CNCER DE ESOFAGO

DEFINICION:
Es un tumor que se forma en los tejidos que revisten el esfago, que es un tubo muscular
a travs del cual los alimentos pasan desde la garganta al estmago. El cncer de esfago
(tambin conocido como cncer esofgico) se origina en la capa ms interna (la mucosa)
y crece hacia fuera (a travs de la submucosa y la capa muscular).

TIPOS
Debido a que dos tipos de clulas pueden cubrir el esfago, existen dos tipos principales
de cncer de esfago:
Carcinoma epidermoide:
se desarrolla a partir de la mucosa escamosa esofgica original, y afecta a los tercios
superior y medio del esfago en el 70% de los casos.
La proporcin del carcinoma epidermoide en hombres y mujeres es de 3:1, no suele
diagnosticarse antes de los 30 aos de edad, observndose los mayores ndices de
mortalidad entre los hombres de 60-70 aos y afecta predominantemente a hombres
afroamericanos. 1
Fue el tipo ms comn de cncer de esfago en los Estados Unidos, pero con el paso del
tiempo, esto ha cambiado, y actualmente constituyen menos de la mitad de los cnceres
esofgicos en este pas.
Adenocarcinoma:
Se originan en las clulas glandulares. Este tipo de clula no es normalmente parte del
revestimiento interno del esfago. Antes de que se pueda desarrollar un
adenocarcinoma, las clulas glandulares tienen que reemplazar un rea de las clulas
escamosas, como en el caso del esfago de Barrett. Esto ocurre principalmente en la
parte inferior del esfago, donde se origina la mayora de los adenocarcinomas.
Los adenocarcinomas que se originan en el rea donde el esfago se une al estmago
(la unin GE, lo que incluye aproximadamente las primeras 2 pulgadas del estmago
llamada cardia), suelen comportarse como cnceres en el esfago (y tambin se tratan
como cnceres de esfago) de manera que son agrupados como cnceres esofgicos. 2
EPIDEMIOLOGIA
El cncer de esfago (CE) es el dcimo cncer ms frecuente en el mundo,
presentndose hasta el ao 2012 alrededor de 455784 casos. Se trata de un cncer
endmico en muchos pases desarrollados y su incidencia es de las ms variables, siendo
sesenta veces superior en las regiones con una incidencia ms elevada. Las reas de
prevalencia ms elevadas son el sudeste de frica, Irn, India y China (el cinturn
asitico del cncer de esfago) .
El riesgo aumenta con la edad, siendo la media de 67 aos en el momento del
diagnstico. Ms del 90% de los tumores malignos del esfago corresponden a
carcinoma escamoso (CEE) y adenocarcinoma (AE). En raras ocasiones, otros
carcinomas, melanomas, leiomiosarcomas, carcinoides y linfomas pueden asentar en la
pared esofgica. Aproximadamente el 75% de los AE se localizan en el esfago distal
mientras que el CEE suele afectar al tercio medio o distal. 3

Fig 1: Tomada del portal web http://globocan.iarc.fr/

En Ecuador segn datos de la Globocon, hasta el ao 2012 se presentaron alrededor de
104 casos de cncer de esfago, con un porcentaje de mortalidad de 1.4% y una tasa de
prevalencia a los 5 aos de 0.4%
En la ciudad de Guayaquil segn datos estadsticos basados al Registro de Tumores
Malignos de Solca desde 1990 hasta 2006 se presentaron alrededor de 336 casos, de los
cuales 141 fueron en hombres y 185 en mujeres.

Fig. 2 Tomada del Registro de Tumores Malignos de Solca

ETIOLOGIA
Los factores que constituyen un factor de riesgo comn para el desarrollo de ambos
tipos de tumores son:

Tabaco: el humo de los cigarrillos contiene un elevado nmero de nitrosaminas,

hidrocarburos aromticos policclicos, aminas aromticas, aldehdos y fenoles que
pueden contribuir a la carcinognesis esofgica.

Radioterapia: a nivel del mediastino empleada en el tratamiento del cncer de mama

o linfoma predispone al CE. ste puede aparecer al cabo de diez aos o incluso ms
desde la exposicin a la radiacin.
Otros factores comportan riesgo solo para un determinado tipo de tumor:
Carcinoma escamoso
Irritacin crnica: ingesta importante de alcohol, en combinacin con el tabaco,
aumenta el riesgo de CEE, as como de neoplasias de cabeza y cuello. Otras causas de
irritacin crnica esofgica incluyen la acalasia y los divertculos esofgicos, el consumo
de bebidas extremadamente calientes (caf, t) y los custicos. En el ltimo caso, el
cncer puede aparecer hasta 30-40 aos despus de la ingesta del agente corrosivo y, a
menudo, asienta sobre una estenosis previa.

Predisposicin gentica: la tilosis o queratoderma palmoplantar no epidermoltico es

una enfermedad autosmica dominante poco frecuente causada por mutaciones en un
gen supresor
Iocalizado en el cromosoma 17. Se caracteriza por hiperqueratosis palmoplantar y
fragilidad de la mucosa oral. Este sndrome se asocia a un riesgo prximo al 95% de
desarrollar CEE a los setenta aos de edad.

Otros: la incidencia del CEE es inversamente proporcional al estatus social, siendo

mucho ms frecuente en reas geogrficas desfavorecidas.
Las dietas pobres en verdura fresca y frutas (a travs de un dficit de riboflavina y
vitamina A) y la presencia de aflatoxinas o nitrosaminas en determinados alimentos son
tambin factores de riesgo.
El sndrome de Plummer-Vinson, caracterizado por disfagia, anemia ferropnica y
membranas esofgicas, es excepcional en el momento actual en nuestro medio debido
a la mejora nutricional.
Adenocarcinoma
Enfermedad por reflujo gastroesofgico: los individuos con sntomas recurrentes de
reflujo poseen un riesgo ocho veces superior de desarrollar un AE. Los frmacos que
relajan el esfnter esofgico inferior y favorecen el reflujo (anticolinrgicos, aminofilinas,
betabloqueantes, etc.) pueden contribuir a su aparicin. Se ha sugerido que la infeccin
por Helicobacter pylori podra disminuir la probabilidad de presentar una enfermedad
por reflujo gastroesofgico, pudiendo constituir un factor de proteccin para el
desarrollo de AE.

