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Estudos de Psicologia

1997, Vo114, n° 1, 15 28-

Diagnóstico e intervenção clínica comportamental
infantil: uma breve revisão
Maria Cristina O. S. Miyazaki1
Faculdade de Medicina S,J.Rio Preto, FAMERP

Edwiges F.M. Silvares2
Universidade de São Paulo

Alguns transtornos da inf'ancia e da adolescência são discutidos, sob um enfoque comportamental,
e com a utilização de critérios para diagnóstico do DSM-IV. São fornecidos dados da literatura
acerca da manifestação, prevalência, etiologia e prognóstico dos seguintes transtornos: Autismo,
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtornos do Humor (Depressão Maior e Dis-
timia), da Ansiedade (Fobia Específica e Transtorno de Ansiedade de Separação) e de Expulsão
(Enurese e Encoprese). Estratégias de intervenção dentro do enfoque comportamental são também
discutidas.
Palavras-chave: terapia comportamental; transtornos da infância e da adolescência; infância e
adolescência.

Abstract
Assessment and behavioral clinic intervention with children: a brieCreview
Some childhood and adolescence disorders are discussed under a behavioral approach, and using
DSM-IV diagnosis criteria. Provides data from literature on diagnostic features, prevalence,
etiology, and prognosis for the following disorders: autistic disorder, attention-
defic it/hyperactivity disorder, mood disorders (dysthymic disorder andmajor depressive disor-
der), anxiety disorders (specific phobia and separation anxiety disorder), and elimination disorders
(enuresis and encopresis). Intervention strategiesunder a behavioralapproach are also discussed.
Key words: behavior therapy; childhood and adolescence disorders; children and adolescents.

A terapia comportamental infantil devem ser respondidas dentro do processo de
desenvolveu-se consideravelmente nos últimos decisão envolvido no encaminhamento de uma
anos, caracterizando-se como uma das poucas criança para terapia: Será que essa criança ne-
abordagens que submete seus procedimentos cessita de tratamento? Qual o prognóstico na
clínicos à avaliação sistemática através de pes- ausência de intervenção?Que tipo de tratamento
quisas científicas (Kazdin, 1991; Kendall & tem maioreschancesde eficácia,sobresponsabili-
Morris, 1991; Kendall, 1995). dade de que profissional? Que intervenção tem
Avaliação e intervenção têm estreita re- maiores chances de aceitação por parte da
lação no âmbito da terapia comportamental e al- família, da criança e dos membros da comuni-
gumas questões, propostas por Mash (1989), dade? Quando se deve dar o início e o término
da intervenção? Será que a intervenção está
1. Chefe do serviço de Psicologia da Faculdade de Me- tendo o impacto desejado?
dicina de S. 1. do Rio Preto. Endereço para correspondên-
Respondidas com o objetivo de fornecer
cia: Coronel Spinola de Castro, 3420 apto 81, Centro, CEP
15015-500, São José do Rio Preto, SP. soluções eficazes para os problemas da criança
2. Professora Doutora do Departamento de Psicologia e dos familiares, estas questões têm em vista seu
Clínica da USP. Endereço para correspondência: Rua José ajustamento a longo prazo. Programas de inter-
Espiridião, 602, CEP 05532-050, São Paulo, SP.
venção em terapia comportamental têm sido

o autismo desenvolvimento de habilidades e comporta- envolve prejuízo qualitativo na interação social mentos esperados em crianças pré-escolares e e na comunicação. além dos objetivos citados para o grupo ou inadequação para interações sociais e comu. Silvares. 1991. 1993. Peterson et grandes grupos. M. epidemiológicos sugerem que existem dois a 1991). 1995). 1987). O segundo grupo é constituído por cri- Autismo anças que apresentam nível intelectual normal Crianças autistas apresentam como ou retardo mental leve ou moderado.. há uma ênfase no desenvolvimento de nicação. bem como interesses. intelectual. utilização de prognóstico. con- lineados também para populações específicas. 1993) e estudos do problema (O'Neill et ai. 1989. com base em seu rendimento ai. reservado. divíduos (APA. 1994). da qualidade do tratamento e das . intervenção em relação a esse grupo visam pro- mento (Silvares. mentos de brincar apropriados e redução dos Silvares & Miyazaki. em pequeno número. 1995. Silvares. de primeiro grau.1984. Além disso. alguns transtornos as características únicas e positivas da criança serão revistos a seguir. 1986. como compreensão funcional Rimland. Miyazaki & Amaral. as crianças com atividades e padrões comportamentais restritos melhor prognóstico são aquelas que aprendem e estereotipados. diagnóstico podem ser divididas em dois mento do paciente (Rutter. necessitando diagnósticos clínicos e sistemas classificatórios cuidados básicos por toda a vida. 1991. 1989). 1990. nos resultados do com retardo mental severo e profundo. problemas de ordem prática. Pesquisas indicam que crianças com esse considerações acerca do estágio de desenvolvi. interação social com crianças normais. e envolve treiná-los tratamentos individualizados devem ser de. um repertório verbal compatível com faixa mente restrito de interesses e atividades. Do. bem como um repertório excessiva. Lovaas.Exemplificando progressos.. Miyazaki e Edwiges F. 1995 ). Deste grupo. é ne- minados transtornos da infância e adolescência cessário também ensinar os pais a apreciarem ( Mash. S. mentos na área. 1991. para ensinar habilidades básicas à criança. 1989. 1995) e uma crescente aceitação de que com os pais é necessário. Silvares 16 norteados por dados advindos de desenvolvi. e acordo com o DSM-IV (APA. utilização de uma perspectiva sistêmica cinco casos de autismo para cada 10 000 in- (Emery et ai. Atualmente. 1994). anterior. 1994. com tratamento (Russo & Bud. comporta- mingos. independente destes serem lentos e o atual estado de conhecimentos na área de tera. Lipp. compreensão e obediência a ordens simples. Trad.Maria Cristina O. 1991. Os resultados dependem senvolvimento determinado por fatores da criança. De etária. meses do tratamento. enfocando aspectos relevantes de deter. comportamentos sociais básicos. ênfase em porcionar o mais alto grau possível de inde- prevenção( Silvares. Estratégias de como auxiliaresno processo de decisão de trata.: habilidade de autocuidados. Kazdin. Schwarztman. 1993. 1981. 1992. Fauber & Long. (Johnson & Werner.. tuições de saúde (Amaral & Yohida. Kendall. Um trabalho Brown. Tarnowski & comportamentos autodestrutivos). a maioria dos rapidamente durante os três ou quatro primeiros autores considera autismo um transtorno do de. 1989. impacto de diferenças individuais. O primeiro é composto por crianças inclusiveaspectos biológicos.1994. portanto. 1987). Para este características principais um acentuado déficit grupo. biológicos ( Newson & Rincover. 1989). procedimentos comportamentais em insti. 1995). bem como a valorizarem pia comportamental infantil. proliferação de pendência (ex. trolar comportamentos inadequados e resolver isto é.

adquirem um senvolvimento. com maior comportamentosque interferem com a aprendi- freqüência para o sexo masculino (4:1 ou 9:1. Cerca de 10%das crianças cação da idade de início. OrNeillet aI. o início do tratamento do autismoenvolve duas tarefas fundamentais.1989). verifi- momento não existe. crianças com tanto. 1990). isto é. no início do primeiro grau.. com progressos rendimento intelectual deficitário ou superdo- limitados e graves comprometimentos em todas tação intelectual podem apresentar sintomas do as áreas (Newson & Rincover. com prejuízo clinica- plexos. "cura" para o autismo. devem ser dependendo da amostra ser clínica ou da popu- minimizados. 1995). idade escolar apresentem TDAR. 17 oportunidadesdisponíveis na vida adulta (New.1994. zagem. volvem comportamentos como sentar. Roza et ai. Outros 20% evoluem de forma Nos primeiros anos de vida pode ser difícil moderada. mente.1994). o que faz dução destes para grande parte dos indivíduos com que a intervenção seja basicamente sin- no final da adolescência e início da idade adulta. isto é. Crianças com Retardo Mental. que inclui descrição operacional dos designar crianças que apresentam déficit em problemas. com progressos nas áreas social e diferenciar sintomas do TDAR daqueles com- educacional. .aspectos ligados ao de- têm um prognóstico bom. a criança deve aprender certas déficit de atenção e/ou hiperatividade/impul- habilidades básicas. tomática.Em Transtorno de Déficit de Atenção/Ripera- tividade para designar crianças que apresentam primeiro lugar. Esses dois objetivos iniciais lação geral) e em parentes de primeiro grau de ocorrem paralelamente e a forma de atingi-Ios é descrita com detalhes no trabalho de Lovaas crianças com TDAR. transtomo em função de um contexto escolar inade- apesar da grande quantidade de estudos sobre quado. com estabilidade É preciso lembrar que os conhecimentos dos sintomas até o início da adolescência e re- sobre autismo são ainda insuficientes. parauma melhorcompreensãodessetranstorno. no sen- Uma avaliação apropriada requer.. além tido de um funcionamento "normal". Atual- Gordon. Além disso. hiperatividade (TDAH) venção deve basear-se em uma avaliação Inúmeros termosjá foram utilizados para inicial. ordens e olhar para o material de trabalho.1994) propõe o termo Geralmente.. Transtorno de déficit de atenção/ son & Rincover. atender acadêmico ou ocupacional. Keefe. até o dos critérios do DSM-IV(APA. motivação da família padrão de funcionamento nas áreas de lin- e da criançapara realizaçãodo tratamentoe diagnós- guagem e/ou social e escolar muito próximo da tico diferencial (APA. Ao Estima-se que 3% a 5% das crianças em mesmotempo em que aprende esses requisitos. entre- anças pequenas. O programa de inter. ambiente. possíveis variáveis de concentrar atenção. e não da presença real do comprometi- autismo.Diagnóstico e intervenção clinica comportamental infantil. O diagnóstico é geral- mente realizado quando a criança se encontra (1987) e Newson & Rincover (1989). têm prognóstico "pobre". dificuldade para controlar controle e tentativas anteriores de modificação impulsos e regular o nível de atividade motora (Johnson & Werner. 1984.. o DSM-IV (APA.1989).muitas pesquisas são ainda necessárias mento. Kopel & de acordo com as demandas ambientais. freqüência. Essas habilidades de "prontidão" en- mente significativo do funcionamento social. Assim. Cerca de 70%. apesar de significativo compro- portamentos habitualmente presentes em cri- metimento da linguagem. como birras e agressividade. 1980. normalidade. que constituem pré- sividade em grau incompatível com seu nível requisitos para comportamentos mais com- de desenvolvimento.

