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Afeces dos Membros Superiores

e Cintura Escapular:
Avaliao e Treino

Braslia-DF.
Elaborao

Carlos Eduardo Affonso Grinbaum

Produo

Equipe Tcnica de Avaliao, Reviso Lingustica e Editorao


Sumrio

Apresentao.................................................................................................................................. 4

Organizao do Caderno de Estudos e Pesquisa..................................................................... 5

Introduo.................................................................................................................................... 7

Unidade NICA
AVALIAO FSICA................................................................................................................................. 9

Captulo 1
Razes para realizar a avaliao ...................................................................................... 9

Referncias................................................................................................................................... 76
Apresentao

Caro aluno

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa rene elementos que se


entendem necessrios para o desenvolvimento do estudo com segurana e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinmica e pertinncia de seu contedo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas metodologia da
Educao a Distncia EaD.

Pretende-se, com este material, lev-lo reflexo e compreenso da pluralidade dos


conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos especficos
da rea e atuar de forma competente e conscienciosa, como convm ao profissional
que busca a formao continuada para vencer os desafios que a evoluo cientfico-
tecnolgica impe ao mundo contemporneo.

Elaborou-se a presente publicao com a inteno de torn-la subsdio valioso, de modo


a facilitar sua caminhada na trajetria a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.

Conselho Editorial

4
organizao do Caderno
de Estudos e Pesquisa

Para facilitar seu estudo, os contedos so organizados em unidades, subdivididas em


captulos, de forma didtica, objetiva e coerente. Eles sero abordados por meio de textos
bsicos, com questes para reflexo, entre outros recursos editoriais que visam a tornar
sua leitura mais agradvel. Ao final, sero indicadas, tambm, fontes de consulta, para
aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.

A seguir, uma breve descrio dos cones utilizados na organizao dos Cadernos de
Estudos e Pesquisa.

Provocao

Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou aps algum trecho pertinente para o autor
conteudista.

Para refletir

Questes inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faa uma pausa e reflita
sobre o contedo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocnio. importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experincias e seus sentimentos. As
reflexes so o ponto de partida para a construo de suas concluses.

Sugesto de estudo complementar

Sugestes de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,


discusses em fruns ou encontros presenciais quando for o caso.

Praticando

Sugesto de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didtico de fortalecer


o processo de aprendizagem do aluno.

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Ateno

Chamadas para alertar detalhes/tpicos importantes que contribuam para a


sntese/concluso do assunto abordado.

Saiba mais

Informaes complementares para elucidar a construo das snteses/concluses


sobre o assunto abordado.

Sintetizando

Trecho que busca resumir informaes relevantes do contedo, facilitando o


entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.

Exerccio de fixao

Atividades que buscam reforar a assimilao e fixao dos perodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relao a aprendizagem de seu mdulo (no
h registro de meno).

Avaliao Final

Questionrio com 10 questes objetivas, baseadas nos objetivos do curso,


que visam verificar a aprendizagem do curso (h registro de meno). a nica
atividade do curso que vale nota, ou seja, a atividade que o aluno far para saber
se pode ou no receber a certificao.

Para (no) finalizar

Texto integrador, ao final do mdulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem


ou estimula ponderaes complementares sobre o mdulo estudado.

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Introduo
Estudos epidemiolgicos atuais, conduzidos geralmente em populaes especficas,
so importantes para a determinao e implantao de polticas pblicas. Entretanto,
um dos problemas de sade mais comuns, que causa grande preocupao nas polticas
pblicas, o crescente nmero de pessoas obesas e, consequentemente, os problemas de
sade associados obesidade. E sabido que a diminuio do gasto energtico precede
ou acompanha o desenvolvimento da obesidade, tanto em crianas como em adultos.

Tambm so bastante comuns, nas grandes cidades, desordens associadas ao sono,


como a insnia e os distrbios no ciclo viglia-sono, que resultam de fatores psicolgicos,
neurolgicos e sociais, so tambm importantes problemas de sade.

Este quadro nacional revela uma baixa percentagem de indivduos engajados em


atividade fsica regular sob superviso, na populao em geral.

Portanto, de suma importncia alertar a populao quanto aos benefcios da prtica


regular e supervisionada de exerccios fsicos, pois a falta de atividade fsica pode
ter efeitos negativos sobre a vida do indivduo como: aumento da taxa de diabetes e,
consequentemente, o aparecimento de doenas cardacas, e o que poder elevar at
mesmo o do risco de enfarte.

Desta forma, a participao segura de indivduos nas atividades fsicas a principal


meta para os mdicos, fisioterapeutas, treinadores, preparadores fsicos e todo corpo
participativo da sade. E, sendo o ser humano biopsicossocial, no se pode desprezar
a importncia da obteno de conhecimentos na rea da sade mental e da qualidade
de vida, para que se possam compreender os efeitos benficos da atividade fsica sobre
o homem.

Sendo assim, o praticante como um todo, pela a atividade fsica, deve ser previamente
preparado e avaliado como um todo, e no somente seus segmentos corporais especficos,
que participaro de uma determinada tarefa esportiva ou no esportiva. Este cenrio
dever ser eficiente para o praticante e o instrutor, tanto no custo, quanto no tempo.

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Objetivos
Capacitar o aluno a respeito das leses mais comuns dos membros
superiores.

Conhecer as estruturas anatmicas acometidas nos membros superiores.

Sugerir ao estudante tcnicas de avaliao, preveno, tratamento e


treinamento das afeces dos membros superiores.

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AVALIAO FSICA Unidade NICA

Captulo 1
Razes para realizar a avaliao

Razes para realizar uma avaliao fsica

Detectar condies locais, que possam gerar risco ao praticante durante


sua prtica esportiva.

Detectar contraindicaes mdicas, que possam impedir a atividade.

Gerenciar a atividade, para que o praticante a execute com segurana.

Realizar uma triagem da sade geral do futuro praticante.

Avaliar o tamanho e o nvel de maturao do atleta jovem.

Tipos de exame

H duas formas de se examinar fisicamente o futuro praticante (no consultrio ou no


prprio ambiente). Mas ambos tm suas vantagens e desvantagens.

Vantagens

A avaliao dever ser realizada, preferencialmente, em parceria com o mdico. Isto


benfico por que mantm seu histrico mdico atualizado, bem como refora o hbito
de exames fsicos regulares.

Todavia, este relatrio estabelecido entre o mdico e o atleta, posteriormente, permitir


ao avaliador discutir tpicos sensveis em sua avaliao, como abuso de drogas e
lcool, direcionando-o, ento, para assuntos mais pertinentes, como a sua nutrio por
exemplo.

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UNIDADE nica AVALIAO FSICA

Desvantagens

A ignorncia e o conservadorismo por parte de mdicos e outros profissionais, que


fragilizam o carter inter-profissional, depreciando o real valor da avaliao. A
disponibilidade imposta pelo avaliador pode ser um fator limitante importante para
o atleta amador (e at mesmo para profissionais). O custo de alguns exames que
complementam a avaliao, em alguns casos, pode ser muito elevado e, principalmente,
quando encontramos a situao de alguns atletas, que no podem incluir a avaliao,
como parte de sua rotina de treinamentos.

Frequncia da avaliao

Via de regra, importante avali-lo, antes da prtica propriamente dita e tambm


durante e depois, para que sua histria clnica seja constantemente atualizada pela
equipe de sade.

Realizando a avaliao

A histria mdica a pedra fundamental para todas as avaliaes. Pode ser usada
como pr-indicador em avaliaes e/ou exames dos praticantes de baixo ou alto
rendimento fsico. Desta forma, pode-se prevenir ou minimizar problemas como:
patologias musculoesquelticas, alergias, medicaes utilizadas ou que estejam sendo
regularmente administradas (muito importante, pode evitar problemas de doping no
futuro).

Histrias familiares que sejam pertinentes (especialmente de casos de morte sbita),


intercorrncias menstruais (menarca, amenorreia, dismenorreia) na futura praticante,
com mais de 16 anos de idade.

Exame fsico

Os requisitos mnimos necessrios para executar um exame fsico devero estar


includos na avaliao: aferio da presso arterial, pulso, peso, altura, acuidade
visual (pelo oftalmologista), desempenho cardiovascular, provas de funo pulmonar,
inspeo cutnea, abdome, maturidade urogenital e no mais importante as funes
musculoesquelticas.

A hipertenso e/ou a taquicardia podem ser adiantados por uma avaliao mais
adiante, se essas leituras no tiverem sido suficientes, durante o exame inicial feito pelo
esfigmomanmetro.

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AVAliAo fSiCAunidAdE niCA

O peso e a altura podem ser avaliados usando mapas padronizados. E, se o atleta


for encontrado com o peso fora dos padres esperados, este dever ser questionado
imediatamente. Podemos desconfiar na existncia de desordens alimentares (anorexia
e bulimia), quando o atleta aumenta ou diminui muito rapidamente de peso.

O teste de Snellen (figura 1), de acuidade visual, poder ser utilizado. Contudo, atletas
com viso pobre ou que possuam ausncia de um olho devero ser submetidos a uma
avaliao oftalmolgica mais profunda, para evitar riscos ao participarem de atividades
que impliquem em contato ou coliso.

Figura 1

Fonte: <http://www.scielo.br/>.

O exame cardiovascular consiste em um check-up dos pulsos vasculares perifricos


e ausculta do corao. Durante a auscultao, esta poder ser avaliada com o atleta
realizando a manobra de Valsalva (figura 2), no qual ir intensificar o murmrio da
estenose subartica hipertrfica idioptica (ESHI).

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UNIDADE nica AVALIAO FSICA

Figura 2.

Fonte: <http://strengthsports.webnode.pt/>.

Arritmias podero ser identificadas durante um exame mais minucioso (ECG), realizado
pelo cardiologista. Entretanto, durante a realizao de um simples exerccio pode-se
detectar algum ritmo irregular, que induza o aumento na frequncia cardaca, apesar
de alguns cardiologistas acreditarem que o exerccio possa faz-los desaparecer.

Durante o exame dos pulmes, estes devem apresentar-se simtricos em suas incurses,
alm dos sons estarem normais, sem rudos adventcios, murmrios ou crepitaes.
Contudo, indivduos que apresentam histria de broncoespasmo, induzidos pelo
exerccio, devero ser avaliados e tratados inicialmente se for a sua indicao.

Inspees especiais devero ser feitas em leses da pele. Assim, as autorizaes devero
ser diferenciadas nos indivduos com herpes, escabioses, vitiligo, em se tratando de
esportes de contato ou de coliso.

Na palpao abdominal, rigidez, massas, organomegalias do fgado e bao, quando


achados, devem ser tratados o mais rpido.

O exame urogenital em homens deve incluir palpao testicular e avaliao da rea


inguinal, quando houver suspeita de possvel herniao, ou quando durante a atividade
esta colocar em risco o atleta que utiliza muita fora, durante sua prtica esportiva.

Ausncia de testculo, ou uma no descida de algum deles, requer aconselhamento,


quando o atleta for participar de esportes de contato ou coliso. Em mulheres, o exame

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AVALIAO FSICAUNIDADE nica

diferenciado pela idade, isto , em jovens abaixo de 16 ou 18 anos de idade, o qual ocorra
alteraes menstruais, o exame plvico feito pelo ginecologista dever ser encorajado.

Atletas com baixo ndice de maturao e que desejam participar de atividade de contato
ou de coliso devem ser aconselhadas e orientadas, pelo grfico de Tanner (figura 3a
e 3b), que auxilia o profissional em estabelecer, qual tempo e como proceder de forma
segura, o praticante durante sua prtica desportiva.

Figura 3

Fonte: <http://www.adolescenciaesaude.com/>.

As sequncias de exames do aparelho locomotor so muito importantes, para limitar


a evoluo dos problemas musculoesquelticos. Exames mais completos podem ser
realizados, em reas mais isoladas.

