REQUERIMENTO

Ao chefe da Seo de Segurana e Sade do Trabalhador SEGUR/DRT/MG

A empresa, abaixo identificada, solicita :

( ) Registro do Servio Especializado em Engenharia de Segurana e em
Medicina do Trabalho SESMT.
( ) Atualizao de seu SESMT n ___________, registrado em: ___/___/_____

Razo Social:
CNPJ: CNAE:
Endereo:
Bairro: Cidade:
CEP: FONE:
Atividade desenvolvida:
MEMBROS DO SESMT
NOME CPF: FUNO HORRIO DE
TRABALHO

Anexar cpia de ficha de registro de empregado de todos os membros do

SESMT, alm de comprovante de capacitao, conforme abaixo, de acordo com
a funo:

Tcnico de Segurana do Trabalho: Cpia de registro de Tcnico de

Segurana do Trabalho no MTE
Engenheiro de Segurana do Trabalho: cpia de carteira de engenheiro ou
arquiteto em que conste a especializao em Engenharia de Segurana no
Trabalho, registrada pelo CREA/MG.
Mdico do Trabalho: cpia de carteira de mdico em que conste a
especializao em Medicina do Trabalho, registrada pelo CRM/MG.
Enfermeiro do Trabalho: cpia de carteira de enfermeiro em que conste a
especializao em Enfermagem do Trabalho, registrada pelo COREN/MG.
Auxiliar de Enfermagem do Trabalho: cpia de carteira de auxiliar de
enfermagem do trabalho em que conste a formao como Auxiliar de
Enfermagem do Trabalho, registrada pelo COREN/MG.

VER VERSO
A empresa mantm empregados nos seguintes estabelecimentos em Minas Gerais:

ESTABELECIMENTO 1: Contato com: Fone:

CNPJ: Atividade desenvolvida:

Endereo:
Bairro: Cidade: CEP:
Contratante (se for o caso):
Nmero de empregados:
Grau de risco da atividade desenvolvida:
Turnos de trabalho:

ESTABELECIMENTO 2: Contato com: Fone:

CNPJ: Atividade desenvolvida:

Endereo:
Bairro: Cidade: CEP:
Contratante (se for o caso):
Nmero de empregados:
Grau de risco da atividade desenvolvida:
Turnos de trabalho:

ESTABELECIMENTO 3: Contato com: Fone:

CNPJ: Atividade desenvolvida:

Endereo:
Bairro: Cidade: CEP:
Contratante (se for o caso):
Nmero de empregados:
Grau de risco da atividade desenvolvida:
Turnos de trabalho:

TOTAL DE EMPREGADOS NO GRAU DE RISCO 1:

TOTAL DE EMPREGADOS NO GRAU DE RISCO 2:
TOTAL DE EMPREGADOS NO GRAU DE RISCO 3:
TOTAL DE EMPREGADOS NO GRAU DE RISCO 4:
TOTAL DE EMPREGADOS EM MINAS GERAIS:

____________________________________, ____/____/_____

__________________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSVEL PELAS INFORMAES

IDENTIFICAO: