POSICIONES QUIRRGICAS

El posicionamiento apropiado del paciente quirrgico requiere un balance

cuidadoso de la exposicin ptima del campo quirrgico sin someter al paciente
a un posicionamiento inapropiado; la posicin correcta del paciente en la mesa
quirrgica es una de las mltiples habilidades que debe dominar la enfermera de
quirfano. Requiere conocimientos de anatoma, aplicacin de principios
fisiolgicos, y estar familiarizado con el equipo necesario. Las posiciones
quirrgicas vienen determinadas por el procedimiento quirrgico que se va a
realizar, la va de acceso elegida por el cirujano y la tcnica de administracin de
la anestesia. Influyen tambin distintos factores: edad, estatura, peso, estado
cardiopulmonar y patologas anteriores del paciente.
FACTORES DE RIESGO QUE AFECTAN EL POSICIONAMIENTO DEL
PACIENTE

Factores externos Factores del paciente

Tipo de procedimiento Edad del paciente

Duracin del procedimiento Altura del paciente
Tipo de anestesia Peso del paciente
Equipos que afectan la posicin del paciente Estado nutricional
Falta de condicin fsica

PAUTAS GENERALES DE POSICIONAMIENTO

a) La colocacin apropiada del paciente balancea la necesidad de adecuada
exposicin del campo quirrgico y prevencin de lesiones por el
posicionamiento.
b) El posicionamiento ptimo se alcanza cuando:
Un adecuado riego arterial y flujo venoso son mantenidos para todo el
cuerpo.
Los nervios son protegidos de presin o estiramiento indebido.
Las prominencias seas son acolchadas.
Los sistemas circulatorio y respiratorio estn mnimamente
comprometidos.
Se logra exposicin mxima del campo quirrgico.
POSICIONES QUIRRGICAS

A) DECBITO SUPINO
SUPINA: Es la ms utilizada. Sus indicaciones principales son: Ciruga
abdominal, vascular, en cara, en cuello, as como para abordajes axilares e
inguinales, entre otros.
 Efectos fisiolgicos
Reduccin de la ventilacin por compresin abdominal sobre el
diafragma, acentuado si se administra anestesia general, por las
modificaciones del tono muscular diafragmtico y abdominal. Riesgo
de atelectasia, al poderse cerrar la va area pequea.
A nivel circulatorio, slo se destacaran los efectos de la posicin en
decbito supino en enfermos obesos, con ascitis, tumoracin
abdominal o embarazada. En estos casos, se producira compresin
de la vena cava inferior y consecuente disminucin del retorno venoso
y gasto cardaco, apareciendo hipotensin. Esto se podra evitar
ladeando la mesa unos 10 hacia la izquierda.
Cuando la cabeza no se almohadilla adecuadamente y el enfermo se
hipotensa, hay riesgo de que sufra dolor, tumefaccin y alopecia por
la presin en la zona occipital.
Dolor bajo de espalda al perderse la convexidad lumbar fisiolgica tras
la relajacin de los msculos paraespinales (efecto de la anestesia).
Riesgo de pie equino y lcera de taln, en intervenciones largas.

Cuidados de Enfermera:
Cuerpo perfectamente alineado, con las piernas paralelas (nunca
cruzadas, por riesgo de compresiones).
Brazo de la venoclisis: apoyado en su suporte correspondiente, pero
cuidando que nunca la abduccin sea superior a los 90, por riesgo de
lesionar el plexo braquial. El brazo contrario se intentar descansar en
otro soporte igual, o en su defecto, sujeto al arco de anestesia
perfectamente protegido y vigilando tambin la abduccin.
Almohadillas bajo la cabeza y la zona lumbar. Si la intervencin se
prolonga, realizar cambios posturales de la cabeza.
Proteccin de talones de la presin sobre la mesa, con una
almohadilla.
Prevencin del equino.
Vendaje compresivo ascendente, para mejorar el retorno venoso,
dependiendo de las caractersticas del enfermo e intervencin.
obesidad, ascitis, tumoracin abdominal o embarazo: ladear la mesa
unos 10 hacia la izquierda, por ejemplo con una cua que eliminara
la posible obstruccin, o en todo caso, utilizando el mando automtico.

LITOTOMA O GINECOLGICA: Se utiliza en ciruga perianal, rectal,

vaginal y urolgica. En ella se sita al enfermo en decbito supino con las
extremidades inferiores flexionadas y elevadas, para dejar accesibles al perin y
el recto.
 Consecuencias fisiolgicas:
Las repercusiones cardiopulmonares seran similares a las citadas
para la posicin supina. Resaltar el hecho de que se pueda producir
hipotensin al descender las piernas del paciente al final de la
intervencin, debido al relleno sanguneo de las venas, todo ello se
agravara en caso de hemorragia importante intraoperatoria o
enfermedad cardaca previa.
Compresin nerviosa perifrica (lesin del nervio citico poplteo
externo, es la compresin principal.

