia cognitiva e comportamental

As tres principais tecnicas cognitivo-comportamentais sao


usadas com muita eficacia no tratamento da fobia social: exposi-
c;ao, reestruturacao cognitiva e treinamento das habilidades so-
ciais (Tabela 7.3). 0 tratamento da exposicao envolve exposicao
imaginaria ou ao vivo a situacoes de desempenho e a situacoes
sociais especificas temidas. Embora os pacientes com niveis mui-
to elevados de ansiedade social possam precisar cornecar com
uma exposicao imaginada ate que seja atingido um certo grau de
habituacao, os resultados terapeuticos s6 sao alcancados quando
a exposicao ao vivo e realizada em situacoes temidas da vida real.
o treinamento das habilidades sociais emprega modelagem, en-
saio, role-playing e pratica designada para ajudar as pessoas a
aprenderem os comportamentos adequados e a reduzirem sua
ansiedade em situacoes sociais, com uma expectativa de que, con-
seguindo isso, elas terao reacoes mais positivas por parte dos ou-
tros. Esse tipo de treinamento nao e necessario para todas as pes-
soas com fobia social; e mais aplicavel aquelas que tern deficits
reais na interacao social, acima e alern da sua ansiedade ou da
sua esquiva de situacoes sociais. A reestruturacao cognitiva con-
centra-se em auroconceitos desfavoraveis, no medo de avaliacao
negativa por parte de outros e na atribuicao de resultados positi-
vos ao acaso ou as circunstancias, e dos resultados negativos as
suas pr6prias falhas. A reestruturacao cognitiva consiste de van-
as lic;6espara casa: identificar os pensamentos negativos, avaliar
sua precisao e reestrutura-los de uma maneira mais realista.

TABELA 7.3 Abordagens cognitivas e comportamentais para 0 tratamento


da lobia social
Heestruturacao cognitiva
Exposiyao (imaginada e/ou ao vivo)
Treinamento das habilidades sociais (modelagem, ensaio, role-playing,
pratlca)
230 Hollander & Simeon

Os resultados de estudos anteriores sobre tratamentos com-


portamentais para a fobia social eram diffceis de avaliar devido
as amostras heterogeneas de pacientes com fobia, a falta de defi-
nicoes operacionais do transtomo e de escalas de melhora e a
apresentacao de dados de resultados em termos dos escores me-
dios de mudanca, em vez do nivel de funcionamento alcancado,
No entanto, mais ou menos na ultima decada, a TCCpara a fobia
social teve urn grande desenvolvimento e atraiu bastante aten-
.,;ao, foram delineadas estrategias e abordagens de tratamento
detalhadas, e emergiram estudos sisternaticos mais completos em
populacoes clinicas bern definidas.
Estudos recentes mostram que a exposicao, a reestrutura-
.,;aocognitiva e 0 treinamento das habilidades sociais podem ser
muito benefices para pacientes com fobia social. Alern disso, es-
sas tecnicas parecem superiores a terapia de apoio nao-especffi-
ca, como foi mostrado em urn estudo controlado randomizado
comparando terapia de apoio com TCCindividual inicial, seguida
de urn treinamento em grupo das habilidades sociais (Cottraux et
al., 2000). 0 sucesso da TCCparece ser mediado, pelo menos em
parte, por uma reducao na atencao autocentrada (Woody et al.,
1997). As tentativas de correlacionar os sintomas (por exemplo,
deficits nas habilidades sociais, ansiedade f6bica, esquiva) com
seus tratamentos comprovados (treinamento das habilidades so-
ciais, exposicao) nem sempre foram frutfferas (Wlazlo et aI.,
1990). Heimberg e colaboradores (1990) compararam a TCC de
grupo com wna intervencao-controle confiavel, ou seja, 0 apoio
educacional em pacientes com fobia social segundo os criterios
do DSM-Ill (American Psychiatric Association, 1980); os pacien-
tes de ambos os grupos melhoraram, mas 0 grupo da TCCexibiu
maior melhora, especialmente segundo a auto-avaliacao dos pa-
cientes. Finalmente, sugeriu-se que os fatores cognitivos podem
ser de maior importancia na fobia social do que em outras condi-
.,;6esde ansiedade ou fobia, e, por isso, a reestruturacao cognitiva
pode ser um componente necessario para maximizar os ganhos
de tratamento. Mattick e colaboradores (1989) relataram que 0
tratamento combinado foi superior a exposicao ou a reestrutura-
~ao cognitiva isoladas na fobia social; a reestruturacao cognitiva
isolada foi inferior a exposicao isolada na reducao do comporta-
mento esquivo, mas esta Ultima nao alterou a autopercepcao e a
atitude.
Transtornos de Ansiedade 231

Embora seja mais diffcil avaliar 0 resultado a longo prazo,


os estudos sugerem que a TCCconduz a ganhos mais duradouros
(Turner et al., 1995) e, por isso, pode ser de particular importan-
cia nesse transtomo, que tende a ter urn curso cronico e frequen-
temente dura a vida toda. Nesse ponto, parece que a exposicao
ao vivo e urn componente fundamental da terapia e que a intro-
ducao da reestruturacao cognitiva em algum ponto do tratamen-
to contribui para ganhos adicionais e para sua manutencao a lon-
go prazo. A fobia social e urn transtorno que freqiienternente se
inicia nos primeiros anos de vida; e encorajador saber que, para
as criancas na fase de pre-puberdade, tanto a terapia comporta-
mental - consistindo no treinamento das habilidades sociais e em
tecnicas de reducao da ansiedade (Beidel et al., 2000) - quanta a
TCC,individual ou com os pais (Spence et al., 2000), foram com-
provadas de extrema eficacia em estudos controlados.

Outras psicoterapias

Nos iiltimos anos, 0 usa bem-sucedido de medicacao e trata-


mentos cornportamentais resultou numa certa desaprovacao da
terapia psicodinfunica para as fobias (Gabbard, 1990). No entanto,
para aqueles pacientes cujos conflitos subjacentes associados a
ansiedade f6bica e a esquiva podem ser identificados pelo clfnicoe
se prestam a urna exploracao criteriosa, a terapia psicodinfunica
pode ser benefica. Urn objetivo da terapia psicodinamica seria des-
cobrir e trabalhar os conflitos edipianos que podem comprometer
a habilidade do paciente para 0 sucessosocial,ou as relacoes objetais
envolvendo inrrojecoes ou identificacoes importantes e dificeiscom
outras pessoas com fobia social que podem ser encobrir a propria
fobia social do paciente. Alemdisso, urna abordagem psicodinfunica
pode ser valiosa no entendimento e na resolucao das ramificacoes
interpessoais secundarias, em que os pacientes f6bicos e seus par-
ceiros sao frequentemente surpreendidos, as quais podem operar
como resistencias para a implementacao bem-sucedida da medica-
c;aoou de tratamentos comportamentais (Gabbard, 1990). Em urn
estudo recente de psicoterapia interpessoal adaptada a fobia so-
cial, sete de nove pacientes tratados abertamente durante 14 se-
manas mostraram notavel melhora (Lipsitzet al., 1999) - sugerin-
do que essa modalidade tambem merece mais estudo.
232 Hollander & Simeon

FOBIA ESPECfFICA: TERAPIA COMPORTAMENTAL

A terapia comportamental amplamente usada para a fobia


espedfica e a exposicao. 0 problema esta em convencer 0 pacien-
te de que vale a pena tentar a exposicao, e de que esta sera bene-
fica. Os tratamentos de exposicao podem ser divididos em dois
grupos, dependendo de a exposicao a objetos f6bicos ser in vivo
ou na imagina{:iio. A exposicao in vivo envolve 0 paciente entrar
em contato com 0 estimulo f6bico na vida real. As tecnicas de uso
da imaginacao confrontam 0 estfmulo f6bico por meio das descri-
~6es do terapeuta e da imaginacao do paciente.
o metodo da exposicao, tanto nas tecnicas in vivo quanto
com 0 uso da imaginacao, pode ser gradual ou nao-gradual. A
exposicao gradual usa uma hierarquia de eventos que provocam
ansiedade, estendendo-se do menos estressante para 0 mais
estressante. 0 paciente comeca com 0 evento menos estressante
e gradualmente progride na hierarquia. A exposicao nao-gradual
comeca com 0 paciente enfrentando os itens mais estressantes da
hierarquia.
Muitas tecnicas de exposicao tern sido usadas tanto indivi-
dualmente quanto em grupo. (Em grupo, 0 exemplo e 0 encoraja-
mento dos outros membros sao particularmente uteis na persuasao
do paciente a reentrar na situacao f6bica.) As tecnicas de exposi-
~ao incluem dessensibilizacao sistematica, inundacao na imagi-
nacao, exposicao in vivo por tempo prolongado, modelagem com-
portamental e prarica de reforco.
Os estudos realizados ate agora nao mostraram conclusiva-
mente que qualquer tecnica de exposicao seja superior as outras
tecnicas, ou que seja especificamente indicada para determina-
dos subtipos de fobia. Para pacientes cujos sintomas f6bicos in-
cluem ataques de panico, pode ser tambem indicada medicacao
antipanico .

