FARMACOTERAPIA DE LA DIABETES Y SUS

COMPLICACIONES

El ensayo clnico Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) confirm que la
hiperglucemia es responsable de la mayora de las complicaciones microvasculares de la
diabetes a largo plazo.

Demostr una proporcionalidad lineal entre los niveles de HbA1c y la frecuencia con que
se desarrollan las complicaciones.

Otros estudios han sugerido que una HbA1c es el umbral por debajo del cual pueden
evitarse la mayor parte de las complicaciones. Por tanto, el tratamiento para la diabetes
tipo 1 debe tender a intensificar el control metablico para reducir la HbA1c y a evitar al
mismo tiempo los episodios hipoglucmicos. Por lo dems, el tratamiento tiene que ser
individualizado y debe modificarse cuando las circunstancias hagan inaceptable cualquier
riesgo de hipoglucemia (p. ej., en pacientes con una esperanza de vida corta y en los que
padecen una enfermedad cerebrovascular o cardaca) o cuando el paciente presenta un
mayor riesgo de hipoglucemia (p. ej., en los pacientes indisciplinados o que padecen una
neuropata del sistema nervioso autnomo).

El esquema del tratamiento farmacolgico, paralelo a la dieta y el ejercicio necesarios en

todos los diabticos, se basa en la administracin de insulina para los diabticos tipo 1,
mientras que en los de tipo 2 se tratan de controlar los sntomas con antidiabticos orales,
y se reserva la insulina para pacientes con fracaso a estos o en periodos de estrs o
intercurrentes. Es imprescindible que todos los pacientes realicen dieta y ejercicio fsico,
puesto que el cambio de estilo de vida es bsico en los pacientes con diabetes tipo 1 y es
superior a cualquiera de los tratamientos en la diabetes tipo 2.

DIABETES TIPO 1
Determinada por la prdida de clulas beta y el consiguiente dficit de insulina. Este tipo
de diabetes se presenta frecuentemente de manera aguda, con niveles considerables de
glicemia. Este tipo de diabetes puede considerarse como subdividido en dos subtipos
bsicos, el subtipo A o autoinmune y el B o idioptico, siendo este ltimo la forma ms
comn de diabetes tipo 1 (90 % del total, aproximadamente). El paciente con Diabetes
Tipo I suele presentar la clnica clsica generada por la insulinopenia y la hiperglicemia:
Poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso y tendencia a la cetosis si no se instaura
tratamiento con insulina exgena.

TRATAMIENTO
El tratamiento con insulina se ha de considerar sin discusin y lo ms pronto posible ya
que representa la sustitucin de una hormona que es deficitaria en el organismo

En los pacientes con diabetes tipo 1 de ms de 5 aos de evolucin no suele existir

secrecin residual alguna, de modo que toda la responsabilidad recae sobre el
tratamiento de sustitucin con insulina exgena y su ajuste mediante el autocontrol
domiciliario de la glucosa.

PREPARADOS DE INSULINA

Insulina zinc - cristalina: Tambin llamada regular o de uso habitual; su accin

es bastante rpida
Insulina Zinc - protamina: No es ms que el resultado de la adicin de una
sustancia de baja solubilidad (protamina) a la insulina cristalina, consiguindose
una precipitacin a pH tisular, lo que conlleva una absorcin relativamente lenta.
Insulina isofnica o NPH (Neutral protamine Hagedorn): Es tambin una
insulina zinc-protamina modificada, que contiene menos protamina que la anterior
y por ello su accin es algo menos duradera (18 - 24 h).
Insulinas lentas: Se trata de suspensiones de insulina-Zinc, en la que se cambia
el medio en el que se diluyen (acetato en lugar de fosfato).

