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CAPTULO

OTOESCLEROSIS
F. Antol-Candela Cano y A. Harguindey Antol-Candela

CONCEPTO

La otoesclerosis es una osteodistrofia de la capa


encondral de la cpsula laberntica. Excepcionalmen-
te, se han encontrado focos de otoesclerosis en los
osculos del odo medio. Clnicamente, se considera
que la hipoacusia se debe a la invasin de la articula-
cin estapediovestibular y, en algunos casos, a la afec-
tacin del ligamento espiral de la cclea.
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4
ETIOLOGA

La etiologa de la otoesclerosis es desconocida. Las 3


caractersticas de su presentacin y la existencia de an-
tecedentes familiares claros en la mayora de los pacien- 2
tes sugieren que se trata de una enfermedad hereditaria.
La posibilidad de su origen vrico ha sido propuesta
y estudiada, pero los resultados no avalan la hiptesis.

ANATOMA PATOLGICA Figura 12-1. Anatoma patolgica del foco otosclertico.


(1) hueso esclerosado con lneas irregulares de cementacin
El hueso otoescleroso se forma en la capa encon- muy marcadas; (2) vasos rodeados de tejido fibroso; (3) tejido
dral o media de la cpsula laberntica. fibroso denso sin sustancia fundamental; (4) material de tipo
Tiene dos fases (fig. 12-1): osteoide neoformado.
Primera fase: una de ostelisis (otoespongiosis) que
probablemente precede a otra de osteognesis (otoes- tivo que se pueden observar contienen osteoblastos,
clerosis). El resultado de estas dos fases es una remode- que generan un hueso con estructura desorganizada
lacin del hueso encondral de la cpsula laberntica. La y que excede los lmites de los islotes cartilaginosos
primera fase muestra abundantes islotes irregulares de en los que el proceso se inicia. Aunque el origen de la
tejido conjuntivo y una vascularizacin exuberante. En otoesclerosis es desconocido, los focos siempre apa-
los islotes se distinguen osteoclastos y macrfagos for- recen en los restos embrionarios de cartlago que se
mando lneas de clulas que rodean el hueso encondral encuentran habitualmente incluidos en la capa en-
normal adyacente a los islotes. La calcificacin del hue- condral de la cpsula laberntica. Las localizaciones
so, en estas zonas, es menor que la del hueso normal. ms frecuentes de este proceso son la fissula antefenes-
Segunda fase: se caracteriza por presentar un hue- tram y la fissula postfenestram de la ventana oval. La
so ms denso y calcificado, sin islotes amplios y con primera se encuentra en el margen anterior del liga-
vascularizacin escasa. Los espacios de tejido conjun- mento anular de la articulacin estapediovestibular,
Parte 1. Otologa

y la segunda, en el posterior. Tambin es frecuente, foco III nunca evoluciona, con el tiempo, a un foco IV,
aunque menos, que en esas localizaciones la forma- porque en realidad son entidades clnicas distintas.
cin de hueso otoescleroso en la platina del estribo a Tanto los focos marginales como los mltiples pueden
partir de su capa cartilaginosa o vestibular. Por ser la alcanzar la cclea o no alcanzarla.
remodelacin otoesclerosa exuberante, en su evolu-
cin llega a invadir el ligamento anular y los mrge-
nes de la platina del estribo, fijndolo. La fijacin del SINTOMATOLOGA Y DIAGNSTICO
estribo aumenta la impedancia de entrada del odo
interno y la rigidez del sistema, con la consecuente La otosclerosis se manifiesta por un sntoma, la
hipoacusia de transmisin. La afectacin del liga- hipoacusia, cuyas caractersticas se comentarn en
mento espiral coclear se presenta en algunos casos en prximos prrafos.
los que el foco de otoesclerosis alcanza la lmina de los En la mayora de los casos, la otoesclerosis se ma-
contornos coclear, produciendo por causas descono- nifiesta entre los 20 y 50 aos de edad, aunque el in-
cidas una vacuolizacin y disminucin de la celulari- tervalo es desde menos de 10 aos hasta ms de
dad e hialinizacin del ligamento. 60 (fig. 12-2 A). Se manifiesta con mayor frecuencia
Anatomopatolgicamente, se distinguen dos gru- en la mujer (70%). La mayora de los pacientes tiene
pos de focos: los marginales anteriores o posteriores y antecedentes familiares claros (60%). La hipoacusia
los mltiples. Los marginales son focos circunscritos, es, muy frecuentemente, bilateral (83%). Los pacien-
menores desde el punto de vista de la extensin sobre tes refieren buena discriminacin de la palabra en un
el ligamento anular y la platina del estribo. Los focos ambiente ruidoso y en conversaciones telefnicas.
mltiples, afectan simultneamente a las tres localiza- Presentan una voz bien entonada y clara, incluso si
ciones ms frecuentes antes descritas. Desde el punto padecen hipoacusias importantes.
de vista quirrgico, estos ltimos son los focos oblite- El diagnstico se establece fundamentalmente
rativos (tabla 12-1). Utilizamos la clasificacin quirr- con la exploracin audiolgica, aunque la historia cl-
gica de los focos de Antol-Candela, que los subdivide nica y la exploracin por otoscopia permiten sospe-
en cinco grupos y la comparamos con la clasificacin char la enfermedad en muchos casos.
anatomopatolgica de Schuknecht (v. tabla 12-1). En
principio, los focos I, II y III se deben considerar esta-
dios evolutivos del mismo tipo de foco, y pueden ser HISTORIA CLNICA
anteriores o posteriores. Asimismo, es probable que
los focos mltiples IV y V sean estadios evolutivos del El motivo de consulta ms frecuente es la hi-
mismo tipo de foco. Con ello se quiere indicar que un poacusia. La mayora de los pacientes acuden a con-

Tabla 12-1. Clasificacin de los focos de otoesclerosis

TIPO ANATOMOPATOLGICO TIPO QUIRRGICO

Marginal I II III
(anterior o posterior)
Slo crura < 1/2 platina > 1/2 platina

IV V

Mltiple Obliterativo 1 Obliterativo 2


(anterior + posterior + platinar) (se distingue la platina) (no se distingue la platina)

Marginal Mltiple

III II I P Plat. A

A: anterior; P: posterior; Plat.: platinar.

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Captulo 12. Otoesclerosis

ALM

Umbo

40
85%
35 TL

30

25

% 20
15

10

5
Odo izquierdo
0
10 20 30 40 50 60 70 80
A Edad en aos B

20 20

0 0
VO
20 20
VA
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

40 40
dB HL

dB HL

60 60

80 80 VO

100 100 VA
Edad = 40 aos Edad = 65 aos
120 120
0,25 0,5 1 2 4 0,25 0,5 1 2 4
C KHz D KHz

Figura 12-2. Otoesclerosis. Aspectos clnicos. Edad de comienzo de la otoesclerosis (A). La cifra en el interior del histograma A
es el porcentaje de casos con el primer sntoma entre los 20 y 50 aos de edad. Otoscopia tpica de la otoesclerosis (B).
TL: tringulo luminoso; ALM: apfisis lateral del martillo. Audiometra tonal caracterstica de la hipoacusia por aumento
de rigidez de la cadena osicular (C). Audiometra de un paciente con otoesclerosis y afectacin neurosensorial grave (D).
VO: va sea; VA: va area.

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Parte 1. Otologa

sulta con prdidas en la va area de entre 40 y 70 dB La exploracin con 3 kHz no es necesaria en la otoes-
HL (73%). Muchos de ellos son antiguos portadores clerosis, de no tener un componente sensorial muy
de audfono, generalmente con xito. Los pacientes marcado. La figura 12-2 presenta dos ejemplos de
con grandes prdidas auditivas en la va area, supe- audiometras tpicas de otoesclerosis. La audiometra
riores a medias de 70 dB (18%), no consiguen una presentada en la figura 12-2 C es caracterstica de los
discriminacin adecuada con la audioprtesis. Ello es estadios iniciales de la otoesclerosis, tiene una curva
debido a que ya tienen un componente neurosenso- en la va sea moderadamente descendente, con un
rial asociado superior a 30 dB. Normalmente, la di- nivel medio casi normal para la edad del paciente.
ferencia entre el inicio de la hipoacusia en un odo y Con frecuencia, aparece en la va sea un escotoma
en el contralateral es de pocos aos e incluso en al- auditivo en 2 kHz (escotoma de Carhart). La va
gunos pacientes, de meses. Algunas pacientes rela- area es ascendente debido al aumento de la rigidez
cionan el inicio o un claro empeoramiento de la de la cadena. La audiometra que se presenta en la
hipoacusia coincidiendo con un embarazo. Los ac- figura 12-2 D es ms tpica de estadios avanzados o
fenos, aunque frecuentes, son rara vez el motivo de de pacientes con inicio tardo de la otoesclerosis; el
la consulta. Los trastornos del equilibrio son infre- componente de la va sea es muy acusado y clara-
cuentes; los describen generalmente como una sen- mente descendente; la va area es prcticamente
sacin fugaz de que se les va la cabeza, producidos plana y presenta niveles similares para las frecuencias
por movimientos ceflicos de rotacin o flexoexten- estudiadas. En esta ltima, el umbral diferencial
sin del cuello. El vrtigo rotatorio incapacitante es audiomtrico (UDA), sin embargo, es claramente
excepcional y debe hacer sospechar la coincidencia ascendente. Las caractersticas de la va sea en este
con otra patologa. paciente se corresponden con una presbiacusia
precoz, una otoesclerosis con afectacin coclear o una
asociacin de ambas.
OTOSCOPIA
Audiometra vocal
La exploracin clnica mediante otoscopia es ha-
bitual (fig. 12-2 B). El tmpano suele ser translcido Este procedimiento proporciona una idea de la
y, en ocasiones, permite ver a travs de l la rama capacidad de discriminacin del paciente, en especial
larga del yunque, la cuerda del tmpano y una zona en los casos que presentan un componente impor-
enrojecida en la mitad superior del mesotmpano tante de va sea.
(mancha de Schwartze). El conducto auditivo exter-
no (CAE) es normal. Impedanciometra

La curva timpanomtrica es normal o con una


EXPLORACIN AUDIOLGICA compliancia mxima en el lmite o inferior a los valo-
res normales. Los reflejos estapedios estn ausentes
La exploracin audiolgica es esencial para el o presentan un fenmeno on-off.
diagnstico y el diagnstico diferencial de la otoes- La evolucin de la otoesclerosis vara entre pacien-
clerosis, y para la valoracin de la incapacidad que tes, y en el mismo paciente con el tiempo. La prdi-
sta supone para el paciente. Se debe realizar siempre da media por ao es de algo ms de 1 dB en la va area
una audiometra tonal por vas area y sea, una media, pero con una gran dispersin de los datos.
audiometra vocal y una impedanciometra, todo ello Habitualmente, el diagnstico de la otoesclerosis
en una cmara de aislamiento acstico. Tambin es no requiere estudios con TC o RM, pero s en algu-
recomendable hacer las pruebas de Rinne y Weber nos casos de sospecha de patologa coincidente, como
con diapasones, antes de las pruebas audiolgicas en el schwannoma vestibular. En casos de sospecha
(acumetra). Estas ltimas son muy sencillas, salvo en de otoesclerosis coclear (fig. 12-3 A) con o sin fija-
las sorderas muy profundas, y ayudan a decidir sobre cin del estribo, estas pruebas son indispensables. La
la mayor o menor necesidad de hacer enmascara- imagen tpica en la TC es de un doble anillo rodean-
miento y en qu odo hacerlo. do el permetro de la cclea. Tambin se debe solici-
tar TC si se sospecha un sndrome de Gusher (v. ms
Audiometra adelante).

La audiometra tonal liminar explora rutinaria-


mente las frecuencias 0,25 a 4 kHz por octavas en la DIAGNSTICO DIFERENCIAL
exploracin de la va sea, y de 0,125 a 8 kHz tam-
bin por octavas en la exploracin de la va area. Se puede presentar con las siguientes enfermedades:

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Captulo 12. Otoesclerosis

IC

Esclerosis

IC

A B

10

10

30
dB HL

50
90

70 70

% 50
90
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

30
100
10

IAC 67021 0,1 0,2 0,5 1 2 4 8 10 10 30 50 70 90 100


C KHz C dB HL

Figura 12-3. Otoesclerosis coclear. Imagen de TC que muestra la zona de esclerosis (A). TC de un caso similar al presentado
en A, en el que se indic un implante coclear por presentar una cofosis bilateral (B). IC: implante coclear. Resultados del estudio
audiolgico postoperatorio, audiometra tonal (C) y logoaudiometra en campo libre y con bislabos compensados al ao
de llevado a cabo el implante.

FIJACIN CONGNITA DEL ESTRIBO mastoideas muy desarrolladas, o del pabelln auricu-
lar, con fstulas braquiales o apndices preauriculares.
Clnicamente, de muy difcil diagnstico. En al- Suele ser un hallazgo quirrgico, a veces coincidente
gunos pacientes coincide con otras manifestaciones con ausencia del tendn del msculo estapedio o
de malformacin del CAE, que puede ser de tamao rama larga del yunque anmala. El tratamiento es el
reducido con suturas timpanoescamosa y timpano- mismo que en la otoesclerosis y, consecuentemente,

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Parte 1. Otologa

si no coincide con fijacin del yunque o cabeza del preoperatoriamente por la ausencia de movilidad del
martillo el pronstico funcional de la ciruga tam- mango del martillo con el otoscopio neumtico.
bin lo es. La necrosis asptica de la rama larga del yunque
es poco frecuente, y se diagnostica fcilmente porque
la curva del timpanograma es muy alta, en contrapo-
OSTEOGNESIS IMPERFECTA sicin con las curvas de fijacin normales.

La osteognesis imperfecta se asocia con otoes-


clerosis. El diagnstico diferencial es muy sencillo TRATAMIENTO
por los antecedentes personales y familiares de
fracturas mltiples y esclerticas azules. En estos Las alternativas funcionales son: la ciruga y la am-
pacientes, la hipoacusia siempre es mixta, con un plificacin (prtesis auditivas). Con la segunda se pre-
componente sensorial importante. El tratamiento de tende corregir el dficit auditivo amplificando selecti-
eleccin es la ciruga del estribo, como en cualquier vamente la entrada de sonido al odo interno y con la
otro caso de otoesclerosis. primera, restablecer la impedancia de la articulacin
estapediovestibular a valores similares a los normales.
En algunos pacientes con hipoacusia mixta en la que
SNDROME DE GUSHER el componente sensorial es muy importante puede ser
necesaria una combinacin de ciruga y amplificacin.
Es una malformacin congnita caracterizada por Cuando el componente sensorial es el dominante,
una comunicacin amplia entre el espacio subarac- con una hipoacusia en la que la prdida en la va sea
noideo y el perilinftico. Esta comunicacin se en- excede los lmites de estimulacin posibles con un
cuentra o bien en los conductos vasculares de la criba audimetro clnico, en ambos odos, puede ser nece-
espiroidea de la pared lateral del conducto auditivo sario el tratamiento con un implante coclear.
interno (CAI) o en el acueducto de la cclea. La hi- El tratamiento de eleccin de la hipoacusia por
poacusia no se debe a la fijacin del estribo que coin- otoesclerosis es la ciruga del estribo. Esta interven-
cida con una fijacin congnita del mismo sino a la cin se considera indicada en todos los casos que pre-
elevada presin de la perilinfa. La hipoacusia siempre senten un UDA de por lo menos 30 dB en dos o ms
es mixta, con un importante componente sensorial. frecuencias, y en los que teniendo en cuenta la recu-
En la anamnesis minuciosa el paciente refiere su hi- peracin que cabe esperar de la va sea, el resultado
poacusia muy temprana, incluso se remonta a la pri- previsible suponga un nivel auditivo, con o sin ampli-
mera infancia. Todos los casos son varones. Se trata ficacin (adaptacin de audfono), que le proporcio-
de una malformacin ligada al cromosoma X recesi- ne al paciente una audicin socialmente til. Esto
va. Si se cumplen estos criterios, se debe solicitar una es aplicable a ambos odos, ya que las ventajas de
TC para valorar los puntos de paso del lquido cefa- la audicin biaural, en especial en lo que se refiere a la
lorraqudeo al espacio perilinftico. Frecuentemente, discriminacin en grupo y ambientes ruidosos, son
es un hallazgo quirrgico que se caracteriza por la bien conocidas.
salida profusa de lquido cefalorraqudeo, al llevar La adaptacin de audfonos est indicada en los
a cabo la platinotoma o platinectoma. fracasos de la ciruga, con remanente auditivo que lo
permitan; tambin en los pacientes que no aceptan
ser intervenidos y en los casos en los que la afecta-
OTRAS ALTERACIONES DE LA CADENA cin sensorial por la otosclerosis o por patologa
OSICULAR CON MEMBRANA coincidente no permite una recuperacin de la audi-
TIMPNICA NORMAL cin a niveles socialmente tiles mediante estapedec-
toma. Tambin se indica en los odos contralaterales
La ms frecuente es la fijacin de la cabeza del de los pacientes con fracaso quirrgico.
martillo a las paredes laterales del epitmpano. Puede
ser congnita o adquirida con algn proceso inflama-
torio del odo medio en la infancia. Si la fijacin es TCNICAS QUIRRGICAS
por timpanoesclerosis (v. cap. 11), suele ir acompaa-
da de placas calcreas, miringoesclerosis, membranas Las primeras intervenciones regladas con bajo
monomricas, perforaciones o retracciones del tm- riesgo y resultados reproducibles fueron la fenestra-
pano. cin del conducto semicircular lateral, la movilizacin
La fijacin de la cabeza del martillo presenta unos del estribo, la crurotoma y fragmentacin de la plati-
hallazgos audiolgicos iguales a los de la fijacin del na y la estapedectoma. Las tcnicas actuales para la
estribo. En algunos casos, se puede diagnosticar ciruga de la otoesclerosis se han modificado desde la

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Captulo 12. Otoesclerosis

primera descripcin de la estapedectoma, llevada a una prtesis situada entre el yunque y la ventana oval
cabo con seguridad y resultados estables por John (fig. 12-4).
Shea en 1956. Las modificaciones se han realizado
basndose en el estudio clnico y anatomopatolgico El extremo medial o vestibular
de los resultados en pacientes fallecidos o en los que
se llev a cabo una revisin quirrgica. En el momento actual las tcnicas ms difundidas
La tcnica de implante coclear, que est indicada en el mundo suponen la reseccin parcial de la plati-
en los casos de otoesclerosis coclear importante, no na del estribo (estapedectoma parcial posterior) o la
se describe en este captulo (v. cap. 16). Los resulta- fenestracin de la platina para colocar un pistn
dos son excelentes. La figura 12-3 B presenta un caso (estapedotoma). Con estas tcnicas se reduce el ries-
tpico en el que se pueden ver los electrodos en la go de traumatismo quirrgico al odo interno y se
cclea. Las figuras 12-3 C y 12-3 D presentan los aproxima mejor la impedancia de entrada al odo in-
resultados que se pueden conseguir, en la audiome- terno a la del odo normal.
tra tonal y verbal, respectivamente. La posibilidad de nuevo cierre de la ventana por
Los fundamentos de la estapedectoma consisten crecimiento del foco es remota si se siguen las re-
en restablecer la transmisin del sonido, resecando comendaciones que se van a analizar. Los estudios
parcial o totalmente el estribo para sustituirlo por anatomopatolgicos post mrtem de temporales con

Foco de
otoesclerosis

A B C
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tubo polietileno

Pistn
Injerto metal tefln
D E (slo tefln) F

Figura 12-4. Esquemas de los tres tipos de ciruga del estribo ms utilizados. En A, B y C se presentan las actuaciones sobre la
platina, y en D, E y F, las interposiciones. Platinectoma total e interposicin de pericondrio y tubo de polietileno o tefln (A y D).
Platinectoma parcial e interposicin de pericondrio tragal y pistn de metal y tefln (B y E). Estapedotoma e interposicin
de pistn de metal tefln o slo tefln, con o sin injerto sobre la platina (C y F).

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Parte 1. Otologa

refijacin o desplazamiento de prtesis de estapedec- el endoaural. Los abordajes retroauriculares no se de-


toma por nuevo cierre de la ventana oval, demues- ben utilizar, ya que empeoran el ngulo de acceso a la
tran que stos se deben a una formacin de nuevo parte posterior y superior de la cavidad timpnica.
hueso a partir del periostio circundante lesionado
durante las manipulaciones quirrgicas. El periostio 1. Infiltracin e incisin. Se realiza la infiltracin con
de la cpsula laberntica responde al traumatismo anestesia local y vasoconstrictor en tres puntos
quirrgico o a la inflamacin que le sucede formando de la piel del CAE: posterosuperior, anterior y
nuevo hueso laminar. Por tanto, cuanto menor sea posteroinferior. Debe ser subperistica y llegar
la reseccin de la platina y el traumatismo del mu- exclusivamente hasta el anulus timpnico, para
coperiostio del nicho de la ventana oval, tanto ms evitar que el anestsico penetre en el odo medio
improbable ser el nuevo cierre de la ventana. De y produzca una parlisis facial transitoria que
hecho, los nuevos cierres de la ventana oval se produ- asuste al paciente y a sus familiares.
cen exclusivamente en algunos de los casos de focos La incisin de la piel del CAE ocupa los 180
obliterativos o mltiples, que requieren resecciones posteriores del mismo, inicindolo en las proximi-
amplias del foco platinar con fresado del mismo. Una dades del anulus en su extremo superior, y alejndo-
de las virtudes de las prtesis de tefln en estos focos se hasta aproximadamente 4 mm de l, para volver
es que a pesar del indispensable fresado del foco al a aproximarse en su extremo inferior (semiluna)
colocar un pistn de tefln en su interior este mate- (fig. 12-5 A1). En profundidad, debe seccionar el
rial genera un espacio o interfase de tejido conjunti- periostio para alcanzar la superficie sea.
vo que impide el crecimiento de nuevo hueso. La 2. Diseccin del colgajo timpanomeatal e identificacin
incidencia de nuevos cierres de la ventana oval si se del anulus timpnico (fig. 12-5 A2). La diseccin
siguen estas normas es inferior al 1. debe ser subperistica. El anulus se identifica en
la unin de la piel del CAE con la membrana
El extremo lateral u osicular timpnica como una estructura fibrosa dispuesta
horizontalmente en el campo quirrgico, de co-
La conexin o punto de contacto entre la prtesis lor blanco.
y el yunque debe ser firme, ya que la amplitud de los 3. Elevacin del anulus (fig. 12-5 A3) e identificacin
desplazamientos es mnima. La existencia de holgu- de la cuerda del tmpano y la rama larga del yunque
ras o interfases de tejido conjuntivo entre la prtesis (fig. 12-5 B1). La elevacin del anulus se debe
y el hueso impiden la transmisin adecuada de los iniciar en su parte inferior para evitar lesiones
sonidos, en especial de los tonos agudos. Por ello, se del yunque. Al elevarlo, en su extremo superior
prefieren los extremos laterales de las prtesis met- aparece la cuerda del tmpano, la apfisis lenti-
licas con contactos firmes con el hueso. La necrosis cular y, en ocasiones, se puede distinguir el ten-
de la rama larga del yunque no se produce por inte- dn del msculo estapedio. Se expone tambin
rrupcin de la vascularizacin del hueso a travs del en su extremo superior la espina timpnica pos-
mucoperiostio, como podra suceder en algn caso terior y la estra timpanomaleolar posterior.
de prtesis muy apretada. El yunque tiene una arteria 4. Escotadura. Cuando el ngulo formado por la
nutriente que irriga su rama larga, la arteria incudal, membrana timpnica y el CAE es muy abierto,
que discurre por el interior del hueso de la rama lar- la visin y acceso a la parte posterior de la plati-
ga del yunque a travs de un conducto seo. La nica na no es adecuado y se debe hacer una aticoto-
parte del yunque que recibe su irrigacin del mucope- ma (fig. 12-5 B1 y B2). Para la aticotoma se
riostio es la apfisis lenticular. Lgicamente, las prtesis reseca el margen seo posterosuperior del mar-
colocadas ms cerca del extremo distal de la rama larga co timpnico seo por medio de una cucharilla.
del yunque tienen ms posibilidades de que se despla- La reseccin debe ser tan pequea como sea in-
cen por una necrosis de la misma, ya que al seccionar el dispensable para que permita las manipulaciones
tendn del msculo estapedio en la ciruga del estribo, necesarias para seccionar el tendn del msculo
la vascularizacin distal de la rama larga del yunque estapedio, la seccin de la crura posterior y el
queda interrumpida. En cualquier caso todas las prte- abordaje, si fuera necesario, del margen posterior
sis presentan un porcentaje de desplazamiento por ne- de la platina del estribo. Las aticotomas amplias
crosis de la rama larga del yunque, en mayor o menor predisponen a retracciones del cuadrante poste-
grado, e independientemente de su punto de contacto, rosuperior de la membrana timpnica y adheren-
por causas no aclaradas hasta el momento actual. cias a la rama larga del yunque, por perder su
soporte el anulus timpnico.
Tcnica 5. La cuerda del tmpano. Se debe conservar la cuer-
El inicio de la intervencin es igual para cualquier da del tmpano siempre que su origen no dificul-
tcnica. El abordaje utilizado con mayor frecuencia es te en exceso el abordaje del nicho de la ventana

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Captulo 12. Otoesclerosis

Figura 12-5. Fases de la estapedectoma parcial posterior con lser Erbium YAG en un odo izquierdo. Incisin en la piel del CAE
(A1). Identificacin del anulus timpnico (A2). Elevacin de la membrana timpnica (A3). Identificacin de la cuerda del tmpano,
yunque y tendn del estapedio (B1). La lnea de puntos marca los lmites de la aticotoma. Vaporizacin de la crura posterior
(B2). Vaporizacin de la platina (B3). Fragmentacin de la platina (C1). Reseccin de la mitad posterior de la platina (C2)
y colocacin del injerto y pistn (C3).
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oval. Si se conserva y durante la intervencin se ra se extrae del campo quirrgico con unas mi-
traumatiza en exceso, se debe seccionar, ya que cropinzas de cazoleta.
los sntomas son mayores cuando se traumatiza En caso de no contar con un dispositivo l-
que cuando se secciona. ser, la seccin de las cruras se hace mediante
6. Seccin de la articulacin incudoestapedial y del tendn fractura con instrumental acodado.
del msculo estapedio. Se escinde la articulacin in- 8. Platinotoma o platinectoma. En la mayora de los
sertando un estilete fino de 1,5 mm en la articula- casos se realiza una reseccin de la mitad o ter-
cin. El tendn se secciona con una microtijera. cio posterior de la platina. Para ello se reseca el
7. Seccin de las cruras y extraccin de la supraestructu- mucoperiostio de la platina, evitando en la me-
ra. Con este fin se utiliza un lser Erbium YAG. dida de lo posible los mrgenes del nicho de la
Con el lser se vaporiza la crura con entre 10 y ventana oval para no traumatizar su mucope-
18 disparos a 30 watios (v. fig. 12-5 B2). Poste- riostio y, con ello, impedir el cierre de la ventana
riormente, se secciona la crura por la zona vapo- por formacin de nuevo hueso periostal.
rizada con unas microtijeras. Esto se hace as Si se hace una platinectoma parcial posterior,
para evitar la movilizacin de la platina con las el vestbulo se abrir por medio de una fragmen-
manipulaciones en los casos con focos pequeos tacin controlada de la platina por su parte cen-
de otoesclerosis. tral. Para ello, con entre 5 y 8 disparos de lser
La crura anterior se fragmenta fcilmente (20 W), se traza una lnea de vaporizacin horizon-
con un instrumento acodado. La supraestructu- talmente por el nivel elegido (fig. 12-5 B3). Una

151
Parte 1. Otologa

vez vaporizada la capa sea (timpnica) de la pla- 11. Cierre de la cavidad timpnica. La reposicin del col-
tina con el lser, se escinde la capa medial (vesti- gajo timpanomeatal cierra la cavidad timpnica.
bular) de la platina, que es cartilaginosa, con un Para mantenerlo en posicin, se utiliza un tapona-
punzn acodado (fig. 12-5 C1). La platinectoma miento de Merocel otolgico empapado en una
se completa extrayendo el fragmento de platina solucin de suero salino y un antibitico al 50%.
que ha quedado libre en su zona posterior (fig.
12-5 C2). Si se decide realizar una platinotoma,
las vaporizaciones se hacen en forma de crculo, RESULTADOS DE LA ESTAPECTOMA
con un dimetro aproximado de 1 mm, en la zona
central posterior de la platina. El segmento vapo- Con la ciruga del estribo en el tratamiento de la
rizado en el interior del crculo se extrae. otoesclerosis, se deben obtener unos resultados a
En caso de no utilizar lser, la platinectoma corto plazo muy satisfactorios en ms del 97% de ca-
se realiza mediante fragmentacin, previa realiza- sos. Del resto de los pacientes, el 2,5% aunque obtie-
cin de un agujero central, de seguridad, que per- nen una mejora clara de la audicin, no alcanzan un
mite extraer sta en caso de que quede flotante. cierre del umbral diferencial audiomtrico medio a
9. Injerto para cerrar la zona expuesta del vestbulo. menos de 10 dB y en consecuencia, el resultado no
Aunque se ha demostrado que en el caso de dejar es ideal. nicamente el 0,5% de los casos presenta
sin cerrar el vestbulo por un injerto, el proceso un empeoramiento neurosensorial irreversible de la
cicatricial lo cierra en escasas horas, es aprecia- audicin, como consecuencia de la ciruga.
cin de los autores, basada en la experiencia clni- A largo plazo, se producen empeoramientos de la
ca, que el postoperatorio es mejor si se sella el audicin por aumento del UDA medio en menos del
vestbulo por medio de un injerto (fig. 12-5 C3). 5% de los pacientes, por necrosis de la rama larga
Por otra parte, probablemente la impedancia de del yunque o por desplazamientos de la prtesis gene-
entrada al odo interno sea ms parecida a la de la ralmente asociados con retracciones de la membrana
articulacin estapediovestibular normal, si se colo- timpnica en casos con aticotomas muy amplias.
ca un injerto. Los estudios anatomopatolgicos en El nuevo cierre de la ventana oval, como se ha
este sentido han demostrado que el cierre espont- mencionado anteriormente, es consecuencia de for-
neo de la estapedotoma es mucho ms delgado y, macin de nuevo hueso en focos obliterativos en los
probablemente, menos resistente que cuando se que se lesiona el mucoperiostio del nicho de la venta-
coloca un injerto. El injerto ms utilizado es de pe- na oval y no por crecimiento del foco de otosclerosis.
ricondrio tragal autlogo para la hemiplatinecto- Con las tcnicas parciales de estapedectoma y esta-
ma posterior. El injerto se obtiene antes de prac- pedotoma, estos casos prcticamente no se presen-
ticar la incisin del colgajo timpanomeatal. Para tan. Las sorderas sbitas neurosensoriales sin causa
ello, se hace una incisin en la piel del margen aparente en los intervenidos es excepcional y de etio-
posterior y lateral del trago, a unos milmetros loga dudosa.
por detrs del borde. Se diseca la piel de la cara
posterior del trago exponiendo el pericondrio,
que se secciona paralelamente a la incisin de la COMPLICACIONES
piel. Se diseca el pericondrio y se secciona un frag-
mento de aproximadamente 1 3 1 cm. Antes de Durante la ciruga se pueden producir mltiples
colocarlo, se recorta para que tenga un tamao complicaciones debidas a la inexperiencia del ciruja-
aproximado de 4 3 6 mm. no. La ms frecuente es la dislocacin del yunque por
El pericondrio es demasiado grueso para colo- maniobras intempestivas. Es una complicacin grave,
carlo en las platinotomas. En ellas, es mejor utilizar porque la solucin implica utilizar prtesis de mango
un fragmento de fascia superficial del temporal. de martillo a ventana oval, que son menos estables
10. Colocacin de la prtesis. El tamao de la prtesis a largo plazo, o TORP (v. cap. 10) de ventana oval a
se elige antes de abrir el vestbulo, midiendo la membrana timpnica, tambin con un pronstico
distancia entre la platina y el dorso de la rama a largo plazo peor que con las prtesis de yunque a
larga del yunque con un instrumento calibrado. ventana oval. La platina flotante por fractura del foco
A la medida obtenida se aaden 0,5 mm con el de otoesclerosis se puede producir al fragmentar la
fin de que la prtesis se insine en el vestbulo crura posterior o al abrir el vestbulo. Su solucin
para evitar que se descoloque una vez cerrada. suele suponer un alto riesgo de traumatismo al odo
Hay diversos tipos de prtesis; la que utilizan los interno. Afortunadamente, con la introduccin del
autores es un pistn de platino y tefln. El bucle lser en la estapedectoma esta complicacin es ex-
de platino se cierra sobre el yunque firmemente, cepcional. Las complicaciones postoperatorias ms
asegurndose de que no quedan holguras. frecuentes se producen en el odo interno por la afec-

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Captulo 12. Otoesclerosis

tacin sensorial de la audicin o de la respuesta ves- lesin por traumatismo quirrgico del nervio son
tibular. hoy da inadmisibles. El tratamiento de estos casos
Las parlisis faciales sin traumatismo quirrgico es quirrgico y, si se ha producido una prdida de
manifiesto son muy infrecuentes, y reversibles con tra- sustancia, requieren llevar a cabo un injerto de los
tamiento farmacolgico. Las parlisis faciales con nervios auricular mayor o sural.

RESUMEN

La otoesclerosis es una osteodistrofia de la capa encon- drome de Gusher (complica la estapedectoma) y otras
dral de la cpsula laberntica. Esta distrofia se desarrolla alteraciones de la cadena osicular con membrana timp-
preferentemente en la regin anterior (fisura antefenes- nica normal.
tram) de la ventana oval. La tcnica quirrgica de eleccin es la estapedectoma,
Su etiologa es desconocida, aunque se ha sugerido que que consiste en resecar parcial o totalmente el estribo
se trata de una enfermedad hereditaria. para sustituirlo por una prtesis situada entre el yunque
La otosclerosis se manifiesta por hipoacusia (de transmi- y la ventana oval.
sin), frecuentemente bilateral. Los audfonos estn indicados en los casos en los que la
La exploracin otoscpica se caracteriza por ser normal. afectacin sensorial por la otosclerosis o por patologa
Los reflejos estapedios estn ausentes o presentan un coincidente no permite una recuperacin de la audicin
fenmeno on-off. a niveles socialmente tiles, y en los fracasos de la ciru-
Se debe realizar el diagnstico diferencial con la fijacin ga con remanente auditivo que lo permitan.
congnita del estribo, la osteognesis imperfecta, el sn-

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