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Alexandra Rezende Assad

Daniel volquind
pedro Thadeu Galvão vianna
Carlos Eduardo Lopes Nunes
Comissão de Educação Continuada - 2010

Edno magalhães

EDITORES

Curso de
Educação a
Distância em
Anestesiologia

vOLumE x

2010

Curso de Educação a Distância em Anestesiologia

Copyright© 2010, SBA – Sociedade Brasileira de Anestesiologia

Proibida a reprodução total ou parcial desta obra, por qualquer sistema,
sem prévio consentimento de Segmento Farma Editores Ltda.

Todos os direitos desta edição estão reservados a Segmento Farma Ltda.

DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP)

C753 Curso de Educação a Distância em Anestesiologia, volume X / Sociedade Brasileira de
Anestesiologia – Comissão de Educação Continuada. – 10.ed. – São Paulo: Segmento
Farma, 2010.

128 p.

ISBN 978-85-7900-030-0

1. Anestesiologia – educação a distância. 2. Anestesiologia – estudo e ensino. I.
Sociedade Brasileira de Anestesiologia – Comissão de Educação Continuada

CDD 617.96

Índices para catálogo sistemático

1. Anestesiologia : Educação a distância 617.96
2. Anestesiologia : Estudo e ensino 617.96

Impresso no Brasil
2010

O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es).
Produzido por Segmento Farma Editores Ltda., com o patrocínio de Abbott Laboratórios em novembro de 2010.
Material de distribuição exclusiva à classe médica.

Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 • www.segmentofarma.com.br • segmentofarma@segmentofarma.com.br
Diretor-geral: Idelcio D. Patricio  Diretor executivo: Jorge Rangel  Coordenadora editorial: Cristiane Mezzari  Capa: Renata Variso Peres  Diagramação:
Triall Composição Editorial Ltda  Revisora: Renata Del Nero • Cód. da publicação: 10974.10.10

COMISSÃO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA

EDITORES

Alexandra Rezende Assad, TSA-SBA (RJ)
Professora adjunta da Universidade Federal Fluminense, anestesiologista do
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ),
coordenadora do Serviço de Anestesiologia do Hospital Badim e Hospital Israelita (RJ) 

Daniel Volquind, TSA-SBA (RS)
Membro da Comissão de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, professor da
Universidade de Caxias do Sul (UCS), anestesiologista da Clínica de Anestesiologia (CAN) (RS),
presidente da Sociedade de Anestesiologia do Rio Grande do Sul (SARGS)

Pedro Thadeu Galvão Vianna, TSA-SBA (SP)
Professor titular do Departamento de Anestesiologia  da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade
Estadual Paulista (Unesp), presidente da Comissão de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de
Anestesiologia (SBA), representante da SBA na Comissão Nacional de Acreditação do Conselho
Federal de Medicina a Associação Médica Brasileira (CFM/AMB), representante da SBA na
Comissão Técnica de Anestesiologia do CFM

Carlos Eduardo Lopes Nunes, TSA-SBA (RJ)
Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento (CET) Dr.
Rodrigo Gomes Ferreira, presidente da SBA (2010)

Edno Magalhães, TSA-SBA (DF)
Professor, mestre e doutor pela Unifesp, professor pesquisador associado pleno da
Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília (FM/UnB), responsável pelo CET de
Anestesiologia UnB, diretor do Departamento Científico da SBA (2010)

SOCIEDADE BRASILEIRA
DE ANESTESIOLOGIA

Diretoria

Presidente
Carlos Eduardo Lopes Nunes

Vice-Presidente
Nádia Maria da Conceição Duarte

Secretário-Geral
Sylvio Valença de Lemos Neto

Tesoureiro
Henri Braunstein

Diretor do Departamento Administrativo
Airton Bagatini

Diretor do Departamento de Defesa Profissional
José Mariano Soares de Moraes

Diretor do Departamento Científico
Edno Magalhães

Autores

Adilson Hamaji, TSA-SBA
Doutor anestesiologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), supervisor anestesista
(IOT–FMUSP–TSA), coordenardor CPT bloqueios periféricos SAESP

Ana Luft
Anestesiologista, mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
(UFCSPA)

Cláudia Regina Fernandes, TSA-SBA (CE)
Doutora em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP), na área de Anestesiologia, responsável pelo Centro de
Ensino e Treinamento (CET) da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) do Hospital Universitário Walter Cantídio
da Universidade Federal do Ceará (UFC), professora assistente do Curso de Medicina da Universidade de Fortaleza
(Unifor)

Daniela Bianchi Garcia Gomes, TSA-SBA (PR)
Anestesiologista do Hospital Pequeno Príncipe de Curitiba, responsável pelo CET do Hospital Universitário Cajuru,
presidente do Comitê de Anestesia Pediátrica da SBA

Danielle M. H. Dumaresq, TSA-SBA (CE)
Responsável pelo CET do Instituto Dr. José Frota de Fortaleza, diretora científica da Sociedade de Anestesiologia do
Estado do Ceará (Saec), membro do Comitê de Anestesia Pediátrica da SBA

Deoclécio Tonelli, TSA-SBA (SP)
Responsável pelo CET Integrado da Faculdade de Medicina do ABC, responsável pelo Serviço de Dor do Hospital
Mário Covas e do Hospital Brasil, Membro do Comitê de Anestesia Ambulatorial da SBA

Fernando Antonio Carneiro
Doutor em Medicina pela Santa Casa de São Paulo, chefe do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de
Goiás (UFG), membro da Comissão de Título Superior em Anestesiologia (TSA) da SBA

Fernando Antônio Nogueira Cruz Martins
Responsável pelo CET da SBA do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, mestre e doutor em Ciências,
segundo tesoureiro da Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo (Saesp) (2010-2011)

Florentino Fernandes Mendes, TSA-SBA (RS)
Professor adjunto doutor em Anestesiologia do Departamento de Clínica Cirúrgica da UFCSPA, mestre em
Farmacologia pela UFCSPA, responsável pelo CET da SBA da UFCSPA

Gualter Lisboa Ramalho
Especialista em Anestesiologia com atuação na Área de Tratamento da Dor pela SBA, especialista em Acupuntura
pela Sociedade Médica Brasileira de Acupuntura (SMBA), membro do Comitê de Dor da SBA, professor de
Anestesiologia da Universidade Federal da Paraíba (UFPB)

Irimar de Paula Posso
Professor associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP), professor titular de
Anestesiologia da Universidade de Taubaté (Unitau), médico anestesiologista do Hospital Israelita Albert Einstein

João Aurilio Rodrigues Estrela
Presidente do Comitê de Anestesia Locorregional da SBA, ex-presidente da SBA (2006), anestesiologista do
Hospital Universitário da UFPB

Jose Eduardo Bagnara Orosz
Corresponsável pelo CET da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), membro da Comissão
Científica da Saesp, membro do Comitê de Anestesia Ambulatorial da SBA

José Fernando Bastos Folgosi
Presidente do Comitê de Anestesia Cardiovascular e Torácica, instrutor corresponsável do CET da SBA Dr. Juca
Ludovico e Dr. Eduardo Bufaiçal, presidente da Sociedade de Anestesiologia do Estado de Goiás (Saego) (2009-
2010)

Luis Claudio de Araujo Ladeira TSA/SBA
Corresponsável pelo CET/SBA Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília,
chefe do Centro de Anestesiologia da Univesidade de Brasília

Magda Lourenço Fernandes (MG)
Anestesiologista da Santa Casa de Belo Horizonte e do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG), responsável pelo CET da Santa Casa de Belo Horizonte, diretora científica da Sociedade de
Anestesiologia de Minas Gerais (Samg), membro do Comitê de Anestesia Pediátrica da SBA

Paulo Adilson Herrera
Responsável pelo CET do Hospital Evangélico de Londrina, mestre em Medicina Interna da Universidade Estadual de
Londrina (UEL), especialista em Dor e Cuidados Paliativos da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)

Renato Santiago Gomez, TSA-SBA (MG)
Professor associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG, corresponsável pelo CET
do Hospital das Clínicas da UFMG, presidente do Comitê de Anestesia Ambulatorial da SBA

Ricardo Lopes da Silva
Responsável pelo CET da SBA da Santa Casa de Curitiba, doutor em Clínica Cirúrgica

Ricardo Vieira Carlos
Membro do Comitê de Anestesia Obstétrica da SBA, médico anestesiologista da Maternidade Pró Matre Paulista,
médico assistente do Instituto da Criança (ICr) do Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP, membro da Comissão
Científica da Saesp

Rômulo Frota Lôbo, TSA-SBA (CE)
Corresponsável pelo CET do Hospital Geral de Fortaleza, vice-presidente da Saec, membro do Comitê de Anestesia
Obstétrica da SBA

Vinícius Pereira de Souza, TSA-SBA (MG)
Presidente do Comitê de Anestesia Obstétrica da SBA (2010), coordenador do Serviço de Anestesiologia do
Hospital Mater Dei de Belo Horizonte, primeiro secretário da Samg

Jose Eduardo Bagnara Orosz. .. .... Ricardo Lopes da Silva Capítulo 4 Infecção e anestesia — Parte I .... ......... 51 Ana Luft...... Cláudia Regina Fernandes...... ........ .. .... .......... ..... 27 Deoclécio Tonelli............ ..... ....................... . ... 39 Fernando Antônio Nogueira Cruz Martins........ José Fernando Bastos Folgosi. . ... ........ 77 Ricardo Vieira Carlos..... ... ......... . 11 Cláudia Regina Fernandes. . Cláudia Regina Fernandes.............. ... .... ....... ....... 9 Edno Magalhães Capítulo 1 Medicina perioperatória.......... ........... Florentino Fernandes Mendes Capítulo 2 Anestesia intravenosa total para cirurgia ambulatorial.. . ....... . ............ Florentino Fernandes Mendes Capítulo 6 Condutas anestésicas nas síndromes hemorrágicas obstétricas .......... Rômulo Frota Lôbo. ........ .....Sumário Prefácio..... . ... .. Vinícius Pereira de Souza Capítulo 7 Tratamento farmacológico da dor neuropática... .................... .. .................... .. .. ............ ... . Paulo Adilson Herrera ............... 89 Irimar de Paula Posso. .. .... ...... . ...... ............... Renato Santiago Gomez Capítulo 3 Conduta anestésica no paciente pneumopata — Avaliação e preparo pré-operatório........... .............................................. Florentino Fernandes Mendes Capítulo 5 Infecção e anestesia — Parte II......... .. ... ......... Gualter Lisboa Ramalho... ..... . ........... 65 Ana Luft.... .... ... ....

........... 111 Daniela Bianchi Garcia Gomes... Dumaresq................ Capítulo 8 Peridural torácica .......... 99 Adilson Hamaji....... Luis Claudio de Araujo Ladeira Capítulo 9 Transplante de órgãos na criança — Transplante renal.......... H....................................... Magda Lourenço Fernandes ................ Fernando Antonio Carneiro.............. João Aurilio Rodrigues Estrela........ Danielle M.

caracterizam a prática atual da anestesia. Soma-se ainda o cres- cimento contínuo da gama de intervenções cirúrgicas para tornar a prática da anestesia mais com- plexa que a simples provisão da anestesia perioperatória. o volume X do Curso de Educação a Distância em Anestesiologia certamente acrescentará algo na atualização de conheci- mentos. O Departamento Científico da Sociedade Brasileira de Anestesiologia. por meio de sua Comis- são de Educação Continuada. É motivo de justo orgulho apresentá-lo a nossos associados. apresenta a seus associados mais uma ferramenta valiosa e neces- sária para a atualização científica constante. O volume X da série 2010 do Curso de Educação a Distância em Anestesiologia comemora o décimo aniversário de mais um excelente projeto de ensino da Sociedade Brasileira de Anestesio- logia (SBA). Edno Magalhães Diretor do Departamento Científico da SBA . princípios e abordagens próprios do caráter dinâmico da anestesiologia.PREFÁCIO Idade avançada. Este livro é o resultado do esforço dedicado e contínuo de editores. De valor pedagógico já comprovado nos nove anos que o antecedem. membros de comissões. Chegamos à medicina perioperatória. agora mostrados pela farmacogenômica. comorbidades aumentadas. comitês e colaboradores voluntários associados à SBA. pacientes de alto risco e polimorfismos diversos.

.

Capítulo 1 Medicina perioperatória Cláudia Regina Fernandes Florentino Fernandes Mendes .

a força de predição de marcadores prognósticos. na atividade do anestesiologista e propôs uma mudança do nome da especialidade para melhor refletir as novas atividades desempenhadas pela moderna anestesiologia. A prática da MBE implica incorporar à experiência clínica as habilidades de recuperar a informação. dois anos mais tarde. valoriza a aplicação de medidas de acurácia dos testes diagnósticos. Trata-se de melhorar a qualidade. a MPO significa prover ao paciente. cuidados relacionados ao preparo pré-operatório. A opção por envolver-se com qua- lidade e segurança e com a melhoria dos resultados aproxima de forma estreita a MPO do novo paradigma de medicina baseada em evidências5 e também das ações que visam desenvolver qualidade e segurança. enfatizar pontos como a avaliação pré-operatória. Os objetivos deste capítulo são descrever a interface entre a MPO e a medicina baseada em evi- dência. a estratificação do risco anestésico-cirúrgico dos pacientes e a importância da interconsulta com especialistas. a segurança e os resultados do paciente antes. descrever o impacto sobre custos. à evolução pós-anestésica. aplicá-la no contexto clínico e apresentar ao paciente os benefícios e danos decorrentes. do ponto de vista clínico. durante e depois do procedimento cirúrgico.2 Desde então. nos últimos 50 anos. integrando com a experiência clínica os valores e as preferências do paciente. explícito e crítico da melhor evi- dência atual. uma vez que eles podem ser confundidos pelo efeito placebo. demonstrar o papel da reabilitação precoce e da interdisciplinaridade no contexto da MPO.12  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Construção de um conceito Greene. sobre a importância de protocolos assistenciais e a implantação da cultura da prevenção. durante a 31a Rovenstine Lecture realizada no congresso anual da Sociedade Ameri- cana de Anestesiologia. à recuperação pós-operatória e ao tratamento da dor.8 . bem como a precisão das medidas de benefícios decorrentes das intervenções terapêuticas e preventivas.3% para ser a nova denominação da especialidade. com base em evidências científicas e resultados. descrever al- gumas etapas para estruturação de um serviço interdisciplinar de avaliação pré-operatória.6 Assim. em 1992. gestão e indicadores de desempenho e de boas práticas clínicas quando se pratica a MPO.1 A denominação medicina periope- ratória (MPO) foi proposta por Saidman. fez uma reflexão sobre as mudanças que haviam ocorrido. não mais restringindo-se apenas à administração da anestesia. MPO é a prática da medicina que abrange todos os aspectos da atenção ao paciente. pelo acaso e pelos vícios de observação. pesquisa realizada com anestesiologistas de 60 países evidenciou que MPO era o nome preferido por 61. a prática e o escopo da anestesiologia são ampliados e di- recionados ao cuidado médico global do paciente cirúrgico. o comentário e a evocação do mito não se qualificam como fundamento para a tomada de decisão clínica. a atenção para eventuais danos decorrentes do tratamento. ou o procedimento não cirúrgico. Ela compreende uma sequência de cuidados que vão desde a decisão de realizar a cirurgia. Na proposta da MBE. durante a 33ª Rovenstine Lecture.4 Pela própria definição de MPO. a opinião. o termo MPO ganhou aceitação e foi agregado ao nome de vários serviços de anestesiologia. avaliá-la criticamente.3 Em 1998. Medicina perioperatória e medicina baseada em evidência Medicina baseada em evidência (MBE) é definida como o uso consciente. até o momento em que o paciente tem alta do hospital (podendo ir até mais além).7 A MBE é um movimento que preconiza o uso dos resultados de pesquisa clínica de boa qualidade no atendimento do paciente. à anestesia.

Entende-se que dados derivados de rigorosos estudos clínicos. Nem todas as revisões sistemáticas com heterogeneidade estatisticamente significativa devem ser preocupantes. baseada em consensos. A especialidade médica reconhece que há um estado de arte na medicina. estudo ecológico A Revisão sistemática (com homogeneidade*) de estudos de caso-controle 3 B Estudo de caso-controle 4 Relato de casos (incluindo coorte ou caso-controle de menor qualidade**) Opinião desprovida de avaliação crítica explícita. ou não faz o seguimento completo e suficientemente longo dos pacientes. nem todas as heterogeneidades preocupantes precisam ser estatisticamente significativas. com 5 materiais biológicos ou modelos animais * Homogeneidade significa revisão sistemática livre de variações preocupantes (heterogeneidade) em direções e graus dos resultados entre os estudos individuais. estudos fisiológicos. são mais convincentes do que opiniões pessoais. não é surpresa que exista uma tensão frequente entre o empirismo e a MBE. ou não mede as exposições e os desfechos do mesmo modo (preferencialmente encoberto) em indivíduos expostos e não expostos. ** Estudo de coorte de má qualidade é aquele que não define claramente os grupos de comparação. ou não identifica nem controla adequadamente os confundidores conhecidos. Quando intervenções preventivas e terapêuticas são consideradas. existem diferentes níveis de evidência com diferenças hierárquicas (Quadro 1). Um estudo de caso-controle de má qualidade é aquele que não define claramente os grupos de comparação ou não mede as exposições e os desfechos do mesmo modo encoberto e objetivo em casos e controle ou não identifica nem controla adequadamente os confundidores conhecidos. Após estabelecer-se o nível de evidência é possível classificar os estudos em graus de reco- mendação (Quadro 2).  Estudos e graus de recomendação Grau de recomendação Estudos A Consistentes estudos de nível 1 B Consistentes estudos de níveis 2 e 3 ou extrapolação de estudos de nível 1 C Estudos de nível 4 ou extrapolação de estudos de níveis 2 e 3 D Nível 5 ou estudos inconclusivos de qualquer nível .10 Quadro 2.9 Quadro 1. pois na prática clínica o conhecimento adquirido com a experiência muitas vezes não coincide com os resultados obtidos por intermédio de uma abordagem utilizando a MBE.  Níveis de evidência para intervenções terapêuticas Nível de evidência Terapia — Prevenção — Etiologia — Dano A Revisão sistemática (com homogeneidade*) de ensaios clínicos randomizados e controlados 1 B Ensaios clínicos randomizados e controlados (com intervalo de confiança estreito) C Resultados terapêuticos do tipo tudo ou nada A Revisão sistemática (com homogeneidade*) de estudos de coorte 2 B Estudo de coorte (incluindo ensaio clínico randomizado de menor qualidade < 80% de seguimento) C Estudo observacional de resultado terapêutico. quando aplicados criticamente.Capítulo 1 Medicina perioperatória   13 Assim.

análise de subgrupo por desenho de estu- do dos artigos originais. Com o surgimento das clínicas de APOA. avaliação e síntese de artigos científicos originais.14  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia A prática clínica deveria.18 As clínicas de avaliação pré-operatória ambulatorial (APOA) são um excelente caminho para de- monstrar a importância da avaliação pré-operatória e adicionar valor ao processo de atendimento ao paciente cirúrgico.17 Conforme Pasternak. por meio da otimização da condição clínica e emocional do paciente. estratificação do risco anestésico-cirúrgico dos pacientes e importância da interconsulta com especialistas Talvez a mais importante atividade da MPO seja o desenvolvimento de clínicas de avaliação pré-opera- tória. o encaminhamento de pacientes para outros especialistas era. não é surpresa que muitos centros médicos estejam dispostos a desenvolver programas de avaliação pré-operatória. que é mais amplo. até algum tempo atrás. obtidos de todas as fontes de in- formação científica pertinentes à questão clínica revisada. a avaliação pré-operatória realizada com o concurso do anestesiologista pode reduzir a necessidade de avaliações clínicas. busca ampla e sistemática de artigos originais de interesse. objetivando. a maior razão para o desenvolvimento de clínicas de avaliação pré- operatória foi a redução da morbidade perioperatória.19 Elas não englobam o conceito de MPO. com isso. sempre que possível.9 Avaliação pré-operatória. Consultas em clínicas especializadas Na avaliação pré-operatória. mas sem seu desenvolvimento não se poderá falar desse conceito. Um estudo clínico randomizado é geralmente considerado grande se inclui no mínimo mil pacientes. relação dos artigos excluídos com os motivos da exclusão. discussão sobre as limitações do estudo e das evidências obtidas. ser baseada em estudos com nível de evidência 1 e grau de recomendação A. exploração de eventual presença de viés de publicação. melhorar a qualidade dos serviços prestados e a utilização do centro cirúrgico. metarregressão pela qualidade dos artigos (na ausência de exclusão). conduta de cirurgiões. forma de obtenção dos resultados originais explicitada. Em alguns casos. A possibilidade de a evidência resultante da revisão sistemática ser verificada.. a decisão dessas inter- consultas passou a ser do anestesiologista.22.21 Em pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas.11 As revisões sistemáticas caracterizam-se pelo emprego de métodos rigorosos e explícitos de identificação.23 . estratégia de busca explicitada de forma detalhada. entretanto.9 Um ensaio clínico bem conduzido é a metodologia experimental mais robusta e confiável para comparar intervenções preventivas ou terapêuticas. análise apropriada dos resultados. a avaliação pré-operatória do paciente submetido à cirurgia é feita para acrescentar segurança e eficiência ao processo perioperatório. não é possível obter esse nível de evidência para intervenções particulares.22 O contrário acontece com a avaliação realizada pelo clínico.20. avaliação crítica da qualidade dos artigos originais incluídos. conferida e reproduzida é que a coloca como a evidência mais convincente. avaliação da heterogeneidade dos artigos originais.12 Uma revisão sistemática de boa qualidade deve satisfazer alguns critérios: definição clara da questão da pesquisa-alvo da revisão.13-16 Segundo Roizen et al. Assim. especialmente pelo cardiologista. se possível por meio de metanálise. uma vez que esta é associada com interconsultas mais frequentes a especialistas. critérios bem definidos de inclusão de artigos.

25.16. porque diminui custos.22 É importante notar que avaliações inadequadas.34 A suspensão cirúrgica e os atrasos no dia da cirurgia são causas significantes de frustração para pacientes e médicos.22.21 estratificar e reduzir riscos33 e melhorar processos32 tem sido citada como justificativa.35 A clínica de avaliação pré-operatória é frequentemente o primeiro contato do paciente com o serviço de anestesiologia e com o hospital. não padroniza- do e conduzido por múltiplos grupos.Capítulo 1 Medicina perioperatória   15 Além disso.37 Do ponto de vista do paciente o gerenciamento do período perioperatório engloba todos os aspectos e cuidados desde o início do sintoma cirúrgico. da monitorização e do suporte perioperatório. isolada ou associada. A clínica de avaliação pré-operatória é um investimento posi- tivo para o serviço de anestesia e para o hospital.36 O manejo do paciente no período perioperatório é frequentemente fragmentado. comunicação e alterações médicas que deveriam ser co- . verificaram-se índices de satisfação de 99%. facilidades no funcionamento e eficiência organizacional influenciam a percepção do paciente em relação à qualidade do servi- ço prestado pela instituição hospitalar. com focos dispersos e variados graus de comunicação.29. desenvolve programas educacionais e aumenta a satisfação de pacientes e cirurgiões. com falta de informações. obtida com antecedência.13 e a diminuição das suspensões de cirurgias e da permanência hospi- talar são os maiores benefícios atribuídos à criação de clínicas de APOA. melhora a eficiência do atendimento clínico. a consultoria médica em anestesiologia. além de proporcionar também melhor documentação das informações obtidas. diminuir a angústia e facilitar o cuidado ótimo. a anestesia e o período pós-operatório imediato. para a implantação desses serviços.30 melhorar a satisfação dos pacientes. passando pela decisão de realizar a cirurgia. com a clínica de APOA.27.31 Organização e estruturação de um serviço de medicina perioperatória O grau no qual o papel do anestesiologista como médico perioperatório se expandirá não está claro. reduzindo a possibilidade de complicações anestésicas e contribuindo para a melhora da satisfação e dos desfe- chos apresentados pelos pacientes. facilita o pla- nejamento da anestesia. segundo estudo australiano de incidentes anes- tésicos. o anestesiologista irá tornar-se o médico dominante do cuidado médico perioperatório. possibilita o desenvolvimento de protocolos de avaliação clínica. Somente a adequada avaliação e o conhecimento individual da condição do paciente podem evitar atrasos. de anestesiologistas e de cirurgiões.29 diminuir o tempo de permanência hospitalar.30 melhorar a qualidade dos servi- ços. mas é provável que. verificou-se que a consulta realizada pelo clínico não indica qualquer alteração no manejo transoperatório em 70% dos casos24 e que o uso criterioso de exames laboratoriais e con- sultas a especialistas está associado com menor retardo e cancelamentos de cirurgias.32 evitar o cancelamentos de cirurgias. foram identificadas como fator desencadeante de eventos adversos. 97% e 76% de pacientes. A avaliação pré-operatória anestésica ambulatorial permite melhor atendimento.28 aumentar as cirurgias ambulatoriais ou com internação no mesmo dia da cirurgia. por haver mais tempo para a consulta. Portanto o período inclui logística. em instituições selecionadas. Durante o atendimento.31.26 Além disso.25 O desenvolvimento de clínicas de avaliação pré-operatória por anestesiologistas é fenômeno relativamente novo e tem sido universalmente difundido. até o paciente ser atendido na consulta final.15 Em estudo. respectivamente.13 reduzir custos.26 A necessidade de diminuir a prática de solicitação de exames laboratoriais pré-operatórios de “rotina”.

como serão monitorados. em quanto tempo. algu- mas iniciativas podem facilitar sua implantação (Quadro 3). As habilidades necessárias para atuar como médico perioperatório vão muito mais além e exigem outro tipo de comprometimento e de treinamento. Dessa forma. senão o maior. envolvimento do grupo. Quadro 3. a ava- liação pré-anestésica e para ter algum envolvimento com o tratamento da dor aguda pós-operatória. entre outras definições. sistema de gestão e capital humano disponível. qual a imagem que o serviço deseja ter perante a sociedade). uma estratégia vitoriosa utilizada em uma instituição não garante que será bem-sucedida quando utilizada em outra. Infeliz- mente aquilo que idealizamos quase nunca ocorre. transparência. a missão (o que se deve fazer para atingir a visão) e os valores (quais valores o serviço executará em sua missão). Assim. Embora não exista fórmula capaz de garantir o desenvolvimento com sucesso da MPO. para a implantação da MPO é a cultura do serviço de anestesia.  Estratégias para desenvolvimento/expansão do serviço de anestesia Realizar o planejamento estratégico do serviço de anestesia Difundir o conceito de MPO dentro do serviço e da instituição Obter o apoio dos gestores e envolver-se com a gestão do centro cirúrgico e do hospital Trabalhar em equipe e desenvolver lideranças dentro do serviço de anestesia Trabalhar em conjunto com as demais especialidades médicas envolvidas com o paciente cirúrgico Estruturar um espaço físico apropriado para avaliação clínica pré-operatória Criar e monitorizar indicadores de desempenho Desenvolver cultura de segurança Avaliar processos e buscar continuamente melhorias Avaliar as oportunidades e expandir áreas de atuação Investir no desenvolvimento do capital humano Realizar o planejamento estratégico do serviço de anestesia É importante definir com os membros da equipe do serviço de anestesia a visão (o que o serviço pre- tende ser em alguns anos. Um dos maiores obstáculos. da instituição hospitalar e do meio onde ambos estão inseridos. liderança. por quem. necessariamente. medicina baseada em evidências e satisfação do paciente. dependendo das condições e da massa crítica de cada . entre outros. A maioria dos anestesiologistas foi treinada para atuar realizando o ato anestésico.16  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia ordenadas para prover segurança. motivação. deve estar alinhado com o da instituição hospitalar. O planejamento estratégico do serviço de anestesia. A inovação e a mudança não deveriam ser percebidas como ameaças e deveria existir um grupo altamente motivado e interessado em seu desenvolvimento.37 A implantação de um serviço de MPO com a ótica anteriormente descrita depende de cultura local. Mais importante ainda é definir as ações que serão tomadas para realizar a visão e a missão. quais os resultados esperados. Difundir o conceito de MPO dentro do serviço e da instituição O desenvolvimento e a implantação da MPO dentro do serviço de anestesia deveria ser um processo natural resultante de seu desenvolvimento.

Trabalhar em equipe e desenvolver lideranças dentro do serviço de anestesia Talvez o aspecto mais relevante (e as maiores dificuldades) para o desenvolvimento de um serviço de MPO seja a necessidade de desenvolver e motivar a equipe assistencial dentro desse novo paradigma. os objetivos e os resultados desejados. clareza nos objetivos (cada um deve realizar tarefas específicas a fim de que se possam determinar o sucesso e o fracasso de cada membro da equipe).41 prevenção de infecção. a formatação de protocolos. Além de.Capítulo 1 Medicina perioperatória   17 serviço à implantação do novo paradigma — MPO —. pelo ponto de vista do paciente. O desenvolvimento de um programa voltado para a prática da MPO envolve a elaboração do projeto. conhecimento científico sólido. O líder ajuda as pessoas a resolverem seus problemas e a fazerem seu melhor trabalho. É necessário desenvolver lideranças com propósitos firmes. pois ocorrerão necessidades de ampliação do espaço físico e de sustentação financeira para desenvolver o projeto. será necessário um tempo de maturação. O trabalho em equipe é conceituado como um modelo mental compartilhado. a relação médico-paciente. as medidas preventivas. democrá- ticas e focadas no desenvolvimento de ações.38 A inserção de estudantes e internos dentro do serviço de anestesia é importante. A acreditação hospitalar e a gestão da qualidade também se constituem em oportunidades naturais direcionadas a um perfil de liderança comprometido com o resultado. pelo mesmo motivo que acontece com a cultura do serviço de anestesia. em que todos os membros estão acordados sobre aquilo que estão tentando fazer. focando a avaliação pré-operatória.42 práticas relacionadas à modulação imunológica43 e distúrbios da cognição. a qualidade do atendimento integral relacionado aos cuidados recebidos. É igualmente importante que os membros da equipe de anestesia inseridos no contexto estejam disponíveis para o serviço de anestesiologia. comunicação (do tipo circuito fechado. com a satisfação dos pacientes e com os custos associados à prática médica. o bem-estar e a satisfação do paciente. pois há a necessidade de uma mudança de cultura. clareza dos pa- péis de cada um (responsabilidades específicas predeterminadas).39 transfusão sanguínea racional.40 . confirmação de que as informações foram recebidas. os recursos humanos e materiais necessários.40 controle da hipotermia. Nesse modelo. prover analgesia e cuida- dos intensivos pós-operatórios. deve existir confiança mútua (garantia de que os membros da equipe desempe- nharão seus respectivos papéis). o tratamento da dor. avaliando-se. incluindo cuidados que têm repercussão no resultado final: adequada analgesia pós-operatória. O currículo desenvolvido durante a residência médica em anestesia deveria ser voltado para a busca do melhor resultado. as atividades teóricas relacionadas ao tema devem ser contempladas no currículo da graduação e da residência médica. caracterizado pelo intercâmbio de informações padronizadas). como também é a construção de um currículo voltado para o entendimento da importância e para a difusão da prática da MPO. com o objetivo de promover a avaliação pré- -operatória adequada. ser muito provável a resistência por parte de segmentos da instituição ou da própria cultura institucional ao desenvolvimento da MPO. ao final do tratamento. entre outros. a estratificação dos riscos. O comprometimento da alta gestão é importante. Para se difundir o conceito de MPO. conduzir a anestesia e o manejo das intercorrências.44 Obter o apoio dos gestores e envolver-se com a gestão do centro cirúrgico e do hospital Quase a totalidade dos exemplos bem-sucedidos de serviços que desenvolveram o conceito de MPO e estão inseridos neste também estão inseridos em gestão do centro cirúrgico ou do próprio hospital.

os membros da recepção da instituição.18  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia E quem é a equipe em MPO? Ela é composta de todos os membros da instituição. A interação com outras especialidades busca o alinhamento de soluções para os problemas da instituição e do paciente. Dentro da interação com outras especialidades é importante a confecção de protocolos em conjunto. se isso não for possível. Bons exemplos são os protocolos de solicitação de exames pré-operatórios direcionados para a con- dição clínica do cliente. o corpo de enfermagem e outros profissionais médicos e não médicos. discutir o manejo da dor pós-operatória. de exames complementares. que não precisa mais visitar diversas áreas do hospital para completar os pré-requisitos necessários para a realização da cirurgia.15 Na avaliação pré-operatória. de registros hospitalares e de providências administrativas.47 Assim. existem alternativas como a aplicação no ambulatório de cirurgia de um questionário de triagem baseado na interrogação da existência de doenças associadas apresentadas pelo paciente. reduzir a ansiedade. obter consentimento informado e coordenar o cuidado dos pacientes com outros profissionais. Para que isso se processe. fisioterapia. tendo como base a padronização de cuidados e condutas. Trabalhar em conjunto com as demais especialidades médicas envolvidas com o paciente cirúrgico O desenvolvimento de um programa de MPO somente será possível. cujo com- portamento influencia o cuidado do paciente cirúrgico. na qual cada membro da equipe sabe exatamente sua atribuição. Estruturar um espaço físico apropriado para avaliação clínica pré-operatória Antes de 1980. após articulação com outras especialidades médicas (clínica médica. seis propósitos precisam ser contemplados: avaliação da condi- ção clínica do paciente. Todo esse trabalho em equipe deve ter como meta as melhores evidências médicas disponíveis para os cui- dados do paciente cirúrgico. . entre outras) e não médicas (enfermagem. gestores. provedores de saúde. nutrição. tomando como base a existência de comorbidades. Fatores econômicos levaram a um explosivo crescimento da cirurgia ambulatorial e a avaliação pré-operatória moveu-se para apropriar-se dessa área.46 É muito importante que o anestesiologista avalie o paciente durante o pré-operatório para obter informações e prever a possível resposta durante a cirurgia e para planejar a técnica anestésica mais apropriada e conduzi-la de acordo com os problemas que podem eventualmente surgir. farmácia) que prestam assistência ao paciente cirúrgico. Durante a avaliação pré-operatória. sempre com base nas melhores evidências disponíveis. a área física e a logística precisam ser adequadas às necessidades de cada serviço. cardiologia. medicina intensiva. e alcançado em sua plenitu- de. administradores. uma localização centralizada proporciona todas as necessidades de avalia- ções. é importante a construção de um fluxograma que permita o encaminhamento apropriado de determinado perfil de paciente cirúrgico. discutir e explicar a anestesia.45. Nesse contexto. o cirurgião. a avaliação pré-anestésica consistia em realizar uma bateria de testes e avaliar o pa- ciente na noite da cirurgia ou na sala cirúrgica. em virtude de uma demanda alta. neuropsiquiatria. O ideal seria que todos os pacientes fossem encaminhados ao ambulatório de avaliação pré- -operatória. o que é conveniente para o paciente. pois a excelência no programa somente é conseguida com a visão da atuação interprofissional. pneumololgia. está incluso o próprio paciente.

