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ARTIGO DE REVISÃO

Rodrigo Siqueira-Batista1, Andréia
Patrícia Gomes1, Larissa Calixto-
Sepse: atualidades e perspectivas
Lima2, Rodrigo Roger Vitorino3,
Mario Castro Alvarez Perez4, Sepsis: an update
Eduardo Gomes de Mendonça5,
Maria Goreti de Almeida Oliveira5,
Mauro Geller3

1. Departamento de Medicina e RESUMO variadas e dependem do local primário
Enfermagem, Universidade Federal de da infecção. A identificação precoce dos
Viçosa – UFV, Viçosa (MG), Brasil. O objetivo do presente artigo é sinais e sintomas é de crucial importância
2. Serviço de Nutrição, Instituto oferecer uma atualização dos principais para a instituição de medidas terapêuticas
Nacional do Câncer - INCA, Rio de aspectos da sepse, complicação infecciosa que se baseiam, fundamentalmente, em
Janeiro (RJ), Brazil. extremamente importante do ponto de reposição volêmica, antibioticoterapia,
3. Curso de Graduação em Medicina, vista da clínica e da saúde pública. Algumas emprego de costicosteróides, tratamento
Centro Universitário Serra dos Órgãos – hipóteses têm sido propostas para explicar anticoagulante, medidas de manutenção
UNIFESO, Teresópolis (RJ), Brasil. sua gênese, as quais encerram aspectos da viabilidade biológica e suporte
4. Universidade do Estado do Rio de referentes a interação microrganismo/ nutricional.
Janeiro – UERJ, Rio de Janeiro (RJ), sistema imune inato, a inflamação/
Brasil. mediação imunológica e o sistema de Descritores: Sepse/fisiopatologia;
5. Departamento de Bioquímica e coagulação. As manifestações clínicas são Sepse/diagnóstico; Sepse/terapia
Biologia Molecular, Universidade
Federal de Viçosa – UFV, Viçosa (MG),
Brasil.
INTRODUÇÃO

Estudo realizado no Departamento O conceito de sepse abrange as situações nas quais se estabelece síndrome de
de Medicina e Enfermagem e no resposta inflamatória sistêmica (SIRS, do inglês systemic inflammatory response
Departamento de Bioquímica e Biologia syndrome) desencadeada por infecção suspeita ou confirmada.(1-3) Do ponto de vista
Molecular da Universidade Federal de clínico, a apresentação da sepse se relaciona às múltiplas possibilidades de intera-
Viçosa (UFV), Viçosa (MG), Brasil, e ção entre homem e microrganismos,(4) distinguindo-se, desta feita, situações como
no Curso de Graduação em Medicina do
infecção, SIRS, sepse, sepse grave, choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos e
Centro Universitário Serra dos Órgãos
sistemas (Quadro 1).(5-7) Estas delimitações conceituais foram propostas no ano de
(UNIFESO), Teresópolis (RJ), Brasil.
1991, em uma conferência de consenso entre o American College of Chest Physicians
Conflitos de interesse: Nenhum. (ACCP) e a Society of Critical Care Medicine (SCCM),(5) realizada na cidade de
Chicago (EUA). Dez anos após, em nova conferência, tais conceitos foram revistos,
Submetido em 19 de Julho de 2010 de acordo com o exposto no quadro 1.
Aceito em 21 de Março de 2011 A sepse tem grande relevância em termos de saúde pública. Com efeito, Angus
et al. (2001) estudaram 192.980 casos de sepse grave, compreendidos em uma coor-
Autor correspondente: te de mais de 6,5 milhões de pacientes internados em 847 hospitais em sete estados
Rodrigo Siqueira-Batista estadunidenses e estimaram sua incidência, custo e prognóstico. A incidência de
Universidade Federal de Viçosa sepse grave foi de três casos por mil habitantes (751.000 casos/ano para a população
Departamento de Medicina e dos Estados Unidos da América – incidência que se tornou um parâmetro comum
Enfermagem (DEM)
nos ensaios sobre sepse), superando a da síndrome da imunodeficiência adquirida
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(AIDS) e a dos principais tipos de câncer, o que resultaria em 215.000 mortes/ano
Universitário
CEP: 36571-000 – Viçosa (MG), Brasil.
