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Psicologia: Teoria e Pesquisa

Jul-Set 2009, Vol. 25 n. 3, pp. 419-423

O Efeito da Terapia Comportamental para Enurese
sobre Outros Problemas de Comportamento1
Rodrigo Fernando Pereira2
Noel José Dias da Costa
Marina Monzani da Rocha
Mariana Castro Arantes
Edwiges Ferreira de Mattos Silvares
Universidade de São Paulo

RESUMO - O objetivo do estudo foi investigar o efeito do tratamento para enurese sobre os escores de outros problemas de
comportamento. Foram coletadas as informações de 97 prontuários de crianças e adolescentes atendidos no período de 2002 a
2006 em uma clínica-escola de psicologia, em programa específico para enurese com uso do alarme de urina. Os dados sobre
problemas de comportamento foram avaliados por meio do Child Behavior Checklist, respondido pelas mães antes e depois
do tratamento. Foi encontrada uma redução significativa nos escores de problemas de comportamento, independentemente do
sucesso ou não no tratamento para enurese.

Palavras-chave: enurese; problemas de comportamento; terapia comportamental; Child Behavior Checklist.

The Effect of the Behavioral Treatment
for Enuresis on Other Behavior Problems
ABSTRACT - This work aimed to investigate the treatment effect for enuresis on other behavior problems’ scores. Clinical
records of 97 enuretic children and adolescents, receiving urine alarm treatment in a university clinic center from 2002 to
2006, were analyzed. Behavior problems’ data were assessed through the Child Behavior Checklist, filled by the mothers at
the beginning and at the end of the treatment. Results indicate a significant reduction on behavior problems’ scores at the end
of treatment, despite of enuresis treatment outcome.

Keywords: enuresis; behavior problems; behavior therapy; Child Behavior Checklist.

É recorrente a constatação de que a enurese apresenta-se relação poderia ser dependente de fatores de risco comuns,
com frequência associada a outros problemas de compor- como é sugerido por um estudo que apontou baixo nível
tamento. De acordo com uma revisão recente, observa-se, socioeconômico como fator subjacente à relação entre pro-
em praticamente todos os estudos sobre comorbidade, uma blemas de comportamento e enurese (Van Hoecke, Baeyens,
maior probabilidade de as crianças enuréticas apresentarem Vande Walle, Hoebeke & Roeyers, 2003).
problemas de comportamento, transtorno de hiperatividade Outra hipótese seria a existência de uma relação cau-
e déficit de atenção (Baeyens, Roeyers, Vande Walle & sal entre enurese e problemas de comportamento. Não há
Hoebeke, 2005). evidências de que problemas de comportamento levem à
Um estudo brasileiro comparou o perfil comportamental dificuldade do controle urinário durante a noite. Por outro
de crianças enuréticas e crianças encaminhadas para atendi- lado, existem estudos que apontam melhoras nos proble-
mento psicológico em cinco clínicas-escolas, a partir de ques- mas de comportamento após o tratamento para enurese,
tionários respondidos pelos pais (Santos & Silvares, 2006). sugerindo que problemas de comportamento são mais
Foi encontrada uma associação entre enurese e problemas consequência do que causa da enurese. Longstaffe, Moffatt
de comportamento internalizantes, mas, de um modo geral, e Whalen (2000) encontraram reduções significativas nos
os pais de crianças enuréticas indicaram menos problemas escores de problemas de comportamento após seis meses de
do que os pais de crianças encaminhadas para assistência tratamento para enurese, independentemente do resultado
psicológica devido a outras queixas. e do tipo oferecido [placebo, Acetato de Desmopressina
Diversos pontos ainda precisam ser esclarecidos na cor- (DDAVP) e alarme]. Hirasing, Van Leerdan, Bolk-Bennik
relação entre enurese e problemas de comportamento. Tal e Koot (2002) estudaram os efeitos de um tratamento para
enurese com alarme de urina sobre outros problemas de
1 Financiamento: FAPESP e CNPq. comportamento e verificaram que 58% das crianças que
2 Endereço para correspondência: Av. Prof. Mello Moraes, 1721, Bloco apresentavam escores clínicos e limítrofes de problemas
F – Sala 30. Cidade Universitária. São Paulo, SP. CEP 05508-030. de comportamento passaram a apresentar escores na faixa
Tel.: (11) 3091-4173. E-mail: rpereira@usp.br. normal após tratamento bem sucedido.

