Delirium

Dra. Marcela Carrasco G.

Pontificia Universidad Catlica de Chile

Dpto Medicina Interna Programa de Geriatra

Delirium

Qu es delirium? - Cmo se diagnostica?

Quin est en riesgo?

Cmo se produce?

Quimportancia tiene? Qu hacer con un

paciente con delirium?

Proyecto DIPUC*
Qu es Delirium?

Es lo que antes se denominaba

sindrome confusional agudo,
encefalopata txico metablica.
 Delirium: Criterios clnicos

Cuadro de comienzo agudo y curso fluctuante

caracterizado por:
Incapacidad de mantener la atencin
Alteracin del nivel de conciencia
Alteracin de memoria
Pensamiento desorganizado
Desorientacin temporoespacial
Alucinaciones, ideas delirantes
Alteracin del ritmo de sueo y vigilia
Hay evidencias de historia, ex fsico o laboratorio que expliquen su
aparicin.
Delirium DSM V
a) Alteraciones de la atencin (disminucin de la capacidad para dirigir, centrar, mantener y cambiar la
atencin) y la conciencia (reduccin de la orientacin en el medio).

b) La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o unos pocos das),
representa un cambio agudo de la atencin y de la conciencia de base, y tiende a fluctuar en gravedad
durante el curso de un da.

c) Una alteracin cognitiva adicional (alteracin memoria, desorientacin, alteracin de lenguaje, la

capacidad visuoespacial o percepcin).

d) Las alteraciones de los Criterios A y C no se explican por un el trastorno neurocognitivo preexistente

establecido o en evolucin y no se producen en el contexto de un nivel muy reducido de conciencia como el
coma.

e) Hay evidencia de la anamnesis, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio de que la alteracin es
una consecuencia fisiolgica directa de otra afeccin mdica, intoxicacin o abstinencia de sustancias
(droga de abuso o medicamento), o la exposicin a una toxina o se debe a mltiples etiologas.

DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition.

 Tipos de delirium
Segn actividad psicomotora:

Hiperactivo Hipoactivo

Mixto
Cmo se produce?
Fisiopatologa
 Fisiopatologa

ALTERACIN FUNCIONAL NEUROTRANSMISORES

DFICIT DE ACETILCOLINA
EXCESO DE DOPAMINA
OTRAS:
Hiptesis de neuroinflamacin Inflamacin sistmica

Acta Neuropathol (2010) 119:737754

Infeccin
Injuria,
Dolor,
estrs,
Ciruga

Gluco
cortic
oides

10
Hiptesis de neuroinflamacin

Acta Neuropathol (2010) 119:737754

 El riesgo de delirium resulta de la combinacin de factores
predisponentes y precipitantes asociados al paciente, cuidado y a la
enfermedad.
Es signo de Fragilidad

Alta vulnerabilidad
Injuria severa
Demencia severa Ciruga mayor

Drogas psicoactivas

Gravedad de enfermedad
Deprivacin de sueo

Sano no Frgil

Baja Vulnerabilidad Injuria leve

14
Factores precipitantes de delirium
Trastorno neurolgico (ACV,
Infecciones
crisis epileptica no convulsiva,
Metablicas HSD)
Deshidratacin Ciruga
Trastorno electroltico Politraumatizado
Hipoxia Cardiovascular Ventilacin mecnica
Fecaloma/ ret. urinaria Gravedad de enfermedad
(APACHEII)
Fiebre o hipotermia
Dolor Cambio de ambiente
Estrs Restriccin fsica inmovilidad
Medicamentos/ Drogas: 30%
Multifactorial: 50% 15
 Frmacos de riesgo para delirium
Ejemplos
Benzodiacepinas accin larga Diazepan, Flurazepam,
Clordiazepoxido

BZP ultra cortas Midazolam, Alprazolam, triazolam

Barbituricos
Alcohol
Antidepresivos Amitriptilina, Imipramina,
doxepina, paroxetina

Antihistaminicos Clorfenamina
Opioides Meperidina
Antipsicoticos de baja potencia Clorpromazina, tioridazina

Bloqueadore H2 ranitidina
Antiparkinsonianos Amantadina, levo dopa,
dopaminergicos
Qu importancia tiene?

