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Interao em Psicologia, 2003, 7(1), p.

9-17 1

Enurese na adolescncia: estudo de caso com interveno comportamental


Noel Jos Dias da Costa
Edwiges Ferreira de Mattos Silvares
Universidade de So Paulo

Resumo

Um relato de caso de tratamento em terapia cognitivo-comportamental de dois adolescentes que


apresentavam enurese noturna descrito. Um padro usual de interveno clnica cognitivo-
comportamental foi empregado tendo o aparelho de alarme de urina brasileiro como adjunto
teraputico. Primeiro, uma avaliao comportamental foi desenvolvida atravs de entrevista com o
adolescente e com os familiares, aplicao de inventrios e automonitoria das molhadas noturnas para
construo de uma linha de base do controle urinrio. Depois, foram processadas sesses individuais
com os adolescentes e seus familiares. As sesses teraputicas foram semanais, para o participante e
seus pais, separadamente. Os questionrios aplicados ao incio e final do trabalho foram: o CBCL
(Child Behavior Checklist, Achenbach, 1991), a Escala de Intolerncia (Morgan & Young, 1975), o
Formulrio de Avaliao de Enurese (Blackwell, 1989), a Entrevista Semi-Estruturada de Butler
(1987). O registro de freqncia de molhadas foi obtido durante todo o tratamento. Utilizou-se o
treino familiar em resoluo de problemas, do modelo tridico de atendimento comportamental,
considerando-se diversas variveis cognitivas alm das dificuldades especficas do adolescente. A
freqncia inicial de molhadas noite caiu de 3-4 vezes por semana para zero, ao cabo de oito
semanas. O critrio de alta de oito semanas consecutivas sem molhadas noturnas foi alcanado para os
dois adolescentes. Os resultados indicam a utilidade desta metodologia como um potente instrumento
para atender adolescentes com essa queixa.
Palavras-chave: aparelho de alarme; enurese; adolescncia.

Abstract

Enuresis in adolescence: behavioral intervention case study


This describes a case study report on cognitive-behavioral therapy of two adolescents with nocturnal
enuresis. The treatment followed the usual pattern of cognitive- behavioral intervention, using a
Brazilian designed urine alarm device as a therapeutic adjunct. Firstly a behavioral assessment was
conducted of interviews with the adolescent and with his/her parents, application of inventories and
self-monitoring of wet nights in order to define a urine control baseline. Secondly, therapeutic
sessions on cognitive behavioral orientation were developed individually and on a weekly basis, for
both participants (adolescent and his parents, separately interviewed). The applied questionnaires at
the beginning and at the end of the study were the CBCL (Child Behavior Checklist, Achenbach,
1991), the Scale of Intolerance (Morgan & Young, 1975), the Blackwell (1989) Form to evaluate
enuresis (Blackwell, 1989), and Semi-Structured Interview of Butler (1987). Self monitory of wet
nights was followed during treatment. Parent training on resolution of the problem was selected as a
model for cognitive-behavioral intervention and several cognitive variables besides the adolescents
specific difficulties were focused upon. The frequency of wet nights fell from 3 to 4 per week to zero,
after eight weeks. The criterion of eight consecutive weeks without wet nights was reached by both
adolescents. The results show the usefulness of this methodology as a powerful instrument to help
adolescents with this particular problem.
Keywords: urine alarm device; enuresis; adolescence.

A enurese considerada como um ato de mico que requer tratamentos mdico-psicolgicos (Mellon
repetida e inadequada (Souza, Oliveira & Von Poser, & Houts, 1995).
1995) e se refere ao urinar acidental ou incontrolado O DSM-IV estabelece quatro critrios para
(Mellon & Houts, 1995) sendo definida diagnstico da enurese: a) mico repetida, diurna ou
funcionalmente como o molhar-se que ocorre na noturna, na cama ou na roupa; b) a mico deve
ausncia de patologia urolgica ou neurolgica ocorrer no mnimo duas vezes por semana por pelo
(Doleys, 1977). enquadrada pela psicopatologia menos trs meses, ou ento causar um sofrimento ou
atual como uma desordem funcional de eliminao prejuzo significativo no funcionamento social,
2 Enurese na adolescncia