A reabilitao poder ser prescrita, quando alguma alterao ou leso for detectada e
venha impedir que este atleta realize sua prtica desportiva.

Por exemplo, a reabilitao necessariamente prioritria para permitir que o futuro


atleta, com hipotrofia muscular por desuso, retorne aos seus treinamentos, aps um
longo perodo de imobilizao.

Desta forma, o fisioterapeuta, de posse da histria mdica e da concluso da avaliao


fsica, poder, em comum acordo com o mdico do atleta, autoriz-lo ou no a participar
da atividade esportiva proposta.

E, de acordo com os examinadores do servio de medicina esportiva, da Cleveland Clinic


Foundation, em Ohio, existem trs tipos de categorias para se autorizar um indivduo
para a prtica desportiva:

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UNIDADE nica AVALIAO FSICA

1. Autorizao completa, quando o atleta estiver apto para participao em


esportes designados classificatrios, mas se este for do tipo: individuais
de coliso, ele ou ela esto tambm aptos para qualquer outra prtica
esportiva.

2. Autorizao dependente de notificao, quando a prtica estiver vinculada


a outro profissional responsvel como: o fisioterapeuta, a enfermeira
escolar, um mdico de famlia ou os pais. Isto determinado, quando
h um problema potencialmente especial, em que o praticante requeira
tratamento ou uso de equipamento, mas que no seja severo bastante
que limite a atividade.

3. Autorizao adiada, quando uma avaliao, tratamento ou reabilitao


adicional necessria, at que o momento do resultado seja favorvel ou
alta.

Quando se tratar de um atleta de alto desempenho, cpias desta autorizao devero


ser tiradas e entregues aos pais (se menor de idade), ao tcnico, ao diretor tcnico do
clube e ao mdico responsvel pelo futuro atleta.

Exames laboratoriais

Hemoglobina, hematcrito e uroanlise podem ser requisitados como rotina a cada 6


meses, ou, em situaes em que so exigidos para uma anlise pr-contest (antes da
prtica), ou quando o atleta for recm-chegado ao clube.

Testes fisiolgicos podero ser feitos futuramente no praticante, para complementao


posterior, como: endurance, fora, flexibilidade e composio corporal, pois os
resultados sero usados para complementar o seu programa de condicionamento, bem
como o controle de peso, muito favorvel em praticantes de luta-livre.

No caso do exame de composio corporal, essas medidas podem ser melhores obtidas
pelo mtodo de submerso subaqutica ou, de uma forma mais simplificada e de menor
custo, por aferio do potencial de gordura utilizando um adipmetro.

Desta forma, a preciso destas tcnicas e a obteno dos valores de forma mais fidedignas
dependero exclusivamente da habilidade do examinador.

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AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Exame fsico do praticante iniciante

A avaliao de indivduos que desejam iniciar ou aumentar seu programa de atividade


fsica est se tornando mais comum. Uma entrevista (anamnese) recente, relatada pelo
prprio futuro atleta ou um relatrio mdico atual, pode ajudar e contribuir para cobrir
ou excluir histrias recentes de doenas crnicas, alergias, uso regular de medicaes,
leses musculoesquelticas, se fumante ativo ou passivo, abusos qumicos (lcool
e drogas), consumo de cafena, dietas recentes, nvel de atividade fsica atual e suas
metas para a realizao do programa de exerccios, disponibilidade e diviso do tempo
para sua atividade. Entretanto, sinais amarelos ou vermelhos, colhidos durante a
avaliao, devero ser encaminhados para o mdico, para avaliaes adicionais.

O exame fsico pode ser bem bsico, sendo estes: inspeo corporal e postural, palpao,
testes ativos e passivos do movimento nos membros superiores e inferiores, bem como
aferio e ausculta cardaca e pulmonar; porm, pode ser reajustado se for necessrio,
quando a avaliao for mais extensa.

Exames laboratoriais adicionais mais especficos ou testes fisiolgicos podero ser


realizados, de acordo com a necessidade encontrada em cada caso.

As afeces do membro superior


As afeces do membro superior no praticante de atividade esportiva so muito comuns
e, como existem vrias modalidades esportivas, estas podem exigir do profissional da
sade um conhecimento bem mais profundo de sua mecnica patolgica, para que o
sucesso do tratamento seja alcanado. Entretanto, existem alguns esportes que causam
leses frequentes no membro superior mas no so muito praticados no Brasil (como
o caso especfico do beisebol nos E.U.A., que frequentemente aparece nos peridicos
mdicos). Modalidades como o tnis, voleibol e handebol, que so largamente praticados
em nosso pas, por exemplo, necessitam de grande esforo biomecnico do ombro. E
esta sobrecarga faz com que as articulaes tenham que ser submetidas a foras que vo
alm da funo fisiolgica normal, durante boa parte do movimento esportivo, como,
na hora do saque ou de uma cortada ou arremesso, por exemplo. Desta maneira, um
tenista amador pode gerar foras de rotao angulares muito poderosas, na fase de
acelerao.

Ento, iremos focar principalmente na parte das leses especficas, comparar sua
anatomia normal, com a patolgica e a mecnica da leso, alm dos fatores importantes
para a compreenso a cerca das estratgias de tratamento e treinamento. Sero abordados
tambm tratamentos especficos mais modernos quando focarmos principalmente a

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UNIDADE nica AVALIAO FSICA

respeito dos bloqueios articulares, patologias muito frequentes quando tratamos leses
mal concludas.

Segundo Silva (2010), as principais leses do membro superior no esporte so divididas


por idade. Incialmente, nos atletas adolescentes teremos, as:

leses da epfise distal radial (gymnasts wrist);

leses da epfise proximal umeral (Little Leaguers shoulder);

osteocondrite do captulo umeral (cotovelo da liga menor);

os acromiale:

instabilidades de ombro (menores);

instabilidades de ombro (multidirecionais);

hiperfrouxido articular generalizada;

discinesia escapular.

Para os atletas adultos, vamos encontrar, principalmente, no ombro:

fratura por estresse do mero distal;

instabilidades do ombro;

sndrome do pinamento;

leses do manguito rotador (tendinopatias/rupturas);

leso das articulaes acromioclaviculares (traumticas/degenerao


articular);

tendinites bicipitais proximais;

discinesia escapular.

So leses do cotovelo:

Epicondilite dos compartimentos medial e lateral.

Tendinite e bursite tricipital.

Fraturas condilares laterais e mediais.

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AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Rupturas do tendo distal do bceps braquial.

Sndrome compressiva do intersseo posterior.

Sinovite do cotovelo.

Podemos destacar as seguintes leses no Ppnho e na mo:

Leso da fibrocartilagem triangular.

Tendinite do extensor ulnar do carpo.

Sobrecarga ssea do carpo.

Fratura por estresse da ulna.

Leses e tratamentos do ombro

Figura 4.

Fonte: <http://wp.clicrbs.com.br/voltaolimpica/2014/10/09>. Acesso em 4/11/2015.

A articulao do ombro provida do mais alto grau de mobilidade do corpo humano, fato
que a torna mais suscetvel perda da congruncia entre suas superfcies articulares.
Para a realizao de seus complexos movimentos, translaes e rotaes ocorrem
na interface articular, s sendo possvel devido frouxido ligamentar fisiolgica,
indolor, assintomtica e necessria para as atividades dirias. Fatores congnitos ou
do envelhecimento podem alterar essa frouxido e, dependendo da sua intensidade,

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UNIDADE nica AVALIAO FSICA

constituir um fator de risco para a estabilidade (LECH, 2005). Instabilidade uma


condio patolgica, em que a translao na interface glenoumeral se torna excessiva,
causando dor e desconforto, representando a quebra do equilbrio entre os estabilizadores
estticos e dinmicos do ombro (LECH, 2005).

Anatomia funcional

Figura 5.

Fonte: NETTER, F.H. Atlas de anatomia humana. 4 Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.

A articulao do ombro a maior e mais complexa do corpo humano. Possui


caractersticas como cavidade glenoide rasa e pouca coaptao com a cabea do mero,
que a torna possvel alcanar amplitudes que nenhuma outra articulao capaz de
alcanar. Uma amplitude de movimento de 180 na flexo e abduo e essa grande
amplitude gera uma alta instabilidade na articulao do ombro tornando propenso a
subluxao e luxao. A estabilidade garantida pelo manguito rotador e ligamentos
glenoumerais e coracoumerais, com a liberdade de movimento sendo auxiliada pelos
msculos do cngulo do membro superior.

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AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Figura 6.

Fonte: NETTER, F.H. Atlas de anatomia humana. 4 Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.

Figura 7.

Fonte: NETTER, F.H. Atlas de., 4 Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.

Sendo uma articulao tipo esferoide, o ombro possui movimentos nos trs planos:
sagital, frontal e transverso. Assim, fazem parte dessa articulao os ossos: mero,

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UNIDADE nica AVALIAO FSICA

escpula e clavcula, quatro articulaes a esternoclavicular, acromioclavicular e


glenoumeral e a escapulotorcica, os ligamentos que do estabilidade e os dezesseis
msculos envolvidos com o complexo do ombro.

O complexo do ombro possui os seguintes grupos de movimento, no plano sagital: flexo,


extenso e hiperextenso; no plano frontal: abduo e aduo; e no plano transverso:
rotao medial e rotao lateral; abduo horizontal e aduo horizontal e circundao.

Estabilizadores do ombro

A articulao do ombro bastante rasa (2,5 mm), dependendo fundamentalmente das


partes moles para sua estabilidade.

Um mecanismo complexo de estabilizao, composto por fatores estticos (fossa


glenoide, lbio, cpsula articular e ligamentos glenoumerais, dentre outros) e dinmicos
(manguito rotador, cabea longa do bceps e estabilizadores da escpula) atuam
continuamente para permitir ao ombro o mais alto grau de mobilidade. A existncia de
mecano-receptores, presentes principalmente na poro mais medial dos ligamentos,
prov propriocepo, funcionando como gatilhos na estabilidade intrnseca do ombro.

As leses do ombro ocorrem pela participao do atleta em diversas modalidades que


utilizam este segmento do membro superior.

Podem ser resultados de eventos traumticos agudos ou por atividades repetitivas do


tipo overuse (como comentado anteriormente).

Ambas as atividades possuem mecanismos que causam uma sobrecarga que foram as
partes moles alm dos limites fisiolgicos. Heijden (1999) relatou que as leses do ombro
ficam em terceiro lugar de todos os acometimentos das leses musculoesquelticas e
que totalizam com cerca de 5% de todas as leses de toda uma populao de atletas que
utilizam o membro superior, durante as suas prticas desportivas.

Assim, uma cuidadosa reviso da histria da leso e os mecanismos especficos, bem


como dos sintomas e das experincias dolorosa vividas pelo doente, podem ajudar a
definir o diagnstico diferencial e o plano de tratamento fisioteraputico, para o seu
paciente.

Luxaes e subluxaes
A luxao anterior recidivante do ombro leso bastante frequente nos consultrios
ortopdicos, acometendo principalmente jovens, muitas vezes atletas, praticantes de

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AVALIAO FSICAUNIDADE nica

esportes de contato; pode evoluir para episdios recorrentes de instabilidade sintomtica


e ser bastante incapacitante. Ocorre em todas as idades, com complicaes relativas a
cada perodo; em jovens, comumente durante esportes de contato e, em idosos, aps
traumas de baixa energia.

Instabilidade do ombro uma condio patolgica na qual a translao na interface


glenoumeral se torna excessiva, causando dor e desconforto, representando a quebra
do equilbrio biomecnico entre os estabilizadores estticos e dinmicos do ombro. Esta
instabilidade pode variar em graus (subluxao, luxao e microinstabilidade), direes
(anterior, inferior, posterior e multidirecional), etiologias (traumtica e no traumtica)
e vontade (voluntria e involuntria). A forma mais comum de instabilidade do ombro
a subluxao anterior recorrente ou a luxao resultante do trauma.