Es estresante para el Complicaciones?

paciente o su Ms
entorno? Morbimortalidad?

Frecuente?
Cuesta caro?
 Epidemiologa
Delirium es una complicacin muy frecuente en
personas mayores hospitalizadas

Adultos mayores (AM) en servicios de medicina 10-48%

AM en servicios quirrgicos 7-52%
AM con Fracturas de cadera 30-50%
AM con ACV 1350%
AM con ciruga cardiaca 23-34%
Pacientes en UCI (todas edades) 40%
AM en UCI (McNicoll, JAGS 2003) 70%
Pacientes terminales 80%

N Engl J Med;354:1157.
 En pacientes con delirium al ingreso:
16% sin examen mental, 10% con examen mental descrito como normal
Resto con delirium descrito, pero sin diagnstico consignado
68% Subdiagnstico (33% hiperactividad, 76% hipoactivos)

Indicacin MDICA de manejo NO farmacolgico al ingreso:

Ninguno
Indicaciones de enfermera: 36% contencin fsica
Manejo farmacolgico: 10% de los casos (44% hiperactividad,
7% hipoactivos)
- Haloperidol (2,5 5 mg bolo ev)
- Haloperidol + Clorpromazina + Clorfenamina
+

- Es experiencia estresante
- los pacientes lo pueden recordar
- Puede causar estrs post-
traumtico
+

Existe mayor mortalidad

en AM con delirium,
independiente de sus
comorbilidades, gravedad
y edad.
Cada 48 hrs de delirium
el riesgo de muerte es
mayor
Hay una significativa
diferencia en
mortalidad a 1 ao
de seguimiento
ajustando por
covariables.
 Ms Mortalidad

Ms Institucionalizacin

Ms Demencia
Factor pronstico en adultos mayores

Aumento Aumentos
deterioro Disminucin Aumento Sd. estada
cognitivo funcionalidad geritricos hospitalaria

Aumento
Aumentos institucionalizaci Aumento
costos en salud n mortalidad

Fonf. The interface between delirium and dementia in elderly adults. The Lancet .com/neurology Vol 14 August 2015
Martin G. Cole. Persistent delirium in older hospital patients. Current Opinion in Psychiatry 2010, 23:250-254.
 Por lo tanto

Delirium es frecuente en AM.

Grave subdiagnstico: slo 1 de cada 6

De asocia a mal pronstico, mayor riesgo de hospitalizacin, estada

hospitalaria, rehospitalizacin, deterioro funcional, deterioro cognitivo y
mayor mortalidad especialmente en quienes no se diagnostica.

26
+

Conclusion The choice of instrument may be dictated by the amount

of time available and the discipline of the examiner; however, the best
evidence supports use of the CAM, which takes 5 minutes to
administer.

JAMA. 2010;304(7):779-786
 CAM confusion assessment method
(1 y 2) + (3 4)

1. Comienzo agudo y fluctuante

Inicio Agudo
cambi el estado mental del Inatencin
paciente respecto a su basal? curso fluctuante
fluctuante?

2. Inatencin
Pensamiento Alteracin
dificultad para mantener la nivel
atencin? desorganizado
conciencia

3. Alteracin del pensamiento

es incoherente, ilgico?
Delirium
4. Nivel de conciencia
hiperalerta, letrgico, sopor
o coma?
Sensibilidad 94% (IC=91-97%) y especificidad 89% (IC=85-94%)
Validado para ser usado por varios profesionales de salud entrenados
J Am Geriatr Soc. 2008 May;56(5):823-30
Pruebas de atencin

Digit span

Inversin de series (das de la semana o meses del ao).