(28,6% dos casos).(8) Os achados relativos aos países membros da União Européia não
E-mail: rsbatista@ufv.br diferem muito deste panorama, estimando-se a ocorrência de 150.000 óbitos/ano
devido à sepse.(9) No Brasil, os aspectos epidemiológicos da sepse têm sido investiga-

Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(2):207-216

nos escores de prognóstico e de disfunção orgânica. de modo que a homeostase não pode ser mantida sem Disfunção de intervenção terapêutica.9%. Gomes AP. Este Além da utilização de artigos. o com estratégia de busca definida. 1992. U. 23(2):207-216 . nem siology). Fontes: American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.Definições úteis ao entendimento da sepse. tem se mostrado decisivo para um desenlace mais gical Study) – estudo de coorte multicêntrico e observacional favorável da sepse. Caracterizada por ser uma resposta inespecífica do organismo a uma variedade de situações que geram inflamação . dos.2%. Presença de um determinado agente que esteja causando dano ao hospedeiro (está presente resposta inflamatória Infecção ao microrganismo). revisitar realizado em cinco unidades de terapia intensiva públicas e os principais aspectos da sepse – especialmente sua etiologia. Termo Conceito Colonização Refere-se à presença de microrganismos em um determinado local. mas da resposta orgânica do hospedeiro à sistemas (DMOS) condição mórbida (p. livros-texto de clínica médica. e 52. S. Ocorrência de bactérias viáveis no sangue.5-1 litro).000/mm3 ou > 10% de bastões Sepse SIRS desencadeada por infecção bacteriana. rados na Scientific Electronic Library Online (SciELO) e na te sete unidades de tratamento intensivo (UTIs) nacionais –. Levy MM. National Library of Medicine (PubMed). Cook D. é possível caracterizar-se Bacteremia viremia. destacando-se BASES Study (Brazilian Sepsis Epidemiolo. Os termos utilizados foram: mento (45%) e de países desenvolvidos (30%). Estratégia 2 – sepse (sepsis) + diagnóstico (diagnosis). Perez MCA. De forma ainda mais preocupante. É importante comentar que outras investigações como o SEPSE Brasil(11) e o COSTS. podendo ser transitória. sepse. zados em seres humanos. se oriunda não da injúria. com duração maior que uma hora e/ou necessidade de uso de aminas vasoativas. distúrbio mental agudo e/ou acidose láctica) ou hipotensão arterial. oferecimento de elementos teóricos para uma melhor aborda- 65. SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. elegendo-se apenas estudos reali- maiores (56%) que aquelas de outros países em desenvolvi.3). SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. fúngica ou parasitária. com vistas ao cia de sepse de 57.infecção. pancreatite aguda. 2003. Choque séptico quando dura menos de uma hora (em resposta à infusão de solução cristalóide. sepse grave e choque séptico foi 24. Hipotensão (não atribuível a outra causa) com hipoperfusão tecidual ocasionada por sepse. privadas –. tamento. Vincent JL. Crit Care Med. no período de revelou que as taxas de letalidade nas UTIs no Brasil foram 01/01/2000 a 30/06/2010. 2011. queimaduras. Alterações da função de órgãos de um enfermo grave. A definição terminológica tem auxiliado na investigação Estratégia 3 – sepse (sepsis) + tratamento (treatment). entre outros aspectos. 46. ex. e outras. pendente se devido a sepse ou outra causa). sem que esteja ocorrendo dano ao hospedeiro. gem dos enfermos.000/mm3 ou < 4. infectologia e terapia intensiva. Para sua detecção.31(4):1250-6.20(6):864-74.2%. É primária se conseqüente à própria injúria (p. patogênese. Aquela associada com disfunção orgânica.5. apesar de não Estratégia 1 – sepse (sepsis) + fisiopatologia (pathophy- existirem diferenças nas idades medianas de cada grupo. Calixto-Lima L. científica e na detecção precoce de casos à beira do leito. Angus D. Fink MP. também foram consultados último elemento. Abraham E. Opal SM. Os artigos foram procu- estudo multicêntrico PROGRESS(13) – do qual fizeram par. Rev Bras Ter Intensiva. Vitorino RR. Mendonça EG et al. no qual se identificou uma densidade de incidên. 0.9 por 1000 pacientes-dia (95% IC 51. Cohen J. associado à instituição de adequado tra. MÉTODOS tivamente. é o objetivo do presente artigo. diagnóstico e tratamento –. insuficiência respiratória secundária à múltiplos órgãos e pneumonia comunitária grave) e secundária.208 Siqueira-Batista R. clínica. 33.0 ºC ou < 36. Crit Care Med. fungemia e parasitemia. por Sepse grave oligúria. síndrome do desconforto respiratório agudo em enfermo com pancreatite aguda necrótica). trauma. Hipotensão Pressão arterial sistólica < 90mmHg ou uma redução de 40mmHg da pressão “basal”. Quadro 1 . ou tardio.0 ºC inflamatória Freqüência cardíaca > 90 bpm sistêmica (SIRS) Freqüência respiratória > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg Leucócitos > 12. viral.. Ramsay G.(12) apontam para taxas O texto foi construído a partir de revisão da literatura de letalidade similares.(10) A taxa de letalidade de pacientes com SIRS (inde. hipoperfusão tissular (caracterizada. respec. Pode ser precoce.. ex. Marshall JC. Com base nestas considerações.9%. são necessárias duas Síndrome das seguintes condições: de resposta Temperatura > 38. por extensão.

vital para a estimativa da sensibilidade do microrganismo aos antimicrobianos (por exemplo. Do total moleculares não-variáveis expressas por grupos de patógenos.(17) De modo simi- *Para pesquisa na base de dados PUBMED – empregando termos lar.por uma proteína plasmática li- Estratégia de busca Base consultada gadora de LPS chamada LBP (LPS-binding protein). responsável pela ativação de genes para transcrição de inúmeras citocinas partícipes da SIRS (relacionada à infecção Interação patógeno/hospedeiro: a resposta imune inata ou não). Todavia. (2) aspectos parede celular destas células e formadas principalmente por fisiopatológicos: imunidade.(4) NB). pelo reconhecimento das substâncias do agente etiológico. de artigos encontrados. os quais são terapêuticos da sepse. os quais podem ser identificados através de uma É importante comentar que polimorfismos nestes receptores cuidadosa anamnese e de um minucioso exame físico.(1. dendríticas e neutrófilos(16) . outra proteína Toll-like. acionam-se diferentes vias celulares de sinaliza- ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS: IMUNIDADE.(18) manifestações da doença do paciente. por sua vez. as quais formam o dímero IkK. como TLR3 e 30/06/2010. cruciais para a virulência e/ou tantes de investigações empíricas e de revisões da literatura. embora este antígeno também seja reconhecido por Estratégia 3 (sepse + tratamento) 12. expressos por células do sistema imune inato.resul.de há situações em que os sinais e sintomas de sepse são as primeiras evolução para sepse grave e choque séptico. não-próprias. PMRP.488 11 mas proteínas virais e do ácido lipoteicóico (Staphylococcus Estratégia 2 (sepse + diagnóstico) 10. inflamação e coagulação. o TLR2. cujo etiologia de um quadro de sepse. provavel. foram selecionados 40 textos .estão entre os mais bem estudados diagnóstico.(15) tigação.(20) A interação entre microrganismos e hospedeiro se inicia Essa sequência .856 82 aureus).14) Ato contínuo à ligação entre PMRP e os receptores Toll-like. publicados entre 01/01/2000 te momento primeiro da resposta imune inata. cabendo destaque aos chamados padrões mo- A busca empreendida permitiu a obtenção de citações leculares relacionados aos patógenos (PMRP). Os artigos foram lidos e as informações organizadas As endotoxinas de bactérias gram-negativas . “desconecta” a proteína IkB (inibidor de NF-NB) mente pela falta de uma compreensão mais adequada das ligada ao fator de transcrição nuclear NF-NB (fator nuclear interseções entre imunidade.culminando na liberação de NF-NB -. um representante da família Toll-like) Quadro 2 – Número de artigos obtidos na pesquisa . (4) tratamento e (5) considerações finais.(15) Nas infecções por bactérias gram- A sepse pode sobrevir como conseqüência de diferentes -positivas. estruturas distribuídas de acordo com o exposto no quadro 2. é responsável pela processos infecciosos com distintas “portas de entrada” (focos sinalização da presença dos proteoglicanos destas bactérias. determinam a produção e secreção de inúmeras citocinas Rev Bras Ter Intensiva. células bibliográfica. ção. diferenciando-se a infecção Inflamação e mediação imunológica como comunitária ou hospitalar). parecem ter implicação decisiva na possibilidade . receptores de reconhecimento de padrão (RRP).663 103 outra molécula da família Toll-like (TLR2). 23(2):207-216 .(19) A interação de MyD88 O desenvolvimento da sepse depende das relações estabe. O TLR4 Pubmed* Scielo parece também estar envolvido no reconhecimento de algu- Estratégia 1 (sepse + fisiopatologia) 1.derivadas da em diferentes seções – (1) aspectos etiológicos. que. outras moléculas da família Toll-like estão implicadas nes- em língua inglesa – foram utilizados os seguintes limites: artigos em humanos.Sepsis 209 como parte integrante do levantamento bibliográfico. sucedem-se vários origem da infecção é importante para se pensar na provável eventos de ativação celular e produção de citocinas. desta entidade nosológica permanecem obscuros. habitualmente. (3) lipopolissacarídeos (LPS) . incluindo a participação das proteínas intracelulares INFLAMAÇÃO E COAGULAÇÃO NOD (nucleotid-binding oligomerization domain) e MyD88 (myeloid differentiation protein 88). adultos (maiores de 19 anos). iniciais). (presumivelmente relacionado à identificação de RNA de dupla hélice). Estas moléculas são transferidas aos receptores CD14 e TLR4 (este último. o que tem importância resultado é a SIRS.(1) destacando. inflamação e coagulação.existentes na superfície de monócitos. Os PMRM são identificados pelos com foco principal nos aspectos fisiopatológicos e clínico. macrófagos. uma serina-treonina-quinase) leva a ativação das -se que muitos dos elementos relativos ao desencadeamento quinases INKa e INKB. com a enzima IRAK (quinase associada ao receptor de inter- lecidas entre o microrganismo e o hospedeiro. os quais subsidiaram a presente inves. TLR5 (capaz de identificar flagelina) e TLR9 ASPECTOS ETIOLÓGICOS (responsável por distinguir sequências CpG não-metiladas do DNA bacteriano).ou não . Identificar a plausível Após esta fase de reconhecimento. 2011. leucina-1. sobrevivência do agente. as quais são.

