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ARTIGO ORIGINAL RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

“Avaliação das dosagens de pró-calcitonina,
por método qualitativo, e de proteína
C-reativa, como marcadores de infecção
em pacientes com suspeita de pneumonia
associada à ventilação mecânica”
“Evaluation of Procalcitonin and PCR measurements as markers of
infection in patients with suspicious of ventilator-associated pneumonia”
Fabiano Pinheiro; Marcelo Park; Luiz Monteiro da Cruz Neto

Abstract: Sepsis is the main cause of death in intensive
care units (ICUs). Pneumonia is the main cause of sepsis
in ICUs and requires an early detection and prompt antibi-
otics administration. Delay in its institution promotes a worst
prognosis. On the other side, antibiotic-treatment can have
F ebre, como sintoma isolado, não apresenta uma
boa especificidade para infecção, deixando-nos
em dúvida nas mais variadas situações, quanto à
exclusão de diversos diagnósticos que, igualmente, cur-
sam com febre. O emprego desnecessário de antibióticos
harmful consequences and must be instituted only when leva a diversas complicações, entre elas resistência
necessary. In this study, we investigated the value of
procalcitonin and PCR as possible markers of infection, to bacteriana, efeitos colaterais e custos desnecessários para
direct the diagnosis of ventilation-associated pneumonia o serviço de saúde. O atraso na introdução de antibio-
in patients with clinical suspicious. Neither procalcitonin, ticoterapia, por sua vez, piora muito o prognóstico do
nor PCR have demonstrated a correlation with the doente, dentre eles, naquele com pneumonia associada à
bronchoalveolar lavage results or with the patients out- ventilação mecânica (PAVM).
comes.
Key words: sepsis; procalcitonin; PCR; ventilatior-associ-
A incidência de pneumonia associada à ventilação
ated pneumonia mecânica é preocupante em qualquer unidade de terapia
intensiva e acarreta alta morbi-mortalidade. Congestão
pulmonar, atelectasias, infarto pulmonar, infecções não-
bacterianas, assim como outras situações, são difíceis de
se diferenciar de um episódio de pneumonia bacteriana,
em pacientes submetidos a assistência ventilatória
invasiva. Dentre os critérios de pneumonia (febre,
leucocitose ou leucopenia, infiltrado pulmonar recente e
piora ou aparecimento de secreção pulmonar espessa),
Autores: Fabiano Pinheiro - Médico-preceptor do Departamento de Emer- raramente, todos estão presentes. Métodos diagnósticos
gências Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Marcelo Park - Médico-assistente da UTI de Clínica médica do Departamento de
com boa acurácia e que forneçam resultados rápidos, vêm
Emergências Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo sendo investigados exaustivamente. Evidências recentes
Luiz Monteiro da Cruz Neto - Supervisor das UTI´s do Departamento de Emer- têm validado, até mesmo a importância de métodos
gências Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Instituição em que foi realizado o trabalho: UTI´s de Clínica Médica e do
diagnósticos invasivos, como o lavado bronco-alveolar,
Pronto-socorro do Departamento de Emergências Clínicas da Faculdade de para todos os pacientes com suspeita de PAVM, na tenta-
Medicina da Universidade de São Paulo tiva de se melhorar a evolução desses pacientes.
