UNIVERSIDAD PERUANA UNIN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.P. DE ENFERMERA

Aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera a paciente con diagnstico de

Shock Sptico - Insuficiencia Respiratoria del servicio de UCI del Hospital Carlos
Monge Medrano

ASIGNATURA:
CUIDADO DE ENFERMERIA EN EL ADULTO II

ALUMNA:
BREYID QUISPE CCOLLQQUE

DOCENTE:
Mg. DELIA LUZ LEON CASTRO
Mg. ELIZABET HUANCA

Villa chulunquiani 2017

 INTRODUCCIN

Para el desarrollo de esta investigacin se utiliza el Proceso de Cuidados de Enfermera

que es un mtodo cientfico sistemtico y continuo en la prctica de enfermera con el fin
de brindar una atencin de calidad y confort al paciente, es un mtodo racional,
individualizado, que tiene como base las 14 necesidades de Virginia Henderson y consta de
cinco pasos esenciales (Valoracin, Diagnstico, Planificacin, Ejecucin y Evaluacin)
que nos permite interactuar con el paciente, y apoyarlo en su rehabilitacin.

Por lo que, para iniciar el presente trabajo necesitamos hacer una valoracin, mediante
la recogida de todos los datos relacionados con el paciente; despus se pasa a la segunda
fase que es el diagnostico, consiste de acuerdo a los datos de patrones o necesidades que
tenemos del paciente, hay que relacionarlos con sus manifestaciones y sus causas. Los
diagnsticos de enfermera estn reconocidos por el NANDA. Luego se hace una
planificacin de las actividades que se van a llevar a cobo por nosotros en colaboracin de
la familia del paciente, con el propsito de conseguir objetivos reales que se evaluaran
posteriormente, al finalizar el PAE. Las actividades planificadas se desarrollaran durante la
ejecucin. El presente trabajo se desarroll en el servicio de UCI Paciente Con
Diagnostico Medico: shock septico insuficiencia respiratoria del hospital Carlos
Monge Medrano

Lo esencial de PAE es reflejar el carcter maravilloso de Jess; l nos ense la esencia

del cuidado, el servicio, la belleza, la responsabilidad, liderazgo, creatividad. Ser un
profesional de enfermera es asumir la responsabilidad aceptando la obligacin personal no
solo valores sino servicio, sinceridad, bondad, paciencia, obediencia, reflejando el amor de
Dios as como l lo hizo en la tierra. De esta manera realizaremos un buen proceso de
atencin de enfermera brindando nuestros servicios y nuestros conocimientos a quienes lo
necesitan.
Contenido
CAPITULO I................................................................................................................................................4
1.- VALORACIN...................................................................................................................................4
1.1.-Datos generales:............................................................................................................................4
1.2.- Datos clnicos................................................................................................................................4
1.2.- motivo de ingreso.............................................................................................................................5
1.3.-situacin problemtica.....................................................................................................................6
DIURESIS................................................................................................................................................6
1.4 anlisis de gases arteriales.................................................................................................................7
1.5 hemograma...........................................................................................................................................7
1.6 examen bioqumico............................................................................................................................8
Interpretacin:.........................................................................................................................................8
1.7 tratamiento medico..............................................................................................................................8
1.8.- valoracin por patrones funcionales:.............................................................................................9
1.9.-Listado de caractersticas significativas por patrones funcionales............................................12
CAPITULO II............................................................................................................................................14
1.- Anlisis de Diagnstico de Enfermera...........................................................................................14
1. Etiqueta diagnostica: deterioro de intercambio de gases........................................................15
1. Etiqueta diagnostica: riesgo de aspiracin..............................................................................16
1. Etiqueta diagnostica: Disminucin del gasto cardiaca............................................................17
1. Etiqueta diagnostica: hipotermia.............................................................................................21
1. Etiqueta diagnostica: exceso de volumen de lquidos.............................................................22
complicacin Potencial: INFECCIN.............................................................................................29
2.- enunciado de los diagnsticos de enfermera.................................................................................30
CAPTULO III...........................................................................................................................................31
Planificacin, Ejecucin y Evaluacin.................................................................................................31
1.- Priorizacin de los Diagnsticos Enfermeros.............................................................................31
2.- elaboracin del plan de cuidados................................................................................................33
Bibliografa..................................................................................................................................................51
ANEXOS.....................................................................................................................................................52
1.- FICHAS FARMACOLOGICAS....................................................................................................52
2.- fisiopatologa......................................................................................................................................61
3.- soapie.................................................................................................................................................67
 CAPITULO I
1.- VALORACIN
1.1.-Datos generales:
Nombres y Apellidos : M.M.E.
Sexo : Masculino
Lugar de nacimiento : Juliaca
Lugar de procedencia : Juliaca
Fecha de nacimiento : 27/ 06/ 1945
Edad : 72 aos
1.2.- Datos clnicos
N de historia clnica : 207336
N de SIS :290 2- 02145050
Procedencia : servicio de medicina.
Forma de llegada : camilla
Fecha de ingreso : 17-05-2017
Fecha de valoracin : 24 05 17
Hora de valoracin : 1:20 am
Diagnstico mdico : shock sptico- insuficiencia respiratoria.
1.2.- motivo de ingreso
Paciente de 72 aos de edad de sexo masculino ingresa al Hospital Carlos Monge
Medrano por el servicio de emergencia presentando dificultad para respirar con una
satO2 de 45%, mdico de guardia lo evala y decide su hospitalizacin en el servicio de
medicina, luego es ingresado al servicio de UCI para soporte ventilatorio.17-05-17

1.3.-situacin problemtica
Paciente adulto mayor de sexo femenino de 72 aos de edad, en su 6to da de
hospitalizacin en el servicio de UCI, con diagnostico medico: shock sptico e
insuficiencia respiratoria con Glasgow 4 puntos AO=1 RV=1 RM=2 con REh, MEH,
REN; Llenado capilar 2 en posicin semi fowler a la observacin pupilas isocricas
reactivas OD= 2mm OI=2mm,con mascara de reservorio al FIO2 de 65% con dentadura
 incompleta mucosas orales secas con presencia de sonda orogastrica con secreciones
sanguinolentas traqueo farngeas a la auscultacin se escuchan ruidos respiratorios
crepitantes en ambos campos pulmonares, uso de msculos accesorios para respirar, ,
miembros superiores con edema de (+++) miembro superior derecho con catter perifrico
perfundiendo CLNa 9% + 2 amp de ClK abdomen blando depresible a la palpacin con
agitacin psicomotriz genitales de acuerdo con la edad y sexo con sonda foley con bolsa
colectora con presencia de orina colurica mas paal, en ambos talones presenta UPP de
segundo grado.
Funciones vitales:
20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
T 36 36 36.1 36.9 36 36.5 36.5 36.5 36.5 36.5 36.5 36.5
FC 65 64 71 61 68 65 72 94 72 75 67 64
FR 23 20 27 22 24 20 27 28 22 26 30 22
P/A 149/8 157/9 150/9 151/8 149/8 153/9 1473/9 160/9 144/8 155/9 155/9 155/9
6 7 0 8 3 3 0 5 2 3 0 0
PA 108 114 114 103 105 116 119 119 105 120 111 111
M
Sat0 92% 94% 91% 100% 91% 93% 92% 90% 90% 91% 92% 92%
2

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: no valorable
Sed: no valorable
Sueo: no valorable
Deposiciones: ausente hace 5 das
DIURESIS

20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
DIURESIS 75 35 50 40 45 50 70 70 50 110 150 20

MEDIDAD ANTROPOMETRICAS:
Peso: +_ 60 kg
Talla: +_ 1.65 cm
IMC: 22.04
Paciente presenta un IMC dentro de los parmetros normales.

DATOS DE LABORATORIO
1.4 anlisis de gases arteriales
- PH : 37.7
- PO2 : 71
- PCO2 : 48.3
- HCO3 : 27.2
- Sat O2 : 92%
- FIO2 : 65%
 - Na : 141 mmol/l
- K : 2.9 mmol/l
- Ca : 105 mmol/L
- Cl : 0.65 mmol/L
1. ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA.
2. HIPOKALEMIA.
3. HIPOXEMIA MODERADA .
4. La Sat O2 est 92% y la hemoglobina esta 18.1 hay una buena perfusin.
5. 71/ 0.65= 109 Shunt moderado

1.5 hemograma
Leucocitos : 11.33x10 3/uL 4,500 a 10,000
Neutrfilos : 91.1% 50% al 70%
Linfocitos : 1.8 % 20.0 %a 40.0%
Monocitos : 3.3% 3.0 a 12.0
Eosinfilos : 0.7 % 0.5 a 5.0
Hemoglobina : 18.1 g/dL 14 .0 a 16.0
Plaqueta : 105x10 100 a 300
Glucosa : 100mg/dL 90-130 mg/dl

Interpretacin de los exmenes de laboratorio

Linfocitopenia: se caracteriza por un nivel bajo de linfocitos en la sangre. Los
linfocitos son un tipo especfico de clulas blancas en la sangre con funciones
importantes en el sistema inmunolgico. La paciente presenta una infeccin
generalizada por eso los linfocitos estn disminuidos.
Neutrofilia: Presencia de leucocitos neutrfilos en sangre por encima de los niveles
considerados normales; suele producirse en enfermedades infecciosas bacterianas.
En el paciente Sus neutrfilos estn elevados es por eso que tiene una infeccin.
Poliglobulia: es el aumento de la produccin de glbulos rojos.

