Captulo 6

Psicodiagnstico, juicio clnico y cambio psquico

Ety Rapaport

La mltiple y compleja determinacin de la conducta humana nos obliga a aunar todos los
aportes de las distintas vertientes psicolgicas, tanto en lo referido al desarrollo de la
personalidad como a la organizacin y exploracin de ella.

Es significativa la solidez actual del constructo de personalidad entendido como aquel

referido a las caractersticas distintivas y duraderas de los individuos (Block, 1977; Epstein,
1977); entendido como el concepto que da cuenta de la estabilidad en el tiempo y de la
consistencia de los comportamientos frente a las diversas situaciones. Considerada como la
unidad coherente de los procesos psquicos motivacionales, cognitivos, afectivos y conductuales,
solo desagregados para su anlisis particular (Bandura, 1977; Mischel, 1984). Visualizado como
un sistema constituido por diferentes unidades: Yo, Supery, Ello; las relaciones objetales
(objeto-vnculo-sujeto); el consciente, preconsciente e inconsciente o por los procesos propios del
fondo endotmico y de la supraestructura de la personalidad. Todas las unidades, como en todos
los sistemas, mantienen una interrelacin permanente y definida entre ellas siendo estimuladas
por influencia externa y entregando en el comportamiento una expresin de ella.

La sntesis psicoanaltica-cognoscitiva (Blatt, 1979; Kernberg, 1975; Kohut, 1971) es notable

en la integracin estructural de los aspectos del pensamiento, de los procesos afectivos e
interpersonales junto con la consideracin de los niveles de conciencia. As, la personalidad es
entendida como la organizacin molar en la cual todos los elementos se integran de manera
especfica dando lugar a una matriz subyacente desde la cual se organiza y manifiesta el aparato
psquico (Kernberg, 1984).

La personalidad, como producto de la interaccin entre el proceso madurativo-biolgico-

gentico y el aprendizaje ambiental, rescata los diferentes modelos del desarrollo y los aspectos
por ellos enfatizados. Es en este contexto que se hace especial nfasis a las descripciones de las
etapas propuestas por Gessell, a las etapas del desarrollo psicosexual freudianas, al proceso de
desarrollo objetal kleiniano, al desarrollo cognitivo de Piaget, al proceso de separacin e
individuacin descrito por M. Mahler, al desarrollo emocional planteado por D. Winnicot, a las
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organizaciones psquicas propuestas por Spitz, a la teora del apego de Bowlby y al proceso de
integracin del yo planteado por E. Erickson, por nombrar las contribuciones ms centrales en el
mbito del desarrollo de la personalidad.

La personalidad, como un sistema dinmico, en su desenvolvimiento, est influida por las

experiencias originando el surgimiento de modalidades normales o patolgicas de organizacin.

La descripcin y comprensin de los estilos de personalidad y su perturbacin, histricamente

ha ocupado una posicin secundaria. En la actualidad, los trastornos de personalidad han sido
incluidos en el Eje II del DSM-IV y en la seccin de personalidad del CIE 10.

Cada estilo es un complejo de rasgos, entendidos como formas de vincularse consigo mismo y
con la realidad, que incluye un particular estilo cognitivo y afectivo, un sentido propio de s
mismo y una manera de comportarse y de relacionarse. Cada estilo puede ubicarse en diferentes
niveles de funcionamiento y adaptacin, es decir, recorre el continuo desde la normalidad hasta la
patologa mayor y puede estar asociado y especificando cualquier tipo de sntoma y sndrome. Es
decir, el estilo o trastorno de personalidad constituye un contexto caracterstico, un patrn
definido, un sesgo persistente que da coherencia, especificidad y sentido al funcionamiento
normal o patolgico.

En las ltimas dcadas, la exploracin de la personalidad como un estudio sistemtico y global

ha alcanzado un importante desarrollo. En el decir de T. Millon, la larga sequa ha pasado y se
est produciendo el renacimiento de la evaluacin de la personalidad. Los conceptos de medicin,
evaluacin y psicometra, saturadas negativamente, han dado paso al concepto de exploracin de
la personalidad y han rescatado, con nuevos bros, el de psicodiagnstico.

