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PERIODONCIA QUIRURGICA

Prevencin en ciruga periodontal: Es una actitud profesional que se interesa ms en el


mantenimiento de la salud que en curar la enfermedad y sus secuelas, lo que no indica no
tratarla, sino hacerlo con carcter preventivo para evitar un mayor dao.

Ciruga periodontal. Los pilares bsicos son:

Profundidad de la bolsa
Prdida de insercin
Hemorragia
Exudado
Dolor
Morfologa inadecuada de la enca
Profundidad de sondaje
Conservacin al mximo de la enca adherida
Respeto por el hueso alveolar de soporte remanente
Manejo de la pared dura de la bolsa, del epitelio de unin y del cemento fibrilar
vecino a ste.

Objetivos:

Aumentar el acceso a la superficie radicular para eliminar los factores irritativos y


permitir que el paciente tambin pueda hacerlo
Tener mejor visin ver qu se est haciendo y cmo
Reducir la profundidad de la bolsa manteniendo la superficie radicular libre de
placa
Remodelar los tejidos blandos y duros para obtener una topografa adecuada

Objetivos primarios:

Lograr una enca normal, firme, densa y rosada


Lograra un surco gingival de 2 a 3 mm
Lograr un epitelio de unin en el lmite amelocementario
Soporte funcional
Oclusin funcional y estabilidad dentaria

Objetivos fundamentales:

Reduccin de la bolsa periodontal a un surco fisiolgico


La meta es el cierre de la lesin (bolsa periodontal) con la idea de colocar los
tejidos periodontales en las mejores condiciones posibles

Objetivos generales:

Drenaje de abscesos
Eliminacin de la bolsa
Correccin de las alteraciones del contorno gingival
Correccin de los defectos mucogingivales
Asegurar el facto esttico, sobre todo en el sector anterior

Fundamentalmente lo que se debe lograr es mantener o ganar el soporte


periodontal y promover la salud periodontal

Principios de la ciruga periodontal:

Obtener salud en los tejidos periodontales


Est dirigido a los efectos de la enfermedad
No cura por s misma
Debe ser atraumtica
Se debe evitar la contaminacin

Indicaciones de la ciruga:

Bolsas de ms de 4 mm de profundidad
Hiperplasias gingivales que favorezcan la retencin de placa
Bolsas infraseas en caras distales de molares
Furcaciones de grado II o III, a veces combinables con tcnicas de reseccin
radicular o hemiseccin.
Contornos seos irregulares o crteres profundos
Bolsas profundas y tortuosas difciles de instrumentar
Problemas mucogingivales
Zonas con bolsas profundas con inflamacin
Razones protticas (alargamiento de corona):

Pasos en el tratamiento:

1) Examen clnico mdico, dental y periodontal


2) Diagnstico y pronstico
3) Plan de tratamiento
4) Terapia bsica que incluya raspaje y alisa, extracciones, obturaciones, prtesis
temporales, endodoncia.
5) Reevaluacin del paciente para determinar necesidad y tipo de tcnica quirrgica.
6) Ciruga periodontal
7) Control qumico de la placa
8) Tratamiento restaurador
9) Mantenimiento.
TCNICAS QUIRRGICAS: Estn destinadas al tratamiento de las bolsas periodontales,
cirugas mucogingivales o plsticas periodontales, cirugas preprotsicas y tcnicas
implantolgicas. Las cirugas para el tratamiento de las bolsas se pueden realizar por 3
tcnicas diferentes: Resectivas, adhesin y regenerativas.

TCNICAS QUIRRGICAS

Gingivectoma
Colgajo de reposicin apical
Tcnicas Resectivas Osteoplastia
Ciruga sea
Se logran eliminando la paredes blanda Osteotoma
y dura de la bolsa, a su vez se realiza la Radectoma
insercin o nueva insercin de la pared
blanda
Ciruga radicular Odontoseccin
Hemiseccin
Curetaje No se usa ms
Tcnicas de adhesin
Colajo original de Widman
o recuperacin Estn Colgajo original de Newman
destinadas a lograr la curacin de las
bolsas periodontales, conservando el
Colgajo de Kirkland
tejido mucogingival que posibilita la Colgajo de reposicin apical
reparacin de los tejido periodontales. Colgajo de Widman modificado
Injertos seos
Reposicin coronal del colgajo
Tcnicas Regeneracin tisular guiada
regenerativas Regeneracin sea guiada
Acondicionamiento de tejidos

Tcnicas Resectivas:
Gingivectoma: Con esta ciruga se eliminan las bolsas gingivales por la extirpacin
del tejido blando correspondiente. La gingivoplasta es la remodelacin de la superficie
de la enca, no se elimina nada (se indica para deformaciones gingivales en ausencia de
bolsa).

Indicaciones:

Hiperplasias gingivales
Fibrosis ideopticas
Pseudomembranas de ms de 5 mm
Bolsas supraalveolares fibrosas
Aumento de corona clnica en odontologa restauradora o prottica

Contraindicaciones:

Bolsas infraseas
Insuficiente enca insertada
Engrosamiento seo marginal
Si es necesaria ciruga sea
Razones estticas
Fondo de bolsa apical a la lnea mucogingival

Ventajas:

Fcil realizacin
Tcnica sencilla
Eliminacin completa de la bolsa
Resultado predecible

Desventajas:

Indicacin limitada
Gran herida
Dolor post operatorio
Cicatriza por segunda intencin
Prdida de enca insertada
Problemas fonticos
Cuellos dentales al descubierto

Preparacin preoperatoria: Previamente raspaje y alisado para disminuir la inflamacin,


el tejido de granulacin y la posible infeccin y de esta manera acelerar la cicatrizacin y
reducir la hemorragia.

Instrumental necesario:

Pinza de Crane
Kaplan

Bistur de
kirkland

Bistur de Tijera de
Orban Goldman Fox
Tcnica quirrgica para gingivectoma: Se marca el fondo de la bolsa y la lnea de
incisin, se realiza un corte a bisel externo con un ngulo de 45, se corta el tejido en la
regin interdental, se elimina el tejido escindido, se remodela la superficie gingival, se
realiza raspaje y alisado de imperfecciones y por ltimo se coloca cemento quirrgico o
apsito.

Cicatrizacin: Actividad mxima proliferativa del epitelio, 1 o 2 das despus de la


ciruga. Para el tejido conectivo 2 das ms tarde.
Colgajo de reposicin apical: El objetivo es desplazar la enca,
reposicionarla apicalmente y mantener o aumentar la cantidad de enca insertada. Hay
colgajo de espesor total y colgajo de espesor parcial.

Hay que reducir la profundidad de sondaje, y eliminar completamente el agente irritante.

Indicaciones:

Bolsas supra o infraseas


reas de poca enca queratinizada
Alargamiento de corono clnica y zona de fenestraciones

Contraindicaciones:

Problemas estticos
Problemas anatmicos
Lesiones de furcaciones

Ventajas:

Se elimina la bolsa conservando la enca queratinizada


Cicatriza por primera intencin
Buen acceso al hueso y a la raz.

Desventajas:

Sensibilidad dentaria
El colgajo de espesor parcial no permite ciruga sea sin daar el periostio

Tcnica: Se realiza una primera incisin a bisel interno, luego una segunda incisin
crevicular, seguida por una tercera incisin interdental y por ltimo y opcionalmente se
pueden realizar incisiones verticales. Se realiza la elevacin del colgajo, raspaje y alisado
radicular, y si es necesario ciruga de sea, reposicin del colgajo apicalmente y sutura.

Ciruga sea (osteoplastia y osteotoma): El objetivo es eliminar las


deformidades del hueso, agregando (aditivo) o sacando (sustrativo).

Osteoplastia: Reconstruccin de hueso.

Indicaciones:

Remocin de exostosis que interfiere en el control de placa


Tunelizacin
Contorneo de crestas alveolares

Contraindicaciones: En hueso delgado


Osteotoma: Elimina hueso.

Indicaciones:

Alargamiento de corona clnica


Exposicin de dentina cariada
Margen fracturado para una restauracin
Tratamiento de furcaciones.

Contraindicaciones: Puede comprometer el hueso adyacente.

Ciruga radicular (radiculotomia-radectoma, odontoseccin y


hemiseccin)
Indicaciones:

Lesiones de furcacin II o III


Raz muy enferma
Dientes necesarios para oclusin
Dientes pilares de prtesis

Contraindicaciones: Poco soporte seo o diente con races fusionadas

Radiculotomia: Eliminacin de una o ms races de un diente multiradicular, previa


endodoncia.

Odontoseccin: Se separan dos partes, mesial y distal de un molar inferior afectado, sin
eliminar nada, previa endodoncia.

Hemiseccin: Eliminacin de la raz y parte de la corona de un molar, previa endodoncia.