Nome e endereço do autor principal para correspondência: Fabiano Pi-
nheiro - Hospital das Clínicas - Instituto Central - Secretaria do Departamento Por outro lado, marcadores séricos vêm há muito tem-
de Emergências Clínicas - Rua Dr. Enéas de Carvalho, 255 - 5° andar - sala po sendo investigados, igualmente com este intuito. Di-
5023 e-mail: fps@nextis.com versos estudos já foram realizados, na tentativa de se va-
Telefone do autor para contato com o editor de texto: 3259.6526 (res.) ou
9999.6784 (cel.) ou 3069.6336 (secretaria do Dep. De Emergências Clínicas) lidar marcadores séricos em pacientes febris, seja para
Fonte de patrocínio: kits de pró-calcitonina doados pela Brahms diagnostica se diferenciar causas infecciosas de não-infecciosas, seja

34 Volume 14 - Número 1 - Janeiro/Março 2002

A dosagem de proteína tos: uma molécula de 57 aminoáci. pancreatite. ção aumentada destes precursores.RBTI . pulmonares). infecção bacteriana. to. Não lar da tireóide. citocinas têm atividade pleiotrópica precursores não provêm. um componente do siste- dos. ta de enzimas específicas (5). Por fim.9) e de resposta ao tratamen. 80 a 85% tinham precursores não é bem compreendi. precursores da calcitonina têm sido antagônicos. refletindo noácidos. a a ser utilizado para diagnóstico (6). magnitude da atividade inflamatória. o termo precursores da Os estudos clínicos ainda não processos inflamatórios crônicos molécula de calcitonina é utilizado apresentam consenso. comprovando que esses cientes críticos (9).0% de 380 indivíduos. entretan- pro-CT. implicados como mediadores infla- tação dos seus valores séricos. di. responderiam com secre. Sabemos que as zado (4). A que. C-reativa será realizada.2) e. tantemente. selecionados aleatoriamente (14). pneumo.6% de uma popula- calcitonina. apresenta flutuações pro-CT). da resposta inflamatória. prognóstico (7). lores. portanto. desta correlação. aminopro-CT. dosam um único inexistência de evidências científicas do a falta de correlação entre os va- componente da molécula de pró. valores elevados destes to (3). entretanto. discordam da utilidade da mensu- mentos CT:CCP-I são encontrados porém partem do pressuposto de que ração dos níveis séricos de PCR para na circulação de indivíduos normais. C-reativa. plicações em pacientes com SIRS. concomi- A pró-calcitonina.(12). A dosagem de pró-calcitonina nos seus níveis séricos. por método qualitativo. processos inflamatórios (11).4.Janeiro/Março 2002 35 . de sepse. Entre CCP-I (CT carboxyl-terminus pepti. é sem- ou. mencionados). até mesmo célula que origina esta hipersecreção. a calcitonina imatura e vem sendo proposta como marcador melhora ou piora no curso clínico de uma porção de 21 aminoácidos. permanece desconhecida. situações. apenas. assim como tumores que a administração de pró-calcito- tração que está exercendo ação. o curso clínico reflete a intensidade diagnóstico de processos infecciosos Como nenhum dos ensaios disponí. foram detec- queimaduras. tados em 2. nos quais os va- Volume 14 . principalmente em precursores foram encontrados em à sua utilização em algumas destas pacientes críticos. os produzir efeitos diversos.Número 1 . exclusiva. por tores propõem que essa discrepân. nite e sepse tem sido associada a va. pacientes com concentrações maio- de-I). A atividade fisiológica desses mento e detecção precoce de com. neuroendócrinos (carcinoma medu. anticorpo monoclonal anti-procalci- diagnósticos.