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Iniciao Cientfica Cesumar

mar.-jul. 2002, Vol. 04 n.01, pp. 57 - 61

FISIOTERAPIA APLICADA GINECOLOGIA E OBSTETRCIA

Cintia Raquel Bim1

1
Alline Lilian Perego
Bacharelado em Fisioterapia

Hugo Pires-Jr.2
Centro Universitrio de Maring

RESUMO: Este artigo tem por objetivo caracterizar o trabalho realizado pela fisioterapia na rea de ginecologia e obstetrcia
e a importncia da atuao do profissional nesta especialidade. So abordadas as alteraes anatmicas, fisiolgicas e
mecnicas pelas quais a gestante passa, patologias induzidas pela gestao, o papel dos exerccios aerbicos e ginstica
no pr e ps-parto e atuao fisioterpica em cirurgias ginecolgicas. Mesmo atravs de uma bibliografia restrita, conclumos
que o fisioterapeuta que trabalha com gestantes e pacientes ginecolgicas proporciona benefcios me e ao beb,
previne e/ou minimiza complicaes e diminui o perodo de permanncia hospitalar, dentre outros. Vimos tambm que a
fisioterapia nessa especialidade merece ser melhor divulgada junto aos mdicos e populao em geral, j que se mostra
benfica e eficaz.

PALAVRAS-CHAVE: fisioterapia, ginecologia e obstetrcia, gestantes.

PHISYITHERAPY IN GENECOLOGY AND OBSTETRIC

ABSTRACT: Este artigo tem por objetivo caracterizar o trabalho realizado pela fisioterapia na rea de ginecologia e
obstetrcia e a importncia da atuao do profissional nesta especialidade. So abordadas as alteraes anatmicas,
fisiolgicas e mecnicas pelas quais a gestante passa, patologias induzidas pela gestao, o papel dos exerccios aerbicos
e ginstica no pr e ps-parto e atuao fisioterpica em cirurgias ginecolgicas. Mesmo atravs de uma bibliografia restrita,
conclumos quem o fisioterapeuta que trabalha com gestantes e pacientes ginecolgicas proporciona benefcios me e ao
beb, previne e/ou minimiza complicaes e diminui o perodo de permanncia hospitalar, dentre outros. Vimos tambm que
a fisioterapia nessa especialidade merece ser melhor divulgada junto aos mdicos e populao em geral, j que se mostra
benfica e eficaz.

KEY WORDS: fisioterapia, ginecologia e obstetrcia, gestantes.

Introduo exerccios aerbicos e ginstica no pr e ps-parto e atuao

Este artigo busca apresentar uma viso geral sobre o
trabalho do fisioterapeuta na rea de ginecologia e
obstetrcia, objetivando ampliar o conhecimento a respeito
do papel do fisioterapeuta nesta rea, e das vantagens
oferecidas por ele. So abordados temas como as alteraes
anatmicas, fisiolgicas e mecnicas pelas quais a gestante
passa, patologias induzidas pela gestao, o papel dos
fisioterpica em cirurgias ginecolgicas.
Mesmo atravs de uma bibliografia restrita, pois esta
uma especialidade fisioteraputica que ainda est em
expanso, buscamos enfatizar claramente os potenciais
fisioterpicos para com as gestantes.
Para POLDEN & MANTLE (1997), a ginecologia o
estudo das doenas tpicas da mulher. uma especialidade
que exige do fisioterapeuta uma mistura de atributos