1.6 Examen bioqumico

o Urea : 60mg/dl
o Creatinina : 0.6 mg/dl
o BUN : 28-0 mg/dl
o Glucosa : 113 mg/dl

Interpretacin:
La urea est elevada entonces el paciente presenta una insuficiencia renal aguda.
Porque la paciente esta edema tizada y los riones no estn cumpliendo su funcin de
manera adecuada.
El corazn, los pulmones y los riones funcionan de manera homognea lo que quiere
decir es que no hay buen funcionamiento de los pulmones y esto afecta a los riones.

1.7 tratamiento medico

NPO
CLNa 9% 1000 cc LXXV
Kalium 20%2 amp
Ceftazidima 2 gr c/8hs EV
Vancomicina1grc/24 hrs EV
Omeprazol 40gr c/24 hrs EV
 Metoclopramida 10 mg c/8 hrs EV
Vitamina K 10gr c/12 hrs EV
N. acetil cistena 300 gr c/8 hrs EV
1.8.- valoracin por patrones funcionales:

1: Patrn percepcin Control de la salud

Regular estado de higiene
Shock sptico - insuficiencia respiratoria
Antecedente de ACV isqumico hace 2 aos

2: Patrn relaciones rol

Ocupacin: comerciante
Estado civil: conviviente
Vive con familia
Recibe visita de familiares

3.- patrn valores creencias

Religin: catlica

4: patrn autopercepcin auto concepto

No valorable (escala de Glasgow 4 pts)

5: patrn perceptivo cognitivo

En estado de coma
agitacin psicomotriz MsSs
Glasgow : AO= 1 RV=1 RM=2
Pupilas : fotorreactivas
pupilas isocricas Dimetro : OD:2 mm OI:2mm

6: patrn actividad ejercicio

Actividad respiratoria
Posicin semi fowler
FR:20- 30
Sat:90% a 100 %
Trax normal
 Ruidos respiratorios crepitantes en ACP
Anlisis de gases arteriales
PH :7.37
PO2:71
PCO:48.3
SATO2 :100 %
Hipoxemia moderada
ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA

Actividad circulatoria
FC:61 a 75x min (irregular)
Pulso perifrico: normal
Pulso: 68 X
PA:160/95 -144/82
PAM :103 120
Edema (+++) Miembros superiores e inferiores
Catter perifrico MSD 22/05/17

Ejercicio: capacidad de autocuidado

paciente totalmente dependiente -incapaz
Fuerza muscular disminuida

8: Patrn nutricin metablico

Temperatura :36 C a 36.9 C
Dieta: NPO
IMC:22.4
peso:60
talla:165cm
Hidratacin seca
Cavidad bucal: incompleta
Mucosas orales secas
Residuo gstrico sanguinolento
Abdomen blando depresible
9: Patrn de eliminacin
 Deposicin: ausente 5 das
Sonda vesical con bolsa colectora
Paal
Orina colurica
Hbitos vesicales:
20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
DIURESIS 75 35 50 40 45 50 70 70 50 110 150 20
10: Patrn de sexualidad reproduccin
Regular estado de higiene
Genitales de acuerdo a la edad y sexo.
indicaciones teraputicas

Fecha: 23 -05 -17

dieta liquida
CLNa 9% 1000 cc LXXV
Kalium 20%2 amp
Ceftazidima 2 gr c/8hs EV
Vancomicina1grc/24 hrs EV
Omeprazol 40gr c/24 hrs EV
Metoclopramida 10 gr c/8 hrs EV
Vitamina K 10gr c/12 hrs EV
N. acetil cistena 300 gr c/8 hrs EV

1.9.-Listado de caractersticas significativas por patrones funcionales.

Dx medico: shock sptico.

Escala de Glasgow 4 pts (AO:1 RV: 1 RM: 2)
FR la ms alta 30x`y la ms baja 22x`
Sat O2 la ms alta 100 % y la ms baja 91%
Ruidos respiratorios: crepitantes
Secreciones traqueo farngeas
Apoyo ventilatorio no invasivo: bolsa de reservorio FIO2 65%
PCO2: 48.3
P/A la ms alta 160/95 mmhg y la ms baja 149/89 mmhg
PAM la ms alta 120 y la ms baja 103
Presencia de edema (+++) en MsSs
Grado de dependencia III
Hidratacin seca
 Abdomen doloroso a la palpacin.
Riesgo de UPP escala de Norton 12 pts alto
Linfocitos: 3.4%
Linfocitos : 1.8 %
Acidosis respiratoria compensada
Deposiciones ausente hace 5 dias
Estreimiento
Orina colurica
Diuresis : +425
Sonda vesical con bolsa colectora
Paal

CAPITULO II

1.- Anlisis de Diagnstico de Enfermera.

1. Etiqueta diagnostica: deterioro de intercambio de gases
2. Cdigo: 00030
3. Dominio: 3 eliminacin e intercambio
4. Clase: funcin respiratoria
5. Numero de pgina: 204
6. Definicin: exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de
carbono en la membrana alveolo capilar.
7. Caractersticas definitorias: gasometra arterial anormal, hipoxemia, patrn
respiratorio anormal, taquicardia.
8. Factor relacionado: desequilibrio en la ventilacin perfusin
 9. Enunciado de diagnstico: deterioro de intercambio de gases R/C desequilibrio
en la ventilacin perfusin E/C gasometra arterial anormal, hipoxemia, patrn
respiratorio anormal, PH arterial anormal.
10. Anlisis: El intercambio de gases entre el aire y la sangre tiene lugar a travs
de las finas paredes de los alvolos y de los capilares sanguneos. La sangre
venosa proveniente de la arteria pulmonar se libera del dixido de carbono,
procedente del metabolismo de todas las clulas del cuerpo, y toma oxigeno. La
sangre oxigenada regresa por la vena pulmonar al corazn que la bombea a
todo el cuerpo. El aire entra en los pulmones y sale de ellos mediante los
movimientos respiratorios que son dos: En la inspiracin el aire penetra en los
pulmones porque estos se hinchan al aumentar el volumen de la caja torcica.
Lo cual es debido a que el diafragma desciende y las costillas se levantan. En
la espiracin el aire es arrojado al exterior ya que los pulmones se comprimen
al disminuir de tamao la caja torcica, pues el diafragma y las costillas
vuelven a su posicin normal. Cuando el aire llega a los alvolos, parte del
oxgeno que lleva atraviesa las finsimas paredes y pasa a los glbulos rojos de
la sangre. Y el dixido de carbono que traa la sangre pasa al aire, as la sangre
venenosa se convierte en sangre arterial esta operacin se denomina hematosis.
El paciente tiene deterioro de intercambio de gases porque tiene alterada la FR,
gasometra arterial anormal, hipoxemia, acidosis respiratoria, y no hay una
buena perfusin entonces se llega a la conclusin de que no hay una buen
intercambio gaseoso entre el organismo y el medio ambiente.

1. Etiqueta diagnostica: limpieza de vas areas

2. Cdigo: 00032
3. Dominio: 11.seguridad /proteccin
4. Clase: 2 lesin fsica
5. Numero de pgina: 395
6. Definicin: incapacidad para eliminar las secreciones u obstruccin del tracto
respiratorio para mantener las vas areas permeables.
7. caractersticas definitorias : sonidos respiratorios ,alteracin de la frecuencia
respiratoria, disnea (taquipnea)
8. Factor relacionado: mucosidad excesiva.
9. Enunciado de diagnstico: limpieza de vas areas r/c mucosidad excesiva e/c
sonidos respiratorios ,alteracin de la frecuencia respiratoria, disnea (taquipnea)
10. Anlisis: La va area comprende la totalidad del camino por donde fluye el
aire desde los labios o nariz hasta los sacos alveolares. Las vas areas de
conduccin incluyen la oro-nasofaringe, la laringe, la trquea, los dos bronquios
 principales, los cinco bronquios lobares (tres a la derecha y dos izquierdos), y de
quince a veinte divisiones de bronquios y bronquiolos hasta el nivel de los
bronquiolos terminales. La parte de la va area que participa en el intercambio
gaseoso con la sangre capilar pulmonar incluye los bronquiolos respiratorios,
conductos alveolares, y lo mismos alveolos.En el paciente comprobamos que sus
vas areas estn con secreciones y presentan ruidos (hidro areos crepitantes)
,su frecuencia respiratoria esta alterada ,disnea (taquipnea)

1. Etiqueta diagnostica: Disminucin del gasto cardiaco

2. Cdigo: 00029
3. Dominio: 4 actividad/ reposo
4. Clase: respuestas cardiovasculares/ pulmonares
5. Numero de pgina: 226
6. Definicin: la cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para
satisfacer las demandas metablicas del organismo.
7. Caractersticas definitorias: alteracin de la P/A , taquicardia,edema.
8. Factor relacionado: alteracin de la pos carga y pre carga alteracin de la FC.
9. Enunciado de diagnstico: Disminucin del gasto cardiaca R/C alteracin de la
pos carga, alteracin de la FC.E/C alteracin de la P/A , taquicardia, oliguria.

