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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Print version ISSN 0103-507X
Rev. bras. ter. intensiva vol.23 no.2 São Paulo April/June 2011
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2011000200014
ARTIGO DE REVISÃO

Sepse: atualidades e perspectivas

RESUMO

O objetivo do presente artigo é oferecer uma atualização dos
principais aspectos da sepse, complicação infecciosa
extremamente importante do ponto de vista da clínica e da saúde
pública. Algumas hipóteses têm sido propostas para explicar sua
gênese, as quais encerram aspectos referentes a interação
microrganismo/sistema imune inato, a inflamação/mediação
imunológica e o sistema de coagulação. As manifestações clínicas
são variadas e dependem do local primário da infecção. A
identificação precoce dos sinais e sintomas é de crucial
importância para a instituição de medidas terapêuticas que se
baseiam, fundamentalmente, em reposição volêmica,
antibioticoterapia, emprego de costicosteróides, tratamento
anticoagulante, medidas de manutenção da viabilidade biológica
e suporte nutricional.

Descritores: Sepse/fisiopatologia; Sepse/diagnóstico;
Sepse/terapia

INTRODUÇÃO
O conceito de sepse abrange as situações nas quais se
estabelece síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS, do
inglês systemic inflammatory response syndrome) desencadeada
por infecção suspeita ou confirmada.(1-3) Do ponto de vista clínico,
a apresentação da sepse se relaciona às múltiplas possibilidades
de interação entre homem e microrganismos,(4) distinguindo-se,

em uma conferência de consenso entre o American College of Chest Physicians (ACCP) e a Society of Critical Care Medicine (SCCM).2%. situações como infecção. custo e prognóstico. sepse. A incidência de sepse grave foi de três casos por mil habitantes (751. destacando-se BASES Study (Brazilian Sepsis Epidemiological Study) – estudo de coorte multicêntrico e observacional realizado em cinco unidades de terapia intensiva públicas e privadas –. SIRS.9 por 1000 pacientes-dia (95% IC 51. (2001) estudaram 192.(5-7) Estas delimitações conceituais foram propostas no ano de 1991. os aspectos epidemiológicos da sepse têm sido investigados.(8) Os achados relativos aos países membros da União Européia não diferem muito deste panorama. A sepse tem grande relevância em termos de saúde pública.2%. tais conceitos foram revistos.(12) apontam para taxas de letalidade similares.desta feita. no qual se identificou uma densidade de incidência de sepse de 57. De forma ainda mais preocupante. apesar de não existirem diferenças nas idades medianas de cada grupo. .(5) realizada na cidade de Chicago (EUA).5-65. compreendidos em uma coorte de mais de 6.(9) No Brasil.000 óbitos/ano devido à sepse. sepse. e 52. superando a da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e a dos principais tipos de câncer.000 mortes/ano (28. 46.(10) A taxa de letalidade de pacientes com SIRS (independente se devido a sepse ou outra causa). sepse grave.6% dos casos). o que resultaria em 215.5 milhões de pacientes internados em 847 hospitais em sete estados estadunidenses e estimaram sua incidência. em nova conferência. É importante comentar que outras investigações como o SEPSE Brasil(11) e o COSTS. Com efeito.980 casos de sepse grave.3). revelou que as taxas de letalidade nas UTIs no Brasil foram maiores (56%) que aquelas de outros países em desenvolvimento (45%) e de países desenvolvidos (30%). Angus et al. 33. de acordo com o exposto no quadro 1. sepse grave e choque séptico foi 24. Dez anos após. estimando-se a ocorrência de 150. nem nos escores de prognóstico e de disfunção orgânica. o estudo multicêntrico PROGRESS(13) – do qual fizeram parte sete unidades de tratamento intensivo (UTIs) nacionais –. respectivamente. choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (Quadro 1).9%.9%.000 casos/ano para a população dos Estados Unidos da América – incidência que se tornou um parâmetro comum nos ensaios sobre sepse).

A definição terminológica tem auxiliado na investigação científica e na detecção precoce de casos à beira do leito. inflamação e coagulação. os quais subsidiaram a presente investigação. Este último elemento. patogênese. (4) tratamento e (5) considerações finais. Além da utilização de artigos. Estratégia 2 – sepse (sepsis) + diagnóstico (diagnosis). clínica. foram selecionados 40 textos . elegendo-se apenas estudos realizados em seres humanos. infectologia e terapia intensiva. Com base nestas considerações. também foram consultados livros- texto de clínica médica.resultantes de investigações empíricas e de revisões da literatura. com foco principal nos aspectos fisiopatológicos e clínicoterapêuticos da sepse. Do total de artigos encontrados. A busca empreendida permitiu a obtenção de citações distribuídas de acordo com o exposto no quadro 2. Os artigos foram lidos e as informações organizadas em diferentes seções – (1) aspectos etiológicos. Os artigos foram procurados na Scientific Electronic Library Online (SciELO) e na U. associado à instituição de adequado tratamento. tem se mostrado decisivo para um desenlace mais favorável da sepse. (3) diagnóstico. MÉTODOS O texto foi construído a partir de revisão da literatura com estratégia de busca definida. . como parte integrante do levantamento bibliográfico. com vistas ao oferecimento de elementos teóricos para uma melhor abordagem dos enfermos. (2) aspectos fisiopatológicos: imunidade. National Library of Medicine (PubMed). revisitar os principais aspectos da sepse – especialmente sua etiologia. é o objetivo do presente artigo. no período de 01/01/2000 a 30/06/2010. Estratégia 3 – sepse (sepsis) + tratamento (treatment). S. Os termos utilizados foram: Estratégia 1 – sepse (sepsis) + fisiopatologia (pathophysiology). diagnóstico e tratamento –.