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Mari & Caeiro. anos 70. R. 25 n. que foram aprovados pelos Comitês de preenchidos pelas mães antes e depois do tratamento. Wagner & Johnson. 2007. 2006). foi realizada uma análise estatística. foi comparada com Método a avaliação feita por um psiquiatra. mas ainda nenhum com o foco nos efeitos Atenção. Em outros. Whiteside. te estudo. tionário original. 2002). 1995). com idades entre 6 e 18 anos. de São Paulo (Projeto Enurese) (Costa. geralmente em função da dificuldade caminhadas para a clínica da amostra normativa americana de contato com os pais. 2007): ou seja. Johnson & Walker. se encontrar as escalas de problemas de comportamento 2006. No entanto. A faixa cujos prontuários não constavam dados do instrumento clínica corresponde ao escore de 2% das crianças não en- de medida utilizado. Foram analisados os Os atendimentos realizados pelo Projeto Enurese envol. Queixas Somáticas. que engloba Assim. 2004. que consistia em permanecer 14 noites consecutivas sem Os dados dos participantes foram levantados a partir do episódios de enurese. Witts & sabe. 1991): faixa clínica – escores iguais ou supe- dimento antes do seu término programado e aquelas em riores a 60. A Cheang. busca medir a competência social (CS) e problemas mente efetivo para crianças enuréticas com ou sem outros comportamentais das crianças e adolescentes de 4 a 18 anos. Ansiedade/Depressão. de comportamento foi o Child Behavior Checklist-CBCL mas os dados acumulados são conflitantes. Foram são extraídos do estudo de normatização norte-americana excluídas as crianças cujas famílias desistiram do aten. Mellon. parados seus escores antes e depois do tratamento. 1995. sendo 44 do sexo masculino e 17 do sexo feminino. A Ética em Pesquisa do Instituto de Psicologia da Universidade partir desses dados. agrupados em: (a) Escala de Internalização (DI). também.: Teor. Devlin escala Likert de 3 pontos: 0 = não é verdadeira. que foi elaborado utilizando a abordagem rese com uso do alarme de urina vem sendo investigada bottom-up (Achenbach & Rescorla. (Achenbach. que respondeu ao CBCL. com auxílio do SPSS for Window – release 10. Santos & Problemas Sociais. & De Leon. faixa normal – escores inferiores a 60. nos Há estudos em que o tratamento com o alarme foi igual. valores dos escores obtidos nas escalas globais dos CBCLs vem diversos projetos. Brasília. problemas de comportamento (Hirasing & cols. composta por todos os e adolescentes atendidos pelo Projeto Enurese. itens de problemas de comportamento do questionário. 2005. restaram 61 parti- cipantes com idades entre 6 a 18 anos. Choma. 1978). Vol. 2002. Comportamento Delinquente e Comportamento do tratamento para enurese sobre outros problemas de Agressivo (Achenbach. se as variações observadas estavam associadas ao minar do CBCL. Problemas de Silvares. 