A avaliação e a melhoria dos processos também objetivam diminuir custos.Capítulo 1 Medicina perioperatória   19 Criar e monitorizar indicadores de desempenho A melhoria da qualidade no período pré-operatório implica que nós decidamos quem são nossos clien- tes internos e externos. na perspectiva do paciente.49 Acredita-se que nenhuma mudança de paradigma pode ser proposta sem considerarem-se esses aspectos. Outras habilidades devem ser particularmente desenvolvidas pelo anestesista. que haja prevenção das complicações relacionadas à cirurgia. a não readmissão em 30 dias e a pre- venção de complicações relacionadas com a cirurgia. a coordenação da equipe de profissionais de saúde envolvida com o paciente. Avaliar processos e buscar continuamente melhorias A obtenção e o acompanhamento de indicadores antes e após a implantação do serviço de MPO ser- vem para avaliar os processos implantados e para promover ajustes contínuos no desenvolvimento do programa. Quando uma ação é executada da mesma maneira. Busca-se. então. a satisfação do paciente. eventos cardíacos.46 O anestesiologista tem obrigação de basear suas decisões na ética e na bioética conside- rando a limitação financeira institucional. broncoaspiração. leva em consideração o motivo pelo qual ele está ali naquela instituição. diminuir média de permanência hospitalar. os cuidados baseados nas melhores evidên- cias disponíveis. eventos adversos. uma maneira-padrão de trabalhar em equipe. Com a normatização das condutas é possível que a boa evidência médica seja praticada de forma “automática”. o que possibilita que os profissionais envolvidos possam se concentrar nas outras tarefas que ainda estão em fase de aprendizado ou que não são uma rotina no setor. quedas e alterações cognitivas. racionalizar o uso de hemocomponentes e de outros fármacos. com a criação e o desenvolvimento de clínicas de trata- mento da dor e com a terapia intensiva. o que eles querem e precisam para realizar suas missões. A padronização de condutas melhora a eficiência e reduz os erros. que a equipe que está prestando os cuidados seja coordenada. a curta permanência hospitalar. quais processos nós podemos melhorar e quais aspectos desse processo nós vamos medir. aumenta a probabilidade de fazê-la da maneira mais correta. espera voltar para casa precocemente e com segurança. participação na educação e desenvolvimento de anestesia segura. pois quando exis- te grande variabilidade também existe baixa qualidade. pois o paciente espera que ele seja bem tratado. tais como: infec- ção. O cuidado cirúrgico ou perioperatório ideal na perspectiva dos profissionais de saúde leva em consideração o grau de especialidade da equipe. entre outros. porém.48 O cuidado perioperatório ideal. a padronização de condutas contribui para melhorar o resultado. Para reduzir o risco do paciente e melhorar o cuidado precisam-se estabelecer objetivos claros e indicadores válidos para determinar em que patamar se está e o que é necessário fazer para melhorar. desenvolvimento de pesquisa na espe- cialidade. Desenvolver cultura de segurança O anestesiologista deveria cada vez mais se envolver com os comitês do hospital. como participação no processo de gerenciamento do hospital. Dessa forma podem-se inserir práticas cada vez mais superiores em matéria de normatização ou padronização. tromboembolismo venoso.38 Em MPO. com o desenvolvi- mento de centros de avaliação pré-operatória. buscando a . levando em conta a segurança e a qualidade do atendimento.

pois. Alterações no cuidado e nos padrões de avaliação da saúde e no gerenciamento da informação têm resultado numa redefinição virtual de cada aspecto do preparo pré-operatório. Descrever o impacto sobre custos e gestão de indicadores de desempenho e de boas práticas clínicas quando se pratica a MPO A necessidade de diminuírem-se os custos do atendimento à saúde é muita difundida.50 Investir no desenvolvimento do capital humano Os problemas com a equipe são as principais causas preveníveis de dano adicional ao paciente. essa expansão permite ao anes- tesiologista interagir mais com a equipe médica. deveria tornar-se uma providência essencial para melhorar a segurança anestésica.51 Para a especialidade habilitar-se à expansão devem-se construir jovens anestesistas que possuam educação e treinamento em MPO. Em muitos casos. 52.. mediante processos de avaliação e feedback.38 Precisam-se explorar novos modelos que permitam melhorar a qualidade do cuidado e colocar a habi- lidade e o conhecimento médico do anestesista no patamar de melhor uso. Indicadores clínicos e indicadores de resultado somente podem ser obtidos quando todos os membros da equipe assistencial aceitarem sua responsabilidade na obtenção do bom e do mau resultado. pois a percepção do anestesiologista como um especialista perioperatório é um sinal de maturidade do especialista.55 Na opinião de van Kley et al. aproximadamente 65% das cirurgias são realizadas em regime ambulatorial.35 Considerando-se que 31% do custo hospitalar são decorrentes do paciente internado.53 Dados da literatura demonstram que. reflete-se sobre as condições do paciente.54 di- minui-se a média de permanência hospitalar e reduzem-se as taxas de cancelamento de cirurgia.54 Quando ocorre aumento das cirurgias ambulatoriais.21. o estí- mulo à realização de cirurgia ambulatorial tem proporcionado redução de custos que varia de 20% a 50%. aproveitando cada oportu- nidade para expandir a esfera de influência e a participação no cuidado à saúde. nos Estados Unidos. a estratégia médica e quais providências deveriam ser otimizadas para redução do risco do paciente. a anestesiologia está expandindo seu papel para assumir o que alguns consideram ser uma atividade menos central. segundo François.20  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia melhora na qualidade dos cuidados e dos resultados e a satisfação profissional de todos os membros envolvidos.28 .29 Avaliar as oportunidades e expandir áreas de atuação A medicina e a anestesiologia estão em permanente mudança com diferentes desafios. em 2002. diminuem-se os custos. portanto providenciando oportunidade ampla de melhorar a imagem perante as outras especialidades e a sociedade. exigências e oportunidades. Isso. Se a espe- cialidade ignorar isso ela poderá perder valor e tornar-se menos influente como uma força capaz de beneficiar o paciente e agregar valor. todo paciente é candidato à internação no mesmo dia da cirurgia. A revolução tecnológica tem propiciado base para essas oportunidades.32 Ao mesmo tempo. O desenvolvimento de programas de estímulo à internação no dia do procedimento ou internação somente após a realização da cirurgia contribui para diminuir a média de permanência.

reduzindo atrasos e obtendo as condições necessárias para o desenvolvimento de ci- rurgias ambulatoriais ou com internação no mesmo dia da cirurgia.30 Metodologia clara para identificar a contribuição do anestesiologista no custo hospitalar fre- quentemente não está disponível. conclui-se que os pacientes podem ser vistos no tempo mais conveniente. o custo foi quatro vezes menor no grupo ambulatorial. Fischer25. em Stanford. O desenvolvimento de clínicas de APOA tende a aumentar a padronização e reduzir a variabilidade nos julgamentos feitos pelos anestesiologistas do centro cirúrgico. Como os grupos foram similares.30 Em ensaio clínico.9% na taxa de suspensão de cirurgias após a implantação de uma clínica de avaliação pré-operatória.22 A redução de custos associados com a diminuição dos testes laboratoriais. com a diminuição das consultas especializadas e com a diminuição das taxas de suspensões de cirurgias é impor- tante. os pacientes podem não ser preparados adequadamente para submeterem-se ao estresse anestésico-cirúrgico. atrasos significantes no início das cirurgias e frequentes cancelamentos. sem que isso afete adversamente a taxa de cancelamentos de cirurgias.28 Somente 13% das suspensões de cirurgias foram devidas à falta de condições clínicas dos pacientes.28.7 vez) no início das cirurgias.57 Em estudo sobre o tema.28.35 Em estudo comparando resultados antes e depois da introdução da APOA encontraram-se decréscimo de 30% nas suspensões de cirurgias por razões médicas. diminuição no tempo de admissão pré-operatória. a taxa de suspensão de cirurgias de pacientes que receberam avalia- ção pré-anestésica ambulatorial entre 24 horas a 30 dias antes da cirurgia foi comparável à taxa de suspensão de pacientes ambulatoriais que receberam a avaliação nas 24 horas antes da cirurgia. demonstrou redução de 87. Embora a avaliação ambulatorial anestésica esteja associada com cuidado eficiente e seguro. além de melhorar a capa- cidade operacional das equipes e o aproveitamento do horário disponível no centro cirúrgico. com .30. sem previsão ou data para realizar cirurgias.59 Diversos estudos têm demonstrado uma redução no tempo de admissão pré-operatória e na média de permanência. Essa abordagem tipicamente resulta em altas taxas de exames solicitados desne- cessariamente. alguns anes- tesiologistas acreditam que o preparo pré-operatório deveria ser uma responsabilidade primária do cirurgião.58 Traber et al. sem afetar adversamente o cuidado com o pa- ciente: redução dramática dos exames pré-operatórios realizados.22 Assim. quando comparado com o do grupo internado.26. avaliaram 500 cirurgias consecutivas realizadas como primeiro caso na programa- ção diária e demonstraram que os pacientes que foram avaliados pela clínica de avaliação pré- -operatória tiveram menores retardos (1. intervenções que decrescem a permanência hospitalar podem resultar em considerável economia. prospectivo e randomizado realizado em pacientes submetidas à histeros- copia.30 Essa redução resulta de um aumento no número de admissões no mesmo dia da cirurgia ou de um aumento do número de pacientes que são submetidos a cirurgias em regime ambulatorial. demonstraram que com esses programas seria evitada a internação de pacientes para completar avaliações. diminuição das interconsultas com outras especialidades e diminuição do tempo médio de permanência hospitalar.Capítulo 1 Medicina perioperatória   21 Pollard et al. Mais importante. aumento da taxa de admissão no mesmo dia da cirurgia e diminuição do número de exames pré-operatórios do tipo: eletrocardiogramas (ECG) e de exames radioló- gicos de tórax (Rx de tórax). quando comparados com os que não foram avaliados. mas pequena quando comparada com a diminuição de custos associados com a menor permanência hospitalar.56 A implantação de clínicas de avaliação pré-operatória está associada com desfechos favorá- veis que levam a reduções significantes de custos.

23. o que potencialmente salva grandes somas em dinheiro. pois conhece-se que a dor também tem um importante papel na fisiopatologia da lesão tecidual e pode prolongar a recuperação do trauma cirúrgico.09 dólares por paciente.61-63 as quais têm demonstrado que poucos testes beneficiam ou alteram o cuidado dos pacientes.18.32. Substan- cial redução de custos pode ser observada por meio da redução do número de exames labora- toriais solicitados. Um teste desnecessário é ineficiente. o uso de testes de triagem pré-operatórios para detectar doenças tem motivado inúme- ras publicações. O trauma cirúrgico acarreta importantes alterações neuroendócrinas.65 Tratamento da dor Em adição à melhora da analgesia por fatores humanitários é importante fornecer a melhor qualidade de alívio possível da dor. somente neste item.20.35 A tendência atual é de se realizarem exames segundo os dados positivos da história clínica ou do exame físico. em 1. citocinas e fatores en- doteliais que implicam aumento do metabolismo e catabolismo.01 milhão de dólares para o hospital. ainda que sem dados positivos na his- tória clínica ou no exame físico.35.22  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia maior satisfação dos anestesiologistas quando os pacientes foram avaliados pela clínica.26 Com isso.29 Estudos têm demonstrado redução do custo com exames pré-operatórios.5% até 12%. sem que isso afetasse a qualidade da avaliação dos pacientes.64 Em estudo realizado com população com mais de 70 anos de idade. de determinados exames que podem sofrer alterações durante a cirurgia e conforme a inclusão do paciente numa população de alto risco para alguma condição específica. alguns centros conseguiram demonstrar que determinados pacientes não necessi- tam de exames para a realização de suas cirurgias.25. ou clínicos. o que contribui substancialmente para aumentar os custos hospitalares.57 De fato.13. Estes quando inapropriados podem levar ao diagnóstico de falsos-positivos. caro e muitas vezes indica estudos adicionais.3%. Esses mediadores podem também levar à imunossupressão e à disfunção de múltiplos órgãos. de acordo com a necessidade dos cirurgiões.60 Exames de laboratório e exames complementares Uma justificativa financeira comum atribuída à criação de clínicas de avaliação pré-operatória é a re- dução de exames pré-operatórios. não houve associação entre resultados dos testes pré-operatórios e desfechos clínicos desfavoráveis. ou 112.27 Reduções consideráveis nos gastos hospitalares foram obtidas após a definição do padrão mí- nimo de exames laboratoriais. No primeiro ano de APOA na Universidade de Stanford a redução dos exames determinou uma economia de 52. determinar cancelamentos ou atra- sos das cirurgias e acrescentar aumento potencial de riscos aos pacientes. resultando em redução de custos no ano de 1995.13 Desde a década de 1980 passou-se a verificar a efetividade da indicação de exames de labo- ratório de acordo com a história e com o exame físico do paciente. Para se reduzir o uso excessivo de exames primeiramente é necessário demonstrar aos anestesiologistas que alguns são desnecessários. embora houvesse preva- lência de testes anormais variando de 0.39 Muitas dessas alterações levam ao desenvolvimento de complicações pós-operatórias e é importante que o anestesiologista entenda . com a liberação de uma variedade de mediadores como catecolaminas. corticoides. vasopressina. Disso resultou melhora na utilização do centro cirúrgico e maior renovação dos pacientes internados.13. quando os testes são coordenados por intermédio de clínica de APOA.

a ventilação mecânica e a terapia analgésica. Nas últimas dé- cadas.47 A terminologia MPO enfatiza a contribuição do anestesiologista para o cuidado médico fora da sala de cirurgia.47 Pronovost et al. The changing horizons in anesthesiology. liderança. 1995. Em conclusão. incorre na necessidade de se estabelecerem cuidados intensivos pós-operatórios em cenários de unidades de terapia intensiva.Capítulo 1 Medicina perioperatória   23 a fisiopatologia da resposta ao estresse. embora seja uma necessidade. Referências 1. The 31st Rovenstine Lecture. este tem-se envolvido cada vez mais em unidades de terapia intensiva como campo de atuação. Isso tem confrontado o anestesiologista com a necessidade de man- ter a homeostasia do paciente sob contínuas alterações nas condições cirúrgicas. The 33rd Rovenstine Lecture. trabalho em equipe. Anesthesiology. relacionamento e interação com as demais especialidades. A MPO formaliza a atuação do anestesiologista para além da sala de operações. para realizar esses cuidados. o aumento da complexidade da condição clínica do paciente cirúrgico. o entendimento sobre a reposição volêmica e a terapia transfusional. sob a tutela de anestesiologistas. Saidman LJ.83:191-7. Anesthesiology. cuidados intensivos. entre outras.79:164-70. além das necessárias no modelo tradicional. propiciando oportunidades para ampliar a área de atuação e exigindo um novo modelo de entendimento. tra- tamento da dor. no Brasil nem todas as instituições adotam essa prática. Nenhuma dessas habilidades é estranha ao meio ou difícil de se desenvolver e não existe fórmula segura capaz de assegurar a expansão da anestesiologia em direção à MPO. a MPO constitui-se em uma extensão natural da anestesiologia. O grau de expansão dos serviços em direção à MPO não está claro.66 Em quase todas as especialidades cirúrgicas tem acontecido um aumento na duração e na complexidade das cirurgias. de comportamento e de treinamento dos futuros profissionais. medicina baseada em evidências. gestão da qualidade. pois com o envelhecimento da população passaram- -se a realizar cirurgias cada vez mais complexas em pacientes cada vez mais idosos e com várias doenças associadas. Durante o período pós-operatório são imperativos o entendimento da resposta endócrino-metabólica relacionada ao trauma cirúrgico.47 Tratamento intensivo pós-operatório Em virtude da habilidade do profissional anestesiologista em cuidar de pacientes críticos. em razão de seu conhecimento técnico nessa área e de sua habilidade com esse tipo de doente. otimização da condição clínica. e novas habilidades. Então a ha- bilidade do anestesiologista para manter o cuidado intensivo durante o transoperatório tem-se estendido para manter/sustentar dados relacionados com problemas inerentes ao cuidado médico intensivo pós-operatório. Nos países desenvolvidos. em consonân- cia com os avanços científicos da medicina. ainda não é tão frequente a existência de unidades de terapia intensiva exclusivamente pós-operatória. 2. para que possa estar atento para executar a prevenção e diminuir os danos. com diminuição associada de custos. demonstraram que o round diário por um médico da unidade de cuidados intensivos foi associado com redução de dois terços na mortalidade de pacientes recuperando-se de cirurgia de aorta abdominal. 1993. é uma regra os anestesiologistas tomarem conta das uni- dades de terapia intensiva. quando capacitado. Em nosso entender o anestesiologista é o profissional mais adequado. associado à abordagem em pacientes cada vez mais idosos. Greene NM. Em hospitais auditados. o equilíbrio hidroeletrolítico. . serão exigidas: avaliação pré-operatória. What I have learned from 9 years and 9000 papers.67 No Brasil. o tratamento da dor pós-operatória é inadequado em 13% a 80% dos casos.

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Capítulo 2 Anestesia intravenosa total para cirurgia ambulatorial Deoclécio Tonelli Jose Eduardo Bagnara Orosz Renato Santiago Gomez .

Portanto.5 Os autores encontraram maior incidência de dor à injeção e solu- ços com o propofol. a técnica anestésica deve ser segura. Será também abordado o desenvolvimento das diferentes técnicas de AIT. fentanila. perfil de recuperação e custos entre a manutenção da anestesia com desflurano/remifentanila e propofol/ remifentanila. comparou a anestesia com sevoflurano associado ou não ao óxido nitroso (N2O) com AIT utilizando-se propofol. Atualmente. sendo sinônimo de AIT em muitos serviços. Comparação da AIT com outras técnicas anestésicas Em estudo de artroscopia de joelho.3 Na cirurgia de rinosseptoplastia. não se observaram diferenças em parâmetros hemodinâmicos. Essa técnica ganhou aceitação nos últimos anos após a introdução de novos fármacos com características farmacocinéticas que permitem administração venosa contínua. Alguns anestesiologistas salientam as desvantagens dessa técnica como prolongamento do período de recuperação. pois não causam poluição do ambiente.4 Estudo envolvendo 1. sufentanila e cetamina). submetidos a diferentes tipos de cirurgia em regi- me ambulatorial. . metoexital. De forma similar. em infusão contínua. o que pode ser minimizado pelo uso de monitores da consciência ou de drogas hipnóticas de acordo com suas características farmacocinéticas. o que pode ser minimizado pelos conhecimentos farmacocinéticos da droga. O propofol pode ser titulado com base na análise do índice bispectral (BIS) ou mantendo uma concentração-alvo suficiente de forma constante para assegurar a hipnose. cetamina. a associação de propofol e remifentanila.1 A AIT proporciona maior estabilidade hemodinâmica e redução do estresse ci- rúrgico. Neste capítulo. eficaz e com boa relação entre custo e benefício. várias cirurgias estão sendo realizadas ambulatorialmente em pacientes com maior risco cirúrgico [American Society of Anesthesiologists (ASA) III e IV].2 Em estudo de coleta ovular. foi observada menor incidência de NVPO após biópsia de mama com propofol e remifentanila. a AIT será com- parada com as diferentes técnicas de anestesia para cirurgia ambulatorial.158 pacientes adultos. mas associou-se com despertar mais lento do que após AIT. o grupo do sevoflurano e N2O apresentou menor incidência de bradicardia. a administração de remifentanila pode ser ajustada de acordo com o estímulo cirúrgico e o grau de nocicepção. Por outro lado. tornou-se a técnica de AIT mais popular. maior incidência de desconforto respiratório e consciência durante a indução com o sevoflurano.6 Entretanto. além de não apresentarem risco de hipertermia maligna. houve redução de 20% na dose-alvo de propofol controlada sem qualquer benefício clínico adicional. Outra preocupação refere-se ao risco de recuperação da consciên- cia. mas o tempo para a alta hospitalar e a taxa de internação por essa com- plicação foram semelhantes entre os grupos. Nos últimos anos. não deixando de levar em consideração os aspectos individuais relacionados à farmacoci- nética e à farmacodinâmica. Em geral. apneia e dor pós-operatória. alfentanila.28  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Introdução A anestesia geral é chamada de anestesia intravenosa total (AIT) quando é obtida por meio de admi- nistração exclusiva de agentes intravenosos. as drogas administradas na AIT são menos tóxicas para o profissional do que os agentes inalatórios. Nessa técnica anestésica. midazolam) e analgesia (remifentanila. O grupo do sevoflurano foi associado à maior incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO). o uso da AIT com propofol resultou em menor tempo para micção do que a anestesia regional com bloqueio de nervo femoral e ciático. utilizam-se diferentes drogas com o objetivo de se obterem hipnose (propofol.

provocar admissão inesperada. Outro estudo. O propofol é largamente utilizado nesses procedimentos. mas está associada a efeitos psicomiméticos e prolongamento da recuperação. Com a introdução de agentes de curta duração como propofol e metoexital. a ação antiemética do propofol foi de curta duração. em esquema utilizando propofol e fentanila.9 Por outro lado. vários estudos demonstraram as vantagens desses agentes na manutenção da sedação. Estudo prévio demonstrou que a adição de baixas doses de cetamina (0. causar complicações como deiscência de sutura e aspiração de conteúdo gástrico. uma limitação importante desse estudo é que as drogas utilizadas na anestesia geral balanceada não eram as mais adequadas para anestesia ambulatorial.710 pacientes sub- metidos a procedimento odontológico ambulatorial avaliou três esquemas de sedação: propofol mais fentanila.11 Entretanto. metoexital mais fentanila e benzodiazepínico mais fentanila.Capítulo 2 Anestesia intravenosa total para cirurgia ambulatorial   29 São causas importantes de morbidade NVPOs em pacientes submetidos à anestesia geral. Os autores concluíram que o propofol é a droga mais adequada para esse tipo de cirurgia ambulatorial. Os agentes mais utilizados para sedação moderada ou profunda são os benzodiazepínicos e os narcóticos. tiopental e isoflurano) e raquianestesia com 5 mg de bupivacaína a 0.15 A cetamina pos- .8 Por outro lado. diferentemente do grupo da dolasetrona.4%). a relação de custo e benefício da administração da AIT com propofol e sufentanila foi melhor do que o uso de baixo fluxo de sevoflurano e sufentanila. comparando AIT com propofol. a incidência de NVPO nas primeiras 24 horas foi maior após anestesia inalatória mais dolasetrona do que no grupo AIT com ou sem dolasetrona. A cetamina possui ação analgésica e estabilidade cardíaca. O esvaziamento gástrico pode ter influência na incidência de NVPO.8%) e do propofol (0. não tendo influência na incidência de NVPO após a alta hospitalar. Entretanto. A estratégia ideal na prevenção de NVPO permanece incerta. O uso de sedação intravenosa em procedimentos odontológicos ambulatoriais é prática co- mum dos cirurgiões dentistas nos Estados Unidos. AIT com propofol mais dolasetrona e anestesia inalatória mais dolasetrona em laparoscopia ginecológica não observou diferença entre os grupos em relação ao uso de antieméticos de resgate antes da alta hospitalar. Foi observado em cirurgia de colecistectomia laparoscópica ambulatorial retardo no esvaziamento gástrico sem diferenças entre o grupo do propofol mais remifentanila e o grupo do sevoflurano sem opioide.14 O grupo do metoexital apresentou maior incidência de efeitos adversos como náusea e vômito (1. mas pode estar associado à instabilidade hemodinâmica.1%) quando comparado com os outros grupos. Desse modo.7 Os autores concluíram que o grupo de pacientes que recebeu AIT com propofol sem medicação antiemética e o grupo submetido à anestesia geral com sevoflurano associado à dolasetrona apresentaram redução na incidência habitual de NVPO. Não existe um protocolo de anestesia ideal para a realização de procedimentos invasivos em pediatria oncológica (punção lombar e aspiração de medula) realizado em caráter ambulatorial.12. Estudo prévio comparou dois esquemas profiláticos de NVPO em cirurgia ginecológica ambulato- rial avaliando a incidência e a gravidade de NVPO antes da alta hospitalar e a incidência de NVPO nas primeiras 24 horas após a alta hospitalar.5%. resultou na redução do consumo de propofol e fentanila sem prolongar a recuperação. em colecistectomia laparoscópica ambulatorial. ocorreram diferenças estatisticamente significativas entre os efeitos adversos do grupo do benzodiazepínico (0.10 Em procedimento de braquiterapia transperineal da próstata.5 mg/kg). o uso do propofol em vez de tiopental e sevoflurano em vez de isoflurano poderia resultar em recuperação e alta mais precoces nesse grupo. pois podem retardar a alta hospitalar. Além disso. a AIT (fentanila associada ao pro- pofol) permitiu micção e alta mais precoces quando comparada com anestesia geral balanceada (fentanila.13 Estudo prospectivo envolvendo 47. Estas podem ser especialmente problemáticas em pacientes ambulatoriais.

. Recente investi- gação avaliou a função cardiorrespiratória em pacientes ambulatoriais submetidos à laparoscopia pélvica. end tidal carbon dioxide (ETCO2). sobretudo.16.17 O uso do propofol com doses suplementares de cetamina para se obter sedação leve ou profunda em ventilação espontânea não produziu alucinações e NVPO. dor e retenção urinária. embora outros estudos não tenham demonstrado benefícios específicos com essa técnica. O uso de opioides durante a cirurgia ambulatorial pode retardar a alta hospitalar. que permitem rápida indução da anestesia. manutenção em infusão contínua pelo tempo necessário e previsibilidade de despertar superior à obti- da com a anestesia inalatória ou combinada. observou-se maior incidência de agitação durante o despertar com esse agente (40% versus 6%). antagonista beta-1-adrenérgico cardiosseletivo de curta duração.20 Os pacientes foram anestesiados com propofol e remifentanila na presença ou na au- sência de rocurônio. pressão arterial sistólica. menor desorientação e mínima agitação psicomotora. quando se observa despertar mais tranquilo.21 O esmolol. pressão de pico inspiratória. Os opioides são amplamente utilizados ambu- latorialmente. o padrão das cirurgias ambulatoriais mudou com a inclusão de procedimen- tos mais complexos e de maior duração. Da mesma forma. sobretudo. demonstrou-se que a infusão intrao- peratória de esmolol reduz a incidência de náusea em decorrência da redução da administração de opioide. volume por minuto expirado e pressão intra-abdominal]. assim como causar admissão hospitalar inesperada. ao de- senvolvimento de fármacos de curta e ultracurta duração.22-23 Além disso. Existem trabalhos mostrando bons re- sultados com o uso de cetamina em cirurgia plástica sob anestesia local. houve menor consumo de ondansetrona no pós-operatório como também propiciou alta hospitalar mais precoce (45 a 60 minutos). Em cirurgia de colecistectomia laparoscópica ambulato- rial.18. os efeitos colaterais mais comuns são NVPO. Fármacos A utilização mais frequente da anestesia venosa total em regime ambulatorial se deve. como propofol e. entretanto. remifentanila.30  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia sibilitou maior estabilidade hemodinâmica. pressão arterial diastólica. Alguns estudos têm demonstrado o manuseio anestésico sem relaxantes durante laparoscopia de curta dura- ção. Não houve diferença entre os grupos em relação aos parâmetros avaliados [frequência cardíaca.1 Nos últimos anos.25-29 Essa característica exclusiva da AIT é viabilizada pela utilização de fármacos com meia-vida contexto-dependente favorável.19 A não administração de relaxantes neuromusculares reduz a paralisia residual e pode ser benéfica para uma recuperação segura após laparoscopia cirúrgica ambulatorial. ocasionando admissão hospitalar em aproximadamente 5% dos pacientes. Os bloqueadores neuro- musculares são utilizados nessa cirurgia para prevenir o aumento da pressão intra-abdominal e intratorácica induzido pelo pneumoperitônio e melhorar as condições cirúrgicas. a qualidade da recuperação é superior com emprego do propofol para manutenção da anestesia venosa. sugerindo que os relaxantes neuromusculares não são necessários quando se utiliza AIT com propofol e remifentanila para laparoscopia pélvica. Esse conceito da farmacocinética ganhou evidência na anestesiologia clínica com o adven- to das infusões venosas para manutenção da anestesia e se refere ao comportamento de um fármaco quando administrado continuamente. tem sido proposto como alternativa ao uso intraoperatório de opioides reduzindo assim o tempo de alta após cirurgia ambulatorial.24 Da mesma forma. Sua importância reside na necessidade de des- crever como o contexto da infusão contínua (infusão contínua não implica velocidade constante. como a laparoscopia pélvica. entretanto eles podem estar associados com muitos efeitos colaterais como NVPO e atraso na alta hospitalar.

