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Interrogando o ambulatrio | 57

deciso, seja como for, o psicanalista tem que fazer diferena sem cair
no logro de bancar o diferente. A diferena diz respeito a seu agir em
cada caso e no a uma estilizao caricatural de sua funo. Como
manter essa diferena frente a outros profissionais? Como se situar em
equipe? Vamos adiante.

2.2 The dream team: o trabalho em equipe

O modo de organizao dos profissionais no atendimento ambulatorial


define o processo que tem incio na recepo, ou triagem; determina o
tipo de encaminhamento e as diferentes formas de tratamento, entre as
quais se inclui a psicanlise. Eles podem ou no organizar-se em equipes.
Se assim o fazem, essas equipes podem ser mais ou menos coesas e mais
ou menos institudas de acordo com as concepes de assistncia vigen-
tes nos diferentes servios.
A formao de equipe tida como ideal para a execuo dos projetos
assistenciais em sade mental a chamada equipe multiprofissional
the dream team? visando um trabalho interdisciplinar.
O termo multiprofissional pressupe a conjuno de diferentes pro-
fissionais, como: mdicos (clnico geral, neurologista, psiquiatra), psic-
logos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, musicoterapeutas, fo-
noaudilogos e, nas unidades hospitalares, enfermeiros, para citar os
mais freqentes. Curioso que o psicanalista raramente aparece identi-
ficado como um desses profissionais. Talvez porque o iderio psicanal-
tico j circule, diludo no campo psicolgico, entre alguns dos profissio-
nais mencionados, principalmente psiquiatras e psiclogos, e mais
raramente entre os demais. Talvez porque esses mesmos profissionais
no se identifiquem ou no sejam identificados como psicanalistas. Iden-
tificar o psicanalista como profissional no parece ser corriqueiro i s
instituies pblicas. Volto a esse ponto adiante.
H uma concepo corrente e um tanto equivocada que mistura os
termos multiprofissional c multidisciplinar, ou interdisciplinar, supondo
uma correspondncia simtrica entre as disciplinas e as categorias pro-
fissionais. Isso pode desembocar numa confuso estril que descaracte-
riza a especificidade do trabalho clnico e, at mesmo, escamotear ques-
tes tico-polticas que presidem o funcionamento institucional.
Localizo dois discursos distintos que do suporte formao das
equipes:
O primeiro, mais usual, defende as especialidades. "Cada terra com
seu uso, cada roca com seu fuso." Isto , cada especialista tem seu
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territrio de ao, e tanto pode estabelecer fronteiras rgidas isolando


seus procedimentos de modo a no haver contato maior entre eles, quan-
to estabelecer reas de trnsito onde seja possvel uma troca de experin-
cias. No primeiro caso, a tendncia burocratizar, e at esvaziar o
sentido de equipe. O mdico medica, o psiclogo psicologiza na psico-
terapia, o assistente social socializa, o enfermeiro faz a enfermagem, dos
primeiros socorros maternagem, e por a vai. No segundo caso, os
especialistas conversam, seja nas conhecidas reunies de equipe, de
forma regular e, portanto, instituda, ou nos corredores, de acordo com
as urgncias. As questes de diagnstico, encaminhamento e tratamento
vm tona, podendo produzir efeitos interessantes na clnica ou criar
impasses que foram a tendncia ao isolamento. Tudo parece depender
do exerccio de persuaso, de uma certa disposio de cada especialista
para convencer e ser convencido.
Tomemos alguns exemplos:
Comeo por um servio de atendimento a adolescentes que trabalha
em equipe multiprofissional, organizada cm torno da clnica mdica. A
maioria dos profissionais so mdicos com diferentes especialidades;
alm desses h assistentes sociais e psiclogos, sendo que um deles
uma psicanalista. Esta apresenta o seguinte relato:
"Trabalho com mdicos docentes, isto j quer dizer que sabem duas
vezes. Pensei no desafio que seria introduzir o discurso psicanaltico no
trabalho de clnica mdica, onde os casos so recebidos a partir de pro-
blemas orgnicos, fsicos. Logo percebi que tinha que fazer uma parceria,
fazer um atravessamento para ir diferenciando os discursos. Hoje me
chamam para fazer diagnstico diferencial, principalmente porque che-
gam muitos pacientes histricos aqui com uma sintomatologia variada,
que se sobrepe ao problema orgnico. Eles investigam da cabea aos ps
e percebem quando no mais com eles, a encaminham para mim.
"Quando cheguei aqui foram logo me dizendo que no era para fazer
consulta particular porque eu estava numa instituio. Entendi o recado
e no entrei em disputas. A demanda era para atender os pacientes,
internados ou no, em grupos. Havia assistentes sociais que j faziam
isso e eles queriam que um psiclogo coordenasse. Ficou um clima de
que o psiclogo quem est preparado para isso. O que eu vi foi que as
assistentes sociais faziam muito bem essa parte, e no era justo que eu
tivesse de substitu-las ou provar que faria melhor. Fizemos esse trabalho
juntas por um tempo e hoje quem assumiu a coordenao foi o servio
social. Meu argumento foi que os grupos informativos, de esclarecimcn-
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to e apoio, podiam muito bem ser feitos pelos profissionais que se


dispusessem a isso. Parou a briga histrica entre psiclogos e assistentes
sociais.
"Numa outra ocasio, um mdico ilustrado que gostava de entender
de psicanlise, contou a histria de um paciente que tinha perdido o
documento de identidade na rua. Meio irnico, ele me disse: 'como voc
diria, ele perdeu a identidade dele mesmo.' E eu respondi: 'como Freud
diria, isso seria uma psicanlise selvagem ou inculta, no ?' A partir da
acho que ele percebeu que h uma diferena e que um discurso no
invalida o outro."

Pode haver, entretanto, situaes em que a interveno do psicanalis-


ta em equipe no releva a especificidade dc determinada estratgia clni-
ca do mdico forando a diferena equivocadamente. Um exemplo:
Trata-se do caso de um rapaz casado com graves problemas neurol-
gicos provocados por um acidente. E atendido por uma neuropsiquiatra
que passa a receber o casal nas consultas, visando incluir a mulher no
tratamento, dadas as condies crticas do marido. Ela estava muito
ansiosa e preocupada com a sbita transformao de seu comportamento
em casa. O relato da neuropsiquiatra:
"Ela vinha sempre com ele querendo saber sobre a doena, se ele ia
ficar bom, muito preocupada. Eu precisava atender os dois para orientar
sobre os procedimentos para os exerccios de reabilitao neurolgica,
que deveriam ser feitos com urgncia. S que comecei a notar que ele
ficava meio incomodado na presena dela. Meu medo era que ela no
agentasse a nova situao, o que colocaria em risco o tratamento dele.
Eu precisava saber se os exerccios estavam sendo feitos corretamente e
contava com ela para isso. Na reunio da equipe, o pessoal da psicologia
insistiu para que eu o atendesse sozinho porque ele deveria se responsa-
bilizar mais por sua condio. Fiquei no impasse. Pressionada, pensei em
acatar a determinao da equipe. Mas resolvi manter os dois. Meu traba-
lho no de psicoterapeuta, tenho que continuar a atend-los juntos para
garantir uma melhora da condio neurolgica dele, ainda bem compro-
metida. Eles esto juntos nisso... Ele ficava apreensivo por ela estar
frente do tratamento. Eu expliquei que ela fazia isso porque o amava e
queria ajud-lo a ficar bom. Acho que funcionou. Ele alternava compor-
tamentos agressivos com total apatia, e tinha um comprometimento ob-
jetivo da realidade. Recentemente, ele desapareceu do tratamento e ela
veio sozinha consulta para me contar que ele tinha interrompido a
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medicao. Conseguimos traz-Io de volta. Sem ela, eu teria perdido o


paciente e no poderia fazer mais nada."
Este exemplo retoma a questo de como e at onde o mdico deve
conduzir sua clnica sem arvorar-se em psiclogo, permanecendo atento
ao que mobiliza os sujeitos envolvidos em funo de seus objetivos
clnicos.

Uma psicanalista comenta sua experincia no trabalho em equipe


aps uma longa trajetria no servio de psicologia de um centro de sade
onde recebe encaminhamentos de outros servios em clnica mdica,
psiquiatria, fonoaudiologia e nutrio, e avana uma proposta. Em suas
palavras:
"Apesar de nunca termos sido um servio de sade mental, chegamos
a ter a iluso de uma equipe. Houve um tempo em que psiquiatras e
psiclogos estavam mais prximos. Andamos subindo morro para fazer
um trabalho entre a preveno c a clnica. Hoje acho que o trabalho
clnico tem que acontecer pelo desejo, mais pontual, num certo sentido,
mais isolado. Est reaparecendo uma equipe em outros moldes, estamos
discutindo casos... Volta e meia estou conversando com a fono nos cor-
redores, porque os mdicos fazem encaminhamentos simultaneamente
para mim e para ela. Ento ns decidimos por um ou outro, dependendo
do caso. As vezes fica meio complicado porque sinto que a fono ou a
nutricionista pedem uma espcie de superviso mas, ao mesmo tempo,
somos colegas. A verdade que temos um instrumental precioso na
psicanlise que tem que ser usado com cuidado.
"Uma vez a nutricionista veio toda enrolada com o caso de uma
adolescente grvida que no se alimenta direito e no vai comer o que a
nutricionista acha que ela tem que comer. Segundo ela, a menina diz
assim: 'Depois que eu engravidei, tudo bem, minha me no briga mais
comigo, no preciso mais estudar, t tudo timo.' Eu chamo a ateno
para isso. Vamos ver o que essa menina pretende com essa gravidez,
vamos interrog-la a partir da.
"H tambm uma reunio semanal tarde onde nos encontramos. E
tem o centro de estudos que est funcionando bem, e l apresentamos
casos clnicos de modo mais sistematizado. A idia conversar atravs
da clnica."

