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Rebeca Martn Pulido

Plan de Cuidados en Salud Mental


Rebeca Martn Pulido
DUE. Especialista en Salud Mental.
Unidad de Subagudos del Consorcio sanitario de Tenerife (C.S.T.)

datos generales
Paciente varn de 39 aos de edad, soltero, 2 de 2 hermanos. Convive con la
madre, recibe PNC. Remitido desde la UIB donde ingres de forma voluntaria por
reagudizacin de sintomatologa psictica.

antecedentes personales
Orgnicos:
- Sin alergias medicamentosas conocidas
- No hbitos txicos actuales
- Antecedentes mdico-quirrgicos: miocarditis secundaria a clozapina (durante
su ingreso en la UIB)

Psiquitricos:
Debut a los 18 aos, con un ingreso con diagnstico mdico de Esquizofrenia
Paranoide. Seguimiento durante aos de forma privada. Desde el ao 2000 en
seguimiento en Unidad de Salud Mental.

antecedentes familiares
Padre fallecido de ACV con antecedentes de Miocardiopata Hipertrfica.

enfermedad actual
Los meses previos al ingreso en la UIB, segn informa su familia, suceden
diversos eventos familiares que condicionan factores de estrs en el paciente (su
madre se fractura un brazo, asumiendo l parte de las tareas domsticas y
ayudaba adems a su hermana quien recientemente haba tenido su segundo
hijo).

De forma brusca presenta sintomatologa delirante y alucinatoria de contenidos


polticos y sociales y con alteraciones de conducta, motivo por el que se remite al
ENE para ingreso. Es remitido a nuestra Unidad el da 24 de octubre de 2007 tras
6 meses de ingreso en la UIB, con diagnstico mdico (CIE-10): F20.1
Esquizofrenia Hebefrnica. Durante este ingreso destacan las complicaciones
somticas (sncope vasovagal/TEP e inversin de la onda T secundaria al
tratamiento con Clozapina) y una evolucin muy trpida, motivo por el cual es
derivado a nuestra Unidad.

exploracin psicopatolgica
consciente, aspecto cuidado, escasamente colaborador, afecto inapropiado con
risas inmotivadas y soliloquios. Leve a moderada inquietud psicomotora,
manierismos, estereotipias, siendo imposible explorar el contenido del
pensamiento por su profunda desorganizacin. Apetito conservado, sueo
irregular. Nula conciencia de enfermedad.

n4 dic 2008
issn 1988-348X
http://enfermeros.org/revista
Plan de Cuidados en Salud Mental

valoracin de enfermera
1. PATRN PERCEPCIN- MANEJO DE LA SALUD
Aspecto fsico: adecuado
Conciencia de enfermedad: no
Cumple los tratamientos: s (con ayuda)
Hbitos txicos: no
No alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas

2. PATRN NUTRICIONAL- METABLICO


Temperatura: 36C
Peso: 92 kg
Talla: 183 cm
IMC: 27,5
Ingesta de agua aumentada (cantidad difcil de precisar)
Dieta: sin grasas
Problemas digestivos: no
Hbitos en la mesa: ingesta desorganizada y voraz
Denticin: buena
Mucosa oral: bien
Sialorrea: s
Piel: normal

3. PATRN ELIMINACIN
Urinaria: frecuencia aumentada
En ocasiones orina en sitios inadecuados (papeleras, puertas, etc.).
Intestinal: normal
Sudoracin: normal

4. PATRN ACTIVIDAD- EJERCICIO


FC: 68 lpm
Respiracin: normal
TA: 110/70 mmHg
Actividad laboral: pensionista
Expresin facial: contacto psictico (no dirige la mirada, alternancia entre
expresin de tensin, alegra o enfado, gestos que responden posible actividad
alucinatoria)
Comportamiento motor: inquietud, estereotipias
Autocuidados: precisa ayuda especialmente para el bao/higiene y el
vestido/acicalimiento. Supervisin para la alimentacin y el uso del WC.
Realiza las AIVD: no
Movilidad: normal
Ejercicio fsico: no
Actividades de ocio: lectura, coleccionismo
Movilidad: autnomo
5. PATRN SUEO- DESCANSO
Horas de sueo: de 6 a 8h
No duerme de da
A veces precisa ayuda de medicacin hipntica para conciliar el sueo

6. PATRN COGNITIVO- PERCEPTIVO


Visin corregida con gafas para ver de cerca
Estado de conciencia: alerta
Actitud respecto al entorno: hipervigilancia
Orietacin: orientado en persona, desorientado en tiempo y espacio
Atencin: distraibilidad

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Percepcin: alterada (alucinaciones auditivas y visuales)


Memoria: alterada (reciente)
Contenido del pensamiento: Ideas delirantes de perjuicio, polticas y raciales.
Comportamiento en relacin al contenido: violencia dirigida a otros y hacia el
entorno.
Curso del pensamiento: incoherente
Expresin del lenguaje: ecolalia, neologismos, disartria, pararrespuestas.
Dificultad para comunicarse por un lenguaje muchas veces incomprensible.