Atualmente, entendido que atletas praticantes de esportes de arremesso so suscetveis


a uma ampla variedade de alteraes do ombro, como patologias do manguito rotador
(impacto) e instabilidade adquirida, podendo ocorrer concomitantemente ambos em
variados graus. Os sintomas clssicos de instabilidade podem estar ausentes nesses
indivduos, mas, se no reconhecidos, podem levar a falha do tratamento. Assim, o
atleta que geralmente possui uma histria de abduo, rotao externa forada ou a
combinao de ambas, pode lesionar-se de uma s vez.

Os sintomas incluem dor severa ao executar a abduo e rotao externa (figura 8 a e b ).

Figura 8.

Fonte: <www.milton.com.br> (radiologia desportiva).

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UNIDADE nica AVALIAO FSICA

Os sinais podem demonstrar um acrmio proeminente, mas com a cabea umeral


ausente. A palpao confirmar a ausncia da cabea umeral na regio da glenoidea,
mas com um preenchimento da regio axilar anteriormente (figura 9).

Figura 9.

Fonte: <www.vsm.vanderbilt.edu>.

A meta primria inicialmente evitar a recorrncia. Isto alcanado por meio dos
procedimentos cirrgicos. Entretanto, o paciente pode obter, aps a realizao da
cirurgia, limitaes e/ou redues em suas amplitudes de movimento, de impactos e
falta de segurana articular.

Para o tratamento das luxaes e subluxaes sintomticas, inicialmente envolvem um


fortalecimento dos rotadores internos do ombro, bem como iniciar um protocolo de
reabilitao, como proposto por McNeal. A seguir, veremos esse protocolo.

Fase 1 (semana 1 e 2)

As metas gerais so proteger a cirurgia, iniciando o movimento para prevenir as


aderncias e aumentar a circulao, reduzir a dor, a inflamao e o estresse da epfise
proximal. Sendo que a movimentao ativa, ainda no permitida, apenas para as juntas
do cbito e punho. Devem ser evitados os ngulos acima de 20 na rotao externa da
escpula. A tipoia poder ser usada, mas retirada para a realizao dos exerccios 2 a 3
vezes ao dia.

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AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Exerccios pendulares (CODMAN, figuras 10 a e b) sem carga e alongamentos podem


ser orientados.

Figura 10. Exemplo de exerccios pendulares.

Fonte: <http://www.facafisioterapia.net/2014/08/exercicios-pendulares-de-codman-e-o.html>.

Fase 2 (semana 3 e 4)

As metas gerais desta fase so, gradualmente, restaurar a amplitude de movimento,


iniciando com as contraes musculares ativas, com o foco na recuperao escpulo-
umeral, iniciando a propriocepo.

A rotao externa escapular at 90 e abduo at 45. Os exerccios so os mesmos da


fase 1, mas devem ser executados com auxlio, bem como os alongamentos (capsulares)
e mobilizaes da articulao glenoumeral (figura 11).

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UNIDADE nica AVALIAO FSICA

Figura 11. Exemplos de exerccios de mobilizao da articulao glenoumeral.

Fonte:<http://www.efdeportes.com/efd127/pos-operatorio-de-reconstrucao-do-musculo-supra- espinhoso.htm>.

Fase 3 (semana 5 e 6)

As metas ainda so a de proteger o tecido conectivo, minimizar as aderncias para


facilitar a amplitude de movimento e, gradualmente, aumentar a fora e amplitude dos
movimentos, bem como a propriocepo da articulao glenoumeral. No exceder 160
na flexo e extenso, 90 para as rotaes externa e interna da escpula.

Fase 4 (semana 7 a 12)

A meta agora restaurar totalmente a amplitude do movimento, incrementar a fora


progressiva com exerccio de estabilizao escapular e iniciar as provas de AVDS, dentro
do programa de reabilitao. Executar a movimentao ativa resistida, em toda amplitude
articular, mas com cuidados durante a rotao externa da escpula (figura 12).

Alongamento contnuo, associado exerccios de propriocepo (mtodo Kabat, figura


13).

Figura 12. Exemplos de exerccios ativos e resistidos.

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AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Fonte:<http://workoutlabs.com/exercise-guide/>. Acesso em 4/11/2015.

Figura 13. Exemplos de exerccios de propriocepo (mtodo Kabat).

Fontes: <http://ptindia.tripod.com/aug/article2.htm>. Acesso em 27/10/2015.

Fase 5 (semana 13 a 24)

As metas se mantm em permanecer com o fortalecimento funcional, com treinos


dirios do esporte especfico em alta resistncia, em toda amplitude articular.

Tendinite biciptal proximal

A tendinite bicipital proximal pode constituir entidade isolada. A tendinite bicipital


primria pode ser devida a traumas diretos e indiretos do ombro, exerccios excessivos
ou repetitivos do brao, mas frequentemente, secundria leso do manguito dos
rotadores. Caracteriza-se por sensao de peso, pontada ou dor localizada nas
proximidades da pequena tuberosidade do mero e na face anterior do brao, e
exacerbada pelos movimentos, podendo comprometer a funo articular. Em casos
graves, a dor irradia-se para todo o membro superior.

O diagnstico de tendinite bicipital proximal (TBP) frequentemente relacionado a


atividades esportivas que usam o brao acima da cabea. Para o atleta que arremessa,
acredita-se que a TBP ocorra precocemente durante o jogo, em funo de constantes
tenses ao tendo numa posio de total abduo, extenso e rotao externa. Sinais

25
UNIDADE nica AVALIAO FSICA

e sintomas incluem: edema com inflamao no tendo, dor na regio anterior (figura
14 a e b), dor ao executar a flexo do antebrao sobre o brao associados fraqueza
muscular.

Figura 14.

Fonte: <http://facofisio.blogspot.com.br/2013/05/tendinite-do-biceps.html>. Acesso em 16/11/2015.O tratamento


conservador, o que inclui a execuo de exerccios para a manuteno dos ngulos e a preveno das atividades, que so
particularmente dolorosas (figura 15).

Figura 15. Exerccios de fortalecimento com carga mnima do msculo bceps braquial.

Fonte:< Fonte: http://www.sitedebelezaemoda.com.br/exercicios-enrijecer-musculo-tchau/>. Acesso em 27/10/2015.

26
AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Sndrome do impacto ou bursite subacromial

A Sndrome do Impacto no Ombro (SIO) uma patologia inflamatria e degenerativa


que se caracteriza por impactao mecnica de determinadas estruturas que se localizam
no espao umerocoracoacromial da articulao.

a afeco mais comum da cintura escapular com prevalncia superior em indivduos


com idade entre 40 e 50 anos, entretanto, por estar intimamente relacionada a algumas
atividades laborais e esportivas, torna-se cada vez mais frequente em adultos jovens.

Sendo a mais comum forma de dor do complexo articular do ombro, possui vrios
fatores etiolgicos que podem ser definidos como: hereditariedade (arco acromial com
morfologia variada, figura 19), hipertrofia tendinosa ou ssea (diminuindo o espao entre
o acrmio e a cabea do mero, figura 16), bem como tendinites por overuse ou bursite
subacromial (que causam edema limitando o espao subacromial), figura 17 e 18.

Figura 16.

Fonte: <www.orthogate.com>. Acesso em 27/10/2015.

Figura 17.

Fonte: <www.orthogate.com>. Acesso em 27/10/2015.

27
UNIDADE nica AVALIAO FSICA

Figura 18.

Fonte: <www.orthogate.com>. Acesso em 27/10/2015.

Figura 19.

Fonte:<http://www.ipralondrina.com.br/conteudo/conteudo.asp?id=53>. Acesso em 27/10/2015.

Sinais e sintomas incluem: dor local com irradiao lateral, podendo chegar ao cotovelo
(figura 20); dor em rotao acima da cabea e na flexo anterior; abduo, alm de dor
noturna e fraqueza muscular (figura 21).

28
AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Figura 20.

Fonte: <www.orthogate.com>. Acesso em 27/10/2015.

Figura 21.

Fonte: <www.orthogate.com>. Acesso em 27/10/2015.

29
UNIDADE nica AVALIAO FSICA

Como opo para o tratamento conservador, que fica a critrio tcnico de escolher o
mais adequado, podemos citar:

Repouso articular com o uso de tipoias (no mximo 1 semana).

Crioterapia.

Alongamentos (favorecendo a propriocepo).

Exerccios que desenvolvam o arco de movimento (inicialmente passivos).

Exerccios de fortalecimento progressivo.

Segundo o protocolo de reabilitao de Veado e Flora (1994), o programa s se tornar


factvel a partir do bom entrosamento existente entre o fisioterapeuta e o cirurgio. Isto
, as informaes passadas pelo mdico ao fisioterapeuta acerca do ato cirrgico e de
todo o processo de tratamento fisioterpico trazem de sobremaneira o sucesso de todo
o processo de reabilitao.

Desta maneira, inicialmente o paciente, ao internar-se um dia antes do previsto para


a operao, recebe a visita do fisioterapeuta, que lhe ensina os exerccios a serem
realizados em seu perodo de internao e presta esclarecimentos adicionais sobre o
processo posterior de reabilitao a qual ser submetido posteriormente. Em muitos
casos, o paciente j esta familiarizado com as tcnicas fisioterpicas.

Aps doze horas do ato cirrgico, alm da visita do cirurgio, o paciente tem a presena
do fisioterapeuta, que inicia o trabalho de reabilitao imediatamente.

Leso do manguito rotador

O exame do atleta com suspeita de leso (tendinite/ruptura) do manguito rotador (MR)


envolve a investigao, da potncia muscular do supra e infraespinal, redondo menor,
subescapular. Pode ser feito de p ou sentado, sendo o supraespinal o mais acometido
de todo o grupo. bem notada que sua rea sofreu uma hipotrofia.

As leses do manguito rotador podem ser classificadas em quatro grupos distintos


(quadro 1).

30
AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Quadro 1. Estgios das tendinites do MR.

Estgio I Estgio II Estgio III Estgio IV

Extenso da leso Nenhuma. Nenhuma. 1 cm ou menor. Maior que 1 cm.

Possvel ruptura, Ruptura, permanente


Dissociao das fibras,
Edema, inflamao, permanente espessamento espessamento da bursa
permanente espessamento da
Sintomas temporria espessamento da da bursa e do tendo do e do tendo do M.R.
bursa e do tendo do M.R. e
bursa e do tendo do MR. M.R. e formao de tecido e formao de tecido
formao de tecido cicatricial.
cicatricial. cicatricial.

Fisioterpico (conservador) e
Tratamento Fisioterpico (conservador). Cirrgico. Cirrgico.
cirrgico.

Fonte: JOBE, F.W.; MOYNES, D.R.: Delineation pf diagnostic criteria and a rehabilitation program for rotator cuff injuries. Am. J.
Sports Med., 10: 336-339, 1982.

A reabilitao do MR no deve se concentrar apenas na aquisio e na manuteno


do arco de movimento, mas tambm na recuperao do controle neuromuscular e do
fortalecimento dos msculos do MR. Exerccios de estabilizao rtmica, que no levem
a dor, so imprescindveis para alcanar esta meta.

Alm disso, o fisioterapeuta dever elaborar um programa de exerccios que executem


o arco de movimento passivo o mais precoce possvel pode ser um momento crtico,
para pacientes que se enquadrarem no estgio ps-operatrio, mas mesmo assim eles
so importantes, pois so eles que iro aumentar a circulao e promover a cicatrizao
das partes moles.

Inicialmente, o fisioterapeuta dever se preocupar em monitorar a regio, procura de


sinais de infeco, como: edemas e eritemas circunscritos, hipersensibilidade da junta,
dor durante o repouso articular, bem como severas limitaes aos movimentos livres e
aos exerccios que se utilize de resistncia.