Vale ressal. na liberação de C3a e C5a. citocinas antiinflamatórias. considerado crucial no desenvolvimento de sepse.têm papel decisivo na fisiopatologia da sepse grave e do migração destas células.(26) Tal cenário pode culminar na instalação da de moléculas de adesão e do receptor de quimiocinas CXCR2 CID . as quais reduzem a do fator tecidual (TFPI. 2 (IL-2). consequente à intensa liberação de media. os quais induzem vasodilatação. ativam o fenótipo linfocitário trombina III.(23) Além disso. aumento da permeabilidade vascular. As endotoxinas também te. usualmente pela via alternativa -. relacionada à redução da expressão choque séptico.210 Siqueira-Batista R. a expressar moléculas de adesão na superfície celular Desenlaces fisiopatogênicos e a aumentar o turnover de ácido aracdônico. identificando-se maior recebe diferentes denominações: imunoparalisia. o consumo de fibrina e de plaquetas (devido à ativação Nesta complexa teia fisiopatogênica. 23(2):207-216 . os quais modulam a coagulação e aceleram a fibrinó- que disfunções na atuação dos neutrófilos – especialmente a lise . igualmente produzidas .é instalação de quadros de maior gravidade.por estimulação recíproca tos órgãos e sistemas. para os tecidos atingidos). 5 (IL-5). cininogênio e bradicinina Entretanto. há na sepse um incre- Distúrbios vasculares podem ser também produzidos dire. Além explicativa para a evolução dos quadros de sepse. em através da inibição da trombomodulina. resultando mento). com extravasamento de fluidos e. eventos que concorrem para a instalação das alterações tar que alguns enfermos evoluem para o óbito precocemen. com contribuição para intensa “dissonância imunológica”. sendo importan- tas considerações. Vitorino RR. TNF-D (fator de necrose tu. além de promover consequência. no âmbito das alterações vasculares -. descritos distúrbios da coagulação (com formação de micro- tais como aumento da permeabilidade vascular. em um Pode ser destacado. o papel do óxido nítrico - contexto típico de imunossupressão. mento na liberação de hormônios contra-insulínicos (gluca- tamente pelas endotoxinas . classicamente encontrada nessas situações. propicia o desenvolvimento de um estado pró-coagulante endotelial disseminada. potencialização da moral alfa) e TNF-E (fator de necrose tumoral beta). diminuição trombos. resultando em coagulação sistêmica -. 11 (IL-11) e 13 (IL-13). Ademais. 6 (IL-6). catecolaminas e hormônio do cresci- complemento. que diminuem o aporte de oxigênio e nutrientes da resistência vascular periférica e inotropismo negativo. além dos já uma série de alterações hemodinâmicas encontradas na sepse.e a inibição dos fatores anticoagulantes endógenos .caracterizada por (1) ativação intravascular da coagula- por estas células. proteína C. Calixto-Lima L. como proteínas de microrganismos e por citocinas proinflamatórias interferon alfa (INF-D). são esta última um potente agente vasodilatador e hipotensor. 10 (IL-10). endoteliais a liberarem outras citocinas (bem como mais TNF-D). interferon delta (INF-G) e IL-2. tir da expressão do FT (fator tecidual). a qual pode ser antagonizada pelo uso compensatória (CARS).(25) antiinflamatório é complexa. na a instalação de má perfusão tissular (já esperada pela hipo- qual ocorrem SIRS e CARS no mesmo paciente(7) – é a chave tensão arterial crítica) e falência de órgãos e sistemas.(21) Ademais. resultando em hipermetabolismo. do inglês. com conse- imunodeficiência. O mecanismo provável resulta da lesão -. evento mediado por o que leva à liberação de substâncias pró-inflamatórias. ao estimular os leucócitos e as células graves. 2011. os A ativação do sistema de coagulação . Mendonça EG et al. evento agregação plaquetária e ativação/agregação de neutrófilos. 8 (IL-8). pró-inflamatórias. propõe-se que o balanço entre mediadores te preditora do êxito letal. tem sido demonstrado bitor).especialmente em situações nas quais Vale ressaltar que a ativação do fator XII pode acionar a o enfermo sobrevive aos distúrbios relacionados à inflamação via intrínseca da coagulação. complicando ainda mais este panorama.através da ativação da cascata do gon. em decorrência de intensa reação inflamatória sistêmica. com aumento da Rev Bras Ter Intensiva. o TNF-D tem intravascular da coagulação) pode desencadear hemorragias um papel relevante. A conseqüência é a obstrução do pró/antiinflamatórios – podendo-se chegar a uma situação de fluxo vascular para órgãos e tecidos. sendo 4 (IL-4). ou síndrome da resposta antinflamatória quente vasodilatação.anti- fagocitam células apoptóticas. A progressão da sepse pode levar a disfunções em mui- a interação entre TNF-D e IL-1 .desencadeada a par- macrófagos induzem os linfócitos a assumir um fenótipo Th1. igualmente. levam à liberação de calicreína. cabendo destaque à atuação dos monócitos/macrófagos como ativadores da resposta imune O sistema de coagulação adaptativa. Perez MCA.fator de Hageman). janela de síntese desta substância nos enfermos com sepse. ao fagocitarem células necróticas ou bactérias. na sepse. microvasculares do choque séptico. (2) formação e deposição de fibrina na microvasculatura. denominada MARS. edema intersticial e hipovolemia. Gomes AP. 12 (IL-12). se . corticosteróides. como as interleucinas (pela ativação do fator XII . possibilitando o desenvolvimento de anergia e intravascular disseminada (CID).(3) o qual. ção. tais como interleucinas 1 (IL-1). disso.(24) alentecimento da resposta aos agentes etiológicos.(22) Com base nes. dores pró-inflamatórios – é um dos fatores responsáveis pela (3) consumo de plaquetas e (4) alterações na fibrinólise . proteína S e o inibidor do caminho Th2. tissue factor pathway inhi- resposta pró-inflamatória. que leva à produção de IL-4 e IL-10.(7) A regulação deste equilíbrio pró/ de inibidores da enzima óxido nítrico sintetase.