2005. Ehrlick. (b) Escala de Externalização (DE). Dentre os participantes. ainda não possuímos notas de corte brasileiras. que teve como objetivo verificar se havia variação que engloba as duas últimas escalas. F. já foram realizados alguns ram: Isolamento. Sacks a partir do ponto de vista dos pais ou responsáveis. as desistências O CBCL é originalmente composto por 138 itens. e Pesq. 1990. (Achenbach. avaliação de problemas de comportamento através de uma mas de comportamento associados (Arantes. entretanto. A eficiência do tratamento da enurese com uso de alarme Instrumento de urina tem sido objeto de várias pesquisas nos últimos anos. banco de dados do Projeto Enurese. A partir dos critérios de exclusão. Sendo assim. Pereira. modelo de comparação dos resultados obtidos por meio desse inventário (Bordin. Procedimento 52 atingiram o critério de sucesso do tratamento. de São Paulo e da Universidade Federal de São Paulo. o que sugere Participantes que o uso do questionário é válido no Brasil. ainda. Algumas procuraram investigar os efeitos dos problemas de O instrumento utilizado para avaliação dos problemas comportamento sobre os resultados desse tipo de tratamento. versão brasileira inclui todos os itens que compõem o ques- A eficácia da psicoterapia comportamental para enu. foi realizado um estudo de validação preli- se. Silvares. utilizando a avaliação psiquiátrica como sucesso do tratamento. pp. (Achenbach. 2007.. 1991). 419-423 . então. que não teve acesso ao inventário respondido pela mãe. tanto quanto & O’Cathain. 20 e fracassos do tratamento com alarme para enurese foram direcionados para avaliação das competências e 118 para mais prováveis quando as crianças apresentavam proble. A avaliação feita pela mãe. Pereira & cols. Geffken. Silva. trabalhos no Projeto Enurese (Arantes. Tendo em vista as empiricamente baseadas. DE e DT atendidos pelo Projeto Enurese entre 2002 e 2006. 1991). foi elaborada uma lista com diversos problemas de compor- boratório de Terapia Comportamental da Universidade tamento que crianças e jovens podem apresentar para. Jul-Set 2009. Moffatt & e 2 = muito verdadeira ou frequentemente verdadeira. e (c) Escala Total de nos problemas de comportamento identificados em crianças Problemas de Comportamento (DT). Esses fatores são. Foram coletadas as informações de prontuários clí.01 standard 420 Psic. Problemas de Pensamento. Os nomes dados aos oito fatores encontrados fo- problemas de comportamento. primeiro em linha de pesquisa desenvolvida desde 1992 no La. comportamento. a partir da análise fatorial da lista questões abertas quanto à associação entre enurese e original. quando com. 1988). os valores-padrão adotados no Projeto Enurese para análise nicos de 97 enuréticos. No Brasil. justifica-se a necessidade de realização do presen. 1991). Desenvolvido nos Estados Unidos. de nível clínico dos escores para as escalas DI. 3. Foi encontrado um alto índice de correlação entre as duas avaliações.1986. 1 = um pouco verdadeira ou algumas vezes verdadeira. as três primeiras escalas. Analisou.