A elevao anterior passiva dever ser sempre realizada nos primeiros dias com o
paciente em decbito dorsal e com o cotovelo flexionado, pois dessa maneira diminui-
se o brao de alavanca. Assim, beneficiar-se da gravidade a partir do ngulo de 90 ,
dando mais segurana e confiana ao paciente, facilitando assim seu movimento. Os
exerccios pendulares (figura 18) com o auxlio do basto favorecendo a rotao externa
e em decbito ventral ou de p so de grande valia para avaliar e possivelmente aliviar
as dores, por meio do relaxamento por trao das estruturas capsulares envolvidas,
permitindo mobilidade articular mais precocemente. Estes exerccios passivos so
institudos precocemente, por que visam manuteno e/ou restaurao da mobilidade
articular.

31
UNIDADE nica AVALIAO FSICA

Figura 22.

Fonte: Rev Bras Ortop Vol. 29, n 9 Setembro, 1994.

Contudo, os exerccios devem ser encarados como exerccios potencialmente nocivos,


porm, de grande utilidade no processo de reabilitao do ombro e, dependendo de
como so prescritos, deve-se, portanto utiliz-los com bastante cautela.

Logo em seguida, o programa teraputico ser acrescido de exerccios isomtricos


leves, a partir da 1a semana, dependendo do procedimento cirrgico. Entretanto, nos
reparos cirrgicos do manguito rotador, devemos evitar exerccios isomtricos para os
msculos rotadores externos e abdutores do ombro, por um perodo no maior que a 6a
semana ps-cirrgico, tempo aproximado de cicatrizao dos tendes.

A prescrio de exerccios isomtricos, alm de prevenir a hipotrofia muscular pelo


desuso, pode dar o aporte sensorial proprioceptivo necessrio para a amplitude
completa do movimento. Desta forma, aumenta a fora muscular sem movimento
articular, eliminando tambm o agravamento dos sintomas pela atividade muscular
dinmica.

32
AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Nas capsuloplastias e nas instabilidades dinmicas, os exerccios isomtricos para os


msculos abdutores e rotadores externos so iniciados precocemente, sendo que para
os msculos rotadores internos, os exerccios devero ser somente iniciados, aps a 4a
semana ps-cirrgico.

Vale ainda ressaltar que a mobilizao passiva, nestes casos, s pode ultrapassar o
ngulo de 45 graus de abduo e 20 graus de rotao externa aps a 6a semana.

J nas instabilidades multidirecionais, os exerccios de fortalecimento so prescritos


com cautela, comeando somente aos trs meses com exerccios isomtricos leves.
Porm, pertinente ressaltar que nestas instabilidades, os exerccios que utilizam o
tensor elstico s podero ser introduzidos aps seis meses. Nesse perodo, o paciente
dever estar sem dor e com o arco de movimento completo ou quase completo. Assim,
pode-se utilizar um esquema de exerccios de baixa tenso e com nmero moderado de
repeties.

Eleva-se gradualmente a tenso, aumentando primeiramente a distncia do brao


de alavanca e posteriormente a largura da faixa tensora, tendo por objetivo ganhar,
progressivamente e lentamente, resistncia muscular, preparando o paciente para
retornar suas atividades rotineiras (figura 23).

Figura 23.

Fonte: Rev Bras Ortop. vol. 29, n 9 Setembro, 1994.

Muitas vezes, nos casos em que o paciente no capaz de realizar contraes


isomtricas, de grande valia o recurso teraputico coadjuvante muito til, que poder
33
UNIDADE nica AVALIAO FSICA

ser a utilizao da eletroterapia por meio da estimulao eltrica mio-excitante, a partir


das correntes utilizadas pela estimulao eltrica funcional (FES), cuja utilizao dar-
se- pelo perodo necessrio para que ele (paciente) consiga contrair voluntariamente.

Tambm se pode optar como medida analgsica rotineira, a estimulao eltrica nervosa
transcutnea (TENS), que poder preceder o incio de todas as sees de tratamento,
enquanto houver sintomas de dolorosos.

Finalizando, a sndrome do impacto a leso mais comum em indivduos adultos.


Sendo responsvel por prejuzos funcionais e socioeconmicos. E a interveno
fisioteraputica, nessa situao, considerada a primeira escolha entre os profissionais
da sade como melhor opo de tratamento, por melhorar o equilbrio muscular da
regio, aumentar a funcionalidade do membro acometido e possibilitar retorno mais
rpido s atividades de vida diria, com diminuio das dores. Alm disso, existem
algumas referncias de que o tratamento cirrgico no difere, significantemente, da
interveno fisioteraputica quanto melhora da funcionalidade e quanto reduo
da dor.

Essas informaes no so discordantes, pois existem controvrsias quanto


superioridade de um tratamento sobre o outro. Enquanto alguns sugerem que a
conduta mais conservadora superior ao tratamento cirrgico, outros preferem
adotar um tratamento mais agressivo, em funo do fato de a doena ser de carter
progressivo. Ento, admite-se que a interveno fisioteraputica como tratamento mais
adequado dever incluir em seu rol a: crioterapia, mobilizao articular, reequilbrio
neuromuscular, exerccios de fortalecimento, eletroterapia e de coaptao e decoaptao
articular.

Discinesia escapular

Apesar de no ser uma patologia de carter isolada, a falta de movimentao adequada da


escpula durante os movimentos de arremesso no esporte um dado muito importante
para ser lembrado, quando pensamos em patologias do ombro.

Muitos trabalhos falam a respeito da importncia do estudo da biomecnica escapular,


no somente o que diz respeito ao tratamento e reabilitao, mas principalmente na
preveno das leses.

Ao exame fsico da escpula, verifica-se o posicionamento e movimento, que deve ser


feito olhando-se e palpando o paciente sem camisa, na postura de p e por trs, para
que se verifique a posio escapular, no estado de repouso e tambm dinamicamente,
quando a mesma realiza seus movimentos fisiolgicos.

34
AVALIAO FSICAUNIDADE nica

As alteraes nos movimentos de protrao e retrao (deslizamento) escapular so


importantes movimentos que favorecem a leso no ombro durante os movimentos
de arremesso em determinados esportes. Gera uma maior chance de pinamentos
do manguito rotador, pois o atleta, ao executar o arremesso e consequentemente a
protrao escapular, este movimento especialmente importante, porque durante o
curso angular, h uma grande tenso da cpsula articular posterior do ombro.

O tratamento para esta patologia tradicionalmente clnico, por meio de um adequado


programa de reabilitao, com os seguintes objetivos: alongamento adequado da cpsula
articular posterior do ombro, reequilbrio da fora muscular de rotadores internos
e externos do ombro e um trabalho especfico de fortalecimento e propriocepo da
articulao escapulotorcica e glenoumeral.

Figura 24. Leses e tratamento do cotovelo.

Fonte: <http://revistatenis.uol.com.br/artigo/tenis-feminino-questao-de forca-10197.html>.

Anatomia funcional

O cotovelo a articulao intermdia do membro superior: ao realizar a unio mecnica


entre o primeiro segmento o brao e o segundo o antebrao do membro superior,
possibilita, orientado nos trs planos do espao graas ao ombro, deslocar mais ou
menos longe do corpo a sua extremidade ativa: a mo. Na montagem telescpica, a mo
no pode alcanar a boca porque o comprimento mnimo a soma da longitude L de
um segmento e da cooptao necessria para manter a rigidez da montagem. No caso
do cotovelo, a soluo tipo compasso mais lgica e melhor em comparao com a do
tipo telescpico, supondo que esta ltima seja vivel.

35
UNIDADE nica AVALIAO FSICA

A articulao do cotovelo um gnglimo ou articulao em dobradia e possui trs


articulaes: mero-ulnar, entre a trclea do mero e a incisura troclear da ulna,
merorradial, entre o captulo do mero e a cabea do rdio e rdio-ulnar proximal,
entre a cabea do rdio e a incisura radial da ulna. (KAPANDJI, 2006)(figura 24).

Figura 25.

Fonte: Kapandji I.A. Fisiologa Articular. Madrid: Panamericana. 6 Edicin. 2006.

Os ligamentos da articulao do cotovelo tm a funo de manter as superfcies


articulares em contato. So autnticos tensores, dispostos a cada lado da articulao: o
ligamento lateral interno e o ligamento lateral externo.

Em conjunto, tm a forma de um leque fibroso que se estende de cada uma das duas
proeminncias para-articulares: epicndilo por fora, epitrclea por dentro, no qual o
vrtice do leque se fixa num ponto que se corresponde, aproximadamente, com o eixo
xx de flexo-extenso, at o contorno da grande cavidade sigmoide da ulna em que se
insere a periferia deste leque. (KAPANDJI, 2006).

36
AVALIAO FSICAUNIDADE nica

As articulaes do cotovelo

Articulao mero-ulnar ou troclear

A articulao mero-ulnar sinovial do tipo gnglimo (ou em dobradia) e atua de


forma preponderante na articulao do cotovelo, permitindo, no entanto, ligeiros
ajustes laterais e mediais durante o movimento do rdio na pronao e supinao. Sua
estabilidade no afetada com a retirada cirrgica da cabea do rdio.

Articulao umerorradial

A articulao umerorradial uma juntura sinovial trocoide que acompanha a ulna nos
movimentos de dobradia do cotovelo e neste movimento, a face superior cncava da
cabea do rdio desliza-se sobre o captulo do mero na pronao e supinao, girando
como piv contra o capitulo.

Articulao rdio-ulnar proximal

A articulao rdio-ulnar proximal uma articulao sinovial que compreende


movimentos de rotao do rdio sobre a incisura radial da ulna nos movimentos de
supinao e pronao.

Movimentos do cotovelo

Flexo do cotovelo

Diminuio do ngulo entre o antebrao e o brao, com a aproximao das suas


superfcie anterior, partindo da posio anatmica. Os principais msculos envolvidos
so o bceps braquial, o braquiorradial e o braquial. O movimento ocorre no plano
sagital. E sua amplitude articular fica em torno de: 0 - 145 (figura 26).

Extenso do cotovelo

Movimento que reduz uma flexo prvia. Trata-se, portanto, de uma extenso relativa,
sendo sua amplitude igual a da flexo. O principal msculo responsvel pela extenso
do cotovelo o trceps. O movimento ocorre no plano sagital. E, ao realiz-lo, deve-se
evitar a flexo do ombro e observar a posio do antebrao, se no estiver na posio
anatmica. Amplitude articular: 145- 0/-5 (figura 26).

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UNIDADE nica AVALIAO FSICA

Figura 26.

Fonte: <http://lucianosousafisiol.blogspot.com.br/>. Acesso em 28/10/2015.

Supinao do cotovelo

Movimento de rotao lateral do punho em relao ao cotovelo. O movimento ocorre


no plano transverso. Deve-se manter o cotovelo prximo da parte lateral do tronco;
evitar a flexo lateral do tronco para o mesmo lado da mensurao; evitar a aduo e a
rotao lateral da articulao do ombro. Sua amplitude articular de: 0- 90 (figura
27).

Pronao do cotovelo

Movimento de rotao medial do punho em relao ao cotovelo. Os msculos envolvidos


so os pronadores, redondo e quadrado. Ao realizar este movimento, deve-se manter
o cotovelo prximo da parte lateral do tronco; evitar a abduo e a rotao do ombro e
a flexo lateral do tronco para o lado oposto. Amplitude articular: 0 - 90 (figura 27).

Figura 27.

Fonte:<http://www.lookfordiagnosis.com/>. Acesso em 28/10/2015.

38
AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Leses do compartimento medial


As leses so originrias, devido ao estress, alm da fraqueza nos msculos flexores e
pronadores, muito bem localizados por apresentarem muita sensibilidade em cima do
epicndilo medial.

So, em sua grande maioria, leses decorrentes do excesso ou mau uso do punho
durante o movimento de preenso associados a uma flexo palmar, muito encontrado
na rotina do golfista e no tenista.

Entretanto, pode haver leses no nervo ulnar (pinamento), com presena de sinal de
Tinel (figura 28), por encontrar-se entre as duas cabeas do flexor ulnar do carpo, bem
como leses do nervo mediano, com a sndrome do pronador redondo, que acomete os
flexores e pronadores do punho, por overuse.