O segundo discurso que d suporte formao das equipes menos


usual e controvertido. Floresce nas novas tendncias da clnica nas cha-
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madas estruturas intermedirias centros e ncleos de ateno psicos-


social. Defende-se uma espcie de imploso das especialidades onde o
profissional chamado a atuar nos diferentes dispositivos valendo-se de
um referencial comum, nem sempre bem definido, para promover a
sade mental. Assim, qualquer um deve estar habilitado para atender
individualmente ou em grupos, acompanhar internao e promover os
cuidados bsicos, visitar o domiclio do paciente, atuar nas oficinas
teraputicas, s vezes junto a outros profissionais no ligados rea de
sade (penso nos artistas plsticos, artesos, contadores de histrias etc.)
e participar intensivamente do cotidiano institucional e de seus proble-
mas administrativos. A nica especialidade mantida ministrar medica-
o, facultada somente aos mdicos.
No discuto especificamente essa proposta por ser ainda muito inci-
piente e, tambm, por no fazer parte do meu objetivo central. Mas
aponto para um possvel paradoxo: que se esteja criando a necessidade
de formar superespecialistas preparados para lidar com um leque amplo
e heterogneo de instrumentos clnicos, o que demanda uma postura
subjetiva e profissional muito rara. Por isso mesmo, corre-se o risco de
tomar a exceo como regra, diluindo o alcance terico e o potencial
teraputico de certos instrumentos clnicos. Ou, ainda, de no tornar
explcito e, portanto, transmissvel o referencial terico ou o modelo que
norteia as diferentes aes teraputicas.
Podem ocorrer, em menor escala, certas variaes ou deslocamentos
das funes tpicas dos especialistas com efeitos interessantes.
Tomo dois exemplos:
Em um grupo de mulheres, coordenado simultaneamente por uma
psicloga e uma assistente social, uma recm-chegada exige:
"Quero falar com quem manda aqui. voc que a psicloga?" diz,
apontando para a assistente social, sem sab-lo. As duas assumem a
funo, e ambas passam a ser referidas como doutoras. Ttulo que evoca
o mdico ausente, mas j pode ser atribudo ao psiclogo. A psicloga
esclarece seu trabalho conjunto:
"No incio, a gente revezava. Uma coordenava e a outra anotava. Aos
poucos isso foi mudando porque uma se metia na vez da outra e eu, que
falo muito, pedia para ela me cortar. Mas ela dizia que quando eu entrava
era porque ela no estava dando conta, era assim mesmo. Agora, coor-
denamos juntas e, quando termina, fazemos as anotaes. Nem eu nem
ela tnhamos experincia com grupos. Est sendo um aprendizado."
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Em uma unidade psiquitrica desenvolveu-se um trabalho ambulato-


rial em grupo com egressos de internao. O relato de uma psiquiatra
que coordenava um grupo.
"O grupo comeou coordenado por mim e por um terapeuta ocupa-
cional. Era um grupo de mulheres que inicialmente se reunia no ptio do
hospital. Depois, conseguimos uma sala, e uma auxiliar de enfermagem
veio trabalhar conosco. Nessa ocasio, as famlias tambm participavam.
Nossa idia era buscar junto aos pacientes outros recursos teraputicos,
alm da medicao. No definamos a priori que recursos seriam esses.
Dizamos que elas estavam ali para buscar algo mais que no sabamos
o que era mas que amos passar por vrios caminhos, o que poderia ser
conversando, discutindo os assuntos que surgiam, fazendo outras ativi-
dades como pintura, teatro, costura etc. Eu chamava os grupos de 'grupos
de efeito teraputico'. Assim, qualquer profissional poderia se engajar,
se quisesse. Havia uma cobrana para que os grupos fossem feitos por
mdico ou psiclogo. A gente trabalhava com a idia de que a funo do
tcnico no tinha nada a ver com o que fazia ali e nem com o que o
cliente pudesse achar dele. Muitas vezes me perguntavam 'o que a se-
nhora ?' Eu nunca respondia e perguntava de volta 'o que voc acha que
eu sou?' Uma vez uma moa me falou assim: 'Eu acho que a senhora
public-relations, porque a senhora vive correndo daqui pia ali, ajeitando
tudo...' Eu adorei!"
Entretanto, permanece a questo de como se explicitam e interagem
as disciplinas que fundamentam a clnica, j que no equivalem pontual-
mente s profisses.
O que parece ocorrer nesse arranjo multiprofissional a produo de
uma hierarquia das profisses sob a hegemonia, mais ou menos explcita,
de determinada disciplina ou modelo que vai nortear o funcionamento da
equipe, a interao entre os profissionais e o trabalho clnico.
Tipicamente, recorto trs modelos que disputam essa hegemonia en-
tre si, podendo formar hbridos ou exclurem-se mutuamente, dependen-
do da formao e, conseqentemente, dos compromissos ticos dos pro-
fissionais envolvidos. So eles: o modelo mdico, o modelo psicolgico
e o modelo psicossocial.
Discorro brevemente sobre cada um e, para problematiz-los, tomo
como referncia inicial o trabalho de Costa (1996) que apresenta sua
crtica assistncia psiquitrica em geral, sob o prisma da tica que
determina sua ao. O autor recorta trs ticas que, a meu ver, guardam
uma equivalncia a esses trs modelos em sua fundamentao. Correia-
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ciono cada um, sem o compromisso de seguir as mesmas linhas de


argumentao do autor.

O modelo mdico o menos adotado na concepo do trabalho


multiprofissional exatamente porque o reducionismo que opera em sua
interveno no d margem conjuno necessria de diferentes profis-
sionais. Apesar disso, no deixa de impregnar as aes de profissionais
no-mdicos ou paramdicos, como so chamados. Esse modelo funcio-
na sob a tica da tutela pautada no modelo da tica instrumental que "lida
com objetos da natureza, que visa prever, predizer e controlar experimen-
talmente aquilo que estudado" (1996, p. 30). O sujeito a privado de
razo e vontade em prol da descrio fisicalista do modo como se apre-
senta.
Frases como "ele tem depresso" ou "a depresso uma doena que
a senhora tem que tratar" ou "esses ataques de pnico acontecem sem
motivo aparente?" ou "sua agressividade no tem nada a ver com a sua
vida, prpria da doena" (sobre um epilptico), so exemplos tpicos e
corriqueiros de referncia a uma causao fisiolgica dos distrbios.
Contudo, h exemplos mais sutis que podem indicar causaes limtrofes
entre o fisiolgico e qualquer coisa do psicolgico, e resultam da mesma
tica instrumental, como "ele ainda no tem sexualidade definida" (dito
por uma psicloga sobre um rapaz de 18 anos internado com diagnstico
de dependncia qumica); "vamos controlar sua insnia" (dito por um
mdico); "o paciente no se adequa ao tratamento devido sua hiperati-
vidade" (dito por um terapeuta ocupacional); "o senhor tem que entender
que isso que o senhor sente da sua doena" (dito por uma assistente
social a um paciente internado, que se queixava de sensaes estranhas
no corpo). Ou, ainda, frases que revelam quase caricaturalmente uma
causao psquica, mas so incorporadas tica instrumental, como "o
problema dele que ele tem um complexo de dipo no elaborado"; "o
medo que a senhora sente porque a senhora no consegue se desvenci-
lhar de sua infncia"; "ele tem uma agressividade contida e no admite
isso"; "o problema dela sua baixa auto-estima". O denominador co-
mum a objetivao do sintoma ou da doena como algo que o sujeito
tem, que o acomete, e sobre o qual ele tem pouco a fazer, seno seguir
as prescries, que podem ser medicamentosas ou educativas.

O modelo psicolgico refere-se tica da interlocuo, pautada no


modelo da tica da moral privada, "onde a referncia ao institudo
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facilmente desfeita em nome da criao e recriao permanentes... com


uma flexibilidade muito maior que a da recriao de crenas ou normas
sociais" (1996, p. 31). No h uma dissimetria to marcada entre sujeito
e agente teraputico como no modelo mdico. Ambos se definem no
vocabulrio psicolgico. O sujeito reconhecido como competente para
buscar solues para seus conflitos junto ao terapeuta, para o que escapa
de sua vontade e de sua razo constituindo uma outra. inegvel que o
iderio psicanaltico marcado, grosso modo, por essa tica. Guarda,
porm, uma especificidade quanto definio de sujeito que no se reduz
ao indivduo de vontade e arbtrio tomado num dado momento por
conflitos que, uma vez resolvidos, lhe permitiriam restituir sua unidade
perdida. Alm do mais, o tipo de interlocuo em jogo na psicanlise no
pressupe uma relao mais prxima da simetria entre dois sujeitos. H
uma dissimetria marcada sim, mas diferente da praticada na tica instru-
mental da tutela, que diz respeito posio do agente em relao ao
saber. O psicolgico vai por conta da nfase na noo de indivduo,
correlata da noo de privado, que entende o sujeito como dotado de uma
conscincia e poder de deciso imanentes e autnomos em relao
ordem social e cultura que o circunscrevem e o constituem como
sujeito de linguagem.
Frases como "qual o seu desejo?"; "voc pode colocar a sua raiva
pra fora"; "cada um tem sua maneira de ser"; "mas por que tem que ser
assim, s por que seu pai mandou?"; "de onde vem essa agressividade?"
ilustram a crena numa certa imanncia dos conflitos que enfatiza o
individual como uma entidade em si mesma. Na pior das hipteses, essa
concepo pode desaguar numa redundncia intil, dando ao sujeito a
idia de que tudo depende de sua fora de vontade. Na melhor, pode abrir
caminho para ampliar as possibilidades de reflexo sobre si. Mas frases
to comuns como "estou vindo aqui h um tempo e no sei pra qu" ou
"eu falo, falo e no adianta nada" podem nos indicar que no estamos
indo num bom caminho.