Sexo: el AE es ms frecuente en hombres que en mujeres. Independientemente de la

edad, el riesgo de una mujer con clnica de reflujo gastroesofgico de desarrollar AE es
menor que el de un varn que no presenta sntomas de reflujo.

Obesidad: el aumento de la obesidad en los pases occidentales se ha relacionado con

el incremento de la incidencia de AE. Se ha postulado que la obesidad incrementara la
presin intraabdominal y, consecuentemente, el reflujo gastroesofgico.

Esfago de Barrett: se caracteriza por la sustitucin del

epitelio escamoso del esfago distal por epitelio columnar
gstrico con metaplasia intestinal (figura 1). Se presenta en
un 5-10% de los pacientes con enfermedad por reflujo
gastroesofgico, aunque ocasionalmente puede aparecer
en pacientes sin sntomas de reflujo. Los pacientes con
esfago de Barrett poseen un riesgo elevado de AE (de 30
a 125 veces superior al de la poblacin sana), con un ndice
anual de transformacin neoplsica de 0,5%,
aproximadamente.

Factores genticos: los cambios moleculares y genticos que sustentan el desarrollo

del esfago de Barrett y ulterior AE no estn bien establecidos en la actualidad. Se han
identificado diversos genes potencialmente implicados (COX2, Bcl-2, TP53, p16, p27,
ciclina D1, RB, EGF, erb-2, alfa y beta catenina).
Etiologa tomada de Pdf: Tumores Malignos de Esofago/ Servicio de Gastroenterologia, Hospital
Clinic, Barcelona

SINTOMAS
Estos van a variar dependiendo del estadio de la enfermedad. Los tumores en estadios
iniciales pueden ser asintomticos o simular los sntomas de la enfermedad por reflujo
gastroesofgico:
-pirosis
-regurgitacin
-ingestin
Estos son sntomas de reflujo, pero el cncer puede acechar detrs de ellos. La mayora
de los pacientes con cncer de esfago manifiestan inicialmente:
-disfagia
-prdida de peso
Estos sntomas suelen indicar un estadio avanzado.
El esfago se puede distender tanto, que una masa puede llegar a obstruir dos tercios
de la luz esofgica antes de empezar a producir sntomas de disfagia, esta se empieza a
notar nicamente cuando la luz esofgica se estrecha de un dimetro medio de 24 a
12mm.
La asfixia, la tos, la aspiracin a travs de una fstula traqueoesofgica, la ronquera y la
parlisis de las cuerdas vocales por la invasin directa del nervio larngeo recurrente son
signos muy inquietantes de enfermedad avanzada. Las metstasis sistmicas en el
hgado, los huesos y pulmones pueden producir ictericia, dolor intenso y sntomas
respiratorios. 4

DIAGNOSTICO
Existen numerosas pruebas y tcnicas para diagnosticar y estadificar el cncer de
esfago. Las pruebas radiolgicas, la endoscopia y las tcnicas quirrgicas mnimamente
invasivas pueden ayudarnos a estadificar adecuadamente el cncer de esfago.
Esofagografa: Se la realiza a los pacientes que manifiestan disfagia, ya que aporta
informacin general sobre la anatoma y el funcionamiento del esfago. Permite
diferenciar las lesiones intraluminales de las intramurales y discriminar entre la
compresin intrnseca (por una masa que protruye hacia la luz) y la compresin
extrnseca (por una estructura extraesofgica). Es muy fcil reconocer la imagen clsica
de una lesin en forma de corazn de manzana en los pacientes con cncer de esfago
(fig. 43-49).
Endoscopia: Nos permite realizar una biopsia endoscpica. Durante la endoscopia es
muy importante documentar los siguientes datos:
1. Localizacin de la lesin (distancia a los incisivos).
2. Caractersticas de la lesin (friable, firme, polipoidea)
3. Extensin proximal y distal de la lesin.
4. Relacin entre la lesin y el msculo cricofarngeo, la UGE y el cardias gstrico.
5. Distensibilidad del estmago.
Cada uno de estos puntos tiene su importancia dentro del tratamiento del cncer de
esfago y ayuda a planificar el tratamiento quirrgico.
Tomografa computarizada: La TC de trax y abdomen permite valorar el tamao del
tumor, el espesor del esfago y el estmago, el estado de los ganglios linfticos
regionales (cervicales, mediastnicos y celacos) y la posible existencia de metstasis
distantes en el hgado y los pulmones. Adems, permite detectar fstulas u otras
variaciones anatmicas, como la desviacin de la trquea.
Resonancia magntica: (RM) es una tcnica que no se utiliza habitualmente, y solo se
recurre a ella para estadificar el cncer de esfago en algunos casos. RM permite
identificar la invasin de los tejidos vasculares y neurales.
Tcnicas quirrgicas mnimainente invasivas
Broncoscopia: Permite descartar una fstula traqueoesofgica o el crecimiento
tumoral hacia la trquea
Mediastinoscopia: Se emplea para biopsiar ganglios linfticos sospechosos que
puedan indicar la presencia de lesiones avanzadas a las que no se puede acceder
mediante una biopsia endoecogrfica.
Toracoscopia: se pueden examinar los ganglios linfticos del estrecho torcico, el
mediastino (paratraqueales, subcarinales y paraesofgicos), el conducto torcico
y el hiato diafragmtico. Tambin se pueden examinar la lesin metastsica en
el pulmn o la extensin de un tumor hacia el pericardio, la aorta, la vena cigos,
la trquea o el diafragma, con una exactitud del 93%
Laparoscopia: Con esta tcnica se puede evaluar la extensin tumoral y obtener
biopsias de los ganglios linfticos del eje celaco, perihepticos y de la UGE.

ESTADIFICACIN
Lo ms importante en el tratamiento de un paciente con cncer de esfago consiste en
realizar una estadificacin clnica muy exacta. Los datos obtenidos durante el proceso
de estadificacin del paciente son ms importantes que el estadio en el que se
encuentra dicho paciente. El estadio del CE se establece de acuerdo a la clasificacin
establecida en 1988 por el American Joint Committe Cancer (AJCC) que emplea el
sistema TNM, la cual tiene en cuenta las caractersticas del tumor primario, la afectacin
ganglionar y la presencia de metstasis a distancia.

