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Ttulo Superior

em Anestesiologia
TPICOS ESSENCIAIS

PEDRO PAULO TANAKA 1


Ttulo Superior
Ttulo Superior
em Anestesiologia
em Anestesiologia
TPICOS ESSENCIAIS
TPICOS ESSENCIAIS
T623

Ttulo superior em anestesiologia: tpicos essenciais. /


Pedro Paulo Tanaka... [et al.]. Curitiba: P. P. Tanaka,
2014.
599f. : il.

Projeto grfico e diagramao: Cecilia Yojo.


Reviso de texto: Jos Carlos Buosi.

1. Anestesiologia. I. Tanaka, Pedro Paulo.


CDD : 617.96

Impresso na Grfica do Laboratrio Cristlia


Ttulo Superior
em Anestesiologia
TPICOS ESSENCIAIS

Pedro Paulo Tanaka


Curitiba 2014
EDITOR Maristela Bueno Lopes
Ttulo Superior em Anestesiologia - SBA
Pedro Paulo Tanaka Diretora cientfica da SPA
Ttulo Superior em Anestesiologia - SBA Corresponsvel pelo CET-SBA Hospital
Mestrado e Doutorado em Clnica Cirrgica - Universitrio Cajuru - Curitiba
UFPR Anestesiologista do Hospital Marcelino
Master in Academic Medicine, University of South Champagnat - Curitiba
California
Associate Professor, Stanford University School of Paulo Bayer Tuleski
Medicine Presidente da SPA
Associate Program Director, Stanford Anesthesia
Residency Ranger Cavalcante da Silva
Fellowship Director, Advanced Training in Medical Ttulo Superior em Anestesiologia - SBA
Education, Stanford Anesthesia Anestesiologista do Hospital Vita - Curitiba
Mestrado em Medicina e Cirurgia - UFPR

COEDITORES AUTORES

Ankeet Udani Alessandra de Freitas Miranda Andriolli


Assistant Professor - Duke University Anestesiologista do Hospital de Clnicas - UFPR

Douglas Vendramin Alexandre Stellati Garcia


Doutorado em Medicina (Clnica Cirrgica) - Anestesiologista do Hospital Santa Casa de
UFPR Misericrdia de Curitiba e Hospital Sugisawa -
Professor Adjunto da Escola de Medicina - PUCPR Curitiba
Tesoureiro da SPA
Chefe do Servio de Anestesiologia e do Alfredo Antnio Makoul Gasperin
Departamento de Cirurgia da Santa Casa de Ttulo Superior em Anestesiologia - SBA
Curitiba Anestesiologista do Hospital Santa Casa de
Misericrdia de Curitiba e Hospital Sugisawa -
Eneida Lopez Valente Curitiba
Mestrado em Clnica Cirrgica - PUCPR
Amanda Vivan Taniguchi
Fabiano Tadashi Shiohara Residente de Anestesiologia da Santa Casa de
Ttulo Superior em Anestesiologia - SBA Misericrdia de Curitiba
Anestesiologista do Hospital Santa Cruz - Curitiba
Instrutor do Centro de Ensino e Treinamento em Carina Maria Alfredo
Anestesiologia do Hospital de Clnicas - UFPR ME2 do CET da Santa Casa de Misericrdia de
1 Secretrio da Sociedade Paranaense de Curitiba
Anestesiologia
Caroline Biral Klas
Francisco Amaral Egydio de Carvalho Mdica anestesiologista do Hospital de Clnicas -
Ttulo Superior em Anestesiologia - SBA UFPR e do Instituto de Neurocirurgia de Curitiba
Mestrado em Clnica Cirrgica - UFPR
Corresponsvel pelo CET Hospital de Clnicas Cinthia Tiemi Kami
-UFPR ME3 do CET da Santa Casa de Misericrdia de
Anestesiologista do Hospital Santa Cruz - Curitiba Curitiba

Cristian Minikovski
ME1 do CET da Santa Casa de Misericrdia de
Curitiba
Cristina Clebis Martins Mozart Souza Lima Morais
Ttulo Superior em Anestesiologia - SBA ME2 do CET da Santa Casa de Misericrdia de
Ps-Graduao em Dor - Hospital Srio Libans - Curitiba
SP
Natlia Cristina Martins da Costa
Daniela Bianchi Garcia ME3 do CET da Santa Casa de Misericrdia de
Ttulo Superior em Anestesiologia - SBA Curitiba
Anestesiologista do Hospital Pequeno Prncipe -
Curitiba Nelson Thom Zardo
Presidente do Comit de Anestesia Peditrica da Mdico Residente do Servio de Anestesiologia da
SBA (Gesto 2012-2014) Santa Casa de Misericrdia de Curitiba
Preceptora da Residncia de Anestesia Peditrica
do Hospital Pequeno Prncipe - Curitiba Patrcia Moreira
ME1 do CET da Santa Casa de Misericrdia de
Eduardo Hildebrand Seyboth Curitiba
Anestesiologista do Hospital Marechal Candido
Rondon Curitiba Poliana Berticelli
ME3 do CET da Santa Casa de Misericrdia de
Diego Toso Simes de Oliveira Curitiba
ME2 do CET da Santa Casa de Misericrdia de
Curitiba Rafaela Pessoa
ME2 do CET Hospital das Clnicas da Universidade
Fernanda Corra Bitencourt Federal de Pernambuco
ME2 do CET da Santa Casa de Misericrdia de
Curitiba Raphaella Leite
ME3 do CET Hospital das Clnicas da Universidade
Francyelle Yaguishita Federal de Pernambuco
ME3 do CET da Santa Casa de Misericrdia de
Curitiba Ricardo Bergold
Ttulo Superior em Anestesiologia - SBA
Heitor Maia Guimares Instrutor do Curso Suporte Avanado de Vida em
ME1 do CET da Santa Casa de Misericrdia de Anestesiologia - SBA
Curitiba
Ricardo Lopes da Silva
Karine Kruger Ttulo Superior em Anestesiologia - SBA
Mdica Anestesiologista do Hospital da Cruz Doutor em Clnica Cirrgica - USP
Vermelha Brasileira - filial do Paran Anestesiologista do Hospital Santa Casa de
Mdica Anestesiologista do Hospital nix - Misericrdia de Curitiba
Curitiba
Rodrigo Emanuel Faria
Luiz Roberto Maia Residncia Mdica CET Integrado de
Instrutor do CET Hospital de Clnicas - UFPR Anestesiologia do Hospital Governador Celso
Anestesiologista do Hospital Santa Cruz - Curitiba Ramos - Florianpolis

Marcelo Forquevitz Ferreira Rodrigo Popp Demeterco


Anestesiologista do Hospital Pequeno Prncipe - Residncia pelo CET - SBA do Servio de
Curitiba Anestesiologia de Joinville - SC

Marta Wanderley Guimares Susiane do Rocio Brichta


Anestesiologista do Hospital nix - Curitiba Mdica Anestesiologista da Clnica de
Anestesiologia e Medicina Perioperatria (CLAMP)
do Hospital Marcelino Champagnat - Curitiba
Nota do Editor

Passaram-se 10 anos desde que publicamos o livro contendo todas as


questes, agrupadas em tpicos, referentes prova do Ttulo Superior em
Anestesiologia. Infelizmente a Sociedade Paranaense de Anestesiologia
no obteve a concesso de direitos para publicao subsequente das
provas at o ano de 2013.
Mas esse fato no impediu que nossa misso em educar parasse por a.
Hoje, trazemos para voc um livro contemplando os tpicos essenciais,
no somente para a prova, mas tambm para uma reviso e atualizao
do conhecimento do anestesiologista brasileiro.
O que nosso grupo de trabalho fez? Coletamos as informaes de todas
as provas do TSA, desde 1982 at 2013, e apresentamos para voc o
programa, de uma maneira relevante e sumria. Atualizamos todos os
assuntos e adicionamos o contedo que frequentemente abordado na
prova do Ttulo de Anestesiologia nos Estados Unidos.
Por meio da leitura deste livro voc poder responder a todas as perguntas
j apresentadas em provas e, ainda, aprofundar seu conhecimento em
alguns outros assuntos.
Sabemos que podemos melhorar ainda mais e para isso gostaramos de
contar com sua colaborao por meio de envio de sugestes e comentrios.
Entre em contato pelo e-mail ptanaka40@gmail.com para mandar suas
crticas ou mesmo correes. Voc a razo que nos motiva a manter este
projeto de educao continuada.
Nosso agradecimento especial ao Laboratrio Cristlia e Sociedade
Paranaense de Anestesiologia pela confiana depositada.

Boa leitura a todos!

Um forte abrao,
Pedro Paulo Tanaka
Prefcio

Honra imerecida, mas aceita com alegria, o convite para prefaciar este
livro me lanou um desafio. O que falar para apresentar obra de tamanha
importncia e abrangncia?
necessrio, em tempos de globalizao porttil, um novo livro de anes-
tesia? J no os h suficientes?
O debate sobre os avanos das tecnologias de comunicao, presente e
complexo, e sobre seu futuro e impacto no trabalho, ensino e pesquisa,
deixo-o para os especialistas.
Sinto-me vontade para falar, sim, das pessoas. E de como sua evoluo
profissional, tanto intelectual e terica quanto de sua experincia prtica,
pode e deve ser divulgada como contribuio especialidade e benefcio
dos pacientes, objetivo primeiro da evoluo mdico-cientfica.
Tenho a satisfao de trabalhar com anestesia, anestesistas e anestsicos
desde 1997, ano no qual iniciei minhas atividades no Laboratrio Cris-
tlia, Casa que me permitiu tal contato e vivncia. Como pneumologis-
ta clnico de formao, sabia pouco de Anestesiologia, e a necessidade
impingiu-me o estudo rduo de uma especialidade nova.
Um computador, a ser dividido, por vezes ferozmente, com uma dezena
de pessoas, era a tecnologia disponvel, na poca, no escritrio paulistano
da empresa itapirense.
Mas Cristlia tinha uma vocao.O contato humano para perceber a ne-
cessidade dos especialistas. Esta vocao e a necessidade do conhecimento
propiciam a conversa, as discusses, o aprendizado e, consequentemente,
a evoluo.
Conheci muita gente, por todo o pas. Culturas diferentes, olhares diferen-
tes, geraes diferentes, preocupaes diferentes, prticas e realidades, do
mesmo modo, distintas.
E tive a felicidade de conhecer vrios paranaenses, naturais ou no do
Paran.
Vm-me memria as primeiras conversas com Oliva, Tenrio, Serra
Freire. Aprendizado e questionamentos constantes. De inmeras nature-
zas e, sempre, enriquecedores.
Pude presenciar o nascimento de um grupo de anestesiologistas parana-
enses, Pedro Paulo Tanaka entre eles, com sua inquietude, a implementar,
nas prticas assistenciais, de produo de novos saberes e ensino, o que se
desenvolvia de mais moderno no mundo, de maneira bastante inovadora.
Enorme foi meu aprendizado, com ambas as geraes.
E enorme minha satisfao em ver concretizado, neste volume, projeto
de educao, aperfeioamento e atualizao, idealizado pela Anestesio-
logia paranaense.
Mas este livro no s para o Paran, inspirado que foi nos exames para
o TSA. divulgao do saber atual da Anestesiologia, com contedo ela-
borado com as ferramentas mais atuais disponveis.
Assim esta obra. Completa e abrangente, mas tambm concisa e objeti-
va, elaborada por paranaenses jovens, preocupados com avanos e novas
tendncias, com o respaldo de uma histria consistente de seriedade e
pioneirismo, como a histria da Anestesiologia paranaense.
Tal qual a rvore que lhes to tpica.
Em nome do laboratrio Cristlia, cumprimento Pedro Paulo, Paulo
Bayer e todos os autores pelo corajoso e ambicioso projeto, legado de
enorme importncia para a Anestesiologia Brasileira.

Jorge Afiune
Diretor Mdico | Cristlia Produtos Qumicos Farmacuticos Ltda.

Agosto de 2014
Sumrio

CAPTULO 1 Anatomia, Fisiologia e Farmacologia ................................................................................ 15


do Sistema Nervoso
Rodrigo Popp Demeterco

CAPTULO 2 Anatomia, Fisiologia e Farmacologia ................................................................................ 29


Cardiocirculatria e Renal
Douglas Vendramin
Natlia Cristina Martins da Costa
Fernanda Corra Bitencourt
Patrcia Moreira

CAPTULO 3 Anatomia, Fisiologia e Farmacologia ................................................................................ 59


Respiratria
Douglas Vendramin
Poliana Berticelli
Cristian Minikovski
Alexandre Stellati Garcia

CAPTULO 4 Farmacologia Geral . .................................................................................................................................................................... 85


Ranger Cavalcante da Silva

CAPTULO 5 Bloqueio Neuromuscular ........................................................................................................................................... 95


Fabiano Tadashi Shiohara

CAPTULO 6 Anestesia Inalatria ...............................................................................................................................................................103


Douglas Vendramin
Amanda Vivan Taniguchi
Francyelle Yaguishita
Alfredo Antnio Makoul Gasperin

CAPTULO 7 Anestesia Venosa 121


. ............................................................................................................................................................................

Ranger Cavalcante da Silva

CAPTULO 8 Anestesia Local 133


......................................................................................................................................................................................

Susiane do Rocio Brichta


Maristela Bueno Lopes

CAPTULO 9 Fsica e Anestesia 145


.............................................................................................................................................................................

Douglas Vendramin
Carina Maria Alfredo
Cinthia Tiemi Kami
Diego Toso Simes de Oliveira
CAPTULO 10|1 Via Area................................................................................................................................................................................................................... 165
Susiane do Rocio Brichta
Maristela Bueno Lopes

CAPTULO 10|2 Assistncia Respiratria ........................................................................................................................................... 187


Susiane do Rocio Brichta
Maristela Bueno Lopes

CAPTULO 11 Monitorizao . ........................................................................................................................................................................................ 203


Douglas Vendramin
Heitor Maia Guimares
Mozart Souza Lima Morais
Nelson Thom Zardo

CAPTULO 12|1 Equilbrio Hidroeletroltico e cido-base .................................................... 223


Paulo Bayer Tuleski

CAPTULO 12|2 Reposio Volmica, Coagulao


e Hemocomponentes . ......................................................................................................................................................... 239
Francisco Amaral Egydio de Carvalho
Luiz Roberto Maia

CAPTULO 13 Medicina Perioperatria I ................................................................................................................................. 259


Eduardo Hildebrand Seyboth
Maristela Bueno Lopes

CAPTULO 14|1 Anestesia no Pneumopata ................................................................................................................................. 273


Maristela Bueno Lopes
Susiane do Rocio Brichta

CAPTULO 14|2 Anestesia em Pacientes Portadores . .................................................................................... 281


de Doena Neuromuscular
Francisco Amaral Egydio de Carvalho

CAPTULO 14|3 Anestesia nas Endocrinopatias .......................................................................................................... 291


Luiz Roberto Maia
Francisco Amaral Egydio de Carvalho

CAPTULO 14|4 Paciente Portador de Alteraes ................................................................................................... 307


Hematolgicas
Fabiano Tadashi Shiohara
Ricardo Bergold

CAPTULO 14|5 Paciente Dependente de Drogas . .................................................................................................... 313


Marta Wanderley Guimares
CAPTULO 15 Bloqueios do Neuroeixo ........................................................................................................................................... 323
Luiz Roberto Maia
Francisco Amaral Egydio de Carvalho

CAPTULO 16 Bloqueios Perifricos .......................................................................................................................................................... 333


Francisco Amaral Egydio de Carvalho

CAPTULO 17|1 Anestesia no Idoso..................................................................................................................................................................... 357


Raphaella Leite
Rafaela Pessoa
Pedro Paulo Tanaka

CAPTULO 17|2 Anestesia para Otorrinolaringologia ........................................................................... 367


Alessandra de Freitas Miranda Andriolli

CAPTULO 17|3 Anestesia para Oftalmologia ................................................................................................................... 373


Eneida Lopez Valente

CAPTULO 17|4 Anestesia para Cirurgias . ..................................................................................................................................... 385


Bucomaxilofaciais e Odontologia
Caroline Biral Klas

CAPTULO 17|5 Anestesia para Cirurgia Abdominal ................................................................................ 391


Ricardo Bergold

CAPTULO 17|6 Anestesia em Ortopedia .......................................................................................................................................... 397


Eduardo Hildebrand Seyboth
Maristela Bueno Lopes

CAPTULO 17|7 Anestesia para Cirurgia Plstica ................................................................................................. 407


Rodrigo Emanuel Faria

CAPTULO 17|8 Anestesia em Urologia . ................................................................................................................................................. 415


Karine Kruger

CAPTULO 17|9 Anestesia Ambulatorial e para . ......................................................................................................... 423


Procedimentos Diagnsticos
Fabiano Tadashi Shiohara

CAPTULO 18|1 Anestesia para Cirurgia Cardaca ........................................................................................... 433


e Vascular
Ricardo Lopes da Silva
Alexandre Stellati Garcia
Alfredo Antnio Makoul Gasperin
CAPTULO 18|2 Anestesia para Cirurgias Torcicas ................................................................................... 443
Maristela Bueno Lopes
Susiane do Rocio Brichta

CAPTULO 18|3 Anestesia para Neurocirurgia .............................................................................................................. 453


Francisco Amaral Egydio de Carvalho

CAPTULO 19|1 Anestesia Obsttrica ............................................................................................................................................................ 481


Paulo Bayer Tuleski

CAPTULO 19|2 Anestesia na Criana . ........................................................................................................................................................ 495


Daniela Bianchi Garcia
Marcelo Forquevitz Ferreira

CAPTULO 20 Trauma, Urgncias e Choque .................................................................................................................. 527


Maristela Bueno Lopes
Eduardo Hildebrand Seyboth

CAPTULO 21 Medicina Perioperatria II . ........................................................................................................................... 539


Fabiano Tadashi Shiohara

CAPTULO 22 Dor ................................................................................................................................................................................................................................................. 553


Cristina Clebis Martins

CAPTULO 23 Parada e Reanimao ....................................................................................................................................................... 567


Cardiorrespiratria e Cerebral
Raphaella Leite
Rafaela Pessoa
Pedro Paulo Tanaka

CAPTULO 24 Organizao da SBA, tica Mdica . ................................................................................... 575


e Risco Profissional
Paulo Bayer Tuleski

CAPTULO 25|1 Educao Mdica ............................................................................................................................................................................ 583


Pedro Paulo Tanaka

CAPTULO 25|2 Metodologia Cientfica ................................................................................................................................................ 593


Francisco Amaral Egydio de Carvalho
16
1
Anatomia, Fisiologia e Farmacologia
do Sistema Nervoso
Rodrigo Popp Demeterco

Fluxo Sanguneo Cerebral (FSC)

Varia diretamente com a PaCO2 (altera-se 4% para cada 1 mmHg de alte-


rao da PaCO2 entre 25-100 mmHg); abaixo de 25 mmHg podem aparecer
sinais de isquemia cerebral.

Hipercapnia determina vasodilatao cerebral (perfuso cerebral passa a


depender do gradiente de presso arteriovenoso).

FSC mdio 50 ml/100 gr/min / fluxo abaixo de 10 ml/100 gr/min pode oca-
sionar dano cerebral irreversvel; hipocampo e cerebelo so as regies mais
sensveis isquemia. Varia regionalmente em resposta atividade metab-
lica celular, sendo quatro vezes maior na substncia cinzenta do que na
branca.

Acidose do tecido cerebral ocorre quando h perda de 40% do FSC.

Leses estruturais ocorrem pelo aumento do clcio intracelular que pro-


move a ativao de lipases e proteases.

EEG torna-se isoeltrico com PaO2 entre 25-30 mmHg e/ou presso de
perfuso cerebral menor que 20 mmHg.

PaO2 > valores menores que 60 mmHg aumentam rapidamente o FSC.

Hipertermia (37-42C) aumenta o FSC. 17


Poliglobulia diminui o FSC ; anemia aumenta o FSC.

Mecanismo de autorregulao em indivduos normotensos para PAM entre


50-150 mmHg.

Hipercarbia, hipoxemia, leses cerebrais, anestsicos volteis e drogas vaso-


dilatadoras alteram a autorregulao.

Todos os halogenados hidrocarbonados determinam aumento do FSC.

Estimativa da Presso de Perfuso Cerebral

Presso arterial mdia (PAM) menos presso intracraniana (PIC).

PIC varia com batimentos cardacos, PA, respirao, postura.

Circulao cerebral.

Sistema carotdeo interno.


Sistema vertebrobasilar (unio das vertebrais forma a basilar).
Juntas, formam as artrias cerebrais anterior, mdia e posterior que,
juntamente com as artrias comunicantes anterior e posterior, formam
o Polgono de Willis.
Polgono de Willis: localizado na base do crebro, circundando o quiasma
ptico e o tber cinreo.

Barreira Hematoenceflica

Atua como um mecanismo de proteo.

Sujeita a alteraes de acordo com variveis fisiolgicas (pH, presso os-


mtica, glicemia, temperatura, PaCO2).

Neurotransmissores

Substncias que devem estar presentes nas terminaes pr-sinpticas, na


sinapse e dentro dos neurnios que originam essas terminaes.

Liberadas pelo nervo pr-sinptico, junto com a estimulao nervosa.

Produo de efeitos idnticos ao da estimulao nervosa em clula-alvo.


18
Mais de 30 substncias j foram identificadas como neurotransmissores,
entre elas: acetilcolina, cido gama-aminobutrico, serotonina, encefalina,
adrenalina, noradrenalina, dopamina, glicina, alfa e beta-endorfinas, subs-
tncia P e glutamato.

Beta-endorfina o mais potente peptdeo opioide produzido pela hipfise.

Receptores opiceos:
Distribuem-se irregularmente pelo SNC, estando presentes em maior
concentrao no sistema lmbico, tlamo estriado, hipotlamo, mesen-
cfalo e medula.
Receptores acoplados protena G.
Efeitos intracelulares: inibio da enzima adenilciclase e da sntese de
AMPc.
Determinam a abertura de canais de potssio, hiperpolarizao celular.
Reduo das correntes de clcio, voltagem-dependentes, reduzindo o n-
vel intracelular de clcio.

Encefalinas apresentam meia-vida muito curta, bastante inferior da beta-


endorfina.

Distribuio: corpo estriado, substncia cinzenta periaquedutal do tron-


co cerebral, corno dorsal da medula espinhal e no crtex, em baixas con-
centraes.

Glutamato: principal transmissor excitatrio cerebral.

Acetilcolina e noradrenalina: presentes em apenas alguns circuitos ce-


rebrais. ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO

Glicina e GABA: funes inibitrias.

Dopamina um neurotransmissor cuja ao modulada por neurolpticos.

Potencial de Membrana

Potencial de repouso do neurnio prximo de -70 mV (maioria dos canais


de sdio fechados; maioria dos canais de potssio abertos).

Condutncia ao potssio muito maior que a do sdio; logo, o potencial de


repouso reflete o potencial de equilbrio do potssio.

19
Embora permevel, a concentrao de potssio intracelular de 150 nM,
enquanto a extra de 5 nM, devido atrao de cargas negativas que o
mantm no intracelular.
Potencial de ao da fibra nervosa.
Despolarizao: aumento da condutncia de sdio e sua entrada para o
intracelular.
Repolarizao: aumento da permeabilidade do potssio (recuperao do
potencial negativo intracelular (repouso)).

Perodo refratrio: inativao da corrente de sdio e aumento da condutn-


cia ao potssio.

Potencial ps-sinptico excitatrio: despolarizao da membrana da c-


lula ps-sinptica (abertura de canais de sdio e clcio. Ex.: glutamato,
acetilcolina).

Potencial de repouso pode ser calculado matematicamente (equao de


Nernst - 90 a 92 mV).

Potencial de longo termo despolarizao prolongada do neurnio asso-


ciado a fenmenos de memria.

Sistema Extrapiramidal

Mais antigo filogeneticamente que o piramidal.

Responsvel pela postura, tnus [fibras reticuloespinhais (nigro e rubro-


espinhais > fibras motoras gama da medula espinhal)] e movimentos au-
tomticos.

Origens no crtex cerebelar e cerebral, sendo o cerebelo o principal elo de


coordenao.

Leses no ocasionam paralisia.

Crianas so mais propensas a desenvolver distrbios extrapiramidais


com neurolpticos, provavelmente por imaturidade nervosa. Evit-los co-
mo medicao pr-anestsica.

20
Sistema Piramidal

Movimento preciso e delicado.

Irrigado pela artria cerebral mdia.

Predominantemente excitatrio com limites anatmicos bem determinados


e precisos.

Composto por crtex motor e tratos corticomotor e corticoespinhal.

Leses geralmente resultam em sequelas motoras.

Sinal de Babinsky indicativo de leso piramidal.

Fibras Nervosas

A e B: mielinizadas, grossas, conduo rpida.

C: amielinizada, fina, conduo lenta.

Quanto funo:
Alfa: propriocepo, motora e somtica beta: tato e presso.
Gama: tnus muscular.
Delta: dor somtica, temperatura.
B: pr-ganglionar autonmica.
C: dor e reflexos viscerais.

Completo efeito anestsico depende do bloqueio de, no mnimo, trs n- ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO
dulos de Ranvier adjacentes, devido ao padro de conduo saltatrio de
fibras mielinizadas.

Ricos em stios eletrostticos receptores de ctions e cargas catinicas de


drogas como os AL.

Memria

Recente:
Lbil, podendo ser comprometida em vrias situaes patolgicas.
Depende do sistema lmbico para reteno e consolidao de informaes
novas.
Sistema lmbico: composto por amgdala, hipocampo, frnix, formao
reticular e hipotlamo. 21
Integrao do comportamento emocional.
Crtex pr-frontal participa dessa integrao, embora anatomicamente
no faa parte do sistema lmbico.

Remota:
Estvel, reteno da informao pode durar vrios anos.
Localizao de armazenamento incerta; admite-se que ocorra em reas
de associao do neocrtex (lobo temporal, hipocampo).
Alzheimer perda gradual da memria recente, at uma completa dete-
riorao de todas as funes psquicas.

Hipotlamo

rea pr-ptica: temperatura corporal.

Pstero lateral: sede e fome.

Ncleo supraptico: conservao de gua.

Ncleo ventromedial: saciedade.

Ncleo paraventricular: liberao de ocitocina e conservao de gua.

Ncleo hipotalmico posterior: controle da midrase.



Formao Reticular

Tronco enceflico.

Conexo com medula espinhal, tlamo, crtex e cerebelo.

Controla a funo do neurnio motor gama inferior e tnus muscular.

Ativa estruturas corticais e subcorticais.

Nervos Cranianos

12 pares de nervos cranianos, 8 pares de nervos cervicais, 5 pares de nervos


lombares, 5 pares de nervos sacros.

Exclusivamente eferentes: hipoglosso (XII), acessrio (XI).


22
Exclusivamente aferentes: olfatrio (I), ptico (II), vestbulo coclear (VIII).

Demais: componentes aferentes e eferentes.

Nervos cranianos originados de neurnios pr-ganglionares do sistema


nervoso parassimptico:
III (olho).
VII (glndulas salivares e lacrimais).
IX (gnglio ptico e glndula partida).
X (corao, sistema respiratrio, rins, fgado, TGI exceto clon) 75% de
todas as fibras parassimpticas.

Sistema Nervoso Autnomo

Nervos pr-ganglionares so mielinizados, nervos ps-ganglionares so


amielinizados.

Hipotlamo o principal local de organizao do SNA.

Impulsos eferentes terminam em msculo cardaco, liso ou glndula.

Comum a sinapse de uma fibra pr-ganglionar com vrias ps-ganglionares.

Nervos formam plexos perifricos.

Todos os receptores pr-ganglionares so nicotnicos, e seu neurotransmis-


sor a acetilcolina (simptico e parassimptico) neurnios colinrgicos.

Parassimptico (craniossacral regies de origem cranial so o mesencfa- ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO
lo (III par) e o bulbo (VII , IX, X)).
Receptores ps-ganglionares so de dois tipos: nicotnicos (sistema ner-
voso somtico) e muscarnicos (msculo liso, msculo cardaco e gln-
dulas excrinas).
Receptores colinrgicos muscarnicos: acoplados protena G, excita-
trios ou inibitrios, resposta mais lenta entre os receptores colinrgicos.
Subtipo M3-Gq > ativa fosfolipase C na membrana, levando liberao
de clcio de depsitos intracelulares > aumento de secreo ou contrao
de msculo liso na clula efetora.
Fibras ps-ganglionares liberam acetilcolina fibras colinrgicas.
Enzima responsvel pela sntese de acetilcolina: colinacetilase.
Ao da acetilcolina no sitio ps-ganglionar terminada pela hidrlise
da mesma pela acetilcolinesterase; logo, h necessidade de sntese cons-
tante. 23
Atividade parassimptica: produo de saliva, suco gstrico e pancreti-
co, aumento da motilidade do sistema digestivo, relaxamento de es-
fncteres.

Simptico (toracolombar colunas intermdio-laterais da medula)


Corpos celulares dos neurnios pr-ganglionares localizam-se na subs-
tncia cinzenta anterolateral da medula espinhal de T1 a L3.
Receptores ps-ganglionares so alfa e beta, e o neurotransmissor prin-
cipal a noradrenalina.
Fibras ps-ganglionares liberam noradrenalina (maioria) fibras adre-
nrgicas.
Fibras ps-ganglionares so longas.
Receptores alfa-2 so primariamente pr-sinpticos e inibitrios.
Quando ligados noradrenalina, reduzem o ATP a AMPc, diminuin-

do o clcio no terminal neural e assim inibindo a liberao de mais


noradrenalina (ala de feedback negativo).
Trmino de ao da noradrenalina se d por receptao ativa pelo ter-
minal pr-sinptico; uma pequena quantidade inativada no citoplasma
pela monoaminoxidase (MAO).
Receptores muscarnicos presentes no terminal pr-sinptico das fibras
ps-ganglionares simpticas inibem a liberao de noradrenalina.
Atividade simptica:
Dilatao pupilar, broncodilatao, contrao do reto e relaxamento

do esfncter anal interno, glndulas sudorparas.


Glicogenlise no fgado (alfa-1, beta-2) e msculo (beta-2).

Tecido adiposo (beta-1): libera cidos gordurosos para neoglicognese,


aumentando a concentrao sangunea de glicose.


Pncreas

Alfa-2: suprime a secreo de insulina, inibe a liplise.

Beta-2: aumenta a secreo de insulina e glucagon.

Betabloqueadores diminuem a tolerncia glicose; logo, devem ser


utilizados com cautela no paciente diabtico.


Trgono e esfncter da bexiga (alfa-1): contrao.

Contrao da musculatura lisa (alfa-1): via ativao da fosfolipase C


(aumento do clcio intracelular).

Cocana bloqueia a captao das catecolaminas nas terminaes adrenr-


gicas, potencializando a resposta adrenrgica. nico anestsico local que o
faz.

Reserpina depleta o depsito intragranular de noradrenalina (bloqueia me-


canismo de transporte ativo).
24
Antidepressivos tricclicos bloqueiam a receptao de noradrenalina.

Nicotina: em baixas doses, promove estimulao dos gnglios do SNS


(taquicardia e hipertenso). Em altas doses, leva a bloqueio ganglionar.

Catecolaminas exgenas so metabolizadas pela monoaminoxidase e cate-


col-O-metiltransferase presentes no fgado e nos rins.

Sistema Nervoso Somtico

Ausncia de gnglios: fibras eferentes colinrgicas de corpos celulares cen-


trais deixam a medula espinhal e fazem sinapse diretamente com receptores
nicotnicos no msculo esqueltico.

Modulao Inibitria da Dor

Nvel perifrico: modulao qumica pelas prostaglandinas (regula limiar


dos nociceptores).

Nvel segmentar: clulas da substncia gelatinosa.

Nvel central: neurnios da substancia cinzenta do tegumento.

Ritmos Cerebrais (EEG)

Alfa (8 a 13 Hz): mdia frequncia, alta amplitude, crtex occipital, estado


de alerta em repouso (olhos fechados).

Beta (13 a 30 Hz): alta frequncia, baixa amplitude, dominante em estados ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO

de alerta (atividade intelectual ou abertura dos olhos).

Teta (4 a 7 Hz): baixa frequncia, no predominante em qualquer rea.

Delta (< 4 Hz): muito baixa frequncia, alta amplitude, observado durante
anestesia.

Gama (30 a 60 Hz).

Etomidato produz padro de EEG similar ao de pacientes epilpticos, sem


aparecimento de atividade motora mioclnica ou tipo convulso. til para
mapear focos de convulso.

25
Anfetaminas

Promovem liberao de catecolaminas dos stios de ligao neural para a


fenda sinptica e inibem a sua recaptao.

Metabolizadas no fgado, eliminao renal; urina cida acelera a eliminao.

Tratamento de overdose: midazolam e medidas suportivas.

Anticolinrgicos

Escopolamina atravessa a barreira hematoenceflica (BHE); um potente


sedativo e antissialogogo.

Fisiostigmina tambm atravessa a BHE e antagoniza os efeitos da esco-


polamina.

Atropina atravessa a BHE, melhor como broncodilatador e causa mais


taquicardia que a escopolamina. Em baixas doses pode causar bradicardia
paradoxal (escopolamina tambm).

Via de eliminao predominantemente renal.

Atropina e escopolamina cruzam a placenta, porm sem alterar batimentos


cardacos fetais.

Glicopirrolato no cruza a BHE e um poderoso antissialogogo.

Pr-medicao colinrgica associada a barbitricos pode levar a excitao.

Crise colinrgica:
Bradicardia, broncoconstrio, miose, salivao, lacrimejamento, libera-
o de esfncteres, ereo.
Anticolinrgicos bloqueiam esses efeitos.

Overdose de anticolinrgicos:
Sndrome anticolinrgica central (no pode ser causada por glicopir-
rolato).
Febre, fotofobia, viso borrada, taquicardia, inquietao, sonolncia.
Tratamento: fisiostigmina.

26
Anticolinestersicos

Bloqueiam a acetilcolinesterase (via ligao a stios aninicos), que nor-


malmente hidrolisa a acetilcolina na juno neuromuscular, aumentando
sua concentrao nessa rea.

Edrofnio
No forma ligao qumica com a acetilcolinesterase.
Incio de ao mais rpido e durao mais curta.
Menos efeitos colaterais muscarnicos.
Somente metade da dose de atropina necessria.

Neostigmina forma ligao qumica com a acetilcolinesterase; amina qua-


ternria que no cruza a BHE; via de eliminao predominantemente renal.

Neostigmina e edrofnio aumentam o tnus do esfncter inferior do esfago


via SNA.

Piridostigmina: incio de ao demorado, amina quaternria, tambm no


cruza a BHE.

Fisiostigmina: amina terciria, cruza a BHE.

Reverso do bloqueio neuromuscular causado por agentes no despola-


rizantes.

Tambm usados para tratamento de efeitos no SNC provocados por certas


drogas; tratamento do glaucoma e da miastenia gravis.

Envenenamento por organofosforados semelhante farmacologia dos


ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO

anticolinestersicos.
Aumenta a concentrao de acetilcolina, levando ao disparo de receptores
muscarnicos e nicotnicos.
Tratamento com pralidoxime, que atua como um inibidor antagonista
da colinesterase.
Suporte ventilatrio pode ser necessrio, bem como o uso concomitante
de atropina para efeitos centrais.

27
Coreia de Huntington

Demncia progressiva e coreoatetose.

Retardo na recuperao anestsica, espasmo tnico generalizado e contra-


tura mandibular com TIOPENTAL, devendo ser evitado.

Aumento da ao da succinilcolina por diminuio da atividade da pseu-


docolinesterase.

Barorreflexo

Corpos carotdeos enviam impulsos medula atravs do nervo glosso-


farngeo e nervo do seio carotdeo.
Respondem rapidamente s variaes de CO2/O2 e pH arteriais.
Determinam modificao no padro ventilatrio, alterando o volume
corrente e a frequncia respiratria.

Modulao e integrao modular de impulsos sensitivos e motores ocor-


rem na substncia cinzenta da medula > lminas II e III.

Reflexo Oculocardaco

Via aferente: nervo trigmeo.

Via eferente: nervo vago.

Mais frequente em crianas.

Alterao mais frequente: bradicardia sinusal.

Sofre fenmeno de fadiga ou esgotamento.

28
ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO

29
30
2
Anatomia, Fisiologia e Farmacologia
Cardiocirculatria e Renal
Douglas Vendramin, Natlia Cristina Martins da Costa,
Fernanda Corra Bitencourt e Patrcia Moreira

Anatomia e Fisiologia Cardiocirculatria


Mecanismo de Contrao

Diferenas entre as fibras do msculo esqueltico e do msculo cardaco:


no msculo esqueltico o perodo refratrio curto, o que permite a gera-
o de contrao tetnica, diferente das fibras cardacas, em que o perodo
refratrio dura quase o mesmo tempo da contrao original. O potencial
de ao das fibras cardacas mais prolongado em relao ao do msculo
esqueltico

O complexo troponina-tropomiosina modula o acoplamento da actina-


miosina. A troponina contm receptores de clcio, o qual inativador espec-
fico do complexo troponina-tropomiosina e, portanto, um ativador do com-
plexo actina-miosina, que determina a contrao do msculo cardaco.

Bioeletrognese Cardaca

O potencial de ao das fibras cardacas possui 4 fases distintas:


Fase 0: fase de inclinao ascendente, com abertura dos canais rpidos
de sdio; o sdio entra nas clulas cardacas. Os anestsicos locais inibem
os canais de Na.

31
Fase 1: repolarizao rpida, com permeabilidade transitria do potssio
(sada de potssio) e fechamento dos canais de sdio.
Fase 2: ativao dos canais lentos de clcio; o clcio ento se move para
dentro da clula miocrdica (acidose, nifedipina e verapamil bloqueiam
essa fase); a condutncia ao potssio est reduzida.
Fase 3: final da repolarizao (repolarizaco rpida) pelo fechamento dos
canais de clcio e aumento da permeabilidade do potssio; com potssio
indo para fora da clula.
Fase 4: fase de repolarizao diastlica (fase de restaurao do potencial
de repouso), vazamento lento de sdio e clcio para fora da clula e entra-
da do potssio. A atividade adrenrgica diminui a concentrao extrace-
lular de potssio, e a atividade colinrgica aumenta a concentrao ex-
tracelular de potssio. Essa fase tambm influenciada pela hipotermia
e hiponatremia, diminuindo a inclinao da curva.

O perodo refratrio absoluto (efetivo) da clula cardaca corresponde ao


perodo em que a membrana se torna incapaz de propagar um impulso,
que envolve as fases 0, 1, 2 e parte da fase 3 na curva do potencial de ao.
No eletrocardiograma, esse perodo corresponde ao intervalo QT.

Os plats de repolarizao das clulas musculares atriais e ventriculares no


so iguais. A fase 2 do potencial de ao das clulas musculares ventriculares
mais longa que a das clulas do n sinoatrial.

O automatismo cardaco normal devido despolarizao diastlica que


ocorre mais rapidamente no n sinusal.

O nodo sinusal o marca-passo do corao (origem do estmulo eltrico)


porque sua frequncia de descarga consideravelmente maior do que a do
nodo AV ou das fibras de Purkinje.

Na rede de Purkinje a velocidade de propagao do impulso eltrico apro-


ximadamente 100 vezes maior do que no restante do sistema de conduo,
possibilitando a contrao conjunta de toda a massa ventricular; diferente
do nodo atrioventricular, que apresenta a velocidade de conduo do impul-
so eltrico mais lenta.

Inmeras drogas prolongam ou encurtam a durao do potencial de ao.

32
Ciclo Cardaco

Quatro fases: enchimento ventricular; contrao isovolmica (fase regida


pela Lei de Laplace); ejeo; e relaxamento isovolmico (fase dependente de
energia, porque no h contribuio para o enchimento ventricular).

Na curva de enchimento ventricular o primeiro pico se deve ao enchimen-


to passivo, e o segundo pico se deve contrao atrial. Com o envelhe-
cimento, o ventrculo se torna menos complacente e h prejuzo no enchi-
mento diastlico inicial, enchimento passivo, com aumento da presso de
enchimento.

O final da ejeo da curva de presso-volume do ciclo cardaco correspon-


de ao fechamento da vlvula artica e representa a presso e o volume sis-
tlico final do ventrculo esquerdo incisura dicrtica no traado da pres-
so artica.

A razo dP/dt traduz a variao de presso no tempo e um ndice de


contratilidade miocrdica que representa a elevao de presso no VE e que
atinge o mximo durante a contrao isovolumtrica.

Curva de Frank-Starling

Relao entre trabalho do miocrdio e pr-carga.

Eixo X pr-carga (volume).

Eixo Y trabalho cardaco (presso).


ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA CARDIOCIRCULATRIA E RENAL
Curva deslocada para baixo e para a direita = diminuio da contratilidade
e aumento da ps-carga.

Curva deslocada para cima e para esquerda = melhor contratilidade.

Determinantes do consumo de O2 pelo miocrdio: presso da parede (pr e


ps-carga), contratilidade e hipertrofia cardaca.

Lei de Laplace

O principal determinante da presso intraventricular o raio da cavidade e


no o volume intraventricular.

33
Presso da parede ventricular = presso x raio/2 x espessura da parede.

Corao hipertrofiado = espessura aumentada e o trabalho diminudo.


Exemplo do que acontece com a estenose artica. A ps-carga est aumen-
tada e o ventrculo tem que gerar altas presses para sobrepujar a elevada
carga, assim ocorre sua hipertrofia. Todavia o aumento da espessura dimi-
nui a tenso da parede ventricular.

Corao dilatado = o raio e o trabalho esto aumentados. A exemplo do que


acontece na insuficincia cardaca, a dilatao cardaca aumenta a tenso
na parede e eleva a MVO2.

Regulao do Dbito Cardaco

Frao de ejeo = volume diastlico final - volume sistlico final/volume


diastlico final. Nos indivduos com insuficincia artica seu valor pode ser
superestimado.

Aumentam o dbito cardaco: aumento do volume sistlico; aumento da


frequncia cardaca; aumento das necessidades de O2; e presena de fstulas
arteriovenosas.

Diminuem o dbito cardaco: aumento da ps-carga; estenose mitral.

Pr-Carga

Pr-carga ventricular esquerda = presso diastlica final = volume diastlico


final. Retrogradamente igual presso de ocluso da artria pulmonar =
presso capilar pulmonar.

Microcirculao Circulao Coronria

O corao comprime as artrias coronrias quando ocorre contrao ven-


tricular esquerda.

Subendocrdio s recebe o fluxo durante a distole (local mais comum de


isquemia miocrdica).

A presso de perfuso coronria do ventrculo esquerdo = presso dias-


tlica artica presso diastlica final do ventrculo esquerdo. A elevao
da presso diastlica final do ventrculo esquerdo impede o fluxo sanguneo
subendocrdico.
34
A presso diastlica do ventrculo esquerdo elevada em estenose artica.

A presso de perfuso coronria do ventrculo direito = presso arterial


mdia (PAM).

Fluxo sanguneo coronrio em repouso 250 ml/min (5% do dbito car-


daco), extrai 80% de O2; por isso, em tempos de aumento de demanda, de-
ve haver um aumento do fluxo.

Na circulao coronariana no se observa o mecanismo de vasoconstrio


hipxia; a diminuio da tenso de O2 causa relaxamento das arterolas
coronrias, e a hipxia provoca vasodilatao coronria.

Fatores neurais: a estimulao das fibras vagais dilata as coronrias.

Taxa metablica de consumo de O2 pelo miocrdio em repouso = 8 a 10


ml.100g-1.min-1.

Fornecimento de energia ao corao derivado de cidos graxos e ltico.

As artrias coronrias originam-se nas cspides das valvas articas, na raiz


da aorta.

A inervao simptica se distribui por todo o sistema cardaco de condu-


o, diferentemente da inervao parassimptica que se distribui pelo siste-
ma de conduo no n SA (sinoatrial) e AV (atrioventricular).

A abertura das vlvulas atrioventriculares combinada com o relaxamento


ventricular representada pela onda Y na curva de presso venosa. ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA CARDIOCIRCULATRIA E RENAL

A presso sistlica e a presso de pulso aumentam medida que o fluxo san-


guneo caminha para a periferia, enquanto a presso arterial mdia man-
tm-se constante.

O fluxo coronariano intermitente; passa a ser constante com as presses


de perfuso entre 50 mmHg e 120 mmHg. No ventrculo esquerdo mui-
to reduzido nos pacientes com estenose artica. Nestes, deve-se evitar ta-
quicardia, bradicardia e diminuio da ps-carga do ventrculo esquerdo,
manter volume intravascular adequado (pr-carga) e impedir alterao
do inotropismo. Ocorre diminuio do fluxo coronariano do epicrdio
para o endocrdio. No pico da sstole pode ocorrer inverso de fluxo nas

35
artrias coronrias do ventrculo esquerdo, particularmente nos vasos in-
tramurais e epicrdicos. A regio subendocrdica do ventrculo esquerdo
mais vulnervel isquemia, o que requer 20% a mais de oxignio do que
o epicrdio.

A resistncia ao fluxo coronariano, produzida pela compresso extravascu-


lar, aumenta com a presso arterial, a frequncia cardaca, a contratilidade
e a pr-carga. No ventrculo direito a compresso menor, portanto o fluxo
permanece no perodo da distole e da sstole.

A saturao venosa coronariana de O2 extremamente baixa (30%) e, quan-


do h aumento de consumo, no h como aumentar a extrao de O2.

A saturao da hemoglobina venosa baixa (18 a 20 mmHg).

VO2 = consumo global de O2 pelo miocrdio, que expresso pelo produto


entre a diferena arteriovenosa de O2 e o dbito cardaco.

Dbito cardaco = volume sistlico x frequncia cardaca.

Transporte do O2 = dbito cardaco x contedo arterial de O2 x 10.

As curvas de funo vascular, diferentemente das curvas de funo cardaca,


refletem uma relao inversa entre a presso venosa e o dbito cardaco.

A presso venosa determinada pela volemia e pela complacncia.

A hipovolemia desvia a curva para a esquerda.

A elevao da resistncia perifrica reduz a presso venosa e altera a curva


de funo vascular.

Artria descendente anterior (principal ramo da coronria esquerda) irriga


parede anterior do ventrculo esquerdo e septo interventricular. Doena
oclusiva dessa artria gera alterao eletrocardiogrfica em V3 a V5.

Artria circunflexa = ramo da artria coronria esquerda.

Artria coronria direita irriga trio direito, septo interatrial, ventrculo di-
reito e parede inferior do ventrculo esquerdo (DII, DIII e AVF).

A estimulao do sistema colinrgico pode indiretamente estimular o sis-


36 tema adrenrgico, levando vasoconstrio de artrias coronrias.
N atrioventricular = irrigado 90% pela coronria direita e 10% pela circun-
flexa.

Circulao Pulmonar

A drenagem das artrias brnquicas realizada para o sistema venoso da


veia zigos e hemizigos. As artrias brnquicas so responsveis por suprir
sangue para os vasos pulmonares.

Presso Arterial

Produto da presso arterial e frequncia cardaca traduz o trabalho carda-


co e, portanto, o consumo metablico pelo miocrdio. Produtos acima de
22 mil j traduzem sofrimento isqumico difuso do miocrdio.

Bloqueio Cardaco

Causa: drogas (quinidina, digitlicos, procainamida, propranolol); doena


do tecido de conduo doena de Lenegre; bloqueio congnito; doena do
tecido cardaco (miocardite, cardiomiopatia e coronariopatia); e aumento
do tnus vagal.

Sndrome do snus doente: falha do nodo sinoatrial, que leva todo o trio
bradicardia.

Primeiro grau: intervalo PR maior do que 0,2 segundos.

Segundo grau: Mobitz tipo 1 (Wenckerbach) = prolongamento progressivo


ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA CARDIOCIRCULATRIA E RENAL
do intervalo PR at interrupo da conduo da onda P. Mobitz tipo 2 =
bloqueio do QRS, infranodal, que atinge o sistema de His-Purkinje; on-
das P normais, intervalos P-R constantes com sbito batimento atrial no
conduzido. Pode progredir para bloqueio cardaco completo. Se sintomti-
co = tratamento consiste na instalao do marca-passo.

Terceiro grau: completo bloqueio AV, independentemente da frequncia


atrial e ventricular (frequncia ventricular 20-40).

Bloqueio unifascicular = bloqueio de um dos dois fascculos do ramo es-


querdo.

Bloqueio do ramo direito = alargamento do QRS maior que 0,12 (em V5


ou V6) com RR nas variaes em V1 e V2, presente em 1% dos pacientes
hospitalizados sem significncia clnica.
37
Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) = RR padro em V5 ou V6 com alar-
gamento do S em V1 ou V2. Sugere coronariopatia, hipertrofia do ventrcu-
lo esquerdo, hipertenso arterial sistmica.

difcil o diagnstico de infarto agudo do miocrdio com BRE presente.

Bloqueio bifascicular = bloqueio do ramo direito envolvendo 1-2 fascculos


do ramo esquerdo.

Farmacologia Cardiocirculatria
Isoproterenol

Agente beta-adrenrgico com pouca ou nenhuma atividade alfa.

um agente estimulador puro dos receptores beta-adrenrgicos. Aumenta


a frequncia de descarga do n SA e de conduo do n AV, promovendo
reduo do perodo refratrio do msculo cardaco. Isso resulta numa ta-
quicardia, que acompanhada pelo aumento da contratilidade miocrdica.

a droga simpatomimtica mais potente ao nvel de beta-receptores. de


duas a trs vezes mais potente que a norepinefrina, assim como a hidralazi-
na, o nitroprussiato de sdio e a amrinona que, por diferentes mecanismos,
so primariamente vasodilatadores arteriolares, reduzindo principalmente
a ps-carga.

Anticoagulantes

AAS inibidor irreversvel da ciclo-oxigenase plaquetria = previne a snte-


se de tromboxano A2 (que um potente agregante plaquetrio e vasocons-
tritor).

Clopidogrel e ticlopidina so antagonistas no competitivos e irreversveis


do receptor de ADP = inibem a agregao plaquetria induzida pelo ADP.

Argatroban (inibidor direto da trombina) usado em pacientes com trom-


bocitopenia e metabolizado no fgado.

Lepirudin (inibidor direto da trombina) metabolizado no rim.

Fondaparinoux um inibidor especfico do fator Xa.


38
Heparina:
Aumenta a ao da antitrombina III.
Subcutnea (5.000 unidades), diminui a incidncia de embolia pulmonar
(EP) e trombose venosa profunda (TVP) em pacientes maiores de 40
anos.
O risco de TVP maior que 70% aps grandes cirurgias ortopdicas com
2-15% de EP.
Complicaes: osteoporose, alopcia, trombocitopenia e hemorragia.

Heparina de baixo peso molecular:


Enoxaparina acelera a atividade da antitrombina III = inibe o fator Xa.
Heparina de baixo peso molecular apresenta uma relao antitrombina/
antifator X reduzida a 1:4 em relao heparina padro. A ligao pro-
teica menor, melhorando suas propriedades farmacocinticas e farma-
codinmicas.
Outra propriedade desse anticoagulante a menor ingerncia sobre a
fisiologia plaquetria, com meia-vida de 2 a 3 horas maior que a hepari-
na padro. A biodisponibilidade de 90% e da heparina padro, de 20%.

Vasodilatadores

Nitroprussiato de sdio:
Agente vasodilatador que possui mecanismo de ao semelhante ao xi-
do ntrico.
Disponvel no comrcio sob a forma liofilizada (nipride), em frascos con-
tendo 50 mg cada. pouco estvel, sobretudo quando em soluo aquo-
sa de glicose a 5% (que alcalina) e na presena de luz. muito sensvel
s variaes de pH, decompondo-se facilmente. Essa decomposio
devido transformao do on frrico em on ferroso, ocorrendo forma- ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA CARDIOCIRCULATRIA E RENAL
o de cianeto e ferrocianeto. Nessa transformao formam-se vrios
derivados, entre eles cido ciandrico (H-CN), que em condies nor-
mais rapidamente metabolizado em tiocianato (S-CN).
Complicaes do emprego do nitroprussiato de sdio: formao de cia-
neto, decorrente da metabolizao da droga, com consequente toxicida-
de para o organismo, tendo como consequncias acidose metablica, ta-
quifilaxia, e diminuio de SvO2 devido ao envenenamento do sistema
citocromo.
A presena do cido ciandrico no sangue diminui a taxa de vitamina
B12 (hidroxicobalamina) e diminui a atividade da citocromo oxidase
tecidual e da anidrase carbnica. Esses efeitos evoluem para o aumento
da taxa de H-CN no sangue, inibindo o transporte de O2 pelas hemcias.
Concomitante intoxicao, ocorre aumento do consumo de bicarbona-
tos com tendncia acidose metablica. 39
A intoxicao pelo cianeto causa anxia tecidual grave, de caracterstica
intracelular. O on cianeto reage com o ferro trivalente da citocromo oxi-
dase, inativando a enzima e interrompendo a cadeia de oxigenao da
fosforilao oxidativa.
Antdoto utilizado a hidroxicobalamina (vitamina B12) na dose de 0,1
mg/kg via venosa. Como outras escolhas, pode-se utilizar o nitrito de
sdio que dissocia o complexo citocromo-cianeto, restaurando a funo
enzimtica, pela formao de meta-hemoglobina, que tem afinidade
maior para captar o on cianeto (na intoxicao severa a dose 5 mg/kg
venoso) ou tiossulfato de sdio (150 mg venoso em 15 minutos - tiossul-
fato fornece enxofre para converter o cianeto em tiocianeto).
Associao do nitroprussiato de sdio com betabloqueador reduz a dose
total de nitroprussiato, mesmo quando o betabloqueador simplesmen-
te empregado no pr-operatrio. Assim, diminui a possibilidade de toxi-
cidade.
Risco de toxicidade por cianeto aumentada em pacientes com deficin-
cia de cobalamina (B12).
Pr-tratamento com propranolol e captopril reduz os nveis de cianeto.

Fenoldapam:
Agonista dopaminrgico: vasodilatao.
Eliminao renal de 90%; 5-10 minutos t12 .
Vantagem sobre nitroprussiato de sdio: no tem toxicidade pelo cianeto,
no sensvel luz, aumenta o fluxo renal.
Em ICC: diminui PAM, resistncia vascular sistmica, presso capilar
pulmonar, com consequente aumento do dbito cardaco, sem alterar a
frequncia.

Labetalol

a droga de escolha no tratamento da HAS induzida por cocana, devido


s propriedades alfa e betabloqueadoras.

Hidralazina

Diminui a presso sangunea por ao direta na musculatura lisa vascular.


Efeitos colaterais: reteno hdrica, HAS, vertigem, taquicardia, sndrome
lupus-like.

Promove vasodilatao direta da musculatura arteriolar. No entanto, as


bases moleculares desse efeito so desconhecidas.

40
Nitroglicerina

NO aumenta o fluxo sanguneo coronariano. Ela diminui a pr-carga e


aumenta o fluxo sanguneo subendocrdico.

Possui ao semelhante ao xido ntrico. Dilata predominantemente os va-


sos de capacitncia, sem efeitos txicos clinicamente percebidos.

Em doses teraputicas, a sua interrupo causa vasodilatao que persiste


por mais tempo em relao ao nitroprussiato de sdio.

Como todo vasodilatador, atenua o refluxo vasoconstritor hipxia.

Alfabloqueadores

Fenoxibenzamina: alfa-1 antagonista em feocromocitoma; tambm blo-


queador dos receptores alfa-2.

Fentolamina: bloqueador alfa no seletivo, usado em emergncia hiper-


tensiva.

Prazosin: bloqueador alfa-1 seletivo.

Betabloqueadores

Betabloqueio perioperatrio para pacientes: doena arterial coronariana


conhecida, histria de IAM, angina ou teste no invasivo positivo; ou
dois ou mais dos seguintes critrios: maiores de 50 anos, HAS, tabagista,
dislipidemia e diabetes. ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA CARDIOCIRCULATRIA E RENAL

Propranolol
No seletivo: beta-1 e beta-2.
Indicaes: HAS, angina (principalmente induzida por exerccio fsico),
arritmias.
Diminui a resposta hiperglicmica do estresse.
Uso de cimetidina retarda o metabolismo heptico, com consequente di-
minuio da eliminao do propranolol.
Efeitos colaterais: aumento da resistncia de via area em pacientes com
DPOC, bloqueio do efeito das catecolaminas no aumento de acar no
sangue hipoglicemia; inibio de entrada de k+ intracelular hiper-
calemia; atravessa placenta bradicardia, hipotenso e hipoglicemia
fetal.
41
Atua reduzindo a velocidade de conduo AV, diminuindo, portanto, a
frequncia cardaca (cronotropismo negativo). Com isso diminui o tra-
balho cardaco, reduzindo o consumo de oxignio pelo miocrdio. Por
outro lado, pode diminuir o dbito cardaco e a fora contrtil do mio-
crdio, podendo elevar a resistncia vascular coronria, possivelmente
por atividade adrenrgica. Fato que pode ser benfico, por exemplo, em
um anginoso, com melhora da irrigao subendocrdica e menor consu-
mo de O2.
Os bloqueadores dos receptores beta-adrenrgicos devem ser emprega-
dos com cautela nos pacientes com DPOC e com insuficincia cardaca
congestiva.
O propranolol o prottipo de frmaco betabloqueador, em relao ao
qual todos os outros so comparados. No seletivo e no tem atividade
simpatomimtica.
O propranolol interfere com o efeito das catecolaminas no metabolismo
glicdico e lipdico, inibindo a glicogenlise e liplise induzidas pelas
catecolaminas em resposta hipoglicemia. Aumenta a ao hipoglice-
miante da insulina, reduzindo o efeito compensatrio da ativao sim-
paticoadrenal e mascara a taquicardia, que um importante sinal de
hipoglicemia. Deve ser usado com cautela em pacientes com tendncia
a hipoglicemia e diabticos em uso de insulina. Bloqueia a liberao de
renina no aparelho justaglomerular e tambm reduz (embora no blo-
queie completamente) o aumento da atividade da renina plasmtica in-
duzida pela privao de sdio.
Apresenta atividade antiarrtmica graas sua propriedade anestsica
local e antiadrenrgica. Devido sua ao anestsica local (efeito quini-
dnico), estabiliza a membrana das clulas cardacas.

Timolol

tambm no cardiosseletivo, com pouca atividade simpatomimtica in-


trnseca e nenhuma atividade estabilizadora de membrana.

Atenolol

semelhante ao metoprolol, por ser relativamente cardiosseletivo e no ter


atividade simpaticomimtica intrnseca.

42
Labetalol

Apresenta atividade betabloqueadora em ambos os receptores alfa e be-


ta. Os efeitos bloqueadores relativos alfa/beta so dependentes da via de
administrao. Aps administrao oral, a razo da afinidade alfa-beta
1:3; contudo, quando administrado por via venosa, ela 1:7. Os efeitos alfa
so, principalmente, sobre os receptores alfa-1, enquanto os efeitos beta no
so seletivos.

Bloqueador alfa-1, beta-1 e beta-2; relao entre bloqueio alfa e beta 1:7;
t12 de 5 horas.

Esmolol

Bloqueador seletivo beta-1; distribuio t1/2 de 2 minutos; rpida redis-


tribuio e metabolizao (hidrlise pela RBC esterase com t1/2 de 9 mi-
nutos).

Tem meia-vida curta (9 minutos) por seu metabolismo por esterases dos
eritrcitos. um bloqueador dos receptores beta pouco lipossolvel.

Seu efeito na resistncia de via area menor que o dos agentes antagonistas
no especficos, e sua eliminao no afetada por insuficincia renal ou
heptica.

Recomendaes ACC/AHA para o uso de betabloqueadores no periope-


ratrio so:
Os betabloqueadores devem ser mantidos nos pacientes que sero sub-
metidos a procedimentos cirrgicos e esto recebendo essa medicao ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA CARDIOCIRCULATRIA E RENAL
para o tratamento de angina, arritmias, sintomticos ou hipertenso.
Os betabloqueadores devem ser dados a pacientes que sero submetidos
a procedimentos vasculares nos quais foi evidenciado alto risco para
isquemia miocrdica nos testes pr-operatrios.
Classe IIA:
Betabloqueadores esto provavelmente indicados para pacientes com

coronariopatia que sero submetidos a procedimentos vasculares.


Betabloqueadores esto provavelmente indicados para pacientes com
mais de um fator de risco para coronariopatia que sero submetidos a
procedimentos vasculares.
Betabloqueadores esto provavelmente indicados para pacientes com

mais de um fator de risco para coronariopatia que sero submetidos


a procedimentos de risco intermedirio.
43
Classe IIB:
A utilidade dos betabloqueadores incerta para pacientes com um

fator de risco para coronariopatia que sero submetidos a procedi-


mentos de risco intermedirio ou cirurgias vasculares.
A utilidade dos betabloqueadores incerta em pacientes sem fatores
de risco para coronariopatia que sero submetidos a procedimentos
vasculares.
Classe III:
Betabloqueadores no devem ser dados a pacientes que tm contra-

indicao absoluta para seu uso.

Contraindicaes para uso de betabloqueadores: choque cardiognico, hi-


potenso, bradicardia, insuficincia cardaca grave (uso de diurticos e ino-
trpicos), asma brnquica que necessita tratamento com broncodilatador
e/ou esteroides e bloqueadores AV de segundo e terceiro graus.
Razes para manuteno de betabloqueadores:
A retirada aguda de um tratamento crnico com betabloqueadores pode
levar taquicardia e hipertenso. O aumento do consumo de oxignio
produzido pela taquicardia eleva a demanda miocrdica de oxignio,
podendo colocar reas do miocrdio em risco de isquemia. A utilizao
de betabloqueadores no perodo perioperatrio se mostrou eficaz na re-
duo da incidncia de complicaes cardiovasculares ps-operatrias.
No tm efeito analgsico. Alteram a farmacocintica e a farmacodin-
mica de vrios frmacos utilizados em anestesia.

Bloqueadores de Canal de Clcio

Produzem vasodilatao pela inibio do influxo de clcio nas clulas


musculares lisas; depressor do miocrdio pela mesma razo diminui a
contratilidade, frequncia cardaca e conduo atravs do nodo AV.

Uso: HAS, isquemia cerebral ou coronariana, taquicardia supraventricular.

Nicardipina: dilatao da musculatura lisa coronariana a nveis que cau-


sam pequeno inotropismo negativo, sem sequestro coronariano.

Agem preferencialmente nos canais de clcio do tipo L, onde o efeito ocorre


de forma muito semelhante ao bloqueio dos canais de sdio pelos anestsi-
cos locais.

Efeitos fisiolgicos: relaxamento da musculatura lisa vascular, diminuindo


a presso arterial, vasodilatao coronariana e diminuio da conduo
44
atrioventricular. So metabolizados em sua maior parte pelo sistema cito-
cromo P450, no fgado, e podem reduzir a depurao de vrias drogas de-
pendentes desse mesmo sistema.

Diminuem o consumo de lactato pelo miocrdio e o fluxo sanguneo co-


ronrio.

So um grupo de frmacos heterogneos em sua estrutura e eletrofisiologia,


bastante teis nas arritmias supraventriculares e ventriculares. Com anes-
tsicos inalatrios mostram um efeito aditivo. Tambm bloqueiam a entra-
da de clcio em diversos tecidos (tero, musculatura lisa bronquial, esfa-
go e membrana do neurnio). Vasodilatao, depresso da velocidade de
conduo, da contratilidade e da frequncia cardaca so efeitos comuns
a todos eles.

Pertencem a dois grupos: fenilalquilamnicos e diidropiridinas.

No melhoram e at podem piorar a hemodinmica na funo diastlica


do ventrculo esquerdo consequente miocardiopatia hipertensiva. A redu-
o na resistncia vascular sistmica eleva a renina por via reflexa mediada
pelos barorreceptores e, atravs da via efetora, estimula o sistema nervoso
autnomo simptico. Os bloqueadores dos canais de clcio devem ser evi-
tados nos pacientes hipertensos com ICC estabelecida, porque no melho-
ram a funo ventricular esquerda e aumentam o retorno venoso para o
corao.

Nifedipina: exerce seu maior efeito diminuindo a ps-carga, e por isso


uma das drogas de escolha para uso em pacientes com hipertenso arterial.
ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA CARDIOCIRCULATRIA E RENAL
Verapamil:
Tem como indicao mais importante as arritmias supraventriculares,
reduzindo a frequncia por bloqueio da entrada de clcio no tecido de
conduo.
Aumenta o segmento PR, no ECG, com eventual bloqueio AV.
No usualmente usado nas arritmias ventriculares.
Diminui taxa de despolarizao espontnea da fase 4 em nodo SA e AV.
Diminui presso sangunea e FC; segunda linha no tratamento de ta-
quicardia supraventricular, FA e flutter ( mais rpido que os digitais).
Efeito inotrpico negativo e potencializado por betabloqueadores, anes-
tsicos, digitais e dantrolene.

Diltiazem: assim como o verapamil, induz a bradicardia por depresso das


clulas dos ndulos AV e SA. 45
Agentes Antiarrtmicos

Classe I diminuem a fase zero da despolarizao rpida, bloqueando os


canais de Na+ (quinidina).

Classe II podem fechar de maneira indireta os canais de Ca++ (metoprolol)


ou inibir a despolarizao espontnea, a fase 4 (propranolol).

Classe III bloqueiam os canais de K+ (bretlio).

Classe IV bloqueiam os canais de Ca++ (verapamil).

Digitais

Inibio de Na+/K+ ATPase, resultando no aumento de Ca++ intracelular


prolongam conduo do nodo AV, inotropismo positivo, e aumentam a
automaticidade muscular.

Efeito inotrpico positivo dos glicosdeos cardacos deve-se ao aumento do


Ca++ citoslico durante a sstole.

Indicados para ICC e baixa resposta ventricular em fibrilao atrial.

Toxicidade:
Arritmias ventriculares so as primeiras manifestaes (sinais precoces
so anorexia, nusea e vmitos).
Tratamento: lidocana, fenitona, potssio.
Nveis digitlicos > 3 ng/ml so txicos; causas mais comuns so: falncia
renal, hipomagnesemia, hipotireoidismo, hipocalemia e hipercalemia.
Cardioverso pode resultar em FV e deve ser evitada.

No exercem efeito direto sobre as protenas contrteis, assim como no


interferem no influxo de Ca++ atravs dos canais lentos (fase 2 da ele-
trofisiologia cardaca). Inibindo a Na+/K+ ATPase da membrana (bomba
de sdio), determinam um gradativo acmulo de Na+ intracelular e gradu-
al elevao do K+ fora da clula. Como a fibra cardaca possui um mecanis-
mo de troca de Na+ por Ca++, pode ocorrer aumento do influxo de Ca++,
elevando sua concentrao no sarcoplasma.

46
Agonistas Alfa e Beta

Os agonistas alfa e beta so tambm denominados simpatomimticos, por


atuarem direta e indiretamente sobre os receptores adrenrgicos.

A dopamina e a noradrenalina so classificadas como catecolaminas na-


turais.

O metaraminol uma catecolamina sinttica que produz efeitos alfa e


beta por ao direta e indireta. Esse frmaco captado nas terminaes
ps-ganglionares onde substitui a noradrenalina, funcionando como falso
neurotransmissor.

A metoxamina uma no catecolamina sinttica de efeitos direto e indireto


com capacidade de estimular agonistas alfa e beta.

Adrenalina

uma catecolamina endgena que atua em receptores alfa e beta; o efeito


sobre os receptores alfa aumenta a resistncia vascular perifrica e as pres-
ses sistlicas e diastlicas durante a massagem cardaca e, consequente-
mente, melhora o fluxo sanguneo ao miocrdio e ao crebro que, por sua
vez, facilita a volta das sstoles espontneas.

droga indicada em todas as situaes de parada cardaca, exceto quando


o paciente est monitorizado e faz fibrilao ventricular e desfibrilado no
primeiro minuto.

Parada cardiorrespiratria: instala-se acidose metablica, e a ao da adre- ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA CARDIOCIRCULATRIA E RENAL
nalina fica muito diminuda em pH de 7,0 a 7,2. Em assistolia, a adrenalina
ajuda a iniciar a ao espontnea cardaca, aumenta a contrao do mio-
crdio e a presso de perfuso. Na fibrilao ventricular, diminui o limiar
de desfibrilao.

Fenilefrina

agonista seletivo alta-1, assim como a metoxamina.


Aumenta a ps-carga de forma importante.

47
Dobutamina

Amina simpaticomimtica com efeito inotrpico mais puro que a dopa-


mina, sem efeitos vasoconstritores em doses teraputicas.

Suas principais aes so o aumento do dbito cardaco, do volume sistli-


co, discreto aumento da frequncia cardaca com discreta ou sem alteraes
na presso arterial mdia (efeito dose-dependente). Diminui ou no altera
a presso capilar pulmonar e diminui a resistncia vascular sistmica. Os
receptores dopaminrgicos no so estimulados pela dobutamina, e o au-
mento do fluxo sanguneo renal secundrio ao aumento do dbito car-
daco.

a droga de escolha na depresso miocrdica associada isquemia, por


ter mnima alterao na frequncia cardaca e estar associada diminui-
o da ps-carga.

Efedrina

Adrenrgico de ao mista, pois, alm de liberar noradrenalina, atua como


agonista nos receptores alfa e beta. Em doses repetidas leva taquifilaxia
(relacionada depleo dos estoques de noradrenalina).

Promove taquicardia, e seus efeitos tm durao dez vezes maior que os da


adrenalina.

Resistente ao dos MAO.

Metaraminol

um alfa e beta-estimulante tanto direta quanto indiretamente.

Determina um efeito constritor semelhante nos territrios venosos e arte-


rial e um efeito beta-1.

Dopamina

Amina simpaticomimtica precursora da noradrenalina que age estimu-


lando receptores alfa e beta.

Tem efeito beta-2 intenso maior que o beta-1 e muito maior ao no ter-
ritrio venoso que no arterial.
48
Suas aes diferem com as doses e respostas individuais:
Em doses de ate 3 g.Kg-1.min-1 tem efeito predominante renal, causando
vasodilatao.
Em doses at 10 g.Kg-1.min-1 tem ao beta-estimulante no corao, au-
mentando o dbito cardaco.
Acima de 10 g.Kg-1.min-1 tem predominncia da ao alfa-estimulante,
causando vasoconstrio arteriolar e arterial renal.

Clonidina

Agonista alfa-2 seletivo que tem sido utilizado em anestesia para produzir
sedao, analgesia espinhal e supraespinhal, alm de reduzir as necessida-
des anestsicas.

Age na regio do ncleo solitrio, reduzindo o fluxo simptico para a


periferia. Age nos receptores pr-sinpticos, reduzindo a liberao de nora-
drenalina do terminal nervoso. Reduz o fluxo somatoadrenal, atenuando
a resposta ao estresse consequente ao estmulo cirrgico.

Anatomia, Fisiologia e Farmacologia Renal


Nfron: glomrulo + tbulo renal.

Tbulo renal: cpsula de Bowman, tbulo contornado proximal (TCP),


ala de Henle (medular e cortical) e tbulo contornado distal (TCD).

Vrios tbulos contorcidos distais se juntam para formar cada ducto


coletor.
ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA CARDIOCIRCULATRIA E RENAL

Funes do nfron :
Glomrulo: a ultrafiltrao do sangue.
Reabsoro de cloreto de sdio, gua, potssio e bicarbonato no tbulo
coletor.
No tbulo distal no h produo de amnia.
Reabsoro de sdio, cloreto, gua, potssio, clcio e magnsio na ala de
Henle.
Secreo de renina pelo aparelho justaglomerular.

A maioria do filtrado de Na+, K+, bicarbonato, Cl-, protenas e gua so


reabsorvidos do tbulo contornado proximal e ala de Henle e voltam em
capilares peritubulares.

49
A glicose reabsorvida ativamente no TCP; glicemia sangunea maior que
180 promove excreo de glicose na urina.

A cpsula de Bowman a poro do nfron onde se localizam os glomru-


los, tufos de capilares, que se originam de vasos de pequenos calibres afe-
rentes e drenam para vasos de menor calibre eferentes, propiciando a fil-
trao glomerular .

Os nfrons corticais recebem a maior parte do fluxo sanguneo renal, em


torno de 80%; o rim apresenta maior perfuso sangunea que outros rgos,
como fgado, corao e crebro.

Fluxo sanguneo renal de 20% do dbito cardaco; 90% vo para o crtex


renal.

A autorregulao renal mantm FSR com PAM 60 - 160 mmHg.

A diminuio do fluxo sanguneo renal (e oligria) causada por: anes-


tsicos, ADH e pelo sistema aldosterona-renina-angiotensina.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA):


Diminuio da presso de perfuso renal e diminuio da entrega de
sdio no TCD S liberao de renina do aparelho justaglomerular.
A renina age sobre uma alfa-2globulina (angiotensinognio) no plasma
para formar angiotensina I.
Angiotensina I dividida no pulmo para formar a angiotensina II, pro-
vocando a secreo de aldosterona a partir da glndula adrenal.

Inibem a renina:
Solues hipertnicas de cloreto de sdio, com consequente diminuio
da aldosterona.
Hipernatremia aguda.
Fator natriurtico atrial. O peptdeo natriurtico atrial (PNA) causa va-
sodilatao sistmica, diminui a reabsoro de Na+ e inibe a renina e a
liberao de aldosterona; ele liberado por estiramento atrial ou expan-
so de volume.

Aumentam a renina: aumento da presso intra-abdominal, gerando hiper-


tenso na cava inferior e aumento da presso venosa renal, com reduo da
perfuso renal.

A aldosterona secretada na zona glomerulosa do crtex adrenal em res-


50 posta a hipovolemia e hipercalcemia. Provoca absoro de sdio e gua e
excreo de potssio e hidrognio pelos rins, agindo primordialmente nos
TCD, gerando hipertenso, hipocalemia, alcalose metablica. Alteraes
de volemia e eletrlitos fazem a regulao de produo da aldosterona.

A diminuio da volemia e do volume intravascular e a diminuio da re-


lao sdio/potssio fazem aumentar a produo de aldosterona.

Angiotensina II a responsvel por fazer a liberao de aldosterona, aumen-


tando a reabsoro de sdio no tbulo distal, causando vasoconstrio e
aumento da liberao de ADH, retendo gua.

SRAA ativado por receptores da zona justaglomerular, regio sensvel


diminuio da perfuso renal.

O captopril interfere na SRAA bloqueando a enzima de converso que


formaria na circulao pulmonar a angiotensina II, maior vasoconstritor
endgeno do organismo.

A angiotensina pode ser antagonizada pela PGE2, que tambm est en-
volvida na regulao do fluxo sanguneo intrarrenal.

As prostaglandinas tm atividades vasodilatadoras e anti-hipertensivas,


agindo diretamente nas arterolas perifricas.

A PGE2 aumenta quando ocorre vasoconstrio renal por constrio da


artria renal, angiotensina I ou angiotensina II.

A infuso de prostaglandina aumenta a excreo de sdio e o fluxo san-


guneo cortical e diminui o fluxo medular. ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA CARDIOCIRCULATRIA E RENAL

O fator natriurtico atrial pode aumentar a TFG e inibir a liberao da re-


nina, alm de reduzir a liberao da aldosterona e a produo da angioten-
sina II.

O ADH sintetizado no hipotlamo e armazenado e secretado pela hipfise


anterior. Age no TCD e provoca reabsoro de gua livre e concentra a urina.
secretado em resposta a alteraes de osmolaridade e volume intravascu-
lar. Tbulos coletores so o local primrio de ao do ADH.

O ADH aumenta a permeabilidade gua nos tbulos coletores; a maior


quantidade de gua reabsorvida formar urina com maior osmolaridade e
menor volume. Sua presena marcada por oligria.
51
O pH no influencia diretamente na secreo do ADH e aldosterona.

A vasopressina pode ter sua liberao estimulada no ps-operatrio por


nicotina e morfina.

A sndrome de secreo inapropriada de ADH deve ser suspeitada em


pacientes que apresentam: hiponatremia e sdio urinrio > 20 mEq.L-1;
dosagens baixas de ureia, cido rico e creatinina plasmticos; sdio srico
< 130 mEq.L-1; osmolaridade plasmtica < 270 mOsm.L-1; e urina hiper-
tnica em relao ao plasma

A ventilao com PEEP diminui a excreo de sdio, o dbito urinrio, a


filtrao glomerular e o clearance de gua livre, alm de promover alte-
raes hemodinmicas, diminuindo o dbito cardaco e a atividade de ba-
rorreceptores articos e carotdeos. Aumenta a atividade simptica renal,
promovendo antidiurese e antinatriurese, podendo ocorrer tambm au-
mento da liberao de ADH e ativao do SRAA, com aumento da liberao
de aldosterona.

Os tbulos do sistema coletor reabsorvem 99% do sdio filtrado (65% no


TCP, 25% no ramo ascendente da ala de Henle e 10 % no TCD); os diur-
ticos de ala inibem a reabsoro do sdio.
O ndice de filtrao glomerular produzido em torno de 125 ml/min ou
180 l/dia, aproximadamente 10 % do fluxo sanguneo renal, e resulta em 1
a 1,5 l/dia de urina.

O volume urinrio diminudo por anestsicos locais e por anestsicos


em geral, que, juntamente com as tcnicas empregadas em anestesia, cau-
sam diminuio do fluxo sanguneo renal e da filtrao glomerular e ele-
vam a frao de filtrao e a resistncia vascular renal, alm de ativar o
SRAA e diminuir a excreo de sdio.

O pH no ducto coletor o mais importante segmento de acidificao da


urina, tendo os valores de pH mais baixos. No TCP o pH de aproxima-
damente 6,8 e no TCD, 6,5.

A secreo tubular pode ser ativa, com gasto de energia, ou passiva. Na ati-
va, a secreo de molculas pode ser limitada a um determinado nmero
por minuto (exemplo: cidos orgnicos, penicilina, paramino-hipurato de
sdio, diodrast, histamina), ou pode ser limitada ao gradiente tempo, esta-
belecido atravs da clula tubular no perodo em que o lquido est em
contato com o epitlio (exemplo: on hidrognio).
52
Em neonatos, a concentrao de sdio urinrio pode ser de at 20-25
mEq.L-1, em decorrncia da imaturidade renal. A taquicardia compensat-
ria frente hipotenso tambm impedida pela imaturidade de baror-
receptores.

A eliminao extrarrenal de creatinina, que ocorre por degradao de mi-


cro-organismos intestinais, pode superestimar a TFG quando se utiliza a
dosagem plasmtica de creatinina.

Pacientes com IRC podem ter o valor superestimado em 30% quando ana-
lisamos isoladamente a creatinina plasmtica, da qual at 66% podem ser
eliminados por mecanismo extrarrenal.

A depurao de creatinina o melhor teste para avaliar a funo renal,


sendo um dos testes mais sensveis e especficos para calcular a TFG.

O sinal mais tardio de alterao renal a dosagem de ureia no sangue, que


pode ser influenciada por vrios fatores no renais.

A capacidade de concentrao da urina pode ser avaliada por meio da den-


sidade especfica da urina e pela depurao de gua livre.

O sdio urinrio no indicativo de doena renal.

A osmolaridade da urina traduz a competncia renal.

Os rins respondem s alteraes da osmolaridade dos fludos corpreos e


no s modificaes de suas densidades.
ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA CARDIOCIRCULATRIA E RENAL
A osmolaridade urinria corresponde ao exame de urina que melhor refle-
te a funo renal.

Testes de funo renal: ureia sangunea (10-20), creatinina (0,7-1,5),


clearance de creatinina (110-150).

Clearance de creatinina o teste mais usado para TFG = (creatinina urin-


ria x volume urinrio de 24 horas) / creatinina plasmtica.

A depurao de inulina pouco usada na prtica, porm tem resultados


mais acurados para avaliar o ritmo de filtrao glomerular que o clearence
de creatinina.

53
A depurao de creatinina superestima a TFG pelo fato de pequena quan-
tidade de creatinina ser secretada pelo nfron distal.

A depurao de creatinina da mulher 85% da do homem.

O clearance de creatinina mais preciso, como teste laboratorial, que a


ureia sangunea.

A TFG glomerular varia com peso, idade, altura e sexo.

A diminuio da formao de creatinina plasmtica altera-se com a idade,


juntamente com a diminuio da massa muscular, fazendo com que valo-
res na faixa da normalidade de creatinina no reflitam uma avaliao renal
verdadeira at que a funo renal esteja gravemente comprometida.

A TFG diminui com a idade e mantm uma relao inversa e exponencial


com a creatinina, podendo ser calculada pela frmula de Cockroft e Gault:
TFG (ml.min-1) = (140-idade) x peso / 72 x Cr); o resultado multiplicado
por 0,85 em mulheres.

Funo tubular densidade urinria (1,003-1,030 ), osmol (40-1.400 ), s-


dio (130-260).

A oligria limitada como preditor de IRA no perodo perioperatrio


e tambm no a manifestao mais comum, sendo a falncia renal no
oligrica a leso mais comum de insuficincia renal aguda perioperatria.

A oligria pr-renal trar como alteraes laboratoriais osmolaridade


urinria maior que 500 mOsm.L-1, osmolaridade urina/plasma maior que
1,3; sdio urinrio menor que 20 mEq.L-1; relao ureia urina/plasma mai-
or que 8; relao creatinina urina/plasma maior que 40 e excreo fracio-
nada de sdio menor que 1%. Oligria pr-renal: dbito urinrio < 0.5 ml.
kg-1.h-1, Na+ urinrio < 20, FeNa (frao de excreo de sdio) < 1, osmol
urinria > 400, osmol urina/plasma > 1,8, ureia/creatinina > 20.

Oligria renal: dbito urinrio < 0.5 ml.kg-1.h-1, Na+ urinrio > 40, FeNa >
3, osmol urinria 250-300, osmol urina/plasma < 1,1 , ureia/creatinina < 20.

Verificar em pacientes com alterao renal: anemia, acidose, coagulo-


patias, eletrlitos, infeces, hipertenso arterial, hiperglicemia e hiperpa-
ratireoidismo.

54
A ureia sangunea alterada durante o aumento da ingesta de protenas,
hemorragia gastrointestinal, desidratao, sepse e trauma.

A creatinina srica mais precisa do que a ureia sangunea.

Idosos podem ter depurao retardada pela diminuio da TFG; a dose de


propofol necessria para induo anestsica deve ser reduzida em cerca de
40%.

O processo pelo qual a osmolaridade urinria pode atingir at 1.200


mOsm.kg-1 na espcie humana, por meio da reabsoro passiva da gua,
atravs do mecanismo de contracorrente. O rim capaz de manter o gra-
diente corticomedular de osmolaridade. A disposio anatmica em para-
lelo entre a ala de Henle (impermevel gua, mas permitindo a difuso
e o transporte ativo de sdio e cloro) e a vasa reta que possibilita a
manuteno desse mecanismo com alta presso osmtica na medula e bai-
xa osmolaridade no crtex.

Um quinto do plasma que passa pelo nfron filtrado pela membrana


glomerular para o sistema tubular, sendo a filtrao o principal mecanismo
de depurao do plasma pelo nfron. Substncias desnecessrias no so
reabsorvidas; por outro lado, substncias necessrias, principalmente
gua e eletrlitos, voltam para o plasma dos capilares peritubulares.

A sndrome de Cushing consequente hiperfuno adrenocortical; con-


siste em um termo que designa todas as anormalidades clnicas e labo-
ratoriais causadas por excesso de cortisol produzido por hiperatividade
do crtex adrenal. A doena de Cushing refere-se a pacientes com secreo
aumentada de ACTH pela hipfise anterior. ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA CARDIOCIRCULATRIA E RENAL

Na sndrome de Conn a hipersecreo de aldosterona.

Na sndrome de Horner ocorre um bloqueio do gnglio estrelado.

Efeitos sistmicos mais prolongados que uma estimulao simptica di-


reta podemocorrer pela estimulao da medular suprarrenal, que ocorre
por fibras nervosas simpticas pr-ganglionares com origem nas colunas
intermediolaterais da medula espinhal, nas quais estimulam a liberao de
adrenalina (80%) e noradrenalina (20%). A remoo desses hormnios
mais lenta no sangue do que na juno neuroefetora simptica.

A estimulao da medular suprarrenal produz efeitos sistmicos cerca de


10 vezes mais prolongados do que uma estimulao simptica direta. 55
Causas da insuficincia renal crnica: HAS, diabete melito; sinais ocorrem
quando apenas 5-10% dos nfrons so funcionais.

Na avaliao pr-anestsica de pacientes com IRC, podemos encontrar:


Insuficincia cardaca.
Anemia (volume globular de 15-25%).
Hipercalemia,que a alterao mais grave. Pode ser tratada com glicose,
insulina, bicarbonato. Clcio antagoniza o efeito do potssio sobre o
corao.
Aumento de nveis de 2,3 difosfoglicerato.
Hipoalbuminemia, que pode ser devido anorexia, restrio proteica
ou dilise.
Acidose metablica, pela falha de excreo de cidos no volteis com
nion gap elevado.
Intolerncia glicose, por resistncia perifrica insulina.
Coagulopatia, por disfuno plaquetria.
Anormalidades de eletrlitos (aumento de Mg++, Cl-, K+ e diminuio de
Na+ e Ca++).
A sepse a principal causa de morte; hepatite B.
Hiperparatireoidismo, por diminuio de Ca++ e incapacidade de excre-
tar fosfatos S aumento da PTH e osteodistrofia.
HAS causada pela sobrecarga de lquidos.

Mesmo na ausncia da diminuio de concentrao das protenas plasm-


ticas, pacientes com IR podem ter reduo da ligao de agentes venosos s
protenas, em decorrncia de alteraes estruturais ou por ocupao do
stio de ligao por um metablito que seria normalmente excretado na
urina.

Pacientes com IRC apresentam anemia grave normocrmica e normocti-


ca, de difcil tratamento, decorrente da deficincia de eritropoetina, ten-
tando compensar com aumento de dbito cardaco, aumento da 2,3 DPG
e desvio da curva de dissociao da hemoglobina para a direita. Toxinas
urmicas tambm podem deprimir a medula ssea, gerando anemia.

A anemia grave diminui o coeficiente de partio gs de sangue em 25%


Saumento da velocidade de induo e despertar mais rpido.
A dilise deve ser realizada 6-24 horas antes da cirurgia; se muito perto da
cirurgia S hipovolemia; se muito distante S distrbios de eletrlitos.

Em pacientes com IR a eliminao do sulfentanil no se altera, e a metado-


na tem sua via de liberao alterada, com eliminaodo composto principal
56 nas fezes, sem metabolizao.
Na IR a morfina e a codena so metabolizadas em morfina 6-glicuron-
deo-M6G, prolongando o efeito da morfina no SNC, com a codena aumen-
tando incidncia de depresso respiratria relacionada a M6G.

Anestsicos na IRC:
Volteis diminuem FSR e TFG.
ADH aumenta com anestsicos volteis, perda de lquidos, ventilao
com presso positiva e causa hiponatremia no ps-operatrio.
Evite succinilcolina se K+ > 5,5; ela ir causar um aumento 1m Eq.l-1 no
potssio, o que no diferente em pacientes sem insuficincia renal.
Estimulao adrenrgica provoca a liberao de renina.
Cisatracrio e atracrio so metabolizados independentes da funo re-
nal ou heptica; vecurnio ou rocurnio podem ser usados, mas seus
efeitos so prolongados; metocurina e pancurnio tm efeito prolongado.

A neostigmine tambm tem menor depurao na IR; a eliminao de todos


os inibidores da colinesterase est lentificada na mesma proporo, ou at
mais, que os bloqueadores neuromusculares que dependam da funo re-
nal, como o vecurnio e rocurnio. A dose deve ser reduzida.

Na IRA ocorre sbita reduo da funo renal, com reteno de ureia e


creatinina no sangue. A creatinina o parmetro de melhor avaliao,
considerando que eliminada basicamente por filtrao glomerular e o
que mais rapidamente se altera. Os sintomas so decorrentes da azotemia;
ocorrem hipocalcemia e hiperfosfatemia, sendo essas alteraes mais co-
muns na IRC. Reduo apenas do volume urinrio no significa falncia
renal, pois pode ser determinada por fatores pr-renais, como a desidratao
na IRA.
ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA CARDIOCIRCULATRIA E RENAL
No choque sptico ocorre vasodilatao perifrica, elevao do dbito
cardaco pela vasodilatao e coagulao intravascular disseminada. O
tratamento objetiva a reverso da falncia perfusional e tratamento da in-
feco. Em pacientes com oligria, a reposio volmica, a dopamina e a
elevao da PAM com a noradrenalina ajudam a manter a presso de per-
fuso renal em nveis adequados.

A probabilidade de recuperao na isquemia cortical baixa; j na sndro-


me de hipoperfuso cortical, que leva a azotemia pr-renal e diminuio
do volume urinrio, tem-se uma recuperao imediata com o tratamento.
Na hipoperfuso medular, a recuperao em torno de 1-3 dias; j a isque-
mia medular aguda pode ser oligrica, com recuperao em 2-3 semanas, e
no oligrica, com recuperao em 1-3 semanas.
57
Diurticos
Os diurticos de ala (furosemida e cido etacrnico) agem no ramo as-
cendente da ala de Henle, na poro medular, inibindo a reabsoro
de sdio e cloro. Na poro espessa da ala de Henle h transporte ativo
de cloreto que seguido por sdio. AINEs inibem o aumento do fluxo
renal e o efeito diurtico produzido pela furosemida (que aumenta o
fluxo renal pela estimulao de prostaglandinas, promovendo vasodi-
latao e redistribuio do fluxo renal da poro interna para a externa
do crtex renal). A resposta da furosemida est diretamente relaciona-
da a TFG. Usos: edema pulmonar (ICC), para diminuir PIC. Efeitos
colaterais: hipocalemia (aumenta o potencial de toxicidade por digitais
e potencializa a ao dos relaxantes no despolarizantes). A furosemida
diminui a reabsoro de sdio no TCD S resultando em perda de
potssio.
Diurticos tiazdicos agem inibindo a reabsoro de sdio e cloro na
poro cortical ascendente da ala de Henle e nos tbulos contorcidos
distais. Podem causar hipovolemia, hipocalemia, acidose metablica hi-
poclormica (clcio normal).
Diurticos poupadores de potssio (antagonistas da aldosterona). A es-
pironolactona depende da presena de aldosterona, enquanto a amilori-
da e o triantereno no. A amilorida e a espironolactona atuam na regio
terminal do tbulo contornado distal e no ducto coletor; se o ADH
estiver presente, h absoro passiva de gua nos tbulos distais e cole-
tor. Agem sobre o TCD, aumentando a excreo de Na+, Cl- e bicarbonato
S urina alcalina.
Antagonistas da vasopressina (lcool, demeclociclina, ltio).
A acetazolamida (inibidor da anidrase carbnica) atua no tbulo pro-
ximal, onde so reabsorvidos a glicose, aminocidos e bicarbonatos; ini-
be a reabsoro de bicarbonato e diminui a secreo de H+, levando
acidose hiperclormica hipocalmica.
Manitol (diurtico osmtico) atua na ala de Henle; livremente filtra-
do pelo glomrulo e no reabsorvido S aumento da osmolaridade nos
tbulos renais S gua livre excretada junto com ele. O manitol pode
causar aumento da presso intracraniana se a barreira hematoenceflica
no estiver intacta e se administrado de forma rpida (vasodilatao
dos msculos lisos S aumento dofluxo sanguneo cerebral). O manitol
inicialmente aumenta o volume intravascular S pode causar edema
agudo de pulmo e hipertenso intracraniana em pacientes com dis-
funo ventricular esquerda.

Ureia > 60 % reabsorvida e cruza a barreira hematoenceflica (associa-


do com aumento rebote da PIC).
58
Definio Insuficincia Renal Aguda (IRA)
Aumento da creatinina srica > 0,3 em 48 horas, ou aumento da crea-
tinina em 150-200% do valor basal.
< 0.5 ml.kg-1.h-1 de urina durante mais de 6 horas.

A desenervao renal, ocorrida em cirurgias de transplante renal, aumen-


ta a excreo de sdio; a estimulao simptica ocasiona aumento de ab-
soro de sdio e gua.

Parada cardaca, aps anastomose arterial em transplante renal e liberao


do clampe vascular, pode ocorrer por hipercalemia secundria elimina-
o da soluo preservadora do rim transplantado, que contm potssio.

A ao hormonal da gestao faz com que nesse perodo o rim aumente de


tamanho.

Os rins tambm exercem funo catablica sobre protenas de baixo peso


molecular.

Sobrecarga cardaca por aumento sbito do volume intravascular a


principal complicao causada pelo manitol (diurtico osmtico), fre-
quentemente utilizado para profilaxia de IRA; ele promove aumento da
osmolaridade plasmtica, expanso do volume intravascular e da gua,
e diminuio da viscosidade sangunea. Pode levar a hiponatremia, hipo-
potassemia e hipocloremia.

Nutrio Parenteral Total (NPT):


Constituda de protenas, lipdios, aminocidos e hidratos de carbono.
As protenas e os aminocidos no so catabolizados. Lipdios e carboi- ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA CARDIOCIRCULATRIA E RENAL
dratos so catabolizados e associados ao aumento de produo e libera-
o de dixido de carbono.
Complicaes: hipo e hiperglicemia; hipercarbia (devido ao metabolis-
mo de grandes quantidades de glicose); hipofosfatemia (deslocamento
esquerda da curva de dissociao da oxi-Hb; fraqueza muscular ps-
operatria e insuficincia respiratria); deficincia de cidos graxos; aci-
dose metablica (metabolismo de aminocidos liberta HCl ); sepse.
No DPOC (que promove maior reteno de CO2) deve-se usar quantidade
maior de calorias provenientes de lipdios do que carboidratos durante a
NPT (o metabolismo do carboidrato leva a uma maior produo de CO2).
Quando a NPT interrompida, soluo de glicose deve ser continuada
para proteger contra a hipoglicemia.

Presso de perfuso renal: PAM - PVC. 59


60
3
Anatomia, Fisiologia e Farmacologia
Respiratria
Douglas Vendramin, Poliana Berticelli,
Cristian Minikovski e Alexandre Stellati Garcia

Vias Areas
A traqueia do adulto mede em torno de 10 e 12 centmetros, com dimetro
aproximado de 20 milmetros. Inicia-se ao nvel da sexta vrtebra cervical,
bifurcando-se ao nvel da quarta vrtebra torcica. Possui mais ou menos
vinte cartilagens em forma de U. Na gestante, encontra-se edemaciada.

