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C L S S I C O S DA

PSICOPATOLOGIA

Rev. Latinoam. Psicop. Fund. IV, 3, 137-144

Cultura e psicopatologia:
um ponto de vista fenomenolgico*

Arthur Tatossian

O encontro ou a oposio entre psiquiatria e cultura no re-


cente, mesmo sem que se remonte aos escritos dos grandes viajantes
do sculo XVIII, e aos seus espantos, a psiquiatria encontrou a cul-
tura com a viagem de Kraepelin a Java no incio do sculo XX e seus 137
esforos para a encontrar as categorias psiquitricas em voga nas
antigas edies do Tratado.

Abordagens do problema: cultura e psicopatologia

A abordagem do problema dupla: prtica e terica.

Abordagem prtica

Observa-se atualmente a multiplicao de situaes psiquitricas


interculturais.
O psiquiatra ocidental, tratando um doente no-ocidental, se
encontra em uma situao que coloca um problema cotidiano no Oci-
dente; este problema apareceu pelo fato da expanso da psiquiatria

* Conferncia proferida em 20 de fevereiro de 1992 na Sociedade de Psiquiatria de Nice.


Publicada em Tatossian, A. Psiquiatrie phnomenologique. Paris: Etim, 1997. Texto
traduzido por Virginia Moreira (Universidade de Fortaleza) e Jos Celio Freire (Uni-
versidade Federal do Cear). Reviso tcnica realizada por Virginia Moreira.
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ocidental, testemunhado pela experincia de Colombo em Dakar. Tampouco deve-


se esquecer o caso inverso, aquele do doente ocidental tratado fora de seu pas de
origem, ilustrado pelo problema de colaboradores cooperadores.
O problema existe, e mais difcil de resolver, na medida em que a perturba-
o mental menos profunda. Para Devereux, a psicose tem um efeito de
desculturao muito maior que a neurose ou a psicopatia. O psiquiatra , ento,
relativamente menos incomodado pelo filtro cultural diante dos psicticos. De fato,
a compreenso do doente implica uma neutralidade cultural por analogia com a
neutralidade afetiva do analista; esta neutralizao de alguma forma automti-
ca se psiquiatra e doente compartilham a mesma cultura.
Existem problemas similares, apesar de tudo, no interior de uma mesma cul-
tura medida que as sociedades complexas comportam subculturas mais ou menos
estrangeiras entre elas, bojo das psiquiatrias subculturais especficas da criana, do
adolescente, do velho e tambm da psiquiatria dos pobres, quer dizer, das clas-
ses sociais desfavorecidas; a psiquiatria setorizada em parte uma psiquiatria dos
pobres.

Abordagem terica

138 A psiquiatria transcultural clssica parte da idia de que as categorias psiqui-


tricas ocidentais so universais, mas que a cultura modifica os contedos por ao
pathoplstica1 . O problema simplesmente de determinar as formas sintomticas
tomadas pelas afeces psiquitricas nas sociedades extra-ocidentais, mas a assimi-
lao dos distrbios psquicos nas sociedades foi penosa e alguns propem um
tratamento atravs de uma dieta restrita.
A psiquiatria transcultural recente, por exemplo, com Klemman (1997), amea-
a muito mais a validade da psiquiatria ocidental. Com efeito, a medicina somtica
pode referir-se ao invariante universal que o corpo antomo-fisiolgico quanto mais
o psiquismo penetrado de cultura e no fornece este tipo de invariante. Para este
autor, a psiquiatria nas vrias sociedades to varivel quanto as regras de pueri-
cultura, as boas maneiras mesa ou os cdigos jurdicos.
A psiquiatria uma maneira para a sociedade ocidental regulamentar o problema
de seus desvios, mas existem outras maneiras de faz-lo e logo cada cultura tem
uma psiquiatria prpria: a ocidental no privilegiada. mesmo necessrio subli-
nhar que as culturas podem regulamentar os problemas sem constituir uma
psiquiatria ou um equivalente, porque as noes de doenas mentais, de etiologia e

1. A palavra patoplstica inexiste em portugus. Em francs: pathoplastique. O sentido de uma


ao exterior (da cultura, no caso) que modificaria a doena ou seu sentido. (N. da T.)
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de tratamento no so universais. Um exemplo clssico o de Tabanka em Trinda-


de (Little-Wood, 1985). O homem abandonado por sua esposa dorme mal, no tem
apetite, se sente desesperado e desvalorizado, agressivo e, s vezes, tenta se ma-
tar. Para ns trata-se de uma depresso reativa, mas em Trindade o Tabanka no
uma doena e sim uma manifestao culturalmente admitida, no concernindo aos
profissionais de sade. Dito de outra maneira, com esta nova psiquiatria transcul-
tural, a noo mesma de doena ou perturbao mental se torna um fato cultural
prprio da sociedade de tipo ocidental e no generalizvel.

Efeitos da cultura em psiquiatria

A cultura pode influir sobre os quadros clnicos e sobre a validade das teo-
rias, mas tambm sobre a definio do normal e do patolgico.

Variabilidade clnica

Variaes de freqncia dos quadros clnicos

A pesquisa OMS (estudo-piloto internacional da esquizofrenia, Sartorius e co-


laboradores, 1986) mostrou que a esquizofrenia nuclear tem uma taxa mais ou 139
menos estvel no mundo inteiro, mas as sndromes esquizofrnicas do espectro da
esquizofrenia variam muito em freqncia, de trs vezes entre a ndia e a Dinamar-
ca, o que , sem dvida, generalizvel.
Por outro lado, existem as sndromes ditas ligadas cultura, quer dizer, su-
postamente ligadas a uma s cultura.
Nas sociedades no-ocidentais, o Amok (furores assassinos) na Malsia, a psi-
cose Windigo da Amrica do Norte, a histeria rtica dos Esquims (ataques
zoomrficos) constituem exemplos, mas se observa uma rarefao progressiva des-
tas sndromes, ou sua inexistncia. Assim, a psicose Windigo parece mais um mito
do que um estado psicolgico real.
No Ocidente, a anorexia mental ou os distrbios bulmicos parecem assimila-
dos cultura e ao excesso alimentar.

Variaes semiolgicas

A melancolia dominada pela culpabilidade no Ocidente, enquanto o princi-


palmente pela vergonha no Japo ou na sia. Para Kimura, esta variao no impede
a transcendncia cultura das psicoses ditas endgenas. O japons, em particular,
vive de fato muito prximo natureza e por isto muito perto dos outros, particu-
larmente da famlia: ele nunca est de fato s, contrariamente ao Ocidental, adepto
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do individualismo, donde a diferena: dificilmente possvel experimentar vergonha


em relao a si mesmo, mas sim a culpa. O vivido de fato o mesmo no japons
ou no ocidental, mas se exprime como vergonha perante outrem, o outro para um,
e como culpa diante de si mesmo para o outro.
A depresso, em um plano mais geral, interessante de estudar. Admite-se de
bom grado que o vivido depressivo de ordem psquica na sociedade ocidental e
de ordem somtica nas sociedades no-ocidentais. De fato, mesmo na sociedade oci-
dental, a depresso uma vivncia corporal em um certo nmero de sujeitos, e o
de maneira totalmente habitual em alguns. Por exemplo, na criana, ou nas pessoas
de nvel sociocultural baixo, esta somatizao mesmo suficientemente freqente
para que se tenha individualizado a depresso mascarada, o que evoca que a ver-
dadeira depresso psquica. De fato, o paciente escolhe a manifestao somtica
ou a manifestao psquica de acordo com seus recursos [suas fontes] e seus ob-
jetivos.
Leff (1973) mostrou que a diferenciao de vocabulrio afetivo muito pobre
em muitas das lnguas que distinguem mal a depresso da ansiedade ou mesmo da
tenso colrica, ao contrrio de nossas lnguas ocidentais, ainda que estas tambm
as diferenciavam mal inicialmente. Por exemplo, no ingls antigo, as palavras desig-
nando o medo ansioso, a clera e a tristeza tm uma mesma raiz angh, evocando
140 uma vivncia corporal.
Kirmayer estudou a geografia da somatizao e mostrou que ela diz menos
da cultura que a ausncia relativa de disponibilidade de tratamentos psicolgicos.
Anget (1973) concluiu que a psicologizao da depresso a eventualidade at-
pica e no a somatizao: a depresso psquica um aspecto bastante especfico da
civilizao crist ocidental e mesmo da minoria ocidental das cidades com recursos
psicolgicos desenvolvidos. No fundo, o que nos ensinam estes exemplos que no
a vivncia depressiva que varia e que fundamentalmente mais corporal que ps-
quica , mas a formulao desta vivncia ao nvel sintoma e no ao nvel do
fenmeno, quer dizer, do vivido propriamente dito.