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

Terapia comportamental

Os tratamentos comportamentais do transtorno obsessivo-


compulsivo (TOC)envolvem dois componentes separados: 1) pro-
Transtornos de Ansiedade 233

cedimentos de exposicao que visam reduzir a ansiedade associa-


da a obsessoes ou enfrentamento de medos obsessivos; e 2) tee-
nicas de prevencao de resposta que visam reduzir a frequencia de
rituais ou de pensamentos obsessivos. As tecnicas de exposicao
variam desde dessensibilizacao sistematica com breve exposicao
na irnaginacao ate a inundacao, em que a exposicao prolongada
a estfmulos evocativos de rituais da vida real causa urn profundo
desconforto. As tecnicas de exposicao visam fundamentalmente
reduzir 0 desconforto associado com a provocacao dos estimulos
por meio da habiruacao. Na terapia de exposicao, 0 paciente re-
cebe lit;oesde casa que devem ser realizadas, e ele pode requerer
assistencia dos membros da familia ou do terapeuta, via visitas
domiciliares, para conseguir a exposicao em casa. A prevencao
de resposta envolve colocar os pacientes diante dos estfmulos te-
midos (por exemplo, sujeira, produtos quimicos) sem lavar as
maos excessivamente, ou tolerar a diivida (por exemplo, "Sera
que a porta esta realmente trancada?") sem excesso de verifica-
c;ao. 0 trabalho inicial pode envolver 0 adiamento do desempe-
nho de urn ritual, mas 0 paciente trabalha fundamentalmente
para conseguir resistir as compulsoes. A educacao e 0 apoio dos
membros da familia e crucial para 0 sucesso da terapia comporta-
mental, porque a disfuncao familiar e muito prevalente e a maio-
ria dos pais ou conjuges se acomoda ou e envolvida nos rituais
dos pacientes, possivelmente como uma maneira de reduzir a
ansiedade ou a raiva que estes podem dirigir aos membros da
familia (Calvocoressi et al., 1995; Shafran et ai., 1996).
Em geral, ha concordancia em que as tecnicas comporta-
mentais combinadas (isto e, exposicao com prevencao de respos-
ta) produzem a maior melhora. E tambern geralmente relatado
que os pacientes que sofrem fundamentalmente de obsessoes e
tern poucos rituais sao os que pior respondem ao tratamento com-
portamental, embora algumas tecnicas comportamentais para as
obsessoes possam ser promissoras (Salkovskise Westbrook, 1989).
Relatou-se que 0 usa de tecnicas combinadas de exposicao in vivo
e prevencao de resposta provocou melhora significativa em ate
75% dos pacientes que usam rituais e que desejaram e consegui-
ram realizar 0 tratarnento arduo (Marks et al., 1975). Foi tam-
a
bern relatado que a adicao da exposicao na imaglnacao exposi-
a
c;aoao vivo e prevencao de resposta ajuda a manter os ganhos
do tratarnento, talvez moderando medos obsessivos de catastro-
234 Hollander & Simeon

fes futuras (Steketee et al., 1982). Foa e seu grupo (Foa er al.,
1984) compararam sistematicamente a exposicao in vivo, a pre-
vencao de resposta e a combinacao dos dois tratamentos. Os pa-
cientes dos tres grupos melhoraram, mas 0 tratamento combina-
do foi superior na reducao da ansiedade, dos rituais e do compro-
metimento geral. Aqueles que responderam clinicamente (defini-
dos como os pacientes que mostraram pelo menos 30% de me-
Ihora com 0 tratamento) estavam assim distribuidos: 33% dos
pacientes do grupo de prevencao de resposta, 55% daqueles tra-
tad os apenas pela exposicao e 90% dos que receberam tratamen-
to cornbinado. E interessante notar que 0 mesmo estudo verificou
que a maioria dos pacientes com TOe tratados com sucesso com
terapia comportamental apresentou recidiva no acompanhamen-
to, sugerindo que, assim como acontece com a medicacao, pode
ser necessario urn tratamento de manutencao comportamental
de longo prazo. Os preditores de urn resultado deficiente do tra-
tamento componamental do Toe incluem depressao inicial, gra-
vidade inicial do Toe, duracao mais prolongada do transtomo e
menor motivacao para 0 tratamento (Keijsers et al., 1994). A ex-
posicao e a prevencao de resposta tambern foram usadas com
sucesso para tratar criancas e adolescentes com TOe, e foi relata-
da uma melhora de pelo menos 50% na grande maioria dos indi-
vfduos do estudo (Franklin et al., 1998). Urn programa de manu-
tencao pode ser extremamente eficaz para ajudar os pacientes a
manter seus beneficios da Tee ap6s varies anos de acompanha-
mente (Marks, 1997; McKay,1997). Tambern e de interesse a
questao do grau em que os resultados dos estudos controlados de
terapia comportamental- em que sao envolvidos individuos alta-
mente selecionados - podem ser generalizados para amostras co-
munitarias mais amplas. Urn estudo recente investigou essa ques-
tao imponante e descobriu urn sucesso comparavel na terapia de
exposicao e de prevencao de resposta realizada em urn ambula-
torio com service remunerado (Franklin et al., 2000).
Ainda nao se sabe bern como as tecnicas comportarnentais
se comparam as medicacoes no tratamento do Toe. Marks e co-
laboradores relataram que a exposicao autocontrolada constitui
o componente de tratamento mais poderoso (Marks et aI., 1988).
No entanto, as doses de clomipramina administradas nesse estu-
do foram muito baixas (isto e, 125-150 rng), e a exposicao auxili-
ada pelo terapeuta foi breve e instituida mais tarde no tratamen-
Transtornos de Ansiedade 235

to. Em urn estudo comparando 0 tratamento cornportamental com


o tratamento com clomipramina para criancas com TOC, ambos
foram igualmente uteis, sugerindo que opcoes nao-farmacologicas
podem ser uma boa opcao de primeira linha na populacao mais
jovem, em uma tentativa inicial de evitar medicacao (de Haan et
at, 1998).
As abordagens cognitivas e comportamentais para tratar 0
TOC estao resumidas na Tabela 7.4.

Terapia cognitiva
A terapia cognitiva tarnbem foi defendida no tratamento do
TOC, concentrando-se na reformulacao cognitiva de temas rela-
a
cionados percepcao do perigo, avaliacao de uma catastrofe,
expectativas sobre a ansiedade e suas consequencias, responsabi-
Iidade excessiva, fusao do pensamento com a ac;aoe inferencias
il6gicas (Freeston et aI., 1996; O'Connor e Robillard, 1996;
Rachman et al., 1995; vanOppen e Arntz, 1994). Uma revisao de
15 estudos abertos e controlados de terapia cognitiva para 0 TOC
mostrou pouca evidencia geral de melhora quando a terapia cog-
nitiva foi adicionada a tecnicas farmacol6gicas e comportamen-
tais existentes (James e Blackburn, 1995). No entanto, urn estu-
do controlado mostrou que a terapia cognitiva tern eficiencia si-
milar a da exposicao e da prevencao de resposta no tratarnento
do TOC (vanOppen et al., 1995).

Outras psicoterapias
Os pacientes com TOC frequentemente tern sintomas que
pare cern carregados de simbolismo inconsciente e significado di-

TABELA 7.4 Abordagens cognitivas e comportamentais para 0 tratamento


do transtorno obsessivo-compulsivo
ExposiCiio gradual (na imaginaciio e/ou in vivo)
Inundaciio
Prevenciio de resposta
Reestrutu rac;:iiocognitiva
236 Hollander & Simeon

narnico. No entanto, 0 TOe tern, em geral, se mostrado refratario


a psicoterapias de orientacao psicanalitica - assim como a psico-
terapias vagamente estruturadas, nao-direcionadas e explorat6rias
-, e estas foram em grande parte abandonadas como modalida-
des para 0 tratamento do Toe. Em contraste com sua falta de
eficacia no tratamento de Toe cronico, a psicoterapia dinamica
pode ser iitil para lidar com casos agudos e de sintomas limitados
em pacientes que estao psicologicamente dispostos e motivados
para explorar seus conflitos. E tambern eficaz para lidar com tra-
cos de perfeccionismo de carater obsessive, hesitacao, procras-
tinacao e indecisao (Salzman, 1985). Alern disso, a psicoterapia
dinarnica pode ser util para trabalhar aspectos da personalidade
que alimentam e exacerbam os sintomas do Toe ou que afetam 0
funcionamento interpessoal mais amplo, acima e alern dos sinto-
mas do Toe per se. No entanto, nao ha dados clinicos controla-
dos disponfveis corroborando essas impress6es clinicas.
Os pacientes com TOe necessitam de tratamento de apoio,
mesmo que estejam usando terapia farmacol6gica ou comporta-
mental. Devido a sua tendencia a diividas excessivas, esses paci-
entes podem requerer muita seguranca durante a fase inicial do
tratamento. Foi relatado que uma terapia de apoio mais intensi-
va, que encorage 0 indivfduo a assumir riscos, ajuda os pacientes
com Toe a conviver com sua ansiedade, assim como a ter urn
enfoque no presente (Salzman, 1985).Alem disso, grupos de apoio
educacionais para os pacientes com Toe e suas farnflias tern sido
descritos como extremamente bem-sucedidos na ajuda ao trata-
mento desses pacientes (Black e Blum, 1992; Tynes et al., 1992).

TRANSTORNO DE ESTRESSE POS- TRAUMATICO

Principios pslccterapeutlcos gerais

Em geral, ha concordancia de que alguma forma de psico-


terapia e necessaria no tratamento do transtorno de estresse p6s-
traumatico (TEPT). A intervencao na crise, que ocorre logo ap6s
o evento traumatico, e eficaz na reducao da angustia imediata -
possivelmente evitando reacoes cronicas ou postergadas - e, se a
reacao pato16gica for ainda experimentada, pode permitir urna
intervencao mais breve. A psicoterapia dinarnica breve foi defen-
Transtornos de Ansiedade Zf1

dida tanto como urn procedimento de tratamento imediato quan-


to como urna maneira de evitar transtorno cronico, Nessa psico-
terapia, 0 terapeuta precisa estabelecer uma alianca que permita
ao paciente trabalhar suas reacoes.
A literatura tern sugerido que pessoas com hist6ria de rela-
c;oesiniciais rompidas ou abuso, que foram traurnatizadas no ini-
cio de suas vidas, tern urna probabilidade maior de desenvolver
TEPT do que aquelas com urn passado mais estavel, A ocorrencia
de trauma psfquico no passado de uma pessoa pode predispo-la
psico16gicae biologicamente a reagir de forma excessiva e inade-
quad a a experiencias e a afetos intensos (Herman et al., 1989;
Krystal, 1968; van der Kolk, 1987b). Por isso, tentar modificar
conflitos preexistentes, dificuldades desenvolvimentais e estilos
defensivos que tornam a pessoa especialmente vulneravel a ser
traumatizada por determinadas experiencias e fundamental para
o tratamento das sindromes traumaticas,
o modelo de tratamento orientado para a fase sugerido por
Horowitz e colaboradores (1976) defende urn equilfbrio entre as
intervencoes de apoio iniciais para minimizar 0 estado traumati-
co e uma "elaboracao" cada vez mais agressiva nos estagios pos-
teriores do tratamento. Estabelecer urn relacionamento seguro e
comunicativo, reavaliar 0 evento traumatico, examinar 0 modelo
interno do self e do mundo do paciente e trabalhar com a
reexperiencia da perda ativada pelo luto sao questoes terapeuti-
cas importantes no tratamento do TEPT. Herman e seu grupo
(Herman et al., 1989) enfatizaram a importancia de se validar as
experiencias traumaticas do paciente como uma precondicao para
a reparacao da auto-identidade danificada.
Embry (1990) delineou sete parametres principais para a
psicoterapia eficaz em veteranos de guerra com TEPTcronico: 1)
construcao inicial de comunicacao, 2) estabelecimento de limites
e confrontacao com apoio, 3) exemplo afetivo, 4) desconcentracao
no estresse e concentracao nos eventos da vida atual, 5) sensibi-
lidade para as questoes de transferencia e contratransferencia, 6)
percepcao de ganho secundario e 7) manutencao de uma atitude
de tratamento positiva.
A psicoterapia de grupo tambem pode servir como urn im-
portante tratamento auxiliar ou como 0 modo de tratamento prin-
cipal de pacientes traurnatizados (van der Kolk, 1987a). Devido
as experiencias passadas, esses pacientes sao freqiientemenre
238 Hollander & Simeon

