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CAPTULO

OTOESCLEROSIS
F. Antol-Candela Cano y A. Harguindey Antol-Candela

CONCEPTO

La otoesclerosis es una osteodistrofia de la capa

encondral de la cpsula laberntica. Excepcionalmen-
te, se han encontrado focos de otoesclerosis en los
osculos del odo medio. Clnicamente, se considera
que la hipoacusia se debe a la invasin de la articula-
cin estapediovestibular y, en algunos casos, a la afec-
tacin del ligamento espiral de la cclea.
1
4
ETIOLOGA

La etiologa de la otoesclerosis es desconocida. Las 3

caractersticas de su presentacin y la existencia de an-
tecedentes familiares claros en la mayora de los pacien- 2
tes sugieren que se trata de una enfermedad hereditaria.
La posibilidad de su origen vrico ha sido propuesta
y estudiada, pero los resultados no avalan la hiptesis.

ANATOMA PATOLGICA Figura 12-1. Anatoma patolgica del foco otosclertico.

El hueso otoescleroso se forma en la capa encon-
dral o media de la cpsula laberntica.
Tiene dos fases (fig. 12-1):
Primera fase: una de ostelisis (otoespongiosis) que
probablemente precede a otra de osteognesis (otoes-
clerosis). El resultado de estas dos fases es una remode-
lacin del hueso encondral de la cpsula laberntica. La
primera fase muestra abundantes islotes irregulares de
tejido conjuntivo y una vascularizacin exuberante. En
los islotes se distinguen osteoclastos y macrfagos for-
mando lneas de clulas que rodean el hueso encondral
normal adyacente a los islotes. La calcificacin del hue-
so, en estas zonas, es menor que la del hueso normal.
Segunda fase: se caracteriza por presentar un hue-
so ms denso y calcificado, sin islotes amplios y con
vascularizacin escasa. Los espacios de tejido conjun-
(1) hueso esclerosado con lneas irregulares de cementacin
muy marcadas; (2) vasos rodeados de tejido fibroso; (3) tejido
fibroso denso sin sustancia fundamental; (4) material de tipo
osteoide neoformado.
tivo que se pueden observar contienen osteoblastos,
que generan un hueso con estructura desorganizada
y que excede los lmites de los islotes cartilaginosos
en los que el proceso se inicia. Aunque el origen de la
otoesclerosis es desconocido, los focos siempre apa-
recen en los restos embrionarios de cartlago que se
encuentran habitualmente incluidos en la capa en-
condral de la cpsula laberntica. Las localizaciones
ms frecuentes de este proceso son la fissula antefenes-
tram y la fissula postfenestram de la ventana oval. La
primera se encuentra en el margen anterior del liga-
mento anular de la articulacin estapediovestibular,