O modelo psicossocial refere-se tica da ao social pautada no


modelo da tica pblica que define sujeito e agente teraputico, acima de
tudo, como cidados e iguais. As virtudes teraputicas devem equivaler
s virtudes polticas, e quando no o so, podem ser relegadas a segundo
plano como resqucios de um individualismo psicolgico condenvel. A
populao priorizada so os casos graves, principalmente os de sujeitos
cronificados e desassistidos pelo sistema psiquitrico tradicional. O alvo
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da luta poltica a estrutura asilar, e tambm as prticas ambulatoriais


chamadas 'tradicionais' que incluem o tratamento medicamentoso e as
psicoterapias, entre as quais uma certa prtica da psicanlise que, muitas
vezes, faz jus ao rtulo. A doena, como acometimento biolgico, e o
conflito, como fruto de uma interioridade conturbada devem dar lugar a
mudanas mais amplas nos dispositivos de assistncia, visando recons-
truo das relaes sociais, de trabalho e convvio. A nfase dada nas
prticas grupais e coletivas como meios para essa reconstruo. O pro-
blema reside em supor que a clnica possa ser reduzida a uma poltica
pelas igualdades e que a doena ou o conflito psquico sejam prioritaria-
mente frutos da ordem social e de suas ideologias.

Algumas ressalvas devem ser feitas. Quando se caracterizam mode-


los, as respectivas prticas guardam sempre uma distncia inevitvel, e
mesmo desejvel, de seus princpios gerais. Alm disso, como j afirmei,
mais comum que esses modelos se mesclem compondo um hbrido,
principalmente porque seus agentes so diferentes entre si em sua traje-
tria pessoal e profissional. Assim, podemos pensar na possibilidade das
ticas se atravessarem na prtica, e refletir sobre seus efeitos.

2.3 O tratamento: terapias e pedagogias

Sobre o tratamento, inicio minha discusso retomando os trs modelos


mdico, psicolgico e psicossocial a partir das trs ticas que lhes
equivalem: a tica da tutela, a tica da interlocuo e a tica da ao
social. Essas ticas norteiam tipicamente trs modalidades de tratamento
que so, respectivamente, o tratamento medicamentoso, as psicoterapias
e as oficinas teraputicas.
Como j apontei, elas podem compor hbridos, onde uma prevalece
sobre a outra, fundamentando as mesmas modalidades de interveno e
tratamento, porm, modificando seus procedimentos e seus objetivos
teraputicos. Atendimentos individuais ou em grupos a uma clientela que
pode ser definida por sua patologia ou identidade social tomam rumos
diferentes, dependendo de como so conduzidos. Apresento-os breve-
mente e comento suas implicaes, de acordo com as referncias ticas
que lhes do suporte.
Recorto os exemplos combinando as trs ticas, duas a duas, desta-
cando a prevalncia de uma sobre a outra, num arranjo onde pode haver
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casos em que uma terceira atue subjacente, como efeito esperado ou no.
Vamos a eles:

A interlocuo prevalece sobre a tutela:

E, por exemplo, o caso dos chamados grupos de medicao. Obtive o


relato de uma experincia em hospital psiquitrico com grande afluxo de
pacientes psicticos cronificados, em geral com diagnstico de esquizo-
frenia residual ou defeito esquizofrnico, totalmente aderidos medica-
o. Foram convidados a se reunirem mensalmente para conversar e, ao
final dos encontros, recebiam suas receitas. A iniciativa do psiquiatra foi
evitar o tpico atendimento individual de dez minutos, onde no havia
qualquer possibilidade de interlocuo, a no ser dar receitas e ajustar
doses. Os grupos tinham a durao de uma hora, e nos dez minutos finais
as receitas eram distribudas.
Segundo o psiquiatra, "nos atendimentos individuais eles no fala-
vam nada... a voc pe lodo mundo junto e eles falam de tudo... teve um
efeito evidente. Gente que voc jura que jamais vai tomar qualquer
iniciativa na vida e comea a cogitar de arrumar emprego, fazer um curso
no Senai, combinar de sair junto. Acho que eles nem viabilizavam essas
idias, mas cogitavam, conversavam, chegaram at a comemorar o ani-
versrio de um deles, levaram bolo e tudo. Trocavam idias sobre medi-
cao, mas no propunham a alterao das prescries. A entrega das
receitas fazia parte do ritual das consultas. Essa era uma particularidade
desse grupo e, talvez, como era a minha primeira experincia com pa-
cientes que tomavam medicao, h pelo menos cinco anos, isso pode
ter dificultado uma mudana maior. Havia um outro grupo de medicao
freqentado por todo tipo de pacientes, como os ansiosos, epilpticos, e
tambm psicticos. Trabalhei com eles pouco tempo, no tenho elemen-
tos para avaliar."
Neste exemplo, curiosamente, a interlocuo possibilita uma sociabi-
lidade, um convvio, ainda que uma vez por ms, que se aproxima, em
seus efeitos, da proposta do modelo psicossocial, apesar da inquestiona-
bilidade do uso da medicao como base do que seria o tratamento para
eles.

Outro exemplo significativo o dos chamados grupos de egressos de


internao, em sua maioria com diagnstico de psicose. Mais do que
nunca, esses pacientes so os tutelados por excelncia. No apenas pelo
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fato de terem passado por internaes mais ou menos longas ou freqen-


tes, mas, principalmente, por serem a clientela privilegiada de uma psi-
quiatria que ratifica sua condio de doentes e objeto de interveno
mdica, podendo permanecer nessa condio. O espanto que uma jovem
psiquiatra, formada na orientao organicista, manifestou ao participar
certa vez de um desses grupos, resume a questo. Em suas palavras,
"Nossa! como eles falam!" E evidente que ela no os supunha mudos,
pois cansou de ouvir seus delrios, suas falas desconexas, enfim, seus
sintomas produtivos que deveriam ser erradicados pela medicao. Sua
surpresa era que esses mesmos pacientes, alguns ainda em franco delrio,
dialogavam, trocavam idias sua maneira idias que para ela no
pareciam to absurdas. Era quase como se ela dissesse 'eles falam a
minha lngua'!

Um outro exemplo: um grupo com mulheres numa faixa etria de 30


a 60 anos, com diagnstico psiquitrico pouco especfico de depresso.
O relato de uma psicloga:
"Eram as deprimidas, vinham encaminhadas pelo psiquiatra do cen-
tro e, dada a incidncia do diagnstico, resolvi junt-las num grupo. O
mais curioso que algumas eram mais deprimidas mesmo, meio desvi-
talizadas, mas a maioria comea a falar e o que aparece uma outra
maneira delas se definirem. Teve um dia que todo mundo falou em
nervoso. Elas comearam a dizer que eram nervosas, e que ficar depri-
mida seria, digamos, uma conseqncia. Foi muito engraado romper
com esse rtulo e elas poderem falar do que as fazia sofrer. Uma dizia
que era o marido, a outra porque no tinha marido, ou era o filho que
casou, o outro que era traficante, e por a vai."

Outro exemplo, relatado por uma psicanalista, mostra uma iniciativa


semelhante com mulheres acima de 40 anos com o mesmo diagnstico
impreciso de depresso, entretanto, no funcionou por um motivo muito
simples que no diz respeito exatamente clnica. Tratava-se de um
posto de sade situado em um pequeno municpio, afastado da cidade
grande. As mulheres se recusaram a formar um grupo teraputico porque
todas se conheciam entre si, eram vizinhas e at aparentadas. Como iriam
expor seus problemas, sua vida ntima e cair na boca do povo onde todo
mundo sabe da vida de todo mundo?
Segundo uma delas, "doutora, aqui todo mundo se conhece. J ima-
ginou o falatrio que isso ia dar, todo mundo sabendo das minhas inti-
midades, no quero fazer isso no". A psicanalista esclarece:
68 I Vastas confuses e atendimentos imperfeitos

"A soluo foi atender individualmente e teve um efeito interessante:


elas comearam a se encontrar na sala de espera at porque os hor-
rios de atendimento eram meio prximos, correspondendo aos dias em
que eu estava l e da trocavam receitas de culinria, trabalhos ma-
nuais, discutiam suas dificuldades mais superficiais, enfim, o grupo se
formou espontaneamente sem a minha presena efetiva, mas em torno
daquele espao proposto a elas."

Em ambos os casos a interlocuo prevalece sobre a tica instrumen-


tal da tutela, seja deslocando o foco sobre o diagnstico para permitir sua
apropriao e a conseqente ressignificao pelos prprios sujeitos, seja
para produzir efeitos inusitados numa situao-limite que dispensa a
presena constrangedora do profissional, criando uma certa sociabilida-
de atravs da interlocuo, em vez da indesejvel exposio da privaci-
dade.