7. AUTOPECEPCIN.- AUTOCONCEPTO
Reactividad emocional: estado de nimo inapropiado, insulso.
Autoconcepto: dificultad para la exploracin de este tem
Autolesiones: no

8. PATRN ROL- RELACIONES


N de hermanos: 1
Vive con su madre
Reaccin de la familia a la enfermedad/hospitalizacin: apoyo y preocupacin
Relacin con la familia: satisfactoria
Conocimientos de la familia sobre la enfermedad: s
Nivel de estudios: secundarios

9. PATRN SEXUALIDAD- REPRODUCCIN


Dificultad para la exploracin de este patrn

10. PATRN ADAPTACIN- TOLERANCIA AL ESTRS


Estado de tensin/ansiedad: fluctuante entre la tranquilidad y la hostilidad
Factor desencadenante del estrs: ideas/pensamientos, alucinaciones
Grado de incapacitacin personal/familiar/social: alto
Respuestas/estrategias habituales de adaptacin: agitacin/agresin

11. PATRN VALORES- CREENCIAS


Dificultad para la exploracin de este patrn

No fue posible mantener una de las mismas e ingiriendo los


entrevista dirigida para la recogida de alimentos de una forma
datos dentro de la valoracin excesivamente rpida. Asimismo se
enfermera debido a que el estado da una tendencia a la potomana y se
psicopatolgico del paciente lo objetiva una moderada sialorrea.
impeda. La informacin fue recogida Su patrn intestinal es normal. El
mediante la observacin, la historia patrn urinario se ve aumentado
clnica y la informacin aportada por debido a las cantidades de agua
su familia. ingeridas y destaca la tendencia a
orinar en sitios inadecuados dentro
Actualmente sin conciencia de del Unidad, tales como papeleras o
enfermedad, sin embargo, ha sido un esquinas.
paciente con buena adherencia Cobra PNC. Estudi hasta COU, no
teraputica y buen cumplidor del retomando sus estudios despus del
tratamiento. No es fumador ni primer episodio psictico. Trabaj
consume otras sustancias txicas. No durante una temporada en el
se conocen alergias medicamentosas gabinete de Psicologa que tuvo la
o alimentarias. hermana haciendo labores
administrativas. Nunca tuvo otra
Su IMC indica sobrepeso. Existe una actividad laboral.
desorganizacin conductual a la hora Dentro de la expresin facial, destaca
de las comidas, sin respetar el orden un contacto psictico, con

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alternancia entre expresiones de pararrespuestas y ecolalia. A pesar


tensin, enfado o alegra, sin dirigir la de ello se pudieron intuir ideas
mirada y con gestos que responden a delirantes de tipo racial, poltico y
actividad alucinatoria. Es frecuente autorreferencial. Son frecuentes las
la inquietud psicomotriz y algunos conductas imprevisibles en respuesta
movimientos estereotipados como a la actividad psictica, tales como
tocar las columnas o las luces o apagar la TV o golpear los objetos y
beber agua. los falsos reconocimientos con el
personal: eres de la ETA, lo que
Precisa ayuda para los autocuidados, desembocaba en algunos momentos
en mayor grado para el bao y el en una heteroagresividad hacia la
vestido, y supervisin para garantizar persona en cuestin.
una ingesta de alimentos organizada
y una buena higiene tras el uso del Su estado de nimo presentaba
WC. oscilacines entre la irritabilidad y un
Hasta el ingreso actual ha sido muy humor insulso.
aficionado a la lectura y al
coleccionismo. Vive con su madre. En cuanto al
Espordicamente presenta insomnio funcionamiento social, el paciente no
de conciliacin que se corrige tiene ninguna actividad fuera del
farmacolgicamente. medio familiar, fundamentalmente
con la madre y hermana con quienes
Con una actitud hipervigilante del tiene una relacin estrecha y
entorno, estaba orientado en persona colabora en todo lo que se le propone
pero presentaba una desorientacin en la medida de sus posibilidades.
en tiempo y espacio. Se observaron Su estado de tensin es tambin
fallos mnsicos en la memoria fluctuante entre la tranquilidad, la
reciente. Destacaba una tensin y la hostilidad, con nulas
distraibilidad, que impeda mantener estrategias de afrontamiento
una conversacin con fluidez, efectivas.
respondiendo con monoslabos o con El resto de los patrones o datos
un lenguaje muchas veces mostraron mayor dificultad para su
incomprensible, disrtrico, valoracin.
incoherente, con neologismos,

plan de cuidados

Trastorno de la percepcin sensorial


R/C: percepcin/es irreal/es de estmulos auditivos y/o cenestsicos

NOC: Autocontrol del pensamiento distorsionado

Escala: Desde nunca demostrado (1) hasta siempre demostrado (5)

INDICADORES VALORACIN 0BJETIVO


Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes 1 2
No hace caso a alucinaciones o ideas delirantes 1 4
Describe el contenido de alucinaciones o ideas 3 3
delirantes
Refiere disminucin de alucinaciones o ideas 1 3
delirantes
Mantiene afecto compatible con su estado de nimo 2 4

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Interacciona con los dems de forma apropiada 1 3


Su conducta indica una interpretacin exacta del 2 4
ambiente

NIC: Manejo de las alucinaciones:

1. Se mantiene un ambiente de seguridad


2. Proporcionamos un nivel de vigilancia/supervisin adecuado para
controlar al paciente
3. Registramos las conductas que indicaban alucinaciones
4. Lo redirigimos hacia el tema de que se trate, cuando la comunicacin era
inadecuada a las circunstancias
5. Evitamos discutir con l sobre la validez de las alucinaciones
6. Prestamos atencin a las alucinaciones para ver si su contenido era
violento o daino para el paciente
7. Lo implicamos en actividades basadas en la realidad que puedan distraerle
de las alucinaciones (pintar, leer, escuchar msica)

Trastorno de los procesos del pensamiento


R/C: pensamiento/s inadecuado/s no basado/s en la realidad

NOC: Autocontrol del pensamiento distorsionado

Escala: Desde nunca demostrado (1) hasta siempre demostrado (5)

INDICADORES VALORACIN 0BJETIVO


Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes 1 2
No hace caso a alucinaciones o ideas delirantes 1 4
Describe el contenido de alucinaciones o ideas 3 3
delirantes
Refiere disminucin de alucinaciones o ideas 1 3
delirantes
Mantiene afecto compatible con su estado de nimo 2 4
Interacciona con los dems de forma apropiada 1 3
Su conducta indica una interpretacin exacta del 2 4
ambiente

NIC: Manejo de la conducta:

1. Intentamos que el paciente se sintiera responsable de su comportamiento


2. Establecimos lmites
3. Establecimos hbitos
4. Redirigimos la atencin alejndola de las fuentes de agitacin
5. Ignoramos las conductas inadecuadas
6. Reforzamos los esfuerzos de autocontrol

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Dficit de autocuidado: alimentacin


Dficit de autocuidado: bao/higiene
Dficit de autocuidado: uso del WC
Dficit de autocuidado: vestido/acicalamiento
R/c: deterioro cognitivo

NOC: Nivel de autocuidado

Escala: Desde gravemente comprometido (1) hasta no comprometido (5)

INDICADORES VALORACIN 0BJETIVO


Se baa 2 4
Se viste 2 5
Prepara comida y bebida para ingerir 1 5
Se alimenta 3 5
Mantiene higiene bucal 2 4

NIC: Ayuda al autocuidado:

1. Comprobamos su capacidad para ejercer autocuidados independientes


2. Proporcionamos los objetos personales deseados (desodorante, jabn de
bao)
3. Le proporcionamos ayuda hasta que fue capaz de asumir los autocuidados
4. Repetimos de forma coherente las rutinas sanitarias como medio de
establecerlas
5. Alentamos la independencia, pero interviniendo si el paciente no poda
realizar la accin dada
6. Enseamos a la madre a fomentar la independencia

Confusin aguda
R/c: deterioro de la orientacin, atencin, percepcin y memoria

NOC: Cognicin

Escala: Desde gravemente comprometido (1) hasta no comprometido (5)

INDICADORES VALORACIN 0BJETIVO


Se comunica de forma clara y adecuada para su 1 3
edad y capacidad
Comprende el significado de eventos y situaciones 2 5
Atiende 3 5
Se concentra 1 4
Est orientado 1 5
Manifiesta memoria reciente 1 5

NIC: Orientacin de la realidad:

1. Informamos al paciente acerca de personas, lugares y tiempo


2. Proporcionamos una rutina diaria
3. Permitimos el acceso a objetos familiares (ropa propia, objetos personales)

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4. Preparamos al paciente para los cambios que se avecinaban en la rutina y


ambiente habitual antes de que se produjeron
5. Estimulamos la memoria repitiendo el ltimo pensamiento expresado por el
paciente
6. Hicimos las preguntas de una en una

Riesgo de violencia dirigida a otros


R/c: sintomatologa psictica

NOC: Autocontrol de la agresin

Escala: Desde nunca demostrado (1) hasta siempre demostrado (5)

INDICADORES VALORACIN 0BJETIVO


Se abstiene de golpear a los dems 3 5
Se abstiene de destruir la propiedad 3 5
Autocontrola conductas agresivas 1 5

NIC: Vigilancia: seguridad:

1. Vigilamos el ambiente para ver si hay peligro potencial para su


seguridad
2. Proporcionamos el nivel adecuado de supervisin/vigilancia para vigilar
al paciente y permitir las acciones teraputicas (al principio: vigilancia
permanente)
3. Colocamos al paciente en un ambiente menos restrictivo que permita el
necesario nivel de observacin (habitacin cercana al control de
Enfermera y sala comn)
4. Comunicamos la informacin acerca del riesgo del paciente a los otros
miembros del personal de cuidados

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