Em relao resistncia das vias areas, pode-se dizer que maior nos
brnquios segmentares e subsegmentares, sendo dependente do fluxo de
ar no interior dos pulmes. Sob baixos fluxos areos, as molculas fluem
paralelamente s paredes do tubo durante todo o trajeto, variando, no en-
tanto, a velocidade das camadas. Um fluxo com essas caractersticas cha-
mado de laminar. Nesse tipo de f luxo h uma variao de velocidade
atravs do dimetro do tubo, o gs no centro do tubo move-se duas vezes
mais rpido do que a velocidade mdia. Havendo aumento do fluxo, as ca-
madas se desintegram e se desorganizam, aparecendo outro tipo de fluxo,
o turbilhonar.

O nmero de Reynolds (Re) utilizado para fazer a diferena entre os dois


tipos de fluxo. Um Re de 0 a 2.000 caracteriza o fluxo laminar; acima de
10.000, trata-se de um fluxo turbilhonar. Num sistema muito ramificado,
como a rvore traqueobrnquica, o fluxo laminar ocorre apenas nas
pequenas vias areas, onde o Re muito pequeno.
61
A resistncia das vias areas est aumentada na asma brnquica e no en-
fisema (colapso das vias areas durante a expirao) e sofre pouca influncia
quando as variaes de volume pulmonar esto acima da Capacidade Re-
sidual Funcional (CRF).

Pulmes: possuem outras funes alm das respiratrias, tais como:


Reservatrio do sangue (70% da volemia).
Filtro sanguneo (um filtro entre os territrios venoso e arterial).
Sede de comandos reflexos nervosos (so despertados por estmulos qu-
micos ou mecnicos e mediados por via vagal).
Regulao trmica (resfriamento do sangue se faz pela aproximao do
sangue com o ambiente exterior, resultando em 10% da perda de calor.
Na febre, 20%.).
Funes metablicas dos pulmes: ativao da angiotensina I e cido
aradnico; inativao da adenosina, norepinefrina e 5-hidroxitriptami-
na. Ocitocina e dopamina no se alteram.

O movimento ciliar existe no sentido de eliminar a secreo e materiais


estranhos rvore respiratria; esses so deprimidos pelo hbito de fumar,
poluio, gases irritantes (por exemplo: altas concentraes de oxignio),
anticolinrgicos e opiceos. Alteraes no mecanismo ciliar seriam as pri-
meiras alteraes morfolgicas da doena obstrutiva crnica do pulmo.

Mecnica Respiratria
O sistema que controla a ventilao constitudo por neurnios respiratrios
situados em diferentes regies do tronco cerebral, localizados na formao
reticular da medula oblonga e da ponte (centros respiratrios); motoneu-
rnios inspiratrios e expiratrios situados na medula espinhal; receptores
especficos que registrama variao da PaO2, PaCO2 e pH (quimiorrecepto-
res) e receptores no especficos distribudos em diferentes partes do orga-
nismo (mecanorreceptores). O controle da ventilao pulmonar realiza-se
por meio de ajustes do tipo feedback.

O centro inspiratrio recebe impulsos inibitrios do centro pneumotxico,


nervo vago, centro expiratrio e nervo glossofarngeo. O centro medular
controlador da respirao consiste em dois grupos de neurnios: dorsal
e ventral. As clulas do grupo dorsal contm os neurnios inspiratrios,
que sofrem influncia de todos acima; o nervo glossofarngeo gera impul-
sos inibitrios da inspirao durante a mastigao.

62
Devido a foras gravitacionais e elsticas do complexo pulmo e parede
torcica, um paciente na posio ortosttica e em repouso apresenta uma
presso pleural mais negativa no pice do que na base pulmonar.

Nessa posio, a maior porcentagem do fluxo dirige-se base (baixa relao


ventilao-perfuso) e a campos mdios pulmonares e, consequentemente,
o pice fica mais distendido e com uma ventilao superior: maior relao
ventilao-perfuso. No pice, resulta em PO2 alveolar alta e PCO2 alveo-
lar baixa; o oposto ocorre na base.

No incio da inspirao, os alvolos das bases tm menor volume que os dos


pices em virtude da compresso que sofrem pela maior massa sangunea
ali concentrada por ao da gravidade.

No final da inspirao esses volumes alveolares se equilibram por ao da


musculatura respiratria (diafragma), que expande mais as bases torcicas
que os pices.

Durante a respirao normal em repouso, a inspirao causada pela


contrao do diafragma e msculos intercostais externos; estes aumentam
o dimetro anteroposterior da caixa torcica, devido elevao da extre-
midade anterior de cada costela. A contrao muscular, durante a inspira-
o, origina foras capazes de vencer, alm da retrao elstica dos pulmes
e caixa torcica, dois outros fatores: a resistncia ao atrito causado pela de-
formao dos tecidos e o fluxo de ar atravs dos numerosos e finos condutos
das vias areas.

Tanto a ventilao quanto a perfuso crescem do pice para a base pulmo-


nar, porm a perfuso cresce mais. Como resultado, no pice ocorre efeito
espao morto, e a presso alveolar de O2 maior que na base.
ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA RESPIRATRIA

Em fluxo laminar, a resistncia passagem de gases atravs de tubos con-


dutores segue a equao de Hagen e Poiseuille, que demonstra ser o fluxo
diretamente proporcional ao gradiente pressrico e quarta potncia do
raio do tubo, inversamente proporcional ao comprimento do condutor e
viscosidade do gs.

O alargamento do dimetro do tubo traqueal e o seu encurtamento iro


promover um aumento do fluxo (diminuio da resistncia), facilitando o
trabalho ventilatrio. Da mesma forma, a ventilao assistida, por aumen-
tar o gradiente pressrico, ir interferir de maneira diretamente propor-
cional no fluxo de gases, tambm facilitando o trabalho.
63
Em caso de turbilhonamento do fluxo (estreitamento, angulaes, etc.) a
relao matemtica modifica-se e passa a valer que o fluxo de proporo
direta ao quadrado do raio e raiz quadrada do gradiente pressrico, e de
proporo inversa raiz quadrada da densidade do gs. Sendo assim, o flu-
xo de gases atravs dos brnquios aumenta com o gradiente de presso,
diminui com o aumento da resistncia pulmonar e da viscosidade das se-
crees.

O reflexo de insuflao de Hering-Breuer (ou Reflexo de Inflao) um


mecanismo para limitar a inspirao; ocorre quando os pulmes ficam
extremamente distendidos, interrompendo a respirao. Os receptores pul-
monares de distenso ou stretch esto localizados dentro dos msculos
lisos das pequenas vias areas (bronquolos) e ductos alveolares, os quais
transmitem sinais para a rea inspiratria (centro apnustico), atravs dos
vagos durante uma hiperinsuflao dos pulmes, limitando a inspirao.
Esse reflexo determina a relao entre volume corrente e frequncia res-
piratria.

A fadiga muscular pode interferir na mecnica ventilatria. a incapacida-


de do msculo em gerar ou manter a fora necessria depois da contrao
contnua.

O mecanismo de fadiga pode ser central ou perifrico. dito central quan-


do decorre da impossibilidade de impulso respiratrio central, e perifri-
ca quando ocorre falha na transmisso neuromuscular, na conjugao, ex-
citao, contrao e em doenas musculares especficas. A fadiga muscular
perifrica aos estmulos de alta frequncia est associada ao bloqueio
neuromuscular residual ou miastenia gravis; a de baixa frequncia associa-
se paralisia hipocalmica peridica ou administrao de dantrolene s-
dico.

Alguns fatores podem contribuir para o auto-PEEP, entre eles bronco-


espasmo grave, tubo endotraqueal com dimetro interno pequeno e volu-
me corrente amplo.

Barorreceptores arteriais pouco influenciam na respirao. Hiperpneia o-


corre quando h dor somtica, e apneia/hipopneia quando h dor visceral.

O edema cerebral, ao comprimir as artrias cerebrais, pode diminuir ou


inibir a atividade do centro respiratrio.

Em uma anestesia com ventilao espontnea h aumento da frequncia


64 cardaca (FC) na inspirao e diminuio na expirao.
Em relao depresso respiratria, verificada aps administrao de
agentes opioides no espao peridural, pode-se afirmar que ocorre pela ao
agonista dos opioides, especificamente nos receptores 2.

Depresso respiratria importante aps administrao de fentanil extre-


mamente rara. Em estudos multicntricos estima-se que a incidncia dessa
complicao com o emprego de opioides pelas vias peridural ou intratecal
da ordem de 1%. No entanto, h relatos de depresso respiratria aps 22
horas da administrao peridural de morfina e com o emprego de doses
de apenas 2,5 mg. Pelo fato de ser hidrossolvel, ocorre maior difuso ros-
tral, o que explica maior incidnciade depresso respiratria do que com o
fentanil.

Ventilao Pulmonar
Os grupos respiratrios dorsal e ventral compem o centro respiratrio. A
PaCO2 o estmulo mais importante para a ventilao pulmonar.

Efeitos da anestesia sobre ospulmes:


O gradiente arterioalveolar de O2 aumenta sob anestesia geral (a parali-
sia neuromuscular provoca aumento da ventilao na regio anterior e
da perfuso posterior na posio prona), devido diminuio do dbito
cardaco (aumento do espao morto na Zona 1), CRF e da complacncia
pulmonar e parede torcica, e ao aumento da resistncia das vias areas.
Aps a induo, a diminuio da CRF devido ao relaxamento promove
deslocamento da regio pulmonar superior (seja na regio anterior
em posio prona ou no dependente na posio lateral) para o ponto
mais favorvel na curva de complacncia e, portanto, mais ventilao.
As redues da CRF so maiores entre o 3 e o 5 dia aps a cirurgia
(mais importante em procedimentos abdominais superiores) e ficam
ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA RESPIRATRIA

menos intensas entre os ltimos 10 a 14 dias do perodo ps-operatrio.

Capnografia:
a medida numrica do CO2 expirado. Quando essa informao
plotada em um grfico em funo do tempo ou volume expirado, recebe
o nome de capnografia. O gs exalado passa por uma cmara que recebe
radiao infravermelha. A luz absorvida em diferentes intensidades, de
acordo com cada tipo de gs (CO2, N2O e anestsicos inalatrios) e, a par-
tir dessa informao, deriva-se o valor da presso parcial do gs desejado,
no caso o CO2.
A capnografia depende da absoro de infravermelho, que uma funo
da massa molecular relativa (Mr) da matria em questo. A Mr do CO2
prxima a 22, o que a torna similar Mr do N2O, que tambm prxima a 65
22. Sendo assim, a quantidade de N2O seria artificialmente elevada na
presena de CO2.
A capnografia infalvel na deteco de intubao esofgica, mas no
til no diagnstico de intubao endobrnquica.

Formas de onda de CO2:


Queda sbita para zero: desconexo
Queda sbita, mas no para zero: fuga ou obstruo parcial das vias res-
piratrias.
Diminuio exponencial: aumento do espao morto alveolar por embolia
pulmonar ou parada cardaca
Aumento repentino: liberao de torniquete; injeo de bicarbonato.
Aumento gradual: diminuio da ventilao-minuto; prolapso de vlvu-
la expiratria.

No modo de ventilao controlada por volume, as variveis do ciclo res-


piratrio so: desencadeada por tempo; ciclada a volume e limitada por
fluxo.

A diferena entre a presso de pico inspiratrio e a presso de plat de-


terminada pela resistncia da via area e fluxo.

Oxigenao durante a apneia: depende da permeabilidade das vias areas e


composio do gs ambiente; o tempo de apneia pode ser maior quando o
gs predominante no ambiente o O2 e h latncia de vias areas.

Opioides: primeiro reduzem a FR e no o volume corrente (VC); com o au-


mento de dose, os opioides diminuem ambos (FR e VC), levando a ciclos
irregulares e apneia (mas ainda o paciente respira sob comando verbal). Re-
vertidos com antagonistas ou dor.

Edema pulmonar:
Tratamento sob anestesia: 100% O2 , PEEP 5, nitroglicerina venosa para
diminuir a pr-carga, dopamina para aumentar a contratilidade, furo-
semida e restrio hdrica, cateter de artria pulmonar.
No edema pulmonar, a presso diastlica de artria pulmonar maior
do que 5 mmHg em relao presso capilar pulmonar (POP).
Causas:
Aumento da presso capilar: estenose mitral, insuficincia cardaca, re-

teno de lquidos a partir de doena renal.


Aumento da permeabilidade capilar: aspirao, SARA, queimadura,

neurognica.
66
Diminuio da presso onctica: deficincia nutricional ou perda de

albumina devido a queimaduras.


Obstruo linftica: tumor.

Tabagismo:
Aumenta a secreo de muco, prejudica o clearence traqueobrnquico,
leva ao estreitamento das vias areas, aumenta a capacidade de ocluso
e aumenta a destruio tecidual e tem como consequncia: DPOC,
aumento dos nveis de COHb, aumento da irritabilidade da via area e
da produo de muco, de atelectasias, pneumonia e hipxia ps-opera-
tria.
Nicotina aumenta o tnus simptico.
Se parar de fumar 8 semanas antes da cirurgia, ocorre: diminuio da
secreo de muco, normalizao do tnus broncomotor e leva ao benef-
cio mximo. Apenas esse perodo de cessao (8 semanas), tem mostrado
melhora da morbidade.
24-48 horas de cessao: reduz nveis de COHb aos nveis normais e
corrige a curva de dissociao da oxi-Hb, porm sem alterao na mor-
bidade.

PEEP:
Previne o colapso alveolar e promove a troca de gases.
Aumenta CRF e espao morto; precisa ser otimizado para manter o d-
bito cardaco adequado.
No benfico para doena pulmonar localizada, ou para cessar sangra-
mento mediastinal.
< 10 cmH2O resulta em distenso dos pequenos alvolos; > 10 cmH2O
recruta alvolos colapsados.

Embolia pulmonar:
Alvolos mal perfundidos tornam-se deficientes em surfactante aps 12-
ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA RESPIRATRIA

24 horas S atelectasia.
Elevao aguda da Resistncia Vascular Pulmonar S hipertenso pul-
monar.
Sinais e sintomas: dispneia aguda, taquipneia, dor torcica pleurtica, tos-
se, acentuao da B2 (fechamento da vlvula pulmonar), taquicardia, fe-
bre, hemoptise, desvio do eixo para a direita com BIRD e ondas T altas
pontiagudas (S1Q3).
Sinais e sintomas durante a anestesia: hipoxemia arterial transitria, hi-
potenso, taquicardia, broncoespasmo, disfuno do VD, queda abrupta
de EtCO2.

67
Diagnstico: angiografia pulmonar.
Terapia: suporte (oxignio, intubao, suporte inotrpico); hemoptise
no uma contraindicao heparina.

DPOC:
Os pacientes tm capacidades vitais normais, ainda que o Volume Ex-
piratrio Forado no 1 segundo (VEF1) seja reduzido S VEF1/CVF di-
minudo indica DPOC; < 50% do previsto DPOC grave.
Fluxo mdio expiratrio mximo (25-75%) menos influenciado pelo
esforo do paciente e melhor indicador das pequenas vias areas.
Todos os achados anormais devem ser repetidos aps broncodilatador
para ver se existe um componente reversvel (VEF melhorado em pelo
menos 15%).
As tcnicas regionais acima de T6 no so recomendadas, pois isso po-
de levar diminuio do Volume de Reserva Expiratria (VRE). VRE
a quantidade de ar que ainda pode ser expirada, pela expirao forada,
aps o trmino da expirao corrente normal; normalmente cerca de
1.100 ml.

Ventilao Alveolar
As clulas mais importantes dos pulmes so os pneumcitos tipo II, que
so clulas produtoras de surfactante pulmonar a partir de cidos graxos.
O surfactante a substncia tensioativa pulmonar. Sua produo encontra-
se diminuda nos casos de reduo ou abolio do fluxo sanguneo pul-
monar ou quando ocorre destruio de pneumcitos, bem como: aps
bypass cardiopulmonar; embolia pulmonar; inalao prolongada de oxi-
gnio a 100% e broncoaspirao.

As foras de tenso superficial tendem a reduzir o dimetro alveolar e,


medida que os alvolos se tornam menores, eventualmente, colapsam. Po-
de ocorrer edema pulmonar, pois a tenso superficial estimula o movimen-
to de fluido para o alvolo. Essa fora de tenso muito baixa devido pre-
sena de surfactante.

O clculo da ventilao alveolar obtido subtraindo-se, do volume corrente,


o espao morto. Este pode ser calculado, aproximadamente, quando, a par-
tir do peso do indivduo (em kg), o multiplicamos por 2 e obtemos valor do
espao morto, em ml.

A presso parcial de O2 (PaO2) fica em torno de 90-100 mmHg quando


a hemoglobina est saturada 95 a 98% (SpO2). A queda da SpO2 para 90%
68 equivale a uma PaO2 prxima de 60 mmHg.
Os alvolos das regies no dependentes do pulmo tm menos ventilao
que os das regies dependentes. Os alvolos das regies no dependentes
esto submetidos a um gradiente de presso e um volume maior. Devido
ao maior volume, h uma menor ventilao e complacncia. A presso
intrapleural menos negativa na regio dependente e mais negativa na
regio no dependente. A presso transpulmonar maior nas regies no
dependentes.

Bronquolos terminais no participam na troca gasosa; essa comea ao


nvel dos bronquolos respiratrios.

Alvolos com tendncia ao colapso so submetidos influncia estabilizan-


te de alvolos vizinhos expandidos, devido ao fenmeno de interdependn-
cia; a tenso superficial a fora que age por uma linha imaginria de 1 cm
ao longo da superfcie de um lquido. A resistncia das vias areas a di-
ferena entre a presso nos alvolos e a presso na boca, dividida pelo fluxo
areo. A complacncia a variao de volume por unidade de presso. A
presso transpulmonar mede a diferena entre as presses de dentro e fora
do pulmo.

Espao Morto
O espao morto pulmonar corresponde rea das vias areas onde no
ocorrem trocas gasosas. Refere-se parte do volume corrente que no
participa das trocas alveolocapilares. formado pelo espao morto ana-
tmico e fisiolgico. No indivduo normal, em posio bpede, atinge um
volume de cerca de 2 ml/kg.

Espao morto anatmico: o volume interno das vias areas. a poro


do volume corrente que no chega diretamente at os alvolos, mas preen-
ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA RESPIRATRIA

che o volume constitudo pelas vias areas, desde o nariz at os alvolos


(nariz, faringe, laringe, traqueia, brnquios e bronquolos). Sendo assim,
no realiza trocas gasosas com o sangue.

Espao morto alveolar: a poro do gs que chega at os alvolos e no


faz trocas gasosas com o sangue, uma vez que existem reas ventiladas
nos pulmes que no possuem fluxo sanguneo capilar. Faz-se sua esti-
mativa atravs de tabelas.

Espao morto fisiolgico: espao morto anatmico + espao morto alveolar.

69
difcil a medida rotineira do espao morto anatmico. No adulto hgido,
os espaos mortos anatmico e fisiolgico so bastante prximos numeri-
camente e iguais a cerca de 30% do volume corrente.

Aumento do espao morto: idade, broncodilatadores, posio vertical, hi-


potenso, hipotermia, hipovolemia, hipofluxo alveolar, hiperventilao,
exerccio, nas doenas pulmonares (bronquiectasias, por exemplo), embolia
pulmonar (espao morto fisiolgico), indivduos com grande capacidade
residual funcional, uso de anticolinrgicos (relaxam a musculatura brnqui-
ca, reduzem a resistncia nas vias areas e, dessa forma, aumentam o espao
morto anatmico). Este aumento, quando importante, acarreta aumento da
PaCO2. Todas as alteraes que levem a um aumento na ventilao em
relao perfuso aumentam, por conseguinte, o espao morto pulmonar.

Reduo: aps pneumectomia, traqueostomia, asmticos e intubao tra-


queal. A boca, a faringe e o nariz de um adulto equivalem a um volume
de 60 a 75 ml. O tubo endotraqueal com dimetro interno de 11 ou 12 mm
possui volume aproximado de 20 ml, ou seja, reduz o espao morto do tra-
to respiratrio superior.

Durante anestesia geral com ventilao controlada ou assistida, o espao


morto fisiolgico geralmente est aumentado. O sistema circular, com ou
sem baixo fluxo, no interfere com o espao morto, por si s. A ventilao
com presso positiva eleva a presso dos alvolos (notadamente os do pice,
que so maiores e de baixa complacncia), comprime os vasos e aumenta o
espao morto fisiolgico. Da mesma forma, a hipotenso piora a perfuso
nos pices pulmonares.

Volumes e Capacidades Pulmonares


Todos os volumes e as capacidades pulmonares so cerca de 20 a 25% me-
nores na mulher e, evidentemente, so maiores nas pessoas atlticas e de
grande porte. Esses valores so considerados anormais em torno de 25%
dos valores previstos. Existem causas no pulmonares que podem alter-
los, como: doenas neuromusculares, deformidades sseas da caixa tor-
cica e coluna, dor, aumento do volume abdominal (tumores, ascite, pneu-
moperitnio) e limitaes expanso pulmonar (pneumotrax, derrame
pleural ou hrnia diafragmtica).

Capacidade pulmonar total: capacidade vital + volume residual.


Corresponde ao volume mximo contido nos pulmes aps maior esforo
inspiratrio possvel (cerca de 5.800 ml).
70
Capacidade inspiratria: volume corrente + volume de reserva inspiratrio.
a quantidade de ar (cerca de 3.500 ml) que uma pessoa pode inspirar,
comeando ao nvel expiratrio normal e distendendo os pulmes ao m-
ximo.

Capacidade vital: volume de reserva inspiratrio + volume de reserva ex-


piratrio.
a quantidade mxima de ar que uma pessoa pode expelir dos pulmes
aps encher os pulmes ao mximo e, em seguida, expirar ao mximo
(cerca de 4.600 ml).

Capacidade residual funcional (CRF): volume de reserva expiratrio + vo-


lume residual.
a quantidade de ar que permanece nos pulmes ao final da expirao nor-
mal (2.300 ml).
o volume de gs que permanece no pulmo, aps uma expirao nor-
mal, quando cessa o fluxo, e as presses alveolar e ambiente se igualam.
Nessas condies, as foras elsticas de expanso do trax so contra-
balanadas pelas foras elsticas de retrao dos tecidos pulmonares. Est
aumentada nos idosos e em pacientes com grande estatura; diminuda
durante atividade fsica, com o aumento do peso corporal e menor nas
mulheres do que nos homens.
CRF x posicionamento: em pacientes com respirao espontnea, as po-
sies que foram as vsceras abdominais de encontro ao diafragma tendem
a diminuir a CRF.
CRF x anestesia: quanto maior a CRF do paciente, mais lenta a elevao
da concentrao alveolar de um anestsico inalatrio e, consequentemen-
te, mais lenta a induo de anestesia. O inverso tambm verdadeiro.
Durante anestesia geral inalatria, com intubao traqueal e relaxamento
muscular, h uma reduo significante da capacidade residual funcional.
Os mecanismos que contribuem para isso so: alterao na dimenso da
ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA RESPIRATRIA

caixa torcica, alteraes na forma e posio do diafragma, aumento no


volume sanguneo intratorcico ou a combinao de todos.
CRF x doenas: fibrose pulmonar, edema pulmonar, pneumonites e
SARA reduzem a CRF. Doenas obstrutivas crnicas e enfisema pul-
monar aumentam.
Diminuio da CRF S aumento da taxa de induo; aumento da CRF
S taxa de induo diminui; aumento da CRF diminui taxa de aumento
da concentrao alveolar.

Testes de funo pulmonar: identificam e quantificam os desvios da nor-


malidade frente a doenas respiratrias, visando a diminuir complicaes
ps-operatrias. Dois testes do informaes decisivas: 71
Ventilao Voluntria Mxima (VVM).
Volume Expiratrio Forado no 1 segundo(VEF1).

Os resultados podem ser analisados em valores absolutos ou em percentual


relacionado capacidade vital. Critrios de menores complicaes ps-
operatrias:
VEF1 > 5% com valor absoluto maior que 2 L.
VVM > 5% do previsto.
VRF/Capacidade Pulmonar Total < 50%.

O VEF1 medido no primeiro segundo aps o incio da expirao, duran-


te as manobras de expirao forada. um teste que depende das carac-
tersticas mecnicas dos pulmes, das vias areas e da caixa torcica. No
depende das presses de ventilao.

Em indivduos normais h um volume 75% da capacidade total forada


e uma relao VEF1/CVF 0,75.

Volume de fechamento: volume pulmonar no qual o colapso das pequenas


vias areas comea a ocorrer. essencial que se maximize a CRF no pero-
do ps-operatrio para assegurar que ela seja superior ao volume de fe-
chamento. A CRF o parmetro pulmonar mais importante em relao s
complicaes pulmonares ps-operatrias. Portanto, ao se maximizar a
CRF, reduz-se a atelectasia, diminuindo-se a incidncia de hipoxemia ar-
terial e pneumonia.

Procedimentos que podem aumentar a CRF incluem: deambulao preco-


ce, espirometria incentivada, respiraes profundas e respirao com pres-
so positiva intermitente.

Espirometria:
CRF = VRE + VR; diminui com: gravidez, ascite, recm-nascidos, anes-
tesia geral, obesidade e posio supina; aumenta com PEEP e enfisema.
O volume de fechamento ou ocluso pode ser obtido a partir de um tes-
te em que o paciente inala at a capacidade vital (inspirao mxima)
(CV) uma nica vez O2 a 100% e exala at o volume residual (expirao
mxima) dentro de expirmetro, que mede a concentrao nitrognio.
O volume em que as pequenas vias areas das bases pulmonares come-
am a se fechar chamado de volume de ocluso (VO) ou volume de
fechamento. Em pessoas jovens e saudveis, o VO 10% da capacidade
vital (CV). Ele aumenta com a idade e pode chegar, aos 65 anos, a 40% da
CV, igualando ou at superando a capacidade residual funcional (CRF).
72
Se a capacidade de ocluso > capacidade residual funcional (CRF) S o
desvio ocorre durante a respirao cclica.
Capacidade de ocluso o volume em que pequenas vias areas come-
am a fechar; a soma dos volumes de fechamento e residual.
Fatores que aumentem a capacidade de ocluso: idade, bronquite crni-
ca, insuficincia de VE, cirurgia e tabagismo. reduzido ao seu extremo
durante a adolescncia.

Em pacientes com doena pulmonar restritiva, os parmetros pulmonares


como capacidade pulmonar total, capacidade vital, capacidade residual
funcional, volume corrente, volume de reserva inspiratrio, volume de re-
serva expiratrio e volume residual encontram-se diminudos; j o volume
expiratrio forado no primeiro segundo encontra-se normal.

O enfisema pulmonar caracterizado por distenso dos espaos areos dis-


tais em relao aos bronquolos terminais, com destruio de suas paredes.
Assim, o paciente enfisematoso apresenta capacidade pulmonar total au-
mentada e aumento do volume residual. As paredes das vias areas de pe-
queno calibre so delgadas e atrofiadas, tornando-se estreitas e tortuosas,
levando ao aumento da resistncia das vias areas. Essas alteraes anat-
micas fazem com que, durante a expirao, ocorra o fechamento prema-
turo das pequenas vias areas, levando diminuio da capacidade vital,
aumento do volume residual, aumento da capacidade pulmonar total e re-
duo do volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF1). Como con-
sequncia, a PaCO2 aumenta com o progredir da doena. Na ventilao
mecnica desses pacientes deve-se usar volume corrente entre 4 e 8 mL.Kg-1
e frequncia respiratria baixa, com aumento do tempo expiratrio, para
evitar a hiperinsuflao e facilitar o esvaziamento pulmonar. O aumento
do fluxo inspiratrio tambm leva ao tempo expiratrio aumentado.

Idosos: a idade aumenta o volume residual, custa da capacidade vital, por-


ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA RESPIRATRIA

que no altera a capacidade pulmonar total, a no ser que exista mudana


na estatura do indivduo idoso. A capacidade residual funcional aumenta
medida que a idade compromete progressivamente o recolhimento elsti-
co pulmonar, permitindo que o volume residual se expanda e a capacidade
de ocluso ultrapasse o volume corrente.

73
Complacncia e Resistncia
A complacncia pulmonar determinada por meio da relao entre a va-
riao de volume e a variao da presso pulmonar. Quanto maior o al-
volo, maior o volume de gs que pode conter sob a mesma presso, com-
parativamente ao alvolo menor. Sendo assim, a complacncia dos pul-
mes depende do volume dos alvolos. Os alvolos dos enfisematosos e dos
idosos so os mais volumosos (complacncia aumentada).

O clculo da complacncia dinmica obtido por meio dos valores de


volume e presso no incio e no final da inspirao.

A complacncia esttica (Cst) calculada pela frmula: Cst = Volume Cor-


rente (VC) / [Presso de plat (Pplat) PEEP].

Perfuso Pulmonar
A diferena arteriovenosa de oxignio fornece informaes principalmen-
te a respeito do fluxo sanguneo tecidual. A diferena arteriovenosa de
oxignio obtida atravs dos contedos arteriais e venosos de oxignio,
fornecendo, assim, o volume de oxignio extrado pelos tecidos. Portanto,
fornece informaes concernentes ao fluxo sanguneo tecidual e no pro-
priamente oxigenao. um parmetro bastante empregado no paciente
grave, sobretudo aquele com instabilidade hemodinmica, no qual a hip-
xia arterial pulmonar ou a alveolar estimulam a vasoconstrio pulmonar.

O fluxo capilar pulmonar, na zona 2, intermitente e varia durante a res-


pirao, conforme o gradiente da presso arterioalveolar. Na zona 3, a pres-
so alveolar menor que a presso venosa, e esta menor que a presso da
artria pulmonar. Hipercapnia e acidose levam constrio; a hipocapnia,
vasodilatao arterial.

A presso inspiratria de O2 (PIO2) igual frao inspirada de O2 (FIO2)


multiplicada pela diferena entre a presso baromtrica (PB) e a presso de
vapor de gua (PH2O):
PIO2 = FIO2 (PB - PH2O).

Ao nvel do mar, o valor da presso parcial de oxignio no sangue que che-


ga ao trio esquerdo de 104 mmHg. Resulta da subtrao da presso
parcial de oxignio menos a presso de vapor dgua.

74
Va/Q e Qs/Qt
A circulao brnquica que, juntamente com a tebesiana e a pleural, dre-
na no lado esquerdo do corao e forma o shunt direita-esquerda ou
shunt pulmonar (Qs/Qt); pode aumentar em pacientes com bronquite
crnica; na zona 1 de West a presso alveolar maior que a arterial de-
terminando alta relao Va/Q. Hepatopatias crnicas levam hipoxemia
por aumento do shunt intrapulmonar. O shunt promovido por alteraes
da relao ventilao/perfuso (Va/Q) causado por obstruo parcial das
vias areas, aumentos regionais de tecido fibroso, diminuio do volume
corrente e edema da mucosa bronquiolar.

Shunt (Qs/Qt) normalmente de 4-5%; existe perfuso sem ventilao.


Causas: veias de Thebsio, veias brnquicas, pneumotrax e pneumonia.

As presses parciais de O2 e CO2 so determinadas pela relao ventilao/


perfuso. O aumento da relao ventilao/perfuso (Va/Q) leva ao au-
mento da PO2 alveolar e diminuio da PCO2 alveolar (a relao entrada/
sada de O2 aumenta e a de CO2 diminui). Se a relao Va/Q diminui, o
PO2 alveolar diminui e o PCO2 alveolar aumenta.

PaO2 diminui linearmente com o aumento da frao de shunt. PCO2 no


aumenta at frao de shunt > 50% devido sua maior solubilidade.

O2 suplementar ajudar somente se a frao de shunt for de 10-20%; en-


tretanto, se o gradiente for superior aos 10-20%, a oferta de O2 no trar
benefcios.

O aumento da relao ventilao/perfuso em pacientes enfisematosos le-


va hipoxemia, devido ao aumento do espao morto; na atelectasia e na
sndrome do desconforto respiratrio do adulto, a hipoventilao ocorre
ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA RESPIRATRIA

devido ao shunt e, na fibrose pulmonar, pelo prejuzo da difuso.

Transporte de Gases
Os depsitos de oxignio no organismo so relativamente pequenos em
comparao com o seu consumo. O oxignio mantido nos pulmes, com-
bina-se hemoglobina no sangue e mioglobina nos msculos. Uma peque-
na frao mantida em soluo nos fluidos corporais. Os depsitos existen-
tes so capazes de suprir as necessidades por apenas 3 a 4 minutos de apneia.
As alteraes mais rpidas so aquelas que advm de parada circulatria ou
da inalao de mistura hipxica. Na apneia por depresso respiratria, o
O2 resiste algum tempo, at haver hipoxemia. 75
O O2 transportado sob duas formas: dissolvido na gua do plasma e liga-
do hemoglobina. Cerca de 98,5% de O2 transportado pela oxi-hemo-
globina, dentro da hemcia, isto , cerca de 20 ml de O2 a cada 100 ml de
sangue.

Devido pequena solubilidade de O2 na gua, a quantidade transportada


livre, em soluo na gua do plasma, muito pequena, no ultrapassando
0,3 ml de O2 a cada 100 ml de plasma. Apesar da sua insignificante con-
tribuio para o contedo arterial de oxignio, o O2 dissolvido no plasma
importante porque determina a magnitude do gradiente de presso par-
cial que o O2 vai sofrer para atingir os tecidos. A PaO2 da gasometria ex-
pressa o oxignio dissolvido no plasma.

O contedo sanguneo capilar, arterial ou venoso de oxignio pode ser


calculado pela frmula: x = (1,39 x Hb x SaO2) + (0,003 x PaO2). A medida
direta do contedo sanguneo de oxignio no prtica; essa frmula no
leva em considerao os desvios da curva de dissociao da oxi-hemoglobina.
Nessa equao, a capacidade de cada grama de Hb para carregar o oxig-
nio uma constante (1,34 a 1,39 ml por grama de Hb); a Hb medida em g/
dl; a saturao avaliada por oximetria ou gasometria, e o fator 0,003 ml
O2 por mmHg/dl de sangue representa o oxignio dissolvido no plasma.

A cada molcula de hemoglobina podem ligar-se quatro molculas de oxi-


gnio. Cada ligao provoca alterao na conformao das unidades res-
tantes, aumentando a afinidade Hb-O2. o fenmeno chamado interao
Heme-Heme, cuja consequncia a curva sinusoidal trifsica da dissocia-
o Hb-O2: uma fase inicial de saturao lenta, outra ascendente rpida
e a terceira novamente lenta. Cada molcula de oxignio se liga ao ferro da
hemoglobina no estado ferroso. A saturao da hemoglobina est dire-
tamente relacionada com a PaO2, que mede o oxignio dissolvido no plas-
ma. De acordo com a curva de dissociao da oxi-hemoglobina, com pres-
ses parciais de oxignio de 60 Torr (relativo a 90% de saturao), a sa-
turao cai rapidamente. A P50 normal de 26,7 Torr.

A hemoglobina pode se combinar com outras molculas alm do oxignio,


das quais a mais importante o monxido de carbono (CO), que possui
afinidade pela hemoglobina 230 vezes maior do que a apresentada pelo
oxignio, uma vez que o CO se liga a praticamente todos stios disponveis
da Hb. Na intoxicao por monxido de carbono ocorre manuteno da
PaO2 normal (O2 dissolvido no plasma est normal); no h estimulao
de quimiorreceptores; a carboxi-hemoglobina promove uma anemia fun-
cional e desloca a curva para a esquerda, com reduo da P50, agravando
76 a hipxia tecidual.
A hemoglobina fetal possui maior afinidade que a do adulto. A acidose
desvia a curva para a direita. Os perfluorcarbonos dissolvem o oxignio de
maneira proporcional concentrao do mesmo.

A curva de dissociao da oxi-hemoglobina mostra aumento progressivo


da percentagem da hemoglobina que se liga ao oxignio medida que
a PO2 aumenta. Quanto mais saturada estiver a Hb com O2, menor ser
sua afinidade. Esse fato explica porque a Hb venosa vida por O2. Dessa
afinidade depende tanto o volume de O2 transportado quanto o O2 libera-
do nos tecidos. Em condies de hipoxemia em que a saturao arterial cai
a nveis de sangue venoso, a afinidade aumenta e a liberao de O2 nos
tecidos cai ainda mais, num crculo vicioso que impede a j deficiente
oxigenao tissular. A afinidade da Hb com o O2 depende de uma substn-
cia existente na hemcia: o 2-3-difosfoglicerato (2-3DPG), cujas concen-
traes so inversamente proporcionais afinidade. No sangue estocado,
por exemplo, o 2-3 DPG consumido, aumentando ento a afinidade. Co-
mo medida dessa afinidade emprega-se o conceito da P50, que seria a PO2
necessria a saturar 50% da Hb. A P50 normal est em torno dos 27 mmHg.
Infelizmente esse dado no reflete com perfeio a afinidade da Hb e O2
porque tomado apenas em um ponto da curva de dissociao.

A curva de dissociao da hemoglobina, pelo seu carter sigmoide, possui


peculiaridades interessantes. A saturao de 50% da Hb poder se situar
sob uma maior ou menor tenso de O2, caracterizando um desvio para a
direita ou esquerda.

Desvio da curva para a direita: indica uma reduo da afinidade do oxi-


gnio com a Hb. Fatores: diminuio do pH, aumento da PCO2, elevao
da temperatura corporal e aumento do 2,3-difosfoglicerato (um composto
de fosfato normalmente presente no sangue). A contaminao do ar inspi-
rado, por exemplo, com 0,1% de CO2 faz com que metade da Hb se sature
ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA RESPIRATRIA

com CO2 e a outra metade com O2, embora as concentraes de CO2 (0,1%)
e O2 (21%) no ar atmosfrico estejam significativamente diferentes.

Desvio da curva para a esquerda: aumento do pH, diminuio da PaCO2 e


da temperatura corprea e variaes na hemoglobina como metemoglobina.

Efeito Bohr: um desvio da curva de dissociao da hemoglobina induzido


por mudanas na PaCO2 do sangue e pelo seu pH. Decorre da ao direta
do CO2 que, ao ligar-se hemoglobina, provoca alteraes na estrutura
quaternria da molcula, diminuindo a afinidade desta pelo oxignio, mais
especificamente, alterando as foras de atrao do ferro pelo oxignio. O
desvio da curva de dissociao da oxi-hemoglobina para a direita pelo 77
efeito Bohr deve-se alterao na estrutura quaternria da molcula de
hemoglobina.

Efeito Haldane: a desoxigenao do sangue. o aumento na capacidade


da Hb em carregar CO2 por facilitar a formao da carbamino-hemoglo-
bina. o desvio da curva de dissociao da carboxi-hemoglobina pelo O2.
Decorre de uma elevada presso parcial de O2, que ento diminui o conte-
do de CO2 captado pela hemoglobina. Isso ocorre porque a quantidade de
O2 e CO2 no sangue determinada por suas respectivas presses parciais,
sendo esta uma razo direta. No sangue arterial h uma grande presso
parcial de O2, sendo assim sua capacidade de armazenar CO2 limitada.
J o sangue venoso apresenta uma presso parcial de O2 reduzida, possuin-
do potencial capacidade de captao de CO2. Ou seja, o efeito da ligao
do O2 hemoglobina influindo na captao de CO2 pelo sangue nos teci-
dos e sua liberao nos pulmes.

Principal forma de transporte de CO2 pelo sangue: como bicarbonato no


plasma. O CO2 transportado pelo sangue tanto no plasma quanto na he-
mcia. No plasma, cerca de 5% do total transportado em soluo. Cerca de
1% reage com as protenas e forma compostos cartamnicos. Menos de 1%
reage com a gua em reao muito lenta, formando bicarbonato. A maior
parte do CO2 penetra na hemcia, onde pequena parte mantm-se em solu-
o em equilbrio com o plasma. Cerca de 20% reage com a hemoglobina
formando carbo-hemoglobina. A maior parte, no entanto, cerca de 70% do
CO2 total, devido presena, na hemcia, da enzima anidrase carbnica,
convertida em bicarbonato e on hidrognio. O H+ tamponado pela he-
moglobina, o que deixa o HCO3- livre. Devido elevao da sua concentra-
o, o HCO3- se difunde para fora da hemcia (trocado em grande par-
te pelo cloreto), sendo transportado, em soluo no plasma, at o pulmo,
onde o processo se inverte, liberando-se CO2 para o alvolo. A reconverso
de bicarbonato e hidrognio em gua e CO2, ao nvel de circulao pulmo-
nar, tambm se processa no interior da hemcia.

Quociente respiratrio (QR) a relao entre a produo de gs carbnico


e o consumo de oxignio. O valor normal 0,8, dependendo, entretanto,
das condies calricas do paciente durante as medidas.

PaCO2 (arterial) e PACO2 (alveolar):


Diferena normal de 3 mmHg.
Os fatores que aumentam gradiente:
V/Q, devido posio supina, atelectasia, embolia pulmonar.
Aumento da ventilao do espao morto.
78 Auto-PEEP, expirao inadequada.
Taxa de amostragem alta devido ao fluxo de gs fresco elevado.
PEEP excessiva S excesso de distenso alveolar.
Diminuio do fluxo sanguneo pulmonar.
Dobras de tubo endotraqueal; vazamentos ao redor do cuff.

Laparoscopia:
Pneumoperitnio com N2O ou CO2; presso alvo 20 mmHg.
N2O est associado com menos irritao peritoneal e diafragmtica.

Regulao da Respirao
A regulagem da atividade respiratria feita ao nvel central pelo centro
respiratrio e ao nvel perifrico, pelos quimiorreceptores.

Receptores centrais de CO2:


Localizados na medula do tronco cerebral, em estreita proximidade com
o nervo craniano IX (glossofarngeo) e X (vago).
CO2 no ionizado capaz de atravessar a barreira sangue-lquido cefa-
lorraquidiano (BSLCR) e barreira hematoenceflica (BHE); uma vez no
LCR, CO2 ionizado (CO2 H+) formado e, devido ao reduzido potencial
tampo deste, ocorre acidose no LCR.
Elevao CO2 S resposta ventilatria S aumento da ventilao minuto
(VE) (ambos FR e VC) dentro de um minuto aps a mudana PaCO2.
Em apneia, o CO2 aumenta 6 mmHg no primeiro minuto e 3 nos minutos
seguintes.
Limiar de apneia 5 mmHg acima do limiar de descanso.

Receptores perifricos de CO2:


Corpo da aorta no arco artico; ativao resulta em alteraes circu-
latrias; ramo aferente o nervo glossofarngeo, e o eferente o nervo
ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA RESPIRATRIA

vago.
Corpos carotdeos localizados na bifurcao das artrias cartidas
comuns.
Ambos respondem hipoxemia arterial (PaO2 < 60) e no respondem ao
baixo teor de oxignio.
Drive ventilatrio de hipxia regulado pelos corpos carotdeos.

Os quimiorreceptores so sensveis a alteraes na concentrao do oxi-


gnio, dixido de carbono e on hidrognio. So estimulados pela hipxia
(diminuio da PaO2) e atuam no controle da respirao. A resposta ven-
tilatria que originam rpida, podendo ser observada quase que a
cada movimento respiratrio. Repercusses sistmicas: hiperpneia, bronco-
constrio, dilatao de vias areas superiores e elevao da presso arterial. 79
A excitao desses receptores conduzida por fibras nervosas, e o principal
neurotransmissor envolvido a dopamina.

Drogas antidopaminrgicas, como as fenotiazinas, inibem essa resposta,


interrompendo o reflexo.

O doxapram tem efeitos estimulantes. Atua nos quimiorreceptores caro-


tdeos e no centro respiratrio.

Quando o sangue arterial alcana os capilares sistmicos, sua PO2 de


95 mmHg. Retornando ao corao, atravs do sangue venoso, a PO2
de 40 mmHg. No pulmo, o sangue advindo do trio esquerdo torna-se
totalmente oxigenado com PO2 de cerca de 104 mmHg. Aproximadamente
2% do sangue total passa pela circulao brnquica, que irriga prin-
cipalmente os tecidos dos pulmes, no ficando exposto ao ar pulmonar,
fazendo a PO2 dessa mistura baixar para cerca de 95 mmHg, representan-
do o porcentual de shunt pulmonar. A PO2 do sangue venoso que entra no
capilar pulmonar de 40 mmHg . O sangue que deixa os capilares pulmona-
res tem uma PO2 de aproximadamente 104 mmHg, enquanto o sangue
arterial, pelo shunt com o sangue venoso brnquico, tem PO2 mdia de 95
mmHg. Em um pulmo ideal, a presso parcial de oxignio alveolar deveria
ser igual presso parcial de oxignio do sangue arterial. Na prtica isso
no ocorre. A presso parcial de oxignio no alvolo maior do que a pres-
so parcial de oxignio no sangue arterial. Essa diferena se deve princi-
palmente ao shunt (sangue que atinge o sistema arterial sem ser oxigenado).
Se aumentarmos o shunt e/ou respirarmos uma mistura pobre em oxig-
nio, aumentamos a diferena entre as presses parciais de oxignio do
alvolo e do sangue arterial.

Constrio arteriolar pulmonar:


Ocorre em resposta diminuio da tenso alveolar de oxignio. Essa
resposta aparece no pulmo normal com PaO2 abaixo de 100 mmHg e
mxima com PaO2 de 30 mmHg, ocorrendo quando a presso alveo-
lar de oxignio cai abaixo de 70 mmHg.
O mecanismo para essa vasoconstrio provavelmente de mediao
local, ocorrendo tanto no pulmo isolado e desnervado como no pulmo
intacto.
O sangue misto influencia a resposta vasoconstritora hipxica nas ate-
lectasias, aproximando a PaO2 da PvO2.
A acidose um fator de vasoconstrio pulmonar, principalmente as-
sociada hipxia. A hipxia representa o estmulo mais potente e,
fisiologicamente, talvez a mais importante causa de vasoconstrio pul-
80 monar, ao contrrio do que ocorre na circulao sistmica. Essa vaso-
constrio garante a homeostasia pulmonar, redistribuindo o fluxo san-
guneo de tal forma que as reas no perfundidas passem a atuar no
mecanismo de trocas gasosas.
A vasoconstrio pulmonar hipxica um mecanismo de autorregula-
o que determina um aumento na resistncia vascular pulmonar, di-
minuindo a perfuso em alvolos pouco ventilados. Os anestsicos ve-
nosos, os opioides, cetamina, dopamina e dobutamina no interferem
nesse mecanismo. Os anestsicos gerais halogenados, em suas doses cl-
nicas, a inibem de maneira reversvel.
Ocorre com maior intensidade quando o parnquima pulmonar se
encontra de 30 a 70% hipxico. Os vasos sanguneos pulmonares nas
reas de atelectasia apresentam acentuada vasoconstrio. Esse fenme-
no se deve tentativa de desvio do fluxo sanguneo desses vasos para
outras regies adequadamente ventiladas.
Vrios fatores inibem essa resposta: aumento da presso vascular pul-
monar, aumento do CO, hipocapnia, acidose e alcalose, hipotermia,
bloqueadores dos canais de clcio, ventilao de alta frequncia, anes-
tsicos inalatrios, N2O, nitroprussiato de sdio, isoproterenol, nitro-
glicerina.
Outras drogas utilizadas no perodo perioperatrio podem inibir o re-
flexo de vasocontrio hipxica, como, por exemplo: nitroprussiato de
sdio, nitroglicerina, bloqueadores de clcio (nifedipina), drogas beta-
agonistas.
Potencializam o reflexo: prostaglandinas, lidocana, ibuprofeno, cido
acetilsaliclico, etc. O bloqueio da ciclo-oxigenase pelo ibuprofen ou ci-
do acetilsaliclico aumenta aquantidade de leucotrienos, o que poten-
cializa o reflexo.

Hiperxia:
Mltiplos danos ao organismo, entre eles desconforto subesternal (ir-
ritao na rea da carina e tosse).
ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA RESPIRATRIA

Teste mais sensvel da funo pulmonar: diminuio da capacidade vital.


Leses patolgicas pulmonares podem progredir de traqueobronquite
ao edema pulmonar intersticial e fibrose pulmonar.
Ao txica em muitas enzimas, principalmente dos grupos sulfdricos.
Efeito enzimtico mais txico no homem: convulsivo.
Efeitos dependentes da concentrao de O2 e da durao da exposio.
Mais sensveis aos efeitos txicos: recm-natos com idade gestacional
menor que 45 semanas. Pode causar fibroplasia retrolental ou fibropla-
sia retrocristaliniana.

81
Hipercapnia:
Todas as causas de aumento do consumo de oxignio aumentam a
produo de gs carbnico. A diminuio da complacncia conduz
hipoventilao com reteno de CO2.
O aumento do espao morto pode produzir efeitos de reinalao de CO2;
as frequncias ventilatrias elevadas com amplitudes curtas produzem
um efeito de ventilao do espao morto, com acmulo de CO2.
O CO2 como gs tem sua eliminao inteiramente dependente da ven-
tilao pulmonar e, em condies metablicas normais, ou seja, com sua
produo metablica estvel, se correlaciona em 100% ventilao pul-
monar. Para qualquer aumento ou diminuio percentual da ventilao
corresponder o mesmo percentual de diminuio ou aumento da
PaCO2, respectivamente, pois a PaCO2 traduz o volume de CO2 trans-
portado pelo plasma.

O fluxo sanguneo cerebral varia diretamente com a PaCO2 e inversamente


com a PaO2. Nveis muito baixos de PaCO2 (< 20 mmHg) podem determi-
nar vasoconstrio cerebral intensa a ponto de produzir uma isquemia ce-
rebral. Isso pode acontecer em um indivduo normal submetido a uma
hiperventilao alveolar aguda.

O dixido de carbono exerce pouco efeito estimulante direto nos neurnios


da rea quimiossensvel, a apenas 0,2 mm abaixo da superfcie ventral do
bulbo, bilateralmente. Ele exerce poderoso efeito indireto que decorre do
fato de que sua reao com a gua dos tecidos forma cido carbnico, o
qual se dissocia em ons hidrognio e bicarbonato. Os ons hidrognio ento
exercem poderoso efeito de estimulao nessa rea quimiossensvel do bul-
bo. Tm papel preponderante na regulao da respirao: PaCO2.

O CO2 um estimulante da respirao muito mais potente que a hipxia ou


qualquer outro fator.

Curva de resposta ao dixido de carbono:


Inclinao da linha 0.5-0.7L/min/mmHg; quando PaCO2 chega a 100,
a inclinao de aproximadamente 2L/min/mmHg.
PaCO2 acima de 100 mmHg, o CO2 torna-se um depressor ventilatrio
Deslocamento da curva esquerda (aumento da sensibilidade ao CO2):

Hipoxemia arterial (< 60 mmHg)

Acidose metablica

82 Causas centrais (aumento da PIC, ansiedade, medo, cirrose)


Drogas: doxapram, estricnina, picrotoxin.
Deslocamento da curva direita (diminuio da sensibilidade ao CO2)

Aminofilina.

Salicilatos.

Catecolaminas.

Opioides.

Alteraes fisiolgicas (alcalose metablica, sono normal, desnerva-
o dos quimiorreceptores perifricos, drogas, hipotermia).
Deslocamento para baixo e para direita:
Altas doses de opioides.

Anestsicos potentes fazem curva horizontal sem resposta ao CO2;


Enflurano > Halotano > Isoflurano.


Bloqueio neuromuscular.

Volatilidade de 0,1 CAM tem maior efeito sobre a resposta ventilat-


ria hipoxemia que a hipercapnia.


Droperidol no tem qualquer efeito sobre a resposta de CO2 .

Broncodilatadores
A broncoconstrio pode ocorrer por ao agonista dos receptores coli-
nrgicos acoplados protena G.

A estimulao vagal determina broncoconstrio. As fibras eferentes do


sistema nervoso parassimptico chegam s vias areas atravs do nervo
vago. As fibras vagais pr-ganglionares vm do sistema nervoso central at
os gnglios parassimpticos localizados nas paredes das vias areas. Desse
ponto as fibras ps-ganglionares caminham at o msculo liso da parede
brnquica.

A estimulao vagal potencializada por anticolinestersicos e bloqueada


ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA RESPIRATRIA

pela atropina.

Pacientes com histrico de asma brnquica podem desencadear um qua-


dro de broncoespasmo agudo com o uso de aspirina e AINEs, pois levam
formao de leucotrienos; metilxantinas levam broncodilatao, porm
so menos efetivas que os beta-2 adrenrgicos. Estes, administrados pela via
inalatria, so considerados a teraputica de primeira linha na asma aguda.

Tratamento do broncoespasmo agudo: agonistas beta-adrenrgicos (terbu-


talina).

83
Embora parea que o broncoespasmo dificulte a via de acesso da droga
at as vias areas mais baixas, os estudos clnicos realizados durante bron-
coespasmo agudo no demonstram diferenas significantes entre essa via
de administrao e a via venosa, no que se refere rapidez de reverso do
problema.

Inalao de drogas beta-2 agonistas promovem broncodilatao efetiva,


mesmo durante a administrao de anestsicos inalatrios. Em situaes
de crises broncoespsticas transoperatrias, essas devero ser administra-
das imediatamente por via inalatria.
Corticoides apresentam um incio de ao mais tardio, porm com du-
rao mais prolongada. A lidocana e os corticoides so reservados como
medidas teraputicas profilticas do broncoespasmo transoperatrio.
Na asma, os corticosteroides so teis no tratamento, particularmente
quando os pacientes so refratrios aos agonistas. Entre suas aes te-
mos: efeito anti-inflamatrio, inibio da converso do cido aracdnico,
potencializao do efeito dos beta-agonistas adrenrgicos e diminuio
da permeabilidade do endotlio vascular, com diminuio do edema.
O principal mecanismo atravs do qual a lidocana previne a bronco-
constrio ps-intubao o bloqueio da resposta reflexa das vias areas
a estmulos irritantes, de forma dose-dependente. A concentrao plas-
mtica alcanada com doses habituais (1-2 mg.kg-1 IV) comparvel
quelas verificadas aps bloqueio peridural lombar. Para se obter rela-
xamento da musculatura lisa, so necessrios nveis sricos txicos.
O brometo de ipratrpio tem sua maior indicao no broncoespasmo
que acompanha os pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica.
Teofilina: arritmognica, perda de eficcia teraputica objetiva. A vali-
dade de sua utilizao clnica no perodo transoperatrio, principalmen-
te quando utilizada de forma isolada, questionvel.
Xantinas: broncodilatao, aumento da contrao do msculo do dia-
fragma, estmulo do SNC, aumento do inotropismo e cronotropismo
cardaco, aumento da diurese e atividade anti-inflamatria.
Cromoglicato dissdico usado no tratamento de manuteno na asma.
No paciente asmtico, todo estmulo ao nvel de vias areas pode de-
sencadear broncoespasmo. Deve-se, portanto, evitar a laringoscopia
com anestesia superficial e usar drogas que no liberem histamina e, se
possvel, broncodilatadores profilticos. A cetamina, devido sua ati-
vidade simpatomimtica, passa a ser, quando no houver outras contra-
indicaes, a droga de escolha na induo do asmtico.
Foi demonstrada a existncia de controle nervoso excitatrio no adre-
nrgico no colinrgico na musculatura lisa das vias areas. A ativao
desse sistema causa broncoconstrio. A via sensorial aferente consti-
84 tuda pelas fibras tipo C. Quando estimuladas, conduzem impulsos ao
SNC que resultam no reflexo de tosse e broncoconstrio via colinrgica.
As fibras do tipo C tambm liberam seus neuropeptdeos, como a subs-
tncia P e outras taquicininas, causando broncoconstrio, vasodilata-
o, aumento da permeabilidade vascular e da atividademucociliar.
Esses sistemas excitatrios (NANCO) tm sido considerados como uma
das causas de reatividade observada em pacientes asmticos.

ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA RESPIRATRIA

85
86
4
Farmacologia Geral
Ranger Cavalcante da Silva

Princpios Gerais de Farmacocintica


Absoro

O local mais importante de absoro de frmacos pela via oral o intestino


delgado, em virtude de sua grande rea de superfcie e das caractersticas
anatmicas da sua mucosa.

A via sublingual, em virtude da pequena rea de superfcie para absoro,


mais efetiva para frmacos no ionizados e altamente lipossolveis, como
a nitroglicerina.

A captao de frmacos pela via intramuscular mais rpida do que pela


via subcutnea, devido ao maior fluxo sanguneo.

Somente frmacos lipossolveis podem penetrar a pele intacta suficien-


temente para produzir efeitos sistmicos. A absoro pela via oral contribui
para o efeito de primeira passagem.

Distribuio

Volume de Distribuio
Volume de distribuio no representa um volume real, mas, sim, um
reflexo de qual seria o volume de plasma necessrio para que se possa
observar a concentrao plasmtica constatada.
A distribuio de uma determinada droga depende, primariamente, da
perfuso dos diversos rgos, ligao s protenas plasmticas e da so-
lubilidade lipdica. 87
As causas para que o volume de distribuio se torne pequeno podem
ser uma grande afinidade pelas protenas plasmticas ou uma ionizao
elevada.
Quanto mais uma droga se ligar s protenas plasmticas, menos dis-
ponvel estar para a captao por qualquer rgo, independentemente
da perfuso que o supre.
A albumina se liga com frequncia s drogas cidas (barbituratos),
enquanto a alfa-1-glicoprotena cida se liga s drogas bsicas (anestsi-
cos locais).
A concentrao plasmtica final de um frmaco administrado por via
venosa depende, entre outros fatores, do volume do compartimento
central e da dose.
Concentrao a relao entre dose e volume, sendo mais importante do
que a dose, uma vez que a concentrao da droga no receptor que
ocasiona o efeito clnico.
A farmacocintica das drogas venosas estudada por meio do modelo
tricompartimental.
O compartimento central influencia o incio de ao, na medida em que
ele determina uma maior ou menor concentrao, a partir de uma
mesma dose utilizada.
O terceiro compartimento influencia o trmino de ao.
O volume de distribuio (Vd) o volume aparente em que a dose da
droga deveria misturar-se para obter a concentrao medida no plasma.
O Vd calculado como a dose de droga administrada dividida pela
concentrao plasmtica resultante antes que se inicie a eliminao:
Vd = Dose/Concentrao .
O Vd influenciado por caractersticas fsico-qumicas da droga, como a
solubilidade lipdica, a ligao s protenas plasmticas e o tamanho
molecular.
A ligao proteica tem um importante papel na distribuio das drogas
porque apenas a poro livre ou no ligada s protenas estar dispon-
vel para cruzar as membranas celulares.
Para frmacos com ligao proteica inferior a 90%, h pouca alterao da
frao livre com alteraes de concentrao proteica.
Para frmacos com ligao proteica prxima de 100%, pequenas alte-
raes de concentrao proteica causam grandes alteraes da frao
livre do frmaco.
Alteraes de ligao proteica podem modificar o clearance dos frmacos.
O Vd inversamente relacionado ligao proteica da droga.
Os relaxantes musculares no despolarizantes so exemplo de drogas
que so pouco lipossolveis e cujo volume de distribuio semelhante
ao lquido extracelular.
88
Drogas altamente lipossolveis e que se depositam nos tecidos, resultan-
do em baixas concentraes plasmticas, tero volume de distribuio
calculado que ultrapassa o volume de gua corporal total.

Distribuio por Compartimentos

Trs fases distintas podem ser identificadas na curva de concentrao


plasmtica:
A fase de distribuio rpida (A) comea imediatamente aps o blus

e caracteriza-se pelo movimento rpido do frmaco do plasma para os


tecidos ricamente vascularizados.
A fase de distribuio lenta (B) caracteriza-se pelo movimento da

droga para tecidos menos vascularizados e para fora do corpo, assim


como pelo retorno da droga de tecidos de equilbrio rpido.
Na fase terminal (C) ocorre retorno da droga do compartimento

rpido e lento para o plasma e o mecanismo primrio da diminui-


o da concentrao plasmtica a eliminao.
FARMACOLOGIA GERAL

89
Princpio do Plat

Agonistas diferentes e que se ligam ao mesmo receptor apresentam curvas


dose-resposta paralelas (curvas A e B).

O frmaco A produz efeito mximo Emax, e 50% do efeito mximo ocorre


com a dose ou concentrao E50A.

O frmaco B agonista total e pode produzir o efeito mximo, mas menos


potente (E50B > E50A).

Agonistas parciais no so capazes de produzir o efeito mximo, mesmo


em altas concentraes (curva C).

Antagonistas competitivos deslocam a curva dose-resposta do agonista


para a direita (curva A para a curva B).

Na sua presena necessrio aumentar a dose do agonista, para deslocar


o antagonista competitivo e produzir o mesmo efeito, sem modificar o
efeito mximo.

90
Uma droga chamada de agonista, quando ligada ao receptor, produz uma
resposta mxima. Quanto maior a concentrao ou a dose administrada,
maior ser o efeito (a).

Um agonista parcial produz uma resposta positiva, porm abaixo da


mxima, quando comparado ao agonista (b).

O antagonista liga-se ao receptor e no produz qualquer efeito, independente


da dose utilizada (c).

O agonista inverso causa efeito negativo ou inverso (d).

Eliminao

A depurao heptica de frmacos com taxas de extrao menor ou igual


a 30% independente de alteraes no fluxo sanguneo heptico.

O diazepam, a metadona, o rocurnio e a teofilina apresentam baixas fra-


es de extrao heptica.

Por outro lado, a depurao heptica de frmacos com altas taxas de ex-
FARMACOLOGIA GERAL

trao > 70% determinada, principalmente, pelo fluxo sanguneo e no


pela atividade de enzimas metabolizadoras de frmacos.

Apresentam elevadas fraes de extrao heptica: propofol, sufentanil,


morfina e propranolol.
91
O complexo de enzimas e hemoprotenas pigmentadas que caracteriza a
maioria das biotransformaes oxidativas e redutoras denominado sis-
tema citocromo P450.

Esse sistema est localizado no retculo endoplasmtico liso dos hepatcitos,


rins, pulmes e intestinos.

O sistema P450 metaboliza centenas de substncias endgenas, como este-


roides e aminas biognicas, assim como substncias exgenas.

A atividade do citocromo P450 pode estar aumentada ou diminuda.

O fenobarbital e hidrocarbonetos policclicos so indutores do sistema cito-


cromo P450.

Meia-Vida

Meia-Vida Contexto-Dependente

Descreve o tempo necessrio para a concentrao plasmtica de um


frmaco cair 50%, aps infuses de durao variada.
O contexto a durao de infuso que mantm uma concentrao
plasmtica estvel da droga.

Receptor Farmacolgico

Interao Frmaco-Receptor

92
Aps a administrao de uma dose de determinada droga, o incio do
efeito (E) ocorre aps breve intervalo de tempo a partir do qual a mag-
nitude desse efeito ascende at um valor de pico (D).
O intervalo entre a concentrao mnima eficaz e o pico do efeito re-
presenta a intensidade do efeito da dose administrada da droga (B).
Considera-se o intervalo teraputico (C) de uma droga como a variao
de concentrao da mesma entre a dose mnima eficaz (MIN) e a concen-
trao a partir da qual surgem sinais inaceitveis de toxicidade (MAX).
O intervalo de tempo da curva dose-resposta compreendido acima da
concentrao mnima eficaz corresponde durao da ao da droga.
A formao do complexo droga-receptor obedece lei da ao das
massas.
A concentrao de complexos droga-receptor proporcional concen-
trao livre da droga junto ao receptor e concentrao de receptores
no ocupados, permitindo a reversibilidade do processo.
A potncia de uma droga , portanto, funo da variabilidade de afi-
nidade e atividades intrnsecas de cada droga junto ao receptor.
Os antagonistas competitivos contrapem o efeito do agonista e deslocam
a curva dose-resposta paralelamente para a direita.
A saturao dos receptores maior quanto maior for a afinidade da dro-
ga pelo receptor.
Na relao dose-efeito, a eficcia de um frmaco definida como seu
efeito mximo.

Intervalo e ndice Teraputico

O Intervalo Teraputico a relao entre a dose Letal (DL50) e a dose efetiva


(DE50).

DL50 = 400 DE = 100 IT = DL50/DE IT = 400/100 IT = 4.

Interaes Medicamentosas

Quando se usa um antagonista do frmaco indutor, a atividade do citocro-


mo P450 pode estar aumentada ou inibida.

Toda induo enzimtica reversvel com a retirada do frmaco indutor.


FARMACOLOGIA GERAL

No metabolismo de Fase I ocorre a converso do frmaco em metablitos


menos polares por oxidao, reduo e hidrlise.

93
O citocromo P450 insere um tomo de oxignio na forma hidroxila, enquan-
to o outro tomo de oxignio reduzido a gua.

A cimetidina inibe o metabolismo da meperidina, diazepam e propranolol.

O tiopental sofre oxidao (hidroxilao aliftica) na fase I.

Os metablitos aps a Fase I tornam-se mais ou menos ativos que o frmaco


original.

Os steres e amidas sofrem hidrlise, formando lcool e cido.

94
FARMACOLOGIA GERAL

95
96
5
Bloqueio Neuromuscular
Fabiano Tadashi Shiohara

Transmisso Neuromuscular
O estmulo nervoso abre os canais de clcio tipo P (canais voltagem-depen-
dente) no axnio terminal da juno neuromuscular. Esses canais no so
bloqueados por bloqueadores de canais de clcio como verapamil, diltiazem
e nifedipina.

O influxo de clcio promove a liberao de acetilcolina na fenda sinptica.


A cada estmulo so liberados 200 a 400 quanta de acetilcolina. Cada
quantum contm cerca de 2.000 a 10.000 molculas dessa substncia,
totalizando 1 a 4 milhes de molculas.

A acetilcolina liberada na fenda sinptica age como agonista nos receptores


nicotnicos N2, provendo abertura do canal e despolarizao da placa
motora. Nicotina e carbacol tambm agem como agonistas nesses recep-
tores. Os receptores nicotnicos N1 esto presentes no sistema nervoso
autnomo.

Os receptores nicotnicos do adulto tm 5 subunidades (duas , , e ). Os


receptores fetais e extrajuncionais tm uma subunidade no lugar da .

O stio de ligao da acetilcolina est nas subunidades . necessria a


ligao simultnea de 2 molculas de acetilcolina para a ativao do receptor
nicotnico.

Para despolarizar a placa motora, necessria a ativao de 10 a 25% dos


receptores ps-sinpticos.
97
Os receptores nicotnicos pr-sinpticos esto envolvidos num processo
de feedback positivo para sustentar a liberao de acetilcolina. Seu bloqueio
explica a ocorrncia de fadiga ao tetato e sequncia de 4 estmulos.

O trmino da ao da acetilcolina ocorre devido a sua hidrlise pela


acetilcolinesterase, em vez da difuso para fora da juno neuromuscular.
A acetilcolinesterase possui rpida ao e concentra-se principalmente na
juno neuromuscular. A acetilcolinesterase sintetizada no msculo abai-
xo da placa motora.

Bloqueio Neuromuscular
O bloqueio neuromuscular pode ocorrer sob 5 formas: por antagonismo
competitivo (no despolarizante), por bloqueio de fase I (despolarizante),
por bloqueio por dessensibilizao, por bloqueio de canal e por bloqueio de
fase II.

Bloqueio no despolarizante: h fadiga, potenciao ps-tetnica e rever-


tido por anticolinestersicos. No ocorre fasciculao.

Bloqueio de fase I: no h fadiga, no h potenciao ps-tetnica, no


revertido por anticolinestersicos. Pode haver fasciculaes.

Bloqueio de fase II: a estimulao repetida causa alterao do receptor para


o estado inativo. H fadiga, potenciao ps-tetnica e pode ser revertido
com anticolinestersicos.

Medicaes que podem causar dessensiblizao do receptor nicotnico:


halogenados, polimixina B, lcoois, barbitricos, agonistas (acetilcolina,
carbacol, succinilcolina), anticolinestersicos, anestsicos locais, fencicli-
dina e verapamil.

Os bloqueadores neuromusculares no despolarizantes so molculas


muito grandes para cruzar as membranas lipdicas; a succinilcolina muito
ionizada para cruzar membranas lipdicas. Portanto, nenhum deles cruza a
barreira placentria.

Drogas que no cruzam a barreira placentria: heparina, insulina, gli-


copirrolato, bloqueadores no despolarizantes e succinilcolina. Recurso
mnemnico (em ingls): He Is Going Nowhere Soon: Heparin, Insulin,
Glycopyrolate, Nondepolarizers, Succinylcholine.

98
Fatores que potencializam o bloqueio neuromuscular:
Anestsicos inalatrios e anestsicos locais.
Anticolinestersicos como o ecotiofato (inibem a pseudocolinesterase).
Antibiticos (diminuem a liberao de acetilcolina): tetracicilina, ami-
noglicosdeos (gentamicina, tobramicina), lincosamida e polimixina B.
Antiarrtmicos: lidocana, quinidina e verapamil.
Alteraes eletrolticas: excesso de ltio e magnsio (diminuem a liberao
de acetilcolina), e hiponatremia e hipocalcemia.
Dantrolene (interferncia direta na contrao muscular).
Estados patolgicos: disfuno heptica, hipotermia, acidose (respira-
tria), alcalose (metablica).
Toxina botulnica: impede a liberao de acetilcolina dependente de
clcio.
Trimetafan (vasodilatador).

Bloqueio Neuromuscular No Despolarizante

Os frmacos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes podem


ser classificados quanto sua estrutura qumica em:
Esteroides: pancurnio, pipecurnio, vecurnio e rocurnio.
Benzilisoquinolenicos: d-tubocurarina, metocurina, doxacrio, atrac-
rio, cisatracrio e mivacrio.
Outros compostos: galamina, alcurnio e gantacrio.

Drogas:

Pancurnio: possui uma DE95 de 0,07 mg/kg. 80% eliminado pelos


rins, com importante metabolizao heptica; altamente ionizado, pouco
lipossolvel. Reduz a concentrao alveolar mnima (CAM) em 25%.
Aumenta a frequncia cardaca e presso arterial, podendo ocasionar
ectopias ventriculares. Estimula a liberao de noradrenalina e inibe a
recaptao de catecolaminas.

Vecurnio: Aps duas DE95, temos um incio de ao em 2 a 3 minutos,


e um tempo de 50 a 80 minutos para atingir um TOF > 0,9. A eliminao
heptica e biliar; meia-vida aumenta com doses acima de 0,2 mg/kg
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR

em casos de insuficincia heptica. Precipita com tiopental. Mulheres


so 25 a 30% mais sensveis ao vecurnio e rocurnio.

Atracrio: Possui DE95 de 0,2 mg/kg. Aps duas DE95, temos um incio
de ao em 2 a 3 minutos, e um tempo para atingir um TOF > 0,9 de 55 a
80 minutos. eliminado por degradao de Hoffman e hidrlise por
esterases (principal via). Libera histamina. 99
Cisatracrio: um ismero mais potente do atracrio. Possui DE95
de 0,05 mg/kg. Aps duas DE95, possui um incio de ao de 3 a 6 minutos
e um tempo para recuperar o TOF > 0,9 de 60 a 90 minutos. Sua
eliminao ocorre principalmente por degradao de Hoffman. No
elimina histamina, cardioestvel.

Rocurnio: possui DE95 de 0,3 mg/kg. Com doses de duas DE95, possui
um incio de ao de 1,5 a 2,5 minutos e um tempo de recuperar o TOF
> 0,9 de 55 a 80 minutos. A eliminao biliar (60%) e renal (reduzir
dose em casos de insuficincia heptica e renal). No libera histamina,
no possui metablitos ativos. Pelo rpido incio de ao, uma al-
ternativa ao uso de succinilcolina em intubao em sequncia rpida.
O rpido incio de ao do rocurnio deve-se sua baixa potncia. O
tempo de eliminao aumenta nos hepatopatas e idosos. Doses altas (> 2
a 3 vezes a DE95) elevam a frequncia cardaca.

Degradao de Hoffman: degradao espontnea em temperatura e pH


corporal normal.

A laudanosina um metablito do atracrio e cisatracrio que causa


excitao do sistema nervoso central podendo levar a convulses. Doses
utilizadas clinicamente no atingem concentraes plasmticas signifi-
cativas.

A DE95 de um bloqueador neuromuscular a dose necessria para diminuir


em 95% a fora de contrao muscular. A DE95 dos msculos da faringe
maior que a do msculo adutor do polegar.

O uso de altas doses de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes


(3 a 8 vezes a DE95) acelera o incio de ao, porm aumenta a incidncia de
efeitos adversos.

O uso prolongado de bloqueadores no despolarizantes em pacientes em


unidade de terapia intensiva pode ocasionar miopatia (quadriparesia com
funo sensitiva preservada) aps a suspenso da medicao.

Priming um mtodo que diminui o tempo para se alcanar o relaxamento


mximo em intubaes em sequncia rpida. Utiliza-se uma pr-dose (10%
da dose de intubao) de atracrio ou vecurnio, 5 minutos antes da dose
total do bloqueador neuromuscular. Consegue-se condio adequada de
intubao cerca de 90 segundos aps a segunda dose.

100
Timing a tcnica na qual se administra a dose total do bloqueador neu-
romuscular antes do hipntico.

Fatores de resistncia ao bloqueio no despolarizante:


Queimados.
Hipercalcemia ou hiperpotassemia.
Pacientes com dficits neurolgicos (plgicos, com paralisia cerebral...).
Tetanismo, botulismo.
Anticonvulsivantes, inibidores da colinesterase e furosemida.

Bloqueio Neuromuscular Despolarizante (Succinilcolina)

A colinesterase plasmtica ou pseudocolinesterase sintetizada no fgado e


metaboliza grande parte da succinilcolina no plasma, antes mesmo de
atingir a juno neuromuscular. Alm do plasma, est presente tambm no
figado, pele, cerebro e musculos gastrointestinais.

O trmino da ao da succinilcolina se d por difuso para fora da juno


neuromuscular.

A produo da pseudocolinesterase pode estar alterada na cirrose, no


cncer, durante a gestao, no primeiro semestre de vida e pela presena
de algumas drogas (fenelzina, ecotiofato, drogas citotxicas, inibidores da
acetilcolinesterase e metoclopramida).

Dibucana um anestsico local tipo amida que inibe a atividade


da pseudocolinesterase em 80%. Pacientes heterozigotos para a pseudoco-
linesterase atpica tm uma inibio de 40-60%. Pacientes homozigotos
para pseudocolinesterase atpica tm uma inibio de 20%. Uma em 50 pes-
soas heterozigota (durao do bloqueio de 20 a 30 minutos). Uma em
3.000 pessoas homozigota (durao do bloqueio de 6 a 8 horas).

Na deficincia de pseudocolinesterase no h fadiga.

Ecotiofato (utilizado no tratamento de glaucoma) inibe a pseudocolineste-


rase; drogas metabolizadas por essa enzima (succinilcolina, procana, clor-
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR

procana, cocana, tetracana, mivacrio) devem ser evitadas por 4 semanas.

No h pseudocolinesterase na juno neuromuscular. Ela est aumentada


na obesidade e no bcio. Est diminuda em queimados, hepatopatas e
desnutridos. Organofosforados e anticolinestersicos inibem essa enzima.

101
Em queimados, evitar succinilcolina de 4 dias a 4 meses aps o acidente; em
trauma raquimedular, evitar de 1 dia a 1 ano; no h necessidade de evitar
na insuficincia renal se o potssio estiver normal.

Em crianas com sndrome de Duchenne, o uso de succinilcolina pode


precipitar rabdomilise, hipercalemia e parada cardaca. O FDA no reco-
menda o uso eletivo de succinilcolina em crianas e adolescentes, pelo risco
de miopatia subclnica no diagnosticada.

A dose de succinilcolina em crianas maior (2 mg/kg) devido ao maior


volume extracelular.

A pr-curarizao leva a um aumento da latncia e diminuio da dura-


o do bloqueio neuromuscular da succinilcolina, pois os bloqueadores
neuromusculares no despolarizantes agem como antagonistas.

Reverso do Bloqueio Neuromuscular


A reverso farmacolgica do bloqueio neuromuscular pode ocorrer com
medicaes que estimulam a liberao de acetilcolina (4-aminopiridina);
com medicaes que inibem a acetilcolinesterase (neostigmina, fisostig-
mina, piridostigmina); com medicao que se liga ao bloqueador neuro-
muscular no plasma, inativando-o (sugamadex).

A reverso do bloqueio neuromuscular com neostigmina possui uma


relao dose efeito at 60 a 80/kg. Ela possui um pico de efeito com 10
minutos.

Os anticolinestersicos no so eficazes para reverter bloqueios neuromus-


culares profundos.

Edrofnio tem incio de ao mais rpido e menor durao que neostigmina


e piridostigmina; demora de 15 a 30 minutos para ter efeito clnico. A neos-
tigmina tem excreo renal, sua dose precisa ser reduzida em 50% em casos
de insuficincia renal, e 75% se o clearence de creatinina for < 10% do
normal.

Doses de anticolinestersicos necessrios para reverter o bloqueio neuro-


muscular causam efeitos muscarnicos (bradicardia, broncoconstrio,
salivao e aumento do peristaltismo). A associao de bloqueadores com
anticolinestersicos aumenta a incidncia de broncoconstrio.

102 Neostigmina, em altas doses, pode ocasionar bloqueio despolarizante.


Monitorizao do Bloqueio Neuromuscular
O teste de sustentar a cabea por 5 segundos equivale a um TOF de 0,6 a
0,8.

Diplopia desaparece com TOF 0,9. A resposta normal a hipxia requer


valores de T4/T1 0,9.

Estimulador de nervo perifrico:


O estimulador de nervo perifrico ideal deve disponibilizar todas as
modalidades de monitorizao, possuir termmetro, alarme para queda
de corrente e indicar a polaridade dos eletrodos. Deve ser capaz de
administrar um estmulo de corrente constante ajustvel (10-70mA),
monofsico e retangular, com durao do pulso entre 0,1 e 0,3 ms.
O eletrodo negativo deve ser posicionado distalmente para obteno de
uma resposta evocada maximizada.
O msculo adutor do polegar o mais habitualmente monitorado e
inervado pelo nervo ulnar.
Na sequncia de quatro estmulos (Train Of Four TOF), so aplicados 4
estmulos em 2 segundos.
Quando temos uma resposta no TOF, h 90-95% de bloqueio dos
receptores nicotnicos; com duas respostas ele cai para 80-85%; com trs
respostas cai para 70-75%; e com quatro respostas temos 60-70% de
bloqueio.
O padro double burst avalia melhor a recuperao do bloqueio neu-
romuscular de forma visual ou ttil.
A contagem ps-tetnica utilizada em bloqueios neuromusculares
profundos para estimar o tempo de recuperao.
Estmulos tetnicos repetidos a curtos intervalos de tempo (< 2minutos)
podem recuperar a funo neuromuscular.
O diafragma o msculo mais resistente aos bloqueadores neuromus-
culares, tanto no despolarizantes quanto despolarizantes. Tambm o
msculo que se recupera mais rpido.
A musculatura abdominal e a das extremidades so as mais sensveis. Os
msculos da face e os das vias areas tm uma sensibilidade intermediria
aos bloqueadores neuromusculares.
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR

103
104
6
Anestesia Inalatria
Douglas Vendramin, Amanda Vivan Taniguchi,
Francyelle Yaguishita e Alfredo Antnio Makoul Gasperin

Introduo Anestesia Inalatria


So os agentes mais utilizados na manuteno da anestesia geral.

Tcnica alvo-controlada dos anestsicos inalatrios: a mais utilizada, rea-


lizada atravs de sistemas respiratrios de baixo fluxo, em que possvel
obter um efeito farmacodinmico rpido, com mnimos efeitos colaterais.

Sistema de baixo fluxo: fluxo de gases frescos menor que a metade do vo-
lume-minuto, geralmente menor que 2 l.min-1.

Anestesia em circuito fechado: a quantidade de gases administrada sufi-


ciente para repor a quantidade removida pelo paciente.

A presso de vapor de uma determinada substncia depende somente da


temperatura:
Quanto maior a temperatura, maior a presso de vapor.
Quanto maior a presso de vapor, maior a volatilidade do lquido.

Os tecidos orgnicos acumulam anestsicos em diferentes velocidades, de-


pendendo do fluxo sanguneo, da massa e da concentrao alveolar.

A escala de estabilidade molecular dos agentes inalatrios segue a ordem


decrescente: desflurano > isoflurano > enflurano > halotano > sevoflurano. O
desflurano possui notvel estabilidade molecular, resistindo biotrans-
fomao e possui taxa de metabolismo da ordem de 0,02%. 105
Os anestsicos volteis interferem em diferentes graus na resposta moni-
torizao dos potenciais evocados (PE). Os PE visuais so os mais sensveis
aos efeitos dos anestsicos volteis, e os PE auditivos do tronco cerebral so
os mais resistentes.

A cal sodada uma mistura de hidrxidos, na qual predomina o hidrxido


de clcio. incompatvel com o tricloroetileno. Gros muito pequenos di-
minuem os interstcios por onde devem fluir os gases, aumentando a resis-
tncia ao fluxo; no entanto, quanto menores os gros, maior ser a capa-
cidade de absoro, pelo aumento da superfcie de contato.

Em um reservatrio de cal sodada a capacidade de absoro de CO2 depen-


dera do fluxo de gases, da ventilao-minuto do paciente e do volume do
cnister que contem o absorvedor.

Aumentam a vaporizao: o aumento da temperatura do halogenado e do


tempo de contato entre o lquido e o gs (sistema de borbulho promove
elevao da distncia percorrida pela bolha at a superfcie do lquido);
e as caractersticas fsicas do lquido: maior presso de vapor e bolhas com
tamanho menor, que gera aumento da superfcie de contato entre o gs e o
lquido voltil, permitindo o carreamento de maior quantidade do anes-
tsico.

O coeficiente leo-gs diretamente proporcional potncia do anestsico


inalatrio, ao passo que o coeficiente sangue-gs, inversamente propor-
cional.

A queda do vaporizador leva o anestsico voltil na forma lquida para a


cmara de by-pass. Conduta: deixe o vaporizador em baixa concentrao e
lave com oxignio a 10 l/min por 30 minutos.

Ao dos Anestsicos Inalatrios


Ligam-se aos stios hidrofbicos da membrana celular, levando incapaci-
dade funcional e estabilizao da membrana sinptica.

Potencializao da resposta inibitria GABA-dependente.

Halogenados: exercem ao modulatria positiva sobre os receptores gaba-


rgicos A, inibio NMDA, inibio colinrgica nicotnica, ativao dos
canais K 2P e inibio dos canais pr-sinpticos de sdio.

106
Xennio e xido nitroso: promovem bloqueio de canais NMDA e ativao
de canais K 2P, mas sem ao gabargica.

Efeito Cardioprotetor

Todos os halogenados tm efeito cardioprotetor, em resposta s leses de


isquemia e de reperfuso, principalmente em pacientes com doena arte-
rial coronariana. A ao cardioprotetora mais efetiva quando o agente
administrado durante todo o perioperatrio (pr e ps-condicionamento
isqumico).

Esse mecanismo citoprotetor foi demonstrado tambm em outros rgos,


como crebro e rins.

Coeficiente de Partio Sangue-Gs e Solubilidade


a relao de solubilidade dos anestsicos entre a fase gasosa (espaos al-
veolares) e a sangunea. Quanto menor for o coeficiente, menor ser a solu-
bilidade do anestsico.

Refere-se afinidade do anestsico para as fases lquida e gasosa, e seu valor


numrico calculado quando as duas fases atingem o equilbrio.

Quanto maior esse coeficiente, maior a captao sangunea de halogenado


nos alvolos, o que determina um tempo maior para que a concentrao
alveolar atinja nveis anestsicos. Sendo assim, a latncia anestsica maior
e a induo mais lenta. A eliminao do anestsico do sangue para o gs
alveolar diminuda e a recuperao anestsica tambm.

Coeficiente de Partio Sangue/Gs

Metoxiflurano ............................................ 12 a 15
ter . ............................................................................................. 12
Halotano . ................................................................... 2,3
Enflurano ................................................................. 1,8
Isoflurano ................................................................ 1,4
ANESTESIA INALATRIA

Sevoflurano ........................................................ 0,69


xido Nitroso ............................................ 0,47
Desflurano ............................................................ 0,42
Xennio ......................................................................... 0,14 (o menor)

107
Efeitos dos Anestsicos Inalatrios
Efeitos Cardiovasculares

Presso arterial mdia (PAM): todos induzem hipotenso dose-depen-


dente. O halotano o que menos diminui a PAM; j o desflurano e o iso-
flurano so os que mais a diminuem.

Resistncia vascular sistmica (RVS): o halotano tem pouco efeito sobre a


RVS.

Dbito cardaco (DC): isoflurano e desflurano tm pouco efeito sobre o DC


e causam taquicardia em resposta diminuio da RVS.

Frequncia cardaca (FC): aumenta com isoflurano e desflurano. J o halota-


no leva bradicardia em concentraes acima de 1,5 CAM.

Consumo de oxignio: todos os halogenados o diminuem.

Ritmo cardaco: o halotano (derivado alcano) o agente que mais produz


arritmias. Potencial arritmognico, principalmente na presena de adrena-
lina: halotano > isoflurano > enflurano > sevoflurano > desflurano.

Parmetro Halotano Enflurano Isoflurano N2O Sevoflurano Desflurano

PAS K K$ K$ 0 K$ K$
FC 0 J # # 0 J
DC K K$ $/0 0 $/0 $/0
VS K K$ $ 0

RVS 0 $ K # K K

Tabela 1: efeitos cardiovasculares dos inalatrios

Estenose artica e mitral: existe a necessidade de evitar aumento na fre-


quncia cardaca (FC) e diminuio da resistncia vascular sistmica (RVS):
usar halotano e evitar isoflurano.

Leses de regurgitao (insuficincia da vlvula): diminuir a RVS, aumen-


tar a frequncia cardaca: usar isoflurano.

Doena arterial coronariana: isoflurano pode induzir roubo coronariano.


108
Efeitos sobre o Sistema Nervoso Central

Todos aumentam o fluxo sanguneo cerebral e diminuem a taxa metablica


cerebral (principalmente o isoflurano) efeito de desacoplamento.

Eletroencefalograma (EEG): suprimido com 2 CAM de isoflurano e 4


CAM de halotano

Potencial evocado somatossensorial: causa diminuio da amplitude e au-


mento da latncia.

Inibem a transmisso sinptica ao nvel celular. No atuam sobre a condu-


o neuronal.

Ao inibitria da transmisso: reduo na liberao de neurotransmisso-


res ou diminuio de sua ao; reduo da excitabilidade da clula ps-
sinptica.

Produzem inconscincia e amnsia em concentraes relativamente baixas


(25% CAM).

Depresso da atividade eletroencefalogrfica, podendo resultar em su-


presso.

Diminuio da amplitude e aumento na latncia dos potenciais evocados


somatossensitivos.

Enflurano em concentraes elevadas (> 2%) pode produzir atividade epi-


leptiforme: no usar em pacientes com histria de epilepsia.

Efeitos sobre o Sistema Respiratrio

Todos so depressores do sistema respiratrio: enflurano > halotano >


isoflurano.

Deprimem a ventilao alveolar de maneira dose-dependente, resultando


em:
ANESTESIA INALATRIA

Elevao da PaCO2 .
Aumento da frequncia respiratria.
Diminuio do volume corrente.
Alterao na atividade dos msculos utilizados para ventilao.
Alterao da curva de resposta ventilatria ao CO2 .
109
Deprimem profundamente a resposta ventilatria hipoxemia arterial j
com 0,1 CAM.
Diminuem volume corrente e aumentam a frequncia respiratria.

Todos possuem efeito broncodilatador. Isoflurano e desflurano so irritan-


tes para o trato respiratrio.

Atenuam a resposta vasoconstrictora hipxia.

Efeitos sobre o Sistema Renal

Deprimem a funo renal, diminuem o fluxo urinrio, a taxa de filtrao


glomerular, o fluxo sanguneo renal e a excreo de eletrlitos. Geralmente
essas alteraes retornam ao normal aps o trmino da anestesia.

Metablitos fluoretados podem causar leso tubular renal direta em con-


centraes maiores que 50 a 80 mmol/L, pela liberao de ons F-, levando
insuficincia renal polirica. O halogenado mais relacionado leso renal
o metoxiflurano, que no mais utilizado justamente por essa razo.

Efeitos na Circulao Heptica

Isoflurano: diminuio do fluxo da veia porta e aumento do fluxo na aorta.

Halotano: diminuio de fluxo na artria heptica e na veia porta. Afeta


com mais intensidade o fluxo heptico, produzindo mais danos, compa-
rando-se com o isoflurano.

Efeito sobre o Bloqueio Neuromuscular

Os halogenados potencializam o bloqueio neuromuscular adespolarizante,


uma vez que tm ao ps-sinptica na juno neuromuscular.

Captao Pulmonar dos Anestsicos Inalatrios


Na fase inicial da anestesia, a concentrao alveolar do anestsico zero,
persistindo baixa durante as primeiras ventilaes. No ocorre captao
pulmonar significativa porque a diferena (gradiente) entre as presses
parciais do alvolo e do sangue capilar baixa. Dessa forma, a concentra-
o alveolar sobe rapidamente nos instantes iniciais da anestesia.

110
Quanto maior a frao inspirada do gs e a ventilao alveolar, mais rpida
a taxa de aumento da concentrao alveolar.

A perfuso pulmonar diminuda e a baixa solubilidade do halogenado


no sangue diminuem a captao do anestsico pela corrente sangunea, au-
mentando a concentrao alveolar.

Diretamente proporcional captao: coeficiente de partio sangue/gs


(solubilidade no sangue) e dbito cardaco. Inversamente proporcional ao
tempo de anestesia: ao longo do tempo a quantidade de anestsico absorvi-
da diminui, uma vez que ocorre saturao dos tecidos pelo gs.

Absoro dos Anestsicos Inalatrios


Quanto maior o dbito cardaco, menor a taxa de aumento da concentra-
o alveolar, e a induo mais lenta; ao passo que quanto menor o dbito
cardaco, maior a taxa de aumento da concentrao alveolar.

Quanto maior a solubilidade do gs no sangue, menor a taxa de aumento


da concentrao alveolar; quanto menos solvel o gs no sangue, maior a
taxa de aumento da concentrao alveolar, e a induo mais rpida.

Desflurano > sevoflurano > isoflurano > enflurano > halotano > metoxi-
flurano.

Temperaturas menores aumentam a solubilidade dos gases e lentificam a


velocidade de induo.

Dbito cardaco e ventilao tm grandes repercusses em agentes solveis.

EFEITO DE SEGUNDO GS: ocorre quando os halogenados so admi-


nistrados concomitantemente com o xido nitroso. Esse efeito ocorre prin-
cipalmente quando usado halotano ou enflurano. Nos primeiros 5 a 10
minutos de anestesia, o primeiro gs (xido nitroso) absorvido rapida-
mente dos pulmes para o sangue, por seu maior gradiente alvolo-capilar.
Ocorre reduo do volume gasoso total do alvolo. Dessa forma, o segun-
do gs administrado concentrado. Isso ocorre independentemente da
ANESTESIA INALATRIA

concentrao inspirada do segundo gs. H um aumento da frao alveolar


em relao frao inalada. um efeito de sinergismo qumico.

Neonatos e grvidas tm uma taxa de ventilao-minuto maior, o que


determina uma induo mais rpida.
111
FATORES QUE AUMENTAM A VELOCIDADE DE INDUO: Concen-
trao alta de anestsico, frequncia respiratria elevada, baixa solubilidade
do anestsico no sangue, hipervolemia e baixo dbito cardaco.

Eliminao dos Anestsicos Inalatrios


Para que o halogenado seja eliminado do rgo-alvo o crebro e, conse-
quentemente, seja iniciado o despertar, preciso que a presso parcial do
gs no sangue seja reduzida, para que, consequentemente, a presso parcial
do gs no crebro diminua.

Na reverso da anestesia geral, qualquer diminuio da perfuso do tecido


cerebral resultar em aumento no tempo de recuperao da anestesia.

Metabolizao dos Anestsicos Inalatrios


Metoxiflurano (40%) > sevoflurano > halotano (20%) > enflurano (2%) > iso-
flurano (0,2%) > desflurano (< 0,2%).

O metabolismo depende do citocromo P450 no fgado. Est diminudo na


cirrose e insuficincia cardaca congestiva. Aumentado na obesidade.
Induo enzimtica no est associada com metabolismo aumentado.

O isoflurano metabolizado em diflurometanol (que pode ser degradado


em fluoreto) e cido trifluoractico.

O halotano metabolizado em cido trifluoractico.

Desflurano o halogenado metabolizado mais lentamente.

Relao FA/FI (FA=Frao Alveolar; FI= Frao Inspirada)


Representa a velocidade em que ocorre a elevao da concentrao do anes-
tsico no alvolo, com relao quantidade de anestsico administrado. Os
fatores que influenciam a concentrao alveolar na induo e recuperao
da anestesia so: solubilidade do gs no sangue e nos tecidos, ventilao
alveolar, dbito cardaco e concentrao administrada do anestsico.

A passagem de um gs do sistema de administrao de anestesia para os


alvolos depende de um gradiente de presso entre esse sistema e os pul-
mes. As presses nesses dois locais so diretamente proporcionais s con-

112
centraes dos gases nas misturas inspirada e alveolar. No incio da indu-
o com halogenado, esse gradiente depende apenas da concentrao ins-
pirada.

So fatores que aceleram a recuperao da anestesia: circuitos mais curtos


(cujo material absorve menos anestsico), fluxos altos e ventilao aumen-
tada, anestsicos com solubilidade menor (coeficiente de partio sangue/
gs baixo) e maior fluxo cerebral.

A razo entre a concentrao alveolar e a concentrao inspirada de to-


dos os anestsicos volteis eleva-se rapidamente nas primeiras incurses
respiratrias devido mnima captao do anestsico para o sangue.

Concentrao Alveolar Mnima (Cam)


Conceito: concentrao alveolar de anestsico em que 50% dos pacientes
no apresentam movimentao em resposta ao estmulo cirrgico.

um dado farmacodinmico.

A CAM reflete a presso parcial do anestsico no sistema nervoso central e,


por consequncia, possvel estender esse conceito potncia. Quanto me-
nor a CAM, maior a potncia.

um valor mdio para uma dada populao. No um valor individual,


uma vez que sofre variao em algumas situaes:

CAM SE ALTERA com:


Ritmo circadiano, funo tireidea, temperatura corporal, frmacos,
idade (maiores nos lactentes 2 a 3 meses de idade).