Reacciones Adversas de la Insulina

La reaccin adversa ms importante de la insulina en cualquiera de sus preparados es la

hipoglicemia, y de hecho se cree que en promedio los pacientes con diabetes tipo I,
tratados primariamente con insulina, presentan cuando menos uno o dos episodios de
hipoglicemia leve cada semana, con una frecuencia anual de episodios graves que puede
ser de alrededor de 0,19-1,7 episodios por paciente por ao.

ANLOGOS RPIDOS (DE ACCIN CORTA)

Insulina Lispro: Es el primero de los anlogos rpidos, generado por la reversin de las
posiciones naturales de la prolina B-28 y la lisina B-29, un cambio que parece no ser
reconocido por el sistema inmune. Sin afectar la capacidad de actuar en el receptor de
insulina, este cambio desfavorece la auto-asociacin de las molculas que suele ocurrir
con la insulina regular. La insulina Lispro muestra una absorcin significativamente ms
rpida, mayores niveles sricos pico y una menor duracin de accin que la insulina
regular. El comienzo de la accin es en unos 15 minutos, con pico a los 60 minutos u
desaparicin del efecto en 2-4 h despus de la administracin subcutnea. En
comparacin con las mezclas de insulina humana, la insulina Lispro mejora el control
glicrico post-prandial, causa menos hipoglicemia nocturna y es ms conveniente para
administrar cerca de las comidas.
Insulina Aspart: Se obtiene al cambiar el residuo B28 de prolina por cido asprtico, lo
que lleva a una menor tendencia a la auto-asociacin de la molcula de insulina.
Aparentemente, esta insulina es equivalente a la humana tanto en su interaccin con el
receptor IGF-I, como en sus efectos metablicos tras administracin intravenosa; tambin
parece ser igualmente segura, as que su principal ventaja sera la de su rpida absorcin
tras administracin subcutnea (mejor control de la glicemia post-prandial), si bien su
duracin de accin de accin puede ser bastante menor que la de la insulina humana. Se
reporta reduccin de 50 % de los casos de hipoglicemia con este anlogo.

ANLOGOS LENTOS (ACCIN PROLONGADA)

Insulina Glargina: Es un derivado de accin larga que, como otros, ha sido creada por
tecnologa de ADN recombinante, para cambiar el punto isoelctrico de la molcula. Esto
causa una precipitacin en el sitio de administracin, por lo que ocurre una absorcin
sumamente muy lenta, que permite un perfil de concentraciones plasmticas bajas que no
muestra un pico discernible (se desfavorece la hipoglicemia). De esta manera, el
comienzo de accin de este preparado es relativamente lento (1 - 2 h), pero la duracin
de tal accin puede ser hasta de 24 h. Dado su alto costo, su indicacin ms lgica es en
aquellos pacientes que presenten episodios frecuentes de hipoglicemia y/o que presenten
factores de riesgo importantes para ello. Este anlogo es el resultado de la elongacin de
la cadena de insulina con dos residuos adicionales de glicina, as como del reemplazo de
la asparragina A21 con glicina

Insulinas Aciladas: Para prolongar la accin de la insulina se puede acoplar la misma a

residuos no esterificados de cidos grasos, que se unen a la albmina (generalmente, la
acilacin se produce en la posicin B-29.). Tomando en cuenta que la albmina presente
en el tejido subcutneo desaparece muy lentamente del mismo, la insulina unida a la
misma tambin habr de pasar muy lentamente al plasma. Anlogos como estos
generalmente desaparecen del sitio de administracin subcutnea alrededor de un 40 %
ms lentamente que la insulina NPH. Dado que la unin de la insulina no ocurre en los
dominios habituales que ligan a otras drogas, este tipo de preparados no debera
presentar interacciones por desplazamiento. En general, por las caractersticas ya
sealadas, las insulinas aciladas deberan tener un perfil de accin notablemente ms
duradero que el de otros compuestos.

Reacciones Adversas de los anlogos de la Insulina

La principal es tambin la hipoglicemia, aunque se supone que el riesgo de la misma debe

ser menor con el uso de estos agentes.