10. Anlisis: Como se observa las caractersticas definitorias que presenta el

paciente son: taquicardia, oliguria, alteracin de la P/A. Debido a la
disminucin del volumen de sangre expulsado por un ventrculo en un minuto
ocurre que no hay un buen retorno venoso puesto que indica el volumen de
 sangre que regresa de las venas hacia una aurcula en un minuto. El gasto
cardaco cambia netamente segn el volumen corporal del sujeto a quien se le
hace la medicin. Sobre esta situacin, las experiencias han demostrado que el
gasto cardaco se eleva de manera aproximada en proporcin a la superficie
del cuerpo sabiendo que la formula Gasto Cardiaco es= VS x FC (VS: volumen
sistlico de eyeccin; FC: frecuencia cardaca); en condiciones normales . lo
que indica que en un adulto lo normal es de 5000 l/minuto. GC = 70 ml/latido x
210/min, da como respuesta 14700 l/minuto por esa razn llegamos a la
conclusin de que el paciente presenta:

Disminucin del Gasto cardiaco relacionado a la alteracin de pos carga.

Alteracin de la FC evidenciado por taquicardia, alteracin de la P/A,
oliguria.

1. Etiqueta diagnostica: riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz

2. Cdigo: 00201
3. Dominio: 4 actividad /reposo
4. Clase: 4 respuestas cardiovasculares / pulmonares
5. Numero de pgina: 232
6. Definicin: vulnerable a una disminucin de la circulacin tisular cerebral que
puede comprometer la salud.
7. Factor relacionado: hipertensin
8. Enunciado de diagnstico: riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz r/c
hipertensin
9. Anlisis: Infeccin (del latn infectio) es la accin y efecto de infectar o
infectarse. Este concepto clnico se refiere a la colonizacin de un organismo
por parte de especies exteriores. Dichas especies colonizadoras resultan
perjudiciales para el funcionamiento normal del organismo husped.El paciente
esta con una infeccin por que sus defensas estn muy bajas a lo cual se
complic. El paciente presenta un shock sptico.

Complicacin Potencial: INFECCIN

Definicin: Describe a una persona que presenta un cuadro, o riesgo elevado de
presentar un cuadro, de infeccin por microorganismo capaz de causar enfermedad solo
aquellos casos en los que el cliente presenta una disfuncin del sistema inmunitario.
(Carpenito Original, pg. 764)

Anlisis: Al observar los signos y sntomas que son piel plida, la hemoglobina, los
linfocitos, monocitos, la glicemia elevada indican una multiplicacin de un agente
infeccioso en los tejidos , donde este agente infeccioso(germen patgeno) no provoca
ningn dao a las clulas o tejidos , la infeccin es asintomtico. Si los grmenes
patgenos se multiplican y provocan signos y sntomas clnicos, la infeccin es
sintomtica. Por esa razn se llega a la conclusin que la paciente tiene una
complicacin potencial de infeccin.

1. Etiqueta diagnostica: riesgo de desequilibrio electroltico

2. Cdigo: 00195
3. Dominio: 2 nutricin
4. Clase: 5 hidratacin
5. Numero de pgina: 175
6. Definicin: vulnerable a cambio de los niveles de electrolticos sricos ,que
puedan comprometer la salud
7. Factor relacionado: mecanismo de regulacin comprometida.
8. Enunciado de diagnstico: riesgo de desequilibrio electroltico r/c mecanismo
de regulacin comprometida.
9. Anlisis: Cada uno lleva una pequea carga elctrica. Los electrolitos estn
presentes en la sangre, la orina y otros lquidos corporales. Un equilibrio
adecuado de electrolitos ayuda a tu cuerpo a mantener los lquidos a las
concentraciones adecuadas. El sodio, el potasio, el cloruro y el calcio son
electrolitos.

1. Etiqueta diagnostica: estreimiento

2. Cdigo: 00011
3. Dominio: 3 eliminacin o intercambio
4. Clase: 2 funcin gastrointestinal
5. Numero de pgina: 193
6. Definicin: disminucin de la frecuencia normal de defecacin ,acompaada de
eliminacin dificultosa o incompleta de heces y/o eliminacin de heces
excesivamente duras y secas
7. Factor relacionado: cambio en los hbitos alimentarios.
8. Enunciado de diagnstico: estreimiento r/c cambio en los hbitos alimentarios
e/c 5 das falta de deposiciones.
9. Anlisis: Movimiento lento de las heces a lo largo del intestino grueso y a
menudo se asocia con la acumulacin de grandes cantidades de heces duras y
secas en el colon descendente, ya que la prolongada permanencia de las
mismas facilita la absorcin del lquido que las contiene.

1. Etiqueta diagnostica: deterioro de la integridad cutnea

2. Cdigo: 00046
3. Dominio: 11 seguridad y proteccin
4. Clase: 2 lesin fsica
5. Numero de pgina: 386
6. Definicin: alteracin de epidermis y/o dermis
7. Factor relacionado: factor mecnico (inmovilidad fsica ,presin)
8. Enunciado de diagnstico: deterioro de la integridad cutnea r/c factor
mecnico (inmovilidad fsica, presin) e/c ulcera por presin en 2 grado.
9. Anlisis: El deterioro de la integridad tisular es un diagnstico general que
incluye diagnsticos ms especficos, como son: - Deterioro de la integridad
cutnea. Este diagnstico se utiliza cuando existen lesiones amplias (p. ej.
lcera) ms profundas de la dermis que abarcan distintas estructuras.

1. Etiqueta diagnostica: exceso de volumen de lquidos

2. Cdigo: 00026
3. Dominio: 2 nutricin
4. Clase: 5 hidratacin
5. Numero de pgina: 178
6. Definicin: aumento de la retencin de lquido isotnico.
7. Factor relacionado: mecanismo de regulaciones comprometidas. Edema.
8. Enunciado de diagnstico: exceso de volumen de lquidos r/c mecanismo de
regulaciones comprometidas e/c Edema, alteracin de la densidad de la orina.
9. Anlisis: aumento de lquido corporal, ya sea intracelular y /o extra celular lo
cual es evidenciado por un edema.

1. Etiqueta diagnostica: dficit de volumen de lquidos

2. Cdigo: 00027
3. Dominio: 2 nutricin
4. Clase: 5 hidratacin
5. Numero de pgina: 177
6. Definicin: disminucin del lquido extravascular, intersticial y/o intracelular
.se refiere a la deshidratacin, perdida solo de agua, sin cambios de sodio.
7. Factor relacionado: mecanismo de regulacin comprometidos
8. Enunciado de diagnstico: dficit de volumen de lquidos r/c mecanismo de
regulacin comprometidos e/c aumento de la concentracin de la orina,
disminucin de la diuresis, membrana de mucosas orales secas.
9. Anlisis: La deshidratacin se describe como la falta de lquidos corporales
adecuada para que el cuerpo lleve a cabo sus funciones a nivel ptimo. Puede
ocurrir por prdidas de lquidos, falta de ingesta, o ambas situaciones juntas.

1. Etiqueta diagnostica: riesgo de perfusin renal ineficaz

2. Cdigo: 00203
3. Dominio: 4 actividad/ reposo
4. Clase: 4 respuesta cardiovasculares/ pulmonares
5. Numero de pgina: 231
6. Definicin: vulnerable a la disminucin de la circulacin sangunea renal que
puede comprometer la salud
7. Factor relacionado: hipertensin, infeccin
8. Enunciado de diagnstico: riesgo de perfusin renal ineficaz r/c hipertensin,
infeccin
9. Anlisis: Perfusin significa llevar oxgeno y nutrientes a un tejido por medio
de la sangre y renal significa que es de los riones. Con lo cual, perfusin
renal significa evaluar cuanta sangre y con qu distribucin llega sta a los
riones.
 1. Etiqueta diagnostica: sndrome de fragilidad del anciano.
2. Cdigo:00257
3. Dominio: 1 promocin de la salud
4. Clase: 2 gestin de la salud
5. Numero de pgina: 150
6. Definicin: estado dinmico de equilibrio inestable que afecta al anciano que
experimenta deterioro en uno o ms dominios de la salud (fsica y funcional ,
psicolgica o social )que produce un aumento de la susceptibilidad a efectos
adversos en la salud , en particular a la discapacidad .
7. Factor relacionado: hospitalizacin prolongada, alteracin de la funcin
cognitiva.
8. Enunciado de diagnstico: sndrome de fragilidad del anciano r/c
hospitalizacin prolongada, alteracin de la funcin cognitiva.
9. Anlisis: El trmino fragilidad ha evolucionado a lo largo del tiempo,
conceptualizndolo como riesgo de morir, de perder funciones, de enfermar,
asociado a debilidad, cadas, desnutricin. Distintas definiciones han incluido
aspectos fsicos, cognitivos y psicosociales. El debate acerca de la definicin se
centra en si deben o no asociarse factores psicosociales. La mayora concuerda
en que es un estado asociado al envejecimiento y en que, a pesar de la claridad
del concepto, el mayor desafo radica en encontrar factores causales

2.- enunciado de los diagnsticos de enfermera

1. Limpieza de las vas areas r/c mucosidad excesiva e/c sonidos respiratoria,
disnea(taquipnea)
 2. Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio de la ventilacin perfusin
e/c hipoxemia, taquicardia, patrn respiratorio anormal.
3. Complicacin potencial de infeccin r/c shock sptico.
4. riesgo de perfusin tisular R/C hipertensin
5. Disminucin del gasto cardiaca R/C alteracin de la pos carga, alteracin de la
FC.E/C alteracin de la P/A, taquicardia, oliguria.
6. Riesgo de perfusin renal ineficaz r/c hipertensin, infeccin.