Fármacos com meia-vida contexto-dependente favorável são adequados à infusão contínua. Associação de fármacos anti-inflamatórios e analgésicos colabora ainda com o controle tardio da dor. predicados excepcionais para a anestesia ambulatorial. sem depressão respirató- ria. manutenção estável e despertar tão breve como previsível. Mesmo quando não se faz a adequação da velocidade de infusão em função do tempo decorrido. Isso não acontece com o propofol. sem efeitos residuais. Tais características fazem do propofol o anestésico de escolha para manutenção do componente hipnótico na AIT. chegando mesmo a ser considerada independente do contexto. apre- senta na prática comportamento extremamente favorável à infusão contínua. como na infusão em velocidade constante. a meia-vida contexto-dependente expressa o tempo necessário para que a con- centração plasmática de determinado fármaco caia à metade. ao mesmo tempo em que oferece recuperação singular. cuja rapidez excede o clearance plasmático e é responsável pelo término de ação ao se interromper a infusão. míni- mos efeitos adversos e abreviação do tempo de despertar. previamente ao despertar. Apenas não se tem a otimização que a técnica de infusão-alvo controlada. A manutenção de concentração plasmática efetiva reduz o risco de consciência intraoperatória e.30 O propofol apresenta-se como hipnótico de curta latência. cai à metade sua concentração no plasma. sempre que o procedimento envolver dor pós-operatória. Já a remifentanila. portanto. evidenciando discreto “acúmulo”. para procedimentos com pouca dor pós-operatória ou quando o tipo de intervenção não possibilitar seu uso. No entanto. sucessiva- mente. por esterases ines- pecíficas. variável com o tempo) influencia os efeitos de determinado fármaco. Isso significa que à medida que prolonga- mos a infusão. cessada sua infusão. A importância do emprego de fármacos analgésicos com ação anti-inflamatória cresce nas cirurgias com maior reação de reparação tecidual. e ao mínimo volume de distribuição. sendo estável. aumenta o tempo para que. por modificar seu comportamento no organismo. a recuperação da ventilação espontânea acontecerá sempre de forma rápida e absolutamente previsível em até sete minutos. com redistribuição entre os com- partimentos central e periférico. após o término de ação dos anestésicos locais. a cada quatro minutos. seja em bloqueios locorregionais ou mesmo por intermédio de infiltração do campo ou da ferida cirúrgica. Dessa forma.30 Objetivamente. como o propofol. a concentração plasmática decresça e o paciente desperte. em razão de sua ultrarrápida metabolização plasmática. Isso equivale a dizer que cessada qualquer infusão de remifentanila. aliás. não havendo acúmulo em tecido gorduroso. fica restrita aos compartimentos centrais. cessada. pode oferecer em termos de controle hemodinâmico. a ideia que nor- teia a anestesia venosa-alvo controlada.31 Tais características fazem da remifentanila o fármaco analgésico que mais próximo chegou do que se considera ideal e o opioide mais adequado para prover analgesia efetiva. com meia-vida contexto-dependente fixa de cerca de quatro minutos. não há grande comprometimento de rapidez no despertar. não oferece também analgesia residual. a despeito de quanto dure o procedimento e sua infusão. Prescinde. de ajustes na velocidade de infusão para se obter concentração plasmática estável. aliás. e pode ser empregada com suces- so também sem estes últimos. Por isso sua concentração plasmática atinge estabilidade em poucos minutos (cerca de dez minutos) e per- manece constante durante a infusão. É esta. mais refinada. prostração ou NVPO. envolven- . que deve ser planejada e provi- da com a devida antecedência. cuja meia-vida contexto-dependente se eleva com o decorrer da infusão.Capítulo 2 Anestesia intravenosa total para cirurgia ambulatorial   31 podendo ser esta. A remifentanila. oferece também maior previsibilidade de despertar. Analgesia pós-operatória considerada “padrão-ouro” é obtida com o uso de anestésicos locais.

utilizando-se bomba de infusão contínua.37 A fentanila não se presta à infusão contínua por causa de suas características de grande vo- lume de distribuição e menor metabolização hepática. duração de efeito prolongada.35. Com isso. como fentanila ou sufen- tanila. após o término da infusão. além de prover maior estabilidade da analgesia intraoperatória (e do plano anestésico) e algum grau de analgesia residual.32 Indução em bolus com remifentanila tem sido abandonada por ser determinante de repercus- sões hemodinâmicas importantes. se comparada à sufentanila e à alfentanila. por atingir os receptores muito rapi- damente.34 Além disso. desde que esta seja interrompida com a devida antecedência (cerca de 20 a 40 minutos). mas difere da fentanila em relação à metabolização hepática. sugere-se o uso profilático de antieméticos potentes. permite seu emprego em anestesia ambulatorial. o que a torna elegível para infusão contínua. pois após cerca de 120 minutos de infusão constante começa a apresentar aumento do tempo de recuperação.36 Sob suficientes hipnose e analgesia a possibilidade de movimentação do paciente é mínima. Sufentanila também pode ser usada em anestesia ambulatorial. Por isso a tendência é restringirmos a manutenção de bloqueador neuromuscular (BNM) aos pro- cedimentos que exijam relaxamento ou imobilidade absoluta.31. sendo a ondansetrona exemplo comum e de relativo baixo custo em nosso meio. mais rápida. não raro. há necessidade de ajustar sua velocidade de infusão. de onde. retardando o despertar e elevando o risco de depressão pós-operatória da ventilação.38 Alfentanila apresenta meia-vida contexto-dependente favorável ao uso sob infusão contínua e. mas seus efeitos residuais podem determinar intensa prostração.5 mcg.1 a 0. o que é feito automaticamente pela bomba microprocessada usada em infusão-alvo controlada. além de náuseas e vômitos.min-1 gera concentração efetiva de cerca de 6 ng.mL-1 após nove minutos em adultos jovens. tem sido proposta para evitarem-se os riscos da indução em bolus da remifentanila.kg-1. não oferece analgesia residual satisfatória. devendo ser reduzi- da para 0. com hipotensão acentuada e bradicardia.39 Outra desvantagem é que não oferece a mesma previsibilidade de despertar daquela.32  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia do intensidade variada de edema e dor. assim como a remifentanila. Seu custo. pois determinam maiores in- cidências de prostração. sobretudo em idosos e pacientes com baixa reserva cardiovascular. causam algum grau de sedação que somado ao do opioide eleva a incidência de despertar prolongado e o atraso ou o impedimento da alta hospitalar. porém. além de grande po- tência analgésica. Dimenidrinato e metoclopramida são menos efetivos e.40 Para evitar esse inconveniente. náuseas e vômitos e eventualmente internação hospitalar não prevista. Apresenta. Também tem grande volume de distribuição. Analgésicos opioides devem ser evitados sempre que possível. semelhante à da fentanila.min-1 até o início da cirurgia e então titulada de acordo com a intensidade do estímulo nociceptivo. retornam ao compartimento central e aos receptores. é o opioide com maior risco de desencadear rigidez torácica quando usado em bolus. . pois os cál- culos e as reprogramações da bomba tomariam muito tempo do anestesiologista.kg-1.30 Indução com doses moderadas de opioides de duração mais longa. mas é mais complicada de ser feita manualmente. Quando seu emprego for mandatório para o adequado controle da dor. Estas fazem com que se acumulem em tecidos periféricos. reduz-se a incidência de curarização residual operatória. suficiente para a entubação traqueal segura. Infusão contínua de 0. devendo ser ponderado o emprego de corticosteroides no pós-operatório imediato. e com ela o risco de hipoventilação e aspiração.2 mcg. administrando apenas a dose inicial para entubação. torna a técnica mais onerosa e.33.

de onde passa ao segundo e ao terceiro. na AIT há necessidade de se infundirem os fármacos por acesso venoso. Isso cria um gradiente inverso e retorno dos compartimentos periféricos para o central. chegam com algum atraso. quando os agentes são adicionados ao circuito de ventilação. Na AIT introduzimos a droga diretamente no primeiro compartimento. o objetivo final de qualquer sistema de infusão é o de prover administração de quantidade suficiente dos fármacos à circulação. que se eleva rapidamente. de maneira ordenada. Considera-se como primeiro compartimento o sangue e o tecido cerebral. atingindo um pico. como o adiposo. e tem-se. seja em bolus ou em infusão contínua. e eventualmente de maior tamanho. uma vez que recebem em curto espaço de tempo quantidade maior do fármaco. Mas para isso é imprescindível que as moléculas da droga utilizada al- cancem determinada concentração junto a esses receptores. prescinde-se da etapa de absorção. de maneira simplificada. o sangue chega mais lentamente. que produzirá os efeitos desejados. massa magra e gênero). Compartimentos de maior perfusão são “saturados” mais rapidamente. que produz no plas- ma determinada concentração da droga utilizada. ao final da infusão. pulmões. de onde a droga é eliminada. como o segundo. evitando variações que possam desencadear efeitos adversos. sobretudo. presentes. a fim de fornecer dose (ou concentração) adequada. então. menos perfundidos. com elevação mais precoce de sua concentração. obedecendo sempre a tendência natural do equilíbrio entre os com- partimentos. suficiente e controlada. ocorre distribuição das moléculas infundidas aos diferentes compartimentos. e que por isso recebe grande quantidade do fármaco usado. Menor perfusão se reflete em atraso para que o fármaco passe para esse compartimento e para que daí saia. no sistema nervoso central. e o equilíbrio de concentração com o plasma ocorrerá mais tardiamente. Estão também incluí- dos nesse compartimento central coração. a oportunidade de administrar exatamente a dose que deve ser distri- buída aos tecidos. Durante a indução da anestesia emprega-se frequentemente um bolus. ao final da infusão. além de ossos e pele. devolverão ao plasma as moléculas que acumularam. peso. mas principalmente ao tecido adiposo do terceiro compartimento. órgãos que recebem grande volume de sangue. “quase instantanea- mente”. com velocidade proporcional à perfusão de cada tecido. sur- girão os efeitos previstos. O organismo humano é descrito. praticamente no intervalo de tempo da “circulação braço-cérebro”. Da ligação do fármaco aos receptores. A partir da distribuição pelo sangue uma fração das moléculas injetadas alcançará seu local de efeito: os receptores. Do segundo compartimento fazem parte os demais órgãos ricamente vascularizados. . começa a haver decaimento da concentração no primeiro. e. mas também com as característi- cas do paciente (idade. À medida que se introduzem os agentes diretamente na circulação sanguínea. onde os fármacos injetados.Capítulo 2 Anestesia intravenosa total para cirurgia ambulatorial   33 Sistemas de infusão Diferentemente do que acontece com a anestesia inalatória. Posteriormente. e os músculos. os três compartimentos entram em equi- líbrio. muito perfundido. serão tanto preenchidos quanto esvaziados (quando for interrompida a administração) mais lentamente que o central. Por isso esses compartimentos mais pe- riféricos. e cessada a infusão. Assim. fígado e rins. Aos compartimentos menos perfundidos. a chamada concentração-alvo. como um modelo de três compar- timentos. Já o terceiro compartimento é formado por tecidos que recebem menor perfusão sanguínea. Após intervalo de tempo que varia não só com o fármaco.

34  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia

Quando administramos bolus sucessivos produz-se concentração sanguínea muito variável
do fármaco utilizado, que logo após a injeção poderá ser muito superior à necessária, produzindo
efeitos adversos. Segue-se então uma fase de decaimento rápido da concentração plasmática,
à medida que a droga é levada para os demais compartimentos, e que, algum tempo depois,
poderá ser insuficiente para produzir os efeitos necessários. Isso acontece de forma ainda mais
pronunciada quando se utilizam fármacos de curta ou ultracurta duração, tendência natural para a
moderna anestesia ambulatorial, quando são imprescindíveis o rápido despertar e a recuperação
abreviada, segura e confortável do paciente, sem demandar pernoite na instituição.
A utilização de infusão contínua do fármaco, seja ela constante ou de velocidade variável, possibilita
evitar essa variação da concentração plasmática, com menor incidência de complicações. Para tanto
é imprescindível o emprego da bomba de infusão, acoplada ao circuito formado por equipo, exten-
são, perfusor e divisor de fluxo, também chamado “polifix” ou “torneirinha”, que conduzem a solução
utilizada desde o equipamento de infusão até o acesso venoso do paciente. O uso de dispositivos
como buretas e equipos de microgotas não oferece controle da infusão com a precisão necessária e
apresenta-se como má prática, não devendo ser admitido nos dias atuais.41
Idealmente deve-se utilizar acesso venoso exclusivo para infusão das drogas, para evitar aci-
dentes com bolus inadvertido, pela variação do fluxo do cristaloide utilizado. Quando isso não é
possível, deve-se posicionar o divisor de fluxo o mais próximo possível do acesso venoso.
Qualquer volume de fármaco remanescente no circuito de infusão venosa do paciente deve ser
lavado ao final do procedimento, para que isso não aconteça de forma inadvertida na sala de recupe-
ração anestésica, quando uma eventual depressão respiratória pode ter consequências trágicas.42
A fim de reduzir desperdício de medicação e evitar custos desnecessariamente elevados,
recomenda-se utilizar circuitos de baixo volume de preenchimento. Extensores de cerca de 120
cm, mas de calibre reduzido, podem ser preenchidos com menos de 2 mL da solução ou do fár-
maco não diluído, enquanto extensões com calibre semelhante ao de um equipo comum de soro
podem demandar cerca de 15 mL, com consequente desperdício da medicação, que ao final da
infusão permanece retida no sistema.
Bombas de infusão que empregam seringas, pelo mesmo motivo, tendem a ser mais eco-
nômicas que as de rolete, ou peristálticas, que usam equipos, pois estes apresentam extensão
e calibre maiores que o do perfusor usado para conectar a seringa ao acesso venoso. Bombas
que exigem seringas ou equipos específicos também podem apresentar custos mais elevados,
enquanto que maior economia tem sido obtida pelo emprego de equipamentos que aceitam se-
ringas descartáveis comuns, de boa qualidade, conectadas à linha de infusão venosa por exten-
sores de baixo volume de preenchimento.
Quanto às soluções, é imprescindível que sejam preparadas sob condições assépticas, so-
bretudo quando se emprega o propofol, fármaco de características farmacocinéticas formidáveis,
mas apresentado sob a forma de emulsão lipídica, em veículo que é rico meio de cultura. Deve-se
restringir ao mínimo a manipulação do propofol, evitando diluí-lo, pelo risco de contaminação. Isso
reduz também a possibilidade de instabilização da emulsão e eventual coalescência das microve-
sículas lipídicas, presentes nas apresentações comercialmente disponíveis, diminuindo-se assim
a dor à infusão.
Soluções de fármacos opioides devem ser preparadas utilizando-se soro fisiológico de cloreto
de sódio a 0,9% ou soro glicosado a 5% e em concentração adequada. Recomenda-se no caso
de remifentanila que a concentração seja de no máximo 50 mcg/mL, ou seja, 5 mg a cada 100
mL, sendo a mais recomendada a que se obtém da adição de 2 mg a cada 100 mL da solução

Capítulo 2 Anestesia intravenosa total para cirurgia ambulatorial   35

(20 mcg/mL). Isso facilita a titulação do efeito desejado e ajuda a evitar grandes variações hemo-
dinâmicas, por hipotensão arterial decorrente de eventual bolus acidental.42
Uma vez que se busca com a AIT explorar a oportunidade de manejar hipnose, analgesia e
relaxamento muscular separadamente, pelo uso de fármacos específicos para cada um desses
componentes, é no mínimo incoerente associar numa mesma solução propofol e opioide, como
a remifentanila. Além disso, diluir remifentanila em propofol pode causar hidrólise do grupo éster
do opioide.43
Do ponto de vista técnico, a depender das concentrações de cada uma das drogas na solu-
ção, há grande risco de ocorrer memória intraoperatória ou variações hemodinâmicas tão indese-
jadas como perigosas, motivos suficientes para que a administração de mais de um fármaco na
mesma solução seja considerada má prática, devendo ser veementemente desaconselhada.

Infusão-alvo controlada: otimizando
qualidade intraoperatória e despertar
Equipamentos de infusão-alvo controlada nada mais são que bombas de infusão que incorporam mi-
croprocessadores capazes de calcular (e recalcular contínua e rapidamente) a quantidade da solução a
ser infundida necessária para se obterem os efeitos desejados. Assim, a depender da droga e do mo-
delo farmacocinético utilizado, deve-se alimentar o equipamento com os dados necessários, referentes
ao paciente a ser assistido. Estes podem incluir apenas peso, como também altura, idade e gênero.33
Com os dados fornecidos, o equipamento é capaz de estimar, ao longo do tempo, a quantida-
de de fármaco a ser fornecida à circulação, a fim de prover a concentração solicitada, e se encar-
regará de mantê-la estável à medida que os compartimentos corporais vão sendo preenchidos,
ou de corrigi-la quando assim se deseja. Para tanto, pode ser o caso de interromper a infusão
por alguns momentos, retomando-a a velocidades menores e ao tempo oportuno, se reduzir-se
a concentração-alvo. Ou, de outra forma, proceder a um bolus seguido de velocidade superior à
vigente anteriormente, se for necessário elevar a dose-alvo programada, tudo calculado a partir do
modelo farmacocinético disponível para cada droga e com rapidez e precisão muito superiores às
que seriam capazes de se alcançar manualmente.
Um modelo farmacocinético é um conjunto de equações, desenvolvido a partir da observação
das concentrações promovidas por diferentes doses dos fármacos estudados e que descrevem
seu comportamento no organismo e sua movimentação entre os diferentes compartimentos, a
partir do momento em que é infundido na circulação.33
Empregando dados sobre o paciente e a concentração do fármaco na solução utilizada, forne-
cidos pelo anestesista, o microprocessador que comanda a bomba pode estimar, com base no
modelo farmacocinético, a cada momento, qual a concentração predita da droga no plasma e ao
nível dos receptores e variar a infusão a fim de que se forneça a quantidade “exata” do fármaco
que é necessária.
Assim se promove uma adequação da dose a cada paciente e a cada contexto, buscando-se
evitar tanto sub quanto sobredose, oferecendo técnica anestésica refinada, de qualidade superior
à obtida com a infusão contínua, minimizando variações hemodinâmicas, efeitos adversos e cus-
tos, com ganhos relevantes pela maior satisfação do paciente.
A adequação da infusão possibilita menor risco de complicações intraoperatórias, decorrentes
de plano anestésico eventualmente inadequado, como memória intraoperatória.44 Isso é ainda
mais importante se não se dispõe de monitorização cerebral de efeito, como BIS, e se reflete em

36  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia

ganhos em qualidade e em segurança. Da mesma forma, doses adequadas reduzem o risco de
efeitos adversos pós-operatórios, como sedação prolongada e dor, além de náuseas e vômitos.
O cálculo da concentração plasmática estimada permite que a própria bomba proceda à redu-
ção da infusão com o decorrer do tempo, tornando o despertar mais previsível, reduzindo a dose
total utilizada e os custos.
A concentração-alvo necessária de remifentanila em anestesia geral varia em função da in-
tensidade do estímulo doloroso, situando-se entre 3 e 6 ng.mL–1. A do propofol deve ser de 2 a
4 mcg.mL–1, a depender dos outros fármacos utilizados, já que seu sinergismo varia com o opioide
empregado, sendo máxima quando combinado à remifentanila.
Para a sufentanila, a dose-alvo a ser fornecida à bomba de infusão deve estar entre 0,1 e
0,3 ng/mL, também de acordo com o estímulo nociceptivo vigente.
Além da intensidade do estímulo nociceptivo, tem grande importância para o ajuste da dose
de remifentanila a idade e o estado físico do paciente, pois é, dos opioides atualmente em uso,
o que apresenta o menor volume de distribuição, ficando restrito praticamente ao compartimento
central, distribuindo-se pouco pelo tecido adiposo do terceiro compartimento.34,45 Por esse motivo
seus efeitos são fortemente modificados por alterações do volume central. Pacientes entre 50 e 80
anos de idade apresentam redução de cerca de 20% no volume central e de 30% na depuração
plasmática, tornando, para alguns autores, o ajuste da dose pela idade ainda mais importante do
que pelo peso.46
Isso é feito pela bomba quando se opta pela infusão alvo-controlada, pois o modelo farmacoci-
nético usado, desenvolvido por Minto, leva em consideração, além do peso, também altura, sexo
e idade para o cálculo do volume central, tornando seu uso ainda mais seguro.33
Quando usado em bomba comum, em infusão contínua, é de suma importância que façamos
a adequação da dose pela idade e pelo estado físico do paciente, iniciando-se com infusão baixa,
elevada progressiva e lentamente, titulando-a de acordo com a resposta clínica observada.
Quando se utiliza remifentanila como único opioide, objetivando a previsibilidade de despertar,
a recuperação abreviada e a maior garantia de alta hospitalar, torna-se imprescindível prover anal-
gesia eficaz com a devida antecedência. Isso pode ser feito na maioria dos procedimentos ambu-
latoriais com analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais. Opioides como tramadol e codeína
devem ser reservados para os casos de dor mais intensa, já que elevam incidência de náuseas e
vômitos, que podem retardar ou impedir a alta hospitalar.47 Quando o procedimento cirúrgico e a
região operada permitem, é conveniente o emprego de bloqueio regional ou infiltração com anes-
tésico local, já que são as formas mais eficientes de analgesia pós-operatória.

Conclusão
O regime ambulatorial vem-se consolidando na prática diária de muitos serviços pelas inúmeras vanta-
gens que oferece, o que vem sendo facilitado pela forte tendência de cirurgias por meio de abordagens
cada vez menos invasivas.
Alinhada aos avanços das áreas cirúrgicas, a anestesiologia tem oferecido fármacos e técnicas
que possibilitam o manejo do paciente de curta permanência de forma efetiva e segura, sem pre-
juízo à rápida recuperação.
É nesse contexto que propofol e remifentanila ocupam lugar de destaque na anestesia ambu-
latorial, sobretudo quando empregados sob infusão-alvo controlada, que otimiza o perfil farmaco-
cinético tão favorável desses fármacos, com ganhos em segurança, qualidade e satisfação do
paciente, sem elevação relevante nos custos finais.

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Capítulo 3 Conduta anestésica no paciente pneumopata — Avaliação e preparo pré-operatório Fernando Antônio Nogueira Cruz Martins José Fernando Bastos Folgosi Ricardo Lopes da Silva .

aqueles que poderiam ser alvo de intervenção no perioperatório a fim de reduzir a ocorrência de complicações. A anestesia. menos dor.5 Cirurgia laparoscópica versus aberta A cirurgia laparoscópica exige cuidado durante o ato cirúrgico em razão de duração maior que a da cirurgia aberta. da absorção do CO2 insuflado e do pneumoperitônio que eleva o diafragma. asmáticos.3 Os fatores de risco para complicações pulmonares podem ser separados em três grandes grupos: Fatores relacionados com a cirurgia Local É o principal preditor de risco. Com isso há uma diminuição no risco de complicações pós-operatórias. o íleo é de menor du- ração e as modificações dos volumes pulmonares são menos acentuadas. idosos) e distinguir. a mobilização do paciente é mais precoce. a hipoventilação dependente da dor. enfisematosos e. um conjunto de medidas que visem avaliar a funcionalidade dos vários órgãos ou sistemas. inflamação nas vias respiratórias infe- riores. a ineficácia da tosse. Nos outros procedimentos cirúrgicos o risco está principalmente relacionado com as pneumonias por broncoaspiração.40  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Num universo de procedimentos cirúrgicos efetuados. No intuito de preveni-las ou atenuá-las. principalmente. bem como a obtenção da melhor condição fisiológica possível para o paciente suportar o trauma cirúrgico. estima-se que cerca de 3% a 10% são passíveis de algum tipo de morbidade. o uso de próteses na ventilação controlada. As complicações estão relacionadas principalmente com as cirurgias torá- cicas e do andar superior do abdômen. cardíaca ou infecciosa. a imobilização e a depressão do sistema nervoso central imposta pela ação de drogas anestésicas representam alguns elementos potencial- mente capazes de desencadear uma insuficiência respiratória. é indispensável a adoção de precauções pré-operatórias estritas.4 Fatores relacionados com o paciente Tabagismo O fumo causa aumento de secreção e reatividade brônquicas. bronquíticos crônicos. teremos dois objetivos principais: identificar os pacientes com fatores de risco para complicações pulmonares (fumantes. mesmo se os pulmões não se encontram diretamente envolvidos. sendo a maioria de origem pulmonar. que incluem. mas causa menor agressão tecidual. entre eles.4 Duração As cirurgias com duração acima de três horas estão relacionadas com uma incidência maior de compli- cações pulmonares.1. além do diagnóstico prévio.4.2 Dentro da avaliação pulmonar pré-operatória. diminuição da atividade mucociliar e aumento do volume de fechamento do espaço alvéolo- . pois qualquer proce- dimento cirúrgico se acompanha de algum grau de disfunção respiratória. A avaliação pré-operatória da função pulmonar é de estreita importância.

6.1. Independentemente da presença de sintomas respiratórios. Os agentes inalatórios diminuem o transporte mucociliar e promovem a retenção de secre- ção na árvore respiratória. como também de um distúrbio de ventilação e perfusão provocando áreas de shunt. não existem dados na literatura relatando a obesidade como determinante isolado de risco para complicações pulmonares.5.8.7% de complicações pulmonares relacionadas com a gravidade da doença pulmonar. perda ponderal acelerada e várias transfusões. à diminuição do volume corrente e da capacidade vital forçada (CVF).10. são situações consideradas de risco para complicações pulmonares.14 O tempo de duração está diretamente ligado ao desenvolvimento de complicações pulmonares.13. Rodgers et al. Os idosos apresentam alterações fisiológicas importantes como diminuição da capacidade pulmonar total e da complacência pulmonar associada ao aumento da pressão de fechamento. reserva ex- piratória e capacidade pulmonar. Mesmo assintomático. Os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) possuem um risco de 2. mostraram uma redução de 40% na incidência de complicações pulmonares quando submeteram os pacientes à anestesia regional associada ou não à anestesia ge- ral.7% a 4.13 em 2000.9 Estado imunológico Condições que comprometam o estado imunológico. entre outras.8 Obesidade Além de diminuição de complacência pulmonar.. Em uma metanálise. capacidade vital.4. e o risco aumenta a partir de duas horas e mais ainda após três horas de anestesia. que a idade ainda é um fator de risco independente para as complicações pulmonares infecciosas. em análise prospectiva e com grande amostragem.8 em 2001. tais como uso crônico de corticoides. controlou bem as condições de comorbidades e mostrou. insuficiência renal crônica. favorecendo com isso a ocorrência de complicações pulmonares. apresenta uma incidência para complicação pulmonar em torno de 1.1.Capítulo 3 Conduta anestésica no paciente pneumopata — Avaliação e preparo pré-operatório  41 -pulmonar.7%.2. .12 Fatores relacionados às técnicas anestésicas Anestesia geral versus regional A incidência de complicações pulmonares perioperatórias é influenciada pelo tipo e pela duração da anestesia.2.11 Asma e doença pulmonar obstrutiva crônica O paciente asmático deve ser submetido ao procedimento cirúrgico apenas quando estiver no melhor de seu estado funcional. ingestão de grande dose diária de álcool. capacidade inspiratória.7 Idade O estudo de Arozullah et al. pacientes que fumam mais de 20 maços de cigarros por ano têm maior risco de complicações pulmonares. por isso também devem estar em seu melhor estado funcional possível para a realização da intervenção cirúrgica.

auxiliando no ajuste da terapêutica dos pacientes com pneumopatias e sinais ou sintomas respiratórios.11. Torrington e Henderson desenvolveram uma escala (Tabela 1) que é utilizada até os dias atuais. A avaliação pré-operatória do risco de complicações pulmonares pode ser feita por meio de índices que consistem na avaliação de variáveis clínicas e laboratoriais. Uma pressão arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO2) superior a 45 mmHg é um mar- cador de doença pulmonar avançada e de uma pequena ou inexistente reserva funcional pulmonar. Ela foi definida por intermédio de um estudo dos parâmetros clínicos e laboratoriais baseando-se em sintomas respiratórios. idade e espirometria. causando hipoventilação. os quais têm a finalidade de separar os pacientes em grupos diferentes de risco para as complicações. dispneia ou intolerância ao exercício e quando há dúvidas quanto ao grau de obstrução do fluxo aéreo existente após abordagem clínica.16 O American College of Physicians recomenda o uso da espirometria nas seguintes situações:17 Pacientes submetidos à cirurgia de ressecção pulmonar.2 Avaliação pulmonar por métodos complementares Radiografia do tórax Fornece informações quanto às alterações radiológicas de base nos pacientes que apresentam risco pulmonar elevado. Gasometria arterial Pode ser de auxílio na avaliação do paciente com doença pulmonar conhecida ou na investigação de dispneia. tipo de cirurgia. por isso não se justifica o uso rotineiro. Seu uso deve ser reservado a pacientes submetidos a cirurgias torácicas ou abdominais altas.12.18 Em 1988. Com base nessa . Os valores de espirometria associados às complicações são: CVF menor que 70%. com sintomas de tosse. • Pacientes submetidos à cirurgia torácica e abdominal alta e que possuam história de taba- gismo ou dispneia. Estudos em operações abdominais ou cardiovasculares demonstraram que a espirometria tem especificidade e sensibilidade baixa quando comparada com o conjunto das outras variáveis clínicas. volume ex- piratório final no primeiro segundo (VEF1) menor que 70% e a relação entre CVF e VEF1 menor que 65% do predito.1. sendo por isso um fator de risco para complicações pulmo- nares. • Pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica e com história de tabagismo importante. • Pacientes com doença pulmonar suspeita.15 Espirometria O uso rotineiro da espirometria para a estratificação do risco de complicações pulmonares no perio- peratório permanece controverso devido à falta de uniformidade e metodologia dos estudos.42  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Bloqueador neuromuscular O uso de bloqueador neuromuscular de longa duração está associado a um maior bloqueio residual no pós-operatório. mas não caracterizada.

Capítulo 3 Conduta anestésica no paciente pneumopata — Avaliação e preparo pré-operatório  43

escala, podem-se classificar os pacientes em baixo risco, cuja soma é no máximo 3 pontos, 4 a 6
pontos em moderado, e 7 a 12 em alto risco (Tabela 2)19.

Tabela 1.  Escala de Torrington e Henderson
Variáveis Pontuação
Espirometria
CVF < 50% do previsto 1
VEF1/CVF: 65% a 75% 1
VEF1/CVF: 50% a 64% 2
VEF1/CVF: < 50% 3
Idade superior a 65 anos 1
Peso acima de 150% do ideal 1
Cirurgia abdominal alta ou torácica 2
Outras cirurgias 1
Tabagismo 1
Sintomas pulmonares (tosse, dispneia, catarro) 1
História de doença pulmonar 1

Tabela 2.  Classificação de risco para complicações pulmonares
Classificação Pontos Taxa de complicações (%) Mortalidade (%)
Baixo 0-3 6 2
Moderado 4-6 23 6
Alto >7 35 12

Arozullah et al. desenvolveram e validaram outro índice de risco multifatorial, em que prediz o ris-
co de pneumonias no pós-operatório de cirurgias não cardíacas e faz uma classificação em cinco
classes de acordo com a pontuação obtida no índice de risco (Tabelas 3 e 4).1,8

Tabela 3. Índice de risco de pneumonia no pós-operatório
Fatores de risco pré-operatório Pontuação
Tipo de cirurgia
Aneurisma de aorta abdominal 15
Torácica 14
Abdômen superior 10
Pescoço 8
Neurocirurgia 8
Vascular 3

(continua)

44  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia

Tabela 3. Índice de risco de pneumonia no pós-operatório (continuação)

Idade (anos)
Mais de 80 17
70 a 79 13
60 a 69 9
50 a 59 4
Estado funcional
Totalmente dependente 10
Parcialmente dependente 6
Perda ponderal > 10% nos últimos 6 meses 7
História de DPOC 5
Anestesia geral 4
Diminuição do nível de consciência 4
História de acidente vascular cerebral (AVC) 4
Nível sanguíneo de ureia
< 8 mg/dL 2
22 a 30 mg/dL 3
> 30 mg/dL 4
Transfusão acima de quatro unidades 3
Cirurgia de emergência 3
Uso crônico de esteroide 3
Tabagista nos últimos 12 meses 3
Ingestão de álcool acima de dois drinques diários nas últimas duas semanas 2

Tabela 4.  Classe de risco

Classe Pontuação Taxa de complicação
1 0 a 15 0,2%
2 16 a 25 1,2%
3 26 a 40 4,0%
4 40 a 55 9,4%
5 > 55 15,8%

Empregando-se a avaliação clínica, os exames radiológicos, a bioquímica e os testes fun-
cionais, a probabilidade de complicações pulmonares no pós-operatório é mínima (< 5%), se
seus valores forem normais, aumenta para 50% se tivermos a alteração em uma ou mais dessas
provas.

Capítulo 3 Conduta anestésica no paciente pneumopata — Avaliação e preparo pré-operatório  45

Anestesia no paciente com pneumopatia
Anestesiar um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica é sempre um grande desafio, pois a
anestesia está associada a crises de broncoespasmo e complicações pulmonares no pós-operatório.

Anestesia geral
Para execução de uma anestesia geral tem de se garantir uma via aérea pérvia, e isso geralmente é
realizado por meio da entubação traqueal, cuja manipulação da traqueia pode causar broncoconstrição.
Um plano anestésico adequado associado ao relaxamento muscular é a melhor maneira de evitar o
broncoespasmo.20 A indução da anestesia pode ser feita de forma segura com propofol associado a
opioides como fentanila, sulfentanila e remifentanila; a associação de lidocaína endovenosa na dose 1
mg/kg ajuda a evitar crise de broncoespasmo. Em pacientes que estejam em crises, principalmente os
asmáticos, a utilização de cetamina para indução se mostra vantajosa em relação ao propofol e ao etomi-
dato.21 Dentre os relaxantes musculares, o cisatracúrio, que não libera histamina, é o agente de escolha.
Sendo o rocurônio muito útil naqueles que necessitam entubação sequencial rápida.21 Os halogenados,
especialmente o sevoflurano e o halotano, apresentam a característica de promoverem broncodilatação.
Sua utilização na manutenção da anestesia causa uma redução no tônus da via aérea melhorando a
mecânica respiratória, principalmente o fluxo expiratório,22 que está reduzido nesses pacientes.
A utilização de máscaras laríngeas em substituição ao tubo endotraqueal nesses pacientes
é vantajosa, pois produz uma baixa estimulação da via aérea prevenindo a broncoconstrição e
reduzindo a tosse no despertar.23 A utilização de tubo traqueal com cuff insuflado exerce uma
significante pressão sobre a mucosa traqueal, ocasionando diminuição na eliminação do muco.
A máscara laríngea, por sua vez, exerce pressão sobre a mucosa faríngea, não diminuindo a
eliminação do muco. O acúmulo de muco promove atelectasia e aumento na incidência de in-
fecções pulmonares.5
Nesses pacientes temos de ter um cuidado especial com a ventilação mecânica, pois apre-
sentam uma tendência à hiperinsuflação pulmonar devida ao aprisionamento aéreo. Os principais
mecanismos envolvidos são: aumento da obstrução ao fluxo aéreo causada por inflamação, hi-
persecreção brônquica, broncoespasmo e uma redução da retração elástica pulmonar.24 É muito
importante monitorizar a relação entre o volume corrente e o volume exalado para diagnosticar o
aprisionamento de ar. Caso este ocorra, necessita-se otimizar a expiração. Para compensar essa
dificuldade expiratória, deve-se ajustar os parâmetros ventilatórios a fim de aumentar o tempo expi-
ratório. Isso se consegue com uma menor relação inspiratória:expiratória (1:3, 1:4), uma frequência
respiratória de 8 a 10 incursões por minuto e um volume corrente em torno de 6 a 8 mL/kg. A utili-
zação de pressão positiva ao final da expiração (PEEP) é bastante controversa, porém acredita-se
que uma PEEP extrínseca menor que a PEEP intrínseca, aquela gerada pelo aprisionamento de ar,
evita o colapso de pequenas vias aéreas e melhora a ventilação.24

Anestesia regional
A anestesia regional apresenta vantagens sobre a anestesia geral por evitar os severos estímulos propor-
cionados pela entubação e minimizar o comprometimento da função pulmonar pós-operatória, porém
é necessário valorizar o fato de que esses pacientes são frequentemente inaptos para permanecerem
estritamente na posição supina, pois podem tornar-se progressivamente não cooperativos com o agra-
vamento da hipóxia, e nem sempre a sedação consegue contornar essa situação.20

Essa paralisia promove um movimento paradoxal da cúpula diafragmática do mesmo lado do bloqueio. de modo que. A associação da anestesia peridural para promover analgesia com a anestesia geral é uma ótima técnica nesses pacientes.26 Terapia com oxigênio Após cirurgia de pequeno porte. na restauração da função pulmonar e na aceleração da recuperação do paciente submetido a uma cirurgia torácica ou abdominal alta.25 Por isso deve ser evitado em pacientes que tenham dificuldades respiratórias prévias. pode ocorrer hipóxia nas primeiras duas horas de pós-operatório. na formação de atelectasias e pneumonia.46  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia A anestesia peridural lombar e a raquianestesia podem ser usadas nesses pacientes. como as cirurgias abdomi- nais. e hipoventilação pode ocorrer até três dias após. particularmente os tabagistas portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) submetidos à cirurgia do abdômen superior ou à cirurgia torácica. A dor pós-operatória. ocorre uma ascensão da cúpula em vez da movimentação distal do diafragma. com- prometendo a atuação do diafragma na mecânica ventilatória. Apenas a técnica pela via axilar não apresenta esse risco. Após cirurgias de maior porte. durante a inspiração. A presença de dificuldade de ventilação ou oxigenação implica necessidade de transferência para a unidade de cuidados in- tensivos (UTI). a via aérea deve ser assegurada. sendo uma boa indicação para as cirurgias de membro inferior. (2) o bloqueio neural simpático não induz broncoconstrição porque o tônus motor brônquico é preferencialmente determinado pela estimulação beta-2-adrenérgica em compa- ração ao balanço dos sistemas parassimpático e simpático autônomo. antes da alta. piorando o quadro pulmonar. deve-se administrar oxigênio até que o paciente esteja completamente desperto e recuperado da anestesia. A técnica do bloqueio regional de membro inferior não compromete a mecânica ventilatória. porém bloqueios torácicos extensos bloqueiam a musculatura expiratória dificultando a expiração. associada à oxigenação. Vários estudos têm demonstrado os efeitos benéficos da anestesia peridural torácica no controle da dor pós-operatória. Por outro lado. com o monitor da junção neuromuscular registrando relação T4/T1 > 0. É importante ressaltar dois fatores: (1) a utilização de anestési- cos locais em baixa concentração promove analgesia sem causar bloqueio motor e interferir com a mecânica ventilatória. depen- dendo da cirurgia e da técnica anestésica utilizada. em cirurgias que necessitem de um bloqueio sensitivo mais alto. é preferível optar pela anestesia geral. constitui-se na principal causa da diminuição da capacidade vital.26 Na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA).14 O bloqueio de membro superior pode ocasionar um bloqueio ipsilateral do nervo frênico.9 com o uso da sequência de quatro estímulos. quando o nível do bloqueio fica abaixo da décima vértebra torácica não ocorrendo alterações na função respiratória. resultando em hipoventilação. Desse modo. o paciente deve ser mantido aquecido e hidratado corretamente. mantida funcionante. É importante que o bloqueador neuromuscular administrado seja revertido. porém ela só está indicada para cirurgias abaixo do cotovelo. o que ocasiona um aumento do PEEP intrínseco. especialmente quando relacionada com cirurgia torácica ou abdominal alta. a hipóxia pós-operatória pode ocorrer até o terceiro dia . Des- sa forma. e a ventilação adequada. A via aérea desses pacientes permanece vulnerável por cerca de 24 horas. Cuidados pós-operatórios do paciente pneumopata O paciente pneumopata apresenta risco aumentado de eventos adversos respiratórios após uma de- terminada cirurgia.