acadmico (ocupacional) ou outras reas importantes mesma normal, e episdios enurticos ocorrem em
na vida do indivduo; c) esperado que a continncia todos os estgios do sono. Mudanas no ritmo
ocorra com a idade cronolgica de no mnimo cinco circadiano com enurese noturna tm sido muito
anos: d) a incontinncia urinria no se deve relatadas. Estudos tambm tm demonstrado uma
exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma ligao entre a enurese noturna e regies dos
substncia (por exemplo, diurticos) ou a uma cromossomos n. 8, 12 e 13. As associaes so
condio geral (por exemplo, diabete, espinha bfida, complexas, com fatores psicolgicos ocorrendo junto
transtorno convulsivo) (American Psychiatric com a enurese, bem como envolvidos com a etiologia
Association, 1994). da enurese secundria (Gontard, Alexander &
Este distrbio, portanto, se evidencia pela falta do Lehmkuhl, 1997).
controle vesical (continncia urinria) em uma idade Djurhuus e Rittig (2002), em reviso da literatura,
em que j se deveria t-lo. Apesar de subordinado a afirmam que um dos fatores etiolgicos da enurese
processos neurofisiolgicos de amadurecimento, noturna a deficincia na secreo da vasopressina
existem variaes culturais relacionadas idade ideal mas que outros mecanismos etiolgicos atuam
para aquisio do mesmo geralmente entre 3 e 5 concomitantemente no organismo. O estudo da
anos na cultura ocidental (Oliveira, 1999). capacidade de armazenamento da bexiga tem ganho
notoriedade pois este fator tem provado ser um dos
Tipos maiores preditores da resposta ao tratamento. Vrios
A enurese pode ser classificada pelo momento em aspectos do sistema nervoso central, incluindo
que ela ocorre na vida da criana e o momento do dia capacidade de excitao e reflexos, esto em foco, e a
no qual ocorrem os episdios de molhadas gentica molecular tem trazido firmes evidncias da
(episdios enurticos). Tomando-se o primeiro relao entre a enurese e diferentes marcadores
critrio, pode ser primria (contnua, persistente ou cromossmicos.
crnica) no caso de a criana nunca ter apresentado
o controle vesical ou secundria (descontnua, Ainda segundo Djurhuus e Rittig (2002), a
onset, regressiva ou adquirida) no caso de a despeito dos avanos recentes em nosso entendimento
continncia j ter sido verificada na criana por um sobre enurese noturna, ns ainda estamos muito longe
perodo de pelo menos seis meses (Doleys, 1977). da completa compreenso desta condio
cientificamente intrigante e socialmente
Quanto ao momento do dia dos episdios, ela tem desconfortante. Felizmente, contudo, o fato de a
sido classificada em diurna ou em viglia (ocorrendo enurese ser uma condio heterognea, que requer
durante o dia, quando a criana est ou deveria estar pesquisas diferenciadas, tem servido como
acordada) e noturna ou durante o sono (ocorrendo embasamento para progressos posteriores.
noite, enquanto a criana dorme ou deveria estar
dormindo). Enurese e adolescncia
Enquanto o problema da enurese no resolvido,
Epidemiologia outros problemas comportamentais vo se ampliando
Butler, Holland e Robinson (2001) afirmam que a (discriminao social, impedimento de realizar
enurese noturna marcadamente prevalente em atividades, como dormir na casa de amigos, viajar em
crianas, afetando 9-13% das crianas de nove anos e excurses escolares etc.). Se a criana e sua famlia
1-2% dos adolescentes e adultos jovens. Segundo sofrem, recebendo impacto negativo sobre sua auto-
estes autores, as crianas afetadas por esta condio estima (Silvares, 1996), o que dizer ento do
podem se tornar isoladas socialmente, com problemas adolescente, que nesse perodo evolutivo tem nos
emocionais e baixa auto-estima. Uma melhora, pares o seu grupo de referncia? Este, por ter maior
complementam os autores, no funcionamento discernimento que as crianas, sofre ainda mais, uma