CAM DIMINUI com:


Hipxia (PaO2 < 40 mmHg), hipercarbia (PaCO2 > 90 mmHg), hipoten-
so, hipotermia.
Anemia (Hb. < 4).
Benzodiazepnicos, barbitricos, narcticos, cetamina, pancurnio, re-
serpina, ltio, clonidina, alfa-metildopa, hipnoanalgsicos.
ANESTESIA INALATRIA

Uso agudo de lcool.


Inibidores da colinesterase, uso crnico de anfetaminas.
Acidose metablica (metabolismo anaerbio com queda da PaO2 e da
CAM).
Gravidez.
113
Idade avanada. mxima na infncia e diminui gradualmente.
Hipotireoidismo.

CAM AUMENTA com:



Etilismo (uso crnico).

Hipertireoidismo.

Hipertemia, hipernatremia.

Drogas que aumentam as catecolaminas: efedrina, uso agudo de coca-
na/anfetaminas, inibidores da MAO.

CAM NO SE ALTERA com:


Durao da anestesia.
Sexo e peso.
Hipocarbia.

Conceitos

CAM BAR: concentrao de halogenado capaz de prevenir a resposta adre-


nrgica inciso da pele em 50% dos pacientes. Valor igual a 1,5 vezes
CAM.

CAM acordado: concentrao de halogenado em que o paciente obedece


ao comando de abrir os olhos espontaneamente. Valor igual metade do
valor padro da CAM.

A DE 95%: dose anestsica que evita a resposta em 95% dos indivduos;


a que mais se aproxima das necessidades clnicas e equivale a 1,3 CAM a 1.5
CAM.

CAM DOS ANESTSICOS INALATRIOS:

xido Nitroso . ....................................................... 104


Xennio . .................................................................................... 71
Enflurano . ............................................................................ 1,7
Isoflurano . ........................................................................... 1,15
Halotano ................................................................................. 0,77
Deflurano ............................................................................. 6
Sevoflurano . ................................................................... 2

A diminuio da presso baromtrica em cidades de maior altitude pro-


porciona menor presso parcial do agente anestsico inalatrio, conside-
rando concentraes idnticas. Sendo assim, a concentrao do agente deve
114 ser maior quando em altitudes elevadas, de modo que o efeito desejado seja
mantido. A CAM diminui 2% a 5% a cada grau Celsius diminudo.
Particularidades dos Anestsicos Inalatrios
xido Nitroso

Efeito de segundo gs. Diminui a dose de outros halogenados usados con-


comitantemente.

Depressor miocrdico, efeito minimizado quando administrado com ha-


lotano.

Faz estimulao simptica: frequncia cardaca, dbito cardaco e presso


arterial mdia no sofrem alterao.

Diminui o dbito cardaco quando associado a opioides.

Aumenta fluxo sanguneo cerebral.

Pode expandir bolhas, por isso contraindicado nos pacientes com DPOC,
podendo causar pneumotrax.

Aumenta a resistncia vascular pulmonar.

Pode causar alteraes megaloblsticas na medula ssea, anemia e agra-


nulocitose quando h exposio prolongada ao xido nitroso (mais de
seis horas). O xido nitroso faz oxidao irreversvel do tomo de cobalto
da vitamina B12, a qual atua como coenzima da metionina sintetase. Essa
enzima, por sua vez, responsvel pela sntese de metionina e tetra-hi-
drofolato. Ocorre diminuio de formao de mielina e sntese de DNA.

Expande mbolos de ar mais rapidamente no sangue do que em outros


locais do corpo.

Contraindicaes: cardiopatia congnita embolia area, DPOC, disfun-


o cardaca, cirurgia de olhos e ouvidos, pneumotrax, pneumoencfalo,
trauma torcico, trauma cranioenceflico e obstruo intestinal.

No produz relaxamento muscular nas concentraes utilizadas clinica-


ANESTESIA INALATRIA

mente.

No sofre metabolizao oxidativa no fgado.

Sofre metabolismo redutivo por bactrias anaerbias no trato gastroin-


testinal. 115
Produzido pelo aquecimento do nitrato de amnio at a temperatura de
240C. Podem ser produzidas impurezas txicas, como xido ntrico e
dixido de nitrognio em caso de sobreaquecimento.

A hipxia de Fink ou hipxia difusional acontece durante a emergncia em


anestesia geral inalatria com xido nitroso. Esse gs possui baixo coe-
ficiente de solubilidade sangue/gs e por isso se difunde facilmente pelos
alvolos. Durante a fase inicial de recuperao ps-anestsica, a rpida di-
fuso do xido nitroso pelo sistema respiratrio pode causar redues nas
presses parciais de O2 e CO2, causando a hipxia difusional.

Isoflurano

Vantagens: rpida induo e eliminao, baixa metabolizao pelo organis-


mo (menos nefrotoxicidade), boa ao no relaxamento neuromuscular.

1 ml de isoflurano na forma lquida produz 200 ml de isoflurano na forma


de vapor.

Produz diminuio dose-dependente na resistncia vascular perifrica


(RVP), com consequente hipotenso arterial; em contraste com o halotano
e o enflurano, mantm o dbito cardaco, mesmo em anestesias relativa-
mente profundas.

Anestsico que menos deprime o inotropismo cardaco

Halotano

A estrutura qumica do tipo alcano do halotano facilita a ocorrncia de


arritmias cardacas.

O halotano produz hipotenso arterial de forma dose-dependente, em con-


sequncia diminuio do dbito cardaco.

Pacientes submetidos a anestesia inalatria com halotano ou enflurano


apresentam diminuio da PaCO2 aps 6 horas de anestesia. Os valores
visualizados so inferiores aos encontrados com 3 horas em pacientes em
respirao espontnea.

O halotano cerca de 20% biotransformado no fgado, a via oxidativa a


de escolha por intermdio do citocromo P450. Na presena de oxignio so
formados, a partir do halotano, o cido trifluoractico e pequenas quanti-
116 dades de flor, cloro e bromo.
o halogenado com o maior coeficiente gordura/sangue.

HEPATITE POR HALOTANO: Diagnstico de excluso


A anlise do plasma dos pacientes afetados contm anticorpos especfi-
cos induzidos pelo halotano contra antgenos hepticos.
Mulheres obesas de meia-idade com exposies repetidas tm risco ele-
vado, enquanto as crianas so imunes.
Aumentam a predisposio: diminuio da perfuso sangunea hepti-
ca, perdas volmicas, ventilao artificial, hipoglicemia e hipxia.
Formas:
Forma leve ou moderada, que ocorre um a trs dias aps exposio e

parece dever-se toxicidade direta, atribuda a produtos intermedi-


rios formados durante o metabolismo redutivo do halotano.
Forma tardia e grave, a qual se trata de uma reao de hipersensibilida-

de anticorpos pr-formados contra haptenos resultantes da ligao


de compostos intermedirios e macromolculas hemticas.

Desflurano

considerado o anestsico inalatrio mais irritante para as vias areas,


portanto no adequado para induo anestsica sob pena da ocorrncia
de sialorreia, apneia voluntria, tosse e laringoespasmo. Lembrando que
esses efeitos no so atenuados com o uso de opioides ou xido nitroso.

Produz reduo dose-dependente da resistncia vascular cerebral e do


consumo cerebral de oxignio, com aumento da PIC e do fluxo sanguneo
cerebral. No provoca atividade epileptiforme detectvel. Quando utili-
zado em pacientes com leses expansivas cerebrais, aumenta a PIC mais
intensamente que o isoflurano.

A 20C, a presso de vapor do desflurano prxima de 1 atm. As presses


de vapor do enflurano, isoflurano, halotano e desflurano, a 20C, so de 172,
240, 244 e de 669 mmHg, respectivamente. Um mesmo fluxo atravs de um
vaporizador tradicional vaporizaria um volume de desflurano maior do que
qualquer outro desses agentes. Devido elevada vaporizao, a temperatura
do anestsico se reduz bastante, e a vaporizao seria excessivamente dimi-
nuda. Por isso, o desflurano precisa ser aquecido no vaporizador.
ANESTESIA INALATRIA

o anestsico inalatrio que mais produz CO (monxido de carbono)


quando degradado por absorvedores de gs carbnico desidratados, prin-
cipalmente os hidrxidos de brio e potssio.

117
Sevoflurano

o anestsico inalatrio que apresenta a menor estabilidade molecular,


por esse motivo possui maior chance de produzir compostos potencialmen-
te txicos quando ocorre sua degradao portanto, possui a maior taxa de
degradao frente cal sodada.

Quando degradado pela cal sodada produz um composto denominado A,


o qual potencialmente nefrotxico.

A baixa solubilidade no sangue e nos tecidos apresentada pelo sevoflurano


e, principalmente, pelo desflurano a principal diferena desses novos
agentes em relao aos halogenados mais antigos, propiciando induo e
despertar rpidos.

Enflurano

Causa hipotenso arterial mais acentuada do que o halotano; isso ocorre


em virtude de uma maior reduo da contratilidade miocrdica.

o halogenado que mais provoca depresso ventilao; em associao


podemos verificar aumento da frequncia respiratria e diminuio da
amplitude do volume corrente.

Na ausncia de estmulo cirrgico, o enflurano o anestsico inalatrio que


causa maior depresso na curva de resposta inalao de CO2.

Promove a maior depresso da contrao miocrdica, com menor queda na


presso artica mdia, gerando aumento do trabalho cardaco.

Quando utilizado em cirurgias com tempo inferior a 90 minutos, confere


recuperao ps-anestsica mais rpida que os demais anestsicos inala-
trios.

Xennio

um gs nobre, obtido por liquefao e destilao fracionada do ar, pro-


cesso que o torna muito caro. Sua CAM de 71%. Esse gs possui efeito
hipntico e analgsico e apresenta o menor coeficiente de partilha sangue/
gs dentre os inalatrios: 0,14.

118
Causa mnimos efeitos pulmonares; preserva a contratilidade miocrdica
e atenua as alteraes hemodinmicas causadas pelo aumento de epinefri-
na e cortisol durante o estmulo cirrgico.

Farmacocintica
A diferena venoalveolar de presso parcial ocorre como resultado da
absoro do anestsico pelos tecidos. Quanto maior o fluxo sanguneo
tecidual, maior a quantidade de gs captado. O aumento desse gradiente se
reflete em maior absoro pelos tecidos e menor concentrao alveolar.

Perfuso tecidual em ordem decrescente:


Ricamente vascularizados: crebro, corao, leito esplncnico, fgado e
rins.
Tecido muscular e pele.
Tecido adiposo.
Pobremente vascularizados: ossos, tecido cartilaginoso, ligamentos e
tendes.

A presso parcial do anestsico equilibra-se rapidamente com os pulmes


nos tecidos ricamente vascularizados. O tecido muscular e a pele podem
levar 1 a 4 horas para que ocorra o equilbrio, enquanto o tecido gorduroso
pode levar dias.

Recuperao da anestesia inalatria: quando cessa o fluxo de halogenado


e a concentrao alveolar de anestsico diminui, o vapor j passa a sair do
crebro, uma vez que o SNC est em equilbrio com os pulmes. J o tecido
adiposo, com seu reduzido fluxo sanguneo e alta capacidade de armaze-
nar halogenado, no estar em equilbrio com os pulmes na fase de re-
cuperao da anestesia. Sendo assim, ainda ocorrer absoro de gs pelas
gorduras, mesmo com o fim da anestesia.

Os halogenados fazem broncodilatao, provavelmente devido ao aumento


do AMPc e depresso dos reflexos de vias areas.

O coeficiente sangue-gs est diminudo na anemia crnica (as hemcias


tm gordura em sua composio: quanto menos hemcias, menor a solu-
ANESTESIA INALATRIA

bilidade), hipoalbuminemia e febre (temperatura elevada diminui solubi-


lidade dos gases).

Anestesia inalatria profunda se reflete em pupilas constritas e centralizadas.

119
Nveis de 0,4 a 0,5 CAM permitem que o paciente apresente conscincia e
memria.

Efeitos Adversos
Estudos recentes no demonstraram ao cancergena dos anestsicos ina-
latrios.

Todos os anestsicos inalatrios relaxam a musculatura uterina de maneira


dose-dependente e passam facilmente para o feto. Em baixas concentraes,
esses agentes parecem no alterar a evoluo do trabalho de parto ou causar
efeitos adversos sobre o feto.

120
ANESTESIA INALATRIA

121
122
7
Anestesia Venosa
Ranger Cavalcante da Silva

Classificao dos Frmacos Venosos


Opioides

A correta ordem para a solubilidade lipdica dos opioides sufentanil >


fentanil > alfentanil > morfina.

O volume de distribuio do fentanil (3,2 - 5,9 L.kg-1) maior do que o do


sufentanil (2,86 L.kg-1).

Os receptores opioides pertencem, farmacologicamente, famlia dos re-


ceptores acoplados protena G.

Opioides so frmacos utilizados no tratamento da dor crnica, cujo me-


canismo de ao baseia-se na reduo do AMP cclico, reduo da corrente
de Ca++ e aumento da corrente de K+.

Especificamente, atuam atravs da protena inibitria (Gi), apresentando


como efeitos secundrios intracelulares: inibio da enzima adenilciclase
e da sntese de AMPc; abertura dos canais de potssio e hiperpolarizao
celular; e reduo das correntes de clcio voltagem-dependente, reduzindo
o nvel intracelular de clcio.

O alfentanil rapidamente metabolizado pelo fgado.

O clearance do alfentanil mais lento que o do fentanil.

123
O pequeno volume de distribuio do alfentanil limita a distribuio da
droga e acmulo nos tecidos, sendo o maior responsvel pela curta meia-
vida de eliminao.

A frao livre do alfentanil est aumentada nos pacientes urmicos, sendo


que a disponibilidade do fentanil no se encontra alterada.

Alfentanil menos lipossolvel que o fentanil.

No pH fisiolgico, 90% do alfentanil encontra-se na forma no ionizada


(pka 6.5), permitindo rpida penetrao cerebral.

A hidrlise do remifentanil, em seu grupo metil-ester propinico, produz


um metablito de cido carboxlico (GR 90291).

A T12 desse metablito mais longa do que a do remifentanil, variando


entre 88 e 137 min.

Esse metablito cerca de 4.600 vezes menos potente que o remifentanil,


quando avaliado pelas alteraes eletroencefalogrficas induzidas por
opioide com atividade , no contribuindo, dessa forma, para o prolon-
gamento da atividade farmacolgica do remifentanil.

O remifentanil no pode ser usado no espao peridural ou subaracnideo


por conter glicina.

mandatrio o uso de analgesia ps-operatria antes do trmino do pro-


cedimento, aps o uso de remifentanil.

A farmacocintica do remifentanil no se altera na IRC.

Ocorre o acmulo do M6G (morfina-6-glicurondeo), podendo causar


sedao e depresso respiratria em funo da evoluo da patologia, na
insuficincia renal crnica.

A metadona um opioide racmico sinttico, sendo que apenas o ismero


R(-) tem ao agonista no receptor opioide Mu.

Em concentraes clnicas, inibe os receptores NMDA por mecanismo no


competitivo.

altamente lipossolvel, sofre metabolizao heptica e, em altas doses,


124 pode aumentar o intervalo QT.
Em pacientes com insuficincia renal, a via de eliminao da metadona
alterada com eliminao nas fezes do composto principal sem metabolizao.

Os metablitos da metadona so inativos.

Considerando-se a potncia da morfina igual a 1, a potncia analgsica da


buprenorfina 25 vezes maior.

A meperidina possui estrutura similar da atropina, fato que lhe confere


ao cronotrpica positiva, principalmente quando utilizada por via
venosa.

Os demais opioides possuem ao cronotrpica negativa.

A morfina metabolizada no fgado a morfina 3-glicurondeo-M3G


(55%), morfina 6-glicurondeo-M6G (10%) e normorfina (4%), com,
aproximadamente, 10% do composto original excretado por via renal em
pacientes com funo renal normal.

A morfina-6-glicurondeo-M6G alcana elevados nveis plasmticos em


pacientes com disfuno renal, e seus efeitos sobre o sistema nervoso central
se prolongam.

A codena metabolizada tambm a M6G e apresenta relatos de depresso


respiratria relacionada a esse metablito.

A eliminao do sufentanil no se altera em pacientes com insuficincia


renal.

No Opioides

A seletividade 2/1 da clonidina de 200:1.

A seletividade 2/1 da dexmedetomidina de 1.600:1.

A ao da dexmedetomidina no receptor 2B causa vasoconstrio arterial


(ps-sinptica) e ao antitremor.
ANESTESIA VENOSA

Vasoconstrio venosa (ps-sinptica) decorre da ao da droga no receptor


2C.

Sedao, ansilise e analgesia so devidas ao da dexmedetomidina no


receptor 2A e tambm no receptor 2C. 125
Benzodiazepnicos

Os 3 benzodiazepnicos em uso so classificados em: de curta durao


(midazolam), de durao intermediria (lorazepam) e de longa durao
(diazepam).

Quanto potncia, afinidade ao receptor, lorazepam > midazolam >


diazepam.

Embora propofol, etomidato e dexmedetomidina reduzam tanto o consu-


mo de oxignio como o fluxo sanguneo cerebral, a melhor relao cabe ao
midazolam, com mais de 30% de reduo da taxa metablica cerebral e
com mnima alterao no fluxo sanguneo cerebral.

O midazolam pode ser utilizado como medicao pr-anestsica em crian-


as, por via oral e retal, na dose de 0,50 a 0,75 mg/kg-1; por via muscular, na
dose de 0,10 a 0,15 mg/kg-1 e, por via nasal, na dose de 0,20 a 0,30 mg/kg-1.

Os metablitos do midazolam (1-hidroximidazolam) e do diazepam (oxa-


zepam e desmetildiazepam) so farmacologicamente ativos.

Cimetidina pode interferir com a metabolizao do diazepam.

O fumo eleva a metabolizao do diazepam.

Asiticos podem apresentar mutao gentica que reduz o metabolismo do


diazepam.

A farmacocintica do diazepam est particularmente alterada, em pacientes


idosos.

O flumazenil um frmaco usualmente utilizado na reverso da ao se-


dativa causada pelos benzodiazepnicos.

O flumazenil neutraliza a sonolncia e/ou coma associados com doenas


alcolicas.

No apresenta efeitos sobre o coma hipoglicmico.

A meia-vida curta do flumazenil pode requerer infuso, para evitar res-


sedao.

126
Uso crnico de benzodiazepnicos est relacionado a tolerncia, com ne-
cessidade de doses maiores.

Etomidato

A inibio das reaes de hidroxilao de enzimas mitocondriais, em es-


pecial da 11-hidroxilase, parece estar relacionada interao do radical
imidazol com o citocromo P450.

Essa inibio resulta na diminuio da ressntese de cido ascrbico, que


necessria para a sntese de esteroides humanos.

Apesar de haver reduo temporria nas taxas de cortisol e aldosterona,


aps dose nica de induo com o etomidato, no existem dados que de-
monstrem efeito significativo no ndice de morbimortalidade.

No h referncias quanto ao do etomidato sobre os brnquios, e a


experincia clnica demonstra que ele muito seguro.

Propofol

A induo de anestesia geral pelo propofol pode ser acompanhada de


uma srie de efeitos colaterais, entre os quais, dor durante a injeo, con-
traes tnico-clnicas, apneia e tromboflebite na veia utilizada para sua
administrao.

A hipotenso arterial (reduo do volume sistlico) o efeito colateral mais


frequentemente associado administrao venosa de propofol.

A incidncia de hipotenso atinge 26% em razo da diminuio da re-


sistncia vascular sistmica, depresso da contratilidade miocrdica, entre
outros fatores associados, como a hipovolemia.

Sndrome de infuso do propofol foi relatada com doses acima de 4 mg/


kg/h, por 48 horas ou mais.

caracterizada por bradicardia refratria, levando a assistolia, insuficin-


cia cardaca, acidose metablica, rabdomilise, hipercalemia, hiperlipemia,
ANESTESIA VENOSA

aumento do tamanho do fgado.

O propofol pode ter afetado seu clearance, por meio da reduo do dbito
cardaco.
127
No potencializa o efeito de bloqueadores neuromusculares, embora
oferea timas condies para a intubao traqueal em algumas situaes.

No desencadeia hipertermia maligna.

Pode desencadear reaes anafilticas.

O propofol in vitro reduz a adesividade plaquetria.

Induz broncodilatao em paciente com doena pulmonar obstrutiva


crnica, embora no parea ser to broncodilatador como o halotano.

A soluo intralipid solvente do propofol serve como excelente meio de


cultura.

Seu uso pode causar pancreatite aguda, relacionada hipertrigliceridemia


causada por ele.

Atravs da ao sob o receptor GABA no SNC, o propofol inibe a liberao


de acetilcolina no hipocampo e no crtex pr-frontal.

Atua nos receptores da medula espinhal relacionados inibio, como os


receptores GABA(A), e da glicina localizados no corno dorsal.

As aes sobre o aumento dos nveis de dopamina e diminuio da sero-


tonina explicam o seu efeito antiemtico.

Aps administrao de propofol, os pacientes apresentam um rpido


retorno da conscincia com mnimo efeito residual no sistema nervoso
central.

Alucinaes e fantasias sexuais tm sido reportadas com a administrao


de propofol.

Dor injeo pode ser evitada utilizando-se veias de grosso calibre, evitan-
do veias no dorso da mo ou adicionando lidocana soluo de propofol.

Diminui a presso intracraniana (PIC), tanto em pacientes com PIC elevada


como em pacientes com PIC normal.

Com a infuso prolongada ocorre o acmulo lipdico, pelo fato de o propofol


conter 0,1 g de gordura.
128
A preparao do propofol permite o crescimento bacteriano, sendo reco-
mendada sua utilizao em tcnica assptica.

Idosos tm reduo do clearance do propofol.

Idosos tm volumes centrais de propofol menores.

Crianas tm compartimento central do propofol 50% maior.

Crianas tm clearance do propofol 25% maior.

Crianas necessitam infuses maiores de propofol.

No altera potencial evocado do tronco cerebral.

Reduz em 30-40% a presso intraocular.

Cetamina

Seu baixo peso molecular, seu pKa prximo ao pH fisiolgico, sua grande
lipossolubilidade permitem rpido incio de ao (30-60 segundos).

A cetamina um relaxante da musculatura brnquica e, quando admi-


nistrada a pacientes com doena reativa das vias areas e broncoespasmo,
a complacncia pulmonar melhora.

Ela to eficiente quanto o halotano em prevenir broncoespasmo induzido


em experimentao animal.

Quando comparada cetamina racmica, a cetamina levgira apresenta as


seguintes peculiaridades farmacolgicas:
quatro vezes mais estereosseletiva pelo receptor NMDA, o que justifica
sua maior potncia analgsica e anestsica.
Apresenta maior afinidade por receptores monoaminrgicos e seroto-
ninrgicos.
Apresenta maior afinidade pelos receptores no NMDA prprios ao
glutamato.
Apresenta quatro vezes mais afinidade pelo receptor opioide .
ANESTESIA VENOSA

Na presena de broncoespasmo ativo, considerada como agente de esco-


lha de induo venosa e, em doses subanestsicas, para o tratamento de
broncoespasmo persistente.
129
Analgesia ocorre em doses sub-hipnticas.

Impede a hipersensibilizao nociceptiva central.

Atenua a tolerncia aguda aos opioides.

Pode ocupar receptores opioides na medula e no crebro.

Eleva PIC, fluxo sanguneo cerebral e metabolismo cerebral.

Est contraindicada em pacientes com hipertenso intracraniana.

Est contraindicada em pacientes com trauma ocular.

Reaes psicolgicas indesejveis ocorrem em 10-30% dos pacientes.

Pacientes jovens, do sexo feminino, utilizando maiores doses so mais


suscetveis.

Salivao excessiva pode levar a laringoespasmo.

Pode ser utilizada com segurana, em pacientes suscetveis a hipertermia


maligna.

Barbitricos

Tiopental no pode ser reconstitudo com soluo de ringer lactato.

Tiopental no pode ser administrado com pancurnio, atracrio, vecur-


nio, alfentanil, sufentanil e midazolam.

Os barbitricos aumentam e mimetizam a ao do GABA.

Ligam-se aos seus receptores, em stio prprio, e diminuem a dissociao


do GABA.

O receptor GABA o principal neurotransmissor inibitrio do sistema ner-


voso central.

Os barbitricos aumentam a durao da abertura do canal de on cloreto


ativado por eles, GABA (canal inico controlado por ligante).

130
Os barbitricos, anticonvulsivantes, esteroides e o hbito de fumar pro-
movem induo das enzimas P450, enquanto os bloqueadores de canal de
clcio as inibem.

Os barbitricos so potentes vasoconstritores cerebrais, o que resulta em


diminuies no f luxo sanguneo cerebral, volume sanguneo cerebral,
presso intracraniana e consumo de oxignio cerebral.

Os barbitricos tambm deprimem o sistema reticular ativador.

O tiopental produz depresso, dose-dependente, da atividade eletroen-


cefalogrfica.

A ao se d tanto na fase pr-sinptica quanto ps-sinptica, por meio


da ligao do tiopental ao receptor GABA, aumentando a liberao de
ons cloreto, causando hiperpolarizao, com consequente aumento da
ao inibitria do receptor.

A acidose causa uma menor necessidade de tiopental, uma vez que o seu
pKa 7.6.

A barreira hematoenceflica rapidamente ultrapassada pelo baixo grau


de ionizao das molculas do tiopental.

O tiopental pode provocar broncoespasmo, principalmente em anestesia


superficial.

Injeo intra-arterial de tiopental deve ser tratada com injeo de salina na


artria para diluir o frmaco, heparinizao para reduzir o risco de trom-
bose, bloqueio do plexo braquial.

Podem ser consideradas contraindicaes aos barbitricos: instabilidade


cardiovascular, status asmaticus e porfiria.
ANESTESIA VENOSA

131
Farmacocintica e Farmacodinmica dos Frmacos
Venosos
A Ke0 representa a constante de velocidade de eliminao do frmaco do
compartimento efetor.

A constante Ke0 representa a velocidade de equilbrio entre o frmaco exis-


tente no plasma e na biofase.

A meia-vida Ke0 representa a metade do tempo necessrio para que haja


equilbrio entre o plasma e a biofase e determina a velocidade na qual o
frmaco deixa o compartimento central onde foi administrado e entra no
compartimento de efeito.

Frmacos com meia-vida Ke0 curtos possuem constante Ke0 alta e incio de
ao rpido.

Histerese e DE50 no so propriedades farmacocinticas.

O tempo de equilbrio Ke0 o tempo decorrido entre a administrao


do frmaco por via venosa e seu efeito mximo teraputico, ou seja, sua
concentrao mxima no compartimento efetor.

Frmacos com tKe0 pequeno so mais precisamente manuseados, quan-


do em infuso contnua baseada na dosagem da sua concentrao sangu-
nea e apresentam incio e pico de ao mais rpidos.

Frmacos com tKe 0 pequeno so ideais para a induo de sequncia


rpida.

Dentre os anestsicos usados clinicamente, o alfentanil (0,9 min) e o remi-


fentanil (1,0 min) apresentam tKe0 menor do que 1 minuto.

Anestesia Alvo-Controlada
As bombas de infuso alvo-controladas so sistemas dotados de um mo-
delo farmacocintico controlado por computador acoplado ao dispositivo
de infuso mecnica.

A concentrao no local efetor a informao mais importante desse ti-


po de bomba e representa o principal diferencial em relao aos sistemas
mecnicos.
132
Esta medida feita atravs de clculos farmacolgicos e jamais medida
diretamente do plasma.

Por essa razo, a concentrao plasmtica informada por esses sistemas


de infuso apresenta uma margem de erro aceitvel, que pode chegar at
30%.

Para o clculo da taxa de infuso de um anestsico venoso, depois de


alcanado o estado de equilbrio intercompartimental, a concentrao plas-
mtica em (unidade de massa/unidade de volume) multiplicada pela taxa
de depurao (unidade de volume/unidade de peso/unidade de tempo)
resulta em (unidade de massa/unidade de peso/unidade de tempo).

Essa a formatao da taxa de infuso, levando-se em considerao que


esta deve repor a frao da concentrao-alvo retirada pelos rgos de
depurao.

ANESTESIA VENOSA

133
134
8
Anestesia Local
Susiane do Rocio Brichta e Maristela Bueno Lopes

Definio
Anestsicos locais (AL) so drogas que bloqueiam de forma reversvel a trans-
misso do impulso nervoso, sem afetar a conscincia.

Caractersticas Fsico-Qumicas
So bases fracas insolveis em gua, que sofrem reao qumica com o cido
clordrico para serem comercializados na forma de cloridrato, tornando-se
ento hidrossolveis.
No frasco de anestsico local, parte da soluo estar na forma ionizada (no
lipossolvel) e parte na forma no ionizada (lipossolvel).
O grau de ionizao depende do pKa do frmaco e do pH do meio. O pH
alcalino aumenta a frao no ionizada,ao passo que em pH cido h maior
proporo da forma ionizada.
A forma no ionizada (lipossolvel) essencial para a penetrao do anestsico
nos tecidos, favorecendo a difuso e o incio de ao.

Estrutura Molecular:

Radical aromtico S cadeia intermediria S grupo amina.

Classificao:
Aminoster: ligao tipo ster entre o radical aromtico e o grupo amina.
Metabolizao pela pseudocolinesterase. Tem potencial alergnico (deri-
vados do PABA).
135
Aminoamida: ligao tipo amida entre o radical aromtico e o grupo
amina. Metabolizao heptica. Baixo potencial alergnico; quando
ocorre, pela adio de conservantes (metilparabeno).

Propriedades Fsico-Qumicas

AMIDAS Ionizao Lipossolubilidade


pKa Ligao Proteica
(coef. partio)

Bupivacana 8,3 83 3420 95



Levobupivacana 8,3 83 3420 95

Etidocana 7,7 66 7317 94

Lidocana 7,7 76 366 64

Mepivacana 7,6 61 130 77

Prilocana 7,9 76 129 55

Ropivacana 8,3 83 775 94

STERES pKa Ionizao Lipossolubilidade Ligao Proteica


(coef. partio)

Clorprocana 8,7 95 810 Nd

Procana 8,9 97 100 6

Tetracana 8,5 93 5822 94

Mecanismo de Ao
Efeito sobre a membrana celular: a frao lipossolvel expande a cadeia
lateral, interrompendo o estmulo nervoso.

Efeito sobre os canais de sdio: a frao no ionizada penetra a dupla


camada lipdica, sofre ionizao intracelular e bloqueia a condutncia ao
sdio, nas formas aberta e inativa do canal. Impede a despolarizao, sem
afetar o potencial de membrana. O canal permanece fechado. A subunidade
alfa contm o local de conduo inica e o stio de ligao do anestsico
local.

A sensibilidade da fibra aos AL depende da:


Mielinizao e dimetro da fibra: mais suscetveis S amielnicas e finas
(tipo C e A- mais resistentes S mielnicas e grossas (tipo A- e A-).
Distncia entre os ndulos de Ranvier: quanto maior a distncia, mais
resistente. necessrio o bloqueio de trs ndulos consecutivos para o
completo efeito do AL.
136 Frequncia de estimulao do nervo: quanto maior, mais sensvel.
Tipos de Fibras Nervosas

Classificao Dimetro Mielina Conduo Funo


() (m/seg)

A (alfa e beta) 6-22 + 30-120 Motor e propriocepo

A (gama) 3-6 + 15-35 Tnus muscular

A (delta) 1-4 + 5-25 Dor, toque e temperatura

B < 3 + 3-15 Pr-ganglionar simptica

C 0,3-1,3 - 0,7-1,3 Pr- ganglionar simptica

Caractersticas Farmacolgicas
Potncia: diretamente relacionada lipossolubilidade. Aumenta-se a po-
tncia por aumento da cadeia alquil do anel aromtico ou aumento da
cadeia intermediria.

Concentrao efetiva mnima (CEM): medida de potncia do AL. Menor


concentrao capaz de bloquear a conduo nervosa. Depende do dimetro
da fibra, pH tecidual, da frequncia de estimulao neuronal e das alteraes
hidroeletrolticas (hipocalemia e hipercalcemia antagonizam o bloqueio).

A concentrao efetiva mnima de um AL no difere, quando administrado


na rqui ou no espao peridural. Como o acesso do AL s fibras nervosas
mais fcil na raquianestesia, a dose anestsica menor.

Latncia: depende da lipossolubilidade e da proporo entre a frao ionizada


e no ionizada do AL (a qual depende do pKa da droga e pH do meio).
Quanto menor o pKa e maior o pH, maior a frao no ionizada e mais
rpido o incio de ao. A lidocana, que tem pKa de aproximadamente 7,7,
quando injetada no meio, com pH de 7,4, ter incio de ao mais rpido
que a bupivacana, que tem pKa de 8,3.
Aceleram o incio de ao (aumentam a frao no ionizada): meio
alcalino, adio de bicarbonato, adio de solues carbonadas (CO2),
aumento da temperatura do AL.
Retardam o incio de ao (aumentam a frao ionizada): meio cido,
adio de epinefrina, tecido inflamado.
ANESTESIA LOCAL

A latncia tambm depende da dose anestsica administrada. Quanto maior


a dose, menor a latncia de bloqueio. A dose anestsica pode ser aumentada
elevando-se a concentrao ou o volume administrado.

137
Uma soluo de Al a 1:200.000 de adrenalina contm 5g de adrenalina por
cada mililitro de AL.

Taquifilaxia: ocorre por acidificao do meio extracelular devido ao consu-


mo excessivo de tampo, por injeo de doses repetidas de AL.

Durao de ao: diretamente relacionada lipossolubilidade e ao grau de


ligao proteica.

A incorporao de AL em lipossomas tambm prolonga o tempo de ao,


alm de diminuir a toxicidade.

Adio de adrenalina ao AL diminui a absoro e prolonga o bloqueio.

Ligao proteica: determina a frao de droga livre no plasma; relaciona-


se, portanto, durao de ao e toxicidade da droga. AL de maior ligao
proteica (bupivacana, ropivacana) sero mais afetados pela reduo na
capacidade de ligao (hipoproteinemia).
Ligao proteica dos AL: procana 5%, prilocana 55%, lidocana 64%,
mepivacana 75%, tetracana 76%, etidocana 94%, levobupivacana 96%,
ropivacana 96%, bupivacana 96%.

Quiralidade:
AL do tipo amida homlogos a mepivacana.
Presena de carbono assimtrico com propriedade de isomeria ptica,
formando os enantimeros dextrgiros R(+) e levgiros S (-).
Ismeros de um mesmo composto podem apresentar diferenas nas
propriedades teraputicas e na toxicidade, mas no nas propriedades far-
macocinticas.
Ismeros levgiros tendem a produzir maior vasoconstrio e menor
toxicidade sistmica do que a forma dextrgira.
Ropivacana: enatimero simples levgiro (S enantimero).
Bupivacana: forma racmica de dois estereoismeros, 50% dextrgiro
(mais cardiotxico) e 50% levgiro.
Levobupivacana: estereoismero levgiro da bupivacana, menos car-
diotxico.
Lidocana: no tem centro quirlico (sem estereoismeros).

Toxicidade:
Relaciona-se inversamente ligao proteica. Aumenta com a dose de
AL, acidose, hipxia, hipercalemia, hipercarbia, hipoproteinemia e hi-
perbilirrubinemia.
138
Doses mximas:
Bupivacana, ropivicana, cocana, tetracana: 3 mg/kg.
Lidocana, mepivicana: 4,5 mg/kg pura, ou 7 mg/kg com epinefrina.
Clorprocana, procana: 12 mg/kg.
Etidocana: 4 mg/kg.
Prilocana: 8 mg/kg.

Velocidade de absoro:
diretamente proporcional ao fluxo sanguneo local e massa total de
AL e inversamente quantidade de gordura e ligao tecidual do AL.
A velocidade de absoro decresce na seguinte ordem: rvore traqueo-
brnquica S mucosas S espao intercostal S caudal S peridural lombar
S plexo braquial S citico femoral.
A adio de adrenalina ao AL diminui a sua absoro.

Distribuio:
A captao pulmonar desempenha papel importante na distribuio
dos AL tipo amida. No mecanismo de primeira passagem, o pulmo
limita a quantidade de droga que atinge a circulao coronariana e
cerebral.
O mecanismo dose-dependente e, no caso da bupivacana, pode ser
alterado pelo propranolol.

Metabolizao:
Aminoster: metabolizao no plasma pela pseudocolinesterase.
Aminoamida: metabolizao heptica.
Velocidade de metabolizao dos AL:
Aminoamidas: prilocana S etidocana S lidocana S mepivacana =

ropivacana S bupivacana.
Aminosteres: clorprocana S procana S tetracana.

Eliminao:
A cocana um aminoster metabolizado pelo fgado e pela pseudo-
colinesterase plasmtica, mas 10 a 20% so eliminados sem alterao
pelos rins.

Efeitos Locais
ANESTESIA LOCAL

A aplicao de AL causa aes inflamatrias e citotxicas nos nervos. A


durao da exposio e o emprego de concentraes elevadas so im-
portantes na incidncia de paralisia residual.

139
Efeitos Sistmicos
Constata-se a ao bloqueadora dos AL no miocrdio (diminuio da exci-
tabilidade, frequncia de conduo e fora de contrao), na musculatura
vascular (dilatao arteriolar), nas clulas do sistema nervoso perifrico
(bloqueio da conduo e transmisso do impulso) e do sistema nervoso
central, alm dos gnglios autonmicos, juno neuromuscular e fibras
musculares.

Os AL possuem efeitos sistmicos, como inibio da agregao plaquetria,


e propriedades anticoagulantes e anti-inflamatrias.

Reaes txicas sistmicas aos AL relacionam-se concentrao sangunea


do frmaco e sua toxicidade especfica. Ocorrem por dose excessiva ou
injeo intravascular acidental.

Sintomas da intoxicao por AL:


SNC: zumbidos, distrbios visuais, sonolncia, inquietao, gosto met-
lico, convulso.
Cardiovascular: hipotenso, bradicardia, arritmias, parada cardiorres-
piratria.

Nveis plasmticos necessrios para efeitos no SNC so menores que os


responsveis pelo colapso circulatrio.

A proporo entre as doses cardiotxicas e convulsivantes menor para a


bupivacana (3,7) do que para a lidocana (7,1).

Os AL em baixas doses pouco interferem nas propriedades eltricas do


corao.

Doses e concentraes mais elevadas produzem depresso do impul-


so cardaco no sistema de conduo. Os AL bloqueiam rapidamente os
canais de sdio (aberto ou inativo) durante a sstole e deixam os canais mais
lentamente durante a distole.

A bradicardia aumenta o tempo diastlico e facilita a recuperao.

A durao da distole, em frequncias cardacas fisiolgicas, pode ser insu-


ficiente para que todos os canais se recuperem do bloqueio, e o efeito pode
ser cumulativo com a sucesso dos ciclos cardacos.

140 H uma relao direta entre potncia, concentrao e ao inotrpica ne-


gativa.
A toxicidade cardaca dos AL aumentada por hipxia, acidose e hiper-
calemia.

A hipercarbia e a acidose aumentam o potencial convulsivo dos AL.

A hipercarbia aumenta o efeito txico dos AL porque aumenta a frao li-


vre no plasma (diminui a ligao proteica) e a forma catinica intracelular,
favorecendo a permanncia da droga no SNC.

AL com alta taxa de ligao proteica (ropivacana, bupivacana) devem


ter sua dose reduzida em pacientes com hipoalbulminemia, devido ao
maior risco de intoxicao. Da mesma forma, as doses tambm devem ser
menores para os AL do tipo amida em pacientes com insuficincia heptica.

Bupivacana

O efeito cardiodepressor da bupivacana se deve sua lenta dissociao do


canal de sdio, em razo da alta afinidade da droga com as protenas do
canal. A reanimao cardaca nessa situao prolongada e difcil.

A bupivacana 70 vezes mais cardiotxica do que a lidocana e 4 vezes


mais neurotxica.

Arritmias ventriculares so mais frequentes com a bupivacana.

Utilizao clnica da bupivacana acompanhada de mionecrose quando


da injeo intramuscular (reversvel); inibio da agregao plaquetria;
propriedades anti-inflamatrias; aumento do peristaltismo e atividade
bactericida.

Preveno e tratamento da intoxicao sistmica


Preveno:

Monitorizao e vigilncia constante do paciente durante todo o pro-


cedimento: manter o contato verbal com o paciente e estar atento aos


sinais clnicos de intoxicao.
Considerar condies que predispem a intoxicao: insuficincia he-

ptica, gravidez, extremos etrios, alteraes do equilbrio cido-


bsico, desidratao, hipoalbulminemia;
ANESTESIA LOCAL

Respeito a dose mxima de cada droga;


Adio de vasoconstritores (adrenalina) sempre que possvel: taqui-


cardia e hipertenso nos 60 segundos seguintes ao incio da admi-


nistrao so sinais de injeo intravascular inadvertida;
141
Evitar uso de concentraes elevadas de AL (toxicidade local), sobre-

tudo no espao intratecal;


Evitar misturas de AL;

Injeo lenta e fracionada do AL;


Injeo precedida de aspirao negativa para sangue e lquor (exceto


na raquianestesia);
Material de reanimao sempre a disposio.

Tratamento:

1) Medidas de Suporte
Interromper a administrao do AL;

Oferecer oxignio a 100%: aumenta o limiar convulsivo e previne a

hipoxemia;
Colocar o paciente em decbito dorsal horizontal ou leve Trende-

lenburg: melhora a perfuso cardaca e cerebral;


Acesso venoso adequado;

Monitorizao da oxigenao, ritmo e frequncia cardaca e presso

arterial;
Intubao traqueal se necessrio

Tratar as convulses (tiopental, midazolam, propofol); condiderar

succinilcolina para interromper a atividade muscular e facilitar a


ventilao;
Manobras de reanimao cardiorrespiratria, se necessrio.

2) Emulso lipdica, 2 teorias:


Cria uma fase lipdica que extrai molculas lipossolveis (AL) da

fase aquosa do plasma;


Difunde-se dentro dos tecidos e produz interao com os AL a este

nvel.
Administrao:

Bolus de 1 ml/kg de emulso lipdica a 20% a cada 1 minuto en-


quanto continua com a RCP. Esta dose poder ser repetida a cada
35 minutos para o mximo de 3 ml/kg.
Quanto converter para ritmo sinusal recomenda-se infuso de
Intralipid 20%, 0,25 ml/kg/min at completa recuperao hemo-
dinmica.

Ropivacana

A ropivacana tem menor efeito cardiodepressor do que a S-bupivacana.

Quando comparada bupivacana, a ropivacana apresenta ligao mais


fraca e dissociao 4,5 vezes mais rpida dos canais de sdio do miocrdio.

142 Apresenta ao vasoconstritora.


Prilocana

A prilocana tem o menor efeito cardiotxico dos AL, o que se deve ao seu
metabolismo rpido e baixa lipossolubilidade.

A prilocana atua no corao de maneira semelhante quinidina: aumenta


o perodo refratrio efetivo, eleva o limiar de estimulao e prolonga o
tempo de conduo.

Prilocana em doses elevadas causa meta-hemoglobinemia. No adulto, a


dose mnima para desencadear essa complicao 600 mg. O metabolismo
da prilocana no fgado resulta na formao de ortotoluidina, que causa
oxidao da hemoglobina para meta-hemoglobina. Tratamento especfico:
azul de metileno.

Lidocana

Lidocana: raramente provoca reaes alrgicas; utilizada como anti-


arrtmico (depresso da fase 4 em focos ectpicos); 4 vezes menos potente
que a bupivacana; na dose de 2 mg/Kg pode suprimir o reflexo da tosse;
reduz a resposta adrenrgica entubao traqueal; reduz o aumento da
presso intracraniana; em baixas doses funciona como anticonvulsivante
(indicada no estado de mal epilptico).

Os efeitos txicos da lidocana so dependentes da concentrao san-


gunea (em ordem crescente): sedao, tontura, perturbao visual, abalos
musculares, inconscincia, convulso, coma, parada respiratria, depresso
cardiovascular.

Cocana

um ster do cido benzoico com alto potencial vasoconstritor e efeitos


alucingenos, o que restringe o seu uso clnico via tpica (conduto au-
ditivo, mucosa nasal e garganta).

EMLA

Mistura euttica de anestsicos locais, tem partes iguais de prilocana e


ANESTESIA LOCAL

lidocana de forma que gotculas microscpicas sejam compostas por AL a


concentrao de 80%, o que permite anestesiar a pele intacta.

A profundidade estimada de anestesia de 5 a 8mm.


143
O metabolismo da prilocana pode produzir mata-hemoglobina, porm em
doses usuais isso raramente ocorre (exceto em neonatos).

Anestsicos Locais em Obstetrcia


A cardiotoxicidade da bupivacana est aumentada na gestao devido ao
aumento da progesterona.

A ligao s protenas plasmticas afeta inversamente a velocidade e o grau


de difuso das drogas atravs da placenta.

Acidose resulta em acmulo de AL na circulao fetal.

AL do tipo ster atravessam a barreira placentria de maneira desprezvel.

Anestsicos Locais em Pediatria


Crianas necessitam de maior dose de AL por quilo de peso para obter o
efeito anestsico. Dessa forma, possuem ndice teraputico estreito quando
comparados aos adultos (maior risco de toxicidade).

Apresentam durao do bloqueio menor do que nos adultos.

A depurao dos AL tipo amida mais lenta nos neonatos, alcanando a


capacidade funcional dos adultos entre 3 e 6 meses de vida.

Bupivacana e lidocana tm meia-vida de eliminao aumentada em cri-


anas menores de 3 meses.

No bloqueio espinhal, a dose necessria por segmento cresce at aproxima-


damente os 18 anos; a partir de ento, h um progresso linear decrescente.

Anestesia Regional Endovenosa


Os AL indicados para a anestesia regional endovenosa so a prilocana e a
lidocana. Destes, a prilocana o que apresenta menor toxicidade sistmica.

Mistura de Anestsicos Locais


O uso de misturas de AL demanda cuidado para que no seja administrada
a dose mxima dos AL. Suas toxicidades no so independentes. Ao
contrrio, presume-se que sejam aditivas. O uso de antiarrtmicos no
144
est estabelecido, e o tratamento de arritmias ventriculares induzidas pela
bupivacana associada lidocana, com a utilizao da amiodarona, no
recomendado.

Anestesia Infiltrativa
Qualquer anestsico local pode ser utilizado. O incio de ao quase imedia-
to, no entanto, a durao da anestesia varivel. A epinefrina pode prolongar
a durao da anestesia infiltrativa de todos os anestsicos locais, no entanto,
o efeito mais pronunciado com a lidocana. A dose depende da rea a ser
anestesiada e da durao do procedimento cirrgico. Quando uma grande
rea precisa ser anestesiada, grandes volumes de anestsico local diludo po-
dem ser utilizados, respeitando-se a dose segura. A neutralizao da lidocana
com soluo de bicarbonato de sdio reduz a dor da injeo a encurta o incio
de ao.

Anestesia Tumescente
Comumente usada por cirurgies plsticos durante cirurgia de lipoaspirao,
envolve a injeo subcutnea de grandes volumes de soluo anestsico local
diludo em combinao com epinefrina e outros agentes. Doses totais de lido-
cana entre 35 e 55 mg/kg tem sido associadas a nveis seguros de concentra-
o plasmtica que podem ter pico sanguneo mais de 8 a 12 horas aps a in-
filtrao. Apesar destas doses aparentemente enormes, muito bons resultados
tm sido relatados em vrias sries de casos. Por outro lado, tem havido vrios
relatos de caso de parada cardaca e morte durante os procedimentos de ci-
rurgia plstica, em que diversos fatores de risco, incluindo altas concentraes
de anestsicos locais e uso concomitante de sedativos, pode ter contribudo
para a instabilidade e deteriorao dos pacientes. Os mdicos devem ter um
grande cuidado quando da administrao de grandes volumes de anestsico
local por infiltrao ou outro mtodo, durante pelo menos, 12 a 18 horas aps
o uso da tcnica.

Cloridrato de levobupivacana em excesso enantiomrico de 50%.


A bupivacana constituda de uma mistura equimolar entre dois enan-
timeros: R(+) e S(-) bupivacaine. Partindo-se dos ismeros purificados
da molcula do anestsico local, pode-se manipular a relao enantio-
mrica de um composto racmico. Com este artifcio, contribui-se para
ANESTESIA LOCAL

sua eficcia e diminuio de sua toxicidade potencial, com elevao do


ndice teraputico.

145
146
9
Fsica e Anestesia
Douglas Vendramin, Carina Maria Alfredo,
Cinthia Tiemi Kami e Diego Toso Simes de Oliveira

Leis dos Gases


Transformaes gasosas obedecem a trs leis fsicas relacionadas a suas
propriedades bsicas: presso, temperatura e volume.

Presso de vapor de um anestsico voltil depende da substncia e da tem-


peratura ambiente.

Aumento da presso ambiente S aumento proporcional da presso de


oxignio.

Oxignio mantido em estado lquido com presso entre 10-12 atm.

LEI DE BOYLE

Em temperatura constante, o volume inversamente proporcional presso;


aumento da presso ambiente S diminuio do volume de gs.

LEI DE DALTON

A presso exercida por cada gs a mesma que ele exerceria se ocupasse


sozinho o recipiente da mistura; logo, a presso total no recipiente ser igual
soma das presses parciais de cada componente.

Presso parcial de um gs em recipiente fechado: concentrao x presso


total.
147
Concentrao do vapor de um anestsico voltil em frasco fechado = presso
parcial/presso total.

LEI DE HENRY

Sob temperatura constante, quanto maior a presso de um gs sobre uma


superfcie lquida, maior a quantidade de gs que se dissolve no lqui-
do. Inversamente, se a presso do gs permanece constante, a quantidade de
gs dissolvido no lquido diminui com o aumento da temperatura (o inverso
verdadeiro).

Exemplo: Quanto maior a temperatura corprea, menor a quantidade de


CO2 (gs) diluda no plasma (lquido).

Difuso

LEI DE GRAHAM

Taxa de difuso inversamente proporcional espessura do tecido.

LEI DE FICK

A difuso de um gs atravs de um tecido diretamente proporcional rea


do tecido e diferena na presso parcial do gs entre os dois lados.

VELOCIDADE DE DIFUSO

D = [C - C].S.T
Pm.E

Onde:
D = velocidade de difuso.
[C - C] = diferena de concentrao entre os compartimentos.
S = rea de seco reta (superfcie) do contato.
T = temperatura.
Pm = peso molecuIar.
E = interespao (distncia entre os compartimentos).

Composio do ar alveolar:
Nitrognio 75%; O2 13 %; CO2 5 % ; H2O 6 %.
Presena de vapor de gua reduz a presso parcial do ar atmosfrico, do
O2 e N2.
148
Densidade e Peso Especfico

LEI DE AVOGRADO

mesma temperatura e presso, volumes iguais de quaisquer gases contm o


mesmo nmero de molculas; logo, em um mesmo volume, o peso do reci-
piente variar conforme o peso molecular de cada gs.

Um mol de qualquer substncia, nas CNTP (0 e 1 atm), ocupa 22,4 litros e


possui 6,02x1023 molculas (nmero de Avogadro).

Fluxo Laminar e Turbilhonar

FLUXO LAMINAR

A maior parte do fluxo sanguneo laminar (quando o vaso sanguneo


possui dimetro > 0,5 mm) S fluidos se movimentam de forma constante e
o fluxo maior no centro.

LEI DE POISEUILLE

A resistncia ao fluxo areo, por meio de um cilindro, inversamente propor-


cional quarta potncia do seu raio.

Presena de secrees S reduo do raio da luz do tubo traqueal S aumento


da resistncia ao fluxo de gases.

Ex.: Reduo de 2 mm no raio interno do tubo endotraqueal = aumento de


8 vezes na resistncia das vias areas.

Q = P R4
8l

Onde:
P = presso.
R = raio.
l = comprimento do tubo.
FSICA E ANESTESIA

= viscosidade.

149
FLUXO TURBILHONAR

Fluxo num orifcio: sempre turbilhonar.


Fluxo num orifcio regido pela frmula:

k. P . r
l.d

Onde:
k = constante.
= raiz quadrada.
P = presso.
r = raio.
l = comprimento.
d = densidade.

Propriedade mais significante dos gases na determinao da velocidade de


fluxo atravs de um orifcio: densidade.

Baricidade a razo entre a densidade de duas solues quaisquer.

Tem um elevado nmero de Reynolds.

Quando o nmero de Reynolds > de 2.000, o fluxo torna-se turbilhonar.


O nmero de Reynolds proporcional velocidade, raio e densidade;
inversamente proporcional viscosidade.

Ocorre com maior frequncia nas ramificaes e acotovelamentos.

Conexo muito angulada S muda o padro de fluxo para a forma turbi-


lhonar S aumento da resistncia.

Elevao exagerada do fluxo S aumento da velocidade dos gases atravs do


tubo S facilita a gerao de turbilhonamento.

LEI DE LAPLACE

Presso de distenso em objeto oco (balo) igual tenso multiplicada pela


espessura da parede dividida pelo raio.

Quanto menor o raio de um vaso sanguneo, menor a tenso da parede


necessria para equilibrar a presso de distenso.
150
Presso = (tenso superficial x espessura) / raio; a tenso afetada pelo
surfactante nos pulmes.

Tenso superficial = (presso x raio) / espessura; no trabalho cardaco =


tenso.

CORAO:
Tenso correlacionada ao trabalho; quanto maior for a tenso exigida
pelo miocrdio para produzir uma determinada presso, maior ser a
necessidade de trabalho.
Em HVE, o trabalho vai diminuir devido ao aumento da espessura da
parede; em dilatao ventricular, a tenso da parede deve aumentar.
PAMs diminui centralmente para perifericamente; presso de pulso
aumenta centralmente para perifericamente.

PULMES:
Raio dos alvolos se torna menor com a expirao.
Com menos surfactante (tenso), o raio se torna menor S colapso de
alvolos devido baixa presso.
A complacncia esttica: Cst = VC/PPlat - PEEP, onde:
Cst = complacncia esttica.
VC = volume corrente.
PPlat = presso do plat.
PEEP = presso expiratria final positiva.

Alongamento do tubo S maior superfcie de atrito entre a corrente de ga-


ses e sua parede.

Fatores de interferncia na velocidade de infuso (fluxo) de solues veno-


sas, quando se utiliza a gravidade como nica fora propulsora:
Altura do frasco com a soluo.
Comprimento do equipo.
Resistncia do equipo e do cateter.
Presso venosa.

Princpio de Venturi: aumento da velocidade do fluxo, que ocorre nos pon-


tos mais estreitos do tubo (sonda), produz uma queda da presso lateral no
tubo. (Base do funcionamento do aspirador).
FSICA E ANESTESIA

151
Gases Comprimidos
Armazenamento

Quantidade de gs a ser liberada para a atmosfera: (presso do recipiente


x volume) - capacidade. Por exemplo: um cilindro de 40 litros a 350 kPa
(3,5 atm) liberaria para a atmosfera, segundo a lei de Boyle (V1xP1 =
V2xP2), 140 L (40x3,5). Porm, como no haver liberao de gs quando
a presso do cilindro for igual presso ambiente, devemos descontar a sua
capacidade (140 - 40 = 100L).

CILINDROS

O 2 N 2 O CO2 Ar

Capacidade (L) 625 1.590 1.590 625

Presso (psi) 2.200 745 845 1.800

Estado fsico no cilindro Gs Lquido Lquido gs

Temperatura crtica (C) -120 36 31 -140

Padro americano de cor Verde Azul Cinza Amarelo

14.7 psi = 1 atm = 760 torr = 760 mmHg


Temperatura crtica a temperatura acima da qual uma substncia no pode ser li-
quefeita, independentemente da presso colocada sobre ela.

Para o oxignio, a presso proporcional ao volume.

Para calcular a quantidade de N2O que est em um cilindro, enquanto o


lquido est presente, deve-se pesar o tanque (44g/mole; 22.4L/mole 1L de
N2O pesa 2 g); quando todo o lquido vaporizado (75% do total foi esgo-
tado), 250L permanecem no tanque, e a presso proporcional ao volume.

ARMAZENAMENTO DO OXIGNIO (O2)

Oxignio armazenado na forma lquida (mais econmica).

Aumento da demanda S queda na presso do tanque.

Temperatura crtica do oxignio = -118.4C (temperatura dentro do tanque


entre -150 a -175 graus para evitar a evaporao).

Quantidade do lquido dentro do tanque pode ser medida pelo seu peso.
152
Sistema de ventilao prova de falhas: conforme a presso do sistema
O2 (sem fluxo ativo) diminui abaixo do nvel crtico pr-definido, a oferta
de gases diferentes do O2 desligada, e sons de alarme so disparados; no
impede mistura gasosa hipxica (especialmente se a mquina no tem um
sistema de dosagem) se a presso total se mantiver normal custa da fonte
aberta de linha de outro gs.

Para garantir que uma mistura hipxica no seja entregue, necessrio um


analisador de O2 no fluxo inspiratrio.

Vaporizao
Um anestsico que produza 200 ml de vapor para cada ml em estado
lquido, quando vaporizado a 1,5%, num fluxo de gases frescos de 6 L/min,
ter uma taxa de consumo de 27 ml/h, segundo a frmula a seguir: (60 min
x 6.000 ml/min x 0,015)/200 ml.

Vapor anestsico entregue = PVxFV/[(PB-PV)x(FD+FV)].


PV = presso de vapor (Iso = Halo = 240 mmHg; Enf = Sev = 160; Des =
669).
FV = fluxo atravs do vaporizador; PB = presso baromtrica; FD = fluxo
diluente.

Para melhorar a superfcie de vaporizao: usar cmaras de vaporizao ou


um fluxo de aborbulhamento.

Aborbulhamento: menores bolhas produzidas S maior a superfcie de


vaporizao.

Quanto mais frio o lquido vaporizado, maior ser quantidade de energia


necessria para transformar lquido em vapor. Como resultado do gasto de
energia, a temperatura do lquido remanescente diminui.

CAM Solubilidade S/G Presso de vapor

Halotano 0.75 2.3 240

Isoflurano 1.15 1.4 238

N 2 O 195 0.47 ---


FSICA E ANESTESIA

Desflurano 5.7 0.42 665

Sevoflurano 1.7 0.6 160-200

S = sangue
G = gs 153
CAM = potncia anestsica; menor CAM S maior potncia; concentrao
alveolar em que 50% dos pacientes no respondem ao estmulo cirrgico.

Coeficiente sangue / gs: quanto menor o coeficiente S menos solvel


o agente e mais rpida ser a taxa de aumento da concentrao alveolar do
anestsico voltil S paciente vai dormir e acordar mais rpido.

Presso de vapor: porcentagem dos anestsicos entregues aumenta com o


aumento da presso do vapor (PV); isoflurano > sevoflurano (se o isoflurano
colocado em vaporizador de sevoflurano, uma maior concentrao ser
entregue).

Porcentagem de mudana na concentrao entregue = (PV real / PV


esperado).

Presso de Vapor

A concentrao liberada pela cmara de vaporizao igual a presso de


vapor dividida pela presso atmosfrica local.

Presso de vapor de um determinado anestsico depende da temperatura


ambiente, variando de forma diretamente proporcional.

Vaporizadores
Vaporizadores calibrados possuem internamente um sistema de compen-
sao da variao da temperatura.

Se o vaporizador calibrado ao nvel do mar for usado em regies de presses


atmosfricas menores, a concentrao de anestsico liberado ao ambiente
ser maior que a registrada no aparelho.

So construdos com metais que possuem calor especfico e condutividade


eltrica elevados, como cobre e alumnio.

Fluxos maiores que 15 L/min ou menores que 250 ml/min liberaro concen-
traes de anestsico menores que a registrada no vaporizador, devido
mistura ou saturao incompleta da cmara de vaporizao.

Vaporizadores devem ser especficos para cada agente.

154
Fluxmetros
Existem dois tipos de medidores de fluxo:
A presso constante: a presso diminui ao longo do flutuador, permanece
constante para todas as posies do tubo.
Orifcio varivel: tubo cnico, maior dimetro na parte superior e menor
na parte inferior.

Fluxmetros de orifcio varivel so construdos de material transparente,


de dimetro cnico, providos de flutuadores e de vlvula de agulha (loca-
lizada na entrada do fluxmetro).

Fluxmetro rotmetro: cilindro oco, com forma de um cone invertido.

A fora da gravidade equilibrada pelo fluxo de gs ascendente.

A incurso do rotmetro pelo cone modifica a rea do orifcio por onde


passa o fluxo.

Taxa de fluxo de gs depende de mudana na presso atravs do fluxmetro,


da circunferncia em torno do indicador e das propriedades fsicas do gs.

Como o gs flui em torno da bobina, ocorre uma queda de presso; aumen-


tando o fluxo, no h aumento na queda de presso.

No baixo fluxo de gs S fluxo varia de acordo com a viscosidade; em alto


fluxo S fluxo uma funo da densidade do gs (presso baromtrica e
temperatura); fluxmetros so calibrados para uma densidade especfica de
gs e de viscosidade e no podem ser alterados.

Causas de imprecises: grandes variaes de temperatura; presso baro-


mtrica (mudanas de densidade; menor densidade S maior entrega de
fluxo de gs em comparao com o que mostrado no fluxmetro); altos
fluxos; flutuadores devem estar alinhados o tubo precisa permanecer na
posio vertical.

Comprimento do fluxmetro no faz diferena na preciso.


FSICA E ANESTESIA

O hlio um gs menos denso, menos viscoso do que o oxignio.

Um aumento da resistncia na sada do fluxmetro (ventilador, vaporizador)


leva a uma leitura menor do que a real.
155
A reduo na presso de alimentao reduzir o fluxo de forma proporcional,
e a leitura mostrar o valor real.

Fluxmetros de O2 devem estar localizados a jusante de todos os medidores


de vazo; faz-se menos provvel mistura hipxica em caso de vazamento,
mas no impossvel.

Fluxmetros precisam ser verificados com presso negativa (Ohmeda


devido vlvula de reteno) e com presso positiva (Drager).

Se for detectado fluxo reverso, a respirao espontnea deve ser considera-


da; gotculas de gua no circuito podem ser um indicativo; verificar a
localizao do sensor (deve estar no ramo expiratrio); verificar se h ou
no vlvula inspiratria ou expiratria disfuncionais.

Eletricidade
A gravidade de um choque eltrico determinada pela intensidade (ampe-
res) e pela durao do fluxo da corrente.

Corrente de 50 mA: dor e desmaio (sem alteraes nas funes cardaca e


respiratria).

Um macrochoque de 100 mA, passando de um brao para outro ou de um


brao para uma perna, ou um microchoque de 0,1 mA direto ao miocr-
dio, a 60 Hz (frequncia padro do Brasil) leva fibrilao ventricular.

A tenso alternada uma forma de onda senoidal que muda a polaridade


vrias vezes por segundo; a quantidade de ciclos por segundo na qual a
tenso varia medida em uma unidade chamada Hertz (Hz).

O bisturi eltrico pode causar alterao no funcionamento do marca-passo


(MP), por meio de interferncia eletromagntica, especialmente se o MP for
competitivo.

O uso de bisturi bipolar reduz o risco de interferncia no MP.

Monitorar o ritmo cardaco (presena de espculas), sempre que usar bistu-


ri eltrico em um portador de MP.
Fazer uso de bisturi eltrico com baixa potncia; verificar ltima ava-
liao do marca-passo.

156
Isolamento e Aterramento

Para evitar energia esttica, a umidade relativa do ar deve ser superior a


60%.

A placa do bisturi deve situar-se o mais prximo possvel do campo


cirrgico.

Riscos de Incndio e Exploso


Calor especfico de uma substncia: quantidade de calor para aumentar 1
grau a temperatura de 1 grama da mesma.

Calor especfico elevado muda de temperatura lentamente, proporcionan-


do maior estabilidade quando comparado com aquele que tem calor espe-
cfico menor.

Condutividade trmica mede a velocidade na qual o calor atravessa uma


substncia.

Produto com condutividade trmica elevada conduz calor com mais faci-
lidade.

O Aparelho de Anestesia
Fole

Incio da inspirao: o fole comprimido pelo gs de conduo (geralmen-


te oxignio) que liberado entre ele e a campnula; vlvula de vazamento e
vlvula de escape esto fechadas nessa fase.

Final da inspirao: fole totalmente comprimido; vlvulas ainda fechadas.

Incio de expirao: tanto o exalado quanto o gs fresco da respirao no


circuito preenchem o fole e este comea a se expandir. O gs de conduo
deslocado da rea entre a caixa (campnula) e o fole para a atmosfera,
atravs da vlvula de escape; nessa fase, a vlvula de vazamento permanece
FSICA E ANESTESIA

fechada. Grandes vazamentos do fole ascendente usualmente levam a co-


lapso, no fole descendente h contnuo movimento S alarme de baixa pres-
so poder no ser ativado.

157
Fim da expirao: aps plena expanso, o gs contido no interior do fole sai
atravs da vlvula de vazamento para o sistema de eliminao.

Ventilador nomeado pela direo do fole durante a expirao; fole


descendente continua ciclando normalmente, apesar de desconexo; fole
ascendente mais seguro por colabar na desconexo.

Orifcio no fole pode levar hiperventilao alveolar e barotrauma, con-


forme o gs de conduo do ventilador forado no circuito. Se o gs de
conduo for composto de 100% de O2 (Ohmeda), o analisador de O2 vai
aumentar; se h mistura ar-oxignio (Drager), o analisador de O2 vai
diminuir.

Absorvedor de CO2

Cal sodada contm principalmente Ca(OH)2; cal baritada contm Ba(OH)2


e Ca(OH)2; ambos contm gua.

A gua necessria para dissipar o calor e umidificar os gases; a capacida-


de mxima de absoro da cal sodada 26L CO2/100g de absorvente.

O volume corrente deve ser acomodado dentro do espao vazio do cnister


ou ocorrer reinalao.

Cal baritada dura e no necessita de slica para dar firmeza (assim, diminui
a formao de poeira).

O sevoflurano + cal baritada desidratada S reao exotrmica formando


produtos txicos (por exemplo: monxido de carbono). Se houver mudana
de cor rpida no absorvedor, juntamente com aumento lento na concen-
trao de sevoflurano em relao configurao de controle do vaporizador,
a reao de descompensao pode estar ocorrendo.

Absorvedor de hidrxido de clcio no contm hidrxidos de Na+ e K+e,


portanto, evita a produo de monxido de carbono e do composto A.

Equao:
CO2 entra em contato com cal sodada e reage com H2O para formar o
cido carbnico.
cido carbnico reage com os hidrxidos de brio, clcio, potssio e
sdio, para formar gua, calor, e carbonato de brio, clcio, potssio e
sdio.
158
Carbonatos reagem com o Ca(OH)2 para formar carbonato de clcio e
hidrxidos de brio, clcio, potssio ou sdio (hidrxidos reciclados).
Formao de monxido de carbono (CO) ocorre da degradao de anes-
tsicos volteis por bases fortes presentes em absorventes de CO2; maior
com desflurano (isoflurano > halotano = sevoflurano); absorventes de
CO2 seco (fluxo alto de gs fresco), altas temperaturas do absorvente (a
baixos fluxos), cal baritada > cal sodada, alta concentrao de volteis.
Preveno feita pelo desligamento do aparelho de anestesia (ausncia

de fluxo), adio de gua no absorvente e uso de hidrxido de clcio.


O gs carbnico necessita de umidade para ser neutralizado pela cal
sodada.

Se a cal sodada for eficaz, baixos fluxos de gs frescos no levam hiper-


capnia.

H duas misturas comerciais de cal:


Cal baritada : 20% de hidrxido de brio, 80% de hidrxido de clcio.
Cal sodada: 5% hidrxido de sdio e 95% de hidrxido de clcio.

Respirador

importante que o volume corrente liberado pelo respirador seja constan-


te, no variando com as alteraes das caractersticas do pulmo (compla-
cncia e resistncia).

Os respiradores ideais so os geradores de fluxo constante ciclados por vo-


lume ou por tempo.

Umidificao dos Gases

Evita efeitos locais (hiperemia, ressecamento de secrees, formao de


crostas e reduo da atividade ciliar) e sistmicos (perda de calor e fluidos).

Circuitos

Tipos: aberto, semiaberto, semifechado e fechado; avaliar com relao ao


espao morto e resistncia, calor e umidade, limpeza e economia, e presen-
FSICA E ANESTESIA

a ou no de vlvulas.

159
SISTEMA CIRCULAR

O aumento do espao morto do aparelho pode levar a reinalao de CO2.

A ausncia de vlvulas unidirecionais ir levar a acmulo de CO2 no


circuito.

Sistema circular valvular com absorvedor de CO2: o espao morto = volume


dos ramos de juno Y.

Vlvulas evitam reinalao dos gases expirados antes da absoro do CO2


pela cal sodada.

Condies para no ocorrer reinalao de CO2 na montagem do sistema


circular:
No sistema devem existir duas vlvulas unidirecionais, uma no ramo
inspiratrio e outra no expiratrio.
Vlvula unidirecional deve estar entre o paciente e o balo em ambos os
ramos.
Entrada de gs fresco no deve estar entre a vlvula expiratria e o
paciente.
A vlvula pop-off no deve estar entre o paciente e a vlvula inspiratria.
Ao colocar o absorvedor de CO2 no cnister, no devemos comprimir
muito (aumento da resistncia no circuito) nem deixar os grnulos mui-
to frouxos (formao de canalizao por locais de baixa resistncia, le-
vando exausto do absorvedor nessas reas).
Fluxo de gases frescos pode ser igual ao consumo basal de oxignio.

SISTEMA MAPLESON (CIRCUITOS SEMIABERTOS)

Mapleson: sistemas avalvulares classificados pela distribuio dos compo-


nentes na montagem do sistema (Mapleson A,B,C,D e E).

Tal distribuio afeta a eficincia na eliminao de gs carbnico.

Componentes na montagem: bolsa reservatria, tubulao ondulada, vl-


vula de descarga acidental, mscara facial (ou sonda traqueal).

Vantagens: pequena resistncia ventilao espontnea e pequeno espao


morto; no volumoso, ausncia de vlvulas.

160
Desvantagens: perda de calor e umidade, dificuldade de limpeza e alto
consumo do anestsico; necessidade de altas taxas de fluxo de gases frescos
para prevenir reinalao.

Possibilidade de reinalao em sistema semiaberto durante a ventilao


espontnea do menor para o maior: A Dog Can Bite.

Possibilidade de reinalao em sistema semiaberto durante ventilao


controlada do menor para o maior: Dog Bites Can Ache.

Sistema de Bain um sistema coaxial considerado uma variante do


Mapleson D.
Vantagens: melhor conservao do calor, umidificao e eliminao, pe-
so reduzido, esterilidade (quando de plstico).
Desvantagens: necessidade de um alto fluxo de gases frescos (princi-
palmente em ventilao espontnea); antieconmico e poluente.

Fluxo de gases frescos necessrios de 70 mL/kg na ventilao controlada e


200-300 mL/kg na ventilao espontnea para manter a normocarbia.
MAPLESON A
No circuito A de Mapleson (o sistema original de Magill), a vlvula

expiratria proximal ao paciente, a bolsa distal, e o fluxo de gases


frescos entra na proximidade da bolsa.
No efetivo na ventilao controlada.

Eliminao correta de CO2 no sistema Magill, na ventilao controla-


da, ocorre com fluxos adicionais maiores que 20 mL/ min.


Para evitar a reinalao, durante respirao espontnea, o fluxo de

gases frescos (FGF) deve ser, no mnimo, igual ventilao-minuto


total do paciente em repouso.
MAPLESON E
Consiste em um ramo expiratrio conectado a uma pea em T

(bissoneti).
Necessita de um grande fluxo de entrada de gases para se evitar a rei-

nalao de CO2, com consumo elevado de anestsico inalatrio.


avalvular, com baixa resistncia respiratria.

No possui balo reservatrio, o que dificulta a avaliao do volume


corrente do paciente e torna o sistema inadequado para assistir a ven-


tilao do paciente.
FSICA E ANESTESIA

161
SISTEMA SEMIFECHADO (CIRCULAR)

Vantagens: conservao de calor e umidade, boa eliminao do CO2 e


demais gases txicos, economia.

Desvantagens: maior resistncia ventilao espontnea e mais espao


morto; mais volumoso; mau funcionamento da vlvula mais provvel.

Componentes essenciais: bolsa reservatria de gs, dois tubos corrugados,


duas vlvulas unidirecionais, absorvedor de CO2 e vlvula de descarga.

Bolsa reservatria de gs mantm volume de reservatrio para satisfazer o


fluxo inspiratrio de 60L/min.

Desvantagem: incompetncia de qualquer uma das vlvulas resulta em re-


inalao.

SISTEMA FECHADO

O fluxo de gs fresco no sistema circular diminui o suficiente para permitir


o fechamento de vlvula pop-off; reinalao parcial de CO2 permitida; o
FGF satisfaz as necessidades metablicas de oxignio do organismo e
devolve gs anestsico eliminado do organismo e do sistema condutor.

Vantagens: conservao mxima de calor e umidade; uso econmico; evita


a poluio ambiental; evita perda de gua corporal; possibilita umidificao
dos gases frescos.

Desvantagens: as concentraes de anestsicos no podem ser rapidamente


alteradas.

Captao de N2O pode diminuir e, portanto, a concentrao de O2 nos


alvolos pode diminuir S necessidade de analisador de O2 e oximetria de
pulso; a concentrao de anestsico entregue (frao inspirada) desco-
nhecida, porque depende de absoro pelos tecidos.

Na anestesia com sistema fechado e fluxo basal de gases ligado ao paciente


desde o tempo zero e com injeo de anestsico voltil no ramo expiratrio,
a primeira dose tem como finalidade promover uma rpida saturao das
borrachas do sistema anestsico. A segunda injeo, que tem como objetivo
principal o de saturar as vsceras, dever completar a saturao das bor-
rachas. A terceira injeo dever completar a saturao das vsceras.
162
Se o sistema condutor for de poliuretano (absorve menos anestsicos), a
dose deve ser diminuda.

Ocorre reduo da captao no decorrer do tempo devido saturao do


organismo.

A saturao do SNC completa-se ao mesmo tempo com qualquer agente


anestsico.

ALARMES DE DESCONEXO

Alarme de presso: se a presso predefinida no for alcanada; primeiro a


alarmar quando a desconexo ocorrer.

Alarme de volume: se o volume, a frequncia, ou a direo predefinidos


no forem atingidos.

O alarme de CO2 (EtCO2) um dos mais importantes sinais de desconexo.

SaO2 e estetoscpio esofgico.

CNULA NASAL

4-5% FiO2 adicional por litro; mximo 6L.

Reservatrio de O2 na nasofaringe diludo com mais frequncia durante


a hiperventilao S FiO2 ser baixo; durante a hipoventilao, mais O2 vai
preencher a nasofaringe entre as respiraes S FiO2 dever ser aumentada.

MSCARA FACIAL

O fluxo na mscara facial deve ser de 8-10L/min; FiO2 40-60%.

MSCARA DE VENTURI

Entrega O2 por faixa mais estreita de concentraes (boa escolha em


pacientes com hipxia ou hipercarbia); FiO2 independente da ventilao-
minuto e taxa de fluxo inspiratrio; deficiente com a umidificao.
FSICA E ANESTESIA

CHECAGEM DA MQUINA

Sistema de alta presso: estende-se da parede at os fluxmetros; verificados


pela presso de abertura dos tanques de O2 e N2O. 163
Sistema de baixa presso: estende-se dos f luxmetros at o paciente;
ocluir o circuito e comear a um baixo fluxo de gs S detecta vazamento
em fluxmetros, vaporizadores, mangueira comum de gs, absorvente de
CO2, balo e de circuito.

Teste de verificao de presso negativa: vazamentos entre sada de gs


comum e reguladores (detecta vazamentos menores que teste de baixa
presso); a mquina deve ser desligada (caso contrrio a presso positiva
da mquina ir atrapalhar o teste); fluxmetros devem ser desligados; ba-
lo colapsado colocado sobre sada de gs comum; se ele permanecer
recolhido por 20seg, no h vazamento entre o redutor de presso, flu-
xmetros, vaporizador e sada de gs comum; no testa absorvedor de CO2,
balo antipoluio ou circuito.

REGULAGEM DE PRESSO

Presso definida como a fora dividida pela rea em que aplicada. A


unidade de presso o pascal que, por ser uma unidade pequena, adota-se
o kilopascal (kPa): 101 kPa = 760 mmHg, 1 kPa = 0,133 mmHg.

As mquinas Ohmeda tm trs reguladores de presso:


Primeiro estgio do regulador: diminui a presso do tanque de O2 de
2.200 psi para 42 psi e de N2O de 745 psi para 26 psi.
Segunda fase: diminui a presso da linha de 50 psi a 14 psi (proporcio-
nando a consistncia pressrica que o sistema precisa ao nvel do flu-
xmetro).
A vlvula de alvio de presso se abre se a presso a jusante para o
segundo estgio do regulador exceder 120 mmHg.

Drager tem primeiro estgio do regulador, que diminui a presso de linha


para 50 psi, mas no tem segunda fase; a vlvula de alvio de presso abre
a 15 psi.

Deve-se desligar gasoduto e ligar o cilindro de back-up na suspeita de


vazamento do duto de fornecimento de gs; mudar para ventilao manu-
al para evitar a perda de gs para a unidade de fole.

AEROSSIS

Possuem entre 0,005 e 50 micra de tamanho. A traqueia atingida com


partculas de 60 micra, os brnquios com partculas de 20 a 60 micra, os
bronquolos com partculas de 3 a 20 e os alvolos com partculas de 1 a 3
164 micra.
FSICA E ANESTESIA

165
166
10|1
Via Area
Susiane do Rocio Brichta e Maristela Bueno Lopes

Avaliao das Vias Areas


O exame especfico da via area (VA) um item obrigatrio para todos os
pacientes, mesmo aqueles programados para anestesia regional.

O mdico anestesista o responsvel por reconhecer uma potencial via a-


rea difcil (VAD) e executar um plano para resolver o problema.

Na avaliao pr-anestsica, considerar a consulta ao pronturio de proce-


dimentos anteriores com relato de dificuldade de intubao traqueal, his-
tria pregressa de intubao difcil, patologias associadas (tabela 1) e exame
fsico (tabela 2).

167
Tabela 1. Doenas com comprometimento da via area.

Patologias congnitas Sndromes: Pierre-Robin, Teacher Collins,


Klippel-Feil, Beckwith-Wiedemann, Trissomia do
21, Freeman-Sheldon, microssomia hemifacial,
fibrodisplasiaossificante progressiva, higroma
cstico, acondroplasia, atresia de coana,
traqueomalcia, fissura palatina, lbio leporino.

Trauma Trauma maxilofacial, fratura ou instabilidade de


coluna cervical, leso de laringe, queimaduras.

Patologias endcrinas Obesidade, diabetes melito, acromegalia,


sndrome de Cushing.

Processos inflamatrios Espondilite anquilosante, artrite reumatoide.

Condies fisiolgicas Gestao.

Tumores Tumores em via area alta ou baixa.

Infeces Epiglotite, abscesso, difteria, bronquite,


pneumonia.

Corpo estranho

Histria de radioterapia ou
cirurgia em cabea e pescoo

Histria de ronco e apneia


do sono

A tabela 2 apresenta 11 itens essenciais que devem ser avaliados no exame


fsico pr-anestsico rotineiro. O exame focaliza os dentes (itens 1 a 4), ca-
vidade oral (itens 5 e 6), espao mandibular (itens 7 e 8) e pescoo (itens 9 a
11).
Nenhum desses 11 itens do exame infalvel na previso de VAD. Quanto
maior o nmero de itens avaliados, maior ser a previsibilidade de uma
VAD.

168
Tabela 2. Avaliao pr-anestsica da via area e achados no desejveis

Parmetros Achados no desejveis

1) Comprimento dos incisivos Relativamente longos


superiores

2) Relao entre incisivos maxilares e Arcada superior protrusa (incisivos


mandibulares durante o fechamento maxilares anteriores aos mandibulares)
normal da mandbula

3) Relao entre incisivos maxilares Os incisivos mandibulares no


e mandibulares durante a protruso ultrapassam os incisivos maxilares
voluntria da mandbula

4) Distncia interincisivos Menor que 3 cm

5) Visibilidade da vula No visvel quando a lngua protrada


com o paciente em posio sentada
(classe Mallampati maior que II)

6) Conformaco do palato Excessivamente arqueado ou muito


estreito

7) Complacncia do espao mandibular Endurecido, ocupado por massa ou no


elstico

8) Distncia tireomentoniana Menor que 6cm ou largura de 3 dedos


mdios

9) Comprimento do pescoo Curto

10) Largura do pescoo Grosso

11) Mobilidade da cabea e pescoo Limitada da extenso da cabea ou


flexo do pescoo

Mallampati et al., em 1985, mostraram que em pacientes em posio senta-


da, com boca totalmente aberta e lngua totalmente protrada, sem fonao,
nos quais no so visveis a vula e os pilares amigdalianos, mas apenas o
palato mole, a intubao traqueal ser provavelmente difcil. O observador
deve estar de frente para o paciente, ao nvel dos seus olhos.

Samsoon e Young propuseram quatro classes para o teste de Mallampati:


Classe I: palato mole, fauce, vula e pilares visveis.
Classe II: palato mole, fauce e vula visveis.
Classe III: palato mole e base da vula visveis.
Classe IV: palato mole totalmente no visvel.
VIA AREA

169
O ndice de Mallampati modificado o que melhor detecta o nmero de
intubaes difceis, porm apresenta alto ndice de falso positivo. A dis-
tncia esterno-mento apresenta sensibilidade menor, porm com menor
incidncia de falsos positivos. Os testes de protruso da mandbula e flexo/
extenso do pescoo no parecem muito teis. Dessa forma, esses mto-
dos devem ser utilizados em conjunto para a identificao de possvel in-
tubao difcil.

Classe zero de Mallampati: quando se visualiza qualquer parte da epiglote.

Anestesia das Vias Areas


Para a intubao nasotraqueal (INT), a cavidade nasal, a nasofaringe, a
orofaringe e as estruturas supraglticas devem ser anestesiadas. Para a in-
tubao oral, a lngua, a orofaringe e as estruturas supraglticas devem ser
anestesiadas.

Anestesia Tpica (Anestesia das Vias Areas Superiores)

Nebulizao com lidocana: necessita de um nebulizador simples com 4 a


6 ml de lidocana a 4%. Utilizando-se um fluxo de O2 menor do que 6 l/min
conseguem-se gotas de 30 a 60 m, o que faz com que o anestsico local se
espalhe por toda a mucosa at a traqueia. Aguardando-se o tempo adequa-
do, toda via area pode ser anestesiada por este mtodo.

Sprays anestsicos tpicos ou gel: so largamente utilizados para anestesiar


a via area superior, sendo mais eficazes quando aplicados sobre uma su-
perfcie mucosa seca. Tanto a lidocana como a cocana so utilizadas para
esta finalidade. A cocana apresenta adicionalmente propriedade vasocons-
tritora, enquanto a lidocana apresenta menor crdio e neurotoxicidade.
Devido rpida absoro mucosa, a lidocana pode atingir nveis txicos
(maior que 5 g/mL) mesmo quando so usadas quantidades moderadas,
mas com alta concentrao. A apresentao comumente usada da lidoca-
na 10% na forma spray libera 0,1 mL (10 miligramas) por borrifada. Pode-se
ainda utilizar o gargarejo com 5 mL de lidocana 2% e o mtodo da pasta de
dente, em que uma linha de lidocana gel 5% colocada no meio da lngua
do paciente (posio supina) e este instrudo a colocar a lngua no cu da
boca para que a lidocana escorra pela superfcie mucosa (uma segunda li-
nha pode ser aplicada).

A lidocana (2 a 4%) pode ser aplicada diretamente sobre as cordas vocais e


a traqueia atravs do canal de trabalho do broncofibroscpio.
170
Bloqueio de Nervos

O bloqueio dos nervos da VA notvel pelos seguintes motivos: fcil rea-


lizao, mnimo risco, ablao sensorial completa e rpido incio de ao.

A inervao da via area superior pode ser separada em trs principais vias
neurais: trigeminal, glossofarngea e vagal.

O bloqueio dos nervos glossofarngeos e larngeos superiores bilateralmen-


te, juntamente com a injeo translarngea de anestsico local, proporciona
anestesia da via area a partir da regio infragltica e da epiglote. A aplica-
o tpica adicional de anestsico local para a mucosa oral e nasal, junta-
mente com sedao adequada, proporciona analgesia satisfatria para pro-
cedimentos de acesso a VA com o paciente acordado.

Inervao da cavidade nasal e nasofaringe: nervos esfenopalatino (cornetos


e dois teros posteriores do septo nasal) e etmoidal anterior (tero anterior
das narinas).

Inervao da cavidade oral e orofaringe: nervos vago, facial e glossofarngeo.


O nervo glossofarngeo fornece inervao sensitiva para o tero posterior
da lngua, valcula, superfcie anterior da epiglote, paredes posterior e late-
ral da faringe e pilares amigdalianos.

Na maioria dos pacientes, a anestesia tpica da mucosa da orofaringe su-


ficiente para permitir a instrumentao das vias areas. Entretanto, em al-
guns pacientes, o reflexo do vmito muito pronunciado, podendo ser con-
tornado com algumas manobras: pedir ao paciente para respirar de forma
ofegante, sem parar; evitar presso sobre a lngua (intubao nasal); admi-
nistrar narcticos; e efetuar o bloqueio do nervo glossofarngeo.

Bloqueio do nervo glossofarngeo: o nervo abordado na base do pilar


amigdaliano posterior, com a injeo de 2 ml de lidocana 1-2%. O proce-
dimento deve ser realizado bilateralmente.

Laringe

Inervao da laringe: nervo larngeo superior (ramo do nervo vago).

Bloqueio do nervo larngeo superior: pode ser realizado externamente jun-


VIA AREA

to ao corno do osso hioide, ou junto ao corno da cartilagem tireoide; ou


ainda internamente, com a aplicao de cotonetes embebidos em anestsico
local junto fossa piriforme. 171
Traqueia

A anestesia da traqueia e da laringe abaixo das cordas vocais pode ser obti-
da por um dos seguintes mtodos:
Nebulizao com lidocana 2-4% (4-6 ml).
Injeo transtraqueal de anestsico local: lidocana 2-4% (4-6 ml).
Instilao de lidocana nas cordas vocais e na traqueia, atravs do canal
de trabalho do fibroscpio 2-5% (4-6 ml).

Injeo transtraqueal: a membrana cricotireidea identificada pela colo-


cao de um dedo na cartilagem tireoide e outro na cartilagem cricoide. Um
cateter 20 ou 22G inserido na linha mdia e aspirado ar para confirmao
da posio. Retira-se a agulha e reconecta-se a seringa no cateter, realizando-
se a injeo do AL. O paciente provavelmente ir tossir durante a injeo.

Tcnicas de Abordagem das Vias Areas


Manobras de Desobstruo das Vias Areas (Tabela 3)
Tabela 3. Manobras de desobstruo das VA. Indicaes, contraindicaes e
complicaes.

Indicaes Contraindicaes Complicaes

Hiperextenso Obstruo da via Leso da coluna Dor no pescoo;


da cabea area superior por cervical; sndrome pinamento de
tecido mole da artria basilar; nervo.
crianas pequenas

Elevao do Alternativa Leso da coluna Dor no pescoo;


mento elevao do cervical; sndrome pinamento de
pescoo para a da artria basilar; nervo.
hiperextenso da crianas pequenas
cabea

Protruso da Quando a Mandbula fraturada; Deslocamento da


mandbula hiperextenso mandbula luxada; mandbula; trauma
da cabea est paciente acordado dentrio
contraindicada ou
foi ineficaz

172
Manobra tripla de Safar: combina as trs manobras anteriores com hiper-
extenso da cabea, trao da mandbula e abertura da boca.

Manobra de Heimlich: utilizada para aliviar a obstruo completa das vi-


as areas por corpo estranho. realizada envolvendo-se o indivduo por
trs, posicionando as mos sobre o epigstrio, com uma mo fechada e ou-
tra espalmada. Com movimentos sbitos, so realizados impulsos direcio-
nados para cima, at que se alivie a presso.

Ventilao sob Mscara Facial

Previso de dificuldade de ventilao sob mscara facial:



Presena de barba.

IMC maior que 26 kg/m2.

Ausncia de dentes.

Idade maior que 55 anos.

Histria de ronco.

Se duas ou mais variveis estivem presentes, provavelmente a ventilao
sob mscara ser difcil.

Escala de dificuldade na ventilao sob mscara facial:


Grau 1: ventilao sem dificuldade.
Grau 2: ventilao com cnula oral associada ou no a relaxante muscular.
Grau3: ventilao inadequada para manter a oxigenao; instvel, requer
duas pessoas.
Grau 4: ventilao impossvel, notada pela ausncia de CO2 expirado
e pela falta de movimentos perceptveis da caixa torcica, mesmo com o
emprego de VPP; apesar de auxiliares.

Ventilao no eficaz com mscara facial:


Quando no possvel para apenas 1 operador manter SpO2 acima
de 90%, usando FiO2 de 1.0, em pacientes cuja saturao era normal antes
da induo anestsica.
Impossibilidade de apenas 1 operador evitar o surgimento ou reverter
sinais como:
Cianose.

Ausncia de CO2 exalado.


Ausncia de expansibilidade torcica.


Distenso gstrica durante ventilao com presso positiva.



VIA AREA

173
Ventilao com sistema mscara facial-balo com 2 operadores:
Primeiro operador usa as duas mos para promover o selo da mscara
facial e a protruso da mandbula, enquanto o auxiliar comprime o
balo.
Segundo operador auxilia no selo da mscara e na protruso da man-
dbula.

Laringoscopia e Intubao Traqueal Convencional

Posio olfativa: a cabea, ao ser elevada em posio olfativa, torna a


visualizao das estruturas larngeas mais fcil, uma vez que os eixos oro-
farngeo e faringotraqueal estaro mais bem alinhados.

Para obter essa posio, a coluna cervical fletida em direo anterior (ven-
tral), com a elevao da cabea em aproximadamente 8-10 cm, com auxlio
de um suporte firme (elimina o ngulo entre a laringe e a faringe). Ao mes-
mo tempo, a cabea estendida (dorso-flexo), ao nvel da articulao
atlanto-occipital (alinha os eixos oral e farngeo).

Manobra de BURP (do ingls, backward-upward-rightward pressure): ide-


alizada para aprimorar a visualizao da glote, consiste em deslocar a la-
ringe:
Posteriormente, contra as vrtebras cervicais.
Superiormente, tanto quanto possvel.
Lateralmente, para a direita.

Classificao (graus) de laringoscopia por Cormack Lehane:


Grau I: glote bem visvel.
Grau II: somente a parte posterior da glote visualizada.
Grau III: somente a epiglote pode ser visualizada, nenhuma poro da
glote visvel.
Grau IV: nem a epiglote, nem a glote podem ser visualizadas.

Classificao de Cormack Lehane modificada por Cook:


Grau 1: a maior parte da fenda gltica visvel.
Grau 2A: apenas a poro posterior da glote visvel.
Grau 2B: apenas as cartilagens aritenoides so visveis.
Grau 3A: epiglote visvel e passvel de elevao.
Grau 3B: epiglote aderida faringe.
Grau 4: nenhuma estrutura larngea visvel.

174
Intubao Orotraqueal x Intubao Nasotraqueal

Embora os tubos nasotraqueais sejam comumente aceitos como sendo mais


confortveis, um estudo extensivo em pacientes com intubao prolongada
no confirma esse pensamento. A higiene oral mais facilmente mantida
com o tubo nasotraqueal, mas a suco mais difcil devido ao raio de cur-
vatura do tubo. Nos pacientes com tubo nasotraqueal tem-se constatado
que h uma deglutio de maiores quantidades de ar, com consequente
distenso gstrica.

Dispositivos Supraglticos (DSG)

Dispositivos supraglticos de primeira gerao (DSG1G): mscara larngea.

Dispositivos supraglticos de segunda gerao (DSG2G): LMA Proseal,


Air Q, I gel, LMA Supreme, tubos larngeos (LTSII, LTS-D) e bloqueadores
esofgicos (combitube, easytube).

As principais diferenas entre os DSG 1G e DSG 2G so apresentadas na


tabela 4.

Tabela 4. Diferenas entre DSG 1G e DSG 2G.

Dispositivo DSG 1G DSG 2G

Acesso gstrico No Sim

Desenho do balonete Presso de selo moderada Presso de selo elevada

Bloqueador de mordida No Sim

Tubo de via area Cilndrico Plano, achatado ou elptico

Opes de insero Menor Maior

Vantagens do uso de DSG:


Facilidade de insero.
Rpido controle da via area.
Dispensa uso de laringoscpio e BNM.
Pode ser utilizada em ventilao espontnea ou controlada.
Pequena repercusso hemodinmica e na presso intraocular.
Menor incidncia de tosse no despertar.
VIA AREA

Funes larngeas e mucociliar preservadas e menor trauma de laringe.


Menor incidncia de dor de garganta em relao intubao traqueal.

175
Indicaes dos DSG:
Ventilao eletiva: alternativa ao tubo traqueal em procedimentos anes-
tsicos, principalmente em situaes de curta durao em cirurgias
eletivas.
Procedimentos cirrgicos de maior complexidade: casos selecionados de
pacientes com obesidade mrbida, procedimentos videolaparoscpicos
de cirurgia geral e ginecologia, cirurgias ortopdicas e procedimentos
com ventilao controlada com VPPI.
Narcoanalgesia: em cirurgias realizadas sob bloqueio perifrico ou regio-
nal, para manter a narcose durante o procedimento e as vias areas livres
em pacientes excessivamente sedados e tambm como complemento no
caso de falha de um bloqueio regional.
Resgate da via area no pr-hospitalar: em situaes de via area difcil
(no intubo, no ventilo) ou pessoal no habilitado para a IOT, e si-
tuaes onde a intubao traqueal est dificultada pela posio no con-
vencional do paciente, a mscara larngea pode assegurar a ventilao.
A ASA incorpora os DSG nas diretrizes para controle da via area em
duas opes: 1) pacientes anestesiados nos quais a traqueia no possa ser
intubada (situao de urgncia); 2) quando no foi possvel realizar a in-
tubao traqueal e ocorre dificuldade para ventilar (situao de emer-
gncia) no intubo, no ventilo.
Reanimao cardiorrespiratria: as diretrizes da American Heart Asso-
ciation indicam a ML como alternativa para a obteno de via area de-
finitiva, principalmente na PCR que ocorre no ambiente extra-hospita-
lar, em que h menor experincia do socorrista e menor taxa de sucesso
para a intubao traqueal.
Conduta para intubao em situaes de via area difcil: existem no
mercado, ML com essa finalidade especfica, porm em algumas situa-
es pode ser necessrio a troca da ML por tubo traqueal. possvel
introduzir o broncofibroscpio (ou fibroscpio ptico) sem que seja in-
terrompida a ventilao atravs da mscara larngea, utilizando uma
pea intermediria, com abertura prpria para a introduo do bronco-
fibroscpio.