Hidrocortisona. Uma vez que essa técnica seja utilizada. em relação às técnicas para mobilizar se- creções e melhorar os volumes pulmonares no pós-operatório. da oxigenação. a respiração profunda. Os métodos empregados são a tosse. oxigênio suplementar deve ser admi- nistrado durante esse período por cânula nasal de 2 a 4 L/minuto. O ideal é que sejam criados protocolos de treinamento do pessoal de enfermagem para cuidados com a analgesia e condutas diante de alterações indesejáveis. deve-se proceder a vigilância adequada dos sinais vitais. reduz a incidência de eventos adversos respiratórios. Para que sejam empregadas técnicas adequadas de fisioterapia.29 Pacientes que já utilizam esteroides nos seis meses que antecedem a cirurgia ou que rece- bem dose de manutenção de prednisolona superior a 10 mg/dia apresentam risco de supressão adrenocortical. intravenosa deve ser administrada oito horas antes da cirurgia. Opioides intravenosos podem ser administrados para alívio da dor na SRPA. Para esses pacientes. nesses pacientes a fração inspirada de oxigênio deve ser monitorizada e gasometrias arteriais se- riadas devem ser realizadas com o objetivo de determinar o nível de terapia com oxigênio que deve ser instituído.Capítulo 3 Conduta anestésica no paciente pneumopata — Avaliação e preparo pré-operatório  47 de pós-operatório. o que reduz o risco de depressão ventilatória. e a terapia . principalmente à noite. da frequência respiratória e do nível de consciência. Caso haja opção pela administração de opioides endo- venosos contínuos.26 Analgesia peridural com uso de cateter torácico para cirurgias do abdômen superior e torá- cicas resultam também em boa qualidade da analgesia associada a baixo risco de eventos ad- versos.27 Analgesia pós-operatória A analgesia efetiva reduz a incidência de eventos adversos respiratórios pós-operatórios. 100 mg. mas deve-se tomar cuidado com a depressão da ventilação. A combinação de baixas concentrações de anestésicos locais com baixas doses de opioides no espaço peridural resulta em excelente analgesia com reduzida incidência de efeitos indesejáveis. Entretanto não há consenso que demonstre a superioridade dessa técnica de analgesia sobre as demais. Uma opção ao excesso de opioides é a associação desses fármacos com anti-inflamatórios não hormonais (AINH). É difícil diagnosticar as situações em que o estímulo para ventilação depende da hipóxia. a supervisão deve ser mais intensa. Nesses casos.26 Fisioterapia A orientação do paciente durante o período pré-operatório. Sistemas de analgesia controlada pelo paciente (PCA) permitem a este me- lhor controle da analgesia associado também ao menor risco de efeitos adversos. Assim sendo. a presença de doença cardíaca isquêmica ou pulmonar associada pode ser agravada. a suplementação perioperatória com esteroides deve ser instituída. o que facilita as manobras. Nessa situação. Essa tendência é mais grave em pacientes que receberam opioides por qualquer via de administração. a movimentação precoce e a percussão torácica associadas à drenagem postural.27 Alguns pacientes com DPOC grave dependem da hipóxia para manter a ventilação. o paciente deve ter adequada analgesia instituída.28 Uso de esteroides O paciente asmático ou com DPOC grave pode beneficiar-se da terapia com prednisolona (20 a 40 mg/ dia) durante a semana que antecede a cirurgia.

intravenosa. Os objetivos do tratamento são: analgesia adequada. a cada quinze minutos (ou até que ocorra aumento significativo da frequência cardíaca).48  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia deve ser continuada com redução progressiva da dose até o retorno à dosagem habitual nos cinco dias subsequentes (hidrocortisona. entubação traqueal e máscara laríngea. intravenosa.29 Pneumotórax Pode ocorrer como consequência de ventilação com pressão positiva em pacientes asmáticos e com DPOC. Edema pulmonar e embolia pulmonar podem imitar broncoespasmo. 100 mg. Nessas situações a via aérea deve ser controlada usando dispositivos menos invasivos (cânulas oro ou nasofaríngeas). 0. O paciente apresenta dispneia e queixa-se de dor torácica. 2. Como a insuficiência respiratória pode ocorrer rapidamente. Uma vez que pneumonia tenha-se ins- talado. 100 mg. deve ser usada nos casos de broncoespasmo grave. por vômitos e por complicações operatórias (sangramento e lesão de nervos). nebulização com salbutamol.5 a 5 mg. especialmente radiografia do tórax.26 Atelectasia e pneumonia Dor. e dexametasona. desidratação e imobilidade levam à atelectasia dos segmentos pulmonares inferiores algumas horas após a cirurgia.29 Problemas respiratórios no pós-operatório Dispneia pós-operatória indica habitualmente dificuldade respiratória e hipóxia. broncoaspiração de sangue ou vômito ou reação alérgica. Presença de hipercarbia na gasometrial arterial indica fadiga e insuficiência respiratória iminente. O tratamento inicial consiste em assegurar a via aérea e aumentar a concentração de oxigênio no ar inspirado. Atelectasia e tosse ineficiente favorecem a ocorrência de pneumonia e infecção. e hidrocortisona. Ocorre hiper-ressonância à percus- . 25 mg. anemia e acidose.5 mg. Adrenalina intramuscular. Tosse ineficiente pode promover retenção de secreções. O tratamento deve incluir oxigênio. Radiografia de tórax pode ser útil para excluir pneumotórax e evidenciar áreas colabadas após broncoaspiração. na dose de 2. 250 a 500 mg. Nebulização com adrenalina deve ser usada quando não há outro agonista beta-adrenérgico. hidratação. 4 a 8 mg. oxigênio umidificado. sepse. culturas de sangue venoso e do escarro devem ser realizadas para orientar antibioticoterapia. associação do ipratropium ao agonista beta-adrenérgico. fisioterapia e mobilização precoce. ansiedade. A causa da dispneia é investigada por história. via oral). taquip- neico e usa musculatura acessória da ventilação. mas pode ser decorrente de dor. lembrando-se do risco de edema das vias aéreas com esta última. O paciente torna-se dispneico.5 mg.26 Estridor A via aérea pode ser comprometida no pós-operatório por efeito residual da anestesia (em particular opioides e sedativos). A observação da oximetria de pulso deve guiar a conduta para manter saturação periférica superior a 92%. a cada seis horas. exame físico e exames complementares. equipamento para ventilação mecânica e entubação traqueal devem estar disponíveis. endovenosa = prednisolona.5 a 5 mg.26 Broncoespasmo Pode ser decorrente de asma prévia. Pode-se administrar adrenalina. A fala torna-se difícil e sibilos são ouvidos à ausculta pulmonar. 2. por nebulização.

4. 9. Tønnesen H.30 Em resumo. Ferguson MK. 3. Participants in the National Veterans Affairs Surgical Quality Improvement Program. 8. Anaesthesia should not be blamed for all perioperative complications.98:795-6. Med Clin North Am.115(5 suppl):58s-63s. Prediction of outcome surgery and anesthesia in patients over 80. Anesth Analg. Tanaka H. na linha médio clavicular. 2003. Daley J. a radiografia do tórax confirma o diagnóstico. Perioperative pulmonary evaluation.120:705-10. Iniciar a educação das manobras de expansão pulmonar. no nível do segundo espaço intercostal. se necessária. Compensar a doença pulmonar de base e tratar as infecções. Tsukuma H. 1979. Arozullah AM.31-33 Quadro 1. Smetana GW. quando possível. se necessário. Preferir anestesia epidural ou espinhal se possível ou sua associação. Pedersen T. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Controle rigoroso da dor. em casos graves. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomized clinical trial. 10.86:1280-2. desvio da traqueia para o lado oposto ao pneumotórax. Lancet. Henderson WG. 2003. JAMA. 7.242:2301-6. Hedley-Whyte J. 2. Djokovic JL. 1999. se possível. 2002. Arozullah AM. até mesmo com analgesia peridural. Møller AM. N Engl J Med. Preoperative evaluation for postoperative pulmonary complications. Em pacientes estáveis. Preoperative assessment of pulmonary risk. Kishi Y. Nakagawa M. Conde MV. 1998. Uso de fisioterapia com pressão positiva. . Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. Daley J. Avidan A.87:153-73. Referências 1. podem-se dividir as estratégias de redução dos riscos ligadas às orientações perio- peratórias em pré-operatórias.Capítulo 3 Conduta anestésica no paciente pneumopata — Avaliação e preparo pré-operatório  49 são torácica e. 6. 2001. 4. 2000. Ocorre aumen- to da pressão venosa central e colapso cardiovascular devido ao desvio do mediastino.232:242-53. Brimacombe J. deve-se proceder a imediata inserção de uma cânula endovenosa 14-Gauge na cavidade pleural. 2001. Ann Surg. Pós-operatórias Uso de exercícios com respiração profunda. Ann Intern Med. Anesthesiology. Bronchial mucus transport velocity in paralyzed anesthetized patients: a comparison of the laryngeal mask airway and cuffed tracheal tube. Utilizar a via laparoscópica.  Orientações perioperatórias Pré-operatórias Parar o tabagismo oito semanas antes do procedimento cirúrgico. Keller C. Villebro N. Arozullah AM. Nos casos de pneumotórax hipertensivo. Chest. Khuri SF. Intraoperatórias Limitar a duração da cirurgia em menos de três horas. Chest. intraoperatórias e pós-operatórias (Quadro 1). 1999. Evitar o uso de bloqueador neuromuscular de longa duração. 5. Henderson WG.359:114-7. Development and validation of a multifatorial risk index for predicting postoperative pneumonia after noncardiac surgery. Lawrence VA.135:847-57. Khuri SF.340:973-44. Gozal Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complication after pulmonary surgery.

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Capítulo 4 Infecção e anestesia — Parte I Ana Luft Cláudia Regina Fernandes Florentino Fernandes Mendes .

3 Superficial Profunda Órgão/Espaço Drenagem purulenta da incisão Drenagem purulenta profunda da Drenagem purulenta de dreno colocado superficial incisão. a infecção da ferida operatória é a mais comum causa de infecção no- socomial.  Definição de infecção1. enxerto vascular) ou dentro de um ano se um implante for colocado. Definição de Infecção cirúrgica O Center for Disease Control and Prevention (CDC) desenvolveu critérios padronizados de vigilância para definir infecção do sítio cirúrgico (Quadro 1). posteriormente à introdução da antissepsia. o início da infecção precisa ocorrer dentro de 30 dias após a cirurgia e dentro de um ano se o implante estiver presente. sendo responsável por 77% das mortes. Abscesso ou outra evidência de infecção Abscesso ou outra evidência de infecção rubor. uma atividade com possibilidade de eliminar o sofrimento e prolongar a vida. a infecção cirúrgica permanece problemática. Quadro 1. Na ausência de um implante. e. reoperação ou exame radiológico) reoperação ou exame radiológico) . a infecção da ferida operatória era a maior causa de sepse e morte.52  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Introdução Antes de Joseph Lister (1860) introduzir os princípios da antissepsia. prótese de quadril. calor. quando comparados com pacientes submetidos aos mesmos procedimentos sem infecção. antes uma atividade associada à infecção e à morte.2.1 A despeito das técnicas antissépticas.1. mortalidade e custos. mas não de órgão/espaço dentro de órgão ou espaço componente do sítio cirúrgico Organismos isolados assepticamente Deiscência de sutura profunda ou Organismo isolado de cultura asséptica de obtidos de cultura ou fluido ou tecido da abertura pelo cirurgião fluido ou tecido obtido de órgão ou espaço incisão superficial Sinais ou sintomas de infecção (dor. Infecção incisional superficial — Definida como aquela que ocorre dentro de 30 dias da cirurgia e é confinada à pele ou ao tecido subcutâneo no local da incisão. consti- tuindo-se na terceira mais frequente infecção nosocomial e acometendo 14% a 16% dos pacientes hospitalizados. Estima-se que 40% a 60% das infecções cirúrgicas sejam preveníveis. na ausência de um implante (prótese valvular cardíaca.3 No paciente cirúrgico.4 Pacientes que desenvolvem infecção duplicam a chance de morrer. O início da infecção precisa ser dentro de 30 dias após a cirurgia. músculos) e é relacionada à cirurgia realizada. direto. Infecção incisional profunda — Envolve o tecido mais profundo (fáscia. edema) envolvendo a incisão profunda (exame envolvendo órgão ou espaço (exame direto.3 Instituições hospitalares que desenvolvem programas para reduzir a incidência de infecção substancialmente diminuem morbidade. Um ou mais parâmetros do quadro 1 precisam estar presentes. O trabalho de Lister radicalmente alterou os resultados da cirurgia. Infecção de órgão ou espaço — Infecção que se relaciona com a cirurgia e envolve qualquer parte da anatomia que foi aberta ou manipulada durante a cirurgia.

a condição de carreador positivo é um fator de risco independente para o desenvolvimento de infecção pós-operatória. pneu- monia ou mediastinite).8 O estafilococo áureo é encontrado nas narinas de 20% a 30% dos indivíduos saudáveis. câncer) têm uma deficiente imunocompetência e risco aumentado para desenvolver infecção pós-operatória. com a quimiotaxia.11 Em cirurgias cardíacas pacientes que recebem sangue têm aumento de 76% na possibilidade de desenvolver infecções sérias (sepse. Em cirurgia cardíaca. choque séptico. .12 Quadro 2.5 Essa associação provavelmente está relacionada com o decréscimo da função dos granulócitos que ocorre com a hiperglicemia.10 Além disso.1 Em pacientes submetidos a cirurgias de câncer colorretal.  Fatores de risco associados com o desenvolvimento de infecção pós-operatória1. Após cirurgias cardiotorácicas. o tabagismo pode aumentar a incidência de in- fecção da ferida operatória. a internação prolongada associa- -se com aumento do risco de desenvolver infecção pós-operatória.3 Em cirurgia cardíaca. por unidade de sangue transfundida.Capítulo 4 Infecção e anestesia — Parte I   53 Fatores de risco associados com o desenvolvimento de infecção pós-operatória Relacionados ao paciente — Existem diversas características que estão associadas com au- mento de risco de desenvolver infecção pós-operatória (Quadro 2).9 Ensaio clínico randomizado demonstrou que a identificação rápida dos carreadores e a descolonização dos sítios nasais e extranasais reduz sig- nificativamente a incidência de infecção hospitalar. Os membros da equipe cirúrgica que têm contato com o campo cirúrgico ou com instrumentos estéreis precisam realizar escovação cirúrgica apropriada. quimioterapia.3 Relacionados ao paciente Relacionadas à cirurgia Diabetes com controle inadequado Duração da escovação cirúrgica das mãos Uso de nicotina Antissepsia da pele Uso de esteroide Tricotomia pré-operatória Malnutrição Profilaxia antimicrobiana Idade Ventilação da sala cirúrgica Obesidade Material estranho no campo cirúrgico Infecções coexistentes Drenos cirúrgicos Internação prolongada Técnica cirúrgica Resposta imune alterada Transfusão perioperatória Relacionados à cirurgia — Fatores cirúrgicos associados com a prevenção de infecção são aqueles envolvidos com a antissepsia. a transfusão sanguínea aumenta em 14%.6 Pacientes mal nutridos em uso crônico de corticosteroides ou com resposta imune alterada (HIV. o risco de infecção. constituindo-se em fator de risco independente para o desenvolvimento de infecção da esternotomia. com a fagocitose e com a atividade bactericida.7 Extremos de idade e obesidade são outros fatores de risco relatados. aumento de três vezes nas taxas de infecção foi demonstrado nos pacientes diabéticos com hiperglicemia pós-operatória (glicose sanguínea > 200 mg/dL). A hiperglicemia afeta a função dos granulócitos por interferir com a aderência.

17 Prevenção de infecção relacionada à anestesia Desinfecção dos equipamentos — O aparelho de anestesia pode ser potencialmente exposto ao material infectante durante o uso. Essa premissa é válida para lâminas de laringoscópio. agulhas. máscara facial. com mucosa.22 Outros equipamentos. no mínimo. Válvulas unidirecionais e absorvedores de CO2 devem ser limpos e desinfectados periodica- mente. A contaminação pode ocorrer por manuseio impróprio do equipamento ou pela quebra da técnica de controle de infecção. O interior do circuito respiratório pode tornar-se contaminado pelo contato com secreções respiratórias. Antes de aplicar antisséptico na pele do paciente. embora se espere que ocorra alguma contaminação por secreções orais/ nasais.18-20 Durante a utilização. circuitos respira- tórios. três minutos. que usualmente . cabos de monitores. conectores. os tubos endotraqueais e endobrônquicos devem ser conservados livres de contaminação até o momento do uso. que deve ser de no mínimo cinco minutos. Em contraste com os ventiladores mecânicos utilizados em terapia intensiva. está indicado para uso em pacientes com alto risco de desenvolver tuberculose.21. ou seja. a transmissão de infecção pelo aparelho de anestesia é rara. para evitar a introdução de microrganismos. mas não penetram na superfície corporal. Embora documentada. com secreções e com sangue do paciente. o interior de linhas vasculares.21 Durante o uso desses tubos outras potenciais fontes de contami- nação (estiletes. técnicas assépticas devem ser observadas. deve incluir limpeza su- bungueal. seringas. não com lâmina.13 Escovações subsequentes devem ser de. Em anestesia. adaptado na peça em Y prévio ao contato com um paciente. O filtro. qualquer pelo deve ser removido com máquina. Instrumentos que entram em contato com membrana mucosa. O equipamento pode tornar-se contaminado pelo contato direto com a pele. os ventiladores usados em anestesia apresentam baixo risco para transmissão de infecção e não necessitam limpeza e desinfecção após cada uso. Além disso. mas não necessitam ser estéreis. devem ser livres de contaminação. mediante processo de esterilização ou desinfecção de alto nível. e a esterilidade precisa ser mantida durante o uso. quando uma lâmina é utilizada aumentam as taxas de infecção cirúrgica.16. qualquer instrumento que entrar em contato com ambientes estéreis do corpo do paciente também deve ser estéril. Dispositivos como cateteres.14. entre outros. lubrificantes.15 Antes de utilizar o antisséptico. dispositivos orais e nasais. Os foles e tubos de ventilação devem ser limpos e desinfectados a intervalos regulares. cateteres de aspiração) também devem ser mantidas livres de con- taminação.18-20 A esterilização/desinfecção de rotina dos componentes internos do aparelho de anestesia não é necessária ou factível. a pele do paciente deve ser preparada e degermada para se ter certeza de que nenhuma contaminação grosseira está presente. itens reutilizáveis devem ter secreções e sangue removidos ime- diatamente e uma descontaminação prévia à reutilização deve ser feita. Demonstrou-se que a escovação da pele utilizando clorexidina reduziu em mais de 40% a taxa de infecção quando comparada com povidine-iodine. As recomendações do fabricante devem ser seguidas para a limpeza e a desinfecção. existem dados insuficientes para suportar o uso de rotina de filtros antibacterianos no circuito respiratório ou nos ventiladores. estetoscópio esofágico e sensores de temperatura.54  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia A primeira escovação do dia. ca- teteres urinários. bombas de infusão. Após a utilização. tais como: sensor de oxímetro. aparelhos de pressão não invasiva. aquecedores de sangue.

Após entrar em contato com a infusão intravenosa (IV) de um paciente a seringa e a agulha devem ser consideradas contaminadas e usadas somente para aquele paciente. A linha IV pode tornar-se contaminada por refluxo de sangue durante aspiração de amostra ou transfusão. mesmo se a seringa ou a agulha forem trocadas. líquidos podem contaminar seu conteúdo. Uma agulha contendo vírus ou bactérias pode contaminar a seringa.24-26 Seringas e agulhas — Seringas e agulhas são itens de uso único. as condições de estocagem e a estabilidade química dos compostos. subcutânea ou intramuscular. Infecção por patógenos do sangue pode estar presente mesmo se o sangue não é visível na linha.30 A seringa e seu conteúdo podem também ser contaminados por contato direto ou por trans- missão pelo ar. a solução usada para diluição.21 Medicamentos — Para prevenir infecções. o que aumenta a possibilidade de contaminação. a reutilização de dispositivos descartáveis não é recomendada.Capítulo 4 Infecção e anestesia — Parte I   55 não tocam o paciente ou que tocam somente pele intacta.27. seringas e agulhas não usadas e itens relacionados devem ser es- tocados em área limpa.29. frascos ou seringas pré-cheias contêm medicação planejada para utilização em um único paciente e geralmente sem agentes bacteriostáticos/ preservativos que geralmente são encontrados nos frascos com multidoses. propofol por exemplo. Fármacos parcialmente usados e ampolas abertas podem ser contaminados com bactérias ou outros microrganismos presentes em fragmentos de vidro não estéril. pois não existem dados suficientes sobre a segurança dessa prática.25.32 .31 Inje- ções múltiplas aumentam a chance de contaminação da seringa. embora microrganismos proliferem mais rapidamente em algumas medicações. com contaminantes do ar ou por falha no uso de técnica asséptica. a manipulação segura das medicações parenterais que são utilizadas em anestesia e sedação é importante. As superfícies horizontais dos monitores e do aparelho de anestesia são mais propensas à contaminação e devem ser limpas regularmente.23 Essas reco- mendações se aplicam a todas as medicações. a presença de agente bacteriostático ou preservativo. A remoção da agulha da seringa cria um efeito sifão que aspira conteúdo da agulha para dentro da seringa. a seringa pode tornar-se contaminada com microrganismos presentes no sangue. a contaminação potencial durante o processo de administração. ainda que a agulha seja trocada. Ao final de cada anestesia. Durante a abertura da seringa. O processo de desinfecção ou esterilização química pode danificar ou alterar as propriedades do equipamento descartável tornando seu uso inseguro. mesmo quando a agulha é lavada antes da remoção da seringa. Diversos fatores afetam a estabilidade e a esterilidade das medicações. Estes incluem a droga em particular. Medicações de uma seringa não devem ser administradas para múltiplos pacientes. Para evitar contaminação. Ampolas. Em condições favoráveis. Em anestesia. todas as agulhas e seringas devem ser descartadas imediatamente em um recipiente apropriado. Toda a literatura é contrária à administração de medicação para múltiplos pacientes usando a mesma seringa. O CDC sugere que a me- dicação seja mantida fechada até o tempo da administração.28 Quando usada para administração de medicamento por via IV. Preparar as medicações ao tempo da administra- ção pode minimizar o potencial para que ocorra crescimento bacteriano significante ou formação de endotoxinas. mui- tas bactérias entram em uma fase logarítmica de crescimento após aproximadamente 24 horas. a técnica asséptica utilizada. devem ser limpos com um desinfetante ao final do dia ou quando visivelmente contaminados. A reutilização também transfere a responsabilidade legal do fabricante para o usuário.

Uma válvula unidirecional na linha de administração não previne o fluxo retrógrado de sangue no interior do um cateter IV. Embora o exame cultural de frascos usados na prática anestésica. pode ocorrer quebra da técnica asséptica.46 . a instituição deve estabelecer um tempo específico de uso para o frasco aberto. possibilitam o cres- cimento bacteriano que aumenta rapidamente seis horas após a inoculação.42.000 frascos.41 Frascos multiusos devem ser descartados se o prazo de validade for atingido ou se ocorrer contaminação grosseira do frasco que foi manipulado sem se utilizar técnica asséptica. Se a contaminação é suspeitada ou visível. a contaminação microbiana da agulha. onde é mais provável o tratamento de pacientes criticamente enfermos. Inserção e manutenção de cateter venoso central O uso de cateter venoso central pode acarretar uma variedade de complicações relacionadas a in- fecções locais e sistêmicas. assim. na sala cirúrgica ou no depar- tamento de emergência.22. tais como: tromboflebite séptica.29 A esterilização do produto e a ausência de contaminação não podem ser garantidas por inspeção visual. mortalidade.34 Foram publicados relatos de infecções virais e bacterianas.39 a contaminação deliberada do frasco demonstra que bactérias viáveis podem existir por até 16 horas. algumas instituições sugerem o uso de frasco de uso único e recomendam descartar frascos multiusos após o uso em um único paciente. O risco de infecção nosocomial causada por contaminação extrínseca de um frasco multiuso é pequeno e estimado em 0. que são formulados em emulsão lipídica. infecção a dis- tância. escolhidos de forma randomizada.26 O propofol agora tem um agente bacteriostático adicionado à solução para diminuir a taxa de crescimento bacteriano e evitar a contaminação extrínseca. Toda vez que um frasco multidose é utilizado. com a utilização de frascos multiuso. Infecções relacionadas ao cateter são associadas com aumento de morbidade.41 Quando preparações estéreis apropriadas são usadas com frascos multiusos. antes de utilizar o mais novo. infecção. é boa prática usar o frasco armaze- nado há mais tempo. Se a técnica asséptica é utilizada. inserir. hospitalização prolongada e aumento de custos médicos e hospitalares. sepse ou outras condições que ameaçam a vida foram relatadas após contaminação extrínseca do propofol. ou se a esterilização é questionável. Se frascos multiuso previamente usados podem ser armazenados por um período prolongado.36 Endotoxinas produzidas por contaminação bacteriana40 e partículas virais podem sobreviver e estar presentes em alguns frascos multiusos. frascos multidoses não contaminados podem ser usados até a data de vencimento.45 Assim. para prevenir infecção recomenda-se: lavar as mãos antes e após palpar.34. tenha en- contrado resultados negativos. Na área clínica. o frasco deve ser descartado.56  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Fármacos como o propofol. técnica asséptica deve ser usada.22. septicemia.33 Febre.5 por 1. incluindo limpeza da borracha de vedação com álcool e uso de agulha e de seringa estéreis. reco- locar ou trocar o curativo em todo o dispositivo intravascular.43 sendo o frasco rotulado.22. endocardite. da seringa ou da tampa de borracha pode introduzir agentes infectantes para dentro do frasco.44 Itens que entram em contato com o sistema vascular ou com outras áreas estéreis do organis- mo precisam ser estéreis. A retira- da de sangue para exames ou a realização de transfusão podem potencialmente contaminar o dis- positivo venoso.25. incluindo infecção fatal por vírus da hepatite B (HBV). datado no momen- to do primeiro uso e descartado após expirar o prazo estipulado.35-38 Com quebra da técnica asséptica.22 A esterilidade não pode ser garantida se uma infusão é usada em múltiplos pacientes.

48 Antes da inserção do cateter. é importante reconhecer que o anestesio- logista pode transmitir agentes infecciosos para um paciente imunossuprimido. quando comparados com cateteres mo- nolúmen.51 A escolha do local de inserção do cateter venoso central e a relação risco:benefício com a in- serção subclávia.55 O risco diário de infecção permanece constante. Diferentemente do que acontece com o paciente imunocompetente.Capítulo 4 Infecção e anestesia — Parte I   57 Aderência estrita a protocolos de lavagem das mãos e utilização de técnica asséptica perma- nece sendo a principal medida para a prevenção da infecção relacionada ao cateter. Por outro lado. Esses microrganismos no paciente com aids ou imunossuprimido podem causar doenças graves e morte. e o uso de antibióticos que não são fungicidas pode aumentar significantemente as taxas de colonização por fungos. Assim. clorexidina a 4% ou tintura de iodo a 2%. doloroso. Muitos anestesiologistas com sistema imunológico intacto abrigam Pneumocystis carinii ou citomegalovírus e são assintomáticos. lavar a pele com clorexidina.56 A administração de fluidos deve ser trocada a cada 72 horas. o curativo com gaze estéril é preferível em relação ao curativo transparente semipermeável. recomenda-se lavar a pele local com um antisséptico apropriado. O risco de infecção associa-se com a barreira de proteção usada durante a inserção do cateter mais do que com a esterilidade do ambiente em que o cateter é introduzido. Estudos de eficácia dessa prática são contraditórios. gorro. Contudo cateteres inseridos na veia jugular interna apresentam menos complicações mecânicas.52 Para a inserção de cateteres venosos centrais recomenda-se máxima barreira de proteção: avental.22 Se o paciente apresentar dia- forese.47 Precauções diante de um paciente imunossuprimido Sabe-se que os pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida representam um risco de in- fecção ocupacional para o anestesiologista. Cateteres inseridos na veia subclávia têm menores riscos de infecção do que os inseridos na veia jugular ou na veia femoral. o herpes simples no pa- ciente com aids (ou outros pacientes imunocomprometidos) é debilitante. se existir sangramento ou exsudato. jugular ou femoral devem ser consideradas.53. usar máxima barreira de proteção.54 Curativos transparentes semipermeáveis ou curativos usando gaze estéril apresentam menores taxas de colonização da pele e infecções relacionadas ao cateter.22 A aplicação tópica rotineira de antimicrobiano no local de inserção do cateter não é recomen- dada.47 Estudos epidemiológicos demonstram que a bacteremia associada a dispositivos intravas- culares relaciona-se com técnica inapropriada do pessoal hospitalar para lavar as mãos. álcool a 70%. campos estéreis que cubram a cabeça e o corpo do paciente. luvas estéreis. é impera- tivo tomar todas as precauções para evitar o risco potencial de transmissão de microrganismos do anestesiologista para os pacientes.50 Cateteres multilúmen são associados com uma taxa mais alta de infecção. aids) pode causar infecções que ameaçam a vida.58 Em resumo: lavar as mãos.57. A transmissão de um organismo ordinariamente benigno para um paciente imunossuprimido (transplante de órgãos. máscara.57 pois não existe redução nas taxas de infecção se a troca ocorrer em intervalos menores. povidine-iodine a 10%. se possível evitar a punção femoral e remover cateteres assim que possível são práticas recomenda- das pelo CDC22 que foram validadas.49 O uso de antissepsia cuidadosa reduz a incidência de infecções de cateteres venosos centrais. e a troca de rotina do cateter venoso cen- tral não reduz a taxa de colonização do cateter ou de infecção sanguínea relacionada a este. potencialmen- te fatal e frequentemente fulminante.59 .22.22.