desconfiados e relutantes em depender de figuras de autoridade,


mas a identificacao, 0 apoio e a confianca de ambientes constitul-
dos de outros pacientes como eles podem facilitar a mudanca
terapeutica.
Tern-se relatado de forma impressionante que 0 tratamento
medicamentoso tem urn efeito positivo sobre a psicoterapia em
70% dos casos, com as melhoras na gravidade do sintoma condu-
zindo a uma abordagem mais positiva e motivada da psicoterapia
e a uma melhora no acesso a exposicao e a elaboracao (Bleich et
al.,1986).

Terapias cognitiva e comportamental

Varias tecnicas cognitivas e comportamentais tern conquis-


tado popularidade e validacao crescentes no tratamento do TEPT.
As pessoas envolvidas em eventos traumaticos frequentemente
desenvolvem fobias ou ansiedade f6bica relacionadas ou associa-
das a essas situacoes. 'Iem-se verificado que, quando uma ansie-
dade f6bica ou uma esquiva sao associados ao TEPT, a dessen-
sibilizacao sistematica ou exposicao gradual e eficaz. Essa abor-
dagem e baseada no principio de que, quando os pacientes sao
gradualmente expostos a urn estfmulo f6bico ou provocador de
ansiedade, eles vao se tornar habituados ou descondicionados
em relacao ao estimulo. Variaes desse tratarnento incluem 0 usc
de tecnicas na imaginacao (isto e, dessensibiltzacao na imagina-
~ao) e exposicao a situacoes da vida real (isto e, dessensibilizacao
in vivo). A exposicao prolongada (ou inundacao), se tolerada por
urn paciente, pode tambem ser util; ela ja se mostrou bem-suce-
dida no tratamento de urn grupo de veteranos da Guerra do Vietna
(Fairbank e Keane, 1982).
As tecnicas de relaxamento produzem os resultados fisiolo-
gicos benefices de reduzir a tensao motora e os efeitos da ativida-
de do sistema nervoso autonomo - resultados que podem ser par-
ticularmente eficazes no TEPT.A tecnica de relaxamento muscu-
lar progressivo envolve contrair e relaxar varies grupos de mus-
culos para induzir a reacao de relaxamento. Tal reacao e uti} para
sintomas de excitacao autonomica, como sintomas sornaticos,
ansiedade e insonia, A hipnose tambern tern side usada com su-
cesso para induzir a reacao de relaxamento no TEPT.
Transtornos de Ansiedade 239

A terapia e a interrupcao do pensamento, em que uma ex-


pressao e urn sofrimento momentaneos sao comparados com pen-
samentos ou imagens de um trauma, tern side usadas para tratar
atividade mental indesejada no TEPT.Urn estudo randomizado
recente comparou a exposicao na imaginacao com a terapia cog-
nitiva em 72 pacientes com TEPT cronico (Tarrier et al., 1999).
Os dois tratamentos resultaram em urna comparavel melhora im-
portante dos sintomas - embora nao sua completa remissao, Ou-
tro estudo controlado de 87 pacientes com TEPTcronico cornpa-
rou terapia de exposicao, reestruturacao cognitiva, a combinacao
das duas e tecnicas simples de relaxamento (Marks et aI., 1998).
Tanto 0 tratamento comportamental (exposicao) quanta 0 trata-
rnento cognitive resultaram em uma marcante melhora, com gan-
hos mantidos ap6s seis meses; a combinacao dos dois tratamen-
tos nao surtiu beneficio adicional, e 0 relaxamento produziu urna
melbora modesta. Em outro estudo, a terapia de exposicao, 0 trei-
namento de inoculacao de estresse, a combinacao de ambos e
urna lista de espera controle foram comparados em mulheres as-
saltadas com TEPTcronico (Foa et aI., 1999). Todos os tres trata-
mentos ativos resultaram em urna melhora comparavel, e os gan-
hos foram mantidos durante ate urn ano de acompanhamento. Em
outro estudo visando estimular a terapia de exposicao individual
com interveneoes comportamentais familiares, estas ultimas nao
trouxeram nenhum beneficio adicional (Glynn et al., 1999).
Outra abordagem, 0 manejo do afeto, tambem parece ser be-
nefica. Em urn estudo randomizado de mulheres adultas com TEPT
e abuso sexual na infancia que ja estavam recebendo psicoterapia
individual e farmacoterapia, aquelas que realizaram urn tratamento
grupal de manejo do afeto com rres meses de duracao demonstra-
ram urna reducao significativanos sintomas de TEPTe nos sintomas
dissociativosap6s 0 tratamento (Zlotnicket al., 1997).
o manejo do afeto tambem parece ser extremamente bene-
fico para criancas e adolescentes, embora esses pacientes
pediatricos tenham sido estudados com menos rigor. Em urn es-
tudo aberto da TCC em 17 pacientes pediatricos com TEPT,mais
da metade nao mais satisfazia os criterios do transtomo ap6s 0
tratamento e estava passando melhor ainda ap6s seis meses de
acompanharnento (March et al., 1998). As tecnicas cognitivas e
cornportamentais que podem ser uteis no tratamento do TEPT
estao resumidas na Tabela 7.S.
240 Hollander & Simeon

TABELA 7.5 Abordagens cognitivas e comportamentais para 0 tratamento


do transtorno de estresse pos-naumanco
Exposio;:aogradual (na imaginao;:aoe/ou in vivo)
Inundao;:ao
Relaxamento muscular progressivo
Hipnose
Treinamento de inoculao;:aode estresse
Heestruturacao cognitiva
lnterrupcao do pensamento
Manejo do afeto

Outros tratamentos

A dessensibilizacao e reprocessamento do movimento ocu-


lar (DRMO) e urna tecnica relativamente nova que foi aplicada
na ultima decada no tratamento da patologia relacionada ao trau-
ma. Continua a haver controversia na literatura com referenda a
eficacia da DRMO,assim como a seus mecanismos basicos de acao.
Em urn estudo de acompanhamento de cinco anos de urn peque-
no grupo de veteranos de guerra inicialmente tratados com DRMO
com beneffcios modestos, todos os beneffcios foram perdidos du-
rante 0 acompanhamento (Macklin et al., 2000). A DRMO foi
considerada superior ao relaxamento no tratamento do TEPT
(Carlson et al., 1998), mas 0 relaxamento nao e urn tratamento
de escolha de primeira linha. Urn estudo randornizado recenre
comparando a DRMOcom a TCCcomprovou que esta ultima foi
muitissimo mais eficaz, e sua superioridade ficou ainda mais
evidente em urn acompanhamento de tres meses (Devillye Spence,
1999).

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SELECIONANDO E
COMBINANDO TRATAMENTOS

Os estudos validando 0 uso de tratamentos combinados - ver-


sus monoterapias psicofarmacol6gicas ou psicoterapeuticas - para
os transtomos de ansiedade sao ainda relativamente limitados,
comparados com estudos de cada modalidade isolada. No entan-
to, na Ultima decada em particular, houve varies trabalhos nessa
area. Os estudos que comparam tratamento combinado com
monoterapias sao reconhecidamente mais desafiadores de con-
duzir, por uma serie de razoes. Em geral, eIes precisam envolver
numeros maiores de pacientes por tratamento e, por isso, urn
tamanho amostraI maior. Alem disso, geralmente requerem a reu-
niao de pesquisadores especializados em varias disciplinas, os
quais podem nao ter se envolvido habitualmente em muitas dis-
cussoes entre si. Finalmente, em geral eles demandam uma bus-
ca por indivfduos que sejam, ao mesmo tempo, adequados e dis-
postos a realizar tratamento psicofarmacol6gico, psicoterapico ou
ambos, de forma randomizada. Independentemente das eviden-
cias de pesquisa, a sabedoria cllnica usualmente precede as evi-
dencias experimentais vigorosas, e muitos clfnicos sabem que a
cornbinacao de medicacao e alguma forma de psicoterapia pode
produzir os maiores resultados de longo prazo para muitos paci-
entes com transtornos de ansiedade.
Varias questoes dizem respeito a se urn clmico deve esco-
lher monoterapia (psicoterapia ou farmacoterapia) ou terapia
combinada para urn paciente recem chegado buscando alivio de
urn transtorno de ansiedade. E seguro dizer que os estudos ate
hoje realizados estabeleceram, como regra geral, que a terapia
cognitivo-comportamental (TCC) e a farmacoterapia tern efica-
cia comparavel no tratamento da maioria dos transtornos de an-
248 Hollander & Simeon