da sepse. ** Parâmetros não válidos para crianças. * Para caracterização da sepse. PAm . o ecocardigrama. BPM .5 litros/min** Lactato sérico: hiperlactatemia (> 2. gravidade poderá permitir a previsão do desfecho da sepse. a ultrassonografia. SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.TGI . aposta-se que a toriais inespecíficos (Quadro 3) e confirmado. TTP . Vincent JL. acidose láctica . caracterizando. 23(2):207-216 . Fink MP.3 oC) ou hipotermia (temperatura < 36. assim. moleculares e/ou escores de prognósticos mais precisos da ras de diferentes materiais biológicos).trato gastrintestinal. pelo isolamento do agente etiológico (utilizando-se cultu. é necessária a presença de um destes critérios em associação a infecção documentada ou suspeitada.(30) Além disso.0 oC) Freqüência cardíaca > 90 bpm ou > 2 DP acima do valor normal para a idade Freqüência respiratória: taquipnéia Gerais Alteração do sensório Edema importante ou BH positivo (> 20ml/kg/24 horas) Hiperglicemia (excluída a possibilidade de diabetes mellitus): glicemia > 120mg/dl Leucometria: leucocitose (LT > 12. DP . como as citocinas. lise e do catabolismo protéico muscular. aumento da lipó. finalmente.000 células/mm3) ou leucopenia (LT < 4. Métodos de imagem . identificando e caracterizando proteínas úteis no diagnóstico. 2011. Análise proteômica pode ser considera- investigado como biomarcadores candidatos e/ou mediado. procalcitonina. Angus D. Todos esses mecanismos. Cook D.000 células/mm3) ou LT normal mas com mais de 10% de formas imaturas Inflamatórias Proteína C reativa plasmática > 2 DP acima do valor normal Procalcitonina plasmática > 2 DP acima do valor normal Pressão arterial: hipotensão – PAs < 90mmHg. 2003.Sepsis 211 glicogenólise e da gliconeogênese hepática.pressão arterial média. séptico. inter. PAO2 . da para triagem de peptídeos com o objetivo de documentar res da sepse. bem como na classificação de gravidade individuais de interesse. a Métodos de análise proteômica podem ser usados para tomografia computadorizada e a ressonância magnética -. Proteína C reativa (CRP). FiO2 . elucidar as suas Quadro 3 – Critérios diagnósticos: clínicos e laboratoriais para a sepse.(31) como a radiografia. alta mobilidade (HMGB-1) e receptores de gatilho expressos em células mielóides (TREM-1). Marshall JC. BT . investigar perfis protéicos em pacientes com sepse e choque podem ser de grande utilidade.batimentos por minuto. Opal SM. INR - international normalized ratio. Rev Bras Ter Intensiva. posteriormen. levam à marcadores de sepse foram documentadas para uma ampla hipóxia tissular.leucometria total. protéico eletroforético entre enfermos que sobrevivem e que Um grande número de substâncias biológicas tem sido evoluem para o óbito.31(4):1250-6.5 ou TTP > 60s ou plaquetopenia (< 100. Crit Care Med.5ml/kg/h) e creatinina sérica > 0. a distribuição global de proteínas nas células. é de importância terapêutica.e a morte celular. nos órgãos ou leucina 6 (IL-6) e interleucina 18 (IL-18) são consideradas em outras amostras. delimitação de um uso conjunto de múltiplos marcadores te. PAS - pressão arterial sistólica.desvio-padrão. intestinal e do tecido as tentativas de demonstrar a utilidade clínica como bio- conjuntivo. diferenças no mapeamento mas também para a avaliação evolutiva. Alguns biomarcadores de DIAGNÓSTICO sepse. embora com limitações.* Variáveis Características Temperatura: febre (temperatura > 38. BH .(27-29) Mais recentemente.5mmol/l) Perfusão tecidual Enchimento capilar reduzido Gasometria arterial: hipoxemia (PaO2 / FiO2 < 300) Função renal: oligúria aguda (diurese < 0.tempo de tromboplastina parcial.000/mm3) TGI: íleo paralítico (ausência de ruídos hidroaéreos) Bilirrubinas: hiperbilirrubinemia (BT > 4mg/dl) Fonte: Levy MM.fração inspirada de oxigênio.a hiperlactatemia associa-se variedade de moléculas. Abraham E. LT . PAm < 70mmHg ou redução da PAS > 40mmHg em adolescentes. ou PAs/PAm < 2 DP abaixo do normal para a idade Hemodinâmicas Saturação de oxigênio venoso misto: > 70%** Índice cardíaco > 3. SCCM/ESICM/ACCP/ATS/ SIS.balanço hídrico. não só para o diagnóstico.bilirrubina total. para. Ramsay G.pressão parcial de oxigênio no sangue arterial. incluindo a proteína do grupo de com gravidade da doença . Cohen J. em conjunto.5mg/dl Disfunção orgânica Coagulação sangüínea: INR > 1. também são considerados impor- tantes mediadores da sepse e a modulação dessas substâncias O diagnóstico é sugerido pelos achados clínicos e labora.

já que há sólidas evidências de que uma terapia antimicrobiana inicial inadequada está relacionada com um A abordagem terapêutica do enfermo com diagnóstico de pior prognóstico. cional da sepse — reposição volêmica vigorosa a cada 30 mi- ças significativas na expressão da proteína em pacientes que nutos.(36) O conceito até três horas. natureza e extensão da injúria As diretrizes da Surviving Sepsis Campaign sustentam a (I = insulto). em um estágio inicial de reposição volêmica. para dois resultados importantes:(31-33) (1) a análise proteômi- ca é um instrumento viável para excluir alterações precoces Reposição volêmica na expressão da proteína em pacientes com choque séptico.(35) com dopamina e noradrenalina. seja o escore Sequential Organ perfusão de órgãos e sistemas . (4) a terapia anticoagulante. a qual utiliza objetivos da terapia conven- séptico. mesmo quando posteriormente corrigida. a despeito de A terapia inicial deve sempre ser revista após 48-72h. destacando-se que a noradrenalina vinha sendo rias. tipo e magnitude da resposta do hospedeiro importância de a antibioticoterapia adequada ser iniciada em (R = resposta deletéria) e grau da disfunção orgânica resul. do inglês. para esta finalidade. A condução dos casos de sepse (independentemente de e (2) há alterações de proteínas específicas entre sobreviven. vasopressores.restauração da pressão sanguínea e da estratégia. foi introduzida a estratégia da choque séptico. ainda que esta última tenha Outro importante referencial para a avaliação dos um menor risco de ocorrência de eventos adversos. propagação de macrófagos. inadequada – em associação a condutas que visem manter a participando da citotoxicidade mediada por monócito inde. o segmento BB do 90mmHg e um débito urinário ≥ 0. de modo que esta tem se. hepáticas. e renais. (6) o suporte ventilatório e (7) medidas perspectiva.um membro da via alternativa do sistema de comple. uma pressão arterial média (PAM) entre 65 e com não-sobreviventes. neurológicas considerado o fármaco de escolha. os danos causados pelo estado de perfusão tissular mento que fornece uma primeira linha de resposta à infecção. o qual abrange variáveis respirató. Gomes AP. pode-se utilizar o escore Acute Physiologic Chronic Health sido considerada o padrão-ouro para a abordagem inicial do Evaluation (APACHE II) — criado para avaliar a mortali. hemotransfusão. Desde esta o controle glicêmico. Vitorino RR. até se atingir uma pressão venosa central (PVC) entre sobreviveram à sepse e ao choque séptico em comparação 8 e 12mmHg. (3) o Em associação ao uso correto de antimicrobianos. por exemplo.(40) de reposição volêmica. sua gravidade) passa necessariamente por uma fase inicial de tes e não-sobreviventes no 28º dia. tem-se ponderado que a associação demonstrou-se não haver diferença significativa entre a de biomarcadores de inflamação a estes escores possa ampliar letalidade de enfermos com diagnóstico de choque.5 ml/kg/hora. e enfermarias. cardiovasculares. até uma hora após o reconhecimento da sepse na UTI e em tante ou pre-existente (O = falência orgânica).(34) Recentemente. deve albergar o maior espectro possível para cobrir todos os siopatologia e o aprimoramento da terapêutica. nos casos atendidos nas unidades de emergência PIRO é útil para a classificação dos pacientes sépticos. da sepse grave.41) -além de possuir uma boa penetração no provável foco TRATAMENTO infeccioso -. aminas vasoativas.(38) Demonstrou- fortemente ativado em enfermos que sobreviveram à sepse. do em conformidade com a EGDT.(39) enfermos com sepse é o conceito PIRO. evitando- Fator B . Entretanto.(40) A escolha inicial do esquema terapêutico do o desenvolvimento de estudos para a compreensão da fi. as investigações na área de proteômica apontam terapêuticas adicionais. sepse. da múltiplos órgãos e sistemas (DMOS) incluem (1) as manobras toxicidade e dos custos. early goal durante as primeiras 12 horas após o diagnóstico de choque directed therapy).212 Siqueira-Batista R. Calixto-Lima L. 23(2):207-216 . interações e papéis na função biológica da célula. recentemente.(37) possíveis microrganismos relacionados ao foco suspeito(1. 2011. sepse continua a ser um desafio para o médico.encontra-se suporte ventilatório e outras intervenções). (2) a abordagem da infecção. a fase inicial da sepse revelou diferen. sendo baseada na avaliação fisiológica para Nas situações em que a reposição volêmica não surte determinação da gravidade de doenças — ainda que a melhor o efeito desejado . todo emprego de corticosteróides. fundamentado em elementos multivariados. incluindo condições predispo. visan.(38) Todavia. SVO2 (saturação venosa central de oxigênio) acima de 70% pendente de anticorpos. -se. assim. do plasminogênio e proliferação de linfócitos B . paciente com sepse grave e choque séptico. Em 2001. O tratamento da os resultados das culturas costumam estar disponíveis. Isto pode ser verificado em amostras obtidas terapia precoce guiada por metas (EGDT. (5) paciente admitido com diagnóstico de sepse deve ser avaliado Rev Bras Ter Intensiva. Perez MCA. ativação (utilizando. quando todo o avanço da ciência contemporânea. hematológicas.devem ser empregados Failure Assessment (SOFA). tratados a avaliação prognóstica nos enfermos com sepse. Mendonça EG et al.(38) dade hospitalar. -se uma significativa redução na letalidade no grupo aborda- Na avaliação e no acompanhamento do enfermo com sep. Por exemplo. do choque séptico e da disfunção de sendo reajustada com o objetivo de redução do espectro. Abordagem da infecção nentes (P = predisposição).