psicolgico, incluindo a auto-estima, tem sido vez que as limitaes impostas pela enurese implicam
reportada depois de tratamentos bem sucedidos. a impossibilidade da participao em algumas
Butler (2001) relata que, apesar de a maioria dos pais atividades sociais, alm de obrig-lo a manter o
serem suportivos, h um nmero significante, acima segredo pelo receio de rejeio do grupo
de 30%, que se tornam intolerantes enurese noturna (Aberastury & Knobel, 1992). Para eles, portanto, o
de seus filhos. Ento, a enurese pode ter um efeito tratamento imperioso.
marcado sobre a dinmica familiar e as formas de
tratamento para esta condio no podem ser A Relao Familiar e a Enurese
ignoradas. O ato de urinar na cama pode se tornar um fator
As estatsticas norte-americanas apontam 5 desencadeante de problemas emocionais para o
milhes de crianas sofrendo de enurese noturna adolescente, tais como ansiedade, vergonha, tristeza,
(Houts, 1991). A enurese um problema comum entre desnimo e auto-estima baixa. Os pais tambm podem
crianas de idade pr-escolar, envolvendo 7% dos sentir vergonha, angstia e ansiedade diante de um
meninos e 3% das meninas (Oliveira, 1999). fato que no conseguem explicar:
As queixas em torno da enurese costumam ser a
Etiologia dificuldade que os pais enfrentam em acordar noite
A enurese noturna caracteriza-se por uma interao numa tentativa de prevenir que a criana molhe a
altamente complexa entre fatores orgnicos e cama, e o desconforto das crianas que, ao urinarem
psquicos. A despeito do sono profundo, onde h na cama, acabam dormindo em colches molhados e
dificuldade de acordar, a arquitetura do sono em si com cheiro de urina (Oliveira, 1999).
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Dentre outros, esses aspectos tornam imperiosa a condicionamento e desmopressina so usadas para o
participao dos mediadores (pais ou responsveis) no tratamento de enurese noturna (Moffat, 1997).
processo. As perdas experimentadas pelo adolescente Van Kampen (2002) sugere que a terapia de amplo
que se v limitado em seus relacionamentos, impedido espectro, envolvendo aparelho de alarme para urina,
de fazer passeios em que tenha de dormir fora de sua treino de reteno de urina e terapia motivacional, o
casa; a auto-imagem associada a um estigma e a tratamento mais eficaz, independente de idade,
sensao de impotncia frente superao de uma gnero, capacidade da bexiga e histria familiar do
dificuldade j vencida pelos seus pares, todos esses cliente.
aspectos, dentre outros, tornam imperativo o
envolvimento dos pais no processo. Essa participao Aparelho de Alarme
implica atitudes de acolhimento, compreenso e Wille (1986) comparou o tratamento feito com
cooperao para com o adolescente que necessita de aparelho de alarme para enurese com a administrao
reforadores para boa adeso ao tratamento. de desmopressina. Seus achados mostram que a maior
Por isso, utilizou-se o modelo tridico de freqncia de declnio na taxa de enurese foi entre o
atendimento comportamental. Segundo Silvares grupo que utilizou o aparelho de alarme. Ao longo do
(1998), esse modelo possibilita a utilizao de tipos de tratamento, 42% das crianas que receberam
interveno possveis e desejveis para as desmopressina e 82% das crianas que foram tratadas
especificidades das diferentes famlias-clientes. Duas com aparelho de alarme diminuram o nmero de
formas bastante conhecidas desde a implantao do noites em que acordavam molhadas. Em ambos os
modelo so: a) Treino de pais em manejo de grupos a taxa de cura foi maior do que a taxa de cura
contingncias (Hawkins, Peterson, Shweid e Bijou, espontnea, que de 15%. O autor encerra seu texto
1966) e b) Contrato de Contingncias (Miller & dizendo acreditar que o alarme de enurese a primeira