siedade - possivelmente com excecao da fobia especlfica. Oesses


estudos tambem emergiu, como urn padrao geral, que 0 trata-
mento medicamentoso pode ser preferfvel para tratar sintomas
mais graves ou conseguir urna remissao mais completa dos sinto-
mas, enquanto a Tee pode ser 0 tratamento mais vantajoso quando
se trata da manutencao dos ganhos a longo prazo.
Entao, como 0 clinico decide com que tratamento comecar?
Uma questao importante em qualquer decisao clinica e a escolha
do paciente. Os pacientes freqiientemente chegam com alguma
nocao, quer claramente formulada ou apenas parcialmente cons-
ciente, quanto ao tipo de tratarnento que gostariarn de receber.
Na maior parte dos casos, cabe aos clfnicos respeitar essa esco-
lha, a menos que ela seja visivelmente contraindicada. Urnpaciente
que deseja primeiro tentar a psicoterapia - ou a medicacao - em
geral deve ter seu desejo respeitado, porque e sabido que as duas
abordagens tern pelo menos alguma eficacia nos transtomos de
ansiedade. Tambem freqiientemente ocorre de os pacientes ja te-
rem optado previamente pelo tipo de clinico que procuram, base-
ados em suas preferencias e tendencias, Nesses casos, e impor-
tante que 0 clinico nao permita que suas pr6prias tendencias ou 0
fato de se sentir mais a vontade com determinadas modalidades
restrinjam as opcoes disponfveis ao paciente. Embora haja exce-
~6es para toda diretriz, os bons candidatos para a monoterapia
medicamentosa geralmente sao aqueles com sintomas mais gra-
ves ou cronicos, uma inclinacao positiva para a medicacao, pouca
motivacao para 0 uso de tecnicas cognitivo-comportamentais ou
interesse limitado no insight e na elaboracao, ou aqueles que ten-
taram psicoterapia e querem experimentar algo novo. Inversa-
mente, os bons candidatos para a psicoterapia inicial sao aqueles
que tern urna perspectiva negativa inicial para 0 notavel efeito
estigmatizante ou para outros efeitos adversos da medicacao,
pacientes com sintomas urn pouco menos graves ou de duracao
mais limitada, motivados para aprender tecnicas cognitivo-com-
portamentais, que mostram alguma curiosidade inicial ou insight
sobre 0 que faz com que eles ajam de uma determinada maneira,
e os que nao se deram bern apenas com a farmacoterapia.
Ao iniciar qualquer modalidade, e de fundamental impor-
tancia instruir 0 paciente desde 0 infcio sobre todas as opcoes de
tratamento e sobre algumas vantagens e desvantagens de cada
uma. Talvez os pacientes nao saibam que as diferentes aborda-
Transtornos de Ansiedade 249

gens podem ser todas eficazes, ou que, em rnuitos casos, os trata-


mentos combinados podem oferecer ganhos maiores do que qual-
quer tipo de monoterapia isoladamente. Essa abordagem educa-
cional estabelece 0 campo para futuras mudancas ou adicoes no
curso do tratamento e ajuda a evitar que os pacientes se sintam
desanimados se urn tratamento nao funcionar, ao mesmo tempo
que auxilia os clinicos a se protegerem no caso de isso acontecer.
Por exemplo, se um curso inicial de monoterapia de qualquer tipo
nao produz resultados positivos, os pacientes podem ficar incli-
nados a perceber a mudanca ou a adicao de outro tratarnento
como urn fracasso; tal sensacao de fracasso tern menor probabili-
dade de ocorrer se 0 clfnico introduziu, desde 0 infcio, a ideia de
outros tipos de tratamento como possibilidades bastante factfveis.
Em outro cenario comum, urn paciente pode obter resultados
apenas parciais de uma modalidade e sentir a necessidade de mais
ganhos. E mais construtivo e correto para 0 clfnicoestruturar esse
cenario como uma oportunidade para 0 usa de modalidades adi-
cionais, em vez de como urn fracasso parcial da modalidade ja
tentada.
Em outra situacao comurn, os pacientes podem comecar a
ponderar sobre a dicotomia mente-corpo e questionar se a sua
pereepcao inicial - por exemplo, de que, no seu caso, a condicao
era mais "psicologica" ou mais "ffsica"- era precisa. lnformacoes
adequadas desde 0 infcio podem evitar essas ciladas, ajudando a
instruir 0 paciente de que a mente e 0 corpo interagem de manei-
ras inseparaveis e, por isso, qualquer tratamento que seja eficaz
para eles e tao born quanta qualquer outro. As vezes, informar os
pacientes sobre os estudos de pesquisa que consideram isso clara-
mente - como os estudos de referenda sobre 0 transtomo obses-
sivo-compulsivo (TOG) mostrando que a TCCeficaz proporciona
ao cerebro mudancas sirnilares aquelas provocadas pela medica-
~ao eficaz - pode ter urn impacto positivo poderoso.
E tambem comurn que os pacientes que sao desde 0 inicio
gravemente sintornaticos tenham urna habilidade limitada para
usar as tecnicas psicoterapeuticas, porque seu ego observador e
sua motivacao para usar novas cognicoes e comportamentos uteis
podem estar simplesmente oprimidos pela patologia. Mais urna
vez, 0 clinico pode ser multo titil a tais pacientes sugerindo e
explicando a sequencia de tratamento nesses casos. Espera-se que
a rnedicacao alivie suficientemente os sintomas para permitir que
250 Hollander & Simeon

os pacientes posteriormente lidem com as abordagens psicotera-


peuticas. AMm disso, essas abordagens podem ajuda-los a final-
mente interromper a medicacao a longo prazo ou usa-la apenas
em epocas de exacerbacao dos sintomas. Todos esses conceitos
sao apoiados pela pesquisa e em geral devem ser compartilhados
com os pacientes desde 0 inicio do tratamento.
Finalmente, em outro cenario comurn, e possivel que os
pacientes consigam tantos ganhos no tratamento do seu transtor-
no de ansiedade, seja ele psicofarmacol6gico ou psicoterapeutico,
que passem a perceber a existencia de outros conflitos e proble-
mas em sua vida, como problemas de personalidade associados,
com os quais gostariam de lidar e agora podem se dar ao "luxo"
de faze-lo. A previsao desse resultado, pelo menos em casos em
que ele era razoavelmente 6bvio, pode ser multo uti! para facili-
tar a introducao de intervencces de tratamento posteriores.
E quanto a iniciar psicoterapia e farmacoterapia concomitan-
temente com urn novo paciente? Os estudos existentes compa-
rando 0 tratamento combinado com a monoterapia estao resumi-
dos neste capitulo. Como conclusao geral, pode-se dizer que eles
freqiientemente, mas nao sempre, demonstraram que 0 tratamento
combinado e melbor do que a monoterapia. Certamente, nunca e
pior. Por isso, exceto em algumas circunstancias, pode ser inte-
ressante iniciar os dois tratamentos sirnultaneamente com urn
novo paciente - por exemplo, quando 0 paciente esta, desde 0
inicio, motivado para experirnentar ambos e pode investir 0 tem-
po, 0 esforco e os gastos envolvidos; quando os sintomas sao gra-
ves e incapacitantes e resultados maximos sao necessaries rapi-
damente; ou, e claro, quando os pacientes ja responderam ape-
nas parcialmente a uma modalidade e agora estao procurando
urn clinico para buscar ganhos adicionais .

TRANSTORNO DE PANICO

Em comparacao com 0 transtorno de panico com agorafobia,


pouco se sabe sobre a eficada relativa ou combinada das medica-
c;6es e da TCC no rratamento do transtorno de panico sem
agorafobia. Em urn estudo controlado, a fluvoxamina foi incrivel-
mente benefica no tratamento agudo do transtorno de panico,
enquanto a terapia cognitiva nao superou 0 placebo (Black et al.,
Transtornos de Ansiedade 251

1993). Ao contrario, outro estudo controlado verificou que a te-


rapia cognitiva, 0 relaxamento e a irnipramina sao sirnilarmente
eficazes, e a primeira tern efeitos mais duradouros em nove me-
ses de acompanharnento ap6s descontinuacao do tratamento
(Clark et al., 1994). Apos 0 inicio do tratamento medicamentoso
para 0 controle inicial dos sintomas, a introducao da TCCparece
aurnentar muito a probabilidade de urn paciente conseguir redu-
zir gradualmente a medicacao (Otto et aI., 1993).
Foram recentemente publicados os resultados iniciais e de
longo prazo do maior estudo comparando medicacao, TCC e te-
rapia combinada (Barlow et al., 2000). Este foi urn estudo con-
trolado multicentrico de 312 pacientes com transtorno de pani-
co, aleatoriamente designados para cinco tratamentos diferen-
tes: apenas imipramina, apenas TCC, imiprarnina e TCC combi-
nadas, medicacao com placebo e placebo mais TCC.Na fase inicial
de tres meses de tratamento, a medicacao e a TCC isoladas rive-
ram eficacia similar, com urna vantagem limitada em relacao ao
tratamento combinado com imipramina e TCC.Para os pacientes
tratados na fase de manutencao de seis meses, a imipramina pro-
duziu urna qualidade de resposta mais elevada do que a TCC iso-
ladamente, eo tratamento combinado obteve uma vanta gem subs-
tancial em relacao aos dados anteriormente obtidos. Finalmente,
no acompanhamento de seis meses ap6s 0 termino do tratamen-
to, a TCC mostrou resultados mais duraveis, Este estudo, 0 mais
abrangente realizado ate hoje, sugere claramente que tanto a psi-
coterapia quanta a medicacao devem ser seriamente considera-
das no tratamento de urn paciente com transtorno de panico, cada
uma tendo suas vantagens e limitacoes,
Continua a haver desacordo na literatura com referenda ao
melhor metoda para tratar transtorno de panico com agorafobia.
A medicacao antipanico e dada para bloquear a ocorrencia de
ataques de panico, e sua eficacia nesse aspecto esta bern docu-
mentada. No entanto, 0 tratamento apenas medicamentoso fre-
qiientemente nao e adequado para pacientes com esquiva
agoraf6bica significativa. Em geral, aceita-se que alguns meios
de expor os pacientes com agorafobia as situacoes ternidas sao
necessaries para a melhora total. Essa exposicao ao estfrnulo te-
mido pode ser conseguida por varies metodos nao-especificos,
como educacao, restabelecimento da confianca e terapia de apoio
(Klein et al., 1983). No entanto, a TCC focalizada geralrnente e
252 Hollander & Simeon

rnais bern-sucedida do que as tecnicas nao-especfficas na reducao


da esquiva agoraf6bica, como esta detalhado no Capitulo 7, "Ira-
tamentos Psicoterapicos". Conseqiientemente, a eficacia relativa
e combinada das medicacoes e da TCCpara 0 transtomo de pam-
co com agorafobia tern sido 0 foco de muitas investigacoes.
Alguns estudos nao comprovaram que a irnipramina tern
urn efeito importante na agorafobia quando administrada sozi-
nha ou com instrucoes de exposicao (Marks et al., 1983; TeIchet
al., 1985), mas urn trabalho mostrou que 0 tratamento apenas
com imiprarnina reduz a esquiva f6bica em nfveis plasmaticos
combinados de 110-140 ng/ml (Mavissakalian e Perel, 1995). A
maior parte dos estudos concorda que a combinacao de medica-
~ao e tratamento comportamental (exposicao) e superior a ape-
nas tratamento medicamentoso ou comportamental no tratamento
da esquiva f6bica (de Beurs et al., 1995; Mavissakalian e
Michelson, 1986; TeIch et al., 1985; Zitrin et al., 1980).
Em resurno, os antidepressivos combinados com a TCC em
geral devem ser institufdos no tratamento do transtorno de pam-
co com agorafobia. A terapia combinada parece ser superior a
qualquer urn dos tratamentos isolados. Em urn grande estudo
controlado de alprazolam mais exposicao em pacientes com trans-
tomo de panico com agorafobia, as melhoras nos ataques de pa-
nico, na ansiedade antecipat6ria e na esquiva foram considera-
das, em grande parte, independentes uma da outra, e somente a
melhora inicial na esquiva foi preditora de uma melhora geral
ap6s 0 tratarnento (Basoglu et al., 1994). Dernonstrou-se que a
TCC reduz os ataques de panico, mas nao a agorafobia, enquanto
a exposicao reduz a agorafobia, mas nao os ataques de panico
(van den Hout et al., 1994) .