Fig.3 Tomada del Texto Sabiston Tratado de ciruga, cap 43, pg. 1055

Ellis observo algunos fallos en el sistema TNM y estableci un sistema de estadificacion

WNM en el cual se tienen en cuenta caractersticas como penetracin en la pared,
ganglios linfticos y metstasis, donde la W representa la profundidad de penetracin,
la N representa el nmero de ganglios linfticos positivos y la M representa la metstasis
en ganglios linfticos extraregionales o zonas distantes.
Este sistema no solo insiste en la importancia de la profundidad de invasin, sino
tambin en la influencia que tiene el nmero de ganglios afectados sobre la
supervivencia.

Fig 4. Tomada del Texto Sabiston Tratado de Cirugia 19 edicion, cap 43, pag 1056

TRATAMIENTO
Cuando se diagnostica un tumor esofgico en un paciente, hay que considerar las
siguientes variables (tabla 43-9):
1. Histologa, localizacin y extensin local del tumor primario.
2. Estado de los ganglios linfticos locales y regionales.
3. Estado general del paciente (incluyendo el estado nutricional y la capacidad para
deglutir).
4. Objetivo del tratamiento: curativo o paliativo.
Estas variables ayudan a establecer los planes de tratamiento adecuados, que pueden
incluir la quimioterapia, la radioterapia, el tratamiento endoscpico y la reseccin
quirrgica.

Histologa, localizacin y extensin local del tumor primario

Histologa:
Predominan dos tipos celulares de cncer de esfago que son:
Adenocarcinoma: representan ms del 70% de los tumores esofgicos, son menos
sensibles a la quimiorradioterapia, y por lo general estn rodeadas por zonas extensas
de esfago de Barret, lo cual implica un tratamiento quirrgico mas efectivo
Carcinoma Epidermoide: Estos son ms sensibles a la quimiorradioterapia y se prestan
a un tratamiento agresivo sin necesidad de ciruga
Localizacin:
Los tumores del tipo epidermoide aparecen en el esofago cervical, manifiestan
agresividad local y su tratamiento consiste en la quimiorradioterapia, seguida de una
reseccin segmentaria del esfago.

Los tumores torcicos medios y altos pueden ser de tipo epidermoide o

adenocarcinoma, el tratamiento consiste en practicar una esofagectoma casi completa
mediante una toracotoma para resecar estos tumores.
Extensin:
Determina la profundidad de invasin o estado T
T1 Lesiones intramucosas y submucosas, su tratamiento consiste en reseccin esofgica
conservadora
T2 Lesiones de la muscular propia, tratamiento quimioterapia o una linfoadenectomia
radical
T3 Lesiones de la adventicia, su tratamiento consiste en la quimiorradioterapia y la
cirugia.
T4 Lesiones que sobrepasan la adventicia necesitan un tratamiento multidisciplinario

Estado de ganglios linfticos locales y regionales

Para el cncer de esfago el estado en que se encuentran los ganglios aportan
informacin crucial para el momento de la planificacin del tratamiento
Existen dos factores que influyen en la invasin de tanto ganglios regionales y locales:
-Localizacion del tumor
-Profundidad de penetracin del tumor
Las lesiones del esfago cervical drenan generalmente en los ganglios cervicales y
mediastinicos mientras que las lesiones de esfago medio drenan en los ganglios
mediastinicos y abdominales.
Ganglios Locales: Se consideran aquellos que se afectan y se localizan cerca del tumor
primario
Ganglios Regionales: Aquellos que se encuentran en otra cadena ganglionar

Estado General del Paciente

Aqu se debe considerar la capacidad de los pacientes para tolerar el tratamiento contra
el cncer y son:
Edad
Trastornos Comorbidos
Estado Nutricional
Pacientes mayores de 75 aos corren mayor riesgo quirrgico y tienen una esperanza
de vida inferior, por lo que se contraindica una intervencin quirrgica
Tambien se deben evaluar trastornos cardiacos, pulmonares, endocrinos, hepticos y
renales.
Aqellos pacientes que presentan inicialmente una concentracin de albumina srica
inferior a 3,4 g/dl se exponen a un mayor riesgo de complicaciones quirurgicas
Tratamiento previsiblemente curativo o paliativo
Tratamiento previsiblemente curativo o paliativo la eleccin del tratamiento ms
adecuado para un paciente con cncer de esfago es un proceso multidimensional y
complejo. Una vez evaluadas las diferentes variables que hemos explicado en esta
seccin, hay que decidir finalmente si el paciente se podr beneficiar o no de un
programa de tratamiento curativo o paliativo. Para informar y asesorar adecuadamente
a los pacientes durante este proceso tan complicado, todos los implicados deben
aportar su opinin de expertos si est indicado antes de recomendar el tratamiento
quirrgico. Juntando todas las piezas (profundidad, localizacin y tipo de tumor,
invasin ganglionar y de rganos distantes, estado nutricional y patologa subyacente
del paciente), se puede establecer un plan de tratamiento curativo o paliativo.

Tratamiento curativo
Menos de la mitad de los pacientes diagnosticados de cncer esofgico son candidatos
aptos para la reseccin quirrgica. El tratamiento de aquellos pacientes que pueden
curarse incluye:
1. La quimioterapia
2. La radioterapia
3. La reseccin quirrgica
4. Combinacin de las anteriores modalidades.

Los pacientes con tumores locales que no afectan a otras estructuras vitales, no
presentan indicios de lesiones distantes y mantienen un estado clnico y nutricional
adecuado pueden recibir tratamiento curativo. Los pacientes con trastornos
comrbidos importantes, indicios de lesiones avanzadas o distantes, o mal estado de
nutricin son candidatos a un tratamiento paliativo.

De acuerdo con el sistema de estadificacin del AJCC, se debe considerar la posibilidad

de la ciruga en todo paciente que se encuentre inicialmente en los estadios 1-3. Los
pacientes con tumores en estadio 4 deben someterse a un tratamiento definitivo de
quimiorradioterapia.