Contraindicaes dos DSG:


Abertura reduzida da boca (< 3cm).
Obstruo completa da VA.
Aumento do risco de aspirao de contedo gstrico: jejum inadequado,
obstruo gastrointestinal; refluxo gastroesofgico frequente; obesidade
mrbida; grave retardo do esvaziamento gstrico (opioide, neuropatia
autonmica, trauma).
Fatores cirrgicos: laparotomia/laparoscopia de abdmen superior; cefa-
176 lodeclive acentuado; cirurgias prolongadas.
Abscessos, traumatismos ou tumores acima das cordas vocais.
Conhecimento prvio de patologias da faringe, laringe ou esfago.
Pacientes com radioterapia prvia da cabea e pescoo.
Cirurgias da cabea ou pescoo onde o DSG reduza o campo cirrgico.
Quando se esperam picos de presso proximal da VA que superam a
presso de fuga do DSG.
Complacncia toracopulmonar reduzida.
Trauma toracoabdominal.
Patologia sistmica associada alterao ou ao retardo do esvaziamento
gstrico.
Gravidez acima de 14 semanas.
Obesidade mrbida.
Septicemia.
Intoxicaes exgenas.

Complicaes dos DSG:


As complicaes derivadas do uso de DSG so associadas a trs fatores
principais:
Critrio com o qual se escolhe o paciente.

Critrio com o qual se escolhe a cirurgia.


Experincia e conhecimento prvio do anestesista.


Dificuldade de insero, mau posicionamento ou deslocamento, que le-


vam a vazamento, obstruo da VA e hipoventilao.
Regurgitao ou vmito e risco de aspirao de contedo gstrico. a com-
plicao mais grave, com incidncia de 0,02% (taxa comparvel ao risco
dessa complicao com anestesia geral e intubao traqueal - 0,01 a 0,06%).
Insuflao gstrica (VPP > 20 mmHg).
Trauma de via area superior: epiglote e vula.
Laringoespasmo e tosse.
Broncoespasmo.
Dor orofarngea.
Compresso de estruturas perilarngeas (nervo hipoglosso e larngeo
recorrente bilateral), com presso do balonete acima de 60 cm de H2O.

Mscaras Larngeas para a Intubao Traqueal

Indicaes:
Queda da SaO2 durante tentativas de IT por laringoscopia direta.
VAD antecipada por razes anatmicas identificadas no exame clnico
VIA AREA

ou por histrico de IOT difcil.


IOT difcil prevista por limitao de movimento do pescoo.
Dificuldade para ventilao sob mscara (antecipada ou durante tentati-
va de IOT). 177
Problemas na extubao.
Risco de contaminao pelo paciente.
Situaes de acesso limitado face do paciente, como no resgate pr-
hospitalar.
Profissionais com treinamento insuficiente para IT por laringoscopia
direta.

Contraindicaes para uso em situaes eletivas:


Condies que retardem o esvaziamento gstrico e aumentem o risco de
broncoaspirao: obesidade mrbida, gestantes com mais de 14 sema-
nas, uso de opioides, politraumatizados e leses graves de abdmen e /ou
trax.
Condies que reduzem a complacncia pulmonar ou que necessitem de
presso superior a 20 cm de H2O para ventilao adequada.
Pacientes sem capacidade para entender instrues ou fornecer infor-
maes adequadas sobre HPP.
Posio prona.
Patologias larngeas, farngeas ou esofagianas.
Pacientes que no estejam profundamente inconscientes e que reajam
insero do dispositivo.
Ressonncia magntica para as mscaras com dispositivo metlico.
Abertura bucal limitada (menor que 2 cm).
Nas situaes de estmago cheio, o seu uso est respaldado nas situaes
de emergncia ventilatria (no intubo, no ventilo) e reanimao car-
daca.
Nas gestantes com mais de 14 semanas de idade gestacional, o uso est
indicado aps falha de tentativa de intubao traqueal.

Dispositivos Auxiliares para a Intubao

Bougie (guia para intubao traqueal)


Indicaes:
Sempre que fatores anatmicos, traumticos ou patolgicos no per-

mitam boa visualizao das cordas vocais atravs da laringoscopia


direta com lmina curva, como as encontradas nos graus II e III de
Cormack- Lehane.
Na dificuldade de introduo do tubo traqueal com lmina reta.

Em situaes imprevistas de VAD, nos graus IIIb e IV de Cormack-


Lehane.
Situaes em que a abertura bucal limitada, onde o guia direciona-

do mais facilmente que o tubo traqueal devido limitao de espao.

178
Contraindicaes:
Tcnica limitada quando a epiglote no pode ser elevada sob larin-

goscopia (CL IIIb) ou no pode ser visualizada (CL IV).


No deve ser inserido s cegas, devendo ser guiado por viso direta

durante todo seu trajeto.


No indicado em pacientes que necessitem de intubao nasotra-

queal, nos casos de disrupo larngea e naqueles cuja cavidade oral


seja inacessvel.
Complicaes:
Dor e rouquido no ps-operatrio so incomuns, mas podem ocor-

rer (trauma).
Raras: perfurao da faringe, pneumotrax, hemopneumotrax, en-

fisema mediastinal, disseco de mucosa traqueal com falso trajeto,


sangramento traqueal seguido de atelectasia pulmonar.
Pode ocorrer insero esofgica inadvertida com intubao esofgica.

Perda do segmento distal do guia (fratura do guia), com necessidade


de broncoscopia para retirada.

Estilete luminoso
Indicaes:
Pacientes cujas caractersticas anatmicas possam interferir no adequa-
do posicionamento para LD:
Anquilose da articulao temporomandibular (ATM) com limitada

abertura oral.
Mandbula hipoplsica.

Incisivos proeminentes.

Dificuldade ou falha na IT convencional.


Sangue nas vias areas.


Trauma de coluna cervical ou patologias que restrinjam sua movi-


mentao.
Acesso s vias reas prejudicado (trao, coletes, armao estereotxi-

ca, etc.).

Contraindicaes:
Patologias da faringe, hipofaringe e laringe, como tumores, plipos e
infeces.
No trauma da VA ou presena de corpo estranho.
Quando a transiluminao do pescoo est prejudicada: obesidade mr-
bida, cor da pele escura, presena de cicatrizes na regio ou limitao da
extenso cervical.
VIA AREA

Tcnica limitada para pacientes peditricos, pois o menor tubo traqueal


que comporta o estilete de 5,5mm.
179
Complicaes:
Sangramento, dor, rouquido e disfagia.
Trauma das cartilagens aritenoides.

Dispositivos pticos

Airtraq

Pacientes sem previsores de intubao difcil: no h benefcio no uso ro-


tineiro.

Pacientes com previsores de intubao difcil: melhora a laringoscopia, au-


menta a taxa de intubao, encurta os tempos e diminui o uso de manobras
externas.

til para o manejo de pacientes com VAD, como primeira escolha diante
de uma intubao fracassada ou pacientes com previsores positivos para
ITD.

Pode ser utilizado para intubao acordada.

Previsores como abertura bucal menor que 2 cm, distncia mentoesternal


curta, radioterapia cervical prvia e massa tumoral em VA limitam sua
utilidade.

Bonfils

Alta taxa de sucesso de intubao na VA normal.

Taxa de fracasso relacionada curva de aprendizado incompleta ou inter-


ferncia por secreo na VA.

Taxa de sucesso de intubao na VAD entre 90-98%, com tempos entre 40


e 80 segundos.

til na intubao acordada com alta taxa de sucesso.

Uma das principais vantagens do Bonfils est no controle da via area em


pacientes com imobilidade cervical (por traumatismo ou rigidez).

Pode servir como auxiliar na traqueostomia percutnea.

180
Contm um canal para administrao de oxignio, que no deve ultrapas-
sar um fluxo de 3 l/min.

Complicaes: por ser um estilete rgido e metlico, potencialmente trau-


mtico. Relato de um caso de enfisema subcutneo facial e cervical pelo uso
de alto fluxo de oxignio (10 l/min).

Videolaringoscpios (VLCs)

Os VLCs podem ser classificados da seguinte forma:


Laringoscpios pticos com lmina de Macintosh: lmina acoplada a
tecnologia de vdeo. Pode ser usado como laringoscpio convencional
para visualizao direta ou como VLC com viso indireta. Ex.: Storz
C-Mac, Mg Grath Mac.
Dispositivos pticos indiretos com lmina angulada: servem somente
para videolaringoscopia por viso indireta da glote. Exigem uso de tu-
bo traqueal pr-formado, com estilete para realizao da intubao. Ex.:
Glidescope, McGrath series 5.
Dispositivos pticos indiretos com canal para a passagem do TT: tm
canal para direcionar o tubo traqueal no sentido da abertura gltica.
Ex.: Airtraq, AWS Pentax, King Vision.

Os VLCs foram incorporados aos algoritmos de VAD para a intubao


acordado, VAD prevista e VAD no prevista, aps a induo da anestesia
geral.

Algumas consideraes sobre o uso dos VLCs:


Em pacientes com avaliao de VA normal a IT alcanada de forma
rpida e eficiente por meio da laringoscopia direta convencional.
A lmina de Macintosh nos VLCs pticos oferece melhor visualizao
da laringe quando do uso do vdeo. A utilizao de TT com estilete no
se justifica em todos os pacientes.
Alta taxa de sucesso com o uso do VLC aps a LD quando h dificuldade
imprevista ou falha de IT.
VLCs tm sido usados com sucesso na IT acordado em pacientes com
VAD conhecida. No entanto, o broncofibroscpio continua sendo o pa-
dro-ouro nesses pacientes.
VIA AREA

181
Fibrobroncoscopia Flexvel

Indicaes:
Via area difcil.
Antecipada:

Abertura bucal limitada.

Leso cervical ou movimento limitado da cabea/pescoo.

Massa/edema da VA.

Dentes soltos com risco de aspirao.

Outros previsores de VAD.

No antecipada:

ITD aps induo da anestesia geral.

Preveno de leses relacionadas IT:


Leso de ATM, dentes soltos, incisivos proeminentes.

Contraindicao para uso de BNM:


Succinilcolina e risco de hipertermia maligna.

Prtica / treinamento da intubao endoscpica:


Ganho de experincia na VA normal para habilitar o seu uso nos casos
difceis e na VAD.

Inspeo da VA:
Identificao das patologias e obstculos potenciais durante a IT.

Monitorizao do posicionamento do TT:


TT inserido por LD.
DEG.
Tubo de duplo lmen para ventilao monopulmonar.

Terapia intensiva:
Traqueostomia dilatacional percutnea.
Broncoscopia diagnstica.
Lavado broncoalveolar.

Contraindicaes:
Estenose de alto grau das VAs, que impea a passagem do endoscpio.
Hemorragia das VAs, que impossibilita a viso e identificao das estru-
turas.
Edemas e tumores que impossibilitem a visualizao e identificao das
estruturas anatmicas.
182
Problemas e complicaes:
Estimulao do tero posterior da lngua, no paciente acordado, causan-
do nuseas, vmitos e aumento de secreo.
Pacientes no cooperativos ou com tosse excessiva, dificultando a tcnica.
Diminuio do tnus do msculo genioglosso, em pacientes anestesia-
dos, em posio supina, podendo obstruir a VAS (queda da lngua e te-
cidos farngeos, com reduo do espao farngeo).
Hipertrofia dos cornetos pode aumentar a resistncia passagem do tu-
bo traqueal pelo nariz.
Obstruo passagem do tubo traqueal pela aritenoide.
Aspirao de contedo gstrico em pacientes com anestesia da VAS e se-
dados.
Toxicidade dos anestsicos locais utilizados para anestesiar a VAS.
Depresso respiratria por sedao profunda, com consequente hipo-
xemia.
Epistaxe, rouquido, dor ou inflamao na garganta.

Intubao Retrgrada

Indicaes:
Situaes emergenciais:
Falha de intubao por outros mtodos convencionais, como LD com
ou sem guia para intubao traqueal, intubao nasal s cegas, estile-
te luminoso, mscara larngea e intubao guiada por broncofibros-
copia.
Impossibilidade de visualizao das cordas vocais por presena de

sangue, secrees ou alteraes anatmicas.


Situaes eletivas:
Quando a LD impossibilitada ou dificultada por leso cervical com

instabilidade, trauma maxilofacial, anomalias anatmicas, abertura


bucal limitada, rigidez articular cervical ou presena de fatores que
dificultem as tcnicas tradicionais (ex.: halo craniano).

Contraindicaes:
Anatomia desfavorvel: tumores de cabea e pescoo, obesidade mrbida,
leses malignas vasculares.
Doenas prprias da laringe: estenose de traqueia distal puno, edema
por queimaduras, cncer larngeo, epiglotite.
Distrbios da coagulao: contraindicao relativa.
VIA AREA

Infeco no local da puno: contraindicao relativa.

183
Complicaes:
Insucesso.
Sangramento.
Enfisema subcutneo.
Outras: quebra de fio guia, pneumotrax, abscesso no local da puno.

Ventilao a Jato Transtraqueal (VJTT)

A VJTT est no lado emergencial do algoritmo VAD da ASA, depois da


tentativa de todos os outros dispositivos, sejam supraglticos ou de transi-
o esofgico-traqueal.

Existe um consenso na literatura de que a VJTT, com um cateter de gros-


so calibre, introduzido atravs da membrana cricotireidea (MCT), sim-
ples, relativamente segura e considerada tratamento efetivo para as situa-
es no intubo, no ventilo.

Quando se opta pela VJTT deve-se pesar o risco/benefcio ante a leso ce-
rebral hipxica e a morte.

Complicaes da VJTT:
Enfisema subcutneo, por perda do posicionamento do cateter e infil-
trao do subcutneo, podendo atingir tecidos mais profundos e de-
formar a via area. Situao potencialmente catastrfica diante de uma
VA previamente difcil.
Sangramento.
Pneumotrax.
Barotrauma.
Perfurao traqueal e/ou esofgica.
Posicionamento intravascular do cateter (embolia area macia).

Cricotireoidostomia

Indicaes:
Falncia na intubao traqueal.
Contraindicao para IOT ou INT.
Obstruo de via area:
Pacientes no traumatizados:

Por edema: abscesso, reao alrgica, infeco, leso por fumaa,


leso qumica ou custica.
Por efeito massa: tumor benigno, tumor maligno, plipos, defor-

midade congnita, variaes anatmicas, estenoses.


184
Pacientes traumatizados:

Aspirao de sangue, dente, osso, por edema, hemorragia, desloca-

mento ou ruptura de estruturas da orofaringe.


Leses traumticas: leses maxilofaciais, da coluna cervical, pesco-

o ou cabea podem gerar dificuldade ou impossibilidade de rea-


lizar a IT por tcnicas convencionais.
Leses obstrutivas das VAs.

Contraindicaes:
Patologias larngeas preexistentes: tumor, infeo, abscesso, hematoma.
Alteraes anatmicas que impossibilitem a identificao da MCT.
Coagulopatias.
Falta de experincia do operador.
Leso parcial ou completa da VA.

Complicaes:
Precoces:
Inciso sobre o espao treo-hiideo.

Sangramento intra e ps-operatrio.


Aspirao traqueal.

Perfurao de esfago.

Pneumomediastino.

Falso trajeto do tubo.


Intubao brnquica.

bito ou leso cerebral definitiva.


Tardias:
Estenose subgltica.

Disfonia e rouquido.

Leso larngea.

Estenose de traqueia.

Leso do nervo larngeo recorrente.


Fstula braquioceflica esquerda.


Fratura da cartilagem tireoide.


Infeco.

Disfuno da deglutio.

VIA AREA

185
Traqueostomia

Indicaes:
Tempo de intubao prolongado para ventilao mecnica (principal in-
dicao).
Doena pulmonar crnica.
Tumores da cabea e pescoo.
Sndrome de hipoventilao alveolar primria.
Contraindicaes:
A traqueostomia percutnea (TP) no deve ser realizada como procedi-
mento de urgncia no manuseio da via area.
A TP est contraindicada para pacientes abaixo de 12 anos.
Pacientes com idade entre 12 e 16 anos devem ser cuidadosamente ava-
liados para a realizao da TP.
Deformidades significativas das VA, cicatrizes de cirurgias prvias com
traqueostomia, esternotomia, edema da regio anterior do pescoo, obe-
sidade mrbida, massas ou tumores que dificultem a palpao das re-
ferncias anatmicas e inflamao no local da cirurgia.
Impossibilidade de extenso do pescoo (trauma ou artrite), pescoo
curto ou cifose extrema.
Instabilidade hemodinmica ou alterao na coagulao.
Complicaes:
Intraoperatrias:
Hemorragia.

Fstula traqueoesofgica.

Pneumotrax.

Pneumomediastino.

Ps-operatrias imediatas:
Enfisema subcutneo.

Obstruo do tubo.

Deslocamento do tubo da traqueostomia.


Hemorragia ps-operatria.

Infeco da ferida.

Ps-operatrias tardias:
Fstula traqueoesofgica.

Ruptura da artria inominada.


Estenose.

Traqueomalcia.

186
Via Area Difcil
A ASA define como VAD como a situao clnica em que um anestesiolo-
gista convencionalmente treinado experimenta dificuldades com ventilao
sob mscara facial, dificuldade para intubao traqueal ou ambos.

VIA AREA

187
188
10|2
Assistncia Respiratria
Susiane do Rocio Brichta e Maristela Bueno Lopes

Absorvedores de CO2

A funo do absorvedor de CO2 retir-lo da mistura a ser inalada, atravs


de reao de neutralizao, em que a base um hidrxido e o cido o
cido carbnico.

A reao do CO2 com a cal sodada, ou com outro absorvedor qualquer,


uma reao qumica exotrmica, com formao de gua. O calor e a umi-
dade gerados so incorporados aos gases inspirados pelo paciente (figura 1).
Figura 1. Reao qumica de neutralizao do CO2 pela cal sodada.

CO2 + H2O 1 H2CO3

H2CO3 + Ca(OH)2 " CaCO3 + 2H2O + calor

H2CO3 + 2NaOH " Na2CO3 + 2H2O + calor


(Esta reao parcialmente reversvel). Isto :

Na2CO3 + Ca(OH)2 1 CaCO3 + 2NaOH

Composio qumica da cal sodada:


Ca(OH) - 95%.
NaOH - 4%.
KOH - 1%.
Slica (confere dureza ao gro).
Violeta de etila (corante).
gua - 14 a 17% (umidade). 189
A cal sodada pode absorver 19% do seu peso em dixido de carbono, por-
tanto, 100g de cal sodada podem reagir com 26 litros de CO2.

A reduo do fluxo de gases frescos leva ao maior aproveitamento do calor


e da umidade no reservatrio da cal sodada.

Ventilao por Presso Positiva Intermitente


Modalidades e Variantes

A ventilao por presso positiva pode ser categorizada por trs variveis:
Varivel de disparo ou deflagrao (trigger): a varivel que inicia o ciclo
de inspirao. Pode ser pela presso, fluxo ou tempo.
Varivel de limite ou de controle: a varivel cujo valor-alvo da presso,
do volume ou do fluxo no pode ser ultrapassado. a varivel que con-
trola a administrao de ar, sendo responsvel pela interrupo da ins-
pirao quando um desses valores excedido.
Varivel de ciclagem: a varivel que termina o ciclo.

Tipos de ventilao:
Ventilao controlada: quando iniciada, limitada e ciclada pelo venti-
lador.
Ventilao assistida: quando iniciada pelo paciente e limitada e ciclada
pelo ventilador.
Ventilao em presso de suporte: quando iniciada e ciclada pelo paci-
ente e limitada pelo ventilador.
Ventilao espontnea: quando o disparo, a ciclagem e o limite so exe-
cutados pelo paciente, o qual realiza a maior parte do trabalho.

Os modos bsicos de ventilao podem ser classificados em:


Substituio total da respirao (Ventilao Mecnica Controlada), sub-
dividida em:
Ventilao Mandatria Controlada (CMV), subdividida em:

Ventilao por Presso Controlada (PCV): desencadeada por tem-

po, limitada por presso e ciclada a tempo.


Ventilao por Volume Controlada (VCV): desencadeada por tem-

po, limitada por fluxo e ciclada a volume.


Ventilao Assistida Controlada (ACV): desencadeada pelo paciente,

no modo assistido (presso ou fluxo), e por tempo, no modo manda-


trio. Subdividida em:
Ventilao por Presso Controlada (PCV): desencadeada por pres-

so ou fluxo, ciclada a tempo, limitada a presso.


190
Ventilao por Volume Controlada (VCV): desencadeada por pres-
so ou fluxo, ciclada a volume, limitada a fluxo.
Substituio parcial da respirao (Ventilao Mecnica Assistida):
Ventilao Mandatria Intermitente (IMV): desencadeada por tempo,

limitada por fluxo e ciclada por volume no modo mandatrio.


Ventilao Mandatria Intermitente Sincronizada (SIMV): desenca-

deada pelo paciente, limitada por presso e ciclada por presso no


modo espontneo.
Ventilao com Presso de Suporte (PSV): desencadeada pelo pacien-

te (presso ou fluxo), limitada por presso e ciclada por fluxo.


Ventilao Espontnea com Presso Positiva Contnua (CPAP): pres-

ses positivas so aplicadas durante a respirao espontnea, tanto


na inspirao quanto na expirao, com ou sem intubao traqueal.
Desse modo, um maior nmero de alvolos permanece aberto no fi-
nal da expirao, levando a um aumento da capacidade residual fun--
cional e diminuindo o shunt intrapulmonar. Por outro lado, aumenta
a presso intracraniana e o dbito cardaco.

Caractersticas dos modos de ventilao e outras modalidades:


Ventilao com Controle Pressrico
A VCP caracteriza-se por rpida elevao da presso de pico (limitada
m 30 a 50 cmH2O) obtida por fluxo inspiratrio em desacelerao.
Reduz o trabalho respiratrio, minimizando a possibilidade de assin-
cronia paciente-ventilador. Est bem indicada em pacientes com
SARA. O volume limitado a 5-7 ml/kg, visando atingir principal-
mente reas preservadas do parnquima pulmonar.
Suporte Ventilatrio No Invasivo (SVNI)
caracterizado pela no existncia de via area artificial (VAA) para

realizar o suporte ventilatrio. A ventilao realizada atravs de ms-


caras faciais ou nasais, ou dispositivos emelhante, que funciona como
interface paciente/ventilador, em substituio s prteses endotraque-
ais. Tem como principais objetivos fornecer adequada troca gasosa e
reduzir o trabalho da respirao.
O SVNI diminui a necessidade de intubao e suas complicaes as-

sociadas, como infeces nosocomiais; em situaes especficas (por


exemplo, DPOC agudizado), capaz de reduzir a mortalidade. O
ASSISTNCIA RESPIRATRIA

SVNI deve ser parte integrante da abordagem teraputica inicial em


pacientes com insuficincia respiratria aguda.

191
Ventilao de Alta Frequncia
A ventilao de alta frequncia acompanhada de um aumento do
volume pulmonar, proporcional relao I/E e presso de trabalho
do sistema. Trata-se de um modo de ventilao danoso s patologias
do tipo valvular ou com dificuldade de expirao (enfisema, cisto, as-
ma). As melhores indicaes para esse tipo de ventilao seriam as
cirurgias de fstula broncopleural e cirurgias das vias areas.
Ventilao com Presso Positiva Intermitente (VPPI)
Ocorre aumento da presso intratorcica e diminuio do fluxo das

veias sistmicas para o trio direito. A VPPI prolongada aumenta a in-


cidncia de hemorragia digestiva por estresse, diminuio do retorno
venoso e isquemia visceral. O desempenho do ventrculo direito pode
ser prejudicado, principalmente em coronariopatas em uso de PEEP.
O volume diastlico final do VE diminui, devido reduo do fluxo
sanguneo pulmonar.
Presso Expiratria Final Positiva (PEEP)
A PEEP utilizada com o objetivo de melhorar a oxigenao em pa-

cientes com leso pulmonar, mediante a reduo de valores de FiO2


mais seguros para obter uma PaCO2 adequada.
Ventilao com Relao Inversa (I/E)
Apresenta utilidade nas condies caracterizadas por diminuio da

complacncia (SARA), com hipoxemiarefratria (SaO2 < 85%), apesar


do uso de FiO2 > 0,8 e PEEP > 15 cmH2O. O tempo inspiratrio longo
permite o recrutamento de unidades alveolares no alcanveis pelas
demais tcnicas. O tempo expiratrio curto gera elevados valores de
auto-PEEP e evita o colapso alveolar expiratrio. A presso mdia nas
vias areas se eleva e melhora a oxigenao arterial, tornando-se ne-
cessria uma frao inspirada menor de oxignio. Quanto maior a in-
verso, maior a presso no capilar pulmonar, melhor a oxigenao ar-
terial, maior a chance de barotrauma e prejuzos hemodinmicos.
SIMV e IMV
Permitem que o organismo reconstitua a bomba torcica durante os

movimentos espontneos, que o paciente regule sua prpria PaCO2 e


que os msculos da respirao sejam utilizados e coordenados, o que
facilita a posterior interrupo da ventilao artificial, reduzindo a
presso intratorcica mdia e a incidncia de barotrauma.

Tcnicas utilizadas para o desmame ventilatrio:


Ventilao minuto mandatria (VMM).
Ventilao sob suporte pressrico (PSV).
Suporte ventilatrio no invasivo (SVNI).

192
Situaes Especficas

Ventilao do paciente asmtico


As patologias broncoespsticas cursam com o aumento da capacidade
residual funcional. A indicao de suporte ventilatrio nesses casos
geralmente no sentido de prevenir a hipercarbia, a qual mais frequente
do que a hipxia. O mais importante manter uma ventilao alveolar
efetiva, no aumentando a CRF. Alm disto, deve-se manter a presso
inspiratria o mais baixa possvel e aumentar o tempo expiratrio em
relao ao inspiratrio, para evitar o air-trapping e suas consequncias.

Ventilao do paciente com DPOC


O paciente com DPOC apresenta grande dificuldade expiratria. As pro-
vas de funo pulmonar mostram capacidade vital reduzida, ndice de
Tiffenau baixo e alongamento do tempo expiratrio. Esse padro deve
ser mantido, no caso da ventilao controlada mecnica. O uso de fluxos
inspiratrios altos pode causar turbulncia area, causando ventilao
desigual e aumento da mistura venosa. A presena de broncoespasmo,
acompanhado de aumento da quantidade e viscosidade das secrees,
constitui fator que pode dificultar ainda mais a ventilao. O emprego de
presso negativa expiratria pode ser prejudicial devido ao enfraqueci-
mento da musculatura brnquica, pois ir resultar em colabamento dos
brnquios, com aprisionamento de ar nos alvolos. O emprego de eleva-
das fraes inspiradas de oxignio pode causar, paradoxalmente, depres-
so respiratria por eliminao do estmulo hipxico sob os quimiorre-
ceptores perifricos que prevalecem no controle ventilatrio neuro-hu-
moral nos portadores de DPOC.

Ventilao do paciente com fstula broncopleural


Constitui contraindicao para uso de presso positiva at a drenagem
torcica, pela piora do pneumotrax. H, tambm, grande transtorno do
coeficiente ventilao-perfuso. O melhor mtodo de ventilao o do
tipo assistida manual com aumento da FiO2. Aps a drenagem em selo
dgua, no h contraindicao para VPPI.

Provas de funo pulmonar


ASSISTNCIA RESPIRATRIA

A capacidade vital forada (FVC) diminui pelas mesmas condies da dimi-


nuio do volume corrente. Para a identificao da obstruo das vias a-
reas, as taxas de fluxo so determinadas pelo volume exalado durante de-
terminados intervalos, mais comumente avaliando-se o volume exalado no
primeiro segundo (FEV1). Doenas obstrutivas das vias areas, como a
asma, mantm normal a FVC, mas diminuem a FEV1 e a FEV1/FVC. O 193
edema pulmonar, a pneumonia e a fibrose pulmonar, por causarem endu-
recimento pulmonar, diminuem tanto a FVC quanto a FEV1, mas mantm
normal a FEV1/FVC.

Indicaes de Ventilao Mecnica

Parmetros Auxiliares para Indicao de Ventilao Mecnica

Normal Indicao de VM

PARMETROS CLNICOS

- frequncia respiratria *12-20 > 35

CAPACIDADE VENTILATRIA

volume corrente (ml/kg) 5-8 <5

capacidade vital (ml/kg) 65-75 < 10-15

Vol. Exp. Forado no 1 seg. (ml/kg) 50-60 < 10

volume-minuto (L/min) 5-6 > 10

ventilao voluntria mxima (L/min) 120-180 < 20, < 2xCV

presso inspiratria mxima (cmH2O) 80-120 < -20 a -30

espao morto (%) 25-40 > 60

GASOMETRIA ARTERIAL

PaCO2 (mmHg) 35-45 50-55

PaO2 (mmHg) (FiO2=0,21) > 75 < 50

P(A-a)O2 (FiO2=1,0) < 30-60 > 350- 450

PaO2 /FiO2 > 500 < 200

PaO2 /PAO2 0,75 - 0,15

Qs/Qt (%) 7 20 - 25

*Esse valor no se aplica a pacientes peditricos.

Critrios para considerar a aptido para o desmame (Diretrizes Brasileiras


de Ventilao Mecnica - 2013)
Causa da falncia respiratria resolvida ou controlada.
PaCO2 > 60 mmHg com FiO2 < 0,4 e PEEP < 5 a 8 cmH2O.
Hemodinamicamente estvel, com boa perfuso tecidual, sem ou com
baixas doses de drogas vasoativas, ausncia de insuficincia coronariana
descompensada ou arritmias com repercusso hemodinmica.
Paciente capaz de iniciar esforos inspiratrios;
194 Balano hdrico zerado ou negativo nas ltimas 24 horas.
Equilbrio cido-bsico e eletroltico normais.
Adiar extubao quando houver programao de transporte para exa-
mes ou cirurgia com anestesia geral nas prximas 24 horas.

Repercusses Cardiocirculatrias, Respiratrias, Metablicas e Renais

As alteraes hemodinmicas dependem do estado cardiovascular prvio,


da volemia, da doena pulmonar, do modo de ventilao e dos parmetros
determinados para o suporte ventilatrio.

Hipoxemia e hipercarbia contribuem para a resposta hemodinmica, pois


estimulam o sistema nervoso autnomo (SNA) e liberam catecolaminas,
resultando em aumento do dbito cardaco e da resistncia vascular sistmi-
ca (RVS). Quando o paciente ventilado e oxigenado, ocorre diminuio
da estimulao do SNA, com consequente reduo da RVS e do dbito car-
daco, podendo ocorrer hipotenso arterial.

Os efeitos circulatrios da VPPI so devidos transmisso ao sistema pul-


monar, sendo to intensos a ponto de reverter os efeitos cardiocirculatrios
da respirao. H aumento da presso venosa e diminuio da presso arte-
rial, do volume sanguneo circulante, do tempo circulatrio e do rendi-
mento cardaco. As presses auriculares so reduzidas, e o volume sangu-
neo pulmonar expulso para os vasos extratorcicos.

A ventilao mecnica sob presso positiva aumenta a presso intratorcica


mdia e, dessa forma, reduz o retorno venoso e a pr-carga ventricular di-
reita, principalmente com a utilizao da PEEP. A distenso pulmonar, pela
ventilao mecnica, associada ou no PEEP, tambm aumenta a resistn-
cia vascular pulmonar (RVP). Ressalte-se que ambos os efeitos diminuem o
dbito cardaco, principalmente em pacientes hipovolmicos.

A hiperinsuflao pulmonar (> 15 ml/kg) pode causar diminuio da fre-


quncia cardaca e vasodilatao reflexa.

Os efeitos da presso positiva e da PEEP na funo do ventrculo direito


(VD) so consequentes diminuio do retorno venoso e do aumento da
ASSISTNCIA RESPIRATRIA

resistncia vascular pulmonar (RVP). Ocorre diminuio da pr-carga e au-


mento da ps-carga, da presso sistlica e do trabalho ventricular direito.

195
No ventrculo esquerdo a ventilao com presso positiva determina
diminuio da pr-carga (diminuio do DC do VD + diminuio da
complacncia do VE + compresso direta do VE por aumento da presso
intratorcica), diminuio da ps-carga (aumento da presso em torno do
corao e da presso arterial) e do trabalho ventricular esquerdo.

Efeitos cardiovasculares da ventilao mecnica com presso positiva

Provvel efeito no dbito cardaco


Efeito hemodinmico da ventilao
com presso positiva Pr-carga dependente Ps-carga dependente

Diminui pr-carga
VD
Aumenta ps-carga

Diminui pr-carga
VE
Diminui ps-carga

Nos pacientes com uso de PEEP acima de 10 cmH2O, altas presses e gran-
des volumes correntes, h diminuio do dbito cardaco, aumento da resis-
tncia vascular sistmica e diminuio da oferta tecidual de oxignio (DO2).
Quando a reduo da DO2 muito importante, para manter o consumo de
O2 (VO2) ocorre aumento da taxa de extrao de oxignio (TEO2) e dimi-
nuio da presso de oxignio do sangue venoso misto.

Na presena de dificuldade expiratria, aumento da resistncia area, quan-


do so usados grandes volumes correntes e altas frequncias, quando o
tempo expiratrio est encurtado e h alterao constante de tempo, ocorre
reteno gasosa pulmonar e PEEP intrnseca.

O uso de PEEP pode dificultar a drenagem venosa dos rgos, aumentar a


presso venosa sistmica local, produzir edema e diminuir a volemia.

O emprego de VMI provoca reduo das presses mdias das vias areas,
permitindo melhor retorno venoso e dbito cardaco.

Complicaes

Alcalose Respiratria Aguda


uma das ocorrncias mais comuns. Pode prejudicar a perfuso cere-
bral, predispor arritmia cardaca, alm de ser razo frequente para insu-
cesso do desmame.
196
Elevao da Presso Intracraniana
A ventilao com presso positiva na presena de presso intracraniana
(PIC) elevada pode prejudicar o fluxo sanguneo cerebral, principalmente
quando se utilizam altos nveis de PEEP, devido diminuio do retorno
venoso do territrio cerebral e o consequente aumento da PIC.

Meteorismo (Distenso Gstrica Macia)


Pacientes sob ventilao mecnica, podem desenvolver distenso gasosa
gstrica e/ou intestinal. Isso ocorre quando o vazamento do gs ao re-
dor do tubo endotraqueal ultrapassa a resistncia do esfncter esofgico
inferior.

Pneumonia
Essa situao deve-se a nebulizadores contaminados por flora polimi-
crobiana, onde predominam os bacilos gram-negativos.

Atelectasia
As causas de atelectasia relacionadas ventilao mecnica esto asso-
ciadas intubao seletiva, presena de rolhas de secreo no tubo tra-
queal ou nas vias areas e hipoventilao alveolar.

Barotrauma
As situaes como pneumotrax, pneumomedistino e enfisema subcu-
tneo traduzem a presena de ar extra-alveolar. A existncia de presses
ou de volumes correntes muito elevados foi correlacionada ao barotrau-
ma nos pacientes em ventilao mecnica. a complicao mais fre-
quente de ventilao mecnica.

Leso pulmonar - hiperxia


Resulta da ao de radicais livres (produto da reduo do oxignio mole-
cular) durante o emprego de elevadas fraes inspiradas de oxignio.

Fstula Broncopleural
O escape broncopleural persistente de ar, ou fstula broncopleural (FBP),
durante a ventilao mecnica, pode ser consequente ruptura alveolar
espontnea ou lacerao direta da pleura visceral. Evitar tcnicas que
ASSISTNCIA RESPIRATRIA

aumentem a presso intratorcica, como na inverso da relao I:E.

197
Isquemia/ Necrose Traqueal
A presso intra-arterial nos vasos sanguneos traqueais (parede) em
torno de 30 mmHg (42 cmH2O). A presso de perfuso nos capilares
venosos em torno de 10 mmHg (24 cmH2O). Essas presses so simila-
res s alcanadas nas vias areas durante a ventilao com presso positi-
va. Dessa forma possvel que, durante a fase inspiratria de ventilao
com presso positiva, o fluxo sanguneo arterial e o venoso na mucosa
traqueal estejam diminudos. Em adultos, a presso na parede traqueal
acima de 30 mmHg bloqueia completamente o fluxo sanguneo arterial
capilar a esse nvel, e presses na parede da traqueia superiores a 18
mmHg causam obstruo do fluxo sanguneo venoso. Alm disso, pres-
ses na parede da traqueia acima de 5 mmHg causam obstruo do fluxo
linftico. A obstruo linftica causa edema do fluxo venoso, congesto
do fluxo arterial e isquemia.

Leses de Pele e/ou Lbios (TOT, TNT e TQT)


Essas ulceraes ocorrem devido ao modo de fixao do tubo, ao tipo
de material utilizado (esparadrapos) e falta de mobilizao da cnula
em intervalos de tempos regulares.

Leses Traqueais
Essas leses podem ser provocadas por fatores como a alta presso do
cuff ou o tracionamento dos TOT. Presses elevadas do balonete levam
diminuio de atividade do epitlio ciliado, isquemia, necrose at fs-
tulas traqueais.

Respiradores

Na ventilao por presso positiva, uma presso positiva supra-atmosfrica


aplicada na via area superior. Dessa forma, o ar injetado por gradiente
de presso positiva (boca > alvolo) nos pulmes. Conforme o ar entra nos
pulmes, o gradiente diminui. A inspirao termina quando o gradiente de
presso se torna zero (boca = alvolo). A expirao um mecanismo passi-
vo realizada pela retrao elstica dos pulmes.

Os aparelhos de ventilao a presso positiva utilizam um processo cha-


mado de ventilao com presso positiva intermitente (VPPI). Esse
processo compreende quatro funes bsicas:
Fase inspiratria: insuflao de ar nos pulmes.
Mudana de fase inspiratria para expiratria: cessa a insuflao pul-
monar.
Fase expiratria: esvaziamento dos pulmes.
198 Mudana da fase expiratria para inspiratria: reinicia a insuflao pul-
monar.
Classificao e Mecanismos

Ciclo Respiratrio Durante a Ventilao Mecnica

Fase inspiratria
Geradores de presso constante: aplicam uma presso constante na via
area durante toda inspirao. O fluxo uma consequncia direta do po-
tencial de presso gerado (fole-alvolo), dividido pela resistncia do siste-
ma paciente+ventilador.
Geradores de fluxo constante: chamados de ventiladores volumtricos,
produzem um fluxo inspiratrio constante, independente das caracters-
ticas do sistema respiratrio do paciente. Vantagem: manter uma venti-
lao alveolar mnima independente das condies de resistncia e com-
placncia do sistema respiratrio. Desvantagem: altos picos de presso
inspiratria associados rigidez de fluxos inspiratrios.
Geradores de presso varivel: fornecem uma presso nas vias areas que
se eleva progressivamente com o decorrer da inspirao. O fluxo e o vo-
lume liberados variam com a complacncia e a resistncia do sistema
respiratrio.
Geradores de fluxo varivel: geram padres de onda de fluxos fixos e
predeterminados, porm com vrias formas de onda: quadrada, sinusoi-
dal, acelerada e desacelerada. O fluxo inspiratrio pouco influenciado
pelas condies de resistncia e complacncia do paciente.

Mudana da fase inspiratria para a fase expiratria


Ciclagem a tempo: inspirao termina aps intervalo pr-selecionado,
no influenciado pelas caractersticas elstico-resistentes do sistema
respiratrio. So normalmente geradores de presso constante ou limita-
dos a presso. O volume corrente no programvel, sendo consequn-
cia da presso aplicada, da complacncia do sistema e da relao tempo
inspiratrio programado/constante de tempo do sistema.
Ciclagem a volume: a inspirao encerrada aps a entrega do volume

corrente prefixado. Na maioria so geradores de fluxo (constante ou no),


de forma que o tempo inspiratrio acaba sendo consequncia dos valores
de volume e fluxo. A presso inspiratria no pode ser controlada dire-
tamente, sendo consequncia dos valores de volume e fluxo ajustados,
ASSISTNCIA RESPIRATRIA

juntamente com as condies de complacncia e resistncia do sistema


respiratrio.
Vantagem: o volume no se altera com as mudanas na complacncia

pulmonar ou resistncia das vias areas.


Desvantagem: no h nenhuma compensao para vazamentos e po-

dem alcanar altos nveis de presses.


199
Ciclagem a fluxo: o fim da fase inspiratria determinada a partir do
momento em que o fluxo inspiratrio cai abaixo de nveis crticos (nor-
malmente 25% do valor de pico), independentemente do tempo inspira-
trio ou do volume liberado para o paciente. So geradores de presso
constante, iniciando a insuflao com altos fluxos, que tendem a cair
rapidamente pelo aumento da resistncia dos pulmes cheios. O fluxo
chega a zero quando ocorre equilbrio entre a presso de suporte e a pres-
so de via area.
Ciclagem a presso: o final da fase inspiratria determinado quando
se atinge uma presso inspiratria predeterminada, independente do
tempo inspiratrio ou do volume. susceptvel s variaes da compla-
cncia e resistncia de sistema respiratrio.
Vantagens: ventilao compensa pequenos vazamentos no sistema e

oferece mesma quantidade de gs ao paciente.

Fase expiratria
O ventilador deve permitir o esvaziamento do gs dos pulmes. Os
respiradores tm incorporado mecanismos para permitir o esvaziamen-
to pulmonar contra uma presso constante acima da atmosfera (PEEP
-presso expiratria final positiva).
O final da fase de deflao marca o incio da fase da pausa expiratria. A
pausa expiratria caracterizada pela ausncia de fluxo em qualquer
sentido. No entanto, a pausa expiratria poder ser realizada sob presso
ambiente (ZEEP), acima da presso ambiente (PEEP) ou em condies
subatmosfricas (NEEP).

Mudana da fase expiratria para a fase inspiratria


Disparo por tempo (ventilao controlada): o incio da inspirao de-
terminado por um critrio de tempo, ajustado no comando de frequn-
cia respiratria.
Disparo por presso: quando se ativa um modo de ventilao espont-
nea ou assistida, o boto de sensibilidade do respirador torna-se fun-
cionante. No disparo por presso, a sensibilidade graduada em cmH2O.
O mecanismo sensvel despressurizao provocada pelo paciente nos
tubos do ventilador.
Disparo por fluxo: a sensibilidade graduada em litros/min e o valor
indicado corresponde magnitude da diferena de fluxos detectados en-
tre o fluxmetro inspiratrio e o fluxo expiratrio. O disparo por fluxo
deve ser evitado em ventilao no invasiva e em pacientes com fstula
broncopleural.

200
Insuficincia Respiratria Aguda (IRA)

Classificao de IRA
A IRA, classicamente, classificada em tipo I (hipoxmica) e tipo II
(hipercpnica).
Na IRA tipo I, tambm chamada de alveolocapilar, os distrbios fisio-
patolgicos levam instalao de hipoxemia, mas a ventilao est man-
tida. Caracteriza-se por quedas da PaO2 com valores normais ou redu-
zidos de PaCO2.
Na IRA tipo II, tambm chamada de insuficincia ventilatria, ocorre
elevao dos nveis de gs carbnico por falncia ventilatria. Tambm
comum hipoxemia em pacientes respirando ar ambiente.
O clculo do gradiente alveolocapilar de oxignio permite diferenciar os
tipos de IR. Hipoxemia com gradiente aumentado indica defeito nas
trocas alveolocapilares e aponta para IRA tipo I. Hipoxemia com gra-
diente normal compatvel com hipoventilao alveolar (IRA tipo II).

Causas de Insuficincia Respiratria

Insuficincia Respiratria do Tipo I


SARA.
Pneumonias.
Atelectasias.
Edema Pulmonar.
Embolia Pulmonar.
Quase afogamento.
DPOC em exacerbao.
Asma grave.
Pneumotrax.

Insuficincia Respiratria Tipo II


Alteraes do SNC:

Leses estruturais (neoplasia, infarto, hemorragia, infeco).

Drogas depressoras.

Hipotireoidismo.

Alcalose metablica.
ASSISTNCIA RESPIRATRIA


Apneia do sono central.

Doenas da medula: trauma raquimedular, neoplasia, infeco, in-
farto, hemorragia, mielite transversa, Guillain-Barr, esclerose lateral,
outras.

201
Alteraes neuromusculares perifricas

Doenas causadas por neurotoxinas: ttano, botulismo, difteria.
Miastenia gravis.


Sndromes paraneoplsicas: Eaton Lambert.

Distrbios eletrolticos: hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipocale-
mia, hipocalcemia.
Distrofias musculares.

Polimiosites.

Hipotireoidismo.

Miosite infecciosa.

Disfuno da parede torcica e pleura


Cifoescoliose.

Espondilite anquilosante.

Obesidade.

Trax instvel.

Fibrotrax.

Toracoplastia.

Obstruo das vias areas superiores


Epiglotite.

Edema de laringe.

Aspirao de corpo estranho.


Paralisia de cordas vocais bilateralmente.


Estenose de traqueia, traqueomalcia.


Tumores das vias areas superiores.


Apneia do sono, obstrutiva.


202
ASSISTNCIA RESPIRATRIA

203
204
11
Monitorizao
Douglas Vendramin, Heitor Maia Guimares
Mozart Souza Lima Morais e Nelson Thom Zardo

Capnografia
A absoro de infravermelho ocorre em funo do peso molecular.

Geralmente, o peso molecular duas vezes o nmero atmico, exceto para


o hidrognio.
H (PM 1); He (4); C (12); N (14); O (16).
PM do N20 = PM do CO2 = 44; a quantidade de CO2 mais alta na pre-
sena de N2O.

O CO2 contm dois tomos diferentes e absorve radiao infravermelha


em uma faixa de espectro conveniente para se medir.

Praticamente infalvel na deteco de intubao esofgica.

Causas de variao:
Queda repentina para zero indica defeito tcnico (desconexo do cir-
cuito).
Queda repentina, mas no para zero, indica vazamento ou obstruo
parcial das vias areas.
Diminuio exponencial: aumento do espao morto alveolar (TEP, pa-
rada cardaca), situaes em que h diminuio do dbito cardaco, es-
pasmo da musculatura infundibular (choro, febre, agitao ou diminui-
o da presso arterial na tetralogia de Fallot) e posio sentada.
Aumento sbito: liberao de garrote, injeo de bicarbonato.
205
Aumento gradual: diminuio da ventilao-minuto, prolapso da vl-
vula expiratria ou falta de vlvulas unidirecionais no respirador, satu-
rao da cal sodada, hipertermia maligna, crise ou tempestade tireotxi-
ca, sepse, insuflao do abdome com CO2 na laparoscopia, fluxo insufi-
ciente de gases, liberao de clampeamento artico e inspiraes pro-
fundas.
Diminuio gradual: hiperventilao ou hipotermia.

A linha no eixo X do capnograma (CO2 = zero) corresponde ao espao mor-


to anatmico.

A cal sodada e o aumento do fluxo de gs fresco previnem a reinalao do


dixido de carbono.

A elevao da linha de base do capnograma pode indicar esgotamento par-


cial do absorvedor de CO2 e/ou incompetncia de vlvula expiratria.

O EtCO2 2 a 5 mmHg mais baixo que a PaCO2, devido ao espao morto.

Em pacientes com baixa complacncia pulmonar, pode ocorrer hipercap-


nia permissiva, que consiste na elevao da PaCO2. O objetivo manter a
PaCO2 entre 40-80 mmHg, aceitando-se a queda do pH sanguneo a valores
de at 7,25 caso no haja contraindicaes (hipertenso intracraniana,
por exemplo). A inverso de relao inspiratria e expiratria de at 3:1
(I:E) melhora a troca de CO2 em casos de hipercapnias mais importantes.
Em algumas situaes, pode-se fazer uso da circulao extracorprea veno-
venosa para remoo do CO2.

Alguns capngrafos utilizam a espectrometria de massa, que funciona pe-


la anlise de massa molecular; depois de ser ionizada por um eltron, a
molcula de gs acelerada pelo campo eltrico e atirada em um campo
magntico no qual o raio de curvatura depende da massa molecular S ons
mais leves so defletidos primeiro (identifica compostos e mensura concen-
traes).

Monitorizao de Apneia
Indireta:
Pneumografia por impedncia: eletrodos colocados na parede torcica
detectam mudanas na impedncia S respirao, corrente alternada.
Placa sensvel utilizando transdutor; sensor pneumtico abdominal.

206
Direta:
O termistor detecta o ar fresco da inspirao e o ar quente da expirao
na boca ou nariz; sensores de presso nas vias areas proximais.
Sensores infravermelhos de CO2 .

Oximetria de Pulso
Funciona por espectrofotometria, baseada na lei de Lambert-Beer. Ocorre
transiluminao de tecido com duas frequncias de luz; 940 nm corres-
pondem a 100% de saturao de hemoglobina (absoro de menos luz
vermelha) e 660 nm correspondem a 50% de saturao de hemoglobina,
tambm chamado de ponto isosbstico (absoro de mais luz vermelha);
mede a diferena entre a absoro de base durante a distole (sangue ve-
noso) e a absoro de pico durante a sstole (sangue arterial).

um mtodo confivel para avaliar nveis de O2 em um amplo espectro de


nveis de hemoglobina. Com saturao de 90%, a PaO2 pode ser estimada
em aproximadamente 60 mmHg. J em 100%, no se pode afirmar o quo
alta encontra-se a PaO2.

A carboxi-hemoglobina visualizada como hemoglobina oxigenada pelo


oxmetro de pulso (superestima a oxigenao) S deve-se utilizar um carbo-
xmetro.

A presso parcial de oxignio pode apresentar valores normais em pacien-


tes com intoxicao por monxido de carbono. Como nessa situao h
diminuio da ligao de oxignio hemoglobina, o contedo de oxignio
venoso e arterial encontra-se baixo, e a diferena arteriovenosa de oxig-
nio encontra-se alargada.

A diferena arteriovenosa de oxignio demonstra o quanto foi extrado pe-


los tecidos. O valor normal de 4-5 ml.dl.-1. Quando h baixo fluxo
sanguneo, os valores estaro elevados.

A metemoglobina tem a mesma absoro em comprimentos de onda ver-


melha e infravermelha. A partir da concentrao de 40% de metemoglobina,
registra-se uma saturao de aproximadamente 85%, independentemente
do valor real .
MONITORIZAO

As hemoglobinas S e fetal no alteram os valores registrados na oximetria.

Azul de metileno e indocianina verde diminuem a saturao por dez mi-


nutos. 207
Limitaes da tcnica:
Pulso fraco: hipotermia, situaes de baixa perfuso tecidual, como hi-
potenso e hipovolemia, uso de drogas vasoconstritoras.
Variaes de hemoglobina: carboxi-hemoglobina, metemoglobina, in-
docianina (85%).
Anemia severa: Hb < 5 g/dL, Ht < 24%.
Pulsaes venosas: falncia de ventrculo direito ou regurgitao trics-
pide produzem falsos valores.
A luz externa pode interferir na medida da oximetria.

A frmula para o clculo da saturao venosa de O2 :


SvO2 = SaO2[VO2/(DC x 1,34xHb)]

Monitorizao de Oxignio Transcutnea


O conceito versa que a PO2 capilar se aproxima da PO2 arterial em reas
da pele nas quais o fluxo sanguneo local excede a necessidade de oxignio
do tecido local; especialmente se a rea est aquecida para promover va-
sodilatao.

A presso transcutnea de O2 (PtcO2) aproximadamente 80% da tenso


de O2 arterial efetiva.

O eletrodo ligado pele e aquecido a 40-45oC; o oxignio dos capilares


difunde-se atravs da pele para o eletrodo do tipo Clark para medida direta.

Limitaes: erro durante vasoconstrio perifrica, diminuio do DC


(hipxia cutnea), pele grossa (funciona bem em pele menos cornificada-
queratinizada de crianas); baixo tempo de difuso S incapaz de fornecer
resposta teraputica rpida; pode causar queimadura cutnea (deve ser usa-
da por menos de 2-3 horas).

Monitorizao de Oxignio e Analisadores


Analisa a FiO2.

Anlises paramagnticas: o oxignio paramagntico (atrado por um


campo magntico); a maioria dos gases anestsicos diamagntica (repeli-
do por um campo magntico).

208
Anlises eletroqumicas:
Difuso de oxignio atravs de uma soluo eletroltica cria uma corrente
eltrica proporcional concentrao.
Utiliza eletrodo tipo Clark.

Presso Arterial e Cateteres Arteriais


O amortecimento (damping) no sistema necessrio para prevenir so-
brecarga depois de o sistema responder a mudanas.

Sistema underdamped (subamortecido/hiper-ressonante): a presso abaixa


rapidamente ao equilbrio, sobrecarrega e oscila por perodo prolongado S
leva a um falso aumento da presso sistlica e a uma falsa reduo da pres-
so diastlica.
Causas: pequeno dimetro da tubulao (dimetro interno < 1,5 mm),
tubulao longa (> 1,5 m), tubulao rgida (baixa complacncia), cateter
grande (18G em radial).
O no chicoteamento que remete ao movimento do cateter intracarda-
co leva oscilao do fluido no sistema de medio.

Sistema overdamped (superamortecido/hiporressonante)


Causas: alta viscosidade,tubulao com alta complacncia, bolhas ou co-
gulos no sistema.

O ideal o amortecimento timo (critical damping).

PAM = 1/3 PAS + 2/3 PAD.

1,36 cm H2O = 1 mmHg.


Se o transdutor estiver 15 cm acima do trio direito, isso ir gerar uma
presso de 11 mmHg (15 cm de H2O = 15/1,36 = 11 mmHg) abaixo da
presso arterial real.
Se o transdutor estiver 10 cm abaixo do trio direito, isso ir gerar uma
presso de 7,35 mmHg acima da presso arterial real.
Ao zerar o sistema da PAM, o transdutor dever estar ao nvel do trio
direito.

Mtodo oscilomtrico (Dynamap) Presso no invasiva:


MONITORIZAO

O manguito inflado acima da presso sistlica at quando no h ma-


is oscilaes (pulsaes transmitidas para o manguito pelo movimento
da parede arterial).

209
O manguito desinflado e um aumento abrupto na amplitude de oscila-
o a presso sistlica; a amplitude aumenta at um pico e cai rapi-
damente, at que no h mais alteraes na amplitude de oscilao (pres-
so diastlica).
A mquina calcula a PAM, que a presso do manguito no ponto de
maior oscilao.
Pode causar leses nervosas, parestesias, tromboflebite superficial, neu-
ropatia perifrica e sndrome compartimental, quando utilizada em fre-
quncia indevida.

Mtodo de Riva-Rocci: utilizado na medida da presso arterial por mtodo


da ausculta dos sons de Korotkoff.
Baseia-se no fluxo turbulento de sangue na artria braquial.
Alterado na hipovolemia ou vasoconstrio perifrica importante.

Se o manguito de presso muito pequeno ou colocado frouxo S a leitura


ser muito alta; se o manguito de presso muito grande S presso arterial
falsamente baixa. O tamanho do estetoscpio no interfere no valor.

A presso sistlica na aorta muito menor do que na artria radial; quanto


mais se progride para a periferia, maior a presso sistlica e menor a
presso diastlica (aumento da presso de pulso); A PAM tambm diminui
com a distncia.

As primeiras escolhas para cateterizao arterial so: radial, ulnar e pedio-


sa dorsal; a artria braquial tem maior incidncia de trombose (10-17%).

Contraindicaes para cateterizao da artria radial:


Infeco local.
Isquemia prvia da mo: a durao e o tamanho do cateter no influ-
enciam na isquemia; um espasmo da artria pode causar isquemia S
tratamento com simpatectomia (bloqueio ganglionar).
Fenmeno de Raynaud.

A canulao da artria temporal superficial em crianas est associada com


embolia cerebral.

Balo de contrapulso intra-artico: utilizado em choque cardiognico


grave, por reverter sinais e sintomas de disfuno cardaca.
Na distole, ele insufla, aumenta a presso na aorta e favorece o enchi-
mento coronariano.
Na sstole, ele esvazia, reduz o trabalho do miocrdio e aumenta a frao
210 de ejeo do VE.
Monitorizao da PVC
Indicaes: gerncia de grandes cirurgias com alteraes importantes de
fluidos, aspirao de mbolos de ar, estimulao transvenosa e administra-
o de substncias vasoativas.

Contraindicaes: infeco local e coagulopatias.

Onda a ausente: fibrilao atrial e flutter.

Onda a em canho: ritmos juncionais, estenose tricspide, hipertrofia do


ventrculo direito, estenose pulmonar e hipertenso pulmonar.

As causas mais frequentes de elevao da PVC so sobrecarga de volume,


falncia do ventrculo direito e anestesia superficial.

A veia subclvia est associada com maior incidncia de pneumotrax; a veia


jugular interna direita fornece rota mais curta e reta para a veia cava supe-
rior; pice pleural esquerdo mais alto S aumento do risco de pneumotrax.

Existe boa correlao entre PVC e PCCP (presso em cunha capilar pul-
monar ou presso de ocluso da artria pulmonar POAP) quando h boa
funo do ventrculo esquerdo, ausncia de anormalidades no movimento
de parede e POAP de repouso < 18; o aumento da resistncia vascular
pulmonar (DPOC, hipertenso pulmonar, dor, hipxia, hipercabia, dro-
gas, acidose, TEP, edema pulmonar, doena valvar mitral) diminui a pres-
so no ventrculo esquerdo e aumenta a presso no trio direito.

Taquicardia acima de 120 bpm encurta o tempo diastlico e, com isso, no


h plat pressrico.

A monitorizao das presses das cmaras cardacas atravs de cateter


venoso central deve ser realizada durante o final da expirao.
Um aumento na presso de enchimento pode resultar de aumento de
volume da cmara cardaca, rigidez de parede ou aumento da presso
pericrdica ou intratorcica.
As complicaes desse procedimento podem incluir sangramento, em-
bolismo paradoxal e comprometimento de via area.
MONITORIZAO

211
A monitorizao da presso venosa central gera um grfico, apresentando
trs picos (ondas a, c e v) e duas pores descendentes (ondas x e y):
Onda a Contrao atrial no final da distole ventricular.
Onda c Contrao isovolumtrica do ventrculo direito no incio da
sstole.
Onda x Relaxamento e mudana da geometria atrial pela contrao e
ejeo do ventrculo direito.
Onda v Enchimento venoso do trio direito
Onda y Reduo da presso do trio direito com o direcionamento do
fluxo para o ventrculo direito.

A PVC avalia o trio direito. Para avaliar ventrculo esquerdo e capilares


pulmonares pode-se utilizar o Swan-Ganz.

O cateter central na cirurgia cardaca pode detectar obstruo de veia cava


superior pela cnula, avaliar funo do VD pela PVC e serve para a injeo
de drogas vasoativas.

A saturao mista de O2 corresponde frao que fica na hemoglobina;


e a diferena para 100% equivale taxa de extrao tecidual (ex.: saturao
venosa mista de O2 de 75%: os outros 25% so a extrao tecidual).
O aumento do dbito cardaco aumenta o contedo arterial de O2 e a
saturao venosa de O2.
Aumento da afinidade da hemoglobina pelo O2 pode ocorrer em hiper-
ventilao, hipocapnia e alcalose.
A alterao de metabolismo e temperatura corporal altera em proporo
direta o consumo de O2 e a SvO2.

Em neurocirurgia, h pontos importantes da monitorizao que devero


ser atentados.
Quando utilizado o PESS (potencial evocado somatossensorial) na cirur-
gia de coluna, se houver queda de 50% na amplitude e aumento de 10%
da latncia, pode haver leso medular.
Pode-se estimar isquemia cerebral se houver valores de saturao jugu-
lar de oxignio menores que 55% e extrao cerebral de O2 acima de 42%.
Na medida de saturao de O2 no bulbo jugular, avalia-se a extrao
difusa do O2 cerebral.
A presso de O2 cerebral permite avaliar a oxigenao difusa; valores
menores que 10-15 mmHg associam-se a mau prognstico em pacientes
de TCE.
As ondas A de plat ou de Lendberg na PIC demonstram a diminui-
o da complacncia cerebral, alteraes cerebrais e de tronco S podem
212 indicar um pior prognstico em pacientes com herniao cerebral.
Em pacientes anmicos, com baixo dbito cardaco, para melhorar a sa-
turao venosa central e arterial de oxignio deve-se, alm de transfundir,
utilizar inotrpicos como terapia de escolha.

Em pacientes com alterao da PVC e da PaOP pode-se diagnosticar insu-


ficincia biventricular.

O mtodo de Fick avalia indiretamente o dbito cardaco. calculado pela


diviso do consumo metablico de O2 pela diferena do contedo arterial
e venoso de O2.

Cateteres de Artria Pulmonar


O cateter de Swan-Ganz nos permite a medida de diversos parmetros:
Dbito cardaco.
Presso venosa central.
Presses sistlica, diastlica, mdia e em cunha ou ocluda da artria
pulmonar.

O cateter de Swan-Ganz inserido preferencialmente pela veia jugular in-


terna direita.

til em grandes cirurgias na presena de severa disfuno ventricular


esquerda, falncia cardaca, hipertenso pulmonar ou cor pulmonale, IAM
recente, valvulopatias, ICC, choque sptico e hipovolmico, trauma exten-
so, alm de monitorar reposio volmica.
Monitora pr-carga e ps-carga (til para reduzir o consumo de oxignio
pelo miocrdio atravs de manejo teraputico).
Monitora especificamente dbito cardaco (DC), saturao venosa mista
de oxignio (SvO2) e resistncia vascular sistmica (RVS).
PCCP/PoAP no uma monitorizao sensvel para isquemia miocr-
dica.

Utilizado para detectar a resposta da alterao da funo ventricular es-


querda ao clampeamento do arco artico; dificuldade em predizer a dis-
funo ventricular esquerda leve a moderada.

Presses intracardacas normais: trio direito (AD) 1-5 mmHg; ventrcu-


MONITORIZAO

lo direito (VD) 15-30(sistlica)/ 1-5 mmHg (diastlica); artria pulmo-


nar (AP) 15-30 / 5-15 mmHg (mdia de 10-20 mmHg); PCCP/PoAP 5-12
mmHg.

213
A PCCP/PoAP nunca deve exceder a presso diastlica da artria pulmo-
nar PdAP (nem mesmo na estenose mitral); se isso ocorrer, o balo est
muito inflado e deve ser desinflado; presso alveolar muito alta (por PEEP
ou durante a inspirao) tambm pode resultar em PoAP excedendo a
PdAP; as presses devem ser avaliadas no final da expirao.

Ondas a patolgicas na insuflao do balo: estenose mitral, bloqueio atrio-


ventricular total, mixoma atrial, insuficincia cardaca aguda precoce.

Ondas v grandes patolgicas: regurgitao mitral, estenose mitral, insufi-


cincia cardaca congestiva, defeito do septo ventricular; resulta em um
uma falsa alta estimativa da presso de enchimento do ventrculo esquerdo
(uso da parte mais baixa do traado da presso = PoAP diastlica).

Riscos: infeco, pneumotrax, hematoma, leso de artria cartida, embo-


lia gasosa, arritmias (BRD), tamponamento cardaco, leso valvular (perfu-
rao de artria pulmonar) ou infarto pulmonar, trombose e tromboembo-
lismo.

Veias ceflica e baslica tm menos complicaes, mas taxa de falha maior.

Contraindicaes: vlvulas cardacas mecnicas, marca-passo transvenoso


de insero recente, bloqueio cardaco bifascicular, coagulopatias, disrri-
timias frequentes e estenose pulmonar.

As mensuraes de dbito cardaco devem ser feitas ao final da expirao


com injeo de 10 ml de um lquido em temperatura ambiente.

Erros na termodiluio:
Uso de fluido frio como medida de concentrao na artria pulmonar
depois de a mistura ocorrer no ventrculo direito; mistura = DC do
ventrculo direito = assumido como sendo DC do ventrculo esquerdo.
errado supor: o fluxo constante, o volume sanguneo constante, o
acmulo (pooling) venoso insignificante, fluxo do indicador.
Tudo que diminui a quantidade de fluido frio resultar numa deter-
minao artificialmente maior do dbito cardaco (perda do material
injetado por conta de vazamentos do sistema, preenchimento incomple-
to da seringa, cogulo no termistor, impedindo medio de todo indi-
cador frio, e cateter muito profundo).
Impreciso nas situaes de regurgitao tricspide, shunts intracarda-
cos e fibrilao atrial.

214
Em pacientes saudveis: PaOP = Presso do trio esquerdo (PAE) = Presso
diastlica final do ventrculo esquerdo (PdfVE) = Volume diastlico final
do ventrculo esquerdo (VdfVE) dentro da faixa de 2-25 mmHg
A PaOP artificialmente maior que a PdfVE: estenose mitral, mixoma
atrial, PEEP e infarto do miocrdio.
A PaOP artificialmente menor que a PdfVE: ventrculo esquerdo no
complacente, PdfVE > 25 mmHg, insuficincia artica (leva a um fecha-
mento precoce da vlvula mitral) e doena pericrdica.
Hipertenso pulmonar moderada e PaOP baixa; aumento do trio direi-
to e da PdfVD S TEP.

A ponta do cateter da artria pulmonar deve estar na zona 3 do pulmo.

Clculo da RVS: RVS = (PAM-PVC)/DC x 80; normal 1.200-1.500 din/cm/


seg5.

O DC normalmente de 3,3-5,5 L/min; o cateter til para otimizar a pr-


carga, a ps-carga e o uso de agentes inotrpicos.

O trio direito geralmente est na marca de 20 cm, e a posio de encu-


nhamento na marca de 50-55 cm.

Causas de PdfVE elevada: hipervolemia (falncia cardaca), drogas vaso-


ativas (fenilefrina), anestesia superficial e clampeamento do arco artico.

Causas de PdfVE baixa: hipovolemia, vasodilatadores, anestesia profunda,


desclampeamento da aorta e hipxia/hipercarbia (aumento da resistncia
vascular pulmonar S diminuio do enchimento).

Causas de edema pulmonar: aumento da presso capilar (estenose mitral,


falncia cardaca, reteno de fluidos), aumento da permeabilidade capilar
(aspirao, SARA, queimadura neurognica), diminuio da albumina/
presso onctica e obstruo linftica (tumor).
Causas cardiognicas (presso capilar aumentada) requerem inotrpi-
cos para o tratamento; as no cardiognicas (aumento da permeabilidade
capilar, onctica ou obstruo linftica) requerem restrio de fluidos.

Hipertenso pulmonar:
MONITORIZAO

Aumento do fluxo sanguneo pulmonar ou vasoconstrio pulmonar;


PS da artria pulmonar > 30 mmHg.
RVP = PAPm (presso arterial pulmonar mdia) POAP/DC x 80 (nor-
mal < 200)
215
Causas:
Aumento do fluxo sanguneo pulmonar: E > D shunts intracardacos.

Aumento da resistncia: hipxia, hipercarbia, acidose, doena pulmo-


nar (destruio de leitos vasculares), embolia (gordurosa, amnitica e


gasosa).
Aumento da presso retrgrada por estenose mitral ou regurgitao.

Na insuficincia de valva artica, a presso diastlica final do VD pode


estar mais alta.

ECG
Quando acordado, angina o melhor sinal de isquemia miocrdica; quan-
do dormindo, o melhor sinal uma depresso de 1-2 mm de ST em V5.

Com apenas trs derivaes:


Eletrodo do brao direito acima e direita do esterno (ou no meio da
escpula direita);
Eletrodo do brao esquerdo sobre V5.
Eletrodo da perna esquerda em qualquer lugar S monitora derivao DI.

Derivaes e regies monitoradas:


II, III, avF Artria coronria direita trio direito e ventrculo direito

V3-V5 Artria descendente anterior Parede anterolateral do


ventrculo esquerdo

I, aVL Artria circunflexa esquerda Parede lateral do ventrculo


esquerdo

Vrias combinaes de derivaes so possveis para monitorizao do pa-


ciente, sendo destacadas:
DII para avaliao do ritmo e possveis arritmias.
V5 para avaliao de isquemia (75% de sensibilidade durante a cirurgia).
DII + V5 para avaliao de isquemia (80% de sensibilidade).
V4 + V5 para avaliao de isquemia (90% de sensibilidade).
DII + V4 + V5 para avaliao de isquemia (96% de sensibilidade).
Eletrodo do brao direito no centro da escpula direita + eletrodo da per-
na esquerda na posio V5 + eletrodo do brao esquerdo no ombro di-
reito, com monitor em DII S arritmias e isquemias (equivalente a V5 em
relao a isquemias).

216
O eixo , normalmente, de 60 graus; DI e avF devem ser positivas
BRE ou HVE causam desvio do eixo para a esquerda (< 0).
BRD ou HVD causam desvio do eixo para a direita (> 100).

Diminuio da voltagem pode ser causada por derrame pericrdico e por


pequenos infartos mltiplos.

Ondas Q ocorrem por no haver atividade eltrica em reas infartadas;


devem ser de 1 mm de profundidade e > 0,04 s de durao (um pequeno
quadrado de profundidade e durao).

A soma de onda S em V1 com onda R em V5 > 35 mm indica HVE; onda


P em V1 > 3 pequenos quadrados de durao ou bifsica indica hipertrofia
atrial.

Alteraes no ECG podem ser observadas pelo uso de agentes halogenados.


Algumas dessas alteraes so os ritmos juncionais e o aumento da au-
tomaticidade ventricular S alteraes no transporte de clcio e potssio.
O halotano em particular pode diminuir a frequncia de disparo do n
sinoatrial e prolongar a conduo ventricular e do feixe de His-Purkinje.

Os bloqueios atrioventriculares so divididos em trs graus:


Primeiro Grau: onda P normal, intervalo P-R > 0,20 segundos, QRS normal.
Segundo Grau:
Mobitz 1: onda P normal, aumento progressivo de P-R at interrupo
da conduo da onda P.
Mobitz 2: ondas P normais, intervalos P-R constantes, sbito batimento

atrial no conduzido.
Terceiro Grau: frequncia cardaca entre 30-40 bpm, onda P normal,
mas sem relao com QRS, QRS amplo e regular totalmente indepen-
dente das ondas P.

Na hipercalemia o QRS fica alargado.

Doppler
Frequncia = ciclos/segundo; comprimento de onda = distncia percorrida
pelo som durante um ciclo; velocidade do som = 1.540 m/s na gua; ve-
MONITORIZAO

locidade do som (Vs) = frequncia (F) x comprimento de onda (lambda).

Objeto movendo-se na direo do observador reflete menor comprimento


de onda e maior frequncia.
217
Objeto afastando-se do observador reflete maior comprimento de onda e
menor frequncia.

Ecocardiografia Transesofgica (ETE)


Cristais piezoeltricos so transdutores e receptores de som na ecocar-
diografia; esses cristais de quartzo vibram quando estimulados eletrica-
mente para produzir ultrassom.

O ultrassom atinge tecidos de diferentes densidades e uma poro refleti-


da; quanto maior a densidade, maior a poro refletida; assume-se que o
som viaje a 1.540 m/s em todos os tecidos na temperatura corporal de
37C S quanto mais tempo a onda leva para retornar, maior a distncia
at o transdutor.

Mais sensvel na deteco de bolhas de ar do que o Doppler precordial.

Contraindicaes da ETE: varizes esofgicas, divertculo de Zenker, atresia


esofgica; no contraindicado em pacientes com hrnia hiatal.

Em pacientes ps-cirurgia de revascularizao miocrdica com PVC =


PAPm e VE com volume reduzido no ETE S diagnstico de tamponamento
cardaco.

A ETE no permite uma visualizao excelente do arco artico ou aorta as-


cendente; visualiza-se rompimento da ntima quando h disseco distal;
mixoma atrial esquerdo, trombo atrial direito, forame oval patente e bolha
de ar intracardaca so bem visualizados; a ETE no monitora diretamente
a presso.

As indicaes da ETE so divididas em trs categorias:


I Apresenta forte evidncia ou opinio de peritos, melhorando re-
sultados clnicos (correes de cardiopatias congnitas, reparao de
valvas).
II Apresenta evidncias mais fracas e consenso de peritos, podendo
melhorar resultados clnicos (trauma cardaco, risco de distrbios he-
modinmicos).
III Pouco suporte para uso, raramente til para melhorar resultados
clnicos (endocardite em cirurgia no cardaca, pericardite no com-
plicada).

218
Pode-se fazer deteco da isquemia do miocrdio no intraoperatrio uti-
lizando-se a ETE, o ECG e a presso de artria pulmonar. Dentre esses trs
mtodos, a ecocardiografia o com maior sensibilidade, seguido do ECG
e da PoAP. Isso porque a visualizao da hipocinesia mais precoce que a
alterao eletrocardiogrfica. A presso de artria pulmonar aumentada se-
ria um reflexo do aumento da presso diastlica final do ventrculo es-
querdo. Na isquemia poder ocorrer tambm hipotenso, aumento da PVC,
queda de capnografia e bradicardia. Atualmente, o uso da ETE em cirurgias
cardacas considerado superior ao cateterismo da artria pulmonar, pro-
porcionando ento uma melhor avaliao anatmica e hemodinmica do
corao (determinando, por exemplo, valores de funo global e de deter-
minadas reas, dbito cardaco, frao de ejeo, pr-carga e encurtamen-
to), apesar da limitao em determinar fluxo coronariano.

A janela transgstrica em eixo curto a melhor para detectar isquemia


miocrdica intraoperatria (vista nica de todas as distribuies das 3
artrias coronrias).

Eletroencefalograma e BIS
Soma da atividade eltrica cortical gerada por potenciais ps-sinpticos
(atividade eltrica do crtex cerebral).

Classificado por ritmo e frequncia:


Delta (0-4 Hz): sono profundo, anestesia profunda, hipxia, tumores.
Theta (4-8 Hz): sono, anestesia, hiperventilao.
Alpha (8-13 Hz): repouso, adulto alerta, predominante em estado de vi-
glia.
Beta (13-30 Hz): concentrao mental, barbitricos, benzodiazepnicos.

Aumento da frequncia: hiperxia, hipercarbia (leve), hipxia inicial, con-


vulso, barbitricos, diazepam, N2O, agentes inalatrios < 1 CAM, ceta-
mina.

Diminuio da frequncia e aumento da amplitude: hipxia, hipocarbia,


hipotermia, etomidato, narcticos, agentes inalatrios > 1 CAM.

Diminuio da frequncia e diminuio da amplitude: hipxia acentuada,


MONITORIZAO

hipercarbia severa, hipotermia, hipotenso, grandes doses de barbitricos.

Silncio eltrico: morte cerebral, hipxia severa, hipotermia profunda, bar-


bitricos intensos, 2 CAM de isoflurano.
219
O potencial evocado nada mais que a alterao de voltagem no EEG
quando um estmulo nervoso perifrico aplicado. Pode avaliar a inte-
gridade da medula espinhal e do SNC.

Em pacientes com hemorragia intracraniana que esto submetidos ao uso


do ndice bispectral (BIS), o diagnstico precoce pode ser feito por aumento
da taxa de supresso e diminuio do ndice. Isso porque no aumento da
PIC h menor perfuso cerebral e lentificao da atividade neuronal.

O BIS utiliza sinais do crtex frontal que, por meio da frmula de Fourier,
gera o valor do BIS. Em 100, o paciente est acordado; em 60, est em nvel
profundo de hipnose; em 0, h supresso de onda.

Drogas hipnticas que causam supresso cortical diminuem o BIS, como,


por exemplo, o propofol. J a cetamina aumenta o valor do BIS. O N2O se-
da o paciente, mas no altera o BIS. Drogas como os bloqueadores neuro-
musculares podem alterar os valores do BIS.

A presena da conscincia intraoperatria se manifesta por movimentos


musculares e aumento da atividade adrenrgica. Pacientes de cirurgias em
que h um aumento do uso de analgsicos e menor uso de sedativos, como
nas cardacas e cesreas, esto mais sujeitos a essa condio. O uso do BIS
no abole os riscos de conscincia intraoperatria.

Para monitorar a PIC pode-se utilizar transdutor no espao subaracnideo.


Pode mostrar 3 ondas principais em monitorizao contnua:
Onda A (plat): corresponde leso neurolgica grave e mau prognstico.
Onda B: corresponde complacncia intracraniana.
Onda C: aumento de pequenas quantidades de volume intracraniano.

Monitorizao da PIC no mostra funo ou recuperao neural. Ela varia


com o ciclo cardaco e valores normais so menores que 20 mmHg.

Transmisso Neuromuscular
Para monitorizao do bloqueio neuromuscular, o ideal o uso da esti-
mulao com a sequncia de quatro estmulos em vez do mtodo visual.
O grau de bloqueio avaliado de acordo com o nmero de respostas, sendo
de 90-95% se houver uma resposta; 80-85% se duas respostas; 70-75% se
trs respostas; e 60-70% se quatro respostas.

A primeira resposta na sequncia de quatro estmulos tem valor igual ao


220 estmulo isolado.
Para determinar se a resposta hipxia est adequada, necessrio um
valor de T4/T1 maior ou igual a 0,9.

Durante a fase de recuperao o padro double burst (DBS) permite melhor


avaliao ttil e visual em comparao com a sequncia de quatro estmulos.

A estimulao tetnica pode recuperar a funo da unidade motora, se re-


petida em intervalos menores que 2 minutos; a contagem ps-tetnica
indicada na fase profunda do bloqueio neuromuscular.

Para proceder com a extubao do paciente necessrio avaliar se no h


bloqueio muscular residual. Na avaliao pelo valor de T4/T1, um valor
menor ou igual a 0,9 indica a presena de bloqueio residual.

A avaliao visual no considerada um bom teste nem na sequncia de


quatro estmulos SQE (j que valores iguais ou maiores que 0,3 a 0,4
podem no ser detectados visualmente), nem com o tetano de 50 Hz (apesar
de o tetano de 100 Hz por 5 segundos poder determinar ausncia da fadi-
ga se na SQE for maior que 0,85). Com o double burst a fadiga pode ser de-
tectada at um valor de SQE de 0,5 a 0,6.

Para uma correta avaliao do bloqueio neuromuscular necessrio que o


estimulador de nervo tenha uma durao do pulso menor que 0,5 ms (de
0,1 a 0,3 ms), estimulao monofsica e retangular, estmulo de corrente
constante, sada de corrente podendo ser ajustvel de 10 mA at 60-70 mA
dentro de 2,5 a 3 KOhm, indicao de polaridade, alarme, termmetro e
apresentar todos os padres de estimulao.

O efeito dos BNM pode variar de acordo com o msculo avaliado; o mscu-
lo mais resistente aos BNM o diafragma, seguido dos msculos acessri-
os da respirao, da laringe, da face, abdominais e perifricos.

No uso de sulfato de magnsio, principalmente em gestantes com pr-


eclmpsia, haver aumento da atividade da succinilcolina e da sensibilida-
de aos bloqueadores no despolarizantes, havendo, portanto, indicao de
monitorizao da juno neuromuscular.
MONITORIZAO

221
Monitorizao da Temperatura
A hipotermia pode gerar complicaes cardiolgicas (como distrbios de
ritmo e isquemia), aumento do risco de infeces, aumento da resistn-
cia vascular perifrica, alteraes da funo da hemoglobina (desvio da
curva de dissociao para esquerda), alteraes da funo plaquetria, da
funo renal e metabolismo de frmacos, alm de alteraes do estado
mental.

Pacientes submetidos a procedimentos com durao maior que 30 min


devem ter sua temperatura aferida. A medida central pode ser feita por ar-
tria pulmonar, membrana timpnica, nasofaringe ou esfago distal. Deve
ser mantida prxima de 36 oC, caso no se esteja visando hipotermia co-
mo mtodo teraputico.

A maior perda de temperatura corporal na anestesia geral, na primeira ho-


ra, ocorre por redistribuio de calor nos compartimentos corporais, algo
em torno de 0,5-1,5oC.

222
MONITORIZAO

223
224
12|1
Equilbrio Hidroeletroltico e cido-Base
Paulo Bayer Tuleski

Reposio de Fluidos

Clculo do dficit de fluidos de manuteno:


1-10 kg = 4 ml/kg/h; 10-20 kg = 40 ml/h + 2 ml/kg/h; > 20 = 60 ml + 1 ml/
kg/h.
No deve ser isotnico; SG/2 SSI; SG/4 SSI em neonatos, porque tm
capacidade diminuda para lidar com grandes cargas de soluto.
Reposio do Jejum: na primeira hora, na hora seguinte, na
terceira hora.

Clculo do dficit de fluidos do terceiro espao:


Cirurgia de pequeno porte: 6 ml/kg/h; moderado porte: 8 ml/kg/h;
grande porte: 10 ml/kg/h.
Necessrio ser isotnico: SSI (Na154, Cl 154) e ringer lactato (Na 130, K+
4, Ca 4, Cl 109, lactato 28) = solues salinas balanceadas.
Lactato no fgado S HCO3 que neutraliza a acidose.

Perda sangunea: Cada ml de sangue perdido deve ser reposto com 3 ml de


cristalide.

Plasma: Na 141, K 4-5, Cl 103, Ca 5, Mg 2, HCO3 26, Lactato 0, pH 7.4,


Osm 289.
RL: Na 130, K 4, Cl 109, Ca 3, Mg 0, HCO3 0, Lactato 28, pH 6.4, Osm
273.
SSI: Na 154, Cl 154, pH 5.7, Osm 308.

Clcio no RL liga-se ao amicar, anfotericina, cefamandole, metaraminol,


thiopental, sangue.
225
Volumes Sanguneos

Adulto: 75 ml/kg; criana: 80 ml/kg; neonato: 85 ml/kg.

Total da gua corporal 60% do peso corporal (1 kg = 1L = 1.000 ml)

Dos 60% da gua corporal, 40% so intracelulares e 20% extracelulares.

Dos 20% extracelulares, 15% so intersticiais e 5% so intravasculares.

5% do peso corporal intravascular.

Situao Volmica

Histria: N/V, diarreia, jejum, diurese.

Exame fsico: mucosas secas, turgor de pele diminudo, veias do pescoo


pouco visveis, fontanelas afundadas, hipotenso postural, taquicardia e
pulso filiforme, urina concentrada.

Laboratrio: aumento do Hct, diminuio do sdio urinrio, aumento da


densidade urinria (> 1.009 em crianas, > 1.025 em adultos), azotemia pr-
renal (ureia/creatinina > 20).

Aumento da resistncia vascular pulmonar (edema pulmonar, cor pulmo-


nar e, ICC, SARA); as presses do lado direito do corao aumentaro,
mascarando a hipovolemia.

Mecanismos Compensatrios

A primeira defesa o enchimento transcapilar com lquido intersticial S


perda do turgor da pele, afundamento das fontanelas.

Segunda defesa: sistema renina-angiotensina-aldosterona e HAD.

Terceira defesa: sistema nervoso simptico.

Capilares

Edema o acmulo de quantidades anormais de lquido intersticial.

As presses capilares so 37 mmHg na extremidade arteriolar e 17 mmHg


226 na extremidade venosa.
O movimento atravs dos capilares rege-se pelo transporte vesicular,
difuso (O2 e CO2) e filtrao.

Filtrao regida pelas presses hidrosttica e onctica (foras de Starling);


tipicamente o lquido move-separa o espao intersticial na extremidade
arteriolar, onde a presso hidrosttica predomina, e move-se do interstcio
para dentro do capilar na extremidade venosa, onde a presso onctica
predomina; cristaloides diminuem a presso osmtica do plasma e, assim,
levam formao de edema.

Conceitos Importantes

Ativao (estiramento) dos receptores atriais de estiramento durante a


expanso de volume ou ICC S diminui a descarga simptica e libera o
peptdeo natriurtico atrial (PNA). Ativao (contrao) dos receptores
de estiramento, durante o choque, estimula a liberao do HAD e a reteno
de gua. PNA causa dilatao sistmica, diminuio da reabsoro de
sdio, aumento da diurese, antagoniza o HAD, aumenta o ritmo de filtrao
glomerular (RFG) e inibe o sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Crianas tm um percentual maior de gua corporal (80%) que adultos


(60%); hiper-hidratao pode levar a convulses e edema cerebral. Neonatos
tm diminuio do RFG (valores adultos com 1 ano de idade), diminuio
da habilidade para concentrar a urina (valores adultos aos 6 meses de
idade).

A administrao de grandes volumes de soluo de NaCl 0,9% acarreta


acidose hiperclormica secundria expanso volmica e diluio do
bicarbonato. Os efeitos adversos secundrios infuso de salina incluem
acidose metablica, distrbios da coagulao com aumento do sangramen-
to, vasoconstrico renal, nuseas e vmitos ps-operatrios (vasocons-
trico e hipoperfuso esplncnica).
EQUILBRIO HIDROELETROLTICO E CIDO-BASE

A ressuscitao com grandes volumes de cristaloides associa-se com o


desenvolvimento de sndrome do compartimento abdominal (SCA) prim-
ria e secundria. Embora a SCA possa ocorrer primariamente nos traumas
graves de abdmen (abertos ou fechados), secundariamente pode incidir em
pacientes com trauma grave de trax, de plvis ou de ossos longos. A
alta taxa de mortalidade (> 50%) resultante de grave agresso pulmonar
com evoluo para falncia mltipla de rgos, independentemente da
descompresso, precoce ou tardia, da hipertenso abdominal.

227
Aps 20 minutos da administrao de SSI, apenas 20% do volume admi-
nistrado permanece no espao intravascular. O ringer com lactato leve-
mente hipo-osmolar em relao ao plasma.

A regulao do volume extracelular depende do sistema renina-angioten-


sina-aldosterona, hormnio antidiurtico (HAD), arterolas aferentes
renais, sistema nervoso simptico, equilbrio tubuloglomerular, peptdeo
natriurtico atrial.

O controle da osmolaridade do lquido extracelular depende de variaes


da reabsoro da gua e da excreo renal da gua, osmorreceptores, sede e
HAD.

A quantidade de gua intracelular aumenta com a infuso de 500 ml de


soluo de glicose a 5% devido absoro da glicose, com reduo sequencial
da osmolaridade plasmtica e intersticial pela gua desprovida de partculas
osmoticamente ativas.

A osmolalidade de uma soluo refere-se ao nmero de partculas osmo-


ticamente ativas por litro de soluo, sendo estimada no lquido extracelular,
por aproximao, pela frmula: osmolalidade = 2,1 [Na+]. O sdio e nions
associados (cloro e bicarbonato) representam, aproximadamente, 94%
dos solutos osmoticamente ativos no compartimento extracelular, dos quais
tambm fazem parte glicose, ureia e aminocidos (3 a 5% da osmolalidade
total). Para maior preciso, a estimativa obtida pela frmula: osmolalidade
= (2[Na+]) + (glicose/18) + (ureia/2,8).

Desidratao est associada hipertonicidade, e a principal perda de gua


proveniente dos compartimentos intracelular e intersticial. A depleo
do volume extracelular descreve perda de sdio e reduo no volume
intravascular. O diagnstico no pode ser estabelecido sem a anlise do
sdio srico. A depleo do espao extracelular geralmente tratada com
infuso rpida de SSI, e a desidratao geralmente tratada com infuso
lenta de glicose a 5%.

A inibio da secreo de HAD (maior perda de gua pelo rim) causada


pelo lcool pode ser uma das causas de desidratao hipertnica. No ps-
operatrio de hipofisectomia, nveis reduzidos de HAD levam a um quadro
de diabetes insipidus com desidratao hipertnica.

A nicotina e a morfina so medicamentos que estimulam a liberao de


vasopressina (HAD) no ps-operatrio.
228
O estado de coma hiperosmolar no cettico mais comum no paciente
idoso. caracterizado por hiperglicemia sem cetoacidose. Os pacientes
respondem rapidamente hidratao e pequenas doses de insulina.

Efeito na CAM: hipercalcemia e hiponatremia diminuem a CAM; hiper-


natremia aumenta a CAM.

Aldosterona estimulada pela angiotensina II, ACTH, e hipercalemia S


leva a hipertenso arterial, hipocalemia e alcalose metablica (excreo de
H+).

Potssio

Normal: 3.5-5.5 mEq/L (concentrao srica);


150 mEq/L (concentrao intracelular) (msculos esquelticos so o maior
reservatrio)

Hipercalemia:
Sinais e Sintomas: fraqueza, depresso cardaca, prolongamento do
intervalo PR, desaparecimento da onda P, alargamento do QRS, elevao
de ST, onda T pontiaguda (usualmente ocorre primeiro); podendo pro-
gredir com extrassstoles, fibrilao ventricular e assistolia.
Causas:
Aumento da contagem total: oligria aguda, diminuio da aldoste-

rona srica, diurticos (poupadores de potssio, espironolactona, tri-


antereno).
A aldosterona o mineralocorticoide mais potente secretado pela
zona glomerular do crtex da suprarrenal. Seu principal efeito consiste
em aumentar a absoro de ons sdio e promover a secreo
de ons potssio nos tbulos distais dos rins. Portanto, nas deficincias
de mineralocorticoides, o que ocorre um aumento na potassemia .
Distribuio alterada: succinilcolina, acidose, diabetes melitus, iatro-

gnica, injria por esmagamento, paralisia familiar, HM (hemlise


EQUILBRIO HIDROELETROLTICO E CIDO-BASE

macia).
Pseudo-hipercalemia: erro laboratorial, hemlise na puno venosa,

leucocitose (> 100.000) ou trombocitose (> 750.000).


Cirurgia pode prosseguir com K+ < 6.0 na ausncia de alteraes eletro-
cardiogrficas.
Complicaes: depresso da conduo cardaca quando K+ > 6.5 e parada
cardaca quando > 8.0; fraqueza muscular progride para paralisia.

229
Tratamento:
Assintomtico: diurticos e fluidos E.V., poliestirenosulfonato de

sdio (Kayexalate).
Sintomtico:

Glicose (50 ml a 50%) e insulina S movimento do K+ para o

intracelular.
HCO3 (1 amp) S H+ para o extracelular e K+ para o intracelular.

CaCl2 (500 mg em 5-10 min) antagoniza os efeitos do K+ na

conduo cardaca; evite o uso na hipocalemia para diminuir o


risco de arritmias.
Hiperventilao.

Dilise.

Agonista Beta.

Hipocalemia: < 3.5


Apenas 1.5% do K+ est no plasma (o restante intracelular).
Sinais: fraqueza, intervalo PR curto, onda T achatada S onda U,
neuropatia autonmica (diminuio da reserva simptica S hipotenso
ortosttica), labilidade pressrica.
Causas: diminuio da contagem total (vmito, diarreia, alcalose).
A hipocalemia uma das principais complicaes com o uso de agentes
diurticos, bem como a deficincia de magnsio.
Hipocalemia crnica (K+=2) tolerada, mas agudamente pode causar
arritmias.
Aumento da sensibilidade aos BNM.
Reposio de K+: 0.2-0.5 mEq/kg/h respeitando-se o limite de 20 mEq/h,
em paciente adulto, com monitorizao eletrocardiogrfica contnua.
A hipopotassemia predispe o corao a arritmias graves e deve ser
corrigida antes da cirurgia. No entanto, essa correo deve ser lenta,
uma vez que a infuso rpida de potssio capaz de produzir arritmias
to graves quanto a hipopotassemia em si.
Ao beta da epinefrina transfere K+ para o intracelular S hipocalemia.

Hipocalemia grave caracteriza-se por dosagem srica de potssio abaixo


de 2,5 mEq/L. Nesta situao, deve-se repor potssio pela via venosa, de
forma mais agressiva, em velocidades de infuso que podem chegar a 40
mEq/h, sempre com a monitorizao seriada dos valores sricos de potssio
e magnsio.

A obstruo pilrica seguida de vmitos persistentes, o que produz


hipopotassemia acompanhada de alcalose metablica, devido perda de ons
hidrognio no suco gstrico. Em situao de hipopotassemia, o corao se
230 torna extremamente sensvel ao de drogas como a digoxina, ao clcio e ao
prprio potssio.
Sdio

Hipernatremia:
Reflete o dficit relativo de gua livre; ocorre com o sdio corporal total
baixo, normal ou alto.
Sintomas: inquietao, letargia, coma, hiper-reflexia, tonturas, aumento
da CAM.
Para cirurgia: Na < 150, ou o crebro se contrair pela sada de gua.
Maior causa a carncia de HAD S perda de gua; diabetes insipidus
quando a gravidade especfica da urina < 1.010 (trauma craniano)
(hipernatremia com volume extracelular normal).
Hipernatremia com volume extracelular diminudo ocorre na diurese
osmtica provocada pela hiperglicemia e administrao de manitol.
Dficit de gua livre = 0,6 x peso (kg) x [(concentrao plasmtica
Na/140)-1].

Hiponatremia:
Relativo excesso de gua livre; Na+ baixo, normal ou alto
Na+ alto: edema.
Na+ normal: SIHAD (HAD aumentado por cirurgia, VPP, deterio-

rao pituitria, disfuno do SNC, drogas; provavelmente causa ps-


operatria) ou RTUP.
Na+ diminudo: diurticos (tiazdicos levam perda de Na > H 2O).

Sintomas: anorexia, N/V, letargia, confuso, coma, diminuio da CAM.


Na+ = 123: ocorrem edema cerebral, confuso, obnubilao e coma;
edema cerebral desaparece com Na+ = 131, seguro para prosseguir com
um caso eletivo acima de 130; fibrilao ventricular ocorre com Na+ <
100.
Tratamento: 3% SSI em casos severos, restrio lquida 0.5-1L/dia, e
Lasix; correo muito rpida S mielose pontina central (dissoluo da
mielina).
A correo do sdio do paciente com dosagem de sdio plasmtico
abaixo de 125 mEq/L deve ser lenta e obedecer velocidade de 0,5 a 1
EQUILBRIO HIDROELETROLTICO E CIDO-BASE

mEq/h, respeitando-se o mximo de 8 a 12 mEq/dia.