Outro tipo de traumatismo por overuse so as leses ligamentares (figura 29 a e b), que
podem se distender com a possibilidade de ocorrer uma fratura por avulso na regio
do epicndilo medial.

Figura 28.

Fonte: <http://www.fisioterapiaparatodos.com/>. Acesso em 28/10/2015.

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UNIDADE nica AVALIAO FSICA

Figura 29.

Fonte:< http://audaciosamenteindo.blogspot.com.br/2010/12/dor-de-cotovelo.html>. Acesso em 28/10/2015.

O tratamento basicamente gira em torno do repouso articular, com o uso de suportes,


calhas com o punho em posio neutra, crioterapia e exerccios especficos. E um
programa de fortalecimento (quadro 2), por no mnimo de dois meses aps a cessao
dos sintomas dolorosos. Sendo raramente indicada cirurgia ou injees de corticoides.

Quadro 2. Reviso dos grupos musculares a serem includos no programa

de reabilitao do cotovelo.

Bceps e trceps braquial.


Extensores do punho: extensor radial longo e curto do carpo.
Pronadores e supinadores do antebrao: com o cotovelo fletido e extendido.
Extensores dos dedos: extensor comum dos dedos.
Flexores dos dedos: flexores superficiais e profundos.
Inspeo da fora intrnseca dos msculos da mo, se houver suspeita de leso neurolgica.

Fonte: Primary Care, sports medicine musculoskeletal problems, 2002.

Leses do compartimento lateral


Podemos descrever a epicondilite lateral como uma patologia especfica da origem
da musculatura no epicndilo lateral, geralmente causada por sobrecarga, em
que microleses so geradas na regio de insero dos tendes extensores (mais
frequentemente no msculo extensor radial curto do carpo) do punho, dos dedos e,
em menor grau, no tendo do extensor radial longo do carpo, alm da poro anterior
do extensor comum dos dedos. A dor, geralmente, inicia-se de forma leve e piora
progressivamente na regio do epicndilo lateral, podendo irradiar para o antebrao,
punho, mo e ombro.

40
AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Conforme se agrava a tendinopatia, uma tarefa simples como pegar um copo ou girar
uma maaneta podem tornar-se difceis de realizar.

Com relao prtica esportiva, devemos lembrar sempre da biomecnica do tnis,


esporte que mais frequentemente causa esta leso. E estima-se hoje, segundo relatos da
literatura nacional e internacional, que cerca de metade dos tenistas vo ter em algum
dia da sua vida esportiva esta leso, conhecida como tennis elbow (TEIXEIRA, 2010).

A empunhadura e os golpes de rebatida do tnis requerem a utilizao abrangente dos


extensores ou flexores do antebrao, particularmente no tendo do msculo extensor
ou flexor radial do carpo (figura 30a e b), em consequncia de movimentos repetitivos
de forehand e backhand, tipicamente executados por tenistas, tanto amadores, quanto
profissionais. Assim, os extensores se tornam lesionados medida que os msculos vo
sendo fadigados pela atividade repetitiva. Contudo, a tcnica incorreta na realizao
dos golpes o fator que mais frequentemente causa a epicondilite lateral (TEIXEIRA,
2010).

A partir das compresses, tambm comum encontrar essa leso em profissionais da


indstria e carpintaria que utilizam ferramentas como o martelo em seu dia a dia.

50% dos praticantes de tnis com idades acima de 30 anos sofrem deste processo
inflamatrio, que pode ser resultado de uma preenso em cabos curtos de mais para
mo por mais de 2 horas seguidas de uso.

O tratamento conservador, como o repouso articular com o uso de bandagens, bem


como recomendvel levantar objetos na posio de supinao do antebrao e o uso
de crioterapia, instruindo o atleta na fase de exerccios de mobilidade, flexibilidade e
isometria graduada, pede-se para evitar qualquer recorrncia da contratura durante a
flexo e pronao.

Figura 30.

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UNIDADE nica AVALIAO FSICA

Fonte:<www.orthogate.com>. Acesso em 28/10/2015.

Leses posteriores
So representadas pela bursite olecraniana. Mas, o que so bursas?

Bursas so pequenos sacos feitos de um fino e escorregadio tecido, que so encontradas


em vrios locais do corpo, sempre quando necessrio lubrificao e proteo de
estruturas anatmicas. Elas so preenchidas por uma pequena quantidade de lquido
para diminuir o atrito. A olecraniana (figura 31a e b) a estrutura periarticular
mais vulnervel da articulao do cotovelo, ela est localizada na ponta do cotovelo,
permitindo os movimentos de flexo e extenso do cotovelo sem haver atrito do osso
com a pele. Assim, traumas diretos podem desenvolver edemas circunscritos, gerando
sangramento interno da bursa e edema da pele.

Este sangramento, quando no absorvido normalmente pelo corpo, pode levar a reao
inflamatria. As finas paredes da bursa comeam a ficar espessadas e inchadas gerando
a bursite. A bursite tambm inicia-se como um processo insidioso, por exemplo, em
pessoas que apoiam constantemente, durante o trabalho ou atividades, o cotovelo
sobre uma superfcie, podendo gerar irritao e espessamento gradual da bursa. Esta
irritao crnica tambm leva a bursite. Em alguns casos, esta bursa pode ficar infectada
e pode acontecer de uma hora para outra, normalmente aps uma pequena leso na
pele, bactrias que esto normalmente na pele entram e colonizam a bursa gerando
uma infeco, ficando avermelhada, dolorida e quente. Bursite olecraniana causa dor e
inchao na ponta do cotovelo, o que algumas vezes fica difcil apoiar o cotovelo.

Algumas pequenas ondulaes tambm podem aparecer e, com o passar do tempo,


a bursa comea a ficar espessada. Se a infeco da bursa ficar mais agressiva, pode
ocorrer uma dor mais forte, vermelhido, inchao, podendo haver febre e sada de pus.
A leso no das mais dolorosas.

42
AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Normalmente, a aspirao cirrgica resolve, mas se recomenda tambm o uso do frio


e bandagens locais. Principalmente, o seu uso recomendvel em esportes de contato,
como a luta-livre, para prevenir sua cronificao.

Outro exemplo de leso do compartimento posterior a Sndrome do Olecrano


Impactado, em funo da hiperextenso do antebrao, sobre o brao, na qual o olecrano
encaixa mais que o normal em sua fossa. Isto chamado, algumas vezes, de cotovelo
do boxer, gerando edemas e dores locais. O tratamento inclui: o repouso articular com
bandagens, o que evita mau alinhamentos e contraturas nas partes moles.

Figura 31.

Fonte:<http://www.uniort.com.br>. Acesso em 28/10/2015.

Tendinite tricipital

Outra desordem tipicamente encontrada, em conjunto com outras leses, como os


traumas olecranianos e o cotovelo do tenista, bem como atletas que usam raquetes,
ginastas, boxer e levantadores de peso. Pode ainda ser atribuda a uma fratura
por estresse oculto do olecrano ou uma bursite subtendinosa (figura 32 a e b), com
exacerbao da dor ao movimento de flexo e trao do msculo trceps braquial. A
causa mais comum da tendinite do trceps o uso em excesso e a fora excessiva. Jogos
contnuos ou martelagem podem ser as causas. Os fisiculturistas so frequentemente
afetados com esta condio muscular devido ao excesso de repetio com mquinas que
trabalham esse msculo e pesos livres.

A tendinite do trceps tambm pode ocorrer a partir de uma leso direta no trceps e
seus tendes. Isso pode ocorrer devido a um golpe direto no tendo ou devido a uma
queda. Por exemplo, se voc cair para frente e apoiar-se, desta forma o choque do
impacto pode ferir o trceps e os seus tendes.

43
UNIDADE nica AVALIAO FSICA

Para o tratamento ser eficaz, os sintomas inflamatrios devero permitir que o programa
de flexibilidade progressiva, associando a uma isometria tambm progressiva de
forma intensiva, possa ser implantado durante algumas semanas e, durante a fase de
reabilitao do atleta, a tcnica utilizada por ele dever ser revisada pelo seu tcnico e
o fisioterapeuta.

Leses anteriores
A tendinite bicipital distal devido a uma flexo com manobras de supinao excessiva
pode gerar uma sensibilidade dolorosa e fraqueza muscular, no local da sua insero
distal. Pode haver, tambm, pinamentos do nervo msculo-cutneo ou rupturas
tendinosas (figura 32 a e b), nesta regio.

Figura 32.

Fonte:<www.milton.com.br>. Acesso em 28/10/2015.

O tratamento baseado no repouso com bandagens ou calhas, no mximo 8 semanas,


com o cotovelo em flexo de 90, associando a crioterapia, para permitir uma
movimentao ativa o mais precoce possvel do msculo bceps braquial.

Assim, leses por hiperextenso do cotovelo ocasionam luxaes com acometimento


capsular. Esta leso definida pela sndrome do pronador redondo.

O tratamento desta afeco se d por um perodo de repouso absoluto durante, no


mximo, 7 dias, para que o paciente possa movimentar ativamente o seu segmento,
alm de revisar seus movimentos junto ao treinador.

Contraturas desta regio podem ser encontradas to facilmente mas que mesmo assim
merecem uma avaliao mais criteriosa. Normalmente, o tendo do bceps pode ser
encontrado contraturado ou com uma capsulite fibrtica, de maneira que o terapeuta

44
AVALIAO FSICAUNIDADE nica

realize uma conduta para que estas estruturas possam ser restauradas, com a tcnica de
contrair e relaxar, mais exerccios de relaxamento.

Fraturas
Nas fraturas esportivas do cotovelo, de uma maneira geral, a reabilitao ps-operatria
no poder exceder a 4 semanas de imobilizao, pois as partes moles esto em plena
cicatrizao. Com rteses controlveis, o cotovelo permitir um avano gradual no ganho
do arco de movimento. Assim sendo, sero adotados de preferncia pelo fisioterapeuta,
os movimentos ativos que incluam testes proprioceptivos de carter progressivo.

Figura 33.

Fonte:<www.milton.com.br>. Acesso em 28/10/2015.

Fraturas condilares laterais e mediais so relativamente incomuns, mas podem ocorrer


em esportes que foram o valgismo ou o varismo. Entretanto, fraturas epicondilares so
mais presentes; dentre estas as do epicndilo medial so mais frequentes (figura 28).

Os tratamentos fsicos, em geral, comeam aps uma semana de imobilizao, com


exerccios que favoream o arco de movimento sempre progressivo, com rteses
regulveis tipo mobilizao passiva contnua (MPC), por no mximo 8 semanas (figura
29), isto , dentre outros mtodos fisioterpicos, h a cinesioterapia, que consiste na
realizao de movimentos articulares de forma passiva, ou seja, sem a participao
ativa do paciente.

Desta forma, tais movimentos podem ser realizados manualmente pelo fisioterapeuta
ou com o auxlio de equipamentos e, neste caso, recebe o nome de Movimentao
Passiva Contnua (MPC). A MPC pode-se dizer que um mtodo de tratamento,

45
unidAdE niCA AVAliAo fSiCA

que foi projetado para auxiliar na recuperao, aps um trauma cirrgico, utilizando
meios, nos quais a articulao movimentada sem a ao voluntria dos msculos do
paciente. um movimento passivo, portanto, a fadiga muscular no acontece durante
o movimento.

Aps este perodo, um programa de exerccios de fortalecimento poder ser implantado.

Figura 34.

Fonte: <www.a-icormel.pt>.