Cuidados de Enfermera
Colocar las piernas en las perneras a la vez, para evitar
luxaciones de la cadera, el enfermo habr situado previamente
la zona gltea en el extremo distal de la mesa, para prevenir
tensin en msculos y ligamentos lumbosacros. Insistimos en
el adecuado almohadillado de las perneras. Las piernas se fijan
con las bandas de sujecin (las perneras se pondrn a la misma
altura y en relacin con el tamao de las piernas del paciente).
Una regla: siempre las perneras a las piernas, nunca las piernas
a las perneras.
Fijados los miembros, se retiran los planos de la mesa,
descansando el brazo de la venoclisis sobre un soporte y el
contrario, bien sobre el arco de anestesia o bien bajo la zona
lumbar con la palma de la mano mirando hacia abajo, para
prevenir lesiones en la misma.
Importante: comprobar que la pernera no hace presin sobre el
hueco poplteo ni sobre el nervio citico poplteo externo.
Al terminar la intervencin, es importante bajar las dos piernas
a la vez y lentamente.

TRENDELEMBRUG: En esta posicin el enfermo en decbito supino se

inclina en la mesa, de forma que la cabeza est ms baja que el tronco, suele
ser una inclinacin de 45, aunque debido a las posibles complicaciones por la
misma (principalmente secundarias a las bandas de sujecin que frenan su
desplazamiento), hoy da la inclinacin suele limitarse a 10-15, con lo que se
evita el uso de las mismas. De todas formas, sera recomendable flexionar las
rodillas a nivel de la articulacin de la mesa para prevenir presin sobre nervios
y vasos. Las indicaciones principales son intervenciones en la parte inferior del
abdomen o de la pelvis, gracias al desplazamiento ceflico del contenido
abdominal.
Efectos fisiolgicos:
Descenso de la presin arterial en las extremidades inferiores, que en
individuos sanos se compensa por la accin de los barorreceptores
(vasodilatacin y bradicardia), sin embargo, ancianos y enfermos con
aterosclerosis generalizada pueden sufrir trastornos isqumicos severos
postoperatorios.
En pacientes cardipatas, esta posicin incrementa significativamente la
P.A.M. (Presin arterial media) y la P.P.C. (presin pulmonar capilar), con
mayor demanda de la oxigenacin cardaca. Si la reserva cardaca previa
est muy disminuda, puede desencadenar una cardiopata congestiva
aguda o isquemia miocrdica.
Elevacin de la presin venosa yugular y de la intracraneal, con el
consiguiente descenso de la presin de perfusin cerebral.
Restriccin de la compliance pulmonar por la compresin del contenido
abdominal sobre la base pulmonar y por tanto, mayor trabajo respiratorio.
En casos muy graves, fundamentalmente ancianos y obesos, el deterioro
de la funcin respiratoria provocara hipercapnia e hipertensin, con el
consiguiente riesgo de hemorragia cerebral por vasodilatacin de los
vasos cerebrales. Por ltimo, comprobar la correcta posicin del tubo
endotraqueal, ya que en Trendelemburg la gravedad desplaza
ceflicamente tanto los pulmones como la carina, haciendo que la punta
del tubo descanse ms distalmente en la trquea. Incluso estando bien
fijado, puede desplazarse, introducindose en el bronquio derecho.

ANTITRENDELEMBURG: Partiendo del decbito supino, inclinamos la

mesa en el sentido contrario del Trendelemburg, es decir, la cabeza del paciente
queda ms alta que los pies. Las principales indicaciones son: ciruga del
tiroides, vescula y vas biliares. No obstante, se utiliza realmente en raras
ocasiones en su estado puro, as, por ejemplo, para las tiroidectomas basta con
situar un rodillo almohadillado bajo los hombros para conseguir la hiperextensin
del cuello.
Cuidados de Enfermera
Evitar un accidental deslizamiento del paciente, para lo cual utilizaramos
soportes almohadillados en los pies.
Almohadillar la nuca, curvatura lumbar y las rodillas.