A soluo salina a 3% apresenta 513 mEq/L de sdio e ir produzir
elevao de 9,3 mEq/L na dosagem de sdio plasmtico segundo a
frmula: mudana de sdio = sdio da salina 3% - sdio dosado / gua
Corporal Total + 1.
Dficit de sdio = peso (kg) x 0,6 x (sdio desejado - sdio medido) =
mEq.

231
Clcio

Nvel srico normal: 4.5-5.5 mEq/L; ionizado: 2.0-2.5 mEq/L.

Trs formas: forma ativa ionizada fisiologicamente (45%), complexo de


citrato, fosfato e outros nions (15%), ligado a protena/albumina (45%).

So papis fisiolgicos do clcio: secreo, mitose, excitao, contrao,


ativao enzimtica, movimentao ciliar, estruturao ssea, segundo e
terceiro mensageiro e neurotransmisso.

Clcio, fosfato e Mg so controlados pelo PTH, calcitonina, vitamina D, via


trs sistemas: sseo, renal e GI.

PTH: hipercalcemia e hipofosfatemia


Osso: estimula a reabsoro ssea S aumenta Ca e fsforo.
Rim: diminui a excreo de Ca e aumenta a excreo de fsforo.
Intestino: estimula a converso renal de vitamina D S aumento da
absoro GI de Ca e fsforo.

Calcitonina: hipocalcemia e hipofosfatemia


Diminui a reabsoro ssea, aumenta a excreo renal e diminui a
absoro GI de Ca e fsforo.

Vitamina D: hipercalcemia e hiperfosfatemia


Potencializa o PTH e, em grandes quantidades, causa reabsoro ssea e
GI de clcio.

Hipercalcemia: > 8 mEq/L


Causas:
Endcrinas:

Hiperparatireoidismo primrio: adenoma, MEN I, MEN II.

Hiperparatireoidismo secundrio: falncia renal, causando hi-

pocalcemia S compensada com aumento do PTH.


Hipertireoidismo.

Malignidade: mama, pulmo, mieloma.


Drogas: intoxicao pela vitamina D, sndrome alcalina do leite


(aumento da ingesta), tiazidas.


Artificial: hiperproteinemia (hiperalbuminemia, hiperalimentao),

hipergamaglobulinemia (mieloma).
Doenas granulomatosas (sarcoidose, TB, coccidioidomicose) au-

mentam a sensibilidade vitamina D.


Imobilizao.
232
Aumento do metabolismo sseo (doena de Paget).

Sintomas: fraqueza, anormalidades na conduo cardaca, falncia renal
e litase, anorexia, N/V, poliria, ataxia, irritabilidade, letargia.
Encurtamento de ST e QT.
Quando > 10 mEq/L: terapia agressiva necessria.
Tratamento: expanso de volume com SSI; Lasix, calcitonina (ou
pamidronato), etidronato, plicamicina.

Hipocalcemia: < 4.5 mEq/L


Causas:
Hipoparatireoidismo, reduoda albumina srica (reduo total,

mas no ionizada S assintomtico), doena renal (diminuio da


absoro de clcio, uremia causa resistncia ssea ao PTH, reduo
da sntese de vitamina D), deficincia de Mg (reduo do PTH),
alcalose (aumenta a ligao do clcio s protenas), pancreatite
aguda, transfuses macias (quelao dos ons clcio pelo citrato).
Manifestaes: convulses, tetania, laringoespasmo, prolongamento
QT/ST, inverso da onda T, parestesia circumoral, sinais de Trousseau
e Chvostek (hipomagnesemia tem apresentao similar; uremia e ttano
tambm levam tetania).
Tratamento: corrigir alcalose, CaCl2, evitar hiperventilao.

Fosfato

Normal 2.5-4.5 mEq/L

Hiperfosfatemia:
Manifestaes: calcificao ectpica e sintomas da hipocalcemia (con-
vulses, tetania, laringoespasmo).
Causas: laxativos com fosfato (excesso de KPO4), insuficincia renal,
lise celular macia (quimioterapia).
Tratamento: anticidos quelantes do fosfato.
EQUILBRIO HIDROELETROLTICO E CIDO-BASE

Hipofosfatemia:
Causas: Nutrio parenteral total (NPT), anticidos, queimaduras,
cetoacidose diabtica, abstinncia ao lcool, alcalose respiratria pro-
longada.
Manifestaes: CV (falncia cardaca), NM (falncia respiratria, rab-
domilise, hiporreflexia, convulses, diminuio do estado mental), GI
(N/V), nveis baixos de ATP e 2,3-DPG com deslocamento da curva
de oxi-Hgb para a esquerda, acidose metablica, desmineralizao ssea,
diminuio da funo leucocitria.
Tratamento: fosfato via oral ou I.V. lento (para evitar hipocalcemia). 233
Magnsio

Normal: 3-4 mEq/L .

Segundo ction mais abundante no intracelular.

Hipomagnesemia:
Associada com hipocalcemia (diminuio da secreo do PTH), hi-
pocalemia (perda diminuda).
Ocorre principalmente em alcolatras e pacientes criticamente enfer-
mos; cetoacidose, hiperaldosteronismo por aumento de perdas renais,
circulao extracorprea.
Manifestaes: fraqueza, estridor, laringoespasmo, tetania, sinais de
Chvostek e Trousseau.
Potencializa a toxicidade da digoxina.
Aumento nos intervalos PR e QT.

Hipermagnesemia:
comum na ingesto de anticidos e laxantes que contenham magnsio.
Usualmente iatrognica no tratamento da pr-eclmpsia.
Em pr-eclmpsia utiliza-se soluo a 20% com 4g de dose de ataque
em 15 min e 1g/h de dose de manuteno I.V.
Efeitos: sedao, relaxamento musculoesqueltico, diminuio da li-
berao de ACh S diminuio da sensibilidade SCh; anticonvulsivan-
te; tocoltico (aumenta fluxo sanguneo uterino); vasodilatador (relaxa-
mento da musculatura lisa).
Manifestaes txicas: nvel teraputico de 4-6 mEq/l; alteraes do
ECG ocorrem com 5-10 mEq/l (prolongamento do intervalo PR e QRS),
fraqueza muscular e perda do reflexo tendinoso com 10 mEq/l, paralisia
respiratria com 15 mEq/l, e parada cardaca com 20 mEq/l.
Diminuir a dose dos BNM; SCh pela metade (fasciculao no ser
observada).
Recm-nato pode estar hipotnico e em apneia.
Tratamento: Lasix e fluidoterapia, CaCl2 I.V. e dilise.

234
Equilbrio cido-Base
Equao de Fick

Consumo de oxignio (VO2) = SaO2 - SvO2 . (Q . Hgb . 13)

Q = dbito cardaco.

13: para converter dL para L.

Normal V/Q = 0.8 (4 L/min ventilao; 5 L/min perfuso)

Gradiente Alvolo-Arterial (A-a):

Normal = idade do paciente.

Normal PaO2 = 103 - idade/3.

Hipoxemia com gradiente A-a normal: melhora com suplemento de O2.


Hipoventilao alveolar.
Diminuio da FiO2 .

Hipoxemia com aumento do gradiente A-a:


Anormalidades V/Q.
Difuso prejudicada.
Shunt intracardaco D > E.

Analisador de Gases Sanguneos

Medida do pH: eletrodo de Sanz.

Medida do pO2: eletrodo de Clark.


EQUILBRIO HIDROELETROLTICO E CIDO-BASE

Medida do pCO2: eletrodo de Severinghaus.

Os distrbios cido-base so classificados de acordo com a natureza da


alterao primria, que pode ser por uma alterao na concentrao
plasmtica de bicarbonato (HCO3-), da presso parcial de gs carbnico
(PaCO2) ou de ambos.

235
A reposta fisiolgica s alteraes de pH, PaCO2 e HCO3- visa manuten-
o de um pH sanguneo normal ou prximo do normal. A compensao
de um distrbio cido-base depende, pois, tanto da durao do distrbio
quanto da sua natureza, j que esta pode ser simples ou complexa (mista).

Existem diversos mecanismos de tamponamento ou compensao, dentre


os quais os mais importantes so: o extracelular pelo HCO3-; o respiratrio,
com a reduo da PaCO2; o intracelular; e o renal, com aumento da excre-
o de ons hidrognio (H+).

Acidose Metablica

nion gap aumentado = Na - (Cl + HCO3); (> 16)


MUDPILES: Metanol, Uremia, Cetoacidose Diabtica (lcool, jejum),
Paraldedo, Isoniazida, cido ltico, Etileno Glicol, Salicilatos
(Nota: MUDPILES recurso mnemnico em ingls: methanol, uremia,
diabetic ketoacidosis, propylene glycol, isoniazid, lactic acidosis, ethylene
glycol, salicylates).

nion gap normal (normal: 8-16)


BADR: perda de bicarbonato (trato GI), acmulo de cidos, diluio do
HCO3 com salina, defeito renal interferindo com a reabsoro do HCO3
ou secreo de cidos.

PCO2 deve ser igual aos ltimos dois dgitos do pH para compensao
adequada.

Segundo a teoria de Stewart-Figge, existem trs variveis independentes


responsveis pela concentrao plasmtica de ons hidrognio (H+): dife-
rena de ons fortes; concentrao total de cidos no volteis; e presso
parcial de gs carbnico.

A diferena de bases (ou excesso de bases ou B.E.) representa a quantidade de


base ou cido forte por litro de sangue resultante de um distrbio metablico
(primrio ou compensatrio). Corresponde quantidade de cido ou
base que deve ser adicionada ao sangue para fazer retornar o pH para 7,40
e a PaCO2 para 40 mmHg; a temperatura deve ser 37 graus C e o sangue
totalmente saturado.

A diferena de bases determinada pelo nomograma de Sigaard-Andersen


a partir de valores conhecidos do pH e PCO2. A diferena de bases normal
igual a 0 (2,5) mEq/L. No nomograma de Sigaard-Andersen, conhe-
236 cendo-se o pH e a PCO2 (medidos diretamente), traando-se uma linha que
liga os dois valores, sua interseco com as vrias escalas aponta as medidas
de bicarbonato, CO2 total e diferena de bases.

A acidose, preferencialmente a metablica, dever ser neutralizada remo-


vendo-se a causa e elevando-se o pH mediante administrao de bicarbonato
de sdio. A frmula para a administrao racional de bicarbonato BE x
peso do paciente em kg x 0,3 = nmero de mEq necessrio correo; o
0,3 representa o volume do compartimento extracelular.

A alcalinizao abrupta apresenta efeitos indesejveis, por isso deve ser


evitada: hipocalcemia (diminuio do clcio ionizvel); hipopotassemia
com aumento da perda urinria de K+; alterao da relao K+ intracelular
/ K+ extracelular, tornando o miocrdio suscetvel a arritmias; aumento
da afinidade da Hb pelo O2 (desvio da curva de dissociao da Hb para
a esquerda), com hipxia tecidual; aumento da produo de CO2, que se
difunde livremente para os tecidos, produzindo acidose tecidual; dimi-
nuio paradoxal do pH liqurico, com piora do quadro neurolgico.

Alcalose Metablica

Causada por vmito (tubo nasogstrico) rico em fluido gstrico cido,


diurticos de ala e tiazdicos que excretam grandes volumes de urina
cida.

A alcalose metablica , geralmente, acompanhada de uma diminuio


da ventilao alveolar na tentativa de compens-la. Essa hipoventilao
no acentuada talvez por causa da hipoxemia que se instalaria estimulando
o centro respiratrio. Por outro lado, a alcalose metablica acompanhada
de aumento da afinidade de hemoglobina pelo oxignio (desvio da curva de
dissociao da hemoglobina para a esquerda), hipopotassemia, PaO2 abai-
xo de 100 mmHg, devido hipoventilao compensatria e, evidentemente,
BE > 0.
EQUILBRIO HIDROELETROLTICO E CIDO-BASE

Associa-se com a diminuio do potssio e do clcio ionizado srico


e, consequentemente, pode precipitar arritmias ventriculares primrias e
potencializar a toxicidade digoxina.

Necessrio tratar com fluidos, caso contrrio os rins reabsorvem sdio em


troca pelo H+, piorando a alcalose.

Alpha stat: nenhuma tentativa feita para corrigir as presses parciais para
as diferenas de temperatura; autorregulao do fluxo sanguneo cerebral est
diminuda. 237
pH stat: administrar CO2 ao paciente para corrigir a baixa presso parcial de
CO2 secundria maior solubilidade (a temperaturas mais baixas mais CO2
est solvel na fase lquida e, portanto, menos molculas esto na fase gasosa
S diminuio da presso parcial); visa manter o pH em 7.40 e PaCO2 em 40
mmHg; FSC est aumentado.

cido-Base

pKa: pH em que 50% ocorre a ionizao.

Aminas (RNH3+; base leve; narcticos, anestsicos locais) so os principais


grupos ionizados na maioria das drogas.
Carregados na forma protonada; se o meio se torna mais cido, eles esto
mais carregados e menos lipoflicos; se o meio se torna mais bsico, eles
esto menos carregados e mais lipoflicos.

cidos Carboxlicos (R-COOH; cido leve; thiopental) so o segundo prin-


cipal grupo.
No carregados na forma protonada; menos carregados e mais lipoflicos
em meio cido; mais carregados e menos lipoflicos em meio bsico.

Narcticos (morfina): pH 2.5-6.0 pKa 6.1.

Thiopental: pH 10.5 pKa 7.6.

Anestsicos Locais: pH 5.0-7.0 pKa 8.0-9.0.

Acidose Respiratria

Parcialmente compensada = pH diminudo (acidose), PaCO2 aumentada


(aumento de cidos pela via respiratria) e o HCO3 aumentado (diminuio
de cidos pela via metablica).

PCO2 do sangue diminui 4.5%, e o pH aumenta 0.015 unidades por grau


centgrado de resfriamento.

238
Critrios para Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA)

Presso de cunha < 18 mmHg.

PaO2/FiO2 < 200.

Infiltrado difuso no RX de trax.

Hipxia

Hipxia hipxica: hipoventilao alveolar, diminuio da FIO2, D > E shunt,


incompatibilidade V/Q, defeito de difuso.

Hipxia circulatria: diminuio do DC (ICC, IAM, desidratao).

Hipxia heme: diminuio do contedo de hemoglobina (anemia), dimi-


nuio da funo da hemoglobina (carboxi-hgb, meta-hgb).

Hipxia de demanda: aumento do consumo de oxignio (febre, convulses).

Hipxia histotxica: inabilidade das clulas em utilizar o O2 (toxicidade


pelo cianeto).

EQUILBRIO HIDROELETROLTICO E CIDO-BASE

239
240
12|2
Reposio Volmica, Coagulao
e Hemocomponentes
Francisco Amaral Egydio de Carvalho e Luiz Roberto Maia

Numa reposio volmica com soluo cristaloide, 80% do volume migram


do espao intravascular para o espao extravascular em 20 minutos.

Ressuscitao com grandes volumes de soluo fisiolgica 0,9% pode


causar:
Acidose metablica hiperclormica.
Diluio de fatores de coagulao.
Edema generalizado.
Nuseas/vmitos.
Reduo da viscosidade sangunea.
Reduo do hematcrito (hemodiluio).
Hipotermia.
Imunossupresso.

Soluo de ringer com lactato levemente hipo-osmolar em relao ao


plasma (280-290mOsm/l).

Osmolaridade das solucoes:


Solucao fisiologica 0,9%: 308 mOsm.kg-1.
Solucao de ringer com lactato (RL): 273 mOsm.kg-1.
Solucao hipertonica a 3%: 1.030 mOsm.kg-1.

Soluo salina hipertnica a 7,5% diminui a ps-carga por diminuir a resis-


tncia vascular perifrica.

241
O uso de dextrana est associado ocorrncia de insuficincia renal aguda,
principalmente em pacientes desidratados, idosos ou com doena renal
preexistente.

Amidohidroxietlico (HES).
Expande o volume plasmtico.
Melhora o estado hemodinmico (dbito cardaco).
Melhora aperfuso esplncnica.
Evidenciada pelo aumento do pH da mucosa gstrica.
Pode ser usado em trauma cranioenceflico.
Quando usado para ressuscitao volmica, em doses > 20 mL/kg, pode
resultar em diluio de fatores de coagulao podendo piorar ou causar
sangramento difuso.
Os fatores mais afetados so os fatores VIII e FvW, o que resultar em

KPTT alargado.
Pode interferir na adesividade plaquetria.

Alteraes Laboratoriais e suas Implicaes


Hemoglobina e hematcrito
Perda sangunea crnica anemia microctica hipocrmica.
Perda sangunea aguda anemia normoctica e normocrmica.
Deficincia de cido flico/vitamina B12 anemia macroctica e hipo-
crmica.
Reticulcitos (normal = aproximadamente 1%).
> 1% = eritropoiese aumentada (hemlise).

< 1% = incapacidade de sintetizar hemcias (aplasia de medula).


com hematcrito < 30% ocorre reticulocitose.


Tempo de Ativao da Protrombina (TAP) e Tempo de Ativao Parcial


da Tromboplastina (KPTT)
TAP prolongado deficincia de vitamina K e cumarnico.
KPTT prolongado hemofilia A, B e doena de von Willebrand.
TAP e KPTT prolongados heparina ou disfuno heptica severa.

Contagem de plaquetas (normal > 150.000/mm3) exame quantitativo.


Plaquetopenia hiperesplenismo (cirrose, linfoma), hipotermia, prpura
trombocitopnica idioptica, drogas (quinidina, heparina), dilucional e
CIVD.
Valor mnimo para cirurgia = 50.000/mm3.

Valor mnimo para neurocirurgia e cirurgias oftalmolgicas =


100.000/mm.
242 Valor mnimo aceitvel = 20.000/mm3.

Tempo de Sangramento (TS) funo plaquetria (exame qualitativo)
Situaes em que o TS est aumentado:
cido acetilsaliclico.

AAS = acetila de forma irreversvel as ciclo-oxigenases (1 e 2) e


diminui a converso de cido aracdnico em prostaglandina
(PGH2), o que impede a formao de tromboxano A2 um potente
agregador plaquetrio.
Graas ao rpido turn over das plaquetas, parte da funo plaquet-

ria recuperada aps 5 dias da suspenso da medicao.


Anti-inflamatrio no esteroide.

Clopidogrel.

Funo plaquetria recuperada em 7-10 dias.

Ticlopidina.

Funo plaquetria recuperada em 10 -14 dias.

Nitroglicerina.

Dextran.

Quimioterpicos.

Uremia.

Doena de von Willebrand.


Tempo de Coagulao Ativado (TCA)


Indicador da coagulao menos sensvel que TAP e KPTT.
Normal entre 90-120 segundos.
400 segundos: tempo adequado para circulao extracorprea.
Deve ser monitorado 5 minutos aps a dose de heparina.

Tromboelastometria Rotacional (ROTEM)


Mtodo viscoelastomtrico para avaliar de forma global a hemostasia.
Avalia as interaes dos fatores de coagulao, componentes celulares,
inibidores da coagulao e a lise do cogulo.
REPOSIO VOLMICA, COAGULAO E HEMOCOMPONENTES

O EXTEM um teste sensvel para alteraes da polimerizao da


fibrina/fibrinognio e para disfuno plaquetria.
A diferenciao entre funo plaquetria e polimerizao do fibrinognio
possvel com a utilizao simultnea do EXTEM e FIBTEM.
No FIBTEM, a funo das plaquetas eliminada com a incluso da
citocalasina, um inibidor plaquetrio. O cogulo obtido pelo FIBTEM
primariamente um cogulo de fibrinognio.
Se o FIBTEM apresenta um valor normal, indicando uma boa rede de
fibrina e a amplitude do cogulo no EXTEM est diminuda, o
diagnstico de disfuno plaquetria, e o paciente necessita de concen-
trado de plaquetas.

243
Tromboelastograma
Avalia a dinmica da formao do cogulo.
Periodo R intervalo de tempo desde o inicio do teste ate o inicio da
formacao da rede de fibrina.
Tempo K intervalo de tempo entre o inicio da formacao do coagulo ate
a amplitude de 20mm.
Representa a dinamica de formacao do coagulo.

ngulo alfa formado entre o eixo do tromboelastograma (TEG) e a


linha tangencial ao desenvolvimento do corpo do tracado do TEG.
Representa a cinetica de montagem do polimero de fibrina e o estabe-

lecimento de ligacoes cruzadas.


A medida MA (Amplitude Maxima) reflete a forca do coagulo.
Depende do numero e da qualidade das plaquetas, bem como sua

interacao com a fibrina.


MA60 e a taxa de reducao da amplitude em 60 minutos e representa a

estabilidade do coagulo.

A tromboelastograma normal.
B hemofilia intervalo r aumenta.
C trombocitopenia MA estreito.
D fibrinlise MA60 estreita.
E hipercoagulabilidade MA alargado.

Saturao Venosa de O2.


Indicador indireto da oferta de O2 .
Se < 70% a oferta est reduzida considerar anemia como uma das causas.

244
Coagulao
Hemostasia a interrupo espontnea de um sangramento.
Ao vascular vasoconstrio.
o primeiro mecanismo acionado para conter um sangramento.

Adeso plaquetria e ativao das vias intrnseca e extrnseca.


Desencadeadas pela leso endotelial e exposio tecidual (colgeno).


Agregao plaquetria (plaqueta com plaqueta) cogulo instvel.


Vias intrnseca e extrnseca ativam o fator X.

O fator X ativado, na presena do fator V, clcio e do fator III, converte


a protrombina em trombina.
Deposio de fibrina para estabilizar o cogulo.
Dependente da transformao do fibrinognio em fibrina pela

trombina.
O fator XIII polimeriza a fibrina e estabiliza o cogulo.

Via extrnseca participao dos fatores V, VII e clcio.

Via intrnseca participao dos fatores V, VIII, IX, XI, XII, clcio e
plaquetas.

So funes da trombina:
Induo da ativao plaquetria.
Degranulao plaquetria.
Ativao dos fatores da coagulao V, VIII, XI e XIII.
Converso de fibrinognio em fibrina.

A alfa-2 macroglobulina e a protena C exercem mecanismo regulador da


atividade da trombina. REPOSIO VOLMICA, COAGULAO E HEMOCOMPONENTES

Todos os fatores pr-coagulantes so produzidos pelo fgado, exceto o fator


VIII, produzido pelo sistema reticuloendotelial.

Os fatores V, XI, XII, XIII e fibrinognio no dependem de vitamina K.

Os fatores II, VII, IX e X so dependentes de vitamina K, C e S.

Vitamina K:
sintetizada no intestino pela flora intestinal e, por ser lipoflica, precisa
dos cidos biliares para ser absorvida.
Tambm responsvel pela produo de cido gamacarboxiglutmico
que essencial para o funcionamento adequado dos fatores pr-coagu-
lantes. 245
Dficit de vitamina K:
< produo desnutrio e/ou eliminao da flora intestinal por

terapia antimicrobiana.
< absoro ictercia obstrutiva.

Tratamento:

Vitamina K parenteral efeito em 3-6 horas.


Plasma fresco nas emergncias.

Os fatores V e o fator VIII so lbeis.


Aps 24 horas de estocagem h reduo de 40%; aps 20 dias h reduo
de 60%.

Hipotermia diminui eficcia da hemostasia e resulta em maior risco de


sangramento perioperatrio.

Tabela 1: Fatores da coagulao

Dependente de
Fator
Nome vitamina K

I Fibrinognio No

II Protrombina Sim

III Fator Tecidual No


V Pr-acelerina ou lbil No

VII Pr-convertina ou estvel Sim

VIII Anti-hemoflico No

IX Christmas Sim

X Stuart-Prower Sim

XII Hageman No

XIII Estabilizador da fibrina No

Sistema Fibrinoltico (Cascata da Plasmina)


Fator XII ativa o plasminognio em plasmina.

Plasmina - atua sobre a fibrina e degrada o cogulo.


Formao dos produtos da degradao da fibrina.


Uroquinase enzima produzida pelos rins que tambm converte plasmi-

nognio em plasmina.
Indicada em casos de tromboembolismo pulmonar, trombose corona-

riana e cerebral.

246
Medicaes que Interferem na Coagulao
Heparina No Fracionada
Ao indireta, mediada pela antitrombina III inibe ao dos fatores IX, X

e XI; inibidor direto do fator II (trombina).


Meia-vida de 1-1,5 horas e metabolizao heptica e renal.

Efeito monitorado pelo TCA e KPTT.

Neutralizao do efeito protamina 10 mg (1 ml) de protamina para cada

1.000 U de heparina.
Mecanismo neutralizao cido-base (a heparina um acido forte, e

a protamina uma base forte).


Reaes adversas da protamina no so causadas por depresso

miocrdica:
Tipo 1 hipotenso devido a infuso rpida.

Tipo 2 anafilactoide.

Tipo 3 hipertenso pulmonar severa.

Tratamento epinefrina e fluidos.

Heparina de Baixo Peso Molecular


Ao indireta, tambm mediada pela antitrombina III, que inibir o

fator X.
Sem ao sobre trombina (fator II) diferena com a heparina no

fracionada.
No pode ter o efeito monitorado pelo TCA nem pelo KPTT.

Efeito no revertido pela protamina.

Cumarnicos
Interferem na sntese dos fatores dependentes de vitamina K II, VII, IX

e X.
Efeito monitorado pelo RNI.
REPOSIO VOLMICA, COAGULAO E HEMOCOMPONENTES

Em casos de emergncia e necessidade de reverso rpida do efeito

anticoagulante, podem ser usados:


Plasma fresco > volume e > tempo para preparo e administrao.

Risco de sobrecarga volmica e riscos associados a transfuso.

Complexo pr-trombnico.

Mais efetivo, rpido, prtico e menor volume.

Fator VII recombinante.


Vitamina K.

Ajudar na restaurao dos fatores da coagulao necessrios para

o ps-operatrio.
Incio de efeito em 12 horas.

247
Antifibrinolticos
cido aminocaproico inibidor competitivo da ativao do plasmi-

nognio pelo fator XII.


< produo de plasmina = < degradao do cogulo.

cido tranexmico ao similar aocido aminocaproico, porm 10

vezes mais potente.


Aprotinina atua inibindo a ao fibrinoltica da plasmina.

Reduz sangramento perioperatrio.


Desmopressina
Alteracoes funcionais no endotelio vascular.

Promocao da sintese e expressao do fator de von Willebrand e fator

tissular.
Melhora a agregao plaquetria.

Inibicao da ativacao do plasminogenio (PAI) e inibicao da fibrinolise.


Rivaroxaban
Inibidor direto e reversvel do fator Xa.

Inibe o fator Xa livre, o fator Xa ligado ao cogulo e o fator Xa ligado


ao complexo protrombinase.
Tem biodisponibilidade de 80 a 100% aps dose oral de 10 mg.

Pico de efeito em 1-4 horas aps dose.

Metabolizao renal e intestinal.

Meia-vida de 9-12 horas.

Indicado para preveno de tromboembolismo venoso.

Aps artroplastias de joelho e quadril.


Aguardar pelo menos 22-26 horas aps ltima dose para realizar bloqueio

espinhal em pacientes com funo renal normal.


No usar cateter peridural.

Aguardar pelo menos 4-6 horas aps bloqueio espinhal para prxima

dose.

Dabigatran
Biodisponibilidade de 5%.
Pico plasmtico em 2 horas.
Meia-vida de 8 horas aps uma dose e at 17 horas aps mltiplas doses.

80% excretado pelos rins sem metabolizao.

Contraindicado em pacientes com disfuno renal.

Indicado para pacientes com fibrilao atrial crnica.

Deve ser interrompido 7 dias antes de um bloqueio neuroaxial.

Aguardar pelo menos 6 horas para reiniciar terapia.

248
Coagulopatias
Hemofilia A deficincia de fator VIII e Hemofilia B deficincia de fator
IX.
Doenas recessivas ligadas ao cromossomo X.

TAP normal e KPTT prolongado exames qualitativos.

Atividade de fator VIII ou IX de 30% suficiente para a formao de

cogulo exame quantitativo.


Sintoma:

Sangramento espontneo recorrente.


Tratamento:

Concentrado de fator VIII (hemofilia A).


Crioprecipitado (hemofilia A).


Concentrado de fator IX (hemofilia B).


Plasma fresco (hemofilia B).


Pacientes hemoflicos devem ter coagulograma normalizado e atividade

> ou = 30% para serem submetidos a cirurgias de pequeno e mdio porte,


e > 60% para cirurgias de grande porte.
Em pacientes hemoflicos a anestesia neuroaxial contraindicada, e

durante a anestesia geral a manipulao deve ser cuidadosa, pelo risco de


sangramento.

Doena de von Willebrand deficincia da protena ou fator de von


Willebrand (FvW). Essa protena permite a agregao plaquetria e o fun-
cionamento adequado do fator VIII.
Doena autossmica dominante, que afeta ambos os sexos.

Tempo de sangramento aumentado.

Tratamento:

Concentrado de fator VIII.


Desmopressina (DDAVP) aumenta a liberao do complexo fator


REPOSIO VOLMICA, COAGULAO E HEMOCOMPONENTES

VIII: FvW pelas clulas endoteliais.


Crioprecipitado (40 U/Kg) contm fibrinognio, fibronectina, fator

VIII, XIII e FvW.


Anticorpo monoclonal antifator VIII e transfuso de plaquetas so

medidas ineficazes.

Deficincia de Protena C
Congnita ou adquirida.
Sintoma:
Hipercoagulabilidade.

Tratamento:

Anticoagulantes orais.

249
A protena C sintetizada no fgado e depende da vitamina K.

Ao anticoagulante inibe os fatores V e VIII ativados e estimula a


fibrinlise.

Anemia Falciforme
Presena da hemoglobina S deformidade estrutural.

Risco de trombose articular, miocrdica, pulmonar, cerebral e


enteromesentrica.
Transmisso gentica, com maior prevalncia na raa negra.

Os pacientes podem ser homozigotos ou heterozigotos doenas com

gravidade varivel.
Sintomas:

Anemia.

Hemlise.

Leucocitose.

Nuseas/vmitos.

Dor articular.

Dor abdominal.

Pacientes heterozigotos so assintomticos, mas podem sofrer crises de

falcizao e trombose.
Fatores que podem desencadear a crise de falcizao:

Hipxia.

Estase sangunea.

Acidose.

Aumento da viscosidade sangunea.


Hiperosmolaridade.

Hipotenso arterial.

Desidratao.

Alcoolismo.

Diabetes mellitus.

Infeces.

Hemoterapia e Hemocomponentes
Sistema ABO
Sangue tipo A aglutinognio A e aglutinina anti-B.
Sangue tipo B aglutinognio B e aglutinina anti-A.

Sangue tipo AB aglutinognio A e B e ausncia de aglutinina.

Sangue tipo O ausncia de aglutinognio e aglutinina anti-A e anti-B.

Sistema Rh
Rh + = no produz aglutinina.
250 Rh - = produz aglutinina, mas depende de exposio prvia.
Tipagem Sangunea
O sangue do paciente reage com anticorpos anti-A, anti-B, anti-AB e

anti-D (Rh).
So determinados o tipo sanguneo, o Rh e a maioria dos anticorpos.

Risco de efeitos adversos por falta de compatibilidade de 1:1.000.


Resultado demora 5 minutos.


Prova Cruzada
Aps a determinao do tipo sanguneo, o plasma do paciente reage com

as hemcias do doador para aumentar a chance de compatibilidade.


Risco de efeitos adversos por falta de compatibilidade de 1:10.000.

Resultado demora 45 minutos.


Permite identificar anticorpos irregulares e confirmar os achados da


tipagem sangunea.

Equipamentos para Transfuso:


Macrofiltro tem 200 mcrons de dimetro uso obrigatrio.
Microfiltro tem entre 25-50 mcrons de dimetro.

Filtra micropartculas que podem causar micrombolos.


No misturar hemocomponentes com soluo RL o clcio presente no


RL reage com o citrato (anticoagulante do sangue estocado) e pode formar
microtrombos.

No misturar concentrado de hemcias com soluo de dextrose 5% em


gua, pois pode haver hemlise. Associao de dextrose 5% em soluo
salina osmoticamente compatvel.

Soro fisiolgico 0,9% pode ser usado para diluir o concentrado de hemcias
e facilitar a infuso.
REPOSIO VOLMICA, COAGULAO E HEMOCOMPONENTES

O fluxo sanguneo infundido diretamente proporcional quarta potncia


do raio do cateter usado e inversamente proporcional ao comprimento
deste cateter e viscosidade do sangue lei de Poiseuille.

A soluo de ACD utilizada como conservante de sangue pode causar


alcalose metablica pela metabolizao do citrato e formao de bicarbonato.

As clulas no sangue estocado mantm seu metabolismo consumo de


glicose e degradao proteica.
Com produo de amnia, liberao de potssio e reduo do pH.

251
Hemcias
Meia-vida normal = 120 dias.

Aps 24 horas da transfuso cerca de 70% das hemcias transfundidas


so funcionantes.
A transfuso de sangue estocado por tempo excessivo resultar num

percentual inferior a 70% de hemcias funcionantes aps 24 horas da


infuso.
Se conservadas em CPDA = meia-vida de 35 dias.

CPDA = Citrato + Fosfato + Dextrose + Adenina.


Se conservadas em ACD = meia-vida de 21 dias.

ACD = cido ctrico + Citrato de sdio + Dextrose.


Sangue conservado com CPDA ou ACD tem baixos nveis de clcio.

Sangue conservado com heparina tem maiores nveis de clcio, mas tem

menor durabilidade, por no ter glicose em sua soluo. O efeito


anticoagulante da heparina tambm mais curto.
Hemcias necessitam de ATP para manter sua integridade, as
concentraes de sdio e potssio, a funo da hemoglobina e o
metabolismo da glicose.
90% do ATP requerido pelas hemcias so gerados por meio da gliclise.

Os nveis de ATP diminuem durante a estocagem, o que diminui o

nmero de hemcias viveis.


Concentrado de hemcia estocado:

Aumenta a pCO2.

Aumenta a amnia.

Diminui o pH acidose (anaerobiose).


Diminui 2,3-DPG.

Hemcias com > afinidade pelo oxignio (desvio da curva de

dissociao oxignio/hemoglobina para a esquerda).


Hiperpotassemia hemlise.

Manifestaes da hiperpotassemia:

Onda T apiculada e estreita.

Intervalo QT curto.

Prolongamento intervalo PR.

Reduo da amplitude da onda P.

Alargamento de QRS.

Infradesnivelamento de ST.

Arritmias (extrassstoles, fibrilao ventricular e assistolia).

Hemoglobina livre hemlise.


252
Tabela 2

Dias de estocagem
Parmetro
0 35 35
(sangue total) (concentrado)

pH 7.55 6.73 6.71

Hemoglobina plasmtica (mg.dL ) -1


0.50 46.00 246.00

Potssio plasmtico (mEq.L )


-1
4.20 17.20 76.00

Sdio (mEq.L )
-1
169.0 153.00 122.00

Glicose (MG.dL ) -1
440.0 282.00 84.00

2,3-Difosfoglicerato (mM.mL ) -1
13.20 1.00 1.00

Percentagem de sobrevivncia 79.00 71.00

Plaquetas:
Meia-vida mdia de 10-14 dias.

Mnimo tolerado no trauma = 100.000/mm3.


Rh mais importante que tipagem sangunea para transfuso de

plaquetas.
Uma unidade eleva a contagem de plaquetas no paciente em 5.000 -

10.000/mm3.
Calcular em mdia 1 unidade para cada 10 kg de peso.

Causas de trombocitopenia:

Prpura trombocitopnica idioptica.


Quimioterapia.

Infeco.

Coagulao intravascular disseminada.


Heparina.

Tiazdicos.

Sulfonamida.

Quinidina.
REPOSIO VOLMICA, COAGULAO E HEMOCOMPONENTES

Sndrome de Wiskott-Aldrich.

Plasma fresco:
Indicao:

Reposio de fatores de coagulao e/ou antitrombina III.


Prpura trombocitopnica trombtica.


No usar para reposio volmica.

Precisa ser ABO-compatvel.

Dose emprica de 5-15 mL/kg.

Risco de transmisso de hepatite, AIDS e ocorrncia de reaes imu-

nolgicas.
Pacientes AB negativos no podem receber plasma O negativo.

253
Crioprecipitado:
Altas concentraes de fator VIII e fibrinognio.

Indicao:

Hipofibrinogenemia hemorragia obsttrica.


Deficincia de fator VIII doena de von Willebrand.


Necessria compatibilidade ABO; compatibilidade Rh desnecessria.


Risco de transmisso de doenas virais.


Reverter o efeito da uroquinase em pacientes com hemorragia e


necessidade de interveno cirrgica de emergncia.

Albumina:
Indicao:
Hipoproteinemia.

Hipoalbuminemia.

Expanso volmica.

esterilizada por pasteurizao no transmite hepatite.

Complicaes
Reaes Transfusionais normalmente causadas por erro humano.
Urticariforme (prurido):

Reao mais comum, causada por reao antgeno-anticorpo


(alrgica).
No precisa interromper transfuso.

Se necessrio, usar anti-histamnico.


Febril no Hemoltica:

Causada pela ao de anticorpos do paciente contra antgenos


leucocitrios ou plaquetrio do sangue transfundido.


Alrgica.

Elevao > ou = 1o C.

Interromper infuso e iniciar antipirtico.


Pode ser prevenida com uso de concentrado de hemcias/plaquetas


lavadas (leucorreduzidas).
Hemocomponentes lavados tm durabilidade semelhante e devem ser

transfundidos em at 6 horas para ter benefcio.


H reduo de todos os tipos de reaes imunes.

Hemoltica:

1:7.000 transfuses.

Mediada por IgG e IgM (mais comum).


Normalmente devido incompatibilidade ABO.


Mais comum em pacientes do tipo O possuem anticorpos anti-A e


anti-B.
254
Ocorre aps infuso de pouco volume precoce.

Hemlise causa: ictercia, febre, dor torcica e abdominal, hemoglo-


binria, insuficincia renal, CIVD e hipotenso.


Interromper infuso, prover tratamento de suporte (principalmente

hidratao vigorosa com soluo cristaloide) e estimular diurese


(preferencialmente com diurticos de ala).
Refazer tipagem sangunea, prova cruzada e fazer coagulograma. Se

necessrio, usar sangue tipo O negativo.


Anafiltica:

Presena de sintomas gastrointestinais, sibilos, angioedema e hipoten-


so. Pode haver hemlise associada. No ocorre febre.


Normalmente em pacientes com histrico de transfuso.

Pacientes com deficincia de IgA (portadores de anticorpo anti-IgA


podem ser predispostos).


Interromper infuso e iniciar aplicao de adrenalina, broncodilatador,

reposio volmica e anti-histamnico (pode ser til como adjuvante).


Corticoide no til.

Garantir via area.


Pode ser prevenida com hemocomponentes lavados.


Leso Pulmonar Aguda Relacionada a Transfuso (TRALI):


Edema pulmonar no cardiognico.
Associada a transfuso de hemcias, plasma fresco e plaquetas.
Doadoras multparas esto relacionadas maior incidncia de TRALI.

Coagulao Intravascular Disseminada:


Consumo de plaquetas, fibrinognio, fator V e fator VIII.

Diagnstico laboratorial:

TAP alargado, fibrinognio < 150 mg/dl e plaquetas < 150.000/mm3.


Principais causas: sepse, embolia amnitica, trauma e reao transfu-


REPOSIO VOLMICA, COAGULAO E HEMOCOMPONENTES

sional.
Tratamento:

Plaquetas manter mais de 50.000 plaquetas/mm3 e tempo de sangra-


mento < 10 minutos.


Crioprecipitado manter fibrinognio > 100 mg.dl-1.

Plasma fresco manter RNI < 1,5.


Transmisso de Doenas:
Plasma fresco, plaquetas, crioprecipitado e hemcias podem transmitir

doenas virais. Albumina no oferece esse risco.


Citomegalovrus 1:100.

No transmitida pela transfuso de plasma fresco.


O uso de hemcias leucorreduzidas reduz o risco de transmisso.


255
Hepatite B 1:350.000 transfuses.

Hepatite C 1:100.000 transfuses.


Hepatite C > risco de hepatite crnica.


Os vrus das hepatites resistem ao congelamento, secagem e calor.


HIV 1:2,3 milhes de transfuses.

HTLV 1:640.000 transfuses.

Sfilis o treponema pallidum no sobrevive mais que 96 horas na

temperatura de estocagem (4oC). S h risco se o sangue transfundido


for fresco.
Malria os plasmdios no sobrevivem mais que 10 dias na temperatura

de estocagem.

Contaminao Bacteriana:
Citrato e glicose presentes nas solues preservativas servem como fonte

de energia para bactrias, favorecendo sua proliferao.

Complicaes da Hemotransfuso Macia (administrao de 1 ou mais


volemias em 24 horas ou administrao de 10 ou mais unidades em
um paciente adulto, ou reposio equivalente a 50% da volemia corporal
de sangue em 3 horas):
Plaquetopenia dilucional principal causa de sangramento aps trans-

fuso de grandes quantidades de sangue.


Hiperpotassemia.

SIRS.

Acidose.

Hipotermia.

Fator de risco para discrasia sangunea.


Intoxicao por citrato.

Hipocalcemia (aumento do intervalo QT, achatamento do QRS,


depresso miocrdica e hipotenso (clcio inico < 0,56 mEq/L), estrei-


tamento da onda de pulso, convulso, tetania e laringoespasmo).
Mais frequente quando a infuso do hemocomponente ocorre numa

velocidade > ou = uma unidade/5 minutos ou troca de volemia.


Pacientes cirrticos e hipotrmicos tm maior risco menor metabo-

lizao.
Pacientes peditricos tm mais dificuldade em metabolizar o citrato e

por isso so mais suscetveis a intoxicao.

Imunossupresso:
Mediada pela sntese aumentada de prostaglandina E e reduo na sn-

tese de interleucina 2.
Est relacionada ao uso de sangue homlogo.

256 Pode aumentar o risco de recidiva tumoral.


Se um paciente receber 2 unidades de SANGUE TOTAL tipo O negativo
sem prova cruzada, este paciente NO deve ser transfundido com seu
prprio tipo de sangue. Pode ocorrer hemlise intravascular, pelos elevados
ttulos de anti-A e anti-B adquiridos pela transfuso prvia. Nesse caso, as
transfuses seguintes devem ser com sangue tipo O negativo.

Alternativas para Transfuso Homloga


Sangue Autlogo
Autotransfuso

Paciente doa uma unidade por semana, por 4 semanas.


Observar intervalo de pelo menos uma semana entre a ltima doa-

o e a cirurgia.
O sangue pode permanecer congelado indefinidamente.

Considerar risco de o paciente estar anmico na cirurgia.


Risco de transfuso perioperatria mais frequente.

Paciente deve ter no pr-operatrio pelo menos Hb de 11 g/dL para

poder fazer autodoao.


Considerar o alto custo operacional.

Considerar risco de contaminao bacteriana.


Considerar risco de erro transfusional (ex. identificao incorreta).


Hemodiluio Normovolmica:
Reduz a viscosidade.

< resistncia vascular perifrica e < ps-carga.


Reduz contedo arterial de oxignio, mas mantm a oferta de oxignio

(DO2).
> dbito cardaco.

taquicardia reflexa, > volume sistlico e > contratilidade miocrdica.


REPOSIO VOLMICA, COAGULAO E HEMOCOMPONENTES

consumo miocrdico de oxignio.

Contraindicado em coronariopatas e nefropatas.

> retorno venoso.

Indicado quando sangramento esperado > 1,5 L ou 30% da volemia.

Volume a ser removido = volemia X (Hb inicial-Hb final)/Hb mdio*.

*Hb mdio = (Hb inicial + Hb final)/2.


Volemia:

Prematuro 100-120 mL/kg.

Recm-nascido 85-90 mL/kg.

Criana 70-80 mL/kg.

Adulto 60-70 mL/kg.

257
O sangue removido deve ser mantido na sala de cirurgia e deve ser trans-

fundido em at 6 horas.
A primeira bolsa de sangue retirado tem mais hemcias, plaquetas e

fatores de coagulao.
As bolsas dever ser infundidas na sequncia inversa da retirada.

Cell Saver quando sangramento esperado > 1,5 L.


Retransfunde somente hemcias desprovido de fator de coagulao,

plaquetas ou clcio.
No usar em casos de sangue contaminado (ex. sepse, cirurgia oncolgica

e peritonite).
Hiperventilao (alcalinizao) aumenta a captao de clcio pelas pro-

tenas plasmticas, resultando diminuio do clcio inico.

Hemoglobinopatias por toxicidade


Cianeto

Tratamento: tiossulfato de sdio (150 mg/kg em 15 minutos) ou nitrato


de sdio (5 mg/kg em 5 minutos).

Carboxi-hemoglobinemia
Tratamento: cmara de oxignio hiperbrica.

Meta-hemoglobinemia
Predomnio de hemoglobina no estado frrico (Fe3+) e no ferroso (Fe2+)

tem menor capacidade de se ligar ao oxignio.


Curva de dissociao hemoglobina/oxignio desviada para a esquerda -

o oxignio ligado tem alta afinidade pela hemoglobina.


Pode resultar em hipxia tecidual.

Sinais e sintomas:

Cianose.

Dispneia.

Urina e sangue com cor de chocolate.


Cefaleia.

Oximetria de pulso de 85%, independente da verdadeira saturao da


hemoglobina.
Agentes causadores: prilocana ou altas doses de nitroglicerina.

Tratamento: azul de metileno 1-2 mg/kg em 5 minutos; se ineficaz, con-

siderar transfuso de hemcias.

258
REPOSIO VOLMICA, COAGULAO E HEMOCOMPONENTES

259
260
13
Medicina Perioperatria I
Eduardo Hildebrand Seyboth e Maristela Bueno Lopes

Consulta Pr-Anestsica

Deve ser realizada em regime ambulatorial.

No precisa ser realizada necessariamente pelo mesmo anestesiologista que


vai realizar a anestesia no dia do procedimento.

No muito prxima data da cirurgia S tempo de realizar avaliaes es-


pecializadas, se necessrio.

NADA justifica um paciente ser submetido a uma cirurgia eletiva, sem


uma consulta prvia com o anestesiologista.

A consulta pr-anestsica tem como principal objetivo diminuir a mor-


bimortalidade perioperatria, alm de permitir que o paciente s seja ope-
rado nas melhores condies clnicas.

Avaliao pr-anestsica bem conduzida S diminui nveis de ansiedade S


suficiente e mais efetiva que medicao para controle.

Medicao pr-anestsica no deve ser considerada rotina, mesmo em


pacientes ansiosos. Considerar cada caso individualmente.

No final da consulta, IMPERATIVA a assinatura do Consentimento In-


formado.
A aceitao da cirurgia no implica necessariamente a aceitao da anes-
tesia.
261
Pacientes devem ser adequadamente esclarecidos sobre a tcnica a ser
utilizada e assinar o documento, se estiverem de acordo.
Realizao de anestesia sem o consentimento do paciente, exceto em
situaes de emergncia, constitui infrao tico-profissional.

Mallampatti

ndice de previso de IOT difcil.

Relaciona o tamanho da lngua em relao orofaringe.

Paciente deve estar sentado; com pescoo estendido; lngua totalmente


protrada eem fonao.
Classe I S visvel palato mole, fauce, vula e pilares amigdalianos.
Classe II S palato mole, fauce e vula visveis.
Classe III S palato mole e base da vula visvel.
Classe IV S palato mole no totalmente visvel.

Existem muitos outros preditores de via area difcil, que devem ser
considerados na avaliao pr-anestsica. Mesmo assim, no so infalveis na
deteco de uma dificuldade de intubao.

Jejum Pr-Operatrio

Deve ser respeitado tempo de jejum conforme segue abaixo:


2 horas: lquidos claros (gua, suco, refrigerantes, ch e caf).
4 horas: leite materno.
6 horas: refeies leves (torrada e lquidos transparentes).
8 horas: alimentos slidos e leite.

Pacientes diabticos, ou com algum outro tipo de neuropatia, independen-


temente do tempo do jejum, podem apresentar resduos gstricos S diminui-
o do trnsito intestinal S risco aumentado de broncoaspirao.

Nesses casos, pode ser interessante a administrao de gastrocinticos


(metoclopramida) + inibidores da bomba de prtons (omeprazol) at uma
hora antes da cirurgia.

No existe indicao do prolongamento do tempo de jejum.

262
Classificao ASA do Estado Fsico (P/ASA) (American Society of
Anesthesiologists)

(P) I : indivduo saudvel.


(P) II : doena sistmica leve, compensada.
(P) III : doena sistmica grave, compensada.
(P) IV : doena sistmica grave, descompensada constante risco para a vida.
(P) V : indivduo moribundo, que no sobrevive 24 horas sem cirurgia.
(P) VI : morte enceflica captao de rgos.
E : denota carter emergencial do procedimento.

Em pacientes que realizaram gastroplastia S at que se prove o contrrio,


mantm o estado de hipercoagulabilidade do obeso mrbido. Todos os cui-
dados de profilaxia contra TVP/TEP realizados para cirurgia baritrica de-
vem ser institudos tambm para essa populao.

Avaliao Cardiovascular Perioperatria para


Cirurgias No Cardacas S AHA/ACC

Avalia somente o impacto do procedimento sobre o paciente, no levando


em considerao as condies clnicas de base:
Risco cardaco ELEVADO Mortalidade > 5%:
Cirurgias de aorta e vasculares maiores.

Cirurgias intraperitoneais e intratorcicas de emergncia.


Risco cardaco INTERMEDIRIO Mortalidade entre 1 e 5%:


Cirurgias intraperitoneais.

Cirurgias intratorcicas.

Endarterectomia de cartida.

Cirurgias da cabea e pescoo.


Cirurgias ortopdicas.

Cirurgia de prstata.

Risco cardaco BAIXO Mortalidade < 1%:


Procedimentos endoscpicos.

Cirurgias superficiais.

Cirurgia de catarata.

Cirurgia de mama.

MEDICINA PERIOPERATRIA I

Cirurgias ambulatoriais.

263
Preditores de Risco Cardiovascular Perioperatrio

Maiores:
Sndrome coronariana instvel; insuficincia cardaca (ICC) descom-
pensada; arritmias significativas; doenas valvares graves.

Intermedirios:
Angina pectoris moderada; infarto agudo do miocrdio (IAM) prvio;
ICC compensada; diabetes; insuficincia renal (IR).

Menores:
Idade avanada; eletrocardiograma (ECG) anormal; ritmo no sinusal
no ECG; capacidade funcional baixa; hipertenso arterial sistmica
(HAS) no controlada.

Avaliao Cardiolgica Risco de Complicaes Cardiovasculares

A avaliao da Capacidade Funcional muito valorizada na avaliao pr-


operatria de pacientes cardiopatas. medida em METs S 3,5 ml/kg/min
(consumo de O2 de um homem de 70 kg com 40 anos, em repouso).

1 a 3 MET S atividades leves como: jogar baralho, usar o banheiro, cami-


nhar dentro de casa, atividades de garonete, motorista, porteiro.

4 a 7 MET S caminhar com velocidade de 6 a 8 km/h, correr pequenas


distncias, subir escadas devagar, jogar tnis em duplas. Exercer atividade
como as de carpinteiro.

7 a 10 MET S subir escada rapidamente, jogar futebol, pedalar a 19 km/h.

> 10 MET S praticar natao, tnis individual e basquete.

Paciente assintomtico com MET maior ou igual a 4 S boa capacidade car-


diovascular. Adequado para realizao de procedimentos.

ndice de Goldman e Caldera

Publicado em 1977 com variveis multifatoriais de risco cardaco para ci-


rurgia no cardaca.
B3 ou distenso jugular S 11 pontos.
IAM nos ltimos 6 meses S 10 pontos.
Ritmo no sinusal no ECG/ Extrassstoles atriais S 7 pontos.
264

Extrassstoles ventriculares (> 5 por minuto) S 7 pontos.

Idade > 70 anos S 5 pontos.

Cirurgia de emergncia S 4 pontos.

Cirurgia intraperitoneal, intratorcica ou artica S 3 pontos.

Estenose importante de valva artica S 3 pontos.

Estado geral: pO2 < 60 ou pCO2 > 50 mmHg; K < 3 ou HCO3 < 20
mEq/L; ureia > 50 ou creatinina > 3 mg/dL; transaminases anormais;
sinais de doena heptica S 3 pontos.

Total Mximo = 53 pontos:


Goldman I: 0 a 5 pontos.
Goldman II: 6 a 12 pontos.
Goldman III: 13 a 25 pontos.
Goldman IV: > 25 pontos.

ndice de Risco Cardaco de Lee

Variveis:
Cirurgia de alto risco intrnseco.
Doena arterial coronria.
ICC.
Doena cerebrovascular.
DM.
Creatinina pr-operatria > 2,0 mg/dL.

Classe I: nenhuma varivel S 0,5% de complicaes;


Classe II: 1 varivel S 1,3% de complicaes;
Classe III: 2 variveis S 4% de complicaes;
Classe IV: 3 ou mais variveis S 9% de complicaes.

Uso de Betabloqueadores no perioperatrio: AHA/ACC

O uso de betabloqueadores S inocronotrpicos negativos.


Diminuem consumo de O2 .
Reduzem a possibilidade de novo infarto e de arritmias ventriculares.
Devem ser usados tanto na fase aguda, como no longo prazo.
MEDICINA PERIOPERATRIA I

Classe I:
Betabloqueadores devem ser mantidos nos pacientes que sero subme-
tidos a procedimentos cirrgicos e esto recebendo essa medicao para
tratamento de angina, arritmias ou HAS.

265
Devem ser dados a pacientes que sero submetidos a procedimentos
vasculares nos quais foi evidenciado alto risco para isquemia miocr-
dica nos testes pr-operatrios.

Classe IIa:
Esto provavelmente indicados para pacientes que apresentam corona-
riopatia e sero submetidos a procedimentos vasculares.
Esto provavelmente indicados para pacientes que apresentam mais de
um fator de risco para coronariopatia e sero submetidos a procedimen-
tos vasculares.
Esto provavelmente indicados para pacientes que apresentam mais de
um fator de risco e sero submetidos a procedimentos de risco inter-
medirio.

Classe IIb:
Utilidade incerta para pacientes que sero submetidos a procedimentos
de risco intermedirio ou cirurgias vasculares e apresentam um fator de
risco para coronariopatia.
Utilidade incerta em pacientes sem fatores de risco para coronariopatia e
que sero submetidos a procedimentos vasculares.

Classe III:
Betabloqueadores no devem ser utilizados em pacientes que tm con-
traindicao absoluta para seu uso.

Tabagismo: deve ser desestimulado, qualquer que seja o tempo prvio


cirurgia. No est comprovado, porm advoga-se que, se a cessao do
tabagismo ocorrer entre 24 horas e 6 semanas antes da cirurgia, o risco de
complicao ps-operatria estaria aumentado.

24-48 horas antes: diminui os ndices de carboxi-hemoglobina S melhora


da oxigenao.

6-8 semanas antes: aumento da atividade ciliar; diminuio da produo


de muco; diminuio da hiper-reatividade das vias areas.

Problemas Orgnicos Relacionados ao Abuso de lcool/Alcoolismo

Sistema Nervoso Central (SNC):


Sndrome de Wernicke-Korsakoff: deficincia de tiamina S confuso
mental e ataxia.
Polineuropatia: deficincias de vitamina B12 e de folato S disfuno
266 autonmica e neuropatia perifrica.
Uso agudo: diminui a CAM / Uso crnico: aumenta a CAM.

Cardiovascular:
ICC; cardiomegalia e arritmias.

Respiratrio:
Shunts intrapulmonares secundrios hipertenso portal.
Se uso agudo: aumento do risco de broncoaspirao.
Normalmente associado a tabagismo S suspeitar de DPOC.

Gastrointestinal:
Esofagite; pancreatite crnica; lceras e sangramento.
Esteatose Heptica: no contraindica procedimentos cirrgicos, mas se
houver desnutrio ou disfuno hematolgica, cirurgias eletivas devem
ser postergadas entre 6 a 8 semanas.
Hepatite Alcolica Aguda: fgado aumentado, com provas de funo
heptica anormais. AST > ALT e fosfatase alcalina aumentadas. Tipica-
mente se apresenta com febre, nusea, vmitos e dor/sensibilidade no
quadrante superior direito. Apresenta 50% de mortalidade S contrain-
dicao para cirurgia.
Cirrose: doena heptica terminal. Cirurgias eletivas contraindicadas.
Nos casos de emergncias:
Avaliar homeostasia da glicose S funo normal do fgado produzir,

reservar e liberar glicose. Quando est hipofuncionante, existe ten-


dncia hipoglicemia. Alm disso, tambm pode ocorrer por meta-
bolismo insuficiente da insulina.
Avaliar proteinemia: todas as protenas so produzidas no fgado, com

exceo das gamaglobulinas. Especial ateno S ALBULMINA.


Se nveis proteicos diminudos S mais frao livre de drogas.

Volume de distribuio (Vd) AUMENTADO = doses maiores na

induo. Doses menores, se necessrio repetir medicamento.


Avaliar coagulao: TODOS os fatores da coagulao so produzidos

no fgado, com exceo do fator VIII.


A Vitamina K no funciona nos casos de doena hepatocelular.

Funciona somente nos casos de obstruo biliar.


Nmero e funo das plaquetas tendem a estar diminudos.
MEDICINA PERIOPERATRIA I

Pode existir deficincia de colinesterase plasmtica S prolongamento


da succinilcolina.
O metabolismo das drogas est alterado: a oxidao e a conjugao,

que tornam as drogas mais hidrossolveis, podem estar diminudas.


Drogas com alto metabolismo de primeira passagem, como digi-

tlicos, midazolam, propranolol, meperidina, pentazocina, verapa-


mil e lidocana devem ser usados em menores doses. 267
Marcadores Laboratoriais:

Funo heptica:

Aumento da AST e ALT S disfuno hepatocelular.


Aumento de fosfatase alcalina e 5-nucleotidase S doena co-
lesttica.
Funo Excretora:

Bilirrubina direta (BD): aumenta com disfuno hepatocelular


ou obstruo da via biliar.
Bilirrubina indireta (BI): aumenta com produo aumentada
de bilirrubina (hemlise; eritropoiese diminuda); deficincia
de conjugao (sndrome de Gilbert ou sndrome de Crigler-
Najjar); diminuio da captao heptica (ICC).
Funo de Sntese:

Reduo dos nveis de albumina; fatores da coagulao (II, VII,


IX e X) vit K dependentes (TAP um bom exame para detectar
disfuno nestes); nveis de colesterol.

Diabetes
Neuropatia Autonmica.
Hipotenso postural muito frequente.
Isquemia e infarto do miocrdio sem sintomas S ISQUEMIA SILEN-
CIOSA, em virtude da denervao funcional das fibras aferentes.
Pode ocorrer resposta pressrica exagerada IOT.
Taquicardia de repouso S comprometimento do SNP mais precoce do
que o do SNS.
Hipoidrose.
Atonia da bexiga.
Diminuio da FC com manobra de Valsalva.
Sndrome da morte sbita.

Neuropatia perifrica intensa.


Quando associados DM + HAS S neuropatia em 50% dos casos. Se DM
isolado, incidncia cai para 10%.

IRC

Hipercalemia.

Aumento de 2,3 DPG Sdesvio da curva de Hb para direita S diminui


afinidade ao O2, melhorando a oxigenao tecidual.

268
Hipoalbuminemia.
Anorexia.
Restrio proteica.
Dilise.

Acidose metablica S falha na excreo de cidos no volteis S AG


aumentado.

Preditores de insuficincia renal no ps-operatrio: aumento da relao


Ureia/Creatinina; diabetes; disfuno do ventrculo esquerdo (VE).

Exames Laboratoriais e Consulta Pr-Anestsica

Estudos prospectivos e retrospectivos tm mostrado que no se devem


realizar exames laboratoriais de rotina, para todos os pacientes, como
mtodo de avaliao. Devem ser individualizados de acordo com as
condies clnicas de cada paciente.

Aumentam o custo, sem aumentar efetividade e segurana, alm de no


trazer benefcios ao paciente.

Pode haver resultados falso-positivos no investigados e, com isso, aumen-


ta a chance de processos legais contra o anestesiologista.

A maioria das anormalidades nos testes laboratoriais NO reflete a pre-


sena de doena.

Histria clnica e exame fsico so muito mais eficientes para rastreamen-


to de doenas.

Indica a necessidade de testes adicionais na avaliao do paciente cardiopata:


Capacidade funcional baixa.
Cirurgias de maior estresse fisiolgico.
Doenas coexistentes que influenciem na confiabilidade dos sintomas.

Pacientes adequadamente tratados e compensados no necessitam de testes


MEDICINA PERIOPERATRIA I

adicionais.

Para se afastar doena coronariana, o exame no invasivo mais efetivo o


ecocardiograma de estresse. Pode ser empregado em pacientes incapazes
de realizar esforo fsico, com a infuso de dobutamina. Tem sensibilidade
elevada e valor preditivo negativo alto. Valor preditivo positivo baixo.
269
De acordo com a AHA/ACC, o paciente que sofreu uma revascularizao
miocrdica h menos de 5 anos e se encontra assintomtico S no tem
necessidade de testes adicionais para realizao de cirurgia.

Espirometria S exame de funo pulmonar capaz de quantificar os volumes


pulmonares mobilizveis. Auxilia na identificao do tipo, local e gravidade
do problema respiratrio.

Doenas restritivas (escoliose, obesidade, fibrose pulmonar, etc.) S apre-


sentam VEF1 e CVF reduzidos PROPORCIONALMENTE, o que gera uma
relao VEF1/CVF normal. Diminuio da CPT, Vc e CRF.

Doenas obstrutivas (asma, DPOC) associadas a uma queda da VEF1


S
DESPROPORCIONAL CVF, por isso, apresentam uma relao VEF1/
CVF diminuda. Aumento da CPT, CRF;

ICC S diminuio da CVF. Medidas seriadas tm-se mostrado uma melhor


avaliao quando comparadasa achados radiogrficos ou sintomatologia.

Medicamentos e Manejo Pr-Operatrio


Quimioterpicos

Considerar a patologia e a toxicidade do medicamento usado.

Metrotexate (antagonista do cido flico).



Toxicidade renal.

Supresso medula ssea.

Nuseas, vmitos e diarreia S considerar alteraes hidroeletrolticas.

Toxicidade pulmonar em 5%.

Atua sinergicamente com N2O S piora mucosite e aumenta depresso
medula ssea.

Antraciclnicos (Doxorrubicina, etc.).


Cardiotoxicidade importante.

Ciclofosfamida:
Pode inibir pseudocolinesterase.

Bleomicina:
Toxicidade pulmonar importante.

270
Contrastes Radiolgicos

Fatores de risco para reaes adversas:


Reaes adversas anteriores.
Histrico de alergias; atopia; asma.
Extremos de idade.
Cardiopatia.
Anemia falciforme.
Desidratao.
Uso de betabloqueadores.
Ansiedade.
Contrastes radiolgicos + METFORMINA S acidose ltica.
Complicao RARA; porm com mortalidade alta (50%).

Suspender a medicao 24 a 48 horas antes do uso dos contrastes.


Reiniciar somente aps 48 horas, se creatinina normal.


Fitoterpicos

Ginkgo Biloba:
Parece inibir o fator ativador de plaquetas aumenta sangramento
S S
deve ser suspenso por no mnimo 36 horas antes da cirurgia.
Se somado a antiplaquetrios e anticoagulantes, pior.

fedra:
Aumentos na PA e FC.
Suspender 24 horas antes da cirurgia.

Alho:
Inibio dose-dependente da agregao plaquetria.
Suspender pelo menos 7 dias antes da cirurgia.

Ginseng:
Possibilidade de inibio plaquetria irreversvel.
Suspender pelo menos 7 dias antes da cirurgia.

Gengibre:
MEDICINA PERIOPERATRIA I

Potente inibidor da tromboxano-A sintase S aumenta o tempo de san-


gramento S risco de sangramento excessivo.

Valeriana:
Potencializador dos efeitos barbitricos.
Suspenso abrupta S abstinncia tipo benzodiazepnicos.
271
Kawa-Kawa:
Potencializa efeitos de barbitricos, benzodiazepnicos e etanol.
Suspender 24 horas antes da cirurgia.

Alcauz:
Pode desenvolver HAS, hipocalemia, edema e abolir os efeitos da espi-
ronolactona.
Prolongamento do QT no ECG.

A suspenso mandatria da cirurgia em pacientes que tomam fitoterpicos


no recomendada.

Esses medicamentos parecem no representar risco adicional de hematoma


espinhal.

Por afetarem diretamente substncias ligadas cascata de coagulao, em


associao com outros anticoagulantes, podem provocar/piorar sangra-
mentos.

Anti-hipertensivos

Metil-Dopa:
Produz falso NT S alfa-metilnorepinefrina S aumenta tnus simptico
e perda da resposta a vasopressores indiretos.
Diminui a CAM dos inalatrios.

Alfa-2 Agonistas (Clonidina)


Potencializam anestsicos venosos e diminuem a CAM dos inalatrios.
Causam hipertenso rebote importante se retirados abruptamente.

IECA/BRA:
Vasodilatao perifrica S hipotenso grave e refratria na induo.
Bradicardia profunda e queda brusca da PA aps bloqueio do neuroeixo.
RECOMENDAO S suspender 24 horas antes da cirurgia.

Bloqueadores do Clcio:
Ocorre bradicardia e hipotenso. Pode ocorrer aumento da incidncia de
bloqueio de ramo.
Potencializao dos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes.

272
Alfabloqueadores:
Diminuio da habilidade de vasoconstrio e de resposta hipovolemia.
Acentuao dos efeitos depressores cardiovasculares dos anestsicos ina-
latrios.

Betabloqueadores:
Cursam com bradicardia e hipotenso.
Hiperglicemia.
Diminuio da resposta atropina.
Causam hipertenso rebote, se retirados abruptamente.

Diurticos:
Hipovolemia e hipocalemia.
Hidroclorotiazida.
Aumenta a toxicidade dos digitlicos.

Prolongamento dos bloqueadores neuromusculares.


Furosemida/cido Etacrnico:
Prolongamento dos bloqueadores neuromusculares.

Poupadores de Potssio:
Hipercalemia.

Vasodilatadores:
Hidralazina.
Aumenta a liberao de compostos fluorinados dos anestsicos ina-

latrios, principalmente do enflurano.


Nitroglicerina e nitroprussiato.
Prolongamento de bloqueadores neuromusculares S diminuio do

fluxo sanguneo muscular.


Nitroprussiato pode cursar com metablitos txicos (cianeto) e causar

metemoglobinemia.

Com exceo dos IECA e BRA, que devem ser suspensos 24 horas antes
da cirurgia, TODOS os demais medicamentos usados para controle da hi-
pertenso arterial devem ser mantidos, inclusive incentivados, no dia da
cirurgia.
MEDICINA PERIOPERATRIA I

273
274
14|1
Anestesia no Pneumopata
Maristela Bueno Lopes e Susiane do Rocio Brichta

Orientaes Pr-Operatrias no Pneumopata

Preparo com antibiticos.

Manejo do broncoespasmo com corticoide e broncodilatadores.

Em pacientes com asma, considerar uso de corticoide 48 horas antes.

Espirometria de incentivo.

Manejo da insuficincia cardaca direita e frequncia cardaca com digital,


diurtico, oxignio e drogas para diminuir a resistncia vascular pulmonar.

Profilaxia de trombose venosa profunda.

Identificar pacientes com apneia obstrutiva do sono.

Estimular a suspenso do cigarro.

Tabagismo

Aumenta em 6 vezes o risco de complicaes pulmonares ps-operatrias.

Suspenso por 24 horas S melhora nveis de carboxi-hemoglobina.

Suspenso superior a 8 semanas S reduo em 66% de complicaes pul-


monares.
275
Suspenso inferior a 8 semanas S aumento na taxa de complicaes como
secreo, broncoespasmo, necessidade de fisioterapia respiratria, derrame
pleural, pneumotrax, atelectasia e pneumonia.

Asma

Doena inflamatria crnica caracterizada por obstruo das vias areas


reversvel total ou parcialmente com tratamento.

Grau de sibilncia nem sempre se correlaciona com a severidade da bron-


coconstrico. Com obstruo severa o fluxo pode ser to restrito que a
sibilncia diminui. Observar o uso de musculatura acessria na respirao.

VEF1 (volume expirado forado em 1 segundo) est reduzido e CRF (capa-


cidade residual funcional) normal ou aumentada.

Pacientes em crise de asma normalmente hiperventilam S alcalose respi-


ratria.

Normocarbia ou hipercarbia so achados tardios S obstruo respiratria


severa.

Beta-agonistas so os mais teis profilaticamente para evitar broncoes-


pasmo na induo da anestesia.

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC)

Obstruo ao fluxo de ar no completamente reversvel. Inclui bronquite


crnica e enfisema.

Bronquite crnica caracterizada pela presena de sintomas na maioria dos


dias por pelo menos 3 meses por 2 anos consecutivos.

Teste de capacidade de difuso est diminudo e se correlaciona com grau


de hipxia e hipercarbia.

O VEF1, fluxo expiratrio mximo e capacidade respiratria mxima esto


reduzidos, mas a CRF encontra-se aumentada pela perda da elasticidade,
hiperexpanso e fluxo areo diminudo.

Como a diminuio do VEF1 proporcionalmente maior, a relao VEF1/


CVF encontra-se diminuda.
276
Se VEF1/CVF < 50% S necessrio manter intubao no ps-operatrio.

Severidade do DPOC est diretamente relacionada ao % de VEF1:


DPOC grau I leve S VEF1 menor que 50% do previsto.
DPOC grau II S VEF1 entre 35 e 50% do previsto.
DPOC grau III S VEF1 menor que 35% do previsto.

Provas de funo pulmonar: volume expirado forado no primeiro segundo


(VEF1); capacidade vital forada (CVF).

Hipoxemia noturna: paciente DPOC dessatura mais frequente e seve-


ramente que pacientes normais e no necessariamente so portadores de
apneia do sono. Essa tendncia a dessaturar, combinada com a queda
na CRF e analgesia com opioides, coloca estes pacientes em alto risco para
hipoxemia severa no ps-operatrio durante o sono.

Disfuno ventricular direita:


Ocorre em at 50% de pacientes DPOC;
Causada por hipoxemia crnica recorrente;
Quanto menor o VEF1, maior a incidncia de cor pulmonale;
Oxignio suplementar deve ser administrado quando PaO2 em repouso
for menor que 55 mmHg; objetivo manter PaO2 entre 60 e 65 mmHg.

Auto-PEEP

a persistncia de presso alveolar positiva ao final da expirao no in-


tencional, devido presena de volume pulmonar expiratrio final maior
do que a capacidade residual pulmonar prevista; ocorre devido limita-
o do fluxo, trabalho respiratrio aumentado e resistncia da via area
aumentada.

Torna-se importante na ventilao mecnica em consequncia de o apa-


relho de ventilao iniciar uma fase inspiratria com presso positiva, an-
tes mesmo que o tempo expiratrio tenha sido suficiente para eliminao
completa do volume inspirado anteriormente. Fatores como broncoespas-
mo grave, tubo endotraqueal estreito e volume corrente amplo podem
ANESTESIA NO PNEUMOPATA

contribuir para o aumento do auto-PEEP.

277
Tratamento do Broncoespasmo

Subcutneo epinefrina (0,5-1 mg); terbutalina (0,25 mg).

Anti-inflamatrio: corticoide quando inalados em altas doses, podem su-


primir a suprarrenal, e o uso de corticoide sistmico pode ser necessrio S
metilprednisolona (100-250 mg).

Broncodilatadores

Beta-2 agonistas indicados para exacerbao aguda:


Ativam a adenilciclase S aumentam transformao de ATP em AMPc S
ao broncodilatadora.
A via inalatria a mais recomendada por ser de efeito mais rpido.
Efeitos colaterais: atonia uterina, taquicardia, hiperglicemia, tremores,
hipocalemia, edema pulmonar, bradicardia em altas doses, vasodilata-
o arterial pulmonar com aumento do shunt pulmonar e queda da sa-
turao de Hb e vasodilatao perifrica.

Metilxantina
Inibidora da fosfodiesterase, previne a quebra do AMPc.
um broncodilatador leve com longa durao de ao; tambm apre-
senta aumento da contrao do diafragma, inotropismo e cronotropismo
positivos, aumento da diurese e atividade anti-inflamatria.
Efeitos colaterais: nuseas, vmitos, convulses, taquicardia, arritmias; a
toxicidade pode ser potencializada pela cimetidina, eritromicina.

Anticolinrgicos:
Broncodilatao por reduzir o tnus vagal.
Indicados para os pacientes portadores de doena cardiovascular con-
comitante que no podem usar adrenrgicos 2-agonistas ou metilxan-
tinas.
Cromolin sdico: estabilizador de mastcitos, indicado apenas profi-
laticamente.

Manejo Anestsico na DPOC

Estratgias na ventilao mecnica:


Maior tempo expiratrio para evitar auto-PEEP devido ao paciente
DPOC j apresentar volume de fechamento das vias areas aumentado.
Aumento do fluxo inspiratorio.
Reducao da pausa inspiratoria.
278 Diminuicao da relacao I:E.
Baixa frequncia respiratria e volume corrente.
Hipercapnia permissiva, quando no for contraindicado.

Preferir anestesia regional; evitar intubao.

Atropina como pr-medicao.

Assegurar plano anestsico adequado para prevenir broncoespasmo; keta-


mina pode ser uma boa opo.

Extubao profunda deve ser preferida; lidocana suprime o reflexo la-


rngeo.

Desordem Pulmonar Restritiva

Causas:
Pulmonar doena intersticial, fibrose cstica, idioptica.
Extrapulmonar limitao daparede torcica como cifoescoliose, obe-
sidade, espondilite; disfuno muscular como miastenia gravis, distro-
fia muscular.

Ocorre diminuio da CPT, CV, CRF, volume corrente, volume de reserva


inspiratrio, volume de reserva expiratrio e volume residual.

Relao VEF1/CVF encontra-se normal, pois ambos esto diminudos pro-


porcionalmente.

Fibrose Cstica

Doena autossmica recessiva.

Nveis aumentados de Na+, K+ e Cl- (> 60 mEq/L) no suor e secrees.

Leva a uma doena pulmonar restritiva, ocorre diminuio da CRF, do VC


e do VEF1, mas a relao VEF1/CVF costuma ser normal.
ANESTESIA NO PNEUMOPATA

Consideraes anestsicas:
Pulmonar: infeces brnquicas de repetio, predispe desenvolvi-
mento de atelectasias, empiema, abscesso, pneumonia, pneumotrax,
cor pulmonale e DPOC.

279
Gastrointestinal: obstruo do ducto pancretico leva a deficincia de
vitaminas A, E; obstruo do trato biliar leva a deficincia de vitamina
K S hemostasia prejudicada.
Atropina pr-medicao S diminui secrees, efeito broncodilatador.

Hipertenso Pulmonar

Hipertenso arterial pulmonar: presso mdia de artria pulmonar maior


que 25 mmHg e presso ocluso da artria pulmonar menor que 15 mmHg.

Classificao:
Primria ou idioptica.
Secundria doena do colgeno, heptica, tromboemblica.
Hipertenso venosa pulmonar doena cardaca esquerda.

Hipertenso pulmonar relacionada a doena pulmonar ou hipoxemia:


DPOC, doena intersticial.


Hipertenso pulmonar causada por doena tromboemblica.

Hipertenso pulmonar afetando diretamente a vasculatura pulmo-


nar, como sarcoidose.

Dispneia insidiosa, porm presente em 98% dos pacientes no momento do


diagnstico.

Descompensao pode ocorrer devido a hipxia, hipercapnia, acidose,


hipotermia, vasoconstrictores e tnus simptico aumentado (ansiedade,
por exemplo) com aumento do risco de insuficincia cardaca direita.

280
ANESTESIA NO PNEUMOPATA

281
282
14|2
Anestesia em Pacientes Portadores de
Doena Neuromuscular
Francisco Amaral Egydio de Carvalho

Miastenia Gravis
Causa:
Destruio dos receptores colinrgicos juncionais ps-sinpticos por
autoanticorpos

Manifestaes clnicas:
Fraqueza muscular:
Ptose palpebral, diplopia, disfagia, broncoaspirao, obstruo das
vias areas superiores e falncia respiratria.
Cardiomiopatia: insuficincia cardaca congestiva.
No atinge musculatura lisa: intestino e bexiga.
Resposta aos relaxantes musculares:
Despolarizantes maior resistncia.

Adespolarizantes maior sensibilidade (usar 1/5 da dose).


H maior risco de ventilao prolongada e necessidade de internao em


UTI.

Diagnstico:
Teste com edrofnio: diferencia de um quadro de crise colinrgica, que
piora aps a administrao dessa medicao.
Edrofnio um anticolinestersico de curta durao, que inibe a

colinesterase e aumenta a quantidade de acetilcolina na fenda sinptica


melhorando os sintomas da miastenia.
Prova de funo pulmonar e gasometria arterial.
283
Tratamento:
Oxigenao.
Suporte ventilatrio.
Anticolinestersico:
Neostigmina inibio reversvel e com ao indireta.
Piridostigmina:

Pode ser administrado via oral, tem menos efeitos muscarnicos e

maior durao que a neostigmina.


Ecotiofato inibio irreversvel da colinesterase, durao longa, com

alta potncia, reservado para os casos graves de miastenia.


Anticolinestersico em excesso pode provocar uma crise colinrgica e

piorar a fraqueza muscular.


Timectomia para os pacientes no responsivos a terapia medicamentosa.
A terapia deve ser continuada durante o trabalho de parto; deve-se
tambm iniciar a terapia no neonato, por 3-4 semanas, pois 20-30% dos
RNs apresentam a doena.

Sndrome Miastnica (Sndrome de Eaton Lambert)


Causa:
Autoanticorpos que destroem os canais de clcio pr-sinpticos, redu-
zindo a quantidade de acetilcolina liberada na fenda sinptica.
Est associada neoplasia pulmonar de pequenas clulas, doena da
tireoide e lpus eritematoso sistmico.

Manifestaes clnicas:
Fraqueza da musculatura proximal dos membros.
No acomete musculatura respiratria e digestiva.
Resposta aos relaxantes musculares:
Alta sensibilidade a relaxantes despolarizantes e adespolarizantes.

Diagnstico:
Eletromiografia.
Menor liberao de acetilcolina aps neuroestimulao.

Dosagem de anticorpos.

Tratamento:
Melhora clnica com a prtica de exerccios e pouca resposta ao uso de
anticolinestersico.
Apresenta melhora parcial e temporria dos sintomas aps a resseco
do tumor pulmonar.
Diaminopiridino aumenta a liberao de acetilcolina.
284
Miotonia Distrfica
Doena autossmica dominante, com penetrncia varivel, caracterizada
por contrao prolongada e relaxamento tardio aps neuroestimulao.

Apresenta-se com fraqueza e atrofia muscular, que acomete msculos da


face, faringe e pescoo.

Subdivide-se em:
Miotonia distrfica:
Mais comum e mais grave.
Manifesta-se na terceira dcada de vida, com cardiomiopatia, arrit-

mias e fraqueza da musculatura respiratria.


Cardiomiopatia e arritmias so agravadas com o uso de anestsicos

halogenados risco de bloqueio atrioventricular de terceiro grau.


Pode haver dificuldade ventilatria por doena pulmonar restritiva.

Risco de broncoaspirao por dismotilidade esofagogstrica.


Resposta aos relaxantes musculares:


Despolarizantes risco de hiperpotassemia por fazer contrao

sustentada.
Adespolarizantes maior sensibilidade. A reverso com anticoli-

nestersicos pode causar hipertonia muscular.


Os pacientes apresentam hipersensibilidade a benzodiazepnicos, bar-

bitricos e opioides, podendo desenvolver depresso respiratria se-


vera com doses pequenas.
Miotonia congnita:
Manifesta-se ao nascimento.

Envolve primariamente musculatura esqueltica.


ANESTESIA EM PACIENTES PORTADORES DE DOENA NEUROMUSCULAR


Tratamento com quinidina.

Paramiotonia:
Mais rara, com sintomas mais leves, que se manifestam na presena

do frio.

Distrofia Muscular
Corresponde a um grupo de doenas ligadas ao cromossomo X, que cau-
sam atrofia e degenerao muscular indolor.

Normalmente causa a morte entre os 15-25 anos de vida, por insuficincia


cardaca congestiva (degenerao da musculatura cardaca) ou pneumonia
de repetio.

285
Est associada escoliose e hipertermia maligna.

Distrofia muscular de Duchenne (ou distrofia muscular pseudo-hipertrfi-


ca) a distrofia muscular mais comum.
Acomete predominantemente homens.
Manifesta-se prximo aos 5 anos de vida.
As fibras musculares sofrem uma degenerao gordurosa.
Sintomas:
Fraqueza muscular progressiva e generalizada.

Dificuldade respiratria:

Acometimento dos msculos intercostais e diafragma.

Escoliose pode causar restrio pulmonar.

Pneumonias de repetio.

Diagnstico:
Testes genticos.

Creatinoquinase e piruvatoquinase plasmticas.


Bipsia muscular.

Tratamento:
Fisioterapia.

Esclerose Mltipla
Causa:
Combinao de fatores genticos, ambientais e infecciosos.
Reao inflamatria autoimune que acomete a bainha de mielina, cau-
sando desmielinizao de axnios cerebrais e medulares.

Raramente acomete musculatura esqueltica perifrica.

A doena manifesta-se em crises, alternando remisso com agudizao.


Nas fases de remisso h uma regenerao parcial da bainha de mie-
lina.

Infeces virais podem preceder as crises.

Durante a gravidez h menor risco da ocorrncia de crises; no puerprio,


porm, esse risco aumenta.

A doena progressiva.

Sintomas:
Parestesia.
286 Dficit visual.
Fraqueza motora.
Dificuldade miccional.
Obstipao.
Disestesia dolorosa.
Diplopia e amaurose.
Espasmo muscular.

Resposta aos relaxantes musculares:


Adespolarizantes normal.
Despolarizantes hiperpotassemia.

Preferncia de anestesia peridural em relao a anestesia raquidiana.

Anestesia raquidiana, hipertermia e estresse cirrgico devem ser evitados,


pois podem desencadear crise.

Maior risco de instabilidade hemodinmica.

Diagnstico:
Ressonncia nuclear magntica.
Anlise do lquido cefalorraquidiano.

Tratamento:
Baclofeno espasticidade.
Betanecol para reteno urinria.
Carbamazepina e fenitona crises convulsivas.
Antidepressivos tricclicos disestesias dolorosas.
Corticoide crises agudas.
Plasmaferese crises agudas que no respondam a corticoide. ANESTESIA EM PACIENTES PORTADORES DE DOENA NEUROMUSCULAR
Azatioprina e ciclofosfamida podem interromper a evoluo da doena.
Interferon reduz a frequncia das crises.

Esclerose Lateral Amiotrfica


Doena degenerativa dos neurnios motores superior e inferior.

Manifesta-se com perda progressiva da motricidade, com manuteno da


sensibilidade.

Sintomas:
Fraqueza muscular.
Atrofia muscular.
Fasciculao. 287
Espasticidade.
Fraqueza progressiva da musculatura respiratria.
Disautonomia

A doena progressiva: na fase final, o paciente apresenta dificuldade para


falar, deglutir, se locomover e respirar.

No apresenta tratamento eficaz.

Resposta aos relaxantes musculares:


Adespolarizantes maior sensibilidade.
Despolarizantes risco de hiperpotassemia.

Doena de Guillain-Barr (Polineuropatia Desmielinizante


Aguda)
Causa:
Atividade autoimune contra a bainha de mielina, de forma sbita, que
acomete os neurnios motores. Pode estar associada a infeco viral
prvia.

Sintomas:
Fraqueza muscular progressiva, simtrica e distal, que se manifesta de
forma ascendente.
Sensibilidade trmica e dolorosa reduzidas.
Hiporreflexia arreflexia.
Parestesia.
Comprometimento da deglutio, ptose palpebral, diplopia, estrabismo
e paralisia facial pelo comprometimento de pares cranianos.
Comprometimento do centro respiratrio risco de parada respiratria.

Risco de disautonomia instabilidade hemodinmica.

Tratamento: plasmaferese.

Resposta aos relaxantes musculares:


Adespolarizantes maior sensibilidade.
Despolarizantes risco de hiperpotassemia.

288
Doena de Parkinson
Causa:
Reduo progressiva na produo de dopamina pelos neurnios da subs-
tncia nigra, nos gnglios da base.

Pode haver alterao na produo de serotonina, acetilcolina e noradre-


nalina.

Doena progressiva e sem cura.

Sintomas:
Tremor em repouso.
Bradicinesia.
Rigidez muscular.
Dificuldade para deambular, equilibrar e engolir.
Ausncia de mmica facial.
Instabilidade postural.
Demncia.

Diagnstico clnico.

Tratamento:
Levodopa reduo dos sintomas.
Cirrgico palidotomia e talamotomia (melhoram rigidez e tremor).
Marca-passo cerebral reduz tremor.
Fisioterapia.

Lpus Eritematoso Sistmico (LES) ANESTESIA EM PACIENTES PORTADORES DE DOENA NEUROMUSCULAR

Doena inflamatria multissistmica autoimune.

Sintomas:

Artrite de mltiplas juntas.

Manifestao cutnea.

Neuropatia perifrica.

Crise convulsiva

Psicose.

Serosite.
Pericardite atinge cerca de 25% dos pacientes e cerca de 2% evoluem

com tamponamento cardaco.


Pleurite atinge cerca de 35% dos pacientes.

289
Miocardite arritmias (fibrilao atrial e bloqueio AV), insuficincia
ventricular esquerda, miocardiopatia dilatada, podendo evoluir para
insuficincia cardaca congestiva.
Hipoxemia por comprometimento do parnquima pulmonar.
Nefrite atinge mais de 60% dos pacientes, aumenta em mais de 4 vezes
a mortalidade, 5-20% evoluem com insuficincia renal.
Fotossensibilidade.
lcera oral.
Anemia hemoltica.
Trombocitopenia.
Comprometimento larngeo.

Tratamento depende dos rgos afetados e da gravidade:


Corticoide.
Anti-inflamatrio no esteroide.
Imunossupressores ciclofosfamida, azatioprina, metotraxato e mico-
fenolato.
Antimalricos hidroxicloroquina.

TABELA 1: Implicaes anestsicas das medicaes usadas para tratamento do LES

MEDICAO IMPLICAO ANESTSICA



Hidroxicloroquina Retinotoxicidade/Neuromiotoxicidade/Cardiotoxicidade

Corticoide Hiperglicemia/Hipertenso/Hipercolesterolemia/Osteoporose

AINE lcera gstrica/Antiagregao plaquetria/Reteno hdrica


Broncoespasmo

Ciclofosfamida Inibio da pseudocolinesterase/Cardiotoxicidade/


Mielossupresso/ Reduz efeito dos relaxantes musculares

Azatioprina Hepatotoxicidade/Mielossupresso/Reduz efeito dos


relaxantes musculares

Metotrexato Hepatotoxicidade/Mielossupresso/Fibrose pulmonar? evitar


uso de AINE

Micofenolato Pancitopenia

As medicaes no devem ser suspensas previamente s cirurgias.

Possvel dificuldade no manejo da via area:


Edema e fragilidade de via area.
Estenose subgltica.

290
Subluxao atlantoaxial:
Preferncia por mscara larngea em alguns casos.

Usar tubo traqueal de pequeno calibre e considerar dificuldade para


intubao.

Infeces de repetio e insuficincia renal so as principais causas de


morte.

LES fator de risco para doenas cardiovasculares e aumenta em at 50


vezes o risco de infarto do miocrdico (Framingham Heart Study).

Otimizar a proteo renal no perioperatrio.

Exames pr-operatrios variam conforme os rgos comprometidos:


Hemograma.
Funo renal e heptica.
Coagulograma.
ECG e ecocardiograma.
Raio-X de trax.

Manejo intraoperatrio varia conforme os rgos comprometidos:


ECG.
PANI e PAI.
Profilaxia antibitica pelo risco maior a infeces.
Possvel interao medicamentosa com relaxantes musculares.
Profilaxia antitrombtica principalmente nos pacientes portadores da
sndrome antifosfolpide.
Proteo ocular principalmente nos pacientes portadores da sndrome
de Sjogrn. ANESTESIA EM PACIENTES PORTADORES DE DOENA NEUROMUSCULAR
Evitar hipotermia.
Excluir mielopatia, neuropatia e coagulopatia antes de realizar bloqueio
regional.
Profilaxia de supresso adrenal ministrar corticoide intraoperatrio.

291
292
14|3
Anestesia nas Endocrinopatias
Luiz Roberto Maia e Francisco Amaral Egydio de Carvalho

Hipfise
Tem suas funes controladas pelo hipotlamo.

dividida em duas regies: anterior ou adeno-hipfise e posterior ou


neuro-hipfise.
Adeno-hipfise: responsvel pela secreo do hormnio luteinizante
(LH), hormnio folculo-estimulante (FSH), hormnio do crescimento
(GH), hormnio estimulante da tireoide (TSH), hormnio adrenocor-
ticotrfico (ACTH), prolactina e hormnio estimulante dos melancitos
(MSH).
Neuro-hipfise: secreta dois hormnios produzidos no hipotlamo,
a ocitocina e o hormnio antidiurtico (ADH). A ocitocina produzida
no ncleo paraventricular do hipotlamo e o ADH produzido no n-
cleo supraptico.

Hormnio antidiurtico (ADH):


responsvel pela regulao do volume extracelular, da osmolaridade
plasmtica e do dbito urinrio.
ADH facilita a reabsoro da gua livre dos tbulos renais.

Liberado em situaes de diminuio do volume intravascular.


Alterao na osmolaridade plasmtica o estmulo mais potente para a


secreo de ADH.
Osmorreceptores hipotalmicos detectam variao na osmolaridade

de 1%.
O estmulo doloroso e o uso da PEEP podem aumentar sua secreo.

293
Diabetes Insipidus (DI)

O primeiro passo determinar se de origem central ou nefrognico.


DI central responde ao tratamento com desmopressina (ADH exgeno).
DI central pode ocorrer por hipofisectomia, tumores intracranianos
com destruio da neuro-hipfise.

Trauma cranioenceflico pode desencadear DI.


Normalmente se regulariza aps 24 horas do acidente.

Ps-operatrio de cirurgias para tumores selares necessita de dosagens de


sdio plasmtico e avaliao do dbito urinrio pelo risco de DI.

Manifestaes:
Hiperosmolaridade plasmtica, associada a dbito urinrio alto e urina
pouco concentrada.
A osmolaridade urinria nunca maior que a osmolaridade plasmtica.

Tratamento:
DI central: Vasopressina intramuscular ou desmopressina (DDAVP) in-
tranasal.
DI nefrognico: Clorpropramida, diurticos tiazdicos e ingesta adequada
de lquidos.

Sndrome da Secreo Inapropriada do Hormnio Antidiurtico (SIADH)

Causas: cirurgias, tumores (intracranianos e pulmonares), hipotireoidismo,


PEEP e porfiria.

Manifestaes:

Presena de urina concentrada.

Osmolaridade plasmtica diminuda.

Hiponatremia dilucional.

Osmolaridade urinria estar maior que a osmolaridade plasmtica
devido a uma excreo de sdio excessiva (sistema renina-angiotensina-
aldosterona est inibido).

Tratamento:
Restrio hdrica.
Demeclociclina (antagoniza os efeitos do ADH nos tbulos renais risco
de nefrotoxicidade).
Soluo salina hipertnica nos casos de hiponatremia grave.
294 Litium.
Acromegalia

Excesso do hormnio GH principal causa so os adenomas hipofisrios.

Promove o supercrescimento do esqueleto e dos tecidos moles.

Antes do fechamento das epfises, leva ao gigantismo; aps, causa acro-


megalia.

A avaliao pr-anestsica deve focar na via area e sistema cardiovascular:


Aumento do comprimento e espessura da mandbula (prognatismo).
Crescimento do tecido farngeo (lngua e epiglote), podendo causar
obstruo da via area superior.
Reduo do dimetro da regio subgltica, assim como menor abertura
das cordas vocais pelo espessamento destas.
Hipertenso arterial sistmica, risco de doena arterial coronariana, dis-
trbio ventilao/perfuso, intolerncia a glicose, osteoporose.

Tireoide
Triodotironina (T3) e tiroxina (T4) so dois dos maiores reguladores do
metabolismo.

O hipotlamo libera no sistema portal hipofisrio o hormnio liberador da


tireotropina (TRH), que, por sua vez, estimula a liberao de TSH pela
adeno-hipfise.

Dosagem do nvel de TSH e T4 livre conduz ao diagnstico correto da


funo tireoidiana na maioria dos casos.

Pacientes com doena moderada podem ser submetidos a cirurgias ele-


tivas. Pacientes com crise tireotxica ou coma mixedematoso tm morbi-
mortalidade aumentada.

Hipertireoidismo
ANESTESIA NAS ENDOCRINOPATIAS

Sinais: cansao, fraqueza, perda de peso, intolerncia ao calor, hiperdi-


namismo, arritmias (taquicardia e fibrilao atrial) e insuficincia cardaca.

A resposta s catecolaminas no est alterada; porm o excesso de T3/


T4 causa aumento no nmero de receptores e diminuio no nmero de
receptores colinrgicos no corao.
295
Avaliao cuidadosa da via area em pacientes com bcio e/ou desvio da
traqueia, pois podem requerer intubao com fibrobroncoscopia.

Preparo do paciente:
Propiltiouracil (PTU) inibe a sntese e a converso de T4 em T3.
Iodo inibe a liberao de hormnio.
-bloqueadores por 12-24 horas antes da cirurgia para manter uma
frequncia < 90 bpm (tambm inibe a converso de T4 em T3).
Pr-medicao pode ser til para diminuir o estmulo adrenrgico at o
incio da induo anestsica.
Evitar anestsicos como cetamina e pancurnio.

Doena de Graves:
a principal causa de hipertireoidismo.
Origem autoimune e pode estar associada a miopatias (miastenia gravis).
Apresenta-se com aumento da glndula (bcio difuso), exoftalmia (re-
quer cuidados especiais de proteo durante o ato cirrgico) e mixedema
(pele espessada, edema duro e ausncia de pelos).
Pode ocorrer insuficincia cardaca e necessidade de digitlico para con-
trole.

