CARRERA

PROFESIONAL: Psicologa

PROFESOR: Dr. Snchez, Hugo

INTEGRANTES: Benites De La Cruz, Lizeth.

Carrin Cruz, Emily.
Estrada Mianuro, Deysi.
Prez Snchez, Katerine.
Salvador Paucar, Yasbehl

CURSO: Psicopatologa II

CICLO: VII

TRUJILLO PER
2017
I. INTRODUCCIN:
El envejecimiento humano es un fenmeno universal e inevitable.
Estudios demogrficos revelan un aumento significativo de la poblacin
de 60 aos, no slo en los pases desarrollados en donde el porcentaje
de la poblacin de esta alcanza hasta el 15-20%, si no tambin en
nuestro pas en donde es del 7%. Trabajos de proyecciones de
crecimiento poblacional realizados en el Per revelan un crecimiento de
dicho grupo etreo de 12% para el ao 2025 .
La Asamblea Mundial sobre el envejecimiento convocada por las
Naciones Unidas en Viena en 1982, adopt la definicin de ancianos
como la poblacin de 60 aos y ms. Posteriormente se nombra a este
grupo etreo como el del "adulto mayor". Han pasado ms de 15 aos,
que el "Plan de Accin Internacional sobre el Envejecimiento",
multisectorial, multidisciplinario y adaptado a las caractersticas de cada
pas, fue aprobado en dicha Asamblea. Al ingresar al nuevo milenio y
reflexionar sobre cmo se ha ejecutado dicho plan de accin en el Per,
podemos decir que slo se ha cumplido en una etapa inicial.
Empezando a tomar conciencia acerca de las personas en edad
geritrica, se han establecido Sociedades, Institutos Gerontolgicos y
cursos de pregrado y post-grado de Geriatra, por parte de las
universidades. El problema de atencin geritrica en nuestro medio ha
sido realizado a nivel de Asilos pero como sistema de atencin
especializada no ha sido solucionado. A nivel de las Fuerzas Armadas
existen Servicios de Geriatra, tambin en Seguridad Social y est
empezando en los Hospitales del Ministerio de Salud.
La demanda de admisin hospitalaria de adultos mayores alcanza hasta
un 30-35% en nuestros hospitales nacionales y la mortalidad llega a ser
hasta de 2 a 3 veces mayor que los menores de 60 aos (2,7,8) . En
todos estos trabajos se demuestra que an la atencin del adulto mayor
se utiliza el modelo tradicional de aproximacin clnica. Se ha
demostrado que la aplicacin de este modelo al adulto mayor,
 especialmente al "adulto mayor frgil", tiene como consecuencia una
mayor frecuencia de diagnsticos incompletos, una excesiva
prescripcin de frmacos, una mayor incapacidad funcional, al utilizar
con menos frecuencia la rehabilitacin, una utilizacin menos apropiada
de los recursos sociales y una institucionalizacin menos adecuada del
paciente,(10,11). Ya en algunos trabajos en nuestro medio, se intenta
hace runa mejor aproximacin integral al adulto mayor, pero an no de
manera adecuada.

As de esta forma, frente a un modelo clsico de aproximacin

biomdica al adulto mayor, los mltiples e interrelacionados problemas
del paciente geritrico requieren de una aproximacin biopsicolgica,
social y funcional. Surge as el concepto de Valoracin Geritrica
Integral (VGI) como un proceso diagnstico multidimensional e
interdisciplinario para identificar, describir y cuantificar problemas fsicos,
funcionales, psicolgicos y sociales que puede presentar el paciente,
con el fin de alcanzar un plan de tratamiento global, optimizar la
utilizacin de recursos y garantizar el seguimiento de los casos. Es
multidimensional, porque analiza las diferentes esferas que integran al
individuo e interdisciplinaria porque en l participan diferentes
profesionales (mdicos y enfermeras, asistentes sociales). Actualmente
se considera que la VG1 es la tecnologa bsica de la Geriatra.
Numerosos estudios han sealado las ventajas de VGI, demostrando
que mejoran los indicadores de calidad de cuidado del adulto mayor:
funcionalidad, menor mortalidad, disminucin de hospitalizaciones,
menor uso de frmacos (14,15,16,17,18).

I. ESTRUCTURA DEL FORMATO DE LA HISTORIA CLNICA EN

PACIENTES ANCIANOS:

1.1. DATOS GENERALES:

 Apellidos y Nombres: Escribir con letra mayscula e imprenta los
apellidos y nombres consignados en el DNI.
Sexo: Marcar con X en el recuadro segn corresponda.
Edad: Anotar la edad en aos cumplidos, verificar con fecha de
nacimiento.
Fecha de Nacimiento: Escribir: dd/mm/aa. Si no recuerda la fecha
exacta colocar cuando menos el ao (indicar que es una fecha
aproximada si es el caso).
Lugar de Nacimiento: Apuntar el distrito y/o provincia correspondiente.
Procedencia: Distrito y/o provincia de donde procede.
Grupo Sanguneo y Rh: Anotar de ser conocido y verificable Si se
desconoce estos datos debern incluirse en el plan de atencin.
Grado de Instruccin: Se debe anotar el trmino correspondiente:
analfabeto, primaria, secundaria, tcnica o superior, especificar si es
completa o incompleta. Estado Civil.- Se debe anotar el trmino
correspondiente: casada(o), conviviente, viuda(o), divorciada(o),
separada(o) o soltera(o).
Ocupacin: Se debe consignar su estado actual (jubilado, desocupado
u ocupacin actual).
Domicilio: Direccin de residencia actual consignando: calle, jirn o
avenida y nmero; o lote, manzana o block; y/o urbanizacin o localidad
segn corresponda. Telfono.- en lo posible anotar el nmero de
telfono de referencia, puede ser familiar o comunitario. Familiar o
cuidador responsable.- Anotar el nombre del familiar y/o cuidador
responsable y grado de parentesco.