7. Dficit de volumen de lquidos r/c mecanismo de regulacin comprometidos e/c

aumento de la concentracin de la orina, disminucin de la diuresis, membrana de
mucosas orales secas.
8. Exceso de volumen de lquidos r/c mecanismo de regulaciones comprometidas e/c
Edema, alteracin de la densidad de la orina.
9. Riesgo de desequilibrio electroltico r/c mecanismo de regulacin comprometida.
10. Estreimiento r/c cambio en los hbitos alimentarios e/c 5 das falta de
deposiciones
11. Deterioro de la integridad cutnea r/c factor mecnico (inmovilidad fsica, presin)
e/c ulcera por presin en 2 grado

CAPTULO III
Planificacin, Ejecucin y Evaluacin
1.- Priorizacin de los Diagnsticos Enfermeros
1. Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio de la ventilacin perfusin
e/c hipoxemia, taquicardia, patrn respiratorio anormal.
2. Limpieza de las vas areas r/c mucosidad excesiva e/c sonidos respiratorios,
alteracin de la frecuencia respiratoria, disnea (taquipnea).
3. Disminucin del gasto cardiaco r/c alteracin de la pre y pos carga alteracin de
la presin arterial
4. Complicacin potencial de infeccin.
5. Riesgo de desequilibrio electroltico r/c mecanismo de regulacin
comprometida.
6. Deterioro de la integridad cutnea r/c factor mecnico (inmovilidad fsica,
presin) e/c ulcera por presin en 2 grado
7. Exceso de volumen de lquidos r/c mecanismo de regulaciones
comprometidas e/c Edema, alteracin de la densidad de la orina.
8. Dficit de volumen de lquidos r/c mecanismo de regulacin comprometidos
e/c aumento de la concentracin de la orina, disminucin de la diuresis,
membrana de mucosas orales secas.
9. Estreimiento r/c cambio en los hbitos alimentarios e/c 5 das falta de
deposiciones
10. Riesgo de perfusin renal ineficaz r/c hipertensin, infeccin.
11. Riesgo de desequilibrio electroltico r/c mecanismo de regulacin
comprometida.
2.- elaboracin del plan de cuidados
Dx de enfermera: Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio de la ventilacin perfusin e/c hipoxemia, taquicardia, gasometra arterial anormal, hipercapnia, confusin o somnolencia
NOC: estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402)
Indicadores
040208 presin parcial de oxgeno en la
sangre arterial.
040209 presin parcial de dixido de carbono
en la sangre arterial.
40216 Deterioro cognitivo
Evaluacin
objetivo parcialmente alcanzado
040208 presin parcial de oxgeno en la
sangre arterial.
040209 presin parcial de dixido de carbono
en la sangre arterial.
40216 Deterioro cognitivo
NIC: manejo del equilibrio cido bsico :acidosis respiratoria
1 2 3 4 5 Actividades de intervencin
x x 1.- administrar oxigenoterapia segn corresponda.
x 2.-monitorizar el estado neurolgico.
x 3.-manterner la va area permeable.
4.-mantener una va area limpia.
5.-monitorizar el patrn respiratorio.
6.-mantener un acceso i.v. permeable.
7.-optener muestra de anlisis de laboratorios de
equilibrio asido bsico (p.ej. gasometra arterial )
Actividades de colaboracin
6.- administracin de O2 por mascarilla de reservorio
X con FIO2 65%
X es un sistema de ayuda de bajo flujo.
X
(1913)
ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
1.- El objetivo o la finalidad de la oxigenoterapia
es mantener unos niveles de oxigenacin
2.- la monitorizacin del estado neurolgico es
importante y lo valoramos con el estado de
Glasgow.
3.-se tiene que mantener la va area permeable
para la correcta eliminacin de secreciones, la
buena respiracin y a mantener las vas areas
limpias.
4-el objetivo es que haya un buen intercambio
gaseoso..
5.- El patrn respiratorio son los signos de la
frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria
6.-la va I.V.materner una va permeable para una
buena administracin de su tratamiento.
7.-es la obtencin mediante puncin arterial de
una muestra de sangre para su posterior anlisis e
interpretacin.
La oxigenoterapia es importante para poder
ayudar al paciente a un buen intercambio gaseoso
 Dx 1. Limpieza de las vas areas r/c mucosidad excesiva e/c sonidos respiratorios, alteracin de la frecuencia respiratoria, disnea (taquipnea), crepitantes
NOC: estado respiratorio: permeabilidad de las vas areas NIC: manejo de las vas areas (3140)
(0410)
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
041004 frecuencia respiratoria. x 1.-colocar al paciente en una posicin que alivie la disnea.
1.- la posicin ms adecuada es la semi fowler
041005 ritmo respiratorio. x La Colocar al paciente en posicin semi fowler para
2.- administrar broncodilatadores, segn corresponda. maximizar el potencial de ventilacin.
MTN
041021 acumulaciones de secreciones. x
3.- realizar fisioterapia torcica, si est indicado.
2- Un broncodilatador es una sustancia, generalmente
41007 ruidos respiratorios patolgicos: un medicamento, que causa que los bronquios y
x 4.-vigilar el estado respiratorio y oxigenacin segn bronquiolos de los pulmones se dilaten as puedan
crepitantes corresponda. MTN expectorar los pacientes.

5.- auscultar los ruidos respiratorios, observando las reas

3.- es un conjunto de mtodos que ayuda al paciente a
de disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia de mejorar su estado. La fisioterapia es muy importante
sonidos adventicios. MTN para que el paciente puede llegar a expulsar ya que son
masajes en la espalda.

4.-verificar el estado respiratorio ayuda a que el

paciente este ms tranquilo y cmodo con la
oxigenacin.

Eeva Evaluacin Actividades de colaboracin

5.- Ruidos respiratorios, ruidos pulmonares o sonidos
de la respiracin son los sonidos producidos por las
Objetivo parcialmente alcanzado: N. acetil cistena 300 gr c/8 hrs EV
041004 frecuencia respiratoria. estructuras de los pulmones durante la respiracin
X
041005 ritmo respiratorio.
041021 acumulaciones de secreciones. ruidos
X
respiratorios patolgicos: crepitantes
X
Broncodilatador .ex pulsador de flema.

Dx de enfermera: Disminucin del gasto cardiaco r/c alteracin de la pre y pos carga alteracin de la presin arterial, edema (+++)
NOC: efectividad de bomba cardiaca (0400) NIC: cuidados cardiacos (4040)
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
 040001 presin sangunea sistlica. X 1.
040002 frecuencia cardiaca X 2. 1.-Monitorizar los signos vitales presin arterial,
040013 edema perifrico X PAM, frecuencia cardiaca con frecuencia.
3. 2.- monitorizar el estado cardiovascular.
4. 3.- monitorizar la aparicin de arritmias cardiacas,
incluidos los trastornos tanto de ritmo como de
conduccin.
5. 4.- monitorizar el equilibrio hdrico ( BH)
6. 5.- evaluar las alteracin de la P/A
7.
6.- Ofrecer apoyo espiritual al paciente y familia.
Eeva Evaluacin Actividades de colaboracin
1.- Los signos vitales son mediciones de las
funciones ms bsicas del cuerpo. Los cuatro
signos vitales principales que monitorizan de
forma rutinaria los profesionales de salud. la
alteracin de cualquiera de ellos en especial la FC
MTN y la P/A, FR, pueden provocar un paro
cardiorrespiratorio en el paciente.
2.- La monitorizacin hemodinmica nos permite
M T N
obtener informacin sobre el funcionalismo
M T N cardiovascular del paciente crtico, la
monitorizacin hemodinmica puede ser invasiva
y no invasiva.
M T N 3.- las arritmias son la Falta de regularidad o
alteracin de la frecuencia de los latidos del
MTN corazn. estos trastornos alteran las seales
elctricas de su corazn y pueden hacer que el
corazn lata muy rpido, muy despacio, o de
forma anormal
4.- El equilibrio hdrico corporal, definido como
la diferencia neta entre la suma de la ingesta de
agua ms la produccin endgena de agua, menos
la suma de las prdidas, est rigurosamente
controlada para responder a los cambios de
consumo y las prdidas y mantener la
homeostasis.
5.- La presin arterial es una variable
hemodinmica que se produce como resultado del
trastorno de diversos mecanismos de control
cardiovascular.
6.-el apoyo espiritual es muy importante ya sea
para el paciente como tambin para la familia ya
que es Dios en el est la confianza.

OBJETIVO PARCIALMENTE
ALCANZADO X Kalium 20%2 amp
040001 presin sangunea sistlica.
040002 frecuencia cardiaca X
040013 edema perifrico X

DX de enfermera OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO CIENTIFICO EJECUCION EVALUACION

CP infeccin Revertir infeccin 1. Valorar patrn percepcin control de 1. El paciente inmune suprimido es susceptible a M T N Objetivo parcialmente se realiza
la salud,Monitorear los signos de todos los tipos de infeccin, y si hubiere adecuado uso de las medidas de
 infeccin: temperatura elevada,
decoloracin, inflamacin, dolor en
aumento.
2. Hacer uso de las medidas
preventivas de bioseguridad: lavado
de manos antes y despus de cada
procedimiento.
3. Monitorizar la coloracin de la piel,
inflamacin para detectar los signos
de inflamacin.
4. Tener las medidas de precauciones
aspticas apropiadas y justificadas.
5. Colocarse los guantes estriles.
6. Colocarse la mascarilla y los lentes.
7. Monitorizar Funciones Vitales :
P/A, FC, T
8. Valorar el hemograma : nivel de
leucocitos.
9. Administrar omeprazol 40 mg cda
24 hrs
10. Administracin de vancomicina
1gm cada 24 hrs
Dx riesgo de desequilibrio electroltico r/c mecanismo de regulacin comprometidos.
NOC: Equilibrio hdrico (0606) NIC: manejo de electrolticos
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin
inflamacin es una respuesta de defensa local bioseguridad para disminuir la
e inespecfica de los tejidos a la lesin o la infeccin.
infeccin, este mecanismo adaptativo que
destruye o debilita a los agentes lesivos, evita
la extensin de microrganismos.
2. lavado de manos, reduce el riesgo de
contaminar y elimina las inevitables floras
transitorias de microorganismos que estn en
ella, el lavado de manos reduce la transmisin
de microorganismos.
3. La inflamacin indica una infeccin localizada
.El deterioro de la integridad de la piel coloca
al paciente en un riesgo alto de infeccin.
4. Las precauciones apropiadas reducen el riesgo
de transmisin de microorganismos de
paciente a enfermero o viceversa.
5. Mantiene la esterilidad del procedimiento.
6. Acta como mecanismo de barrera contra la
infeccin.
7. La temperatura elevada es indicio de
infeccin, como mecanismo de defensa del M
hipotlamo frente a la presencia de
microorganismos patgenos a fin de
destruirlos y combatir la infeccin.
8. Los niveles altos de leucocitos indican un
mecanismo de defensa del sistema
inmunolgico frente a la presencia de
grmenes patgenos con el propsito de
brindar proteccin frente a la infeccin.
9. el omeprazol es protector gstrico. 12
10. Vancomicina es un antibitico
12
Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
 1. las manifestaciones con un
Dwew 060603 disminucin del potasio srico. X desequilibrio electroltico y la
0606 060608 aumento del calcio srico. X 1. Observar si hay manifestaciones de sequedad de sus mucosas orales y la
00666 desequilibrio de electrolitos. piel.
2. Suministrar lquidos segn su 2. La suministracin de lquidos es
prescripcin. importante para la hidratacin y su
3. Obtener muestras para anlisis de hidratacin por iv.
laboratorio de los niveles de electrolitos. 3. El AGA es la obtencin mediante
puncin arterial de una muestra de
4. Mantener un registro de ingresos y sangre para su posterior anlisis e
egresos. interpretacin.
5. Mantener una solucin intravenosa que 4. Para ver si hay un exceso y o una
retencin de lquidos.
contenga electrolitos a un flujo constante
5. Mantener la hidratacin con
segn corresponda. electrolitos.
6. Es mineral oligo elemento que
acta en los canales de potacin.
7. electrolitico
Eeva Evaluacin Actividades de colaboracin

objetivo parcialmente alcanzado Kalium 20%2 amp

060603 disminucin del potasio srico. X
0606 060608 aumento del calcio srico. X

Dx Deterioro de la integridad cutnea r/c factor mecnico (inmovilidad fsica, presin) e/c ulcera por presin en 2 grado
NOC: integridad tisular :piel y membranas mucosas (1101) NIC: manejo de presiones (3500)
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
 1. Adecuado para poder disminuir el
Dwew 010104 hidratacin 1.-Colocar la zona sobre una almohadilla de aumento de ulceras por presin y
010113 Integridad de la piel espuma. evitar la ms lesiones.
010115 Lesiones cutneas 2. Evitar que paciente pueda estar solo
2.-aptenerce de aplicar presin en la parte en una posicin cambiar la pocin
corporal afectada. cada una hora .y evitar presin don
00666 ya est lesionado.
3. La observacin es muy importante
3.-observar si hay zonas de enrojecimiento ya que el paciente se encuentra
encamado verificar si hay zonas que
4.- observar si hay fuentes de presin y estn enrojecidas para as poder
friccin. evitar ms lesiones.
4. Observar las zonas donde existe ms
presin las partes ms prominente
son el coxis, los codos, los talones
de los pies, y las manos.

Eeva Evaluacin Actividades de colaboracin

Objetivo alcanzado Movilizacin cada hora

010104 hidratacin x
010113 Integridad de la piel x
010115 Lesiones cutneas x

Dx Exceso de volumen de lquidos r/c mecanismo de regulaciones comprometidas e/c Edema, alteracin de la densidad de la orina.
NOC: equilibrio hdrico (0601) NIC manejo de eliminacin urinaria (0590) :
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
 MTN 1.-la monitorizacin nos ayuda para poder
Dwew 060120 densidad especifica de la orina X 1.-monitorizar la eliminacin urinaria, ver los ingresos e egresos incluyendo la
060112 Edema perifrico X
incluyendo la frecuencia, consistencia, olor. frecuencia, consistencia, olor. Volumen y
Volumen y color segn corresponda. color segn corresponda. Ya que esta nos
00666
MTN puede.
2.-Observar si hay signos y sntomas de 2.- los signos que encontramos en paciente
retencin de lquidos.
es un edema de (+++) esto nos indica que
3.- anotar la ltima hora de eliminacin hay retencin de lquido.
urinaria, segn corresponda. 3.-nos ayuda mucho ya que con el balance
hdrico vemos si hay retencin o exceso de
lquidos .

Eeva Evaluacin Actividades de colaboracin

Objetivo alcanzado Realizar balance hdrico

060120 densidad especifica de la orina X
060112 Edema perifrico X

Dx Dficit de volumen de lquidos r/c mecanismo de regulacin comprometidos e/c aumento de la concentracin de la orina, disminucin de la diuresis, membrana de mucosas orales secas.
NOC: hidratacin (0602) NIC: manejo de lquidos (4120)
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
 MTN
Dwew 060202 membrana mucosas orales hmedas. X 1.-realizar registro preciso de entradas y salidas.
060219 orina oscura X 2.-la hidratacin es importante ya que nos
2.-vigilar el estado de hidratacin.
3.-monitorizar los signos vitales segn corresponda.
4.-administrar terapia i.v segn prescripcin.
5.-vigilar la respuesta del paciente de la terapia de
electrolitos prescrita.
00666
1.- ayuda para poder ver la eficacia de la
hidratacin.
ayuda ver si es correcto la hidratacin.
3.- la monitorizacin de los signos vitales
son los signos de vida de un paciente y esto
es importante.
4.-la administracin es importante ya que es
la va para la hidratacin.
5.-ver si el paciente responde al tratamiento
ya que se puede visualizar en la hidratacin
de sus mucosas.

Eeva Evaluacin Actividades de colaboracin

Objetivo parcialmente alcanzado CLNa 9% 1000 cc

060202 membrana mucosas orales hmedas. X
060219 orina oscura X

Dx Estreimiento r/c cambio en los hbitos alimentarios e/c 5 das falta de deposiciones, estreimiento.
NOC : eliminacin intestinal (0501) NIC: manejo del estreimiento / impactacion fecal
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
 XXXXX 1.-Vigilar la aparicin de signos y sntomas del 1.-
Dwew 050107 estreimiento estreimiento. 2.-aconsejar al familiar para que ellos
00666
2.-aconsejar al familiar que consulte con el medico si puedan preguntar al mdico.
el estreimiento persiste. 3.-

3.-vigilar si existe peristaltismo.

Eeva Evaluacin Actividades de colaboracin

Objetivo no alcanzado
050107 estreimiento X

Dx Riesgo de perfusin renal ineficaz r/c hipertensin, infeccin.