1
Discentes do Bacharelado de Fisioterapia do Centro Universitrio de Maring - Cesumar. Turma 1999
2
Docente do bacharelado em Fisioterapia do Centro Universitrio de Maring, responsvel pela disciplina Metodologia e Tcnica de Pesquisa MTP e orientador do projeto.
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Fisioterapia aplicada...
especialmente amadurecida que, quando preciso, permita
paciente revelar com confiana alguns dos detalhes mais
ntimos e pessoais de sua vida. Alm de um bom
conhecimento terico e um alto grau de competncia clnica,
o fisioterapeuta deve sempre conceder tempo para ouvir,
ser facilmente abordvel, imperturbvel e no ser crtico.
O fisioterapeuta que trabalha nos campos da obstetrcia,
ginecologia e urologia deve estar preparado para clientes
que queiram debater as suas dificuldades sexuais. O
fisioterapeuta deve respeitar o desejo dessas pessoas de
confiarem ou no nele, ouvir sem senso crtico e, se incapaz
de ajudar diretamente, deve conhecer fontes de
aconselhamento psicosocial na rea.
Na rea de ginecologia e obstetrcia o papel do
fisioterapeuta o de ajudar a mulher a ajustar-se s
mudanas fsicas do comeo ao fim da gravidez e do
puerprio de modo que o estresse possa ser minimizado.
Ele avaliar e tratar de quaisquer problemas, por exemplo,
esquelticos e musculares, como dor nas costas. Ele um
professor experiente de relaxamento afetivo, respirao
atenta e posicionamento, e ainda, ajuda a preparar a mulher
para o parto. No perodo ps-parto ele dar conselhos sobre
a atividade fsica, ensinar exerccios ps-parto e, quando
necessrio, dar tratamento especializado.
O fisioterapeuta tem muito a oferecer nesse campo,
particularmente em termos de adaptao, enfrentamento
do estresse, tratamento sensato das costas e o estmulo da
continncia.
A funo do fisioterapeuta obstetra no apenas tratar
quando for preciso, mas tambm ser membro da equipe
obsttrica que procura entender o problema, que tem todas
as informaes relativas s causas e tratamento de dor nas
costas, e leva a equipe a visar antes de tudo preveno e,
quando essa falha, a conter e diminuir o problema.
Uma vez diagnosticada e estabelecida a gravidez, a
fisioterapia deve idealmente ser uma continuao e um
reforo do tratamento pr-conceptivo e do desenvolvimento.
Quando uma introduo precoce de interveno
fisioterpica no for possvel, esta deve ser adaptada para a
fase gestacional em que a mulher se encontra.
Alteraes anatmicas e fisiolgicas na gravidez
Segundo KISNER & COLBY (1998), alteraes
significativas ocorrem no organismo das gestantes e atingem
diversos sistemas.
No sistema urinrio, os ureteres penetram na bexiga em
um ngulo perpendicular devido ao alargamento uterino.
Isso pode resultar em refluxo de urina para fora da bexiga e
de volta para o ureter, havendo assim uma maior
probabilidade de desenvolvimento de infeces no trato
urinrio durante a gravidez.
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No sistema pulmonar ocorrem edemas; congesto
tissular e hipersecreo, devido a alteraes hormonais; a
profundidade da respirao aumenta sem interferir na
freqncia; o volume corrente e a ventilao por minuto
aumentam, mas a capacidade pulmonar total permanece
inalterada ou levemente diminuda; ocorre um aumento
de 15 a 20% no consumo de oxignio; h hiperventilao
em decorrncia do aumento da demanda de oxignio na
gravidez, responsvel pela dispnia observada em exerccios
leves j nas primeiras 20 semanas de gestao.
Quanto ao sistema cardiovascular, o volume sangneo
aumenta progressivamente 35 a 50% ao longo da gestao,
e retornam ao normal cerca de 6 a 8 semanas aps o parto.
A estimulao hormonal elevar o volume plasmtico
provocando a chamada anemia fisiolgica, que no uma
anemia verdadeira. A presso venosa nos membros
inferiores aumenta quando se fica em p, como resultado
no aumento do tamanho do tero e aumento na
distensibilidade venosa. O tamanho do corao aumenta, e
o corao elevado devido ao movimento do diafragma.
Distrbios no ritmo cardaco so comuns no perodo
gestacional. A presso arterial sofre quedas ao longo da
gestao, mas tende a voltar ao normal 6 semanas aps o
parto.
Destacam-se ainda as alteraes no sistema
musculoesqueltico, alteraes essas de fundamental
importncia para o fisioterapeuta. Os msculos abdominais
so alongados at o ponto de seu limite elstico no final da
gravidez. A influncia hormonal nos ligamentos profunda,
produzindo uma diminuio sistmica na forca de tenso
ligamentar e um aumento na mobilidade das estruturas
suportadas pelos ligamentos. Ocorre hipermobilidade
articular como resultado da frouxido ligamentar e essa pode
predispor a paciente leso articular e ligamentar,
especialmente nas articulaes que sustentam peso na
coluna, pelve e membros inferiores. Os msculos do
assoalho plvico precisam suportar o peso do tero; o
assoalho plvico desce at 2,5 cm. O assoalho plvico pode
ser distendido, rompido, ou ambos, durante o processo do
nascimento.
Mudanas mecnicas na gravidez
As mudanas mecnicas ocorridas nas gestantes
tambm merecem ser evidenciadas.
O centro de gravidade desvia-se para cima e para frente
devido ao alargamento do tero e das mamas, o que requer
compensaes posturais para equilbrio e estabilidade. A
mulher geralmente caminhar com uma base de suporte
mais larga e algumas atividades como andar, abaixar-se,
subir escadas, levantar e alcanar objetos se tornaro mais
difceis.