COLGAJOS PERIODONTALES. Maniobras de incisiones

Tipos de incisin:

1) Horizontales. Tallado de colgajo


a) Bisel interno
b) Crevicular
c) Horizontal propiamente dicha
2) Verticales. Vuelo de colgajo: No se hace en el centro de la papila ni en el centro
de la cara dentaria
Tcnicas de adhesin o recuperacin:
Curetaje: Eliminacin, al tacto, de la pared blanda de la bolsa al hacer el raspaje y
alisado para convertir infectada en una herida quirrgica. As se consigue eliminar las
bolsas gingivales con paredes de tejido eritematoso.

Curetaje a cielo cerrado: No se levanta colgajo


Curetaje a cielo abierto: Se levanta el colgajo.

Colgajo de Newman: Se realiza una incisin horizontal extendida a lo largo de la


cresta gingival, en el surco gingival liberando el tejido crevicular y la papila interdental.
Raramente es de eleccin en periodoncia, mayormente se utiliza en ciruga endodntica.

Ventajas:
Los niveles gingivales pueden ser acomodados en cualquier direccin
La incisin deja buenos puntos de referencia
El colgajo no se mueve lateralmente
La reposicin se facilita.
Desventajas:
La tensin sobre el colgajo es excesiva
Si no hay incisiones de liberacin, el probable el desgarro en cualquiera de
las terminaciones de la incisin
Las adherencias gingivales son cortadas
Hemorragias frecuentes.

Colgajo original de Widman: Colgajo limitado exclusivamente a la zona de


tejido queratinizado. Al no sobrepasar la enca adherida el colgajo vuelve a su posicin
inicial !!

Objetivos: Eliminar: la pared blanda de la bolsa, el tejido granulomatoso, el tejido


conectivo inflamado, el clculo subgingival y el cemento blando.

Tcnica: Repara por una reinsercin a base de un epitelio de unin largo. Opcionalmente
se pueden hacer incisiones verticales liberadoras desde el margen gingival hasta la lnea
mucogingival, luego se hace una incisin gingival a 2 mm del margen logrando un colgajo
mucoperistico, se elimina el collar de tejido y se finaliza con un recontorneo seo.

Indicaciones:

En sectores anterosuperiores con bolsas relativamente pequeas que no


sobrepasen la lnea mucogingival.
Bolsas supraseas de 3 a 5 mm
Previo raspado y alisado radicular
Enca adherida adecuada
La esttica como factor importante.
Contraidicaciones:

Insuficiente enca adherida


Bolsas periodontales que sobrepasen la lnea mucogingival
Gingivitits hipertrfica
En defectos seos.

Segn Widman, el colgajo es mejor que la gingiectoma, ya que es menos molesto para el
paciente porque cicatriza por primera intencin, y adems posibilita el contorneo del tejido
seo

Colgajo de reposicin apical:


Objetivos: Eliminacin total de la bolsa, aumentar la enca adherida, solucionar la
insercin del frenillo o inserciones fibrosas de la mucosa vestibular. Los colgajos se
clasifican colgajos de espesor total y colgajos de espesor parcial.

Indicaciones:

En zonas donde no hay compromiso esttico, ya que deja expuesta la superficie


radicular.
Bolsas que se extienden ms all de la lnea mucogingival.
Cuando existen defectos seos que requieren tratamiento
Cuando la cantidad de enca insertada sea escasa.

Tcnica: Consiste en llevar los tejidos a una posicin ms apical sujetndolos al hueso o
incluso dejando parte del periostio al descubierto para que se reepitelice por segunda
intencin formando enca queratinizada.

Colgajo de reposicin apical de espesor total: Es un colgajo mucoperistico que


deja expuesto el hueso y soprepasa la lnea mucogingival. Se realiza una incisin
a bisel interno e incisiones verticales liberadoras, se adelgazan las papilas
interdentales, se hace una incisin intrasucular, se eleva el colgajo mucoperistico
de espesor total, se elimina el rodete gingival, luego raspaje y alisado, remodelado
seo, se reposiciona el colgajo apicalmente adaptndolo al lecho seo y se
culmina con suturas suspensorias simples o continuas.
Ventajas:
Elimina totalmente las bolsas periodontales
Preserva la enca queratinizada o la aumenta
Permite solucionar la mala ubicacin del frenillo
Cicatriza por primera intencin
Buena visualizacin de las superficies radiculares para su raspado
y alisado.
Desventajas:
Si el periostio es fino pueden quedar fenestraciones o dehisdencias
Aumenta la exposicin de la superficie radicular con los
consiguientes problemas estticos
Aumenta la sensibilidad
En ocasiones provoca problemas fonticos
Es una tcnica con dificultad moderada.

Colgajo de Widman modificado (Ramfjord y Nissle): Es una


modificacin del colgajo de Widman, con el agregado de una incisin intrasucular
que permite eliminar el rodete gingival y con l la pared blanda de la bolsa
levantando un colgajo econmico para ganar acceso a la superficie radicular.