Diagnosticar implica describir y comprender; comprender es una palabra que se compone de

com que significa compaa y de prehendere que significa abrazar, es decir, para diagnosticar
hay que relacionarse cercanamente, lo que significa que el proceso diagnstico debe ser,
necesariamente, interaccional.

La proposicin de un diagnstico en relieve se opone al diagnstico lineal, que hace uso de

modelos puntuales, al focal, que se centra en aspectos parciales, al transversal que jerarquiza el
aqu y el ahora, al longitudinal que se interesa por la historia biogrfica y al sintomtico que
subraya las perturbaciones egodistnicas. El diagnstico en relieve propone una exploracin

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clnica que conduzca a la construccin de un juicio clnico que incluya la realidad
psicopatolgica, la estructura mental y la dinmica conflictiva. Implica un acercamiento a la
totalidad del sujeto y su situacin, incluye un diagnstico y una estrategia de intervencin;
considera un proceso que son los pasos seguidos para elaborar las hiptesis clnicas en las cuales
se selecciona, jerarquiza, ordena, compara, relaciona e integra la informacin hasta llegar a una
formulacin coherente. El diagnstico propuesto es entendido como un proceso en el cual hay un
momento de devolucin de la informacin y una planificacin de las intervenciones
psicoteraputicas.

El nivel descriptivo psicopatolgico se refiere a qu es algo, atiende a los signos de malestar

tal y como lo experimenta la persona y tiene una conceptualizacin clara, estricta y rigurosa en el
DSM-IV y CIE 10, para su categorizacin y clasificacin, por ende, no requiere aqu de mayor
explicitacin.

El nivel estructural de la personalidad, como lo plantea D. Rapaport y R. Holt es

fundamentalmente fijo, posee alta estabilidad o baja tasa de cambio y las unidades estn
organizadas y ordenadas jerrquicamente.

Las organizaciones estructurales han sido planteadas por diversos autores en el marco de
perspectivas tericas diferentes. Lo que se expone a continuacin es una aproximacin sinttica,
actual y especialmente concebida para la realizacin del psicodiagnstico en relieve.

Estructura normal
En relacin al primer criterio estructural propuesto por Kernberg, la estructura normal
presenta una identidad integrada, estable, con claridad y definicin en sus lmites. El esquema
corporal est integrado y la identidad sexual est definida. En esta organizacin la autoevaluacin
es objetiva y estable. En trminos generales, presenta una identidad consolidada y unificada que
es flexible en la adaptacin a las diferentes tareas y exigencias de la realidad.

Las relaciones interpersonales son profundas, estables y empticas para la totalidad del
objeto, as como tambin responsables. Presentan variedad en el estilo relacional y una amplia
gama de respuestas afectivas hacia el otro. La estructura normal muestra adems una alta
capacidad para tolerar la frustracin y hostilidad en el mbito interpersonal, capacidad que se
relaciona con la plasticidad, fortaleza y autonoma del yo.

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 El examen de la realidad es predominantemente objetivo, hay una evaluacin amplia y
completa tanto de la realidad externa como interna.

En relacin a los mecanismos defensivos, estos se centran principalmente en la inhibicin de

las fuerzas impulsivas, hay capacidad para la postergacin de la satisfaccin y para la tolerancia a
la frustracin. El yo tolera la ansiedad y no requiere del uso excesivo de defensas, utilizando la
energa disponible neutralizada para el desarrollo mental.

En la personalidad normal el yo puede equilibrar las exigencias de las instancias (Supery y

Ello), tolerar la ansiedad y manejar adecuadamente los impulsos y conflictos. Este adecuado
funcionamiento yoico da cuenta de buenos niveles de neutralizacin, sublimacin y
transformacin de los impulsos, es decir, de desexualizacin y desagresivizacin. El Supery est
bien consolidado e integrado y es un Supery exigente y normativo, que por el efecto de la culpa
es capaz de gratitud, reparacin y preocupacin por los objetos necesitados y queridos.