3% para HCV.63 No ambiente hospitalar microrganismos que são frequentemente encontrados na pele dos anestesiologistas são adquiridos de pacientes infectados ou colonizados. mas foi estimado em 0. ou suspeito de ter. sendo realizada ao final do dia.63 A história médica e o exame físico não conseguem identificar todos os pacientes infectados com HIV ou outros microrganismos causadores de doenças.62 A lesão percutânea por acidente de punção associa-se com maior risco de transmissão de infecção sanguínea. O risco aumenta com a quantidade de vírus inoculado.97% de todas as par- tículas maiores ou iguais a 0. líquido amniótico e secreções vaginais possuem menor risco. contato de secreções com a mucosa (olho. as mãos podem ser contaminadas via rupturas nas luvas. Filtros de ar particulados.3%. que são colocados entre a conexão em Y adaptada às traqueias do aparelho de anestesia e à máscara ou ao tubo endotraqueal. tuberculose pulmonar ativa.58  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Quando procedimentos eletivos precisam ser realizados em pacientes com tuberculose. Essa flora microbiana pode ser facilmente removida lavando-se as mãos.8% para HIV e de 0. idealmente o procedimento deve ser retardado até o paciente deixar de ser bacilífero. principalmente se considerar-se que existe um aumento da prevalência de infecções sanguíneas em todo o mundo. Saliva. é estimado ser de 0. com altos níveis de titulação viral no sangue. Pacientes com tuberculose que necessitam de cirurgia devem ser conduzidos ao centro cirúrgico usando máscara apropriada para prevenir exposição de secreções ao ar.1% ou menos.67-69 O plasma sanguíneo e o fluido cerebroespinhal têm altas concentrações de HIV e apresentam um risco maior de exposição.3 µm. Portanto. O risco de adquirir infecção HIV após uma exposição acidental permanece desconhecido. são caracterizados como de alta eficiência e removem até 99. se existir sangue visível na extremidade da agulha. com membrana mucosa ou com sangue de paciente portador do vírus HIV. A cirurgia deve ocorrer com o menor número de cirurgias concomitantes. Fluidos do corpo que contenham microrganismos produtores de doenças facilmente contaminam a pele de mãos sem luva. se o paciente tiver doença retroviral aguda ou estágios avança- dos de aids.67 O risco aumenta se a lesão do anestesiologista for profunda. leite.66.59 Embora não existam casos descritos de transmissão de tuberculose via ventilador ou aparelho de anestesia. lágrimas. com tempo prolongado de contato.69 . Existem poucos dados sobre a exposição da conjuntiva ao HIV ou sobre o sangue infectado com HIV ou outros fluidos corporais.60. a porta da sala cirúrgica deve permanecer fechada e o trânsito de pessoas deve ser limitado. boca e membrana mucosa) ou contato com pele não intacta.64-66 O risco de transmissão de infecção por HIV após contato com a pele. se a agulha for colocada diretamente na veia ou na artéria do paciente. é recomendado que bar- reiras de precaução sejam usadas em todos os pacientes.62 Lavar as mãos é um dos mais efetivos meios de proteger a equipe de saúde da infecção. quando uma grande área de superfície é envolvida ou quando existe lesão exposta de pele. podendo ser origem de infecção nosocomial. mas duas soroconversões de HIV e uma de vírus de hepatite C (HCV) foram documentadas com taxas de transmissão de 0.61 Transmissão ocupacional de infecção para o anestesiologista As principais rotas de exposição ocupacional resultando em transmissão sanguínea são as lesões percutâneas (acidentes punctórios). Quando pro- cedimentos precisam ser realizados num paciente com. há tecnologia que previne o risco de contaminação. urina. Adicionalmente.

Evacuação da fumaça durante cirurgia com uso de laser Estudos clínicos e laboratoriais indicam que o DNA viral pode ser encontrado na fumaça após o uso de dióxido de carbono para vaporizar verrugas como no condiloma acuminado. o CDC relatou decréscimo de 79% no risco de infecção entre anestesistas que usaram zidovudina.71-74 O uso de luvas pode também diminuir o risco de infecção por inóculo penetrante em alguns tipos de acidentes com lesões por picada de agulha. especialmente se submetidos a situações de fadiga ou de estresse intenso. antes da primeira exposição ao sangue. em 1994. o uso de luvas duplas oferece aumento de proteção quando ocorrem lesões penetrantes nas mãos. mil anestesistas foram infectados com HBV.84 e o uso de barreiras de precauções como máscaras e luvas estabelecem prevenção do contato do vírus com a membrana mucosa. Em estudo multicêntrico a prevalência dos marcadores séricos para infecção prévia por HBV foi de 19%.86 Checklist para padronizar processos. Considerando que o risco para infecção por HBV está aumentado em anestesistas não protegidos. o risco de transmissão de HBV para um anestesiologista não imune ao HBV varia entre 6% e 37%. mas isso não é certo.83 O uso de aspiradores que removam adequadamente a fumaça diminuem os riscos da vaporização.80 Isso é quatro a seis vezes maior do que a soroprevalência na população em geral.71 Comparado com o uso de um único par. O uso de terapia antiviral profilática com multidrogas para HIV é recomendado por serviços de saúde pública.Capítulo 4 Infecção e anestesia — Parte I   59 Após exposição percutânea com sangue infectado.82 entretanto. Estudo demonstrou que vírus viáveis podem ser transmitidos por intermédio da fumaça. Imunização para HBV e imunoglobulina HBV são usadas para reduzir o risco de transmissão ocupacional. Checklist e melhora da qualidade Os seres humanos são limitados em sua habilidade para lembrar e realizar tarefas. devendo estar relacionados com situações clínicas importantes. melhorar o acesso à informação .67 Vírus da hepatite B (HBV) e vacinação Em anestesistas que têm contato frequente com sangue e fluidos. a infecção por HBV é um risco ocupacional.76-78 Está descrito que a profilaxia pode não ser efetiva se iniciar 24 a 36 horas após a exposição. além dos alertas eletrônicos terem de ser simples e efetivos.76-78 Após exposição percutânea a sangue infectado por HIV.73-75 Os serviços de anestesia devem ter um protocolo detalhado para o tratamento e o acompa- nhamento do anestesiologista que tenha exposição ocupacional a sangue ou fluidos corporais.79 O CDC estimou que. Sistemas informatizados melhoram a com- placência em áreas como dispensação de medicamentos e previnem erros de medicamentos por fornecer alertas. já que a escolha do agente antiviral pode alterar e os anestesiologistas expostos ao HIV devem receber aconselhamento e terapia antiviral pós-exposição.81.76-78 Recomendações atualizadas para o tratamento e o acompanhamento devem ser consultadas. a infec- tividade não foi provada.70 e o risco de transmissão de HCV é de aproximadamente 3% a 10%. a imunização deveria ser feita durante o treinamento médico.85 Para o sucesso da implementação de alertas clínicos é necessário a aceitação dos usuários.

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Capítulo 5 Infecção e anestesia — Parte II Ana Luft Cláudia Regina Fernandes Florentino Fernandes Mendes .

Em contrapartida. corrente sanguí- nea. (3) os que receberam antibiótico no pré. o grupo que recebeu antibiótico no intraoperatório apresentou risco três vezes maior de desenvolver infecção.5 O objetivo é reduzir a carga total de microrganismos que contaminam a ferida operatória para um nível no qual as defesas do hospedeiro possam lidar com o quantitativo. a morbimortalidade cirúrgica até o ano de 2010.100 hospitais participantes dessa inicia- tiva salvaram aproximadamente 122. Estima-se que os 3. antes da incisão cirúrgica. das seis determinações poderiam evitar cem mil mortes. que estão associados ao agente infeccioso.4 Esta refere-se à administração de um curso breve de antibiótico antes do início da cirurgia. sítio cirúrgico. e o grupo que rece- beu a medicação antimicrobiana nos períodos pré-operatório e pós-operatório apresentou risco .e no pós-operatório. resultados satisfatórios foram obtidos quando a profilaxia foi realizada uma hora antes da incisão cirúrgica. (2) seleção do antibiótico de acordo com as recomendações. descrever os aspectos que contribuem para minorar a incidência de infecção e os fatores de riscos de cunho biológico. (6) normotermia para cirurgia colorretal.7 Outro estudo comparou três grupos de pacientes: (1) os que receberam antibiótico no pré-operatório.1 Entre janeiro de 2005 e julho de 2006. Em 400 pacientes submetidos a cirurgias eletivas intra-abdominais. Observou- -se diminuição significante na taxa de infecção pós-operatória no grupo que recebeu antibiótico no pré-operatório.000 vidas em 18 meses. No paciente cirúrgico. o Center for Medicare Medicaid (CMS) e Center for Control Disease and Prevention (CDC) programaram o projeto National Surgical Infection Prevention (SIP) com o objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade associadas à infecção cirúrgica pós-operatória. o Institute for Healthcare Improvement estimou que a implantação. ao procedimento cirúrgico e à anestesia em si. seleção do antibiótico de acordo com as recomendações nacionais (CDC. sistema respiratório.4 Os objetivos deste capítulo são: descrever os quatro determinantes da campanha do Institute for Healthcare Improvement que comprovadamente modificam o risco de morbimortalidade rela- cionada à infecção do paciente cirúrgico.6 Estudos relacionados à profilaxia antimicrobiana são relevantes. em 25%. em larga escala. com foco definido em seis áreas: (1) antibioticoprofilaxia dentro de 60 minutos antes da incisão cirúrgica. usualmente ventila- dor-associada. geralmente associada ao dispositivo intravascular. (4) adequada tricotomia. Joint Comission. (3) descontinuação do antibiótico 24 horas após a cirurgia. antes da incisão. usualmente associada à cateterização vesical. (5) controle glicêmico para cirurgia cardíaca. ao paciente. Três medidas de desem- penho foram desenvolvidas: administração do antibiótico uma hora antes da incisão cirúrgica. (2) os que receberam antibió- tico no intraoperatório. CMS) e desconti- nuação do antibiótico 24 horas após o início da cirurgia. 80% das infecções nosocomiais se concentram em quatro sítios: sistema urinário.1-3 Em 2005 os esforços do SIP envolveram o Surgical Care Improvement Project (SCIP) com o ob- jetivo de melhorar os cuidados perioperatórios a fim de reduzir significantemente as complicações cirúrgicas. Uso apropriado de antibiótico Uma das mais importantes intervenções para prevenir a infecção cirúrgica é a otimização da antibiotico- profilaxia. que podem contribuir para ocorrência de infecção no período pós-operatório. cuja meta foi estabelecer a adequada seleção da antibioticoprofilaxia e o tempo ideal de administração. Iniciou-se então a campanha das cem mil vidas.66  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Introdução Em agosto de 2002. O objetivo estabelecido era diminuir.

glucagon. que causa maior vulnerabilidade para o desenvolvimento de infecção e disfunção de múltiplos órgãos.8 Recomenda-se que a terapia antimicrobiana seja descontinuada dentro de 24 horas após a cirurgia. sabe-se que a hiperglicemia aguda tem mui- tos efeitos deletérios.11 Embora o racional para a resposta hiperglicêmica não seja ainda muito bem compreendido. Demonstrou-se que a antibioticoterapia após o fechamento da ferida operatória é desnecessária e que o uso prolongado de antibióticos com o propósito profilático associa-se com resistência bacteriana. demonstrou-se por meio de estudo de coorte retrospectivo que a hiperglicemia é fa- tor de risco para infecção. com tratamento convencional.16 Outro estudo. o comprometimento na função do sistema do complemento.10 Controle glicêmico pós-operatório No paciente cirúrgico a hiperglicemia é uma resposta comum. se somente para pacientes diabéticos ou para todos os pacientes e se existe diferença na resposta entre pacientes diabéticos do tipo 1 e do tipo 2. podem-se citar: a diminuição da vasodilatação fisiológica. Assim. Mediante radiação. epinefrina. o aumento na expressão de leucócitos e moléculas endoteliais de adesão. é dissipada a maior parte do calor.11 Essas considerações são importantes. ainda não se demonstrou com clareza se o con- trole agressivo com terapia insulínica traz benefícios para os demais tipos de cirurgia. deve-se dar preferência à remoção de pelos por intermédio de máquinas. cujo alvo glicêmico era de 80 a 220 mg/dL. o decréscimo da reatividade endotelial ao óxido nítrico. que culmina com o comprometimento da regulação da captação periférica de glicose catalisada pela insulina. realizado durante o pós-operatório de cirurgias de clam- peamento de aneurisma cerebral.15 Em cirurgia vascular infrainguinal. condução e evaporação.19. demonstrou-se que quanto maior forem os níveis glicêmicos.9.2 Apropriada remoção de pelos (tricotomia) O uso de lâminas para a realização de tricotomia aumenta a incidência de infecção quando comparado com o uso de máquinas apropriadas (tricotomizador) ou a não remoção de pelos.14 Nesse tipo de intervenção. maior será o risco de desenvolver infecção. o prejuízo na quimiotaxia e a fagocitose dos neutrófilos. a hiperglicemia pós-operatória está relaciona- da ao aumento na incidência de infecção.11.13. comprometendo a res- posta inflamatória. foi demonstrado que o controle agressivo da glicemia diminui a incidência de infecção cirúrgica. o aumento dos níveis de citocinas. Sobre esses efeitos. A anestesia predispõe à diminuição da tempe- . A resposta ao estresse aumenta a libera- ção de hormônios contrainsulínicos (cortisol.18 Entretanto.20 Normotermia intraoperatória Durante a anestesia ocorre perda de calor por meio de radiação. levando a um upregulation da gliconeogênese e da glicogenólise. hormônio do crescimento).12 Em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas. Foi observada diminuição das taxas de infecção de 42% para 27% nos pacientes com controle intensivo. pois estudos têm evidenciado aumento das taxas de hipoglicemia e de morte súbita com o controle glicêmico agressivo. convecção.17 Em pacientes diabéticos.Capítulo 5 Infecção e anestesia — Parte II   67 cinco vezes maior de desenvolver infecção. comparou o controle estrito da glicemia com terapia insulínica. cujo alvo da glicemia era de 80 a 120 mg/dL.

34 Suplementação de oxigênio durante o perioperatório A lise de organismos infectantes por leucócitos polimorfonucleares. virais. Além da diminuição da resposta imune. A explicação para essa associação se dá pelo fato de que a vasoconstrição termorregulatória diminui a tensão de oxigênio no tecido sub- cutâneo.33 Em análise multivariada. Evitar administração de hemocomponentes Já está bem consolidado na literatura que a hemotransfusão diminui a imunidade e predispõe à infec- ção. mediante mecanismo oxidativo. A diminuição das tensões de oxigênio prejudica a morte dos microrganismos. Os baixos teores de oxigênio também prejudicam a cicatrização da ferida operatória em consequência à redução do depósito de colágeno. a menos que o paciente seja ativamente aquecido. por meio da atividade dos neutrófilos.9 oC na temperatura central de pacien- tes submetidos à ressecção de cólon triplica a incidência de infecção e aumenta a permanência hospitalar em 20%. já que o processo de lise se dá mediante oxidação. já que os métodos passivos de aquecimento geralmente não são efetivos. associada à diminuição de 2.68  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia ratura corporal por causar vasodilatação periférica. em pacientes que foram transfundidos.33 Portanto. que predispõe à infecção. a hipotermia leve inadvertida é considerada inevitável durante a anestesia.28-30 Além de prejudicar a fagocitose dos microrganismos pelos granulócitos. em razão de prejuízos ocasionados na termorregulação normal.23 Hipotermia leve (temperatura central 1. mediante processos de oxidação. que são induzidos pela anestesia e pela alteração na redistribuição da temperatura corporal.26 A hipotermia é mais intensa quando a anestesia geral é combinada com a peridural27 e.31 Ensaio clínico randomizado realizado em pacientes submetidos a cirurgias colorretais encon- trou redução de três vezes nas taxas de infecção nos pacientes que receberam aquecimento ativo durante a anestesia.22 Diminuição de 1.21 Pacientes submetidos à cirurgia colorretal têm maior predisposição à infecção cirúrgica se hou- ver hipotermia no período perioperatório. é o mecanismo de defesa primário durante a cirurgia.6 dias no tempo de internação hospitalar. estudo retrospectivo demonstrou aumento das taxas de infecção de 4% para 11%. A pressão parcial de oxigênio na região da ferida .32 A hipotermia perioperatória leve também aumenta a suscetibilidade para perda sanguínea e a ne- cessidade de transfusão no pós-operatório. a transfusão de sangue e seus produtos podem poten- cialmente causar infecções bacterianas. por protozoários e por príon. que causa distribuição do calor do compartimento central para o compartimento periférico. para cada unidade de con- centrado de hemácia transfundida.24 Hipotermia leve está associada à infecção cirúrgica. componentes sanguíneos deveriam ser usados com critério e somente quando especificamente indicados.25. No contexto da cirurgia colorretal. a hipotermia leve também interfere na produção de anticorpos.3 oC abaixo do normal) é achado comum durante cirurgias de grande porte. foi calculado um aumento no risco de 7% de desenvolvimento de infecção pós-operatória.23.

reduz a incidência de infecção de 11% para 5%.39 Fatores de risco biológicos para infecção perioperatória Destaca-se a seguir uma série de variáveis que também contribuem para o desenvolvimento de infec- ção no paciente cirúrgico: Virulência intrínseca — Refere-se à habilidade do agente infectante para resistir à imunidade do hospedeiro. não encontrou diferença nas taxas de infecção. usando frações inspiradas de oxigênio de 50%. usando terapia antimicrobiana tópica e sistêmica. pode reduzir a incidência e a severidade da infecção por microrganismos entéricos. que potencialmente pode levar à sepse sistêmica e à síndrome de disfunção de múltiplos órgãos.0% e número necessário para tratar (NNT) de 33. O oxigênio é necessário para a morte de microrganismos por fagocitose. A virulência da fasceíte necrotizante é parcialmente atribuída ao fato de que o suprimento sanguíneo do músculo é perdido. respiração celular anaeróbica e consequente diminuição do pH.35 Estudo demonstrou que o aumento da fração inspirada de oxigênio.25 A hipótese do mecanismo da infecção nosocomial endógena é suportada pelo fato de que a des- contaminação seletiva de organismos endógenos intestinais. uma redução na oferta e na liberação de oxigênio (DO2) favorece a infecção. A hipóxia regional predispõe ao aumento da permeabilidade da mucosa intestinal. Menor carga é necessária para alguns microrganismos muito virulentos ou se um corpo estranho. Na sepse ocorre redução da liberação de oxigênio na circulação esplâncnica. então. anemia ou hipoxemia. como um fio de sutura.36 Em cirurgias color- retais usando oxigenoterapia suplementar no pós-operatório foi demonstrada diminuição na inci- dência de infecção.38 Metanálise de ensaios clínicos randomizados demonstrou que a hiperóxia perioperatória reduz o risco de infecção [redução do risco relativo (RRR) de 25. que causa translocação de bactérias e toxinas para dentro da circulação sistêmica. O benefício se mostrou maior nos procedimentos colorretais. O intestino é a principal fonte de infecção endógena. em pacientes submetidos a diferentes tipos de cirurgia abdominal. Carga bacteriana — Um número crítico de organismos invasores (105) é necessário para que ocorra a infecção.10 Em contrapartida. durante duas horas após a cirurgia. uma importante causa de infecção em pacientes críticos.37 Os mesmos achados foram observados em cirurgias de coluna.0] sem modificar a incidência de complicações pulmonares (atelectasia). A redução da DO2 pode ser agravada por hipo- volemia perioperatória. ensaio clínico randomizado comparando frações inspiradas de oxi- gênio de 80% e de 30%.3%.Capítulo 5 Infecção e anestesia — Parte II   69 operatória é importante para esse mecanismo de defesa e se correlaciona com a incidência de infecção do sítio cirúrgico.40 Perfusão tecidual — Um bom suprimento de sangue capacita as células do sistema imunológico para atingir a área infectada.41 Resposta do hospedeiro — A imunidade pode ser classificada como inespecífica e específica. . mantido por duas horas no pós-operatório imediato. redução risco absoluto (ARR) de 3. porque a infecção percorre através do plano fascial.36. está presente. A perfusão tecidual pode ser influenciada pela presença de sepse.

25 . que desenvolvem uma resposta específica para um organismo invasor. que previnem aspiração. encontrado em fumantes. Pode ser classificada como imunidade humoral ou celular. Infecção é também um problema maior em idosos. tais como: imunoglobulinas (IgA e IgG).25 A produ- ção de anticorpos por intermédio dos linfócitos B não é afetada pela anestesia. A atividade de leucócitos poli- morfonucleares (neutrófilos). a opsonização. queimadura ou colocação de cateter intravascular e pode ser a causa de sérias infecções. a morte intracelular. Na população geriátrica há maior risco de se desenvolver pneumonia. O alto teor de carboxi-hemoglobina. sintetizadas por linfócitos B. e acidez gástrica.25 Imunidade específica — Trata-se de uma resposta adaptativa que requer memória por meio de exposição prévia a um organismo infectante. Nessa faixa etária. que influenciam na precariedade da resposta imu- nológica quando comparada com o adulto jovem e saudável. Os agentes anestésicos gerais causam diminuição na quimiotaxia. como pele e membranas mucosas. diminui a mobilidade ciliar e prejudica a resposta imune específica. Pré-termos e recém-nascidos de baixo peso são hipogamaglobinêmicos. de especial interesse para o anestesiologista. A imunidade humoral refere-se ao desenvolvimento de moléculas como os anticorpos. reduz a oferta de oxigênio aos tecidos (DO2). O sistema respiratório. que movimen- tam uma camada de muco por meio da via aérea de maior calibre. faz parte da imunidade inespecífica. que atua prevenindo a aderência de microrganismos no epitélio respiratório.42 A ruptura da integridade da pele se dá por incisão cirúrgica.42 Diabetes mellitus — As anormalidades metabólicas resultantes do diabetes mal controlado prejudi- cam a quimiotaxia de leucócitos.43 O adequado controle do diabetes pode melhorar a função imune e reduzir a aceleração da aterosclerose. Existe uma deterioração idade-relacionada do sistema imunológico que conflui para aumento da atividade das células T supressoras. tais como: diabetes. fagocitose e atividade bactericida.46 o que acarreta maior risco de desenvolver infecção. pois diminui os níveis de imunoglo- bulina e reduz a atividade dos leucócitos. surfactante e fibronectina. na fagocitose e na atividade bactericida dos leucócitos polimorfonucleares (neutrófilos) e na atividade de células T. ela atua para prevenir acesso microbiano aos tecidos. O muco contém diversos compostos antimicrobianos. que neutralizam organismos infectantes. a aderência de leucócitos e os sistemas antioxidantes envolvidos na atividade bactericida. e o muco propriamente dito. as células epiteliais ciliadas. A imunidade celular refere-se aos linfócitos T. tem três mecanismos de defesa inespecíficos: os reflexos da glote. neoplasias e doenças crônico-degenerativas. Em geral.44 Tabagismo — O cigarro altera a resposta imune. O uso de tabaco aumenta a produção de muco. a resposta imune mediada por células. frequentemente existem outros fatores de risco para o desenvolvimento de infecção no período pós-operatório.45 Extremos de idade — Neonatos apresentam imaturidade do sistema imunológico. A aterosclerose causa alterações macro e microangiopáticas. que é importante na lise de bactérias mediada por células do sistema imunológico.70  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Imunidade inespecífica — É processada por todos os indivíduos e não requer memória por exposição prévia para ser efetiva. incluindo quimiotaxia. invo- lução do timo e reabsorção da medula óssea. Esses acontecimentos fisiológicos resultam em re- dução da imunocompetência e perda da reserva hematopoética. reduz a perfusão tecidual e contribui para o surgimento de infecções. a fagocitose. trauma.

ativam um número de cascatas de enzimas inflamatórias. A produção de citocinas é proporcional à extensão do tecido local lesado.55 Anestésicos gerais não suprimem a resposta ao estresse (exceto quando doses muito eleva- das de opioides são usadas). Em cirurgias menores o número de linfócitos perma- nece inalterado. endócrino e nervoso. Fatores de risco incluem: estado físico.47 A pneumonia nosocomial é a infecção mais comum nesses pacien- tes. mas tende a decrescer em cirurgias de grande porte.25 Estresse cirúrgico e sistema imune — A imunossupressão fisiológica do paciente cirúrgico re- sulta. ou que a evitam. da resposta ao estresse cirúrgico.53 Existem interações complexas entre citocinas [fator de necrose tumoral α (FNT-α). Cirurgias laparoscópi- cas têm menor produção de citocinas do que a cirurgia aberta. Cateter revestido com Teflon® e linhas invasivas revestidas com prata ou heparina resistem à aderência bacteriana. quando comparados com aqueles que não requerem suporte venti- latório. Em pacientes hospitalizados. interleucinas. mais do que de agentes anestésicos em si.25 Esse fato pode predispor o paciente a desenvolver infecção pós-operatória ou facilitar o desenvolvimento de metástase tumoral. O alcoolismo reduz a resposta imune de hipersensibilidade retardada. utilização de cateterização intermitente quando possível e evitar o uso profilático de antibióticos. A redução do risco de infecção por sondagem vesical requer: diminuição do tempo de ca- teterização. e os pacientes submetidos à entubação endotraqueal e à ventilação mecânica apresen- tam quatro vezes mais risco. primariamente. especialmente IL-1 e IL-6] e sistemas imune.51 Infecções de linhas intravasculares também são comuns.48 A abstinência melhora a resposta imune e a função cardíaca. à intubação e à monitorização invasiva Estudo observou que 15% a 25% dos pacientes hospitalizados recebem sondagem vesical. Staphylococcus coagulase nega- tiva são os organismos mais encontrados. interferona. que pode levar à colonização por organismos resistentes. entretanto.Capítulo 5 Infecção e anestesia — Parte II   71 Abuso de álcool — Pacientes com história de uso crônico de álcool têm risco aumentado de desen- volver infecção. duração da cateterização. podem contribuir para reduzir a incidência de infecção pulmonar. . material com que o cateter é feito e a qualidade da técnica asséptica. quando são liberadas. ocorrendo em até 50% dos casos.50 A infecção pulmonar nosocomial é responsável por 20% de todas as infecções adquiridas no hospital.50 Pacientes com cateteres na uretra requerem somente 102 colônias por mL para estabelecer infecção. podem inibir a resposta imune (Quadro 1). a cateterização vesical é a causa predisponente mais comum para sepse fatal por gram- -negativo.54 A imunossupressão pós-operatória dura diversos dias.25. infecção) desencadeiam uma profunda res- posta neuroendócrina e a produção de citocinas. sendo a infecção o maior determinante. Estudo observou aumento de três vezes nas taxas de mortalidade pós-operatórias em alcoolistas crônicos.50 Estratégias anestésicas que minimizam a duração da entubação.52 A amplitude da resposta das citocinas é proporcional ao dano tecidual.49 Procedimentos anestésico-cirúrgicos e infecção Infecção associada à cateterização urinária. sendo mais longa no paciente imuno- deprimido. conhecida como resposta ao estresse. A cirurgia e outros insultos corporais (trauma. Sendo esse procedimento o responsável por 40% de todas as infecções nosocomiais. Citocinas são pequenas moléculas de glicoproteínas produzidas principalmente por macrófagos em resposta à lesão celular e. queimadura.

epinefrina) são imunossupressores dire- tos. Por quanto tempo uma preparação pode ser administrada com segurança sem o risco de contaminação microbiológica ou instabilidade química? Em geral os anestésicos são quimi- camente estáveis por semanas ou meses. a estabilidade microbiológica é mantida por 72 horas. espirometria de incentivo. reduz a formação de superóxidos. reduz a migração de leucócitos. Opioides Reduz a atividade de células Natural Killer (altas doses). Muitos mediadores da resposta ao estresse (cortisol.  Efeitos dos anestésicos na resposta imune25 Óxido nitroso Supressão da medula óssea.57 Isso pode contribuir para reduzir a incidência de infecção pós-operatória e melhorar a cicatrização cirúrgica. otimização nutricional. Tiopental Reduz a atividade fagocitária. Isoflurano Em altas concentrações reduz a produção de superóxidos. mais comumente a anestesia peridural contínua utilizando anestésico local. especialmente nos pacientes mantidos com cateter e bombas de infusão para analgesia contínua durante diversos dias. Lidocaína.e pós-operatória. se necessário usando nutrição parenteral total. reduz o metabolismo do ácido aracdônico. Evidências sugerem que quando soluções contendo anestésico local ou anestésico local e opioides são preparadas usando técnica estéril. reduz a migração de leucócitos e linfócitos.56 Existe evidência experimental de que os anestésicos locais do tipo amida. pobre status nutricional. se contaminado propicia meio para crescimento bacteriano. reduz a migração de leucócitos. com a finalidade de analgesia pós-operatória. a atenuação da resposta ao estresse produzida pela anestesia peridural associa-se com redução de complicações infecciosas pós-operatórias.58. mas faltam dados sobre a estabilidade microbiológi- ca desses compostos. evitar aspiração excessiva do paciente ventilado e implementação de política estrita de prevenção e controle de infecção. Halotano Reduz a produção de superóxidos. reduz a atividade de células Natural Killer estimulada por interferona. cirurgia torácica ou de abdômen su- perior e entubação endotraqueal são os principais fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonia nosocomial. quando absorvidos na circulação sistêmica. Microrganismos podem ser introduzidos dentro do espaço neuroaxial ou perineural por três rotas: (1) por meio de contaminação da pele e subsequente extensão ao longo do trajeto da agulha . Cetamina Reduz a atividade fagocitária. Etomidato Reduz a atividade adrenocortical. bupivacaína Tóxica para leucócitos e linfócitos em concentrações usadas para infiltração local.59 Existência de doença pulmonar. midazolam Reduz a produção de superóxidos.72  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Quadro 1. Em estudos clínicos. se infusão contínua na UTI. reduz a atividade de células Natural Killer estimulada por interferona. Diazepam.60 Estratégias preventivas incluem fisioterapia pré. provisão de analgesia pós- -operatória ótima. A anestesia regional. aumenta a mortalidade. Duas importantes considerações relacionadas à contaminação do infusato precisam ser res- pondidas. preserva a função imune.25 Durante a realização de bloqueio neuroaxial ou de nervo periférico. têm propriedades anti-inflamatórias diretas e previnem a liberação de superóxidos e enzimas citotóxicas. aumenta a citotoxicidade ativada por neutrófilos. Propofol Possível redução na locomoção de leucócitos. a contaminação do infusato é uma causa de infecção e pode ser uma fonte im- portante de morbidade. Enflurano Reduz a produção de superóxidos.

(2) por extensão direta ou hematogênica de um sítio distante. sem investigação micro- biológica do infusato.65 Em geral compostos comumente usados em anestesia regional.69 têm demonstrado ser menos promissoras como drogas antimicrobianas. O cateter deve ser implantado com técnica asséptica. o que torna a causa definitiva da infecção difícil de se provar.200.263 (ISO classe 0 – 6). bupiva- caína. o controle glicêmico. ao tipo e à extensão da cirurgia e a outros procedimentos invasivos. pois facilita o crescimento bacteriano.5 µg/m3 Exemplo 1 0 Salas de biossegurança controladas por computador 2 3. o tempo de infusão é determinado por políticas de controle de infecção pelo CDC.000 Ar fresco 9 35. e a diluição não deve utilizar soluções contendo glicose. a despeito da existência de fatores de risco associados à ocorrência de infec- ção no pós-operatório que são inerentes ao paciente.520. Os microrganismos mais frequentemente encontrados são o Staphylococcus aureus e o Staphylococcus epidermidis. o uso apropriado da antibioticoprofilaxia.Capítulo 5 Infecção e anestesia — Parte II   73 ou do cateter.520 Capela estéril com fluxo laminar 6 35. (3) pela contaminação do infusato.62-64 Quadro 2.2 4 352 Nanofabricação 5 3. é importante entender que essa conclusão sobre as causas da infecção é baseada em cultura da ponta do cateter. em estudos com cultura da ponta do cateter inserida próximo de nervos periféricos. a oxigenoterapia suplementar no pós-operatório e o uso . Estudo demonstrou que a levobupivacaína apresenta metade da ativida- de bactericida da bupivacaína70 e a ropivacaína apresenta atividade bactericida fraca71 ou não a apresenta.5 3 35.72 Em conclusão. é relativamente alta a taxa de colonização do cateter.68.61 Além disso. ao microrganismo infectante.200 Sala cirúrgica com filtros de ar de alta eficiência 7 352. Essas condições com certeza não são encontradas na maioria dos hospitais. dois anestésicos locais que têm ganhado popularidade por causa da reduzida toxicidade cardíaca. entretanto é baixa a taxa de infecção clínica relatada.67 A levobupivacaína e a ropivacaína. Mesmo numa sala cirúrgica vazia com filtros de ar de alta eficiência a quantidade de partículas variou entre 0 e 46. Embora diversos autores tenham postulado que a contaminação da pele é a causa mais co- mum de infecção neuroaxial em anestesia regional. a adequada tricotomia. que também são fontes comuns de contaminação do infusato.000 8 3. a manutenção da normotermia por intermédio do aquecimento ativo no intraoperatório.  Qualidade do ar — International Standards Organization (ISO)61 Classe ISO Número de partículas no ar > 0. incluindo lidocaína.000 Ar ambiente urbano Toda solução estéril preparada para ser administrada durante diversos dias deveria ser prepa- rada em uma classe ISO 5. ropivacaína. morfina. Por causa da falta de dados sobre crescimento bacteriano.66. fentanila e hidromorfona são quimicamente estáveis por períodos de semanas a meses e não são fatores limitantes no tempo de duração da infusão.

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Capítulo 6 Condutas anestésicas nas síndromes hemorrágicas obstétricas Ricardo Vieira Carlos Rômulo Frota Lôbo Vinícius Pereira de Souza .

120 Normal Vasoconstrição 25 .100 Oligúria 1. encontrando-se inúmeras falhas assistenciais durante o atendimento a essas pacientes. NDN = nada digno de nota .45 > 140 60 . • reposição volêmica com soluções não aquecidas. Estima-se que 90% dos óbitos decorrentes de síndromes hemorrágicas poderiam ser evitados.80 Anúria 2.35 120 . bpm = batimentos por minuto.000 10 . respectivamente. • estimativa inadequada das perdas sanguíneas perioperatórias.000 partos.000 Perfusão reduzida.2 As síndromes hemorrágicas representam.3 As prin- cipais falhas evidenciadas foram: • não identificação dos fatores de risco para sangramento.7 por 1. não atribuindo esses sinais às perdas sanguíneas. As alterações ou os procedimentos que merecem considerações anestésicas especiais duran- te a gestação são a placenta prévia. as terceira e segunda causas de óbitos maternos no Reino Unido e no Brasil. atualmente.25 100 .3 Tabela 1. Armadilhas das síndromes hemorrágicas As alterações fisiológicas da gestação determinam alterações nos sistemas cardiovascular e hematoló- gico.140 80 .000 Alteração de consciência FC = frequência cardíaca.500 – 2. além das hemorragias pós-parto decorrentes de atonia uterina. placenta acreta e inversão uterina. Este capítulo objetiva a discussão de condutas anestésicas em diferentes cenários das síndro- mes hemorrágicas obstétricas. Perdas sanguíneas e repercussões maternas Perda sanguínea (mL) Volume sanguíneo (%) FC (bpm) PAS Sinais e sintomas 500 – 1. como taquicardia e taquipneia. • aguardar a presença de hipotensão arterial para identificar e abordar perdas volêmicas. a ruptura uteri- na e a vasa prévia. sendo a incidência de hemorragia grave em torno de 6. palidez 35 . alterando respostas do organismo à perda sanguínea (Tabela 1). • falta de comunicação entre as diversas clínicas envolvidas no atendimento. o descolamento prematuro de placenta (DPP).500 15 . • negligenciar a presença de sinais clássicos de sangramento. • cuidados inadequados em sala de recuperação pós-anestésica.15 < 100 Normal NDN 1.78  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Introdução As síndromes hemorrágicas foram responsáveis por 17% dos óbitos maternos nos Estados Unidos de 1991 a 1999. Cada uma dessas situações clínicas apresenta uma fisiopatologia característica. respectivamente. trauma genital.1 No Reino Unido ocorreram 18 e 17 óbitos nos triênios 2000-2002 e 2003-2005.000 – 3. interagindo com os diversos fármacos e técnicas anestésicas. placenta retida.000 – 1. PAS = pressão arterial sistólica.

. que acompanha a perda sanguínea (Figura 1). Ht = hematócrito Não existem níveis de hemoglobina e hematócrito fixos para indicar a transfusão sanguínea em gestantes. há uma queda dramática e precoce da PaO2 nos vasos uterinos e fetais. Alguns parâmetros podem ser utilizados: Visão direta — Nem sempre é adequada. Por isso. apesar da paciente estar hipovolêmica. orientado mais por parâmetros clínicos que laboratoriais. sendo que os fenômenos adaptativos a essas perdas sanguíneas são também dife- rentes (Quadro 1). qualquer redução na filtração glomerular reduz imediatamente o volume urinário. Pressão arterial — Modifica-se muito durante a gestação. mantendo-se a pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2) materna. observaram que a pressão arterial cai lentamente na vigência do sangramento. Hematócrito — A gestante apresenta hemodiluição fisiológica.3 DPG Crônica: Valor de Hb mínimo aceitável de 6 g/dL Transfusões são mais raras Organismo não adaptado Hipovolemia Aguda: Valores de Hb/Ht mínimos aceitáveis de 8 g/dL e 25% sem hipovolemia Transfusões são mais frequentes Hb = hemoglobina. o DPP com sangramento oculto importante pode cursar com frequência cardíaca normal e pressão arterial normal. requerendo transfusão de sangue. Adaptações do organismo materno à anemia Organismo adaptado Volemia normal — aumento de 2. Romney et al. Quadro 1. A anemia pode se instalar aguda ou cronicamente. O critério para transfusão deverá ser individualizado. a interpretação da pressão arterial é ainda mais difícil. Por outro lado.Capítulo 6 Condutas anestésicas nas síndromeshemorrágicasobstétricas   79 Um dos principais problemas na paciente obstétrica com sangramento é o critério de avaliação da perda sanguínea. desde que seja realizada a des- compressão da veia cava. dessa forma. Na placenta prévia. DPG = difosfoglicerato. Pressão venosa central — Altera-se pouco durante a gestação.4 em 1963. Em pacientes hipertensas. estudando os efeitos do sangramento em cadelas prenhes. Diurese — A gestação impõe ao organismo materno uma alta taxa de reabsorção tubular. já que pode ser mais lenta. o grande aumento do tônus uterino faz com que a resistência periférica esteja aumentada.. sendo este um sinal precoce de hipovolemia. Sua avaliação contínua pode auxiliar no diagnóstico e pode orientar a tera- pêutica de reposição volêmica. repetida e por longo período (placenta prévia) ou pode estar oculta (DPP). Os níveis de hemoglobina e hemató- crito podem atingir baixos valores. No DPP. Não reflete a real perda sanguínea em quadros hemorrágicos. a pressão arterial reflete diretamente a perda sanguínea. em virtude do aumento do débito cardíaco e da redução da resistência periférica.

disseminando a ativação dos fatores de coagulação. frequentemente. há a passagem de tromboplastina para a corrente sanguínea. com distúrbios de coagula- ção.6 O consumo de fatores de coagulação ocorre em duas fases: local e disseminada. local.5 Em aproximadamente 10% dos casos de DPP ocorre coagulação intravascular disseminada e fibrinólise. Posteriormente. decorre de formação e acúmulo de coágulo retroplacentário.80  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Figura 1. A primeira fase. .  Efeitos maternos e fetais da hemorragia aguda em cadelas prenhes4 Os quadros hemorrágicos obstétricos cursam.

Nessa fase são contraindicados os bloqueios regionais. A presen- ça de feto vivo é indicador de que o descolamento é de grau I ou II. O controle hematoló- gico frequente é fundamental. Nesses casos deve-se optar pela anestesia geral. A hemorragia.3 Placenta prévia A incidência de placenta prévia é aproximadamente de um caso para 200 gestações. insuficiência renal aguda. Ela também poderá ser indicada diante do agra- vamento da hemorragia inicialmente abordada com bloqueio do neuroeixo. Ins- tala-se em seguida a hipocoagulação. em que o feto ainda está vivo. coagulopatias.8 Em relação à técnica anestésica. a partir do útero isquêmico. uso de cocaína. sendo associada a multiparidade. Nesses casos a anestesia regional é indicada. Na maioria dos casos. nos casos em que a hemorragia está controlada. perpetuando o círculo vicioso de hipotermia. idade materna avançada. O grande momento de decisão para o profissional consiste em quando indicar a entubação traqueal nesses casos. a reposição volêmica está sendo eficiente e não se evidencia alteração hemodinâmica importante.7 O DPP promove hemorragia materna e redução do aporte de oxigênio e nutrientes ao feto. sendo que na fase de consumo ocorre hipercoagulabilidade. O exame de toque vaginal deve ser evitado nessas pacientes. A anestesia geral para cesárea é indicada quando existe sofrimento fetal grave ou óbito fetal.Capítulo 6 Condutas anestésicas nas síndromeshemorrágicasobstétricas   81 A fibrinólise é desencadeada pela hiperatividade do sistema fibrinolítico e pela introdução na circulação de fibrinoquinases e lisoquinases. porém. quando possível. Ocorrem raros casos de descolamento em grau II extremo ou incipiente grau III. sofrimento e óbito fetal. destacando-se a ultrassonografia. hipertonia uterina e dor abdominal. A tríade clássica de DPP consiste em sangramento vaginal. acidose e distúrbios de coagulação. a anestesia regional. ruptura prematura de membranas e histórico de DPP prévio. de acordo com a área descolada. As princi- pais complicações do DPP são: choque hemorrágico. a presença de feto vivo permite a realização de anestesia regional. tabagismo. porém praticamente moribundo. a perda sanguínea e a presença de sofrimento fetal (Figura 2). dependendo da necessidade urgente ou não para extração do feto. dificultando o diagnóstico dessa patologia.9 . idade materna avançada e cesariana ou procedimentos cirúrgicos uterinos prévios. realizando a entubação em condições um pouco mais favoráveis. associando-se a hipertensão arterial. potenciais situações de agravamento do quadro clíni- co. Ocorre em 1% das gestações (com tendência a aumento).1 A gravidade do descolamento placentário pode ser classificada em graus de I a III. podendo ser total ou parcial. pode ser oculta. com fibrinogênio menor que 50% e plaquetas inferiores a 50.000/mm3. Deve-se procurar antever. A reposição volêmica com soluções hipotérmicas pode agravar os distúrbios de coagulação e o quadro clínico das pacientes. Descolamento prematuro de placenta O DPP decorre da separação da placenta da decídua basal uterina. geralmente associado a choque ou coagulopatia. poderá ser realizada. é possível identificar quadros de placenta prévia no período pré-operatório. raqui ou peridural. Com os métodos de imagem habitualmente disponíveis. entretanto.

hemorragia e indicação da anestesia em DPP. O manuseio anestésico dessas pacientes . curetagem pós-parto e extração ma- nual de placenta) ou indiretos (pressão fúndica excessiva.6. tumores e problemas fetais (macrossomia e anomalias). acessos venosos de grosso calibre e reserva de hemoderivados são fundamentais para a melhoria de resultados. Ruptura uterina e vasa prévia A incidência de ruptura uterina é menor que 1%. o Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras recomenda que a con- dução de partos normais. nas parturientes que apresentam úteros previamente operados. A presença de cesariana prévia não se constitui em contraindicação formal para a realização de parto normal.82  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Figura 2. As principais complicações decorrentes da placenta prévia são: aumento do risco de sangramen- to perioperatório. em pacientes com cesariana prévia. multiparidade. Por outro lado. gravidade. área de descolamento. manipulação intrauterina. hipotonia uterina no segmento de implantação anômala da placenta. a ruptura uterina é extremamente rara em primíparas sem histórico cirúrgico.12 As condições associadas à ruptura uterina são cirurgia prévia em útero.10 A escolha da técnica anestésica dependerá da indicação. anormalidades uterinas. correlação po- sitiva entre placenta prévia e acretismo placentário e risco aumentado de histerectomia periparto. extensão da laceração cervical e trauma contuso). da urgência para a realização da ce- sariana e da gravidade da perda volêmica. num período máximo de 30 minutos após sua indicação. placenta percreta.11 Entretanto. utilização de fórceps. seguindo-se os princípios descritos no tópico anterior. Avaliação das vias aéreas. traumas diretos (lesão penetrante.  Relação entre grau. uso inapropriado de ocitocina. seja feita somente em instituições capazes de realizar cesarianas em caráter de urgência/emergência.

5 A atonia uterina é sua principal causa. podem-se utilizar outras medica- ções uterotônicas como os derivados de ergotamina (ergonovina e metilergonovina. Pode ocasionar grande sofrimento fetal. O tratamento inicial inclui com- pressão bimanual. que na maioria dos casos é efetivo.000 partos e apresenta altas taxas de morte fetal (50% .000 .Capítulo 6 Condutas anestésicas nas síndromeshemorrágicasobstétricas   83 segue as mesmas regras já descritas para a placenta prévia e o DPP. a resolução cirúrgica é indicada e a conduta anestésica dependerá do estado hemodinâmico da paciente.13 A conduta obstétrica/anestésica é baseada na manutenção hemodinâmica e na contenção do sangramento conforme se demonstra na figura 3.75%). podendo ocorrer em até 10% dos par- tos. sendo seu quadro clínico muito semelhante ao do DPP. Ocor- re um caso a cada 2. sendo considerada primária nas primeiras 24 horas pós-parto e secundária até seis semanas após o parto. Plano para abordagem de hemorragia pós-parto (Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras. na qual os vasos fetais transfixam as membranas fetais à frente da apresentação fetal. com equipe pediátrica preparada. 1998) .5 Figura 3.3. D. Se a atonia uterina persistir mesmo após a terapia medicamentosa.C. O manejo anestésico dessas pacientes é guiado de acordo com a via de parto mais rápida para o nascimento.1 A vasa prévia é associada a uma inserção velamentosa do cordão. IM/IV — ao se utilizar a via endovenosa usar doses fracionadas com constante avaliação da pressão arterial) e as prostaglandinas E2 (via retal.14 Nos casos de falha no tratamento inicial. F2 — IM) e misoprostol (análogo da prostaglandina E1 — via retal).. eventualmente necessitando de terapia transfusional e monitorização invasiva. por exsanguinação. sendo a monitorização he- modinâmica invasiva apropriada nos casos de dúvida quanto ao volume intravascular. massagem uterina e administração de ocitocina endovenosa. Washington. A atonia uterina geralmente ocorre imediatamente após o parto.000 mL em cesárea. sendo seu diagnóstico precoce essencial para evitar a morte fetal.3 Hemorragia pós-parto Hemorragia pós-parto é definida como perda sanguínea de mais de 500 mL em parto normal ou 1.

A incidência de placenta acreta associada à placenta pré- via em útero sem cicatriz é de 5%.17 Estudos mostraram melhora do padrão de coagulação após a embolização que seria por facilitação das contrações uterinas secundárias à liberação de fatores pró- -coagulantes.84  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia A retenção placentária ou de restos placentários nem sempre cursa com hemorragia pós-parto. invasão da serosa uterina. Embolização arterial uterina Os critérios para a realização da embolização arterial incluem a presença da radioscopia. sendo os introdutores mantidos por 24 horas após o procedimento. bexiga. alças intestinais e necessidade de reoperação em até 33% dos casos. com o aperfeiçoamento da tecnologia do ultrassom. planejamento este que deve envolver todas as equipes responsáveis pela assis- tência. podendo acometer outras estruturas pélvicas. já na placenta increta ocorre invasão do miométrio. mas pode ser uma causa de sangramentos tardios e insidiosos.1 A técnica anestésica utilizada visa ao relaxamento uterino. mas há controvérsia quanto à utilização em gestantes por causa do risco de embolia por líquido amniótico. e na placenta percreta. Estima-se uma mortalida- de entre 1% e 6% e uma média de transfusões de dez unidades de concentrado de hemácias e quatro unidades de plasma fresco para essa cirurgia.15 A placenta acreta é definida como uma placen- ta anormalmente aderida. com a restituição da circulação normal. O Gelfoam® é o material mais popular em virtude de sua degradação em quatro semanas. material para embolização e radiologistas experientes em procedimentos intervencionistas e angiográficos. Os casos de acretismo placentário vêm aumentando progressivamente nos últimos anos em decorrência do aumento no número de cesáreas. Nessas condições. porém os estudos atuais estão voltados a técnicas de contenção do sangramento por embolização arterial angiográfica e oclusão por balão. Já em pacientes com uma cesárea prévia é de 10% a 24%. que pode ser feito por meio de anesté- sicos inalatórios ou endovenosos.5 As alterações de coagulação não são infrequentes. por sua vez. Na placenta acreta vera ocorre aderência ao miométrio sem invasão ou passagem através do músculo uterino. podendo ser classificada em três tipos. pode conduzir a resultados catastróficos em virtude da grande complexidade cirúrgica desses casos. negligenciando os achados sem planejamento prévio. cateteres arteriais. As complicações são in- . Atualmente.5 Novas técnicas para se evitar a transfusão sanguínea heteróloga maciça em casos de acre- tismo placentário estão sendo testadas. A taxa de sucesso foi de 90% a 95% em três séries de casos com 38 pacientes apresentando hemorragia pós-parto persistente. Os materiais comumente utilizados para a embolização são Gelfoam®. difíceis de serem estimados. A histerectomia. Como adjuvante. o diagnóstico é suspeitado pré- -operatoriamente e podem ser utilizadas novas técnicas para a resolução do quadro. partículas de PVA. não sendo obrigatória a histerectomia.16 A identificação pré-operatória de acretismo placentário exige um planejamento para a aborda- gem da paciente. preservando a fertilidade e o potencial reprodutivo. tratadas com embolização. molas de aço e cola de n-butil-2-cianocrilato. Abordar casos de acretismo como patologia corriqueira. na vigência de quadros hemorrágicos graves. sem interferência às técnicas obstétricas e anestésicas que irão ser utilizadas para o parto e com resultados bastante satisfatórios. pode-se realizar o balonamento das artérias uterinas previamente ao parto com anestesia local.5 A hemodiluição normovolêmica aguda e a transfusão sanguínea autóloga por doação prévia também parecem ser boas estratégias. resultando frequentemente em lesões de ureter. é tecnicamente mais difícil que a histerectomia eletiva. com poucos riscos para a paciente. pode ser utilizada nitroglicerina em bolus de 50 a 100 mcg ou infusão contínua de 10 mcg/kg/min. O uso de cell-saver intraoperatório parece ser promissor. dependendo da hemodinâmica da paciente. sendo que a incidência aumenta para 59% a 67% em casos de duas ou três cesáreas prévias.

incluindo a pressão arterial. A reposição volêmica deve ser feita com base em parâmetros clínicos. podendo ser classificadas em angiográficas (perfuração de artéria ilíaca externa e formação de hematoma).5 5.9% SG5% pH 7. infecciosas e isquêmicas. Tabela 2  Soluções intravenosas e suas composições Plasma RL NaCl 0. a pressão venosa central e a diurese. excetuando-se a dextrana.Capítulo 6 Condutas anestésicas nas síndromeshemorrágicasobstétricas   85 comuns. a fim de prevenir a hipotermia e suas repercussões sobre a coagulação.0 Osmolaridade (mOsm/L) 300 272 308 252 Sódio (mEq/L) 140 130 154 0 Potássio (mEq/L) 4 4 0 0 Cálcio (mEq/L) 5 3 0 0 Cloro (mEq/L) 103 109 154 0 Lactato (mEq/L) 1 28 0 0 Bicarbonato (mEq/L) 27 0 0 0 Glicose (mEq/L) 100 0 0 5. Coloides e albumina podem ser úteis. .0 4.000 Peng ATC et al. As soluções para reposição volêmica devem ser aquecidas a 37 oC. cuja composição é vantajosa por ser a que mais se aproxima da composição plasmática (Tabela 2).4 6.  Ressuscitação da paciente portadora de síndrome hemorrágica Monitorar adequadamente Pressão arterial automática não invasiva ou invasiva Cardioscópio SpO2 Diurese Pressão venosa central Cuidado para não subestimar o sangramento Estar preparado para o quadro   Venóclise: duas vias de grosso calibre (cateter 14G)   Acionar precocemente o banco de sangue   Hemocomponentes Reposição volêmica: soluções isotônicas aquecidas   Cristaloides   Coloides SpO2 = saturação de oxigênio A solução básica é a solução de Ringer com lactato. Não existem evidências de superioridade dos coloides em relação aos cristaloides. Quadro 2. A solução cristaloide que mais se ajusta às necessidades da reposição volêmica aguda é a de Ringer com lactato. Reposição volêmica e hemocomponentes A reposição volêmica é etapa fundamental na abordagem de pacientes com quadros de síndromes he- morrágicas (Quadro 2).

Wlody D. O sangue fresco. Obstetric hemorrhage. e uma abordagem sistematizada. reconhecer e estimar as perdas sanguíneas. (2007)18 realizaram um ensaio clínico em vítimas de trauma com quadros de hemorragia grave. A solução mais utilizada é o cloreto de sódio a 7. Semin Perinatol. o hematócrito em 3%.33:76-81. procurando identificar. Diante da grande dificuldade da condução de estudos controlados em casos de hemorra- gias obstétricas graves. Esses cenários de guerra e trauma são os que mais se assemelham às condições encontradas nos casos de hemorragias obstétricas graves. Recentemente.86  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia É razoável que o emprego das soluções hipertônicas de cloreto de sódio seja útil na ressuscita- ção volêmica. obstetrícia. sendo fundamental a correção prévia da volemia. Referências 1.103(Suppl 1):i47-56. para a melhoria de resultados. podendo ser utilizado o plasma fresco congelado. Br J Anaesth. 2. Deve ser utilizada em casos selecionados. dilatação vascular pré-capilar. Borgman et al. não existindo um efeito dose-resposta até o momento. As doses preconizadas variam de 20 a 120 mcg/kg. .9 Em obstetrícia. 2009.5%. Mercier FJ. Os autores evidenciaram que a transfusão mais liberal de plasma na proporção de uma unidade para cada concentrado de hemácias transfundido reduziu a mortalidade dos pacientes de 92. A comunicação entre as equipes envolvidas no atendimento (anestesiologia. ou seja. Torna-se fundamental o planejamento pré-operatório. A terapêutica básica é a reposição volêmica e de glóbulos vermelhos. A reposição das células vermelhas deve ser feita com concentrado de hemácias. Neuman A. A reposição dos fatores de coagulação deve ser criteriosa. Cada unidade de concentrado de hemácias eleva. Major obstetric hemorrhage. A ação dessa solução inclui au- mento do débito cardíaco. Anesthesiol Clin. É fundamental que o banco de sangue seja acionado precocemente pela equipe envolvida no atendimento. aumento da pressão arterial e melhora do fluxo mesentérico. é utilizada em casos graves de hemorragias. Sua ação sobre o fluxo placentário é ainda desconhecida. Van de Velde M. banco de sangue. foi aprovada pela US Food and Drug Administration (FDA) a administração de fa- tor VIIa recombinante. 2008. Ainda não existem evidências para sua recomendação rotineira. aquele coletado com menos de 24 horas. Maternal haemorrhage. constrição dos vasos de capacitância. Suas intervenções deverão ser realizadas antes da deterioração do quadro clínico. sugerindo uma melhoria de resultados com sua utilização. O anestesiologista deverá atuar de maneira pro- ativa.7% para 37%. em casos de urgência/emergência. 2009. alguns autores sugerem a extrapolação da conduta anteriormente descrita também para a obstetrícia. responden- do rapidamente às demandas emergentes ou urgentes dos quadros hemorrágicos obstétricos. a mortalidade materna decorrente de síndromes hemorrá- gicas permaneceu inalterada na última década. O banco de sangue deverá trabalhar em sintonia com a equipe cirúrgica. de acordo com protocolos bem definidos da instituição. Walfish M. em pacientes com risco aumentado para hemorragia. enfermagem) poderá influenciar decisiva- mente nos resultados. em média. Devine PC. 3. Conclusões Apesar dos grandes avanços da medicina. Recentemente. O custo desse tratamento encontra-se em torno de dez mil dólares por paciente. não é atualmente disponível.26:53-66. pode causar trombose.

Prendiville WJ. Medearis AL. 10. Ylikorkala O. Prospective study of intramuscular ergometrine compared with intramuscular oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage. Depp R. Obstet Gynecol. 9. Foley ME.108:1005-16. Influence of maternal anesthesia and type of delivery upon oxygen tension of umbilical cord blood and amniotic fluid. 13. Ananth CV. Smiley RM. 18.(3):CD000007. 6. 2009. Paavonen J. Tamura RK. Walsh CA. Gabel PV. Silver R. Takahashi T.Capítulo 6 Condutas anestésicas nas síndromeshemorrágicasobstétricas   87 4. Am J Obstet Gynecol. Dooley SL. The role of the anesthesiologist in management of obstetric hemorrhage.84:32-6. Kayani SI. 2008. Abnormal placentation. . Active versus expectant management in the third stage of labour.85:700-5. Unexplained prelabor uterine rupture in a term primigravida. Farmer RM. Repine T. et al. 14. 12. Urquhart G.168:1358-63. Strategies to manage major obstetric haemorrhage. Romney SL. Leung AS. Placental abruption. Acta Obstet Gynecol Scand. Hiilesmaa V. 2009. Elbourne D. Knight M. Saito K. 7. Socol ML. Haruki A. Borgman MA. 17. 2006. Nagase H. Alfirevic Z. 2006. Cochrane Database Syst Rev. O’Sullivan RJ.33:254-8. Anaesthetic implications of uterine artery embolisation in management of massive obstetric haemorrhage. 15.114:1380-7. Leung EK. 1984. Clinical presentation and risk factors of placental abruption. 2000. Induction of labour with previous caesarean delivery: where do we stand? Curr Opin Obstet Gynecol. J Trauma. Sundaram R. Gallos G. Spinella PC. Anaesthesia. Semin Perinatol. Redai I. J Obstet Gynaecol Res. Koteeswaran SK.18:636-41. Clark V.108:725-7. Am J Obstet Gynecol. Tikkanen M. Bauer ST. Grathwohl KW. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. 2006. Risk factors associated with uterine rupture during trial of labor after cesarean delivery: a case-control study. Obstet Gynecol.63:805-13. 2007.150:15-22. Oyelese Y. 8. Kaneoka T. 2006. Nuutila M. II. 16.33:88-96. Perinatal oxygen environment.33:116-23. Curr Opin Anaesthesiol. Sabbagha RE. Wise A. 2006. McDonald S. et al. 11. 2007. 2007. 1993. Brown AG. Ishikawa H. Bonanno C. Koyama M. BJOG. Semin Perinatol. Am J Obstet Gynecol. Beekley AC. 1962. Placenta previa: aggressive expectant management.21:281-7. 5. Perkins JG.61:248-52. Peripartum hysterectomy in the UK: management and outcomes of the associated haemorrhage. Paul RH.

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Capítulo 7 Tratamento farmacológico da dor neuropática Irimar de Paula Posso Gualter Lisboa Ramalho Paulo Adilson Herrera .

2 Quadro 1. lesões do sistema nervoso central e doenças neuropáticas complexas (Quadro 1). antirretrovirais.90  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Introdução Dor neuropática é a dor não nociceptiva causada ou iniciada por lesão primária ou disfunção do sistema nervoso central ou periférico. sintomas que ajudam estabe- lecer o diagnóstico de dor neuropática. lesões sistêmicas do sistema nervoso periférico (polineuropatias).1 Diferentes doenças cursam com do- res neuropáticas. beribéri.  Doenças que cursam com dores neuropáticas classificadas de acordo com o diagnóstico etiológico Lesões focais e multifocais do sistema nervoso periférico Neuralgia pós-herpética Neuralgia do trigêmeo Neuralgia glossofaríngea Síndrome do túnel do carpo Mononeuropatia diabética Plexopatia actínica Plexopatia tumoral Dor de membro-fantasma Neuralgia intercostal Lesões sistêmicas do sistema nervoso periférico — polineuropatia Metabólicas: diabetes mellitus. dores paroxísticas. A lesão ou a disfunção do sistema nervoso deve estar presente ao exame. Didaticamente podem ser divididas em quatro grandes grupos etiológicos: lesões focais e multifocais do sistema nervoso periférico. o tratamento é difícil e tipicamente a dor não responde bem a analgésicos convencionais. pós-gastroplastia. óxido de etileno Infecciosas: HIV. quimioterápicos. descrição bizarra da dor. Guillain Barré.3 porém alguns indícios auxiliam o médico no diagnóstico. paradoxo entre perda sensorial e dor ou hiperalgesia. Na verdade não há nenhum fenótipo que diferencie sintomaticamente um estado do outro. hipotireoidismo Tóxicas: álcool. é comum que haja um intervalo de tempo entre a lesão do sistema nervoso e o início da dor. A dor é geralmente crônica. De acordo com estudos epidemiológicos estima-se que 6% a 8% da população mundial relate dores com características neuropáticas de diversas etiologias. borreliose Hereditária: doença de Fabry Neoplasia: carcinomatose Outras: neuropatia de pequenas fibras idiopáticas Lesões do sistema nervoso central Trauma raquimedular Acidente vascular cerebral Hérnia discal extrusa Esclerose múltipla Doença de Parkinson Doenças neuropáticas complexas Síndrome dolorosa regional complexa tipos I e II Dores neuropáticas podem apresentar sintomas distintos que podem fazer seu diagnóstico complicado. presença de hiperpatia e alodínia. . isoniazida.

Não existe fármaco ideal. risco de suicídio devendo-se evitar o uso de fármacos de baixo índice terapêutico nesses pacientes. Mas não se deve esquecer que a terapêutica medicamentosa. distúrbios do sono. custo. antes de considerar a medicação não eficaz. e isso lhe deve ser adiantado. O tratamento das doenças subjacentes não deve ser ignorado. obesida- de. mas também é um desafio para todos os envolvidos nessa tarefa. Metas realísticas devem ser estabelecidas. início de ação geralmente tardio e tratamento prolongado. na menor dose possível. com todas suas limitações. comorbidades como depressão. hiperplasia prostática etc. distúrbios cognitivos. Elevar a dose gradualmente e associar analgésicos de outras classes farmacológicas caso seja necessário quando a primeira medicação atingiu o efeito-teto ou os efeitos colaterais sejam intoleráveis. Titular a medicação iniciando com uma única droga. abrindo um sem-número de possibilidades de esquemas te- rapêuticos. avaliação e reavaliações constantes são fundamentais para o sucesso do tra- tamento. e doenças associadas. continuam visitando médicos. • Interação com outros fármacos. observando o alívio dos sintomas e a presença de eventos adversos. tem lugar de destaque no tratamento desses pacientes. aumentando o custo do tratamento com exames adicionais e o custo pessoal com sofrimento desnecessário.4 Tratar a dor neuropática crônica deve ser uma prioridade em saúde pública. O número de fármacos de diferentes classes farmacológicas disponível para o tratamento da dor neuropática tem aumentado nos últimos anos. A maioria dos doentes não terá sua dor aliviada completamente com o tratamento. Novas classes farmacológicas estão em pesquisa. a dor causa incapacidade produtiva e desajustes familiares. geralmente em torno de duas semanas na maior dose tolerada. • Efeitos adversos. ansiedade. É necessário então que a escolha do fármaco para o tratamento seja individualizada. baseada em evidências. A figura 1 sumariza o tratamento farmacológico da dor neuropática em quatro etapas. doenças associadas e custos do tratamento. As associações de medicamentos de diferentes classes podem reduzir as doses individuais com redução dos efeitos adversos.Capítulo 7 Tratamento farmacológico da dor neuropática   91 Pacientes com dor neuropática têm altos índices de ansiedade e depressão. na prática clínica as mes- mas medicações demonstram grau semelhante de eficácia. contraindicações. Apesar da maioria dos ensaios clínicos randômicos e controlados avaliando analgésicos para dor neuropática terem sido conduzidos em neuralgia pós-herpética e polineuropatia diabética. Mesmo as medicações com eficácia estabelecida têm efeitos ad- versos. levando em consideração eventos adversos. constipação. como o controle da glicemia nos pacientes diabéticos. assim como uma conversa franca com o paciente sobre a efetividade do tratamento e eventos adversos esperados.5 Diretrizes gerais para o tratamento farmacológico e seleção de pacientes Diagnóstico apropriado. Menos de 70% dos pacientes tratados com dor crônica não neoplásica são aderentes ao tratamento proposto. Permitir um tempo adequado para o início da ação. Na seleção individualizada do analgésico.6 . causando muitas vezes a baixa adesão ao tratamento. risco de abuso. devem-se considerar: • Eficácia da medicação baseada em evidências disponíveis. Desafio que exige uma equipe multidisciplinar com uma abordagem multifatorial.

segunda e terceira linhas segundo o grau de recomendação e classifica- dos em diferentes classes farmacológicas de analgésicos segundo a classificação proposta por Lussier e Beaulieu. que podem ser extrapoladas para o tratamento da dor neuropática central.  Fluxograma do tratamento farmacológico da dor neuropática6 Os analgésicos utilizados para o tratamento da dor neuropática podem ser agrupados em analgésicos de primeira. As recomendações são baseadas em evidências para o tratamento da dor neuropática periférica. no entanto mais es- tudos são necessários para estabelecer a eficácia dessas recomendações no tratamento da dor neuropática central. .92  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Figura 1.7 utilizada neste texto (Quadro 2). Resumo das recomendações de tratamento e doses utilizadas são encontrados na tabela 1.

3 7. ADTs = antidepressivos tricíclicos.000 RRNS 2.4 Lamotrigina terceira 200-400 RRNS 4. bupropiona.7 2. IDRSN Carbamazepina Tapentadol Bifosfonados gabapentina) AINEs Levetiracetam ISRS Oxcarbazepina Opioides Lamotrigina Agonistas α-2-adrenérgicos Topiramato Canabinoides Nefopam Óxido nitroso Capsaicina Coxibes AINEs = anti-inflamatórios não esteroides.6 Morfina segunda 15-300 RRNS 2. RRNS = risco relativo não significante.7 Lidocaína tópica primeira 3-4 adesivos /dia RRNS 4.200 21.  Classificação dos analgésicos Mistos (analgésicos Moduladores de antinociceptivos Analgésicos Moduladores da atividade sensibilização e moduladores da antinocicep.5/3.4 Antinociceptivos Oxicodona segunda 10-120 RRNS 2.7 2.5 Mistos Tramadol segunda 9 3.1/5.2/4. IDRSN = inibidores duais da recaptação de serotonina e noradre- nalina.5 Metadona segunda 15 ND ND Canabinoides terceira 5-15 RRNS 9. ND = dados não disponíveis .600 17.800 RRNS ND Carbamazepina terceira 200-1.9 NNH = número necessário para sair do estudo por evento adverso.9 Moduladores da transmissão/sensibilização periférica Oxcarbazepina terceira 600-1.4 Valproato terceira 1.9 Gabapentina primeira 1.  Recomendações para o tratamento para dor neuropática periférica2 Medicamento/ Fase do Dose para NNH NNT combinado Classe tratamento manutenção combinado para alívio de (mg/dia) 50% Moduladores da atividade descendente Inibitória Antidepressivos tricíclicos primeira 25-150 14.0 Topiramato terceira 200-400 6.7 4. ISRS = inibidores seletivos de recaptação de serotonina Tabela 1.6 Paroxetina.8 4/4.Capítulo 7 Tratamento farmacológico da dor neuropática   93 Quadro 2. citalopram terceira RRNS 6.2 Venlafaxina primeira 150-225 RRNS 4.8 Capsaicina tópica terceira 6.1 Duloxetina primeira 60-120 RRNS 4.200-3. NNT= número necessário para tratamento (alívio de 50% da dor inicial). descendente inibitória ou ou transmissão atividade descendente tivos Anti-hiperalgésicos excitatória periférica inibitória ou excitatória) Outros Paracetamol Antagonistas NMDA ADTs Anestésicos locais Tramadol Calcitonina Dipirona Gabapentinoides (pregabalina.8 Anti-hiperalgésicos Pregabalina primeira 150-600 11.1/2.