A tutela prevalece sobre a interlocuo:

Ocorre-me um exemplo de um grupo de alcoolistas em um hospital


psiquitrico. O objetivo era reunir essa clientela, no absorvida pelos
grupos de ajuda mtua dos AA, considerada problemtica para a psiquia-
tria, sob a coordenao de um profissional de sade mental visando
produzir efeitos teraputicos. Reproduzo trecho da fala queixosa de um
freqentador desse grupo, que esclarece a questo. Ele diz, mais ou
menos assim, para a psicloga que o atende individualmente: "No sei,
no... eu continuo indo l, at gosto da doutora, mas muito chato... a
gente recriminado o tempo todo, cada vez que um bebeu, pronto. De
mim ela no pode falar, eu no voltei a beber, mas que deu vontade, deu.
E isso eu no posso dizer l no."

Outro exemplo, mais comum, o dos grupos formados a partir de


determinadas patologias clnicas na chamada ateno primria. Diabti-
cos, hipertensos, renais, so os mais freqentes nos centros e postos de
sade. A proposta clara: informar e esclarecer sobre a doena e suas
conseqncias para melhor trat-la. Nada de errado com isso, ao contr-
rio, pode ser muito til para a continuidade do tratamento. Acontece que
um diabtico, um hipertenso ou um renal no igual ao outro, e as
diferenas, aps um certo tempo, passam a ser o que importa. O proble-
ma est em desconhec-las para homogeneizar os sujeitos sob essa mar-
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ca, unicamente com o objetivo de subsidiar a clnica mdica. A interlo-


cuo d lugar educao, s prescries de conduta que podem resultar
num fracasso clnico se no houver interlocuo a partir das demandas
dos assistidos.
H, tambm, modos de conduo de terapias individuais ou em gru-
pos que vo pelo mesmo caminho. Frases como "voc est aqui para
entender o seu problema" ou "se voc me disser o que voc tem eu vou
poder ajud-lo" podem significar que a resposta vir assim que o tera-
peuta encontrar a soluo. Nesse caso, falar fornecer informaes
suficientes para o terapeuta 'malar a charada' e corrigir o erro subjetivo.
Esta urna demanda freqente dos pacientes que, ao encontrarem al-
gum disposto a atend-la, devem apenas ter pacincia para esperar a
revelao certa na hora certa. Eis uma boa armadilha da tica instrumen-
tal da tutela quando se apoia numa certa concepo de interpretao
oriunda da psicanlise. Freud corrigiu seu rumo a tempo cm funo de
seus prprios fracassos, ao revelar para o paciente o que este j sabia
e no queria saber, por conta de um elemento crucial da transferncia
a resistncia. E, mais tarde, deparou-sc com um impedimento
maior a repetio.

A interlocuo prevalece sobre a ao social:

Um exemplo a constituio de grupos, em geral de ateno primria ou


secundria, que renem sujeitos definidos, a partir dc uma identidade
social, mais ou menos estigmatizante, fixada pela patologia, faixa etria,
gnero etc. Podem ser psicticos, alcoolistas, portadores de HIV, adoles-
centes, adolescentes grvidas, mulheres, idosos, obesos, cardipatas e
outros. Assim como esse tipo de trabalho pode fazer prevalecer a tutela
e fixar o estigma dessa identidade, pode, ao contrrio, descobrir um meio
de funcionar a partir da interlocuo. A ao social que recorta e fixa
essas identidades d lugar ao dilogo que tanto pode refor-las quanto
minimizar seus efeitos estigmatizantes. O iderio de uma psicologia
psicanaltica tem a sua funo. Fazer falar, dar sentido ao sofrimento
psquico, abrir para novas possibilidades de subjetivao, para novas
identificaes, incrementar a criatividade, so alguns lemas dessa tica.
So os chamados grupos de reflexo ou grupos teraputicos. Assim, os
psicticos devem comparecer como sujeitos; os alcoolistas devem inda-
gar-se sobre sua compulso; os portadores de HIV devem relativizar sua
condio de condenados morte social e fsica; os adolescentes devem
70 I Vastas confuses e atendimentos imperfeitos

deparar-se com suas questes; as jovens grvidas devem assumir sua


condio; as mulheres devem tematizar suas diferenas; os idosos devem
redescobrir sua vitalidade, e, assim, por diante. Extremamente salutar,
diriam os entusiastas. Mal no faz, diriam os mais clicos. A questo
como dar conta das diferenas subjetivas, englobadas no recorte homo-
geneizador das identidades socialmente fixadas, que as constituem como
grupos parte. Paradoxalmente, a tica da interlocuo pode reforar a
condio social ao invs de dilu-la. Tudo em nome das diferenas. Esse
o paradoxo da lgica das minorias.

A ao social prevalece sobre a interlocuo:

O principal exemplo o das oficinas teraputicas, em geral freqentadas


por pacientes graves, onde o trabalho, a produo, mesmo em seu aspec-
to criativo, reduzem o espao de interlocuo entre os sujeitos envolvi-
dos. Privilegia-se a tematizao da produo individual ou coletiva como
o elemento teraputico principal negligenciando seus efeitos singulares
sobre cada sujeito. Reproduzo um relato fornecido por uma psicloga:
"Trabalhvamos com uma certa rotatividade dc pacientes. Mas linha
os que eram mais assduos. Alguns eram bem produtivos, mas era muito
difcil trabalhar com aqueles que no rendiam. A gente variava as ofertas,
ora era desenho ou pintura, ora era argila... s vezes a gente tentava outras
tcnicas e funcionava. Eles pouco conversavam entre si e eu comecei a
puxar conversa sobre o que estavam fazendo, porque achava aquilo tudo
muito sem vida. Teve um dia, que um l, de repente se levantou, ele estava
muito ansioso e comeou a gritar 'eu no vou deixar... no vou... ele pensa
que vai levar tudo meu...' Foi se exaltando at que partiu para cima da
estante onde a gente guardava os trabalhos e comeou a jogar tudo no
cho. Um T.O. mais experiente foi l c conseguiu acalm-lo, mas ele no
quis ficar. Depois foi medicado, a seu prprio pedido, e foi pra casa.
Faltou por umas duas semanas e, quando voltou, parecia estar tudo bem.
S que ficamos sem saber o que se passou. Ele retomou suas atividades
como se nada tivesse acontecido. Depois eu vi que o desenho, que ele fez
naquele dia, era o de um boneco carregando uma mala onde ele escreveu
uma palavra meio ilegvel, que parecia 'bagagem' ou 'bagao'."
Um outro exemplo complementa o anterior:
"O que eles mais gostavam era quando tinha a feirinha para exibir e
vender os trabalhos, ou ento quando promoviam festas que eles mesmos
ajudavam a organizar... ficavam superempolgados, participavam. A im-
Interrogando o ambulatrio I 71

presso que eu tinha era que eles trabalhavam pensando nisso, corno o
pessoal das escolas de samba, que passa o ano todo se preparando para
o grande momento."
Sem dvida, no h como negar os efeitos teraputicos e de pertinn-
cia social que dotam de sentido todo um esforo de trabalho, toda uma
rotina, que se repete espera do "grande momento", ou, simplesmente,
para preencher o tempo atravs do trabalho e do convvio. Afinal, isto
bem o que fazemos em nosso cotidiano em nome da normalidade. Mas,
como alude o exemplo anterior, o problema que o sujeito, com sua
tematizao prpria pode no encontrar nos defensores das prticas so-
cializantes algum a quem possa endere-la.

A tutela prevalece sobre a ao social:

Mantenho a referencia s chamadas oficinas teraputicas para destacar


uma discreta toro de sua finalidade. A prevalncia da tutela se d
quando a atividade ocupacional dirigida de tal forma que o paciente, a
quem se deve dar uma ocupao, concebido como um doente regredido
a formas mais primitivas, portanto, mais infantis, de expresso. O plano
de trabalho deve cumprir etapas supostamente essenciais ao progresso do
paciente, independentemente de sua escolha ou vontade. Para os mais
regredidos a um estdio pr-verbal, a terra: matria-prima da natureza que
evoca o nascimento. Para os mais articulados na imagem, as garatujas no
papel e suas variaes. E, por fim, os verbais, que podem se engajar nas
atividades mais socializadas. Algumas frases so textuais: "ele est muito
regredido, o contato com a natureza pode ajudar" ou "ela no se adapta
ao tratamento, est muito dispersa e agressiva... no podemos mant-la
aqui" ou "fulano fez progressos, j pode participar do grupo".