El tratamiento para los pacientes con tumores en:

Estadio I (TI NO) consiste en la reseccin quirrgica exclusivamente. Si se
detectan lesiones ms avanzadas en la pieza quirrgica, se puede considerar la
posibilidad de aadir quimioterapia adyuvante.
Estadio II (T2 Nx, T3 NO) es el ms controvertido. Est indicada la reseccin
quirrgica, pero las opiniones varan a la hora de elegir el tipo de reseccin
quirrgica ms apropiado y de determinar si es necesario recurrir a la
quimioterapia. Si se opta por la quimioterapia, debe ser de tipo neoadyuvante.
Estadio III (T3 N I ,T 4 NO) es tambin controvertido, pero no tanto. La mayora
de los especialistas coinciden en la necesidad de un tratamiento multidisciplinar,
aunque siguen sin ponerse de acuerdo acerca del momento ms indicado y el
tipo de reseccin quirrgica.).
Quimioterapia
Aunque estamos lejos de llegar a conocer bien la biologa tumoral, generalmente se
acepta que los tumores comienzan en un lugar determinado y se diseminan a travs de
los conductos vasculares y linfticos. Aunque esta pueda ser una imagen demasiado
simplista de la verdadera naturaleza de las neoplasias malignas, es la premisa en la que
se basa el tratamiento para el cncer de esfago.

En otros tiempos, la nica opcin para la curacin consista en la reseccin quirrgica

del tumor primario y los tejidos regionales que pudieran estar afectados. Desde la
aparicin de la quimioterapia, el tratamiento del cncer ha cambiado
espectacularmente, y la ciruga tiene actualmente menos protagonismo. No obstante,
en el caso de muchos tumores que ya no dependen tanto de la ciruga, la quimioterapia
disponible para su tratamiento resulta muy eficaz y permite controlar, y a menudo
erradicar, tanto el tumor local como las lesiones distantes.

Por desgracia, este no es el caso de los tumores esofgicos y gstricos.

Aunque hemos mejorado algo, la quimioterapia no permite controlar adecuadamente
las lesiones locales y distantes de las neoplasias gstricas y esofgicas. Los mejores
porcentajes de respuesta completa que se pueden conseguir al combinar la
quimioterapia y la radioterapia para tratar los adenocarcinomas son del 25%.
El carcinoma epidermoide responde mejor que el adenocarcinoma, pero sin la ayuda de
la ciruga o la radioterapia, la quimioterapia tiene una capacidad muy limitada para curar
estos tumores. Diversos estudios han demostrado que la quimioterapia combinada con
la ciruga, con o sin radioterapia, tiene unos efectos beneficiosos muy limitados. Aunque
la supervivencia suele mejorar con la quimioterapia neoadyuvante, no hay pruebas que
demuestren que la quimioterapia adyuvante tenga efectos beneficiosos aadidos. No
obstante, se ha conseguido mejorar ligeramente la supervivencia a largo plazo
aadiendo la radioterapia a un rgimen de quimioterapia neoadyuvante. El tipo de
quimioterapia utilizado depende de una serie de factores, como el mecanismo de
accin, los efectos secundarios y el precio de los quimioterpicos. Atendiendo a su
mecanismo de accin, en el cncer de esfago se utilizan seis tipos fundamentales de
quimioterpicos.

La respuesta a la monoterapia (20-30%) es menor que la que se consigue con el

tratamiento combinado (45-55%), y la respuesta de las metstasis (25-35%) es inferior
a la que se observa en las lesiones locorregionales (45-75%). Desde su aparicin en 1980,
el cisplatino se ha convertido en la piedra angular del tratamiento combinado para el
cncer de esfago.
Existe una lnea muy delgada entre dar esperanzas y aprovecharse de la ingenuidad de
un paciente con gran fragilidad emocional.
Radioterapia
La radioterapia se utiliza para controlar localmente el tumor, pero raras veces se
administra sola. Para el tratamiento definitivo se administra una dosis total de 6.000-
6.400 cGy en fracciones de 180-200 cG y 5 das a la semana durante un perodo de 6 o 7
semanas.
Diversos estudios han demostrado que sus efectos sobre la supervivencia no son
superiores a los de la radioterapia neoadyuvante sola; sin embargo, al combinarla con
la quimioterapia suele observarse un aumento de la supervivencia.

Un protocolo neoadyuvante que parece bastante prometedor consiste en la

administracin de cisplatino y paclitaxel como tratamiento de induccin, seguido de
quimiorradioterapia combinada con 5-fluorouracilo, cisplatino y paclitaxel ms 4.500
cGy de radioterapia de haz externo. Las dosis elevadas de radiacin pueden causar
lesiones en las vas respiratorias y los grandes vasos e impedir la adecuada cicatrizacin
de los tejidos. A la hora de preparar el campo de radiacin hay que tener presente la
necesidad de preservar el conducto gstrico para la posterior sustitucin dcl esfago.

No es necesario erradicar el tumor primario, ya que este no es el objetivo de la

radioterapia neoadyuvante. Es muy importan te conseguir un equilibrio entre el control
del tumor hasta el momento de la ciruga y el mantenimiento del conducto gstrico y las
estructuras vecinas, aunque a menudo es difcil alcanzar este equilibrio.

Reseccin quirrgica
Son muchos los tipos de reseccin esofgica que se pueden utilizar para tratar el cncer
de esfago, y ninguno de ellos ha demostrado su superioridad frente a los dems. De
hecho, debido al mejor conocimiento de la biologa tumoral, a las mejoras en la
quimioterapia y a los avances en la tecnologa, cada vez aparecen ms tcnicas
quirrgicas. No se han llevado a cabo estudios prospectivos aleatorizados para comparar
las diferentes opciones de reseccin quirrgica.
Debido a la falta de pacientes y de recursos econmicos para llevar a cabo estudios
quirrgicos aleatorizados, se producen sesgos en la docencia y en las polticas
hospitalarias que favorecen la polarizacin de los dogmas quirrgicos y las preferencias
personales por determinadas tcnicas quirrgicas. Existen varios factores que influyen
en la eleccin del tratamiento quirrgico y en sus resultados a corto y largo plazo
1.1 Localizacin del tumor.
1.2 Localizacin de la anastomosis.
1.3 Tcnica anastomtica.
1.4 Tipo de sustitucin del conducto.
1.5 Posicin del conducto.
 1 Localizacin del tumor
Tumores cervicales
La mayora de los tumores del esfago cervical situados por encima de la carina son
carcinomas epidermoides. La reseccin quirrgica y la reconstruccin inmediata
proporcin a una supervivencia m uy superior a la que se consigue nicamente con la
radioterapia en los pacientes con tumores esofgicos altos. Conviene estadificar
correctamente estos tumores, ya que la invasin de la trquea, las cuerdas vocales o los
nervios larngeos recurrentes o los mrgenes quirrgicos positivos influyen
significativamente en el pronstico. En los tumores que no invaden la trquea, la
columna vertebral, la laringe o los vasos sanguneos se puede optar por la reseccin
primaria. Para confirmar la resecabilidad del tumor conviene realizar una endoscopia,
una broncoscopia y una exploracin cervical antes de operar.
Posteriormente, se puede practicar una reseccin a intervalos del tumor y el esfago
con reconstruccin mediante un injerto libre de antebrazo o una esofagectoma
transhiatal con ascenso del estmago.