NOC: perfusin tisular (0422) NIC:
 Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO

Dwew
00666

Eeva Evaluacin Actividades de colaboracin

Ceftazidima 2 gr c/8hs EV Antibitico

Dx Riesgo de desequilibrio electroltico r/c mecanismo de regulacin comprometida.

NOC: equilibrio hdrico (0601) NIC: manejo de lquidos y electrolitos
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
 Administrar lquidos si est indicado 1.- la administracin de lquidos es
Dwew 060116 hidratacin cutnea X
importante para la hidratacin .
00666 Llevar un registro de entradas y salidas
2.- es importante ya que con eso vemos si el
Observar si existe perdida de lquidos paciente tiene una buena eliminacin.
3.-la observacin de este hace que haya un
Obtener muestra para el anlisis de laboratorio de
desgate de liquido intracelular .
lquidos y electrolitos .
4.- los anlisis de aga son importantes ya
que con eso podemos ayudar y verificar la
anormalidad de algn elemento .

Eeva Evaluacin Actividades de colaboracin

Objetivo parcialmente alcanzado Clna 9%.

060116 hidratacion cutanea

Dx Deterioro de la integridad cutnea r/c factor mecnico (inmovilidad fsica, presin) e/c ulcera por presin en 2 grado
NOC: NIC:
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
Dwew
00666

Eeva Evaluacin Actividades de colaboracin

 Fisiopatologa
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
DEFINICIN
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es la incapacidad del sistema respiratorio de
cumplir su funcin bsica, que es el intercambio gaseoso de oxgeno y dixido de
carbono entre el aire ambiental y la sangre circulante, sta debe realizarse en forma
eficaz y adecuada a las necesidades metablicas del organismo, teniendo en cuenta la
edad, los antecedentes y la altitud en que se encuentra el paciente.
FISIOLOGA
Como consecuencia inicial en la insuficiencia respiratoria pueden presentarse
alteraciones en el nivel de oxgeno (O2 ) y/o de anhdrido carbnico (CO2 ), esto se
explica por qu dentro del sistema respiratorio podemos distinguir en primer trmino los
pulmones y su circulacin, que es donde se realiza el intercambio gaseoso, su alteracin
produce hipoxemia con normocapnia o hipercapnia y en segundo trmino a la bomba
que lo ventila que comprende la pared torxica que incluye la pleura y el diafragma as
como los msculos respiratorios y los componentes del sistema nervioso central y
perifrico, cuya disfuncin produce hipoventilacin que produce principalmente
hipercapnea y en menor grado hipoxemia, adems podemos identificar problemas en la
va area que pueden causar ambos tipos de situaciones.
Fisiologa de los componentes del sistema respiratorio Sistema Nervioso:
Esto es el sistema de control, y comprende el ncleo dorsal y ventral del grupo de
control medular respiratorio y sus nervios aferentes y eferentes asociados. Estos actan
de comn acuerdo con la corteza cerebral para determinar frecuencia y esfuerzo
respiratorio.
Musculatura (la bomba): El diafragma es el principal msculo inspiratorio, pero
msculos accesorios tambin contribuyen en el proceso, incluyendo a los intercostales
internos, suprasternal, y esternocleidomastoideo, que apoyados en las estructuras de la
caja torcica, disminuyen la presin en el espacio pleural entre la caja torcica y el
pulmn durante la inspiracin, estableciendo una gradiente de presin entre la apertura
de la va area y el compartimiento alveolar que hace que el gas fluya en el pulmn. El
fracaso respiratorio debido a las enfermedades que causan la funcin ineficaz de la
bomba respiratoria puede ser pensado como disfuncin de bomba. En condiciones
normales, la espiracin es pasiva y slo requiere del retroceso elstico de todas las
estructuras, pero durante la insuficiencia respiratoria requiere el uso de los msculos
espiratorios. Vas areas: Estn constituidas por las vas areas superiores, trquea,
bronquios y los bronquiolos terminales capaces de conducir el gas rpida y
uniformemente desde el medio ambiente hasta el compartimiento alveolar, donde el
intercambio gaseoso puede ocurrir. El fracaso respiratorio que implican las
enfermedades que causan la obstruccin marcada o la disfuncin del paso del aire puede
ser pensado como la disfuncin de la va area. Unidades alveolares: Este sistema se
encuentra constituido por los bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y alvolos;
los que nos proporcionan un rea suficiente para realizar un intercambio gaseoso rpido
y eficiente, adems cuentan con la elasticidad suficiente para expandirse en la
inspiracin y generar la presin de retroceso adecuada para vaciar el pulmn
pasivamente durante la espiracin. El fracaso respiratorio como consecuencia de las
enfermedades que causan colapso, inundacin o injuria a la red alveolar, puede ser
pensado como la disfuncin de compartimiento alveolar. Red vascular: Constituida
por una red de conductos capaces de transportar gases disueltos hacia y desde los
rganos que funcionan en todas partes del cuerpo y consiste en la red pulmonar capilar,
asociada ntimamente con las unidades alveolares, pero distinto tanto en la estructura
como en lo que concierne a los tipos de las enfermedades que pueden cambiar su
funcin normal. El fracaso respiratorio como consecuencia de una enfermedad que
implique la vasculatura pulmonar puede ser pensado como la disfuncin pulmonar
vascular. En consecuencia la disfuncin de uno o ms de estos componentes esenciales
acarrea insuficiencia de este sistema integrado y evidenciamos clnicamente
insuficiencia respiratoria. Fisiologa del intercambio de gases2,5,9 El transporte de O2
es el producto del gasto cardaco y de la cantidad de dicho gas contenido en la sangre.
En la sangre ms del 97% de las molculas de O2 estn ligadas de forma reversible con
la hemoglobina, siendo la cantidad disuelta una fraccin mnima del total, aunque sea la
que determine la presin parcial del gas en la sangre. La mayora del O2 va unido al
hierro de la hemoglobina formando oxihemoglobina. La relacin entre la PaO2 y la
cantidad del mismo combinada con la hemoglobina viene descrita por la curva de
disociacin de la hemoglobina,
CLASIFICACIN
Podemos clasificarla de varias formas:
Segn criterio clnico evolutivo:
Insuficiencia respiratoria aguda.
Insuficiencia respiratoria crnica.
Insuficiencia respiratoria crnica reagudizada.
1a.- Insuficiencia respiratoria aguda: Se instaura en un corto periodo de tiempo, se ha
producido recientemente, en minutos, horas o das, sin haber producido todava
mecanismos de compensacin. 1b.- Insuficiencia respiratoria crnica: Se instaura en
das o ms tiempo y puede constituir el estado final de numerosas entidades
 patolgicas, no solo pulmonares sino tambin extrapulmonares. En estos casos ya se
habrn producido mecanismos de compensacin. 1c.- Insuficiencia respiratoria crnica
reagudizada: Se establece en pacientes con IR crnica que sufren descompensaciones
agudas de su enfermedad de base y que hacen que empeore el intercambio gaseoso.
Shock sptico
El trmino "shock sptico", se asocia a episodios de bacteremia severa, secundaria a
infeccin originada en cualquier parte del organismo, que desencadena un Sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), caracterizado por episodios de fiebre o
hipotermia, adems de taquicardia, taquipnea, alteraciones laboratoriales con
leucocitosis evidente y afeccin en diferentes rganos del cuerpo, que no responde a la
administracin adecuada de lquidos.
El shock sptico proviene de la raz francesa "choquer" o chocar contra.., y corresponde
al choque entre las barreras defensivas del cuerpo humano con un organismo invasor.
[ CITATION Bus13 \l 10250 ]
Incidencia y causas
La incidencia de sepsis grave depende de cmo se defina la disfuncin orgnica aguda y
si esa disfuncin se atribuye a una infeccin subyacente. La disfuncin orgnica a
menudo se define por la provisin de tratamiento de apoyo (e.g., respiracin asistida) y
de esta manera los estudios epidemiolgicos tienen en cuenta los casos que reciben
tratamiento en lugar de la incidencia real. En los EEUU el 2% de los pacientes que
ingresan al hospital sufren sepsis grave (ms de 750000 casos por ao). Extrapolando a
partir de las tasas de incidencia en los EEUU, Adhikari et al, estimaron que se producen
en todo el mundo hasta 19 millones de casos por ao. Se supone que la verdadera
incidencia es mucho mayor.
La sepsis grave se produce debido a infecciones hospitalarias o extrahospitalarias. La
neumona es la causa ms frecuente, responsable de alrededor de la mitad de los casos,
seguida por las infecciones intrabdominales y las del aparato urinario.
El hemocultivo es positivo slo en la mitad de los casos. Los grmenes grampositivos
hallados con ms frecuencia son Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae,
mientras que Escherichia coli, klebsiella species, y Pseudomonas aeruginosa
predominan entres los gramnegativos.
En un estudio reciente con 14000 pacientes de unidades de cuidados intensivos (UCI)
en 75 pases, se hallaron bacterias gramnegativas en el 62% de los pacientes con sepsis
grave, bacterias grampositivas en el 47% y hongos en el 19%.
Numerosos factores de riesgo pueden precipitar la sepsis y el shock sptico, entre ellos
enfermedades crnicas (e.g., sndrome de inmunodeficiencia adquirida, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica y muchas neoplasias) y el empleo de frmacos
inmunosupresores. La edad, el sexo y la raza o grupo tnico influyen sobre la incidencia
de sepsis grave, que es mayor en lactantes y ancianos y mayor en varones que en
mujeres.