DIABETES TIPO 2
Es el ms comn (hasta 90 % de todos los casos de diabetes) y resulta de un progresivo
defecto secretor de insulina enmarcado en un cuadro de resistencia a la misma. Este tipo
de diabetes es insidioso y puede descubrirse con frecuencia solo por el desarrollo de las
complicaciones, a menos que un individuo se controle mdicamente con la frecuencia
adecuada. Aunque se les d el mismo diagnstico, los pacientes con diabetes tipo II
pueden ser muy diferentes entre si, tal y como puede ocurrir con el sndrome metablico.

El diagnstico de Sndrome Metablico depende de los parmetros diagnsticos que sean

considerados, que en general incluyen al menos tres de los siguientes:

1. Obesidad abdominal (> 102 cm en los hombres y > 88 cm en las mujeres)

2. Hipertensin arterial (> 130/85 mm Hg)

3. Triglicridos elevados (> 150 mg/dL)

4. HDL - colesterol bajo (< 40 mg/dL en los hombres y < 50 mg/dL en las mujeres)

5. Hiperglicemia en ayunas (> 110 mg/dL)

VARIABLES QUE DEFINEN EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO

La edad del paciente: Con la edad, la eliminacin de frmacos est disminuida y existe
una mayor probabilidad de que los efectos adversos de los frmacos estn aumentados.
Por una parte la funcin renal decrece, con lo que la metformina debe utilizarse con
precaucin en este tipo de pacientes. En los pacientes ancianos, adems la funcin
ventricular tambin est disminuida y por tanto son ms susceptibles de padecer los
efectos del edema que pueden causar las tiazolidindionas. El riesgo de hipoglucemia es
tambin superior en los pacientes por lo que se recomienda la utilizacin de una
sulfonilurea de semivida corta (glipizida o repaglinida /nateglinida antes de las comidas).

El peso del paciente: La diabetes tipo 2 se asocia con frecuencia a un aumento de peso
el cual es la clave de la resistencia a la insulina y del sndrome metablico. En pacientes
obesos el tratamiento de eleccin es la metformina, ya que tiene un efecto sobre la
prdida de peso debido a su efecto anorexgeno y no produce hiperinsulinismo.

Insuficiencia renal: La presencia de insuficiencia renal promueve el riesgo de

hipoglucemia en particular cuando se utilizan frmacos hipoglucemiantes. En caso de
insuficiencia renal est contraindicados la utilizacin de metformina y de inhibidores de la
-glucosidasa. Las tiazolidindionas pueden considerarse, aunque existe el riesgo
potencial de retencin de lquidos. Las sulfonilureas de semivida corta como la glipizida o
la glimepirida, o la repaglinida o nateglinida pueden utilizarse. En pacientes cuya
creatinina srica sea superior a 1,5 mg/dL o en aclaramientos de creatinina inferiores a 60
ml/min, la insulina es el tratamiento de eleccin.
Comorbilidades cardiopulmonares: La apnea obstructiva del sueo, la hipoxia crnica,
y la insuficiencia cardaca clase III o IV, aumentan el riesgo de acidosis lctica, por lo que
en estos pacientes est contraindicado la utilizacin de metformina y las tiazolidindionas
deben usarse con precaucin. Se recomienda la utilizacin de sulfonilureas de accin
corta (glipizida) o la repaglinida.

Insuficiencia heptica: La insuficiencia heptica potencia el riesgo de hipoglucemia y de

acidosis lctica. No pueden utilizarse ni la metformina ni las tiazolidindionas si los valores
de la Alanina-aminotransferasa (ALT) son 2,5-3 veces los valores normales.

Metabolismo heptico: los antidiabticos orales deben de utilizarse con precaucin. El

tratamiento ms seguro es con insulina.