. constipação. taquicardia. Deve ser inicia- da com dose de 30 mg ao dia e esta deve ser aumentada lentamente conforme a necessidade.94  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Analgésicos de primeira linha Moduladores da atividade descendente inibitória ou excitatória Antidepressivos tricíclicos (ADTs) são eficazes para tratar a dor neuropática. Elas reduzem a liberação de neurotransmissores após se ligarem a subunidade acessória α2δ-1 de canais de cálcio voltagem- -dependentes e inibem correntes em canais de cálcio tipo N. Os ADTs amina-secundária nortiptilina e desipramina são mais bem tolerados e possuem efe- tividade semelhante à dos ADTs amina-terciária amitriptilina e imipramina e devem ser a primeira escolha ao iniciar um tratamento. Pacientes com insuficiência renal necessitam de ajuste de dose. tem atividade ansiolítica e melhora o padrão de sono dos pacientes. Muita cautela com os pacientes com risco de suicídio devido ao baixo índice terapêutico. A venlafaxina também é um antidepressivo IDRSN. Cuidado adicional com a administração de ADTs para pacientes cardiopatas. sempre considerando-se que com os ADTs a resposta analgésica inicia aproximadamente após uma semana do início da medicação. Os ADTs são baratos e fáceis de administrar. Anti-hiperalgésicos A gabapentina e a pregabalina são eficazes no tratamento da dor neuropática. dor de membro- -fantasma. Seu efeito anticolinérgico responde pela maioria dos efeitos adversos: boca seca. aumentadas vagarosamente de acor- do com a analgesia obtida e os efeitos adversos observados. especialmente neuropa- tias focais e polineuropatias. Não altera o eletrocardiograma (ECG).8 Estudos com gabapentinoides compro- vam analgesia no tratamento de neuralgia pós-herpética. A retirada da venlafaxina deve ser gradual. pois existe risco de síndrome de descontinuação da droga.400 mg/dia divididos em três to- madas. Deve ser iniciada com dose única noturna de 75 mg. aumentando-a progressivamente até 300 mg/dia. que pode ser aumentada gradualmente. Estudos randomizados e controlados em polineuropatias dolorosas demonstram sua eficácia com doses de 150 a 225 mg/dia. visão borrada. As doses iniciais de ADTs devem ser as mais baixas possíveis. pois causam taquicardia sinusal e podem aumentar ectopia ventricular. Deve-se aguardar até duas semanas após se atingir a dose desejada para a observação dos efeitos analgésicos. porém pode aumentar ligeiramente a glicemia. uma vez que estes podem piorar distúrbios cognitivos e a marcha aumentando o risco de quedas. polineuropatias dolorosas. sendo que cerca de 5% dos pacien- tes que utilizam a venlafaxina têm alterações no ECG. Náusea é o efeito colateral mais comum. e com idosos. tontura. A gabapentina deve ser iniciada com a dose de 300 mg à noite e esta deve ser aumentada progressivamente até que apareçam efeitos adversos ou até 2. A duloxetina é um antidepressivo inibidor dual da recaptação de serotonina e noradrenalina (IDRSN) e tem um perfil mais favorável em idosos. A dose ini- cial é de 75 mg/dia. ataxia e edema de membros inferiores. porém é seis vezes mais potente e pode ser administrada em duas tomadas ao dia. A pregabalina tem eficácia e efeitos adversos semelhantes ao da gabapentina. geralmente é usada uma única dose diária.9 Os principais efeitos adversos dos gabapentinoides são dose-dependentes e incluem sonolência. lesão medular aguda e crônica e neuropatias associadas ao câncer. O início da analgesia é mais rápido comparado ao com a gabapentina. aumento do apetite e retenção urinária.

não atingem concentrações séri- cas tóxicas quando utilizados nas doses recomendadas de três a quatro adesivos por dia. Analgésicos de segunda linha Analgésicos antinociceptivos Analgésicos opioides podem ser utilizados no tratamento de dores neuropáticas de diversas etiologias. opioides podem causar adição. Os efeitos adversos mais comuns são náuseas e vômitos. tais como a metilnal- trexona e o alvimopan. A utilização do tramadol também pode cau- sar sonolência. porém mais precauções devem ser tomadas naqueles pacientes com disfunção hepática ou que utilizem outros an- tiarrítmicos especialmente de classe I. a utilização desses medicamentos aumenta sensivelmente o custo do tratamento. náuseas. sozinhos ou associados a outros analgésicos de primeira linha. tonturas.10 Mistos — analgésicos antinociceptivos e moduladores da atividade descendente inibitória ou excitatória O tramadol é um agonista opioide fraco que também inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina. Os opioides são reservados aos pacientes que não responderam ou não toleraram os efeitos colaterais dos analgésicos de primeira linha. no entanto a constipação produzida pelos opioides não diminui com o tempo podendo até limitar sua utilização. Os opioides apresentam mais efeitos adversos que as medicações de primeira linha e podem induzir hiperalgesia e tolerância necessitando aumento frequente de doses. Algumas estratégias estão sendo desenvolvidas para suprimir esses pro- blemas sem afetar a analgesia. A lidocaína em gel pode ser utilizada quando o adesivo não estiver disponível. aumentando gradualmente a dose até o alívio da dor ou até que os efeitos adversos não possam ser tolerados. vômitos e constipação. Antes de iniciar o tratamento avalia-se o potencial de abuso e a história pregressa de abuso de opioides ou de outras drogas lícitas ou ilícitas. Podem-se associar os opioides para o controle imediato de dor intensa como a dor do câncer e do herpes-zóster ou como medicação de resgate para crises dolorosas. porém pode ser incapacitante e de difícil tratamento. Alguns efeitos adversos como náusea e sonolência diminuem com a continuidade do tratamento. como a mexiletina. um fenômeno pouco frequente que na maioria dos estudos incide em menos que 5% dos pacientes tratados. Além disso. Pacientes idosos podem apresentar alterações cognitivas e risco de queda. Uma dessas estratégias é a utilização concomitante de antagonistas de receptores opioides periféricos que não atuam no sistema nervoso central. sonolência e constipação. . Deve-se iniciar o tratamento com opioides com apresentações de liberação rápida na menor dose possível e intervalos corretos. A dose inicial é de 50 mg de uma a duas vezes ao dia. aumentando gradativamente até 400 mg/dia em quatro tomadas.Capítulo 7 Tratamento farmacológico da dor neuropática   95 Moduladores da sensibilização/transmissão periférica A aplicação de lidocaína tópica em adesivos ou gel é eficaz no tratamento de neuropatias periféricas com presença de alodínia. Pode reduzir o limiar convulsivante e a síndrome serotoninérgica central quando associado a IERS. É eficaz no tratamento de dor neuropática de diversas etiologias. Adesivos de lidocaína a 5% são seguros. Apesar de eficaz.

O Sativex® está aprovado para uso no Canadá desde 2005. a lamotrigina. o topiramato e o ácido valproico podem ser alternativas ao tratamento da dor neuropática não aliviada ou aliviada apenas parcialmente pelas medi- cações de primeira e segunda linhas. Moduladores da transmissão/sensibilização periférica A carbamazepina e a oxcarbazepina devem ser utilizadas no tratamento inicial de pacientes com neu- ralgia do trigêmeo. incoordenação motora em doses muito próximas às doses farmacológicas eficazes. com titulação lenta para reduzir a possibilidade de reações cutâneas graves. principalmente a epigastralgia. Antinociceptivos Canabinoides não seletivos como o Sativex® (canabidiol plus THC) têm demonstrado eficácia clínica para reduzir a dor neuropática. a oxcarbazepina. como a carbamazepina e a oxcarba- zepina no tratamento da neuralgia do trigêmeo. cerca de 50 mg/dia. que apresentaram respostas positivas no tratamento da dor secundária à neuropatia diabética. consequentemente não há mar- . A sonolência e a ataxia são efeitos adversos dessas medicações que limitam sua utilidade.12 Anti-hiperalgésicos Os antagonistas NMDA produzem muitos efeitos adversos como sedação. mas não a fluoxetina. porém a adesão ao tratamento é dificultada pelos efeitos adversos.96  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Analgésicos de terceira linha Analgésicos de terceira linha são aqueles em que há menor acúmulo de evidência de sua eficácia no tratamento da dor neuropática em comparação àqueles de primeira e segunda linhas. por exemplo. Atualmente a indicação dos canabinoides está limitada àqueles pacientes em que a relação de custo e benefício é razoável. Moduladores da atividade descendente inibitória/excitatória O citalopram e a paroxetina são dois antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS). Em algumas situações especiais podem ser considerados de segunda linha.11 entretanto esses fármacos também produzem euforia. Reações de hipersensibi- lidade cutânea tardia são relativamente comuns com a carbamazepina e melhoram prontamente com a retirada da medicação. ou ainda associados a medicações de primeira linha para tratamento de dores neuropáticas paroxísticas associadas ao câncer. confusão. A capsaicina tópica pode ser utilizada no tratamento da dor neuropática de pacientes com neuralgia pós-herpética e polineuropatias periféricas com alodínia. Devem ser utilizados como alternativa aos opioides nos casos em que eles são contraindicados. sendo indicado para o tratamento da dor neuropática associada à esclerose múltipla. Esses antidepressivos podem ser alternativas aos ADTs e aos duais quando estes falharam e o paciente necessita de medicação antidepressiva para tratamento de depressão associada. tontura e seda- ção em concentrações terapêuticas. A carbamazepina. A bupropiona é um inibidor da recaptação de noradrenalina e dopamina e também pode ser utilizada no tratamento da dor neuropática. A mexiletina é um antiarrítmico classe I análogo estrutural da lidocaína que pode beneficiar pacientes com neuropatias periféricas. A queimação resultante da apli- cação dificulta a adesão ao tratamento e a realização de estudos duplo-cegos. A dose inicial de lamotrigina deve ser baixa. Esses efeitos adversos são mediados por receptores CB1 no sis- tema nervoso central e limitam o ajuste da dose analgésica em pacientes com dor crônica.

3 Conclusões O tratamento farmacológico é um componente importante na abordagem multidisciplinar do paciente portador de dor neuropática. Ferreira SH. Beaulieu P. Segerdahl M. In: Beaulieu P. BMJ. Stacey B.Capítulo 7 Tratamento farmacológico da dor neuropática   97 gem terapêutica para esses agentes. Freynhagen R. Tai KS. 4. 5. Smith BH. estão sendo avaliados para o controle da dor neuropática. 2006. Lee AJ. Ao iniciar o tratamento. 2009. 2006. Referências 1. Jensen TS. Os pacientes que não melhorarem com o tratamento devem ser encaminhados a outros centros multidisciplinares de tratamento da dor. Prado WA. Lussier D. O’Connor AB. Farrar JT. Avanir) em estudo para a dor neuropática. Há ainda um antagonista de receptor NMDA (NeurodexTM/ZenviaTM. doenças associadas.136:447. Hoffman DL. Lussier D. 2010. Porreca F. et al. Avaliação e reavaliações constantes são fundamentais para o sucesso do tratamento e para manter a adesão do paciente à terapia proposta. Kosmidou M. Bennett MI. et al. J Pain. O tratamento deve ser individualizado levando-se em consideração as diretrizes anteriormente citadas que auxiliam na escolha racional dos analgésicos a serem utilizados. e novos antidepressivos duais IDRSN. Finnerup NB. Patient compliance with neuropathic pain treatment. 2. Pain. expectativas do paciente e a história pregressa de abuso de medicações. Novas perspectivas Há um interesse muito grande no desenvolvimento de novos fármacos para o tratamento da dor neu- ropática. 2009. Brandenburg NA. .141:4-5. Gore M.7:281-9. o paciente e seus familiares devem ser informados de modo realista sobre os resultados que podem ser esperados. Porreca F. ansiedade. Burden of illness in painful diabetic peripheral neuropathy: the patients’ perspectives. 2010. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. In: Beaulieu P. e também devem ser consideradas as comorbidades. Toward a Rational Taxonomy of Analgesic Drugs. Pharmacology of Pain. Lussier D.339:b3002. 8. como a desvenlafaxina da Wieth e o milnaciprana da Forest/Cypress. Pharmacology of Pain. Results from a general population study. 2008. Pain. Diagnosis and management of neuropathic pain. 7.7:892-900. Giannopoulos S. Pain.12 Isso associado a estudos conflitantes de eficácia com memanti- na e dextrometorfano no tratamento da dor neuropática tem tornado a utilização clínica desses agentes pouco recomendável. et al. Seattle: IASP Press. Improving early clinical drug development for neuropathic pain by improving patient selection. Metodologias emergentes poderão melhorar o critério de seleção de pacientes aumentando a confiabilidade e a reprodutibilidade desses estudos. 2007. Bennett MI. Backonja M. depressão. Kyritsis AP.12 Novos ensaios deverão ser realizados avaliando a resposta analgésica de associação de fár- macos e tolerabilidade. 6. Dworkin RH. Ferrari LF. J Pain. 3. Existe a necessidade de estudos direcionados e a identificação de carac- terísticas exclusivas dos respondedores. Seattle: IASP Press.132:237-51. The epidemiologic of chronic pain of predominantly neuropathic origin. Potassium and Calcium Channels in Pain Pharmacology. Torrance N. Agonistas canabinoides mais seletivos e com redução dos efeitos adversos e bloqueadores de canais de sódio de mais largo espectro podem aumentar nossas opções de analgésicos para a dor neuropática. Há ainda um número muito grande de pacientes que ou não se beneficiam das medicações existentes ou não conseguem tolerar os tratamentos existentes.

Serpell MG. Dray A. 2008. Amaniti E. Morlion B. 2010. dose finding study in subjects taking opioids for chronic non-cancer pain. double-blind. Nurmikko TJ. placebo-controlled clinical trial. Perkins MN. double blind. Tzellos TG. Papazisis G.64:851-8.133:210-20. Efficacy of pregabalin and gabapentin for neuropathic pain in spinal cord injury: an evidence-based evaluation of the literature. Jansen JP. Eur J Clin Pharmacol. Porreca F. Sativex successfully treats neuropathic pain characterised by allodynia: a randomised. Pain. New Pain Treatment in Late Development. Pharmacology of Pain. In: Beaulieu P. Lasko B. Seattle: IASP Press. Peppin J. 10. Lussier D. Alvimopan. . placebo controlled. Pain. et al. Webster L. Morlion BJ. 12. 11. et al.98  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia 9. Toomey PJ. 2008. a peripherally acting mu-opioid receptor (PAM-OR) antagonist for the treatment of opioid-induced bowel dysfunction: results from a randomized. Irving G.137:428-40. 2007. Kouvelas D. Haines D. Hoggart B.

Capítulo 8 Peridural torácica Adilson Hamaji Fernando Antonio Carneiro João Aurilio Rodrigues Estrela Luis Claudio de Araujo Ladeira .

4 Goertz et al. são demonstra- dos. principalmente quando a técnica peridural torácica é utilizada em cirurgia torácica ou abdominal alta.5 . por intermédio da alteração do balanço entre o sistema de inervação cardíaca simpática e parassimpática. com redução de morbimortalidade em cirurgias de grande porte. principalmente a inervação adrenérgica para os ventrículos que se origina em T1-4. tratamento de dor crônica e a complementação da anestesia geral. por exemplo. que pode atuar diretamente no referido reflexo. concluíram que a resposta do reflexo barorreceptor cardíaco depende da integridade do tônus do sistema simpático. o uso de técnicas de infusão com a possibilidade da utilização de uma grande variedade de agentes anestésicos locais e opioides firmam um sólido argumento para sua indicação para pacientes cirúrgicos. com o bloqueio de sua atividade cardioaceleradora.100  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Introdução O bloqueio peridural permanece como a principal técnica de anestesia regional. analgesia pós-operatória. analgesia durante o trabalho de parto. O bloqueio do sistema autônomo simpático é mais extenso do que o bloqueio sensitivo poden- do-se observar importantes alterações na relação de atividade adrenérgica/colinérgica. sua associação com anestesia geral.5 E como a medula espinhal termina entre as vértebras L1 e L2. mesmo durante bloqueios sensitivos peridurais com extensão restrita a poucos dermátomos. O bloqueio das fibras de C5 a T5 diminui o tônus simpático para o coração. como também. A maioria das publicações conclui que tanto a anestesia quanto a analgesia moderam a resposta inflamatória ao trauma cirúrgico. Esse mecanismo é proposto como causa da bradicardia e hipotensão arterial após o bloqueio peridural torácico. a ausência de cefaleia pós-punção. entre os quais a atividade endógena adrenérgica do paciente. durante situações de estresse. O bloqueio peridural torácico limita a extensão da isquemia coronariana.1 Acredita-se que o anestesiologista brasileiro seja um dos mais experientes nessa técnica de bloqueio não associada à anestesia geral. pois possibilita aneste- sia cirúrgica. Sua atividade nos estados de hipercoagulabilidade é considerada semelhante à de baixas doses de heparina quando empregada na profilaxia da trombose venosa profunda. efeitos cardiovascu- lares benéficos. embora a quantidade de publicações seja pequena a esse respeito. a redução da frequência cardíaca (FC) por prolon- gamento do potencial de ação ou por estimulação vagal e a diminuição do inotropismo cardíaco. a vasoconstrição compensatória.3 Além disso. o decréscimo do tô- nus vascular. isso porque a última pode interferir de maneira significativa no balanço entre tônus do sistema adrenérgico e colinérgico. É importante que o anestesiologista clínico conheça com profundidade as características do bloqueio peridural e suas respostas fisiológicas. as raízes nervosas torácicas emergem dos forames intervertebrais a distân- cias progressivamente maiores de suas origens na medula espinhal — tais quais as raízes lombares e sacrais. de maneira indireta. podendo explicar os fenômenos hemodinâmicos graves (hipotensão arterial e bradicardia) que podem acompanhar. por vezes. O efeito hemodinâmico do bloqueio peridural torácico é o resultado de uma série complexa de mecanismos. as raízes nervosas são nomeadas pelas vértebras da metade cefálica do forame intervertebral — T4 emerge entre as vértebras T4 e T5. Anatomia Na região torácica. melhorando a função ventricular esquerda de pacientes coronariopatas.2. Fatores como a segurança da analgesia/anestesia segmentar (dermátomos).

principalmente pela diminuição da FC.Capítulo 8 Peridural torácica   101 Repercussões sistêmicas Aparelho cardiovascular Bloqueios peridurais altos com soluções de anestésico local sem adrenalina causam redução do volu- me sistólico. estes têm-se mostrado superiores aos α-agonistas puros.5 Já os bloqueios peridurais altos com a utilização de soluções com epinefrina resultam em aumento significativo do volume sistólico e do débito cardíaco.5 O débito cardíaco aumentado pode se explicar pela diminuição acentuada da resistência vascular periférica ou pelo aumento do retorno venoso — venoconstri- ção consequente à adrenalina. com queda acentuada da FC. com bolus de 5 a 10 mg consegue-se aumentar a pressão arterial com restauração do débito cardíaco . bloqueio simpático extenso (ação ba- rorreceptora suprimida). com queda do volume sistólico. Deve-se ter precaução na instalação desse bloqueio em pacientes hipertensos e coronariopatas. Com bloqueio de T5-S5 ocorre vasodilatação. a efetividade em pacientes normovolêmicos é controversa. hipotensão e bradicardia em consequência ao bloqueio simpático periférico e esplâncnico. o débito cardíaco.e β-adrenérgicas. entretanto.5 Entretanto.6 Há controvérsias em relação à contratilidade: a depressão da função ventricular esquerda. Contudo. variando de acordo com o grau de bloqueio simpático. bloqueio dos nervos esplâncnicos (T6-L1) com consequente bloqueio da adrenal.5 A magnitude dessas alterações. da resistência vascular periférica e da pressão arterial.500 mL de cristaloides. do débito cardíaco.5 A infusão de soluções cristaloides pode ser uma opção para restaurar a resistência vascular e. seria o balanço entre o consumo e a oferta de oxigênio. Um benefício das alterações da peridural segmentar (T1-T5). pode ser responsabilidade da solução anestésica utilizada. Quando associada à anestesia geral pode não se observar elevação da FC em resposta à diminuição da pressão arterial. Quando o bloqueio peridural é mais extenso (T1-T12).2 A pré- -hidratação. a resistência vascular periférica diminui drasticamente. a efedrina tem sido a droga mais utilizada. No manejo das alterações hemodinâmicas. Um bloqueio de T1-T5 provoca vasodilatação mínima. com 500 a 1. Nos bloqueios de T10-S5 pode haver hipotensão acen- tuada e até mesmo colapso cardiovascular em pacientes hipovolêmicos. entretanto.2 Nesse sentido.5 Em relação aos vasopressores.5 Isso se explica pela vasodilatação promo- vida pelo efeito β2 da adrenalina. temos de tratar principalmente as causas do pro- blema: baixo débito cardíaco ou resistência vascular periférica diminuída.5 Tais alterações hemodinâmicas são devidas às dilatações arterial e venosa induzidas pelo bloqueio de fibras simpáticas.5 A anestesia peridural torácica segmentar pode ter alguns efeitos exacerbados ou diminuídos de acordo com o nível de bloqueio realizado. ocorre hipotensão acentuada por queda da resistência vascular sistêmica e ação cardiodepressora. observado em pacientes com doença coronariana. drogas com ação α. perda do tônus dos vasos dos membros inferiores com redistribuição do fluxo sanguíneo sem considerar o enchimento cardíaco (vasodilatação em territórios denervados). é menor do que a que ocorre numa raquianestesia que atinge os mes- mos níveis de bloqueio. no caso a bupivacaína racêmica. a resposta sim- pática à hipercapnia por contribuição eferente da adrenal pode estar preservada. o que resulta em queda da pressão arterial mais intensa do que a observada quando se utilizam soluções sem epinefrina. consequentemente. não previne a hipotensão de maneira confiável.

5 Náusea. da capacidade pulmonar total e do volume expiratório forçado em um segundo (FEV1) em consequência ao bloqueio motor dos mús- culos intercostais. pode ocorrer. em pacientes sem doença pulmonar preexistente.2 Em casos de necessidade de repetidas doses. para melhor controle dos efeitos pulmonares da anestesia peridural torácica. de etiologia desconhecida. que se apresenta com alteração na fonação inicialmente.5 Pode haver compensação do bloqueio dos nervos intercostais pelo diafragma. O bloqueio dessas fibras resulta em atividade parassimpática livre de oposição. em pacientes normotensos.6 Nesses casos. além disso recomenda-se tratar FC abaixo de 50 ou 60.6 Sistema gastrointestinal A inervação simpática dos órgãos abdominais derivam de T6-L2. não sendo uma aplicação universal. drogas sedativas perioperatórias têm maior impacto na função respiratória que o bloqueio em si. podem requerer exalação ativa.5 O fato é que informações sobre a presença do blo- . hipoten- são. devendo se tomar cuidado em pacientes com doença pulmonar obstrutira crônica (DPOC)2 (au- mento da capacidade residual funcional). optando por anestésicos locais com menor potencial para bloqueio motor ou utilização de soluções menos concentradas (bloqueio diferencial).102  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia e da resistência vascular periférica. Entretanto. podem desen- cadear uma disfunção ventricular isquêmica transitória durante um bloqueio peridural sem vaso- constritor: o aumento da pressão pelo aumento da resistência vascular sistêmica pode levar a uma diminuição mais acentuada ainda do débito cardíaco. Isso se deve à incapacidade de sentir a movimentação do tórax. apesar da ventilação-minuto poder estar normal ou aumentada. os α-agonistas puros poderiam ser usados pela expressiva queda na resistência vascular sistêmica desencadeada por esses bloqueios. está poderá ser substituída pela dopamina. muitos autores recomendam o trata- mento caso a pressão arterial caia 25% a 30% do valor basal ou a sistólica se encontre abaixo de 90 mmHg. Isso resulta em aumento de secreções.5 No caso de soluções contendo vasocon- tritores. que passa a ter sua atividade aumentada podendo chegar até mesmo à disfunção.5 Sistema respiratório A anestesia peridural torácica provoca diminuição da capacidade vital.5 Sistema endócrino-metabólico Ainda que a anestesia peridural iniba muitas das alterações endócrino-metabólicas.2 Assim sendo. associada a bloqueios acima de T5. relaxamento de esfíncteres e aumento do peristaltismo.2 Um diagnóstico importante se faz com a paralisia de músculos respiratórios.5 Agentes α-agonistas puros como a fenilefrina também são usados.2 Não há nenhum estudo que defina claramente um limite seguro e aceitável de pressão arterial ou de FC para qualquer grupo de paciente. com paralisia abdominal e intercostal. sendo o principal mecanismo de alteração respiratória no pós-operatório de cirurgia torácica e abdominal. Em bloqueios até níveis médio-torácicos. Assim. bloqueios altos. tal efeito é menor em procedimentos torácicos e abdominais altos.2 Entretanto. opioides e história prévia de discinesia. deve-se evitar o bloqueio dos nervos intercostais. que podem levar à taquifilaxia. os pacientes podem se queixar de dispneia.

Quando se utilizou bupivacaína. Estudo comparativo entre bupivacaína.10 . o que possibilitou uma relação pressão-FC idêntica nos dois estudos. Efeito inotrópico negativo — O bloqueio de fibras simpáticas cardíacas.13 documentaram o número de bloqueios peridurais torácicos efetivos para cirurgias abdominais e seus efeitos colaterais e concluíram pela indicação do bloqueio peridural torácico. Scherer et al. sua extensão e sua relação com o bloqueio sensorial são escassas. global e regional. Estudos experimentais8 mostram que. Um estudo realizado por Koch et al. quando comparada com a anestesia geral isoladamente. como foi evidenciado no estudo por meio da eleva- ção da pressão capilar pulmonar. e ropivacaína. é mais bem preservada em pacientes coronariopa- tas isquêmicos com o bloqueio peridural cervicotorácico do que na ausência deste. Geralmente tem sido aceito pela literatura que o efeito inotrópico negativo causado pelo bloqueio peridural torácico está restrito às situações em que este atinge segmentos torácicos altos. 0.2%. A ausência de situações de isquemia coronariana no grupo de pacientes submetidos à anestesia peridural torácica. que ocorre após o blo- queio peridural torácico.7 A ativação do sistema simpático resulta em taquicardia e aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio. Ela induz bloqueio simpático torácico e lombar. pode ser justificada pelos seguintes mecanismos: Diminuição da FC — Durante o bloqueio peridural torácico houve em média 15 batimentos por minu- to (bpm) a menos do que com o peridural lombar.7 Peridural torácica associada à anestesia geral A associação com a anestesia geral previne o reflexo vagal e dor pela tração do diafragma. comumente encontradas após grandes cirurgias e agravadas quando a terapia com opioides é necessária.9 evidenciou que a função ventricular esquerda. apesar da presença de significativa hipotensão arterial. A queda da FC no bloqueio peridural torácico pode ser devida ao bloqueio das fibras cardioaceleradoras autônomas. diminui o inotropismo. 0. a dimi- nuição da pressão arterial foi maior e a pressão máxima nas vias aéreas foi menor do que quando comparada à ropivacaína. principalmente.Capítulo 8 Peridural torácica   103 queio simpático. que precede e ultrapassa o bloqueio sensorial. com o volume de anestésico local empregado.6 Entretanto. os benefícios da anestesia peridural torácica são parcialmente atribuídos ao bloqueio simpático torácico. secundária à vasodilatação. esse bloqueio realizado na região lombar não atinge esse tipo de fibra.25%. quando administrada em pacientes com e sem coronariopatias.1 A influên- cia do bloqueio peridural torácico associado à anestesia geral tem sido muito estudada na atualidade. como a técnica anestésica ideal para a realização de cirurgias abdominais. na presença de doença coronariana isquêmica instável. Além disso.5.7 O conjunto de reações definidas como “resposta ao estresse cirúrgico” é geralmente visto como mal adaptativo e como um dos fatores que aumentam a morbimortalidade pós-opera- tória. justificando. não sendo na maioria das vezes muito intenso. que a hipotensão arterial resultante do referido bloqueio é. o bloqueio peridural cervicotorácico resulta em uma menor incidência de disritmias ventriculares e alterações hemodinâmicas similares àquelas apresentadas após a administração de um agente farmacológico com atividade β-adrenérgica. ocorre hipoperfusão e disfunção intestinal perioperatória. dessa forma. em anestesia para cirurgia torácica demonstrou que a técnica combinada peridural torácica e anestesia geral mostrou-se eficaz e segura nos pacientes submetidos à toracotomia. associado ou não à anestesia geral. o que provavelmente não ocorreu após o bloqueio lombar.

processos transversos e corpos vertebrais com facetas que se articulam com as costelas. Nas técnicas anestésicas regionais. sugerindo que a simpatectomia química é apenas parcial13 e que a vasoconstrição compensatória de outros territórios. A alta . décima primeira (T11) e dé- cima segunda (T12) têm processos espinhosos com inclinações iguais às do segmento lombar. a angulação dos processos espinhosos.C8) não registraram diminuição significativa da norepinefrina. As vértebras torácicas primeira (T1). décima (T10). dosagens plasmáticas de catecolaminas durante diversos níveis de bloqueio peridural (T8. não atingidos pelo bloqueio nervoso. pode tornar a técnica da linha média um desafio. Embora a punção paramediana predisponha à maior pos- sibilidade de sangramento pelo risco de lesão vascular. Propofol em infusão contínua4 ou midazolam12 com ou sem fentanila são titulados para se obterem diferentes graus de sedação em anestesia regional. Figura 1. especialmente na região médio-torácica. mesmo para anestesistas experientes.1 A medula espinhal apresenta duas intumescências que devem ser lembradas: uma entre C3-T2 e a outra entre T9-T12. regiões de origem das raízes nervosas dos membros superiores e inferiores. o bloqueio peridural se popularizou nas cirurgias estéticas mamárias ambulatoriais com ou sem sedação perioperatória. O ligamento amarelo é mais fino do que no segmento lombar. segunda (T2). tecnicamente torna-se mais fácil quando comparada à punção na linha média. a “sedação consciente” é considerada ideal principalmente quan- do se necessita da cooperação do paciente. por serem menores as distâncias entre o ligamento amarelo e a dura-máter.104  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Análise de fatores técnicos na realização do bloqueio peridural As vértebras torácicas apresentam características próprias importantes: diferentes inclinações de seus processos espinhosos.11 No Brasil. Em voluntários calmos.T4.1 Além disso.  Coluna vertebral nível toracolombar As punções peridurais ao nível torácico requerem maior experiência do anestesiologista. e os processos espinhosos da quinta até a oitava vértebras torácicas (T5-T8) têm inclinações que podem ultrapassar 60 graus em relação à pele. A técnica paramediana é a mais indicada para a colocação do cateter peridural em razão da alta incidência de falso-positivo no teste da perda de resistência quando a punção mediana é executada. ameniza a diminuição da pressão arterial.

possibilita o emprego de doses menores de opioides. vários regimes têm sido sugeridos com um ponto em comum: analgesia cirúrgica. prevenindo uma dispersão cefálica excessiva. para que o efeito da droga utilizada por essa via de administração seja o melhor possível. com o uso de uma anestesia geral “leve” — o que reduz os efeitos residuais depressores do sistema respiratório.15.5 Diferentemente da raquianestesia.16 Frequentemente são utilizados grandes volumes e baixas concentrações de anestésico local em níveis médios a baixos para grandes cirurgias toracoabdominais.5 No caso da peridural torácica.17 O mecanismo é incerto. A proximidade da ponta do cateter com os dermátomos referidos possibilita a utilização de doses menores de anestésicos locais. a peridural produz bloqueio segmentar que se difunde tanto caudal quanto cranialmente. diminuindo a extensão do bloqueio somático e simpático. sendo menos importante quando são utilizados opioides hidros- solúveis como a morfina ou drogas α2-agonistas (clonidina). reduzindo consequentemente a incidência de bloqueio motor e hipotensão arterial. principalmente quando se utilizam anestésicos locais ou opioides lipossolúveis (fentanila ou sufentanila).7 Em se tratando de punções torácicas médias ou altas.5 Vários fatores podem interferir com a dispersão desse anestésico no espaço peridural.1 Figura 2. Punção peridural torácica com passagem de cateter contínuo Em relação às doses. é prudente reduzir as doses de anes- tésico local em 30% a 50% em relação às doses utilizadas na punção lombar.7 A idade também está relacionada. Sua massa parece ser o mais importante fator na extensão dos bloqueios sensorial.7. motor e simpático.Capítulo 8 Peridural torácica   105 ambulatorial pós-bloqueio peridural implica reversão do bloqueio motor dos membros acometidos. a técnica produz uma faixa de anestesia segmentar e simétrica.14 Localização do cateter É importante a correta localização da ponta do cateter dentro do espaço peridural em relação aos dermátomos comprometidos pela lesão cirúrgica. além disso. a partir do local de injeção. sem instabilidade hemodinâmica. diminuindo a incidência de seus efeitos adversos no período perioperatório (Figura 2). principalmente em se tratando de peridural torácica — dose 40% menor em pacientes idosos. sendo que a extensão dependerá da massa de anestésico local utilizada.7 . mas aventa-se uma menor perda do anestésico pelos forames intervertebrais em consequência às calcificações.