y la segunda, en el posterior. Tambin es frecuente,
aunque menos, que en esas localizaciones la forma-
cin de hueso otoescleroso en la platina del estribo a
partir de su capa cartilaginosa o vestibular. Por ser la
remodelacin otoesclerosa exuberante, en su evolu-
cin llega a invadir el ligamento anular y los mrge-
nes de la platina del estribo, fijndolo. La fijacin del
estribo aumenta la impedancia de entrada del odo
interno y la rigidez del sistema, con la consecuente
hipoacusia de transmisin. La afectacin del liga-
mento espiral coclear se presenta en algunos casos en
los que el foco de otoesclerosis alcanza la lmina de los
contornos coclear, produciendo por causas descono-
cidas una vacuolizacin y disminucin de la celulari-
dad e hialinizacin del ligamento.
Anatomopatolgicamente, se distinguen dos gru-
pos de focos: los marginales anteriores o posteriores y
los mltiples. Los marginales son focos circunscritos,
menores desde el punto de vista de la extensin sobre
el ligamento anular y la platina del estribo. Los focos
mltiples, afectan simultneamente a las tres localiza-
ciones ms frecuentes antes descritas. Desde el punto
de vista quirrgico, estos ltimos son los focos oblite-
rativos (tabla 12-1). Utilizamos la clasificacin quirr-
gica de los focos de Antol-Candela, que los subdivide
en cinco grupos y la comparamos con la clasificacin
anatomopatolgica de Schuknecht (v. tabla 12-1). En
principio, los focos I, II y III se deben considerar esta-
dios evolutivos del mismo tipo de foco, y pueden ser
anteriores o posteriores. Asimismo, es probable que
los focos mltiples IV y V sean estadios evolutivos del
mismo tipo de foco. Con ello se quiere indicar que un
TIPO ANATOMOPATOLGICO
Marginal
(anterior o posterior)
Mltiple
(anterior + posterior + platinar)
Marginal
III II
A: anterior; P: posterior; Plat.: platinar.
144
Parte 1. Otologa
foco III nunca evoluciona, con el tiempo, a un foco IV,
porque en realidad son entidades clnicas distintas.
Tanto los focos marginales como los mltiples pueden
alcanzar la cclea o no alcanzarla.
SINTOMATOLOGA Y DIAGNSTICO
La otosclerosis se manifiesta por un sntoma, la
hipoacusia, cuyas caractersticas se comentarn en
prximos prrafos.
En la mayora de los casos, la otoesclerosis se ma-
nifiesta entre los 20 y 50 aos de edad, aunque el in-
tervalo es desde menos de 10 aos hasta ms de
60 (fig. 12-2 A). Se manifiesta con mayor frecuencia
en la mujer (70%). La mayora de los pacientes tiene
antecedentes familiares claros (60%). La hipoacusia
es, muy frecuentemente, bilateral (83%). Los pacien-
tes refieren buena discriminacin de la palabra en un
ambiente ruidoso y en conversaciones telefnicas.
Presentan una voz bien entonada y clara, incluso si
padecen hipoacusias importantes.
El diagnstico se establece fundamentalmente
con la exploracin audiolgica, aunque la historia cl-
nica y la exploracin por otoscopia permiten sospe-
char la enfermedad en muchos casos.
HISTORIA CLNICA
El motivo de consulta ms frecuente es la hi-
poacusia. La mayora de los pacientes acuden a con-
Tabla 12-1. Clasificacin de los focos de otoesclerosis
TIPO QUIRRGICO
I II III
Slo crura < 1/2 platina > 1/2 platina
IV V
Obliterativo 1 Obliterativo 2
(se distingue la platina) (no se distingue la platina)
Mltiple
I P Plat. A
 Captulo 12. Otoesclerosis

ALM

Umbo

40
85%
35 TL

30

25

% 20
15

10

5
Odo izquierdo
0
10 20 30 40 50 60 70 80
A Edad en aos B

20 20

0 0
VO
20 20
VA
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

40 40
dB HL

dB HL

60 60

80 80 VO

100 100 VA
Edad = 40 aos Edad = 65 aos
120 120
0,25 0,5 1 2 4 0,25 0,5 1 2 4
C KHz D KHz

Figura 12-2. Otoesclerosis. Aspectos clnicos. Edad de comienzo de la otoesclerosis (A). La cifra en el interior del histograma A
es el porcentaje de casos con el primer sntoma entre los 20 y 50 aos de edad. Otoscopia tpica de la otoesclerosis (B).
TL: tringulo luminoso; ALM: apfisis lateral del martillo. Audiometra tonal caracterstica de la hipoacusia por aumento
de rigidez de la cadena osicular (C). Audiometra de un paciente con otoesclerosis y afectacin neurosensorial grave (D).
VO: va sea; VA: va area.