Desde la perspectiva kleiniana la personalidad normal es conceptualizada a partir del

predominio de la posicin depresiva en la cual prima la preocupacin por un objeto total e
integrado, as como la culpa reparatoria y la utilizacin de mecanismos defensivos de alto nivel.
Lo anterior implica que existe una capacidad para establecer y mantener relaciones vinculares de
cuidado, proteccin y responsabilidad. En relacin a la fantasa, la personalidad normal puede
transformarla en deseos socialmente aceptados y as obtener placer y goce de lo disponible en la
realidad y a travs de las diferentes etapas de la vida.

Desde la psicologa del yo, los criterios para establecer las cualidades psquicas de la estructura
normal se derivan del tipo de funcionamiento yoico predominante, es decir, del modo en que el
yo enfrenta el conflicto intrapsquico y las demandas de la realidad. En esta organizacin, el yo
cuenta con fortalezas que le permiten cumplir adecuadamente sus funciones, con autonoma y
altos niveles de plasticidad.

Estructura neurtica
En trminos generales, la estructura neurtica es una estructura fundamentalmente fija que
surge de la biografa actuando sobre las predisposiciones constitucionales. Constituye una
organizacin alterada de la personalidad en tanto es una formacin defensiva en la cual las
formas de comportamiento habituales son rgidas, inadecuadas, desadaptativas y empobrecidas.

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 Freud estableci que la dinmica de la neurosis se refiere a un conflicto del Yo con en el Ello
en relacin a los impulsos; el yo por su lealtad hacia la realidad y por temor al Supery reprime
los impulsos sexuales y agresivos. En consecuencia, los impulsos sexuales y agresivos no son
integrados a la personalidad y la realizacin del deseo y su vivencia falla en trminos de que se
obstruye su expresin y satisfaccin por las vas habituales. Esta perturbacin en la satisfaccin
del deseo se desplaza a los rasgos por el efecto de la represin, y eventualmente tambin a los
sntomas. As, tanto el modo particular de enfermar (sintomatologa) como los rasgos de
personalidad seran expresin de un conflicto y de su dinmica de acuerdo al funcionamiento del
sistema dinmico inconsciente (Proceso primario del pensamiento y Principio del placer).

Las tendencias impulsivas reprimidas seran de carcter edpico e impediran dirigir el amor
parental a otras personas, no pudiendo ser reasignadas. En la mujer la conflictiva principal girara
en torno a la envidia del pene y al complejo de castracin; en el hombre en torno a la angustia de
castracin. En otros trminos, toda la conflictiva neurtica dara cuenta de la presencia de una
inmadurez emocional que se expresa de manera particular en cada estilo de personalidad.

La no integracin de los impulsos implica la utilizacin de mecanismos defensivos en la lnea

de la represin. Estas defensas generan experiencias de frustracin, angustia y empobrecimiento
del funcionamiento psicolgico, caracterstico de la estructura neurtica.

La identidad en la estructura neurtica presenta una clara diferencia entre el concepto de s

y de los otros. As tambin, sus lmites son firmes, estables y posibilitan la sensacin de
continuidad y estabilidad. Sin embargo, el tipo de objetos interiorizados que conforman y
dominan la imagen de s mismo, aunque totales, presentan un sesgo que da cuenta de disturbios
en el sentido de s mismo y en las relaciones con los otros. Adems, el autoconcepto puede estar
excesivamente valorado (narcisismo) o muy disminuido (depresivo). En relacin a lo anterior,
existe una preocupacin inadecuada, sesgada y monotemtica acerca de las relaciones
interpersonales. Especficamente, hay disturbios en cualidad de las relaciones con los otros, a
partir de la dinmica tensional inconsciente predominante, asociada al temor a ser daado
(paranoide), a ser sometido (obsesivo), ser invadido (esquizoide), a ser herido (narcisismo), o a
ser criticado (depresivo), entre los ms importantes.

El examen de la realidad muestra el sesgo personal y subjetivo que caracteriza la estructura

neurtica y el estilo especfico, en relacin a los rasgos derivados de la forma resolver los
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conflictos.