da ansie. livremente. os efeitos como escalas que avaliam o comportamento in. 1991). é menos possível distinguir essas Crianças provenientes de ambientes caóticos crianças de seus colegas "normais". professores ( Barkley. com baixo número de demandas. professor) é terapêutica seja escolhida. a idade da necessária e os dados devem ser analisados den. 1995). mais o comportamento desvia-se quisas sobre terapia comportamental no TDAH . Quanto mais medicação são estratégias complementares estruturadoo ambiente e quantomaior o número (Handen. comportamento da criança e análise de Pelham & Murphy. algumas questões de- A cooperação de profissionaisde diferen.1989) -. 1989). caso os sintomas apresenta. 1989. ou desorganizados. M. ou aquelas com comporta. 1993). a gravidade e duração dos sintomas.1% a 2% das crianças podem desen- transtorno. media esperada em termos de desempenho tos. de Tourette na família. entrevistas estrutu. em ter. 1989. mas também o funcionamento volver tiques motores ou vocais (Barkley. a ausência de tiques ou de Transtorno variabilidade em relação à capacidade. apud Barkley. 1977) das a doenças orgânicas ou abuso de indicam uma série de limitações nessa estraté- substâncias. bem como outras estraté. observação do no prognóstico a longo prazo (Barkley. Em situações pouco estruturadas e cional de TDAH. como metilfenidato (ritalina) e cartar ainda a possibilidadede outrostranstornos antidepressivos tricíclicos (Barkley. duram enquanto a droga estiver em ação. depressão. Silvares 18 entretanto. 1993). Crianças com TDAH apresentam ainda mento opositor . nas responsáveis e a probabilidade de emprego cor- diferentes faixas etárias (Barkley. ticas dessas crianças é a variabilidade do com. ausência de abuso de substância por parte dos trole do comportamento impulsivo. estima. dos na opção.Deve-se des. acadêmico. o tro de conhecimentos da psicologia do desen.Maria Cristina O. as limitações e os efeitos colaterais da medi- gias que enfoquem não apenas os sintomas do cação . como transtornos do humor. Utrecht. risco de acidentes. ou alterações comportamentais associa. Han- mentais. 1995. timulantes. como brincar dos sejam inadequados para sua idade mental.Whalen. tes mais utilizados (por ex: Barkley. uma vez que existe grande anteriores. zação de determinados medicamentos pode Dois tipos de drogas têm sido freqüente- também causar alteração do comportamento e é mente utilizadas no tratamento do TDAH: es- importantefator a ser considerado. médico. exis- fantil (Achembach. social e comportamental. do esperado. pes- de demandas. com o emprego de diferentes estratégias. tem poucas evidências comprovando mudanças radas (Zimmerman. vem ser consideradas antes que essa opção tes áreas (ex:psicólogo. devem também ser diferenciadas gas e muitas vezes por parte dos familiares e daquelas com diagnóstico de TDAH. um estressor ambiental com impulsividade. baixa auto- problemas de concentração ou inquietação psi. Pesquisas em relação aos estimulan- dade. Entretanto. rejeição por parte dos cole- comotora. Hoza reto da medicação são fatores a serem considera- etal. global(acadêmicoe social)e o ambientefamiliar. Miyazaki e Edwiges F. a mos de tempq de atenção concentrada e con. Assim. 1995.Uma das caracterís.. 1994). A utili. Diversos estudos mostram que terapia e portamento ou entre ambientes. 1988. 1995). o nível de ansiedade. den. Esses dados devem ser obtidos gia terapêutica: o comportamento não chega à através de várias fontes e em múltiplos contex. S. Dadas variáveis ambientais. podem receber um diagnóstico adi. o sucesso dos tratamentos volvimento. rendimento acadêmico deficitário. 1989. apudHanden. problemas médicos. ou que podem estar reagindo a maior risco para acidentes. criança.