Tempestade tireidea:
Forma aguda de hipertireoidismo com um ou mais dos seguintes
sintomas:
Febre.

Confuso/psicose.

Coma.

Diarreia.

Fraqueza muscular exuberante.


Hepatomegalia.

Choque cardiovascular.

Pode ser desencadeada por cirurgia, infeco, trauma, cetoacidose dia-


btica, toxemia e gravidez.
Tratamento:
Iodo.

PTU.

Propranolol.

Digoxina (ICC ou fibrilao com alta resposta ventricular).


Hidrocortisona (consumo aumentado de cortisol).


Hidratao.

Resfriamento e antitrmicos.

296
Hipotireoidismo

Sinais: letargia, hipotenso, bradicardia, ICC (se doena cardaca coe-


xistente), dbito cardaco diminudo, resistncia vascular perifrica aumen-
tada, gastroparesia, hipoglicemia, hipotermia, hiponatremia, hipoventi-
lao, falta de concentrao, parestesias em mo e ps (depsitos de
protenas nos ligamentos do punho e tornozelo).

Causas:
Primrias: cirurgia, iodo radioativo, deficincia de iodo, tireoidite
autoimune (Hashimoto), doenas infiltrativas (neoplasias, sarcoidose),
medicamentos (amiodarona, ltio).
Secundria/terciria: disfuno hipofisria/hipotalmica.

Tratamento:
Levotiroxina o tratamento de escolha, pois tem uma meia-vida longa (1
semana).

Anestsicos volteis devem ser usados com cautela pela depresso mio-
crdica.

Cetamina pode ser um bom agente de induo.

Pacientes apresentam hipersensibilidade a todos os anestsicos, metabolis-


mo lento dos medicamentos (baixo dbito cardaco), porm no afeta a
CAM.

Controle da temperatura corporal no intraoperatrio maior risco de


hipotermia.

Tireoidite crnica est associada em alguns casos a miastenia gravis e


falncia ovariana primria.

A deficincia do hormnio tireoidiano na infncia leva ao cretinismo


(retardo mental e fsico).
ANESTESIA NAS ENDOCRINOPATIAS

Coma mixedematoso:
Complicao fatal do hipotireoidismo.
Coma com hipotermia grave, depresso respiratria, arreflexia e con-
vulses.
Precipitado por infeces, trauma, depressores do SNC, exposio ao
frio.
297
Tratamento:
Altas doses de levotiroxina.

A reposio de hormnio tireoidiano pode desencadear isquemia


miocrdica.
Corticoesteroides

A levotiroxina pode desencadear uma crise adrenal.

Aquecimento do paciente

Hipotermia pode desencadear hipotenso e arritmias.

Complicaes Ps-Tireoidectomia

Leso do nervo larngeo recorrente:


Leso unilateral no traz grandes malefcios porque o lado contralateral
consegue compensar a falta de abduo das cordas vocais paralisadas.
Leso bilateral causa obstruo grave das vias areas e requer intubao
imediata.

Leso do nervo larngeo superior:


Causa incapacidade de fechar as cordas vocais, provocando risco de
broncoaspirao.

Hipocalcemia:
Transitria ou permanente.
Identificao das paratireoides no intraoperatrio evita leso permanente.
Manifesta-se com fraqueza, cibras, arritmias ou convulses.

Hemorragia:
A tireoide um rgo extremamente vascularizado, e uma hemostasia
inadequada pode resultar em hematoma com obstruo das vias areas.

Paratireoides
Metabolismo do clcio regulado pelo paratormnio (PTH), calcitonina e
vitamina D.

PTH provoca aumento do nvel srico de clcio, ao promover reabsoro


ssea. Nos rins aumenta a reabsoro de clcio e a excreo de fosfato de
bicarbonato.

A vitamina D aumenta a absoro intestinal de clcio.

O clcio ionizado que tem relevncia clnica. O clcio total sempre deve
298 ser ajustado de acordo com os nveis de albumina plasmtica.
Hiperparatireoidismo

Adenoma de paratireoide responsvel por 80-90% dos casos.

Provoca hipercalcemia.

Sinais: fraqueza muscular, constipao, anorexia, nefrolitase, arritmias;


ECG mostra encurtamento do intervalo QT e prolongamento do intervalo
PR.

Tratamento:
Hidratao com soluo salina aumenta o clearence renal.
Furosemida inibe a reabsoro do clcio.

Hipoparatireoidismo

Provoca hipocalcemia.

Sinais: tetania, laringoespasmo, bradicardia, parestesias, sinais de Chvostek


e Trousseau, ECG com prolongamento do intervalo QT e inverso da onda T.

Tratamento:
Reposio com gluconato de clcio.

Complicaes Ps-Operatrias

A reposio de clcio aps paratireoidectomia deve ser mantida por 3-7


dias.

Obstruo respiratria causada por hipocalcemia (laringoespasmo) nor-


malmente tardia (24-48 horas). A obstruo causada por uma leso
bilateral do nervo larngeo recorrente acontece logo aps a extubao.

Adrenal
ANESTESIA NAS ENDOCRINOPATIAS

O crtex da adrenal produz glicocorticoides, mineralocorticoides e andr-


genos.

A medula sintetiza e secreta catecolaminas.

299
Os glicocorticoides promovem:
Gliconeognese heptica.
Ao anti-inflamatria.
Reduo do efeito do ADH.
Aumento da resposta vasoconstritora das catecolaminas.
Diminuio da sntese proteica.

Os mineralocorticoides (aldosterona) promovem:


Reabsoro de sdio nos tbulos contorcidos distais.
Excreo de potssio e hidrognio.

Estmulos para a liberao de aldosterona:


Hipercalemia.
Hipovolemia.
Hipotenso.
Secreo ACTH.
Ao da angiotensina II.

As catecolaminas promovem:
Hiperglicemia.
Glicogenlise.
Liplise.
Vasoconstrio.

Crtex da Adrenal

HIPERALDOSTERONISMO (DOENA DE CONN)

Primrio: adenoma ou carcinoma adrenal.

Secundrio: ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Sinais e sintomas:
Hipertenso.
Alcalose hipocalmica.
Fraqueza muscular.
Poliria os rins no conseguem concentrar a urina.

Tratamento:
Diurticos poupadores de K (espironolactona ou amilorida/triantereno)
que agem por mecanismos diferentes e tratam a hipocalemia.

300
SNDROME DE CUSHING (HIPERSECREO ADRENAL)

Sinais: hipertenso, alcalose hipocalmica (efeito da aldosterona), hiper-


glicemia, hipernatremia, DM, osteoporose, hematomas, poliria, corcova
de bfalo, fcies de lua cheia, hirsutismo e anormalidades menstruais.

Causas: iatrogenia (glicocorticoide exgeno mais comum), tumores


adrenocorticais, tumores secretores de ACTH (hipofisrios, pulmonares,
testiculares, prostticos e pancreticos).

Tratamento: resseco tumoral, suspenso de medicamentos (glicocor-


ticoides).

Preparo para adrenalectomia:


Controle da hipertenso.
Controle do DM.
Reposio de glicocorticoides ACTH estar suprimido aps a cirurgia.
Reduo da dose de relaxantes musculares (massa muscular diminuda)

DOENA DE ADDISON (INSUFICINCIA ADRENAL)

Pode ser desencadeada pelo uso do etomidato.

Manifestaes:
Hipotenso.
Desidratao (risco de colapso cardiovascular).
Hiponatremia.
Hipercalemia.
Hiperpigmentao.

Tratamento:
Controle do distrbio hidroeletroltico.
Cortisol.
Suporte inotrpico conforme necessrio.
ANESTESIA NAS ENDOCRINOPATIAS

Medidas aleatrias do cortisol plasmtico no permitem diagnstico das


alteraes da adrenal. So necessrios testes de estmulo ou supresso para
definir um diagnstico.

301
Potncia relativa entre os corticoesteroides:
Cortisol (hidrocortisona): 20 mg
Prednisona (prednisolona): 5 mg
Metilprednisolona: 4 mg
Dexametasona: 0,75 mg

Reposio com hidrocortisona deve ser realizada para qualquer paciente


que tenha usado esteroides no ltimo ano (incluindo formulaes tpicas).

Medula da Adrenal

70% de nossas catecolaminas esto armazenados nos grnulos cromafins da


medula adrenal. Os outros 30% esto distribudos ao longo da cadeia simptica
(rgo de Zuckerkandl).

FEOCROMOCITOMA

10% dos pacientes adultos apresentam bilateralidade para o tumor.

Em crianas, tumores bilaterais chegam a at 25% dos casos.

Sintomas:
Hipertenso sustentada (paroxstica em alguns casos).
Hipotenso ortosttica (volume circulatrio diminudo).
Arritmias.
Sudorese.
Nuseas e vmitos.
Cefaleia.

Diagnstico:

Dosagens de metanefrinas plasmticas.

Nvel de catecolaminas plasmticas.

Dosagens de metanefrinas e normetanefrinas urinrias.

cido vanilmandlico urinrio (pode estar elevado com o uso de bron-
codilatadores ou metildopa).

Preparo do paciente:
Alfa-bloqueio fenoxibenzamina, prazosin.
Alfa-metiltirosina pode ser utilizada (inibe a sntese de catecolaminas).

302
Beta-bloqueio, se o paciente apresentar arritmias ou taquicardia per-
sistente (nunca betabloquear antes do alfa-bloqueio).
Restaurar volume intravascular.

Intraoperatrio:
Manter os bloqueios alfa e beta iniciados no pr-operatrio.
Evitar aumento do tnus simptico (pode precipitar uma crise adre-
nrgica).
Uso de drogas vasoativas para manter um bom controle pressrico.

Antecipar a hipotenso aps a remoo do tumor.


Controle glicmico rigoroso deve ser realizado.


Ps-operatrio:
75% dos pacientes ficam normotensos aps 10 dias da cirurgia.

Pncreas
Apresenta papel na digesto, metabolismo, armazenamento e utilizao de
substratos.

Tem funo excrina e endcrina.

Pncreas excreno:
Corresponde maior parte de sua massa secreta um fluido alcalino
digestivo no ducto pancretico.

Pncreas endcrino:
Corresponde s ilhotas de Langerhans.
As clulas secretam o glucagon.

Efeito antagonista da insulina.


Liberado em casos de hipoglicemia, atuando principalmente no

fgado e tecido adiposo.


As clulas secretam a insulina.

Hormnio com efeitos anablicos, que estimula a sntese de car-

boidratos, gorduras e protenas.


ANESTESIA NAS ENDOCRINOPATIAS

Os principais receptores da insulina so:


GLUT-1: captao de glicose pelos eritrcitos.

GLUT-3: transporte de glicose pela barreira hematoenceflica.


As clulas secretam a somatostatina.


Inibe a secreo de insulina e glucagon.

303
Diabetes Mellitus

Principais tipos:
Tipo 1:
Caracterizado pela ausncia de insulina no organismo.
Associado a doenas autoimunes.

Predisposio maior cetoacidose diabtica.


Normalmente diagnosticado em pacientes jovens.


Tipo 2:
Corresponde a mais de 90% dos casos de diabetes.

Resistncia perifrica insulina.


Pacientes mais velhos, associado obesidade.


Associao gentica.

Diabetes Gestacional:
Corresponde a aproximadamente 2% das gestaes.

Aumenta o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2.


Risco de hipoglicemia neonatal e sndrome do desconforto respiratrio


do recm-nascido.
A hiperglicemia inibe a formao de surfactante pelo feto.

Complicaes crnicas:
Cardiovasculares:
Hipertenso.
Doena arterial coronariana (infarto agudo do miocrdio silencioso).

ICC.

Cardiomiopatia diabtica.

Doena vascular perifrica.


Renais:
Microalbuminria/proteinria.

Acidose tubular tipo IV.


Incidncia aumentada de infeces urinrias.


Insuficincia renal.

Gastrointestinais:
Gastroparesia.

Refluxo gastroesofgico.

Sistema nervoso:
Neuropatia perifrica.

Radiculopatia.

Bexiga neurognica.

Disfuno autonmica.

Taquicardia ao repouso.

Hipotenso ortosttica.

Intolerncia ao calor.
304
Sndrome da articulao rgida:
Pacientes diabticos de longo prazo podem ter diminuio da mo-

bilidade nas articulaes. Aumentando a incidncia de via area difcil


em at 30%.

Complicaes agudas:
Cetoacidose diabtica:
Hiperglicemia (normalmente < 500 mg/dl).
Hiperosmolaridade plasmtica provoca diurese osmtica e desidra-
tao.
Acidose metablica com nion gap aumentado.

Hipercalemia (acidose causa efluxo celular do K+, porm o K+ total do


organismo est diminudo em 3 a 10 mEq/Kg).


Hiponatremia (artificialmente reduzida em 1,6 mEq/L para cada 100

mg/dl de glicemia acima de 100 mg/dl no reflete, portanto, a real


desidratao do paciente).
Tratamento:
Hidratao vigorosa.

Insulina em blus (0.3 unidade/Kg) seguido de infuso contnua


(unidades/hora = glicemia/150).
Quando glicemia < 250 mg/dL, iniciar infuso de soluo glicosada

5%.
Reposio de K+ (se a funo renal permitir).

Considerar uso de bicarbonato em situaes de pH < 6.9.


Coma hiperosmolar no cettico:


Hiperglicemia (> 600 mg/dL).

Hiperosmolaridade plasmtica (> 320 mOsm/L).


Desidratao (dficit pode chegar a 10-12 L).


Convulso.

Coma.

Manejo Pr-Operatrio e Intraoperatrio do Paciente Diabtico

Sulfonilureias (glibenclamida, glicazida) suspensas no dia da cirurgia


pelo risco de hipoglicemia.
ANESTESIA NAS ENDOCRINOPATIAS

Metformina (classe das biguanidas) deve ser suspensa 48 horas antes da


cirurgia (especialmente em pacientes com funo renal alterada), pelo
risco de acidose lctica e perda do pr-condicionamento farmacolgico
proporcionado pelos halogenados.

Insulina de durao intermediria/longa (NPH) deve ter sua dose reduzida


na manh da cirurgia para 1/2 ou 2/3 da dose habitual. 305
Insulinas de curta durao devem ser suspensas durante o jejum.

Sempre que possvel, agendar como a primeira cirurgia da manh.

Hiperglicemia est associada a maior morbidade.

O benefcio de manter controle rgido da glicemia no intraoperatrio no


est comprovado.

prudente manter os nveis de glicemia < 180 mg/dL.

Uso de insulina de curta durao (regular) em infuso contnua pode ser


necessrio.

Realizar medies frequentes da glicemia e dos eletrlitos.

Se hipoglicemia, suspender infuso de insulina e corrigir com soluo


glicosada.

Em um adulto de 70 kg, 1 ml de soluo glicosada a 50% ir aumentar a


glicemia em 2 mg/dL.

Controle glicmico perioperatrio

Glicemia Dose (blus) Taxa de infuso (unidade/hora)

> 300 8 5-6

271-300 6 4-5

241-270 4 3-4

211-240 2 2-3

181-210 0 1-2

150-180 0 0,5-1

Resposta Endcrina a Cirurgia

Diversos hormnios tm suas secrees aumentadas (insulina uma


exceo) em resposta ao trauma cirrgico.

306
Hormnio Resposta Metablica

Adrenalina/Noradrenalina (aumento) Taquicardia, vasoconstrio, hiperglicemia.

ACTH (aumento) Cortisol.

Cortisol (aumento) Hipertenso, hiperglicemia, reteno de lquidos.

Insulina (reduo) Hiperglicemia, hipercalemia.

Glucagon (aumento) Hiperglicemia.

ANESTESIA NAS ENDOCRINOPATIAS

307
308
14|4
Paciente Portador de Alteraes
Hematolgicas
Fabiano Tadashi Shiohara e Ricardo Bergold

Anestesia e Doenas Hematolgicas


O atendimento do paciente portador de doena hematolgica deve ter como
objetivo principal a manuteno da oferta tecidual de oxignio aos tecidos.

Anemia

Anemia definida pela reduo de um ou mais dos principais parmetros


de medidas de clulas vermelhas, como hematcrito, hemoglobina e nme-
ro absoluto de clulas vermelhas.

No adulto, definida por hematcrito Ht < 36%, ou hemoglobina Hb <


11,5 g/dl nas mulheres, e Ht < 40% ou Hb < 12,5 g/dl nos homens.

O efeito clnico mais importante da anemia a diminuio da oferta teci-


dual de oxignio. Como compensao, ocorre desvio para a direita na curva
de dissociao da hemoglobina, facilitando a liberao de oxignio aos te-
cidos. Outra forma de compensao o desvio de sangue da pele e rins para
o miocrdio, crebro e msculos, resultando em palidez cutnea e estmulo
para a produo de eritropoietina. Tambm ocorre aumento do dbito car-
daco devido diminuio da viscosidade sangunea. Dentre as formas
mais comuns esto a anemia por deficincia de ferro, a anemia por doena
crnica, a talassemia e a perda sangunea aguda.

309
No caso de doena crnica, o manejo da anestesia tem como objetivo a m-
nima interferncia no transporte e entrega de oxignio aos tecidos. Consi-
derao especial sobre administrao de drogas com potencial efeito no
dbito cardaco, alm de prevenir situaes que causam desvio esquerda
da curva de dissociao da hemoglobina, como hipotermia. Como sempre,
a transfuso de hemoderivados deve ser analisada de forma individuali-
zada.

Anemia Falciforme

Anemia falciforme causada pela substituio da valina pelo cido glu-


tmico na subunidade beta. Em estados hipoxmicos h alterao da
conformao da membrana celular e formao de micrombolos. A vida
mdia da hemcia alterada de 10-20 dias.

Os pacientes homozigotos com hemoglobina S HbS apresentam anemia


hemoltica precoce, associada leso de rgos-alvo, como medula ssea
e rins.

H aumento da viscosidade sangunea, do volume vascular e do dbito


cardaco. Pode apresentar colelitase, infarto pulmonar, tromboembolismo
e cor pulmonale secundrio a mltiplas microembolizaes.

Trao falciforme no est relacionado ao aumento de morbimortalidade


perioperatria. Nos pacientes homozigotos, h aumento de complicaes,
principalmente, quando h leso sistmica prvia e cirurgia de grande
porte.

Candidatos a cirurgia de baixo risco no necessitam de cuidado prvio es-


pecfico. Para pacientes candidatos a procedimentos de moderado ou alto
risco, eventual correo da anemia deve objetivar hematcrito em torno de
30%.

Tcnica anestsica parece no afetar a evoluo. Quanto ao manejo clni-


co, deve-se evitar desidratao, acidose e hipotermia. O uso de torniquetes
no est contraindicado em cirurgia ortopdica, mas aumenta a incidncia
de complicaes. A dor ps-operatria pode ser confundida com dor de-
vido falcizao. Alm disso, no raro os pacientes apresentam tolerncia
ao efeito dos opioides e tm algum grau de adio.

310
A sndrome torcica aguda, uma das principais complicaes, apresenta-
se entre o segundo e terceiro dia de ps-operatrio, com formao de novo
infiltrado pulmonar envolvendo um lobo pulmonar, alm de, ao menos,
um dos seguintes sinais: dor torcica, temperatura acima de 38 graus, ta-
quicardia, sibilos e tosse.

Tratamento consiste na administrao de oxignio, controle da dor e, fre-


quentemente, transfuso sangunea.

Metemoglobinemia

Meta-hemoglobina Hb M ocorre quando a poro frrica da molcula de


hemoglobina encontrada na forma frrica (Fe3+) no lugar da ferrosa (Fe2+).
H aumento da afinidade da hemoglobina pelo oxignio, desvio acentuado
para a esquerda na curva de dissociao da hemoglobina, com consequente
reduo na oferta tecidual de oxignio. Nvel de meta-hemoglobina inferi-
or a 30% do total no causa danos ao paciente.

Sintomas como fadiga e cansao precoce comeam a aparecer em nveis


entre 30 e 50%. Acima de 50% h risco iminente de coma e morte. Hb M
surge atravs de mutaes que reduzem a efetividade do sistema da meta-
hemoglobina redutase, causando persistncia da forma oxidada. O paciente
apresenta colorao levemente ciantica, independentemente dos nveis de
PaO2.

Meta-hemoglobinemia adquirida pode ocorrer com exposio a agentes


txicos, redutores de hemoglobina. Recm-nascidos tm atividade reduzida
do sistema da hemoglobina redutase e so mais suscetveis exposio
destes agentes.

Objetivo durante a anestesia a manuteno dos nveis de oxignio. A


PACIENTE PORTADOR DE ALTERAES HEMATOLGICAS

dosimetria de pulso no um mtodo eficiente e, geralmente, aponta


saturao de at 85%. Canulizao de uma artria pode ser til para coleta
seriada de gasometria. Agentes oxidativos, como xido nitroso, devem ser
evitados. Casos de meta-hemoglobinemia grave podem ser manejados com
a infuso de azul de metileno, 1-2 mg/kg, a 1% em soluo salina infundida
em 3 a 5 minutos, podendo ser repetida em 30 minutos.

311
Porfirias

Porfirias so um grupo de doenas caracterizadas por erro inato do me-


tabolismo e produo excessiva de compostos porfricos e seus precursores.
A porfiria aguda intermitente reflete o acmulo de porfobilinognio.

Entre os sinais e sintomas esto dor abdominal e neurotoxicidade. A pre-


sena de neuropatia perifrica deve ser pesquisada quando anestesia re-
gional for considerada. Neuropatia autonmica pode manifestar-se com
resposta hemodinmica exacerbada. No caso de comprometimento de pa-
res cranianos e dificuldade de deglutio, intubao orotraqueal prolonga-
da e suporte ventilatrio devem ser considerados.

Barbitricos, etomidato e corticosteroides so considerados frmacos no


seguros.

A porfiria cutnea tardia causada por fotossensibilidade. necessrio


evitar exposio luz ultravioleta, uso de esparadrapos e compresso com
mscara facial. Considerar hepatopatia concomitante.

312
PACIENTE PORTADOR DE ALTERAES HEMATOLGICAS

313
314
14|5
Paciente Dependente de Drogas
Marta Wanderley Guimares

Conceitos Gerais
OMS dependncia de drogas: consumo voluntrio, ilcito, peridico ou cr-
nico de medicamentos ou substncias de natureza natural e sinttica preju-
diciais ao indivduo e sociedade.

Sndrome de abstinncia: aumento das respostas simpticas e parassimp-


ticas, vagais, tronco cerebral e ncleos hipotalmicos, resultando em: hi-
pertenso, taquicardia, clicas abdominais e diarreia, tremores, ansiedade,
irritabilidade, lacrimejamento, midrase, sudorese e hipertermia.

Tolerncia: ocorre por exposio excessiva ao princpio ativo. H neces-


sidade de aumentar a dose da substncia para conseguir o mesmo efeito
farmacolgico.

Taquifilaxia: fenmeno de rpida diminuio do efeito de um frmaco em


doses consecutivas. a tolerncia desenvolvida aps poucas doses absorvi-
das do produto, por depleo do mediador disponvel.

Avaliao Pr-Anestsica
Alm de uma avaliao criteriosa do paciente, importante ganhar sua
confiana para saber as substncias de abuso consumidas, a frequncia e
doses de consumo, a fim de facilitar a anestesia, prevenir a interao entre
as drogas consumidas e os anestsicos. Administrar possveis sndromes
de abstinncia ou overdose, que so os dois maiores riscos para um paciente
viciado em drogas durante o perodo em que est no hospital.
315
Pacientes adictos esto especialmente sujeitos a patologias ou sorologias
positivas como hepatite B ou C, HIV, vrus Epstein Barr, citomegalovrus e
vrus herpes, alm de condies infecciosas como endocardite bacteriana.

Analgesia
Procedimentos de grande porte devem envolver equipe de tratamento de
dor aguda para assistncia adequada. Lanar mo de tcnicas combinadas
de bloqueios loco-regionais, analgsicos no opioides e PCA, evitando-se
analgesia por demanda. Analgesia inadequada pode resultar em recada.

Nos dependentes de opioides, deve-se esperar o relato de escores de dor


mais elevados no ps-operatrio. O tratamento deve se basear na avaliao
objetiva da dor (escores de dor juntamente com a capacidade de respirar
profundamente, caminhar, etc.). As necessidades basais de opioide podem
ser administradas sistemicamente (venosa ou transdrmica) at o paciente
tolerar a ingesto oral. Com opioide oral manter dose de opioide basal as-
sociado a algum outro opioide de liberao ultracurta como, por exemplo,
utilizar metadona (ao prolongada) com fentanil transdrmico.

Substncias Capazes de Causar Dependncia


Cannabis

Dessa planta extrai-se a maconha e o haxixe. O agente psicoativo o THC


(delta 9-tetra-hidrocanabinol), que inibe o receptor muscarnico do sistema
parassimptico, aumentando assim o turnover da acetilcolina. Produz uma
sensao de embriaguez e euforia. Tem ao antiemtica e antidepressiva.

As aes no sistema nervoso central so: cefaleia, ansiedade, disforia, de-


presso, alteraes motoras, incluindo ataxia, disartria, alucinaes, del-
rio e anorexia durante o consumo.

No sistema cardiovascular: vasodilatao com taquicardia associada a hi-


potenso ortosttica, arritmias e aumento do dbito cardaco.

Ocorre reduo da CAM do halotano, inibio das colinesterases, indu-


o enzimtica e, em doses altas, estimulao simptica; em uso crnico
pode causar doena pulmonar obstrutiva. Quando consumida antes da
cirurgia, a ao de agentes como tiopental e anestsicos volteis pode ser
potencializada, prolongando a anestesia.

316
As drogas comumente usadas para o tratamento de adictos em cannabis
so metadona, clonidina e buprenorfina associada ou no a naloxona.

Para evitar os efeitos indesejados transoperatrios, suspender o consumo


de cannabis por 7 dias no pr-operatrio devido longa meia-vida apre-
sentada pela droga.

Morfina

Deriva-se dos alcaloides naturais do pio, enquanto a herona derivada


sinttica da morfina. Atualmente pode ser usada via injetvel, fumada,
sublingual ou inalada.

A morfina extensamente metabolizada pela mucosa intestinal e fgado


em morfina-3-glucurondeo (M3G, 70%), morfina-6-glucurondeo (M6G,
10%) e em sulfatos conjugados. O metablito M6G 10 a 20 vezes mais
potente que a morfina e possui excreo renal; assim, a insuficincia renal
pode determinar o acmulo de M6G e aumento da sensibilidade morfina.

A herona desalquilada no sistema nervoso central, fgado, rins e pulmes


a 6-monoacetiyl-morfina e morfina, que atravessa a barreira hematoen-
ceflica mais rpido do que a morfina. Eliminada na urina como morfina
livre e morfina glicuroconjugada.

Atuam ao nvel celular como agonistas, interagindo em locais de ligao


ou receptores estereoespecficos saturveis no crebro. Distribuem-se irre-
gularmente no sistema nervoso central, estando presentes em maior con-
centrao no sistema lmbico, tlamo estriado, hipotlamo, mesencfalo,
especialmente no ncleo do trato solitrio, rea cinzenta periaquedutal,
crtex cerebral e medula espinhal.

O abuso dessas substncias produz estados de euforia, bem-estar, prazer e


efeitos antidepressivos e tranquilizantes. A complicao mais sria provo-
cada por essas drogas a depresso respiratria. Usurios podem cursar
PACIENTE DEPENDENTE DE DROGAS

com ataques de asma e edema pulmonar.

A sndrome de abstinncia aos opioides inclui manifestaes relacionadas


estimulao do sistema nervoso simptico (diaforese, midrase, hiper-
tenso sistmica e taquicardia). Atividade pilomotora e rinorreia tambm
podem estar presentes. Herona induz a tolerncia cruzada a barbitricos;
a melhor opo para induo e manuteno em seus usurios est no pro-
pofol. Anestsicos volteis so bem tolerados.
317
Nas gestantes usurias de herona, ocorrem RNs com sndrome de absti-
nncia, prematuridade, recm-nascidos pequenos para a idade gestacional
e infeces neonatais. A desintoxicao prvia reduz esses riscos.

SCV: arritmias, hipotenso at parada cardaca.

SGI: retardo no esvaziamento gstrico e obstipao.

Overdose: coma, miose e bradipneia.

Metadona

Opiceo sinttico agonista e antagonista do receptor NMDA do glutama-


to e neurotransmissor excitatrio do SNC (possvel razo para diminuir a
tolerncia e desejo por opiceos).

Tem boa absoro e biodisponibilidade oral (75%). Utilizado principalmen-


te como substituto no tratamento de abuso deopioides, como a herona. A
durao prolongada (36-48h) reduz a incidncia dos sintomas de abstinn-
cia, entretanto pode causar dependncia.

ECG: pacientes em uso de metadona apresentam QT prolongado no ECG


pr-operatrio.

Buprenorfina

Ao agonista dos receptores e antagonista dos receptores kappa.

Sofre metabolismo heptico de primeira passagem com N-desalquilao e


conjugao com cido glucurnico no intestino delgado e no fgado.

Efeito analgsico 25-40 vezes maior do que a morfina. Usada na terapia da


dor ou tratamento de desintoxicao de adictos.

Efeito sedativo potencializado pelo uso de sedativos e tranquilizantes (cui-


dar da associao com benzodiazepnicos).

Apresentao isolada ou associada naloxona.

Em consulta pr-operatria descontinuar, se possvel, 3 dias antes da cirur-


gia pela dificuldade de se sobrepor ao efeito analgsico no ps-operatrio.

318
Cocana

Alcaloide derivado das folhas da coca, meia-vida de 0,5-1,5h, metabolizada


no plasma e fgado com metablitos hidrossolveis excretados na urina at
60 horas aps o uso. Usada em injeo EV, inalada, fumada e podendo ser
absorvida, se ingerida. O crack derivado da pasta da cocana e seu vapor
atinge a corrente sangunea atravs dos alvolos pulmonares.

Efeitos agudos incluem sensao de euforia, agitao, bem-estar, aumento


da disposio fsica e mental, alm de produzir grande instabilidade hemo-
dinmica.

A cocana produz estimulao adrenrgica central e perifrica inibindo a


recaptao pr-sinptica de dopamina e noradrenalina, aumentando assim
os nveis de catecolaminas livres no plasma. Os efeitos eufricos da cocana
tambm podem resultar do prolongamento da atividade dopaminrgica no
sistema lmbico e no crtex cerebral.

A cocana tem baixo peso molecular e elevada solubilidade lipdica, o que


lhe confere alta difusibilidade atravs das membranas.

SCV: miocardiopatia e arritmias so comuns, associadas ou no a dor


torcica. O vasoespasmo e a trombose induzida pela cocana podem provo-
car isquemia miocrdica com IAM mesmo sem DAC, taquicardia, hiper-
tenso e arritmias. A cocana inibe as condutncias de sdio e clcio nos
canais de Ca++ voltagem-dependentes no sarcolema; diminui a liberao
de Ca++ do retculo sarcoplasmtico (reduz a sensibilidade dos miofilamen-
tos ao clcio), bem como reduz tambm a condutncia nos canais de
potssio.

Quando combinadas s aes vagoltica e simpaticomimticas da droga,


essas alteraes na eletrofisiologia cardaca podem precipitar arritmias
ventriculares malignas e morte sbita independentes de isquemia mio-
crdica.
PACIENTE DEPENDENTE DE DROGAS

Anestsicos volteis como halotano e isofluorano esto contraindicados,


por aumentar o risco de arritmias.

Para evitar severa estimulao alfa-adrenrgica causada pela cocana com


hipertenso/arritmias, o uso de bloqueadores alfa e beta-adrenrgicos co-
mo esmolol e labetalol est indicado.

319
Sistema respiratrio: um abrupto aumento da presso pulmonar pode
cursar com hemorragia alveolar, edema pulmonar, pneumotrax e crises
de asma.

SNC: alteracao do humor, memoria, agitacao, euforia, hipertermia, hiper-


reflexia, confuso mental, alucinaes e at hemorragia intracraniana.

SGI: isquemia, infarto ou perfuracao intestinal e consequente peritonite. A


obstrucao intestinal, quando ocorre, pode ser devida a ingestao de pacotes
de cocaina.

O usurio crnico pode apresentar comportamento antissocial (violento),


perda de peso, depresso e fadiga.

Na consulta pr-operatria, atentar para arritmias, taquicardia, hiperten-


so assim como sinais de falncia cardaca. O exame das fossas nasais pode
evidenciar sinais de perfurao de septo nasal. A complicao renal mais
comum proteinria secundria rabdomilise. Alteraes de coagulao
podem dar indcios de falncia heptica.

Anfetaminas

So substncias sintticas, das quais a mais comum o ecstasy (metileno


dixido metanfetamina-MDMA). Causam aumento agudo de dopamina e
serotonina, seguido ento de depleo desses neurotransmissores; alm
disso, ocorre destruio neuronal por reao oxidativa.

A estimulao simptica cursa com hipertenso, taquicardia, arritmias e


desidratao com importante hiponatremia levando a edema cerebral e
pulmonar. Pode ocorrer ainda hipertermia maligna, convulses, rabdo-
milise, insuficincia renal e heptica com alteraes da coagulao. No
sistema respiratrio, agudamente broncodilatao e cronicamente fibrose
pulmonar.

Em pacientes com abuso prolongado, ocorrem tremores, alucinaes e


sndromes paranoicas provocadas pelas alteraes irreversveis do sistema
serotoninrgico. Usurios crnicos, ainda, necessitam doses menores de
anestsicos, provavelmente por reduo dos nveis de catecolaminas cir-
culantes.

320
LSD (Lysergic Sure Diethylamide)

Derivado do ergot com aes simpaticomimticas, atua tambm em re-


ceptores serotoninrgicos. Suas propriedades podem provocar taquicardia,
hipotenso, hipertermia emidrase. Em casos graves pode desenvolver de-
lrio persecutrio, no havendo relatos de sndrome de abstinncia.

Solventes

O uso mais comum entre os adolescentes, em geral associa-se ao uso de


outras drogas. Induzem arritmias, podem causar hipxia e hipocalemia. O
uso crnico causa miocardiopatia, atrofia cortical difusa e falncia heptica.
No causa dependncia fsica; entretanto, pode desenvolver dependncia
psicolgica e, ainda, ocasionar sndromes neurolgicas irreversveis.

Dependncia Qumica entre Anestesiologistas


A dependncia de drogas tem sido descrita como o principal problema
relacionado segurana do anestesiologista.

Os dados sobre dependncia entre mdicos apontam ocorrncia prxima


da populao geral, mas com maior prevalncia das drogas cujo acesso
facilitado pela profisso, como benzodiazepnicos e opioides. O lcool,
embora no chame a ateno, ainda a droga mais consumida e h, em
contrapartida, um menor consumo de drogas ilcitas como maconha e
cocana.

Alm do forte estigma, h uma conspirao de silncio entre os mdicos


sobre o tema da dependncia de lcool e drogas, o que retarda o tratamento
efetivo, que deve ser teraputico e no punitivo.

Vrias so as causas que podem ser apontadas como fatores para expe-
rimentao da droga, muitas vezes na forma de automedicao, como
insnia, ansiedade ou depresso (burnout), dor (enxaqueca, dores nas cos-
PACIENTE DEPENDENTE DE DROGAS

tas, tenso muscular ainda que a intensidade no justifique o uso de me-


dicamentos injetveis), curiosidade e outros, como possvel exposio
droga, percepo dos efeitos relatados por pacientes, falsa sensao de
controle sobre uso ou dosagens e perda do tabu em relao a sangue, se-
ringas e injees.

321
As drogas mais utilizadas pelos anestesistas so opioides (fentanil, usada
por aproximadamente 70% dos anestesiologistas que procuram tratamen-
to para dependncia), benzodiazepnicos, drogas ilcitas, propofol e keta-
mina.

Anestesiologistas tm risco de suicdio duas vezes maior, morte relacio-


nada a drogas, trs vezes maior, e mortes por hepatite C e HIV tambm
significativamente maiores, quando comparados com mdicos internis-
tas americanos. Essa prevalncia maior nos primeiros 5 anos aps a for-
mao.

Nos 3 anos do programa de residncia mdica, o uso de opioides tem sido


estimado entre 1,3% e 2,1%. Esse perodo vem sendo associado a sentimen-
tos de tristeza, ideias suicidas, raiva, retraimento emocional, consumo ex-
cessivo de lcool e outras drogas, desenvolvimento de humor negro e ci-
nismo.

A maioria dos anestesiologistas dependentes apresenta excelente compor-


tamento, so competitivos, dedicados ao trabalho, muito disponveis e sem
sinais psicopatolgicos evidentes.

Anestesiologistas que continuam exercendo a atividade tm um risco


maior de recada quando comparados com os que mudam de especialida-
de. Nos casos de dependncia de propofol e opioides, o afastamento do tra-
balho imprescindvel. O tempo de afastamento inicial para um residente
em dependncia de opioide de, no mnimo, 12 meses. O tratamento
longo e inclui abordagens em grupo, psicoterapia e farmacoterapia, alm
do tratamento da comorbidade psiquitrica, presente em 50% dos casos.

A abordagem dos casos envolve:


Mostrar interesse em ouvir a problemtica que o paciente mdico tem a
expressar.
Evitar o confronto, buscando motivar para uma avaliao especializada.
Indicar profissional treinado para o atendimento de dependncias.
Procurar garantir que, uma vez em tratamento, o emprego e a remu-
nerao sero preservados, bem como o anonimato. Se o mdico no
conseguir retornar ao trabalho como anestesista, o ideal que o servio
o auxilie na transio para outra rea de atuao dentro da medicina.
Solicitar ao mdico responsvel pelo tratamento que encaminhe rela-
trios frequentes quanto manuteno e aderncia ao tratamento.

322
A depender das variveis locais quanto ao sigilo e ao envolvimento ou
no dos rgos reguladores do exerccio profissional, amostras de fio de
cabelo negativas so requeridas para o retorno atividade em centro ci-
rrgico. Essa parece ser a forma mais confivel de observar acessao ou
no do uso de substncias.

Aps o tratamento de desintoxicao bem-sucedido, outros fatores rela-


cionam-se com um risco elevado de recadas, como histria familiar de
dependncia (quase triplica o risco), comorbidade psiquitrica e dependn-
cia de opioides (apenas na dependncia de comorbidade psiquitrica - risco
quase seis vezes maior de recadas). Na presena dos trs fatores, risco de
quase 14 vezes maior para recadas.

Na preveno da abstinncia, caso seja necessria uma terapia de substitui-


o do opioide, esta se faz normalmente com metadona, de 20 a 120 mg/dia,
mas em geral usa-se de 30 a 60 mg.

Na preveno das recadas, a droga mais usada tem sido o naltrexone,


considerada segura e com baixo perfil de efeitos colaterais. Um termo de
consentimento no uso dessa medicao requerido, uma vez que com seu
uso ocorre um processo de hipersensibilizao de receptores, o que au-
menta muito o risco de overdose no caso de recada e uso de opioides na
parada da administrao da medicao. Naltrexone de depsito, tomado
uma vez ao ms, tem exibido resultados superiores ao de uso oral, de uso
dirio, por apresentar maior adeso ao tratamento.

No h consenso sobre como deve ser o processo de reentrada dos anes-


tesistas autorizados a reassumir a atividade em centro cirrgico. essencial
a colaborao de familiares, chefes de servio, profissional assistente. O
mdico deve assinar um termo de consentimento esclarecido, fornecer
amostras de fio de cabelo aleatoriamente, evitar trabalho noturno, aos
finais de semana e excesso de trabalho. Por fim, sugere-se um perodo de
pelo menos 1 ano de afastamento do centro cirrgico, para melhor consi-
derar a escolha profissional.
PACIENTE DEPENDENTE DE DROGAS

323
324
15
Bloqueios do Neuroeixo
Luiz Roberto Maia e Francisco Amaral Egydio de Carvalho

Fundamentos Anatmicos e Fisiolgicos


A medula espinhal no adulto termina em L1-L2, enquanto o espao suba-
racnideo termina em S2.

Na populao peditrica a medula espinhal termina em L3; j o espao su-


baracnideo, em S3-S4.

A linha imaginria de Tuffier, que une as duas cristas ilacas, passa normal-
mente sobre corpo de L4.

A abordagem lombo-sacra (de Taylor) corresponde a uma abordagem


para mediana nos espaos L5-S1. Esta regio possui o maior espao espao
interlaminar da coluna vertebral. Pode ser til quando as outras abordagens
se tornam impossveis por alteraes anatmicas. O paciente posicionado
de maneira lateral ou sentado e a agulha inserida a 1 cm medial e 1 cm
inferior da espinha ilaca pstero-superior, em uma angulao ceflica de
45, em direo medial, visando a linha mediana do processo espinhoso de
L5.

O hiato sacral uma abertura triangular, localizado na quinta vrtebra


sacral, por onde possvel acessar o saco dural antes de sua ossificao, que
ocorre por volta dos 18 anos de idade.

Os limites do espao peridural so:


Formen magno superior.
Hiato sacro inferior.
Pedculos e formen intervertebral laterais. 325
Dura-mter anterior.
Ligamento amarelo posterior.

Numa puno neuroaxial a agulha atravessa de posterior para anterior:


Ligamento supraespinhoso.
Ligamento interespinhoso.
Ligamento amarelo.
Dura-mter.
Aracnoide.

No acesso paramediano so evitados os ligamentos supra e interespinhoso.

O ligamento amarelo est inserido na regio da lmina das vrtebras.

O espao peridural contm gordura, razes nervosas, vasos sanguneos e


linfticos .
Na regio posterior pode haver um septo na linha mdia.

A drenagem venosa do espao peridural feita pelos sistemas zigos e


hemizigos.

Lquor:
ultrafiltrado do plasma produzido pelo plexo coroide no terceiro ventr-
culo (500 ml/dia) e absorvido pelas vilosidades aracnideas.
volume total no adulto de aproximadamente 120-150 ml.
Apenas 30 ml esto no espao subaracnideo.

pH de 7,32, 60-80 mmH 2O de presso, PCO2 48, H 2CO3 23, Na 133-


145, protenas 25-35, glicose em torno de 60% da sangunea.

O volume de anestsico local para bloquear o mesmo nmero de segmentos


em mdia 30-50% menor em um bloqueio torcico (T4-T8) do que em um
bloqueio lombar.

O anestsico local injetado no espao peridural apresenta maior con-


centrao prxima s razes espinhais, devido maior superfcie de contato
dessas estruturas.

A extenso do bloqueio espinhal pode ser acessada utilizando como pon-


tos de referncia a cicatriz umbilical (T10), o processo xifoide (T6) e a linha
intermamilar (T4).

O bloqueio pode ser avaliado pela temperatura (bloqueio simptico), blo-


326 queio sensitivo (dor e toque) e bloqueio motor.
Normalmente o bloqueio sensitivo 2 segmentos mais baixo que o
bloqueio simptico e 2 segmentos mais alto que o bloqueio motor.

Procedimentos perianais exigem bloqueio at L1-L2; cirurgias em membros


inferiores, at T10; e abdominais, at T4-T6.
A trao peritoneal exige bloqueio da inervao esplncnica inervao
simptica toracolombar entre T6 e L1.
Para uma apendicectomia, o bloqueio deve atingir T6.

O bloqueio simptico diminui a pr-carga, a ps-carga (em 15%) e o consu-


mo miocrdico.
Dependendo da altura do bloqueio pode haver hipotenso e bradicardia
bloqueio das fibras cardioaceleradoras (T1-T4).
O retorno venoso fica prejudicado pela reduo da pr-carga e pode
variar de acordo com a posio do paciente.

A mecnica respiratria minimamente alterada, mesmo com o bloqueio


dos nervos intercostais, pois o nervo frnico (C3-C5) capaz de manter a
ventilao pela ao do diafragma.
Paralisia do diafragma rara, porque o anestsico local no atinge a
coluna cervical em concentrao suficiente para isso.
Apneia normalmente ocorre devido hipoperfuso bulbar (centro res-
piratrio), resultante da reduo do dbito cardaco.

O volume de fechamento pulmonar mantido durante o bloqueio espinhal,


enquanto o volume de reserva expiratrio diminui em 20%.

A autorregulao renal mantida se a presso arterial mdia permanecer


entre 80 e 180 mmHg.

A peristalse intestinal aumenta devido ao bloqueio simptico.

Farmacologia e Tcnica Anestsica


Dor relacionada ao uso do torniquete:
Usualmente ocorre aps 45-60 minutos do incio do garrote.
BLOQUEIOS DO NEUROEIXO

Dor tipo presso que pode se tornar insuportvel.


Opioides aliviam esse tipo de dor, seja por via intratecal ou epidural.
Tratamento definitivo a retirada do torniquete.

327
Fatores que Afetam a Extenso do Bloqueio Espinhal e a Disperso do
Anestsico

Baricidade da soluo anestsica (fator mais importante).

Dose do anestsico local (pouco efeito com solues isobricas).

Volume e concentrao.

Local de puno do espao subaracnideo.

Os estudos mais recentes dizem que o local de puno na raquianestesia


no afeta a extenso do bloqueio.

Posio do paciente durante e a aps o bloqueio espinhal.

Barbotagem (injees e aspiraes repetidas do lquor).

Velocidade de injeo do anestsico local.

Mudanas na curvatura da coluna vertebral.

Peso e altura do paciente (difcil prever a extenso do bloqueio).

Gravidez.

Fatores que Afetam a Extenso do Bloqueio Epidural

Local de puno anestesia peridural produz bloqueio segmentar com


disperso ceflica e caudal ao local de puno.

Idade disperso maior em idosos (espao peridural menos complacente e


menor perda de anestsico pelos foramens intervertebrais).

Volume anestsico relacionado disperso do anestsico no espao


peridural.

Dose e concentrao do anestsico local determinam o grau de bloqueio


motor e analgsico.

Peso, altura e posio do paciente (fatores menos relevantes).


328
Velocidade de injeo, direo do bisel e gestao (mnimas alteraes).

A associao da raquianestesia e anestesia peridural permite a combinao


das vantagens das duas tcnicas.
Rpido incio de ao (raquianestesia) com titulao do bloqueio (cateter
peridural).
Em obstetrcia permite analgesia de incio rpido com mnimo bloqueio
motor.

Na anestesia peridural, inicialmente h bloqueio das fibras prximas ao stio


de puno e a seguir ocorre disperso ceflica e bloqueio das fibras loca-
lizadas acima dele.
As primeiras reas bloqueadas sero as ltimas a retornarem do bloqueio.

Na anestesia peridural torcica (acima de T5) a associao de epinefrina


diminui a presso arterial mdia e a resistncia vascular sistmica, mas
aumenta o volume sistlico e o dbito cardaco. Sem epinefrina h reduo
de todos esses parmetros.

O risco de toxicidade ao anestsico local maior na anestesia peridural.


Epinefrina associada ao anestsico local diminui esse risco.

Vasoconstritores diminuem a captao do anestsico local, aumentam a


durao e a efetividade do bloqueio.

Adicionar bicarbonato de sdio soluo anestsica diminui a latncia do


bloqueio peridural, pois o aumento do pH aumenta a frao no ionizada
do anestsico local.

A dose do anestsico local para raquianestesia deve ser ajustada nos


pacientes com altura inferior a 152 cm ou maiores que 183 cm. Esse ajuste
normalmente feito com a reduo ou incremento de 1-2 mg.

Pode ocorrer passagem de anestsico local do espao peridural para o l-


quido cefalorraquidiano atravs das protruses das granulaes aracni-
deas junto aos gnglios das razes dorsais.
BLOQUEIOS DO NEUROEIXO

329
Contraindicaes para Anestesia no Neuroeixo

Absolutas:
Recusa do paciente.
Infeco ativa no local de puno, sepse e meningite.
Anticoagulao farmacolgica ou coagulopatia.
Alergia ao anestsico local.
Hipovolemia.
Hipertenso intracraniana (risco de herniao).
Valvopatias graves.

Relativas:
Dficits neurolgicos preexistentes.
Deformidade grave da coluna.
Pacientes no cooperativos.

Medicaes Adjuvantes no Neuroeixo

Opioide peridural:
Depresso respiratria bifsica (aps 1 hora e aps 24 horas da admi-
nistrao).
Nuseas em 12-50% dos pacientes.
Prurido o efeito colateral mais comum e no est relacionado liberao
de histamina.
Sedao e reteno urinria tambm podem ocorrer.
Os efeitos colaterais podem ser tratados com naloxona.

Opioide peridural proporciona melhor analgesia ps-operatria, maiores


nveis de PaO2 e menores complicaes pulmonares quando comparado a
opioide intratecal.

Quanto maior a lipossolubilidade do opioide:


Maior sua passagem pela dura-mter.
Maior absoro sistmica.
Menor latncia.
Maior potncia.
Menor durao de ao.
Menor incidncia de efeitos colaterais.

Morfina o opioide usado no neuroeixo mais hidroflico.

A liberao de histamina no est relacionada lipossolubilidade.


330
Clonidina.
Agonista adrenrgico alfa-2 que modula a nocicepo.
Inibe a liberao de substncia P no corno dorsal da medula.

Aumenta o tempo de analgesia.
No causa depresso respiratria ou bloqueio motor mas prolonga o
bloqueio motor dos anestsicos locais.
Associada a hipotenso e a bradicardia.

A ordem decrescente em frequncia dos efeitos colaterais da morfina


intratecal : prurido, reteno urinria, nusea, vmito e depresso res-
piratria.

A depresso respiratria aps uma dose intratecal de morfina caracteriza-


se pela reduo da resposta do centro respiratrio ao CO2.

Complicaes
Hipotenso, bradicardia e reduo do dbito cardaco.

Nuseas e vmitos:
bloqueios altos (acima de T5) e associados hipotenso resultando em
hipoperfuso do tronco cerebral.
relacionados ao uso de opioides neuroaxiais.

Toxicidade ao anestsico local injeo intravascular.


A dose teste (uso de anestsico local com vasoconstrictor) pode ser uti-
lizada para identificar injeo intravascular; quando positiva, causa
aumento transitrio da frequncia cardaca e presso arterial.
Extrassistolia ventricular rara nas doses empregadas.

Podem ocorrer casos falsos negativos.


Falha de bloqueio (5-15%).

Trauma direto na medula espinhal.

Hematoma epidural:
BLOQUEIOS DO NEUROEIXO

Os sintomas surgem aps o trmino do efeito anestsico e sua drenagem


deve ocorrer dentro das primeiras 2 horas.
Aps 8 horas da instalao do hematoma a chance de leso irreversvel
aumenta.
Ocorre quase que exclusivamente em pacientes portadores de alterao
na coagulao sangunea.
331
Risco aumentado em pacientes usurios de antiagregantes plaquetrios,
cumarnicos e heparina.

Abscesso epidural:
Sintomas: febre e lombalgia, que piora com punho-percusso.
Dor radicular associada a distrbios motores e sensitivos, disfuno
esfincteriana e paraplegia podem ser observadas.
A remoo do cateter, caso presente, deve ser imediata e sua ponta
enviada para cultura.
Normalmente causado por Staphylococcus aureus e epidermidis.
Se secreo purulenta, iniciar antibioticoterapia antes do resultado da
cultura.

Sndrome da artria espinhal anterior.

Sndrome da cauda equina:


Caracterizada por uma mielopatia aguda e moderada que afeta as
pequenas fibras nervosas (fibras autonmicas).
Manifesta-se com incontinncia fecal e urinria, paresia dos membros
inferiores e hiperestesia da regio perineal.
Evoluo rpida e associada ao uso de lidocana e procana, assim como
de cateteres espinhais.

Aracnoidite adesiva:
Causada pelo crescimento das clulas da pia-aracnoide que obstruem o
espao subaracnideo.
Apresenta sintomas insidiosos que comeam semanas aps a anestesia
espinhal, resultando em perda sensitiva e paresia dos membros inferiores,
de incio gradual.

Um cateter peridural nunca deve ser introduzido mais que 5 cm no espao


peridural sob o risco de formar ns ou enlaar uma raiz nervosa.

Em caso de quebra de cateter peridural considerar laminectomia para sua


retirada, baseada na clnica e desejo do paciente.

Sintomas neurolgicos transitrios:


Geralmente apresentam durao de uma semana.
Os pacientes apresentam dor e/ou disestesias na regio lombar e pernas,
podendo persistir dor lombar baixa.
Apresentam maior incidncia com o uso da lidocana 5%.

332
Pacientes com estenose mitral ou artica podem tolerar mal um bloqueio
neuroaxial, em decorrncia da reduo da resistncia vascular perifrica e
da hipovolemia relativa causada pelo bloqueio simptico e por tais pacientes
apresentarem dbito cardaco fixo.

Cefaleia ps-puno:
Causada por diminuio da presso do lquido cefalorraquidiano.
Localizada normalmente na regio occipital.
Melhora na posio supina.
Pode estar associada paralisia do 6 par craniano (estrabismo con-
vergente).
Fatores de risco: sexo feminino, jovens, uso de agulhas de grosso calibre
e passagem da agulha com o bisel transversal s fibras.
Tratamento sintomtico: repouso, hidratao e analgsicos (com cafena).
Tampo sanguneo pode ser realizado com a injeo de 5 a 8 ml de
sangue no espao epidural.

Anestesia espinhal alta:


Pode causar isquemia medular secundria a hipotenso e falncia
respiratria; deve ser tratada precocemente com epinefrina.
mais comum em pacientes gestantes devido ao volume de lquor
reduzido, lordose lombar acentuada, aumento da sensibilidade aos anes-
tsicos locais e insuficincia ventilatria relacionada ao tero aumentado.
A raque total se caracteriza por rpido incio da analgesia, instalao
imediata da hipotenso arterial, bradicardia, inconscincia e apneia.
Pode ocorrer midrase por bloqueio das fibras parassimpticas do nervo
oculomotor.

A queixa de dispneia e peso ou aperto no peito, em pacientes hemo-


dinamicamente estveis, com bloqueio espinhal alto, pode ser explicada
pela perda da aferncia sensorial da parede torcica. Essa alterao impede
que o paciente perceba que est respirando adequadamente.

As principais complicaes da anestesia caudal so a injeo intravascular


e a injeo subaracnidea.

A presena de lquor em uma puno inadvertida da dura-mter pode


BLOQUEIOS DO NEUROEIXO

ser percebida pelo retorno de um lquido quente, que contm glicose e no


causar precipitao ao contato com tiopental.

Na puno inadvertida da dura-mter com uma agulha 16 G h 80% de


chance de o paciente ter cefaleia ps-puno.
333
334
16
Bloqueios Perifricos
Francisco Amaral Egydio de Carvalho

Membro Superior
Anatomia do Plexo Braquial

formado pela fuso dos ramos anteriores das razes espinhais de C5-T1,
que formam os troncos superior, mdio e inferior.
Tronco superior C5 e C6 com contribuio de C4.
Tronco mdio C7.
Tronco inferior C8 e T1 com contribuio de T2.

DERMATOMOS DA MO
Polegar = C6 (tronco superior).
Dedo mdio = C7 (tronco mdio).
Dedo mnimo = C8 ( tronco inferior).
Cada dedo inervado por 2 nervos dorsais e 2 nervos palmares.

Os troncos e razes passam pelo sulco interescalnico (entre os msculos


escaleno anterior e escaleno mdio), posterolateralmente ao msculo
esternocleidomastideo.

No sulco interescalnico passam o plexo cervical e a artria subclvia (sobre


a primeira costela).

Ao nvel da primeira costela, cada tronco apresenta uma diviso anterior e


outra posterior, que formam os fascculos:

335
Fascculo lateral formado pela unio da diviso anterior do tronco
superior com a diviso anterior do tronco mdio.
Fascculo posterior formado pelas divises posteriores de todos os
troncos.
Fascculo medial formado pela diviso anterior do tronco inferior.
Os fascculos localizam-se ao redor da artria subclvia e artria axilar.
Ao cruzar a clavcula, artria/veia subclvia denominam-se artria/

veia axilar.
Os fascculos medial e lateral inervam a face flexora do brao; o fas-

cculo posterior inerva a face extensora do brao.


Na altura da borda lateral do msculo peitoral menor, os fascculos do
origem aos nervos do membro superior.
A fscia pr-vertebral forma uma bainha (bainha axilar) que envolve o
plexo braquial e a artria axilar.

Pode haver leso do plexo por estiramento da cabea do mero (trao),


por compresso entre a clavcula e a primeira costela, leso traumtica pela
agulha, injeo intraneural ou isquemia.

NERVO MUSCULOCUTNEO

Tem origem no fascculo lateral.


Deixa o espao perivascular antes do processo coracoide, passando por
dentro do msculo coracobraquial.
Inervao sensitiva borda lateral (ou radial) do antebrao atravs de seu
ramo distal, o nervo cutneo lateral do antebrao.
Inervao motora flexo do antebrao (bceps).

NERVO MEDIANO

Formado pela unio de um ramo proveniente do fascculo medial e outro


ramo proveniente do fascculo lateral.
Inervao motora pronao do antebrao, oposio do polegar contra o
dedo mnimo, flexo da mo e flexo dos dedos.
Inervao sensitiva face palmar da mo e dos dedos (do primeiro
quirodctilo at metade do quarto); na face dorsal inerva as falanges distais
do primeiro quirodctilo at metade do quarto dedo da mo.
A leso do nervo mediano est relacionada leso traumtica, ou
compresso em bloqueios realizados na fossa antecubital, e causa:
Menor sensibilidade na face palmar da mo e atrofia da regio tnar.
Dificuldade em opor o primeiro ao quinto quirodctilo e flexionar os
dedos da mo.
336 Deformidade da mo tipo simiesca.
NERVO ULNAR

Ramo terminal do fascculo medial.


Inervao sensitiva regio hipotenar, borda medial da mo, poro flexora
e extensora da metade do quarto at o quinto quirodctilo.
Inervao motora motricidade interssea, aduo do polegar, flexo da
poro ulnar da mo e quinto quirodctilo.
A leso do nervo ulnar est associada a bloqueio realizado no cotovelo, em
decorrncia da compresso pelo anestsico local, e causa:
Menor sensibilidade na borda medial da mo, no quinto quirodctilo e na
metade medial do quarto quirodctilo.
Dificuldade em fazer aduo/abduo do dedos e aduo do polegar.
A leso distal do nervo ulnar causa deformidade do tipo mo em garra
e atrofia interssea.

NERVOS CUTNEO MEDIAL DO BRAO E CUTNEO MEDIAL


DO ANTEBRAO

Tm origem no fascculo medial.


Inervao sensitiva da poro medial do brao e antebrao.
No possuem inervao motora.

NERVO AXILAR

Tem origem no fascculo posterior.


Sai da bainha axilar precocemente, podendo no ser bloqueado adequada-
mente na abordagem axilar.
Inervao sensitiva borda lateral do ombro (deltoide) e face posterolateral
do brao (nervo cutneo braquial lateral superior).
Inervao motora faz abduo do brao.

NERVO RADIAL

Tem origem no fascculo posterior (continuao do nervo axilar).


Inervao motora supinao, abduo do polegar, extenso do antebrao
(trceps), mo e dedos.
Inervao sensitiva parte da borda lateral do brao (nervo cutneo late-
BLOQUEIOS PERIFRICOS

ral do brao), parte da face extensora do brao e antebrao (nervo cutneo


posterior do antebrao), dorso da mo e dedos
A leso do nervo radial causa:
Mo cada dificuldade na extenso da mo e dos dedos.
Dificuldade em fazer abduo do polegar.
Reduo na sensibilidade no dorso da mo. 337
NERVO SUPRAESCAPULAR

Tem origem no tronco superior com contribuio do plexo cervical.


Inervao motora msculo supraespinhoso e infraespinhoso.
Inervao sensitiva articulao acromioclavicular e glenoumeral (ombro),
ligamentos coracoclavicular e coracoumeral.
O bloqueio est indicado para tratamento de dor crnica ou para analgesia
ps-operatria em cirurgias de ombro.

NERVO INTERCOSTOBRAQUIAL

Tem origem em T1, T2 e no nervo cutneo medial do brao.


Contribui com a inervao da poro medial do brao.
Trajeto pelo subcutneo do brao, paralelamente bainha axilar, na fossa
axilar.
Est fora da bainha perivascular axilar e no bloqueado na abordagem
axilar.
Dor do garrote ocorre por falha de seu bloqueio.

NERVO PEITORAL LATERAL

Ramo do fascculo lateral.


Inervao motora msculo peitoral maior e menor.

PEITORAL MEDIAL

Tem origem no fascculo medial.


Inervao motora msculo peitoral menor.

Bloqueios do Plexo Braquial

A velocidade de instalao do bloqueio depende do local de puno


quanto mais proximal, mais rpido.
Interescalnico > Supraclavicular > Axilar.

A musculatura proximal bloqueada primeiro: enquanto os feixes nervosos


que inervam essa estrutura situam-se perifericamente, os componentes
nervosos que inervam a musculatura distal se localizam mais profun-
damente.

Pacientes com insuficincia renal crnica tm dbito cardaco aumentado,


o que resulta em maior clearance do anestsico local, reduzindo a durao
338 de seu efeito.
Clculo do volume de anestsico local a ser utilizado = 20% da altura em
centmetros, respeitando as doses mximas recomendadas.

Bloqueio interescalnico

Indicado para cirurgias proximais ao cotovelo e prximas ao ombro.


Normalmente associado a anestesia geral.

Realizado ao nvel de C6 (nvel da cartilagem cricoide), no sulco interes-


calnico.

O plexo posterior artria vertebral e, na poro distal do sulco interes-


calnico, acompanha a artria subclvia.

Quando for realizado com neuroestimulao, os movimentos corres-


pondentes aos msculos deltoide, trceps e bceps indicam posio correta
da agulha.
O estmulo do diafragma indica que a agulha est anterior ao plexo.
A elevao da escpula (nervo dorsal da escpula) indica posio da
agulha posterior ao plexo.

O bloqueio pode ser realizado com auxlio da ultrassonografia; neste caso,


um transdutor de alta frequncia deve ser colocado em posio transversal
ao plexo, na altura da cartilagem cricoide. O plexo tem imagem arredondada
e hipoecoica (escura) entre os msculos escalenos.

Sinais precoces da efetividade do bloqueio so: reduo da fora do bceps


e do trceps (nervos musculocutneo e radial), associado vasodilatao e
amortecimento.

Pode haver falha de bloqueio do tronco inferior. Para evitar, deve-se utilizar
maiores volumes ou bloquear o nervo ulnar (origem no tronco inferior)
separadamente.

Complicaes:
Bloqueio do nervo frnico ipsilateral (percorre a face anterior do escaleno
anterior), causando paralisia do diafragma em 100% dos casos.
BLOQUEIOS PERIFRICOS

Causa elevao do diafragma e reduo de 20-30% na CVF.


Em pacientes hgidos essa reduo no tem importncia clnica.


Bloqueio do nervo larngeo recorrente.


O nervo larngeo recorrente faz a inervao sensitiva da traqueia e a
inervao motora dos msculos intrnsecos da laringe quando blo-
queado causa rouquido. 339
Bloqueio espinhal.
Puno da artria vertebral.
Leso do plexo braquial.
Leso do ducto torcico com bloqueios realizados no lado esquerdo.
Bloqueio do gnglio estrelado sndrome de Claude-Bernard-Horner.
Ptose.

Miose.

Enoftalmia.

Hiperemia na face do mesmo lado.


Pneumotrax.
Se < 50% e assintomtico, no necessrio drenar o trax evitar

xido nitroso e observar por 24 horas.


Pode haver disperso de anestsico local para o espao peridural que ir
bloquear razes cervicais e torcicas (bloqueio frnico bilateral e inter-
costal), podendo resultar em apneia sem perda de conscincia. Se houver
perda de conscincia e instabilidade hemodinmica, deve-se suspeitar de
anestesia raquidiana total.

Bloqueio supraclavicular

Indicado para cirurgias proximais ou distais ao cotovelo.

Realizado ao nvel da primeira costela, na poro inferior do sulco inte-


rescalnico, prximo artria subclvia, com a agulha em direo caudal.

Nessa regio os troncos esto se dividindo e apresentam-se de forma


compacta e com menor tecido conjuntivo. Por isso a disperso do anestsico
local mais uniforme, reduzindo o risco de falha.

Quando o bloqueio realizado com neuroestimulao, um estmulo de


mo indica alta taxa de sucesso.

Por ser uma abordagem proximal, o tempo de latncia menor que nos
bloqueios distais.

Complicaes:
Pneumotrax.
Incidncia de 0,5-6%, associado tosse e dor torcica.

Pode demorar 24 horas para formar o pneumotrax, por isso deve-se


manter em observao.
Se < 50% e assintomtico no necessrio drenar o trax.

Bloqueio do nervo frnico elevao do trax.


340 Bloqueio do nervo larngeo recorrente rouquido.
Bloqueio do gnglio estrelado sndrome de Claude-Bernard-Horner.

Bloqueio infraclavicular

Bloqueio realizado na transio entre os fascculos e os ramos distais do


plexo.

Em relao ao bloqueio via axilar, tem maior sucesso no bloqueio dos


nervos axilar e musculocutneo.

Em relao abordagem supraclavicular, tem menor risco de pneumotrax.

A puno realizada com o brao abduzido em 90, no ponto mdio da


clavcula (junto a sua borda inferior), no cavo formado entre a clavcula e
os msculos peitoral maior e deltoide. A agulha deve ser direcionada para a
artria axilar.

O nico estmulo motor obtido com neuroestimulao que no deve ser


aceito o do nervo musculocutneo.

Na abordagem vertical, utiliza-se o mesmo ponto de puno; porm a


agulha introduzida perpendicularmente pele, at encontrar o plexo. Se
em 3 cm no se obtiver estmulo, deve-se redirecionar a agulha cefalica-
mente.

Uma outra possibilidade manter o paciente com o brao ao longo do


corpo e o antebrao sobre o abdmen, e inserir a agulha perpendicular
pele, 2 cm medial e 2 cm caudal ao processo coracoide. Se o movimento
obtido corresponder ao nervo radial, pode-se realizar bloqueio com
estmulo nico; caso o movimento corresponda a outro nervo, deve-se
injetar o anestsico e procurar um outro estmulo.

O bloqueio tambm pode ser realizado guiado por ultrassom. Posiciona-se


o transdutor medialmente ao processo coracoide, abaixo da clavcula em
um plano parassagital e obtm-se um corte transversal dos fascculos
e artria axilar. O melhor local para a deposio do anestsico local
posteriormente artria, prxima ao fascculo posterior.
BLOQUEIOS PERIFRICOS

O bloqueio infraclavicular deve ser associado ao bloqueio do nervo intercos-


tobraquial.

Indicado para procedimentos em cotovelo e distais a ele.


341
Complicaes:
Pneumotrax.
Maior risco na abordagem vertical e nos pacientes com doena pul-
monar obstrutiva crnica.
Puno arterial.

Bloqueio axilar

Bloqueio dos ramos terminais do plexo: nervos mediano, musculocutneo,


radial e ulnar.

Indicado para cirurgias de mo e antebrao.

Com o paciente posicionado para o bloqueio (brao abduzido em 90 e


antebrao flexionado em 90), o nervo mediano localiza-se superficialmente,
acima da artria axilar; o nervo ulnar localiza-se superficialmente, abaixo
da artria; e o nervo radial encontra-se posterior (profundamente) artria.

Nervo musculocutneo encontra-se fora da bainha axilar e dentro do


msculo coracobraquial. Por isso, a injeo perivascular resultar em falha
de bloqueio desse nervo.

Para efetividade completa do bloqueio necessrio bloquear o nervo


intercostobraquial injeo de anestsico local no tecido celular subcutneo,
superficialmente artria, na hemicircunferncia do brao.

Mltiplas injees resultam em maior taxa de sucesso que injeo nica.

O nervo radial essencial para o sucesso, j o nervo ulnar no.

A combinao ideal o bloqueio dos nervos radial, mediano e muscu-


locutneo.

Desvantagens:
Inadequado para procedimentos em cotovelo e acima dele.
Falha frequente dos nervos axilar e musculocutneo.

Vantagens:
Menor risco de complicaes.
Tecnicamente fcil de realizar.

342
Complicaes:
Injeo intravascular e hematoma veia axilar anterior artria axilar.
Intoxicao pelo uso de altas doses.
Leso neural.

Bloqueio ao nvel do cotovelo

Nervo radial.
Entre a borda lateral do tendo do bceps e o msculo braquiorradial,
com a agulha em direo ao epicndilo lateral.

Nervo ulnar.
Entre o olecrano e o epicndilo medial do mero.
Principal causa de leso nervosa perifrica.

Nervo mediano.
Realizado na fossa antecubital, 1-2cm medial artria braquial e ao nvel
epicndilo medial.
Os nervos ulnar, radial e mediano podem ser bloqueados ao nvel do
punho:
De lateral para medial: nervo radial - artria radial - msculo flexor

radial do carpo - nervo mediano - flexor palmar longo - artria ulnar


- nervo ulnar.

Contraindicao para bloqueio do plexo braquial

Infeco local.

Pneumotrax bloqueios acima da clavcula.

Recusa do paciente.

Ausncia de condies para reanimao.

Hipersensibilidade ao anestsico local.

Bloqueio de Bier ou anestesia regional intravenosa


BLOQUEIOS PERIFRICOS

Promove relaxamento muscular adequado.

Pode ser indicado para a reduo de fraturas e luxaes.

Apresenta altos ndices de sucesso (entre 90 a 100%). 343


No promove analgesia residual, independentemente do anestsico local
usado.

Indicao restrita para procedimentos distais.

A prilocana e a lidocana so as drogas de escolha, por serem os anestsicos


locais com menor toxicidade sistmica (prilocana < lidocana).

Execuo:
1. Punciona-se uma veia perifrica no membro a ser operado, o mais distal
possvel.
2. Eleva-se o brao para exsanguinar o membro juntamente com o uso de
uma faixa elstica.
Diminui o tempo de latncia, melhora a qualidade da anestesia e do

relaxamento, reduz o sangramento cirrgico e a incidncia de falhas.


3. Coloca-se um garrote proximal ao local a ser operado, com presso 100
mmHg maior que a presso arterial sistlica.
4. Injeta-se lidocana 0,5%.
Aps 2-4 minutos coloca-se outro garrote, distalmente ao anterior, na

regio j anestesiada, 70 mmHg acima da presso arterial sistlica e


desinfla-se o garrote proximal.
A utilizao de 2 garrotes diminui o desconforto do paciente por

reduzir a dor relacionada ao garrote.


O volume de anestsico usado varia conforme a posio do garrote:

quanto mais proximal, maior volume. Para garrote colocado no brao,


cerca de 30-40 ml suficiente.
Garrote colocado no 1/3 mdio do brao pode causar leso do nervo

radial; quando colocado no 1/3 inferior da coxa pode causar leso


do nervo isquitico; quando colocado no 1/3 proximal da perna pode
causar leso do nervo fibular comum.
5. Durao do procedimento deve ser entre 30 - 120 minutos.
A durao da anestesia est relacionada ao tempo de garrote e no ao

anestsico usado.
6. Retirar o garrote lentamente (desinflar e reinflar) para diminuir a
quantidade e velocidade de anestsico local que entra na circulao
sistmica.

Contraindicaes:
Leses de partes moles extensas no membro a ser anestesiado.
Recusa do paciente.
Presena de abscessos no membro a ser operado.
Ausncia de condies para reanimao.
344 Doena vascular arterial.
Doena neurolgica perifrica.
Miastenia gravis.
Hipersensibilidade ao anestsico local.
Cirurgias sabidamente prolongadas.

Membro Inferior
Plexo lombar

Origina-se nos ramos anteriores de L1-L4, com contribuio de T12 e L5;


localiza-se dentro do msculo psoas maior.

Seus principais ramos so: o nervo femoral, o cutneo lateral da coxa (ou
femorocutneo) e o obturador.

T12 e L1 unem-se e dividem-se em um ramo cranial e outro caudal. O ramo


cranial dar origem aos nervos ilioinguinal e lio-hipogstrico; o ramo
caudal recebe um ramo de L2 para formar o nervo genitofemoral.

As pores anteriores de L2, L3 e L4 unem-se para formar o nervo


obturatrio; as pores posteriores de L2, L3 e L4 formam o nervo femoral
(L2-L4) e o cutneo lateral da coxa (L2 e L3).

O bloqueio do plexo lombar promove analgesia/anestesia em cirurgias de


quadril, joelho, fmur e face anterolateral da coxa.

Anteriormente pode ser abordado pela tcnica paravascular femoral, ou


distalmente, no compartimento da fscia ilaca.

Pode ser abordado via posterior, que proporciona maior sucesso do bloqueio
dos nervos femoral, obturatrio e cutneo lateral da coxa, simultaneamente.

NERVO FEMORAL

o maior e principal ramo do plexo lombar.

Seu trajeto posterior fscia ilaca, entre os nervos obturador (medial)


BLOQUEIOS PERIFRICOS

e cutneo posterior da coxa (lateral). Passa sob o ligamento inguinal, late-


ralmente artria femoral.

Distalmente ao ligamento inguinal se divide em um ramo anterior e outro


posterior.
345
O ramo anterior faz inervao cutnea da poro anteromedial da coxa
e joelho, emite ramos para a articulao do quadril e inerva os msculos
sartrio e pectneo.

O ramo posterior emite ramos para a articulao do joelho, para o msculo


quadrceps e origina o nervo safeno, que o maior ramo cutneo do nervo
femoral e faz a inervao sensitiva da parte medial do tornozelo, perna e p.

A leso do nervo femoral est relacionada excessiva angulao da coxa


sobre o abdmen na posio de litotomia ou ao uso de afastadores cirrgicos;
manifesta-se com:
Dificuldade em estender a perna.
Dificuldade em flexionar o quadril.
Amortecimento na poro anteromedial da coxa.

Leso do nervo safeno causa:


Amortecimento da poro medial do tornozelo, perna e p.

NERVO OBTURADOR

Sai da pelve pelo forame obturatrio, juntamente com os vasos obturatrios,


em direo poro medial da coxa.

Em seu trajeto no acompanha o nervo femoral, por esse motivo


infrequente bloqueio efetivo do nervo obturatrio nas abordagens anteriores
do plexo lombar.

Inervao motora adutores da coxa.

Inervao sensitiva regio medial do joelho (ramo posterior); contribui


na inervao sensitiva do quadril (ramo anterior).

Leso do nervo obturador est associada ao uso de frceps ou excessiva


flexo do quadril, durante o trabalho de parto, e causa:
Dificuldade na aduo da coxa.
Reduo da sensibilidade na poro medial da coxa.

NERVO CUTNEO LATERAL DA COXA

Inervao sensitiva da parte anterolateral da coxa.

No possui inervao motora.


346
A leso desse nervo pode causar meralgia paresttica, que se manifesta com
dor e parestesia na regio lateral da coxa.

Bloqueios do Plexo Lombar

Abordagem paravascular femoral

A agulha inserida na prega inguinal, 1 cm lateral artria femoral, em


sentido cranial, com ngulo de 45.

Utilizando neuroestimulao deve-se obter contrao do quadrceps, re-


sultando em elevao da patela.

O estmulo mais frequentemente obtido a contrao do msculo sartrio,


que inadequado. Nesse caso, a agulha deve ser direcionada lateralmente
e mais profundamente.

Nessa abordagem, o nervo obturador raramente bloqueado: somente o


femoral e o cutneo lateral da coxa sofrem o bloqueio.

A infuso contnua de anestsico local permite uma disperso maior,


podendo atingir o nervo obturador cateter femoral pode ser uma
alternativa ao cateter peridural para analgesia em artroplastia de joelho e
quadril.

Abordagem na fscia ilaca

Traa-se uma linha entre a espinha ilaca anterossuperior e o tubrculo


pbico; na juno entre o 1/3 lateral e o 1/3 medio e 1 cm caudal insere-
se uma agulha de Tuohy em direo ceflica e com ngulo de 45. Aps 2
cliques (fscia lata, superficialmente, e fscia ilaca, profundamente), injeta-
se o anestsico local.

Tem as mesmas indicaes de bloqueio femoral e pode ser mais efetivo no


bloqueio dos trs nervos simultaneamente.

Abordagem posterior
BLOQUEIOS PERIFRICOS

O bloqueio realizado antes de o plexo deixar o msculo psoas maior.

Puno realizada entre L2 e L5; 2,5 a 5 cm lateral linha mdia da coluna.

O plexo encontra-se numa profundidade de 7-8 cm. 347


Tem a vantagem de bloquear os trs nervos simultaneamente.

Risco de perfurao intestinal, perfurao renal, anestesia peridural ou


raquidiana e hematoma.

Plexo Sacral

Tem origem nos ramos de S1-S3, com contribuio de L4 e L5.

O bloqueio do plexo sacral est indicado para analgesia/anestesia da perna,


tornozelo e p.

NERVO CUTNEO POSTERIOR DA COXA

O nervo cutneo femoral posterior ramo colateral do plexo sacral,


proximal ao nervo isquitico.

Faz a inervao sensitiva da regio posterior da coxa.

Importante para controlar a dor do garrote.

Pode ser bloqueado juntamente com o nervo isquitico nas abordagens


mais proximais deste nervo (abordagem parassacral).

NERVO ISQUITICO

O nervo isquitico o nervo mais grosso do corpo humano.

O nervo isquitico deixa a pelve por baixo do msculo piriforme (ou


piramidal), em estreito contato com o nervo cutneo femoral posterior.
Passa entre a tuberosidade isquitica e o grande trocanter, descendo pos-
teriormente ao fmur em direo fossa popltea.

Nesse trajeto, emite ramos para as articulaes do joelho e quadril, e


origina os nervos fibular comum e tibial, que inervam aperna e o p (exceo
da poro medial do p, perna e tornozelo).
Nervo tibial formar:
Nervo tibial posterior.

Percorre a poro posterior da perna, em direo ao calcneo e

malolo medial.
Inervao sensitiva regio posterior da perna (panturrilha) e

tornozelo, e face plantar dos ps e dedos.


348 Inervao motora promove a flexo plantar e dos dedos.
Nervo sural.

Faz a inervao sensitiva da regio posterolateral da perna, borda

lateral do tornozelo e p, e quinto pododctilo.


Nervo fibular comum formar:
Nervo fibular profundo.

Inervao sensitiva entre o primeiro e o segundo pododctilo.

Inervao motora extenso dos dedos, dorsiflexo do p.

Nervo fibular superficial


lateral ao nervo fibular profundo.

Inervao sensitiva face anterior do tornozelo, dorso do p e dos

dedos.

Quando se usa a neuroestimulao, o movimento de dorsiflexo e everso


corresponde ao estmulo do nervo fibular comum; o movimento de flexo
plantar e dos dedos corresponde ao estmulo do nervo tibial.

Cirurgias exclusiva em p podem ser realizadas com bloqueio do nervo


isquitico, sem necessidade de outro tipo de bloqueio.

Leso do nervo isquitico est associada a posio de litotomia, que causa


estiramento do nervo, e pode provocar:
Fraqueza muscular abaixo do joelho.
Reduo na sensibilidade do p (com exceo da parte medial do p).

O nervo fibular comum o nervo perifrico do membro inferior mais


suscetvel a leso, que ocorre devido compresso do nervo contra a
cabea da fbula, na posio de litotomia, ou durante a utilizao de gar-
rote. Manifesta-se com:
Queixa de p cado e dificuldade na realizao de dorsiflexo e everso
do p.

Bloqueios do Plexo Sacral

Bloqueio via anterior (tcnica de Beck)

Traa-se uma linha entre o tubrculo pbico e a espinha ilaca anterossupe-


rior; traa-se outra linha, paralela primeira, passando pelo grande tro-
BLOQUEIOS PERIFRICOS

canter do fmur; uma terceira linha desenhada, partindo da juno do 1/3


medial com os 2/3 laterais da primeira, perpendicular segunda. A agulha
inserida na interseco da segunda e da terceira linhas. O nervo encontra-
se a 8-12 cm de profundidade.

349
Bloqueio isquitico via clssica (tcnica de Labat)

Paciente em decbito lateral com o quadril e perna (do lado no dependente)


flexionados (posio de Sims).

Desenha-se uma linha entre o grande trocanter e a espinha ilaca pos-


terossuperior.

No ponto mdio dessa linha, desenha-se outra linha de 3-4 cm, per-
pendicular anterior, em sentido caudal. Este o local de puno.

O nervo encontra-se a uma profundidade de 7 cm.

Esse bloqueio permite bloquear, simultaneamente, o nervo cutneo poste-


rior da coxa, o que facilita a tolerncia ao garrote.

Bloqueio isquitico via parassacral (tcnica de Mansour)

Traa-se uma linha unindo a espinha ilaca posterossuperior e a tubero-


sidade isquitica. Insere-se a agulha sobre essa linha, a 6 cm da espinha
ilaca posterossuperior, em direo perpendicular pele.

O nervo localiza-se a uma profundidade de 7 cm.

o bloqueio mais proximal do nervo isquitico.

Permite o bloqueio do nervo cutneo posterior da coxa e, em alguns casos,


permite o bloqueio do nervo obturatrio.

Bloqueio isquitico via popltea

Com o paciente em decbito ventral, identifica-se o tringulo formado pelo


tendo do bceps femoral (lateral) e o tendo do semimembranoso (medial).

A agulha inserida 1 cm lateral bissetriz do ngulo supra descrito, 5-6 cm


acima da linha traada na prega do joelho.

350
Bloqueio do tornozelo ou pentabloqueio

o bloqueio individual dos ramos terminais dos nervos femoral e isquitico.

Bloqueio do nervo fibular profundo


Injeta-se o anestsico local lateralmente ao tendo do msculo extensor
longo do p.

Bloqueio do nervo fibular superficial e do nervo safeno


Injeta-se o anestsico local no subcutneo, a partir do local de bloqueio
do nervo fibular profundo, em direo ao malolo lateral e ao malolo
medial.

Bloqueio do nervo tibial posterior


Injeta-se o anestsico local posteriormente ao malolo medial, prximo
artria tibial posterior.

Bloqueio do nervo sural


Injeta-se o anestsico local posteriormente ao malolo lateral.

Parestesia x Neuroestimulao x Ultrassonografia

So tcnicas para a identificao dos nervos.


Independentemente da tcnica, a sedao deve ser a menor possvel, para
identificar uma possvel injeo intraneural ou intravascular.
A eficcia semelhante entre as tcnicas.

Com a neuroestimulao possvel identificar o nervo a partir de impulsos


eltricos emitidos na sua proximidade, que resultaro numa resposta
motora especfica.
Ajustes adequados do neuroestimulador: durao do estmulo de 0,1 ms;
amplitude de corrente de 1-1,5mA e frequncia de 2 Hz.
Resposta motora com corrente eltrica de 0,2 mA indica risco de a agulha
estar posicionada dentro do nervo, podendo gerar danos neurolgicos.
Pacientes com doenas neuromusculares, portadores de variaes ana-
tmicas ou em uso de relaxantes musculares podem no se beneficiar
das vantagens da neuroestimulao. Aqui, o uso da ultrassonografia est
BLOQUEIOS PERIFRICOS

mais bem indicado.


A neuroestimulao apresenta, em relao ao bloqueio realizado por
parestesia, maior conforto ao paciente, menor risco de injeo intraneu-
ral e menor risco de parestesia residual.

351
Na ultrassonografia, um transdutor emite uma onda sonora que atinge
vrios anteparos durante seu trajeto. Estes anteparos refletem essa onda
sonora com intensidades diferentes. As ondas refletidas so, ento, captadas
pelo transdutor e enviadas a um microprocessador que far a formao da
imagem.

Som audvel = frequncias entre 20-20.000 Hz. Ultrassom = frequncias >


20.000 Hz.

A frequncia das ondas dos aparelhos de ultrassonografia varia entre


2-14 MHz
Quanto > frequncia > resoluo e < profundidade.
Para bloqueios superficiais devem-se usar frequncias mais altas.

A injeo intravascular menor no bloqueio guiado por ultrassonografia.

O bloqueio guiado por ultrassonografia apresenta incio mais rpido,


durao maior e permite a utilizao de menores volumes de anestsico
local. Reduz a incidncia de bloqueio do nervo frnico nas abordagens
supraclaviculares.

Outros Bloqueios
Bloqueio do Gnglio de Gasser

O gnglio de Gasser constitudo pelos ramos sensitivos do nervo trigmeo


(5 par craniano).
O bloqueio est indicado na neuralgia do trigmeo.
A neuralgia do trigmeo causa dor facial de difcil controle em uma ou
mais regies por ele inervadas (oftlmica, maxilar ou mandibular).
Os nervos oftlmico, maxilar e mandibular so ramos do nervo trigmeo.
O bloqueio do nervo oftlmico reduz a produo de lgrimas e provoca
risco de lcera de crnea.
O bloqueio pode ser usado tanto como teste teraputico, antes de
um tratamento definitivo qumico ou cirrgico, como permite neurlise
permanente.

Promove anestesia da face, crnea, esclera e poro anterior da lngua.


Poro posterior da lngua inervada pelo nervo glossofarngeo.

O gnglio ocupa o recesso de dura-mter (cavo trigeminal), que cobre a


impresso trigeminal prximo ao pice da parte petrosa do osso temporal,
352 na fossa cerebral mdia.
O bloqueio realizado atravs do forame oval.
Durante ablao cirrgica pode haver bradicardia e assistolia.

Durante seu bloqueio h risco de anestesia raquidiana total e leso do nervo


facial.

Bloqueio do Gnglio Estrelado

O gnglio estrelado formado pela fuso do gnglio simptico cervical


inferior e o primeiro gnglio simptico torcico origem dos ramos ante-
riores de C5, C6, C7, C8 e T1.

Indicado para diagnstico, prognstico e tratamento da dor mediada pelo


sistema nervoso simptico em patologias no membro superior, regio
cervical ou torcica.

Indicado tambm para tratamento da doena de Raynaud, da sndrome


dolorosa regional, da angina de peito, da hiper-hidrose, do herpes-zster,
da neurite ps-radioterapia e de dores decorrentes de neoplasias.

Seu bloqueio realizado com a deposio do anestsico local sobre a fscia


pr-vertebral ao nvel do processo transverso de C6 (cartilagem cricoide),
entre a borda medial da cartida e a borda lateral da traqueia.

Aps o bloqueio pode ocorrer simpatlise da extremidade superior, cabea


e rgos intratorcicos (fibras cardioaceleradoras).
Vasodilatao, aumento da temperatura e bradicardia.

Efetividade do bloqueio confirmada pela sndrome de Claude-Bernard-


Horner.
Vasodilatao da face.
Ptose palpebral.
Vasodilatao nasal e de escleras.
Enoftalmia.
Miose.

Complicaes:
BLOQUEIOS PERIFRICOS

Bloqueio do nervo larngeo recorrente.


Injeo intravascular.
Bloqueio do nervo frnico.

353
Bloqueio bilateral contraindicado pelo risco de bloqueio bilateral do nervo
larngeo recorrente e frnico, resultando em dficit respiratrio importante,
bem como pela possibilidade de provocar bradicardia severa.

Aps o bloqueio h um aumento significativo do fluxo sanguneo no membro


superior (simpatlise), mas em alguns dias ou semanas h normalizao
desse fluxo, graas a aumento do tnus vascular intrnseco. Nesse momento,
h hipersensibilidade aos vasopressores, que causam reduo intensa do
fluxo sanguneo.

Bloqueio do Plexo Cervical

O plexo cervical formado pelos ramos anteriores dos 4 primeiros nervos


cervicais.

Constitudo por uma poro superficial ou cutnea (plexo cervical


superficial), que percorre a borda lateral (ou posterior) do msculo ester-
nocleidomastideo:
Inervao sensitivada pele e das estruturas do pescoo; contribui com
inervao sensitiva do ombro.
bloqueado com injeo de anestsico local ao longo da borda posterior
do ramo clavicular do msculo esternocleidomastideo.
Quando o bloqueio efetivo, pode haver sndrome de Horner (bloqueio
do gnglio estrelado) e rouquido (bloqueio do nervo larngeo).
Pode haver bloqueio do nervo frnico e bloqueio raquidiano acidental.

Constitudo, tambm, por uma poro profunda (plexo cervical profundo),


que faz a inervao motora das estruturas do pescoo.
bloqueado com injeo prxima ao processo transverso de C2, C3 e
C4.
Pode ser feito com puno nica ou com mltiplas punes.
C4 corresponde ao nvel do osso hioide ou borda superior da cartilagem
tireoide.
C6 corresponde ao nvel da cartilagem cricoide.
H risco de puno da artria vertebral, de anestesia raquidiana total, de
bloqueio do frnico (que frequente e no exige tratamento) e de bloqueio
do nervo larngeo superior.

O bloqueio do plexo cervical pode ser usado em endarterectomias de


cartida, quando h inteno de deixar o paciente acordado durante a
cirurgia; para isso, as razes de C2, C3 e C4 devem ser bloqueadas.
Teoricamente, o bloqueio do plexo cervical superficial suficiente, pois
354 as fibras do plexo cervical profundo so motoras; porm a manipulao
das estruturas profundas poderia resultar em desconforto ao paciente. O
bloqueio duplo melhora a qualidade da anestesia.

Pode ser indicado para cirurgias no couro cabeludo.

Bloqueio dos Nervos Intercostais

Os nervos torcicos se dividem em ramos anteriores e posteriores.

Os ramos posteriores inervam a poro posterior do trax .


Inervao sensitiva da pele e msculos da regio paravertebral.

Os ramos anteriores so denominados nervos intercostais e percorrem a


borda inferior da costela correspondente, em um feixe vsculonervoso.
Veia superior, artria no meio e nervo na poro inferior do feixe.

Fibras advindas dos gnglios simpticos levam inervao simptica aos


territrios inervados pelos nervos intercostais.

Contribuem com a inervao da pleura e poro anterolateral do abdmen.

Um ramo lateral perfurante, que inerva a regio cutnea na linha axilar


mdia, emite ramos para regio anterior do trax.
A partir do ramo cutneo lateral do segundo nervo intercostal (T2)
surge o nervo intercostobraquial, que auxilia a inervao do brao. Pela
sua origem, h falha no bloqueio desse nervo quando realizado bloqueio
do plexo braquial via axilar.

O nervo supraclavicular, que tem origem no plexo braquial, contribui com


a inervao sensitiva da poro superior do trax.

O bloqueio intercostal realizado na linha axilar mdia, com a agulha


margeando a borda inferior das costelas e est associado a grande absoro
sistmica, cursando com os maiores nveis plasmticos aps bloqueios
perifricos.
Do 2 ao 10 nervo intercostal o bloqueio facilmente realizvel na linha
axilar mdia.
BLOQUEIOS PERIFRICOS

Indicado para analgesia de fraturas de costela e analgesia ps-operatria de


cirurgias torcicas, mamrias e abdominais.

355
Bloqueio do Plexo Celaco

O plexo celaco encontra-se ao nvel de T12-L1, anterolateral aorta


abdominal e artria celaca; posterior e esquerda da cava inferior; no
espao retroperitoneal.

O plexo celaco formado por fibras parassimpticas vagais, por fibras do


gnglio simptico torcico e pelos nervos esplncnicos maior e menor.

Inerva todas as vsceras abdominais, exceto o clon esquerdo e os rgos


plvicos.

O bloqueio est indicado em pacientes portadores de dor crnica, associada


a invaso do tumoral do fgado, pncreas, vescula e estmago.

A apfise espinhosa de T12 e a 12 costela so os parmetros anatmicos


para a insero da agulha.

O bloqueio realizado com lcool o tratamento mais efetivo para dor


relacionada ao cncer de pncreas.

Complicaes do bloqueio do plexo celaco:


Hipotenso frequente e ocorre pela vasodilatao esplncnica.
Diarreia pela exacerbao da atividade parassimptica e aumento da
peristalse. Isso ocorre nos primeiros dias aps o bloqueio, mas retorna ao
normal gradualmente.
Hematoma retroperitoneal.
Pneumotrax.
Abscesso.
Injeo intratecal da soluo neuroltica:
Fraqueza muscular.

Paralisia de membros inferiores.


Disfuno dos esfncteres anal e vesical.


Disestesia em membros inferiores.


Bloqueio do Nervo Larngeo Superior

Abordagem mediana insere-se a agulha no ponto mdio da incisura


da cartilagem tireoide, para ento direcionar a agulha em direo ao corno
posterior do osso hioide, onde depositado o anestsico local. O trajeto da
agulha tambm deve ser anestesiado.

356
Abordagem lateral a agulha deve ser inserida lateralmente no pescoo,
at tocar o corno posterior do osso hioide; a seguir, desloca-se a agulha
anteriormente e caudalmente at atingir o ligamento treo-hiideo. Injeta-
se o anestsico aps aspirao negativa de sangue ou ar.

Nervo larngeo superior promove a inervao sensitiva da poro supra-


gltica da laringe, das cartilagens aritenoide e epiglote. Promove tambm
a inervao motora do msculo cricotireideo, que realiza o fechamento
das cordas vocais.
Pacientes com estmago cheio no devem ser submetidos a este bloqueio.

O nervo larngeo recorrente faz a inervao sensitiva das cordas vocais e da


traqueia, bem como faz inervao motora das cordas vocais, principal-
mente a abertura.
Pacientes com bloqueio ou leso do nervo larngeo recorrente unilateral
apresentam rouquido; se for bilateral, os pacientes apresentam obstru-
o respiratria.

BLOQUEIOS PERIFRICOS

357
358
17|1
Anestesia no Idoso
Raphaella Leite, Rafaela Pessoa e Pedro Paulo Tanaka

Caractersticas Anatomofisiolgicas no Idoso


A reserva funcional de todos os sistemas progressivamente diminuda
nos pacientes idosos.

Evoluo do peso de um rgo relacionado idade:


Fase I predomnio de crescimento e desenvolvimento.
Fase II equilbrio entre o desenvolvimento e involuo.
Fase III predomnio da involuo mais acentuada a partir dos 70 anos.

Renais: funo renal diminuda (alterando o clearance), atrofia dos rins, re-
duo do nmero de nfrons, diminuio da funo glomerular e TFG,
diminuio da capacidade de concentrar urina (diurese maior, densida-
de urinria baixa), diminuio da funo reguladora de eletrlitos (cloro
e sdio so mais elevados e potssio diminudo). Creatinina srica no au-
menta porque a massa muscular diminui; aumento da creatinina indica
disfuno renal severa.

Hepticas:
Reduo do FS heptico.
Reduo do tamanho.
Massa tecidual declina 40% aos 80 anos.
Atividade enzimtica semelhante aos adultos.
Capacidade funcional do fgado em grande parte determinada pela
massa e pelo seu fluxo sanguneo.
Reduo da reserva sintetizadora para cura de feridas ou resposta a

sepse (ppm se baixo DC, hipotermia ou leso direta).