145
 Parte 1. Otologa
sulta con prdidas en la va area de entre 40 y 70 dB
HL (73%). Muchos de ellos son antiguos portadores
de audfono, generalmente con xito. Los pacientes
con grandes prdidas auditivas en la va area, supe-
riores a medias de 70 dB (18%), no consiguen una
discriminacin adecuada con la audioprtesis. Ello es
debido a que ya tienen un componente neurosenso-
rial asociado superior a 30 dB. Normalmente, la di-
ferencia entre el inicio de la hipoacusia en un odo y
en el contralateral es de pocos aos e incluso en al-
gunos pacientes, de meses. Algunas pacientes rela-
cionan el inicio o un claro empeoramiento de la
hipoacusia coincidiendo con un embarazo. Los ac-
fenos, aunque frecuentes, son rara vez el motivo de
la consulta. Los trastornos del equilibrio son infre-
cuentes; los describen generalmente como una sen-
sacin fugaz de que se les va la cabeza, producidos
por movimientos ceflicos de rotacin o flexoexten-
sin del cuello. El vrtigo rotatorio incapacitante es
excepcional y debe hacer sospechar la coincidencia
con otra patologa.
OTOSCOPIA
La exploracin clnica mediante otoscopia es ha-
bitual (fig. 12-2 B). El tmpano suele ser translcido
y, en ocasiones, permite ver a travs de l la rama
larga del yunque, la cuerda del tmpano y una zona
enrojecida en la mitad superior del mesotmpano
(mancha de Schwartze). El conducto auditivo exter-
no (CAE) es normal.
EXPLORACIN AUDIOLGICA
La exploracin audiolgica es esencial para el
diagnstico y el diagnstico diferencial de la otoes-
clerosis, y para la valoracin de la incapacidad que
sta supone para el paciente. Se debe realizar siempre
una audiometra tonal por vas area y sea, una
audiometra vocal y una impedanciometra, todo ello
en una cmara de aislamiento acstico. Tambin es
recomendable hacer las pruebas de Rinne y Weber
con diapasones, antes de las pruebas audiolgicas
(acumetra). Estas ltimas son muy sencillas, salvo en
las sorderas muy profundas, y ayudan a decidir sobre
la mayor o menor necesidad de hacer enmascara-
miento y en qu odo hacerlo.
Audiometra
La audiometra tonal liminar explora rutinaria-
mente las frecuencias 0,25 a 4 kHz por octavas en la
exploracin de la va sea, y de 0,125 a 8 kHz tam-
bin por octavas en la exploracin de la va area.
146
La exploracin con 3 kHz no es necesaria en la otoes-
clerosis, de no tener un componente sensorial muy
marcado. La figura 12-2 presenta dos ejemplos de
audiometras tpicas de otoesclerosis. La audiometra
presentada en la figura 12-2 C es caracterstica de los
estadios iniciales de la otoesclerosis, tiene una curva
en la va sea moderadamente descendente, con un
nivel medio casi normal para la edad del paciente.
Con frecuencia, aparece en la va sea un escotoma
auditivo en 2 kHz (escotoma de Carhart). La va
area es ascendente debido al aumento de la rigidez
de la cadena. La audiometra que se presenta en la
figura 12-2 D es ms tpica de estadios avanzados o
de pacientes con inicio tardo de la otoesclerosis; el
componente de la va sea es muy acusado y clara-
mente descendente; la va area es prcticamente
plana y presenta niveles similares para las frecuencias
estudiadas. En esta ltima, el umbral diferencial
audiomtrico (UDA), sin embargo, es claramente
ascendente. Las caractersticas de la va sea en este
paciente se corresponden con una presbiacusia
precoz, una otoesclerosis con afectacin coclear o una
asociacin de ambas.
Audiometra vocal
Este procedimiento proporciona una idea de la
capacidad de discriminacin del paciente, en especial
en los casos que presentan un componente impor-
tante de va sea.
Impedanciometra
La curva timpanomtrica es normal o con una
compliancia mxima en el lmite o inferior a los valo-
res normales. Los reflejos estapedios estn ausentes
o presentan un fenmeno on-off.
La evolucin de la otoesclerosis vara entre pacien-
tes, y en el mismo paciente con el tiempo. La prdi-
da media por ao es de algo ms de 1 dB en la va area
media, pero con una gran dispersin de los datos.
Habitualmente, el diagnstico de la otoesclerosis
no requiere estudios con TC o RM, pero s en algu-
nos casos de sospecha de patologa coincidente, como
en el schwannoma vestibular. En casos de sospecha
de otoesclerosis coclear (fig. 12-3 A) con o sin fija-
cin del estribo, estas pruebas son indispensables. La
imagen tpica en la TC es de un doble anillo rodean-
do el permetro de la cclea. Tambin se debe solici-
tar TC si se sospecha un sndrome de Gusher (v. ms
adelante).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se puede presentar con las siguientes enfermedades:
 Captulo 12. Otoesclerosis

IC

Esclerosis

IC

A B

10

10

30
dB HL

50
90

70 70

% 50
90
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

30
100
10

IAC 67021 0,1 0,2 0,5 1 2 4 8 10 10 30 50 70 90 100

C KHz C dB HL

Figura 12-3. Otoesclerosis coclear. Imagen de TC que muestra la zona de esclerosis (A). TC de un caso similar al presentado
en A, en el que se indic un implante coclear por presentar una cofosis bilateral (B). IC: implante coclear. Resultados del estudio
audiolgico postoperatorio, audiometra tonal (C) y logoaudiometra en campo libre y con bislabos compensados al ao
de llevado a cabo el implante.