En las lesiones que llegan hasta el estrecho torcico se puede practicar una reseccin
esofgica casi total por va transhiatal o transtorcica con el objeto de garantizar una
reseccin segura y completa. En estos casos, se utiliza un conducto gstrico. Cuando no
se puede disponer de un conducto gstrico o este no tiene suficiente longitud, se puede
considerar la posibilidad de utilizar otros conductos.

Existen varios tipos de resecciones quirrgicas para los tumores del esfago torcico y
del cardias. Se puede elegir entre:
1. La esofagectoma transhiatal (ETH)
2. La esofagectoma transtorcica (ETT)
3. La esofagectoma en bloque de tres campos (EEB)
4. La esofagectoma con conservacin del vago (ECV)
5. La esofagectoma mnimamente invasiva (EMI)

Se diferencian en el tamao y el nmero de las incisiones, en la localizacin de la

anastomosis, en la amplitud de la linfoadenectoma, en la necesidad o no de una
piloroplastia y en la conservacin o no de los nervios vagos. Cada una de estas tcnicas
tiene sus ventajas y sus inconvenientes, y se sigue debatiendo encarnizada ente acerca
de los riesgos y los efectos beneficiosos de todas ellas.

TCNICA QUIRRGICA
ESOFAGECTOMA TRANSHIATAL
Esta operacin ha alcanzado mucha popularidad en los ltimos 25 aos. Fue ideal a para
reducir la morbilidad por la insuficiencia respiratoria y las fugas intratorcicas que
pueden producir las resecciones esofgicas transtorcicas. Para la reseccin transhiatal
se necesitan dos incisiones: cervical izquierda y abdominal.
Procedimiento:
1. El estmago y el esfago se movilizan a travs de una incisin en la parte superior
de la lnea media abdominal, con lo que se evita una toracotoma.
2. El esfago se moviliza a ciegas, manipulndolo a travs de un hiato ensanchado.
3. Seguidamente, se tubulariza el estmago y se hace pasar con cuidado a travs
del mediastino posterior para practicar despus una anastomosis
esofagogstrica cervical. A dems, se eliminan los ganglios linfticos accesibles
del cuello, la parte inferior del trax y el abdomen, pero sin intentar realizar un
a linfoadenectoma muy extensa.

Ventajas:
Menor porcentaje de fugas anastomticas (3%) cuando se utiliza la grapadora una
menor morbilidad de las fugas cervicales cuando se producen,
Una mortalidad del 4%, muy por debajo de los porcentajes de la ETT y la EEB.
Reduccin de la duracin de las intervenciones.
Menor prdida de sangre y menos complicaciones cardiorrespiratorias con la ETH.

Desventajas:
Porcentaje superior de estenosis postoperatorias, lesiones en los grandes vasos y
estenosis de las vas respiratorias como consecuencia de la diseccin transhiatal a
ciegas, as como la imposibilidad de conseguir una diseccin ganglionar completa.
A pesar de estos inconvenientes, los estudios publicados parecen confirmar que la
ETH constituye la reseccin esofgica ms segura.

ESOFAGECTOMA-TRANSTORCICA
La ETT fue la primera operacin diseada para resecar el esfago enfermo con la
intencin de curar el cncer. Para esta intervencin se necesitan dos incisiones: torcica
derecha y abdominal.
Procedimiento:
1. La operacin comienza con una incisin de laparotoma en la parte superior de
la lnea media.
2. Despus de movilizar el estmago y el esfago inferior, se coloca un tubo de
yeyunostoma para la alimentacin, y se recoloca al paciente sobre el costado
izquierdo.
3. Se practica una incisin de toracotoma y se moviliza el esfago.
4. Se transecciona el esfago en la vena cigos y se realiza una anastomosis
esofagogstrica intratorcica. No se intenta realizar una linfoadenectoma
radical ni conservar una cubierta tisular adicional alrededor del lecho tumoral.

El ndice de mortalidad no llega al 10%, y el ndice de morbilidad se acerca al 30%

(neumona, derrames, insuficiencia respiratoria, fibrilacin auricular e isquemia
miocrdica). Debido a la mejora del aporte sanguneo al segmento gstrico medio
(donde se realiza la anastomosis), el porcentaje de fugas anastomticas es el ms bajo
de todas las resecciones esofgicas, y oscila entre el 3 y el 4 % en la mayora de los
centros.

Cuando se produce una fuga anastomtica puede haber problemas para controlarla, y
el paciente puede sufrir infecciones intratorcicas, sepsis y muerte. Los pacientes que
se someten a una reseccin transtorcica pueden experimentar un reflujo significativo,
y cuando tienen esfago de Barrett pueden desarrollar lesiones recidivantes y
neoplasias metacrnicas. A pesar de estos inconvenientes, los partidarios de la
esofagectoma transtorcica de Ivor-Lewis siguen obteniendo buenos resultados
quirrgicos y a largo plazo.

ESOFAGECTOMA EN BLOQUE
La EEB es una reseccin muy agresiva con la que se intenta conseguir u n a reseccin RO.
Las caractersticas fundamentales que la diferencian de las dems resecciones
esofgicas son la adicin de una linfoadenectoma toracoabdominal radical y una amplia
reseccin local de los tejidos que rodean el tumor.
Procedimiento
Es la ms extensa de todas las resecciones esofgicas, y necesita tres incisiones:
En el lado izquierdo del cuello,
En el hemitrax derecho
En el abdomen.