(10) demons- disso.2). contém três componentes distin. parecem capazes de mente.Dosagem de proteína atenuação da atividade osteoclástica.8). submetidas a disfunção ce. Níveis elevados de a validade da mensuração de pró- séricos da molécula de calcitonina calcitonina. células neuroendócrinas traram em modelos experimentais estes valores sistêmicos e a concen. como marcador diagnóstico em pa- resposta inflamatória sistêmica. um paciente séptico tireoidectomi. em pa- ticos ou evolutivos. Nestas situações. res do que 10mg/l. e seus valores serão nio. particularmente. nina em ratos sépticos aumenta a sua retamente sobre a célula (1. Alguns au. devido à grande incidência de calcitonina. prognósticos ou de citoma). precursores sensíveis e específicos ção de indivíduos de meia-idade. com relação à nesta população (13). mas pequenas quantidades de Alguns estudos a correlacionam à et al. ligeiramente elevada. e em 6. das células C da tireóide. portanto. tonina aumenta a sua sobrevida. existe uma discrepância entre (células C. dentro dos valores de normalidade marcadores de severidade da doen. além de um marcador sérico. pela lular induzida por mediadores infla. dos critérios de pneumonia acima das reservas corporais de cálcio. CCP-I e frag. resposta ao trata. SIRS devido a validade da dosagem de precursores mentados (> 10mg/l). Além Diversas células neuroendócrinas matórios.Revista Brasileira Terapia Intensiva ARTIGO ORIGINAL para obtermos parâmetros prognós. a do. as- causas não-infecciosas. é importante lembrar (1. mas não conseguiriam completar o pareados. oat cells carcinoma. processamento do hormônio. Outros estudos. sagem de calcitonina permanece como indicadores de sepse (3. Apesar da supostamente sadios (doadores de lores elevados de precursores da maioria autores considerarem estes sangue). secretam valo. bons marcadores tumores carcinóides e feocromo. mortalidade e a administração de parecem. pre ressaltada a importância de do- Além disso. evolução. usualmente calcitonina. segundo Morley da. matórios. comumente. ça (3. atualmente. ma imune inato. apesar da bacterianos em adultos. justifican- veis. Mais do que valores isolados. A cia proviria do fato de que células sim que for feita a suspeita de PAVM função fisiológica primária da não-neuroendócrinas em pacientes (pacientes com febre e mais algum calcitonina parece ser a manutenção sépticos. em pacientes sépticos. res elevados de precursores da O objetivo deste estudo é avaliar A dosagem dos precursores calcitonina. uma molécula de 33 ami. ainda existem ressalvas quanto sagens seriadas. Valores au- de forma geral (3). a aminoprocalcitonina (amino. da calcitonina como marcador sérico. por fal. sendo difícil a interpre. seu pró-hormô. Nylen et al. cientes sob ventilação mecânica. tem sido proposta para se diferenciar também estão presentes.

LBA -agente quantitativo PCT (ng/ml) PCR (mcg/ml) Desfecho mente da origem ou foco primário da Caso 1 S. independente.5 não colhido óbito:5d 36 Volume 14 . Baumanni 2. Caso 19 A.aures 5. foram analisadas culturas de san.000 menor 0.5 227(0) óbito:22d Intensiva do Departamento de Emer.5 15. utilizando-se kit do la- trófilos a células endoteliais (17).5 81(0) enfermaria:6d co do paciente. Caso 4 S. so. se assim sido feita a correlação en- vando a cascata do complemento e co-alveolar. cho destes pacientes. Caso 24 S.000 maior 0. Caso 12 P.Janeiro/Março 2002 .20). Baumanni 80. aureus 100. do diminuição da adesão de neu. Caso 18 St.aureus 20. ati. critérios clínicos acima mencionados dos no período (3 dias antes ou de- entretanto.0 189 (0) óbito:55d cem se relacionar com o prognósti.0 135 (4) enfermaria: 21d foram encontrados.5 159(0) enfermaria:21d Dosagens seriadas de PCR pare. aeruginosa 3.5 não colhido óbito:15d Pesquisa desta instituição.000 menor 0. chiam.000 maior 0. 