Estructura perversa
Las distintas descripciones y comprensiones de la estructura perversa a partir de los
planteamientos de Freud hasta los autores ms contemporneos, (D. Meltzer, J. McDougall, J.
Chasseguet-Smirgel) hacen conveniente incluir una aproximacin a ella.

Los elementos comunes apuntan a una estructura especfica y compleja en la que hay una
parte perversa y otra normal.

La identidad de la estructura perversa muestra suficiente diferenciacin entre el yo y los

objetos, pero insuficiente integracin de los aspectos libidinales y agresivos. La relacin objetal es
parcial y narcisstica, el otro se usa para los propios fines y se lo desvaloriza. La modalidad de la
relacin da cuenta de una visin omnipotente y controladora del otro; es una maniobra de
control y omnipotencia sobre un fondo persecutorio (poner en el otro lo controlado y
persecutorio). La intencin es mantener, y a la vez destruir el vnculo, y as confirmar una vez
ms y cada vez, que los vnculos son dainos.

El componente sdico destructivo de la pulsin sexual opera con una descarga rgidamente
subordinada a una tendencia parcial y pregenital.

Lo perverso sera una actuacin impulsiva para huir del peligro asociado a la angustia
persecutoria de castracin, a la angustia de prdida con intensos sentimientos de vaco y a la
angustia de desintegracin y muerte. La actuacin impulsiva muestra el fracaso de la represin y
da cuenta de la fijacin y de la regresin, sin represin.

La dinmica subyacente permite apreciar la utilizacin de mecanismos defensivos especficos

tales como la denegacin (desmentida de la castracin), la identificacin adhesiva (D. Meltzer), la
escisin, la fragmentacin (que permite el paso de un fragmento de la sexualidad infantil a la
conciencia), la desvalorizacin y la negacin del carcter creativo de la relacin de pareja.

La estructura perversa da cuenta de que ciertos fragmentos de la realidad se borran, a cambio

de no saber nada sobre las diferencias sexuales, la sexualidad de los padres, el tab del incesto, la
angustia de la castracin y los lmites impuestos por la realidad. (McDougall,1978).

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Estructura limtrofe
La organizacin de personalidad limtrofe presenta una identidad caracterizada por la
difusin y la fragmentacin.

La fragmentacin est referida a:

la falta de cohesin, de integracin y de unidad de los diferentes componentes del s

mismo;
la exclusin de uno o ms aspectos de s mismo: y
la no integracin de los aspectos positivos y negativos de s mismo y de los otros
(conceptos contradictorios de s mismo y de los otros).

La difusin, en cambio, alude a la falla en los lmites de la identidad, lmites que son frgiles,
dbiles e inestables. Las relaciones interpersonales se describen como:

conflictivas, tormentosas e inestables;

parciales por la exclusin de uno o ms aspectos y con vnculos relacionales recreacionales
o centrados en slo un aspecto especfico (parcial); y
presentan una fachada inicial adecuada, especialmente en las situaciones formales.

Las personalidades limtrofes pueden parecer muy cercanas en su relacin con el otro
mientras no vean frustradas sus demandas, desplegando, solo entonces, una intensa agresividad,
especialmente en ocasiones de separacin o alejamiento del otro, las que viven como prdidas.
As tambin, surgen reacciones catastrofales frente al alejamiento del objeto. El Yo no tolera las
frustraciones derivadas de las relaciones interpersonales porque son vividas como un ataque al s
mismo. Por la fragilidad del lmite de la identidad son personas muy influenciabas y a la vez
autosugestionables.

Las defensas predominantes corresponden a la escisin y a aquellas derivadas de sta como la

negacin hipomanaca, la denegacin, la idealizacin, la omnipotencia, la identificacin
proyectiva y la desvalorizacin, entre otras. El uso de mecanismos primitivos origina reacciones
contradictorias, completamente separadas y desprovistas de ansiedad.

El examen de la realidad presenta componentes mgicos y de fantasa, especialmente en

aquellas situaciones de alta angustia. En el caso de experiencias asociadas a situaciones lmites, y

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por ende de difcil manejo, pueden aparecer aspectos psicticos, especialmente del tipo deliroide
asociados a los estados afectivos comprometidos (micropsicosis).