Ainda no cotovelo, uma forma de compresso nervosa conhecida e que deve ser um
diagnstico diferencial obrigatrio dos quadros crnicos a sndrome compressiva
do nervo intersseo posterior. Assim, o teste do dedo mdio auxiliar no diagnstico
diferencial da sndrome do nervo intersseo posterior com a epicondilite lateral. Deve
ser realizado com o cotovelo do paciente em 90 graus de flexo e punho em posio
neutra. Pressiona-se o terceiro dedo, evitando que este faa extenso ativa, e, se a dor
da sndrome compressiva do nervo intersseo posterior aumentar ao executar esta
manobra, sugere-se a sndrome do nervo intersseo posterior.

46
AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Figura 35. Leses traumticas de punho e mo.

Fonte: <http://requilibrius.blogspot.com.br/2009_02_01_archive.html>

Anatomia funcional

Osteologia do antebrao (parte inferior)

O antebrao constitudo por dois ossos longos dispostos, paralelamente, a ulna,


situado por dentro, e o rdio, por fora.

A ulna

A ulna um osso par, longo, que se encontra situado na parte interna do antebrao.
A extremidade mais volumosa a superior, apresentando uma grande chanfradura
semilunar que anterior e outra menor que externa.

A ulna articula-se com o mero, o rdio e o piramidal, do qual est separado por uma
fibrocartilagem.

O rdio

O rdio um osso par, longo, que se encontra situado na parte externa do antebrao,
sendo a sua extremidade inferior a mais desenvolvida, ao contrrio do que sucede com
o cbito.

47
UNIDADE nica AVALIAO FSICA

A sua extremidade mais volumosa inferior. Das duas faces opostas dessa extremidade
a mais plana anterior, a apfise que se destaca dessa extremidade externa.

O rdio articula-se com o mero, a ulna, o escafoide e o semilunar.

Artrologia do antebrao

A artrologia do antebrao constituda pelo ligamento intersseo e pela articulao


rdio-ulnar inferior, que une os dois ossos do antebrao.

O ligamento intersseoou membrana interssea uma membrana fibrosa que une a


parte mdia dos dois ossos do antebrao. Insere-se, por dentro, no bordo externo da
ulna e, por fora, no bordo interno do rdio.

Esta no ocupa todo o espao, terminando em cima, perto da tuberosidade bicipital do


rdio.

Articulao rdio-ulnar distal

Classificao: trocoide.

Superfcies articulares:do lado do rdio, encontra-se a cavidade sigmoide.


Do lado da ulna, encontra-se a cabea da ulna, que apresenta duas facetas
articulares: uma spero-externa, que se articula com a cavidade sigmoide
do rdio, e outra inferior, que se relaciona com o carpo, separada deste,
pelo ligamento triangular.

O ligamento triangular (ulnocarpal palmar) uma lmina cuja base se insere no rebordo
inferior da cavidade sigmoide do rdio e cujo vrtice se fixa entre a cabea da ulna e o
processo estiloide. A face inferior deste ligamento relaciona-se com o semilunar e com
o piramidal.

Meios de unio:a unio da articulao assegurada pela cpsula articular,


que se fixa no contorno das superfcies articulares e nos dois bordos do
ligamento triangular. O ligamento rdio-ulnar anterior refora adiante a
cpsula articular, e o ligamento rdio-ulnar posterior refora a cpsula
articular atrs (figura 36).

Sinovial: reveste interiormente a cpsula. Envia, para cima um


prolongamento em fundo de saco que alcana o espao intersseo.

48
AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Figura 36.

Fonte:<http://en.shram.kiev.ua/health/anatomy/>. Acesso em 28/10/2015.

Miologia do antebrao

Os msculos do antebrao dividem-se, tendo em conta a sua localizao, em msculos


anteriores e flexores, que se encontram separados dos msculos posteriores e extensores,
pelo rdio e ulna e pelo ligamento intersseo do antebrao; temos ainda os msculos
externos do antebrao.

Entre os msculos extensores e flexores, podem distinguir-se os msculos superficiais


e os msculos profundos.

Msculos anteriores do antebrao

Os msculos anteriores do antebrao, em nmero de oito, distribuem-se, desde a


superfcie at a profundidade, em quatro planos: um primeiro plano, constitudo, de
fora para dentro, pelo pronador redondo, palmar longo, flexor radial e ulnar do carpo;
um segundo plano, formado pelo flexor superficial dos dedos; um terceiro plano,
constitudo, de dentro para fora, pelo flexor profundo dos dedos e pelo flexor longo do
polegar e um quarto plano, o mais profundo, formado pelo pronador quadrado.

Msculos externos do antebrao

Este grupo muscular constitudo por quatro msculos que so: indo da superfcie para
a profundidade, o braquiorradial, o extensor radial longo e curto do carpo e o supinador
(figura 37 a e b).

49
UNIDADE nica AVALIAO FSICA

Figura 37.

Fonte: NETTER, F.H. Atlas de anatomia humana. 4 Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.

Msculos posteriores do antebrao

Os msculos posteriores do antebrao so em nmero de oito, dispostos em dois planos:


superficial e profundo.

O plano superficial constitudo por trs msculos: extensor dos dedos, extensor
do mnimo e o extensor ulnar do carpo. O plano profundo constitudo por cinco
msculos: o supinador, o abdutor longo do polegar, o extensor curto, o longo do polegar
e o extensor do indicador.

50
AVALIAO FSICAUNIDADE nica

O punho e a mo

A mo a parte mais verstil do corpo humano; permite agarrar e manipular os objetos.


Esta capacidade principalmente devida ao facto de o polegar e os restantes dedos se
moverem independentemente e poderem formar entre si uma verdadeira pina.

Osteologia da mo

A mo constituda por vinte e sete ossos divididos em trs grupos: o carpo, com oito
ossos, dispostos em duas fileiras; o metacarpo, com cinco metacrpicos, que so ossos
longos e dispostos verticalmente; os dedos, em nmero de cinco, constitudos por trs
falanges, exceo do primeiro que possui apenas duas (figura 39).

O carpo

O carpo constitudo por oito ossos curtos, dispostos em duas fileiras: a primeira, mais
prxima do antebrao, denomina-se deprocarpoe constituda, de fora para dentro,
segundo a posio anatmica, pelos seguintes ossos: escafoide; semilunar; piramidal;
pisiforme.

A segunda fileira ou mesocarpo constitudo, tambm de fora para dentro, pelos


seguintes ossos: trapzio; trapezoide; hamato; capitato.

Os ossos do carpo so irregularmente cuboides apresentando por isso, seis faces. Destas
faces, duas so articulares, tendo as restantes uma ou vrias facetas articulares.

O metacarpo

O metacarpo constitudo por cinco ossos longos dispostos verticalmente,


osmetacrpicos, so denominados respectivamente de I, II, III, IV e V, indo de fora
para dentro e segundo a posio anatmica.

Cada um dos metacrpicos encontra-se separado do seu vizinho por um espao elptico
denominado espao intersseo ou intermetacrpico.

Os metacrpicos so ossos longos e apresentam um corpo e duas extremidades. O corpo


tem uma forma prismtica triangular e apresenta uma pequena curva de concavidade
anterior.

51
UNIDADE nica AVALIAO FSICA

A extremidade superior ou base apresenta facetas articulares; umas superiores para


os ossos do mesocarpo; outras laterais para os metacrpicos vizinhos. Apresenta ainda
duas facetas no articulares, uma anterior e outra posterior.

A extremidade inferior ou cabea tem a forma de um cndilo.

Os Dedos

Os dedos, em nmero de cinco, distinguem-se, indo de fora para dentro, em: I, ou


polegar; II, ou indicador; III, ou mdio; IV, ou anular; e V, ou mnimo.

Os dedos so constitudos por trs ossos longos, as falanges, com exceo do I que
apenas possui duas. As falanges so constitudas pelo corpo, a extremidade superior e
a extremidade inferior.

Figura 38.

Fonte:<http://www.lookfordiagnosis.com/>. Acesso em 28/10/2015.

52
AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Artrologia do punho e da mo
A artrologia do punho e da mo constituda pela articulao rdio-crpica ou do
punho e pelas articulaes da mo, que unem entre si os ossos do carpo, do metacarpo
e dos dedos.

Articulao rdio-crpica ou do punho

Classificao: condilartrose composta.

Superfcies articulares: a cavidade glenoide antebraquial constituda


pela extremidade inferior do rdio e pelo ligamento triangular.

O cndilo crpico constitudo pelas faces articulares superiores do escafoide, do


semilunar e do piramidal, sendo estes trs ossos unidos por ligamentos intersseos.

Meios de unio:a estabilidade da articulao garantida pelacpsula


articularque se insere sobre o contorno das superfcies articulares e nos
bordos do ligamento triangular.

O ligamento anterior refora a poro anterior da cpsula, sendo formado por dois
feixes: o feixe rdio-crpico que se insere no processo estiloide do rdio, dividindo-se
depois em dois feixes secundrios, um destinado ao semilunar e ao piramidal e o outro
ao grande osso; o feixe ulno-crpico insere-se no processo estiloide da ulna, dividindo-se
igualmente em dois feixes, um para o semilunar e o outro para o piramidal e o capitato.

Oligamento posteriorinsere-se no rdio e na face posterior do semilunar e do piramidal.


O ligamento lateral interno insere-se no processo estiloide da ulna, no pisiforme e
piramidal, por ltimo temos o ligamento lateral externo que se insere no processo
estiloide do rdio e no tubrculo do escafoide.

Sinovial: a sinovial reveste a superfcie interior da cpsula articular,


comunicando com a sinovial da articulao rdio-ulnar distal.

Mecanismo articular: os movimentos do punho so realizados por meio


das articulaes rdio-crpica e intercarpais.

Os movimentos de flexo so movimentos que permitem a aproximao da palma da


mo face anterior do antebrao. Os movimentos de extenso aproximam o dorso da
mo da face posterior do antebrao.

53
UNIDADE nica AVALIAO FSICA

Os movimentos de abduo permitem afastar a mo da linha mediana e os movimentos


de aduo aproximam a mo da linha mediana.

Os movimentos de circundao resultam da sucesso de movimentos de flexo, aduo,


extenso e abduo. J os movimentos de rotao so muito limitados.

Articulaes da mo

Na mo existem vrias articulaes, entre elas: intercarpais; carpometacarpais;


intermetacarpais; metacrpicofalngeas e interfalngeas (figura 40).
Figura 39.

Fonte:<http://www.lookfordiagnosis.com/>. Acesso em 28/10/2015.

Articulaes intercarpais (proximais)

So as articulaes que unem entre si os ossos da primeira fileira do carpo.

Classificao: artroidais.

Superfcies articulares: o escafoide articula-se com o semilunar e o


semilunar com o piramidal por meio de facetas planas.

O piramidal articula-se com o pisiforme tambm por intermdio de facetas planas.

54
AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Meios de unio: o escafoide, o semilunar e o piramidal encontram-se


unidos por meio de ligamentos anteriores, posteriores e intersseos.

Os meios de unio da articulao entre o pisiforme e o piramidal so uma fina cpsula


reforada por ligamentos laterais e ligamentos distncia que se estendem do pisiforme
aos ossos vizinhos: um destina-se ao hamato e o outro base do V metacrpico.

Sinovial: constituda por dois prolongamentos da sinovial mdio-


crpica.

Articulaes intercarpais (distais)


uma articulao entre todos os ossos da primeira e da segunda fileira dos ossos
carpais, exceo do pisiforme.

A articulao mdio-crpica pode ser dividida em duas articulaes, sendo uma externa
e outra interna.

Classificao: bicondilartrose.

Superfcies articulares: externamente o cndilo representado pelo


escafoide e a cavidade glenoide feita pelos trapzio e trapezoide.
Internamente o cndilo constitudo pelo capitato e pelo hamato e a
cavidade glenoide pelo escafoide, pelo semilunar e pelo piramidal.

Meios de unio: as superfcies articulares so mantidas por uma cpsula


articular e por ligamentos anteriores, posteriores e laterais.

Articulaes intercarpais (mesocrpicas)

So articulaes entre os quatro ossos do mesocarpo.

Classificao: artroidais.