Os modelos com- Transtornos do humor (Depressão) portamentais de depressão enfatizam o papel da aprendizagem. Os objetivos terapêuticos foram re. a depressão é mais freqüente no sexo a longo prazo. 1994) e estratégias cognitivo.1994. clínicas (2% a 60%. 1993. 1991). como ocorre com os psi. térios.transtorno feriamcom a aprendizagem. quarta e quinta séries. cognitivas. Vários transtornos da inf'anciae da ado- tal (com duração de 21 dias) de um garoto de lescência. sem risco de 1989).Estas últimas envolvem treino patologia do desenvolvimento. na infância e adolescência variam em função da tervenção. entretanto. Diagnóstico e intervenção clinica comportamental infantil. modelos comportamentais e pais para manejo de contingências. Kendall & (Miyazaki..novo campo que de competência social. inclusive generalização dos população estudada. treino de cognitivo-comportamentais. alterações comportarnentais. e a importância da atenção da pro. Serrano (1991) relata estudo de cionais e somáticas (Beck. punição. Estudos sobre prevalência da depressão patíveis. Wilkes et ai. 19 têm relatado resultados positivos. nos proble- inf'ancia e adolescência. tos. propõe uma análise funcional da depressão. Diversos aspectos facilitaram a ex- efeitos colaterais. essa diferença nem sempre é encontrada (Lefkowitz & Tesiny. através plicação. 1989). pressivo(ex:depressãomaior. utilizados também para compreender e comportamentais (Barkley. 1989). emo- hardt. 1985). 1989). Hinshaw & tratar depressão em crianças e adolescentes Erhardt. custo de resposta. mas entre crianças e adolescentes com TDAH. 1994) e psico- Braswell.. transtorno de ajusta- de atenção e de realização de tarefas e aumentar mento com humor deprimido e luto sem com- a qualidade do rendimento acadêmico. Os resultados atestam a eficácia da in. desenvolvidos professores para manejo em sala de aula (Bar. de reforçamento de comportamentos incom. 1991.. 1989. 1993). de depressão ou coexistir com um quadro de- duzir comportamentos problema que inter.. para compreender e tratar depressão em adul- kley.As estratégias utilizadas envolvem e adolescência: precisão cada vez maior dos cri- procedimeptos de modificação de comporta.. dos tratamentos para crianças feminino.distimia. APA. adultos. Lefkowitz & Tesiny resultados. 1992). podem incluir sintomas oito anos. 1967. 1991. Ferster (1973) que este diagnóstico é realizado (Matson. Em ainda devem ser realizadas sobre os benefícios. pansão dos estudos sobre depressão na infância cofármacos. depressão (ex: DSM-IV. Ko- controle de estímulo) no laboratório. para lidar com a raiva. 1993).2% fessora nesse tipo de programa. de auto. Matson. Um transtorno depressivo inclui instruçõese de auto-avaliação (Hinshaw & Er. diagnósticos e instrumentos para avaliar mento (ex:reforço. desencadeou inúmeros estudos na área (Ko- para modificar estilo de atribuição. Kazdin. treino de vacs. a utilização de tratamentos combinados (terapia entretanto. CIO. . a depressão tem sus- mas de interação com o ambiente apresentados citado crescente interesse pela freqüência com pelo indivíduo deprimido. Kashani et ai. 1981) e nas terapia comportamental. (1985) identificaram depressão grave em 5. Serrano. das conseqüências ambientais e Dentre a ampla gama de traristornos da déficits na aquisição de habilidades. muitas pesquisas populações especiais (Miyazaki. vacs. A prevalência. parece ser maior em populações mais medicação) e tratamentos utilizando ape.. casoem avaliação e intervenção comportamen. aumentar períodos de ansiedade de separação. de uma amostra de 3000 crianças normais de Apesar dos resultados promissores sobre terceira.