Hay considerable inters en la relacin de las caractersticas genticas del husped con
la incidencia y la evolucin de la sepsis, en parte debido a la fuerte evidencia de factores
de riesgo heredados.
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas de la sepsis son muy variables y dependen del lugar de la
infeccin inicial, el microrganismo causal, las caractersticas de la disfuncin orgnica
aguda, el estado de salud previo del paciente y el tiempo hasta el inicio del tratamiento.
Tanto los signos de infeccin como de disfuncin orgnica pueden ser sutiles y por eso
los consensos internacionales ms recientes proporcionan un listado de los signos de
alarma de la sepsis incipiente
La disfuncin orgnica aguda afecta con ms frecuencia los sistemas respiratorio y
cardiovascular. El compromiso respiratorio se manifiesta como sndrome de dificultad
respiratoria aguda (hipoxemia con infiltrados bilaterales de origen no cardaco). El
compromiso cardiovascular se manifiesta principalmente como hipotensin o aumento
del lactato en sangre. La hipotensin suele persistir tras la expansin de la volemia y es
necesario administrar vasopresores. Puede haber disfuncin miocrdica.
El cerebro y los riones a menudo tambin se afectan.
La disfuncin del sistema nervioso central se manifiesta como obnubilacin o delirio.
La polineuropata y la miopata de las enfermedades graves tambin son frecuentes,
especialmente en pacientes con internacin prolongada en la UCI.
 FICHAS FARMACOLGICAS

NOMBRE GENERICO: Cloruro de sodio

NOMBRE COMERCIAL: Cloruro de Sodio 20% (Veinfar Fada); Preparado
magistral

INDICACIONES: El CLORURO DE SODIO es la sal principal usada para producir

iones de sodio. La sal de sodio se usa principalmente como iones de sodio al
igual que el acetato, bicarbonato, citrato y lactato.
Las sales de fosfato de sodio estn enfocadas a proporcionar fosfatos. El
CLORURO DE SODIO cuando se administra en volmenes pequeos inyectable
se usa como diluyente de frmacos

MECANISMO DE ACCION: Electrolitoterapia.El Sodio es el principal catin del

lquido extracelular y acta en el control de distribucin de agua, balance
electroltico y presin osmtica de los fludos corporales. El Sodio tambin se
asocia a Cloruro y Bicarbonato en la regulacin del balance cido-base. El
Cloruro, el principal anin extracelular, sigue la disposicin fisiolgica del Sodio
y los cambios en el balance cido-base del organismo son reflejados por
cambios de la concentracin srica de Cloruro. El Cloruro de Sodio inyectable es
capaz de inducir diuresis, dependiendo del volumen administrado y de la
condicin clnica del paciente.

VIA DE ADMINISTRACION: I.V

VIAS DE ELIMINACION: El 95% de la eliminacin de sodio ingresado se hace por

los riones; siempre, por su puesto, que el capital de sodio no est disminuido.
Por el glomrulo se filtran diariamente alrededor de 25.000 mEq de sodio. De
estos, el 85 % se reabsorbe en tbulo proximal, el 10% en rama ascendente de
Henle, y el 5% restante (100 mEq) en el tbulo distal, en intercambio con el
hidrgeno y el potasio (regulado por la aldosterona) realizndose el ajuste
definitivo. Tan solo el 5% del sodio ingerido se elimina pro tubo digestivo o piel.
Las prdidas por la piel son poco importante, adquiriendo cierto relieve la
prdida por sudor, con una concentracin hipotnica de sodio de 15 a 50 mEq/l.
Por heces se suelen eliminar de 5 a 10 mEq/l de Na+ al da.

CONTRAINDICACIONES: Pacientes con hipercloremia, hipernatremia,

hipertensin tanto arterial como intracraneal se deber vigilar cuidadosamente
el aporte de sodio en el paciente cardipata, insuficiencia renal crnica, etc.
 EFECTOS ADVERSOS: Administracin inadecuada o excesiva, hiperhidratacin,
hipernatremia, hipercloremia, acidosis metablica, formacin de edemas.

POSOLOGIA: Via de administracion: Intravenosa. Dosis: El mdico debe indicar

la posologia y el tiempo de tratamiento apropiado a su caso particular, no
obstante la dosis usual recomendada es: 1000 a 1500 ml/dia, a razon de 60-80
gotas/minuto.

FORMAS DE PRESENTACION: Cada 100 ml de SOLUCIN INYECTABLE contienen:

Cloruro de sodio. 0.045 y 0.09 g

SOBREDOSIS: Una ingesta excesiva de cloruro de sodio (NaCl) provoca un

aumento del volumen de fluido de los vasos sanguneos (plasma) y del lquido
intracelular, ya que se extrae agua de las clulas para mantener un nivel de
sodio normal. Sin embargo, mientras se puedan cubrir las necesidades de agua,
los riones se encargan de excretar el exceso de sodio y de restablecer el
sistema. La ingesta de grandes cantidades de sal puede provocar nuseas,
vmitos, diarrea y calambres abdominales.

CUIDADOS DE ENFERMERIA: No use Cloruro de sodio Meinsol:

- Si usted ha tenido alguna reaccin alrgica o inusual a cloruro sdico.
- Si usted tiene una concentracin alta de sodio en sangre (hipernatremia)
- Si usted tiene un aumento del tono muscular (hipertona)
- Si usted sufre insuficiencia cardaca (incapacidad del corazn para bombear la
cantidad de sangre necesaria)
- Si tiene alguna alteracin del corazn, del hgado o renal y sufre una
acumulacin de agua (edema) en el organismo
- Si usted tiene una presin sangunea elevada grave (hipertensin grave)
- Si usted tiene un exceso de acidez en la sangre (acidosis metablica)
- No use la solucin si no es transparente y sin precipitados.
- Asegrese de la compatibilidad fsico-qumica al aadir medicacin a la
ampolla.
- Debe evitarse la adicin de alcohol a las soluciones de cloruro sdico.
Los recin nacidos, pueden presentar niveles excesivamente elevados de sodio
debido a la inmadurez.

OMEPRAZOL

NOMBRE GENERICO: Omeprazol

NOMBRE COMERCIAL: Acimed; Danlox; Fabrazol; Fendiprazol; Gastec;
Gastrotem; Klomeprax; Losec; Omeprasec; Ppticus; Procelac
CLASIFICACION: Anti ulcerosos y anticidos

INDICACIONES: Esofagitis por reflujo gastroesofgico.lcera duodenal, lcera

gstrica benigna (incluyendo las producidas por AINEs).Sndrome de Zollinger-
 Ellison..Tratamiento de lcera gstrica y duodenal asociada a Helicobacter
pylori.

MECANISMO DE ACCION: Hemorragia digestiva severa. lcera gastro-duodenal.

Reflujo gastro-esofgico. Condiciones hipersecretorias.
VIA DE ADMINISTRACION: V.O. E.V.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la

frmula.lcera gstrica maligna.

EFECTOS ADVERSOS: Entre 1.5 y 3% de los pacientes tratados con omepra-

zol experimentan efectos gastrointestinales, entre ellos, nusea, diarrea y
clico; se han informado con menor frecuencia efectos en el SNC (cefalalgia,
mareos, somnolencia). En ocasiones se observan erupciones cutneas e
incremento de la actividad plasmtica de las aminotransferasas hepticas.

FORMAS DE PRESENTACION: Cpsulas: 10-20 mg Comprimidos "mups": 10-20

mg F.A.: 40 mg (reconstituir slo con el solvente que trae el F.A.)
POSOLOGIA: No existe dosis peditrica, dosis recomendada V.O. :0,7-1
mg/kg/da cada 24 hs; E.V.: 0,7-3,3 mg/kg/da, prevencin de lceras
administrar cada 24 hs (para dosis menores a 80 mg) y pasar a la va oral tan
rpido como el paciente tenga tolerancia; hemorragias digestivas administrar
cada 8 hs, de 3 a 5 das segn evolucin y luego cada 12-24 hs. Adultos V.O: 20
mg/da, condiciones hipersecretorias: 60 mg/da. E.V.: lceras duodenales: 120
mg/da cada 8 hs, sndrome de Zollinger-Ellison: 60 mg/dosis cada 8 hs, seguido
de una terapia de mantenimiento V.O. de 90 mg/dosis cada 12 hs y luego cada
24 hs.
CUIDADOS DE ENFER mMERIA:
En el caso de pacientes con lcera duodenal gstrica o esofagitis por reflujo, la
dosis es de 40 mg diarios.

En pacientes con lceras refractarias a otros regmenes de tratamientos, se

obtiene la cicatrizacin en la mayora de los casos con una dosis de 40 mg una
vez al da.

