CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA GRABACIN DE LAS

SESIONES DE: ENTREVISTA DE EVALUACIN PSICOLGICA /

APLICACIN SESIONES PSICOTERAPUTICAS.

Debe explicarse a las personas participantes de cualquier procedimiento

psicolgicos, todas las cuestiones relativas a la utilizacin que se realizara de sus
datos de participacin en la grabacin de las sesiones de entrevista de evaluacin
psicolgica / psicoterapia. Lalo atentamente y explique resolviendo todas las
dudas que se le planteen.

1. INFORMACIN ACERCA DE LA GRABACIN DE LAS SESIONES

Desde la Carrera Profesional de Psicologa de la Universidad Privada de

Tacna se lleva a cabo la grabacin de las sesiones con fines formativos y de
desarrollo profesional para los/las estudiantes que realizan su labor acadmica.
Las grabaciones se utilizarn como apoyo para las supervisiones que se realizan
dentro de las practicas acadmicas en las asignaturas, para asegurar la mxima
eficiencia, eficacia y excelencia en la atencin psicolgica en la cual se forman
los estudiantes.

2. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

Los datos que se obtengan de su participacin sern utilizados nicamente

con fines de formacin y solamente por parte del estudiante y docente de la
asignatura, guardndose siempre sus datos personales en un lugar seguro de tal
manera que ninguna persona ajena pueda acceder a esta informacin y atendiendo
a un estricto cumplimiento del TITULO IV del Cdigo de tica Profesional del
Colegio de Psiclogos del Per.
 DECLARACIN
En ningn DE CONSENTIMIENTO
caso se harn pblicos sus datos personales, INFORMADO
siempre garantizando la
plena confidencialidad de los datos y el riguroso cumplimiento del secreto
profesional
Yo, en el uso y manejo
Don/Da. de la informacin y el material obtenidos.
..,
con Documento de Identidad N. Padre/madre de
he sido informado/a y he
comprendido
3. REVOCACIN las explicaciones facilitadas acerca de la grabacin de las sesiones
DEL CONSENTIMIENTO
de entrevista psicolgica, y he podido resolver todas las dudas y preguntas que he
Si, en
planteado al el caso de decidir
respecto. Tambinparticipar
comprendoy consentir
que, enla colaboracin inicialmente,
cualquier momento y sin
en algn de
necesidad momento de laexplicacin,
dar ninguna intervencin usted
puedo deseaeldejar
revocar de participar
consentimiento en la
que ahora
grabacin Tambin
presento. de las sesiones,
he sidoleinformado/a
rogamos que de nos
que lomiscomunique y a partir
datos personales de
sern
ese momento
protegidos se dejarn
y sern de utilizar
utilizados las grabaciones
nicamente con fines de conformacin
fines de formacin
y desarrolloy
desarrollo profesional.
profesional.

Tomando todo ello en consideracin y en tales condiciones, CONSIENTO

participar en la grabacin de las sesiones y que los datos que se deriven de mi
participacin sean utilizados para cubrir los objetivos especificado.

En .., .... de .... de 20...

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Don/Da.
(El/la usuario/a)

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