suficiente para diagnóstico e delineamento de 1994). pontos fortes e déficits do paciente. Es. A presença de me- forma significativa para o tratamento da de. mação de atividades para aumentar os reforços tamentos de esquiva e fuga de estímulos aver. Considerando esses dois aspectos.: interação deprimidos. acompanhadas de procedi- . uma avaliação dos 1979. mentos como role-playing. Um processo e seus fundamentos. educação. um diagnóstico diferencial deve auto-avaliação. Silvares 20 com redução na freqüência de certos comporta.uma vez que fatores desencadean- o passo seguinte. programas de intervenção. mento para todas as crianças e adolescentes tos positivamente reforçados (ex. É preciso considerar deixando de lado a compreensão individual de fatores cognitivos. gama de experiências vivenciadas pelos in- mais pesquisas são necessárias sobre o uso de divíduos ao longo da vida e constituem uma antidepressivos com crianças. Miller.. Assim. APA. 1995. sentimentos e comportamentos. Transtornos de ansiedade (fobia es- tos sobre tratamento com adultos. reforçamento social. separação) tos sugerir que o tratamento combinado (medi. Entretanto. da criança. Partindo de uma postura colaborativa é excessivo ou vinculado a estímulo que não é entre terapeuta e paciente. 1995. conhecimento de estratégias disponíveis e efi- tratégias de intervenção para indivíduos cazes devem nortear o delineamento de progra- deprimidos têm enfatizado aspectos comporta. gia. a descrição topográfica do tentes na literatura podem sugerir linhas de repertório comportamental na depressão não é atuação (Garcia & Rodriguez. repertório tem para o indivíduo (Beck et ai. dade de separação tenham algumas tratégias de autocontrole (automonitorização. potencialmente perigoso.k. resposta adaptativa a muitas situações. mas alguns relatos de casos exis- social). es. S. a criança é ativa. pecífica e transtorno de ansiedade de Apesar da literatura sobre pacientes adul. associado à freqüência é um dos procedimentos iniciais e envolve a à escola. Stark et aI.1979. Sentimentos de medo fazem parte da cação e psicoterapia) é muitas vezes vantajoso. isto é. Miyazaki e Edwiges F. mas de intervenção. Guilhardi. o indivíduodeprimido apre. auto-reforçamento) constituem ser realizado. 1987). o significado que esse cada caso. funcionamento normal do indivíduo. sendo o tratamento de cri- anças e adolescentes derivado dos conhecimen. progra- habituais) e aumento na freqüência de compor. adquirindo compreensão de todo o nominado fobia (Ross. M. através de jogos e brincadeiras. Educação afetiva tipo específico de fobia. Além disso. Lazarus. de comum em clínicas e ambulatórios de psicolo- conhecimentos acerca da relação entre pen. Uma ênfase exagerada em técnicas. é queixa aquisição.Maria Cristina O. feed- mentos (ex: perda de interesse em atividades bac. Embora fobia escolar e transtorno de ansie- samentos. Quando um medo crianças. mentais e cognitivos. como a terapia comportamental tem contribuído de forma de evitar perigo real. tem sido criticada (Evans. denominado fobia escolar. dos é comum entre crianças e adolescentes. Kendall. re- sivos (ex: queixas e freqüentes pedidos de laxamento e reestruturação cognitiva. mas pressão na infância e adolescência. 1991. estes são geralmente transitórios e fazem parte (1991) descrevem componentes da terapia com do desenvolvimento normal. Até o momento. bem como o 1968). é de- tamento. treino de habilidades sociais. Isso não ajuda). interferindo com o mente envolvida no processo de avaliação e tra. significa que existe uma receita única de trata- senta ainda baixa freqüência de comportamen.modelação. 1995.1994). semelhanças. Dattilio.