METROCLOPRAMIDA

NOMBRE GENERICO: Metoclopramida

NOMBRE COMERCIAL: Celit; Fonderyl; Lizarona; Midatenk; Novomit; Relivern;
Rilaqun; Rupemet; Sintegrn; Primperil; Primavera-N
CLASIFICACION: Antiemticos

INDICACIONES: Coadyuvante en el tratamiento de reflujo gastroesofgico,

esofagitis, hernia hiatal, gastritis y gastroparesia.Nusea y vmito (incluye los
producidos durante el postoperatorio y los inducidos por
medicamentos).Profilaxis de nuseas y vmitos producidos por quimiote-
 rpicos, radioterapia y cobaltoterapia. Tratamiento coadyuvante en la
radiografa gastrointestinal. Disminuye las molestias de la endoscopia.

MECANISMO DE ACCION: Tratamiento coadyuvante en la radiografa

gastrointestinal. Disminuye las molestias de la endoscopia

VIA DE ADMINISTRACION: Oral; I.M e I.V.

CONTRAINDICACIONES: Metoclopramida no se debe usar si es que la estimu-

lacin de la motilidadgastrointestinal puede ser peligrosa; por ejemplo, en
presencia de hemorragia gastrointestinal, obstruccin mecnica o perforacin.

EFECTOS ADVERSOS: Sntomas extra piramidales (ms comunes en nios y

adultos jvenes, especialmente luego de dosis altas por va E.V.), convulsiones,
sndrome maligno neurolptico. Ocasionalmente: somnolencia, inquietud,
depresin, diarrea.
FORMAS DE PRESENTACION: Comprimidos: 10 mg Gotas nios: 2 mg/ml (0,1
mg/gota) Gotas adultos: 5 mg/ml Ampollas: 10 mg/ampolla
POSOLOGIA: Nios: 0,4 - 0,8 mg/kg/da cada 6 hs; adultos: 10-15 mg/dosis cada
6 hs. Por quimioterapia: Adultos: EV-VO:1-2 mg/kg/dosis,c/ 2-4 hs por 2 a 5
dosis, si continan las nuseas y/o vmitos: 0,5 mg/kg 30 mg c/4-6 hs por 5
das. Postquirrgico: nios: 0,1-0,2 mg/kg/dosis c/6-8 hs;>14 aos y adultos: 10
mg c/6-8 hs. La dosis mxima es la anterior a aquella que produce efectos extra
piramidales.

CUIDADOS DE ENFERMERIA: Restricciones de uso durante el embarazo y la

lactancia.

Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C y en lugar seco.

CLORURO DE POTASIO AL 20%

NOMBRE GENERICO: Potasio Cloruro
NOMBRE COMERCIAL: Kalium.
CLASIFICACIN: minerales y oligoelementos
INDICACIONES: Hipocaliemia, cuando la prdida de potasio es grave, como en
los casos de diarrea aguda, cuando la dieta es inadecuada, cuando por
tratamiento con diurticos hay deplecin de potasio.
MECANISMOS DE ACCION: Estimula el SNC y despus lo deprime tiene acciones
espasmdicas sobre musculo liso y reduce secreciones, especialmente salival y
bronquios, reduce la transpiracin
VIAS DE ADMINISTRACION: E.V.
CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a uno de los componentes.
EFECTOS COLATERALES: E.V.: flebitis,arritmias, bloqueo, paro cardiaco.
 INTERACCION MEDICAMENTOSA: incompatibilidades: nicamente con otras
soluciones a base de cloruro de sodio, ya que pueden alterar el tratamiento
esperado.
interacciones medicamentosas:Las siguientes interacciones han sido
seleccionadas en base a su importancia clnica; dependiendo de la cantidad
presente que pueda interactuar con este frmaco:
Con comidas y bebidas, as como medicamentos que contengan cloruro de
sodio pueden sumar sus efectos y provocar hipernatremia pasajera.
SOBREDOSIS: En caso de sobredosis se observan los siguientes signos y
sntomas: parestesia de las extremidades, confusin mental, cada de la presin
arterial, arritmias cardiacas y bloqueo cardiaco, depresin severa, arritmias o
infarto.
POSOLOGIA: Requerimientos de potasio: E.V.: < 1 ao: 2-6 mEq/kg/dia; > 1 ao:
1-3 mEq/kg/dia; adultos: 40-80 mEq/dia. Hipokalemia sintomitica: E.V.:
neonatos, lactantes, nios: 0,5-1 mEq/kg/dosis.
FORMAS DE PRESENTACION: Cajas x 25 ampollas x 20 mL.
CUIDADOS DE ENFERMERIA:
- No administrar en forma directa produce paro cardiaco.
- Debe administrarse en volutrol de 100cc.
VANCOMICINA
NOMBRE GENERICO: Vancomicina
NOMBRE COMERCIAL: Vancoraan, Vancocin, Vancomax.
CLASIFICACIN: antibitico
INDICACIONES: Es eficaz en el tratamiento de infecciones producidas por
bacterias resistentes a los antibiticos beta-lactmicos.Vancomicina es el
antibitico de eleccin en el tratamiento de las infecciones graves.
MECANISMOS DE ACCION: Actan al nivel de la biosntesis de la pared celular
de bacterias en divisin, inhibiendo la sntesis del peptidoglicano en su segunda
fase, un estado previo al momento de accin de los betalactmicos, por lo que
no hay resistencia cruzada ni competencia por los sitios de unin
BIOTRANSFORMACION: heptica
VIAS DE ADMINISTRACION:E.V I.V
VIAS DE ELIMINACION: renal
CONTRAINDICACIONES: Contraindicada en pacientes con hipersensibilidad
conocida a este
medicamento o a alguno de los excipientes.
EFECTOS COLATERALES: ototoxicidad, nefrotoxicidad, flebitis.
INTERACCION MEDICAMENTOSA: Se recomienda no asociar en la misma
solucin vancomicina con aminofilina, cloranfenicol succinato sdico, heparina
sdica y penicilina G potsica ya que pueden producirse precipitados. Se ha
comunicado tambin incompatibilidad con: aztreonam, barbitricos,
 bencilpenicilina (en soluciones de dextrosa), ceftazidima, ceftriaxona,
clorotiazida sdica, fosfato sdico de dexametasona, expansores del plasma de
gelatina y poligelina, iradubicina, meticilina sdica, bicarbonato sdico.
SOBREDOSIS: Debe existir control de la funcin renal. La eliminacin de
vancomicina mediante dilisis es deficiente pero la hemofiltracin y la
hemoperfusin con resinas o carbn activado consiguen eliminar hasta un 35%.
POSOLOGIA: adultos: 1g c/12hr nios: 10mg/kg/c 6hr
FORMAS DE PRESENTACION: Frasco de 500 mg y 1 gm
CUIDADOS DE ENFERMERIA:
- La Vancomicina es un medicamento muy irritante para los tejidos por lo tanto
se ha de tener especial cuidado en su administracin para evitar la
extravasacin
- La administracin de la vancomicina debe ser lenta en un tiempo de 30 a 60
minutos
- La administracin rpida puede ocasionar reacciones anafilcticas como
mareos, vrtigo
sibilancias, disnea, urticaria o prurito, dolor y espasmo muscular del
pecho y espalda.,
- Tener en cuenta los cinco correcto.

SOAPIE
S: paciente con Glasgow 4
O: Paciente adulto mayor de sexo femenino de 72 aos de edad, en su 6to da de
hospitalizacin en el servicio de UCI, con diagnostico medico: shock sptico e
insuficiencia respiratoria con Glasgow 4 puntos AO=1 RV=1 RM=2 con REh,
MEH, REN; Llenado capilar 2 en posicin semi fowler a la observacin pupilas
isocricas reactivas OD= 2mm OI=2mm,con mascara de reservorio al FIO2 de 65%
con dentadura incompleta mucosas orales secas con presencia de sonda orogastrica con
secreciones sanguinolentas traqueo farngeas a la auscultacin se escuchan ruidos
respiratorios crepitantes en ambos campos pulmonares, uso de msculos accesorios
para respirar, , miembros superiores con edema de (+++) miembro superior derecho
con catter perifrico perfundiendo CLNa 9% + 2 amp de ClK abdomen blando
depresible a la palpacin con agitacin psicomotriz genitales de acuerdo con la edad y
sexo con sonda foley con bolsa colectora con presencia de orina colurica mas paal, en
ambos talones presenta UPP de segundo grado.
A: Disminucin del gasto cardiaco r/c alteracin de la presin arterial, edema (+++)
P: paciente evidenciara mejora de la presin arterial durante su hospitalizacin.
i: monitorizar los signos vitales: p/a ,fc con frecuencia
Monitorizar la respiracin de arritmias.
Monitorizar la aparicin disnea y fatiga
Se monitoririza funciones vitales cada hora
Se le administra Metoclopramida
Se le administra Vitamina K 10gr
Se le administra N. acetil cistena 300 gr
E: paciente mantiene p/a 155/90

BALANCE HIDRICO
INGRESOS EGRESOS
CLNa 900 Diuresis 615
Medicamentos 140
+1040 - 615

BH: +425