em conjunto com a manutenção de pressão de pico inspiratória < 30 cm H2O.48) (1) a manutenção da nos enfermos que responderam a este fármaco.acima de 8cmH20. dentre elas. através do Recentemente tem se recomendado a suplementação com bloqueio da ação intracelular do NF-NB. para impedir o colapso pulmonar e entre 80 e 110 mg/dl . havendo evidências de maior sobrevida nestas circunstâncias. por via intravenosa. próteses infectadas.(47) que a hidrocortisona não ampliou a sobrevida e não A nutrição enteral (NE) é a via preferida de administração aumentou a reversão do choque em enfermos sépticos. vias alternativas para mantenham hipotensos após reposição volêmica vigorosa. o estudo Medidas terapêuticas adicionais NICE-SUGAR.por exemplo. (2) a redução da freqüência de complicações. (6) redução da transcrição de genes pró-apoptóticos.desde que os mesmo não estejam hemodinamicamente pressão arterial satisfatória. 23(2):207-216 . por sete dias) é limitada . de 6 ml/kg de peso. deve bridamento de tecidos necróticos. situações. remoção de dispositivos ou ser prontamente tratada. o que contraindica a terapia nutricional . a despeito de sua recomendação pela Surviving otimizada e com parâmetros respiratórios adequadamente Sepsis Campaign.Sepsis 213 quanto à possível presença de um foco infeccioso que neces. Para os enfermos com SARA. Vale ressaltar que a hipoglicemia. (4) diminuição da expressão do fator tecidual. o estado mental do paciente. incluindo a risco de morte quando administrada de modo precoce.(48) minimização da expressão de moléculas de adesão. quando ligada ao seu receptor em células O emprego da nutrição parenteral (NP) reserva-se para as endoteliais e em leucócitos (receptor celular para proteína C). (3) a minimização do risco de translocação Terapia anticoagulante bacteriana e (4) o menor custo. dentre outras medidas cabíveis. (3) impedimento da glutamina. se o objetivo for perpetuação de uma glicemia < 150 mg/dl. Nestas que com risco de ocorrência de graves eventos hemorrágicos. site de intervenção cirúrgica.(40) uma avaliação mais criteriosa está sendo ajustados. as alte- recomendado para os pacientes com choque séptico. os instáveis. Rev Bras Ter Intensiva.uso combinado ‘proteína C/receptor’ desloca-se até o núcleo. O complexo der as necessidades nutricionais estimadas . ainda síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA). demonstrou que o As diferentes complicações que podem ocorrer nos controle intensivo da glicemia . a qual tem efeito de ativação ligação do lipopolissacarídeo ao seu receptor de membrana da resposta efetora Th1 nas células do sistema imunológico e CD14. Assim. entretanto. publicado em 2009.(46) deve sempre ser feito. os pacientes devem ser acoplados à VM sob sedação Deste modo.(42) Vale ressaltar. desencadeando NE/NP .ou nos contextos em que a utilização do trato gas- múltiplos efeitos:(44) (1) diminuição da geração de trombina.(47. pois uma gama de fatores torna sua utilização mg/dia. 2011. até recentemente.(45) iniciais reduzidos. no qual se demonstrou zando o risco de instalação/agravamento da desnutrição.minimi- resultados do estudo CORTICUS.81 a 108 mg/dl . A proteína C. (PEEP) deve ser mantida . recomenda-se uma realizada no bojo do estudo PROWESS-SHOCK. des. e (7) Suporte ventilatório aumento da produção de RNA mensageiro a partir de genes A ventilação mecânica (VM) está indicada para muitos anti-apoptóticos.(43) integridade do trato digestório. quando diagnosticada. pois apresenta grandes vantagens em relação que tenha permitido uma reversão mais rápida deste último à nutrição parenteral. Suporte nutricional Corticosteróides A alimentação por via oral dificilmente é utilizada no pa- O uso de corticosteróides (hidrocortisona 200-300 ciente séptico. permitir oxigenação adequada.aumenta pacientes com sepse . em decorrência de insuficiência O uso da proteína C ativada humana recombinante respiratória aguda relacionada à moléstia de base ou por (drotrecogina alfa) reduziu a letalidadede enfermos com alto efeitos da SIRS no aparelho respiratório. (2) redução da produção de citocinas inflamatórias. a mortalidade entre adultos em unidade de terapia intensiva. O chamado controle do foco devendo-se propor como meta a glicemia de 180 mg/dl. (5) Th2 nos enterócitos.era apontada. idealmente o recrutamento alveolar -. caracterizada por volumes correntes resultados deverão ser publicados em breve. Sem embargo. cujos ventilação protetora. ainda de nutrientes. enfermos com sepse. como uma meta a ser atingida. situações nas quais a via enteral não for suficiente para aten- tem um reconhecido papel antiinflamatório. Controle glicêmico (49) Uma certa quantidade de pressão expiratória positiva final A manutenção de um estado de controle glicêmico rigoroso . que se rações gastrintestinais e outras. trintestinal estiver impossibilitada (uso isolado de NP). administrado a cada oito horas. através da drenagem de abscessos. o suporte nutricional tornam-se necessárias para esses enfer- necessitando de fármacos vasopressores para manter uma mos .incluindo insuficiência renal aguda.

