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Iniciao Cientfica Cesumar


mar.-jul. 2002, Vol. 04 n.01, pp. 57 - 61

FISIOTERAPIA APLICADA GINECOLOGIA E OBSTETRCIA

Cintia Raquel Bim1


1
Alline Lilian Perego
Bacharelado em Fisioterapia

Hugo Pires-Jr.2
Centro Universitrio de Maring

RESUMO: Este artigo tem por objetivo caracterizar o trabalho realizado pela fisioterapia na rea de ginecologia e obstetrcia
e a importncia da atuao do profissional nesta especialidade. So abordadas as alteraes anatmicas, fisiolgicas e
mecnicas pelas quais a gestante passa, patologias induzidas pela gestao, o papel dos exerccios aerbicos e ginstica
no pr e ps-parto e atuao fisioterpica em cirurgias ginecolgicas. Mesmo atravs de uma bibliografia restrita, conclumos
que o fisioterapeuta que trabalha com gestantes e pacientes ginecolgicas proporciona benefcios me e ao beb,
previne e/ou minimiza complicaes e diminui o perodo de permanncia hospitalar, dentre outros. Vimos tambm que a
fisioterapia nessa especialidade merece ser melhor divulgada junto aos mdicos e populao em geral, j que se mostra
benfica e eficaz.

PALAVRAS-CHAVE: fisioterapia, ginecologia e obstetrcia, gestantes.

PHISYITHERAPY IN GENECOLOGY AND OBSTETRIC


ABSTRACT: Este artigo tem por objetivo caracterizar o trabalho realizado pela fisioterapia na rea de ginecologia e
obstetrcia e a importncia da atuao do profissional nesta especialidade. So abordadas as alteraes anatmicas,
fisiolgicas e mecnicas pelas quais a gestante passa, patologias induzidas pela gestao, o papel dos exerccios aerbicos
e ginstica no pr e ps-parto e atuao fisioterpica em cirurgias ginecolgicas. Mesmo atravs de uma bibliografia restrita,
conclumos quem o fisioterapeuta que trabalha com gestantes e pacientes ginecolgicas proporciona benefcios me e ao
beb, previne e/ou minimiza complicaes e diminui o perodo de permanncia hospitalar, dentre outros. Vimos tambm que
a fisioterapia nessa especialidade merece ser melhor divulgada junto aos mdicos e populao em geral, j que se mostra
benfica e eficaz.

KEY WORDS: fisioterapia, ginecologia e obstetrcia, gestantes.

Introduo exerccios aerbicos e ginstica no pr e ps-parto e atuao


fisioterpica em cirurgias ginecolgicas.
Este artigo busca apresentar uma viso geral sobre o Mesmo atravs de uma bibliografia restrita, pois esta
trabalho do fisioterapeuta na rea de ginecologia e uma especialidade fisioteraputica que ainda est em
obstetrcia, objetivando ampliar o conhecimento a respeito expanso, buscamos enfatizar claramente os potenciais
do papel do fisioterapeuta nesta rea, e das vantagens fisioterpicos para com as gestantes.
oferecidas por ele. So abordados temas como as alteraes Para POLDEN & MANTLE (1997), a ginecologia o
anatmicas, fisiolgicas e mecnicas pelas quais a gestante estudo das doenas tpicas da mulher. uma especialidade
passa, patologias induzidas pela gestao, o papel dos que exige do fisioterapeuta uma mistura de atributos