Tcnica: Se realiza la primera incisin vestibular y palatina festoneada de 1 a 3 mm del


borde gingival a bisel interno y llega al hueso alveolar, logrando una movilizacin parcial
del colgajo palatino, y otra del colgajo vestibular. Se realiza una segunda incisin
marginal, mediante sindesmotoma. Luego una tercera incisin horizontal, se extirpa el
tejido recortado y se logra de esta manera una elevacin limitada del colgajo, con poca
exposicin de la cresta sea alveolar. Luego se realiza raspaje y alisado, adaptacin del
colgajo y sutura.

Ventajas:

Mantiene la papila interdentaria


Mnima prdida de tejido periodontal
Buena cicatrizacin
Contacto inmediato del tejido conjuntivo con la superficie del diente
Exposicin radicular mnima, lo que previene problemas de sensibilidad.
Mantiene la esttica

Desventajas:

Requiere exactitud y tcnica depurada


No se puede hacer en bolsas periodontales que sobrepasen la lnea mucogingival
No se puede hacer si hay poca enca adherida
No se puede hacer si hay hiperplasias gingivales, o hipertrofia o engrosamiento
seo
Tcnicas regenerativas:
Regeneracin tisular guiada:
Es la regeneracin de hueso, cemento y ligamento periodontal. Se logra con:

Barreras: Guan o dan instruccin a las clulas especficas que son parte de los
tejidos de soporte para que inicien el proceso de regeneracin. Orientan una
migracin selectiva de clulas derivadas del ligamento periodontal y el hueso
alveolar. Impiden que lleguen al sitio receptor tanto las clulas epiteliales como los
fibroblastos del tejido conectivo gingival que no tienen capacidad de regenerar el
periodonto perdido, pero competen con los fibroblastos del ligamento debido a que
prolifera ms rpidamente. Las clulas provenientes del ligamento tienen un alto
nivel de actividad de fosfatasa alcalina.
Rellenos: Introduciendo materiales de relleno dentro del defecto periodontal para
inducir la proliferacin sea.

Indicaciones de la tcnica regenerativa en PERIODONCIA:

Defectos seos de 2 y 3 paredes


Furcaciones grado 2
Aumentar el soporte dentario
Bolsas mayores a 5 mm
Retraccin gingival.

Contraindicaciones de la tcnica regenerativa en PERIODONCIA:

Si no hay nivel seo interproximal adecuado


Si la enca queratinizada no alcanza 1 mm como mnimo
No debe existir infeccin activa en el sitio receptor
Mala higiene
Fumar (relativa)
Defectos seos de una pared
Compromisos de furcacin grado 2 y 3 en molares superiores
Defectos seos de tipo horizontal.

Indicaciones de la tcnica regenerativa en CIRUGA E IMPLANTOLOGA:

Tratamiento de periimplantitis
Aumento de rebordes
Aumento de volumen seo en espacios desdentados intercalares
Alteraciones estticas
Elevacin de seno maxilar
Procesos qusticos apicales
Formas de cicatrizacin o curacin:

Nueva insercin: Restablecer una incersin fibrosa conectiva en la superficie


radicular que estuvo expuesta en el medio bucal.
Reinsercin: Restablecer una insercin fibrosa conectiva en tejidos que fueron
previamente separados.
Regeneracin: Por el tratamiento quirrgico se forma nuevo ligamento, hueso y
cemento. Es un proceso fisiolgico que se produce constantemente en el
organismo. Est inhibido en la enfermedad periodontal.
Adaptacin gingival: Se mantiene el surco inactivo por la formacin de un tejido
que restaura la solucin de continuidad provocada por una lesin, pero no es
estructural ni funcionalmente similar al perdido.

Membranas: Consiste en colocar luego del levantamiento de un colgajo mucoperiostico y


la preparacin del lugar, una barrera sobre la superficie radicular y el tejido seo
remanente que impide el contacto de epitelio conectivo en el proceso de cicatrizacin.

Membranas no reabsorbibles:

Dique de goma
Polmeros
Milipore
PTF: Politetrafluoretileno (tefln)
PTFE: Politetrafluoretileno expandido
Mallas de titanio

Tcnicas para la colocacin de membranas no reabsorbibles:

a) Incisin crevicular, incisiones verticales dos dientes antes y despus del diente a
tratar
b) Levantar un colgajo vestbulo lingual de espesor completo
c) Diagnosticar el defecto y elegir el tamao de la membrana
d) El material debe cubrir por completo el defecto y extenderse como mnimo 2 a 3
mm
e) El collar de la barrera debe encontrarse un poco por debajo de la unin
amelodentinaria
f) Se fija con una sutura que rodea al diente
g) Suturas interdentales para adaptar los colgajos, desplazndolos coronalmente
h) La membrana se retira al cabo de 4 a 6 semanas.