A variabilidade evolutiva

Admite-se perfeitamente que as esquizofrenias tm um melhor prognstico nas


sociedades ditas tradicionais que nas sociedades ocidentais. A explicao certamente
no de que se trata de formas esquizofrnicas, visto que a esquizofrenia nuclear
parece de freqncia pouco diferente segundo as sociedades; a diferena, na ver-
dade, parece diminuir ao menos nas grandes cidades no-ocidentais, por exemplo
africanas, medida que elas se ocidentalizam, felizmente ou infelizmente. Na me-
dida em que ela existe, ainda, em todo caso, a diferena provm sobretudo do sentido
muito diferente de doena mental que nas sociedades tradicionais um fenmeno
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social mais que um fenmeno individual e d lugar a um suporte social muito mais
slido e durvel, ainda que no inatingvel... mas se toca a em um outro tipo de efeito
da cultura de sustentao levando teorizao psiquitrica.

Variabilidade cultural da teorizao psiquitrica

Teoria da atribuio

Esta teoria est talvez na base de toda teoria psiquitrica. De fato, ela faz par-
te da vivncia do doente que pode, ele mesmo, atribuir seu mal a uma causa externa
a ele, ou a uma causa interna pela qual ele , portanto, responsvel. Wessmann e co-
laboradores (1975) mostraram que o deprimido melhora muito mais rpido, mesmo
sem terapia qumica, a igual intensidade depressiva, quando a atribuio externa pre-
domina. Ora, as sociedades tradicionais favorecem muito a atribuio externa
fazendo da doena um mal social, o que desresponsabiliza o sujeito doente, ao
contrrio das sociedades ocidentais individualizantes.
O preo a pagar , sem dvida, que em caso de doena somtica a responsa-
bilidade pode ser jogada sobre o corpo, o qual pode ser considerado como diferente
de si, enquanto isto no mais possvel para a doena psquica. Ainda se faz ne-
cessrio reconhecer que, atualmente, mesmo a doena somtica tende a ser atribuda 141
responsabilidade do sujeito nas sociedades ocidentais que impem medidas preven-
tivas mais e mais numerosas: no se deve fumar, deve-se fazer esporte, necessrio
passar nos exames fsicos de checagem etc.