POSIBLES ASOCIACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

La terapia combinada se basa en el aprovechamiento del efecto sinrgico de los

diferentes mecanismos de accin de los frmacos. Adems permite utilizar menores dosis
de los frmacos, lo que puede reducir la frecuencia o gravedad de los efectos adversos y
con una efectividad superior. Existen varias pautas de tratamiento combinado:
TRATAMIENTO BASADOS EN SULFONILUREA ADICIONANDO:

Metformina: Actualmente se acepta que esta asociacin es segura y de eleccin cuando

fracasa cualquiera de los dos frmacos en monoterapia, y por lo tanto de primera eleccin
siempre y cuando no existan contraindicaciones para ninguno de ellos.

Inhibidores de la glucosidasa: Indicados en pacientes a tratamiento con grado de

control metablico inadecuado, bsicamente por mantener glucemias postprandiales
elevadas. Tambin cuando exista contraindicacin o intolerancia a la metformina.

Glitazonas: Mejora el control glucmico con respecto al uso de ambas en monoterapia.

Esta combinacin se asocia adems a una reduccin de las concentraciones de insulina.
Suele haber un incremento de peso y de colesterol. Esta sera una combinacin de
segunda lnea indicada en aquellos pacientes con sobrepeso que no tolerasen, o en los
que est contraindicada la metformina.

TRATAMIENTOS BASADOS EN LA METFORMINA ADICIONANDO:

Secretagogo de accin rpida: Es equiparable a la asociacin con sulfonilurea con

metformina aunque dada su reciente introduccin se dispone de menor experiencia. De
todas maneras es til esta asociacin en pacientes con riesgo de hipoglucemias
(ancianos por ej.), horarios de comida irregulares o en pacientes en los que predominan
las hiperglucemias postprandiales.

Gitazonas: Aunque ambas tienen accin sobre la resistencia a la insulina, la metrformina

acta preferentemente en el hgado y las glitazonas en tejidos perifricos, por lo que su
accin se ve potenciada. Adems esta combinacin no produce aumento de peso por lo
que resulta de gran utilidad en pacientes obesos.

TRATAMIENTOS BASADOS EN INSULINA ADICIONANDO:

Sulfonilurea: Una combinacin til puede ser administrar insulina de accin intermedia al
acostarse (o bien a la cena) junto con sulfonilurea de vida media corta antes de las 3
comidas; tambin puede asociarse a glimepirida la cual puede darse en dosis nica diaria.
Con esta pauta se consigue un control metablico similar al de dos o tres inyecciones de
insulina pero induciendo un menor aumento de peso. El paciente idneo para esta pauta
es aquel sin sobrepeso, que no se controla con sulfonilurea en monoterapia o asociada a
metformina.

Metformina: Esta asociacin es de eleccin en pacientes con sobrepeso u obesidad que

no se controlan con insulina aislada, metforminaen monoterapia o asociada a sulfonilurea.
Esta combinacin se acompaa de una estabilidad en la evolucin del peso, a diferencia
del aumento que ocurre con el tratamiento con insulina sola.
Inhibidor de la glucosidasa: Se puede utilizar esta combinacin en pacientes en
tratamiento con insulina con grado de control metablico inadecuado, bsicamente por
mantener glucemias postprandiales elevadas.

TRATAMIENTOS DE ELECCIN FRMACO ORAL DE PRIMERA ELECCIN; SEGN

EL NIVEL DE EVIDENCIA

Metformina: Evidencia intensa si existe sobrepeso.

Sulfonilureas: Evidencia buena si existe reserva insulinica.

Repaglinida: Posible ventaja en hiperglucemias postprandiales. Produce menos

hipoglucemias.

-glucosidasas: Efectivas en hiperglucemias postprandiales.

Glitazonas: Efectivas si se administran combinadas.