Al funcionamiento limtrofe se asocian, adems, perturbaciones especficas ligadas a:

Una baja tolerancia a la frustracin de las demandas voraces de afecto y de dependencia, y

por ende, baja capacidad para tolerar las separaciones y la soledad junto a la emergencia de
frenticos esfuerzos por no estar solo y as evitar el doloroso y crnico sentimiento de
vaco y de aburrimiento.
La desorganizacin, producto de esta dinmica, est a la base de la angustia intensa,
crnica, difusa y flotante como se ha descrito la angustia propia del limtrofe. Es esta
angustia y la baja tolerancia a ella lo que permite el surgimiento del proceso primario de
pensamiento y las as llamadas autoflagelaciones que corresponden a actos fsicos
autodainos, de automutilacin y a recurrentes accidentes y/o exposiciones a situaciones
de riesgo fsico, como un intento de disminuir la intensa y dolorosa vivencia angustiosa.
Intensa e inapropiada prdida del control de los impulsos que subyace a las llamadas
actuaciones (acting out) limtrofes y que se traducen en alteraciones en la esfera sexual y
en el rea de la agresin (expresin inapropiada). En el mbito de la sexualidad
predominan los conflictos pregenitales (oral y anal) de carcter agresivo y tendencias
sexuales perverso polimorfas actuadas o fantaseadas. A estas ltimas corresponderan los
trastornos de la identidad sexual y las parafilias. As mismo, la conducta adictiva
relacionada con el consumo de sustancias, los trastornos de la conducta alimentaria y
aquellas referidas a gastos y juegos de azar realizados sin control, daran cuenta de la falla
en el manejo de los impulsos.
La inestabilidad afectiva caracterstica muestra marcados cambios del estado de nimo,
falla del control emocional y pasividad frente a la emergencia de afectos, tendencias que
dan cuenta del nivel inferior de organizacin yoica.
Las regresiones psicticas transitorias que presentan los pacientes limtrofes como
manifestacin de una psicosis transferencial, son el resultado de la prdida temporal del
juicio de realidad. Descriptivamente, esto aparece en las llamadas micropsicosis que
irrumpen espordicamente en situaciones lmites, y que al igual que las anteriores, se
revierten con facilidad.

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 Por ltimo, es importante sealar que se plantea la presencia de polisintomatologa
neurtica en la anamnesis clnica de los pacientes con esta organizacin estructural.

Estructura psictica
El trastorno de la identidad se caracteriza por una fragmentacin permanente o prolongada
del s mismo, por un debilitamiento del s mismo o una seria distorsin de ste (identidad
imitativa delirante). La difusin de identidad y la fragmentacin permanente pueden estar
recubiertas por estructuras menos eficaces que en la estructura limtrofe, que no logran dar un
nivel mnimo de cohesin. Esto debido a que el yo presenta una severa falla de desarrollo y
fracasa en diferentes grados en diferenciar imgenes de s mismo y las de los otros, producindose
una fusin patolgica entre ellas. Esta tendencia lleva a confusiones entre el s mismo y los
objetos y entre los mismos objetos, as tambin se presenta una escasa capacidad para reflexionar
en torno a s mismo.

En las relaciones interpersonales y sociales presentan serias dificultades por la desconfianza

paranoide; el desinters objetal es evidente, as como tambin, la tendencia al repliegue sobre s
mismo. Este retraimiento afectivo es de carcter protector de las angustias de aniquilacin. Las
defensas predominantes se derivan de la escisin (fragmentacin) y cumplen la funcin de
proteger de la desintegracin y de la fusin (relacin de objeto fusional).

La relacin con la realidad se ve perturbada por la alteracin del juicio de la realidad derivada
de las distorsiones perceptuales las que se expresan en el lenguaje, influido por las alteraciones
formales del pensamiento.

En la estructura psictica el yo estara al servicio del ello, retirndose de la realidad.

Hasta ahora hemos sealado el diagnstico descriptivo y nos hemos referido con mayor
extensin al diagnstico estructural, como parte del psicodiagnstico en relieve. Corresponde
ahora plantear los aspectos especficos a la hiptesis dinmica, pues no cabe duda que la mayor
comprensin se transforma en la mayor ayuda psicoteraputica, y, por ende, en el cambio
psquico.

El anlisis dinmico incluye un corte transversal, es decir, lo actual, lo presente, el aqu y el

ahora y los desencadenantes que han participado en la emergencia del motivo de consulta. Es
decir, se refiere a los factores motivacionales y circunstanciales actuales. El anlisis dinmico,

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incluye tambin la dinmica evolutivo-gentica en trminos de los factores predisponentes
constitucionales, la biografa infantil, con especial consideracin de las primeras experiencias, la
naturaleza y extensin del conflicto nuclear y las etapas del desarrollo psicosocial descritas por E.
Erikson.

La frase el pasado es prolongado plantea que las experiencias de la infancia son

determinantes cruciales en el desarrollo de la personalidad del adulto. Por ende, es importante
conocer tanto las interacciones familiares, como la percepcin y descripcin de las figuras
parentales y de las personas que han rodeado al paciente.

En el mbito dinmico los sntomas observables y los rasgos de personalidad son la puerta de
entrada al entendimiento de la psicodinmica personal y requiere de un conocimiento y
acercamiento acabado de la persona individual y su contexto. Es decir, de la dinmica especfica
involucrada en cada caso particular.

El diagnstico dinmico intenta hacer una sntesis comprensiva que explique la psicopatologa
desde los datos obtenidos en el estudio del paciente. Incluye las maneras cmo el paciente se
maneja frente a s mismo y a las dems personas. Se trata de reconstruir el origen de la
psicopatologa del paciente, los factores predisponentes, las situaciones conflictivas, las
experiencias traumticas y las experiencias significativas que pueden haber participado o
interferido en su desarrollo emocional y psicolgico.

Este planteamiento postula que el origen de la enfermedad mental es un interjuego entre lo

pasado y lo actual, entre sntomas y rasgos, entre lo personal y lo social, entre lo enfermo y lo
sano.

Los resultados de los test en el proceso de la exploracin psicodiagnstica deben de ser

considerados dentro de un contexto total, donde se conjuguen los datos de la evaluacin clnica,
la dimensin familiar y social del paciente junto con la relacin interpersonal entre el paciente y
el examinador. Los resultados de los test de diagnstico integrado dentro del contexto total
pueden ser muy tiles para aclarar, complementar, jerarquizar o hacer coherentes los datos
clnicos, pero no para sustituirlos.

Por otra parte, la comprensin e integracin de los datos debe hacerse en referencia a una
teora sistemtica subyacente que pueda servir de soporte para formular hiptesis aproximativas

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a la verdadera significacin de los ndices y nos permita deducir conclusiones. El esquema bsico
referencial o teora o modelo protege del peligro de creer que los datos, los ndices son
indicadores unvocos, directos y reales de la configuracin total. Los datos son slo signos de
hechos psicolgicos.

En psicodiagnstico es urgente tratar cada caso individual como nico y llegar a una
unificacin que tenga sentido ideogrfico. Esta planificacin apoyada en la construccin de un
juicio clnico basado en un diagnstico en relieve y que incluya diversos marcos de referencia
tericos, tiene potenciales consecuencias ligadas al xito de la intervencin y, por ende, al cambio
psquico.

En este proceso de toma de decisiones, el nfasis estara puesto en el logro del objetivo
propuesto; esto exige al profesional una mayor sutileza en la apreciacin del material, as como
mayor conocimiento de las caractersticas de cada tcnica teraputica, sus indicaciones y
contraindicaciones para poder disear la estrategia ms adecuada a cada paciente, en el contexto
y momento particular.

As, la evaluacin psicodiagnstica es esencial para la comprensin acabada del paciente y es

un campo especialmente positivo para fortificar los conocimientos y las capacidades cognoscitivas
y la imaginacin creadora al servicio de la resolucin de problemas, que son parte esencial de un
funcionamiento clnico adecuado en cualquier contexto.