Bim, C. R. et al.
Os ombros ficam arredondados com proteo escapular
e rotao interna dos membros superiores devido ao
crescimento das mamas e posicionamento para cuidado
do beb aps o parto.
A lordose cervical aumenta na coluna cervical superior,
e desenvolve-se um posicionamento anteriorizado da cabea
para compensar o alinhamento do ombro. A lordose lombar
aumenta para compensar a mudana no centro de gravidade
e os joelhos se hiperestendem, provavelmente devido
mudana na linha de gravidade.
O peso transfere-se para os calcanhares para trazer o
centro de gravidade para uma posio mais posterior. As
alteraes na postura geralmente no se corrigem
espontaneamente aps o nascimento, e a postura de grvida
pode ser mantida como uma postura adquirida. O ato de
carregar o beb no colo pode tambm perpetuar a m
postura.
De acordo com OTTO (1984), no aparelho locomotor
um dos pontos mais importantes a ser trabalhado durante a
gestao a esttica. Uma boa postura evita problemas no
aparelho locomotor e rgos internos. Uma atitude
defeituosa causa relaxamento ao nvel das articulaes
vertebrais e seus ligamentos, cujas conseqncias podem
perdurar para sempre.
O processo da gestao provoca uma diminuio da
rigidez do aparelho ligamentar, uma menor tonicidade
muscular, o que vai exigir um esforo maior da musculatura
e como acrescentar a compensao da coluna para trs,
causada pelo peso do ventre, o que pode forar a mulher
desavisada a tomar uma atitude errada de esttica.
A gestante deve evitar o aumento da lordose com uma
boa compensao de carga, puxando para frente.
Patologias induzidas pela gestao
Algumas patologias podem ser causadas pela gestao
e as principais sero mencionadas a seguir.
A distase dos retos, ou a separao dos msculos retos
abdominais na linha Alba, com separao maior que 2cm
considerada significativa e merece ateno do
fisioterapeuta.
Possivelmente ocorre como resultado de efeitos
hormonais sobre o tecido conectivo e as alteraes
biomecnicas da gravidez. Esta condio pode produzir
queixas musculoesquelticas e em casos mais graves,
progredir para herniao das vsceras abdominais atravs
da separao na parte abdominal.
As dores lombares e plvicas podem ser divididas em
lombalgia postural, dor lombar sacro ilaca e dor lombar
ps-natal.
A lombalgia postural se d devido a alteraes posturais
da gestao, aumento da frouxido ligamentar e diminuio
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da funo abdominal. Os sintomas de dor lombar
geralmente pioram com a fadiga muscular e amenizam com
repouso ou mudana de posio. Mulheres com bom
preparo fsico comumente tm menos dor lombar durante a
gestao.
A dor lombar sacro-ilaca possui incidncia considervel
em grvidas, e causada pela frouxido ligamentar
acoplada com alteraes posturais. A dor geralmente
localiza-se na pelve posterior e descrita como uma dor
cortante profundamente nas ndegas distal e lateralmente
a 5 vrtebra lombar/ 1 vrtebra sacral. A dor pode irradiar-
se para a coxa posterior ou joelho, mas no para o p.
A dor lombar ps-natal uma queixa muito freqente no
puerprio e no est limitada s mulheres que sentiram dor
nas costas durante a gravidez. Ela pode ser coccgea, lombar,
sacroilaca, torcica e, s vezes, cervical em sua origem, e
pode interferir gravemente na qualidade de vida da nova
me, nessa poca to importante. Os analgsicos e repouso