Membranas reabsorbibles:

De polmeros sintticos
Atrisorb (de cido polilactico)
Resolut (de cido polilactico)
Materiales naturales
Su degradacin requiere por lo menos de 4 semanas o ms
SNTESIS O SUTURA

Permite el cierre primario de un sitio quirrgico aproximando los bordes de la herida,


comprimiendo los vasos sanguneos para detener la hemorragia, sellando la herida y
evitando la contaminacin bacteriana.

Objetivos:

Proveer la tensin adecuada para cerrar la herida sin dejar espacios muertos, pero
lo suficientemente ligera para evitar la isquemia tisular
Mantener la hemostasia
Permitir la cicatrizacin por primera
Proveer soporte para los mrgenes tisulares hasta que hayan cicatrizado
Reducir el dolor posoperatorio
Prevenir la exposicin sea
Permitir la posicin correcta del colgajo.

Principios de la sutura:

El nudo debe ser firme, apretado y no deslizarse


No se lo debe ubicar en la lnea de incisin
Los nudos deben ser pequeos con excedentes cortos
Hay que evitar suturar con mucha presin

Materiales de sutura. Cualidades:

Flexibilidad (para facilitar su uso)


Permitir nudos seguros
Esterilizados
No producir reacciones a cuerpos extraos

Clasificacin:

Crticos: Estn en contacto con la sangre y los tejidos internos


Semicrticos: Estn en contacto con la piel y mucosas del paciente
No crticos: Contacto con piel sana.
Los materiales pueden ser:
Reabsorbible Cat gut
Ventajas: tiles en zonas de difcil acceso cido poligliclico
Desventajas: La reabsorcin se acelera en la cavidad oral cido polilctico
por la hidratacin.
No reabsorbible. Seda
Ventajas: tiles en pacientes con hipersensibilidad. Nylon
Desventajas: Se deben retirar Poliester
Algodn
Monofilamento
Naturales Cat gut
Seda
Lino
Algodn
Sinttico Nylon
Tefln
Monofilamento
Ventajas: Fcil anudado, mnima cicatriz y menor resistencia
a su paso.
Multifilamento
Ventajas: Mayor resistencia a la tensin, flexibilidad y
facilidad de manejo. Menor riesgo en caso de torsin.

Agujas de acero inoxidable.

Tcnicas de sutura:

Simple: Se la utiliza para unir los bordes de la herida, por ejemplo, la unin de las
papilas vestibular y lingual que fueron separadas por un colgajo. Se indica en
incisiones verticales, colgajo de Widman, reas desdentadas y colgajos
regenerativos. El pasaje del hilo es epitelio-conectivo, conectivo-epitelio.
En ocho: Colgajo vestibular, epitelio-conectivo. Colgajo lingual epitelio-conectivo.
Pasa nuevamente a vestibular por sobre el colgajo y la sutura se hace alejada de
la lnea de incisin

Suspensoria:
Colchonero horizontal: Los colgajos realizados en la zona de enca insertada y
que no se prolongan ms all de la lnea mucogingival se suturan a travs de
suturas en las papilas interdentarias. En este tipo de sutura la aguja entra en el
colgajo a travs de la papila y sale debajo del margen del colgajo. Estos colgajos
no pueden suturarse coronaria, apical o lateralmente ya que estn unidos a la
lnea mucogingival, lo que limita su movimiento. La sutura del colchonero puede
utilizarse en colgajos cuya diseccin vaya ms all de la lnea mucogingival. Esta
sutura pasa por encima del colgajo, permitiendo mantener prcticamente todo el
colgajo sobre el hueso y el periostio subyacente. Esto colabora en la cicatrizacin
y reduce la posibilidad de hemorragia postoperatoria, despegado y necrosis del
colgajo. Est indicado su uso en diastemas o expacios proximales ms amplios,
con el fin de adaptar interproximal al hueso. Pero la mayor ventaja radica en que
el paso de material de sutura no se efecta a travs de la herida sino por sobre el
colgajo. De sta manera la cicatrizacin la cicatrizacin no resulta afectada por la
reaccin inflamatoria local producto de la presencia del material de sutura,
especialmente en casos de ciruga regenerativa, como lo son las de colocacin de
injertos o implantes seos y los procedimientos de regeneracin tisular guiada.
Continua