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

Ha pouquissimos dados sobre 0 uso combinado da psicote-


rapia e medicacao no tratamento do transtomo de ansiedade ge-
neralizada (TAG).Em urn estudo comparando 0 tratamento ape-
nas com TCC,apenas com benzodiazepfnicos, com os dois combi-
nados e com placebo (power et al., 1990), a TCCisolada ou junto
com medicacao tendeu a emergir como superior. Parece, no en-
tanto, que 0 componente de TCCfoi mais intensivo do que 0 tra-
Transtornos de Ansiedade 253

tarnento medicamentoso, e estudos adicionais sao claramente


necessaries nessa area.

FOBIA SOCIAL

o tratamento combinado de TCC e medicacao para a fobia


social tern recebido alguma atencao. Parece que a medicacao,
comparada com a TCC isoladamente, tem resultados sernelhan-
tes no tratamento agudo da fobia social (Gelernter et al., 1991;
Heimberg et aI., 1998; Otto et al., 2000). Em uma comparacao
rigorosa com a fenelzina - a medicacao "padrao-ouro" -, compro-
vou-se que a terapia de grupo cognitivo-comportamental tern uma
eficacia similar no final de urn periodo de 12 semanas, embora
tenha demorado mais tempo para obter uma resposta e tenha
sido inferior em algumas medidas finais (Heimberg et al., 1998).
AMmdisso, a questao do efeito a longo prazo das duas formas de
terapia e particularmente importante, porque a fobia social e uma
condicao cronica. Em uma continuacao do estudo previamente
descrito (Heimberg et al., 1998), os pacientes que responderam
ao tratamento continuaram 0 tratamento com fenelzina ou TCC
durante uma fase de manutencao de seis meses, e, depois disso,
seguiu-se uma fase adicional de seis meses sem tratamento
(Liebowitz et al., 1999). Ambos os tratamentos mantiveram sua
eficacia durante os seis primeiros meses, com a fenelzina man-
tendo uma leve superioridade sobre a TCC. No entanto, ap6s 0
termino do tratamento, a TCCfoi associada a uma maior proba-
bilidade de manutencao de uma boa resposta .

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

A terapia combinada e normalmente usada e recomendada


no tratamento do TOC. A menos que os sintomas sejam leves ou
o paciente esteja altamente motivado para iniciar com tecnicas
de TCC, uma abordagem comumente usada na pratica cllnica e
iniciar com a medicacao, para conseguir urn grau de melhora que
perrnita uma melhor utilizacao da TCC; deve-se tentar retirar a
medicacao gradualmente, quando a TCC tiver dorninado e se
mostrar eficaz. Em um estudo recente que testou essa aborda-
254 Hollander & Simeon

gem, ela pareceu bastante eficaz. Os pacientes que permanece-


ram sintomaticos durante 12 semanas de tratamento com inibidor
seletivo da recaptacao de serotonin a (ISRS) ingressaram em urn
periodo de exposicao e prevencao de resposta; eles demonstra-
ram uma reducao de 50% em seus sintomas de Toe (Simpson et
al., 1999). Outro estudo comparou a terapia comportamental ou
cognitiva isoladas com 0 tratamento inicial com ISRS posterior-
mente complementado com essas terapias; 0 estudo nao mostrou
diferencas entre esses tratamentos. Os achados foram interpreta-
dos como sugestivos de que 0 tratamento apenas psicoterapico
pode ser suficiente, pelo menos nesse grupo de individuos (van
Balkom et al., 1998). Finairnente, urn estudo de metanalise, com-
parando os tratamentos do TOe, ap6s 0 controle de muitas varia-
veis de confusao, concluiu que a clornipramina, os ISRSs e a ex-
posicao com prevencao de resposta tern resultados comparaveis
(Kobak et al., 1998) .

TRANSTORNO DE ESTRESSE POS-TRAUMATICO

Segundo 0 nosso conhecimento, ainda nao ha estudos pu-


blicados comparando monoterapias farrnacologicas com
monoterapias psicologicas, ou exarninando a eficacia de trata-
mentos combinados no transtorno de estresse pos-traurnatico
(TEPT). Tendo como base estudos de revisao e metanalises de
cada modalidade, a farmacoterapia e a psicoterapia parecem ter
uma eficacia bastante comparavel, de cerca de 40-70% (Davidson
et al., 1997; Sherman, 1998). Espera-se que estudos futuros es-
clarecam melhor as diretrizes exatas com relacao a essas duas
abordagens no TEPT.

AVALIANDO A RESPOSTA AO TRATAMENTO

Para tomar decis6es criteriosas com relacao a mudancas ou


acrescimos nas modalidades usadas para tratar os transtornos de
ansiedade, e fundamental ser capaz de avaliar com precisao 0
progresso dos pacientes. Uma estrategia gerairnente uti! na ava-
lia~ao dos sintomas de qualquer transtorno em que 0 paciente e
urn avaliador razoavelmente confiavel e verificar a sintomatologia
Transtornos de Ansiedade 255

em cada visita, para se ter informacoes quantificaveis simples que


possam ser comparadas entre as visitas. Essas avaliacoes sao mais
bem realizadas sem lembrar aos pacientes suas avaliacoes anterio-
res; as vezes, eles perguntam qual foi sua resposta da Ultima vez,
e uma resposta melhor e evitada. Alguns pacientes dominados
pela ansiedade podem ser impedidos de declarar muito progres-
so, como urn paciente com TAG cuja preocupacao pode ter fun-
c;oes magicas de protecao. Duas perguntas faceis de fazer aos pa-
cientes: 1) Quanto voce esta melhor agora, em termos de percen-
tagem, em relacao ao inicio do tratamento: 10%, 50%, 90%? e 2)
Se 0 significa nao ter sintomas e 10 representa 0 momento em
que voce se sentiu pior, qual foi, em media, a gravidade dos seus
sintomas nos iiltimos [perfodo de tempo]? Essas ava-
liacoes devem complementar, e caracteristicamente complemen-
tam, 0 relato descritivo que os pacientes apresentam de como
estao passando. Se houver uma discrepancia importante entre 0
que os pacientes descrevem e como eles se avaliam, isso deve ser
esclarecido.
Outro principio importante no tratamento dos transtomos
de ansiedade e que a esquiva esta freqiientemente presente, e a
avaliacao do progresso nao sera precisa se, alern dos sintomas
positivos, a esquiva nao for rigorosamente monitorada. Por exern-
plo, no transtomo de panico, 0 clfnico deve investigar em cada
encontro 0 mimero e a gravidade dos ataques de panico, a pre-
senca de ansiedade antecipat6ria e a presenca de esquiva; a mes-
ma escala de avaliacao de 0-10 pode ser aplicada a cada urn dos
tres componentes. Um paciente que nao esta mais tendo ataques
de panico, mas cuja agorafobia permanece a mesma, esta eviden-
temente necessitando de mais intervencoes. Em contraste, os pa-
cientes ansiosos podem, paradoxalmente, parecer mais sintoma-
ticos e dominados pela ansiedade quando cornecam a obter ganhos
importantes no confronto com suas esquivas. 0 aurnento nos sin-
tomas aplica-se ao 'D\G, a fobia social, ao Toe e ao TEPT.
Ao questionar sobre 0 TAG, e conveniente ter compilado,
desde 0 inicio, uma lista de todas as areas de preocupacao do
paciente e conseguir acompanhar a mudanca no escopo e na in-
tensidade de cada uma, porque, as vezes, podem surgir novas
areas de preocupacao. Ao questionar sobre a fobia social, e tam-
bern importante perguntar sobre a ansiedade e a esquiva, porque
os pacientes podem nao estar experimentando a ansiedade das
256 Hollander & Simeon

situacoes sociais que estao sendo totalmente evitadas. E ainda


necessario inquirir sobre qualquer mudanc;a no uso de medidas
auxiliares, como 0 alcool ou os parceiros necessaries, que ajudam
a lidar com situacoes socials.
Ao avaliar a mudanc;a no TOC, e uti! consultar uma lista
inicial de todas as obsessoes e compulsoes entao presentes e in-
quirir sobre cada uma separadamente, porque elas podem ser mill-
tiplas, e a mudanca talvez varie entre diferentes sintomas. Alem
disso, a lista de sintomas da Yale-Brown Obsessive Compulsive
Scale (Y-BOCS;Goodman et aI., 1989) e muito uti! para se extra-
ir os varies tipos de obsessoes e compulsoes. As perguntas irnpor-
tantes a serem formuladas tern a ver com 0 tempo aproximado
que, no decorrer de urn dia, 0 paciente, e tornado pelos sintomas,
quanta ele consegue resistir a esses sintomas e ate que ponto e
bem-sucedido no controle dos mesmos. A escala de gravidade da
Y-BOCSpode ser uti! para quantificar a gravidade. Finalmente,
no TEPT e importante investigar os sintomas que podem estar
presentes dos tres dominios - lembranc;as invasivas, esquiva e
hiperexcitacao - porque estes podem melhorar diferencialmente
com 0 tratamento.
Como urn ultimo ponto, nos transtomos de ansiedade, como
em todos os transtomos psiquiatricos, e fundamental avaliar nao
somente a melhora nos sintomas da ansiedade, mas tambern a
melhora funcional em relacao a serie de atividades em que os
pacientes se envolvem e na satisfacao que eles conseguem extrair
dos varies aspectos de suas vidas. Se uma pessoa demonstrou
uma melhora sintomatica importante mas permanece despropor-
cionalmente comprometida, 0 clinico deve investigar 0 porque e
a
lidar com esse processo da maneira mais adequada situacao,
Ha varias possibilidades que podem ser investigadas. Uma delas
e a de que 0 paciente permanece mais sintomatico do que se pode
perceber e que, possiveimente, ha alguns sintomas que nao fo-
ram inteiramente expostos e considerados em sua gravidade. Por
exemplo, alguns pacientes com TOC as vezes podem exibir me-
lhora em certas areas, mas continuar a colecionar coisas de rna-
neiras que prejudicam seriamente qualquer vida social, se esse
colecionismo impede que eles convidem outras pessoas para visi-
tar sua casa. Outra possibilidade e a de que os problemas basicos
do transtorno da personalidade estao impedindo os pacientes de
conseguir urn funcionamento melhor, apesar de uma melhora
Transtornos de Ansiedade 'l57