DIABETES GESTACIONAL
Por diabetes gestacional (DG) se entiende toda alteracin del metabolismo
hidrocarbonado que se diagnostica por vez primera en el embarazo. En realidad, puede
considerarse que el embarazo es un estado fisiolgico de insulino-resistencia, ya que se
presenta en ms del 90 % de las embarazadas; debe hacerse constar, sin embargo, que
no es lo comn que esta alteracin metablica desencadene una franca diabetes. Los
criterios para el diagnstico de diabetes gestacional han variado a lo largo de los ltimos
aos y an hoy hay diversas recomendaciones, por lo que el trmino de diabetes mellitus
gestacional es ms operacional que una condicin fisiopatolgica per se. En muchos
casos, la homeostasis de la glucosa es normal en la primera mitad del embarazo,
apareciendo los trastornos solo en la segunda mitad, de manera secundaria a una
deficiencia relativa de insulina.

Mujeres con caractersticas clnicas de alto riesgo

Obesidad o sobrepeso pre-embarazo

EDAD > 36 aos

Antecedentes de D.G. en parto anterior. (Clase A de White)

Antecedentes familiares de diabetes en 1er Grado.

 Multiparidad

Macrosoma y/o polihidroaminos

Anomalas congnitas

Diagnstico de ovario poliqustico.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

La ADA 2016 establece que la insulina es el agente de primera lnea recomendado por el
tratamiento de la Diabetes Gestacional.

INSULINOTERAPIA

La insulinoterapia es el tratamiento farmacolgico de eleccin en la gestante con diabetes.

Se indica en DG si despus de siete das con tratamiento no farmacolgico no se
alcanzan los objetivos glucocmicos en el 80% de los controles pre-y postprandiales
solicitados. Si los valores glucocmicos resultan muy elevados, se podr abreviar dicho
plazo o insulinizar desde el diagnstico

Tipo de insulina
Se sugiere utilizar insulina humana para reducir a su mnima expresin la formacin de
anticuerpos antiinsulina, ya que el uso de insulinas de origen animal (bovino, porcino)
expone a la formacin de anticuerpos mencionados.

Se recomienda iniciar la insulinoterapia con insulina neutral protamine hagedorn (NPH)

humana durante el embarazo por demostrar a da de hoy mayor evidencia cientfica a
favor. Segn los resultados de los AMG, se indicar NPH basal sola o con bolus de
insulina rpida o ultrarrpida si fuera necesario.

El uso del anlogo determir tambin fue aprobado por las entidades regulatorias para su
utilizacin en el embarazo

El uso de glargina durante el embarazo no tiene aprobacin.

Las insulinas de accin rpida o prandial que fueron aprobadas por las entidades
regulatorias (FDA) son: Insulina regular humana (Categoria A para FDA) y anlogo de
insulina asprtica (categora B). Respecto al anlogo lispro no se encuentra evidencia
donde se haya realizado estudios adecuados y bien controlados en mujeres
embarazadas, si bien este anlogo de insulina se utilizado en estudios de cohorte con
resultados satisfactorios y no se han observado efectos adversos en fertilidad ni en
desarrollo embriofetal en animales, no est especficamente aprobado por no encontrarse
estudios aleatorizados y controlados adecuados

ANTIDIABTICOS ORALES
Diversos estudios publicados sostienen la eficacia y la seguridad de la metformina
(embarazo categora B por FDA) y la glibenclamida (categora B por FDA) para el
tratamiento de la DG. La evidencia demuestra que ambos frmacos atraviesan la placenta
y no existen, a da de hoy, datos de seguridad a largo plazo

La glibenclamida o gliburida ha sido utilizada por algunos grupos de investigadores, pero

se debe tener en cuenta que est asociada a mayor hipoglucemia en el recin nacido,
entre otras complicaciones.

El uso de metformina durante el embarazo para el tratamiento de la DG es an discutido.

En relacin con el sndrome de ovarios poliqusticos en tratamiento con metformina, se
puede continuar hasta la semana 20 o primer trimestre de gestacin
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