A ao social prevalece sobre a tutela:

H vrios exemplos possveis dessa prevalncia. Os principais so as


oficinas teraputicas designao do Ministrio da Sade para as pr-
ticas teraputicas nas chamadas estruturas intermedirias entre a interna-
o e o tratamento ambulatorial stricto sensu que atendem pacientes
graves, desde os cronillcados at pacientes em tratamento ambulatorial,
com ou sem histria de internao. Essas novas prticas atualizam a
conhecida terapia ocupacional, ou praxiterapia, acentuando a tica da
ao social, cuja finalidade retirar o paciente do jugo tutelar em que se
72 I Vastas confuses e atendimentos imperfeitos

encontra o termo tutela, aqui, adquire um sentido mais amplo, do


tratamento aos dispositivos jurdicos. H, tambm, outras formas de
associao de pacientes, que incluem o lazer e a sociabilidade, e se
oferecem como caminhos para uma autogesto.
O melhor exemplo o dos pacientes psicticos considerados crni-
cos, aps uma longa carreira de internaes psiquitricas, tratados base
de eletrochoques, altas doses de medicao, isolamento etc., que se
engajam na luta antimanicomial, praticando uma verdadeira militncia,
cujo efeito mais radical pode ser retir-los da condio de tutelados.
Contudo, preciso ficar atento aos efeitos dessa nova identidade estabi-
lizadora de 'militante', que oferece um acesso cidadania perdida, pois
ela se mantm at onde pode operar como funo simblica. Isto , at
onde no se torna um fardo que cai sobre o sujeito, soterrando-o com
exigncias muito alm de suas possibilidades de elaborao. Este o
maior risco do igualitarismo.

Feito esse percurso por um certo blending das ticas que norteiam a
clnica, fica a pergunta: o que a psicanlise e o psicanalista tm a ver com
isso?
Em primeiro lugar, nada impede que o psicanalista se aproxime, ou
mesmo se envolva em diferentes modalidades de tratamento que visam
efeitos teraputicos a partir da interlocuo. Como j apontei, esta a
tica mais prxima da psicanlise. A interlocuo, porm, deve ser en-
tendida aqui como um ponto de partida, algo a ser transformado em,
digamos, elocuo. No dicionrio: " 1 . Maneira de expressar-se oralmen-
te ou por escrito; 2. Escolha de palavras ou frases, estilo."
Esta definio preciosa permite esclarecer um ponto sobre o qual
Lacan insistiu no decorrer de seu ensino, sua transmisso oral da psica-
nlise: no existem dois sujeitos na psicanlise e o objeto est do lado do
analista. Quem escolhe as palavras ou frases o sujeito. Ao enunciado
em seu contedo junta-se a enunciao, o modo de dizer, o momento em
que dito, o endereamento. Isto , para quem se diz o que, e qual a
finalidade do dito. Esse seu estilo.
A tica da tutela, portanto, est fora de questo. No h como conci-
liar. A tica da ao social pode ser surda. Seu limite crucial est em se
entregar ao af de recuperar a cidadania perdida, mas, pode no ser
incompatvel com a escuta sutil da elocuo. E uma escolha a ser feita.
O psicanalista, para fazer funcionar a elocuo, deve estar preparado
para atravessar as diferentes modalidades de tratamento sem perder-se
Interrogando o ambulatrio | 73

na terapia ou na pedagogia. Afirmao temerria quando se espera que,


no servio pblico, curar e educar sejam as principais ferramentas. Mas
no sejamos ingnuos supondo que no h qualquer resqucio de terapia
ou educao no trabalho psicanaltico. Freud falava em reeducao como
uma finalidade da terapia psicanaltica. E tambm alertava para a inedu-
cabilidade das pulses e para o furor sanandi. Pulses indomveis?
Rebeldia da natureza? Qual educao ou terapia que esto em jogo? Com
que finalidade evocamos a elocuo? Na psicanlise no tem conversa?
De conversa em conversa, a tarefa inicial do psicanalista acatar a
interlocuo taticamente para dela destacar a elocuo, convert-la em
fala associativa como um modo de fazer o sujeito se apresentar com
quantas palavras puder. A partir da estamos no solo, paradoxalmente
movedio, da afirmao de si como uma realidade irredutvel. Por suces-
sivos deslocamentos, essa fala se transforma numa dvida potencial
sobre o que se diz e o que se pensa, sobre aquilo em que se acredita. Est
criado o embarao. Da em diante, os dados esto lanados. O sujeito no
est sozinho, inteiramente entregue sua sorte. O acaso uma contin-
gncia e no uma fatalidade. O analista se encarrega de tratar dessa
contingncia, garantindo a elocuo para relan-la a outras possibilida-
des de significao, fazendo vacilar a posio inicial do sujeito a partir
de sua interveno.
Uma psicanlise pode acontecer a partir de qualquer uma das moda-
lidades de tratamento apresentadas acima. Dos atendimentos em grupos
aos individuais, da ateno primria s oficinas teraputicas. Da parte do
sujeito, isso pode interessar ou no.
Tomemos alguns exemplos que ilustram essa passagem elocuo a
partir de diferentes trajetrias dos sujeitos nos servios.

Em um servio de adolescentes, uma mulher freqentava um grupo


de orientao de mes juntamente com seu filho de onze anos que,
segundo ela, "chorava muito desde que nasceu." Foi encaminhada para
atendimento individual com a psicloga porque era ela quem chorava
muito e no conseguia continuar no grupo. O relato da psicloga:
"Ela chega com o menino se dizendo desesperada e que no sabe
mais o que fazer com ele. Chora o tempo todo... e eu tico sem saber o
que fazer. Ele se recusou a ser atendido, soltava uns grunhidos, ficava
quase de costas pra mim e no falava. A eu fui dizendo pra ele que ele
podia ficar tranqilo que ningum ia obrig-lo a nada... 'voc est vendo
alguma corda aqui? no vou te amarrar, te prender... sua me est muito
74 I Vastas confuses e atendimentos imperfeitos

ansiosa e se voc se recusar a falar a gente no vai entender o que est


acontecendo... e, se a gente no resolve isso aqui, ela vai te levar para
outro lugar e mais outro. Por que voc no aproveita que est aqui e
vamos conversar?' A ele fala: 'Mas eu no quero vir... porque acho que
no preciso disso... ela que fala. Eu no venho mais.' A me fica
desesperada, se ele no quer falar, o que ela vai fazer? Ela diz, 'essa
minha nica esperana'. Ele continua de mau humor, e a me vai respon-
dendo minhas perguntas dirigidas a ele. Na escola as notas eram boas,
mas isso no bastava. A ela conta um episdio em que ele chega da
escola e no fala com ela nem cumprimenta a vizinha que estava l. E
voc fez o qu? Ela diz: '... eu tenho medo dele ficar chorando... dele ter
uma crise'. Eu marco isso como um gesto de m educao, o menino me
olha meio de banda e diz '... no volto mais' e saiu da sala. Nesse ponto
cu convidei a me para voltar e conversar comigo sobre isso tudo que a
transtornava tanto. Na semana seguinte ela j vem dizendo que ele est
melhor e ainda fala dele. Mas nas sesses seguintes ela comea a falar
de como ela chora muito, de seus medos, porque ela mora num lugar
controlado por um grupo de extermnio onde no se pode abrir a boca c
que ela tinha medo de falar... no podia falar. Eu abro um pronturio para
ela, porque at ento os registros eram feitos no pronturio do filho. Da
ela passa a me contar de sua insatisfao com o marido e o lugar onde
mora etc. Um dia ela vem me dizer que tem uma coisa para me falar que
nunca falou para ningum. Era uma cena de abuso sexual quando criana
e que, pelo que entendi, teve repercusses na vida dela que a fizeram
abrir mo de uma paixo, casar-se com um homem a quem no amava c
aceitar suas imposies. Ela diz que, com ele, no estava nem ligando
para o que podia pensar dela. Ela est comigo h uns trs anos, franca-
mente em anlise e a vida dela mudou muito. Mudou sua atitude em
relao ao filho, ao marido, enfrentou um cncer na tiride, e conseguiu
se mudar do lugar onde morava."
Destaco deste exemplo que, a partir de uma contingncia bem mane-
jada, houve um deslocamento da queixa e da demanda onde o filho,
inicialmente o objeto de interveno, tomou a palavra que lhe foi conce-
dida e, num aparente desacato, 'encaminhou' a me para o lugar de fala
que, para ela, era praticamente proibido. A partir da, com o analista.

Em um posto de sade de um pequeno municpio, onde se deu o


curioso episdio que relatei sobre a recusa das mulheres em participar de
um grupo teraputico, uma delas vem encaminhada do neurologista com
Interrogando o ambulatorio | 75

queixas de depresso, falta de vontade de viver, enjos, problemas de


vescula e outros problemas somticos. O relato da mesma psicanalista:
"Por aproximadamente dois meses, ela vem me procurar para falar de
sua sade, das saudades de um filho que no morava mais na cidade e
das decepes com o marido. Mais ou menos nessa poca sou procurada
por um homem considerado alcolatra com episdios de impotencia que
relaciona ao fato da esposa ser uma pessoa muito doente. Eu o atendi por
cerca de um ms, uma vez por semana. Ele se queixava que sua esposa
no lhe permitia fazer o que mais gostava: criar e treinar pssaros e
participar com eles de competies de canto. Ela ameaava se matar a
cada vez que ele saa de casa. A cada dia ele chegava mais animado,
melhor trajado, dizendo estar parando de beber para poder cuidar dos
pssaros e que no se importava mais com as lamentaes dela. Um dia
me diz que est timo e que tem ido a todas as competies, mesmo
tendo que deixar sua esposa cm casa reclamando e dizendo que vai sc
matar. Ele diz: 'Sabe, doutora, cia sempre diz isso quando eu vou me
divertir, mas eu sei que ela diz isso para eu no ir e ficar em casa com
ela, mas eu vou ficar com ela fazendo o qu, se ela no quer nada
comigo?' Com isso ele deu por terminada a 'terapia' e foi tratar dos
pssaros, para meu total espanto. Mal eu sabia que 'a hora do espanto'
ainda estava por vir.
"Cabe explicar que, nessa poca eu era uma grande novidade na
cidade, no por ser psicloga, pois j existiam outros nos quadros da
Prefeitura, mas por ter entrado l por concurso pblico, no ser da cidade
e trabalhar de maneira diferente da de outro profissional que antes aten-
dia no mesmo ambulatrio. Com isso, havia muita procura a ponto de eu
fazer entre 15 e 20 atendimentos por dia. Coincidentemente, a senhora
de quem falei no apareceu por vrias semanas, at o dia em que veio
me procurar sem estar marcada. Atendi-a e ouvi o seguinte: 'Pxa dou-
tora, com meu marido foi to rpida a melhora e comigo est demorando
tanto'! Depois de ter me recuperado do espanto, comunico-lhe as coin-
cidncias e ela me responde: 'No tem nada a ver. Eu estava muito
ocupada com as provas. Para ele foi muito bom, ele at parou de beber,
s que no pra mais em casa...'
"Os atendimentos se seguiram e ela conta ter tomado o dobro de
calmantes para se vingar do marido que a deixa sozinha. Pergunto-lhe:
'Mas a senhora no diz sempre que quer se livrar dele?' Ela responde:
'Mas eu no queria que ele ficasse comigo, s queria que ele no fosse'.
76 I Vastas confuses e atendimentos imperfeitos