1. La intervencin comienza a travs de una toracotoma derecha.

2. Seguidamente, se movilizan los tejidos sanos que rodean el esfago sin alterar el
lecho tumoral.
3. Se ligan y seccionan los vasos venosos y linfticos (incluyendo las venas cigos,
hemicigos e intercostales) y se extraen en bloque junto con la pieza quirrgica.
4. A continuacin, se practica una linfoadenectoma torcica radical y se suprimen
todos los ganglios linfticos mediastnicos (paratraqueales derechos,
subcarinales, paraesofgicos y de los ligamentos pulmonares inferiores derecho
e izquierdo) y diafragmticos, junto con todos los tejidos linfticos asociados al
conducto torcico. Despus se realiza una incisin en la parte superior de la lnea
media abdominal, se moviliza el estmago y se lleva a cabo una
linfoadenectoma abdominal radical, extrayendo los ganglios linfticos
paracardacos, gstricos izquierdos, portales, hepticos comunes, celacos,
esplnicos y de las curvaturas mayor y menor.
5. Se hace pasar el conducto gstrico por el espacio mediastnico posterior y se
realiza una anastomosis esofagogstrica cervical.

Ventajas: de la esofagectoma en bloque son cuestionadas por muchos que prefieren

una tcnica quirrgica ms conservadora. Los partidarios de la EEB creen firmemente en
la necesidad de una reseccin RO agresiva para poder conseguir el control locorregional,
y consideran que esta intervencin representa el tratamiento de eleccin para los
pacientes con cncer de esfago.

En revisiones retrospectivas realizadas en centros en los que se utiliza esta tcnica se ha

observado un aumento de la supervivencia a los 5 aos en los pacientes con tumores en
estadio precoz que se someten a una EEB en comparacin con la ETH. Tambin se ha
demostrado que en pacientes con menos de nueve ganglios afectados la supervivencia
a los 2 aos es mayor con la EEB que la ETH (40 frente a 32%), aunque la reseccin en
bloque no ofrece ninguna ventaja adicional cuando el tumo r ha invadido nueve ganglios
o ms.

En los centros en los que se practica esta reseccin radical de forma rutinaria se alcanzan
unos ndices de mortalidad del 4,5 % y unos ndices de morbilidad del 5.1%. La mayora
de las complicaciones postoperatorias son de tipo pulmonar. El porcentaje de fugas
anastomticas es del 8%, debido a la anastomosis esofagogstrica cervical. Aunque no
se ha publicado una mayor incidencia de rechazo de los injertos, es bien sabido que este
es un problema importante para los cirujanos que practican esta intervencin tan
valiente.
 ESOFAGECTOMA CON CONSERVACIN DEL VAGO
Es similar a la reseccin transhiatal, permite una diseccin ganglionar limitada y est
indicada en el tratamiento de los tumores intramucosos. nicamente se diferencia de la
ETH por el mtodo utilizado para resecar el esfago sin lesionar los nervios vagos.

Para ello se separa el esfago de los nervios vagos, se lleva a cabo una vagotoma muy
selectiva, y se mantiene la capacidad funcional del ploro, de tal manera que no es
necesaria una piloroplastia. Para esta intervencin se pueden emplear tcnicas
mnimamente invasivas. Con esta esofagectoma se consiguen mejores resultados
gstricos funcionales que con las resecciones esofgicas que incluyen una vagotoma y
una piloroplastia.
La reseccin incompleta del esfago plantea algunos problemas, especialmente si se han
realizado varias biopsias y se han formado cicatrices o adherencias con las estructuras
circundantes. Por lo dems, la morbilidad y la mortalidad son comparables a las de la
ETH.

ESOFAGECTOMA MNIMAMENTE INVASIVA

Esta tcnica ha alcanzado una gran popularidad en los ltimos 15 aos. En lugar de
practicar una toracotoma se utiliza la toracoscopa o la mediastinoscopia transcervical,
y en vez de una laparotoma se recurre a la laparoscopia. Los resultados a corto plazo
demuestran que la tcnica toracoscopa-laparoscpica es muy segura y eficaz, y
proporciona unos resultados comparables a los de la diseccin transhiatal, pero con
menos dolor y menos tiempo de hospitalizacin.

Aunque con estas tcnicas mnimamente invasivas no se pretende conseguir una

reseccin radical, en un estudio reciente se ha demostrado que es posible intentar una
linfoadenectoma torcica radical mediante una tcnica mnimamente invasiva asistida
con la mano. Conforme se vayan perfeccionando estas tcnicas y se incluya su
aprendizaje en los programas de docencia quirrgica, las curvas de aprendizaje irn
disminuyendo y los resultados a largo plazo irn mejorando.

3 LOCALIZACIN DE LA ANASTOMOSIS
Aunque la localizacin de la anastomosis depende del tipo de reseccin quirrgica que
se realice, no sucede lo mismo con las probabilidades de xito de la anastomosis. Como
con cualquier otra anastomosis gastrointestinal, el resultado depende de un aporte
sanguneo adecuado y de una reparacin sin tensiones. En muchos casos, esto es difcil
de garantizar en la ciruga esofgica.

Los pacientes con trastornos comrbidos (como diabetes, hipertensin arterial o

antecedentes de tabaquismo) suelen tener una circulacin microvascular
comprometida, lo que puede influir en la viabilidad del conducto gstrico. Adems, las
lesiones por radiacin inducen cambios vasculares e impiden una cicatrizacin adecuada
de los tejidos. Las anastomosis esofagogstricas intratorcicas tienen unas
probabilidades de cicatrizacin algo mejores.
Por otra parte, en las anastomosis gastroesofgicas cervicales existe un gran riesgo de
necrosis en el extremo del estmago tubularizado debido al compromiso vascular por la
compresin mediastnica del conducto. Las fugas anastomticas que se producen
durante las primeras 48h se deben a la isquemia del injerto por un aporte insuficiente
de sangre arterial. Las fugas que se producen 7 -9 das despus de la intervencin se
deben a la isquemia del injerto por un compromiso venoso.

4 TCNICA ANASTOMTICA
Para realizar una anastomosis se pueden utilizar dos tcnicas: sutura a mano o grapado.

Para una anastomosis cosida a mano:

Se utiliza una nica capa de sutura 4-0 absorbible interrumpida.