1.2. ANTECEDENTES:

1.2.1. Antecedentes Personales: presencia o no de enfermedades

transmisibles y no transmisibles:
Hipertensin Arterial
 Diabetes
Dislipidemias (colesterol alto)
Osteoartritis (u osteartrosis)
Accidentes cerebro vasculares (derrame cerebral): Ataques
isqumicos transitorios (TIA), infartos, hemorragias, hematomas
subdurales, etc.
Enfermedad cardio vascular: Enfermedad Coronario isqumico
agudo o crnico (Anginas inestables o estables, infartos de
miocardio), arritmias cardiacas (fibrilacin auricular), insuficiencia
cardiaca congestiva, otras
Cncer: Segn gnero preguntar sobre cncer de cervix y/o
mama en las mujeres y de prstata en los varones
Hepatitis: Si ha sido confirmado mediante un examen de
laboratorio
Tuberculosis
Hospitalizado ltimo ao: Por cualquier diagnstico
Transfusiones
Intervencin/es quirrgica/s
Accidentes: Especificar.

1.2.2. Antecedentes Familiares:

Realizar preguntas con respecto a enfermedades que han padecido o
padecen familiares tales como: Tuberculosis: Especial nfasis en las
personas que conviven con el adulto mayor. Es importante consignar
antecedentes de enfermedades no transmisibles en familiares directos
(padres, hermanos, tos); hipertensin arterial, diabetes, infarto de
miocardio, demencia, cncer: preguntar principalmente por cncer de
mama, estmago y colon.

1.2.3. Descripcin De Antecedentes Y Otros: Explicar brevemente otros

antecedentes positivos y adems es importante interrogar sobre
 patologas prevalentes en este grupo etreo: Osteoporosis, Artritis
Reumatoide, etc.

1.3. CONSUMO DE MEDICAMENTOS:

Nombre del medicamento: Solicitar al adulto mayor que mencione
el nombre y dosis de los medicamentos que est tomando y
consignar en la ficha. Indicar al usuario que en el siguiente control
traiga todos los medicamentos que est tomando, incluidas las
yerbas, medicamentos homeopticos y otros.
Dosis: Preguntar por la dosis que est tomando actualmente por
cada frmaco, consignar en la ficha y verificar si corresponde a la
indicacin mdica. Si no corresponden, corregir de inmediato.
Observaciones: Preguntar el tiempo que viene tomando el frmaco,
das, meses, en algunos casos aos y anotar si fue indicado por el
mdico tratante, automedicado, indicado por la farmacia, por un
amigo, por la radio o televisin, etc. Tambin se consignar datos
que se consideren relevantes mencionar. Reacciones adversas a
medicamentos (RAM).- En este tem anotar si el adulto mayor es
alrgico a algn/os medicamento/s y anotarlo/s.

1.4.VALORACIN CLNICA DEL ADULTO MAYOR VACAM:

1.4.1. VALORACIN FUNCIONAL:

 Procedimiento por el cual se obtiene e interpreta datos referentes al
nivel de capacidad funcional de una persona, para ello se aplicar el
ndice de Actividades Bsicas de la Vida Diaria - ABVD: KATZ. Marcar
con una X si el adulto mayor es independiente (realiza las funciones
sin ayuda) o dependiente en relacin a las seis funciones a ser
evaluadas: Baarse, vestirse, usar el bao, movilizarse, continencia y
alimentacin. Luego de la valoracin se determina el Diagnstico
Funcional de la siguiente manera:
(1) Ningn tem positivo de dependencia
(2) De 1 a 5 tems positivos de dependencia
(3) 6 tems positivos de dependencia

1.4.2. VALORACIN MENTAL:

Procedimiento mediante el cual se evala el estado cognitivo y afectivo.
El primero abarca el conocimiento y la identificacin de las alteraciones
cognitivas o mentales, el segundo determina la presencia o ausencia de
depresin.
ESTADO COGNITIVO:

Para la evaluacin del estado cognitivo se utiliza el Cuestionario

abreviado de Pfeiffer, esta escala valora un pequeo nmero de
 funciones relativamente bsicas como son: memoria, orientacin,
atencin; debe recordarse que no detecta alteraciones leves ni
cambios pequeos durante la evolucin.
El cuestionario abreviado de Pfeiffer consta de 10 preguntas, y se
debe marcar con 1 punto por cada pregunta errada (E), y 0 por
cada pregunta totalmente acertada. Se suman el nmero total de
preguntas erradas, y luego realizamos la valoracin cognitiva de la
siguiente manera:
2 E : No deterioro cognitivo
5 a 7 E : Deterioro Cognitivo Moderado
3 a 4 E : Deterioro Cognitivo leve
8 a 10 E : Deterioro Cognitivo severo
Nota: Las personas con primaria incompleta y
analfabeta se restar un punto a la suma total y se
procede a la valoracin de acuerdo con la valoracin
respectiva.
ESTADO AFECTIVO:
E
s
c
a
l
a
Abreviada de Yesavage.- Esta escala determina si la persona adulta
mayor presenta o no manifestaciones depresivas. La valoracin del
estado afectivo se determinar marcando con una X si la respuesta
de la escala coincide con la del entrevistado. No se marcar s la
respuesta no es coincidente. Se cuentan las X coincidentes y
determinamos la valoracin afectiva de la siguiente manera:
0 a 1 X: Sin manifestaciones depresivas
2 a ms X : Con manifestaciones depresivas
1.4.3. VALORACIN SOCIO FAMILIAR:

Evala un grupo de aspectos que permiten conocer de manera general la

situacin familiar, social y econmica del entrevistado. Las preguntas estn
agrupadas en 5 rubros:
Situacin familiar
Situacin econmica
Vivienda
Relaciones sociales
Apoyo de red social

A las respuestas de cada grupo le corresponde un puntaje determinado que

va de 1 a 5 puntos. Se marcar con una X la respuesta correspondiente
 por cada uno de los 5 grupos mencionados. Luego se suma los puntos de
cada respuesta marcada con X, determinndose la valoracin socio-
familiar de la siguiente manera:

5 a 9 puntos: Buena/aceptable situacin familiar

10 a 14 puntos : Existe riesgo familiar
15 puntos : Existe problema social

1.5. HBITOS:
Tabaco y Alcohol: Preguntar si hay o no consumo de tabaco y alcohol,
tiempo, frecuencia y cantidad. Anotar la respuesta correspondiente.
Actividad Fsica: Preguntar si realiza o no actividad fsica. Colocar la
respuesta respectiva.

1.6. CATEGORAS DEL ADULTO MAYOR:

Estas categoras se establecen al final de la primera consulta y constituye el

pilar fundamental del Plan de Atencin Integral ya que permitir identificar a
las Personas Adultas Mayores en las cuales es necesario redoblar los
esfuerzos para mejorar su calidad de vida y aquellas en quienes es
necesario establecer actividades preventivas.
Persona Adulta Mayor Activa Saludable: Es aquella cuyas
caractersticas fsicas funcionales, mentales y sociales estn de acuerdo
con su edad cronolgica. Es la PAM sin antecedentes de riesgos, sin
signos ni sntomas de atribuibles a patologas agudas o crnicas, y con
examen fsico normal. No presenta patologa, est saludable.
Persona Adulta Mayor Enferma: Es aquella que presenta alguna
afeccin aguda o crnica, en diferente grado de gravedad,
habitualmente no invalidante, y que no cumple los criterios de Persona
Mayor Frgil o Paciente Geritrico Complejo (ver tem 3 y 4).
Persona Adulta Mayor Frgil: Es aquella que cumple con 2 o ms de
las siguientes condiciones:
 Edad: 80 aos a ms
Dependencia parcial, segn Valoracin Funcional del ndice de
Katz.
Deterioro cognitivo leve o moderado, segn Valoracin Cognitiva
Test de Pfeiffer.
Manifestaciones depresivas, segn Valoracin del Estado Afectivo
Escala abreviada de Yesavage.
Riesgo social, segn la Escala de Valoracin Socio familiar.
Cadas: Una cada en el ltimo mes o ms de una cada en el ao.
Pluripatologa: Tres o ms enfermedades crnicas.
Enfermedad crnica que condiciona incapacidad funcional parcial:
Ej. dficit visual, auditivo, osteoartritis, secuela de ACV, enfermedad
de Parkinson, EPOC, insuficiencia cardiaca reciente, y otros
Polifarmacia: Toma ms de tres frmacos por patologas crnicas y
por ms de 6 semanas.
Hospitalizacin en los ltimos 12 meses.
ndice de Masa Corporal (IMC) igual o menor de 23 o mayor de 28.
Paciente Geritrico Complejo: Es aquel que cumple con tres o ms de
los siguientes requisitos:
Edad: 80 aos a ms.
Pluripatologa: tres o ms enfermedades crnicas.
El proceso o enfermedad principal tiene carcter incapacitante
(Katz: dependencia total)
Deterioro cognitivo severo
Existe problema social en relacin con su estado de salud, segn la
Escala de Valoracin Socio Familiar
Paciente terminal por Ej.: Neoplasia avanzada, insuficiencia
cardiaca terminal, otra de pronstico vital menor de 6 meses.
1.7. FACTORES DE RIESGO Y ACONTECIMIENTOS ESTRESANTES DE LA
EDAD AVANZADA

Se han identificado algunos estresores y situaciones clnicas que inciden

especialmente en los ancianos. Los acontecimientos de mayor capacidad
de produccin de estrs son los siguientes:
Muertes y duelos. Los ancianos estn expuestos a un mayor nmero de
prdidas de personas significativas y consecuentemente precisan la
realizacin de procesos de duelo. Aunque cada fallecimiento concreto tiene
una significacin particular, la prdida del cnyuge y an ms, las prdidas
no esperables, en concreto la de los hijos, suelen provocar un impacto de
enorme intensidad. Respecto a la propia muerte, los ancianos hablan a
menudo de ella.
Jubilacin. En algunos casos supone un factor estresante importante.
Afecta, sobre todo, a personas para las que el trabajo ha sido un eje
principal en su vida, por necesidad de reconocimiento y xito.
Institucionalizacin. Es importante que durante el periodo previo al ingreso
en la residencia se explique al anciano cmo ser la vida en el nuevo lugar,
evitando as fantasas negativas y anticipaciones que producen importantes
niveles de ansiedad.
Dinero, finanzas y pensiones. Los aspectos econmicos tienen mucha
trascendencia ya que, en la mayora de los casos, los ingresos no
dependen del esfuerzo personal, sino de decisiones que toman poderes
polticos y que no pueden controlar.
Robos, delitos y agresiones callejeras. Aunque se sabe que no reciben ms
agresiones que otros grupos de edad, los ancianos los temen ms.
Problemas en la familia. En la edad avanzada, la relacin con la familia
adquiere especial relevancia. Un caso especial puede encontrarse en los
casos de separacin o divorcio de los hijos.
 Problemas en la vivienda, obras, ruina y mudanzas. El anciano suele
envejecer en su casa y se da un proceso de identificacin con ella. Las
obras y reparaciones, tanto en su domicilio habitual como en el de origen
pueden producir gran estrs. Tambin supone gran impacto la costumbre o
necesidad de pasar temporadas en casa de diferentes hijos.