95) 0.. em que os 36 partici. Jul-Set 2009. falar em me- A Tabela 1 mostra os escores médios obtidos para a lhora de outros problemas de comportamento em decorrência amostra como um todo.96 (8. ainda que o foco desse redução foi significativa para os três escores médios (DI. denotando uma variação significativa. significativa a variação na escala DT. que é a espera prolongada. Os escores não clínicos passaram de 36 seleção randômica entre os que recebem ou não tratamento. alto índice de desistência.5 (10. utilizando teste de médias para verificação Foi encontrada uma diminuição significativa nos escores da variação entre as duas medidas (antes e depois do trata. Justamente. pp. apontando mais problemas de comportamento. Variação dos escores médios do CBCL de acordo com o resultado do tratamento. DE e DT).8 (9. as mães poderiam imaginar de cada escala global antes e após o tratamento. do término da enurese. que passaram e.91) 55. antes e após o tratamento. Longstaffe e cols. 25 participantes grupos-controle. encontrados por Hirasing e cols. ou irão garantir algum outro ganho significativas no número de participantes com escores situa. relativo ao atendimento.17) 0. 25 n. e Pesq. comparando-se os participantes que alcançaram e Outra possibilidade é de que o atendimento tenha alterado não alcançaram sucesso no tratamento da enurese. Variação dos escores médios das escalas globais do CBCL antes e após o tratamento. Para reunir um tinham escores clínicos antes do tratamento. Há. poderiam ser incluídos outros informantes que do tratamento. o que significa que as mães apontaram tido efeitos positivos sobre o comportamento em geral de menos problemas de comportamento após o tratamento.35) 0. segundo a experiência dos pesquisadores.001 DT -7. passando a 13 número suficiente de participantes a fim de realizar uma após a intervenção. Não se pode.8 (9.1 (9.94) 55. A diminuição chegou a resultar em mudanças Mann Whitney para comparação da variação em função do de faixa clínica para não-clínica. a atenção e suporte oferecidos no tratamento podem ser A Tabela 2 apresenta as variações nos escores das escalas benéficos para todos.784 Psic. bre o preenchimento do primeiro questionário é o contexto A Tabela 3 aponta o número de participantes com escores de busca de atendimento. Para se investigar melhor observada na Tabela 1.76% 0.2 (8.2 Discussão – StatSoft Inc. houve uma redução Este trabalho poderia ter encontrado mais respostas de participantes com escores na faixa clínica.86) -5. irão ser Os valores p assinalados com asterisco indicam variações atendidas mais rápido.: Teor. corroborando os resultados Resultados descritos por Longstaffe e cols. Ambas as mudanças não foram es. por exemplo. As mudanças nos escores pós- Verifica-se que a variação nos escores de problemas de tratamento poderiam ser reflexos de mudanças na identifica- comportamento que ocorrem na amostra como um todo. Brasília. globais. Tabela 1. sugerindo que as mães apontaram menos proble- mento). É possível que o atendimento semanal oferecido tenha bais (DI. Antes do Depois do Sucesso Insucesso tratamento tratamento Variação p   p M(dp) M(dp)   M(dp) M(dp) DI -6. No DI. Também foi seria necessário criar uma fila de espera muito extensa que. mentos de orientação aos pais.9 (12. STATA Statistics Data Analysis – release 5 – Stata Corporation. Os escores médios são reduzidos de forma não tenham participado do atendimento. Houve redução dos escores médios nas três escalas glo.006 DT 61.8 (12. Vol.43) 54. a 48. e teste de do tratamento. similar entre os que obtêm e não obtêm sucesso no controle Uma variável não controlada que poderia ter efeito so- da enurese noturna. contudo. e do Statistics for Window – release 4. dos CBCL. dos em cada faixa. (2002).548 DE 57.11% 0. Enurese e Problemas de Comportamento version – SPSS Inc. (2000) sugerem que médio da escala total (DT).16% <0. a forma como algumas mães observam o comportamento de obtiveram pelo menos 14 noites consecutivas sem episódios seus filhos.32) -6. que.79) -8. ou seja. Como o tratamento é gratuito e situados nas faixas clínica e não clínica dos escores médios geralmente há fila de espera. sendo que a mais expressiva foi a redução no escore enurese. Essa algumas crianças e adolescentes.29 (7. teste de McNemar para identificação da ocorrência mas de comportamento no questionário preenchido ao final de mudanças entre as faixas clínica e não-clínica. não guarda relação com o resultado essa hipótese. subiram de 27 para 35.50 (7.81) -11.001 DE -4. Tabela 2.38 (8. Na escala DE.97) -8. oferecer mais segurança nas suas de 34 para 26. (2000). portanto.2 (8. 3. enquanto o número de participantes com escores não clínicos Outro aspecto que pode ter impedido a formulação de con- subiu de 25 para 38. DE atendimento fosse a motivação e adesão ao tratamento para e DT). uma vez que também foram realizados atendi- de enurese durante o período de tratamento. resultaria em um pantes com escores clínicos inicialmente se reduziram a 23. Já os participantes com escores não clínicos conclusões se houvesse um grupo-controle. A diminuição ocorreu independentemente de ter sido obtido sucesso no tratamento. consequentemente. o que confirma os dados resultado do tratamento. (2000) e opondo-se aos de Hirasing e cols. ção de comportamentos-problema. uma questão prática que dificulta a implementação dos tatisticamente significativas. clusões mais seguras foi a exclusão das famílias desistentes. o que não é verdadeiro.10) -9. 419-423 421 .959 DI 60.

0 (25)   Total % (n) 78. F.2 (16)* 32. 4-18..0 (36)   Total % (n) 62. 55-66. Há um esforço por parte dos pesquisadores para entender os motivos da desistência e de tentar alcançar um número maior de famílias que nos possibilitem identificar mais Referências variáveis que interferem no resultado do tratamento e nas mudanças observadas nos participantes (Sousa. T. M. portamentais poderia retardar a atenção ao problema focal operação no preenchimento de questionários de finalização. Integrative guide for the 1991 CBCL/ Marturano.. alarme para a enurese.7 (23) 100. YSR. das queixas com- dificuldade em encontrar tais famílias e conseguir sua co. que consistiu na para tratamento exclusivo. de escolha/preferência parental. Isso é importante principalmente dentro Arantes. R. & Caeiro. J. (1995). L.1 (22) 4. 164.3 (27) 0.0 (11) 41.0(14)* 18. pp. 419-423 .004** Pré-Tratamento Clínico % (n) 26.7 (34)   Total % (n) 57.0 (25) 0. M.. Os resultados do presente estudo tornam questionável a Achenbach. buscar um atendimento psicológico voltado a esses problemas Dissertação de Mestrado. Além disso.1 (22) 8.: Teor. H. Vande Walle. 3. Problemas de comportamento e de uma realidade em que nem sempre os pais têm condições de resultados do tratamento com alarme para enurese primária.3 (13) 100. (2007). New comportamento devem ser resolvidos antes do tratamento com York: Guilford Press.9 (3)* 41.7 (48) 21. ou prioritário. T.0 (61)   * Mudança de faixa ** Alteração significativa A exclusão deveu-se a um fato prático. & Rescorla. A. Burlington: University of Vermont.4 (35) 42.2 (5)* 44. Número (n) de participantes com escores clínicos e não-clínicos antes e após o tratamento.3 (2)* 59. I. & Hoebeke. A. 665-672. Brasília.. Bordin. Validação da caminhados para tratamento devido ao incômodo e ansiedade versão brasileira do Child Behavior Checklist (CBCL) . C..8 (20) 59.004** Pré-Tratamento Clínico % (n) 23. e Pesq. M. Mari. Behavioural problems and attention-deficit hyperactivity comportamento é uma decisão mais inclusiva para famílias que disorder in children with enuresis: A literature review. o tratamento a crianças com escores elevados de problemas de (2005). F. Universidade de São Paulo.7 (34) 3. (2007). P. Vol. 422 Psic. Optar por oferecer Baeyens. Pereira & cols. Tabela 3. no prelo).3 (38) 37. a queixa “orgânica” Comportamentos da Infância e da Adolescência: dados preliminares. sendo elemento prepotente do esquema motivacional para o Revista ABP-APAL / Associação Brasileira de Psiquiatria - tratamento psicológico. M. and TRF Profiles. São Paulo.0 (36) 0.. Silvares & Achenbach. Jul-Set 2009.3 (13)* 34.6 (26) 100.Inventário de resultantes da sintomatologia pediátrica. antes de iniciar o tratamento para a enurese. D. S. Multicultural afirmação de Mellon e Houts (1995) de que problemas de understanding of child and adolescent psychopathology. J. (1991). European necessitam de apoio e que não deixa de ser efetiva.096 Pré-Tratamento Clínico % (n) 21.0 (61)   DT         Não Clínico % (n) 36. 25 n. Journal of Pediatrics. Roeyers. A assistência orientada inicialmente Asociación Psiquiatrica de la America Latina.0 (61) DE         Não Clínico % (n) 55. 17.4 (21) 55. J.. Variável Pós-tratamento Comparação entre Pré e Pós Não Clínico % Total % (n) (Teste de Proporção) Clínico % (n) p (n) DI         Não Clínico % (n) 36. muitos pais buscam atendimento ou são en.