Anastomosis grapada:
Se utiliza una grapadora lineal para crear la capa posterior y una tcnica de sutura a
mano o de grapado para completar la capa anterior. Se ha comprobado que con la
tcnica de grapado se reducen los porcentajes de estenosis y fugas anastomticas
cervicales postoperatorias del 1.3 al 3%. Si hay que realizar una anastomosis
intratorcica se puede practicar una anastomosis termino-terminal cosida a mano o
grapada (con una grapadora EEA) con unos resultados postoperatorios equiparables.

5 CONDUCTOS DE SUSTITUCIN
Para restablecer la continuidad gastrointestinal tras una reseccin esofgica por una
neoplasia se pueden utilizar diversos mtodos. En la mayora de los casos, se puede
utilizar el estmago, que es el conducto de eleccin. Para las interposiciones de poca
longitud se puede emplear un colgajo yeyunal libre o un injerto antebraquial libre. Para
mantener la vascularizacin del colgajo libre se realiza una anastomosis microvascular
con la arteria y la vena mamarias internas o con cualquier vaso cervical disponible. Para
los segmentos de ms longitud se puede efectuar una interposicin yeyunal
sobrecargada (colgajo pediculado con una anastomosis microvascular adicional) o una
interposicin clica.
Con el paso del tiempo, los segmentos largos de yeyuno o colon pueden adoptar una
forma sigmoidea en su zona distal, dando lugar a obstrucciones que obligan a menudo
a realizar conductos que necesitan una anastomosis entero-entrica adicional, lo que
incrementa el riesgo de fugas con la consiguiente morbilidad.

6 POSICIN DEL CONDUCTO

Para colocar el injerto de sustitucin se pueden emplear varias rutas: subcutnea,
subesternal, por el espacio pleural derecho y por el mediastino posterior. El espacio
mediastnico posterior es el camino ms corto entre el estmago y el esfago cervical,
pero a menudo resulta inaccesible. En los pacientes que se someten a una reseccin
esofgica con reconstruccin inmediata se puede acceder al espacio mediastnico
posterior abierto, lo que permite colocar cualquier tipo de conducto de sustitucin. Es
preferible utilizar la ruta subesternal cuando existen signos de fibrosis o invasin
tumoral en el mediastino posterior.
Es una ruta algo ms larga y con unos resultados funcionales algo inferiores a los de la
ruta mediastnica posterior pero, en trminos generales, un conducto en posicin
subesternal proporciona unos resultados funcionales aceptables. Tambin se puede
optar por la ruta subcutnea, aunque es bastante antiesttica y puede plantear
problemas funcionales. Obliga adems a utilizar un conducto algo ms largo, y solo se
utiliza como ltimo recurso. Los mejores resultados funcionales se consiguen con la
elevacin gstrica en la posicin mediastnica posterior, y siempre se debe hacer todo
lo posible para preservar y utilizar esta combinacin tan provechosa.

Tratamiento paliativo
Las medidas paliativas son la quimioterapia, la radioterapia, la terapia foto dinmica, la
terapia con lser, las Endoprtesis esofgicas, la gastrostoma o yeyunostoma de
alimentacin, y la esofagectoma. Lo que se pretende con estas medidas es reducir la
masa tumoral o restablecer una va para la nutricin, y deben considerarse en todo
paciente que no tenga ninguna posibilidad de curacin o que no pueda soportar las
exigencias de un tratamiento curativo. Mediante la quimioterapia se combate el
trastorno sistmico y se pueden reducir a la masa tumoral global. No obstante,
normalmente debe combinarse con la radioterapia para controlar el tumor local. La TFD
representa otra opcin paliativa que alivia la disfagia durante un tiempo medio de 9,5
meses.

El tratamiento con lser endoscpico es otra medida paliativa que puede utilizarse.
Permite restablecer la permeabilidad luminal con una morbilidad y una mortalidad muy
bajas (<5%). La endoscopia con dilatacin y colocacin de Endoprtesis ayuda a
mantener la permeabilidad luminal para poder tragar la saliva. Hay que aconsejar al
paciente la posibilidad de realizar una esofagectoma antes de la dilatacin, ya que se
producen perforaciones hasta en el 10% de los casos. De todos modos, es necesario
colocar un tubo de alimentacin para restablecer el acceso nutricional. El tiempo medio
de supervivencia tras la colocacin de una endoprtesis paliativa no supera los 6 meses.

Muchos pacientes muestran inters por alternativas teraputicas no convencionales,

como las medicinas de herbolario, la acupuntura y el tratamiento de quelacin. Algunas
de ellas, como la acupuntura, pueden paliar levemente el dolor, mientras que otras,
como los remedios de herbolario, ayudan a mitigar los efectos secundarios del
tratamiento mdico convencional. Nuestros conocimientos mdicos sobre las
numerosas alternativas disponibles son muy limitados, por lo que debemos recomendar
su uso con mucha cautela.

TUMORES ESOFGICOS MALIGNOS POCO FRECUENTES

La mayora de los tumores malignos del esfago son carcinomas epidermoides o
adenocarcinomas. Estos dos tipos celulares representan el 98% de todas las neoplasias
malignas del esfago. El 2% restante comprende diferentes tumores inusuales que
pueden derivar de distintos estratos y estructuras del esfago, como la mucosa, la
submucosa, la muscular propia y la adventicia. Entre ellos, los ms frecuentes son los
tumores neuroendocrinos, los carcinosarcomas, los melanomas y los sarcomas.
Cada uno de ellos tiene una localizacin diferente y un patrn de diseminacin muy
caracterstico. En general, los tumores epiteliales tienden a aparecer en el esfago
medio y distal, mientras que los tumores que derivan de las capas ms profundas de la
pared esofgica se distribuyen ms uniformemente por todo el esfago.

Estos tumores tienen un comportamiento biolgico muy variable, que se refleja en sus
patrones de metastatizacin. Independientemente del tipo celular, estos tumores
malignos pueden extenderse por uno de los siguientes mecanismos:

1. Diseminacin intraesofgica.
2. Penetracin a travs de la pared esofgica con invasin de las estructuras contiguas.
3. Diseminacin linftica a los ganglios regionales y distantes.
4. Diseminacin hematgena.