Eu digo, 'a senhora no queria que ele tivesse prazer'... ', se eu no


tenho, ele tambm no pode ter'. Pontuo, 'a senhora no pode ter...'
"Por problemas de instalao do posto interrompemos os atendimen-
tos por um tempo e ela desapareceu por cerca de quatro meses. Passado
esse tempo, vejo seu nome no caderno de marcao de clientes novos.
Quando ela entra na sala, vejo-a de cabelos cortados, bem trajada e com
um sorriso largo como eu nunca vira. Ela diz: 'H quanto tempo, nc
doutora? A senhora deve estar estranhando o meu sumio, que eu tive
muitas coisas para fazer, mas agora eu j resolvi todos os meus proble-
mas, agora sim posso me tratar.' Pasma com o que ouvia, perguntei-lhe
que problemas tinha resolvido. Ela diz que se separou do marido, que
no se preocupa tanto com o filho, que o outro filho vai se casar e ela
nem deprimiu, e que vai mudar de casa. Comea a contar sua histria
relembrando cenas da infncia e sua questo se define numa fala: 'Agora
que posso fazer o que quiser, descobri que no sei o que quero.' E assim
comeou sua anlise." (Machado, 1995a)
Este exemplo pode dar o que falar. As possibilidades so muitas, a
comear pela to controvertida questo da neutralidade do analista e as
dificuldades na transferncia, seguida pela questo dos tratamentos bre-
ves e sua eficcia, especialmente em casos de alcoolismo. Mas estas so
falsas questes. A analista no se ofereceu como terapeuta de casal, nem
quebrou qualquer tica em seu desconhecimento. Ofereceu-se transfe-
rncia e trabalhou a partir das falas que lhe eram endereadas como
queixas de um 'marido' e de uma 'esposa'. Era assim que falavam um
do outro. O marido sai da bebedeira e da impotncia para fazer seu
passarinho cantar mais alto em outro lugar. A esposa vai e vem. O
importante esse desvio no percurso da transferncia que a leva a encetar
uma srie de separaes para formular uma questo sobre seu desejo.
Passando ao largo da penisneid, que marca o drama da mulher e tem
na histeria uma de suas solues, destaco alguns elementos da histria
desta mulher que tm conseqncias na construo de sua fantasia rela-
cionada ao momento em que entrou em anlise: ela era gmea de uma
irm e, com a morte do pai quando ainda eram bebs, foi separada da
irm e criada pela av paterna e trs tias, enquanto a irm ficou com a
me. Depois de algum tempo a me tentou lev-la para casa, mas ela no
conseguia comer, vomitava tudo o que comia. Voltou para a casa das tias
sempre sentindo-se inferiorizada por no ter pai, e s saiu de l para se
casar. A irm gmea matou-se ainda jovem quando foi abandonada pelo
marido. Conta, ainda, que as tias no a deixavam cortar o cabelo, at que
Interrogando o ambulatrio I 77

um dia ela os cortou de um lado s, obrigando-as a terminarem o corte.


Em suas palavras: "Eu no podia escolher, a nica vez em que fiz o que
quis foi quando cortei o cabelo, mas me senti muito mal, minhas tias
brigaram muito comigo."
Podemos recortar dois tempos: o primeiro o do aprisionamento ao
marido, aos sintomas somticos, falta de escolha, vislumbrando a
morte como soluo. O segundo o de uma separao, de um corte na
demanda, no aprisionamento, no cabelo, e uma escolha possvel. Esco-
lha de enderear ao analista um vazio, um 'no saber de si' e 'do que
quer'. Os dados esto lanados.

Mais um exemplo mostra a ao do analista como decisiva para o


incio do processo. Trata-se de uma moa encaminhada a uma unidade
psiquitrica por uma psicloga, que a atendeu em um servio de psico-
logia, com a recomendao de "um caso muito grave" que exigia aten-
dimento psiquitrico, e at neurolgico, e no deveria sequer ser atendida
em grupo. O relato de um jovem analista que assumiu o caso.
"Diante do pedido que me foi feito, resolvi atender a moa indivi-
dualmente sem a inteno de atend-la regularmente, mas para fazer um
encaminhamento. Mas o desenrolar da entrevista foi decisivo para me
fazer mudar de idia. Ela chega nervosa, tem dificuldade de comear a
falar e a primeira coisa que diz : 'E difcil falar... a psicloga no me
disse que voc era to novinho.' Perguntei: 'Isso te atrapalha?' 'No... o
Dr. fulano e o Dr. beltrano tambm eram... eu s tenho mdicos ho-
mens... a psicloga falou que voc ia me atender e ver se ia ficar comigo
ou no. O Dr. fulano [neurologista] no quis mais ficar comigo, porque
uma vez eu cheguei l pra consulta e era outro mdico. Agora, se voc
no gostar de mim eu no vou querer outro no.' E comea a chorar.
Nesse momento, proponho iniciar um atendimento. Ela, ento, comea
a falar: 'Eu tenho imaginado muita coisa. Eu moro com uma moa,
namorada do meu tio. Ele arrumou essa namorada, que a famlia no
aceitou, e pediu que eu aceitasse ela na minha casa. Agora eu t toda hora
imaginando ela com o meu noivo, na cama, se beijando, tendo relao.
Ele me garante que no acontece nada. Eu sei que coisa da minha
cabea mas no consigo evitar'. Mais adiante ela diz: 'Os mdicos me
enchem de remdio mas no t adiantando. Eu sei que eu que estou
criando os meus problemas, construindo monstros, fantasmas, mas eu
no consigo... No sou eu, alguma coisa...' As sesses transcorriam
com variaes sobre esse tema e, no final do ano ela estava muito
78 I Vastas confuses e atendimentos imperfeitos

angustiada com a chegada do Natal. Nesse perodo, ela comeou a faltar


e, em seguida, eu sa de frias. Mas ela s retornou em maro. Foi ento
quando pde me dizer que o noivo no era bem um noivo, mas um
homem mais velho, casado, uma espcie de tutor e amante que cuidava
de sua doena neurolgica (ela havia feito uma cirurgia e ainda tinha
convulses e desmaios) e que j tinha tido uma outra amante alm dela.
Soube tambm que o Dr. fulano, o neurologista que no a 'queria mais',
havia interrompido o tratamento porque se dizia apaixonado por ela.
Mais adiante, ela fala de episdios de internao psiquitrica em sua
cidade de origem, por conta de 'umas crises de loucura', apesar de no
se achar louca. Mais tarde, essas crises so ressignificadas como uma
exacerbao sexual.
"O que acho relevante nisso tudo que, a despeito da recomendao,
eu jamais marquei psiquiatra para ela e isso me parece ter sido decisivo
para o incio de uma anlise."
Neste exemplo destaco o percurso dessa paciente pela neurologia,
psiquiatria e psicologia, no como caminhos equivocados ou simples
fruto da perambulao histrica pelos mdicos. Os tratamentos a que se
submeteu eram pertinentes ao estado em que se encontrava e aos recur-
sos disponveis cm cada situao. A neurocirurgia a que se submeteu
deveu-se a um angioma arteriovenoso que explica suas convulses e, em
boa parte, seus desmaios. A passagem pelas internaes psiquitricas
justifica-se pelo estado de 'loucura' que apresentava, o qual no podia
ser traduzido de outra forma por sua famlia. Sua passagem pela psico-
logia era pertinente, mas ali no encontrou um analista e sim algum que
recuou diante da complexidade do quadro que apresentava. Paradoxal-
mente, um rapaz "to novinho" referido psiquiatria, mesmo sendo
psiclogo, pde suportar o desafio de escut-la at tomar sua deciso.

Um observador um pouco mais atento comentaria: mas so trs his-


tricas! A psicanlise a est em seu reino natural. Nada de novo nisso.
Ao que eu retrucaria: de fato, foi a que a psicanlise comeou. Foi
ouvindo as histricas que Freud percebeu o engano da medicina, no sem
antes ter sido alertado por Charcot. Nada garante que uma histrica
procure ou, sequer, encontre um analista. Alm do mais, uma histrica
no igual outra. Ainda que a 'outra' seja parte do seu problema. E,
para terminar, o que discuto aqui o modo como chegam ao servio,
como se desdobra sua demanda at o encontro com um analista. Se l
no houver um analista, no h muito a fazer. Se a histrica constitui o
Interrogando o ambulatrio I 79

analista, (bem) porque a elocuo toma o lugar da interlocuo para


que o segredo, as confidncias, enfim, a fantasia, possam se desdobrar.
Entretanto, no se sabe at onde se pode ir numa anlise. Mas esta uma
outra conversa.