B) DECBITO PRONO:
PRONA: Paciente acostado boca abajo, se gira la cabeza hacia un lado,
con el fin de que el anestesilogo pueda tener fcil acceso a las vas
respiratorias.
La colocacin de almohadas a nivel del pecho y pelvis impedir la presin
sobre la aorta abdominal y un pequeo apoyo en los tobillos proteger
los dedos de los pies.
Repercusiones fisiolgicas:
Dificultad para mover la caja torcica por su propio peso, con el
consiguiente riesgo de insuficiencia respiratoria grave.
Dificultad para mover el diafragma por el contenido abdominal y por el
propio peso del trax.
Compresin de la vena cava inferior, disminuyendo el gasto cardaco
y aumentando la P.V.C. Este hecho va a provocar un estasis venoso
abdominal, pudiendo quedar retenido gran cantidad de anestsico en
todo el rbol vascular peritoneal. Se han descrito casos de parada
respiratoria en el postoperatorio inmediato, al salir repentinamente
dicho anestsico al torrente circulatorio, hecho a tener en cuenta
principalmente en ancianos y enfermos de alto riesgo. Tambin por el
estasis, el retorno venoso de las extremidades inferiores se dirige por
vas que ofrecen menor resistencia, como por ejemplo a travs del
plexo venoso de la columna vertebral (plexo de Batson), fenmeno
que puede causar mayor sangrado durante la ciruga de la mdula
espinal.
Congestin a nivel de la cabeza. La rotacin de la misma y el cuello
puede producir isquemia por oclusin de la cartida o las arterias
vertebrales. Una rotacin de 80 de la cabeza, puede ocluir por
completo la arteria vertebral contralateral, con graves consecuencias
si se sospecha enfermedad arterial cerebral o arteritis, ya que al estar
los vasos parcialmente ocludos por aterosclerosis, pueden sufrir
isquemia, trombosis o ictus emblico.
Cuidados de Enfermera:
Es fundamental empezar reseando que para adoptar esta posicin es
necesario voltear al enfermo una vez que ha sido anestesiado en posicin
supina. Para ello, son necesarias al menos 6 personas que deben efectuar
esta maniobra de forma coordinada y cooperativa. Es esencial evitar la
torsin de los miembros y mantener la cabeza estrictamente alineada con
el tronco durante el movimiento. Las manos del paciente deben
protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellas.
Cabeza: el posicionarla correctamente es un reto en esta posicin. En
el caso de pacientes con una anatoma vascular intacta, la cabeza se
ladea descansndola en una almohada, ya que en estos se produce
una compensacin al aumentar el flujo cerebral a travs de la arteria
vertebral opuesta o el polgono de Willis. Sin embargo, si se trata de
un enfermo con antecedentes de patologa arterial cerebral, tendremos
que utilizar el soporte reposacabezas almohadillado en forma de
herradura, que soporta la periferia de la cara sin presionar los ojos.
Tronco: para aliviar la presin sobre el trax y abdomen pondremos
dos rodillos almohadillados debajo del trax a la altura de las axilas y
otros dos a nivel de las palas ilacas (estos ltimos no deben comprimir
 los vasos femorales). El rodete debera formarse doblando paos no
arrugados. Los requisitos de un buen rodete axilar seran:
Suficientemente grueso y no debe ser compresible, de forma
que el trax quede separado suficientemente y el hombro
completamente descargado.
Suficientemente largo para servir de soporte a la anchura
anteroposterior del trax.
Suficientemente ancho para repartir la presin sobre varias
costillas.
Colocarse ligeramente caudal a la axila, para evitar la
compresin de las estructuras neurovasculares axilares.

Brazos: se colocan sobre 2 apoya-brazos con mximo cuidado,

evitando hiperextensiones y cadas. Proteccin adecuada de los
codos.
Miembros inferiores: se protegen las rodillas y los pies, evitando el
roce de los dedos con la mesa. Se elevar la parte inferior de las
piernas, favoreciendo el buen drenaje (siempre y cuando esto no
moleste en la intervencin).
Evitar presiones en las mamas de las mujeres y en el aparato genital
masculino.
Antes de colocar los paos estriles revisaremos minuciosamente al
paciente.

KRASKE: Es la posicin tambin conocida como de navaja y es una

modificacin de la prona. Sus efectos fisiolgicos son similares a esta ltima y al
Trendelemburg. La mes se quiebra a nivel de la cadera en un ngulo variable
(moderado a severo), dependiendo de las necesidades quirrgicas. Las
indicaciones principales son intervenciones rectales (por ejemplo hemorroides)
y coxgeas.
Cuidados de Enfermera:
Almohadillar la zona de la cadera e ingle.
Proteccin de pies, rodillas y piernas.
Descansar los brazos en sus soportes, flexionando cmodamente los
codos.
Es importante regresar lentamente al paciente a la posicin horizontal,
debido al estancamiento venoso que se produce, evitando as problemas
secundarios.

