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HISTORIA CLLINICA (HC)

DEFINICION: La HC es la relacin escrita de la enfermedad ocurrida en un

paciente, as como de sus antecedentes y su evolucin en el tiempo. Fue instituida
por Hipcrates hace 25 siglos.
ESTRUCTURA (segn Argente)
La estructura bsica de la HC es como sigue:

1. Anamnesis.
Definicin: indagacin por medio de preguntas acerca de las caractersticas de
la enfermedad y los antecedentes del paciente. Constituye la base real de su
relacin con el paciente, debe tener un orden.

1.1 Datos personales (datos de filiacin).

Datos que identifican al enfermo desde un punto civil, como:
Nombre Ocupacin/profesi
Edad n
Sexo Religin
Estado civil Confiabilidad:
Raza buena, regular,
Lugar de mala.
nacimiento Fuente: directa,
Direccin indirecta, mixta.
1.2 Motivo de consulta.
Tiene como finalidad dar, en pocas palabras, una orientacin hacia el
aparato o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento Por qu la
persona est en la clnica?
1.3 Enfermedad actual.
Redaccin precisa y en orden cronolgico de todo el padecimiento del
paciente comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad.
Se deben consignar los signos y sntomas y su cronologa. (7
caractersticas).
1.4 Antecedentes Personales.
1.4.1 Fisiolgicos.
Aspectos relacionados con su nacimiento (parto normal o
patolgico, peso al nacer), crecimiento y maduracin (tipo de
lactancia, lenguaje, marcha).
En la mujer se consignar la edad de la menarca, el ritmo menstrual,
fecha de la ltima menstruacin, embarazo, parto, lactancia.
1.4.2 Patolgicos.
 Enfermedades de la infancia: son interesantes por las secuelas
posibles. Se interrogar sobre meningitis, fiebre reumtica y
convulsiones, epilepsia, bronquitis espasmdica y asma.
Enfermedades mdicas: interrogar sobre sntomas o diagnsticos
correspondientes a los distintos aparatos o sistemas, por ejemplo:
Respiratorio: tos, expectoracin, hemoptisis, asma, neumona,
pleuresa, bronquitis, tuberculosis.
Cardiovascular: hipertensin arterial, dolor precordial, infarto del
miocardio, palpitaciones, disnea, edema, arritmias, soplos.
Gastrointestinal: nauseas, vmitos, dolor epigstrico, diarrea,
ictericia, clico vesicular, enterorragia, melena, hepatitis.
Nefrourolgico: clico renal, disuria, hematuria, dolor lumbar,
infeccin urinaria, enfermedades venreas.
Endocrino-metablico: diabetes, obesidad, hiperuricemia,
afecciones tiroideas.
Inmunohematolgico: anemia, problemas de la coagulacin, SIDA.
Nervioso: cefalea, vrtigo, mareo, convulsiones, alteraciones
motoras, depresin, meningitis.
Ginecolgico: alteraciones del ciclo, amenorrea, menopausia (edad
y sntomas), ginecorragia, abortos, anticonceptivos.
Antecedentes alrgicos: alergias o intolerancia a frmacos, alergias
inhalatorias y alimentarias, alergia cutnea y tratamientos.
Antecedentes quirrgicos y traumticos: se le pregunta al enfermo
si alguna vez ha sido operado; tambin si ha sufrido fracturas.

1.4.3 De medio.
Vinculados al medio ambiente, familiar, laboral, social y cultural. Ej.:
Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia.
Patologas vinculadas con el mbito geogrfico o tnico.
Casa-habitacin: tipo de hbitat del enfermo, los servicios sanitarios
y calidad de agua.
Ocupacin.
1.4.4 Hbitos.
Alimentacin: se interrogar acerca del tipo, calidad, cantidad y
horario de las comidas.
Intolerancias alimentarias
Apetito
Diuresis
Bebidas alcohlicas
Tabaco
Medicamentos
 Infusiones (te, caf)
Actividad fsica

1.5 Antecedentes hereditarios y familiares.

Registro de datos familiares (madre, padre, hijos, tos.) por orden de edad
decreciente (de los ms viejos a los ms jvenes). Se intentar averiguar
sobre las enfermedades que pueden presentar una transmisin gentica en
particular las metablicas y las cardiovasculares. Se preguntar sobre la
edad de los padres y hermanos y causa de la muerte, en caso de que hayan
fallecido.
1.6 Revisin por sistemas.

Orden cfalo-caudal.
No repetir signos y sntomas ya analizados en la enfermedad actual.
De carcter subjetivo.

2. Examen fsico.

3. Resumen semiolgico.
4. Consideraciones diagnsticas.
5. Evolucin diaria.
6. Epicrisis.