hemorragia digestiva alta. anticoagulant therapy.214 Siqueira-Batista R.(1. 2011.coagulação intravascular disseminada. o necessário pleno The identification of early signs and symptoms is crucial for starting therapeutic measures fundamentally based on volume resuscitation. use of steroids. 567-90. Perez MCA. um amplo universo de possibilidades immune mediation and the coagulation system.1) Insuficiência renal aguda Manejo de fluidos e eletrólitos e instituição de terapia dialítica. Calixto-Lima L. As possíveis intervenções na resposta inflamatória e na coagulação . Sepsis/diagnosis. ventilação não-invasiva ou ventilação mecânica (se necessária) Intubação orotraqueal. A number of hypotheses have prognóstico da sepse . preferencialmente com dieta enteral. been proposed to explain its origin. Vitorino o apresentado no quadro 4 RR. antitérmicos Reposição de volume guiada por metas (PVC de 8-12mmHg. as diferentes partes do artigo. uso de drotrecogina-alfa Trombose Uso de heparina HDA Aspiração nasogástrica. Martin G. avaliar bicarbonato (pH < 7. bloqueadores H2 ou da bomba de prótons.pressão arterial média a acidose metabólica. 2. involving interactions between Avanços significativos . cuidado ao paciente. mas. bem como melhorar o sepsis. ventilação mecânica (volume corrente inicial = 6 ml/kg de peso e pressão de pico SARA inspiratória < 30 cm H2O) com PEEP (> 8cmH20) Acidose metabólica Hidratação adequada. Epidemiology studies in critical care.têm sido extensamente investigadas. Pessoa-Júnior VP et al. Sepsis/ dos sujeitos vitimados pela sepse. Fundamentos em 3. Sepse. p. In: Rocha MOC. Gomes AP. microorganisms and the innate immune system.e o trata- viability maintenance interventions and nutritional support. The pathophysiology and treatment Rev Bras Ter Intensiva. Gomes AP. biologic precoce . 2006.com o objetivo de This paper aims to provide an update on the main aspects of reduzir a morbidade e a mortalidade. a sepse ainda permanece uma ABSTRACT entidade de difícil manejo clínico.devem ser abordadas em termos terapêuticos e profiláticos. Mendonça EG et al.permanecem como a melhor garantia de boa evolução Keywords: Sepsis/pathophysiology. calafrios. Hotchkiss RS.incluindo-se todos os aspectos menciona- dos . of sepsis are variable and depend on the primary site of infection. therapy REFERÊNCIAS infectologia. PVC .50) tal qual Siqueira-Batista R.como a early goal directed therapy . deve-se evitar a sobrecarga de calorias. Gomes AP. 1. mento adequado . Calixto-Lima L.síndrome da angústia respiratória do adulto. De fato. HDA . Siqueira-Batista R. entretanto.10(2):136. CONSIDERAÇÕES FINAIS Oliveira MGA e Geller M realizaram a revisão crítica e as correções finais do texto Apesar da expressiva produção de conhecimento acerca da fisiopatologia e do tratamento. Rio de Janeiro: Rubio. CID . a very relevant health care issue. 2009. idealmente. mialgias Analgésicos. inflammation/ já foram obtidos. Karl IE. Vitorino RR. The clinical features permanece por ser explorado. PAM . na atualidade. corrigir fármacos pelo clearance de creatinina Trombocitopenia Transfusão de plaquetas CID Transfusão de plasma fresco e plaquetas. sob o Hipercatabolismo risco de hiperalimentação SARA .5 ml/kg/hora) e aminas vasoativas Hipoxemia Oxigênio suplementar. 23(2):207-216 . Crit Care.pressão venosa central. hemotransfusão se necessária Hiperglicemia Insulina regular (deve-se manter glicemia.a partir de uma elevada suspeição clínica . Perez MCA e Mendonça EG elaboraram. Não se pode minimizar. a hemorragia digestiva alta CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES (HDA) e a trombose venosa profunda (TVP) . Pedroso ERP. PAM entre 65 e 90mmHg e débito Hipotensão urinário ≥ 0. o diagnóstico antibiotic therapy. em conjunto. Quadro 4 – Sumário terapêutico na sepse Condição Terapêutica proposta Febre. entre 80-150 mg/dl) Hipoglicemia Infusão contínua de glicose a 10% Disfunção cardíaca Aminas vasoativas (dobutamina e fenilefrina) Suporte nutricional. a CID.

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