HISTORIA CLNICA

HOSPITAL LUIS VERNAZA

Sala: San Antonio cubculo 1 Cama: 26 N de HC: 04

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

DATOS DE FILIACIN

Apellidos y Nombres: Espinoza Alcvar Agapito Edad: 82 aos (80 aos)

Lugar y fecha de nacimiento: San Jacinto de Yaguachi, no refiere
Etnia: Mestizo Sexo: Masculino
Estado civil: Viudo N de hijos: 40 Instruccin: Primaria
Ocupacin anterior: Comerciante Ocupacin actual: Comerciante
Residencia anterior: Playas de Villamil Residencia actual: Playas de Villamil
Direccin domiciliaria: Cdla. 25 de Julio
Fecha de ingreso: Martes, 28 de Julio de 2015 Fecha de HC: Jueves, 6 de Agosto de 2015
Autor: Carolina Surez

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor precordial, disnea, diaforesis, lipotimia.

ENFERMEDAD ACTUAL Y EVOLUCION DE LA MISMA:

El paciente refiere que su enfermedad comenz el da domingo 26 de Julio de 2015, con dolor
precordial de aparicin sbita, intermitente el cual ceda de forma espontnea manejado con analgesia
automedicada y reposo. Sin embargo el da de hoy, Martes, 28 de Julio de 2015 a las 6am el paciente
empieza con dolor precordial intenso irradiado hacia los miembros superiores, y cuello, acompaados
de disnea y diaforesis por lo cual es ingresado a sta casa de salud, en la actualidad su mejora ha sido
notoria.

REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS

APARATO CARDIOVASCULAR:
Ortopnea, edema, palpitaciones , sncope.

EMUNTORIOS

Diuresis: 3 veces al da, 2.500 cc amarillo transparente, olor sui generis.

Defecacin: 1 vez al da, aprox. 30 gr en cada deposisin, color caf normal, olor sui generis.

HISTORIA MENSTRUAL Y OBSTETRICA DE LA MUJER

Menarquia: _______________________ Menapmia: _______________________

Inicio de vida sexual: ____________________ FUM: ____________________ Menarquia:
______________________
Gestas: ___________ Abortos: _______________________________________ Nacidos vivos: ________
Mortinatos: _____
Partos normales: ___________ Cesreas: __________
SIGNOS VITALES:

T.A.: 200/100 mmHg Pulso: 74 Px Temperatura: 36 Grados C F.R.: 22 Rx

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

A los 10aos de edad present varicela.

Ha sido intervenida 1 vez por hernia inguinal.
Hace 15 aos recibi una transfusin de sangre.
Hace 16 aos don sangre.

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Padre y madre consignados: Aparentemente sanos.
4 Hermanos consignados desconoce causa.
Abuelos paternos consignados aparentemente sanos.
Abuelos maternos consignados aparentemente sanos.
Esposa consignada a causa de un Infarto hace 9 aos.
Hijos, aparentemente sanos.

HBITOS:

Alcohol: No Tabaco: No
Caf: +++ Te: +++
Drogas: No Frmacos: No

ALIMENTACIN

Ingesta de 3 comidas diarias, rica en vegetales, protenas y carbohidratos, poca ingesta de pollo, gran
ingesta de pescado, ingesta normal de lcteos, poco consumo de frituras y golosinas.

ENCUESTA SOCIAL

Vivienda: Cemento
N de habitaciones: 8 N de habitantes: 4 Animales domsticos: 1
Agua potable: S Alcantarillado: S (perro)
Electricidad: S Excretas: S

EXAMEN FSICO

INSPECCIN SOMTICA GENERAL

ACTITUD: Colaboradora
POSICIN: Decbito dorsal activo electivo
FACIE: Disneica
BIOTIPO MORFOLGICO: Normolneo
ESTADO NUTRICIONAL: Eutrfico
SEXO: Masculino
PESO: 40 kg
TALLA: Normal 1.50 mts.
IMC: 17.78
EDAD APARENTE: 80 aos
PIEL Y FANERAS:
PIEL:
LESIONES PRIMARIAS: Presencia de nebos en cara y espalda.
LESIONES SECUNDARIAS: 2 cicatrices por intervencin quirrgica.

FANERAS:
Buena pilificacin en cuero cabelludo, cejas; uas bien implantadas.

INSPECCIN REGIONAL:

Cabeza normoceflica
Cara: ovalada, facie de dolor.
Ojos: normoreactivos a la luz, globos oculares mviles.
Odos: Pabelln auditivo bien implantado, conductos auditivos limpios sin inflamacin, ni dolorosos a
la palpacin.
Nariz: con buena pilificacin.
Boca: pequea, labios delgados, secrecin normal de saliva, dentadura completa.
Cuello: mvil, trquea centrada, ganglios linfticos de tamao normal, no presenta dolor a la
palpacin.
Trax anterior: Piel ligeramente amarilla, no presenta dolor a la PALPACIN, pulmones a la
AUSCULTACIN con murmullo vesicular presentes.
Mamas: Simtricos, a la palpacin no presenta tumoraciones ni dolor.
Abdomen: A la AUSCULTACIN los ruidos hidroareos estn presentes, doloroso a la PALPACIN.
MIEMBROS SUPERIORES Y INFERIORES: Simtricos sin dolor a la PALPACIN, uas bien implantadas,

MARCHA: Actitud vertical.

ORIENTACIN TEMPORO ESPACIAL: Paciente con estado mental consciente, orientada en tiempo,
espacio y persona.

SIGNOS VITALES:

T.A.: 200/100 mmHg

Pulso: 74 Px
Temperatura: 36 Grados C
F.R.: 22 Rx

INSPECCIN:

PALPACIN:

PERCUSIN:

AUSCULTACIN: