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ACTUALIZACIN

PUNTOS CLAVE

Patologa motora Concepto. Las alteraciones de la motilidad gstrica


incluyen el retraso en el vaciado gstrico
del estmago: (gastroparesia), el vaciado gstrico acelerado
(sndrome de dumping) y otras disfunciones motoras.

gastroparesia, La ms frecuente de todas, y por lo tanto la que ms


nos interesa en este captulo, es la gastroparesia,

rumiacin sndrome que se define como un trastorno crnico sintomtico


caracterizado por un vaciamiento gstrico
enlentecido en ausencia de obstruccin mecnica.
de nuseas Etiologa. La gastroparesia puede estar presente

y vmitos cclicos en diferentes entidades clnicas. Las etiologas


idioptica, diabtica y posquirrgica son las ms
frecuentes en la mayora de las series. Muchas
enfermedades gastrointestinales y sistmicas
F. Sopea, C. Sostres y M. Muoz
pueden estar asociadas con gastroparesia.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico
Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Sntomas. Los sntomas que pueden aparecer en
el curso de esta patologa son variables e incluyen
la saciedad precoz, nuseas, vmitos, distensin
abdominal y dolor epigstrico.
Introduccin Diagnstico. El diagnstico de gastroparesia
consiste fundamentalmente en la demostracin de
La motilidad y el normal vaciado del estmago necesitan una la existencia de un vaciado gstrico enlentecido
actuacin integrada y coordinada entre el sistema simptico y en un paciente sintomtico, despus de haber
parasimptico, sistemas intrnsecos gstricos y las fibras del descartado otras posibles etiologas de los
msculo liso gastrointestinal. Un cambio en cualquiera de es- sntomas de obstruccin mediante endoscopia y/o
tos niveles tiene la capacidad potencial de alterar la funcin estudios radiolgicos de imagen. Una buena
gstrica y, en ltima instancia, afectar al vaciamiento gstrico. historia clnica y exploracin fsica ayudan a
La alteracin de la motilidad gstrica incluye el retraso encaminar el diagnstico. Las pruebas de
en el vaciado gstrico (gastroparesia), el vaciado gstrico ace- laboratorio pueden darnos datos sugerentes de la
lerado (sndrome de dumping) y otras alteraciones motoras existencia de enfermedades sistmicas que
frecuentemente presentes en la dispepsia funcional. En este pueden cursar con alteracin de la motilidad
captulo nos vamos a centrar en el estudio de la gastroparesia, gstrica. El centellograma es el gold standard, es
por su importancia y frecuencia, dejando al final un breve capaz de cuantificar el vaciado de una comida
apartado que har referencia al resto de trastornos motores calrica fisiolgica. La manometra antroduodenal,
la prueba del aliento con 13C y la
del estmago.
electrogastrografa (EGG) son pruebas que estn
Desde un punto de vista funcional el estmago se puede
mostrando resultados similares al centellograma,
dividir en dos regiones diferentes:
pero an se necesitan estudios ms amplios para
1. El estmago proximal (cardias, fundus y cuerpo), que
introducirlas como mtodos diagnsticos.
se caracteriza por tener una delgada capa de clulas muscu-
lares que producen unas contracciones relativamente dbiles. Tratamiento. La dismotilidad gstrica se mantiene
Despus de la ingesta el estmago proximal sufre una relaja- como un importante desafo teraputico. Dentro del
cin, con un pequeo aumento de la presin intragstrica. tratamiento se incluyen la estabilizacin inicial
Esta porcin del estmago es la responsable del almacena- del equilibrio electroltico y el estado nutricional del
miento, de forma que el volumen del estmago puede variar paciente, las modificaciones dietticas, el
desde 50 ml cuando est vaco hasta 1.500 ml tras la ingesta. tratamiento farmacolgico con agentes antiemticos
2. El estmago distal, que est compuesto por el antro y y procinticos, nutricin artificial y, en algunos
el ploro, caracterizado por una gruesa y potente pared mus- casos seleccionados, la ciruga. Los estimuladores
cular. Esta parte del estmago controla la digestin enzim- gstricos y algunos frmacos nuevos constituyen
tica y mecnica. Tambin regula la cantidad de alimento par- interesantes alternativas teraputicas futuras.
cialmente digerido (quimo) que pasa al duodeno.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

La actividad contrctil en cualquier nivel del tracto gas- TABLA 1


Evaluacin del paciente con sospecha de gastroparesia
trointestinal se basa en propiedades electrofisiolgicas bsi-
cas. Las contracciones gstricas se generan a travs de las lla- Investigacin inicial
madas ondas lentas. Estas ondas se originan en el llamado A. Historia clnica y exploracin fsica
marcapasos cardaco y se generan a un velocidad fija de B. Laboratorio
tres por minuto, migrando en sentido longitudinal y circun- Hemograma completo
ferencial y estableciendo la actividad peristltica propulsiva Bioqumica: glucosa, hemoglobina glucosilada, potasio, creatinina, protenas
totales, albmina y calcio. Amilasa, si existe dolor abdominal como sntoma
coordinada. Estas seales elctricas no atraviesan el ploro, fundamental. Prueba de embarazo, si fuera necesario
para asegurar una separacin entre las ondas lentas del est- Descartar enfermedades orgnicas
mago y el duodeno (que tienen una frecuencia de 11-12 por A. Gastroscopia para descartar una obstruccin mecnica o lesiones en la mucosa
gastroduodenal (alternativa: estudio gastroduodenal con bario, siempre
minuto)1. acompaado de trnsito intestinal)
La patognesis de la gastroparesia es complicada y des- B. Ecografa abdominal si el dolor es el sntoma fundamental
conocida en gran parte, lo que supone un impedimento para Evaluar el enlentecimiento del vaciado gstrico
el desarrollo de tratamientos eficaces. Los estudios experi- A. Prueba de vaciado gstrico en fase slida
mentales en animales con diabetes sugieren que la enferme- B. Bsqueda de causas secundarias de gastroparesia
dad puede afectar a los nervios, en particular a aquellos que Hormonas tiroideas
producen xido ntrico pero tambin al vago, a las clulas in- Autoanticuerpos reumatolgicos (ANA, slc60, etc.)
tersticiales de Cajal y al msculo liso. Los datos en seres hu- Hemoglobina glucosilada (HbA1c)
manos son escasos, aunque sugieren que hay mltiples dia- Ensayar con tratamiento con procinticos y/o antiemticos
nas celulares involucradas2. Si no existe respuesta clnica, considerar otras pruebas
A. Electrogastrografa
B. Manometra antroduodenal
C. Investigacin del intestino delgado mediante enteroclisis
Gastroparesia ANA: anticuerpos antinucleares.

Epidemiologa
sentes en un 92%, los vmitos en un 84%, la distensin ab-
La gastroparesia es una causa comn de nuseas, vmitos y dominal en un 75% y la saciedad precoz en un 60%8.
otros sntomas del aparato digestivo alto presentes en pa- Los sntomas de gastroparesia son inespecficos y pueden
cientes remitidos a los gastroenterlogos. La prevalencia de aparecer en otras patologas como la lcera duodenal, el cn-
gastroparesia es difcil de valorar debido a la falta de correla- cer gstrico, la pseudoobstruccin de intestino delgado, la
cin entre los sntomas y el vaciado gstrico. Dos recientes enfermedad de Crohn y en alteraciones de la va biliar y pan-
estudios poblacionales evidenciaron que entre un 11-18% de cretica9. Tambin existen gran nmero de sntomas solapa-
los pacientes con diabetes presentaban sntomas compatibles dos entre gastroparesia y dispepsia funcional.
con trastorno motor digestivo alto como nuseas y vmi- La correlacin entre los sntomas y el retraso en el vaciado
tos3,4. En el 48% de los pacientes con diabetes mellitus estu- gstrico es variable en la gastropata diabtica, en la idioptica
diados en centros mdicos se ha evidenciado retraso en el va- y en la dispepsia funcional10. En ensayos clnicos realizados
ciamiento gstrico de slidos y/o lquidos medidos por con frmacos procinticos, la relacin entre la desaparicin
centellograma5. Aun as, la verdadera prevalencia de la gas- de los sntomas con la mejora de la velocidad del vaciado gs-
troparesia es todava desconocida. trico ha sido pobre.
En cuanto al sexo, existe un estudio con 146 pacientes
con gastroparesia en seguimiento durante seis aos que de-
muestra que un 82% de los pacientes eran mujeres con una Etiologa
media de edad de 33,7 aos. El sexo femenino est asociado
con un vaciado gstrico ms lento para slidos y lquidos en La gastroparesia puede estar presente en diferentes entida-
algunos estudios6. Se ha evidenciado que el vaciamiento gs- des clnicas. Las etiologas idioptica, diabtica y posquirr-
trico sufre un retraso durante la fase ltea del ciclo mens- gica son las ms frecuentes en la mayora de las series. Mu-
trual7. chas enfermedades gastrointestinales y sistmicas pueden
estar asociadas con gastroparesia (tabla 1).
A continuacin hablaremos sobre las causas ms frecuen-
Sntomas y presentacin clnica tes de gastroparesia, detenindonos en las ms importantes.

La gastroparesia es una enfermedad crnica sintomtica del Gastroparesia diabtica


estmago caracterizada por un retraso en el vaciamiento gs- La gastroparesia como complicacin especfica de la diabetes
trico en ausencia de obstruccin mecnica. Los sntomas que no parece aumentar la mortalidad11. Las anomalas gstricas
pueden aparecer en el curso de esta patologa son variables e motoras en los pacientes diabticos incluyen tanto la acele-
incluyen la saciedad precoz, nuseas, vmitos, distensin ab- racin como el retraso del vaciamiento, adems de alteracio-
dominal y dolor epigstrico. En un estudio con 146 pacien- nes en la funcin gstrica proximal. Representa un desafo
tes diagnosticados de gastroparesia las nuseas estaban pre- importante para el mdico y el paciente. Hoy en da se suele

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PATOLOGA MOTORA DEL ESTMAGO: GASTROPARESIA, RUMIACIN SNDROME DE NUSEAS Y VMITOS CCLICOS

utilizar el trmino gastropata diabtica porque la existen- Gastroparesia posvagotoma. El nervio vago regula las re-
cia de sntomas no predice la presencia de vaciamiento gs- lajaciones fndicas y las contracciones antrales en fase III. El
trico enlentecido y la respuesta al tratamiento con procinti- efecto neto de una denervacin total del vago es la acelera-
cos puede no ser consecuencia de una mejora en la velocidad cin del vaciado de lquidos y el retraso en el vaciamiento de
de vaciado. slidos. Esta aceleracin causa un vaciado rpido de las so-
luciones hiperosmolares en el intestino delgado proximal, lo
Epidemiologa. El vaciamiento gstrico enlentecido est que puede generar un dumping temprano. Asociando a la va-
presente en un 25%-55% de los pacientes con diabetes me- gotoma un procedimiento de drenaje, como una piloro-
llitus tipo 1 y no se correlaciona con la existencia de compli- plastia o gastroenterostoma, se logra revertir parcialmente
caciones extradigestivas12. La gastroparesia est descrita en el efecto deletreo sobre el vaciamiento. En estos pacientes el
aproximadamente un 30% de los afectos de diabetes mellitus resultado es una pequea alteracin del vaciamiento gs-
tipo 2. trico de slidos y lquidos. La gastroparesia posquirrgica
prolongada (> 3-4 semanas) es infrecuente. La persistencia
Patogenia. La hiperglucemia por s sola puede alterar la de disfuncin gstrica en estos pacientes representa un de-
motilidad gstrica y disminuir la eficacia de los frmacos pro- safo importante, la respuesta a los procinticos es decep-
cinticos. Reduce la contractilidad de la musculatura antral, cionante y la gastrectoma se revela como la mejor alterna-
disminuye las contracciones en fase III del complejo motor tiva, aunque en una serie grande de casos slo tuvo xito en
migratorio, por lo que hay un menor triturado antral del ali- un 43%15.
mento, aumenta las contracciones pilricas (piloroespas-
mo), produce un incremento de las disritmias antrales pos- Gastroparesia posgastrectoma. La reseccin del antro, al
prandiales, como la taquigastria antral, enlentece el vaciado eliminar su capacidad de triturar alimentos, deja al estmago
gstrico e incluso altera las propiedades de relajacin del fun- incontinente a los slidos y conduce a la aceleracin del va-
dus gstrico. Muchas de estas caractersticas son compatibles ciamiento. Los consiguientes sntomas de dumping se han
con una denervacin autnoma extrnseca. La normalizacin descrito hasta en un 50% de los pacientes sometidos a gas-
de los niveles sricos de glucosa ha demostrado que es capaz de trectoma con tcnicas de Billroth I y II. Los sntomas tem-
estabilizar la actividad mioelctrica gstrica, mejora el vaciado pranos aparecen entre 10-20 minutos tras la ingestin e in-
gstrico y restaura la actividad de la fase III antral13. cluyen debilidad, nuseas, borborigmos, urgencia, diarrea y
Existe una evidencia considerable que indica que la hi- diaforesis. Los tardos aparecen 90-120 minutos despus de
perglucemia crnica es uno de los factores importantes en la comida y son consecuencia de la hipoglucemia reactiva. El
los procesos fisiopatolgicos de la neuropata diabtica peri- tratamiento se basa en modificaciones dietticas y frmacos
frica; parece razonable sugerir que la hiperglucemia, ya sea como el octetrido. El tratamiento quirrgico, mediante
aguda o crnica, pueda inducir cambios bioqumicos o mor- anastomosis en Y de Roux y la reconstruccin pilrica, ob-
folgicos en las neuronas autnomas y entricas. tiene buenos resultados en un 50% de los casos.

Clnica. Los sntomas predominantes en diabticos con gas- Sndrome en Y de Roux. Se caracteriza por dolor abdomi-
troparesia son la saciedad temprana, molestias posprandiales, nal posprandial, distensin, nuseas y vmitos. La combina-
estreimiento, diarrea, incontinencia fecal y disfagia. En es- cin de vagotoma, reseccin gstrica distal y gastroyeyunos-
tudios prospectivos sobre el vaciamiento gstrico en pacien- toma en Y de Roux predispone a la aparicin de estasis
tes con diabetes de larga evolucin demostraron que la alte- gstrico grave, como resultado de un vaciado enlentecido del
racin en el vaciado de slidos, y en especial de slidos no remanente gstrico y un trnsito retrasado en el asa eferente
digeribles, es comn y con frecuencia asintomtica. de la Y de Roux16.
Las variaciones relacionadas con las fluctuaciones en el
nivel de azcar en sangre pueden explicar la observacin cl- Gastroparesia posfunduplicatura. En algunos pacientes la
nica de que los sntomas y el patrn de vaciamiento gstrico funduplicatura de Nissen se asocia con disfuncin motora,
pueden variar en grado considerable en un paciente determi- como el retraso del vaciado gstrico. Una aceleracin en el
nado. vaciado gstrico ha sido demostrada tras una funduplicatura,
Los estudios realizados hasta ahora no han comprobado siendo esto causado por un aumento de la presin intrags-
relacin alguna entre la concentracin de glucosa en sangre trica. Se ha demostrado una lesin en el nervio vago en un
y la velocidad de vaciamiento gstrico a pesar de la mejora 4-40% de los pacientes con funduplicatura. La gastroparesia
en el control de la glucemia14. posquirrgica puede representar una manifestacin de un
trastorno prequirrgico que pas desapercibido.
Gastroparesia posquirrgica
La gastroparesia aparece como complicacin de diferentes Gastroparesia posciruga baritrica. El vaciado gstrico de
intervenciones quirrgicas. Hasta hace unos aos la mayora slidos es ms lento, en cambio el de lquidos se encuentra
de los casos aparecan como resultado de vagotomas en el acelerado tras una ciruga con by-pass gstrico.
contexto del tratamiento de las lceras gstricas refractarias
al tratamiento. Recientemente, con la introduccin de la la- Gastroparesia tras trasplante cardiopulmonar. La gastro-
paroscopia, la mayora de los pacientes presentan gastropa- paresia puede tener consecuencias importantes en los pa-
resia como complicacin de la funduplicatura. cientes que reciben un trasplante pulmonar, porque predis-

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

pone a la aparicin de reflujo gastroesofgico que favorece otras patologas con las que habr que establecer un diag-
las microaspiraciones y posteriormente la mayor incidencia nstico diferencial, como son: enfermedad por reflujo gas-
de infecciones respiratorias. troesofgico, rumiacin, sndrome de vmitos cclicos, v-
mitos autoinducidos en la bulimia nerviosa y el sndrome
Gastroparesia idioptica de arteria mesentrica superior. Con una buena historia cl-
Este trmino se emplea para describir pacientes (fundamen- nica y las pruebas complementarias disponibles en la actua-
talmente mujeres jvenes) que experimentan sntomas fun- lidad es relativamente sencillo descartar estas entidades.
cionales que no responden al tratamiento y revelan un re-
traso en el vaciamiento gstrico en las pruebas formales. Laboratorio
Como en otros tipos de gastroparesia los sntomas pueden No existen datos de laboratorio sensibles ni especficos para
fluctuar, perodos de clnica evidente se intercalan con otros diagnosticar los trastornos motores gstricos, pero s que nos
asintomticos. Los sntomas predominantes son nuseas, v- pueden revelar datos de una enfermedad sistmica subyacen-
mitos, sensacin de saciedad precoz y distensin abdominal. te que pueda ser causa de gastroparesia. En la evaluacin de
Histolgicamente se ha demostrado una reduccin en las c- un paciente con sospecha de trastorno motor gstrico debe-
lulas intersticiales de Cajal. Se han descrito casos de gastro- ra incluirse como datos de laboratorio fundamentales: he-
paresia idioptica tras un prdromo viral, y se ha demostra- mograma, bioqumica con glucosa y hemoglobina glucosilada,
do una mejor evolucin a largo plazo y una respuesta ms protenas totales y albmina, hormonas tiroideas, anticuer-
eficaz a los procinticos8. Los virus implicados incluyen el ci- pos antinucleares, vitamina B12, amilasa y prueba de embara-
tomegalovirus (CMV), el virus de Epstein-Barr (VEB) y la zo si estuviera indicado.
varicela zster. Algunos pacientes con gastroparesia idiopti-
ca llegan a necesitar nutricin complementaria, gastrosto- Gastroscopia y/o estudio gastroduodenal
ma, yeyunostoma, estimulacin gstrica elctrica del est- Muchos pacientes con sospecha de gastroparesia necesitan la
mago e incluso procedimientos quirrgicos. realizacin de una gastroscopia y/o un estudio gastroduode-
nal para excluir la existencia de una obstruccin mecnica o
una enfermedad ulcerosa subyacente. Los sntomas de obs-
Diagnstico truccin mecnica gstrica pueden estar causados por este-
nosis pilrica secundarios a un proceso neoplsico o a la pre-
El diagnstico de gastroparesia descansa fundamentalmente sencia de enfermedad ulcerosa activa en el duodeno, canal
en la demostracin de la existencia de un vaciado gstrico en- pilrico, prepilrico e incluso en el antro gstrico. La pre-
lentecido en un paciente sintomtico, despus de haber des- sencia de alimentos retenidos en el estmago tras el ayuno
cartado otras posibles etiologas de los sntomas de obstruc- nocturno, en ausencia de obstruccin mecnica, es sugestivo
cin mediante endoscopia y/o estudios radiolgicos de de gastroparesia.
imagen (tabla 2). La gastroscopia es ms sensible para la deteccin de le-
siones en la mucosa que los estudios baritados17. El trnsito
Historia clnica y exploracin fsica intestinal puede estar indicado en pacientes con sntomas re-
La historia clnica revelar la existencia de una serie de sn- fractarios y en aquellos en los que se sospecha patologa a di-
tomas caractersticos: nuseas (98%), dolor abdominal (90%), cho nivel. La realizacin de una tomografa computarizada
saciedad precoz (86%), y vmitos (68%). (TC) abdominal con contraste oral e intravenoso puede ser
En la exploracin fsica puede aparecer distensin abdo- tambin de utilidad en la deteccin y localizacin de obs-
minal, dolor a la palpacin en epigastrio, bazuqueo gstrico trucciones intestinales.
positivo, signos de deshidratacin
y/o malnutricin, pero no suelen
TABLA 2
ser de gran ayuda a la hora de al- Pruebas diagnsticas de las disfunciones motoras y de la funcin mioelctrica gstrica
canzar el diagnstico de gastropa-
resia. El resto del examen fsico tie- Ventajas Inconvenientes
ne que ir encaminado a detectar Gastroscopia Diagnstico de las lesiones mucosas No fisolgica
signos que nos podran orientar Estudio gastroduodenal No diagnstico de lesiones mucosas Exposicin a radiacin (moderada)
hacia una enfermedad subyacente Centellograma Gold estandar Exposicin a radiacin (mnima)
que podra cursar con gastroparesia. Prueba del aliento 13C No invasivo Necesita absorcin normal a nivel de intestino
delgado, metabolismo heptico, funcin pulmonar
Por ejemplo, el hallazgo de esclero-
Ecografa No invasiva Prueba obsevador dependiente
dactilia sugiere la presencia de es-
Fisiolgica No mide el vaciamiento de lquido
clerodermia, un rash malar sugiere Resonancia magntica No invasiva Cara. Gasto de tiempo
un lupus eritematoso, la neuropata Necesita centros y software especializados
perifrica la existencia de diabetes u Manometra antroduodenal Mide la contractilidad en ayuno Invasiva
otras enfermedades neurolgicas, la y en periodo postprandial Necesita de expertos para su interpretacin
presencia de adenopatas, caquexia Electrogastrografa No invasiva Artefactos frecuentes con el movimiento
o masas palpables sugiere neoplasia. Dificil de interpretar

Pero estos sntomas y signos Test de saciedad Mide la acomodacin gstrica Simple

pueden estar presentes en muchas No bien estandarizada y no aceptada

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PATOLOGA MOTORA DEL ESTMAGO: GASTROPARESIA, RUMIACIN SNDROME DE NUSEAS Y VMITOS CCLICOS

Una vez descartadas todas las causas de obstruccin me-


cnica a nivel del estmago e intestino delgado hay que co-
menzar con el estudio especfico de la gastroparesia.

Estudio del vaciamiento gstrico con istopos


El centellograma en fase slida es considerado el gold stan-
dard para el diagnstico de gastroparesia, porque esta prue-
ba es capaz de cuantificar el vaciado de una comida calrica
fisiolgica (fig. 1). La medicin del vaciamiento de slidos es Fig. 1. El estudio de vacia-
ms sensible para la deteccin de gastroparesia porque el va- miento gstrico con is-
topos en un paciente dia-
ciado gstrico de lquidos puede resultar normal incluso en btico muestra un tiempo
pacientes con enfermedad avanzada. Generalmente los mar- de vaciamiento prolonga-
cadores empleados para evaluar las fases slidas y lquidas de do. Obsrvese que a las
2 horas persiste en el
una comida, respectivamente, son los huevos revueltos mar-
rea gstrica casi el 50%
cados con tecnecio 99m (99Tcm) y el agua marcada con indio de la actividad isotpica
111-cido dietilen-triamino-pentaactico (111In-DTPA)18. correspondiente a la co-
Para lograr resultados estandarizados las comidas deben mida marcada.
siempre consumirse en la misma posicin. La correccin del
movimiento de la comida en tres dimensiones dentro del es-
tmago se puede llevar a cabo mediante cmaras anteriores y ciente en reposo. La onda lenta del estmago se puede re-
posteriores y calculando la media geomtrica. Se ha pro- gistrar con facilidad y exactitud en condiciones de ayuno, y
puesto como manera de estandarizar los resultados la toma esta tcnica tambin permite detectar cambios en la frecuen-
de imgenes en tiempo 0, 60, 120 y 240 minutos. Para la in- cia de la onda lenta en respuesta a manipulaciones ambienta-
terpretacin de los estudios de vaciamiento gstrico es nece- les y farmacolgicas, adems de en estados patolgicos20. En
sario tener en cuenta no slo los factores fisiolgicos (existe muy pocos estudios se evalu en forma crtica la funcin del
una variabilidad de hasta el 20% en los tiempos de vaciado EGG para el diagnstico clnico.
de un da a otro en un mismo paciente en las mismas condi-
ciones) que pueden influir sobre la velocidad del vaciado, Manometra antroduodenal
sino tambin la gran cantidad de frmacos que pueden afec- La manometra antroduodenal ofrece informacin sobre la
tar al vaciado gstrico. funcin motora del estmago y el duodeno en los perodos
de ayuno y los posprandiales. Se han desarrollado sistemas
Prueba del aliento con octanato-13C ambulatorios que permiten registros de hasta 24 horas. Las
La prueba del aliento utiliza un istopo no radiactivo unido indicaciones propuestas para la manometra antroduodenal inclu-
normalmente a comidas slidas (huevo o panecillo dulce). Se yen: a) caracterizacin de la disfuncin motora en pacientes
suele utilizar un triglicrido de cadena media, el octanato, con nuseas y vmitos de origen no filiado; b) delimitar la
que se marca con el mencionado istopo. Despus de la in- causa del estasis gstrico o del intestino delgado y c) apoyar
gesta y el posterior vaciado gstrico el octanato-13C es ab- el diagnstico de sospecha de una pseudoobstruccin intes-
sorbido rpidamente en el intestino delgado y metabolizado tinal crnica21. En la gastroparesia, la manometra antroduo-
en 13CO2, que es eliminado a travs de los pulmones duran- denal puede objetivar la disminucin en la frecuencia y po-
te la respiracin. Esta prueba mide el vaciado gstrico de s- tencia de las contracciones antrales y la aparicin de ms
lidos y cuando se realiza se asume la existencia de normali- complejos en fase III en el duodeno, adems de un aumento
dad del intestino delgado, pncreas, hgado y funciones en la actividad del ploro (piloroespasmo). Esta prueba
pulmonares. La validacin de esta prueba en pacientes con puede ayudar a confirmar o excluir un sndrome de dismoti-
enfisema pulmonar, cirrosis, enfermedad celiaca e insuficien- lidad oculto cuando los resultados de las pruebas de vacia-
cia pancretica es necesario, ya que la absorcin del marca- miento son normales o no valorables.
dor est alterada en estas patologas. Los resultados obteni-
dos en estudios con la prueba del aliento revelan datos que se Ultrasonografa
correlacionan en gran medida con los obtenidos mediante Es un procedimiento no invasivo que puede ofrecer una eva-
centellograma19. Esta tcnica, aunque prometedora, no se luacin detallada de la funcin antropilrica y aporta infor-
utiliza en la prctica habitual, reservndose al rea de la in- macin considerable sobre las relaciones entre la permeabili-
vestigacin clnica o los estudios farmacolgicos. dad pilrica, el flujo transpilrico y las contracciones antrales
y duodenales22,23.
Electrogastrografa El vaciamiento se puede evaluar mediante ultrasonogra-
Consiste en la medicin de los cambios elctricos que se pro- fa de dos maneras: midiendo el rea de una serie de cortes
ducen en la musculatura del estmago a travs de electrodos transversales del estmago, y calculando as el volumen de l-
colocados en superficie (EGG cutneo), en el interior de la quido a diferentes intervalos de tiempo; o bien midiendo el
cmara gstrica (EGG mucoso) o en la cara externa de la pa- rea de corte de una seccin antral y calculando el vacia-
red gstrica (EGG seroso). La seal bruta del EGG es difcil miento gstrico a partir de la disminucin progresiva del ta-
de medir, los registros ptimos slo se obtienen con el pa- mao de esta rea durante el perodo posprandial. La eco-

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

grafa en tres dimensiones parece TABLA 3


Frmacos procinticos en el tratamiento de la gastroparesia
superior y posee la ventaja adicio-
nal de permitir la evaluacin de la Frmaco Mecanismo de accin Caracteristicas
distribucin intragstrica de la co- Metoclopramida Antagonista central y perifrico de la Aprobado por la FDA para la gastroparesia
mida. Presenta los inconvenientes dopamina
de ser una prueba observador de- Antagonista 5-HT3 Efectos secundarios a nivel del SNC

pendiente y de no valorar bien el Agonista 5-HT4 Propiedades antiemticas y procinticas

vaciamiento de los lquidos. Eritromicina Agonista del receptor de la motilina Efectos secundarios GI: nuseas, vmitos, dolor abdominal
Taquifilaxia con la administracin oral crnica
Se han descrito efectos secundarios cardiacos
Otras pruebas
Cisaprida Agonista del receptor 5-HT4 Fuera del mercado desde marzo de 2000 por prolongacin
La resonancia magntica, la TC del intervalo QT
por emisin de fotones y el test de Facilita la liberacin de acetilcolina Actualmente slo disponible como uso compasivo
la saciedad son pruebas que estn Domperidona Antagonsita perifrico de la dopamina Propiedades antiemticas y procinticas
actualmente en desarrollo para el Disponible en Europa pero no en EE. UU.
estudio de los trastornos motores Tegaserod Agonista parcial 5-HT4 Aprobado por la FDA para el tratamiento del intestino irritable
y el estreimiento en la mujer. No disponible en Espaa
gstricos, aunque son necesarios
Mejora el vaciado gstrico, no efecto sintomtico
muchos ms estudios para poderlas
FDA: Food and Drug Administration; GI: gastrointestinal; SNC: sistema nervioso central.
incluir en la batera diagnstica de
estas patologas.
te, la hiperglucemia reduce la respuesta del estmago a agen-
tes procinticos como la eritromicina26. De cualquier modo,
Tratamiento un buen control de las cifras de glucemia es deseable en todo
paciente afecto de gastroparesia (en mayor medida en la de
La dismotilidad gstrica constituye un importante desafo te- origen diabtico).
raputico en dependencia fundamentalmente de su grave-
dad. Existen diferentes enfoques teraputicos que van desde Tratamiento farmacolgico (tabla 3)
las modificaciones dietticas, pasando por los frmacos pro-
cinticos y antiemticos, hasta la ciruga en pacientes que no Agonistas colinrgicos. Actan estimulando los receptores
responden a terapias no invasivas. muscarnicos tipo M3 en la clula muscular lisa. Las eviden-
cias sobre su efectividad en los trastornos de dismotilidad son
Descompresin gstrica. Correccin hidroelectroltica contradictorias.
En todo paciente afecto de gastroparesia hay que corregir en
un primer momento los desequilibrios hidroelectrolticos y Antagonistas dopaminrgicos. Metoclopramida. Fue el
los posibles desarreglos del equilibrio cido base, as como primer frmaco desarrollado como procintico y antiemti-
proceder a la descompresin gstrica a travs de una sonda co. Tiene una accin antidopaminrgica D2 y es tambin
nasogstrica de aspiracin en los cuadros agudos graves con agonista de los receptores de serotonina 5-HT4. Estimula la
importante distensin gstrica. liberacin de acetilcolina en el plexo mientrico y tiene efec-
Una vez superada la fase aguda es preciso instaurar una tos a nivel central y perifrico27,28.
serie de medidas teraputicas, que se comentan a continua- La dosis recomendada es de 10-20 mg va oral 20 minu-
cin. tos antes de las comidas y al acostarse. Puede ser utilizada
por va intravenosa cuando los sntomas son graves, pero su
Modificaciones de la dieta uso es limitado, ya que produce efectos adversos hasta en un
En muchos pacientes con gastroparesia crnica establecida 40% de los pacientes29.
pueden aparecer signos claros de desnutricin como conse- La eficacia de la metoclopramida en los trastornos de la
cuencia de la ingesta oral inadecuada y los vmitos. Las me- motilidad no ha sido confirmada de manera fehaciente y su
didas dietticas pueden ser de ayuda en algunos pacientes empleo a largo plazo se ve lastrado por la tendencia a la to-
con gastroparesia sintomtica. Las recomendaciones dietti- lerancia y la incidencia significativa de efectos colaterales a
cas deben ser medidas encaminadas a mejorar, o al menos no nivel del sistema nervioso central (SNC). Hasta el 25% de
enlentecer, el vaciado gstrico. los pacientes puede experimentar efectos colaterales y los
Se debe recomendar la ingesta frecuente de pequeas ms preocupantes son las reacciones extrapiramidales, ade-
cantidades, con bajo contenido en grasas y sin fibra no dige- ms de la posible aparicin de ginecomastia y galactorrea por
rible. Cuando esto es insuficiente est indicado aadir comi- un aumento de las cifras de prolactina.
das homogeneizadas o lquidas suplementadas con vitami-
nas24. Slo en casos graves estara indicada la utilizacin de Domperidona. Es un antagonista de los receptores D2 de la
nutricin enteral a travs de sonda yeyunal o la nutricin pa- dopamina a nivel perifrico. Sus efectos son similares a los de
renteral total. la metoclopramida. Tiene a su vez efecto antiemtico como
Hay que tener en cuenta que la hiperglucemia puede en- consecuencia de su accin sobre los quimiorreceptores de la
lentecer el vaciado gstrico, aunque la magnitud de dicho re- zona gatillo. Presenta la ventaja de no atravesar la barrera he-
traso puede no ser clnicamente significativa25. Por otra par- matoenceflica, por lo que tiene muchos menos efectos inde-

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PATOLOGA MOTORA DEL ESTMAGO: GASTROPARESIA, RUMIACIN SNDROME DE NUSEAS Y VMITOS CCLICOS

seables a nivel central. En pocas ocasiones cursa con hiper- pilrica. Son necesarios ensayos clnicos antes de considerar
prolactinemia, ginecomastia o galactorrea. No suele producir esta medicacin como tratamiento de la gastroparesia34.
sntomas extrapiramidales. La administracin crnica de este
frmaco ha conseguido una mejora de la disritmia gstrica Inyeccin intrapilrica de toxina botulnica
que se correlaciona con una mejora clnica, aunque sin Estudios manomtricos en gastroparesia diabtica objetivan
acompaarse de cambios en el vaciamiento gstrico. La dosis perodos prolongados de aumento del tono muscular pilri-
recomendada es de 10-40 mg va oral cuatro veces al da30. co (piloroespasmo)35.
La toxina botulnica reduce la liberacin de acetilcolina
Benzamidas sustituidas. Cisaprida. Facilita la secrecin de de los nervios colinrgicos, con el resultado de una disminu-
acetilcolina en las neuronas mientricas por medio de un cin de la resistencia al paso a travs del ploro.
efecto mediado por el receptor 5-HT4. Promueve el peris- Los estudios realizados hasta el momento no arrojan su-
taltismo esofgico, aumenta la presin del esfnter esofgico ficiente evidencia todava como para apoyar la aplicacin de
inferior y acelera el vaciamiento gstrico29. En varios estu- esta terapia como modalidad de tratamiento en la gastropa-
dios se demostraron los beneficios del tratamiento de la gas- resia.
troparesia y la dispepsia tanto en el corto como en el largo
plazo (1 ao). Cabra resear que existe escasa relacin entre Estimulacin gstrica
la mejora clnica y la aceleracin del vaciado gstrico. La do- La estimulacin gstrica con alta frecuencia aunque es inca-
sis recomendada es de 10-20 mg cada 8 horas por va oral, paz de restaurar el normal vaciamiento gstrico, puede me-
unos 20 minutos antes de las comidas. jorar las nuseas y vmitos, la calidad de vida y el estado nu-
En la actualidad su disponibilidad est restringida en nu- tricional. En un estudio sobre el efecto de la estimulacin
merosos pases, entre ellos el nuestro, por la aparicin de gstrica de alta frecuencia en el nmero de episodios de v-
arritmias fatales relacionadas con el alargamiento del inter- mitos en pacientes con gastroparesia por semana se eviden-
valo QT en pacientes tratados con este frmaco31. ci una reduccin clara de stos en el grupo de gastroparesia
diabtica, no ocurriendo lo mismo en el de origen idiopti-
Tergaserod. Agonista parcial de receptores 5-HT4 que ace- co36. Nuevos estudios continan mostrando resultados pro-
lera la evacuacin gstrica e incluso el vaciamiento gstrico metedores en la aceleracin del vaciado gstrico con estimu-
de slidos. En la actualidad no se dispone de evidencia cien- lacin elctrica, pero an son necesarias ms investigaciones
tfica que demuestre la eficacia de este frmaco en la reduc- en este campo para confirmar su efectividad.
cin de los sntomas en pacientes con gastroparesia.
Gastrostoma o yeyunostoma
Macrlidos. Eritromicina. Acta como agonista sobre los El tratamiento mdico es efectivo en la mayora de los pa-
receptores de la motilina en la musculatura lisa intestinal y es cientes con gastroparesia, aunque existe un 2-5% que son re-
un potente gastrocintico. Su administracin intravenosa fractarios a los tratamientos farmacolgicos y sufren gran
(3 mg/kg cada 8 horas) se sigue de una normalizacin en el nmero de hospitalizaciones.
vaciamiento gstrico de slidos y lquidos. Con la va oral En pacientes con gastroparesia que son incapaces de
(200-500 mg cada 8 horas) el efecto beneficioso persiste pero mantener una nutricin adecuada por va oral, la colocacin
es mucho menor que con la administracin parenteral. En de yeyunostoma de alimentacin puede disminuir los snto-
un metaanlisis reciente se indic que los efectos beneficio- mas y reducir el nmero de hospitalizaciones. La yeyunosto-
sos de la eritromicina oral sobre el vaciamiento gstrico y los ma es efectiva para administrar alimentos, lquidos y medi-
sntomas eran superiores a los observados con metoclopra- cacin siempre que exista una motilidad conservada del
mida, domperidona o cisaprida. La eficacia a largo plazo de intestino delgado. La nutricin enteral es siempre preferible
este frmaco en la gastroparesia es discutida, ya que puede a la nutricin parenteral de manera crnica.
acompaarse de prdida progresiva de la eficacia (taquifila-
xia)32. Tratamiento quirrgico
El mitemcinal, un anlogo de los macrlidos, es otro La ciruga est indicada slo como ltimo recurso y en pa-
agonista de la motilina que parece acelerar el vaciamiento en cientes cuidadosamente seleccionados y con una muy grave
pacientes diabticos con gastroparesia y carece de efectos se- afectacin motora gstrica.
cundarios, aunque su experiencia como procintico es por
ahora limitada33.

Otros frmacos. Levosulpirida. Es un antagonista de los re-


Otros trastornos motores gstricos
cetores D2 de la dopamina que puede ser til en el control
de los sntomas y puede acelerar el vaciado gstrico. Su uso
Rumiacin
actual est centrado en el tratamiento de la dispepsia. En un
ensayo aleatorizado ha demostrado una efectividad similar a Tambin conocida como mericismo, consiste en la regurgi-
la de la cisaprida. tacin de alimentos (un bocado por vez) desde el estmago
hacia la boca para masticar nuevamente los alimentos y vol-
Sildenafilo. Es un inhibidor de la 5-fosfodiesterasa que es ver a deglutirlos. La regurgitacin es involuntaria, sin esfuer-
capaz de reducir la disritmia gstrica y mejorar la relajacin zo, y no se asocia con dolor abdominal, pirosis ni nuseas.

Medicine. 2008;10(2):73-81 79
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

Comienza unos 15-30 minutos despus de la comida y dura TABLA 4


Criterios diagnsticos de rumiacin
una hora (en la que se rumia alrededor de 20 veces). Se han
descrito la mayora de los casos en nios, oligofrnicos per- Al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, durante 12 meses con:
sonas institucionalizadas, pero ltimamente estn aumentan- 1. Regurgitacin de comida recin ingerida hacia la boca, con remasticacin
do los casos en adultos sin dficit intelectual. La contraccin y tragado persistente o recurrente
2. Ausencia de nuseas y vmitos
de los msculos abdominales con la relajacin del esfnter
3. Cese del proceso cuando el material regurgitado se vuelve cido
esofgico inferior en el perodo posprandial precoz es la cau-
4. Ausencia de reflujo gastroesofgico, acalasia u otros trastornos de la motilidad
sa de la regurgitacin. Los resultados de los estudios morfo-
lgicos y de vaciado gstrico y la pHmetra esofgica son
habitualmente normales. La manometra gastroduodenal
so del paciente con sndrome de vmitos cclicos requiere
suele demostrar aumentos simultneos en la presin gstrica
una relacin mdico paciente cooperativa, un buen manejo
y del intestino delgado (ondas R). El diagnstico se obtie-
del estrs, el uso adecuado de los diversos agentes profilcti-
ne a travs del cumplimiento de una serie de criterios (tabla
cos y abortivos mencionados antes y el tratamiento de las
4). Es un sndrome ms frecuente en el sexo masculino. Re-
complicaciones.
presenta un 0,07% de los ingresos en hospitales peditricos
y un 6-10% de los pacientes institucionalizados en psiqui-
tricos. El tratamiento depende de la edad del paciente y de la
existencia de un dficit mental subyacente. En los nios, tc-
Bibliografa
nicas de modificacin del comportamiento y aumento de la
relacin emocional con la madre son efectivas. En pacientes
Importante Muy importante
con retraso mental se han probado tcnicas de modificacin Metaanlisis
del comportamiento y terapias dietticas, adems de trata- Ensayo clnico controlado
miento mdico, con diferentes resultados. En pacientes con
coeficiente intelectual normal las terapias de modificacin
Epidemiologa
conductual son las ms efectivas.

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