Superfcies articulares: o trapzio articula-se com o trapezoide, o


trapezoide com o capitato e este com o hamato, por intermdio de
superfcies planas.

Meios de unio:o trapzio, o trapezoide, o grande osso e o unciforme,


encontram-se unidos por meio de ligamentos anteriores posteriorese
intersseos.

55
UNIDADE nica AVALIAO FSICA

Articulaes carpometacrpicas

Renem a extremidade superior dos metacrpicos aos ossos do mesocarpo. De entre


elas distinguem-se, em primeiro lugar, a articulao carpometacarpal do polegar
(estabelecida entre o trapzio e o I metacarpo).

Classificao: so todas artroidais, exceo da articulao


carpometacarpal do polegar que uma efipiartrose (selar).

Superfcies articulares: o I metacarpo articula-se com o trapzio; o II


metacarpo articula-se com o trapzio, o trapezoide e o capitato; o III
metacarpo articula-se com o capitato; o IV metacrpico articula-se com o
capitato e o hamato; o V metacarpo articula-se com o hamato.

Meios de unio: os ossos do carpo esto ligados aos metacarpos por


intermdio de ligamentos anteriores, posteriores e intersseos.

Articulaes intermetacrpicas

So as articulaes existentes entre as extremidades superiores dos quatro ltimos


metacrpicos. O primeiro metacrpico independente.

Classificao: artroidais.

Meios de unio: os metacarpos encontram-se unidos pelos ligamentos


anteriores, posteriores e intersseos.

Articulaes metacarpofalngicas

Unem a extremidade inferior do metacarpo com a extremidade superior da primeira


falange.

Classificao: condilartroses.

Superfcies articulares: so constitudas pelo cndilo da extremidade


inferior do metacrpico e pela cavidade glenoide da extremidade superior
da I falange. Existe uma fibrocartilagem que amplia a cavidade glenoide.

Meios de unio: so constitudos pela cpsula articular, pelos


ligamentos palmares, por ligamentos laterais, pelo ligamento transverso
intermetacrpico palmar, que unem entre si a extremidade inferior dos
quatro ltimos metacrpicos.

56
AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Articulaes interfalngicas

So articulaes entre a extremidade inferior da I falange e a extremidade superior da


II falange e entre a extremidade inferior da II falange e a extremidade superior da III
falange.

No polegar, existe apenas uma articulao interfalngica, uma vez que neste dedo no
h II falange.

Classificao: trocleartrose.

Meios de unio: alm de existir uma fibrocartilagem glenoide, as


superfcies articulares esto mantidas por uma cpsula articular,
ligamentos palmares e dois ligamentos laterais.

Figura 40.

Fonte: <http://en.shram.kiev.ua/health/anatomy/page_661.shtml>. Acesso em 28/10/2015.

57
UNIDADE nica AVALIAO FSICA

Miologia da mo
Os msculos intrnsecos da mo pertencem aos msculos que se originam na mo e
agem sobre os dedos e classificam-se em:msculos palmares externos ou da eminncia
tenar, que executa a funo do polegar; msculos palmares internos ou da eminncia
hipotenar, que executa funo do 5o dedo;msculos palmares mdios e msculos
intersseos da mo.

Msculos palmares externos ou da eminncia tenar: destinam-se ao


polegar e compreendem os msculos: abdutor curto; flexor curto do
polegar; oponente do polegar e adutor do polegar.

Msculos palmares internos ou da eminncia hipotenar:este grupo


muscular destina-se ao dedo mnimo e compreende os msculos: abdutor
do dedo mnimo; curto flexor do dedo mnimo; oponente do dedo mnimo.

Msculos palmares da mo:este grupo constitudo pelos msculos


lombricais e intersseos, que so msculos que se situam nos espaos
intermetacrpicos e, pela sua situao, dividem-se em: intersseos
palmares e intersseos dorsais.Existem sete msculos intersseos, sendo
quatro dorsais e trs palmares.

Leses e tratamentos
Dores agudas e crnicas do punho (quadro 3) e da mo so problemas frequentemente
encontrados nos esportes que utilizam com muita intensidade os membros superiores. O
impacto destas leses, nas funes do punho e da mo, substancial, pois requerem uma
ateno especial tanto de mdicos, quanto de fisioterapeutas. Entretanto, a maioria dos
pacientes com leso no traumtica da mo (quadro 4) necessita apenas de tratamento
conservador e recuperam satisfatoriamente, no cronificando ou incapacitando o seu
estado fsico, prejudicando assim sua atividade esportiva. Entretanto, as leses que
acometem a mo possuem caractersticas prprias, no apresentam risco eminente de
vida para os indivduos, mas gera um grande risco funcional, acarretando em graves
impactos socioeconmicos para ele prprio, seus dependentes e para a sociedade.

Neste segmento, iremos sumarizar algumas causas dos problemas dos punhos e das
mos, alm de discutir as patologias mais comuns observadas no dia a dia da prtica
clnica.

58
AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Quadro 3. Diagnstico diferencial das leses do punho.

Traumtica No-traumtica
Fraturas. Artrite.
Leses tendinosas. Tenossinovite.
Sndromes neurais.
Compartimentais: (tnel do carpo-nervo mediano, nervo intersseo anterior e canal de
Guyon nervo ulnar).
Osteoartrite.
Osteonecrose (necrose avascular).
Outras (osteomielite, neoplasias, osteoartropatia pulmonar hipertrfica e dores reflexas
oriundas da coluna cervical e ombros).

Fonte: Primary care sports medicine: musculoskeletal problems, Vol. 19, n.2: 2002.

Quadro 4. Dor nos dedos (etiologias).

Processo Local Processo Sistmico


Trauma. Tendinite levando a doena reumtica.
Doena degenerativa. Osteoartropatia pulmonar hipertrfica.
Infeco. Infeces.
Vascular/isquemia. Vasculite.
Contratura de Dupuytren. Doena Trombo-emblica.
Tumores/ndulos.

Fonte: Primary Care sports medicine: musculoskeletal problems, Vol. 19, n.2: 2002.

Exame fsico do punho e dedos

sempre aconselhvel fazer a verificao de amos os punhos e de todos os dedos,


isto o ajudar a reconhecer por comparao, problemas de alinhamento, tecido
edemaciado, alteraes da pele, da movimentao ativa e passiva, presena de
crepitaes, dficits motores e sensitivos (presena de sinal de Tinel). Desta forma, se
encontrarmos a eminncia hipotnar hipotrfica, pode-se acreditar numa sndrome
compressiva do nervo mediano ou alteraes na forma articular dos dedos (articulaes
interfalangeanas), pode-se sugerir uma subluxao ou uma desordem degenerativa (de
carter traumtico ou por overuse) tipo osteoartrite.

Leso da fibrocartilagem triangular

Na regio anatmica do punho existe uma estrutura triangular, conhecida vulgarmente


como: o menisco do punho, que a fibrocartilagem triangular (figura 42). Ela conecta
os ossos do antebrao (rdio e ulna) ao punho (constitudo pelas faces articulares

59
UNIDADE nica AVALIAO FSICA

superiores do escafoide, do semilunar e do piramidal, o cndilo crpico). formada por


uma fibrocartilagem de formato triangular propriamente dita, dos ligamentos ulno-
semilunar e ulno-piramidal e das expanses do tendo flexor e extensor ulnar do carpo.
So importantes na funo de estabilizao no movimento de rotao e amortecendo a
fora de preenso.

Figura 41.

Fonte: <http://www.bibliomed.com.br/bibliomed/bmbooks/cirurgia/livro13/fig11-25.html>. Acesso em 28/10/2015.

Figura 42.

Fonte: <http://mskribeirao.com.br/curiosidades/detalhe/variancia-ulnar/>. Acesso em: 4/11/2015.

60
AVALIAO FSICAUNIDADE nica

O complexo da fibrocartilagem triangular recebe foras de compresso axial e de


cisalhamento durante as atividades. Esse complexo age como uma barra ou eixo por
onde o carpo e o rdio rodam ao redor da ulna. Cerca de 20% da sobrecarga mecnica
suportada pelo punho, em indivduos normais, so transmitidas para os ossos do
antebrao atravs da fibrocartilagem triangular (TAKAHASHI, 2008).

Esse valor muito maior nos pacientes portadores de variante ulnal positiva, isto
, quando a cabea da ulna ultrapassar esta linha tangencial distalmente. Nestes,
devido a essa sobrecarga mecnica, h maior predisposio a leso do complexo da
fibrocartilagem triangular da cartilagem articular dos ossos da fileira proximal do
carpo, principalmente da poro ulnal do semilunar (figura 36).

Sndromes compressivas

A sndrome do tnel do Carpo, resultado do estrangulamento ou compresso (figura


36) do nervo mediano, de incidncia 1 para 1000 na populao ativa, aumentando
com a idade e em maior frequncia nas mulheres, possui inmeras causas (quadro 5).
Os sintomas iniciais incluem dor de carter insidiosa e irradiada tanto para os dedos,
quanto para o antebrao. As dores se manifestam por serem do tipo agulhadas, como
resultado: a fraqueza muscular na preenso de objetos e diminuio da coordenao. O
padro sensorial envolvido, classicamente envolve o lado palmar do polegar e os dois
adjacentes, isto , o lado tenar propriamente dito.

O diagnstico desta desordem se faz pela histria clnica e confirmada posteriormente


pelos testes de Tinel (figura 44) e Phalen (figura 45).

Figura 43.

Fonte: <www.fisioweb.com.br>. Acesso em 28/10/2015.

61
UNIDADE nica AVALIAO FSICA

Figura 44.

Fonte: <www.fisioweb.com.br>. Acesso em 28/10/2015.

Quadro 5. Causas da Sndrome do Tnel do Carpo.

Idioptica (maioria).
Trauma.
Reduo do espao carpal:
Tenossinovite;
Artrite inflamatria;
Acromegalia;
Gravidez (especialmente 3o trimestre);
Hipotiroidismo;
Falncia renal crnica;
Amiloidose.
Aumento na susceptividade presso:
Neuropatia hereditria;
Diabetes mielitus;
Vasculite;
Outras polineuropatias.

Fonte: Primary Care sports medicine: musculoskeletal problems, Vol. 19, n.2: 2002.

Outra forma de sndrome compressiva, mas menos frequente, conhecida como a


compresso do nervo ulnar ao nvel do punho, ou sndrome do canal de Guyon (figuras
46 e 47).

62
AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Figura 45.

Fonte: Arq. Neuro-Psiquiatr.vol.59no.1So PauloMar.2001.

Figura 46.

Fonte: NETTER (1995).

Os sintomas se assemelham aos do nervo mediano e incluem dor e alteraes


neurolgicas, ao longo da distribuio do nervo ulnar.

63
UNIDADE nica AVALIAO FSICA

O tratamento proposto para estas sndromes pode ser dividido em conservador e


cirrgico. O tratamento clnico-conservador consiste em sesses de fisioterapia e uso
de medicamentos, em sua maioria, antinflamatrios e analgsicos.

A orientao quanto as atividades da vida diria (AVDs) devem ser dadas privilegiando
a biomecnica funcional do membro, ao longo do dia a dia esportivo.

Durante a fisioterapia, so realizadas cinesioterapia, exerccios para alongamento dos


flexores dos dedos e do punho sob orientao so benficos para melhorar a funo e
aumentar a formao de lquido sinovial auxiliando com isso, a lubrificao dos tendes,
bainhas e fscias adjacentes (tendes lubrificados diminuem consideravelmente o atrito
entre as bainhas sinoviais minimizando o processo inflamatrio).

Tenossinovites

Sendo a mais comum das leses da bainha sinovial, a doena de DeQuervain, e seu sinal
patognomnico, conhecido como teste de Finkelstein (figura 41), realizado por meio de
uma abduo do polegar para dentro da palma da mo, com esta direcionando-se para
o lado ulnar. Se positivo, podemos dizer que h um processo degenerativo na primeira
articulao metacarpal, atingindo tambm ambos os tendes do abdutor longo do
polegar e o extensor curto do mesmo dedo. Tal desordem observada mais comumente
nas mulheres do que nos homens e pode aumentar esta incidncia durante a gravidez.