II. SNDROMES PSICOPATOLGICOS EN ANCIANOS:

1.1 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD:

Por razones intrnsecas (que tienen que ver con los cambios propios de la
vejez y/o con enfermedad fsica o mental) o por razones extrnsecas (que
tienen que ver con la actitud social), el anciano puede desarrollar rasgos
agresivos, paranoides o antisociales; retraerse del medio social y volverse
disfrico, irritable y taciturno. Con frecuencia, esto interfiere con su
competencia psicosocial y provoca el rechazo familiar y social. Tales
cambios de personalidad pueden ser una exageracin de rasgos
caracterolgicos, o anunciar enfermedades tales como la depresin,
hipomana secundaria (a estados orgnicos), demencia temprana, tumores
cerebrales, epilepsias de comienzo tardo con focalizacin en el lbulo
temporal, trastornos metablicos y endocrinos. Duelos (a veces)
patolgicos resultantes del aislamiento producido por la jubilacin, la
prdida de estatus social o la viudez, son otras causas de cambios en la
personalidad y el comportamiento. Si los cambios de personalidad son
secundarios, la enfermedad de fondo deber tratarse con energa. As, se
sabe que las depresiones tienden a cronificarse y necesitan tratamiento
vigoroso, incluso con terapia electroconvulsiva. Las hipomanas requieren
manejo urgente con neurolpticos y litio. Las epilepsias deben tratarse en
forma convencional teniendo en cuenta que, aun en dosis teraputicas, el
fenobarbital y las hidantonas producen dficit cognoscitivos y trastornos del
equilibrio debido a sndrome cerebeloso subclnico; en estos casos, se
preferir el valproato sdico o la carbamazepina. Si los cambios de
personalidad son primarios, es decir, parecieran ser una exageracin de
rasgos caracterolgicos previos, se deber ofrecer tratamientos
psicolgicos y apoyo familiar.

1.2 ANSIEDAD GENERALIZADA, FBICA Y ATAQUES DEPNICO:

Es extremadamente raro que aparezcan por primera vez en la vejez. Como
en el caso de los trastornos de personalidad, las causas ms frecuentes
son la depresin y la demencia temprana. Por lo tanto, es mala prctica
clnica el recetar benzodiacepnicos o beta-bloqueadores (particularmente
los no especficos). Incluso cuando no se encuentren sntomas depresivos,
es sensato en el anciano ansioso o fbico administrar primero drogas
antidepresivas.

1.3 CUADROS OBSESIVOIDES:

La enfermedad obsesivo-compulsiva es extremadamente rara en el viejo,
ms no los sntomas obsesivoides. Ms que exageraciones de rasgos
premrbidos, tales sntomas tienden a reflejar patologa funcional u
orgnica; por ejemplo, las demencias, tumores cerebrales y accidentes
cerebro-vasculares liberan conductas anancsticas. Aun cuando estas
conductas se pueden interpretar psicodinmicamente (como esfuerzos para
controlar el entorno social y fsico), es ms probable que resulten de una
desinhibicin de programas cerebrales vestigiales. Si el cuadro de base es
depresivo, son de gran utilidad los antidepresivos con base serotoninrgica
(e.g. clomipramina, fluvoxamina). Aun cuando ha habido poca investigacin
fctica sobre el valor positivo de las terapias psicolgicas en los sntomas
obsesivoides de la tercera edad, stas deben utilizarse cuando la
medicacin produce efectos colaterales inaceptables.

1.4 CUADROS HISTRICOS E HIPOCONDRACOS:

Son casi siempre secundarios a la depresin y a los estados orgnicos.
Conductas histrinicas y disociaciones histricas son an comunes en
ancianos cuyo funcionamiento intelectual premrbido y educacin fueron
limitados y su origen social es bajo. Las quejas hipocondracas persistentes
pueden dominar las depresiones de la tercera edad. Las ms frecuentes
son dolores generalizados, miedo a tener cncer, cadas, trastornos del
sueo y estreimiento. Una vez ms se debe asumir que hay una depresin
de fondo y recetar antidepresivos. En estos casos las drogas ms efectivas
son los inhibidores de la monoaminoxidasa (Fenelzina y Tranilcipromina, y
cuando stas no se encuentran, moclobemida). Estas substancias se deben
administrar con cuidado debido a sus interacciones con varios alimentos y
otras drogas. Si hay delusiones hipocondracas marcadas o un sndrome de
Cotard (la creencia de estar muerto, o no tener entraas, etc.) es mejor
administrar inmediatamente terapia electroconvulsiva
-
1.5 ESQUIZOFRENIA DE INICIO TARDO:
Es un trastorno mental severo que afecta emociones, pensamientos y
comportamientos.
El diagnstico de los cuadros psicticos puede ser difcil en la tercera edad,
particularmente porque las delusiones (creencias falsas que el paciente
considera verdaderas, y de las cuales est totalmente convencido, a pesar
de las pruebas en contra). y alucinaciones (percepciones de una realidad
inexistente).
Por lo tanto, siempre hay que cerciorarse de que ancianos con delusiones
y/o alucinaciones no sufran de patologa orgnica, que las caractersticas
fenomenolgicas de sus sntomas correspondan a aquellas de las psicosis
funcionales (por ejemplo, sin conciencia de enfermedad, sistematizacin de
las delusiones, etc.)
En la prctica clnica se encuentran ancianos con sntomas positivos
(frecuentes) y negativos (infrecuentes) de esquizofrenia.
SNTOMAS POSITIVOS:

Alucinaciones: las alucinaciones son experiencias sensoriales que se

originan dentro del cerebro en vez de tener su origen en el exterior. Las
alucinaciones son causadas por la enfermedad. Los pacientes
esquizofrnicos algunas veces oyen voces (alucinaciones auditivas) que
una persona sana en la misma situacin no escucha, son comunes en
sordera, tinitus y otras patologas del odo interno. Tambin ven cosas
(alucinaciones visuales) que otras personas no perciben, se pueden dar en
estados orgnicos cerebrales (sndrome de Charles Bonnet). El paciente
habitualmente tiene dificultades para diferenciar lo que son alucinaciones y
lo que son percepciones reales.

Ideas delirantes: son creencias falsas y persistentes, que son constantes,

no fluctuantes o simples deseos que no son compartidos por otros que el
paciente cree reales incluso aunque haya pruebas de lo contrario.
Trastornos del pensamiento: debido al deterioro de la funcin cerebral, el
pensamiento lgico de muchos pacientes est deteriorado si se compara
con el que tenan antes de su enfermedad. Sus pensamientos y su lenguaje
estn alterados.
Trastorno de la autopercepcin: A menudo, el paciente tiene una
percepcin distorsionada de s mismo. La distincin entre l mismo y lo que
le rodea puede ser borrosa.

SNTOMAS NEGATIVOS:

Falta de energa y motivacin: es un sntoma negativo frecuente. Debido

a la enfermedad, muchos pacientes pierden su entusiasmo normal, su
energa y su inters por lo que les rodea. Esto implica, con frecuencia, que
los pacientes son incapaces de cumplir con sus obligaciones o de llevar una
vida social normal.
Trastornos emocionales: el paciente pierde la capacidad de experimentar
placer y no puede sentir emociones normales como lo haca con
anterioridad. Depresin, falta de autoconfianza o mal humor son alguno de
los sntomas ms frecuentes.
Retraimiento social: se observa a menudo estos pacientes. El paciente
puede reducir sus contactos con otras personas al mnimo e, incluso, con
sus amigos y familiares. Debe evaluarse a cada paciente por separado para
saber si este rechazo al contacto con otras personas es expresin de un
mecanismo de defensa contra la hipersensibilidad asociada a la
enfermedad, o si bien el paciente debe de ser animado a tratar de romper
su aislamiento social.

1.6 ESTADOS PARANOIDES:

Los ms comunes consisten en delusiones persecutorias limitadas a un
tema (por ejemplo, ser vctima de robo); otros, ms floridos, incluyen en el
sistema paranoide a autoridades y personajes pblicos. Las erotomanas,
es decir, la delusin de ser amado en secreto por alguna persona
importante, son comunes en mujeres maduras pero devienen raros en la
senectud. Slo algunos de estos cuadros son primarios; la mayora son
secundarios a depresin, sordera y cegueras parciales y demencia. Esta
ltima crea desconfianza y actitudes paranoides a travs del olvido que
efectivamente hace que el anciano pierda control de su entorno. En otros
pocos casos el desarrollo paranoide es una reactivacin de rasgos
premrbidos.
La trifluoperazina y la pimozida son de utilidad en estos casos pero debe
prestarse atencin a sus marcados efectos colaterales. La terapia
electroconvulsiva es de poca utilidad y ms bien incrementa los miedos
paranoides. Los antidepresivos pueden ayudar cuando el cuadro paranoide
es secundario a la depresin. La audicin del enfermo puede mejorarse con
los aparatos acostumbrados. Si hay cataratas, se deber operar por lo
menos un ojo, pero es esencial el preparar al enfermo para prevenir
confusin y respuestas paranoides postoperatorias. En el caso de
demencia, es posible utilizar tcnicas de reorientacin hacia la realidad y
otras formas de ayuda a la memoria que lleven al enfermo a controlar su
entorno.

1.7 PARASITOSIS DELIRANTE:

Enfermedad que comienza con quejas (al principio plausibles) de que el
domicilio del enfermo est infestado con parsitos adems de pedidos
repetidos a las autoridades sanitarias por fumigaciones, y, a veces, cambios
de casa. En una segunda etapa, la enferma (la enfermedad es ms comn
en mujeres) procede a afirmar que los parsitos ahora viven y ponen
huevos debajo de su piel. As, la sintomatologa, con frecuencia, combina
delusiones y alucinaciones tctiles (a veces visuales, cuando la enferma
afirma ver los parsitos y trae a la consulta una caja de fsforos con costras
y otros detritus epidrmicos).
El mdico puede encontrar difcil establecer una relacin teraputica
positiva con estos enfermos ya que no tienen conciencia de enfermedad. Es
importante, sin embargo, examinarlos fsicamente porque a veces padecen
de enfermedades sistmicas o de cncer (particularmente pulmonar).