LAMINECTOMIA: Es otra modificacin de la posicin prona, teniendo ambas

efectos fisiolgicos muy similares. Su indicacin principal es la laminectoma
torcica o lumbar. Se necesita un soporte especial que eleve el tronco por
encima de la mesa. Por ello es aconsejable anestesiar al enfermo en la cama o
camilla en decbito supino y posteriormente pasarlo a la mesa quirrgica,
voltendolo cuidadosa y coordinadamente entre los miembros del equipo.
Cuidados de Enfermera:
Brazos en sus soportes dirigidos hacia la cabeza, flexionando
cmodamente los codos.
Almohadilla bajo la axila, para proteger el plexo braquial.
Soporte para elevar el tronco perfectamente acolchado.
Sujecin de los muslos.
Proteccin de rodillas y pies.

C) POSICIN DECBITO LATERAL (SIMS): Sus indicaciones son:

ciruga torcica (toracotomas), renal y ortopdica. Se denominar derecha o
izquierda segn el lado en el que est apoyado el enfermo. Al igual que en las
anteriores, el cambio de posicin se har en equipo. De forma ideal y con el fin
de prevenir lesiones medulares, una persona debera de supervisar que la
rotacin de cabeza, hombros, cadera, piernas y pies se produce
simultneamente. Una vez situado y hasta que todos los soportes necesarios no
estn perfectamente fijados, no se soltar al enfermo. Una vez finalizada la
colocacin, debe comprobarse la existencia de pulso arterial de las
extremidades.
Efectos fisiolgicos
Efectos respiratorios: son importantes. Hay que tener en cuenta que por
el peso del trax, menor capacidad de movimiento de las costillas que
apoyan y por la presin de las vsceras abdominales que desplazan al
diafragma hacia arriba, disminuye la capacidad vital del pulmn yacente.
Estos cambios no son significativos en un paciente despierto con
respiracin espontnea, ya que consigue una contraccin ms eficaz y
por lo tanto, un mayor volumen ventilatorio. Sin embargo, en el enfermo
anestesiado sometido a ventilacin mecnica podra ser ms
problemtico, al tener el yacente una mejor perfusin y el superior una
mejor ventilacin, con la consecuente desproporcin en la relacin
ventilacin/perfusin; tanto es as, que a veces y dependiendo del caso,
es necesario el uso de ventilacin a presin positiva.
Presin arterial: los valores dependern de la ubicacin del manguito o de
la relacin del transductor de presiones con el corazn; no obstante,
podemos decir que no importa cul sea el brazo utilizado para tomar la
presin arterial siempre y cuando se tenga en cuenta la diferencia de
presin hidrosttica, y an mejor, usando un transductor que incorpore un
sistema que permita hacer el cero a nivel del corazn.
Cuidados de Enfermera
Soportes especficos protegidos en las zonas lumbar y abdominal.
Cabeza y cuello colocados de forma neutra, es decir, alineados con el eje
del cuerpo, apoyados sobre almohadas.
La extremidad superior no yacente se coloca bien en el arco de anestesia
acolchado o bien se deja caer sujeto a una almohada.
 La extremidad superior yacente debe colocarse en abduccin, situando
un rodete inmediatamente caudal a la axila, gracias al cual se permite
reducir el peso sobre el hombro y la compresin sobre el paquete
neurovascular axilar.
Cuidado con el ojo que queda abajo, ya que se pueden producir lesiones
de diferente gravedad, incluyendo la ceguera (complicacin muy rara,
afortunadamente).
Miembros inferiores: el superior se extiende y el inferior o yacente se
flexiona en la cadera y rodilla, entre ellos se coloca una almohada;
tambin protegemos los pies y tobillos.
La oreja que apoya la colocamos sobre una superficie blanda.

POSICIN DE NEFRECTOMA: Es una modificacin de la posicin lateral,

y en ella la cresta iliaca se ubica en la porcin media de la mesa, descansando
el rin sobre el pil. Cuando la mesa se flexiona y el rin yacente se eleva, el
borde costal se separa de la cresta iliaca, mejorando la exposicin quirrgica del
rin superior. En esta posicin la funcin respiratoria an se entorpece ms que
con la lateral, ya el pulmn yacente an se insufla peor, predisponindolo a
atelectasias. Tambin podra ocurrir una obstruccin parcial de la vena cava
inferior por la flexin abdominal, acumulndose una mayor cantidad de sangre
en las extremidades inferiores. Estos trastornos pulmonares y circulatorios se
reduciran evitando la flexin extrema. Slo insistir en cuidar al mximo la zona
por donde abrimos la mesa, esto es, a la altura del leon y nunca ms arriba, ya
que comprometeramos mucho la funcin respiratoria.
 LINKOGRAFIA

http://congresoenfermeria.es/libros/2012/salas/sala2/p_445.pdf
http://media.axon.es/pdf/97477_1.pdf
http://www.nureinvestigacion.es/OJS/index.php/nure/article/viewFile/155/141