Em minha pesquisa, obtive relatos mais ou menos fragmentados de


situaes de anlise com pacientes com diagnstico psiquitrico de
doena obsessivo-compulsiva, alcoolismo, sndrome do pnico, distr-
bio bipolar, e at mesmo psicoses graves. Estas, praticamente, contra-in-
dicadas para a psicanlise. Os exemplos so vrios e remetem questo
do diagnstico e da indicao.
Sobre o diagnstico, preciso, num primeiro momento, acatar o
diagnstico psiquitrico de descrio e verificao dos sintomas para,
depois, remet-los a um certo divisor de guas (ou de patologias) entre
psicose e neurose que interessa psicanlise.*
Estas duas grandes categorias diagnosticas, fragmentadas pela psi-
quiatria atual em seus manuais diagnsticos, ainda se mantm como a
referncia mnima, a partir da qual so estabelecidas diferenas quanto
ao lugar e funo do analista no manejo da transferncia, e quanto s
conseqncias de seus atos e interpretaes. Ser por que a psicanlise
perdeu sua capacidade de se atualizar? Penso que no. Sua atualizao
se deu atravs da ratificao destas duas grandes categorias, com algu-
mas subdivises, j presentes em Freud, pelo modelo estrutural de La-
can. Aqui, no entro em detalhes sobre o uso que Lacan faz da noo de

Deixo de lado a perverso como a terceira categoria, dada a polmica que


envolve seu diagnstico e sua rara incidncia na clnica, que levou os psicana-
listas a suporem mais a apresentao de traos ou arranjos perversos como o que
excede a neurose. Nas publicaes especficas sobre clnica, a proporo de
casos descritos de perverso em relao s outras duas categorias muito peque-
na. Com isso, o conhecido aforismo de Freud "a neurose a perverso recalca-
da", presente no primeiro de seus Trs ensaios sobre a sexualidade, adquire uma
nova dimenso. Seguindo Freud, ao serem levantadas as barreiras do recalque
secundrio uma das tarefas de uma anlise no devemos nos espantar com
o que aparece. A partir de Lacan, afirma-se o carter perverso de toda fantasia.
E so novamente as histricas que podem trazer bons exemplos. Entretanto, a
definio de perverso extremamente controversa. H uma imediata referncia
a padres de normalidade, aos costumes e leis como equivalentes em relao ao
que, afinal, se perverte. Para no estender o problema alm de nosso interesse,
remeto o leitor aos trabalhos de Patrick Valas, Freud e a perverso; e de Eric
Laurent, Verses da clnica psicanaltica.
80 I Vastas confuses e atendimentos imperfeitos

estrutura.* Considero que, se a entendemos como diferenciada dos fen-


menos, estes podem se multiplicar numa variao impossvel de ser
apreendida pelas classificaes tipificadoras. Assim, paradoxalmente, as
duas grandes categorias subsumem um campo fenomnico de amplitude
muito maior, e ainda estamos livres para lidar com os modos de apresen-
tao dos sujeitos sem a preocupao de seguirmos orientaes padroni-
zadas para este ou aquele tipo.

Sobre a indicao, no h nada que determine a priori uma indicao


ou contra-indicao para a psicanlise. Qualquer procedimento nesse
sentido fere um princpio, que sustento como bsico para o trabalho
analtico, que diz respeito temporalidade e se ope a qualquer 'a
priori': o conceito de posterioridade, ou a posteriori (Nachtrglichkeit)
que, mais do que um tempo de constituio do psiquismo ou da patolo-
gia, constitui o modus operandi da psicanlise. Tratarei disto no captulo
seguinte.
Nesse ponto, escolho como um ltimo exemplo o caso bastante pe-
culiar de um paranico. Talvez o faa para provocar meus interlocutores
e dirimir dvidas sobre as questes de diagnstico e indicao, e tambm
sobre a vocao da psicanlise para se ocupar exclusivamente das histe-
rias. Mas no perco de vista meu objetivo de ilustrar o percurso do
paciente at o encontro imprevisto com um analista e suas conseqn-
cias. Este um ponto importante no que diz respeito qualidade e ao
manejo da transferncia. Vamos ao exemplo:
Trata-se de uma famlia que procura atendimento conjunto em funo
dos recentes acontecimentos que culminaram na internao de um dos
filhos. Este estava muito agressivo e assustado com suas constantes
idias de perseguio que j duravam alguns anos. O relato da psic-
loga que os atendeu sem qualquer pretenso de 'fazer psicanlise' com a
famlia.
"Recebi a famlia toda: pai, me, os dois filhos e a mulher de um
deles. Os temas so repetitivos desde a primeira sesso. Os pais chegam
dizendo que o problema um dos filhos [Paulo], e ele diz que o problema
o stio que vai ser invadido e tomado da famlia se eles no fizerem
alguma coisa. Esse assunto gera muita discusso na famlia, principal-
mente entre os irmos, porque o outro [Pedro] quem cuida do lugar. O

Fao referncia ao artigo "S'truc dure" de Jacques-Alain Miller em Maternas II,


para situar a questo.
Interrogando o ambulatrio I 81

pai comea a contar como isso comeou. Ele diz que o filho teve um
problema com um professor homossexual na faculdade e, a partir da, se
sente perseguido. Parece que durante um bom tempo o pai tentou 'tratar'
dele, comprou livros sobre esquizofrenia, conversava com ele dizendo
que entendia como era difcil lidar com o homossexualismo, mas no
aceitava sua construo delirante que, segundo o prprio Paulo, era
assim: ele teria sido escolhido para 'dar o stio para os homossexuais' se
protegerem da perseguio que sofriam. Mas a idia que eles o toma-
riam da famlia e, para que isso no acontecesse, era preciso que a famlia
ficasse unida. Ele s enfrentaria a situao nessa condio. Por isso eles
tinham que saber da histria toda.
"Numa sesso Paulo chega a dizer que gostaria que a famlia fosse
unida como os homossexuais. Ele diz que os pais so muito ingnuos e,
numa outra sesso, pede para eles falarem de como foram criados. A me
fala do colgio de freiras e o pai, do exrcito onde ele conviveu com
homossexuais. Paulo diz que nunca teve experincias homossexuais. Ele
chegou a ter namorada e houve um episdio de aborto em que o pai
resolveu tudo. Nessa poca, a cunhada estava grvida.
"Esse perodo do atendimento durou mais ou menos uns seis meses
e eles vinham quinzenalmente. Paulo se tratava com um psiquiatra que,
segundo ele, teria dito que ele iria tomar medicao por um ano. Ele dizia
que queria sair porque foram os pais que quiseram que ele fosse, e tinha
uma histria que a hora da sesso seria s 1 l:15h, mas ele foi atendido
s 1 l:30h, e 11 a metade de 22 que nmero de maluco, e meia uma
coisa que mas no , e tem a ver com homossexual. No final do ano,
avisei a eles que iria sair por motivos alheios minha vontade. Eles,
ento, pediram para vir semanalmente at l, e as brigas se acirraram.
Paulo vai ficando mais agressivo e dizendo que, enquanto a famlia
protege o stio, no o protege e que enquanto eles no ouvem ou no
aceitam, ele corre perigo. A famlia no conseguia resolver sobre o que
fazer com o stio, e acho que com tudo isso. Nessa poca, eles j vinham
falando que precisavam se afastar uns dos outros mas no estavam con-
seguindo. Eu vinha trabalhando isso com eles. Eles vo ficando mais
angustiados e respondem agressivamente a Paulo, e ele comea a dizer
que no tem problema psiquitrico e, pela primeira vez, fala que talvez
as coisas que lhe aconteceram tenham sido 'coincidncias'.
"No perodo em que os atendi semanalmente, aumentaram os confli-
tos. A me se queixava mais abertamente do pai e dele, dizendo que no
agenta dois homens dentro de casa cobrando coisas dela... Eles pressio-
82 I Vastas confuses e atendimentos imperfeitos