FIJACIN CONGNITA DEL ESTRIBO
Clnicamente, de muy difcil diagnstico. En al-
gunos pacientes coincide con otras manifestaciones
de malformacin del CAE, que puede ser de tamao
reducido con suturas timpanoescamosa y timpano-
mastoideas muy desarrolladas, o del pabelln auricu-
lar, con fstulas braquiales o apndices preauriculares.
Suele ser un hallazgo quirrgico, a veces coincidente
con ausencia del tendn del msculo estapedio o
rama larga del yunque anmala. El tratamiento es el
mismo que en la otoesclerosis y, consecuentemente,

147
 Parte 1. Otologa
si no coincide con fijacin del yunque o cabeza del
martillo el pronstico funcional de la ciruga tam-
bin lo es.
OSTEOGNESIS IMPERFECTA
La osteognesis imperfecta se asocia con otoes-
clerosis. El diagnstico diferencial es muy sencillo
por los antecedentes personales y familiares de
fracturas mltiples y esclerticas azules. En estos
pacientes, la hipoacusia siempre es mixta, con un
componente sensorial importante. El tratamiento de
eleccin es la ciruga del estribo, como en cualquier
otro caso de otoesclerosis.
SNDROME DE GUSHER
Es una malformacin congnita caracterizada por
una comunicacin amplia entre el espacio subarac-
noideo y el perilinftico. Esta comunicacin se en-
cuentra o bien en los conductos vasculares de la criba
espiroidea de la pared lateral del conducto auditivo
interno (CAI) o en el acueducto de la cclea. La hi-
poacusia no se debe a la fijacin del estribo que coin-
cida con una fijacin congnita del mismo sino a la
elevada presin de la perilinfa. La hipoacusia siempre
es mixta, con un importante componente sensorial.
En la anamnesis minuciosa el paciente refiere su hi-
poacusia muy temprana, incluso se remonta a la pri-
mera infancia. Todos los casos son varones. Se trata
de una malformacin ligada al cromosoma X recesi-
va. Si se cumplen estos criterios, se debe solicitar una
TC para valorar los puntos de paso del lquido cefa-
lorraqudeo al espacio perilinftico. Frecuentemente,
es un hallazgo quirrgico que se caracteriza por la
salida profusa de lquido cefalorraqudeo, al llevar
a cabo la platinotoma o platinectoma.
OTRAS ALTERACIONES DE LA CADENA
OSICULAR CON MEMBRANA
TIMPNICA NORMAL
La ms frecuente es la fijacin de la cabeza del
martillo a las paredes laterales del epitmpano. Puede
ser congnita o adquirida con algn proceso inflama-
torio del odo medio en la infancia. Si la fijacin es
por timpanoesclerosis (v. cap. 11), suele ir acompaa-
da de placas calcreas, miringoesclerosis, membranas
monomricas, perforaciones o retracciones del tm-
pano.
La fijacin de la cabeza del martillo presenta unos
hallazgos audiolgicos iguales a los de la fijacin del
estribo. En algunos casos, se puede diagnosticar
148
preoperatoriamente por la ausencia de movilidad del
mango del martillo con el otoscopio neumtico.
La necrosis asptica de la rama larga del yunque
es poco frecuente, y se diagnostica fcilmente porque
la curva del timpanograma es muy alta, en contrapo-
sicin con las curvas de fijacin normales.
TRATAMIENTO
Las alternativas funcionales son: la ciruga y la am-
plificacin (prtesis auditivas). Con la segunda se pre-
tende corregir el dficit auditivo amplificando selecti-
vamente la entrada de sonido al odo interno y con la
primera, restablecer la impedancia de la articulacin
estapediovestibular a valores similares a los normales.
En algunos pacientes con hipoacusia mixta en la que
el componente sensorial es muy importante puede ser
necesaria una combinacin de ciruga y amplificacin.
Cuando el componente sensorial es el dominante,
con una hipoacusia en la que la prdida en la va sea
excede los lmites de estimulacin posibles con un
audimetro clnico, en ambos odos, puede ser nece-
sario el tratamiento con un implante coclear.
El tratamiento de eleccin de la hipoacusia por
otoesclerosis es la ciruga del estribo. Esta interven-
cin se considera indicada en todos los casos que pre-
senten un UDA de por lo menos 30 dB en dos o ms
frecuencias, y en los que teniendo en cuenta la recu-
peracin que cabe esperar de la va sea, el resultado
previsible suponga un nivel auditivo, con o sin ampli-
ficacin (adaptacin de audfono), que le proporcio-
ne al paciente una audicin socialmente til. Esto
es aplicable a ambos odos, ya que las ventajas de
la audicin biaural, en especial en lo que se refiere a la
discriminacin en grupo y ambientes ruidosos, son
bien conocidas.
La adaptacin de audfonos est indicada en los
fracasos de la ciruga, con remanente auditivo que lo
permitan; tambin en los pacientes que no aceptan
ser intervenidos y en los casos en los que la afecta-
cin sensorial por la otosclerosis o por patologa
coincidente no permite una recuperacin de la audi-
cin a niveles socialmente tiles mediante estapedec-
toma. Tambin se indica en los odos contralaterales
de los pacientes con fracaso quirrgico.
TCNICAS QUIRRGICAS
Las primeras intervenciones regladas con bajo
riesgo y resultados reproducibles fueron la fenestra-
cin del conducto semicircular lateral, la movilizacin
del estribo, la crurotoma y fragmentacin de la plati-
na y la estapedectoma. Las tcnicas actuales para la
ciruga de la otoesclerosis se han modificado desde la
 Captulo 12. Otoesclerosis