A enurese noturna na adolescência Santos. 19. N. D. S. P. M. M.08 Behaviour Research and Therapy.. enurese e intervenção and outcome in enuresis conditioning treatment. Dropping out of therapy for enuresis: Evaluation of Hirasing. reported reasons and the effect of socioeconomic status. 24.. Moffatt. Madi.. G. 16. P. São Paulo. & O’Cathain. C.. 1158-1161. Família. pp. M. Pereira. e Pesq. Pediatrics.. Training the disturbed enuretic. 687-692. & Walker. D. F. Jul-Set 2009. The relationship between child behavior Silvares. conditioning. Johnson. (2005). Crianças e a intervenção comportamental em grupo x individual com enuréticas e crianças encaminhadas para clínicas-escola: um estudo uso de aparelho nacional de alarme. J. M. Sobre comportamento e cognição: Geffken. 296-299. E. F. 16. Universidade de São Paulo. Archives of Disease in Childhood. O.. problems in enuretic children. & Silvares. M. Acta Paediatrica. Van Hoecke. (1995).. R. (1988).. Handbook of child Wagner. P. A. (2003). M. R. F. (2006). (2006).. B. G. (1995). E. Hersen (Orgs. L. B. (2005). M. M. Crítica.. Journal of Abnormal Child Psychology. E.09. Eliminations disorders. G. & Choma. Queiroz & M. 460. Recebido em 05. (1990). Enurese e Problemas de Comportamento Costa. (1986). intervenção comportamental em grupos de pais e em grupos 65. Enurese noturna monossintomática: outcome in nocturnal enuresis. Silvares... Developmental & Behavioral Pediatrics. Childhood nocturnal behavior therapy in the psychiatric setting (pp. & De Leon. P. Van Leerdan F. J. Health Psychology. A. Baeyens. W. 25 n. T. (1978). 26. Sousa.07 Universidade de São Paulo. (2002). 960-964. J.. & Marturano. Dissertação de Ehrlick. 114. H. São Paulo.07. Mestrado. H. W. São Paulo: ESETec.. C.).08 Sacks. & Cheang.. (2004).. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics. Witts. P. J. J.08. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology. B. Whiteside. Psicologia: Reflexão e Universidade de São Paulo.. 261-272. D.: Teor.. M. S. Bolk-Bennik. K.341-366). & Houts. Versão final em 18. B. (2002). Moffat. Mellon. Guilhardi. (no prelo). Dissertação de Mestrado. Vande Walle. & Whalen. J. São Paulo. Hoebeke. E. F. Scoz (Eds. S. 419-423 423 .. Journal & Koot. Vol.. R. L. S.. C.. L. comparativo da percepção de seus pais. E. F. Em H. Journal of clínica comportamental. K. M. Longstaffe. controlled trial. E. Behavioral & Roeyers. Ammerman & M. Socioeconomic status as a common factor and self-concept changes after six months of enuresis treatment: A underlying the association between enuresis and psychopathology. J. Primeira decisão editorial em 31. 3.. M. randomized. 91. 109- Mellon. effect of bladder capacity on treatment progress and outcome. Behavioral Contribuições para a construção da teoria do conhecimento – Vol. Aceito em 10. E. 105. R. B. A. Em R. de crianças com aparelho nacional de alarme. 277-282. C. Predicting treatment outcome with conditioning alarms. A enurese noturna na infância e na adolescência: intervenção em grupo e individual com uso de aparelho nacional de alarme.).. Effect of dry bed training on behavioural of Consulting Psychology. Predicting treatment Silva. Devlin. 5. New enuresis: The prediction of premature withdrawal from behavioral York: Wiley.08 n Psic. interventions for childhood nocturnal enuresis: The differential 10 (pp. 935-940. Brasília. M. 173.07. W. P. 119-122. B. & Johnson. Dissertação de Mestrado. (2000). 79-90).