Deletrear e invertir palabra MUNDO

Restas 100-7 , o menos 3.

Pruebas de identificar letra o dibujos.

Compromiso de Conciencia RASS

-4 Sedacin
+4 Combativo
profunda
31
+
Qu hacemos con un paciente
con riesgo de delirium?
 Hospital Elder Life Program (HELP) - voluntarios

En grupo de intervencin el Delirium se redujo significativamente (OR, 0.60, [CI, 0.39-0.92], NNT=
19.
Manejo preventivo - recomendacin

Sueo:
Iluminacin: diferenciar da- noche Evitar deshidratacin y nutricin
Respetar ritmos de sueo
Evitar ruido excesivo Evitar uso de frmacos de riesgo *

Orientacin repetitiva por Explicar procedimientos

personal, calendarios, relojes.
Evitar rotacin excesiva personal
Transmitir calma.
Analgesia adecuada (paracetamol)
Usar artefactos de apoyo sensorial,
Adecuada saturacin (Sat >95%)
Evitar restriccin fsica, favorecer
presencia de cuidador.
Apoyar visitas de familiares
cercanos
Qu hacemos si el paciente tiene
delirium?

Principal Manejo
Buscar y tratar el precipitante
Factores predisponentes
Dficit
visual y/o
Dependencia auditivo Depresin
funcional

Historia
previa Abuso OH
delirium

Deterioro
Comorbilidades
cognitivo/
y severidad
Demencia

Delirium
Parkinson
> 75 aos
ACV

Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006; 354: 1157-65.
Fick DM. Delirium superimposed on dementia: a systematic review. J Am Geriatr Soc. 2002;50(10):1723
 Frmacos y
Polifarmacia

Factores Gravedad
enfermedad
Restriccin
fsica

precipitantes:
Fecaloma Sondas
50%
multifactorial y
30% asociado a Delirium
frmacos
Dolor Metablicas

Infecciones Cirugas

Trauma

J Psychosomatics Research 73(2012) 149-152.

 Elementos claves en historia:
Es fundamental el informante / cuidador:
Tiempo de evolucin: agudo y fluctuante
Asociacin de cambio mental con otros eventos como cambios de
medicamentos o sntomas
Historia de medicamentos
Dolor
Examen fsico completos
Laboratorio segn orientacin clnica

Para hacer el diagnstico se requiere conocer el basal del

paciente
39
 Laboratorio Bsico

Hemograma VHS Examen orina

BUN/ Creat Electrocardiograma

Glicemia Rx torax

P Hepticas Saturacin O2 o GSA

Electrolitos: Na+, K+,

Calcio, Mg
 Laboratorio adicional segn paciente

Cultivos: hemocultivos, urocultivos

Niveles pl medicamentos

Niveles B12, TSH.

TAC cerebral o RNM sospecha lesin intracerebral

Signos focales
Confusin post TEC / cada
Evidencias HTEC
Ausencia de otro factor de descompensacin
 Laboratorio adicional
segn paciente

EEG (III)enlentecimiento difuso *

Delirium/ estatus no convulsivo o Epi temporal
Delirium / lesin focal SNC
Dg Dif delirium / demencia
Sospecha de D. Creutzfeld Jacob
Sospecha encefalitis

P. Lumbar (III)
Sospecha encefalopata heptica (glutamina)
Meningismo
Fiebre y cefalea
Sospecha encefalitis
Ausencia de otro foco descompensacin.
+
Tratamiento del delirium

Tratamiento causa subyacente

1. Manejo no farmacolgico
1. Reduccin factores que contribuyan al delirium =
Prevencin

2. Manejo farmacolgico si es necesario

 Orientacin Farmacos de
Higiene
sueo riesgo*

Nutricin Deprivaci
n sensorial

Manejo no
farmacolgico
Vigilar t. Es integral y Alt.
urinaria multidominios hidroelectr
/fecal olticas