nam Paulo para participar de seu tratamento psiquitrico, o pai reclama


das queixas sobre ele e que no agentava mais isso... Nisso, surge uma
oportunidade para eu continuar a atend-los no mesmo lugar. A me
aceita prontamente, o pai no quer mais vir, e os dois irmos querem
continuar. Eles concordam que tinham dificuldades de viver vidas sepa-
radas, deixar o outro viver. Proponho que, quando retomssemos a tera-
pia, iramos fazer diferente, j que eles estavam dispostos a se separar.
Depois das frias, atendo-os juntos algumas vezes e proponho trabalhar
essa coisa de separao, separadamente. Proponho que venham os dois
irmos numa sesso, e os pais em outra. A cunhada ia ter nenm e no
estava envolvida.
"A partir das sesses com o irmo, Paulo comea a trazer suas ques-
tes sobre sexualidade, que nunca tinha falado com o psiquiatra, suas
namoradas, o que ser homem e ser mulher, as histrias de perseguio
dos homossexuais etc. Pedro passa a conversar com ele sobre isso tudo,
e diz que est aprendendo com Paulo a pensar sobre a vida: 'Porque antes
eu no pensava, e voc pensava o tempo todo.' A eles falam das diferen-
as deles de pensar e conversar com as pessoas. Numa sesso, Paulo
comea a criticar Pedro dizendo que ele 'tem que fazer alguma coisa para
o stio dar dinheiro'. Pedro se defende dizendo que Paulo devia cuidar
da vida, que no sabe nada do que ele est fazendo l... Numa outra
ocasio, eles comeam a falar do pai. Para Pedro, ele o modelo de
homem, que domina. Paulo diz que para ele no : 'Eu sempre vou ser
o dominado.' Mas fala de um homem que pode ser o modelo: um famoso
campeo esportivo que empunha a bandeira do Brasil 'apesar' de ser
campeo. Nesse gesto, ele diz que viu 'afeto'.
"Em outra sesso, Pedro cobra de Paulo que ele no teria dito ao pai
o que disse a ele sobre ter dvidas a respeito das histrias de perseguio.
Com a famlia, ele falava c e m o se tivesse certeza. Mais adiante, Paulo
insiste em chamar a famlia para as sesses porque quer 'saber como eles
esto.' Pedro concorda porque est preocupado com o pai que anda muito
deprimido. A me continuava indo s sesses sozinha para resolver seus
problemas no casamento. No falava mais tanto de Paulo.
"Num dado momento, Paulo diz que est cansado de falar da perse-
guio. Pergunto se ele ainda quer falar. Ele diz que talvez individual-
mente ele ainda precise falar. Mas, antes, j havia se mostrado preocupa-
do comigo porque eu agora sabia tudo sobre os homossexuais e,
portanto, eu corria perigo. Numa outra vez, ele diz que no vai falar nada
Interrogando o ambulatrio | 83

porque eu no digo o que sei sobre os homossexuais, e que ento ele no


vem mais falar sobre isso comigo.
"A partir de uma situao em que Paulo diz que vai contar sobre a
ltima mensagem que recebeu, mas no vai dizer de quem, para no
aborrecer o irmo (era uma pessoa conhecida de ambos), intervenho para
marcar que Paulo o est liberando de saber disso. Nesse ponto, penso que
seria bom tentar separar os dois, liberar o Pedro. Mas ele diz: 'mas eu
quero continuar aqui, timo pra mim... eu vim l do stio s pra isso.'
"Recentemente, Paulo vem tentando explicar suas idias de persegui-
o de forma diferente. Ele acha que pode ser por causa da falta de 'afeto'
do pai que o levou a se aproximar demais da me e das tias com quem
moravam, e fala de cenas da infncia em que o pai o afastava quando ele
ia abra-lo quando chegava do trabalho. Da, ele deduz que, quando
chegou na faculdade, ele extrapolou. Diz que compreende a me, mas
no o pai, com essas histrias do exrcito. 'L, meu pai assimilou essa
histria toda, eu no queria que ele fizesse isso.'... Mantive o atendimen-
to conjunto dos irmos e permaneci atendendo a me separadamente."

No tive outro recurso seno me alongar na descrio do caso pois,


do contrrio, no teria elementos suficientes para minha argumentao.
Passemos aos comentrios.
O atendimento sc dividiu em dois tempos:
O primeiro foi o da famlia: Paulo era a queixa e o motivo da deman-
da. Ele prprio tambm demandava, a seu modo, a 'unio' como garan-
tia para fazer cessar seu delrio. Paradoxalmente, uma famlia 'homosse-
xual', de um sexo s, reduplicara a perseguio, uma vez que
justamente por serem perseguidos que os homossexuais perseguem. No
desdobramento do drama familiar nas sesses aparece uma outra possi-
bilidade, a da separao. Mas esta s possvel se sustentada por um
terceiro que a garanta, sem que isto implique a invaso e conseqente
destruio da famlia.
Aqui nos deparamos com uma funo importante do analista: evocar
e sustentar este terceiro, no como no tringulo amoroso, mas como
funo simblica para garantir um 'viver', ou sobreviver, de cada um.
Houve um tempo para isso. O tempo da elaborao que Lacan chama de
tempo para compreender.
O segundo tempo marca um novo encontro entre os dois irmos onde
se entabula uma conversa, uma interlocuo, entre um neurtico
aquele que no pensava porque no queria saber e um psictico
84 I Vastas confuses e atendimentos imperfeitos

aquele que no pra de pensar no perseguidor. Suas diferenas aparecem


sobre o que entendem por sexo, homem/mulher, dominador/dominado,
um pai. Do pai, modelo de homem para o neurtico, ou ausncia de
modelo para quem "sempre ser o dominado", surge um modelo possvel
como ideal: o campeo, vencedor dominador? que porta um sm-
bolo, mais do que isso, o smbolo da ptria, da origem, da paternidade,
e a tem "afeto" amor, gratido? "Apesar" de ser campeo. Esta
palavra muda a direo ou o sentido do enunciado. Um campeo, que
tudo domina, ento pode atribuir sua glria a um Outro que no encarna
o perseguidor? Que s est l representado? Este um bom exemplo do
que seria a funo paterna. E Paulo agora a reclama quando comea a
supor que algo de um "afeto" entre ele e seu pai no se deu, e que todo
o saber sobre os homossexuais no exrcito s fez com que ele ficasse
tambm vulnervel e nada pudesse garantir ao filho, algo da ordem de
uma interdio, que barrasse a "invaso dos homossexuais".
Evidentemente que no se trata de fazer este pai cumprir sua funo
como uma ordem. Acontece que de elocuo em elocuo, diante de um
terceiro que a testemunha, a elaborao se d. Esse terceiro pode alternar
entre o irmo e a psicloga, e ser por ela sustentado no decorrer dos
confrontos imaginrios entre irmos, ou entre pai e filho. A elaborao
possvel a partir de uma hiptese construda numa histria no mais
como um fato imutvel, e sim com ares de fico, como convm. a
que pode operar uma suplncia funo paterna. Algo que vem em seu
lugar como uma nova metfora cumprindo sua funo.
A transferncia na psicose no se d to facilmente a partir de um
terceiro suposto. Exatamente porque o que falta a suposio, marca da
neurose. Em seu lugar vem a certeza, qual o irmo explicitamente se
refere como o ponto de diferena entre Paulo e a famlia. Em alguns
dilogos, esta a questo. A posio do analista a bastante delicada, e
Paulo nos mostra isso ao provocar a psicloga, ora dizendo que ela corre
perigo porque sabe tudo sobre os homossexuais, ora dizendo que no vai
mais falar sobre isso porque ela no diz o que sabe ento no sabe
nada? O pai sabe, mas fracassou. Curiosamente, Paulo pede que a famlia
venha para as sesses porque ele "precisa saber como eles esto"
apesar de morarem juntos. Parece que h, aqui, um saber diferente em
jogo: se eles vierem falar nas sesses, lugar terceiro de suposio de
saber, ele vai poder saber como esto. A psicloga pode faz-los falar. E
isto que permite a elaborao. E quem o confirma o prprio irmo, que
concorda prontamente porque quer saber do pai.
Interrogando o ambulatrio | 85

Para terminar, este exemplo ainda causa espcie pois no podemos


dizer que seja uma anlise de famlia, de grupo ou, sequer, individual.
Anlise de dupla? Interessante definio, nada ortodoxa. E no podemos
esquecer da me que continuou sendo atendida sozinha. Quebra da tica?
Deveria ter sido encaminhada? Mas no comeo eram todos juntos...
Ento isto no psicanlise!... Chegamos ao rochedo inamovvel contra
o qual no h argumentao.

2.4 O jogo de trs PPPs: psiquiatras, psiclogos e psicanalistas

Na seara do servio pblico se encontram e desencontram as trs cate-


gorias: psiquiatras, psiclogos e psicanalistas que constituem e fazem
funcionar o chamado campo psi. So propriamente a sua face mas,
dependendo da organizao dos servios, nem sempre se pode delimitar
suas diferenas com nitidez. E, como veremos adiante, isso talvez nem
seja desejvel.
O que me interessa aqui comentar alguns segmentos de diferentes
discursos que resultam de certas identificaes produzidas no percurso
da formao profissional, onde se tecem determinadas fantasias em torno
da psicanlise e do ser psicanalista. No pretendo desvelar essas fanta-
sias, como numa anlise, mas localizar o que aparece como sintoma, que
indica a posio desses profissionais frente psicanlise. Esboo, a
seguir, uma tipologia, sem pretenses classificatrias, apenas para me-
lhor matizar esses discursos.

Tomando, primeiramente, a categoria dos psiquiatras, no decorrer da


pesquisa encontrei psiquiatras que dividi, grosso modo, em dois tipos: os
mdicos mentais, cuja funo era exclusivamente a de medicar os pa-
cientes; e os clnicos do psquico, que, alm de medicar, ofereciam
sistematicamente algo mais do que medicao psicoterapia, na maio-
ria das vezes, ou outro tipo de atendimento dependendo da oferta do
servio, como grupos teraputicos ou operativos, oficina de trabalho
teraputico, acompanhamento de eventual internao em outro local.
Entretanto isso no exclua o fato de, qualquer que fosse sua insero
institucional, se dizerem psicanalistas fora do servio pblico.
Escolhi fazer uma certa oposio entre os termos mental e psquico
supondo que o primeiro porta uma significao mais associada ao org-
nico, e o segundo, ao que costumamos designar como subjetivo.