1
Discentes do Bacharelado de Fisioterapia do Centro Universitrio de Maring - Cesumar. Turma 1999
2
Docente do bacharelado em Fisioterapia do Centro Universitrio de Maring, responsvel pela disciplina Metodologia e Tcnica de Pesquisa MTP e orientador do projeto.
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especialmente amadurecida que, quando preciso, permita No sistema pulmonar ocorrem edemas; congesto
paciente revelar com confiana alguns dos detalhes mais tissular e hipersecreo, devido a alteraes hormonais; a
ntimos e pessoais de sua vida. Alm de um bom profundidade da respirao aumenta sem interferir na
conhecimento terico e um alto grau de competncia clnica, freqncia; o volume corrente e a ventilao por minuto
o fisioterapeuta deve sempre conceder tempo para ouvir, aumentam, mas a capacidade pulmonar total permanece
ser facilmente abordvel, imperturbvel e no ser crtico. inalterada ou levemente diminuda; ocorre um aumento
O fisioterapeuta que trabalha nos campos da obstetrcia, de 15 a 20% no consumo de oxignio; h hiperventilao
ginecologia e urologia deve estar preparado para clientes em decorrncia do aumento da demanda de oxignio na
que queiram debater as suas dificuldades sexuais. O gravidez, responsvel pela dispnia observada em exerccios
fisioterapeuta deve respeitar o desejo dessas pessoas de leves j nas primeiras 20 semanas de gestao.
confiarem ou no nele, ouvir sem senso crtico e, se incapaz Quanto ao sistema cardiovascular, o volume sangneo
de ajudar diretamente, deve conhecer fontes de aumenta progressivamente 35 a 50% ao longo da gestao,
aconselhamento psicosocial na rea. e retornam ao normal cerca de 6 a 8 semanas aps o parto.
Na rea de ginecologia e obstetrcia o papel do A estimulao hormonal elevar o volume plasmtico
fisioterapeuta o de ajudar a mulher a ajustar-se s provocando a chamada anemia fisiolgica, que no uma
mudanas fsicas do comeo ao fim da gravidez e do anemia verdadeira. A presso venosa nos membros
puerprio de modo que o estresse possa ser minimizado. inferiores aumenta quando se fica em p, como resultado
Ele avaliar e tratar de quaisquer problemas, por exemplo, no aumento do tamanho do tero e aumento na
esquelticos e musculares, como dor nas costas. Ele um distensibilidade venosa. O tamanho do corao aumenta, e
professor experiente de relaxamento afetivo, respirao o corao elevado devido ao movimento do diafragma.
atenta e posicionamento, e ainda, ajuda a preparar a mulher Distrbios no ritmo cardaco so comuns no perodo
para o parto. No perodo ps-parto ele dar conselhos sobre gestacional. A presso arterial sofre quedas ao longo da
a atividade fsica, ensinar exerccios ps-parto e, quando gestao, mas tende a voltar ao normal 6 semanas aps o
necessrio, dar tratamento especializado. parto.
O fisioterapeuta tem muito a oferecer nesse campo, Destacam-se ainda as alteraes no sistema
particularmente em termos de adaptao, enfrentamento musculoesqueltico, alteraes essas de fundamental
do estresse, tratamento sensato das costas e o estmulo da importncia para o fisioterapeuta. Os msculos abdominais
continncia. so alongados at o ponto de seu limite elstico no final da
A funo do fisioterapeuta obstetra no apenas tratar gravidez. A influncia hormonal nos ligamentos profunda,
quando for preciso, mas tambm ser membro da equipe produzindo uma diminuio sistmica na forca de tenso
obsttrica que procura entender o problema, que tem todas ligamentar e um aumento na mobilidade das estruturas
as informaes relativas s causas e tratamento de dor nas suportadas pelos ligamentos. Ocorre hipermobilidade
costas, e leva a equipe a visar antes de tudo preveno e, articular como resultado da frouxido ligamentar e essa pode
quando essa falha, a conter e diminuir o problema. predispor a paciente leso articular e ligamentar,
Uma vez diagnosticada e estabelecida a gravidez, a especialmente nas articulaes que sustentam peso na
fisioterapia deve idealmente ser uma continuao e um coluna, pelve e membros inferiores. Os msculos do
reforo do tratamento pr-conceptivo e do desenvolvimento. assoalho plvico precisam suportar o peso do tero; o
Quando uma introduo precoce de interveno assoalho plvico desce at 2,5 cm. O assoalho plvico pode
fisioterpica no for possvel, esta deve ser adaptada para a ser distendido, rompido, ou ambos, durante o processo do
fase gestacional em que a mulher se encontra. nascimento.