muito sintomatica. Um exemplo disso e 0 paciente cujos ataques


de panico tern sido amplamente tratados, mas que sempre encon-
tra razoes e desculpas para nao ingressar em um programa
cognitivo-componamental porque ele ameaca a inconsciente de-
pendencia de outra pessoa. Uma terceira possibilidade e a de que
os transtomos co-morbidos ainda estao conduzindo a angustia e
a disfuncao, mesmo que 0 transtomo de ansiedade tenha sido
tratado com sucesso; essas condicoes co-rnorbidas devem ser tra-
tadas de acordo. Por exemplo, em qualquer paciente, uma medi-
cacao indicada para 0 tratamento tanto dos sintomas de ansieda-
de quanta dos sintomas depressivos pode funcionar para uma
das condicoes, mas nao para a outra. Finalmente, e possfvel que
alguns pacientes com transtomos de ansiedade tenharn uma con-
dic;aotao cronica que apresentam deficits reais em suas habilida-
des socials e ocupacionais. Nessas situacoes, os pacientes podem
se beneficiar muito de ambientes que lhes ajudarao a aprender
novas habilidades socials ou vocacionais, como terapias de grupo
ou programas vocacionais.

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INDICE

AS mimeros de paginas em negrito referern-se a tabelas ou


figuras.

Abuso de alcool, com transtorno de Antidepressivos triciclicos CATCs)


estresse pos-traumatico, 66 para transtomo de ansiedade ge-
Abuso de droga, com transtomo de neralizada, 177-178-179
estresse pos-traumatico, 66 para transtomo de estresse p6s-
ACidovalproico traumatico, 200, 201202
para transtorno de estresse pes- para transtorno de panico, 98
traumatico, 200, 204-205 99, 165, 168169, 166
para transtomo de panico, 167, Antipsicoticos, estrategias comple-
165-168, 174-176 mentares, 194-195
ACTH. VeT hormonio adrenocortico- Ataques de panico
tropico com transtorno de estresse pos-
ACTs.Ver Antidepressivos triciclioos traumatico, 7576
Adolescencia, infcio da fobia social locus ceruleus e, 97-98
na, 8586 sistema nervoso central e, 97-98
Agorafobia Atenolol, para fobia social, 183184
Alprazolam
para fobia social, 186187 Benzodiazepfnicos
para transtorno de panico, 166- para fobia social, 185187, 183-
167 184
Ansiedade de desempenho, trata- para transtomo de ansiedade ge-
mento com beta-bloqueado- neralizada, 177-178
res, 182, 184-185 para transtorno de estresse pas-
Ansioliticos, para 0 transtorno de traumatico, 201
ansiedade generalizada, 176, para transtorno de panico, 98-99,
178-179, 182, 184 165-168, 171174
Anticonvulsivantes, para transtomo Bupropiona
de estresse pos-rraumatico, para fobia social, 184-185, 187
204-205 188
Antidepressivos para transtorno de estresse pas-
para transtomo de ansiedade ge- traumatico, 201, 205206
neralizada,179, 180182, Buspirona
184 estrategias de complementacao,
terapias combinadas, 252-253 193-195
262 indica

para fobia social, 187-188, para transtorno de panico, 98-


183-184 99, 167, 165-168, 174-175
para transtomo de ansiedade ge- para transtorno obsessivo-com-
neralizada, 177-178, 179-180 pulsivo, 115-116
para transtomo de estresse p6s- com venlafaxina, 177-178
traumatico, 200, 204-206 tratamento psicoterapieo, 226-229
para transtomo de panico, 97-99, abordagens cognitivas e com-
174-175 portamentais ao, 226-227,
para transtorno obsessivo-com- 229-230
pulsivo, 190 Controle
na agorafobia, 60-61
Carbamazepina, para transtomo de no transtorno obsessivo-compul-
estresse pos-traumarico, 200, sivo, 56-57
204-205
Ciproeptadina, para transtorno de Depressao, como cornplicacao do
estresse pos-traumatico, 200, transtorno de estresse p6s-
205-206 traumatico, 74, 75-76
Circuito dos g~ng1ios orbitofrontal- Desipramina, para transtorno de
lfmbioo-basais, transtomo ob- panico, 166
sessivo-compulsivoe, 115-118 Desregulacao dopaminergica, trans-
Citalopram torno obsessivo-compulsivo
para fobia social, 183-184 e, 115-116
para transtorno de estresse pos- Dessensibilizacao e reprocessa-
traumatico, 200 mento do movimento ocular
para transtorno de panico, 166, (DRMO),
169-170 transtorno de estresse pos-trau-
para transtorno obsessive-com- matico e, 125-126
pulsivo, 190 como tratamento para os trans-
Clomipramina tornos de ansiedade, 239-241
com ISRSs, 196 Dietilamida de acido lisergico (LSD)
para transtorno de p~ico, 166 transtorno de panico e, 43-44
para transtomo obsessive-com- Difenidramina, para transtorno de
pulsivo refratarto, 197 estresse pcs-traumatico, 201
para transtorno obsessivo-com- Divalproex s6dico, para transtorno
pulsivo, 188-189, 190, 189, de estresse pos-traumatico,
191-194 204-205
Clonazepam Doenca cardiaca
para fobia social, 183-184, 185- com transtomo de panico, 67-69, 83
187 Doenca cardfaca isquernica, com
para transtorno de panico, 166, transtorno de panico, 68-69
172-174 Doenca do nervo vestibular, sinto-
para transtorno obsessive-com- mas que imitam ataques de
pulsivo, 190 panico, 68-69-69-70
Clonidina Dor;transtorno de estresse pos-trau-
para transtomo de ansiedade ge- matico e, 124-125
neralizada, 179, 182, 184 DRMO. Ver dessensibilizacao e
para transtomo de estresse p6s- reprocessamento do movi-
traumatico, 124-125, 200 mento ocular
Indica 2&3

Drogas de bloqueio beta-adrener- para transtorno de estresse p6s-


gico traumatico, 201-204
para ansiedade de desempenbo, para transtorno de panico, 166,
182, 184, 184-185 170-172
para fobia social, 183-185 Feocromocitoma, com transtomo de
para transtomo de ansiedade ge- panico, 68-69
neralizada, 182, 184 Fisioneurose, 120-122
para transtomo de estresse pes- Flescher, Joachim, 145
traurnatico, 199, 201 Fluoxetina
Duvida, no transtomo obsessivo- para fobia social, 183-184
compulsive, 57-58 para transtomo de estresse pos-
traurnatico, 200
ECA (Epidemiologic Catchment para transtorno de panico, 166,
Area) estudo da, 19, 21, 84 169-171
Eixo hipotalamo-hipofise-adrenal para transtorno obsessive-com-
(HHA) pulsivo, 190
transtorno de estresse pos-trau- Fluvoxamina
matico e, 123-124 para fobia social, 183-184
transtorno de panico e, 100-101 para transtomo de estresse p6s-
Endorfinas, para 0 transtorno de traumatico, 200
panico, 98-99 para transtorno de panico, 166
Esquiva, 255-256 para transtorno obsessivo-com-
Estabilizadores do humor, para pulsivo, 190, 191-192
transtorno de estresse pos- Fobia especffica
traumatico, 204-205 componentes, 52-53
Estimulacao magnetica transcra- criterios do DSM-N-TR, 50-51
niana, para transtorno de curso e prognostico, 86-87, 97-98
estresse pos-traumatico, 205- diagn6stico, 52-53
206 teorias biol6gicas, 111-112
Bstfmulo condicionado, 148-150 medo condicionado, 112
Estfmulo nac-condicicnadc, 148- neurobiologia, 111-112
149-149-150 teorias comportamentais, 154-156
Estfmulo, condicionado e nao-con- teorias psicodinamicas, 154-155
dicionado, 148-150 tratamento farmacol6gico, 187-
Estudo da Epidemiologic Catchment 189
Area (ECA), 19,21,84 tratamento psicoterapico, 231-233
Estudos de imagens terapia comportamental, 231-
fobia social e, 109-110 233
transtorno de estresse pos-trau- Fobia social
matico e, 124-126 com agorafobia, 71-72
transtomo obsessivo-compulsivo criterios do DSM-N-TR, 49
e, 115-118 curso e prognostico, 85-87, 86-
87
Fator liberador de corticotropina diagn6stico diferencial, 70-73,
(CRF), transromo de panico 71-72
e, 99-101 diagnostico, 48, 51-52
Fenelzina epidemiologia, 24-27
para fobia social, 183-184 fatores de risco, 25-26
264 indica