fami. A como déficit de assertividade. Outros relatos citam dessensibili- Kennedy (1965) classifica a fobia escolar zação sistemática in vivo. com início agudo nos pri. com diver. e interfere de fonna significativa fóbicas da criança. classe social ou relatou o tratamento bem -sucedido de 50 casos outras variáveis como nível intelectual e rendi. fonna significativa (Silvares & Souza. antecipação de conseqüências desfa. o transtorno de ansiedade de separação en- sivas associadas ao contexto escolar. observações e questionários excessivo ou irracional (nem sempre presente (Ollendick. A fobia es.1994).1991). dez & Macia. cola. e tipo 2. relacionada a uma situação específica: a (ex:pais. tensão muscular.1983). ou algumas Macia. sistema fisiológico comportamentos compatíveis com aprendi- (ex:sudorese. deve. son. A fobia escolar parece associada à dificuldade específica em pennanecer na es- vivência ou à observação de experiências aver. doenças prolongadas etc. Es- (ex:comportamento de evitação. através do procedimento de inundação (Michel- mento acadêmico (Mendez & Macia. (Mendez & Macia. em dois tipos: tipo 1. exposição gradual in vivo e modelação (Men- sas recusas anteriores para freqüentar a escola. idade. são especificados pelo quiva em relação à escola são mantidas por re- DSM-IV (APA.1965). uma vez que a se considerar o sistema triplo de respostas en. das principais figuras de vinculação (geral- liares. negativismo.Diagnóstico e intervenção clínica comportamental infantil. Enquanto a fobia escolar refere-se a uma dade).. evi. meiros anos de vida escolar. como de extrema importância. dores) e sistema zagem. podem também fobia escolar é uma fobia específica. cri- para suportá-Ia. podendo volve um medo excessivo e irreal de separar-se ser facilitada por estressores escolares. Em tennos comportamentais. forços devem também ser feitos para fortalecer comportamento diruptivo). contrato de contingências. reconhecimento que o medo é ança. economia de fichas.1991). As respostas de es- rios para diagnóstico. É um dos transtornos de ansie- .1991). seu funcionamento em outras áreas (ex: social) colar é uma fobia específica tipo situacional.1991. apud Mendez & zação sistemática (Wolpe. professores). perda da continuidade das atividades acadêmi- volvido na fobia escolar: sistema motor cas toma cada vez mais difícil o retomo.. é importante avaliar também com o funcionamento psicossocial. período em que esteve ausente da escola. estar implicadas no quadro. Envolve medo exces. sem evidências de suas variantes. Algumas mente os pais).1994). forçamento negativo (ex:evitação da sivo e persistente de um objeto ou situação. 1995). e reações das pessoas importantes ao problema isto é. A avaliação é geral- birras ou comportamento adesivo em crianças) mente realizada através de entrevistas (pais.4 e 0. reforço positivo. Kennedy (1965) em tennos de sexo. Além de avaliar as respostas em crianças). escola (APA.7 para cada 100 crianças em idade mento clássico e/ou operante. avaliação negativa da própria capaci. professores). auxiliando a criança a alcançar as ha- cognitivo (pensamentos negativos em relação à bilidades que deixou de adquirir durante o escola. ansiedade) e positivo (ex:atenção dos pais) tação da situação ou intensa ansiedade (choro.1989). tem sido a estratégia mais conclusivas sobre a prevalência do problema freqüentemente empregada. 21 tes e estratégias de intervenção podem diferir de características dos pais ou da própria criança. Kennedy. A dessensibili- escolar (Ollendick & Mayer. voráveis. Estudos epidemiológicos A intervenção comportamental geral- sugerem que os casos de fobia escolar variam mente baseia-se nos princípios do condiciona- entre 0.1989). colocando sempre a volta com início gradual e ocorrendo nas séries mais imediata à escola (exposição à situação temida) adiantadas. cujos crité.