no influiro nos fatores causadores e toda mulher que se
queixa de dor nas costas ps-natal tem o direito de receber
um exame completo e, quando indicado, um tratamento
ativo de um fisioterapeuta, que esteja a par de sua situao
to especial, na viso de POLDEN & MANTLE (1997).
Dentro das disfunes do assoalho plvico incluem-se
frouxido dos msculos e tecidos moles, rupturas do
assoalho e hipertonicidade (aumento na tenso muscular
ou retratao facial do assoalho plvico significativa o
suficiente para prejudicar as funes sexuais e eliminaes
normais).
A frouxido articular predispe todas as estruturas
articulares a leses durante a gravidez e perodo ps-parto
imediato. A qualidade tnsil do suporte ligamentar fica
diminuda, e desse modo, podem ocorrer leses em
mulheres que no tenham sido orientadas com respeito
proteo articular.
Em resumo, os problemas potenciais que uma gestante
pode vir a apresentar so: (a) o desenvolvimento de m
postura; (b) sobrecarga nos membros superiores causada
pelas alteraes fsicas da gravidez e requerimentos
musculares da assistncia ao beb; (c) mudana na
imagem corporal; (d) circulao alterada, veias varicoses,
edema de membros inferiores; (e) sobrecarga ou trauma no
assoalho plvico; (f) estiramento e trauma dos msculos
abdominais, e distase dos retos; (g) diminuio na
resistncia cardiovascular devido falta de conhecimento
sobre formas adequadas e seguras de exerccios; (h) falta
de conhecimento das alteraes fsicas na gravidez e parto,
possivelmente aumentando a possibilidade de
comportamentos que induzem leses; (i) habilidades
inadequadas de relaxamento, necessrias para o trabalho
de parto e expulso; (10) mecnica corporal incorreta; (11)
desenvolvimento de patologias musculoesquelticas; (12)
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Fisioterapia aplicada...
falta de preparo fsico necessrio para o trabalho de parto e
expulso, (13) progresso insegura nos exerccios ps-
parto.
Exerccios aerbicos e ginsticas durante a gestao
e puerprio
O exerccio aerbico praticado por gestantes tem diversas
repercusses benficas sobre o organismo.
Fluxo sangneo: O exerccio aerbico no reduz o fluxo
sangneo para o crebro e o corao. Mas, contudo,
provoca uma redistribuio no fluxo sangneo, que
diminudo nos rgos internos e possivelmente no tero e
aumenta nos msculos que esto em trabalho.
Freqncia respiratria: A respirao materna parece
adaptar-se ao exerccio leve, mas no aumenta
proporcionalmente com o exerccio moderado e intenso
quando comparada com o estado no gestacional. A mulher
grvida atinge uma capacidade mxima de exerccio em
um nvel de trabalho mais baixo que uma mulher no grvida
devido ao aumento da necessidade de oxignio do exerccio.
Nvel do hematcrito: Seu nvel durante a gestao
reduzido, mas aumenta 10% nos primeiros cinco minutos
de exerccio vigoroso; isso continua por 4 semanas ps-
parto. Como resultado a reserva cardaca diminuda durante
o exerccio.
Necessidades energticas: A hiperglicemia ocorre mais
prontamente durante a gestao, desse modo importante
a ingesto adequada de carboidratos pela mulher grvida
que se exercita.
Temperatura central: Durante a gestao a temperatura
central de mulheres fisicamente preparadas diminui durante
o exerccio.
Contraes uterinas: Os nveis de norepinefrina e
epinefrina aumentam com o exerccio.
A norepinefrina aumenta fora e freqncia das
contraes uterinas. Isso pode ser um problema para a