fobia social dos pais e, 25-26 Gabapentina, para fobia social,


lnfcio na adolescencia, 85-86 183-184, 187-188
prevalencia ao longo da vida, pro- G~meos, transtorno de estresse p6s-
porcao entre os g~neros e co- traumatico e, 125-126
morbidades comuns, 20 Genetica
qualidade de vida com, 26-27 fobia social e, 125-126
risco familiar, II0-1l1 transtomo de ansiedade genera-
sintomas, 52 lizada e, 107-108
teorias biol6gicas, 107-108, 110- transtorno de estresse pos-trau-
III matico e, 125-126
estudos de imagens, 109-110 transtomo de panico e, 104-106
genetica, 110-111, 111-112 transtorno obsessivo-compulsivo
neuroquimica, 107-109 e, 119-121
teorias cognitivas, 152-55 Gravidez, ap6s transtorno de paru-
teorias comportarnentais, 152- co, 43-44
153, 154, 155
teorias psicodinamicas, 151-153 Haloperidol, para transtomo obses-
terapias combinadas e, 253-254 sivo-compulsivo, 190
transtornos da personalidade e, HHA. Ver eixo hipotalamo-hipofise-
25-27 adrenal
transtomos dos Eixos I e II, 26- Hiperparatireoidismo, como sinto-
27 rna de ansiedade, 68-69
tratamento farmacol6gico, 183- Horrnonio adrenocorticotr6pico
185 (ACTH), transtorno de pani-
com benzodiazepfnicos, 183- co e, 100-10 1
184, 185-187 com fobia social, 71-72
com beta-bloqueadores na an- epidemiologia, 23-25
siedade de desempenho, 182, prevalencia ao longo da vida, pro-
184, 183-184, 184-185 porcao de genero e co-morbi-
com bupropiona, 187-188 dades comuns, 20
com buspirona, 187-188 sem hist6rico de transtomo de
com gabapentina, 183-184, panico, criterios do OSM-N-
187-188 TR, 48-49, 50-51
com inibidores da monoamine- transtorno de estresse p6s-trau-
xidase, 183-186 matico e, 66
com inibidores seletivos da tratamento com transtorno de
recaptacao de serotonina, panico, 251-253
183-184, 186-188 Humilhacao, na fobia social, 71-72
tratamento psicoterapico, 228-
229, 231-232 lmagem de ressonancia magnetica
terapia cognitiva e comporta- funcional (IRMf), para avali-
mental, 228-231, 229-230 a~o de fobia social, 109-110
Fobias Imagens por Ressonancia Magneti-
classificacao, 46-48, 51 ca (IRM), para avaliacao de
definicao, 45-46 transtorno de estresse p6s-
diagn6stico, 45-46, 48, 51 traumatico, 124-126
epidemiologia, 23-24, 26-27 lMAOs. Ver Inibidores da monoami-
Freud, Sigmund, 143-144, 154-155 noxidase
Indice 2&5

Imipramina ISRS. Ver Inibidores seletivos da


para transtomo de ansiedade ge- recaptacao de serotonina
neralizada, 177-178
para transtomo de estresse p6s- Klein, D.R, 146
traumatico, 201-202 Klein, Melanie, 145
para transtomo de panico, 147-
148, 168-169, 166 Lactato de sodio, para ataques de
terapias combinadas e, 252-253 panico, 67-69
lnibicao, fobia social e, 110-111 Lamotrigina, para transtorno de
Inibidores combinados de serotonina estresse pos-traumatico, 200,
e norepinefrina (ISNRs), para 204-205
transtomo de panico, 173- LC. Ver Lfquido cerebrospinal
174, Ver tambem Venlafaxina Lentificacao, no transtorno obsessi-
Inibidores da monoaminoxidase vo-compulsivo, 57-58
(lMAOs) Lfquido cerebrospinal, fobia social
para fobia social, 184-186, 183- e, 108-109
184 Utio
para transtomo de estresse p6s- para transtomo de estresse p6s-
traumatico, 200, 201-204 traumatico, 200
para transtomo de panico, 166, Locus ceruleus. Ver tambem Sistema
170-172 simpatico
para transtomo obsessive-com- ataques de panico e, 97-98
pulsivo, 190
Inibidores seletivos da recaptacao Maconha, transtorno de panico e,
de serotonina (ISRSs) 43-44
com clomipramina, 196 Manual Diagnostico e Estatistico de
para fobia social, 183-184, 186- Transtornos Mentais, Texto
188 Revisado (DSM-N-TR)
para transtomo de ansiedade ge- criterios para agorafobia, 48, 51
neralizada, 177-178 crirerios para fobia espedfica, 50-
para transtorno de estresse p6s- 51
traumanco, 200, 201-202 criterios para fobia social, 49
para transtorno de panico, 97- crirerios para transtomo de ansie-
98, 166, 168-171 dade generalizada, 47
para transtorno obsessive-com- criterios para transtorno de estres-
pulsivo, 189, 191, 193-194 se pos-traumatico, 60-61
Inositol, para transtorno de panico, criterios para transtorno de pani-
167, 165-168, 175-176 co, 39, 41-42,39-41
International Classification of Disea- com agorafobia, 39, 41-42,
ses, classificacao do estresse 39-41
pos-traumatico, 59, 60-62 sem agorafobia, 41-42,42-43
Interrupcao do pensarnento, 238-239 criterios para transtorno obsessi-
IRM. Ver Imagem de ressonancia vo-compulsivo, 54-55
magnetica m-CPp, para transtorno obsessive-
IRMf. Ver Imagem de ressonancia compulsivo, 114-115
magnetica funcional Medo
ISNRs. Verinibidores combinados de do medo, 225-227
serotonina e norepinefrina neurocircuito do, 103-105
266 indica

MHPG (21-22-metoxi-22-hidroxife- sono, transtorno de panico e, 102-


nilglicol plasmatico), 97-98 103
Mirtazapina, para transtorno de National Comorbidity Survey (NCS),
ansiedade generalizada, 179 22
Modelo do lactato de s6dio panico- National Institute of Mental Health
genico, transtomo de panico Epidemiologic Catchment
e, 100-102 Area (ECA) study, 19,21,84
Modelos NCS (National Comorbidity Survey),
ansiedade, 145 22
aprendizagem nao-associativa, Nefazodona
155-156 para fobia social, 184-185, 187-
biol6gico 188
fobia social, 111-112 para transtomo de ansiedade ge-
transtomo de ansiedade gene- neralizada, 179
ralizada, 106-107 para transtorno de estresse p6s-
transtomo de estresse pos-trau- traurnatico, 200, 204-205
matico, 121-122 para transtorno de panico, 166,
transtomo de pamco, 96-97 174-175
condicionamento modificado, Neurocircuito, transtorno de pani-
155-156 co e, 103-105
descondicionamento, 155-156 Neurocirurgia, para transtomo ob-
etiologia de fobias especificas, sessivo-compulsivo refratario,
155-156 197
lactato de sodio panicogenico em Neuroquimica, fobia social e, 107-
transtomo de panico, 100- 109
102 Neurose de compensacao, 75-77
neurocircuito do medo com trans- Neurose real, 143-144
torno de panico, 103-105 Nortriptilina, para transtorno de
neuroetol6gico para transtorno panico, 166
obsessivo-compulsivo, 117-
118 Olanzapina, para transtomo obses-
tratamento orientado para a fase, sivo-compulsivo, 190
236-238
Monoterapia de medicacao, 248 Paroxetina
Morfina, para transtorno de panico, para fobia social, 183-184
98-99 para transtorno de ansiedade ge-
Morte neralizada, 177-178, 181-
suicidio com transtorno de pani- 182
co, 83-84 para transtomo de estresse pas-
transtorno de panico e, 83 traumatico, 200
Mulheres para transtorno de panico, 166
prevalencia de transtomo de pa- para transtorno obsessivo-com-
nico em, 19, 21 pulsivo, 190, 192-193
transtorno de panico ap6s gravi- Perturbacoes do sono
dez, 43-44 no transtomo de ansiedade gene-
ralizada, 106-108
Nao-REM (movimento ocular nao- no transtorno de panico, 106-107
rapido) sana Nao-REM, 102-103
Indica 'lfi7

PET. Ver Tomografia com emissao de Sertralina


p6sitrons para fobia social, 183-184, 186-
Pimozida, para transtomo obsessi- 188
vo-compulsivo,190 para transtomo de estresse pos-
Pindolol traumatico, 200
estrategias complementares, 196 para transtorno de panico, 166,
para transtomo de panico, 167, 169-170
165-168, 174-175 para transtorno obsessive-com-
para transtorno obsessive-com- pulsivo, 190, 191-193
pulsivo, 190 Simulacao de doenca, 75-77
Prazosin, para transtomo de estres- Sindrome de Munchausen, 97-98
se pos-traumanco, 201, 205-
206 Sistema auto-imune, transtomo ob-
Prolapso da valvula mitral, com sessivo-cornpulsivo e, 117-119
transtomo de pnico, 67-69 Sistema GABA-benzodiazepfnico,
Propranolol transtorno de panico e, 98-
para fobia social, 184-185 100
para transtomo de ansiedade ge- Sistema nervoso central, ataques de
neralizada, 179, 182, 184 panico e, 97-98
para transtomo de panico, 98-99 Sistema opioide endogene, transtor-
Psiconeurose, 143-144 no de estresse pos-traumati-
Psicoterapia de grupo, 237-238 co e, 123-125
Psicoterapia, 223-245 Sistema serotoninergico
de grupo, 237-238 transtomo de estresse pos-trau-
para fobia especifica, 231-233 matico e, 122-124
para fobia social, 228-229, 231- transtomo de panico e, 99-101
232 transtorno obsessivo-compulsivo
para transtomo de ansiedade ge- e, 113-115
neralizada, 226-229 Sistema simpatico
para transtomo de estresse pes- transtorno de estresse pos-trau-
traumatico, 236-237, 240- matico, 121-123
241 transtomo de panico e, 96-99
para transtomo de panico, 223, SPECT (tomografia computadori-
226-227 zada com emissao de f6ton
para transtorno obsessive-com- iinico)
pulsivo, 232-233, 236-237 para avaliacao de fobia social,
versus monoterapia, 248 109-110
para avaliacao de transtorno de
Qualidade de vida, fobia social e, panico, 99-100
26-27 Suicidio, transtomo de panico e, 83-
84
Resistencia, no transtomo obsessi-
vo-compulsivo, 56-57 TEA (transtorno de estresse agudo),
Resposta condicionada, 148-149 diagn6stico, 60-62
Risperidona, para transtorno obses- Tecnicas de relaxamento, 238-239
sivo-compulsivo,190 Teoria da hipersensibilidade ao
Rituais, no transtorno obsessivo- di6xido de carbono, transtor-
compulsivo, 57-58 no de panico e, 101-104
268 indice