. Silvares 22 dade mais comuns na infância e adolescência. Diversos procedimentos podem ser utili. com ênfase adicional nos (Zimmerman. dall. Kendall et al. Esse enfoque é muito útil quando o dade é uma estratégia útil. Last. sem ante da questãoda separação. fei.. componentes cognitivos do processamento de tamento da criança em diferentes contextos.1995. criança tem um nível de desenvolvimento que O tratamento comportamental do permita o manejo de sua própria ansiedade. relaciona-se às próprias experiências da criança O delineamento da intervenção. S. "destemido" (ex: dar adeus aos pais que estão Apesar dos estudos sobre ansiedade de saindo. mas que só pode ser principal componente da ansiedade é cognitivo empregada com crianças mais velhas (Bell. Outros sugerem uma exposição gradual. siedade pode ser tratada sem uso de O transtorno geralmente desenvolve-se relaxamento. (ex: preocupações com a separação) e quando a Dolan. 0'Dell. de dados. Diver- tema separação e 2% a 4% apresentam o transtorno sos pesquisadores têm sugerido ainda que a an- (APA. A utilização de exposição in missão e exacerbação (APA. M. apenas com técnicas de expo- ---i após algum estressor (ex: morte de parente ou sição.1995).1995).1993).1989. redução da ansiedade com estudos epidemiológicos indicando que através da aprendizagem de um comportamento cerca de 41% das crianças preocupam-se com o incompatível. fornece diversas opções para o trata- nejo de contingências assume que o transtorno mento do transtorno de ansiedade de separação. informações associado às ansiedades particu- tos por observador treinado ou pelos pais ou lares do paciente. Bowen et al. ança e terapeuta. inibição recíproca. geralmente relaxamento.havendo inclusiveroteiros na criança e no adolescente envolve estratégias de entrevistaestruturadapara avaliaro transtorno comportamentais. uma avaliação mais realista da mantido por eventos ambientais. Maria Cristina O. constituem outra importante fonte a identificarsinais de ansiedade mal-adaptativa.1994. A terapia comportamental.1994). através de uma hierarquia construída pela cri- dança de vizinhança) e pode ter períodos de re.Um diagnóstico formal com levanta. como idade da criança e controlabilidade dos zados para avaliar o transtorno de ansiedade de estímulos aos quais esta será exposta (Barrios & separação. isto é. O tratamento mento dos sintomas normalmente é realizado comportamental dos transtornos da ansiedade atravésde entrevistas. entretanto. Dolan. mu. 1995. Uma vez que a ansiedade é experi. Bell-Dolan. 1991.A utilizaçãode ma. bem como aspectos de ordem prática. vivo ou imaginária depende de vários fatores. Observações do compor. separação estarem contribuindo para um cres- bilização sistemática baseiam-se na noção da cente acúmulo do conhecimento na área. mudança de escola.1990). sem birras). dúvida. situação causadora da ansiedade.1994). muitas . com contingências ambientais e o tratamento deve considerar características individuais do baseia-se no reforçamento do comportamento paciente. Es- transtorno de ansiedade de separação é baseado tratégias cognitivas incluem treino de auto- na noção de que o problema é desencadeado e instruções. treiná-Ia para para a utilização das estratégias adequadas de monitorizar seus próprios sintomas de ansie.1991. Os tratamen. que sirvam como estímulos discriminativos mentada pela própria criança. animal de estimação. manejo. auto- tos que envolvem modelação enfatizam a reforçamento diante da utilização de estratégias questão da aprendizagem vicariante na questão adequadas para enfrentar a ansiedade (Bell- da separação e utilizam a observação de mode. Miyazaki e Edwiges F. Estratégias como dessensi. Ken- los que exibem comportamento adequado di.. O objetivo é ensinar a criança professores. Kendall et ai.

Outros de estratégias eficazes para o treinamento da autores sugerem ainda que quando um problema ) toalete encabeçavam a lista das preocupações emocional é identificado em crianças enuréti- parentais (Chamberlain. aos dez anos. Esse fato é confirmado pelo número de problemas familiares (ex: separação dos pais) e exemplares vendidos (mais de um milhão de estressores ambientais (ex: nascimento de cópias) por Azrin& Fox(1974) de seu livro Toi.estressorespodemcausar enurese let training in less than a dayo As questões mais mas a presença da enurese não significa neces- i freqüentem ente colocadas pelos pais referem. comportamento deficitário. questões acerca drão consistente de transtorno mental. que pode tiva. sem dúvida. A maioria das crianças toma-se continente até a e Transtornos de expulsão (enurese e adolescência e uma relação entre problemas emocionais e enurese não está estabelecida.1989) observou que a maioria das urina é um dos problemas relativos à educação crianças enuréticas não apresenta anormali- infantilque preocupa sobremaneira os pais. Esse déficit constitui motivo de sofri.com 200 pais problemas emocionais não apresentam um pa- s de crianças em idade pré-escolar. sariamente presença de um problema psi- se a como e quando iniciar o treino. Diversos estudos sugerem que esse método pro- tivo sobre sua auto-estima. ser de retenção da urina. efeitos de um treino muito ou pouco rigoroso. O alarme para tratamento da enurese 1% para o masculino e menos que isso para o consiste em um dispositivo com sensor para feminino. i cit comportamental na aquisição e manutenção Semdúvida. O "treino da cama seca" pro- adquiriu essa habilidade e na ausência de causa posto por Azrin & Fox (1974) e Azrin et aI. ) mento do transtorno precisam ainda ser respon. é um programa que inclui prática posi- mento para a família e para a criança. sendo que aquelas que têm uma pesquisa realizada em 1974 . Diagnóstico e intervenção clínica comportamental infantil 23 2 000 e questões relativas à etiologia. o método mais conhe- cinco anos é de 7% para o sexo masculino e 3% cido para o tratamento da enurese (00- para o feminino.1990). treino para controle sofrer discriminações por parte dos colegas. masculino e 2% para o feminino e aos 18 anos. apenas diurna. este encontra-se geralmente associado a 1989). avaliação e trata.respectivamente da urina e das teórico têm se mostrado as formas mais eficazes fezes.1989). orgânica. e secundária (após período de continência). irmão)oAssim.. e.Em encoprese) uma revisão da literatura. Um alarme de in- .intervençõesderivadasdestemodelo do controle.1938). reforçamento negativo e treino de limpeza. (1973). Em dades psiquiátricas. ape- '. de acordo com os subtipos.1989).1994). O modelo da se os resultados ficarem aquém das expectati. em idade em que a maioria das crianças já de tratamento. apud A aquisição do controle das fezes e da Walker et alo. Shaffer (1973. cas. associado a ex- iniciado muito cedo ou tarde etc. periências inadequadas de aprendizagem e/ou Enurese e encoprese constituem um défi. 3% para o sexo leys. nas noturna e diurna e noturna (APA. didas (Ollendick & Huntzinger. despertarno meio da noite. A enurese pode ainda ser classificada urina colocado na cama ou na roupa da criança como primária (o controle nunca foi adquirido) (Mowrer & Mowrer. duz resultados tão positivos quanto a utilização A prevalência da enurese na idade de do alarme. contingências inapropriadas de reforçamento. impedida de realizar certas atividades (ex: dor. apud Walker et aI. reforçamento positivo. o que fazer cológico (Walker et aI.. mir na casa de colegas) e ter um impacto nega. aprendizagem social postula que a enurese é um vas.