Teorias psiquitricas propriamente ditas

Na medida em que elas pretendem trazer uma explicao dos distrbios das
perturbaes mentais, as teorias psiquitricas so um desenvolvimento desta atribui-
o externa ou interna.
Se as teorias biolgicas ou sociais, incluindo a antipsiquiatria, desenvolvem uma
atribuio externa, as teorias psicodinmicas desenvolveram, sobretudo, uma atri-
buio interna.
Em certa medida, a teoria psicanaltica favorece a atribuio interna, a partir
do momento em que ela abandonou a idia de traumatismo infantil real, no que ela
eminentemente ocidental, ainda que a atribuio seja feita ao inconsciente e no
conscincia do sujeito.
O problema colocado pelas contribuies transculturais psicanlise dirige-se
ao valor universal desta, em particular sobre o papel crucial do dipo.
Nos anos 1920, a evidncia descoberta por Malinowski, em certas sociedades
primitivas, de que no o pai mas o irmo da me, nas sociedades matrilineares,
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quem o representante da lei, parecia ter posto em perigo este valor universal do
dipo, tendo como conseqncia que a psicanlise podia ser compreendida como
o estudo psicossociolgico de uma certa classe burguesa de autctones vienenses
no fim do sculo XIX, pertencendo a uma sociedade patriarcal. De fato, a resposta
fcil foi que o dipo ainda sempre vlido nas sociedades de tipo matrilinear,
mas que simplesmente o irmo materno toma o lugar do pai.
Devereux retomou o problema e mostrou, por exemplo, a propsito do abor-
to, que os tipos de comportamento cultural a respeito, no conjunto das sociedades,
correspondem exatamente ao inventrio exaustivo das pulses, dos desejos e dos
fantasmas ressaltados pela psicanlise na sociedade ocidental, sendo a nica dife-
rena que cada sociedade faz sua prpria escolha do que recalca e do que permite
a atualizao cultural. Existe, portanto, de qualquer maneira, uma unidade psquica
da humanidade e, portanto, uma psicopatologia universal.

Problema das classificaes psiquitricas

A psiquiatria transcultural se interessou muito pelas classificaes psiquitri-


cas populares da folk psychiatry que so muito diferentes da classificao ocidental,
mesmo se as diferenas comuns ocidentais tiveram suas divergncias at o bem feliz
142 DSM-III. Por exemplo, se pode lembrar a ternura mais ou menos isolada dos fran-
ceses pela gula delirante e pela psicose alucinatria crnica. Mas existem duas
maneiras de trabalhar sobre as classificaes populares. A primeira de considerar
que so aproximaes da classificao ocidental e, portanto, busca-se ligar as uni-
dades individualizadas em uma sociedade no ocidental a tal ou tal unidade ocidental,
freqentemente com resultados lembrados muito divergentes. A segunda, que cor-
responde tendncia atual, consiste sobretudo em sublinhar a diferena no apenas
do contedo das classificaes mas tambm o de sua estrutura. Por um lado, estas
classificaes populares no visam tanto a descrio das perturbaes, mas sim sua
ligao a tal ou tal causa e portanto a tal ou tal meio de faz-los desaparecer por
outro lado, freqentemente no so lembradas as classificaes psiquitricas, mas
antes mais as classificaes de situaes culturais especficas, impondo certas
reaes sociais. Muito curiosamente, estas classificaes populares so to obscu-
ras para ns quanto as classificaes das doenas no Ocidente, antes da medicina
moderna: um exemplo fornecido pela melancolia na Idade Mdia, que mais uma
palavra--mo que uma categoria psiquitrica. De qualquer maneira, antes de se che-
gar a classificar as manifestaes psquicas patolgicas necessrio definir o que
patolgico e, portanto, o que normal.
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Diferena normal/patolgico e relativismo cultural