72 horas. foi realizada a culturas.000 maior 10.000 maior 2. Dentre os 24 pacientes que res de interleucina-1(11). Valores de LBA. portanto.000 maior 10. Baumanni 20. Foram Caso 23 S.5 183(0) óbito:18d gências Clínicas do Hospital das Clí. sendo considerados Apesar das concentrações desta pro. maltophilia 50. indepen- correlacionar com a severidade da para PAVM. Além dis. pela Bhrams diagnostica.5 não colhido óbito:10d Universidade de São Paulo. para fins diagnósticos a para diagnóstico de pneumonia e que pois do LBA) também foram envia- mensuração seriada perde seu valor.000 maior 10. efei. Baumanni 30. assim como com o desfe- fator tissular por macrófagos. A concentração de PCR Caso 2 S. assim como para cheram este critério. fornecido tística dos resultados foi realizada relacionados à sua atividade.0 31. inflamação (11. aureus 5. Tabela 1. aureus 50. 14 preen- A meia-vida desta proteína é me.000 menor 0. Cateteres que foram retira- tro dos valores de normalidade (15). seja ela favorável ou não (19. sendo consi. foram Os pacientes foram seguidos. Análise esta- tos anti-inflamatórios também foram por método qualitativo. estavam sob ventilação mecânica a.000 menor 0.6(5) óbito:26d infecção.5 78.000 maior 0.000 maior 0.000 menor 0. corroborar a hipótese clínica de observado na tabela 1. participaram deste estudo. tendo sido de 21% a Caso 7 A. positividade do LBA e das demais supostamente. e a dosa.5 100(4) enfermaria: 19d Caso 14 negativo 0 maior 2.5 205 (8) enfermaria:7d mortalidade de pacientes com valo- Caso 8 A. aureus 1. PCT e PCR em pacientes sépticos. mediante Caso 21 negativo 0 menor 0.000 menor 0. sagem seriada já foi relacionada em alguns estudos à resposta terapêuti- ca. dosagem de pró-calcitonina sérica. dois dos quatro PAVM.ARTIGO ORIGINAL RBTI . que foi feita a suspeita clínica.5(2) óbito:30d nicas da Faculdade de Medicina da Caso 20 S. como pode ser nor do que 24 horas (18) e a sua do.5 134(0) óbito:55d res acima de 20mg/dl.0 148(2) óbito:57d Caso 6 negativo 0 menor 0. RESULTADOS diminuição da produção de superó. den.0 não colhido óbito:27d MATERIAL E MÉTODOS Caso 15 Kl. viridans 9. Baumanni 20.5 140(1) óbito:11d aumenta rapidamente em eventos A. de 9% para Caso 9 P. como suspeitos agente infeccioso isolado. ao menos.000 menor 0. segundo Ruiz.Número 1 .000 ao controle do mesmo (14). pró-inflamatórias e Concomitantemente. Baumanni 100.000 maior 10.9(1) óbito:13d recrutados 24 pacientes que preen. aureus 15. tendo- posta imune celular e humoral. Caso 5 Candida tropicalis 11. assim dentemente da análise quantitativa.Revista Brasileira Terapia Intensiva lores de PCR estão. gem de PCR. raramente. infectados na presença de qualquer teína de fase aguda parecerem se derados. considerado padrão.5 131(3) enfermaria: 1d valores entre 10 e 20mg/dl e de 3% Caso 10 A. aureus 30. Tais pacientes. ouro para diagnóstico de PAVM. submetidos a coleta de lavado bron. facilitando a res.000 maior 2. pneumoniae 30.000 menor 0.5 9. aeruginosa 10.000 menor 0. dos para cultura. pelo menos.0 213(0) óbito:22d Laiglesia et al (13).000 agudos e uma queda rápida segue-se St. sem sendo alterados por outros sí.5 não colhido enfermaria:20d aprovação da Comissão de Ética em Caso 22 S.16).0 190 (0) óbito20d Este estudo clínico foi realizado em Caso 16 A. boratório deste hospital. aureus 27. Foi considerado positivo o LBA no xido por neutrófilos e estimulação da gue e urina para se descartar que os qual houve crescimento acimade 104 produção de antagonista de recepto.9(0) óbito:14d quando valores abaixo de 10mg/dl Caso 11 negativo 0 maior 10. incluin. valores de pró-calcitonina estives. através do método de Fischer. Caso 13 S. Caso 3 S.0 126(0) óbito:21d pacientes das Unidades de Terapia Caso 17 S. tre os valores de PCT e PCR com a induzindo a liberação de citocinas. ufc/ml. tios de infecção.000 maior 0. aureus 100.