DEPRESIN Y MANA:
Depresiones unipolares y bipolares, manas unipolares y secundarias, y
sndromes afectivos de origen orgnico, son comunes en la tercera edad, y
todos pueden acompaarse de dficit intelectuales ms o menos
transitorios. Asimismo, en el anciano hay una tendencia a las recadas
frecuentes y prolongadas y resistencias al tratamiento. Las depresiones y
manas, se combinan a veces con infartos cerebrales, demencia temprana,
carcinoma de pulmn y de pncreas, trastornos endocrinos y epilepsia de
comienzo tardo (con foco temporal en el hemisferio no dominante).
En algunos casos el retardo psicomotor lleva al estupor depresivo,
caracterizado por una inhibicin tanto de la conducta espontnea como
 reactiva. El anciano estuporoso deja de comer y beber; se deshidrata
rpidamente, tiene respiracin superficial y ventilacin inadecuada, y muere
de bronconeumona. Esta enfermedad es, por lo tanto, una urgencia
psiquitrica que requiere ingreso inmediato al hospital y terapia
electroconvulsiva.
A veces el enfermo deprimido se dice estar muerto, no tener cabeza, o
tener los rganos vitales, es decir, tiene un sndrome de Cotard.
Los delirios nihilistas o de negacin casi siempre reflejan una melancola
profunda (aun si no hay sntomas especficos afectando el humor) y
requieren terapia electroconvulsiva inmediata ya que el riesgo de suicidio es
extremadamente alto. En general, amenazas de suicidio en el varn
anciano, particularmente si hay depresin o enfermedad fsica crnica,
deben tomarse muy seriamente.
Las manas son comunes en el anciano ya sea porque la enfermedad
bipolar se agrava con la edad o porque hay un aumento neto en lesiones,
particularmente del hemisferio no dominante, que llevan a manas
secundarias. En general, las manas tienen una presentacin clnica atpica
en el anciano con irritabilidad, hiperactividad, disforia, confusin.
Es frecuente el insomnio, la fatiga y la deshidratacin que afecta
rpidamente el estado fsico del enfermo y puede llevar a la muerte.

II. SNDROMES MENTALES ORGNICOS:

El concepto de sndrome mental orgnico ha desaparecido del DSM IV,

pero sigue siendo til en psicogeriatra para referirse a sntomas
psiquitricos que resultan de enfermedad neurolgica. En general, la
reduccin en reserva cerebral de la senectud aumenta la probabilidad de
estados confusionales agudos (delirium), demencias, sndromes
amnsicos, sndromes orgnicos afectivos, delirantes, alucinatorios y
ansiosos. Tambin el alcoholismo y el abuso de drogas (particularmente de
barbitricos y benzodiacepnicos) son causa comn de delirium, tanto
durante la intoxicacin aguda y crnica como durante la abstinencia
forzada. La medicacin cardaca (v.g. beta bloqueadores), endocrina (v.g.
tiroxina) o neurolgica (v.g. antiparkinsonianos) contribuye tambin al
desarrollo del delirium y, en el caso de los anticolinrgicos, puede llevar a
estados prolongados de dficit cognoscitivo.