1989). Walker et ai. Outra perspectiva sugere a bexiga repleta e treino sistemático para utili. é definida como a "eliminação re. início da micção ao desper. ou o medo associados à evacuação podem trangeiros onde. vas. dependendo do tipo de dificuldades suja. é possível observar. tor- locais inadequados (ex: roupas. com o com- sido acumulado um corpo de conhecimentos ci. nando essencial uma análise exaustiva das con- em idade em que esse controle já deveria ter dições atuais de vida da criança. A dor escala comercial. de discriminação para sensação de criança defeca. Pode ainda ser ou não acompanhada de consti. chão)" (p. uma ênfase na história passada (Doleys. ocorrência de um condicionamento quando a zação da toalete têm sido utilizados com criança é reforçada pelos pais ao apresentar-se sucesso. não sendo encontrado ainda em processos de esquiva e condicionamento. ainda que diferentes conjuntos de contingências petida de fezes (involuntária ou intencional) em podem desencadear e manter a encoprese. assim. Na encoprese . há mais de meio século.l 05). . 1989. Esse tratamento da enurese diurna têm sido menos comportamento pode persistir mesmo quando freqüentes. ocor- rendo em cerca de 40% dos casos e os resultados positivos têm sido associados à motivação. pação intestinal e vazamento do material fecal. co- primária (não houve aquisição anterior do con- trole).mastreino de retençãoda urina. Na maioria dos casos (80-95%) a encoprese está Conclusão associada à constipação intestinal. Doleys (1993) dis- tar. con- avaliação adequada do problema (Doleys. 1996). a enco- disparado quando a urina atinge o dispositivo. constituem um problema. Silvares 24 tensidade suficiente para despertar a criança é No enfoque comportamental. Maria Cristina O. portamento de retenção reforçado negativa- entíficos e tecnológicos na área. Recidi. É importante notar (APA. vem sendo desenvolvido no cas que sinalizam necessidade de evacuar. muito mais que sido adquirido e na ausência de causa orgânica. tem associar-se ao início da encoprese. Uma análisefuncional é necessáriapara de- observadas durante a avaliação (Doleys. exigindo do psicólogo constante ausência de reforçamento para o comporta- exercício de competência (Silvares e Souza. 1993). diferentemente dos países es. Miyazaki e Edwiges F. prese pode ser compreendida dentro do modelo associando. 1989).1994). possível 1989. entretanto. O alarme de urina. 1993.. tipo de alarme utilizado e aquisição do controle (ex: tirar a roupa. de . Diversos estudos mostram cerca de 75% de tingue a encoprese primária (ou contínua) de se- eficácia com a utilização do aparelho. cundária (ou descontínua). de uso internacional aprendizagemda discriminaçãode dicasfisiológi- inquestionável. A maioria Mesmo abordando apenas alguns dos dos encopréticos é do sexo masculino e estima- transtornos que podem estar presentes na inran- se que cerca de 1% dos meninos com cinco anos cia e adolescência e reconhecendo a necessi- de idade apresentem encoprese.aprendizagem social. Já a Brasil há menos de uma década (Silvares e encoprese secundária pode ser explicada por Souza. de acordo com o DSM-IV contingências inadequadas. tração adequada da musculatura). S. mento adequado de utilização da toalete e 1996). é preciso avaliar a presença de habili- dades que constituem pré-requisitos para a operação parental. Estudos sobre o mente pela redução ou evitação da dor. terminar contingênciasassociadasao problemae A encoprese tem sido menos estudada a terapia envolve uma modificação das que a enurese e.treino há uma dor mais intensa no momento em que a de limpeza. dade de maiores pesquisas. M.

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