primera descripcin de la estapedectoma, llevada a
cabo con seguridad y resultados estables por John
Shea en 1956. Las modificaciones se han realizado
basndose en el estudio clnico y anatomopatolgico
de los resultados en pacientes fallecidos o en los que
se llev a cabo una revisin quirrgica.
La tcnica de implante coclear, que est indicada
en los casos de otoesclerosis coclear importante, no
se describe en este captulo (v. cap. 16). Los resulta-
dos son excelentes. La figura 12-3 B presenta un caso
tpico en el que se pueden ver los electrodos en la
cclea. Las figuras 12-3 C y 12-3 D presentan los
resultados que se pueden conseguir, en la audiome-
tra tonal y verbal, respectivamente.
Los fundamentos de la estapedectoma consisten
en restablecer la transmisin del sonido, resecando
parcial o totalmente el estribo para sustituirlo por
una prtesis situada entre el yunque y la ventana oval
(fig. 12-4).
El extremo medial o vestibular
En el momento actual las tcnicas ms difundidas
en el mundo suponen la reseccin parcial de la plati-
na del estribo (estapedectoma parcial posterior) o la
fenestracin de la platina para colocar un pistn
(estapedotoma). Con estas tcnicas se reduce el ries-
go de traumatismo quirrgico al odo interno y se
aproxima mejor la impedancia de entrada al odo in-
terno a la del odo normal.
La posibilidad de nuevo cierre de la ventana por
crecimiento del foco es remota si se siguen las re-
comendaciones que se van a analizar. Los estudios
anatomopatolgicos post mrtem de temporales con

Foco de
otoesclerosis

A B C
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tubo polietileno

Pistn
Injerto metal tefln
D E (slo tefln) F

Figura 12-4. Esquemas de los tres tipos de ciruga del estribo ms utilizados. En A, B y C se presentan las actuaciones sobre la
platina, y en D, E y F, las interposiciones. Platinectoma total e interposicin de pericondrio y tubo de polietileno o tefln (A y D).
Platinectoma parcial e interposicin de pericondrio tragal y pistn de metal y tefln (B y E). Estapedotoma e interposicin
de pistn de metal tefln o slo tefln, con o sin injerto sobre la platina (C y F).

149
 Parte 1. Otologa
refijacin o desplazamiento de prtesis de estapedec-
toma por nuevo cierre de la ventana oval, demues-
tran que stos se deben a una formacin de nuevo
hueso a partir del periostio circundante lesionado
durante las manipulaciones quirrgicas. El periostio
de la cpsula laberntica responde al traumatismo
quirrgico o a la inflamacin que le sucede formando
nuevo hueso laminar. Por tanto, cuanto menor sea
la reseccin de la platina y el traumatismo del mu-
coperiostio del nicho de la ventana oval, tanto ms
improbable ser el nuevo cierre de la ventana. De
hecho, los nuevos cierres de la ventana oval se produ-
cen exclusivamente en algunos de los casos de focos
obliterativos o mltiples, que requieren resecciones
amplias del foco platinar con fresado del mismo. Una
de las virtudes de las prtesis de tefln en estos focos
es que a pesar del indispensable fresado del foco al
colocar un pistn de tefln en su interior este mate-
rial genera un espacio o interfase de tejido conjunti-
vo que impide el crecimiento de nuevo hueso. La
incidencia de nuevos cierres de la ventana oval si se
siguen estas normas es inferior al 1.
El extremo lateral u osicular
La conexin o punto de contacto entre la prtesis
y el yunque debe ser firme, ya que la amplitud de los
desplazamientos es mnima. La existencia de holgu-
ras o interfases de tejido conjuntivo entre la prtesis
y el hueso impiden la transmisin adecuada de los
sonidos, en especial de los tonos agudos. Por ello, se
prefieren los extremos laterales de las prtesis met-
licas con contactos firmes con el hueso. La necrosis
de la rama larga del yunque no se produce por inte-
rrupcin de la vascularizacin del hueso a travs del
mucoperiostio, como podra suceder en algn caso
de prtesis muy apretada. El yunque tiene una arteria
nutriente que irriga su rama larga, la arteria incudal,
que discurre por el interior del hueso de la rama lar-
ga del yunque a travs de un conducto seo. La nica
parte del yunque que recibe su irrigacin del mucope-
riostio es la apfisis lenticular. Lgicamente, las prtesis
colocadas ms cerca del extremo distal de la rama larga
del yunque tienen ms posibilidades de que se despla-
cen por una necrosis de la misma, ya que al seccionar el
tendn del msculo estapedio en la ciruga del estribo,
la vascularizacin distal de la rama larga del yunque
queda interrumpida. En cualquier caso todas las prte-
sis presentan un porcentaje de desplazamiento por ne-
crosis de la rama larga del yunque, en mayor o menor
grado, e independientemente de su punto de contacto,
por causas no aclaradas hasta el momento actual.
Tcnica
El inicio de la intervencin es igual para cualquier
tcnica. El abordaje utilizado con mayor frecuencia es
150
el endoaural. Los abordajes retroauriculares no se de-
ben utilizar, ya que empeoran el ngulo de acceso a la
parte posterior y superior de la cavidad timpnica.
1. Infiltracin e incisin. Se realiza la infiltracin con
anestesia local y vasoconstrictor en tres puntos
de la piel del CAE: posterosuperior, anterior y
posteroinferior. Debe ser subperistica y llegar
exclusivamente hasta el anulus timpnico, para
evitar que el anestsico penetre en el odo medio
y produzca una parlisis facial transitoria que
asuste al paciente y a sus familiares.
La incisin de la piel del CAE ocupa los 180
posteriores del mismo, inicindolo en las proximi-
dades del anulus en su extremo superior, y alejndo-
se hasta aproximadamente 4 mm de l, para volver
a aproximarse en su extremo inferior (semiluna)
(fig. 12-5 A1). En profundidad, debe seccionar el
periostio para alcanzar la superficie sea.
2. Diseccin del colgajo timpanomeatal e identificacin
del anulus timpnico (fig. 12-5 A2). La diseccin
debe ser subperistica. El anulus se identifica en
la unin de la piel del CAE con la membrana
timpnica como una estructura fibrosa dispuesta
horizontalmente en el campo quirrgico, de co-
lor blanco.
3. Elevacin del anulus (fig. 12-5 A3) e identificacin
de la cuerda del tmpano y la rama larga del yunque
(fig. 12-5 B1). La elevacin del anulus se debe
iniciar en su parte inferior para evitar lesiones
del yunque. Al elevarlo, en su extremo superior
aparece la cuerda del tmpano, la apfisis lenti-
cular y, en ocasiones, se puede distinguir el ten-
dn del msculo estapedio. Se expone tambin
en su extremo superior la espina timpnica pos-
terior y la estra timpanomaleolar posterior.
4. Escotadura. Cuando el ngulo formado por la
membrana timpnica y el CAE es muy abierto,
la visin y acceso a la parte posterior de la plati-
na no es adecuado y se debe hacer una aticoto-
ma (fig. 12-5 B1 y B2). Para la aticotoma se
reseca el margen seo posterosuperior del mar-
co timpnico seo por medio de una cucharilla.
La reseccin debe ser tan pequea como sea in-
dispensable para que permita las manipulaciones
necesarias para seccionar el tendn del msculo
estapedio, la seccin de la crura posterior y el
abordaje, si fuera necesario, del margen posterior
de la platina del estribo. Las aticotomas amplias
predisponen a retracciones del cuadrante poste-
rosuperior de la membrana timpnica y adheren-
cias a la rama larga del yunque, por perder su
soporte el anulus timpnico.
5. La cuerda del tmpano. Se debe conservar la cuer-
da del tmpano siempre que su origen no dificul-
te en exceso el abordaje del nicho de la ventana
 Captulo 12. Otoesclerosis

Figura 12-5. Fases de la estapedectoma parcial posterior con lser Erbium YAG en un odo izquierdo. Incisin en la piel del CAE
(A1). Identificacin del anulus timpnico (A2). Elevacin de la membrana timpnica (A3). Identificacin de la cuerda del tmpano,
yunque y tendn del estapedio (B1). La lnea de puntos marca los lmites de la aticotoma. Vaporizacin de la crura posterior
(B2). Vaporizacin de la platina (B3). Fragmentacin de la platina (C1). Reseccin de la mitad posterior de la platina (C2)
y colocacin del injerto y pistn (C3).
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

oval. Si se conserva y durante la intervencin se
traumatiza en exceso, se debe seccionar, ya que
los sntomas son mayores cuando se traumatiza
que cuando se secciona.
6. Seccin de la articulacin incudoestapedial y del tendn
del msculo estapedio. Se escinde la articulacin in-
sertando un estilete fino de 1,5 mm en la articula-
cin. El tendn se secciona con una microtijera.
7. Seccin de las cruras y extraccin de la supraestructu-
ra. Con este fin se utiliza un lser Erbium YAG.
Con el lser se vaporiza la crura con entre 10 y
18 disparos a 30 watios (v. fig. 12-5 B2). Poste-
riormente, se secciona la crura por la zona vapo-
rizada con unas microtijeras. Esto se hace as
para evitar la movilizacin de la platina con las
manipulaciones en los casos con focos pequeos
de otoesclerosis.
La crura anterior se fragmenta fcilmente
con un instrumento acodado. La supraestructu-
ra se extrae del campo quirrgico con unas mi-
cropinzas de cazoleta.
En caso de no contar con un dispositivo l-
ser, la seccin de las cruras se hace mediante
fractura con instrumental acodado.
8. Platinotoma o platinectoma. En la mayora de los
casos se realiza una reseccin de la mitad o ter-
cio posterior de la platina. Para ello se reseca el
mucoperiostio de la platina, evitando en la me-
dida de lo posible los mrgenes del nicho de la
ventana oval para no traumatizar su mucope-
riostio y, con ello, impedir el cierre de la ventana
por formacin de nuevo hueso periostal.
Si se hace una platinectoma parcial posterior,
el vestbulo se abrir por medio de una fragmen-
tacin controlada de la platina por su parte cen-
tral. Para ello, con entre 5 y 8 disparos de lser
(20 W), se traza una lnea de vaporizacin horizon-
talmente por el nivel elegido (fig. 12-5 B3). Una