Alteraes anatmicas e fisiolgicas na gravidez Mudanas mecnicas na gravidez

Segundo KISNER & COLBY (1998), alteraes As mudanas mecnicas ocorridas nas gestantes
significativas ocorrem no organismo das gestantes e atingem tambm merecem ser evidenciadas.
diversos sistemas. O centro de gravidade desvia-se para cima e para frente
No sistema urinrio, os ureteres penetram na bexiga em devido ao alargamento do tero e das mamas, o que requer
um ngulo perpendicular devido ao alargamento uterino. compensaes posturais para equilbrio e estabilidade. A
Isso pode resultar em refluxo de urina para fora da bexiga e mulher geralmente caminhar com uma base de suporte
de volta para o ureter, havendo assim uma maior mais larga e algumas atividades como andar, abaixar-se,
probabilidade de desenvolvimento de infeces no trato subir escadas, levantar e alcanar objetos se tornaro mais
urinrio durante a gravidez. difceis.

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Os ombros ficam arredondados com proteo escapular da funo abdominal. Os sintomas de dor lombar
e rotao interna dos membros superiores devido ao geralmente pioram com a fadiga muscular e amenizam com
crescimento das mamas e posicionamento para cuidado repouso ou mudana de posio. Mulheres com bom
do beb aps o parto. preparo fsico comumente tm menos dor lombar durante a
A lordose cervical aumenta na coluna cervical superior, gestao.
e desenvolve-se um posicionamento anteriorizado da cabea A dor lombar sacro-ilaca possui incidncia considervel
para compensar o alinhamento do ombro. A lordose lombar em grvidas, e causada pela frouxido ligamentar
aumenta para compensar a mudana no centro de gravidade acoplada com alteraes posturais. A dor geralmente
e os joelhos se hiperestendem, provavelmente devido localiza-se na pelve posterior e descrita como uma dor
mudana na linha de gravidade. cortante profundamente nas ndegas distal e lateralmente
O peso transfere-se para os calcanhares para trazer o a 5 vrtebra lombar/ 1 vrtebra sacral. A dor pode irradiar-
centro de gravidade para uma posio mais posterior. As se para a coxa posterior ou joelho, mas no para o p.
alteraes na postura geralmente no se corrigem A dor lombar ps-natal uma queixa muito freqente no
espontaneamente aps o nascimento, e a postura de grvida puerprio e no est limitada s mulheres que sentiram dor
pode ser mantida como uma postura adquirida. O ato de nas costas durante a gravidez. Ela pode ser coccgea, lombar,
carregar o beb no colo pode tambm perpetuar a m sacroilaca, torcica e, s vezes, cervical em sua origem, e
postura. pode interferir gravemente na qualidade de vida da nova
De acordo com OTTO (1984), no aparelho locomotor me, nessa poca to importante. Os analgsicos e repouso
um dos pontos mais importantes a ser trabalhado durante a no influiro nos fatores causadores e toda mulher que se
gestao a esttica. Uma boa postura evita problemas no queixa de dor nas costas ps-natal tem o direito de receber