En sntesis, lo expuesto seala que en la investigacin diagnstica se llega a la necesidad de

integrar y a la complementariedad, que permite el pluralismo cientfico en el cual, las
formulaciones estadsticas (DSM-IV, CIE 10), son un aporte cientfico y una herramienta
insustituible en investigacin; pero los fenmenos psquicos son algo ms que factores
independientes. A su vez, la descripcin fenomenolgica enriquece permitiendo diferenciar y
jerarquizar los fenmenos psquicos normales y patolgicos dentro de un contexto de evaluacin.
En ste ltimo, los procesos subyacentes estructurales y dinmicos son fundamentales a la hora
de comprenderlos y de planificar una estrategia de intervencin.

A continuacin, se expondr brevemente un bosquejo de un caso clnico a partir del cual se

intentar aplicar el modelo del psicodiagnstico en relieve propuesto y la construccin de un
juicio clnico.

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 Jaime de 28 aos, con escolaridad media completa, casado, y con una hija de cuatro aos. Es
operario de una fbrica de hilados desde hace ocho aos donde est muy bien evaluado. El
paciente es enviado en interconsulta para una evaluacin psicolgica como parte del proceso
previo a una gastrectoma (ciruga) por obesidad mrbida. El paciente mide 1.79m y pesa 180kg.

Refiere tener desde la adolescencia cambios bruscos de nimo que duraban horas o das y que
oscilaban entre estados muy depresivos y estados de exaltacin y euforia. Desde los cinco aos
recuerda irritabilidad que ha ido en evidente aumento. Inicialmente era en respuesta a
frustraciones y en forma de rabieta; en la actualidad llega a patear violentamente las paredes,
rompe cosas y arremete verbalmente. En los ltimos ocho aos ha surgido ideacin suicida,
siempre con posterioridad a las situaciones violentas y acompaadas de autorecriminaciones.

Entre sus antecedentes est el ser el menor de cuatro hermanos, tres mujeres que actualmente
tienen entre 35 y 45 aos. Hasta los cinco aos fue el nico nio hombre de la casa, y a pesar de
referir que fue muy regaln y consentido, expresa sentimientos de soledad y de postergacin
durante su infancia.

A los cinco aos llegan a la casa a vivir los hijos de la hermana y un hijo de su hermano. Jaime
considera que tuvo que compartir el cario de sus padres y recuerda que su madre lo haca
hacer cosas que no correspondan a su edad como hacer la cama, poner la mesa, comprar el pan,
entre otras.

Informa que a los quince aos su madre sufre una trombosis cerebral debiendo hacerse cargo
del cuidado de ella; tena mucha impotencia porque no poda hacer nada, mucha pena y me
autoreprima yo mismo; me senta asustado o apestado.

A los 23 aos conoce a su actual mujer, de 27 aos y a los tres meses de pololeo inician una
convivencia, se casan y viven con los padres de l. Relata que nunca estuvo enamorado y refiere
vergenza por haberse casado con ella por lstima, ya que ella tuvo una infancia muy infeliz y
agrega que nunca se atrevi a terminar, porque ella estaba muy enamorada.

En la interaccin el paciente aparece como muy seguro de s mismo, con un lenguaje;

cuidadoso y acadmico, formal y con expresiones crticas y desvalorizadoras hacia el proceso de
evaluacin y los test utilizados.

En el test de Rorschach se aprecia un estilo cognitivo detallista, un acercamiento a la realidad

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muy rgido (siempre en la misma secuencia). Afectivamente se ven oscilaciones entre excesivo
control y descarga inmoderada de pulsiones sexuales y agresivas, en ocasiones en forma sdica-
destructiva. Las relaciones interpersonales estn caracterizadas por la dinmica de acercamiento-
huida y dominio-sumisin con un claro matiz de frialdad.

Los contenidos anales de suciedad, limpieza, de orden-desorden y de retencin-expulsin

son frecuentes, junto con contenidos que dan cuenta de intensa culpa. Durante el proceso
psicodiagnstico se fueron definiendo, aclarando y delimitando los antecedentes psicopatolgicos
presentados por el paciente para lograr una apreciacin ms acabada. A partir de ello se puede
plantear, en un nivel descriptivo, que los sntomas corresponderan a:

vivencias depresivas y angustiosas

irritabilidad
descontrol agresivo
oscilaciones del nimo
ideacin suicida
aumento de la ingesta alimenticia y aumento de peso.

Los rasgos observados corresponden a:

detallismo
preocupacin por el orden y la limpieza
autoexigencia
puntualidad
crtico hacia los dems
trabajador
intelectualizador
controlado
formal
frialdad emocional
culposo
tendencia a polarizar (disociacin defensiva)

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 relaciones interpersonales rgidas y conflictivas, caracterizadas por las dinmicas de
dominio-sumisin y acercamiento-huida.

Estructuralmente correspondera a una organizacin lmite de la personalidad en

consideracin a la perturbacin de los lmites de la identidad (obesidad mrbida), la intensa
angustia (asociada a la ingesta), las vivencias extremas de culpa, la falla en el control de los
impulsos (incorporativos y agresivos), la inestabilidad del nimo, el uso de evaluaciones extremas
(escisin) al referirse a los estados depresivos y a la exaltacin eufrica (que no correspondera a
trastornos manaco-depresivos), la baja tolerancia a la frustracin, el predominio de culpa
persecutoria (ideacin suicida por culpa de las expresiones agresivas). Adems, la obesidad
mrbida podra considerarse como una autoagresin en la medida que constituye un dao
significativo a su organismo.

Dinmicamente, la personalidad del paciente podra entenderse desde la perspectiva

longitudinal y psicogentica, como el resultado de una constelacin familiar en la que las
hermanas hacen funcin paterna (la que le sigue es 12 aos mayor) y los padres funcionan como
abuelos y, como tales, reciben a sus nietos. Es decir, el paciente fue mandado, criado por sus
hermanas y regaloneado por sus padres. Esta dinmica es frecuente en los estilos obsesivos en
los cuales se da una crianza en la que predomina una comunicacin que contiene dobles
mensajes, todo hay que hacrtelo porque no eres capaz y todo lo que hacemos es un sacrificio
que si eres bueno debes agradecer.

Desde la perspectiva transversal, en el aqu y ahora, se observa a un paciente que se siente

atrapado y sometido en una situacin que le provoca intensa rabia y culpa. La agresin hacia los
otros, asociada a su autoexigencia y culpa, se ha volcado en una agresin hacia s mismo a travs
del autocastigo y en las oscilaciones del nimo. En otro plano, la obesidad puede entenderse
como la nica alternativa para lograr cierto nivel de autonoma como cuando quiero, cuanto
quiero, lo que quiero y donde quiero. Es decir, el sntoma central da cuenta de un
funcionamiento psicolgico en el cual hay incapacidad para mediatizar y equilibrar las presiones
psquicas existentes.

En sntesis, a modo de hiptesis diagnstica, el paciente presentara una estructura limtrofe

de la personalidad con un estilo obsesivo, descompensado.

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 Este psicodiagnstico se enmarc en una situacin de requisito para realizar una ciruga
gstrica, por ende y por las caractersticas del paciente, no haba motivacin algn para la
psicoterapia.

En el proceso de psicodiagnstico, se realizaron frecuentes contrastaciones, aclaraciones y

sealamientos que posibilitaron, en la entrevista de devolucin, acordar una estrategia de
intervencin focal y breve, con posterioridad a la ciruga, para revisar las dinmicas subyacentes al
sntoma con el propsito de mantener un peso normal y evaluar alternativas de solucin a la
situacin actual del paciente, nicos propsitos que tenan sentido para el paciente.

El foco teraputico diseado para este caso estuvo centrado en suavizar y disminuir los
aspectos autoexigentes, crticos y castigadores del paciente y dar espacio para la abreaccin de
contenidos mentales agresivos. Sin duda, no cabe aqu plantear el cambio psquico logrado por el
paciente, slo reflexionar sobre ste como real y posible.

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