Kelley, 1994). Nestes dois tipos so consideradas escolha de tratamento, mas quando no for possvel o
apenas as variveis: comportamentos inadequados e as acesso a ele, o tratamento alternativo a
conseqncias ambientais sobre eles. Pela necessidade desmopressina.
de se considerar outras variveis, alm das Pesquisas recentes sobre a etiologia e
dificuldades especficas da criana (como por patofisiologia do problema oferecem promissoras
exemplo: conflitos conjugais), surgiu outra pistas para o entendimento de como os tratamentos
modalidade: c) Treino Familiar em Resoluo de com o alarme-urina produzem efeitos positivos e
Problemas. superiores aos demais mtodos atualmente
A necessidade da participao dos pais e da famlia disponveis. Os resultados parecem indicar efetiva
no tratamento tem um papel importante na diminuio liberao noturna de ADH endgeno e a regulao das
da ansiedade potencializada pelas adversidades respostas musculares que envolvem o molhar a
familiares, como apresentam Laberg e cols. (2000) cama.
atravs de estudo comparativo com sujeitos de 3 a 13 Houts (1991) aponta para a possibilidade de o
anos de idade aplicando-lhes escalas que mensurariam aparelho atuar no aumento da liberao de
o nvel de ansiedade e o ndice de adversidade vasopressina, o hormnio antidiurtico (ADH). O
familiar. Os autores consideraram a enurese noturna autor afirma que aumentos no nvel plasmtico de
como uma parassonia e no acharam correlao entre vasopressina correspondem a uma parte da resposta
a enurese e a ocorrncia de outras parassonias. O nvel fisiolgica ao stress. Ser acordado no meio da noite,
de prevalncia achado aos 13 anos (2%) similar durante o urinar, pode aumentar a produo de ADH
prevalncia de 1,5% a 3% achado na populao endgeno.
adulta. Os resultados tambm confirmaram uma Outro mecanismo de ao do aparelho pode
maioria de enurticos do sexo masculino. O estudo envolver o condicionamento das respostas da
achou relao entre todas as parassonias estudadas, musculatura da bexiga ao preenchimento desta com
inclusive a enurese, e altos ndices de adversidade urina, possibilitando a reteno de urina atravs da
familiar em crianas e adolescentes at 11 anos. estabilizao do msculo da bexiga (Houts, 1991).
Tratamento Este ltimo mecanismo de ao pode explicar o fato
Entre as tcnicas de tratamento para enurese de que, em nossa experincia clnica, crianas
existem as de terapia comportamental, tais como treinadas com o aparelho, ao receberem alta, no
treinamento de reteno e o treinamento de conteno; acordam no meio da noite para urinar, como se
sendo o primeiro o processo pelo qual, ao urinar-se, aumentassem sua capacidade de reteno de urina na
retem-se a urina aps o primeiro jato por um perodo bexiga. Por outro lado, crianas tratadas sem o
de tempo crescente a cada nova mico. O segundo, aparelho, ao receberem alta, acordam no meio da noite
consiste em reter-se a urina por um perodo de tempo para urinar no banheiro.
cada vez que se manifeste o desejo de urinar. Este Tratamentos psicolgicos so geralmente mais
perodo de tempo, como no treinamento de reteno, efetivos do que os tratamentos farmacolgicos. Em
deve ser crescente a cada nova mico. H tambm o particular, o tratamento psicolgico aliado ao aparelho
uso de agentes farmacolgicos: antidepressivos de alarme para enurese superior a qualquer outro
tricclicos, desmopressina e anticolinrgicos. Alm tipo de interveno. O follow-up de crianas tratadas
disto, a terapia alimentar, na qual evitam-se alimentos com o aparelho de alarme foi quase duas vezes melhor
diurticos, e combinaes de terapia do sucedido do que o das crianas que receberam outros
tratamentos. Alm disto, informaes recentes sobre
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os efeitos cardiotxicos em potencial da intoxicao