Teorias cognitivas para transtorno de panlco, 166


da fobia social, 152-155, 154- Transtorno de ansiedade generali-
155, 228-231, 229-230 zada (TAG)
do transtomo de ansiedade gene- caracterfsticas dos esquemas cog-
ralizada, 149-152, 151-152, nitivos, 151, 152
226-227, 229-230 co-morbidade do Eixo II, 22
do transtomo de estresse pes- criterios do DSMlVTR, 47
traumatieo, 159-160 curso e progn6stico, 84-86
do transtomo de plnico, 149- diagn6stico diferencial, 69-71,
151, 152, 151-152, 237- 70-71
240, 239-240 diagn6stico, 44-46
do transtomo obsessivo-compulsi- entre os generos e co-morbidades
vo, 157-158,225-227,235-236 comuns, 20
Teorias comportarnentais epidemiologia, 21-22
da fobia especffica, 154-156 prevalencia ao longo da vida, pro-
da fobia social, 152-153, 154- porr;ao
ISS, 228-231, 229 sintomas, 4446
do transtorno de estresse pos-trau- teorias biol6gicas, 105-106-107-
matico, 159, 237-240, 240 108
do transtomo de plnico, 225- genetica, 107-108
227, 227-228 modelos biol6gicos, 106107
do transtomo obsessivo-compul- transtomos do sono, 106-108
sivo, 156-157, 232-235, teorias cognitivas, 149-152,151,
234-235 152
terapias combinadas e, 252-253 teorias psicodinamicas, 143, 148-
Teorias psicodinfunicas 149
de fobia especffica, 154-155 terapias combinadas e, 252-253
de fobia social, 151-153 tratamento farmacol6gico, 176,
de transtorno de ansiedade gene- 178-179, 182, 184, 177-
ralizada, 143, 148-149 178-179
de transtorno de estresse pos- com antidepressivos, 179-180,
traumatico, 157-159 182, 184
de transtorno de panico, 143, com ansioHticos, 176, 178-179,
148-149 182, 184
de transtomo obsessivo-compul- com benzodia.zeplnicos,In-178
sivo com drogas bloqueadoras beta-
TEPT. VeT Transtomo de estresse adrenergicas, 182, 184
pos-traumatico com clonidina, 182, 184
TOC.VerTranstomo obsessive-com- com propranolol, 182, 184
pulsivo com inibidores seletivos da
Tomografia com emissao de p6si- recaptacao de serotonina,
trons (PET) 177-178
para avaliacao de fobia social, com antidepressivos tric!clicos,
109-110 177-178179
para avaliacao de transtorno de Transtorno de despersonalizacao,
panico, 99-100 diagn6stico diferencial, 64-65
Tranilcipromina Transtomo de estresse agudo (TEA),
para fobia social, 183-184 diagn6stico, 60-62
Indice 2&9
Transtorno de estresse pes-trauma- com anticonvulsivantes, 204-
tico (TEPT) 205
abuso de alcool e, 66 com bloqueadores beta-adre-
abuso de droga e, 66 nergicos, 199, 201
agorafobia e, 66 com bupropiona, 205-206
ataques de panico com, 75-76 com buspirona, 204-206
co-morbidade com transtornos com ciproeptadina, 205-206
afetivos com inibidores da monoamino-
criterios do DSM-IV-TR, 60-60-61 xidase, 201-204
cronico, 89-91 com estabilizadores do humor,
curso e progn6stico, 88-91, 90- 204-205
91 com nefazodona, 200, 204-
depressao como complicacao de, 205
74-76 com prazosina, 205-206
diagn6stico diferencial, 73-77, 78 com inibidores seletivos da
diagn6stico, 59-63-64 recaptacao de serotonina,
dor e, 124-125 200, 203-204
epiderniologia, 28-29, 33-34 com antidepressivos tridclicos,
estagios, 88-90 201-202
estimulacao magnetica transcra- tratamento psicoterapico, 236-
niana e, 205-206 237, 240-241
fatores de risco, 32, 30-31 terapias cognitivas e compor-
preditores de, 33-34 tamentais, 237-240, 239-
prevalencia ao longo da vida, pro- 240
porcao entre os generos e co- principios psicoterapeuricos,
morbidades comuns, 20 236-238
remissao, 89-90 Transtorno de panico
sintomas, 29-30, 62, 74-76 abuso de droga e, 43-44
teorias biol6gicas, 120-121, 125- com hiperparatireoidismo, 68-69
126 com prolapso da valvula mitral,
sistema opi6ide end6geno, 67-69
123-125 com uma condicao medica, 67,
genetica, 125-126 69-70
eixo hipotalamo-hipofise-adre- criterios do DSM-IV-TR, 39, 41-
nal, 123-124 42,39-41
estudos de imagens, 124-126 com agorafobia, 39, 41-42,
modelo, 121-122 39-41
sistema seroroninergico, 122- sem agorafobia, 41-42, 42-43
124 curso e progn6stico, 81-84, 82
sistema simpatico, 121-123 depressao maior e, 19,21
teorias cognitivas, 159-160 diagn6stico diferencial, 63-64,
teorias comportamentais, 159 69-70, 63, 64
teorias psicodinamicas, 157, 158- diagn6stico, 39, 44-45
159 doenc;a cardiaca e, 83
terapias combinadas e, 254-255 epidemiologia, 19, 21-22
traces, 62 morte e, 83
tratamento farmacol6gico, 199, prevalencia ao longo da vida
205-206, 200-201 toda, proporcao entre os g@-
270 indice

neros e co-morbidades co- com venlafaxina, 173-175


muns,20 tratamento psicoterapico, 223,
prevalencia entre mulheres, 19, 226-227
21 psicoterapia de apoio, 223-225
progn6stico e curso do tratamen- psicoterapia psicodinamica,
to, 175-176 223-224
rernissao com antidepressivos, terapia cognitiva e comporta-
175-176 mental, 225-227
sintomas, 43-44, 64-65 abordagens fI, 226-227
suicidio e, 83-84 tratamento de controle do pa-
teorias biol6gicas, 95, 105-106 nico, 225-226
eixo hipotalamo- hipofise-adre- Transtorno de sornatizacao, diag-
nal, 100-10 1 n6stico diferencial, 64-65
genetica, 104-106 Transtorno factfcio, 75-77
modele do lactate de s6dio Transtorno mental organico, 76-78
panicogenico, 100-102 Transtorno obsessivo-compulsivo
modelos biol6gicos, 96-97 (TOC)
neurocircuitodo medo, 103-105 caracterfsticas, 53, 54-56
sistema GABA-benzodiazepina, classificacao, 55-56
98-100 co-morbidade com outros trans-
sistema serotoninergico, 99-101 tornos de ansiedade, 27-28
sistema simpatico, 96-99 co-rnorbidade do Eixo II e, 27-29
teoria da hipersensibilidade ao criterios do DSM-N-TR, 54-54-55
di6xido de carbono, 101-104 curso e progn6stico, 87-88-88-
teoriascognitivas, 149-152, 151, 89, 88-89
152 diagn6stico diferencial, 72-74,
teorias psicodinamicas, 143, 148- 74,75
149 diagn6stico, 53-59
terapias combinadas, 250-253 epidemiologia, 26-29
tipos da personalidade, 21-22 modelos biol6gicos, 113-114
tratamento com agorafobia, 251- preditores e curso do tratamen-
253 to, 197-199
tratamento farmacol6gico, 166- prevalencia ao longo da vida, pro-
167, 165-168 por~o entre os g@nerose co-
com acido valproico, 174-176 morbidades comuns, 20
com antidepressivos triciclicos, sintomas, 54-55-59
165, 168-169, 166 teorias bio16gicas, 112, 120-121
com benzodiazeplnicos, 166- processos auto-irnunes, 117-
167, 165-168,171-174 119
com buspirona, 174-175 clonidina e, 115-116
com clonidina, 174-175 desregulacao dopaminergica,
com inibidores da monoamine- 115-116
xidase, 170-172, 166 genetica, 119-121
com inibidores da recaptacao imagens e 0 circuito dos gao-
de serotonina, 166, 168-171 glios orbitofrontal-llmbico-
com inositol, 175-176 basais, 115-118
com nefazodona, 174-175 modele neuroetol6gico, 117-
com pindolol, 174-175 118
Indica 271

sistema serotoninergico, 113- esquiva e, 255-256


ll5 melhora dos sintomas, 256-257
teorias cognitivas, 157-158 melhora funcional, 256-257
teorias comportamentais, 156-157 modele, 145
teorias psicodinamicas, 156-157 prevalencia ao longo da vida, pro-
terapias combinadas e, 253-255 por<;iioentre os generos e co-
tratamento farmacologico, 190 morbidades comuns, 20
estrategias complementares, psicoterapia, 223, 245
193,194, 196 selecao e combinacao de, 247,
com clomipramina, 188-189, 259
191 somatico, 165, 222
do TOe refratario, 197-198 teorias biologicas, 95-142
como inibidores seletivos da teorias psicologicas, 143, 164
recaptacao de serotonina, tratamento
190, 189, 191, 193-194 avalia<;iioda resposta ao, 254-
tratamento psicoterapico, 232- 255, 257-258Neurose da an-
233, 236-237 siedade, definicao, 39
terapia comportamental, 232- Transtornos dos Eixos 1 e 11, fobia
235, 234-235 social e, 26-27
terapia cognitiva, 235-236 Trazodona
Transtorno obsessivo-compulsivo para transtorno de ansiedade ge-
refratario, tratamento, 197- neralizada, 177-178
198 para transtomo de estresse p6s-
Transtomos da personalidade, fobia traumatico, 201
social e, 25-27 Triiodotironina, para transtomo de
Transtomos de ansiedade, Ver tam- estresse p6s
bern Agorafobia; Transtomo traumatico, 200
de ansiedade generalizada; Troca de plasma, para transtomo
Transtorno obsessive-com- obsessivo-compulsivo, 190
pulsivo; Transtomo de pani-
co; Transtorno de estresse Venlafaxina
pos-traumatico: Fobia social; para fobia social, 184-185
Fobia especlfica para transtorno de ansiedade ge-
curso e progn6stico, 81-93 neralizada, 177-178, 179-182
diagn6stico e diagn6stico diferen- para transtomo de panico, 166,
cial, 39-80 173-175
epidemiologia, 19, 21-38 Vocalizacoes angustiadas, 147-148