Reduo da velocidade de metabolizao das drogas.
359
Reduo da ligao proteica (propenso a overdose de droga).
Reduo da capacidade de sntese e regenerao.

Gastrointestinais:

Diminuio da secreo salivar.

Alterao na musculatura e ondas de contrao esofgica.

Produo de cido gstrico diminui (hipocloridria ou acloridria).

Reduo do tnus EEI.

Aumento do tempo de esvaziamento gstrico.

Aumento da incidncia de hrnia hiatal, gastrite atrfica, lcera pptica
e polipose gstrica, menor morbidade por broncoaspirao que adultos
jovens.

Respiratrias:
Diminuio da resposta ventilatria hipxia e hipercapnia.
Diminuio da complacncia da parede torcica, da elasticidade pulmo-
nar, do volume corrente, do volume de reserva inspiratria, do VEF1;
reflexos protetores diminudos e aumento do volume residual, da capa-
cidade residual funcional, da complacncia pulmonar, do espao morto
alveolar, da diferena alveoloarterial de oxignio e do trabalho respi-
ratrio.
Os bronquolos terminais ficam mais instveis (aumento do volume de

fechamento pulmonar). PaO2 declina: PaO2 = 100 - (0,4 x idade). PaCO2


diminuda.
A capacidade de fechamento e o volume de fechamento aumentam.
O volume de fechamento excede capacidade residual funcional na ida-
de de 45 anos, em posio supina; na idade de 65 anos, em posio sen-
tada.
Reduo da eficincia da troca gasosa.
A idade induz a alteraes pulmonares que se assemelham ao enfisema

(poros de Kohn aumentam, perdem-se os septos alveolares, diminu-


indo a superfcie de troca como tambm a densidade do leito capilar):
espao morto.
Desequilbrio difuso da relao ventilao-perfuso S aumento da

diferena alveoloarterial de O2.


Destruio da arquitetura alveolar e depresso por anestsicos da va-

soconstrico pulmonar hipxica.


Pacientes maiores de 70 anos devem receber oxignio suplementar pe-

rioperatoriamente porque tm risco aumentado de hipoxemia ps-


sedao.

360
Cardiovasculares:
Fisiologia:
Tempo de circulao prolongado atrasa incio de ao das drogas IV,
acelera a induo com agentes inalatrios.
Aumento do tnus vagal, disfuno diastlica e dependncia do pon-

tap atrial.
Dbito Cardaco:
Repouso S determinado pelas demandas metablicas do tecido magro.

Modesta diminuio S exigncias reduzidas de perfuso e metabolis-


mo (atrofia do msculo esqueltico e perda de massas teciduais rela-


cionadas idade).
FC mais baixa, VS mais alto, levando a nenhuma alterao no DC.

Demanda mxima S atividade fsica vigorosa.


Aumento modesto da FC.


Aumento da presso e do VDF S maior volume sistlico.
Reduz as respostas inotrpicas e cronotrpicas estimulao adrenr-

gica e aos beta-agonistas (sensibilidade do barorreceptor diminuda).


Corao
Tamanho e massa tecidual miocrdica aumentados (hipertrofia ven-

tricular substituio dos tecidos elsticos por fibrose). No h atrofia.


Miocrdio ventricular e atrial mais rgido, menos complacente.

Relaxamento tardio na distole (responsvel pela elevao de presses


intracavitrias).
Reduo da contribuio do enchimento ventricular passivo no incio da
distole.
Aumento do volume diastlico final.
Dependncia da contrao sincronizada do ritmo sinusal para com-

pleto enchimento ventricular.


Degenerao do sistema condutor.

Alteraes do retorno venoso podem comprometer o volume sistlico,


ppm se arritmias associadas.

Hipertenso Sistlica

Vagotonia fisiolgica
FC diminuda por aumento da atividade parassimptica, degenerao
do n sinusal ou do sistema de conduo (FCM = 220 - Idade em anos).
ANESTESIA NO IDOSO

361
Hormonais

Tireoide
Diminui a funo.
Diminui a secreo de T3 (principalmente) e de T4 (Diminuio do me-
tabolismo basal e do consumo de O2).

Paratireoides
Aumento do PTH S diminuio da eliminao renal ou aumento da se-
creo.
Maior liberao de clcio dos ossos e maior excreo de PO4 pelos rins.

Pncreas
Reduo da funo.
Aumento da resistncia perifrica insulina.

Suprarrenal:
Secreo de cortisol declina 25% (massa de tecido suprarrenal atrofia-se).
Falncia da resposta pituitria-adrenal em resposta ao estresse.
Secreo de adrenalina e de noradrenalina est reduzida (diminuio
significativa na sensibilidade dos receptores beta-adrenrgicos e dos ba-
rorreceptores).

Reduo do ACTH.

Secreo de dopamina aumentada.

Para cada dcada acima dos 50 anos a glicemia aumenta 6%.

Sistema Nervoso Central

Diminuio global das funes neurais.


Memria recente, tendncia depresso, reduo das capacidades visu-
al e auditiva.
Diminuio da coordenao motora fina e na eficincia do controle da
homeostase interna.

Diminuio do nmero de neurnios.


Massa cerebral 20% menor (principalmenteda substncia cinzenta).
Reduo do fluxo sanguneo (consequncia e no causa).
Autorregulao cerebral preservada.
Reduo do consumo de glicose e de O2.
362
Subpopulaes neuronais altamente especializadas mais ativas meta-
bolicamente sofrem o mais grave grau de perda.
Diminuio do tamanho do crebro S aumento compensador do LCR
S hidrocefalia de baixa presso.
Epidural: aumento da disperso ceflica, tempo de durao mais curto.
Raquianestesia: maior tempo de durao.

Neurotransmissores
Glutamato (principal NT excitatrio).
Diminuio dos receptores.
GABA (principal NT inibitrio).
Reduo na produo celular.

Diminuio dos nveis de colecistocinina (antagonista do GABA).


Sistema colinrgico S comprometimento da memria e o declnio da ca-


pacidade cognitiva. Diminuio da enzima colina acetiltransferase.

Fatores Neurotrficos
Diminuio do fator de crescimento do nervo.

Disfuno Cognitiva Ps-operatria


Imediata ou estado confusional agudo ou delrio agudo ps-operatrio.
Dficit de ateno seguido de desorientao, alteraes da percepo e da
memria.
Flutuaes na habilidade cognitiva e estado de conscincia.
Ocorre geralmente no primeiro ou segundo dia de ps-operatrio e pode
durar at uma semana.
Aps cirurgia traumatolgica (embolia gordurosa) e cardaca (CEC

edema cerebral).
Tardia.

Deteriorao significativa da funo cognitiva com incio no ps-


operatrio tardio e durao de at 6 meses.


Alteraes ppm na memria.

No existe correlao com o delrio agudo.


Permanente.

Deteriorao permanente da funo cognitiva.


Relacionado ao delrio agudo (pode ser um sinal de aumento da vul-


nerabilidade cerebral ao dano permanente).


Mltiplos infartos lacunares doena de base.
ANESTESIA NO IDOSO

Fatores que predispem ou precipitam o delrio ps-operatrio no idoso:


Idade maior que 65 anos e sexo masculino.
Depresso ou diminuio cognitiva.
Diminuio funcional. 363
Diminuio dos sentidos, principalmente viso e audio.
Diminuio da alimentao por via oral.
Necessidade de utilizao de muitos frmacos polifarmcia, alcoolis-
mo, uso de drogas psicoativas, sedativos.
Narcticos ou anticolinrgico.
Comorbidades: doenas graves e doenas neurolgicas.
Algumas cirurgias: cirurgias de alto risco e ortopdicas.
Internao em unidades fechadas: terapia intensiva, unidade coronariana.
Dor.
Diminuio do tempo de sono.
Imobilidade, sedentarismo, condies fsicas ruins.

Disfuno autonmica

Estimulao hiperadrenrgica.

Aumento das concentraes de NE (2 a 4 vezes) e de epinefrina.

Diminuio da resposta aos beta-agonistas.

SNA subamortecido S reestabilizao retardada durante o estresse he-
modinmico.

Pele

Menos vascularizao S propenso a lcera de presso.

Farmacocintica e Farmacodinmica no Idoso


Compartimento de gua est diminudo e o compartimento de gorduras,
aumentado.

Volume de distribuio diminudo para as drogas hidrossolveis e aumen-


tado para as lipossolveis.

Nvel de protenas plasmticas menor.

Bloqueadores Neuromusculares
Idade no altera significativamente a farmacodinmica.
Apesar da diminuio da massa muscular esqueltica, a DE 50 dos BNM
e as concentraes plasmticas efetivas requeridas para o bloqueio mus-
cular meio-mximo permanecem inalteradas ou podem aumentar ligei-
ramente.
Durao aumenta a depender do metabolismo - heptico / renal.
Efeito relaxante mximo pode ser retardado.
Reverso do bloqueio no altera com a idade.
364
Velocidade de hidrlise da succinilcolina menor (nveis reduzidos de
colinesterase).
Dose de vecurnio menor (diminuio das funes renal e heptica).
Pancurnio causa maior incidncia de complicaes pulmonares ps-
operatrias.
Atracrio o nico BNM que no apresenta clearance diminudo ou tr-
mino de ao retardado.

Inalatrios: CAM diminuda (cerca de 1% para cada ano de vida aps os 50


anos de idade); desflurano o nico agente inalatrio que melhora os n-
dices de cognio e acelera a recuperao.

Hipnticos: propofol tem dose de induo reduzida em 40%, etomidato tem


t aumentado em 61%.

Opioides
Todos tm t aumentado.
Aumento da incidncia dos efeitos colaterais, como nuseas, hipotenso
arterial e depresso respiratria.
Morfina necessidade diminuda no ps-operatrio. Clearance dimi-
nudo (morfina e metablitos).
Sufentanil, alfentanil, fentanil aumento da sensibilidade, duas vezes
aproximadamente mais potente em idosos.
Remifentanil aumento da sensibilidade (metade do blus e um tero da
manuteno). Diminuio das esterases e do compartimento central -
V1).

Benzodiazepnicos: diazepam tem aumento da meia-vida de eliminao


(aumento do VD).

Anestsicos Locais
Reduo dos nveis plasmticos do anestsico local.
Bupivacana espinhal durao do bloqueio motor inalterado, bloqueio
sensitivo dependente da baricidade. Tempo de incio diminudo.
Bupivacana peridural durao inalterada. Maior extenso do bloqueio.
Ropivacana idade fator determinante da durao do bloqueio motor
e sensorial.
ANESTESIA NO IDOSO

Sistema cardiovascular: betabloqueio progressivo (diminuio do crono-


tropismo e inotropismo), reduo da liberao de catecolaminas, manuten-
o da massa de receptores beta e reduo da sua sensibilidade.

365
Avaliao Pr-Operatria e Doenas Preexistentes
Anamnese, exame fsico, exames laboratoriais e determinao da capaci-
dade funcional podem servir para avaliar a reserva fisiolgica do paciente.

Os exames laboratoriais no devem ser guiados apenas pela idade, devem


ser solicitados com base na anamnese, exame fsico e tipo de cirurgia ao
qual o paciente ser submetido.

Devem-se investigar minuciosamente doenas comumente associadas ao


envelhecimento, pois elas podem ter um impacto importante sobre a con-
duta anestsica e requerer cuidados especiais.

As doenas cardiovasculares e diabetes so as mais prevalentes nessa po-


pulao. No idoso, as complicaes pulmonares so a terceira principal
causa de morbidade no ps-operatrio, com uma incidncia de 5,5%.
Assim, o diagnstico de comorbidades respiratrias e a otimizao da fun-
o pulmonar devem ser sempre estabelecidos.

Algumas Doenas Especficas do Processo de Envelhecimento

Demncia:
Doena de Alzheimer tem uma incidncia de 6% a 8% de pacientes com
mais de 65 anos.
Um dos principais problemas desses pacientes a agitao.
Nos portadores dessa patologia, deve-se determinar se h dficit cogni-
tivo antes do procedimento cirrgico porque a presena desse sintoma
tem influncia na morbidade peri e ps-operatria.

Doena de Parkinson:
Incidncia de cerca de 3% em indivduos com mais de 66 anos de idade.
Os sinais clssicos so tremor de repouso, rigidez muscular e bradicinesia.
Os portadores da doena de Parkinson tm um risco aumentado para
disfuno farngea no ps-operatrio, levando dificuldade de lidar
com secrees e ao risco de aspirao.

366
Anestesia no Idoso
Evitar a compresso da cartilagem cricoide (pode desalojar placa ateroma-
tosa da cartida) e hiperextenso do pescoo (pode levar insuficincia do
sistema vertebrobasilar).

Efeitos cardiovasculares intubao esto exacerbados.

Diminuio da atividade dos reflexos larngeos, farngeos e das vias are-


as: maior risco aspirao pulmonar.

Maior risco de hipotermia. O paciente idoso apresenta inadequado fun-


cionamento do centro termorregulador e pele fina e pouco tecido celular
subcutneo.

Anestesia Regional
Nveis mais elevados de bloqueios.
Menor nvel denecessidade de drogas.
Maior sensibilidade a alteraes cardiovasculares.
Maior sensibilidade dos nervos perifricos aos anestsicos locais.
Nmero reduzido de fibras mielinizadas e maior permeabilidade des-
sas fibras (deteriorao das bainhas de mielina).
Conduo nervosa est lentificada S diminuio da velocidade de pro-
cessamento do estmulo nociceptivo.

Ps-operatrio:
Morbimortalidade operatria 4 vezes maior no idoso com doena as-
sociada (hipertenso, aterosclerose e nefropatias) do que no jovem. Em
urgncia, ela 20 vezes mais elevada.
Idoso requer mais tempo de UTI e internao hospitalar.
Tcnica anestsica no influencia na evoluo clnica.
Incidncia mais alta de apneia transitria e respirao peridica aps uso
de narcticos.
Mais sensveis depresso respiratria induzida por benzodiazepnicos,
propofol.
Risco aumentado de rigidez torcica aps opioide.
ANESTESIA NO IDOSO

367
368
17|2
Anestesia para Otorrinolaringologia
Alessandra de Freitas Miranda Andriolli

Adenoamigdalectomia

Contraindicaes: IVAS recente, uso de medicaes que possam prolongar


o sangramento.

Antissialogogos so indicados para reduzir as secrees no campo ope-


ratrio.

No despertar: garantir que a criana esteja bem acordada antes de lev-la


para a sala de recuperao ps-anestsica.

Reflexos larngeos presentes so essenciais na preveno de aspirao, la-


ringoespasmo e obstruo das vias areas.

Extubao com paciente acordado versus profundamente anestesiado: no


h diferena na incidncia de complicaes.

Nusea e vmito so as complicaes mais comuns (30 a 65%) a descom-


presso gstrica ajuda a prevenir.

Sangramento a complicao mais grave: 75% ocorrem nas primeiras 6


horas. Considerar como estmago cheio (sangue deglutido) e hipovolemia.

369
Ouvido Mdio e Mastoide

Preservao do nervo facial, o qual deve ser isolado e ter sua funo mo-
nitorada potencial evocado auditivo e EEG; portanto, evitar completo
relaxamento muscular.

Ouvido mdio uma cavidade no distensvel preenchida por ar.

No utilizar xido nitroso:


Aumenta presso no ouvido mdio S descolamento do enxerto.
Quando descontinuado, N2O rapidamente reabsorvido criando presso
negativa na cavidade S otite serosa, desarticulao dos ossculos, san-
gramento.

Cirurgias com incidncia maior de nusea e vmito no ps-operatrio.

Cirurgias a Laser na Via Area

Laser de CO2 o mais usado nos papilomas de laringe e cordas vocais. Tem
pouca penetrao pode ocasionar leso de crnea.

Outros (Nd-YAG e argnio) penetram mais profundamente possvel le-


so de retina.

Riscos: queimaduras cutneas, dano pulmonar, pneumonia intersticial,


disseminao de patgenos usar culos protetores e mscaras com filtro.

Risco de combusto na VA:


Evitar gases comburentes: FiO2 < 30%, mistura com hlio (gs inerte),
inflar balonete com soluo salina, proteger olhos e tecidos com gazes
umedecidas.
Tubos de PVC so inflamveis envolv-los com fitas metlicas. Preferir
tubos de metal.
Aes imediatas:

Extubar e instilar soro fisiolgico na VA.

Manter ventilao sob mscara.

Broncoscopia/esofagoscopia para avaliar danos.

Reintubar se leso importante.


370
Broncoscopia

Objetivos: analgesia, inconscincia e paciente completamente imvel.

Ventilao a jato Sandersou jatos de alta frequncia:


Jatos intermitentes de O2 a 50 psi atravs de cateter conectado ao bron-
coscpio rgido.
Complicaes: pneumotrax, pneumomediastino, ventilao insufi-
ciente.

Emergncias das Vias Areas

Estridor:
Inspiratrio obstruo de VA superior (supragltica).
Expiratrio obstruo de VA inferior (intratorcica).
Bifsico obstruo mediotraqueal (subgltica).

Epiglotite Haemophilus influenzae tipo B


Crianas de 2 a 7.
Febre alta, disfagia, salivao intensa, voz grossa e abafada.
Progresso rpida para obstruo VA.
Manter criana calma, induzir em posio sentada e intubar.

Laringotraqueobronquite
Crianas < 3 anos.
Etiologia viral, evoluo lenta com febre mais baixa, estridor, tosse como
latido.
Oxigenioterapia, nebulizao com ar frio umidificado, epinefrina.
Raramente necessita intubao.

Aspirao de corpo estranho


Tosse, sufocao ou cianose de incio abrupto.
Induo inalatria ou em sequncia rpida, se estmago cheio.
ANESTESIA PARA OTORRINOLARINGOLOGIA

Manter ventilao espontnea.


Realizar broncoscopia.

371
Assegurando a Via Area

IOT com paciente acordado ou traqueostomia prvia, se alterao anat-


mica da VA.

Anestesiar localmente a VA.

Bloqueio do nervo larngeo superior bilateralmente (na membrana tirei-


dea, entre o hioide e a cartilagem tireidea).
Contraindicaes relativas: estmago cheio, tumor ou infeco no local
da puno.

Instilao traqueal direta de anestsico por puno atravs da membrana


cricotireidea 4 ml de lidocana 2%.

Nebulizao com anestsico local por pelo menos 20 minutos.

Instilao orofarngea/nasal de anestsico com vasoconstritor.

Via Area Peditrica

Cartilagem cricoide a parte mais estreita, em C3-C4 (versus C5-C6 em


adultos).

Epiglote, adenoide, amgdalas e lngua maiores.

372
ANESTESIA PARA OTORRINOLARINGOLOGIA

373
374
17|3
Anestesia para Oftalmologia
Eneida Lopez Valente

Caractersticas Anatomofisiolgicas
A parede lateral da rbita est num plano de 45 em relao parede medi-
al, enquanto a parede inferior eleva-se levemente.

A regio mais vascularizada a superolateral; deve-se evitar a puno nessa


rea.

Nervos cranianos (NC) inervam as estruturas oculares.

O globo ocular tem 22-24 mm de comprimento mdio. Pode chegar a 30


mm nos olhos mopes.

A esclera coberta pela conjuntiva na poro frontal, posteriormente con-


tinua como cpsula episcleral ou de Tenon, que envolve os msculos ex-
traoculares.
O nervo optico (NC II) carreia os sinais da retina.

O controle da musculatura extraocular feito por:


Nervo oculomotor (NC III): inerva 3 msculos retos e o oblquo inferior.
Nervo troclear (NC IV): inerva o oblquo superior.
Nervo abducente (NC VI): inerva o msculo reto lateral.

375
O tato e a dor sao carreados via trigemeo (NC V).

A sensibilidade da palpebra inferior se da via nervo maxilar.

A sensibilidade da palpebra superior se d via ramo frontal do nervo of-


talmico.

Fibras parassimpaticas originadas do nervo oculomotor (NC III) fazem


sinapse no ganglio ciliar antes de suprirem o musculo esfincter da iris.

Fibras simpaticas originadas do plexo carotideo atravessam o ganglio ciliar


e inervam o musculo dilatador da iris.

O nervo facial (NC VII) fornece a inervacao motora do musculo orbicular


por meio do ramo zigomatico. Faz o fechamento da plpebra.

A abertura da plpebra feita pelo nervo trigmeo (NC V), responsvel pelo
msculo levantador da plpebra.

Presso Intraocular PIO


Evitar sua elevao.
Sua reduo deve ser feita de modo controlado.
Valores considerados normais = 12-20 mmHg.

Aumentada devido a:
Aumento da presso venosa central (PVC).
Aumento da presso arterial (PA).
Tosse.
Posio de Trendelemburg.
Compresso do blefarostato ou afastadores.
Esfregao ocular vigorosa.
Esforo para fechar os olhos (blefaroespasmo, msculo orbicular das
plpebras sobre o globo).
Grandes volumes de anestsico local sem hialuronidase,
pela succinilcolina (SCh).

SCh aumenta a PIO com durao de 2-10 minutos; possivelmente devido


fasciculao dos msculos extraoculares e do msculo orbicular das pl-
pebras, ou ainda, dilatao dos vasos da coroide; a administrao prvia
de relaxantes no despolarizantesno tem efeito sobre ela.

376
Diminuda devido a:
Miose.
Diurese osmtica.
Anestsicos volteis.
Anestsicos ev.
Proclive a 15.
Acetazolamina (reduz a PIO por diminuir a secreo do humor aquoso).

Diminuio da PIO por Drogas Anestsicas Hipteses

Direta:
Depresso central: diencfalo, mesencfalo e hipotlamo.
Facilitao do escoamento do humor aquoso pela diminuio do tnus
da musculatura extrnseca do olho.

Indireta:
Pela diminuio da PA e PVC.

Glaucoma

Seu tratamento base de drogas que diminuem a PIO pela diminuio da


resistncia drenagem do humor aquoso ou por reduzirem a sua produo.

O tratamento medicamentoso reservado ao glaucoma de ngulo aberto.

O glaucoma de ngulo fechado geralmente requer cirurgia.

Nos pacientes portadores de glaucoma, o relaxamento da musculatura


ciliar produzido por drogas anticolinrgicas pode resultar em ocluso do
espao angular pela midrase, obstruindo dessa forma a passagem de flui-
do intraocular para a circulao venosa, podendo elevar ainda mais a PIO.
Esse fenmeno acontece aps a utilizao de doses muito elevadas de
atropina.

Cuidados com os Medicamentos Utilizados em Oftalmologia


ANESTESIA PARA OFTALMOLOGIA

SCh no deve ser usada em cirurgias de estrabismo porque causa o


aumento do tnus dos msculos extraoculares, dificultando a interpreta-
o dos testes na rotao passiva do globo ocular antes do isolamento do
msculo. Causa mioglobinria. Aumenta o risco de desencadear a Hiper-
termia Maligna (HM).

377
Evitar xido nitroso (N2O) durante 10-14 dias aps a cirurgia do olho on-
de foi injetado o hexafluoreto de enxofre (SF6), e at 100 dias aps o uso do
perfluoropropano (C3F8). (Como parte do tratamento cirrgico do desco-
lamento de retina, a bolha de SF6 injetada no vtreo podendo provocar
aumento rpido e dramtico da PIO, na presena do N2O. Por esse motivo,
recomenda-se que o N2O seja interrompido pelo menos quinze minutos an-
tes da injeo do SF6.)

Timolol betabloqueador, faz bradicardia e/ou broncoespasmo. Utilizado


no tratamento do glaucoma, diminui a secreo do humor aquoso e deve
ser utilizado da maneira tpica. (Pacientes em uso crnico de timolol devem
ser considerados, do ponto de vista da anestesia, como se estivessem em uso
sistmico de betabloqueador.)

Ecotiofato anticolinestersico, inibe a pseudocolinesterase S prolonga o


bloqueio produzido pela SCh.

Pilocarpina parassimpaticomimtico, produz miose, diminuia PIO.

Epinefrina quando utilizada tpica, diminui a resistncia drenagem do


humor aquoso da cmara anterior do olho para o sistema venoso e reduz a
secreo do mesmo.

Acetazolamida inibe a anidrase carbnica. Efeitos:


No olho, diminui a produo de humor aquoso e a PIO.
No rim, provoca a diurese, urina alcalina e acidemia metablica hiper-
clormica.
Pode causar hipopotassemia, hiponatremia e desidratao.

Fenilefrina utilizado como midritico, pode causar: cefaleia, hipertenso


arterial sistmica, disritmias cardacas, isquemia miocrdica, at edema
agudo de pulmo.

Manitol se utilizado na crise de glaucoma agudo, desidrata o vtreo.


Pode causar hipervolemia durante a sua administrao e hipovolemia aps
a diurese osmtica que produz. Cuidar com hipotenso na induo anes-
tsica.

378
Reflexo Oculocardaco-ROC
Foi descrito em 1908, sendo desencadeado por presso no globo ocular
ou trao dos msculos extraoculares, assim como da conjuntiva ou das
estruturas da rbita.

Mais pronunciado no estiramento do msculo reto medial.

Arco reflexo trigmino-vagal:


O ramo aferente o nervo trigmeo, e o eferente, o vago.
Via aferente: nervos ciliares curtos e longos S gnglio ciliar S divi-

so oftlmica (via V1) do nervo trigmeo S gnglio de Gasser S


ncleo sensitivo principal do nervo trigmeo no 4 ventrculo S n-
cleo motor do vago.
Via eferente: nervo vago S corao.

A manifestao mais comum a bradicardia sinusal, podendo ocorrer v-


rios tipos de disritmias cardacas, como, ritmo juncional, bigeminismo,
bloqueio AV, contraes ventriculares prematuras, at parada cardior-
respiratria.

Aparece tanto durante a anestesia local quanto na anestesia geral.

Na anestesia local, a principal causa a injeo de grandes volumes de


anestsico no espao retrobulbar.

Na anestesia geral, a hipercarbia e a hipoxemia so fatores que aumentam


a sua incidncia e gravidade.

Pode ser precipitado pela ansiedade pr-operatria, anestesia superficial


ou febre.

Mais frequente em cirurgia de estrabismo S crianas S tnus vagal elevado.

O tratamento parar a trao, atropina, ventilar/oxigenar e, se for o caso,


ANESTESIA PARA OFTALMOLOGIA

aprofundar o plano anestsico.

Atropina administrada antes da cirurgia reduz a sua incidncia.

O uso dos bloqueios com anestsicos locais tambm reduz a incidncia do


ROC.

379
Tcnicas, Indicaes, Contraindicaes, Complicaes
Anestesia Geral

Indicaes

Falta de colaborao:
Crianas, deficincia mental, surdez, movimentos involuntrios (Par-
kinson).
Cirurgias intraoculares (perfuraes, ou, da retina).
Cirurgias extraoculares (estrabismo e anexos).

Complicaes do Uso de Anestesia Geral:

Maior incidncia do ROC por plano superficial.

Aumento da PIO pela intubao orotraqueal (IOT).

Ocorrncia de vmitos no ps-operatrio, especialmente nas cirurgias


intraoculares.

Nas cirurgias extraoculares, a manipulao e a trao da musculatura ex-


trnseca de olho tambm podem desencadear vmitos no ps-operatrio.

A cirurgia que mais causa vmito no ps-operatrio a de correo de


estrabismo, realizada geralmente em crianas. uma cirurgia dolorosa, em
que ao ROC soma-se o reflexo culo-gstrico, o que incide na maior ocor-
rncia de vmitos.

Uso de opioides tambm causa de vmitos no ps-operatrio.

Bloqueios

Bloqueio retrobulbar.
Bloqueio peribulbar.
Bloqueio subtenoniano.

Objetivo das Tcnicas

Depositar o anestsico local num determinado ponto, que alcance por di-
fuso os nervos ciliares, responsveis pela sensibilidade do globo ocular, o
gnglio ciliar e os nervos motores, que inervam toda a musculatura res-
380 ponsvel por sua movimentao.
Num curto perodo de latncia, obtm-se: analgesia, bloqueio de reflexos
autonmicos e imobilidades do globo ocular.

Na dependncia do volume injetado, o anestsico pode difundir-se para


o segmento anterior do olho, prover analgesia das plpebras e acinesia do
msculo orbicular ocular.

A concentrao e o poder de difuso tambm so importantes na deter-


minao da latncia.

Indicaes Gerais

Exigncia do paciente.

Maior segurana nos idosos com comorbidades.

Contraindicaes Relativas

Recusa do paciente ou no colaborao por parte dele, como na Sndrome


de Down.

Parkinsonismo com tremor.

DPOC, tabagista com tosse frequente

Infeco da pele no local da injeo.

Sensibilidade aos anestsicos locais. Alergias.

Altos mopes estafilomas no trajeto olho com eixo maior que 26 a 32


mm.

Distrbios de coagulao.

Apneia do sono.
ANESTESIA PARA OFTALMOLOGIA

Claustrofobia.

Obesidade mrbida.

381
Complicaes Gerais

Hemorragia retrobulbar.

Reaes txicas.

Perfurao do globo ocular.

Diplopia.

Perda da conscincia e apneia.

Rqui total.

Atrofia do nervo ptico.

Isquemia retiniana.

ROC (massa anestsica empurrando o globo).

Amaurose contralateral transitria.

Infeco.

Ptose palpebral.

Sndrome de Brown (leso do msculo reto superior).

Quemose.

Acinesia inadequada do globo ocular.

Acinesia inadequada das plpebras (realizar complementao com a tcni-


ca de OBrien ou com a tcnica modificada de van Lint, se necessrio, para
o bloqueio motor do msculo orbicular da rbita).

Convulso imediata se houver injeo intravascular, PCR, bloqueio subdu-


ral e subaracnideo.

Anestesia do tronco cerebral S apneia e inconscincia sem convulses, ou


colapso cardiovascular em cerca de 7 minutos.

382 Hemorragia S cegueira devido ocluso da artria central da retina.


Pode haver dor de cabea causada pela trao dos nervos cranianos.

Diplopia pode ser resultado da disfuno do NC VI devido a seu caminho


tortuoso.

A ptose ps-operatria pode ser causada por fatores no anestsicos, como


o uso de blefarostatos.

Para evitar algumas complicaes do tipo hematoma retrobulbar, perfu-


rao do globo ocular e injeo na bainha do nervo ptico, devem-se ob-
servar os seguintes detalhes tcnicos:
Manter o paciente com o olho na posio primria ou neutra.
No cruzar com a agulha o plano sagital, que passa pelo eixo visual.
No introduzir a agulha mais do que 30 mm.
Observar as contraindicaes do bloqueio.
Usar material adequado (agulhas no cortantes com bisel curto).

Bloqueio Retrobulbar

O bloqueio retrobulbar ou intraconal realizado introduzindo-se a agulha


dentro do cone muscular do olho. (Composto pelos 4 msculos retos e
oblquos superior e inferior).

O anestsico local depositado atrs do globo ocular, alm de seu equador.

H um menor tempo de latncia da analgesia, do bloqueio motor e menor


ndice de falhas.

Considerar que a injeo retrobulbar promove proptose mais acentuada


do que a peribulbar.

A proptose, porm, mostra que o anestsico no est sendo injetado no


formen ptico e constitui-se em sinal til na profilaxia de complicaes.

No bloqueio podemos esperar:


ANESTESIA PARA OFTALMOLOGIA

Ptose palpebral, acinesia (perda de controle voluntrio dos movimentos) do


globo, anestesia do globo e cegueira temporria.

Acinesia por bloqueio dos NCIII, IV e VI.

Anestesia do globo pelo bloqueio dos nervos ciliares, ramos do nervo


oftlmico (V1). 383
O msculo levantador da plpebra tambm bloqueado (NCIII), mas no
o orbicular ocular S h bloqueio da abertura do olho, no o fechamento
ocular S olho tende a fechar.

Bloqueio Peribulbar

O tempo de latncia desse bloqueio maior, assim como o volume de


anestsico necessrio.

H menor risco de hematoma retrobulbar.

O bloqueio peribulbar com dupla puno uma alternativa ao bloqueio


retrobulbar.

A injeo ao redor do bulbo ocular nas proximidades do equador do globo


produz maior difuso do anestsico local para o segmento anterior, h
maior incidncia de quemose e requer uso mais frequente do baroftalmo.

Aprofundando-se mais a agulha, a incidncia de quemose e de falhas menor.

No bloqueio peribulbar h menor incidncia de anestesia de tronco cere-


bral, de hemorragia retrobulbar, de atrofia de nervo ptico e de difuso de
anestsico para rbita contralateral.

Bloqueio Subtenoniano

Seguro para o globo ocular, adequado para altos mopes, mesmo com esta-
filomas.

Boa alternativa quando em uso de anticoagulantes.

No produz bloqueio do msculo orbicular, podendo elevar a PIO.

Anestesia Tpica

A anestesia tpica para cirurgia de catarata envolve:

A instilao de anestsico local sob a forma de colrio ou gel, o qual ra-


pidamente absorvido pelo epitlio corneano via nervo ciliar longo, promo-
vendo anestesia da crnea, ris, esclera e parte da conjuntiva.

384
ANESTESIA PARA OFTALMOLOGIA

385
386
17|4
Anestesia para Cirurgias
Bucomaxilofaciais e Odontologia
Caroline Biral Klas

Trauma Bucomaxilofacial
O atendimento inicial ao paciente vtima de trauma bucomaxilofacial con-
siste em iniciar as manobras de suporte bsico de vida e corrigir as situaes
que pem o paciente em risco de morte.

Os traumas diretos de face, mandbula e pescoo so a causa mais comum


de obstruo das vias areas e ventilao pulmonar inadequada.

A desobstruo da via area deve ser feita utilizando a manobra de Ruben,


que consiste na hiperextenso do pescoo e elevao do mento.

Na suspeita de leso da coluna cervical a hiperextenso do pescoo con-


traindicada, devendo-se apenas elevar o mento.

As leses da coluna cervical devem ser sempre consideradas nos traumas


faciais, sendo necessrias medidas de proteo da regio at que as leses
sejam confirmadas por exames de imagem.

Nos traumas por impacto em alta velocidade a localizao mais frequente


das leses cervicais na altura das sexta e stima vrtebras cervicais.

No trauma de face, a via area deve ser considerada difcil.

O trauma craniofacial pode estar associado a leses da via area superior,


laringe e traqueia. 387
A via area pode estar obstruda por edema da cavidade oral e faringe, por
sangramento ou corpo estranho (prteses odontolgicas, fragmentos s-
seos, dentes exarticulados).

O paciente com trauma bucomaxilofacial, como todo politraumatizado,


deve ser considerado como estando de estmago cheio, com risco de as-
pirao de contedo gstrico.

Estabelecer uma via area segura essencial.

A intubao com o paciente acordado a mais segura das tcnicas de in-


tubao por prevenir a aspirao de contedo gstrico.

O bloqueio dos nervos glossofarngeo e larngeos superiores pode auxiliar


na intubao do paciente acordado.

A diminuio dos reflexos protetores das vias areas ocorre no bloqueio


efetivo dos nervos larngeos superiores, sendo contraindicado nos pacien-
tes com risco de aspirao e em caso de infeco local ou tumorao.

O bloqueio do nervo glossofarngeo frequentemente acompanhado de


obstruo respiratria leve.

Na impossibilidade de intubao oral ou nasotraqueal por trismo, dor ou


disfuno da articulao temporomandibular, no havendo sangramento
importante, o uso do fibroscpio de fibra ptica uma opo para intuba-
o, evitando assim a hiperextenso do pescoo.

A intubao por via retrgrada tambm pode ser utilizada nos casos de
dificuldades na abertura da boca.

Nas situaes de emergncia, quando no se consegue acesso via area


atravs da intubao orotraqueal ou nasotraqueal ou quando elas so con-
traindicadas, uma via area temporria deve ser estabelecida.

A cricotireoidostomia por puno ou cirrgica deve ser realizada nas


emergncias com grave obstruo respiratria e risco iminente de morte.

A traqueostomia a via de acesso preferida nos casos de impossibilidade


de intubao, mas requer mais tempo para ser realizada, h maior risco de
sangramento e infeco.

388
Uma via area provisria tambm pode ser estabelecida com uso de msca-
ra larngea.

Pacientes que devero permanecer em ventilao controlada no ps-ope-


ratrio de cirurgia bucomaxilofacial devero ser traqueostomizados ou,
quando indicada, pode ser realizada intubao submentoniana.

Na suspeita de fratura de base de crnio (rinorreia, otorreia, hematoma


em regio mastidea, equimoses periorbitrias), a intubao nasotraqueal
est contraindicada, assim como a passagem de sondas nasogstricas.

Fraturas do tero superior da face podem cursar com leso de tecido ce-
rebral caso a parede posterior do seio frontal seja fraturada, configurando
fratura craniana e, neste caso, um neurocirurgio deve integrar a equipe.
Pode ocorrer leso dos nervos olfatrio, supraorbitrio e supratroclear pela
fratura ou pela manipulao cirrgica.

Fraturas de tero mdio da face:


Fraturas do tero mdio da face, que inclui os ossos zigomtico, maxilar,
nasal e cavidade orbitria, se no reparadas adequadamente, podem re-
sultar em danos ao globo ocular e canal lacrimal.
O adequado reposicionamento da maxila crtico para a reconstruo
de uma ocluso funcional entre os dentes maxilares e mandibulares.
Leso do nervo infraorbitrio pode ocorrer nos traumas de maxila.
Fraturas da rbita podem, por compresso, lesar os nervos pticos. Em-
bora seja muito raro, podem causar compresso dos nervos que atra-
vessam a fissura orbital superior, III, IV, V, VI pares cranianos (sndro-
me da fissura orbital superior), que deve se imediatamente descompri-
mida. Pela projeo do osso nasal na face, esse o osso mais fraturado do ANESTESIA PARA CIRURGIAS BUCOMAXILOFACIAIS E ODONTOLOGIA
corpo humano.
Devemos estar familiarizados com a classificao de Lefort para as fra-
turas de maxila.
Na fratura de maxila Le Fort I, a fratura envolve os processos alveola-

res, o assoalho e o septo nasal. A intubao nasotraqueal pode ser


realizada.
Na fratura Le Fort II, o envolvimento da base do osso nasal con-

traindicao relativa de intubao nasotraqueal.


Na fratura Le Fort III, ocorre uma verdadeira separao craniofacial,

que inclui fratura do arco zigomtico, e regio frontozigomtica, r-


bita e base nasal, com possibilidade de contaminao do espao su-
baracnideo, caracterizando contraindicao absoluta a intubao
nasotraqueal.
389
Fraturas do tero inferior da face compreendem as fraturas da mandbula.
Fraturas da cabea do cndilo da mandbula podem atravessar a cavidade
glenoide, penetrando na fossa mdia do crnio. Pode tambm ocorrer leso
dos nervos alveolares inferiores e mentonianos.

Na presena de soluo de continuidade da dura-mter, a instituio pre-


coce de antibiticos se faz necessria para a preveno de meningite.

A luxao a leso dentria mais comum em anestesia geral, caracterizada


pelo deslocamento do dente em seu prprio alvolo. Evitar apoio do larin-
goscpio nos dentes, principalmente nos pacientes com doenas perio-
dontais.

Exarticulao dentria pode ser decorrente de uma luxao aps a mani-


pulao do dente lesado durante a intubao. mais provvel que ocorra
em crianas menores de 10 anos de idade. Recomenda-se a imediata re-
posio do dente no alvolo. A raiz no deve ser manipulada e muito me-
nos limpa por frico com gaze. A inteno manter as fibras periodontais
o mais ntegras possvel. Pode-se lavar o dente com soro fisiolgico. Por
presso digital sobre a coroa dentria, deve-se acomodar o dente em seu
alvolo, evitando-se movimento de rotao.

Cirurgias Bucomaxilofaciais e Odontontolgicas


em Crater Eletivo
Diviso da via area com o cirurgio e possibilidade de perda da via area
durante o procedimento so fatores de estresse para o anestesiologista.

Perfeita comunicao entre a equipe (anestesiologista, cirurgio, cirurgio-


dentista, odontopediatra).

Possibilidade de via area difcil (sndromes congnitas, sequelas de ci-


rurgias anteriores, retrognatismo).

Nas cirurgias ortognticas, o sangramento pode ser acentuado, pois algu-


mas tcnicas cirrgicas no utilizam ligadura ou cauterizao de vasos
sanguneos visando a no alterar a formao de um calo sseo de boa
qualidade. Faz-se necessrio, ento, o uso de tcnica anestsica que di-
minua essa perda sangunea, como a utilizao de drogas anestsicas
apropriadas e agentes hipotensores, evitando assim transfuses de sangue
e suas consequncias. A hipotenso controlada bem tolerada nesses paci-
entes, geralmente pertencentes classe I e II da ASA.
390
A intubao nasotraqueal a preferida para esses procedimentos, pro-
porcionando um campo cirrgico adequado e possibilitando a ocluso
maxilomandibular no final do procedimento.

Fixao segura do tubo endotraqueal fundamental para evitar extubao


acidental durante o procedimento.

Proteo ocular, pois abraso da crnea a complicao mais comum em


anestesia geral.

Preveno de nusea e vmitos ps-operatrios essencial.

Extubao em segurana, com paciente acordado, principalmente em ca-


sos de fixaes rgidas da maxila e mandbula, tendo sempre uma tesoura
beira do leito para que se possa desfazer a fixao em caso de emergncia
(obstruo respiratria por sangramento, vmitos ou secrees).

Lembrar que os procedimentos odontolgicos, principalmente os de odon-


topediatria, so realizados em regime ambulatorial e as crianas devem
estar em condies de alta, conforme os critrios das cirurgias realizadas
em carter ambulatorial.

Ter conhecimento das resolues estabelecidas conjuntamente entre o


CFM e o CFO em relao aos critrios para a realizao de cirurgias da rea
bucomaxilofacial:
Os mdicos anestesiologistas s podero atender solicitaes para rea-
lizao de anestesia geral em pacientes a serem submetidos cirurgia
por cirurgio-dentista quando esta for realizada em hospital que dis-
ponha das indispensveis condies de segurana comuns a ambientes ANESTESIA PARA CIRURGIAS BUCOMAXILOFACIAIS E ODONTOLOGIA
cirrgicos, conforme disposto na Resoluo CFM n 1802/94.
Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por
mdico e cirurgio-dentista, visando adequada segurana, a respon-
sabilidade assistencial ao paciente do profissional que indicou o pro-
cedimento.
Ocorrendo bito do paciente submetido cirurgia, realizada exclu-
sivamente por cirurgio-dentista, o atestado de bito ser fornecido
pelo servio de patologia, de verificao de bito ou pelo instituto Mdi-
co Legal, de acordo com a organizao institucional local e em aten-
dimento aos dispositivos legais.

391
392
17|5
Anestesia para Cirurgia Abdominal
Ricardo Bergold

Devido frequncia de realizao de cirurgia abdominal em carter de


urgncia e emergncia, os cuidados para reduo do risco de aspirao
pulmonar devem, sempre, ser considerados.

Reduo do Risco de Aspirao Pulmonar

Para reduo do risco de aspirao pulmonar necessrio controle sobre o


contedo gstrico e preveno da aspirao pulmonar.
O contedo gstrico pode ser reduzido com a utilizao de procinticos,
passagem de sonda nasogstrica, alm de antagonista de receptor H2 e
inibidor de bomba de prtons.
Lquidos claros, sem resduos, podem ser ingeridos por crianas e adultos
no perodo de 2 a 3 horas antes do procedimento, respectivamente.
Condies que afetam a dinmica do esvaziamento gstrico so a gra-
videz e diabetes, alm de quadros intestinais como obstruo intestinal
e peritonite, aumentando o tempo para esvaziamento e aumentando o
risco de aspirao. O comprometimento secundrio ao diabete melito
proporcional ao grau de neuropatia autonmica e no idade ou ao tem-
po de doena. O aumento do tempo para esvaziamento eleva-se de 30 a
120 minutos.

A Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) recomenda um jejum de


4 horas para leite materno, 6 horas para leite no humano e frmulas in-
fantis e 6 horas para refeies leves.

393
Controle do Ph gstrico pode ser obtido com antagonista de receptor H2,
como ranitidina e famotidina e inibidor de bomba de prtons, como
omeprazol e lansoprazol, os dois ltimos sendo mais eficazes quando ad-
ministrados em duas doses consecutivas, na noite anterior e na manh da
cirurgia.

A sonda nasogstrica pode facilitar o esvaziamento gstrico antes da


induo da anestesia, no somente em situaes de urgncia como em
pacientes eletivos com chance de regurgitao aumentada. Apesar disso,
a presena da sonda no garante o esvaziamento completo do estmago,
pode prejudicar a funo do esfncter esofgico superior, mas no diminui
a efetividade da presso cricoide.

Presso cricoide pode ser usada para ocluir a extremidade proximal do


esfago e prevenir regurgitao passiva do contedo gstrico durante a
tcnica de intubao orotraqueal em sequncia rpida. Descrita, inicial-
mente, por Sellick, consiste em ocluso temporria do esfago por presso
da cartilagem cricoide contra o corpo das vrtebras cervicais. A presso
deve ser suficiente para ocluso do esfago sem comprometer a ventilao.
Com a utilizao da manobra de Sellick h maior incidncia de hiperten-
so e taquicardia durante o manejo da via area. Leso cricotraqueal, vmi-
to ativo e leso espinhal cervical so algumas das contraindicaes com-
presso cricoide. Ruptura de esfago e fratura do anel da cricoide so
complicaes incomuns.

Sndrome da Trao Mesentrica

Sndrome da trao mesentrica consiste em hipotenso e taquicardia s-


bita associada a hiperemia cutnea durante manipulao do mesentrio.

Os sinais clnicos sugerem que h liberao de aminas vasoativas a partir


do leito vascular mesentrico, j que as alteraes hemodinmicas coinci-
dem com nveis aumentados de metablitos de prostaciclina e tromboxano.
Alm disso, a trao do intestino delgado pode causar liberao de hista-
mina pelos mastcitos.

Administrao de cetorolaco e anti-histamnicos H1 e H2 diminui a inci-


dncia de efeitos hemodinmicos e rubor facial associados trao me-
sentrica.

394
xido Nitroso

Pelo fato de o xido nitroso ser, no sangue, 30 vezes mais solvel que o
nitrognio, sua difuso, a partir da corrente sangunea, em cavidades
corporais contendo nitrognio, maior do que a velocidade com que este
gs consegue sair da cavidade. Pode haver distenso excessiva de alas
contendo gs, ocasionando aumento da presso intraluminal e intra-
abdominal, possvel isquemia e dificuldade para exposio cirrgica.
prudente evitar xido nitroso em procedimentos nos quais h distenso
intestinal.

Tumores Carcinoides

Os tumores carcinoides so originrios do trato gastrointestinal, produ-


zem metstases, mas so associados a um bom prognstico. O leo e o
apndice so os principais focos de metstase.

Geralmente so assintomticos, mas com o desenvolvimento surgem sin-


tomas inespecficos, como dor abdominal, diarreia e obstruo intestinal
intermitente. Embora alguns sintomas sejam decorrentes de obstruo, na
maioria das vezes so consequncia da secreo de substncias produzi-
das pelo tumor.

A principal substncia secretada a serotonina, que est associada ocor-


rncia tanto de hipotenso quanto hipertenso. Quando ocorrem no trato
gastrointestinal, os sintomas so atenuados pela passagem das substncias
e parcial inativao devido ao metabolismo heptico. Porm, quando
tumores metastticos, de origem heptica e pulmonar, secretam substn-
cias diretamente na circulao sistmica, ocorrem sinais e sintomas que
caracterizam a sndrome carcinoide. Sinais como flushing do trax supe-
rior, pescoo e face, broncoconstrio, diarreia, taquicardia e hipotenso
so caractersticos.

O Pneumoperitnio
ANESTESIA PARA CIRURGIA ABDOMINAL

O aumento da presso intra-abdominal durante o pneumoperitnio com-


prime a veia cava e induz a um aumento transitrio da pr-carga, nos pri-
meiros 10 minutos, com posterior reduo sustentada do retorno venoso.

H aumento da ps-carga com reduo do ndice cardaco, principalmente,


quando h insuflao rpida da cavidade. Em pacientes saudveis, no
parece haver reduo significativa do dbito cardaco com presso intra-
abdominal at 15 mmHg. 395
Ocorre diminuio dos volumes e complacncia pulmonar. A diminuio
da capacidade residual funcional pode causar hipoxemia significativa em
pacientes obesos.

A PaCO2 sempre maior do que o ETCO2, mesmo aps desinsuflao do


pneumoperitnio.

Absoro significativa de CO2 pode levar a acidose respiratria, diminui-


o da contratilidade cardaca e reduo do limiar para disritmias.

H estimulao do sistema nervoso simptico, liberao de catecolaminas,


alm de vasopressina e ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

H aumento do fluxo sanguneo cerebral e presso intracraniana. O uso do


xido nitroso controverso.

Embolia gasosa um evento raro, porm grave, podendo ser fatal. H


aumento seguido de rpida queda no ETCO2 associado hipotenso arte-
rial. Tratamento feito pela alterao da posio do paciente, suspenso da
administrao do CO2 e xido nitroso, se estiver sendo usado. Na insta-
bilidade hemodinmica pode ser necessrio o uso de droga vasoativa.

Na cirurgia para correo de hrnia de hiato, pode haver comprometimen-


to das estruturas que impedem a passagem de gs da cavidade peritoneal
para o trax. Pode ocorrer entrada de CO2 no trax, gerando aumento da
presso intratorcica e pneumotrax hipertensivo. O tratamento a sus-
penso da insuflao e drenagem do trax.

A dor ps-operatria em cirurgia abdominal produz diferentes tipos de


complicaes. A dor aps cirurgia de abdome superior tem como potencial
complicao o comprometimento do sistema respiratrio. O distrbio
consequente a um padro restritivo de ventilao, com importante com-
prometimento da capacidade inspiratria e capacidade vital. A capacidade
residual funcional afetada, porm em menor grau. O comprometimento
das duas primeiras de 40% da funo basal e entre 1 e 4 horas de ps-
operatrio, mantendo-se assim nas primeiras 24 horas. Nos 7 dias seguintes
h aumento gradual at comprometimento, em torno de 70% da funo.
A capacidade residual funcional tem decrscimo de 30% da funo basal,
mantendo assim at 10 dias de ps-operatrio.

Nos paciente obesos, o tecido adiposo uma fonte importante de citoci-


nas pr-inflamatrias. Devido resistncia insulina, o obeso no se bene-
396 ficia do efeito anti-inflamatrio da insulina.
Sndrome de Pickwick: caracteriza-se por hipoventilao associada obe-
sidade mrbida. A hipoxemia crnica causa ativao sustentada do sistema
nervoso simptica e estado hiperdinmico. Outras alteraes encontradas
so: hipercapnia, hipertenso pulmonar, insuficincia do ventrculo direi-
to, insuficincia biventricular, edema perifrico, policitemia e reduo da
complacncia pulmonar.

Esfncter esofgico inferior uma rea que no pode ser anatomicamente


definida, mas que tem como funo impedir o refluxo do contedo gstrico
para o esfago. Metoclopramida promove aumento do tnus do esfncter,
enquanto a atropina causa diminuio.

Metoclopramida: antagonista dopaminrgico de ao central, antiemti-


co. Promove aumento do esvaziamento gstrico por aumento da motilidade
gstrica, duodenal e jejunal. Tem pouco efeito na musculatura lisa do trato
gastrointestinal.

Neostigmine, pelo efeito anticolinestersico, promove aumento da moti-


lidade intestinal e diminuio do fluxo sanguneo mesentrico.

ANESTESIA PARA CIRURGIA ABDOMINAL

397
398
17|6
Anestesia em Ortopedia
Eduardo Hildebrand Seyboth e Maristela Bueno Lopes

Artrite Reumatoide
Doena do tecido conjuntivo que envolve articulaes (degenerao ssea
da superfcie articular; pode envolver a sinvia).

Manejo anestsico na artrite reumatoide:


Articulaes:
Coluna cervical: distncia entre o arco anterior do atlas (C1) e o pro-
cesso odontoide do xis (C2) deve ser < 3 mm para evitar luxao atlan-
toaxial; processo odontoide deslocado pode comprometer a coluna
cervical e/ou ocluir artrias vertebrais; se houver dvidas a respeito da
integridade dessa articulao, solicitar RX em movimento (f lexo-
extenso) da coluna cervical.
Articulao temporomandibular: abertura da boca deve ser > 2,5 de-

dos (5-6 cm).


Articulao cricoaritenidea: pode causar obstruo parcial das vias

areas secundrias e um estreitamento da traqueia.


Articulaes costocondrais: pode causar doena pulmonar restritiva.

Cardiovascular: espessamento pericrdico; derrame pericrdico; mio-


cardite; ndulos reumatoides sobre o sistema de conduo e fibrose
valvar, podendo cursar com estenose ou insuficincia.
Pulmes: derrame pleural, fibrose pulmonar e envolvimento costo-
condral.
Neurolgico: compresso em razes nervosas, bem como em nervos pe-
rifricos, por ndulos reumatoides ou ostefitos.
Hematolgico: anemia microctica e hipocrmica.
Olhos: ceratoconjuntivite; sndrome de Sjgren.
399
Renal: IRC devido ao uso crnico de AINES.
Gastrointestinal: lcera gstrica devido ao uso prolongado de AINES.

Medicamentos:
Normalmente pacientes portadores de artrite reumatoide esto em uso
de imunossupressores, analgsicos e anti-inflamatrios.
Imunossupressores: podem causar sangramento gastrointestinal,

trombocitopenia e insuficincia renal, risco aumentado de infeco.


Corticoides: imunossupresso, com aumento da incidncia de infec-

es, osteoporose e diminuio da liberao de corticoides endgenos.


AINES: disfuno plaquetria, sangramentos gastrointestinais e insu-

ficincia renal.

Artroplastia Total de Quadril (PTQ) | Artroplastia Total


de Joelho(PTJ)
Cirurgia realizada principalmente na populao idosa.
Comorbidades devem ser extensamente investigadas e o controle clnico,
obtido no pr-operatrio.
Nos casos de fraturas, est indicada a cirurgia precoce (< 12horas) S
conduta associada a menos dor, menor tempo de internamento e reduo
nas complicaes ps-operatrias. S deve ser feita se o paciente estiver
estvel clinicamente.

Procedimento que causa extensa perda sangunea.


PTQ: primria at 1L. Se reviso, 1 a 2L.
PTJ: aps a soltura do garrote, o sangramento tende a continuar por at
24 horas.
Podem diminuir o sangramento: hipotenso induzida, bloqueios regio-
nais, antifibrinolticos.
Hipotermia S coagulopatia S maior sangramento intraoperatrio.
So estratgias para diminuio da transfuso homloga:
hemodiluio normovolmica aguda: indicao restrita, visto que

a maioria dos pacientes tm comorbidades e no toleram a anemia


aguda. Contraindicada em coronariopatas, hepatopatas, nefropatas e
pacientes com problemas pulmonares.
cell-saver: apesar de ser custo-efetivo e eficiente, est contraindicado

em casos de infeco e/ou neoplasias.


doao autloga pr-operatria: procedimento padro em cirurgias

ortopdicas de grande porte. Deve ser iniciada de 4 a 6 semanas antes


do procedimento e a ltima coleta, no mximo 1 semana antes da
cirurgia. S deve ser realizada se Hb > 11g/dL.
400
PTQ a cirurgia, dentre as ortopdicas, que propicia maior ocorrncia de
TVP/TEP.
So as maiores causas de morbimortalidade aps cirurgias ortopdicas
na pelve e MMII.
Fatores de Risco:
Obesidade; idade > 60 anos; cirurgias com tempo > 30 minutos e uso

do garrote.

Outros fenmenos emblicos podem ocorrer, como o de cimento ortopdi-


co (PMMA) e ar/gordura.
Sndrome da Cimentao ssea.
Sndrome da Embolia Gordurosa.

As complicaes mais comuns aps essas cirurgias so: TVP/TEP, eventos


cardacos, infeco, pneumonia e insuficincia respiratria.

Anestesia geral x regional:


Evidncias insuficientes de que a tcnica anestsica influencia morta-
lidade, morbidade cardiovascular ou a incidncia de TVP na vigncia de
tromboprofilaxia.
Anestesia geral causa mais distrbio cognitivo precoce que a tcnica
regional.
No est estabelecido se uma tcnica superior outra quando se fala
em complicaes pulmonares.
Tcnica regional est associada a menor sangramento intraoperatrio
devido a seus efeitos hemodinmicos S reduo da presso venosa na
ferida operatria. No tem relao com a presso arterial.

O paciente com PTJ tem dor ps-operatria de intensidade muito alta. O


manejo desta com analgesia por bloqueio regional deve ser programado
para melhorar a recuperao e diminuir a incidncia de complicaes.

Na PTJ, bem como em outros procedimentos da ortopedia, realizado


o garroteamento do membro a ser operado S campo cirrgico limpo
e diminuio do sangramento intraoperatrio. Cursa com isquemia do
segmento excludo da circulao S bem tolerada por um curto perodo
de tempo.
ANESTESIA EM ORTOPEDIA

Quando da soltura do garrote, ocorre:


Diminuio da temperatura corporal.

Aumento do CO2 expirado.


Aumento do consumo de O2 .

Aumento da FC (10-15%).

401
Diminuio resistncia vascular sistmica, da PA e da presso em

artria pulmonar.
Diminuio transitria do pH.

Aumento da concentrao srica de K+.


Cimento sseo polimetilmetacrilato (PMMA) pode causar hipoxemia


e hipotenso, como consequncia de uma diminuio da Resistncia Vas-
cular Sistmica (RVS). A etiologia desse evento a microembolia de gordu-
ra, medula ssea e do prprio PMMA que atingem a corrente sangunea.
diretamente proporcional presso exercida dentro do canal femoral
fresado.

PMMA associado a reaes alrgicas; o halotano considerado um agente


sensibilizador; o vapor do PMMA tem potencial mutagnico; portanto,
evitar a inalao.

O PMMA um agente autopolimerizante, utilizado para preencher espaos


e transmitir cargas entre osso-prtese; auxilia a fixao do material pro-
ttico, especialmente em pacientes com idade maior ou igual a 70 anos;
feito da mistura de um monmero lquido e p.
Efeitos Hemodinmicos Sndrome da Cimentao ssea:
Hipotenso. Pode ocorrer entre 30 segundos e 10 minutos aps a

colocao do cimento no canal femoral. Hipotenso grave ocorre em


cerca de 5% dos pacientes.
Depresso miocrdica direta, vasodilatao perifrica, microembolia

(gordura, cogulos, medula ssea, ar e PMMAA S hipertenso pul-


monar e hipoxemia); distrbio V/Q S diminuio SaO2 .
O aumento sbito da resistncia vascular pulmonar S aumento da

PADVD S desvio do septo para esquerda S comprometimento da


complacncia do Ve S diminuio do DC S queda na presso de
perfuso coronariana, com consequente isquemia miocrdica S cho-
que cardiognico.
Falhas no lado direito podem levar embolia paradoxal no lado es-

querdo.
A reao de polimerizao exotrmica. Substncias trombticas e

vasoativas so liberadas quando do contato da medula ssea e das


clulas sanguneas com o calor liberado pelo cimento.
A magnitude da hipotenso diretamente relacionada presso ar-

terial mdia, prvia idade e perda sangunea. Inversamente relacionada


com a reposio volmica.
Ela menos grave com anestesia regional, obstruindo o canal femoral,

com drenagem do ar preso (diminuio da presso intrafemoral), e


402 colocao do cimento mais viscoso antes da insero da prtese.
O tratamento deve ser feito com reposio de fluidos e uso de efedrina/

etilefrina.

Sndrome da Embolia Gordurosa


Embolia de gordura est presente em virtualmente 100% dos pacientes
com fraturas do quadril e ossos longos. No entanto, a Sndrome da Embolia
Gordurosa (SEG) ocorre em menos de 1%.

Relacionada a fraturas graves, principalmente nos ossos longos e pelve;


risco reduzido se houver a estabilizao precoce das fraturas.

Incidncia de 0,5-11% entre pacientes submetidos cirurgia do quadril.


Sinais e sintomas ocorrem durante as primeiras 72 horas do ps-
operatrio ou podem aparecer de forma fulminante, com insuficincia
respiratria e PCR. Reconhecida pela TRADE: dispneia, confuso men-
tal e petquias.

Petquias na parte anterior do trax, pescoo, axilas, conjuntiva ocular,


febre, taquicardia, taquipneia e hipoxemia (aumento do gradiente alveolo-
arterial).
Sangue: diminuio do hematcrito, distrbios de coagulao e lipi-
demia.
Cardiovascular: taquicardia e hipotenso. Presena de isquemia miocr-
dica e sobrecarga no corao direito ao eletrocardiograma.
SNC: edema cerebral (confuso mental, diminuio do nvel de cons-
cincia e coma).
Respiratrio: aumento do espao morto.

Diagnstico:
Raio X/tomografia de trax.
ndice de Schonfeld: rash petequial (5 pontos); infiltrado alveolar difuso
(4 pontos); confuso mental (3 pontos); febre (T > 38C) (1 ponto); taqui-
cardia (FC > 120 bpm) (1 ponto); taquipneia (FR > 30 rpm) (1 ponto).
Diagnstico se a soma for maior/igual a 5 pontos.

Uso de prteses no cimentadas, estabilizao precoce de fraturas, lavagem


ANESTESIA EM ORTOPEDIA

exaustiva do canal medular so fatores que diminuem a incidncia dessa


sndrome.

403
Escoliose
Idioptica ou secundria a problemas neuromusculares (mielomeningocele,
poliomielite, paralisia cerebral, distrofia muscular); a curvatura nor-
malmente para a direita e envolve de 7 a 10 vrtebras; causa importante
comprometimento da funo cardaca e respiratria se ngulo de Kobb >
100 graus (quando < 65 as disfunes so mnimas).

Doena pulmonar restritiva:


A deformidade da caixa torcica determina alteraes do parnquima
pulmonar e do desenvolvimento do leito capilar pulmonar.
Se capacidade vital < 70% a reserva respiratria ps-operatria ade-
quada; se < 40% provvel a necessidade de assistncia ventilatria no
ps-operatrio.
Aumento no gradiente A-a, hipoventilao alveolar (defeito pulmonar
maior) S hipoxemia devido rpida e superficial respirao (capacidade
residual funcional [CRF] diminui e capacidade de fechamento > CRF),
PaCO2 normal.
Diminuio do volume corrente (VC), capacidade pulmonar total, vo-
lume residual, CRF; Vd/Vt aumentado; tanto o FEV1 como o VC esto
diminudos, porm sua relao permanece normal.
Hipoxemia crnica S hipertenso pulmonar e cor pulmonale (ECG
hipertrofia do ventrculo direito, perturbao da conduo do ramo
direito e desvio do eixo para direita).

Prolapso da valva mitral est presente em cerca de 25% das crianas


afetadas.

Doenas cardacas congnitas cianticas podem estar associadas.

Testes pr-operatrios:
Provas de funo pulmonar, raio X de trax (pneumonia crnica por
aspirao comum).

Fazer reserva de sangue autlogo.


Unidades completas nos pacientes > 50 kg e metade nos pacientes
menores.

Intraoperatrio: evitar hipertenso pulmonar.

Monitorizao por potenciais evocados:


Normalmente, multimodal.
404 Pode ser: somatossensorial (SSEP), motora (MEP) e por eletromiografia.
SSEP: monitorizao da regio dorsal da medula. Estmulo perifrico

S central.
MEP: avalia a integridade da regio ventral da medula. Estmulo

central S periferia. Deve ser evitado em pacientes epilpticos, com


clipes vasculares intracerebrais e implantes cocleares.
Eletromiografia: monitorizao de leso de razes nervosas durante a

instrumentao da coluna.
Duas variveis so avaliadas: amplitude e latncia.
Se ocorrer leso nervosa, ocorre aumento na latncia e diminuio da

amplitude do componente P1;


Hipoxia, hipercarbia, hipotermia, hipotenso e algumas drogas (ben-

zodiazepnicos, halogenados e N2O) tm efeitos depressores nos po-


tenciais. O uso de opioides no altera os potenciais.
O uso de at 1 CAM de anestsicos volteis permite o uso dos potenciais

evocados. Amplitude pouco se altera. Latncia aumenta.


Etomidato e cetamina esto associados ao aumento da amplitude dos

SSEP.

Se houver indcios de leso durante a monitorizao: parar a cirurgia,


otimizar nveis de presso arterial e oxigenao. Rever as medicaes que
esto sendo utilizadas. Ainda, as alteraes podem ser decorrentes de trauma
direto ou indireto na medula, e a causa deve ser averiguada e solucionada.

Complicaes de Harrington Rod


Paralisia: ocorre secundariamente isquemia da artria espinhal ante-
rior; os potenciais evocados no monitorizam diretamente a parte ante-
rior da medula, porm podem faz-lo (no h necessidade da realizao
do wake-uptest).
Hemorragia pode ser de grande monta, pode ocorrer embolia de ar e de
gordura. Manter alta suspeio para ocorrncia de pneumotrax.

Hipotenso Induzida: o nitroprussiato prefervel nitroglicerina; uso de


beta-bloqueadores adequado e, ainda, evita taquicardia, shunt intra-
pulmonar e aumento no CO, associados com o uso do nitroprussiato.

Wake-Up Test: realizado quando no possvel o uso dos potenciais evo-


cados e/ou quando se tem alguma dvida na interpretao dos mesmos.
ANESTESIA EM ORTOPEDIA

Sugesto: uso de N2O/O2 com opioides; aps realizao de uma base


com opiceos, o N2O desligado. Pequenas doses tituladas de naloxona
so administradas, at que o paciente responda a comandos verbais e
seja capaz de mover as extremidades; deve-se solicitar auxlio para asse-
gurar a posio do tubo endotraqueal e para segurana da cabea e do
405
pescoo. Tambm para eventuais movimentos intempestivos do paci-
ente; virtualmente 0% de lembrana do evento.
Complicaes relacionadas: extubao inadvertida na posio prona;
embolia area durante inspirao; queda ou trauma direto ao paciente e
deslocamento/mudana de posicionamento dos instrumentais j aloca-
dos na coluna.

Pacientes com escoliose secundria a distrofias musculares so mais pro-


pensos ao aparecimento de hipertermia maligna.

Perda Visual Ps-Operatria:


Complicao rara, porm cada vez mais frequente.
Tem, basicamente, 4 etiologias: leso direta da crnea, ocluso da artria
ou veia central da retina, isquemia do nervo ptico e doena cortical.
Abraso Crnea: dor aguda e intensa por todo o olho acometido;

diagnosticado com o auxlio da lmpada de Woods e fluoriscena;


tratamento realizado com colrio ou pomada antibitica; anestsico
tpico deve ser utilizado apenas para o diagnstico. Pode ser uni ou
bilateral.
Ocluso da Artria Central da Retina: mcula vermelho-cereja com

aspecto de vidro branco modo; associada com ocluso da drenagem


venosa ou cirurgia cardaca com formao de mbolos.
Neuropatia ptica Anterior Isqumica: menos comum (23% das

causas isqumicas). Caracterizada por cegueira unilateral secundria


presso sobre o olho; mais associada com pacientes idosos, diabticos
e hipertensos.
Neuropatia ptica Isqumica Posterior: 67% das causas isqumicas.

Caracterizada por cegueira bilateral sem nenhuma alterao do disco


ptico; associada posio prona, hipotensoe sangramento extenso
intraoperatrio.
Cegueira Cortical: perda visual bilateral associada perda dos refle-

xos cinticos dos olhos; mais comumente associada a cirurgias car-


daca e do trax.
Em cirurgias da coluna ocorre em aproximadamente 0,1% dos casos.
Mais comumente devido leso isqumica do nervo ptico.
Fatores de risco: cirurgias prolongadas na posio prona; hipotenso
mantida, perdas sanguneas extensas (> 1 litro), tabagismo e diminuio
da presso de perfuso ocular. Doenas neurovasculares (p. ex. DM) tam-
bm so consideradas de risco.

406
ANESTESIA EM ORTOPEDIA

407
408
17|7
Anestesia para Cirurgia Plstica
Rodrigo Emanuel Faria

Pr-Anestsico
Medicaes de Uso Frequente

HIPOGLICEMIANTES:
Metformina retirada 48 horas antes e retomada 48 depois (risco de
acidose ltica, principalmente em pacientes que faro uso de contraste
iodado).
Insulina regular: usar nas 48 horas prvias cirurgia, em pacientes que
fazem uso de metformina. Manter glicemia entre 100-180 mg/dl.

MEDICAMENTOS ANTICOAGULANTES:
cido acetilsaliclico (AAS) e AINES: avaliar risco/benefcio da sua ma-
nuteno;
Ticlopidina: suspender 14 dias;
Clopidogrel: suspender 7 dias;
GP IIb/IIIa: suspender 8-48 horas;
Heparina subcutnea: considerar puno ou passagem de cateter aps 4
horas da ltima dose;
Heparina venosa: puno ou passagem de cateter aps 4 horas da sus-
penso;
HBPM: puno ou passagem de cateter 10-12 horas aps ltima dose;
Warfarin: suspender uso e aguardar RNI para puno ou passagem de
cateter.

409
Antiarrtmicos, betabloqueadores, medicamentos para hipotireoidismo,
antidepressivos, antiepilticos, antipsicticos, antiparkinsonianos, benzo-
diazepnicos, digitlicos, estatinas, antirretrovirais, anti-hipertensivos (ex-
ceto IECA e antagonistas da angiotensina): manter at o dia da cirurgia.

FITOTERPICOS, SUPLEMENTOS VITAMNICOS: Suspender pela pos-


sibilidade de alterao nas funes plaquetrias, hepticas e adrenrgicas.

ANOREXGENOS: Sibutramina pode causar taquicardia e hipertensao e


sindrome serotoninergica. O orlistate e um inibidor da lipase; aumenta o efei-
to anticoagulante do warfarin, por diminuicao da absorcao da vitamina K.

JEJUM: lquido claro: 2 horas; leite materno: 6 horas; frmulas infantis: 6


horas; refeio leve: 6 horas; refeio slida: 8 horas.

Complicaes Frequentes no Transoperatrio de Cirurgia Plstica

HEMORRAGIA E DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS:


LIPO TCNICA SECA: contedo aspirado contm aproximadamente
20-45% de sangue.
LIPO TCNICA MIDA: 4-30% contedo aspirado sangue.
LIPO TCNICA SUPERMIDA: < 1%.
LIPO TCNICA TUMESCENTE: < 1%.

HIDRATAO EXCESSIVA: Pode levar a insuficincia cardaca conges-


tiva, edema de pulmo e hemodiluio grave.

TOXICIDADE CARDACA POR ANESTSICO LOCAL: A dose segura


para infiltrao com lidocana de 35-55 mg/kg.

TOXICIDADE PULMONAR POR ANESTSICO LOCAL: Diminuio


do clearance de gua intersticial pulmonar em at 50%, resultado da ao
inibitria da lidocana na bomba sdio/potssio do epitlio pulmonar.

HIPOTERMIA: Temperatura menor que 36 graus Celsius.


Maior incidncia de trombose venosa profunda.
Infeco ferida ps-operatria.
Distrbios hidroeletrolticos e endcrino-metablicos.
Disfuno plaquetria.
Prolongamento do despertar, confuso mental e delrio ps-operatrio.

410
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) E TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR (TEP)
Diminuio da drenagem linftica dos membros inferiores e da pelve
durante abdominoplastia, assim como flexo de quadril, que dificulta
drenagem venosa profunda.

Complicaes Frequentes aps Cirurgia Plstica na SRPA

NUSEA E VMITOS: Relacionados com frmacos, distenso gastro-


intestinal, sangue deglutido, jejum prolongado, hipoxemia e ou hipercar-
bia e hipertenso intracraniana. TABAGISMO fator protetor para NVPO.

DOR

COMPLICAES RESPIRATRIAS: Obstruo de vias areas, aspira-


o pulmonar, hipoxemia (obstruo, hipoventilao, efeito residual de
bloqueadores neuromusculares, baixo dbito cardaco, obesidade, idade
avanada, administrao excessiva de fluidos, operao prolongada).

COMPLICAES CIRCULATRIAS: Hipotenso arterial (na maioria


das vezes por diminuio da pr-carga, contratibilidade cardaca ou que-
das da resistncia vascular sistmica); hipertenso arterial (hipertenso pre-
existente, hipervolemia, hipoglicemia, isquemia miocrdica, uso de bron-
codilatadores, cetamina, simpaticomimticos e insuficincia ventilatria).

ARRITMIAS CARDACAS: Hipxia, hipercarbia, distrbios hidroele-


trolticos, desequilbrio cido-base e hipo ou hipervolemia.

ISQUEMIA MIOCRDICA: Ansiedade, dor, hidratao excessiva, acide-


mia, hipertenso e hipoventilao.

OLIGURIA: < 0,5 ml/kg.

POLIURIA: Hidratao mais generosa, diurticos, hiperglicemia, diabetes


ANESTESIA PARA CIRURGIA PLSTICA

insipidus.

HIPOGLICEMIA: Ateno em pacientes diabticos.

411
TREMORES: Principalmente aps anestesia geral; reduo em at 30% na
produo de calor, redistribuio interna do calor, inibio da termor-
regulao ao nvel do hipotlamo, ambiente muito frio, infuso de lquidos
frios, infiltrao de soluo fria no subcutneo. O consumo de oxignio
pode aumentar em at 500%, desencadeando isquemia miocrdica e ar-
ritmias cardacas.

Anestesia para Cirurgias de Face


TCNICA: pode ser local, local e sedao, e anestesia geral, atentando-se
para o territrio nervoso a ser estimulado/bloqueado.

MANUSEIO INADEQUADO DA VIA AREA A CAUSA MAIS FRE-


QUENTE DE COMPLICAES NA CIRURGIA DE FACE.

HIPOTENSO ARTERIAL INDUZIDA, CONTROLADA OU DELIBE-


RADA: Reduo da presso arterial sistlica para 65-75 mmHg ou redu-
o da PA mdia at, no mximo, de 50 mmHg em pacientes normotensos.
Autorregulao do fluxo sanguneo cerebral (FSC) mantido em PAM
entre 50-150 mmHg.

EVENTOS ADVERSOS: Dor, agitao, nusea, vmitos e tremores. Podem


comprometer bem-estar do paciente e resultado cirrgico.

Soluo das ritidoplastias pode conter concentrao de adrenalina a 1/


50.000; a absoro sistmica pode provocar hipertenso, taquicardia e
aumento do sangramento. Esses efeitos tm incio em 20-30 min aps in-
filtrao e podem ser antagonizados por medicao alfa-2 adrenrgicos e
betabloqueadores.

Anestesia para Cirurgia Plstica de Mama


(Mastoplastia Redutora, Pexia Mamria, Incluso de Prtese, Correo
de Ginecomastia)

TCNICA: Local, local e sedao, bloqueio peridural com ou sem sedao


e anestesia geral.

LOCAL/LOCAL E SEDAO: Solues com epinefrina podem causar


taquicardia, hipertenso, arritmia, aumento no sangramento no campo
operatrio.

412
BLOQUEIO PERIDURAL TORCICO:
Alto T3-T7, Mdio T7-T9, Baixo T9-T12;
Efeito cronotrpico negativo, devido a bloqueio das fibras cardioace-
leradoras T1-T5;
Reduo da resposta metablica ao trauma cirrgico;
Reduo da capacidade vital e do fluxo inspiratrio mximo por blo-
queio da musculatura respiratria acessria;
Hipotenso cerebral secundria ao posicionamento cirrgico de cfalo-
aclive;
Dificuldade de acesso via area.

FSC se mantm em PAM entre 50-150 mmHg; para cada 1 cm de elevao


da cabea acima do nvel na linha axilar mdia, h uma reduo de 0,8
mmHg da presso arterial sistlica.

Nenhuma tcnica capaz de substituir, com segurana, uma anestesia ge-


ral bem conduzida.

Anestesia para Abdominoplastia


Bloqueio sensitivo precisa alcanar T4-T6.

Cirurgia prolongada com posio desconfortvel; pode haver leso do ple-


xo braquial estiramento causado pelo peso excessivo dos braos; edema
facial por excessiva flexo cervical associada obstruo do retorno venoso
e leso do nervo citico por inadequado acolchoamento das ndegas.

Plicatura da parede abdominal pode gerar dificuldade respiratria, poden-


do levar a fadiga respiratria no ps-operatrio (raro).

Hipotermia a principal causa de despertar prolongado.

Posio de Fowler pode levar a diminuio da perfuso cerebral e eventos


tromboemblicos.
ANESTESIA PARA CIRURGIA PLSTICA

COMPLICAES: Hematoma, seroma, tromboflebite, trombose venosa


profunda, infeco e embolia pulmonar.

Fatores de risco para TVP: Obesidade, imobilizao ps-operatria, repo-


sio com estrognio, varizes e doenas trombognicas.

Usar meias de compresso e venodyne, associadas a profilaxia de TVP.


413
Anestesia para Lipoaspirao e Lipoescultura
Volumes aspirados no devem ultrapassar a 7% do peso corporal quando
se utilizar tcnica infiltrativa, ou 5% quando usar tcnica no infiltrativa.

No ultrapassar 40% da rea corporal.

Considera-se volume aspirado o material coletado sobrenadante.

Doena cardiovascular grave, distrbio de coagulao e gestao so contra-


indicaes lipoaspirao.

Monitorizao: ECG, PA no invasiva, oximetria, capnografia, temperatura,


perda sangunea, relao do lquido infiltrado e aspirado, dbito urinrio.

ANESTSICO LOCAL DE ESCOLHA A LIDOCANA.

SOLUO COMPOSTA DE: LIDOCANA, SF 0,9% OU RINGER LAC-


TATO E ADRENALINA. 1/200.000 OU 1/100.000. SOLUO DEVE SER
AQUECIDA A 38- 40C.

TCNICA SECA: geralmente anestesia geral, sem infiltrao, contedo


aspirado contm aproximadamente 20-45% de sangue, limita aspiraes a
no mximo 1.500 ml.

TCNICA MIDA:
Infiltrao de 200-300 ml de soluo por rea.
Soluo contm epinefrina.
Lquido aspirado contm cerca de 4-30% de sangue.
No diminui necessidade de transfuso.
Limitar volume aspirado a 3.000 ml.

TCNICA SUPERMIDA:
Infiltrao de grandes volumes.
1 ml de infiltrao para cada 1 ml de substncia removida.
Diminui necessidade de transfuso.
Lquido aspirado contm < 1% de sangue.

414
TCNICA TUMESCENTE:
Infiltrao de grandes volumes.
3-4 ml de soluo para cada 1 ml de substncia aspirada.
Perda sangunea menor que 1%; diminui necessidade de transfuso.
Elevadas doses de AL, com pico de absoro plasmtica 12-14 horas aps
infiltrao.
Sinais neurolgicos como parestesia, desorientao e sonolncia so cor-
relacionados com concentraes plasmticas entre 5-9 mg/L.
Lidocana exerce efeito inibitrio no clearance de gua intersticial pul-
monar por interao com a bomba de sdio.
Efeito pode ser revertido com o uso de beta-2 agonistas.

Lipoaspiraes de moderado a grandes volumes demonstram:


Hipotermia.
Elevao no ndice cardaco.
Elevao da FC.
Concentrao plasmtica mxima de epinefrina 5-6 horas aps infil-
trao.
Presso venosa central no alterada.

EMBOLIA GORDUROSA:
Sintomas podem ocorrer de 6 horas a dias aps cirurgia.
Maior incidncia 24-40 horas do ps-operatrio.
Clnica com taquipneia, taquicardia, hipoxemia, hipertermia, cianose,
infiltrado pulmonar e desorientao.
Mandatrio suporte respiratrio.
ndice de Schonfeld para embolia gordurosa (Escore maior que 5 con-
siderado diagnstico):
Rash petequial, 5 pontos.

Infiltrado alveolar difuso, 4 pontos.


Hipoxemia com FaO2 < 70 mmHg com FiO2 de 100%, 3 pontos;


Confuso, 1 ponto.

Febre > 28C 1 ponto;


Frequncia cardaca > 120 bpm, 1 ponto.


Frequncia respiratria > 30 rpm, 1 ponto.


ANESTESIA PARA CIRURGIA PLSTICA

bito: incidncia baixa, aproximadamente 0,1%.

Cerca de 70-80% do infiltrado ser absorvido para o intravascular em


2-12 horas.

Dbito urinrio deve ser maior que 0,5-1 ml kg/h.


415
416
17|8
Anestesia em Urologia
Karine Kruger

Paciente Renal Crnico

A insuficincia renal reduz a concentrao de protenas plasmticas, au-


mentando a biodisponibilidade das drogas que elas ligam, podendo pro-
vocar efeitos exagerados.

O fentanil eliminado por meio do metabolismo heptico.

A farmacocintica do remifentanil no se altera.

Ocorre acmulo de morfina-6-glucorondeo (M6G), podendo causar seda-


o e depresso respiratria em funo da evoluo da patologia (ao grau
da IRC).

Sevoflurano: seu metabolismo produz fluoretos que podem associar-se com


leso tubular renal.

Paciente renal crnico com potssio normal apresenta resposta semelhante


a pacientes normais quando do uso de succinilcolina, no que se refere
liberao de potssio.

Pacientes apresentam:
Tempo de esvaziamento gstrico diminudo.
Acidose metablica (por destruio dos nfrons).
Aumento de 2,3 dpg (mecanismo compensatrio anemia para favore-
cer a liberao de oxignio para os tecidos).
Deficincia imunolgica.
Coagulopatia (devido disfuno plaquetria e acmulo de cido gua- 417
nino-succnico).
Na hemodilise, o nvel de pseudocolinesterase plasmtica diminudo.

Posicionamento do Paciente Posio de Litotomia

Deslocamento ceflico do diafragma.

Aumento do fluxo sanguneo pulmonar e, em alguns casos, congesto pul-


monar.

Diminuio da capacidade vital e da CRF.

Resseco Transuretral de Prstata (RTU)

O nvel ideal de bloqueio sensitivo deve se situar em T10.

Perfurao da bexiga maioria extraperitoneal (nusea, dor retropbica


ou abdominal inferior, dor referida no ombro irritao diafragmtica.
Grandes perfuraes podem levar a hipotenso sbita e inesperada).

Distenso da bexiga provoca bradicardia reflexa.

Sndrome de Resseco Transuretral da Prstata

Causa: absoro excessiva do lquido de irrigao.

Sintomas:
Hipervolemia, hipertenso, bradicardia reflexa, hiponatremia, hipo-os-
molaridade e alteraes neurolgicas.

Hiponatremia

A hiponatremia ocorre pela absoro de gua pelos plexos venosos (sua


baixa presso facilita a absoro de lquidos).

Deve ser corrigida lentamente, com soluo hipertnica a 3,5% associada


a diurtico de ala.

Obedecer velocidade de 2 mEq/h, respeitando o mximo de 8 a 10 mEq/


dia (cuidado com a desmielinizao osmtica do SNC).

Na < 120 sinais SNC inquietao, confuso, convulso. No comear


cirurgia se Na < 130.
418
Na < 100 arritmia, QRS se alarga, aparece elevao do segmento ST-
taquicardia ou fibrilao ventricular.

Solues de Irrigao

O manitol retira lquido das clulas, podendo causar hipervolemia.

O sorbitol pode levar a hiperglicemia, por sua metabolizao em glicose.

A glicina pode causar vmitos, depresso respiratria, anria e cegueira


transitria com viso borrada, retornando ao normal em 48 horas.

Resseco Endoscpica de Bexiga

90% cnceres vesicais: carcinoma de clulas transicionais.

A estimulao eltrica do nervo obituratrio, durante a resseco endos-


cpica de bexiga junto ao trgono, pode produzir contrao brusca da per-
na, causando, em alguns casos, perfurao de bexiga pelo cistoscpio.

Anestesia espinhal preferida/possibilita diagnstico de perfurao da be-


xiga. Necessrio nvel anestsico at T10.

Litotripsia a Laser

O nvel mnimo adequado de bloqueio sensitivo deve estar situado entre os


dermtomos T6 e T10.

Litotripsia (LECO)

Contraindicaes absolutas:
Distrbios hemorrgicos no tratados.
Gravidez.

Mulheres em idade frtil devem ter teste de gravidez negativo documen-


tado antes da litotripsia.
ANESTESIA EM UROLOGIA

Testes de coagulao (plaquetas, tempo de protrombina e tempo de trom-


boplastina parcial) devem ser obtidos.

419
Efeitos e complicaes:
Hematuria.
Edema renal.
Arritmia.
Leso tissular (equimose em flanco, contuso na pele).
Pulmes (hemoptise).

Choque coordenado com onda R do ECG.

Maioria requer monitorizao anestsica com sedao e analgesia EV. Ex-


ceto crianas, em que a anestesia deve ser geral.

Hiponatremia

Na < 123 onde comea edema cerebral; edema cerebral desaparece em 131.

Sdio corporal total aumentado: edema

Sdio corporal total normal:


RTU.
SIADH: ps-operatrio, ventilao com presso positiva, danos endcri-
nos hipfise, disfuno do SNC, medicamentos.

Sdio corporal total diminudo: diurticos (hidroclorotiazida).

Cncer de Prstata
Prostatectomia Radical Retropbica

Cncer mais comum em homens.

Abordagem aberta. Perda sangunea frequentemente estimada em torno


de 1.000 ml.

Melhor posio a supina com hiperextenso, mas pode aumentar o risco


de leso nervosa e rabdomilise.

420
Prostatectomia Radical Perineal

Abordagem cirrgica aberta alternativa.

Paciente fica em posio de litotomia forada, de tal forma que pode


prejudicar a mecnica de ventilao.

Geralmente indicada a anestesia geral.

Prostatectomia Laparoscpica Robtica (PLR)

Satisfao e qualidade de vida do paciente.

Recuperao mais curta e menor permanncia de sonda vesical podem ser


alcanadas.

Complicaes anestsicas: extenso do tempo cirrgico, posio de cabea


para baixo, o que pode comprometer a ventilao.

Perda sangunea mnima.

Deve-se ter ateno quanto ao controle de temperatura, profilaxia contra


nuseas e vmitos de ps-operatrio, reduo da presso de insuflao de
15 para 12 mmHg (facilita o retorno mais rpido da funo intestinal).

Outros Cnceres Urolgicos


Nefrectomia Radical

Base para o tratamento do carcinoma de clulas renais.

Dor ps-operatria significativa.

Risco de pneumotrax, extenso do tumor para dentro de veia cava inferior


e trio direito.
ANESTESIA EM UROLOGIA

Deve-se ter ateno quanto conduta volmica e ao potencial de perda san-


gunea.

Pacientes com alto risco de desenvolver TVP e embolia pulmonar (profila-


xia para TVP).

421
Cistectomia radical

Tratamento de carcinoma vesical com invaso muscular.

Pacientes frequentemente so idosos e com vrias comorbidades.

Pode ocorrer perda sangunea, com necessidade de transfuso. Pensar em


uma linha arterial para monitorizao e coleta de amostra para medida
do hematcrito.

Transplante Renal
O tempo de preservao do rim cadavrico de 36-48 horas.

Paciente deve ser otimizado (volume e eletrlitos), incluindo dilise 24


horas antes da cirurgia.

Pode ocorrer parada cardaca aps a concluso da anastomose arterial do


rim transplantado e liberao do clampe vascular. Sua ocorrncia sbita se
deve, mais provavelmente, hipercalemia secundria eliminao da so-
luo preservadora (que contm potssio) proveniente do rim recm per-
fundido.

A ciclosporina inibe a resposta imune mediada pelos linfcitos T (sem afe-


tar os linfcitos B). Monitorar os nveis de sangue devido aos efeitos cola-
terais: nefrotoxicidade, hipertenso, parestesias, convulses, hiperplasia
gengival, hirsutismo e hiperglicemia.

Evitar enflurano.

422
ANESTESIA EM UROLOGIA

423
424
17|9
Anestesia Ambulatorial
e para Procedimentos Diagnsticos
Fabiano Tadashi Shiohara

Anestesia Ambulatorial
Conceitos e Critrios de Seleo dos Pacientes

Segundo a Resoluo 1886/2008 do Conselho Federal de Medicina (CFM),


cirurgia ambulatorial ou de curta permanncia so aqueles procedimentos
que pelo seu porte dispensam o pernoite do paciente. Eventualmente o
pernoite pode ocorrer, e o tempo de permanncia do paciente no estabe-
lecimento no dever ser superior a 24 horas.

Anestesias para cirurgias ambulatoriais ou de curta permanncia so todos


os procedimentos anestsicos que permitem pronta ou rpida recuperao
do paciente, sem necessidade de pernoite, exceto em casos eventuais.

O CFM classifica as unidades ambulatoriais em quatro tipos:


Tipo I: o consultrio mdico, independente do hospital, onde podem
ser realizados procedimentos sob anestesia local sem sedao, utilizando
doses de at 3,5 mg/kg de lidocana (ou equivalente de outro anestsico
local).
Tipo II: a unidade independente do hospital, destinada realizao
de procedimentos sob anestesia loco-regional (com exceo de bloquei-
os subaracnideo e peridural) com ou sem sedao.
Tipo III: a unidade independente do hospital, destinada realizao de
procedimentos com anestesia loco-regional com ou sem sedao e anes-
tesia geral com agentes anestsicos de eliminao rpida. 425
Tipo IV: a unidade anexa ao hospital, destinada realizao de pro-
cedimentos com anestesia loco-regional com ou sem sedao e anestesia
geral com agentes anestsicos de eliminao rpida.

So vantagens da cirurgia ambulatorial:


Maior satisfao dos pacientes (principalmente crianas e idosos).
No dependncia de leitos hospitalares.
Baixa morbimortalidade.
Menor incidncia de infeces, complicaes respiratrias e disfuno
cognitiva ps-operatria.
Maior eficcia (maior volume de pacientes).
Menor custo.
Menos solicitao de exames pr-operatrios e menor uso de medicaes
ps-operatrias.

Ainda segundo o CFM (Resoluo 1886/2008), so elegveis para procedi-


mentos ambulatoriais os pacientes com estado fsico ASA I e II. Porm,
segundo a literatura internacional, os pacientes com estado fsico ASA III
podem ser manejados ambulatorialmente, desde que sua condio clnica
esteja otimizada, e o procedimento no cause alterao importante do seu
estado basal.

Exames complementares de rotina em pacientes ambulatoriais so desne-


cessrios. A solicitao desses exames deve ser guiada pela condio clnica
do paciente.

O procedimento cirrgico, para ser exequvel ambulatorialmente, deve cau-


sar mnima alterao fisiolgica no ps-operatrio ao paciente, com uma
recuperao sem complicaes, e que possa ter a dor ps-operatria contro-
lada com medicaes via oral.

Procedimentos que necessitam imobilizao prolongada ou uso de opioides


endovenosos para o controle da dor no so adequados para o regime am-
bulatorial.

A durao da cirurgia no mais um fator limitante para os procedimentos


ambulatoriais.

Idade, como fator isolado, no um critrio para contraindicar o proce-


dimento ambultorial.

Pacientes suscetveis hipertermia maligna podem realizar o procedimento


426 em regime ambulatorial.
Manejo do Paciente

Pacientes com as seguintes condicoes podem ter maior risco para ocorren-
cia de complicacoes pos-operatorias e devem ter a hospitalizacao estendida:
Doencas cronicas com risco de morte em potencial (diabetes de dificil
controle, angina instavel, asma sintomatica, etc.).
Obesidade morbida complicada por problemas cardiorrespiratorios sin-
tomaticos (angina, asma, etc.).
Terapias multiplas, cronicas com farmacos de acao central (inibidores
da monoaminoxidase, pargilina, tranilcipromina, etc.), e/ou abuso regu-
lar de cocaina.
Criancas ex-prematuras com menos de 60 semanas de idade pos-con-
ceptual, requerendo anestesia geral com intubacao traqueal.
Adulto responsavel nao disponivel no momento da alta ou em casa, para
cuidar do paciente na noite apos a cirurgia.

O paciente diabtico com neuropatia autonmica no um bom candida-


to cirurgia em regime ambulatorial, pelo risco de instabilidade hemodi-
nmica.

Pacientes com apneia obstrutiva do sono (AOS) tm uma incidncia maior


de via area difcil e complicaes respiratrias no ps-operatrio. A lite-
ratura recomenda o uso de CPAP no perodo pr e ps-operatrio.

No manejo do paciente com AOS, deve-se levar em considerao a seve-


ridade da apneia, comorbidades associadas, o tipo de cirurgia e anestesia
para orientar a conduta (ambulatorial X hospitalar).

ANESTESIA AMBULATORIAL E PARA PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS


Pr-medicao visando ansilise no contraindicada em pacientes am-
bulatoriais. O midazolan tornou-se o benzodiazepnico de escolha devido
sua meia-vida mais curta. Lorazepan no recomendado, pois ocasiona
amnsia prolongada. Barbitricos ocasionam sedao residual.

Em crianas, pr-medicao com midazolan 0,5 mg/kg via oral no prolon-


ga o despertar da anestesia, mesmo em procedimentos de curta durao.

Clonidina efetiva para minimizar o delirium ao despertar aps uso de se-


voflurano em crianas.

Barbitricos, quando utilizados na induo de anestesia geral, produzem


efeito ressaca e podem alterar a coordenao motora fina por at 4 horas
aps sua administrao.
427
Cetamina como agente de induo no adequada para procedimentos
de curta durao, pois produz efeitos psicomimticos indesejveis e maior
incidncia de nuseas e vmitos no perodo ps-operatrio imediato. Pode
ser utilizada em doses menores como medicao adjuvante.

Propofol proporciona recuperao mais rpida quando comparado aos


outros agentes hipnticos intravenosos. Alm disso, est associado a menor
incidncia de nuseas e vmitos ps-operatrios.

A raquianestesia pode ser utilizada em procedimentos ambulatoriais com


uma baixa incidncia de efeitos adversos.

A associao de um opioide potente a uma minidose de anestsico local em


anestesia subaracnidea permite uma recuperao motora e sensitiva pre-
coce.

Em anestesia peridural, cloroprocana parece ser o anestsico local mais


adequado para uso ambulatorial. Ela promove recuperao comparvel ao
da lidocana subaracnidea em artroscopias de joelho.