DELIRIUM: Aun cuando es el sndrome orgnico ms comn en el

anciano, el delirium puede pasar inadvertido debido a su corta duracin,
a su carcter fluctuante o porque con frecuencia se combina con
demencia. En el cuadro completo de delirium, el enfermo muestra
disturbios de la conciencia, desorientacin en el tiempo y en el espacio,
ilusiones y alucinaciones (particularmente visuales), delirios paranoides,
ansiedad (a veces terror), estados depresivos o euforia, y cambios en el
comportamiento motor que van de la quietud a la hiperactividad,
agresin y esfuerzos por escapar de enemigos imaginarios. Los cuadros
parciales son ms comunes. El delirium es fluctuante, mejora en la
maana y empeora en la noche y es acentuado por estados de
deprivacin del sueo y de reduccin marcada en la estimulacin
sensorial. En el anciano, el delirium tambin puede resultar de
infecciones intercurrentes, drogas (tanto medicacin cuanto drogas de
abuso), y cambios ambientales (por ejemplo una mudanza). No parece
haber una asociacin clara entre personalidad, severidad de la
enfermedad y el delirium. Al enfermo se le debe cuidar en una pieza
separada, con luz, ventilacin y estmulos ambientales adecuados
(fotografas de parientes, televisin, radio, etc.); y, durante los momentos
lcidos, se le debe reasegurar que no se est volviendo loco. Se debe
procurar que duerma bien en las noches y est despierto durante el da
(una inversin del ritmo del sueo es frecuente en el delirium). Cuando
el enfermo se pone agresivo, amenaza con quitarse la vida o interfiere
con el tratamiento mdico (por ejemplo, impidiendo la instalacin de vas
intravenosas), es imperativo tranquilizarlo. Nunca se debe recetar
benzodiacepnicos o barbitricos. Los neurolpticos, particularmente el
 Haloperidol en dosis de 5 a 20 miligramos diarios, son tiles (la primera
dosis debe ser intramuscular). La clorpromazina es igualmente til y
tiene ms capacidad de sedar al enfermo agitado, sin embargo, causa
hipotensin arterial y puede llevar a trastornos hipotalmicos tales como
pirexia o hipotermia; y en el enfermo con umbral epilptico bajo puede
inducir una crisis convulsiva. La dosis de clorpromazina es de 50 a 100
miligramos, intramuscular (de acuerdo al peso del paciente y severidad
del cuadro), y luego, de 50 miligramos oral, tres veces al da.
Ocasionalmente, y despus de una mejora relativa, los enfermos
quedan con delirios paranoides residuales. Antes de que estos se
cronifiquen, y dependiendo de si son lo suficientemente intensos (para
interferir con la vida normal) deben tratarse enrgicamente con
neurolpticos o terapia electroconvulsiva (con frecuencia, dos o tres
aplicaciones es suficiente).
Demencias: La demencia es un sndrome o va comn final que resulta
de mltiples causas y enfermedades. Sus sntomas principales son el
dficit de memoria de retencin y de memoria remota, de capacidad de
juicio y de pensamiento coherente, y a la larga una desintegracin
marcada de la personalidad, con dislocacin severa de la conducta,
alucinaciones y delusiones y finalmente gatismo, problemas de nutricin,
inanicin y muerte. Dependiendo de la etiologa se encontrarn tambin
sndromes corticales (afasia, dispraxia, agnosia) y afectivos
(depresiones, euforias). A veces, tambin, se encuentran trastornos
motores (de tipo Parkinson) y dficits sensoriales (v.g. anosmias). La
enfermedad de Alzheimer se ha convertido en el arquetipo descriptivo
de las demencias, y esto ha creado problemas en la distincin
sintomtica de las otras formas.
Una clasificacin (funcional y transversal) divide las demencias en
corticales y subcorticales, pero estudios longitudinales muestran
solapamientos clnicos; por ejemplo, el sndrome subcortical de los
enfermos con Corea de Huntington pronto desarrolla compromiso
cortical. Clasificaciones etiolgicas dividen las demencias en vasculares
y no-vasculares. Una combinacin de estas dos clasificaciones da lugar
a cuatro categoras: vascular-cortical (por ejemplo la demencia
multiinfarto), vascular-subcortical (los estados lacunares de la
substancia blanca o enfermedad de Binswanger); no-vascular-cortical
(enfermedad de Alzheimer); y no-vascular-subcortical (la demencia de la
parlisis supranuclear progresiva o de la enfermedad de Parkinson).
Otras formas etiolgicas de la demencia muestran combinaciones de
sntomas ms o menos especficas; por ejemplo, las llamadas demencia
pugilstica, dialtica, neurosifilitica, hidroceflica, mixedematosa y
traumtica y los interesantes cuadros ahora llamados degeneraciones
espongiformes (por ejemplo de Creutzfeld-Jacob) y la enfermedad de
Pick. Todava se debate si el alcoholismo y la epilepsia pueden, de por
s, producir estados demenciales.
Existe una tercera clasificacin (pronstica) que divide a las demencias
en reversibles e irreversibles. La diferencia psicopatolgica entre estos
dos grupos es mnima, y si las primeras no se identifican y tratan
rpidamente, pronto devienen irreversibles. Aproximadamente un 10%
de ancianos que se presentan por primera vez al mdico con un
sndrome demencial pueden sufrir de demencia reversible. Demencias
reversibles. Las seis causas ms comunes son la deficiencia de vitamina
B12, mixedema, hematoma subdural crnico, hidrocfalo a tensin
normal, tumores cerebrales y las llamadas pseudodemencias (histrica,
ganseriana y afectiva, siendo la ms comn la ltima).
La deficiencia de vitamina B12 causa anemia perniciosa, degeneracin
combinada subaguda de la mdula espinal, delirium, y un cuadro
demencial. En el caso de la demencia, y por razones obscuras, el 25%
de casos con valores sricos bajos de vitamina B12 no se acompaan
de anemia megaloblstica. El electroencefalograma muestra
enlentecimiento inespecfico en el 60% de los casos. As, en un enfermo
con historia de gastrectoma por lcera duodenal, que desarrolla un
sndrome demencial en un plazo corto (3 meses), con un EEG
patolgico y con tomografa axial computarizada que muestre apenas
mnima atrofia cortical, debe sospecharse deficiencia de B12, aun si no
hay megaloblastos en sangre. Si se comprueba el diagnstico se debe
comenzar inmediatamente con inyecciones semanales de 1000
unidades de B12 y continuarlas de por vida.
La demencia del mixedema comienza con retardo psicomotor, letargo y
a veces depresin. Los signos del mixedema pueden ser enmascarados
por aquellos de la vejez; por lo tanto, en todo anciano enlentecido,
paranoide y con dficit de memoria se debe estudiar la funcin tiroidea.
Tratamiento con tiroxina mejora el cuadro slo si ste no esta muy
avanzado. Por otro lado, a diferencia de la forma aguda, el hematoma
subdural crnico rara vez tiene antecedente de trauma craneano y se
presenta con demencia progresiva y confusin fluctuante acompaada a
veces de mutismo. La atrofia cortical pareciera estirar las venas