por imipramina trazem srios questionamentos sobre o RELATO DE CASO
uso indiscriminado da imipramina no tratamento de
enurese (Houts e cols., 1994). Primeiro cliente
Descreveremos a seguir os procedimentos O cliente L. esteve sob cuidados mdicos durante
empregados no tratamento de dois adolescentes dois anos, antes de passar pela psicoterapia, sem
enurticos, atendidos na clnica psicolgica do contudo obter sucesso no controle vesical.
Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo. Apresentava enurese noturna primria com freqncia
O primeiro adolescente, de 15 anos de idade, do sexo semanal de 5 molhadas. Os episdios ocorriam
masculino, ser aqui identificado como L. e o tambm quando ele dormia de dia. Os pais j haviam
segundo, do sexo feminino, de 14 anos, ser recorrido a estratgias de recompensa e punio,
identificado como J. mtodo de despertar o filho noite e supresso de
lquidos noite. Nenhum desses mtodos resultou em
Foram utilizados os seguintes instrumentos de ganhos para o seu comportamento.
avaliao: a) CBCL (Inventrio do Comportamento
Infantil, Achenbach, 1991), atravs do qual coletamos A histria de vida de L. parece mostrar como esse
informaes sobre a percepo dos pais acerca de seus comportamento se instalara e como se mantinha.
filhos antes e aps a interveno; b) YRF Terceiro filho de uma famlia de seis irmos, era
(Questionrio de Auto-Avaliao para Jovens, tmido. Seus pais trabalhavam, ficando seu cuidado a
Achenbach, 1991), atravs do qual coletamos cargo da av. Os irmos mais velhos possuam mais
informaes sobre a percepo dos adolescentes sobre habilidades nas interaes sociais. Eram-lhes
si mesmos antes e aps a interveno; c) Escala de confiadas responsabilidades e desfrutavam algumas
Intolerncia Enurese de Morgan e Young (1975), vantagens como liberdade para brincar com colegas
atravs do qual aferimos o nvel de tolerncia ou vizinhos. Ao contrrio deles, L. no conseguia manter
rejeio dos pais a cerca da enurese dos filhos; d) interaes com seus pares.
Formulrio de Avaliao de Enurese, de Blackwell Ao perceberem sua falta de controle vesical, os
(1989), que delimita se a enurese noturna ou diurna, pais tentaram super-la a princpio atravs de
primria ou secundria, mltipla ou no, sua constantes punies, a comear com a exigncia de
freqncia etc; e) Entrevista semi-estruturada de que ele mesmo lavasse suas roupas de cama at
Butler (1987), que retrata a percepo do indivduo a privao de atividades de lazer, confirmando assim a
respeito de sua enurese e do comportamento dos baixa tolerncia deles para com o problema. Quando
outros (famlia e colegas) com relao a ela. ele atingiu os treze anos, a me, no suportando mais
Em ambos os casos, o tratamento se deu atravs de o problema, decidiu amea-lo. Com receio da
atendimento individual, com uma sesso semanal para punio, ele passou a tentar no dormir noite para
o adolescente e uma sesso para seus pais. Foi poder ir ao banheiro no momento em que a bexiga
utilizado como recurso auxiliar um aparelho de alarme estivesse cheia. Durante o dia, porm, quando sentia
de urina de fabricao nacional, de tecnologia inglesa, sono tentava obstruir a mico atravs do uso de
desenvolvido em parceria com a Escola Politcnica da pregador de roupa. Como conseqncia teve leses e
Universidade de So Paulo. Ele composto de uma dores que exigiram cuidados mdicos.
unidade sensora, que um circuito impresso em Esse episdio, entretanto, levou a me a procurar a
polister, na forma de um pequeno tapete (para ser clnica de psicologia. Inicialmente ele demonstrou-se
colocado sobre o colcho e sob o lenol) e uma muito reservado. Utilizamos, ento, recursos ldicos
unidade de alarme; ambas ligadas por um cabo. para superar essa barreira. Atravs de jogos ele
Quando a urina molha o tapete, o alarme acionado. conseguiu adaptar-se melhor. As sesses subseqentes
As instrues quanto ao procedimento no uso do foram mais produtivas.
aparelho resumem-se no seguinte: a) durante o Nas sesses com o cliente, buscou-se avaliar e
perodo do tratamento, o participante deve abster-se tratar suas tenses e expectativas quanto queixa.
de lquidos at duas horas antes de deitar-se; b) deve Inicialmente o contedo de sua fala apresentava temas
tambm evitar uso de refrigerantes, ch, caf e perifricos, contudo, ao final emergiam temas ligados
chocolate noite; c) antes de deitar, deve providenciar s suas dificuldades de interao e problemas
outro lenol e outra roupa para se trocar, em caso de familiares, decorrentes de seu problema. Atravs dos
episdio de molhada; d) deve ligar o aparelho ao registros dirios, feitos por ele, foi possvel perceber a
deitar-se; e) no caso de o aparelho tocar o alarme, relao existente entre aumento da freqncia do
deve deslig-lo e em seguida ir ao banheiro para comportamento enurtico com eventos estressantes.
terminar a mico;f) depois, deve trocar de roupa, e Buscou-se, ento, focar a administrao desses
tambm de lenol; g) em seguida deve ligar o eventos, bem como a superao dos mesmos. Nas
aparelho e deitar-se; h) em todas as manhs deve fazer sesses com os pais, aps uma anlise funcional
registro indicando se houve ou no episdio de inicial, buscou-se abordar questes ligadas s trocas
molhadas, bem como as observaes referentes a afetivas, que diziam respeito queixa. A princpio
outros eventos relacionados a esse comportamento, apenas sua me comparecia clnica. Depois, o pai
caso ocorram (por exemplo: eventos estressantes; o tambm comeou a participar das sesses. Ele
acordar espontneo durante a noite; episdios manifestou as dificuldades de interao com o filho, o
mltiplos etc). que se tornou objeto de algumas sesses, dentre outros
temas. Os dados do CBCL de ambos assinalavam para
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uma percepo bem focal quanto queixa de enurese Ao longo do processo, os pais modificaram sua
de seu filho, pois ambos tiveram escores baixos, interao com o cliente, principalmente nas questes
inferiores a 60, assim, viam seu filho como no ligadas sua queixa, atravs de atitudes de
clnico, ou seja, para eles, a queixa de enurese era um compreenso, tolerncia, cooperao e acolhimento.
problema isolado, que no implicava que seu filho Eles tambm no mais reforaram o comportamento
tivesse dificuldades globais. enurtico pela excessiva ateno nos dias em que ele
se manifestava.