0 5 3 4 (PCT) tem sido implicada como um marcador de ati- vidade inflamatória e alguns estudos vem tentando de- monstrar sua utilidade na diferenciação precoce entre infecção e outras causas de síndrome de resposta in- flamatória sistêmica (SIRS).0 5 4 4 tes ao mesmo o que. Apesar de diversos ma do normal em pacientes graves. por outro que sugeriram que tal proteína tem valores basais. positividade do LBA e óbito PCR Casos LBA + Óbitos RESUMO menor 5 0 . Apesar da inci.5 ng/ml. Diversos possíveis marcadores diagnósticos e prog- lores de PCR. tura para guiarem introdução ou não de antibióticos. tentando-se dis- criminar também. lado. por método qualitativo. quando há dú- vida ao se optar entre medidas mais agressivas ou Tabela 2. Enquanto isso. de evolu- do qual seja comparada com o resultado dos LBA. quando avaliados os aparentemente. uma proteína de fase aguda. seja para avaliação diagnóstica. a dosagem de pró-calcitonina maior 10. além disso.Janeiro/Março 2002 37 . Es- pacientes com PCT maior do que 0.5 a 2. PCT maior ou menor do que 0. nos propu- semos a avaliar a utilidade de dosagens de pró- calcitonina. não ção ou de gravidade. ficando desta forma expostos aos riscos ineren- 0. Relação entre valores de PCR e PCT com mais conservadoras. aci. Nos últimos anos. o diagnóstico é muitas vezes duvidoso e muitos pacientes acabam PCT sendo. As dosagens de PCR e PCT não de- do LBA monstraram correlação significativa com a positividade Volume 14 .0 3 2 3 pitalares.5 11 5 6 sário.Número 1 . não teve valor discriminatório para se predizer quais quanto a de PCT não apresentam respaldo na litera- pacientes iriam a óbito (p=0. na dúvida. sua possível utilidade como marcador de infecção. PCT e LBA. tanto a dosagem de PCR. Foram incluídos neste estudo 24 pacientes com sus- Fig 1. Neste estudo. sendo 20 a 100 4 2 2 complicação cuja frequência vem aumentando e que maior 100 13 9 9 exige diagnóstico precoce. eleva os custos hos- 2. obtidos e a positividade do LBA. Junto com a dosagem de PCT. não influíram nestes resultados. Da para se obter um resultado definitivo quanto a essa mesma forma. comprovando outros estudos de maior gravidade e evitando-se assim. dência maior de LBA positivo.0 a 10. foi realizada a dosagem de proteína C-reativa (PCR). No entanto. PCT como marcadores dosagens de PCT.Correlação entre os valores de PCT e a positividade peita de PAVM. Os nósticos vêm sendo estudados. visando possibilitar valores de PCR encontrados foram bem superiores aos tratamento mais agressivo e precoce para pacientes valores de normalidade.Revista Brasileira Terapia Intensiva ARTIGO ORIGINAL Não foi observada correlação significativa entre os DISCUSSÃO valores de PCR. submetidos a tratamento desneces- menor 0.RBTI . PCT e as demais culturas colhidas. Pneumonia associada à ventilação 5 a 20 2 2 2 mecânica é uma das principais causas de sepse. sendo pouca sua estudos tentando validar a utilidade de dosagens de utilidade quando são realizadas dosagens únicas. para se direcionar a introdução precoce ou não de antibioticoterapia. não foi tudos com uma amostragem maior são necessários demonstrada significância estatística (p=0. assim como entre os va. terapêutica desnecessária. Outros sítios de infecção.408). As PCR e. assim como com a tes pacientes (vide figura 1 e tabela 2).182). assim como para tomada de decisões. o presente estudo sugere que demonstrou validade para direcionar a introdução de não há forte correlação entre os valores de PCT e PCR antibioticoterapia ou para predizer o prognóstico des.5ng/ml questão. em indivíduos com suspeita de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM). mais recentemente. - Sepse é a principal causa de morte em unidades de terapia intensiva. evolução dos pacientes. independentemente do valor acima de sepse.

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