Durante muito tempo a noo de relativismo cultural de normal e de patolgi-


co foi o argumento maior para se pedir uma psiquiatria para cada cultura e, por
ltimo, para contestar a validade em si da psiquiatria. Mostrou-se, ento, aos psi-
quiatras ocidentais que os estados de transe so perfeitamente admitidos por algumas
sociedades, que as alucinaes so normais nos ndios das Plancies, que a dissipao
frentica de seus bens com uma inteno de prestgio social (o potlach) institu-
cionalizado em tal cultura e no tem nada a ver com a megalomania patolgica ou
ainda que, em alguns malsios, a suspeio sistemtica do vizinho em caso de m
colheita, ou do cnjuge quando um dos membros do casal morre, no tem nada a
ver com patologia; em outras palavras, o mesmo comportamento pode ser patol-
gico aqui e normal l.
Por volta de 1860, Griesinger j respondia a este problema: Dois indivduos
podem dizer ou fazer exatamente a mesma coisa, por exemplo, exprimir uma cren-
a sobre a influncia dos feiticeiros, ou a f de estar condenado eternidade. O
observador que sabe o que isto quer dizer declarar um destes indivduos alienado
e, o outro, so de esprito; o que torna esta interpretao possvel a considerao
de todas as circunstncias concomitantes e de uma experincia pessoal aprofunda-
da das diferentes formas de loucura. 143
Toda a questo saber o que quer dizer o mesmo comportamento. Se isso
quer dizer estritamente os comportamentos materiais, diretamente observveis, in-
cluindo a significao objetiva dos gestos feitos e das palavras ditas, estes so
efetivamente os mesmos comportamentos no malsio desconfiado e no delirante oci-
dental perseguido. bem verdade que o mesmo comportamento patolgico aqui
e normal l. Se o mesmo comportamento inclui a vivncia, quer dizer, a significa-
o subjetiva dos gestos e das palavras, se o comportamento no apenas o sintoma
de uma vivncia considerada como inacessvel mas includa na vivncia, quer dizer,
a significao, dito de outra forma, se o comportamento considerado como fen-
meno global, justamente, no mais o mesmo comportamento.
A hiptese do relativismo cultural pe em perigo apenas a psiquiatria fundada
sobre o sintoma, quer dizer, uma psiquiatria que, muito modestamente, estima no
poder ir alm do que exteriormente observvel, o que no a psiquiatria real, j
que a psiquiatria percebe o sentido do comportamento, quer dizer, o vivido, e por-
que o vivido integra o horizonte cultural daquele que ela observa. O malsio e o
delirante tm comportamentos anlogos, mas no homlogos (Wegroski).
a, na natureza mesma da experincia psiquitrica autntica, que se instaura
a divergncia entre sociologia e psiquiatria na definio do normal. Para o socilo-
go, o comportamento se reduz aos meros dados materiais e ele no pode ser normal
em si mesmo ou patolgico em si mesmo, ver segundo critrios externos, por exem-
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plo, o grau de adaptao social ou a freqncia relativa na sociedade em jogo: a


definio do desvio, mas no da normalidade, e o desvio, por si mesmo, pode ser
normal ou patolgico.
Em compensao, um psiquiatra no considera um comportamento como pa-
tolgico em razo da raridade de sua inadaptao sociedade, mas pela sua signifi-
cao, quer dizer, pelo vivido que o estrutura. O psiquiatra pode deixar de considerar
as condutas sexuais minoritrias, em uma sociedade, como anormais e pode con-
siderar como patolgico um comportamento freqente e bem adaptado, em uma
sociedade, quando ele estima que o sujeito no livre de adotar este comportamento.
A nica definio aceitvel de patolgico , sem dvida, a de Blankenburg di-
zendo que um comportamento ou uma vivncia so patolgicos quando
o-sujeito-no-pode-no-apresentar este comportamento, ou no-pode-no-experimen-
tar esta vivncia. , por exemplo, desta normalidade patolgica que fala Tellenbach
a respeito do Typus melancholicus, no entanto, hiperadaptado socialmente.
Para a psiquiatria bem uma patologia da liberdade, e a liberdade, esta se
percebe, no inferida como a no-liberdade.
guisa de concluso, eu direi de bom grado que os quadros clnicos, a fre-
qncia e a evoluo das perturbaes psiquitricas so diferentes segundo a
influncia que as sociedades e a cultura tm sobre estes.
144 Se compete psiquiatria limitar-se a ressaltar a presena ou ausncia dos sin-
tomas, necessrio, com certeza, uma psiquiatria para cada cultura; e na verdade
esta psiquiatria poderia apenas ressaltar os comportamentos desviantes e no seria,
talvez, uma psiquiatria propriamente dita, mas mais uma tarefa sociolgica e um sim-
ples captulo da sociologia desta cultura.
Em compensao, se compete psiquiatria perceber o sentido do sintoma, o
que compreende seus componentes culturais integrados neste sentido, ento h pos-
sibilidade de uma psiquiatria de alguma forma universal, uma psiquiatria
metacultural porque ela integrou a culturalidade constitutiva do sujeito humano para,
justamente, ir alm das culturas e das modulaes que cada uma impe ao compor-
tamento objetivo.

Verso inicial recebida em fevereiro de 2001


Verso revisada recebida em agosto de 2001