Fig. 1: Escores de distrbio total, distrbio internalizante e distrbio externalizante obtidos no CBCL dos pais de L.

CBCL - L
70

60

50
Distrbio Total
40
Distrbio
30 Internalizante
20 Distrbio
Externalizante
10

0
Antes Depois Antes Depois

Pai Me

Aps cinco semanas de tratamento, foi introduzido superaprendizagem no fato de que os msculos
o aparelho de alarme como auxiliar no tratamento. O detrussores da bexiga so tensionados adicionalmente
cliente e seus pais receberam instrues sobre o uso e atravs da ingesto de lquido extra. Na medida em
cuidados com o aparelho (conforme descrito que isso tolerado, o controle da bexiga
anteriormente) bem como seus possveis desconfortos. progressivamente fortalecido. Nesse processo, o uso
Aps a terceira semana de uso no ocorreram mais do aparelho de alarme deve prosseguir normalmente,
molhadas por sete semanas consecutivas. Aps estas mas deve ser fornecida criana uma hora antes de
houve apenas uma ocorrncia na semana subseqente, ela se deitar uma quantidade maior de lquido que
reiniciando-se um ciclo de 13 semanas sem uma ela possa confortavelmente beber (comumente,
molhada sequer. iniciando de meio at se chegar a um copo e meio).
O critrio para o trmino do tratamento tem sido de Ao trmino do atendimento pode-se verificar seus
oito semanas consecutivas sem ocorrncia de efeitos positivos na extino do comportamento
molhadas. Contudo, optou-se por um perodo de enurtico, como tambm em outros aspectos da vida
tempo maior para que se efetuasse a do cliente. Alm de haver ampliado seu campo social,
superaprendizagem, que consiste num mtodo que tambm tomara iniciativas at ento no percebidas
visa reduzir a possibilidade de recadas ao se usar o em seu repertrio, como interagir com garotas e at
aparelho de alarme. Ao se analisar os mecanismos mesmo namorar. Tambm conseguiu inserir-se em
fisiolgicos envolvidos no controle urinrio, grupos artsticos com atividades regulares.
possvel identificar o processo denominado

Fig. 2: Freqncia semanal de episdios de molhadas (acidentes enurticos) do Adolescente L antes e durante a interveno.

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6 Enurese na adolescncia

Freqncia de molhadas - L
Sem Atend. s/ Atendt c/
atendt aparelho aparelho Follow -up
7
freqncia semanal