151
 Parte 1. Otologa
vez vaporizada la capa sea (timpnica) de la pla-
tina con el lser, se escinde la capa medial (vesti-
bular) de la platina, que es cartilaginosa, con un
punzn acodado (fig. 12-5 C1). La platinectoma
se completa extrayendo el fragmento de platina
que ha quedado libre en su zona posterior (fig.
12-5 C2). Si se decide realizar una platinotoma,
las vaporizaciones se hacen en forma de crculo,
con un dimetro aproximado de 1 mm, en la zona
central posterior de la platina. El segmento vapo-
rizado en el interior del crculo se extrae.
En caso de no utilizar lser, la platinectoma
se realiza mediante fragmentacin, previa realiza-
cin de un agujero central, de seguridad, que per-
mite extraer sta en caso de que quede flotante.
9. Injerto para cerrar la zona expuesta del vestbulo.
Aunque se ha demostrado que en el caso de dejar
sin cerrar el vestbulo por un injerto, el proceso
cicatricial lo cierra en escasas horas, es aprecia-
cin de los autores, basada en la experiencia clni-
ca, que el postoperatorio es mejor si se sella el
vestbulo por medio de un injerto (fig. 12-5 C3).
Por otra parte, probablemente la impedancia de
entrada al odo interno sea ms parecida a la de la
articulacin estapediovestibular normal, si se colo-
ca un injerto. Los estudios anatomopatolgicos en
este sentido han demostrado que el cierre espont-
neo de la estapedotoma es mucho ms delgado y,
probablemente, menos resistente que cuando se
coloca un injerto. El injerto ms utilizado es de pe-
ricondrio tragal autlogo para la hemiplatinecto-
ma posterior. El injerto se obtiene antes de prac-
ticar la incisin del colgajo timpanomeatal. Para
ello, se hace una incisin en la piel del margen
posterior y lateral del trago, a unos milmetros
por detrs del borde. Se diseca la piel de la cara
posterior del trago exponiendo el pericondrio,
que se secciona paralelamente a la incisin de la
piel. Se diseca el pericondrio y se secciona un frag-
mento de aproximadamente 1 3 1 cm. Antes de
colocarlo, se recorta para que tenga un tamao
aproximado de 4 3 6 mm.
El pericondrio es demasiado grueso para colo-
carlo en las platinotomas. En ellas, es mejor utilizar
un fragmento de fascia superficial del temporal.
10. Colocacin de la prtesis. El tamao de la prtesis
se elige antes de abrir el vestbulo, midiendo la
distancia entre la platina y el dorso de la rama
larga del yunque con un instrumento calibrado.
A la medida obtenida se aaden 0,5 mm con el
fin de que la prtesis se insine en el vestbulo
para evitar que se descoloque una vez cerrada.
Hay diversos tipos de prtesis; la que utilizan los
autores es un pistn de platino y tefln. El bucle
de platino se cierra sobre el yunque firmemente,
asegurndose de que no quedan holguras.
152
11. Cierre de la cavidad timpnica. La reposicin del col-
gajo timpanomeatal cierra la cavidad timpnica.
Para mantenerlo en posicin, se utiliza un tapona-
miento de Merocel otolgico empapado en una
solucin de suero salino y un antibitico al 50%.
RESULTADOS DE LA ESTAPECTOMA
Con la ciruga del estribo en el tratamiento de la
otoesclerosis, se deben obtener unos resultados a
corto plazo muy satisfactorios en ms del 97% de ca-
sos. Del resto de los pacientes, el 2,5% aunque obtie-
nen una mejora clara de la audicin, no alcanzan un
cierre del umbral diferencial audiomtrico medio a
menos de 10 dB y en consecuencia, el resultado no
es ideal. nicamente el 0,5% de los casos presenta
un empeoramiento neurosensorial irreversible de la
audicin, como consecuencia de la ciruga.
A largo plazo, se producen empeoramientos de la
audicin por aumento del UDA medio en menos del
5% de los pacientes, por necrosis de la rama larga
del yunque o por desplazamientos de la prtesis gene-
ralmente asociados con retracciones de la membrana
timpnica en casos con aticotomas muy amplias.
El nuevo cierre de la ventana oval, como se ha
mencionado anteriormente, es consecuencia de for-
macin de nuevo hueso en focos obliterativos en los
que se lesiona el mucoperiostio del nicho de la venta-
na oval y no por crecimiento del foco de otosclerosis.
Con las tcnicas parciales de estapedectoma y esta-
pedotoma, estos casos prcticamente no se presen-
tan. Las sorderas sbitas neurosensoriales sin causa
aparente en los intervenidos es excepcional y de etio-
loga dudosa.
COMPLICACIONES
Durante la ciruga se pueden producir mltiples
complicaciones debidas a la inexperiencia del ciruja-
no. La ms frecuente es la dislocacin del yunque por
maniobras intempestivas. Es una complicacin grave,
porque la solucin implica utilizar prtesis de mango
de martillo a ventana oval, que son menos estables
a largo plazo, o TORP (v. cap. 10) de ventana oval a
membrana timpnica, tambin con un pronstico
a largo plazo peor que con las prtesis de yunque a
ventana oval. La platina flotante por fractura del foco
de otoesclerosis se puede producir al fragmentar la
crura posterior o al abrir el vestbulo. Su solucin
suele suponer un alto riesgo de traumatismo al odo
interno. Afortunadamente, con la introduccin del
lser en la estapedectoma esta complicacin es ex-
cepcional. Las complicaciones postoperatorias ms
frecuentes se producen en el odo interno por la afec-
 Captulo 12. Otoesclerosis
tacin sensorial de la audicin o de la respuesta ves-
tibular.
Las parlisis faciales sin traumatismo quirrgico
manifiesto son muy infrecuentes, y reversibles con tra-
tamiento farmacolgico. Las parlisis faciales con
RESUMEN
La otoesclerosis es una osteodistrofia de la capa encon-
dral de la cpsula laberntica. Esta distrofia se desarrolla
preferentemente en la regin anterior (fisura antefenes-
tram) de la ventana oval.
Su etiologa es desconocida, aunque se ha sugerido que
se trata de una enfermedad hereditaria.
La otosclerosis se manifiesta por hipoacusia (de transmi-
sin), frecuentemente bilateral.
La exploracin otoscpica se caracteriza por ser normal.
Los reflejos estapedios estn ausentes o presentan un
fenmeno on-off.
Se debe realizar el diagnstico diferencial con la fijacin
congnita del estribo, la osteognesis imperfecta, el sn-
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lesin por traumatismo quirrgico del nervio son
hoy da inadmisibles. El tratamiento de estos casos
es quirrgico y, si se ha producido una prdida de
sustancia, requieren llevar a cabo un injerto de los
nervios auricular mayor o sural.
drome de Gusher (complica la estapedectoma) y otras
alteraciones de la cadena osicular con membrana timp-
nica normal.
La tcnica quirrgica de eleccin es la estapedectoma,
que consiste en resecar parcial o totalmente el estribo
para sustituirlo por una prtesis situada entre el yunque
y la ventana oval.
Los audfonos estn indicados en los casos en los que la
afectacin sensorial por la otosclerosis o por patologa
coincidente no permite una recuperacin de la audicin
a niveles socialmente tiles, y en los fracasos de la ciru-
ga con remanente auditivo que lo permitan.
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