Evitar
sondas Movilizar
u/vv
Hipoxemia/ Dolor
anemia
Annals of Internal Medicine June 2011
 Sueo:
Iluminacin: diferenciar da- noche
Respetar ritmos de sueo
Evitar ruido excesivo y
procedimientos nocturnos innecesarios
Orientacin repetitiva, calendarios,
relojes.
Transmitir calma.
Usar artefactos de apoyo sensorial
(lentes, audfonos)
Evitar restriccin fsica,
movilizacin precoz.
Favorecer presencia de cuidador
y compaa familiares cercanos.
Evitar deshidratacin y asistir
nutricin
Evitar uso de frmacos de riesgo*
/ mantener BDZ crnicas.
Evitar rotacin excesiva personal
Analgesia adecuada
Adecuada saturacin.
Disminuye incidencia delirium y duracin
RR 0,66; 95% IC 0,46-0,95)
 Preventing delirium in an acute hospital using a non-
pharmacological intervention Age and Aging 2012; 41

Hospital Naval, > 70 aos, 287 pacientes.Rama intervencin

multicomponente:
Educacin a familiares

Reloj/calendario

Corregir privacin sensorial

Objetos familiares

Reorientancin

Horario visita > 5 horas.

Resultados: 5.6% v/s 13.3% desarrollo delirium. RR 0.41 (95% IC

0.19-0.92 p 0.027), NNT 13. Sin diferencias en cadas: 4 v/s 0,
p=0.06.
 Pacientes en Cuidados intensivos
Uso de tapones de odos se asoci a un 43% de
menor riesgo de confusin
Mayor beneficio despus de 48 horas de uso

47
+
Unas palabras de contencin fsica

Su uso es siempre cuestionable

Pueden ser necesarias en casos de conducta violenta o en

retiro de catteres invasivos( tubo endotraqueal, lnea
arterial pcte. UCI)

Seasocian a mayor riesgo de delirium persistente, no esta

claro que disminuya las cadas y puede aumentar el riesgo
de lesiones.

Siempre reevaluar necesidad, control de su uso por

horario y retirar lo antes posible.
+
Manejo farmacolgico

En caso necesario
En caso de alucinaciones que angustien al paciente o
conductas violentas que pongan en riesgo al paciente o
su entorno se pueden usan medicamentos.
 Indicacin de
frmacos

Sntomas Riesgo
psicticos Riesgo de
interrupcin de
Agitacin severa estresantes autoagresin o
tto mdico
dao a terceros
severos esencial
+
Antipsicticos: Ninguno aprobado por FDA

Tratan en forma efectiva los sntomas del delirium (Calidad evidencia mod-baja).

75% de los pacientes con delirium que reciben bajas dosis de antipsicticos
por periodos cortos presentan respuesta clnica favorable.

Meagher. Am J Geriatr Psychiatry 2013

Haloperidol el ms estudiado/mayor evidencia.

Antipsicticos atpicos v/s Haloperidol similar eficacia, menos RAM.

nico QTP: Mejor que placebo en remisin y reducir severidad.

Pueden prolongar el delirium y aumentar el riesgo de complicaciones al
convertir un paciente agitado a uno soporoso en riesgo de caer, aspirar, etc.

A. Leentjens. J Psych research 2012

B. J Clin Psychiatry 2004;65
C. Intensive Care Med 2004; 30
Antipsicticos:

Preferir monoterapia.

Iniciar
medicamentos con la dosis mnima e ir aumentando
gradualmente, segn respuesta.

Monitorear la aparicin de efectos secundarios.

Reevaluar indicacin en forma peridica y disminuir dosis

de acuerdo a evolucin clnica.
+
Manejo de delirium hiperactivo AM con agitacin severa o
sin posibilidad de administracin oral (Recomendacin D):

Haloperidol dosis inicio AM: 0.5 mg a 1 mg vo/ev o 2,5 mg IM

Reevaluar y repetir cada 30 min a 60 min.