6
5
4
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

meses

Os resultados sinalizaram melhora na dinmica se os episdios de molhadas. Os pais imaginavam que


familiar, pois, ao compreenderem os pais, o fenmeno passariam logo, o que no aconteceu. Aos sete anos de
da enurese, seus fatores e estratgias de controle, idade, procuraram tratamento mdico, sem obter
tiveram suas tenses diminudas e maior tolerncia xito. Foram orientados a aguardarem por uma
quanto ao mesmo. As trocas afetivas foram melhora espontnea, resultante do desenvolvimento
modificadas, de afetos negativos sempre presentes nos maturacional, o que tambm no ocorreu. Ao longo
dias em ocorriam as molhadas, para afetos positivos desse processo, procuraram algumas solues
na forma de reforos sociais nos dias em que elas no domsticas, como recompensa e punies e absteno
ocorriam. Isto ocasionou uma interao mais positiva de lquido noite. Depois de tentarem vrios mtodos,
e integrada da famlia. solicitaram atendimento na clnica psicolgica do IP-
USP, ocasio em que se verificou ser a taxa de
Dados fornecidos por telefone, no seguimento de freqncia de molhadas de 4 por semana.
seis meses, sinalizam para a superao da queixa e
manuteno de novos comportamentos adquiridos no Os pais pareciam ter tolerncia em relao ao
atendimento. problema. Entretanto, os dados do CBCL (Achenbach,
1991) indicaram que o pai a percebia como limtrofe
no quesito distrbio total, e como clnica, no item
Segundo cliente distrbios internalizantes (Fig. 3). O atendimento
A adolescente J., 14 anos de idade, a segunda possibilitou sua compreenso do manejo de
filha de um casal com quatro filhos, sendo o mais contingncias e de seu papel na alterao das mesmas,
velho do sexo masculino e as duas mais novas do sexo bem como outros aspectos relativos queixa. As
feminino, e gmeas. interaes foram alteradas possibilitando dilogo e
abertura para exposio de sentimentos e pontos de
Segundo relato dos pais, ao completar trs anos de vista.
idade, J. adquiriu a continncia urinria. Aos quatro
anos, entretanto, nasceram suas irms, e reiniciaram-

Fig. 3: Escores de distrbio total, distrbio internalizante e distrbio externalizante obtido no CBCL dos pais de J.

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Enurese na adolescncia 7

CBCL - J
70

60

50
Distrbio Total
40 Distrbio
Internalizante
30 Distrbio
Externalizante
20

10

0
Antes Depois Antes Depois

Pai Me

Nas sesses iniciais J. apresentava com freqncia natureza ocorriam, as molhadas noturnas se
questes ligadas sua rivalidade com as irms, sem manifestavam.
afirmar tal fato. Geralmente, seus relatos diziam Essas questes foram abordadas, levando-se em
respeito aos supostos privilgios delas em detrimento conta, principalmente, suas semelhanas e associao
de seus esforos e sacrifcios para auxili-las e para ao comportamento ansioso, de insegurana e
manter a casa em ordem, enquanto os pais e o irmo irritabilidade, e relao com a freqncia das
mais velho trabalhavam. Sua adequada adaptao ante molhadas noturnas. Procurou-se desenvolver sua
esses incidentes ocupou considervel espao nas percepo dos possveis determinantes e das melhores
primeiras sesses. Outros temas foram tambm estratgias de enfrentamento.
abordados, tais como: sua timidez e dificuldade em
fazer novos relacionamentos; sua baixa tolerncia a A evoluo do caso apresentado em termo da
crticas, principalmente das irms; seu medo de perder diminuio dos episdios de molhadas demonstrada
os relacionamentos j estabelecidos. Na percepo quantitativamente atravs da Fig. 4.
dela, pelos seus relatos e registros dirios, e tambm
pelos relatos de seus pais, quando eventos dessa
Fig. 4: Freqncia semanal de episdios de molhadas (acidentes enurticos) da Adolescente J antes e durante a interveno.

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8 Enurese na adolescncia

Freqncia de molhadas - J
Sem Atend. s/ Atendt c/
atendt aparelho aparelho Follow -up
7
Freqncia semanal
6
5
4
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Meses