Figura 47.

Fonte: <http://www.rb.org.br/>. Acesso em 28/10/2015.

Outra tenossinovite menos comum que acomete o abdutor longo do polegar tem por
evidncia clnica dor e a crepitao na regio do tubrculo de Lister (tubrculo dorsal
do rdio).
64
AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Por ser leses por repetio, podem ser encontrados em ginastas olmpicos, remadores,
canoistas e levantadores de peso. Portanto, so consideradas doenas ocupacionais,
sendo assim, no h leso traumtica aguda e sim um acmulo de movimentos.
Podendo ser responsvel por um treinamento inadequado ou por prtica prolongada
de exerccios especficos de reforo e alongamentos.

Seu tratamento consistir de prevenir as atividades, que possam precipitar os sintomas,


calhas, ultrassom, mobilizao neural (como a tcnica de Mulligan), acompanhado de
um programa intenso de cinesioterapia.

Deslocamentos das articulaes interfalangeanas


proximais e distais

Usualmente, por traumas diretos, ocorrem em movimentos de hiperextenso ou


estresse lateral (figuras 49 e 50).

Figura 48.

Fonte: <http://www.cirurgiadamao.org/>

65
UNIDADE nica AVALIAO FSICA

Figura 49.

Fonte: <http://osteomuscular.com/MANO/traumadedos.html>. Acesso em 28/10/2015.

Possui graduaes de 1 a 3, de acordo com o grau de liberdade entre as superfcies


articulares. encontrado habitualmente em praticantes de luta ou esportes que
envolvam bola.

O tratamento do grau 1 (leve) pode ser beneficiado com a autoimobilizao dedo ao dedo,
isto , enfaixar o dedo lesado ao adjacente. No grau 2 (moderado), os deslocamentos
devem ser imobilizados por uma rtese dorsal (com o segmento em flexo que pode
variar entre 10 15, desde que mantenha o dedo na posio funcional. J o grau
3 (grave) necessitar de uma cirurgia reparadora, para recolocar e estabilizar as
superfcies de contato articular, novamente em seu lugar.

Tanto as leses de grau 1, quanto o grau 2, durante o processo de repouso articular por
meio das imobilizaes, esta no dever ultrapassar o seu perodo mximo de 10 14
dias.

Deslocamentos das articulaes


metacarpofalangeanas

O mecanismo de leso usualmente uma abduo ou aduo forada (figura 51). Da


mesma forma das interfalangeanas, seu trauma tambm graduado (1 a 3), bem como
seu tratamento, mas quando se referir a um trauma mais grave (grau 2), devemos
prestar ateno ao posicionamento de 90 de flexo mxima, alm de aplicar um leve
esforo em varo ou valgo, na hora de imobilizarmos com rteses funcionais.

66
AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Figura 50.

Fonte: <http://microplastica.com.br/>.

Fraturas
Para Pardini (2000), a mo o principal rgo de defesa do ser humano, devido ao
seu alto grau de sensibilidade ttil, amplitude de movimentos e as atividades reflexas
funcionam como escudo de proteo. ela quem sai na frente quando o corpo pressente
perigo. Mais da metade das fraturas da mo ocorrem no trabalho, as outras causas mais
frequentes so os acidentes de trnsito, domsticos, recreativos e esportivos.

As fraturas dos ossos do carpo so na grande maioria de natureza intra-articular


e podem levar a rigidez devido formao tanto de aderncia quanto de retraes
capsuloligamentares. O tratamento mdico e a reabilitao so determinados pelo tipo
da fratura. (ABDALLA, FREITAS e FERREIRA, 2006).

Fratura da extremidade distal do rdio

frequente o encaminhamento aos centros de reabilitao de pacientes vtimas de


fraturas da extremidade distal do rdio para o tratamento das disfunes resultantes
dessa leso. No comum em todas as idades; ocorre com frequncia em pessoas com
mais de quarenta anos, especialmente em mulheres, o que sugere uma associao com
osteoporose (figuras 52 e 53).

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UNIDADE nica AVALIAO FSICA

Figura 51.

Fonte:<http://fisioterapiahumberto.blogspot.com.br/>. Acesso em 28/10/2015.

Figura 52.

Fonte: <http://fisioterapiahumberto.blogspot.com.br/>. Acesso em 28/10/2015.

Fratura dos ossos do carpo

A fratura do osso escafoide uma das fraturas mais comuns da raiz da mo, sendo que
mais de 90% dos casos so homens jovens e os outros 10% restantes so crianas e
mulheres mais idosas. A causa, em geral, uma queda sobre a mo espalmada (figura
54). Seu diagnstico realizado por radiografias e sugerido por sinais clnicos de

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AVALIAO FSICAUNIDADE nica

edema e dor no lado radial do punho; os movimentos de extenso do punho e a fora de


preenso geralmente esto dolorosos e reduzidos.

Figura 53.

Fonte: <www.sphandcenter.com>. Acesso em 28/10/2015.

O osso semilunar, sendo o segundo osso na frequncia das fraturas do carpo, com
incidncia de 2 a 7% das leses carpais (figura 55). O mecanismo de leso, na grande
maioria dos casos, por avulso e o restante resultado de foras compressivas aplicadas
pelo osso capitato. (ANDRADE, 2006).

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UNIDADE nica AVALIAO FSICA

Figura 54.

Fonte:<www.sphandcenter.com>. Acesso em 28/10/2015.

As fraturas do osso piramidal so geralmente associadas a outras leses carpais, as


fraturas isoladas podem representar 3 a 4% das leses carpais.

Andrade (2006) ainda afirma que o mecanismo de fratura por avulso ou excessiva
extenso do punho e desvio ulnar. J a fratura do osso pisiforme que rara pode ser
classificada em trs tipos: transversa, longitudinal e cominutiva. E, de acordo com
Andrade (2006), as fraturas do pisiforme representam 1 a 3% das leses carpais, sendo
que mecanismo de leso por um trauma direto na regio volar do punho ou por uma
avulso devido a forte trao do flexor ulnar do carpo contra uma grande resistncia.

Representando de 1 a 5% das leses carpais, as fraturas do osso trapzio tambm


so raras, juntamente com as do trapezoide que frequentemente so os ossos, que
apresentam menos leso no carpo. E o mecanismo de trauma uma fora no metacarpo
do indicador empurrando-o no trapezoide ou por avulso ou fraturas do corpo do
trapzio, e o mecanismo de trauma uma queda com o punho em hiperextenso ou por
golpe direto no polegar em abduo.

A fratura do osso capitato, que o maior osso do carpo, localiza-se no centro do carpo
e por isso protegido de fraturar-se. As fraturas do capitato representam de 1 a 2%

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AVALIAO FSICAUNIDADE nica

de todas as fraturas carpais. (ANDRADE, 2006). O autor afirma que o mecanismo


de trauma pode ser um trauma direto do punho em extenso ou na cabea do 2o e 3o
metacarpos com o punho em flexo.

As fraturas do hamato representam de 2 a 4% das fraturas carpais; so raras e existem


dois tipos de fraturas: do gancho e do corpo. O mecanismo de trauma devido a uma
queda com o punho estendido ou de um golpe direto no lado ulnar do gancho do hamato
(figura 56).

Figura 55.

Fonte: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1517-86921998000100005&script=sci_arttext>. Acesso em 28/10/2015.

Fratura dos ossos metacarpos

As fraturas da parte mdia da mo so classificadas em: fratura das cabeas sseas,


fratura subcapital do metacarpo (fratura do colo, figura 57), fratura do corpo (fratura
transversal, oblqua ou de toro) e fratura da base ssea. Andrade (2006) adota um
conceito fundamental nas fraturas dos metacarpos que a manuteno dos arcos da
mo, pois importante evitar encurtamentos e rotaes que levem ao desequilbrio
muscular na palma. O mecanismo de trauma, na maior parte dos casos, por ao
direta de fora (aps agresses fsicas, entre outros). (SCHRDER, 2007).

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UNIDADE nica AVALIAO FSICA

Figura 56.

Fonte: <http://fraturademao.chakalat.net/>. Acesso em 28/10/2015.

Fratura das falanges

Os traumas das falanges proximal e mdia, devido presena frequente de leses


associadas de partes moles (figura 58), so mais difceis de tratar do que as demais.
Entretanto, so mais frequentes do lado radial da mo (polegar e indicador).

J as fraturas das falanges distais representam 50% das fraturas da mo devido s


pontas dos dedos serem mais expostas a traumas na mo do que as outras partes. As
fraturas das falanges distais so geralmente provocadas por trauma direto, o que muitas
vezes determina seu carter cominutiva.

Figura 57.

Fonte:<http://www.fisioterapiaparatodos.com/>. Acesso em 28/10/2015.

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AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Leses dos tendes

O tendo um componente intermedirio entre o msculo e o osso. o tirante responsvel


pela execuo do trabalho, tendo por finalidade propiciar a trao do esqueleto e
provocar, com isso, movimento articular. Desta maneira, as leses tendinosas so
comuns, em contrapartida, sua exata incidncia desconhecida. Os agentes causadores
so variados, assim como os tipos de acidente, sendo muito frequente a leso por feridas
cortantes.

As leses tendinosas no ocorrem isoladamente e so frequentemente associadas a


leses de pele e outras estruturas moles adjacentes e algumas vezes acompanhadas por
leso nervosa e/ou fratura.

A Reabilitao fsica de punho e mo

O processo de reabilitao inicia-se primeiramente com o exame fsico (figura 52), que
pode ser dividido nos seguintes tpicos: inspeo (no qual o terapeuta observa as atitudes
viciosas, o aspecto da pele, o estado circulatrio, os contornos sseos e musculares, o
funcionamento dos tendes e os aumentos anmalos de volume, como tumoraes ou
edema), a palpao (observa-se a presena de pontos dolorosos, aumento ou diminuio
de temperatura, intumescncia, sinais de cacifo, crepitao, movimentos anormais e/
ou cicatrizes), avaliao do edema (deve-se observar se um edema frio, comumente
encontrado em doenas crnicas, ou quente, caracterstico de afeces inflamatrias
geralmente agudas).

No esquecendo a avaliao motora (mensurao de mobilidade articular e fora


muscular), avaliao da sensibilidade (por meio da realizao de testes sensoriais) e a
avaliao funcional (testes funcionais que avaliam as funes da mo e membro superior,
incluindo a manipulao motora grossa e fina, destreza manual e desempenho nas
atividades de vida diria, de vida prtica e laborativa, nas atividades uni e bimanuais,
entre outras).

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UNIDADE nica AVALIAO FSICA

Figura 58.

Fonte:<http://www.grupohpa.com/pt>. Acesso em 28/10/2015.

Atualmente, o reabilitador poder lanar mo de inmeras tcnicas modernas (figuras


60 a, b e c), preconizando a funcionalidade da mo, o tratamento engloba desde
controle da dor, edema e cicatriz, exerccios teraputicos, reeducao sensorial e treinos
funcionais.

Desde ento, a principal meta no tratamento das leses traumticas de punho e/ou
mo restaurar a mobilidade funcional ativa (SCHRDER, 2007).

E, de acordo com Ferrigno (2007), a funo manual est diretamente relacionada com
as necessidades e a motivao do paciente no seu cotidiano, a meta da terapia da mo
estimular o seu uso funcional. A atividade teraputica deve ter objetivos claros e bem
definidos para o paciente, respeitando o tempo de cicatrizao, as atividades podem ser
iniciadas quando o paciente realizar todos os movimentos.

Figura 59.

Fonte:<http://www.reab.me/>. Acesso em 28/10/2015.

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AVALIAO FSICAUNIDADE nica

Figura 60.

Fonte: <http://www.reab.me/>. Acesso em 28/10/2015.

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Referncias

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