aparelho locomotor e rgos internos. Uma atitude um exame completo e, quando indicado, um tratamento
defeituosa causa relaxamento ao nvel das articulaes ativo de um fisioterapeuta, que esteja a par de sua situao
vertebrais e seus ligamentos, cujas conseqncias podem to especial, na viso de POLDEN & MANTLE (1997).
perdurar para sempre. Dentro das disfunes do assoalho plvico incluem-se
O processo da gestao provoca uma diminuio da frouxido dos msculos e tecidos moles, rupturas do
rigidez do aparelho ligamentar, uma menor tonicidade assoalho e hipertonicidade (aumento na tenso muscular
muscular, o que vai exigir um esforo maior da musculatura ou retratao facial do assoalho plvico significativa o
e como acrescentar a compensao da coluna para trs, suficiente para prejudicar as funes sexuais e eliminaes
causada pelo peso do ventre, o que pode forar a mulher normais).
desavisada a tomar uma atitude errada de esttica. A frouxido articular predispe todas as estruturas
A gestante deve evitar o aumento da lordose com uma articulares a leses durante a gravidez e perodo ps-parto
boa compensao de carga, puxando para frente. imediato. A qualidade tnsil do suporte ligamentar fica
diminuda, e desse modo, podem ocorrer leses em
Patologias induzidas pela gestao mulheres que no tenham sido orientadas com respeito
proteo articular.
Algumas patologias podem ser causadas pela gestao Em resumo, os problemas potenciais que uma gestante
e as principais sero mencionadas a seguir. pode vir a apresentar so: (a) o desenvolvimento de m
A distase dos retos, ou a separao dos msculos retos postura; (b) sobrecarga nos membros superiores causada
abdominais na linha Alba, com separao maior que 2cm pelas alteraes fsicas da gravidez e requerimentos
considerada significativa e merece ateno do musculares da assistncia ao beb; (c) mudana na
fisioterapeuta. imagem corporal; (d) circulao alterada, veias varicoses,
Possivelmente ocorre como resultado de efeitos edema de membros inferiores; (e) sobrecarga ou trauma no
hormonais sobre o tecido conectivo e as alteraes assoalho plvico; (f) estiramento e trauma dos msculos
biomecnicas da gravidez. Esta condio pode produzir abdominais, e distase dos retos; (g) diminuio na
queixas musculoesquelticas e em casos mais graves, resistncia cardiovascular devido falta de conhecimento
progredir para herniao das vsceras abdominais atravs sobre formas adequadas e seguras de exerccios; (h) falta
da separao na parte abdominal. de conhecimento das alteraes fsicas na gravidez e parto,
As dores lombares e plvicas podem ser divididas em possivelmente aumentando a possibilidade de
lombalgia postural, dor lombar sacro ilaca e dor lombar comportamentos que induzem leses; (i) habilidades
ps-natal. inadequadas de relaxamento, necessrias para o trabalho
A lombalgia postural se d devido a alteraes posturais de parto e expulso; (10) mecnica corporal incorreta; (11)
da gestao, aumento da frouxido ligamentar e diminuio desenvolvimento de patologias musculoesquelticas; (12)

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falta de preparo fsico necessrio para o trabalho de parto e incompetente, ou seja, dilatao precose da crvix antes
expulso, (13) progresso insegura nos exerccios ps- que a gestao tenha sido completada; sangramento vaginal
parto. de qualquer intensidade; placenta prvia, ou seja, placenta
localizada no tero em uma posio onde pode se soltar
Exerccios aerbicos e ginsticas durante a gestao antes que o bebe tenha nascido; ruptura das membranas,
e puerprio ou seja, perda de lquido amnitico antes do incio de trabalho
de parto; parto prematuro, trabalho de parto iniciando antes
O exerccio aerbico praticado por gestantes tem diversas de 37 semana de gestao; doena cardaca materna;
repercusses benficas sobre o organismo. diabetes ou hipertenso materna; retardo no crescimento
Fluxo sangneo: O exerccio aerbico no reduz o fluxo intra-uterino.
sangneo para o crebro e o corao. Mas, contudo, Cabe ainda considerar a gravidez de alto risco.
provoca uma redistribuio no fluxo sangneo, que Considera-se uma gravidez de alto risco aquela que
diminudo nos rgos internos e possivelmente no tero e complicada por doenas ou problemas que colocam em
aumenta nos msculos que esto em trabalho. risco de enfermidade ou de morte a me ou o feto. As
Freqncia respiratria: A respirao materna parece condies podem ser preexistentes, induzidas pela gravidez
adaptar-se ao exerccio leve, mas no aumenta ou ser uma reao fisiolgica anormal durante a gravidez. A
proporcionalmente com o exerccio moderado e intenso essas pacientes a atuao fisioterpica tambm pode ser
quando comparada com o estado no gestacional. A mulher aplicada, desde que com maiores cuidados e algumas
grvida atinge uma capacidade mxima de exerccio em restries.
um nvel de trabalho mais baixo que uma mulher no grvida Toda gestante necessita de exerccios que adaptem seu
devido ao aumento da necessidade de oxignio do exerccio. organismo s modificaes causadas pela gravidez. A
Nvel do hematcrito: Seu nvel durante a gestao ginstica trabalhar as transformaes estticas, a
reduzido, mas aumenta 10% nos primeiros cinco minutos hiperdisteno dos msculos abdominais, os transtornos
de exerccio vigoroso; isso continua por 4 semanas ps- metablicos e evitar dores lombares e dorsais e outros
parto. Como resultado a reserva cardaca diminuda durante males que a falta de exerccios pode causar.
o exerccio. A ginstica deve ser executada s depois do terceiro ou
Necessidades energticas: A hiperglicemia ocorre mais quarto ms de gestao e pode prolongar-se at hora do
prontamente durante a gestao, desse modo importante parto, desde que a gestante se sinta bem, de acordo com
a ingesto adequada de carboidratos pela mulher grvida OTTO (1984).
que se exercita. O desenvolvimento da criana durante a gestao
Temperatura central: Durante a gestao a temperatura aumenta o volume e o peso do ventre materno, produzindo a
central de mulheres fisicamente preparadas diminui durante mudana da esttica do corpo. A ginstica proporciona uma
o exerccio. melhor adaptao s diferentes posturas e movimentos do
Contraes uterinas: Os nveis de norepinefrina e corpo, trabalha a elasticidade dos msculos e das
epinefrina aumentam com o exerccio. articulaes, provocando ainda uma melhor coordenao
A norepinefrina aumenta fora e freqncia das nervosa reflexa. A ginstica auxilia na soluo de distrbios
contraes uterinas. Isso pode ser um problema para a durante a gravidez, assim como num processo de parto mais
mulher com risco de desenvolver parto prematuro. tranqilo e fcil.
Resposta da mulher saudvel: Exerccios, incluindo No perodo ps-parto, o exerccio pode ser indicado logo
apoio de peso pode ser feito no meio e no final da gravidez, aps o parto uma vez que a mulher se sinta capaz de realiz-
sem risco de parto prematuro ou rompimento prematuro lo. Todos os exerccios pr-natais podem ser feitos com
das membranas. segurana no perodo ps-parto. Alguns exerccios devem
Resposta fetal ao exerccio aerbico materno: Nenhuma ser iniciados o mais cedo possvel, em especial os exerccios
pesquisa humana conclusiva provou uma resposta fetal para fortalecimento do assoalho plvico aps os partos
prejudicial ao exerccio materno leve, moderado ou at vaginais, porque eles podem aumentar a circulao e
mesmo vigoroso que antigamente era temido. necessria auxiliar a cicatrizao. Exerccios de correo de distase
uma reduo de 50% ou mais no fluxo sangneo uterino dos retos devem iniciar aproximadamente trs dias aps o
antes que o bem estar do feto seja afetado; nenhum estudo parto e continuar at que se obtenha uma correo de dois
documentou tais redues na mulher grvida em exerccio, cm.
mesmo que vigoroso. Exerccios aerbicos e de fortalecimento devem ser
Dentro das contra-indicaes absolutas para os realizados logo que a mulher se sentir capaz, e podem ser
exerccios, o fisioterapeuta deve estar atento ceres reiniciados em um programa progressivo. Sugere-se um