Na sexta sesso de atendimento foi introduzido o melhoras nas interaes no ambiente familiar,
aparelho de alarme de urina, seguindo-se as instrues propiciando melhor adaptao e relaes mais
j mencionadas anteriormente. Os episdios de saudveis. No primeiro caso, que manifestava maior
molhadas continuaram por mais trs semanas, ao final isolamento e grande timidez, foi marcante a mudana
das quais desapareceram. O atendimento continuou no ambiente familiar como tambm fora dele. No
at a 29 semana, totalizando, portanto, 20 semanas segundo caso, foi mais visvel a mudana na auto-
sem um episdio sequer. imagem e nas interaes com familiares.
Foi realizada superaprendizagem nas semanas
finais, e a resposta foi muito favorvel, J. manteve o REFERNCIAS
controle sem nenhum episdio enurtico desde ento. Aberastury, A. & Knobel, M. (1992). Adolescncia normal.
Ao final do atendimento, alm da extino do Porto Alegre: Artes Mdicas.
comportamento enurtico, verificou-se tambm mais Achenbach, T. M. (1991). Integrative guide for the 1991
ateno aos cuidados pessoais por parte de J. Ela CBCL/ 4-18, YSR, and TRF Profiles. Burlington:
tambm passou a dedicar-se a atividades fsicas, University of Vermont.
freqentando regularmente aulas esportivas e American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and
academia de ginstica. J. e os prprios pais relataram statistical manual of mental disorders (4. ed.). Washing-
melhoria nas interaes com as irms e entre eles. ton, DC: American Psychiatric Association.
Sinalizaram para a mudana do humor que ela Bethencourt, P. J. M.; Garcia, M. P.; Ramos, P.C.; Diaz,
apresentava; antes quase sempre deprimido e C.F. & Fernandez, V. A. (1997). Anlisis y Modificacin
irritadio. Ela mesma se percebia como algum de Conducta, 23 (87), 39-57.
muito mais agradvel (Sic). Blackwell, C. (1989). A Guide to Enuresis: A guide to a
treatment of enuresis for professionals. Bristol: Enuresis
Atravs de contato telefnico pode-se verificar que Resource and Information Center.
os resultados do atendimento eram mantidos no Bordin, I. A. S.; Mart, J. J. & Caeiro, M. F. (1995).
seguimento de 6 meses. Validao da verso brasileira do 'Child Behavior
Checklist' (CBCL) (Inventrio de Comportamentos da
Infncia e Adolescncia): dados preliminares. Revista
CONSIDERAES FINAIS ABP-APAL, 17 (2): 55-56.
Os resultados indicam que a interveno cognitivo Butler, R. J. (1987). Nocturnal Enuresis: Psychological
comportamental com uso de aparelho de alarme de Perspectives. Bristol: Wright.
urina foi eficaz em ambos os casos. Um fator Doleys, D. M. (1977). Behavioral treatments for nocturnal
importante para tal resultado foi a colaborao dos enuresis in children: a review of the recent literature.
pais, confirmando Silvares (1995). Em todo o Psychological Bulletin, 84 (1), 30-54.
processo demonstraram-se colaboradores, tanto na Gontard, A. & Lehmkuhl, G. (1997). Nocturnal enuresis: a
freqncia aos encontros semanais quanto nas review of genetic, pathophysiologic, and psychiatric
mudanas na interao familiar. associations. Praxis der Kinderpsychologie und
Kinderpsychiatrie, 46 (10), 709-726.
Ao final do atendimento, atravs de relatos Houts, A. C. (1991). Nocturnal enuresis as a biobehavioral
espontneos dos participantes e de seus pais, problem. Behavior Therapy, 22, 33-151.
verificaram-se efeitos positivos alm da superao da
queixa inicial. Em ambos os casos foram relatadas
Interao em Psicologia, jan./jun. 2003, (7)1, p. 9-17
Enurese na adolescncia 9

Houts, A. C., Berman, J. S. & Abramson, H. (1994). Oliveira, D. S. (1999). O uso do aparelho de alarme no
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Universidade de So Paulo. situadas em diferentes regies do pas. Projeto Temtico
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Sobre os autores
Noel Jos Dias da Costa: Psiclogo aluno de ps-graduao do IPUSP, nvel mestrado. Endereo para correspondncia: Rua Candal,
n 1, apt 81, jd. Amlia, CEP 05890-030 So Paulo - SP; e-mail: noelbhmg@yahoo.com.br.

Edwiges Ferreira de Mattos Silvares: Coordenadora do Projeto Enurese e Prof Titular do Instituto de Psicologia da Universidade de
So Paulo USP bolsista CNPq.

Interao em Psicologia, jan./jun. 2003, (7)1, p. 9-17


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Interao em Psicologia, jul./dez. 2002, (6)2, p. 141-148