mulher com risco de desenvolver parto prematuro.
Resposta da mulher saudvel: Exerccios, incluindo
apoio de peso pode ser feito no meio e no final da gravidez,
sem risco de parto prematuro ou rompimento prematuro
das membranas.
Resposta fetal ao exerccio aerbico materno: Nenhuma
pesquisa humana conclusiva provou uma resposta fetal
prejudicial ao exerccio materno leve, moderado ou at
mesmo vigoroso que antigamente era temido. necessria
uma reduo de 50% ou mais no fluxo sangneo uterino
antes que o bem estar do feto seja afetado; nenhum estudo
documentou tais redues na mulher grvida em exerccio,
mesmo que vigoroso.
Dentro das contra-indicaes absolutas para os
exerccios, o fisioterapeuta deve estar atento ceres
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incompetente, ou seja, dilatao precose da crvix antes
que a gestao tenha sido completada; sangramento vaginal
de qualquer intensidade; placenta prvia, ou seja, placenta
localizada no tero em uma posio onde pode se soltar
antes que o bebe tenha nascido; ruptura das membranas,
ou seja, perda de lquido amnitico antes do incio de trabalho
de parto; parto prematuro, trabalho de parto iniciando antes
de 37 semana de gestao; doena cardaca materna;
diabetes ou hipertenso materna; retardo no crescimento
intra-uterino.
Cabe ainda considerar a gravidez de alto risco.
Considera-se uma gravidez de alto risco aquela que
complicada por doenas ou problemas que colocam em
risco de enfermidade ou de morte a me ou o feto. As
condies podem ser preexistentes, induzidas pela gravidez
ou ser uma reao fisiolgica anormal durante a gravidez. A
essas pacientes a atuao fisioterpica tambm pode ser
aplicada, desde que com maiores cuidados e algumas
restries.
Toda gestante necessita de exerccios que adaptem seu
organismo s modificaes causadas pela gravidez. A
ginstica trabalhar as transformaes estticas, a
hiperdisteno dos msculos abdominais, os transtornos
metablicos e evitar dores lombares e dorsais e outros
males que a falta de exerccios pode causar.
A ginstica deve ser executada s depois do terceiro ou
quarto ms de gestao e pode prolongar-se at hora do
parto, desde que a gestante se sinta bem, de acordo com
OTTO (1984).
O desenvolvimento da criana durante a gestao
aumenta o volume e o peso do ventre materno, produzindo a
mudana da esttica do corpo. A ginstica proporciona uma
melhor adaptao s diferentes posturas e movimentos do
corpo, trabalha a elasticidade dos msculos e das
articulaes, provocando ainda uma melhor coordenao
nervosa reflexa. A ginstica auxilia na soluo de distrbios
durante a gravidez, assim como num processo de parto mais
tranqilo e fcil.
No perodo ps-parto, o exerccio pode ser indicado logo
aps o parto uma vez que a mulher se sinta capaz de realiz-
lo. Todos os exerccios pr-natais podem ser feitos com
segurana no perodo ps-parto. Alguns exerccios devem
ser iniciados o mais cedo possvel, em especial os exerccios
para fortalecimento do assoalho plvico aps os partos
vaginais, porque eles podem aumentar a circulao e
auxiliar a cicatrizao. Exerccios de correo de distase
dos retos devem iniciar aproximadamente trs dias aps o
parto e continuar at que se obtenha uma correo de dois
cm.
Exerccios aerbicos e de fortalecimento devem ser
realizados logo que a mulher se sentir capaz, e podem ser
reiniciados em um programa progressivo. Sugere-se um

Bim, C. R. et al.
exame fsico antes do incio de exerccios vigorosos.
A ginstica no perodo ps-parto tem como finalidades:
estimular a respirao, o metabolismo e a circulao; evitar
o surgimento de ferrete e trombose; auxiliar o processo de
retrao do tero; fortalecer os msculos que entraram em
hipertenso durante a gestao e preveno do prolapso
do tero, como afirma OTTO (1984).
Ginstica para gestantes submetidas cesariana leve
antes da retirada dos pontos, sendo ento intensificada
progressivamente. A reabilitao da paciente com parto por
cesariana essencialmente a mesma que para a paciente
com um parto vaginal. Contudo, uma seco cesariana
uma cirurgia abdominal de porte com todos os riscos e
complicaes de tais cirurgias. A paciente com seco
cesariana ir tambm necessitar reabilitao ps-cirrgica
geral.
Fisioterapia e Ginecologia
O fisioterapeuta, alm de atuar em obstetrcia, tem
participao na rea ginecolgica, no preparo pr-operatrio
e recuperao no ps-operatrio de cirurgias ginecolgicas.
Para POLDEN e MANTLE (1997), uma avaliao
completa de Fisioterapia essencial tanto quanto possvel
antes da cirurgia, porque o tratamento institudo antes da
cirurgia ir ser lucrativo para certas mulheres, como por
exemplo, aquelas com trax em mau estado de sade, m
postura, dor nas costas, base plvica fraca ou debilidade
geral.
atualmente eficiente proporcionar pelo menos uma
avaliao e tratamento preparatrio antes da operao. Os
fisioterapeutas devem se assegurar de que os cirurgies e a
equipe de enfermagem estejam plenamente cientes de tudo
que um fisioterapeuta capaz de fazer para contribuir no
tratamento da paciente e, somente ento, sero atendidos
os maiores interesses da paciente. Alguns de nossos colegas
ainda vem o papel do fisioterapeuta como limitado a lidar
com problemas na hora que aparecem, e deixam de
considerar a promoo da sade, a abordagem da pessoa
integral tanto antes, como depois da cirurgia.
Esta interveno visa prevenir complicaes como risco
de pneumonia; dor e desconforto ps-cirrgico, risco de
complicaes vasculares; desenvolvimento de adeses no
local da inciso; m postura; disfuno do assoalho plvico;
fraqueza abdominal.
Concluso
De acordo com os autores estudados pode-se concluir
que o fisioterapeuta, em seu trabalho com gestantes, tem
como metas gerais promover uma melhor postura antes e
aps a gestao, aumentar a percepo da mecnica
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corporal correta, preparar os membros superiores para as
demandas de cuidados ao beb, promover uma maior
percepo corporal e uma imagem corporal positiva,
preparar membros inferiores para as demandas do aumento
no peso a ser suportado e compromissos circulatrios,
melhorar a percepo corporal e uma imagem corporal
positiva, melhorar a percepo e controle da musculatura
do assoalho plvico, manter a funo abdominal e prevenir
ou corrigir a patologia da distase dos retos, promover ou
manter um preparo cardiovascular seguro, prover
informaes sobre as mudanas que ocorrem na gravidez
e no parto, melhorar a capacidade de relaxamento, evitar
problemas. Acompanhando a gravidez prepara a paciente
fisicamente para o trabalho de parto, expulso e atividades
aps o parto, e orienta exerccios progressivos e seguros
para o ps-parto. Essas metas visam preparar a mulher
durante o perodo to especial em sua vida com prazer e
sade.
Conclumos que se faz necessrio um maior
esclarecimento e divulgao do trabalho realizado pelo
fisioterapeuta junto pacientes obsttricas e ginecolgicas
direcionados comunidade mdica e populao em
geral, visto que esse trabalho promove benefcios me e
ao beb, previne complicaes e diminui o tempo de
internao e recuperao da gestante.
Referncias
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Manole, 1987.
GUNTER, Hermam, KOHLRAUSCH, Wolfgang e TEIRUCH-
LEUBE, Hebe. Ginstica mdica em ginecologia e
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KISNER, Carolyn e COLBY, Lynn. Exerccios teraputicos. 3
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LUKAS, Karl H. Facilitao psicolgica do parto. 3 ed. So
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OTTO, Edna. Como ter um beb mantendo-se em forma.
So Paulo: Manole, 1984.
POLDEN, Margareth e MANTLE, Jill. Fisioterapia em
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1997.