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exame fsico antes do incio de exerccios vigorosos. corporal correta, preparar os membros superiores para as
A ginstica no perodo ps-parto tem como finalidades: demandas de cuidados ao beb, promover uma maior
estimular a respirao, o metabolismo e a circulao; evitar percepo corporal e uma imagem corporal positiva,
o surgimento de ferrete e trombose; auxiliar o processo de preparar membros inferiores para as demandas do aumento
retrao do tero; fortalecer os msculos que entraram em no peso a ser suportado e compromissos circulatrios,
hipertenso durante a gestao e preveno do prolapso melhorar a percepo corporal e uma imagem corporal
do tero, como afirma OTTO (1984). positiva, melhorar a percepo e controle da musculatura
Ginstica para gestantes submetidas cesariana leve do assoalho plvico, manter a funo abdominal e prevenir
antes da retirada dos pontos, sendo ento intensificada ou corrigir a patologia da distase dos retos, promover ou
progressivamente. A reabilitao da paciente com parto por manter um preparo cardiovascular seguro, prover
cesariana essencialmente a mesma que para a paciente informaes sobre as mudanas que ocorrem na gravidez
com um parto vaginal. Contudo, uma seco cesariana e no parto, melhorar a capacidade de relaxamento, evitar
uma cirurgia abdominal de porte com todos os riscos e problemas. Acompanhando a gravidez prepara a paciente
complicaes de tais cirurgias. A paciente com seco fisicamente para o trabalho de parto, expulso e atividades
cesariana ir tambm necessitar reabilitao ps-cirrgica aps o parto, e orienta exerccios progressivos e seguros
geral. para o ps-parto. Essas metas visam preparar a mulher
durante o perodo to especial em sua vida com prazer e
Fisioterapia e Ginecologia sade.
Conclumos que se faz necessrio um maior
O fisioterapeuta, alm de atuar em obstetrcia, tem esclarecimento e divulgao do trabalho realizado pelo
participao na rea ginecolgica, no preparo pr-operatrio fisioterapeuta junto pacientes obsttricas e ginecolgicas
e recuperao no ps-operatrio de cirurgias ginecolgicas. direcionados comunidade mdica e populao em
Para POLDEN e MANTLE (1997), uma avaliao geral, visto que esse trabalho promove benefcios me e
completa de Fisioterapia essencial tanto quanto possvel ao beb, previne complicaes e diminui o tempo de
antes da cirurgia, porque o tratamento institudo antes da internao e recuperao da gestante.
cirurgia ir ser lucrativo para certas mulheres, como por
exemplo, aquelas com trax em mau estado de sade, m Referncias
postura, dor nas costas, base plvica fraca ou debilidade
geral. ARTAL, Raul, Robert. Exerccios na gravidez. So Paulo:
atualmente eficiente proporcionar pelo menos uma Manole, 1987.
avaliao e tratamento preparatrio antes da operao. Os GUNTER, Hermam, KOHLRAUSCH, Wolfgang e TEIRUCH-
fisioterapeutas devem se assegurar de que os cirurgies e a LEUBE, Hebe. Ginstica mdica em ginecologia e
equipe de enfermagem estejam plenamente cientes de tudo obstetrcia. So Paulo: Manole, 1980.
que um fisioterapeuta capaz de fazer para contribuir no KISNER, Carolyn e COLBY, Lynn. Exerccios teraputicos. 3
tratamento da paciente e, somente ento, sero atendidos ed. So Paulo: Manole, 1998.
os maiores interesses da paciente. Alguns de nossos colegas LUKAS, Karl H. Facilitao psicolgica do parto. 3 ed. So
ainda vem o papel do fisioterapeuta como limitado a lidar Paulo: Macule, 1983.
com problemas na hora que aparecem, e deixam de OTTO, Edna. Como ter um beb mantendo-se em forma.
considerar a promoo da sade, a abordagem da pessoa So Paulo: Manole, 1984.
integral tanto antes, como depois da cirurgia. POLDEN, Margareth e MANTLE, Jill. Fisioterapia em
Esta interveno visa prevenir complicaes como risco ginecologia e obstetrcia. 2 ed. So Paulo: Macule,
de pneumonia; dor e desconforto ps-cirrgico, risco de 1997.
complicaes vasculares; desenvolvimento de adeses no
local da inciso; m postura; disfuno do assoalho plvico;
fraqueza abdominal.

Concluso

De acordo com os autores estudados pode-se concluir


que o fisioterapeuta, em seu trabalho com gestantes, tem
como metas gerais promover uma melhor postura antes e
aps a gestao, aumentar a percepo da mecnica

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