Si es necesario duplicar la dosis previamente usada, mximo 5 mg en 24 hrs .

Al da siguiente administrar va oral, la mitad de la dosis requerida

previamente para controlar la crisis, dividida en dos tomas o cambiar a
risperidona oral (0.25- 1mg cada 12hrs).

Al lograr revertir factores precipitantes bajar dosis diurnas hasta suspender

y mantener la mnima dosis nocturna segn evolucin 3- 7 das post alta.

Meagher. Am J Geriatr Psychiatry 2013

Instituto Salud
Pblica
+
Alternativas:

Dosis Dosis Efecto Efectos Efectos

Droga inicial promedio Sedacin hipotenso anticolin. extrapir.
r
Risperidona 0.25-0.5 0.5-2
Mx 3 mg
+ ++ +/- +

Quetipina 12.5-25 25-50-100

Mx 200 mg
++ ++ +/- -

Haloperidol 0.5-1 0.5-4

Mx 5 mg
+ - - +++
Haldol Aprox 22%
v/s 4% con atpicos
Otros frmacos:
No hay evidencia que apoye uso de Benzodiacepinas, excepto en
deprivacin OH y BZP.

Deprivacin alcohlica o benzodiacepnica, Sd. neurolptico

maligno, E Parkinson para reducir carga total de neurolpticos:

Lorazepam 0,5 a 1 mg ev/vo da y repetir sos. Max 3mg/24hrs.

Anticolinestersicos se asocian a mayor mortalidad y menor eficacia que

antipsicticos.
Cholinesterase inhibitors for delirium. Cochrane Database Syst Rev 2008
+
Profilaxis farmacolgica?
No estn aprobados anticolinestersicos ni antipsicticos.

Bajas dosis de haloperidol en Fx cadera No disminuy incidencia de delirium (s

disminuy severidad y duracin de episodios).

Jackson. Delirium in critically ill patients. Crit Care Clin 31 (2015) 589-603
(Haloperidol) J Am Geriatr Soc 2005;53
(Risperidona) Anaesth Intensive Care 2007;35
(Donepecilo) Int J Geriatr Psychiatry 2207; 22
(Rivastignmina) Crit Care Med 2009; 37
+
Melatonina y agonistas (Ramenten)
Basado en sustrato neurobiolgico de alteracin de ciclo circadiano
disminucin del peak melatonina nocturno.

Ramelteon: Disminucin del delirium en UCI + sala agudos (4% v/32%

p=0,007) y tambin en pacientes con historia previa (0%-30% p=0,001).

Kotaro Hatta, MD. Preventive Effects of Ramelteon on DeliriumA Randomized Placebo-Controlled Trial .JAMA
Psychiatry. 2014;71(4):397-403. Stany M. T . Ramelteon for Prevention of Delirium in Hospitalized Older Patients
JAMA. 2015;313(17):1745-1746.
Evidencia limitada. Ciertos beneficios en prevencin y manejo de delirium del
adulto mayor. Ambos podran ser administrados en AM de alto riesgo de
desarrollar delirium.

Sin RAM registrados, no genera dependencia.

Dwaipayan. Melatonin and Melatonin Agonist for delirium in Elderly patients. American Journal of Alzheimers disease & other
Dementias 2015. Vol 30(2)
 Alta y Seguimiento

Planificar alta con todo el equipo y familia.

Evaluacin cognitiva y funcional previa al alta

Delirium debe aparecer en diagnsticos de

hospitalizacin.
 En resumen
Problema prevalente y subdiagnosticado.
Es una una urgencia mdica.
La prevencin es posible (30%) y por eso es indicador de calidad del
cuidado

Especial atencin en pacientes de mayor edad, con deterioro funcional

previo y deshidratacin.

Manejo no farmacolgico es parte fundamental del tratamiento:

Prevencin y manejo.

La Geriatra ha demostrado impacto en este problema complejo con

un modelo de intervencin interdisciplinaria

60
Muchas Gracias
preguntas?