Recuperao e Critrios de Alta para Pacientes Ambulatoriais

Existem quatro estgios de recuperao ps-anestsica:


Estgio I ocorre na sala de cirurgia; caracterizado pelo despertar do
paciente da anestesia. Este deve ser capaz de responder a estmulos ver-
bais simples, manter vias areas prvias antes de ser liberado para a sala
de recuperao ps-anestsica(RPA) do centro cirrgico.
Estgio II recuperao precoce. Ocorre quando o paciente est acorda-
do e alerta, com sinais vitais estveis, as vias areas esto prvias e os
reflexos da tosse presentes. No deve existir dessaturao ao ar ambiente
e mnimos efeitos colaterais. o estgio adequado para transferir o pa-
ciente para a RPA ambulatorial.
Estgio III recuperao intermediria, paciente preenche os critrios
de alta estabelecidos, levanta e anda sem auxlio.
Estgio IV recuperao tardia, retorno da memria, das funes cog-
nitivas e atividades normais dirias.

A escolha da tcnica anestsica influencia nos efeitos colaterais ps-ope-


ratrios e no tempo de alta. A tcnica anestsica com menos efeitos colate-
rais e menor tempo de alta anestesia local sob sedao (monitored
anesthesia care).

428
Os principais motivos de retardo de alta ambulatorial so nuseas, vmi-
tos e controle inadequado da dor.

O tempo mnimo de permanncia na unidade no um fator confivel


como critrio de alta para pacientes ambulatoriais.

Fast tracking em cirurgia ambulatorial consiste na transferncia do pa-


ciente da sala de cirurgia diretamente para a unidade de recuperao am-
bulatorial (fase II), pulando a unidade de recuperao ps-anestsica
(RPA) do centro cirrgico.

White criou critrios de elegibilidade para fast tracking em anestesia


ambulatorial, baseado em um escore (abaixo). Segundo esses critrios,
necessrio um escore acima de 12, e nenhum item com pontuao 0.

Critrios de elegibilidade de fast tracking em anestesia ambulatorial. (White PF)

Nvel de conscincia Pontos


Acordado e orientado 2
Despertvel com estimulao mnima 1
Responsivo somente com estimulao ttil 0

Atividade fsica
Move todas as extremidades sob comando 2
Alguma fraqueza na movimentao das extremidades 1
Incapaz de mover as extremidades 0

Estabilidade hemodinmica
Presso arterial < 15% da basal 2
Presso arterial 15-30% da basal 1

ANESTESIA AMBULATORIAL E PARA PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS


Pressao arterial > 30% da basal 0

Estabilidade respiratria
Apto a respirar profundamente 2
Taquipneia com tosse forte 1
Dispneia com tosse fraca 0

Saturao de oxignio
Mantm 90% em ar ambiente 2
Requer suplementao de O2 (cateter nasal) 1
SpO2 < 90% com suplementao de O2 0

Dor ps-operatria
Nenhuma ou desconforto leve 2
Dor moderada ou severa controlada com analgsico EV 1
Dor severa persistente 0

429
Nuseas e vmitos ps-operatrios
Nenhum ou nausea leve sem vomitos 2
Vmitos transitrios 1
Nuseas ou vmitos persistentes moderados a severos 0

O escore para alta ambulatorial mais utilizado atualmente o Post-


Anesthetic Discharge Scoring (PADS), de Chung. Pacientes com uma pon-
tuao maior ou igual a 9 podem receber alta.

Post-Anesthetic Discharge Scoring (PADS)

Sinais vitais Pontos


PNI e pulso dentro de 20% dos niveis basais 2
PNI e pulso entre 20-40% dos niveis basais 1
PNI e pulso > 40% dos niveis basais 0

Deambulao
Marcha normal, sem tonteira, como no pre-operatorio 2
Requer assistencia para a marcha 1
Incapaz de deambular 0

Nuseas e vmitos
Minima: tratada com sucesso com medicacao oral 2
Moderada: tratada com sucesso com medicacao intramuscular 1
Severa: queixa continua apos tratamento repetido 0

Dor
Mnima 2
Moderada 1
Severa 0

Sangramento
Mnimo 2
Moderado 1
Severo 0

O CFM prope os seguintes critrios para a alta:


Orientacao no tempo e no espaco.
Estabilidade dos sinais vitais ha pelo menos 60 minutos.
Ausencia de nauseas e vomitos.
Ausencia de dificuldade respiratoria.
Capacidade de ingerir liquidos.
Capacidade de locomocao como antes, se a cirurgia o permitir.
Sangramento ausente ou minimo.
Ausencia de dor importante.
430 Sem retencao urinaria.
Pacientes que receberam anestesia regional devem atingir os mesmos cri-
trios aplicados nos pacientes que receberam anestesia geral, com cuidados
adicionais para garantir uma deambulao segura.

Em anestesias neuraxiais, deve haver retorno das funes motora, sensitiva


e simptica antes da alta. Antes de deambular, a sensibilidade perianal (S4-
S5), a capacidade de flexo plantar do p e a propriocepo do dedo de-
vem ter retornado ao normal.

controversa a necessidade de que o paciente tenha ingerido lquidos ou


urinado para receber alta ambulatorial. Pacientes com baixo risco de reten-
o urinria aps bloqueio neuraxial podem receber alta sem ter apresen-
tado mico espontnea.

Os fatores de risco para reteno urinria ps-bloqueio neuraxial so: ida-


de 70 anos, cirurgias proctolgicas ou urolgicas, reparo de hrnia e
histria de problemas miccionais. O uso de ultrassom para estimar o vo-
lume da bexiga antes da alta pode minimizar reteno urinria ps-alta.

Cerca de 70% das complicaes perioperatrias em pacientes ambulatori-


ais ocorrem aps a alta. Portanto, as recomendaes e instrues sobre os
cuidados ps-operatrios devem ser fornecidos verbalmente e de manei-
ra escrita. Os pacientes s devem receber alta na presena de um acom-
panhante adulto e capaz de prover cuidados ao paciente.

Anestesia para Procedimentos Diagnsticos


A exposio radiao potencialmente prejudicial ao ser humano, por
seus efeitos somticos ao longo do tempo (p.ex.: leucemia) e por seus efeitos ANESTESIA AMBULATORIAL E PARA PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS
genticos sobre as gnadas e fetos.

Os dosmetros devem ser utilizados para monitorar a exposio radiao.


A exposio mxima permitida por ano nos Estados Unidos de 50 mSv
(milisievert) por ano, 0,5 mSv/ms em grvidas, e uma exposio cumulati-
va, ao longo da vida, de 10 mSv X idade.

O campo magntico constante gerado pelo aparelho de ressonncia mag-


ntica (RM) no causa dano em humanos.

A imobilidade do paciente necessria para a aquisio de boas imagens


na RM, pois esse um processo lento.

431
obrigatria a proteo auditiva na sala de RM, pois o rudo pode atingir
nveis acima de 90 decibis.

O maior risco da RM est no seu efeito sobre materiais contendo ferro. Ela
esta contraindicada para pacientes portadores de marca-passo, desfibri-
ladores internos, vlvulas metlicas e clipes vasculares ferrosos. Implantes
cocleares poderao tambem funcionar inadequadamente. O uso do balao
intra-aortico e incompativel com a ressonancia magnetica.

Clipes vasculares com baixas propriedades ferromagnticas podem ser


utilizados em aparelhos de RM de at 1,5 teslas.

Mesmo os metais nao ferromagneticos, quando muito proximos da re-


giao estudada, podem alterar a regularidade do campo magnetico e dis-
torcer a imagem da RM. Os pulsos de radiofrequencia provocam tambem
aquecimento de qualquer tipo de metal, podendo causar queimaduras. H
relatos de queimaduras em pacientes com tatuagens, nos locais de coloca-
o de eletrodos e sensores de oximetria de pulso.

Em endoscopias gastrointestinais, o uso de sedativos melhora o conforto


do paciente e a qualidade do exame. Propofol vem se tornando a medicao
de escolha para realizao desses procedimentos, isoladamente ou em
combinao com outras medicaes. Suas vantagens so: maior conforto
do paciente, menor tempo de recuperao, efeito antiemtico e flexibilidade
de doses para atingir o nvel de sedao desejado.

O nvel de sedao em procedimentos endoscpicos gastrointestinais va-


ria desde sedao leve a anestesia geral, e determinado pelo paciente (an-
siedade, comorbidades e preocupao com via area) e pelo procedimento
previsto (posio do paciente, durao e complexidade).

Mulheres idosas, ndice de massa corporal > 25 kg/m2, doena diverticular


em mulheres e histria de constipao em homens so fatores relacionados
a exames colonoscpicos prolongados.

O intuito da eletroconvulsoterapia (ECT) produzir uma convulso. Isso


promove um aumento do fluxo sanguneo cerebral e da presso intra-
craniana. Inicialmente, h um aumento do tnus parassimptico, refletido
por bradicardia, assistolia, contraes atriais e ventriculares prematuras,
hipotenso e salivao. Aps esse perodo, segue uma descarga simptica
resultando em taquicardia, hipertenso, contraes ventriculares prematu-
ras e, raramente, taquicardia ventricular.
432
Feocromocitoma uma contraindicao ECT. Aumento da presso in-
tracraniana, acidente vascular cerebral recente, anormalidades de condu-
o cardaca, aneurismas cerebral e artico e gestao de alto risco so
contraindicaes relativas.

Cuidado com os antidepressivos utilizados pelo paciente candidato a ECT:


Antidepressivos tricclicos inibem a recaptao de noradrenalina, se-
rotonina e dopamina nos terminais pr-sinpticos. O uso de atropina
nesses pacientes pode aumentar/desencadear delirium.
Os inibidores da monoaminoxidase (IMAO) inibem o metabolismo da
norepinefrina, serotonina e dopamina. O uso de simpatomimticos de
ao indireta pode desencadear crise hipertensiva.
Meperidina pode causar reao excitatria grave em pacientes tomando
IMAOs.
Ltio pode prolongar a ao de benzodiazepnicos e barbitricos.

Para evitar trauma psicolgico e fsico, necessrio prover anestesia e blo-


queio neuromuscular para os pacientes em ECT:
Metohexital a droga mais utilizada, e considerada o padro ouro.
Propofol reduz a durao da convulso, mas parece ser to efetivo quanto
metohexital.
Etomidato pode prolongar a convulso, e pode ser til nos casos em que
h dificuldade para desencadear a convulso.
Benzodiazepnicos tm atividade anticonvulsivante e devem ser evitados.
Cetamina no aumenta a durao da convulso, mas seus efeitos hemo-
dinmicos so indesejveis.
Bloqueio neuromuscular parcial necessrio para minimizar a atividade
tnico-clnica e traumas fsicos. Succinilcolina utilizada na dose de 0,5
mg/kg. ANESTESIA AMBULATORIAL E PARA PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS
Bloqueio neuromuscular completo impede a monitorizao de atividade
convulsiva perifrica, mas pode ser necessrio em pacientes com risco
de fraturas (osteoporose).

433
434
18|1
Anestesia para Cirurgia Cardaca
e Vascular
Ricardo Lopes da Silva, Alexandre Stellati Garcia
e Alfredo Antnio Makoul Gasperin

Fisiologia

A inervao simptica do corao tem seus neurnios pr-ganglionares


localizados entre o 1o e o 4o segmento torcico.

O reflexo de Bainbridge uma resposta ao estiramento de receptores na


parede do trio direito, em decorrnciade um aumento do retorno venoso;
com isso, o corao manda estmulos atravs de fibras vagais aferentes para
inibir a atividade parassimptica e aumentar a frequncia cardaca.

Os valores normais de frao de ejeo esto entre 65-70%; valores meno-


res que 65% indicam comprometimento da funo ventricular.

A perfuso coronariana ocorre principalmente durante a distole no ven-


trculo esquerdo e tanto na distole como na sstole no ventrculo direito.
O fluxo coronariano definido pela diferena entre a presso diastlica
da aorta e a presso diastlica final do ventrculo esquerdo; portanto, fato-
res que levam ao aumento da compresso extravascular das coronrias,
como o aumento da frequncia cardaca, da contratilidade e da pr-carga,
reduzem o fluxo coronariano. A insuficincia da vlvula artica reduz a
presso diastlica na aorta e, consequentemente, diminui a perfuso coro-
nariana.

435
Diagnstico da Isquemia Miocrdica

ECG: o diagnstico feito pela anlise do segmento ST, supra ou infra-


desnivelamento e inverso da onda T. A monitorizao de DII e V5 detecta
95% das isquemias miocrdicas intraoperatrias. A tabela abaixo representa
a rea monitorada pelas derivaes do ECG, com sua respectiva irrigao
coronariana.

Derivao do ECG Artria Coronria rea do Miocrdio

II, III, AVF Artria coronria trio direito, ventrculo direito,


direita no sinusal, no atrioventricular
e parede inferior do ventrculo
esquerdo

I, AVL Artria circunflexa Parede lateral do ventrculo


esquerdo

V3, V4, V5 Artria coronria Parede anterolateral do


descendente anterior ventrculo esquerdo

Ecocardiografia transesofgica: mais sensvel que o ECG na deteco pre-


coce da isquemia miocrdica atravs das alteraes na contratilidade, hi-
pocinesia e acinesia. um exame complexo e dispendioso, que apresenta
como contraindicao doenas do esfago e coagulopatia.

Cateter de artria pulmonar: devido disfuno diastlica, ocorre um au-


mento progressivo da presso de ocluso da artria pulmonar, com o apa-
recimento de uma onda A e onda V proeminente.

Marcadores biolgicos: aumento na troponina especfico de leso mio-


crdica; esse aumento ocorre dentro de 3 horas aps o incio da injria
miocrdica e permanece por 7 a 10 dias. A troponina mais especfica do
que a CK-MB para determinar injria miocrdica.

Tratamento da Isquemia Miocrdica Intraoperatria


Subdividido em com infradesnivelamento e com supradesnivelamento.

Infradesnivelamento: correo dos fatores desencadeantes por diminuio


da oferta de O2, ou por aumento do consumo: anemia, hipxia, hipoten-
so, taquicardia e hipertenso. A teraputica clnica inicia-se simultanea-
mente com betabloqueadores, estatina, inibidores da enzima conversora
da angiotensina, nitratos e morfina. Em paciente sem contraindicao, faz-
se teraputica anticoagulante e antiplaquetria.

436
Supradesnivelamento: em pacientes que so sugestivos de ocluso coro-
nariana, a terapia tromboltica est contraindicada devido ao risco de san-
gramento. Nesses casos, faz-se o controle clnico, com teraputica antico-
agulante e antiplaquetria, sendo o paciente encaminhado para a angiogra-
fia e angioplastia o mais precoce possvel.

A revascularizao do miocrdio atravs de cirurgia ou por angioplastia


est indicada quando a teraputica clnica mxima falha no controle da
angina, em casos de leso de 70% na principal artria coronria esquerda
e em casos de comprometimento da contrao miocrdica por doena
isqumica.

A cirurgia est mais indicada que a angioplastia nos casos de compro-


metimento de trs coronrias, em pacientes diabticos com duas leses ou
no caso de comprometimento da principal artria esquerda.

Pacientes com IAM prvio apresentam um aumento da densidade de re-


ceptores simpticos na rea perinfarto, o que ocasiona um aumento na
incidncia de arritmias e morte sbita.

Pacientes com IAM prvio apresentam um risco elevado de reinfarto do


miocrdio, o que ocorre com maior frequncia no terceiro dia de ps-ope-
ratrio.

Agentes Anestsicos

O etomidato o agente anestsico de escolha na induo anestsica devi-


do aos mnimos efeitos hemodinmicos. A cetamina deve ser evitada nos
pacientes coronariopatas devido ao aumento da frequncia cardaca e da
presso arterial, o que promove um aumento no consumo de O2 pelo mio-
crdio.
ANESTESIA PARA CIRURGIA CARDACA E VASCULAR

A utilizao dos anestsicos inalatrios em pacientes coronariopatas be-


nfica por causa da reduo do consumo de O2 pelo miocrdio e do pr-
condicionamento cardaco, o que aumenta a tolerncia em caso de eventos
isqumicos.

O uso do xido nitroso muito discutvel, devido ao aumento da resistn-


cia vascular pulmonar e por causar disfuno diastlica, o que pode oca-
sionar isquemia miocrdica.

437
Com relao ao potencial dos halogenados em produzir arritmias, prin-
cipalmente na presena de adrenalina, temos: halotano > isoflurano >
enflurano > sevoflurano > desflurano.
Halotano causa diminuio da presso arterial por depresso direta do
miocrdio; no causa diminuio da resistncia vascular sistmica, nem
aumento da frequncia cardaca.
Isoflurano causa diminuio da resistncia vascular sistmica e aumento
da frequncia cardaca; normalmente o dbito cardaco est preservado
mesmo com a hipotenso arterial.
Sevoflurano no promove taquicardia nem depresso miocrdica.
Desflurano promove um ligeiro aumento da frequncia cardaca e re-
duo da resistncia vascular sistmica, causando hipotenso.

Transplante Cardaco

O transplante do miocrdio est indicado nos pacientes em estgio final


de falncia miocrdica, com frao de ejeo menor que 20%. A causa mais
comum a miocardiopatia isqumica. contraindicado em pacientes com
hipertenso pulmonar irreversvel, tromboembolismo pulmonar recente,
doenas infecciosas ativas; alguns centros hospitalares contraindicam em
pacientes com idade superior a 65 anos.

O etomidato o agente anestsico de escolha na induo anestsica do


transplante cardaco, devido aos mnimos efeitos hemodinmicos. A ma-
nuteno da anestesia baseada em opioides para preservar a estabilidade
hemodinmica; os halogenados esto associados a indesejveis graus de
depresso miocrdica e vasodilatao. O xido nitroso deve ser evitado por
agravar a hipertenso pulmonar.

No transplante cardaco, logo aps a circulao extracorprea pode ser ne-


cessria a utilizao de drogas que reduzam a resistncia vascular pulmo-
nar, tais como o isoproterenol, a prostaglandina, o xido ntrico e inibido-
res da fosfodiesterase.

Esses pacientes toleram muito pouco a hipovolemia, devido ao fato de o


corao transplantado ser desnervado. Cerca de 25% deles desenvolvem
bradicardia e necessitam de marca-passo definitivo.

438
Valvulopatias

Sopro sistlico originado de estenose artica ou pulmonar e de insufici-


ncia mitral ou tricspide.

Sopro diastlico originado de insuficincia artica ou pulmonar e de es-


tenose mitral ou tricspide.

A ecocardiografia o principal exame no invasivo para diagnosticar e


avaliar o grau de leso das valvulopatias; ela permite avaliar o tamanho
do refluxo transvalvar, a rea de seco da vlvula e o gradiente de presso
transvalvar, alm da anatomia e da funo das cavidades cardacas.

A principal causa de estenose mitral a doena reumtica; ela considera-


da grave quando o gradiente transvalvar superior a 10 mmHg. O orifcio
da vlvula mitral de 4-6 cm2, e a sintomatologia aparece quando este se
reduz para 1,5 cm2 ou menos.

A estenose mitral causa aumento na presso do trio esquerdo, acarretando


aumento da presso capilar pulmonar e, consequentemente, edema pulmo-
nar e reduo da complacncia pulmonar. A hipertenso pulmonar pode
causar falncia do ventrculo direito.

Pacientes com estenose mitral grave apresentam uma predisposio ao


tromboembolismo, devido ao menor retorno venoso e estase venosa, e por
terem sua atividade fsica limitada.

Na estenose mitral importante a manuteno do ritmo sinusal para ma-


nuteno do dbito cardaco. A taquicardia deve ser evitada, pois reduz o
enchimento do ventrculo esquerdo e, consequentemente, o dbito cardaco.

A hipertenso pulmonar pode ser precipitada por hipxia, hipercarbia, hi-


ANESTESIA PARA CIRURGIA CARDACA E VASCULAR

perinsuflao pulmonar e edema pulmonar.

No paciente com insuficincia mitral, o aumento da presso arterial e a bra-


dicardia devem ser evitados, pois causam diminuio do dbito cardaco.

Fibrilao atrial muito comum estar associada a valvulopatias que levam


a um aumento do tamanho do trio esquerdo, em especial a insuficincia
mitral.

439
A estenose artica est associada a angina, mesmo na ausncia de coro-
nariopatia; a doena miocrdica isqumica ocorre devido hipertrofia do
ventrculo esquerdo, que causa aumento do consumo de O2 e diminui a
perfuso coronariana. Devido restrio do volume sistlico, a reduo
da resistncia vascular sistmica diminui a presso diastlica da aorta, o
que piora a perfuso coronariana.

Um gradiente de presso transvalvar entre o ventrculo esquerdo e a aor-


tamaior que 50 mmHg e uma vlvula artica menor que 0,8 cm2 so ca-
ractersticos de estenose artica grave.

Durante a anestesia do paciente com estenose artica importante manter


o ritmo sinusal; evitar taquicardia, que aumenta consumo de O2 e diminui
o enchimento diastlico (a bradicardia diminui o dbito cardaco); evitar
a queda da resistncia vascular sistmica; e manter adequado o volume
circulante para assegurar o retorno venoso e o enchimento do ventrculo
esquerdo.

Na estenose artica, a hipotenso deve ser tratada com drogas de ao al-


fa, como a fenilefrina, e evitar o uso de drogas de ao mista que causem
taquicardia.

Nos pacientes com insuficincia artica deve ser evitada a bradicardia e o


aumento da resistncia vascular sistmica, porque aumentam o volume
regurgitante e diminuem o dbito cardaco.

Circulao Extracorprea

Durante a circulao extracorprea (CEC) o ideal manter uma presso


de 50 mmHg, para manter a perfuso cerebral preservada. A hipotenso
durante a CEC causada por baixo dbito ou por diminuio da resistncia
vascular sistmica, que devem ser tratados com aumento do fluxo da
mquina de CEC ou com fenilefrina. A hipertenso deve ser tratada com
vasodilatadores, preferencialmente o nitroprussiato, nunca com reduo
do fluxo, que deve ser mantido em 2,0-3,0 L/min/m2.

Durante a CEC, a disseco aguda da aorta e a entrada de ar na cnula


arterial so complicaes que exigem a parada/interrupo imediata da
CEC.

O dbito urinrio, a presena de acidose e o consumo de O2 so as melhores


formas de monitorar a perfuso durante a CEC.
440
A utilizao da protamina, para antagonizar os efeitos da heparina, causa
alguns efeitos colaterais, como: depresso miocrdica, liberao de hista-
mina, reaes anafilticas ou anafilactoides.

Balo Intra-Artico

O balo intra-artico est indicado em casos de falncia do ventrculo


esquerdo associada a alta ps-carga; ele causa aumento do dbito cardaco,
diminuio do consumo de oxignio pelo miocrdio, menor trabalho do
ventrculo esquerdo em decorrncia da reduo da ps-carga. Sua utiliza-
o acarreta aumento da presso diastlica e reduo da presso sistlica.

So contraindicaes ao uso do balo intra-artico: insuficincia da vlvu-


la artica, aneurisma de aorta e severa doena da artria femoral ou aorto-
ilaca.

Tamponamento Cardaco

O diagnstico do tamponamento cardaco pode ser feito pela trade clnica


de taquicardia, distenso das veias do pescoo e abafamento de bulhas, em
90% dos pacientes. As principais causas so: trauma, infeco, perfurao
do ventrculo por cateter de PVC ou de artria pulmonar.

A cetamina e o etomidado so os frmacos indicados na induo anestsi-


ca em pacientes com tamponamento cardaco agudo.

Aneurisma de Aorta

Nas cirurgias de correo de aneurisma de aorta, as principais complica-


es so a isquemia miocrdica, a insuficincia respiratria, a insuficincia
renal e o AVC.
ANESTESIA PARA CIRURGIA CARDACA E VASCULAR

As leses medulares ocorrem em 0,2% da cirurgia infrarrenal, 8% da to-


racoabdominal e 40% das disseces agudas. A sndrome da artria espi-
nhal anterior caracteriza-se por perda da funo motora e preservao da
propriocepo. O nitroprussiato tem sido responsabilizado como fator con-
tribuinte para seu aparecimento.

O fluxo sanguneo renal diminui durante o clampeamento artico, mesmo


sendo infrarrenal; a otimizao hemodinmica, incluindo o volume circu-
lante, o meio mais efetivo de proteo renal. O uso de diurticos como
o manitol, antes do clampeamento, aumenta o fluxo sanguneo cortical; a
filtrao glomerular tambm atua na proteo renal.
441
O clampeamento artico promove aumento da presso venosa central, au-
mento do fluxo coronariano, aumento da saturao venosa mista devido
diminuio da extrao de O2 por causa dos tecidos abaixo do clampe e
diminuio do CO2 expirado.

As principais causas de hipotenso, aps o desclampeamento artico, so:


diminuio do retorno venoso, devido ao sequestro do sangue para as reas
isqumicas; vasodilatao mediada pela hipxia tecidual abaixo do clampe;
e acmulo de metablitos depressores do miocrdio e vasodilatadores nos
tecidos isqumicos.

Insuficincia Vascular Perifrica

A doena coronariana tem uma prevalncia superior a 50% nos pacientes


com insuficincia vascular perifrica. O IAM a principal complicao nas
cirurgias de revascularizao dos membros inferiores.

Endarterectomia de Cartida

Ataque isqumico transitrio um dficit neurolgico focal que se resolve


em 24 horas; pacientes que apresentam essa sintomatologia tm uma chan-
ce 10 vezes maior de apresentarem AVC isqumico.

So fatores de risco para o AVC: idade, histria de AVC prvio, histria


familiar, raa negra, tabagismo, diabetes, hipertenso, hipercolesterolemia,
fibrilao atrial e falncia cardaca.

A cirurgia de endarterectomia de cartida pode ser realizada com anestesia


regional, bloqueio do plexo cervical, o que permite avaliar o estado neuro-
lgico do paciente durante o procedimento. Quando se optar por anestesia
geral, importante manter a estabilidade hemodinmica para manter a
presso de perfuso cerebral por via colateral, normocarbia e glicemia
abaixo de 200 mg/dL.

Nos pacientes acordados, a monitorizao cerebral feita pela conscincia


do paciente, porm, nos submetidos a anestesia geral, a monitorizao da
funo cerebral feita atravs do EEG. Nos pacientes que apresentam isque-
mia durante o clampeamento, este deve ser solto imediatamente, colocado
um shunt e otimizada a presso arterial.

A isquemia miocrdica a principal complicao dos pacientes submetidos


a endarterectomia de cartida.
442
Na cirurgia de endarterectomia de cartida pode ocorrer disfuno dos
pares cranianos VII, IX, X e XII. A disfuno do hipoglosso pode levar
obstruo de via area e necessitar reintubao no ps-operatrio.

ANESTESIA PARA CIRURGIA CARDACA E VASCULAR

443
444
18|2
Anestesia para Cirurgias Torcicas
Maristela Bueno Lopes e Susiane do Rocio Brichta

Preparo Pr-Operatrio
Funo Pulmonar

Espirometria determina a quantidade de rea pulmonar passvel de ser


ressecada, sem risco de complicaes ps-operatrias, segundo o quadro
abaixo:

NORMAL PNEUMECTOMIA LOBECTOMIA SEGMENTECTOMIA

VEF1 > 2 L > 1,72,0 L > 11,2 L > 0,6 0,9 L


% 100% 5565% 4050% < 40%

FEF 2 L > 1,6 L > 0,61,6 L 0,6 L


2575%

Avaliao de Parnquima Pulmonar

Gasometria arterial com PaO2 menor que 60 mmHg e PaCO2 maior que 45
mmHg tem sido teis como valores de corte para resseco pulmonar.

Capacidade de difuso do monxido de carbono (DLco):


Correlaciona-se com a interface alvolo-capilar.
o melhor mtodo para avaliar troca gasosa: com valores abaixo de
40% do previsto h maior risco de complicaes cardacas e respiratrias
aps resseco pulmonar.

445
Avaliao de Aptido Cardiopulmonar

Consumo mximo de O2 o melhor preditor, sendo valores menores que


15 mL/Kg/min relacionados a maior mortalidade.

Teste de caminhada durante 6 min distncia menor que 610 m correspon-


de a um VO2 mxima abaixo de 15 mL/Kg/min.

Capacidade para escalar 100 passos amplos corresponde a um timo VO2


mximo. Quando incapaz de escalar uma distncia correspondente a 40
passos apresenta uma alta taxa de complicaes ps-operatrias.

Drogas

Albuterol, terbutalina, metoproterenol beta-2 seletivos produzem menos


efeito cardaco.

Teofilina, inibidor da fosfodiesterase leva a aumento de AMPc com bron-


codilatao.

Acetilcistena por nebulizao reduz a viscosidade do muco, porm irri-


tante das vias areas.

Ventilao Monopulmonar

Indicaes

Evitar contaminao (sangue ou pus): abscesso ou infeco pulmonar, he-


morragia pulmonar.

Controlar a distribuio da ventilao: fstula broncopleural, cistos pulmo-


nares, leses traqueobrnquicas.

Lavagem broncopulmonar unilateral.

Abertura cirrgica de grande via area.

Facilidade na exposio cirrgica considerada uma indicao relativa,


como: aneurisma aorta, lobectomia superior, pneumectomia e, com menor
prioridade, resseco esofgica, lobectomia de lobo mdio ou inferior.

446
Tcnica

Bloqueadores brnquicos:
Usados em tubo orotraqueal normal.
Necessitam broncofibroscpio.

TDL Tubos de Duplo Lmen:


Tamanhos: 35, 37, 39 e 41.
Podem ser direito (D) ou esquerdo (E). O TDL E tem maior margem de
segurana que o TDL D por no comprometer a ventilao do lobo su-
perior direito.
Optar por usar o TDL D apenas quando a cirurgia for em brnquio fonte
esquerdo.
Tcnica insero do TDL E: concavidade anterior, rodar 90 graus para
a esquerda aps passagem pelas cordas vocais, insuflar ambos os cuffs e
auscultar. A seguir, ocluir cada lado em separado:
ocluso da luz traqueal sons devero ser audveis esquerda;

ocluso da luz brnquica sons devero ser audveis direita.


Problemas no posicionamento do TDL:


Se o TDL no est suficientemente introduzido na traqueia e o balonete
do ramo brnquico est acima da carina, quando se ventila por este
ramo os sons respiratrios so audveis bilateralmente. J quando se
ventila pelo ramo traqueal, os sons esto diminudos ou ausentes, pois
o balonete brnquico pode obstruir a passagem de ar.
Se o TDL estiver muito introduzido, o pulmo contralateral no pode

ser ventilado.

Complicaes:
Trauma: de aritnoide, cordas vocais, leso traqueobrnquica.
Hipxia sempre importante confirmar o posicionamento do tubo.

Posio de Decbito Lateral para a Cirurgia Repercusses


ANESTESIA PARA CIRURGIAS TORCICAS

Cardiovasculares retorno venoso diminudo e dbito cardaco diminudo.

Respiratrias complacncia pulmonar diminuda, troca gasosa prejudi-


cada, levando a hipxia, colapso alveolar e edema pulmonar.

Leso do plexo braquial.

Vasoconstrico pulmonar hipxica (VPH): fundamental para diminui-


o do fluxo sanguneo e do shunt no pulmo no ventilado. 447
A hipocapnia interfere na VPH dilatando os vasos do pulmo no ventila-
do e aumentando o shunt, assim como os agentes inalatrios, mas apenas
quando em altas concentraes.

Previso de Hipoxemia durante a Ventilao Monopulmonar

Lado da cirurgia: pulmo direito, por ser maior, apresenta 10% a mais de
perfuso, podendo ocorrer mais hipxia com procedimentos realizados
direita.

Cirurgias na posio supina podem apresentar maior grau de hipxia


durante a ventilao monopulmonar do que cirurgias em posio de
decbito lateral.

Parmetros de Ventilao

Usar FiO2 de 1.0.

Ventilar com volume corrente entre 6 a 8 ml/Kg e PEEP de 5 cmH2O.

Frequncia respiratria adequada para manter PaCO2 entre 35 e 40 mmHg.

Se o pico de presso exceder 40 mmHg, excluir mau posicionamento do


TDL.

Se houver hipoxemia: aplicar CPAP 10 cmH2O no pulmo no ventilado.

Hipoxemia persistente geralmente resultante de shunt no pulmo no


ventilado: deve-se aumentar lentamente PEEP no pulmo ventilado.
Lembrar que PEEP nas reas dependentes resulta em maior capacidade
residual funcional e maior complacncia, porm ocorre aumento da
resistncia vascular pulmonar, que pode ser deletrio na distribuio do
fluxo sanguneo; inverter o shunt com piora da hipxia.

Manobras de recrutamento alveolar frequentes.

Ventilao com jatos de alta frequncia.

Ligadura da artria pulmonar no pulmo no ventilado.

448
Oxigenao Apneica

Consiste na troca gasosa entre o sangue e o gs alveolar, sem interfern-


cia dos movimentos respiratrios; til para cirurgias de vias areas com
laser.

Poder ser mantida por 55 min de apneia se o paciente for ventilado com
O2 a 100% at completa desnitrogenao, porm, na prtica, se permite
apneia por 10 min.

Com fluxo de O2 elevado (1 a 1,2 L.Kg.min-1), pode-se conseguir a elimi-


nao do CO2 e adequada oxigenao. A elevao da PaCO2 com altos
fluxos de 0,6 mmHg.min-1. Com baixos fluxos, a elevao da PaCO2
maior e ocorre acidose respiratria.

Obstruo Brnquica por Corpo Estranho

Pode ocorrer sob trs formas:

Parcial o ar entra e sai dos pulmes em menor volume, ocorrendo dimi-


nuio da expanso torcica.

Valvular o corpo estranho funciona como uma vlvula, permitindo a en-


trada de ar e impedindo a sada, ocorrendo enfisema obstrutivo; nesse ca-
so, a oxigenao apneica e a ventilao sob presso esto contra-indicadas.

Ocluso total do brnquio levando a atelectasia.

Mediastinoscopia

Cuidar com leso de vasos do arco artico ou da artria inominada. A


presso sobre a artria pode levar diminuio do pulso radial direita.

A presso arterial dever ser monitorizada em brao esquerdo e pulso ra-


ANESTESIA PARA CIRURGIAS TORCICAS

dial direita.

A complicao mais grave associada mediastinoscopia o sangramento.

Outras complicaes podem ocorrer como: obstruo das vias areas, com-
presso da artria inominada pneumotrax, paresia de nervo laringeo re-
corrente, leso de nervo frnico, quilotrax, embolia area.

449
Cirurgia Pulmonar
Cirurgia Torcica Videoassistida

Vantagens:
menor tempo de internao.
menor sangramento.
mobilizao mais precoce.
menos reao inflamatria com menor dor.

Manejo Anestsico:
Manter normotermia, normotenso e oxigenao adequados durante a
VMP
Acesso arterial e venoso de grosso calibre para procedimentos maiores.
Aps grandes resseces a funo ventricular direita fica comprometida,
com aumento da ps-carga devido ao aumento da presso na artria
pulmonar e da resistncia vascular pulmonar, considerada a principal
causa de disfuno ventricular direita aps pneumectomias.
Em pneumectomia esquerda usar preferencialmente TDL direito. Se
o TDL for o esquerdo ou bloqueador brnquico, deve-se retirar antes do
clampeamento brnquico.
Administrao de fluidos em excesso est associada com injria pul-
monar aguda ps-operatria (IPA). Indicada restrio hdrica e inotr-
picos/ vasopressores para manter a estabilidade hemodinmica.
Usar baixos volumes correntes 5 a 6 mL/Kg de peso ideal e limitar a
presso de pico (< 35 mmHg) e de plat (< 25 mmHg) durante a VMP.

Cirurgia Traqueal

Induo inalatria pode ser realizada preferencialmente com sevoflurano


por ser o menos irritante para as vias areas. Broncoscopia aps anestesia
tpica para localizar grau e extenso da estenose. Assegurar via area an-
tes do uso de relaxantes musculares.

Manter cabea mais elevada no ps-operatrio para diminuir edema.

Tetraplegia pode ocorrer pela hiperflexo do pescoo.

450
Transplante Pulmonar

Manejo com TDL que permite acesso a ambos os pulmes para suco,
aspirao, oxigenao e exames das anastomoses.

Monitorizao deve incluir cateterizao de artria pulmonar e ecotran-


sesofgico.

Circulao extracorprea durante o transplante no definido: pode pre-


judicar a troca gasosa, aumentar sangramento intraoperatrio e aumentar
o tempo de ventilao mecnica no ps-operatrio. No diminui a morta-
lidade no ps-operatrio.

Intercorrncias anestsicas intraoperatrias esto ligadas doena de


base: pacientes com DPOC so mais propensos hipotenso na induo
com ventilao com presso positiva. Pacientes com fibrose cstica podem
apresentar secrees dificultando a ventilao. Em ambos os casos, devido
resistncia ao fluxo de ar, os pacientes podem se beneficiar com uma ven-
tilao lenta com tempo adequado para evitar o aprisionamento de ar.

Em casos de hipertenso pulmonar primria, pode ocorrer colapso hemo-


dinmico na induo devido disfuno cardaca direita.

Timectomia para Miastenia Gravis

Miastenia Gravis uma doena da juno neuromuscular com diminuio


do nmero de receptores de acetilcolina na placa motora. Pode ou no ter
timoma associado.

Timectomia realizada para induzir a remisso clnica mesmo na ausncia


de timoma.

Ocorre resistncia succinilcolina e aumento da sensibilidade aos blo-


queadores no-despolarizantes.
ANESTESIA PARA CIRURGIAS TORCICAS

Induo usual com propofol e remifentanil, anestesia tpica para facilitar


a intubao. Evitar qualquer tipo de relaxante muscular.

Pacientes que usam piridostigmine devem ter a dose mantida. Alguns iro
necessitar de neostigmine intravenosa at que a ingesta oral seja permitida.

451
Necessidade de manuteno da ventilao mecnica no ps-operatrio:
Histria de doena por mais de 6 anos.
Doena respiratria crnica.
Uso de piridostigmine acima de 750 mg/dia.
Capacidade vital menor que 2,9 L.

A remisso da miastenia aps timectomia ocorre lentamente, por um


perodo de meses a anos, por isso paciente deve permanecer com o regime
completo de tratamento.

452
ANESTESIA PARA CIRURGIAS TORCICAS

453
454
18|3
Anestesia para Neurocirurgia
Francisco Amaral Egydio de Carvalho

Conceitos Gerais
Metabolismo Cerebral

Depende de glicose e oxignio.

Metabolismo aerbio = 32 ATP/mol de glicose.

Metabolismo anaerbio = 2 ATP/mol de glicose.

Barreira Hematoenceflica

Quimiorreceptores e hipfise posterior no possuem barreira hemato-


enceflica.

Neonatos possuem barreira hematoenceflica imatura, o que acelera a cap-


tao de anestsicos e aumenta o volume de distribuio.

Presso Intracraniana (PIC) normal = 5-15 mmHg.

Constituio cerebral:
85% = tecido.
5% = sangue.
10% = lquor.

455
Fluxo Sanguneo Cerebral (FSC) Medido pelo Clearance de Xennio
133.

Normal = 50 ml/100 g/min = representa 15-20% do dbito cardaco.

FSC = 20 ml/100 g/min = alteraes no eletroencefalograma.

FSC = 10 ml/100 g/min = fluxo mnimo para sobrevivncia cerebral.

FSC = 6 ml/100 g/min = infarto cerebral.

Autorregulao Cerebral

Capacidade de o crebro alterar sua resistncia vascular e manter o FSC


constante, mesmo ocorrendo variaes da presso arterial mdia (PAM).
Se a PAM aumenta, a resistncia vascular cerebral tambm aumenta.
Se a PAM diminui, a resistncia vascular cerebral tambm diminui.
A alterao na resistncia vascular no imediata (aps cerca de 3
minutos).

A presso arterial mdia deve permanecer entre 50-150 mmHg.


PAM < 50 mmHg mesmo com vasodilatao mxima h hipofluxo
cerebral.
PAM > 150 mmHg mesmo com vasoconstrio mxima h hiperfluxo
cerebral.
Na anemia aguda h aumento do FSC mesmo com vasoconstrico

mxima, pela reduo na viscosidade do sangue.

Pacientes hipertensos tm a curva de autorregulao desviada para a direita.

Vasodilatadores aumentam o FSC independentemente da PAM.

A autorregulao est comprometida durante isquemia, trauma e uso de


anestsicos inalatrios (> 1 CAM).
Nesses casos, o FSC varia de acordo com variaes na PAM.
Mesmo com a autorregulao comprometida, a reatividade ao CO2 se
mantm, ou seja, o FSC poder variar de acordo com a ventilao.

456
Efeito da Ventilao sobre o FSC

HIPOVENTILAO

Causa hipercapnia e acidose respiratria.


Acidose causa hiperpotassemia.
Acidose e hiperpotassemia causam vasodilatao dos vasos cerebrais.
Vasodilatao = aumento do FSC e PIC relao linear.
O aumento de 1 mmHg na PaCO2 provoca aumento aproximado de 1-2
ml/100g/min no FSC.
PaCO2 de 80-100 mmHg = vasodilatao mediada pelo CO2 m-

xima.
Se PAM < 50 mmHg, no haver aumento do FSC mesmo com vaso-
dilatao mxima (hipercapnia) porque a presso de perfuso cerebral
muito baixa.
Steal Syndrome ou Fenmeno do Roubo nas reas isqumicas a va-
sodilatao mxima (perdem a autorregulao). A hipercapnia provoca
vasodilatao das reas normais, aumentando a perfuso dessas reas e
diminuindo a perfuso nas regies isqumicas.
Hipoventilao (hipercapnia) piora a isquemia.

HIPERVENTILAO

Causa hipocapnia, alcalose respiratria e vasoconstrio cerebral.


Com a menor produo de ons H+, h melhora da acidose cerebral e

melhora da reatividade vascular ao CO2.


PaCO2 de 20 mmHg = vasoconstrio mediada por CO2 mxima.
FSC = 20 ml/100g/min = alteraes EEG.

A vasoconstrico cerebral reduz o volume sanguneo cerebral e a PIC.


O efeito da hiperventilao sobre os vasos cerebrais se reduz aps 6-8
horas.
Ocorre extruso de bicarbonato do lquor e acidificao do sistema

nervoso central, reduzindo o efeito da hiperventilao.


Robin Hood Syndrome ou Fenmeno Robin Hood A hiperventilao
(hipocapnia) faz vasoconstrio das reas normais e desvia o fluxo
sanguneo para as reas isqumicas que esto maximamente dilatadas.
ANESTESIA PARA NEUROCIRURGIA

Hiperventilao (hipocapnia) melhora a isquemia.


A reatividade vascular ao CO2 no est totalmente desenvolvida em


neonatos.

457
Para uma mesma capnografia o FSC ser maior quando um vasodilatador
cerebral for usado (desvio da curva de reatividade ao CO2 para a esquerda).
Hipoxemia (PaO2 < 50 mmHg) = vasodilatao cerebral, aumenta o FSC e
a PIC.

Efeito do Metabolismo sobre o FSC

Quanto maior o metabolismo cerebral, maior o FSC.


Crise convulsiva aumenta o metabolismo, o FSC e a PIC.

Uso dos inalatrios at 1 CAM reduo do metabolismo maior que a


vasodilatao = reduo da PIC.
O uso de mais de 1 CAM resulta em vasodilatao e aumentodo FSC >
que a reduo do metabolismo, resultando em aumento da PIC.

Halotano maior efeito vasodilatador; pode aumentar o FSC em at 175%.

Enflurano eleva o FSC em at 50%.

Quando comparado ao halotano e enflurano, o isoflurano exerce menor


ao sobre o FSC, mantendo-o habitualmente prximo aos nveis iniciais e
nunca ultrapassando 25% de aumento; desta forma o que melhor preserva
a autorregulao.

N2O isoladamente eleva o metabolismo, o FSC e a presso intracraniana.


Efeito atenuado quando associado hipocapnia, opioides e barbitricos.
Contraindicado em ventriculografias, pneumoencefalografias e mielo-
grafia quando o contraste utilizado for o ar.

Todos os anestsicos venosos, exceto a cetamina, diminuem o metabolismo


e o FSC; portanto, reduzem a PIC.

Durante isquemia focal (clipagem temporria), a reduo do metabolismo


cerebral pode melhorar o prognstico.
Propofol, tiopental, sulfato de magnsio e isoflurano so opes para
proteo farmacolgica contra isquemia.

Etomidato pode piorar a acidose tecidual em situaes de isquemia focal e


piorar o dficit neurolgico no boa opo para proteo cerebral contra
isquemia.

Propofol, tiopental e etomidato causam vasoconstrio cerebral.


458
Succinilcolina causa aumento transitrio da PIC.

Vasodilatadores causam aumento do FSC.

Tabela 1 Ao dos agentes inalatrios sobre o metabolismo cerebral

FSC METABOLISMO CEREBRAL PIC

N2O ou

Isoflurano ou ou ou

Sevoflurano ou ou ou ou ou

Desflurano ou ou

Tabela 2 Ao dos agentes venosos sobre o metabolismo cerebral

FSC METABOLISMO CEREBRAL PIC

Barbitricos

Etomidato

Propofol

Cetamina ou ou

Benzodiazepnicos ou

Opioides sintticos ou ou ou

Dexmedetomidina ou

Efeito da Temperatura sobre o Metabolismo e FSC

Hipotermia queda de 1C resulta em reduo de 7% do metabolismo ce-


rebral.
Reduo do FSC pela reduo no metabolismo.

Temperatura de 20C eletroencefalograma isoeltrico.


ANESTESIA PARA NEUROCIRURGIA

Temperatura de 18C reduo de 90% do metabolismo cerebral, indicado


em cirurgia vascular nos casos em que parada circulatria total necessria.

Hipertermia aumenta metabolismo e FSC.

42C = reduo do metabolismo causado por desnaturao proteica.


459
Hipertenso Intracraniana

Presso de perfuso cerebral (PPC) = PAM PIC


Quanto maior PIC, menor PPC e maior risco de isquemia.
O ideal manter PPC acima de 70 mmHg.

A curva de complacncia cerebral exponencial a partir de um deter-


minado limite, pequenas alteraes de volume resultam em grandes altera-
es de presso.

Quanto maior a PIC, maior o rico de herniao, menor a PPC e maior o


risco de isquemia.
Bloqueadores de canal de clcio, bloqueadores beta-adrenrgicos, sulfato
de magnsio e corticosteroides tm sido testados como neuroprotetores
em isquemia cerebral.
Glicose a 5% aps o metabolismo da glicose, a gua livre penetra no
tecido nervoso, piora o edema cerebral, aumenta a PIC e aumenta a
chance de isquemia.

O primeiro mecanismo compensatrio da hipertenso craniana translo-


cao de lquor do encfalo para o espao subaracnideo espinhal.

A PIC pode ser mensurada com um transdutor de presso, que deve ser
zerado ao nvel do meato acstico externo.
A monitorizao da PIC est indicada em trauma, m-formao arterio-
venosa, hemorragia subaracnidea, trauma com Glasgow < 7, tumores e
hidrocefalia.

Tratamento da hipertenso craniana:


1. Elevao da cabeceira.
2. Hiperventilao PaCO2 prximo a 30 mmHg.
Incio de efeito quase imediato (minutos).

3. Reduo de metabolismo.
Propofol.

Tiopental.

4. Manter PPC acima de 70 mmHg.


Se PAM baixa utilizar vasopressor.

5. Desligar PEEP.
PEEP pode piorar a drenagem cerebral por aumentar a presso nas

cmaras cardacas direitas.

460
6. Diurtico osmtico manitol.
Incio do efeito 10-15 minutos.

Durao do efeito aproximadamente 2 horas.


Administrar em infuso lenta.


Infuso rpida pode causar:


Vasodilatao e hipotenso reduo da resistncia vascular

perifrica.
H risco de reduo da PPC no paciente instvel hemodina-
micamente ou hipovolmico.
Sobrecarga hdrica efeito osmtico.

Risco de insuficincia cardaca congestiva em idosos e crianas


pequenas.
Elevao da PIC por aumentar FSC.

Nos casos de leso da barreira hematoenceflica pode haver piora do


edema cerebral e da PIC pela entrada de manitol nos tecidos cerebrais.


Risco de hiperosmolaridade.

Osmolaridade superior a 320 mosm. L-1 pode produzir necrose

tubular aguda.
Risco de alteraes eletrolticas hipopotassemia.

7. Diurticos de ala furosemida.


Diurese sem modificar a osmolaridade plasmtica nem o FSC.

Pode potencializar o efeito do manitol.


Incio de efeito em aproximadamente 30 minutos.


8. Soluo salina hipertnica.


9. Corticoide.
Reduz o edema cerebral vasognico tumores e abscessos.

Ineficaz no edema citotxico secundrio a trauma ou hipxia.


Incio de efeito tardio aproximadamente 12 horas.


No est indicado no aumento sbito da PIC.

10. Drenagem liqurica.


Contraindicado nos casos de massa cerebral grande.
11. Normoglicemia.
Hiperglicemia pior evoluo neurolgica durante isquemia, devido

a:
Maior produo de cido lctico pela gliclise anaerbica (acidose
ANESTESIA PARA NEUROCIRURGIA

intracelular).
Distrbios do metabolismo do fsforo Diminuio de fosfatos de

alta energia.
Danos microvasculares.

Leso de neurnios GABArgicos e convulses.

Reduo do FSC.

Aumento do sdio e gua intracelular, piorando o edema.

Produo de radicais livres.


461
Vascularizao da Medula Espinhal

1. Artria espinhal anterior.


Artria nica, formada pela unio de ramos oriundos das artrias

vertebrais (direita e esquerda).


Percorre a medula espinhal na fissura mediana anterior.

Responsvel por irrigar os 2/3 anteriores da medula.


Responsvel por 75% da circulao espinhal.


Responsvel pela nutrio da poro motora.


Os 2/3 inferiores da medula recebem contribuio vascular da artria


de Adamkiewicz (artria radicular magna).


Poro torcica recebe pouca contribuio de artrias radiculares, por

isso elas so mais suscetveis isquemia.


2. Artria de Adamkiewicz.
Tem origem de um ramo intercostal inferior (T6-T12) ou de um ramo

lombar superior (L1-L3), que so ramos da artria aorta.


75% dos casos tm origem em T10-T11.

3. Artrias espinhais posteriores.


Duas artrias provenientes de ramos oriundos das artrias vertebrais

ou artrias cerebelares inferiores.


Nutrem o funculo posterior da medula.

4. Artrias radiculares.
Originam-se em ramos da aorta e nutrem as razes nervosas.

Fazem anastomose com a artria espinhal anterior e/ou posterior para


contribuir na vascularizao da medula.

A autorregulao do fluxo sanguneo na medula espinhal similar


autorregulao cerebral.
O fluxo sanguneo constante com PAM entre 50-150 mmHg.

Hipotermia regional com soluo salina a 4C no espao peridural e


presso liqurica de 10 mmHg (drenagem liqurica) so medidas protetoras
contra isquemia em aneurismectomia toracoabdominal.

Alfa-2 agonistas no neuroeixo no promovem proteo contra isquemia.

Trombose da artria espinhal anterior = perda da sensao dolorosa/


trmica, paralisia flcida e perda de reflexos. Propriocepo e tato perma-
necem presentes.

462
Monitorizao
Eletroencefalograma (EEG)

Originado pelo potencial ps-sinptico do crtex cerebral.

Detecta hipxia e supresso cerebral.

Sinais de hipxia (da mais leve para mais grave):


Aumento da frequncia.
Reduo da frequncia com aumento da amplitude.
Reduo da frequncia com reduo da amplitude.
Burst supression.
4 CAMs de halotano levam burst supression.

Silncio cerebral (EEG isoeltrico).

Efeito do isoflurano no EEG.


Alpha S beta S theta S delta S burst suppression.
2 CAMs de isoflurano = EEG isoeltrico

Tabela 3 tipos de ondas cerebrais

ONDA FREQUNCIA (HZ) CONSCINCIA

Delta 0,5-3,5 Sono profundo

Theta 3,5-7 Sono leve

Alpha 7-13 Relaxamento

Beta 1 13-30 Alerta

Beta 2 30-50 Alerta

Alteraes no EEG causadas por halogenados podem persistir por 6-8 dias.

O tiopental tem um efeito bifsico aumento da atividade rpida inicial e


depresso da atividade eletroencefalogrfica com doses mais altas.

Opioides aumentam a amplitude e diminuem a frequncia das ondas do


ANESTESIA PARA NEUROCIRURGIA

EEG (efeito dose-dependente).

Isquemia cerebral por tempo < 10 minutos EEG retorna ao normal.

Hipocapnia excessiva (PaCO2 = 20 mmHg) = espasmo vascular e hipoper-


fuso cerebral, achatando as ondas do EEG.
463
Enflurano pode induzir convulses em doses menores que as necessrias
para anestesia geral.

Endarterectomia de cartida se houver alteraes isqumicas no EEG


durante o clampeamento arterial, deve-se elevar a PAM. Se isso no for
suficiente para corrigir a alterao, deve-se instituir shunt vascular arterial.

Tratamento da isquemia cerebral:


Elevar PAM.
Excluir hipoxemia.
Manter normocarbia ou hipocarbia leve (Fenmeno Robin Hood).
Aprofundar anestesia.

Potencial Evocado Somatossensitivo (PESS)

til na monitorizao e preveno de episdios isqumicos da medula.


1. Estimula-se a inervao perifrica sensitiva.
Normalmente nervo mediano, fibular e tibial posterior.

2. O estmulo percorre o nervo sensitivo e entra na medula pelo corno


posterior.
3. O estmulo percorre a medula de forma ascendente pela coluna posterior
at chegar ao crtex.
4. A resposta cortical mapeada graficamente.

Primeiro deve-se obter as ondas de baseaps a induo e antes da inciso.


As ondas durante a cirurgia so comparadas s ondas iniciais.
Eventos isqumicos so detectados pela diminuio da amplitude (em
50%) e aumento da latncia (em 10%).
Latncia intervalo entre o estmulo (perifrico) e o momento de am-
plitude mxima (mapeamento cortical).
Amplitude variao de voltagem em relao linha de base.

PESS no monitora poro anterior da medula.

Pacientes com isquemia anterior da medula perdem a funo motora e a


sensao trmica/dolorosa, mas mantm a propriocepo.

Podem causar confuso na interpretao do PESS:


Ketamina causa aumento da amplitude.
Etomidato aumenta amplitude e latncia.
N2O diminui a amplitude.
Hipotermia/hipertermia diminuem a amplitude.
464 Hipotenso e hipxia diminuem a amplitude.
Hemodiluio.
Interferncia eletrocautrio.
Deslocamento do eletrodo.
Hipocapnia diminui a amplitude e aumenta a latncia.
Anestsicos (venosos, inalatrios e opioides) diminuem a amplitude e
aumentam a latncia.
A administrao de halogenados at 1 CAM permite medir e inter-

pretar os PESS durante cirurgias espinhais.


Genericamente os anestsicos venosos so mais bem indicados.

Potencial evocado visual o mais sensvel aos efeitos dos anestsicos


inalatrios, depois o PESS e depois potencial evocado auditivo.


Com o incremento das doses at mesmo o potencial evocado auditivo

sofre aumento da latncia.


Relaxantes musculares no interferem com PESS.

Potencial Evocado Motor

Tecnicamente mais difcil de ser usado.

Normalmente usado para complementar o PESS.

Mais sensvel para diagnstico de isquemia que PESS.

O crtex motor estimulado, e a resposta motora perifrica mapeada.

Avalia a integridade da coluna medular anterior.

Sofre interferncia dos relaxantes musculares.

Potencial Evocado Auditivo

Estmulo sonoro ativa o VIII par craniano.

O estmulo percorre o tronco cerebral e ativa o crtex.


ANESTESIA PARA NEUROCIRURGIA

til em cirurgias da fossa posterior.

Avalia a integridade do tronco cerebral.


Anestsicos inalatrios e venosos interferem na monitorizao de poten-
ciais evocados de tronco cerebral, se usados em alta dose.
Em doses clnicas, a interferncia dos agentes venosos menor que a dos
agentes inalatrios.
465
O isoflurano e o enflurano, quando usados at 0,5 CAM, pouco interfe-
rem na monitorizao do potencial evocado do tronco cerebral.

Wake up Test ou Teste do Despertar de Stagnara

Restrito nas situaes em que potenciais evocados no esto disponveis ou


tm informaes duvidosas.
Paciente acordado durante a cirurgia e solicitado que mexa os membros
inferiores.
Riscos: extubao acidental, contaminao cirrgica, queda da mesa
cirrgica, dor e memria intraoperatria.

Patologias e Procedimentos
Trauma Raquimedular
Tabela 4 Classificacao da Associacao Americana de Lesao Pulmonar

A Leso completa.

Comprometimento total da sensibilidade e motricidade abaixo do nvel da leso.

B Leso incompleta.
Sensibilidade parcialmente preservada, mas sem motricidade abaixo do nivel da leso.

C Leso incompleta.
Motricidade preservada abaixo do nivel da leso, com fora muscular grau < 3.

D Leso incompleta.
Motricidade preservada abaixo do nivel da leso, com fora muscular grau > 3.

Leses mais frequentes so em C5-C6 e T12-L1.

Manifestaes agudas do trauma raquimedular:


Choque medular incio logo aps a leso medular, persistindo por 2 a 3
semanas.
Bradicardia e hipotenso.

Hipotermia.

Perda da sensao dolorosa e trmica.


Perda parcial ou total da motricidade.
Paralisia flcida.
Perda de reflexos (perifricos e vasculares).
Alterao eletrocardiogrfica.

466
Hipoventilao e hipoxemia.
Msculos intercostais contribuem com 30% da ventilao.

Msculo diafragma contribui com 70% da ventilao.


Nervo frnico: inerva o diafragma e tem origem em C3-C4.

Pacientes com leses acima de C2 tm mau prognstico.

Disfuno esfincteriana vesical e anal.


Desidratao e alteraes hidroeletrolticas.
Tendncia a hipotenso e menor necessidade de anestsicos gerais.
Hipotermia perda da capacidade de vasoconstrio abaixo do nvel da
leso.
Dificuldade para proteger via area.
Pacientes com leso cervical tm atonia gstrica e devem ser considerados
com estmago cheio.
Considerar induo em sequncia rpida com rocurnio.

Succinilcolina contraindicada a partir do primeiro dia aps leso por


risco de hiperpotassemia.
Considerar intubao com paciente acordado.

Se possvel, posicionar paciente na mesa cirrgica antes de induzir


anestesia.

Manifestaes tardias do trauma raquimedular:


Recuperao dos reflexos.
Hiper-reflexia autonmica.
Paralisia espstica (aps 4 semanas).
Dor crnica.
Anemia crnica.
Instabilidade cardiovascular.
Infeces pulmonar e geniturinria recorrentes.

A principal causa de mortalidade no evento agudo insuficincia respi-


ratria.

A principal causa de mortalidade na leso crnica insuficincia renal,


causada pelas infeces gnito-urinrias recorrentes.
ANESTESIA PARA NEUROCIRURGIA

Hiper-Reflexia Autonmica

85% dos pacientes com leso acima de T6/T7 tm hiper-reflexia autonmica.

Ocorre normalmente 6 meses a 2 anos aps a leso medular.

467
Crise desencadeada por estmulo cutneo-visceral (doloroso, distenso
intestinal ou vesical) em regies abaixo do nvel da leso medular.
Intensidade da crise proporcional ao estmulo desencadeante.
Quanto mais distante do nvel da leso for o estmulo, mais intensa ser
a resposta.
Catecolaminas circulantes no so as causadoras principais das mani-
festaes durante as crises.

Manifesta-se com:
Hipertenso secundria descarga simptica autonmica.
Tratada com vasodilatadores de ao direta ou com alfa-bloqueadores.
Beta-bloqueadores devem ser evitados pela induo bradicardia e

aumento dos nveis tensionais (vasoconstrio perifrica).


Bradicardia reflexa em resposta ao aumento da presso arterial (ba-
rorreceptores).
Piloereo.
Taquiarritmia.
Cefaleia.
Nusea.
Viso turva.
Tremor.
Espasticidade.
Dificuldade respiratria.

Bloqueio espinhal uma opo para pacientes paraplgicos por bloquear as


vias ascendentes e prevenir descarga adrenrgica que resulta em hiper-
reflexia autonmica; anestesia geral tambm uma opo.

Pacientes paraplgicos/tetraplgicos so resistentes a relaxantes musculares


no despolarizantes em razo do maior nmero de receptores extrajun-
cionais.

Cirurgias de Coluna

Posio inadequada do paciente para cirurgia em decbito ventral pode


causar:
Aumento da presso intra-abdominal.
Menor complacncia toracopulmonar pela limitao do movimento

diafragmtico.
Obstruo ao fluxo da veia cava inferior, gerando aumento da presso

sangunea em sua rea de drenagem. Isto possibilitar o desvio de


fluxo atravs de anastomoses entre sistema da cava inferior e plexo
468 epidural, levando ao ingurgitamento das veias peridurais.
Aumento de sangramento.

Reduo do retorno venoso ao corao hipovolemia relativa.


Hipotenso.

Amaurose perioperatria.
Causada por trauma direto da crnea, ocluso da artria ou veia cen-

tral da retina, isquemia do nervo ptico ou doena cortical.


Incidncia em cirurgias de coluna de 0,1%.

Normalmente devido hipoperfuso eisquemia do nervo ptico.

Incidncia maior em pacientes obesos, diabticos, tabagistas e porta-


dores de doena vascular.


Fatores de risco:

Hipotenso intraoperatria.

Anemia (Hb < 8 mg.dL-1).

Grandes perdas sanguneas (> 1 L).

Cirurgia prolongada.

Traumatismo Cranioenceflico (TCE)

Tabela 5 Escala de Glasgow

ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA

Espontnea Orientado Obedece ao comando

Ao estmulo verbal Confuso Localiza a dor

Ao estmulo dor Palavras inapropriadas Reflexo de retirada

Nenhuma Sons incompreensveis Postura em flexo

Nenhuma Postura em extenso

Nenhuma

TOTAL = 4 TOTAL = 5 TOTAL = 6

So complicaes de TCE:
Diabetes insipidus.
Hipertenso intracraniana.
Hiperosmolaridade em decorrncia do uso de manitol e solues paren-
terais.
ANESTESIA PARA NEUROCIRURGIA

Hiponatremia com sdio urinrio normal ou baixo, pelo uso de solues


iso-osmolares.
Intoxicao hdrica e sndrome de secreo inadequada do hormnio.
Hiponatremia, hipo-osmolaridade plasmtica e perda renal de sdio.

469
Tumores Cerebrais

80% so supratentoriais.

comum a presena de edema peritumoral.

Manifestaes clnicas:
Cefaleia.
Crises convulsivas.
Hipertenso craniana.
Alterao do nvel de conscincia.
Dficit focal ou par craniano.

Medicaes comuns: anticonvulsivantes e corticoide.

Risco de sangramento perioperatrio.

Manejo perioperatrio depende do tamanho, localizao e tipo do tumor.

Complicaes:
Secreo inapropriada do hormnio antidiurtico.
Hiponatremia (sdio srico < 130 mEq.L-1).

Sdio urinrio > 20 mEq.L-1.


Dosagens baixas de ureia, cido rico e creatinina plasmticos.


Osmolaridade plasmtica < 270 mOsm.L-1.


Urina hipertnica em relao ao plasma.


Diabetes insipidus.
Sndrome perdedora de sal.

Aneurisma Cerebral e M-Formao Arteriovenosa (MAV)

Aneurismas normalmente envolvem artrias da poro anterior do pol-


gono de Willis.

A maioria das ms-formaes arteriovenosas encontra-se na fossa anterior.

Ruptura = hemorragia subaracnidea (HSA).


Manifestaes da HSA:
Cardacas:

Causadas pela sobrecarga simptica associada ruptura.


Alteraes no ECG (segmento ST e arritmias ventriculares).

Disfuno ventricular e alterao de enzimas cardacas.

470 Paciente cardiopata tem maior risco de complicaes cardacas.


Quanto maior a classificao de Hunt & Hess, maior a chance de
complicaes cardacas.
Pulmonares:

Edema pulmonar neurognico.

Causado pela sobrecarga simptica associada ruptura que re-


sulta em hipertenso pulmonar sbita.
Pneumonia (aspirativa ou hospitalar).

Neurolgicas:

Provocadas pela elevao sbita da PIC.


Cefaleia e nucalgia.

Alterao do estado mental.

Dficit focal e par craniano.

Coma.

Edema cerebral no h benefcio no uso de corticoide.

Tabela 6 Classificao de Hunt&Hess

Grau Critrio
0 Aneurisma no roto
I Assintomtico ou cefaleia mnima e leve rigidez nucal
II Cefaleia moderada/severa, rigidez nucal, paralisia de par craniano
III Sonolncia, confuso mental e dficit focal
IV Estupor, hemiparesia moderada/severa
V Coma, posio de descerebrao e estado moribundo

Est relacionada tanto com morbidade como com mortalidade.

Graus 0, I e II bom prognstico.

Paciente que apresenta vertigem, confuso mental ou alterao motora


focal classificado como Hunt&Hess III.

No paciente Hunt & Hess III, a autorregulao vascular est comprometida,


portanto ocorrer variao no FSC de acordo com a variao na PAM.
Hipotenso induzida s est indicada se houver sangramento arterial in-
ANESTESIA PARA NEUROCIRURGIA

traoperatrio.
Durante a hipotenso h reduo da PPC e pode haver hipofluxo cerebral
(isquemia).
A PAM deve ser mantida elevada manter PPC acima de 50 mmHg e, se
possvel, prxima de 70 mmHg.
Monitorizao da PIC importante para definir a PAM capaz de manter
a PPC adequada.
Hiperventilao leve ajuda no controle da PIC. 471
Manejo Intraoperatrio
Controle pressrico rgido.
Manuteno da presso de perfuso cerebral.
Controle da PIC.
Hiperventilao e diurtico.

Transfuso ter concentrado de hemcia na sala de cirurgia, profi-


laticamente.
Hidratao restritiva at clipagem final do aneurisma.

Manejo da Ruptura Intraoperatria


Hipotenso induzida (PAM 40 50 mmHg) para facilitar visualizao.
NITROPRUSSIATO DE SDIO

Meia-vida curta e alta potncia.


Necessita bomba de infuso para administrao.
Ao predominante no leito arterial.

Doses altas tm risco de intoxicao por cianeto e tiocianeto, prin-

cipalmente em pacientes nefropatas.


Manifestao clnica da intoxicao por cianeto:

Acidose metablica.
Taquifilaxia.
Aumento da saturao venosa mista.
Tratamento da intoxicao por cianeto:

Nitrato de sdio.
Tiossulfato.
Hidroxicobalamina.
NITROGLICERINA

Meia-vida curta e alta potncia.

Necessita bomba de infuso para administrao.


Ao predominante no leito venoso.

No apresenta metablito txico clinicamente significativo.

FENOLDOPAM

Agonista dopaminrgico.

No apresenta toxicidade.

Reduz PAM, resistncia vascular perifrica e presso no capilar

pulmonar.
Melhora o dbito cardaco.

Pouca alterao na frequncia cardaca.

Aumento do fluxo sanguneo cerebral.

TRIMETAFANO

Libera histamina e causa broncoespasmo.

NICARDIPINA

Bloqueador do canal de clcio com durao prolongada.

472
ESMOLOL

Beta-bloqueador cardiosseletivo.

Com curta durao.

Compresso carotdea bilateral por at 3 minutos facilita a visualizao.


Clipagem temporria pode ser usada para prevenir o sangramento.
Elevar presso arterial para manter fluxo sanguneo retrgrado pelo

polgono de Willis.
Fazer proteo cerebral com anestsicos venosos, manitol e corticoide.

Atrasar extubao.

Tempo limite de 20 minutos.


Complicaes do Aneurisma Cerebral Roto


1. Vasoespasmo cerebral.
Reduo do FSC associado a perda da autorregulao.

Normalmente ocorre entre 4-14 dias aps ruptura pico no 7 dia.


30% dos pacientes que sofrem ruptura apresentam vasoespasmo.


Quanto mais grave o sangramento, maior a chance de vasoespasmo.


a maior causa de morte aps hemorragia subaracnidea.


Hipotenso arterial piora o espasmo.


Clcio, serotonina, tromboxano, xido ntrico e endotelina esto en-


volvidos na patologia do espasmo.


Provoca aumento da PIC por vasodilatao reflexa distal.

Manifestao clnica:

Rebaixamento do nvel de conscincia, associado ou no a dficit

focal.
Diagnstico:

Arteriografia.

Tratamento do vasoespasmo cerebral:


Terapia dos 3 Hs realizada aps a clipagem definitiva do aneu-

risma:
Hipertenso.
Presso arterial sistlica (160200 mmHg).
Utilizar vasopressores.
Somente aps clipagem.
Hemodiluio.
ANESTESIA PARA NEUROCIRURGIA

Manter hematcrito de 30%.


Diminui a viscosidade e melhora FSC das reas com espasmo.
Hipervolemia.
Manter PVC entre 10-12 mmHg.
Utilizar coloide.
Farmacolgico nimodipina (bloqueador de canal de clcio com

ao central), sulfato de magnsio.


Nimodipina pode ser usada profilaticamente. 473
Endovascular Angioplastia indicada em pacientes com doena

cardaca e/ou sem resposta favorvel terapia dos 3 Hs.

2. Ressangramento risco maior nos primeiros 3 dias aps ruptura inicial,


com incidncia de 10-30%.
3. Hidrocefalia necessita drenagem ventricular de urgncia.

Fossa Posterior

Cavidade pequena (baixa complacncia) pequenas alteraes de volume


resultam em grandes repercusses.
Alterao de frequncia cardaca, presso arterial e padro respiratrio
pela compresso do tronco cerebral.
Proteo de via area comprometida por manipulao dos IX, X e XII
pares cranianos (n. Glossofarngeo, n. Vago e n. Hipoglosso, respectiva-
mente).
Tendncia de manter paciente intubado no ps-operatrio imediato.

Cirurgia com paciente em posio sentada:


Vantagens:
Melhor exposio cirrgica.

Menor sangramento.

Menor edema cerebral.


Melhor ventilao.

Permite monitorizao do nervo facial.


Desvantagens:
Hipotenso.

Hiperflexo cervical.

Risco de obstruo do tubo orotraqueal.

Risco de isquemia cervical e quadriplegia.


Risco de embolia area.


Incidncia varivel 5-60%.

Normalmente no incio da cirurgia, quando h ruptura de veias

cerebrais.
A entrada de ar progressiva.

Manifesta-se precocemente com taquicardia e hipotenso.

Presso venosa central baixa fator de risco.

50 ml sintomas cardiovaculares/ 300 ml morte.

Pode causar falncia de ventrculo direito.

Pacientes com formen oval patente tm risco de embolia paradoxal.

Formen oval est patente em 20-30% da populao.


Diagnstico da embolia area:

474 Por ordem decrescente de sensibilidade:


Ecocardiografia transesofgica.
Capaz de detectar menos de 1 ml de ar.
Doppler precordial.
Colocado no 4 espao intercostal direito.
Cateter em artria pulmonar.
O aumento na presso da artria pulmonar proporcional
quantidade de ar que entrou na circulao.
Capnografia.
Aumento na PVC.
Quando houver falncia cardaca direita.
Alterao no ECG.
Estetoscpio esofgico.
Alterao da PAM.

Preveno da embolia area:


PEEP.
Manter euvolemia e evitar PVC baixa.
Fazer compresso venosa dos membros inferiores.
Evitar o uso de xido nitroso.
Utilizao de cera ssea pelo cirurgio.
Manter a cabeceira mais baixa possvel.

Tratamento da embolia area:


Irrigar campo cirrgico.
Ofertar oxignio a 100%.
Comprimir veia jugular.
Aspirar sangue pelo cateter venoso central.
Manter cabeceira baixa e com rotao lateral esquerda.
Proteo cerebral farmacolgica.
Suporte cardiovascular.
Elevao da PVC com volume (cristaloide ou coloide).
Desfazer PEEP.
Manter intubao no ps-operatrio.
Contraindicaes da posio sentada em cirurgias:
M-formao cardaca.
ANESTESIA PARA NEUROCIRURGIA

M-formao arteriovenosa.
Hipovolemia.

Cirurgia com o paciente em posio prona:


Vantagens:
Menor risco de embolia area.
Menor alterao hemodinmica.
475
Desvantagens:
Pior exposio.
Risco de compresso nasal.
Risco de amaurose.
Edema de face.
Edema de lngua e risco de obstruo da via area no ps-operatrio.
Maior risco de sangramento.

Procedimentos Endovasculares

Procedimentos mais comuns so embolizao (aneurisma e MAV) e an-


gioplastia.

Manter a presso arterial prxima da presso inicial.

Ter acesso venoso calibroso.

Procedimentos pequenos podem ser feitos com sedao angioplastia de


cartida.

Procedimentos grandes requerem anestesia geral embolizao de aneu-


risma ou MAV.
Pode ser necessria monitorizao invasiva.
Embolizao de aneurisma e clipagem tm mesma incidncia de vaso-
espasmo.

Tcnica anestsica deve permitir avaliao neurolgica precoce.

Risco de reaes alrgicas.


Saber sobre procedimentos anteriores.
Alergia a peixe possvel alergia a protamina.
Alergia a crustceos possvel alergia a contraste iodado.
Paciente alrgico corticoide (dia anterior) e anti-histamnico.

Embolizao de Aneurisma
Manter presso levemente mais baixa durante o procedimento.
Maior controle das molas durante a insero e menor risco de embo-

lizao distal ao aneurisma pelo menor FSC.


Aps a embolizao elevar a presso arterial com volume e vasopressores
para prevenir e/ou tratar o vasoespasmo.
Normocarbia durante/aps o procedimento = preveno de vasoespasmo.

476
Embolizao de MAV
Manter presso levemente mais baixa durante o procedimento.
Maior controle das molas durante a insero e menor risco de embo-

lizao distal MAV pelo menor FSC.


Manter presso levemente mais baixa aps o procedimento.
Evitar hiperfluxo das regies adjacentes MAV, que esto com vaso-

dilatao mxima a MAV possui uma circulao de baixa resistncia,


logo rouba FSC das reas adjacentes, que sofrem vasodilatao
compensatria para a manuteno do FSC. Aps a embolizao h
normalizao da resistncia na MAV e, naturalmente, h aumento do
FSC nas reas ao redor dela.

Angioplastia de Cartida
Risco de bradicardia durante a abertura do stent.
Atropina, profilaticamente.

Risco de embolizao e isquemia cerebral.


Risco de hiperfluxo cerebral aps desobstruo.


As regies distais obstruo carotdea esto maximamente dilatadas

para compensar a reduo do FSC causada pela obstruo.


Evitar hipertenso arterial.

Complicaes dos procedimentos endovasculares:


Sangramento.
Reverter heparina.

Inicialmente reduzir PAM na tentativa de reduzir o sangramento.


Posteriormente elevar presso para manter PPC com o aumento da


PIC ps-sangramento.
Hiperventilao = hipocapnia leve.

Manitol.

Elevar cabeceira = reduo da PIC.


Considerar ventriculostomia.

Proteo cerebral farmacolgica = EEG isoeltrico.


Considerar hipotermia e anticonvulsivante.


Isquemia.
Causada por tromboembolia ou vasoespasmo.

ANESTESIA PARA NEUROCIRURGIA

Elevar PAM manter FSC retrgrado e tratar vasoespasmo.


Vasopressores NO causam vasoespasmo cerebral.

Manter normacapnia ou hipocapnia leve (Fenmeno Robin Hood).


Hiperventilao pode piorar isquemia por vasoespasmo.

Proteo cerebral farmacolgica = EEG isoeltrico.


Considerar hipotermia e anticonvulsivante.


477
Tumores de Hipfise

Perfil endocrinolgico.
Pacientes com acromegalia ou sndrome de Cushing dificuldade no
manejo da via area.
Menor mobilidade cervical.

Fragilidade de mucosa.

Menor dimetro subgltico.


Controle glicmico risco de hiperglicemia.


Risco de diabetes insipidus ps-operatrio 10-20% dos pacientes.
Sondagem vesical ps-operatria.

Tratar com vasopressina ou desmopressina.


Reposio volmica.

Risco de leso do quiasma ptico.


Risco de pan-hipopituitarismo ps-operatrio.
Inconscincia.

Hipotenso.

Hipotermia.

Hipoglicemia.

Desidratao.

Insuficincia respiratria.

Tratamento de pan-hipopituitarismo:

Suporte ventilatrio

Soluo de hidrocortisona.

Glicose a 5%.

Cirurgia via endoscpica nasal tem menor incidncia de complicaes.

Paralisia Cerebral

Alta incidncia de doena do refluxo gastroesofgico evitar sedao pelo


risco de broncoaspirao, optar por anestesia geral com proteo das vias
areas.

Frequente disfuno hipotalmica suscetvel hipotermia.

No contraindicao para succinilcolina.

Terapia anticonvulsivante frequente causa induo enzimtica heptica


com maior metabolismo dos anestsicos.

Deformidades associadas podem dificultar manejo da via area.

478
Morte Cerebral

Parada irreversvel de todas as funes cerebrais.

Diagnstico diferencial:
Hipotermia.
Efeito de medicaes (sedao).

Resoluo 1.480/97 do CFM:


No Brasil so necessrios dois exames clnicos e um exame complementar;
as avaliaes clnicas devem ser realizadas por dois mdicos diferentes,
sendo uma destas avaliaes efetuada por um neurologista ou neuroci-
rurgio. Esses mdicos no podem fazer parte de equipes de captao e
transplante.

Critrios clnicos:
Coma.
Pupilas isocricas e no fotorreagentes.
Ausncia de atividade motora (incluindo postura de decorticao e
descerebrao).
Pode estar presente atividade reflexa medular:

Reflexos osteotendinosos (reflexos profundos).

Cutneo abdominal.

Cutneo plantar em flexo ou extenso.

Cremastrico superficial ou profundo.

Ereo peniana reflexa.

Reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores.

Reflexo tnico cervical.

Ausncia de ref lexos de tronco cerebral (pupilar, crneo-palpebral,


vestbulo-ocular, tosse).
Prova calrica aps instilar 50 ml de lquido a zero grau em cada

ouvido no deve haver movimentos oculares.


Ausncia de respirao espontnea.
Teste da apneia aps ventilar o paciente por 10 minutos com oxignio

a 100%, desconecta-se o ventilador e coloca-se um cateter nasal com


ANESTESIA PARA NEUROCIRURGIA

oxignio 6 l/min. Espera-se 10 minutos ou at atingir uma PaCO 2


de 55 mmHg. Se no houver ventilao espontnea, esse teste corro-
bora o diagnstico de morte cerebral.

Diagnstico os exames devem mostrar ausncia de atividade eltrica,


ausncia de perfuso e metabolismo cerebral.
Angiografia cerebral.
Cintilografia cerebral. 479
Doppler transcraniano.
Tomografia.
EEG.

Eletroconvulsoterapia

Alteraes cardiorrespiratrias da eletroconvulsoterapia:


Fase inicial predomnio vagal bradicardia e hipotenso arterial,
Fase secundria predomnio simptico taquicardia e hipertenso ar-
terial. Tem durao mais longa.

Aps o choque h um perodo breve de apneia, seguido de hiperpneia.

No so necessrios analgsicos, somente um hipntico e um relaxante


muscular, pois o procedimento indolor.

Barbitricos ou propofol com succinilcolina so preferidos.


Fasciculao muscular no contraindicao nem interfere com a
contrao muscular.

Succinilcolina, se contraindicada, pode ser substituda por bloqueador no


despolarizante.

Os benzodiazepnicos so contraindicados, por aumentarem o limiar de


convulso.

Durante a convulso h contrao muscular generalizada, aumento do


metabolismo cerebral, do FSC e da PIC.

Ms-Formaes do Sistema Nervoso

Meningocele a protuso das meninges por defeitos sseos de crnio ou


vrtebra.

Mielomeningocele a protuso das meninges e medula pelo defeito sseo.


Pode haver PIC aumentada.
Hidrocefalia frequente.
Evitar posies em cfalo-declive durante a cirurgia; deixar cabeceira
elevada no ps-operatrio imediato.
Pacientes que necessitam de cateterismo vesical intermitente tm maior
incidncia de alergia ao ltex.
Dependendo do tamanho, local e volume da leso, pode haver dificuldade
480 no manejo da via area.
Arnold-Chiari o deslocamento caudal do tronco cerebral e cerebelo.
Pode bloquear a sada de lquor do encfalo e provocar aumento da PIC.

Doena de Parkinson

Doena degenerativa do sistema nervoso central, caracterizada pela de-


pleo de dopamina nos gnglios da base.

Manifesta-se com: tremor, rigidez muscular, bradicinesia e progressiva


instabilidade postural.

Fenotiaznicos e butirofenonas (droperidol) esto contraindicados no pa-


ciente com Parkinson, pelo antagonismo dos efeitos da dopamina nos
gnglios da base.

A meia-vida de eliminao da levodopa e da dopamina curta inter-


rupo por mais de 6 a 12 horas pode resultar em abrupta perda da resposta
teraputica. Deve ser mantida na manh da cirurgia e reiniciada o mais
precocemente possvel.

A resposta aos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes


normal.

Alm da disfuno autonmica prpria da patologia, a teraputica anti-


parkinsoniana determina diminuio da liberao de renina e depleo
dos estoques perifricos de noradrenalina, que favorecem a ocorrncia de
hipotenso arterial.

ANESTESIA PARA NEUROCIRURGIA

481
482
19|1
Anestesia Obsttrica
Paulo Bayer Tuleski

Alteraes Fisiolgicas da Gravidez

SNC:
CAM est diminuda em 40% secundrio ao aumento da progesterona.
Espao peridural e o volume do LCR esto diminudos S necessidade
diminuda de anestsicos locais espinhais e peridurais.

Respiratrio:
Aumento da relao VM/CVF S induo, despertar e alteraes na pro-
fundidade da anestesia rpidos.
Aumento do Volume Minuto (VM): progesterona aumenta o volume
corrente (VC) (40%) com pequena mudana na frequncia respiratria
(FR) (10%) S (PaCO2 = 32; pH normal; HCO3 = 21); acidose metablica
compensada.
A capacidade de fechamento (CF) permanece inalterada.
Reduo da relao CF/CRF provoca fechamento das pequenas vias
areas mais rpido quando o volume pulmonar reduzido (dessatura-
o rpida).
Aumento do consumo de O2 + diminuio da CRF (diminuio do
volume residual em 15 a 20%) levam ao rpido desenvolvimento de
hipxia.
Capacidade vital est inalterada (volume de reserva expiratrio est di-
minudo, mas a capacidade inspiratria est aumentada).
PaO2 est aumentado em 10 mmHg, PaCO2 est diminudo em 10
mmHg.
A curva de dissociao da oxi-hemoglobina est desviada para a direita,
aumentando a liberao de oxignio para os tecidos. 483
Via Area:
Dificuldade de posicionamento devido ao ganho de peso nas mamas;
ingurgitamento capilar pode levar a dificuldade de intubao.
Aumento dos nveis do cortisol e da progesterona diminui a resistncia
das vias areas, apesar do ingurgitamento capilar e do edema ao longo do
trato respiratrio.

Cardiovascular:
Dbito cardaco aumentado em 40% (8 ms), 45% (durante o trabalho
de parto), 60-80% (aps o parto); leva 2 semanas para voltar ao normal.
Anemia devido ao aumento do volume plasmtico > que o volume de
eritrcitos (anemia relativa) (volemia aumenta de 1.250 a 1.500 ml du-
rante a gestao); Hct de 33 ou acima; parto vaginal: a estimativa de
perda sangunea = 500 ml; cesariana = 1.000 ml.
Resistncia Vascular Sistmica diminuda em 21%.
Sndrome da hipotenso arterial supina:
Compresso uterina sobre a veia e artrias ilacas, veia cava inferior e

aorta abdominal (em posio supina).


Ocorre em 10 a 15% das gestantes.

Reduo do dbito cardaco materno (hipotenso arterial).


Diaforese, nuseas, vmito, taquicardia materna, palidez e alteraes


no nvel de conscincia.
Diminuio do fluxo sanguneo uteroplacentrio durante a contrao,

na posio supina (efeito Poseiro).


Exerce efeitos deletrios sobre a me e o feto; deve ser evitada (des-

compresso adequada da veia cava atravs do deslocamento uterino).


Achados ecocardiogrficos (gestante a termo): regurgitao pulmonar e
tricspide (> 90%); efuso pericrdica (40%); aumento do trio esquerdo
(12-14%); regurgitao mitral (28%).

Gastrointestinal:
Considerar de estmago cheio (em trabalho de parto; utilizando opi-
oides).
Acidez (nveis elevados de gastrina produzida pela placenta) e o volume
intragstrico esto aumentados; motilidade gstrica diminuda; tnus do
esfncter gastroesofgico est diminudo.
Os inibidores H2 (ranitidina) podem proteger a gestante contra a sn-
drome de Mendelson (pneumonia qumica causada pela aspirao do
contedo gstrico) por elevar o pH do suco gstrico.

484
Renal:
Fluxo sanguneo renal e o ritmo de filtrao glomerular aumentados
em 50% S diminuio da ureia e creatinina.
Aumento da atividade mineralocorticoide produz reteno de sdio e
aumento do contedo de gua corporal.

Fgado:
Diminuio da pseudocolinesterase, mas a resposta Sch. no prolon-
gada.
SGOT, LDH, colesterol e fosfatase alcalina esto elevados.
Bilirrubina srica e o fluxo sanguneo heptico so normais.
A razo entre protenas totais e albumina est diminuda S altos nveis
de sangue livre de protenas ligantes (aumento da frao livre das dro-
gas secundria diminuio na concentrao srica das protenas plas-
mticas).

Coagulao:
Gestao a termo: estado fisiolgico de hipercoagulabilidade.
Aumento da fibrinogenemia (fator I), trombocitopenia e aumento das
taxas do fator VII (pr-convertina); os nveis de protrombina (fator II)
no se alteram.
Tempo de sangramento, TAP e KPTT mostram valores menores ou
normais.
Tromboelastografia: aumento do ngulo alfa, da amplitude mxima
(MA) e da amplitude aos 60 minutos de MA (LY60); reduo do r (tempo
de reao) e K (tempo de coagulao).

Fluxo Sanguneo Uteroplacentrio

O fluxo sanguneo uterino de 500-700 ml/min e pode diminuir em 50%


antes de o sofrimento fetal ser mensurvel; suprimento de sangue NO
autorregulado.

Epinefrina EV diminui o fluxo sanguneo uterino, assim como a hipo-


tenso materna, o aumento da presso venosa uterina e outros aumentos
na resistncia vascular uterina.
ANESTESIA OBSTTRICA

Trocas placentrias ocorrem por difuso:


Maior difuso de um frmaco atravs da barreira placentria: baixo grau
de ligao s protenas plasmticas, baixo peso molecular, alta lipos-
solubilidade e baixo grau de ionizao.

485
Depende do gradiente de concentrao e da ligao da droga s protenas
na circulao materna (50% da lidocana ligada s protenas plasmticas
versus 95% da bupivacana).
Relaxantes no despolarizantes tm peso molecular grande.
Succinilcolina muito ionizada.
Anestsicos locais e opioides so bases fracas e, na acidose, esto na for-
ma ionizada.
Heparina, hidralazina, insulina, glicopirrolato, relaxantes no despola-
rizantes e succinilcolina no cruzam a placenta; a maioria das outras
drogas cruzam.
Benzodiazepnicos e opioides podem ser usados em pequenas doses sem
ocasionar depresso fetal.
Ketamina produz intensa analgesia e cruza a placenta, mas no em
concentraes que deprimam o feto.

Transferncia de CO2 feto-materna aumenta a transferncia de O2 mater-


no-fetal (efeito Haldane).

Trabalho de Parto e Dor

Primeiro estgio do trabalho de parto: at a completa dilatao cervical, os


nervos envolvidos so T10-L1 (inervao do tero, crvix e poro superior
da vagina); bloqueio paracervical pode ser feito, entretanto h 40% de
incidncia de bradicardia fetal e acidose (cardiotoxicidade direta pela inje-
o) e no efetivo para o segundo estgio.

Segundo estgio: da dilatao cervical at a expulso fetal, nervos S2-S4


(pudendo, nervos perineais); o bloqueio do pudendo excelente, o bloqueio
simptico lombar no fornece alvio suficiente para o segundo estgio do
trabalho de parto.

Ritmo Cardaco Fetal

Normal 120-160; taquicardia fetal > 160 (associada com sofrimento fetal,
febre, drogas); bradicardia fetal < 120 (bloqueio cardaco, asfixia).

Variabilidade normal de 7-14 batimentos/min uma boa indicao de bem-


estar fetal; ausncia da variabilidade pode ser devido ao sono, prematuri-
dade, danos no SNC, hipxia, ou drogas (benzodiazepnicos, barbitricos,
opioides, anestsicos, atropina, efedrina).

486
Desaceleraes:
Prematura: vai do incio ao final da contrao uterina; causada pela com-
presso da cabea fetal e resposta vagal S sem comprometer o feto, O2
no ajuda.
Tardia: comea no incio da contrao uterina e persiste aps o trmino
da contrao; indica insuficincia uteroplacentria (hipotenso mater-
na, doena hipertensiva ou hiperatividade uterina); parto imediato no
mandatrio; pH fetal deve ser checado.
Varivel (mais comum): desacelerao da FCF no relacionada com as
contraes uterinas; causada pela compresso do cordo umbilical; com
durao maior que 1 minuto S acidose fetal severa e risco de bito fetal;
efeitos tardios devido hipxia.

Ph normal do couro cabeludo 7,25; 7,20 o limite inferior da normalidade.

Tcnicas Anestsicas

Anestesia peridural:
Vantagens: confiabilidade, diminuio do risco de aspirao, manuten-
o da conscincia materna, melhora do fluxo uteroplacentrio e renal,
diminuio dos nveis de catecolaminas.
Mnimo efeito sobre as contraes uterinas.
O uso de anestsicos locais em concentraes apenas analgsicas per-
mitir que a parturiente mantenha tnus perineal suficiente para que a
rotao interna da cabea fetal ocorra.
Bupivacana mais ligada s protenas e no atravessa a placenta (entre-
tanto os nveis da frao livre da droga so os mesmos na me e no feto);
lidocana tem incio de ao mais rpido.
Dose teste: teste para bloqueio espinhal ou injeo intravascular;
taquicardia 30 segundos aps a injeo, com durao de 30 segundos,
caracterstica de injeo intravascular.

Anestesia geral:
Vantagens: rpido e definitivo controle da via area.
Desvantagens: aumento do risco de aspirao e falha da intubao.
Via area difcil:
Priorizar a ventilao e oxigenao materna.
ANESTESIA OBSTTRICA

Evitar laringoscopias mltiplas e doses repetidas de succinilcolina.


Ventilao sob mscara S mscara larngea S ventilao transtra-


queal S via area cirrgica.


CAM 2/3 adequada e no diminui a atividade uterina, no aumenta o
sangramento uterino ou causa depresso fetal.
487
Hiperventilao materna excessiva (PaCO2 < 20 mmHg) deve ser evitada
porque leva hipoxemia fetal e acidose (reduo do fluxo sanguneo
uterino e umbilical; aumento da afinidade do oxignio pela hemoglobina
materna, diminuindo a transferncia de oxignio pela placenta).
Indicaes: sofrimento fetal, hemorragia materna com instabilidade
hemodinmica, coagulopatia materna.

Raquianestesia:
Vantagens: confiabilidade e rapidez.
Desvantagens: hipotenso (principalmente quando no est em trabalho
de parto).
A injeo do anestsico local no deve ser feita imediatamente aps
ou durante a contrao uterina S nveis altos de bloqueio mesmo em
doses habituais.

Anestesia caudal fornece excelente anestesia perineal.

A hipotenso arterial comum aps a anestesia regional:


Tratamento: deslocamento uterino para a esquerda, Trendelemburg, hi-
dratao, efedrina (5-10 mg), fenilefrina (20-50 mcg).

Cesariana: a anestesia no neuroeixo deve atingir um nvel de bloqueio sen-


sitivo no dermtomo T4.

Tempo da inciso uterina at o nascimento do feto o fator mais importante


na determinao do resultado fetal.

Gestaes Mltiplas

Problemas maternos: mortalidade 2 a 3 vezes maior, anemia, toxemia,


trabalho de parto prematuro, trabalho de parto prolongado, hemorragia,
sndrome da hipotenso supina.

Problemas fetais: transfuso entre os gmeos S policitemia e ICC em um,


anemia e hipovolemia em outro; entrelaamento dos cordes umbilicais.

Problemas neonatais: prolapso do cordo umbilical, prematuridade, he-


morragia intracraniana e visceral; depresso do segundo gmeo devido s
contraes prolongadas e separao prematura da placenta.

488
Pr-Eclmpsia / Eclmpsia

Pr-eclmpsia: gestao induz hipertenso (nveis altos de tromboxano).

Deve ter 2 de 3: hipertenso, proteinria, edema; ocorre aps a 28a semana


de gestao e diminui dentro de 48 horas aps o parto.

Pacientes tm aumento da renina, aldosterona e angiotensina S fluido


extracelular est diminudo.

Incidncia aumentada com diabetes, polidrmnios e gestaes mltiplas.

Se as convulses estiverem presentes (edema cerebral) S Eclmpsia.

Ocorre mais em primigestas; pode ocorrer antes, durante ou aps o parto.

Leve: PA=140/90 ou PAS aumenta > 30 e PAD > 15 acima do nvel antes da
gestao; proteinria > 2g/dia; edema.

Severa: PA > 160/110; proteinria > 5g/dia; dbito urinrio < 500 ml/dia
(oligria/insuficincia renal); perturbaes visuais (escotomas); dor epigs-
trica; edema (falncia cardaca, edema de via area); edema pulmonar
(cianose); hipovolemia; trombocitopenia (CIVD); irritabilidade do SNC
(convulses, coma, encefalopatia hipxica); retardo do crescimento uterino.

HELLP sndrome: pr-eclmpsia / eclmpsia + hemlise, elevao das en-


zimas hepticas e trombocitopenia.

Tratamento:
Repouso absoluto.
Magnsio
VAST: Vasodilatador secundrio ao relaxamento do msculo liso,

Anticonvulsivante, Sedativo, relaxante muscular (diminui a liberao


de acetilcolina e seus efeitos na placa motora), Tocoltico (diminui a
atividade uterina e tambm aumenta o fluxo sanguneo).
Dose inicial de 4 g por via endovenosa seguida de infuso de 1 a 2 g/

hora (concentrao plasmtica teraputica de 4 a 8 mEq/L).