emisarias y cualquier aceleracin angular del cerebro puede causar un
desgarro venoso y sangrado lento, con acumulacin de cogulos que,
por razones desconocidas, pueden ser bilaterales en cerca del 20% de
los casos. En los unilaterales, la radiografa antero-posterior de crneo
puede mostrar un desplazamiento lateral de estructuras calcificadas; en
los hematomas bilaterales, debe utilizarse la tomografa axial
computarizada. La evacuacin del cogulo cura al enfermo.
El hidrocfalo a tensin normal est caracterizado por una demencia de
curso rpido, gatismo temprano, apraxia del comienzo de la marcha (el
enfermo parece magnetizado al piso) y mejora transitoria de la
demencia si se aspiran 30-50 cc de lquido cfalo-raqudeo. En 40% de
casos hay antecedentes de meningitis infantil o hemorragia
subaracnoidea. Si los ventrculos laterales estn dilatados y no hay
atrofia cortical, un shunt con vlvula (ya sea ventrculo-atrial o espino-
peritoneal) puede mejorar al enfermo. Los resultados de la operacin
son dramticos, particularmente en casos en los cuales el defecto de la
marcha antecede a la demencia.
Una presentacin frecuente del tumor cerebral (particularmente del
meningioma) y de otras lesiones expansivas lentas es la demencia
progresiva sin signos neurolgicos perifricos, crisis epilpticas o
cefaleas matutinas. A veces, ni siquiera se encuentra edema de papila.
Localizaciones del tumor en el lbulo frontal o en el cuerpo calloso
producen desorganizacin cognoscitiva sin dficit marcado de la
memoria. Por otra parte, tumores del lbulo temporal, particularmente
los invasivos, producen trastornos severos de la memoria. En general, la
incidencia de tumores cerebrales, tanto primarios como metastsicos,
aumenta con la vejez y puede llegar a 90 por 100, 000 de la poblacin.
El diagnstico, a veces, slo se hace en autopsia o cuando los signos de
hipertensin endocraneana aparecen tardamente. La ciruga en estos
casos da buenos resultados.
Finalmente, las pseudodemencias son un grupo de trastornos en los
cuales predominan formas atpicas de dficit cognoscitivo. En aquellos
raros casos relacionados a la histeria disociativa o al llamado sndrome
de Ganser, es difcil demostrar cambios cognoscitivos reales y es
posible que haya simplemente una incapacidad o bloqueo expresivo. En
el caso de la depresin o la mana, sin embargo, hay suficiente
evidencia que el dficit es real. En estos casos la depresin debe
tratarse enrgicamente con terapia electro convulsivo.
o Demencias irreversibles: La demencia cortical ms comn es la
de Alzheimer; menos comunes son las de Pick y las formas
virales-espongiformes lentas, tales como la de Creutzfeld-Jakob.
Cuando la enfermedad de Alzheimer se presenta antes de la
edad de 60, el cuadro es ms tpico, ms maligno y
frecuentemente de origen gentico; la de presentacin ms tarda
es de curso lento y se confunde a veces con la vejez. Ambas
presentaciones estan acompaadas por atrofia del ncleo basal
 de Meynert y disfuncin colinrgica. A veces hay tambin cuerpos
de Lewy y, en estos casos, se dice que hay ms tendencia a las
alucinaciones, a la fluctuacin de sntomas y al parkinsonismo.
Esfuerzos para mejorar la enfermedad a travs de un aumento de
la funcin colinrgica han fallado, incluyendo el uso de tacrina, la
substancia que inhibe la colinoesterasa y as aumenta la
biodisponibilidad de la acetilcolina al nivel del receptor
muscarnico M4; la mejora producida por esta droga, aunque
estadsticamente significativa, no se traduce en cambios clnicos
tiles.
o Enfermedad de Alzheimer: Muestra un primer perodo de
demencia temprana, con cambios en la personalidad y dficit
cognoscitivos leves; un segundo perodo con clara disfuncin de
la memoria de retencin y el comienzo de la discapacidad social;
y, un tercero con desintegracin total de las funciones
intelectuales. Durante el estadio terminal el enfermo muestra
desnutricin, dificultades motoras, atrofias musculares, y gatismo.
Se han descrito como subtipos de la enfermedad de Alzheimer la
llamada de cuerpo de Lewy, las afasias progresivas, y las
demencias semnticas, etc. No est claro an si estos cuadros
tienen nosologa propia o son variantes aleatorias en el curso de
una misma enfermedad.
o Enfermedad de Pick: Consiste en atrofias localizadas, ya sea del
lbulo frontal o temporal, que llevan a cambios tempranos en la
personalidad y, ms tarde, a problemas cognoscitivos. Es un
cuadro raro y no tiene tratamiento conocido.
o La enfermedad de Creutzfeld-Jakob tiene hasta tres formas:
una fulminante, otra subaguda y la crnica. La primera desarrolla
en semanas, produce cambios cognoscitivos catastrficos y se
acompaa de mioclono, sntomas motores y cerebelosos y acaba
con el enfermo en menos de seis meses. La forma subaguda
 puede demorar ms de un ao; y, la crnica, hasta diez aos y se
puede confundir con otras formas de demencia. Los tres cuadros
son causados por un virus lento y trasmisible. No hay tratamiento
conocido aun cuando agentes anti-virales se han usado
ocasionalmente.
o Demencia multiinfarto: es una complicacin de accidentes
cerebrovasculares escalonados; se ha sugerido que aparece
cuando la cantidad de masa cerebral destruida sobrepasa los 100
cc; este umbral terico, sin embargo, est influenciado por
factores tales como nivel intelectual premrbido, localizacin de
los infartos y respuesta afectiva del paciente. En general, estos
enfermos muestran signos de lateralizacin neurolgica y, por lo
tanto, el diagnstico es obvio; pero ocasionalmente los infartos
ocurren en reas silenciosas y no dan signos perifricos. La
demencia vascular tiende a estar acompaada de conciencia de
enfermedad, se complica frecuentemente con sntomas de
depresin (particularmente cuando afectan el polo frontal
izquierdo) y responde a la nortriptilina. En un buen nmero de
enfermos hay antecedentes de hipertensin arterial. Los llamados
dilatadores vasculares son intiles en el tratamiento de estas
formas de demencia, porque no hay evidencia de que mejoren el
consumo neuronal de oxgeno. A veces, los vasos
comprometidos no son las grandes arterias de la corteza, sino las
arteriolas penetrantes de la base del cerebro y, como resultado, el
enfermo muestra una destruccin lacunar y reblandecimiento de
la substancia blanca. Las caractersticas clnicas de este cuadro
son tpicas en lo que se ha llamado demencia subcortical, e
incluyen retardo psicomotor, apata, falta de iniciativa, dificultades
con la organizacin cronolgica de la memoria, incapacidad de
planear rutinas psicomotoras y ausencia de afasia, apraxia y
agnosia.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
Ministerio de Salud. (2006). Norma Tcnica de Salud para la
Atencin Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores. (1
edicin). Lima, Per: SINCO.