1. Antecedentes
Tumores neuroendocrinos
Los tumores neuroendocrinos son tumores de clulas pequeas que se originan a partir
de las clulas argirfilas o argentafinas de la mucosa esofgica, o tumores carcinoides
que derivan de clulas del sistema de captacin y descarboxilacin de aminas (APUD).
Los tumores de clulas pequeas son los ms frecuentes entre las neoplasias malignas
inusuales del esfago. Ambos tipos de tumores aparecen sobre todo en el esfago distal
y tienen un pronstico muy desfavorable.

Carcinosarcomas
Los carcinosarcomas son lesiones muy poco frecuentes que estn compuestas por
elementos carcinomatosos y sarcomatosos. Todava no se conoce su etiologa exacta,
aunque destacan algunas teoras al respecto:
1. La teora de la colisin, segn la cual dos tumores diferentes colisionan y se
convierten en uno solo.
2. La teora de las clulas madre, segn la cual ambos tipos de clulas se originan a
partir de una misma clula progenitora, producindose posteriormente una
desdiferenciacin de las clulas carcinomatosas en clulas sarcomatosas.
3. La idea de que la parte sarcomatosa representa una hiperplasia reactiva, no una
neoplasia maligna.

Estas lesiones son a menudo polipoideas, se desarrollan en los dos tercios inferiores del
esfago y tienen un pronstico parecido al de sus componentes individuales.

Melanomas malignos
Los melanomas malignos surgen como consecuencia de una transformacin maligna de
los melanocitos de la mucosa superficial a la lmina propia. Aunque no son frecuentes
en el esfago, representan el 17% de todos los tumores esofgicos inusuales.
Normalmente forman masas polipoideas, ulceradas y pigmentadas en los dos tercios
inferiores del esfago. Tambin pueden acompaarse de lesiones satlite. Ms de la
mitad de los pacientes tienen metstasis en el momento del diagnstico. Se detectan
fundamentalmente en los dos tercios distal del esfago y tienen un pronstico
desfavorable cuando hay indicios de lesiones extraesofgicas.

Sarcomas
Los sarcomas constituyen un grupo heterogneo de tumores formado por los
leiomiosarcomas, el sarcoma de Kaposi y otros tumores. Representan menos del 1% de
todos los tumores inusuales. Los leiomiosarcomas son los ms frecuentes de estos
tumores y se originan a partir del msculo liso de la muscular de la mucosa y la muscular
propia. Se distribuyen por igual por todo el esfago.

2. Sntomas y diagnstico
Estos pacientes manifiestan inicialmente disfagia y prdida de peso. Las pruebas
diagnsticas de eleccin son el trnsito de bario y la endoscopia, que permiten
identificar una masa que obstruye el esfago. La biopsia endoscpica plantea muchas
dificultades y proporciona unos resultados bastante pobres, pero debe intentarse
siempre quesea posible.

3. Tratamiento
Debido a la frecuencia tan baja de estos tumores y a la falta de informacin acerca del
tratamiento y la supervivencia, resulta difcil tomar una decisin razonable para su
tratamiento. La escisin quirrgica median te reseccin esofgica representa el trata
miento de eleccin para aquellos tumores que se circunscriben al esfago. La tcnica
utilizada depender de la localizacin del tumor. Se puede recurrir a la quimioterapia
adyuvante para los tumores de clulas pequeas y los carcinoides atpicos. A diferencia
de los pacientes con otros tumores del esfago, los pacientes con leiomiosarcomas
esofgicos y metstasis distantes pueden sobrevivir durante mucho tiempo tras la
reseccin si se cumplen estos requisitos:
1. Reseccin quirrgica completa.
2. Estadio precoz.
3. Grado bajo.
4. Parrn de crecimiento polipoideo.
5. Tumor ms torcico que cervical.

Debido a los avances en la medicina y la tecnologa, el trata miento de estos tumores

puede cambiar, y es posible que la reseccin endoscpica con quimioterapia adyuvante
empiece a tener algn peso dentro del tratamiento global de estos tumores tan
inusuales.
DEFINICION: .................................................................................................................................. 1
TIPOS ............................................................................................................................................. 1
Carcinoma epidermoide: ........................................................................................................... 1
Adenocarcinoma: ...................................................................................................................... 1
EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................................................ 2
ETIOLOGIA ..................................................................................................................................... 4
Carcinoma escamoso ................................................................................................................ 4
Adenocarcinoma ....................................................................................................................... 4
SINTOMAS ..................................................................................................................................... 5
DIAGNOSTICO................................................................................................................................ 6
Esofagografa: ............................................................................................................................ 6
Endoscopia: ............................................................................................................................... 6
Tomografa computarizada ....................................................................................................... 6
Resonancia magntica .............................................................................................................. 6
Tcnicas quirrgicas mnimainente invasivas ........................................................................... 7
Broncoscopia ................................................................................................................. 7
Mediastinoscopia .......................................................................................................... 7
Toracoscopia: ................................................................................................................ 7
Laparoscopia: ................................................................................................................ 7
ESTADIFICACIN............................................................................................................................ 7
TRATAMIENTO............................................................................................................................... 8
Histologa, localizacin y extensin local del tumor primario .................................................. 8
Histologa:.............................................................................................................................. 8
Localizacin: .......................................................................................................................... 9
Extensin: .............................................................................................................................. 9
Estado de ganglios linfticos locales y regionales ..................................................................... 9
Estado General del Paciente ..................................................................................................... 9
Tratamiento previsiblemente curativo o paliativo.................................................................. 10
Tratamiento curativo........................................................................................................... 10
Tratamiento paliativo .......................................................................................................... 19
TUMORES ESOFGICOS MALIGNOS POCO FRECUENTES ............................................................ 19
Tumores neuroendocrinos ...................................................................................................... 20
Carcinosarcomas ..................................................................................................................... 20
Melanomas malignos .............................................................................................................. 20
Sarcomas ................................................................................................................................. 21
Libro Gua:
Sabiston Tratado de Ciruga 19 edicin

Pdf Gua:
-Tumores malignos de esofago/Pdf: servicio de gastroenterologa Hospital clinic
Barcelona
-American Cancer Society/ Cncer de Esfago

1. Tratado de Cirugia de Sabinston, capitulo 43, pg. 1050

2. Pdf: American cncer society/ Cncer de Esfago
3. Tumores malignos de esofago/Pdf: servicio de gastroenterologa Hospital clinic
Barcelona
4. Tratado de Ciruga de Sabiston, capitulo 43, pg. 1052