Os dados desse estudo mostraram que essa altura do bloqueio. apesar da necessidade de complementação com anestésico local na região axilar em três casos.24 Estudo comparativo entre anestesia peridural torácica e anestesia geral em mastectomia oncológica20 mostrou que é pos- sível realizar mastectomias oncológicas com esvaziamento axilar com técnica peridural torácica com punção única e que essa opção apresenta algumas vantagens em comparação com a anestesia geral. os dados disponíveis são referentes à peridural lombar: estudos clínicos e em animais têm demonstrado que o bloqueio nesses casos é mais intenso e têm seu início mais rápido. o que justifica usar volumes maiores quando esse bloqueio é feito.7 Peso e índice de massa corporal (IMC).375% (75 mg)] não é considerada alta e foi utilizada diluição porque esse procedimento não precisa de relaxamento muscular intenso.19 Peridural torácica para mastectomias A anestesia peridural torácica é utilizada com frequência para procedimentos estéticos da mama. pode ser obtida de forma consistente após a administração de dose única de anestésico local com opioide.30 .27 A respiração não foi afetada de acordo com a monitorização usada e há estudos que mostram que a anestesia peridural toráci- ca28 pode ser empregada com segurança para esse tipo de operação mesmo quando a paciente apresenta doenças como asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica. altera a respiração. talvez. na quarta raiz cervical. Na superfície acima do segundo dermátomo torácico está o território da quarta raiz cervical (C4) e as raízes cervicais inferiores dão inervação à axila em conjunto com a segunda raiz torácica (C2). a gravidez seria um fator que diminuiria a dose necessária de anestésico local. a dose do anestésico [bupivacaína com excesso enantiomérico de 50% (S75-R25) na concentração de 0. o que não foi detectado nessas pacientes. No período intraoperatório. Vantagem da anestesia regional comparada com a anestesia geral é a diminuição da incidência de náuseas e vômitos que ocorre em vários procedimentos e estudos publicados. porém há poucos relatos de seu emprego para mastectomias com exploração axilar. O bloqueio torácico médio pode causar bradicardia ao inibir as fibras simpáticas cardíacas. e a intervenção cirúrgica não foi comprometida. a qualidade anestésica foi adequada na maioria das pacientes. Na axila. inexistem em peridural torácica. Entretanto.106  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia A posição e a velocidade de injeção exercem pequeno efeito na dispersão do bloqueio. deprimindo a função do diafrag- ma29 e se correlaciona com a concentração do anestésico local utilizada.9 Em relação à altura. porém a diminuição dos valores da pressão arterial não foi significativa e foi controlada sem dificuldade com pequenas doses de vasopressor. Artigo recente25 mostrou que a abordagem torácica média tende a ter maior dispersão caudal que cer- vical do anestésico local. Um problema da anestesia peridural torácica nessa região está vinculado à inervação torácica e axilar. Um bloqueio alto pode ter consequências hemodinâmicas ou respiratórias. apesar de fraca correlação em peridural lombar. Por isso.23. Apesar do volume da solução ter sido grande (20 mL). A incidência de hipotensão arterial foi alta (60%).18.7. Isso não ocorreu.20 A anestesia peridural to- rácica é muito utilizada para operações plásticas21. nos extremos. assim como demonstrado em outros estudos. o bloqueio deve incluir as raízes cervicais e a segunda torácica (T2). Nessas pacien- tes a dissecção foi até o segundo nível.26.23.7 Em razão do maior ingurgitamento de vasos peridurais por aumento da pressão intra-abdominal.22 e para analgesia pós-operatória de toracotomias13. não há consenso — a não ser. A abordagem cervical. com bloqueio até a segunda raiz cervical (C2).14 e com menos frequência em intervenções cirúrgicas oncológicas de mama. um bloqueio adequado para a superfície deve incluir a quarta raiz cervical (C4). porém quando a dissecção progride até o segundo ou terceiro nível (por trás e em direção medial ao músculo pei- toral menor) outras raízes cervicais estão envolvidas na inervação acima de C4.

uma revisão com mais de 850.000 casos de anestesia peridural. De forma geral. história de sangramento gastrointestinal.33 O sangramento no canal espinhal se origina. mais comumente. Em 42 casos (68%).2 Outros fatores de risco incluem: punções múltiplas.0 e 3. bem como com heparina de baixo peso molecular é menor que 3%. e com sangramento em outros 25% dos casos. em pacientes com a coagulação normal.2%. uso concomitante de antiagregantes plaquetários e duração da terapia anticoagulante. difíceis e traumáti- cas. Vandermeulen et al. e 1:220. sexo feminino. Apesar do trauma de vasos sanguíneos peridurais ocorrer em 3% a 12% das tentativas de inserção do cateter peridural. anormalidade da coagulação ou dificuldade na inserção da agulha estiveram presentes. Nove desses cateteres foram retirados na vi- gência de níveis terapêuticos de heparinização. idade avançada. com uma incidência de 0.3 A terapia trombolítica representa o maior risco de sangramento (6% a 30%).03%14 e 0. sua profilaxia e seu tratamento não estão isentos de risco.000 raquia- nestesias. Dessa forma. Sangramento é a maior complicação da terapia antitrombótica. o hematoma espinhal ocorreu imediatamente após a retirada do cateter. mas também após a retirada deste.37 Alteração da coagulação secundária à terapia anticoagulante ou a coagulopatias é o fator de risco mais comumente incriminado como causa de hematoma espinhal após a realização de bloqueios neuroaxiais.34 A incidência do hematoma espinhal manifesto clinicamente é des- conhecida. estudos relataram incidências de 0. foram identificados fatores de risco potencias para o desenvolvimento de hematoma espinhal.0004%. destacando-se a presença de anticoa- gulação ou outra anormalidade da coagulação e o momento da inserção e da retirada do cateter peridural em relação à administração da medicação anticoagulante ou antitrombótica. o hematoma espinhal sintomático é uma complicação rara. parece que sua ocorrência tem-se tornado mais frequente. Tryba estimou o risco de hematoma espinhal em 1:150. idade avançada e presença de anormalidades anatômicas. Em um extremo do espectro.36 Com base nessas informações.40 Em revisão da literatura. o risco de sangramento é baixo quando o INR é mantido entre 2.000 bloqueios peridurais relatou três ca- sos.0.35 Por outro lado. o hematoma ocorreu em pacientes com evidências de anormalidades na hemostasia.41 . A inserção da agulha de punção ou do cateter foi difícil em 25%. Todavia. possivelmente como resultado do uso mais difundido da anestesia regional em pacientes com estados alterados da coagulação. mas potencialmente catastrófica.41 O desenvolvimento do hematoma imediatamente após a retirada do cateter peridural demons- tra que o sangramento não ocorre apenas na punção com a agulha ou com a inserção do cateter. em 53 dos 61 pacientes (87%). A incidência de hematoma espinhal relatada na literatura varia bastante entre os estudos. Em 15 dos 32 pacientes que usaram cateter peridural.9 relataram 61 casos de hematoma espinhal as- sociados à anestesia peridural e raquianestesia.0 se associa com um risco significativamente maior de sangramento (7%).31 Os principais fatores de risco para ocorrência de sangramento são anticoagulação excessiva.32 Durante o tratamento com varfarina. a partir do plexo venoso pe- ridural. A elevação do INR acima de 4. venosa ou subcutânea.Capítulo 8 Peridural torácica   107 Anticoagulação e bloqueio peridural — Hematoma espinhal Apesar do tromboembolismo venoso continuar sendo uma importante fonte de morbidade e mortalida- de perioperatórias. A incidência de complicações hemorrágicas durante anticoagulação tera- pêutica com heparina não fracionada.

com base nos dados encontrados na literatura. médio torácica (T2-T6 — cirurgia torácica). Rev Bras Anestesiol. nos casos de inserção traumática e após várias tentativas da agulha ou do cateter peridural. Goertz AW. Thoracic epidural anesthesia and central hemodynamics in patients with unstable angina pectoris. Referências 1. Maripuu E.15 assim como cirurgias cardíacas. 8. 7. Neff RK. 5.71:625-30. Emanuelsson H.7 associada ou não à anestesia geral.11:72-9.107:708-21. Ellger B. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. com a associação de drogas que alteram a coagulação. Rev Bras Anestesiol.109:1107-12. Novaes MVM. Anesthesiology. Veering BT. Acta Anaesthesiol Scand. 2008. Visser WA. com a permanência do cateter durante a tromboprofilaxia (especialmente com heparina de baixo peso molecular). Emanuelsson H. à técnica anestésica e ao uso de medicações antico- agulantes. 1993. Gielen MJ. na presença de altera- ções hemostáticas. Yeager MP. Francisco CRL. Heinrich H. Cousins MJ. e torácica baixa (T6-L1 — cirurgia abdominal). 4. Sahlstedt B. Lee RA. Ricksten SE. Glass DD. 3. 10. Modig J.47:538-61. 1989. Blomberg S. Com isso. com o uso da técnica peridural (quando comparada às agulhas mais finas da raquianes- tesia).2% em anestesia peridural para cirurgia torácica.32 devendo-se levar em consideração a relação de risco e benefício em sua indicação. Strömblad SO. Duval Neto GF. 1987.51:493-502.25% e ropivacaina 0. Bloqueio peridural: controle de qualidade. Estudo comparativo entre bupivacaína a 0. A situação se modificou dramaticamente e o risco de hematoma espinhal aumentou bastante após a introdução do uso rotineiro das heparinas de baixo peso molecular para a profilaxia dos eventos tromboembólicos perioperatórios.5 É considerada como padrão-ouro para analgesia pós-toracotomia. Thromboembolism following total hip replacement. Indicações A anestesia peridural torácica é indicada para cirurgias torácicas. Anesth Analg. Uma classificação simples divide os níveis de punção em torácica alta (C7-T12 — cirur- gia cardíaca). 9. Meissner A. Lomsky M. 2001.108  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Assim. . 1990. propomos uma série de fatores de risco inerentes à condição clínica do paciente. Anesth Analg. Anesthesiology. Schirmer U. Blomberg S. Thoracic epidural analgesia with low concentration of bupivacaine induces thoracic and lumbar sympathetic block: a randomized.15 Tem indicação precisa para anestesia da região torácica e abdominal5. Freise H. Lauer S. Reg Anesth. Rickstein SE. com altas doses do anticoagulante. O risco de hematoma espinhal será potencialmente maior em pacientes idosos e do sexo feminino. Thoracic epidural anesthesia improves global and regional left ventricular function during stress-induced myocardial ischemia in patients with coronary arteries diseases. o uso da heparina de baixo peso molecular se tornou um novo fator de risco para o desenvolvimento de hematoma espinhal após bloqueio neuroaxial. 2008. Radke R. 6. Anaesth Intensive Care. Seeling W. 2. 2000. Lindner KH. Brinck-Johnsen T. Pimenta KB. com menos efeitos colate- rais que outros métodos comumente usados.66:729-36. quando se utiliza cateter peridural. Kock M. Anesth Analg.28:620-35. quando a inserção ou retirada do cateter peridural é realizada na presença de níveis significativos de anticoagulação. Bruewer M.69:558-62.37:38-44. abdo- minais e plásticas. Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. 1997. double-blind clinical trial. A prospective investigation of 94 patients with emphasis on efficacy of lumbar epidural anesthesia in prophylaxis.1986. Cardiovascular and pulmonar effects of epidural anaesthesia. Influence of high thoracic epidural anesthesia on left ventricular contractility assessed using the end-systolic pressure-length relationship. et al.

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H. Dumaresq Magda Lourenço Fernandes . Capítulo 9 Transplante de órgãos na criança — Transplante renal Daniela Bianchi Garcia Gomes Danielle M.

até 1984. em colaboração com 310 das 684 unidades renais ativas e cadastradas. em Berlim. . Indicações O Comitê da Sociedade Americana de Transplantes definiu como indicações para transplantes renais em pediatria toda criança com IRC em fase terminal. Os avanços na técnica cirúrgica ocorreram basicamente nas fases iniciais do transplante e pouco evoluiu nos últimos anos. imunológicos. não existem muitos dados disponíveis na literatura da sobrevida a longo prazo do paciente e do enxerto. por muitos anos. estando o paciente em diálise ou em fase pré-dialítica. crescimento físico. mas também o transplante de outros órgãos sólidos como coração e fígado. o TR pediátrico foi tratado com muitas restrições que se deviam.3-5 Seu progresso torna-se aparente quando analisamos os re- sultados de grandes registros como o NAPRTCS. Segundo da- dos do relatório anual do North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies (NAPRTCS). Estudos publicados mais recentemente vêm demonstrando que o sucesso do TR está asso- ciado à melhor qualidade de vida e sobrevida do transplantado renal a longo prazo. metabólicos e psicológicos tornam o TR pediátrico diferente daquele do adulto. bem como das morbidades associadas. mas uma combinação que melhor se adapta às condições do paciente em determinado momento. Na população pediátrica. a incidência de rejeição aguda caiu drasticamente. logo acompanhada do micofenolato de mofetila em 1995 e do sirolimo em 1999. sendo que destes 1.6% tinha menos de 20 anos de idade. Foi basicamente o desenvolvimento de novas drogas imunos- supressoras que desempenhou um importante papel na manutenção do órgão transplantado. incluindo diferentes etiologias da falência renal.611 pacientes em terapia renal substitutiva. resposta imune aumentada idade-relacionada e alto risco de hipoperfusão do enxerto. Fatores técnicos. Dez anos depois a US Food and Drug Administration (FDA) liberou a introdução do tacrolimo no esquema imunossupres- sor.3% no período de 1999 a 2003 para os transplantes de doador vivo e cadavérico. O primeiro TR realizado em pediatria ocorreu em 1909. em 2008. aos efeitos decorrentes dos imunossupressores e à escassez de órgãos. Mas os resul- tados da época não foram satisfatórios e. 104 novas crianças e adultos jovens com idade inferior a 20 anos foram acrescentados aos 7.112  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Introdução A doença renal é considerada um problema de saúde pública crescente em todo o mundo. no qual observamos melhora na sobrevida em um ano do enxerto de 89. que passaram a ser realizados em larga escala. quando foi introduzida a azatioprina e os corticosteroides no esquema imunossupressor. tornando-se o primeiro método de tratamento nessa população com IRC. quando Unger. e que essa qualidade é significativamente melhor que a dos pacientes em esquema de diálise para quase todas as formas de doença renal.73 m2 de superfície corporal.¹ O censo realizado em 2008 pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Do início dos anos 1960. o TR permite um estado fisiológico que facilita o crescimento e o desen- volvimento neurológico. respectivamente. transplantou um rim de macaco para uma criança que sofria de insuficiência renal aguda (IRA). revolucionando não só o TR.4% e 75. As crianças apresentam características únicas.2% no período de 1987 a 1990 para 95.6 Entretanto. com a liberação da ciclosporina.037 indivíduos com taxa de filtração glomerular (TFG) menor que 75 mL/min/1.3% e 92. registrou 41.² O transplante renal (TR) é o mais bem estabelecido de todos os transplantes de órgãos sólidos realizados e uma opção efetiva para o tratamento da insuficiência renal crônica (IRC) tanto em adultos quanto em crianças.7 Não existe o melhor esquema imunossupressor. principalmente.

7 As uropatias e as glomerulopatias são responsáveis por prati- camente 60% dos casos de falência renal nas crianças e nos adolescentes.72 m2 de superfície corporal. Principais causas de doença renal em pediatria Uropatias Válvula de uretra posterior Disfunções vesicais neurogênicas Refluxo vesicoureteral Estenose da junção ureterovesical Disfunção miccional Glomerulopatias Glomeruloesclerose segmentar e focal Glomerulonefrite Síndrome hemolítico-urêmica Púrpura de Henoch Schonlein Nefropatias hereditárias Síndrome de Fanconi Síndrome de Bartter Rim policístico infantil Rim policístico tipo adulto Displasia/Hipoplasia renal Causas menos prevalentes IRC indeterminada IRA indeterminada Trauma Necrose tubular aguda . As malformações congênitas e hereditárias são responsáveis por mais de metade dos casos.Capítulo 9 Transplante de órgãos na criança — Transplante renal  113 Apesar do avanço na terapia conservadora. contribuem com aproximadamente 25%. sugeriram classificar a doença renal primária em cinco grandes grupos (Quadro 1). o TR ainda é a melhor opção para criança com doença renal em estágio terminal. A etiologia da IRC é particular para cada faixa etária de pacientes e difere da observada em adultos.  Quadro 1. ou seja. quando a TFG atinge valores abaixo de 30 mL/min por 1. em 2007. aplasia/displasia e nefropatia do refluxo) são mais comuns em crianças com menos de 5 anos de idade. Mas enquanto as do- enças estruturais (uropatias obstrutivas. Soares et al. após analisarem vários estudos. a glomeruloesclerose segmentar focal representa menos de 6% nesse grupo de pacientes e 15% nos pacientes com mais de 12 anos. Como não existe um consenso na literatura para a classificação da doença renal primária. como rim policístico. distúrbios congênitos do trato urinário respondem por 35% e doenças hereditárias.

como exemplos. se por um lado. Entretanto. corrigidos previamente. Infecção ativa é uma contraindicação para o TR e sítios comumente infectados nessa popula- ção de pacientes incluem trato urinário. vírus Epstein Barr. rotineiramente. aumentando para 91. responsável por 11. e o organismo. se possível. os familiares e o próprio paciente raramente estão preparados para o transplante. se não adequadamente corrigidas. a realização de uma uretrocistografia miccional (UCM) e. Chagas. Um dos aspectos fundamentais no transplante pediátrico é a avaliação nutricional dos pacien- tes em preparo para transplante. hiperfosfatemia. os problemas relacionados à insuficiência renal de- vem ser diagnosticados e. as dificuldades técnicas e nutricionais pré-transplante devem ser consideradas. Pacientes sem etiologia definida de IRC devem ser submetidos à avaliação urológica cuidadosa que inclui. a sobrevida em três anos desses pacientes em diálise é de apenas 66%. tornando a participação de uma assistente social e uma psicóloga fundamental. estudo urodinâmico em razão da elevada frequência de uropatias obstrutivas. A ingestão hídri- ca dificilmente obedecida. eventualmente. respectivamente. cresce nos últimos anos a preocupação com a recor- rência da doença de base. alterações do metabolismo da glicose e da insulina. bem como anomalias do trato urinário nessa faixa de pacientes. Ainda. a fístula arteriovenosa e outros fatores podem comprometer a função cardíaca. Antes de a criança ser submetida ao TR. hepatites B e C. como hipertensão arterial. podem levar à perda do rim transplantado. se necessário. pulmão. hiperparatireoidismo secundário.5% dos casos de IRC nas crianças transplantadas. toxoplasmose e reações sorológicas para sífilis tanto do doador quanto . o ideal seria realizá-lo antes do início do tratamento dialítico (transplante preemptivo). Crianças com diagnóstico de IRC em tratamento dialítico apresentam aumento na massa ventricular esquerda procurando manter a performance do ventrículo esquerdo e a contratilidade de repouso. dependendo do tempo em diálise do paciente. uma patologia que se destaca na população pediátrica com crescente aumento em sua incidência anual e que apresenta impacto negativo na sobrevida do enxerto renal é a glomeruloesclerose segmentar e focal. a hipervolemia cronicamente sustentada associada à hipertensão. inicialmente.7% após o transplante com doador vivo e cadáver. As uropatias obstrutivas. líquido de diálise peritoneal. mas sua reserva contrátil pode estar reduzida durante o exercício. hipercalemia. realizam-se sorologias para citomegalovírus (CMV). acidose metabólica e anemia.8 Considerando-se que o TR tem a capacidade de melhorar a função cognitiva e diminuir o grau de desajuste social da criança. o rim sofre uma série de adaptações dian- te de um quadro de IRC. Além disso. cateter venoso e. já que a prevalência de desnutrição severa é maior nesse grupo de pacientes. Dentro desse grupo.114  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia A doença responsável pela IRC poderá apresentar importante impacto no resultado pós-trans- plante. uma série de consequências. que envolve medidas desde orientação nutricional correta até a realização de gastrostomia em situações especiais. assim como a incidência de trombose da artéria do rim transplantado. acúmulo sérico de fosfatos. Existem alguns serviços que rotineiramente realizam TR em lactentes com resultados satisfatórios. calcificações extraósseas.9 Mas. posteriormente. Preparo para o transplante renal Os cuidados corretos durante o tratamento dialítico são essenciais para o transplante. distúrbios mineral e ósseo. alteração do sistema imunológico. desequilíbrio hidroeletrolítico (sódio e água).10 Na tentativa de manter a homeostase do organismo.5% e 80. achado que pode ser um indicativo de disfunção sistólica severa no futuro.

15 mmHg) Fechamento 30-60 minutos Manter volemia por reposição do débito urinário com solução salina 1:1 *De acordo com o protocolo do serviço. eventualmente. alguns pacientes são admitidos para transplante após inúmeras passagens de cateter para acesso venoso em território femoral. não só para a investigação de infecções preexistentes. de forma a garantir um bom fluxo de sangue para o enxerto. O entendimento das etapas do TR desde dissecção.  Etapas do transplante renal pediátrico e aspectos importantes do manuseio Etapa Duração Reposição de fluidos Manuseio Incisão. alguns aspectos implicam sucesso ou falha do enxerto renal. Sobrevida do enxerto renal Apesar da contribuição da terapia de imunossupressão ser considerada a grande responsável pela maior sobrevida de crianças transplantadas. mas na criança dependerá do tamanho dos vasos do doador e do receptor. Tabela 1. tais como: . mas também para a avaliação do risco de infecções primárias. anastomose ureteral até o início do funcionamento do enxerto é essencial de forma a permitir ações precisas e ime- diatas. A tabela 1 mostra as etapas cirúrgicas e algumas peculiaridades no manuseio em cada fase. A questão do acesso vascular para diálise nas crianças pequenas foi beneficiada nos últimos anos com a evolução dos cateteres intravascula- res de longa permanência. poderá ser realizada nas artérias e veias ilíaca externa. **Momento a ser administrado de acordo com o protocolo do serviço. favorecendo o prognóstico. dissecção de vasos e 2-3 horas Reposição de perdas insensíveis e *Antibioticoterapia estruturas renais (ureter) sangramentos *Imunossupressores Correção de acidose e hiperpotassemia Clampeamento de vasos Média: *Heparinização. 1 mg/kg 30-60 minutos Aprofundar o nível da anestesia Anastomose vascular 30 minutos Reposição com cristaloides e coloides **Manitol de forma a manter pressões de enchimento (PVC 15 -20 mmHg) e Ht entre 25% e 30% Desclampeamento vascular Manter pressões de enchimento **Manitol (veia depois artéria) (PVC 12-18 mmHg) Furosemida Anastomose ureteral 30 minutos Observar o débito urinário no campo cirúrgico Manter hipervolemia moderada (PVC 10 . clampeamento. Na população adulta. ilíaca comum e. veia e ureter. ainda assim. Dessa forma. desclampeamento. Tais pacientes deverão ser cuidadosamente investigados. mas. fato que pode inviabilizar tal região para anastomose.Capítulo 9 Transplante de órgãos na criança — Transplante renal  115 do receptor. em aorta e cava. anastomose vascular. a anastomose vascular é usualmente realizada em artéria e veia ilíaca exter- na. Procedimento cirúrgico A cirurgia do TR envolve basicamente três anastomoses: artéria.

as drogas que se ligam à globulina (como relaxantes musculares não despolarizantes) são menos afetadas por esse mecanismo. Avaliação imunológica Excluindo-se raros serviços que realizam transplante ABO incompatível. Os pacientes . em sua maioria. uma vez que a ligação proteica está reduzida pela azotemia. o que pode causar aparente potencialização de drogas que se ligam à albumina. • Infecção.12 Farmacocinética das drogas na insuficiência renal crônica Nos pacientes com IRC. além de enxertos de doadores vivos. A redução das proteínas plasmáticas na IRC terminal é causada mais pela redução da albumina do que da globulina.11 Após a tipagem sanguínea. • História de glomeruloesclerose focal. transplante pregresso e gestação anterior). Considerações anestésicas A magnitude das diferenças entre pacientes pediátricos e adultos resulta em considerações anestési- cas especiais. ou crossmath. Já. determinado por condições prévias que estimularam a resposta imunológica (transfusões de sangue. já que os irmãos dificilmente se encontram em idade ideal para a doação. Relatos de enxertos que falharam dentro de dez anos. farmacológicas e psicológicas aliado à experiência técnica é fundamental nos cuidados direcionados a essas crianças. cuja positividade. procede-se a realização da tipagem HLA e a reação de microlinfocitotoxicidade cruzada.116  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia • Tipo de doador. nem sempre evidentes ao anestesiologista. o primeiro fator necessário para o transplante é um doador ABO compatível. apresentaram melhor prognóstico. O conhecimento das diferenças anatômicas. Finalmente. Na população pediátrica é muito comum o rim transplanta- do ser procedente de um dos pais ou eventualmente avós. o status de sensibilização para transplante. • Compatibilidade de HLA. • Sensibilização ou presença de anticorpos anti-HLA pré-formados. a alocação de doadores cadavéricos foi prioriza- da para as crianças de tal forma que rins de doadores com menos de 18 anos de idade são alocados para pacientes com menos de 18 anos de idade. • Idade de doador e receptor. • Etnicidade do receptor.21 mostraram que crianças mais velhas. drogas ligadas a proteínas plasmáticas devem ter sua dose diminuída. fisiológicas. • Retardo no funcionamento do enxerto. procura-se a pre- sença de anticorpos da classe IgG dirigidos contra antígenos específicos e que possam comprometer a evolução do transplante. é avaliado por meio da realização de um teste denominado reatividade contra painel. não caucasianas. Desde março de 2001. realizado contra vários antígenos presentes na população. • Episódios de rejeição aguda. fornecidos pela NAPRTCS. com história de glomeruloesclerose focal. Nesse teste. • Tempo prolongado de isquemia fria. contraindica o transplante.

No entanto. Solução de Ringer com lactato é tradicionalmente evitada. causadas por hipovolemia. consequentemen- te. pode ser necessário também monitorizar a pressão arterial invasiva. doses maiores de drogas hidrossolúveis podem ser necessárias para se atingir o efeito desejado.Capítulo 9 Transplante de órgãos na criança — Transplante renal  117 com uremia não tratada podem ter aumento do volume do líquido extracelular e. a diálise pré-operatória pode causar depleção de volume e grandes reduções na pressão arterial após a administração de drogas que liberam histamina (como morfina e atracúrio) ou de drogas que atuam em receptores adrenérgicos (como droperidol. eletrocardiograma. sendo que crianças menores receberam maiores volumes.17 As várias soluções cristaloides podem apresentar diferentes impactos no balanço eletrolítico e ácido- -básico. está indicada monitorização complementar. Entretanto. Em pacientes adultos. Du- rante o procedimento cirúrgico. Hipercalemia é um achado frequente e pode contribuir para distúrbios da condução cardíaca. devendo ser idealmente corrigida antes da anestesia. Nesses casos. pancurônio). em razão de sua composição com potássio (4 mEq/mL). Hipovolemia é comum nos pacientes submetidos à diálise pouco antes do transplante. porque o atraso no funcionamento do rim transplantado está associado a 20% a 40% de diminuição na sobrevida do enxerto e a aumento da mortalidade.14 Pacientes com insuficiência renal geralmente apresentam alterações nos líquidos corporais e alta incidência de doença cardíaca. PETCO2 e gases inalados).12 Uma agressiva expansão de volume se justifica. A acidose associada a esses pacientes também pode potencializar os efei- tos de algumas drogas (relaxantes musculares como vecurônio. deve-se lembrar que reposições de grandes volumes com solução fisiológica podem estar associadas a quadros importantes de acidose metabóli- ca e consequente hiperpotassemia. o melhor resultado metabólico foi observado nos pacientes que receberam Plasmalyte®.15 Em estudo retrospectivo incluindo 50 pacientes pediátricos.14. como na presença de cardiopatias ou coagulopatias. Necro- se tubular aguda pós-operatória pode resultar de uma inadequada hidratação. A medida do volume intravascular no intraoperatório permite aumentar a probabilidade de função imediata do enxerto por manter um adequado volume in- . a monitorização hemodinâmica invasiva pode auxiliar na adequação da reposição volêmica e da perfusão renal. labetalol).12 Um adequado controle hemodinâmico intraoperatório é fundamental. 16 Solução salina isotônica é considerada a primeira escolha para reposição hídrica no TR.17seguido do Ringer com lactato. Coupe et al. a monitorização da PVC é recomen- dada. temperatura. Em razão desses dois fatores aliados à importância de perfusão e função precoces do enxerto.15 Reposição hídrica e controle hemodinâmico A reposição hídrica deve ser guiada pelo status cardiovascular do paciente e pela pressão venosa central. Ringer com lactato e Plasmalyte®). Embora a maioria dos pacientes agendados para cirurgia de TR esteja clinicamente controlada.9%. rocurônio. nesse estudo utilizou-se volume de líquidos que variou de 30 a 190 mL/kg (média de 88 mL/kg). durante transplantes não complicados. concluindo-se que.13 Monitorização Além da monitorização intraoperatória-padrão (oximetria de pulso. A monitorização da pres- são venosa central pode diminuir o risco de necrose tubular aguda e insuficiência do rim trans- plantado.13 Geralmente líquidos intraoperatórios são repostos na ordem de 60 a 80 mL/kg/h. compararam-se três soluções de re- posição (solução salina a 0. não evidenciaram diferença entre a quantidade de fluidos adminis- trados durante a cirurgia e a ocorrência de necrose tubular aguda.13 Em casos especiais. pressão arterial não invasiva. aumento do volume de distribuição para drogas hidrossolúveis.

frequentemente. quando utilizadas em pacientes com uremia.18 Acidose pode acompanhar hipotensão após a liberação do clamp da aorta. A succinilcolina pode causar uma elevação de 0. na dose de 0. e a PVC em níveis elevados antes da liberação do clamp da artéria renal. entre vários produtos da degradação. Portanto. Entretanto.12 O anestesiologista deve estar preparado para manusear quadros de hipotensão aguda com o objetivo de evitar uma inadequada perfusão e piora da sobrevida do enxerto. os alfa- -agonistas podem ser necessários em casos de hipotensão severa. Óxido nitroso pode ser usado. Os opioides. causar uma hipercalemia transitória que pode estar associada com distúrbios de con- dução. A escolha da droga deve considerar o status cardiovascular e o volume intravascular do paciente. O composto A está presente em maiores concentrações nos circuitos de anestesia com baixo fluxo (menor do que 1 L/min). albumina. Especial atenção deve ser dirigida aos pacientes que tiverem a aorta clampeada.8 g/kg. o CF2=C(CF3)-O-CH2F. porém a indução venosa é preferível em pacientes com acesso venoso disponível e nos casos considerados de estômago cheio. denominado composto A. Em casos de hipotensão grave. porém todos os relaxantes musculares disponíveis são seguros.15 Estudo retros- .75 mEq/L no potássio sérico e. O uso de manitol confere proteção renal contra is- quemia cortical.13 entretanto. estando indicado antes do clamp dos vasos renais. deve-se estar atento ao fato de que essa rápida expansão do volume intravascular pode provocar falência cardíaca e edema pulmonar. a indução anestésica pode ser realizada por via inalatória.12. são administrados na indu- ção para minimizar as alterações hemodinâmicas que ocorrem durante a laringoscopia e a entubação traqueal.. a questão da segurança da anestesia com sevoflurano em fluxo baixo foi então considerada para o rim humano. preferindo dopamina ou efedrina para adequar os níveis pressóricos.118  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia travascular e garantir a perfusão satisfatória do rim transplantado. enquanto persiste a questão acerca do prejuízo à função renal. Sendo esse produto sabidamente nefrotóxico em ratos. o volume sanguíneo necessário para perfundir o novo rim representa uma significante proporção do volume intravascular total da criança. bem como às crianças pequenas recebendo rim de tamanho adulto. pode ser utilizada para diminuir o risco de disfunção tardia do enxerto. Alguns autores evitam o uso de vasopressores de ação direta. produto resultante da degradação do sevofurano. desde que utilizados com monitoriza- ção cuidadosa. formando. Estudos que avaliaram a tolerância renal na anestesia com sevoflurano mostram resultados conflitantes.19 A anestesia venosa total com propofol e alfentanila pode ser vantajosa. potencialmente. A manutenção da anestesia geralmente consiste na combinação de agente inalatório e opioide. Nestes últimos.12 Técnica anestésica Em casos eletivos. além das alterações na farmacocinética e na farmacodinâmica dessas drogas na IRC. é prudente evitar seu uso para manutenção da anestesia. Esse anestésico reage com a cal sodada. no controle da dor e a na recuperação pós-operatória.13 Anestesia peridural em combinação com anestesia geral pode ser útil na manutenção da esta- bilidade hemodinâmica. em virtude da curta duração de ação dessas drogas e da não interferência na farmacocinética. mas é prudente evitá-lo para prevenir a distensão de alças intestinais.12 Recentemente a nefrotoxicidade dos anestésicos tem sido considerada em debates sobre o composto A.5 a 0. A diminuição da excreção renal característica de relaxantes musculares deve ser considerada. Todos os agentes de indução disponíveis podem ser usados. além de cristaloides. Pressão venosa central de 10 mmHg a 15 mmHg tem sido recomendada para manter um ótimo volume intravascular.13 Drogas vasoativas também podem ser utilizadas.13 A pressão arterial deverá ser mantida 10% acima dos valores basais. por meio da expansão do volume intravascular. quando comparado aos altos fluxos.

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