(27-29) Mais recentemente. posteriormente. procalcitonina. não só para o diagnóstico. a tomografia computadorizada e a ressonância magnética -. Um grande número de substâncias biológicas tem sido investigado como biomarcadores candidatos e/ou mediadores da sepse. pelo isolamento do agente etiológico (utilizando-se culturas de diferentes materiais biológicos). interleucina 6 (IL-6) e interleucina 18 (IL-18) são consideradas úteis no diagnóstico. como as citocinas. Alguns biomarcadores de sepse. embora com limitações. podem ser de grande utilidade.DIAGNÓSTICO O diagnóstico é sugerido pelos achados clínicos e laboratoriais inespecíficos (Quadro 3) e confirmado. o ecocardigrama.como a radiografia. as tentativas de demonstrar a utilidade clínica como biomarcadores de sepse foram documentadas para uma ampla variedade de moléculas. bem como na classificação de gravidade da sepse. também são considerados importantes mediadores da sepse e a modulação dessas substâncias é de importância terapêutica. aposta-se que a delimitação de um uso conjunto de múltiplos marcadores moleculares e/ou escores de prognósticos mais precisos da gravidade poderá permitir a previsão do desfecho da . mas também para a avaliação evolutiva. Métodos de imagem . incluindo a proteína do grupo de alta mobilidade (HMGB-1) e receptores de gatilho expressos em células mielóides (TREM-1). Proteína C reativa (CRP).(30) Além disso. a ultrassonografia.

Por exemplo. caracterizando. o qual abrange variáveis respiratórias. para esta finalidade. hematológicas. Desde esta perspectiva. pode-se utilizar o escore Acute Physiologic Chronic Health Evaluation (APACHE II) — criado para avaliar a mortalidade hospitalar. nos órgãos ou em outras amostras. para. as investigações na área de proteômica apontam para dois resultados importantes:(31-33) (1) a análise proteômica é um instrumento viável para excluir alterações precoces na expressão da proteína em pacientes com choque séptico.sepse. a fase inicial da sepse revelou diferenças significativas na expressão da proteína em pacientes que sobreviveram à sepse e ao choque séptico em comparação com não-sobreviventes.(31) Métodos de análise proteômica podem ser usados para investigar perfis protéicos em pacientes com sepse e choque séptico. o segmento BB do Fator B . Análise proteômica pode ser considerada para triagem de peptídeos com o objetivo de documentar a distribuição global de proteínas nas células. propagação de macrófagos. participando da citotoxicidade mediada por monócito independente de anticorpos. finalmente.(34) Recentemente. elucidar as suas interações e papéis na função biológica da célula. Isto pode ser verificado em amostras obtidas durante as primeiras 12 horas após o diagnóstico de choque séptico. e (2) há alterações de proteínas específicas entre sobreviventes e não- sobreviventes no 28º dia. seja o escore Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). hepáticas. Na avaliação e no acompanhamento do enfermo com sepse. em um estágio inicial de choque séptico. Entretanto. identificando e caracterizando proteínas individuais de interesse.encontra-se fortemente ativado em enfermos que sobreviveram à sepse. diferenças no mapeamento protéico eletroforético entre enfermos que sobrevivem e que evoluem para o óbito. ativação do plasminogênio e proliferação de linfócitos B . tem-se ponderado que a associação de biomarcadores de inflamação a estes escores . assim.um membro da via alternativa do sistema de complemento que fornece uma primeira linha de resposta à infecção. sendo baseada na avaliação fisiológica para determinação da gravidade de doenças — ainda que a melhor estratégia. neurológicas e renais. cardiovasculares.

(35) Outro importante referencial para a avaliação dos enfermos com sepse é o conceito PIRO. um amplo universo de possibilidades permanece por ser explorado. Avanços significativos .já foram obtidos. a sepse ainda permanece uma entidade de difícil manejo clínico. visando o desenvolvimento de estudos para a compreensão da fisiopatologia e o aprimoramento da terapêutica. CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES Siqueira-Batista R. na atualidade.possa ampliar a avaliação prognóstica nos enfermos com sepse. Gomes AP.a partir de uma elevada suspeição clínica . o diagnóstico precoce .incluindo-se todos os aspectos mencionados - permanecem como a melhor garantia de boa evolução dos sujeitos vitimados pela sepse. em conjunto. tipo e magnitude da resposta do hospedeiro (R = resposta deletéria) e grau da disfunção orgânica resultante ou pre-existente (O = falência orgânica). entretanto. mas. bem como melhorar o prognóstico da sepse . fundamentado em elementos multivariados.(36) O conceito PIRO é útil para a classificação dos pacientes sépticos. Vitorino RR.com o objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade. De fato.(37) CONSIDERAÇÕES FINAIS Apesar da expressiva produção de conhecimento acerca da fisiopatologia e do tratamento. natureza e extensão da injúria (I = insulto).como a early goal directed therapy . Calixto-Lima L. o necessário pleno cuidado ao paciente. as diferentes partes do artigo. Não se pode minimizar. Perez MCA e Mendonça EG elaboraram. As possíveis intervenções na resposta inflamatória e na coagulação .têm sido extensamente investigadas. . incluindo condições predisponentes (P = predisposição).e o tratamento adequado .

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