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Manual de Comercializao

Sade Empresarial - PME

VERSO 01/07/2013

1. OBJETIVO
O objetivo desse manual orientar os Escritrios Regionais, Corretores (So
Paulo, Braslia e Salvador) e s reas internas da companhia, sobre as normas
de comercializao do Unimed Seguro Sade Empresarial - PME, em
conformidade com as condies definidas pela Seguros Unimed e exigncias
da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS.

2. CARACTERSTICA DO PRODUTO

O PME objetiva atender um novo nicho de mercado - as pequenas e mdias


empresas, sem concorrer diretamente com as Unimeds do sistema
cooperativo.

Trata-se de uma modalidade de comercializao do Unimed Seguro Sade


Empresarial, com base no nmero mnimo e mximo de vidas, prazos de
carncia e tabelas de prmios.

Caracteriza-se como PME a contratao de 4 a 99 vidas. Dever haver no


mnimo 1 (um) titular. Ultrapassado o limite, a negociao seguir as
diretrizes do Produto Sade Empresarial (na ntegra) No sero permitidas
contrataes com nmero inferior a 4 vidas.

No fechamento do negcio sero utilizados a Proposta de Contratao/


Condies Gerais Sade Empresarial (PME).

3. GRUPO SEGURVEL

O grupo segurvel prev o segurado principal, conforme elegibilidade do plano,


e o segurado dependente, sem incluso de agregados. Apesar das
Condies Gerais preverem agregados, no PME no ser permitida a incluso
dessa massa (ratificado na Proposta de Contratao).

3.1. Coletivo Empresarial


3.1.1. Vinculo empregatcio e estatutrio
O grupo segurvel dever atender a caracterstica definida pela ANS. Os
segurados devero ter vnculo com a empresa contratante, conforme
estabelecido pela legislao.
Empregatcio;
Estatutrio;
Scios e Administradores;
Demitidos ou Aposentados;
Agentes Polticos;
Trabalhadores Temporrios;
Estagirios e Menores Aprendizes.

3.1.2. Dependentes
Sero aceitos como dependentes:

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Cnjuge;
Companheira (o);
Filhos solteiros at 24 anos;
Filhos invlidos de qualquer idade;
Enteado ou menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos.

3.1.3. Inativos, Demitidos e Aposentados

Podero participar da aplice, desde que os segurados contribuam para o


plano, na forma da lei. As cobranas sero emitidas individualmente.

O vnculo permanecer enquanto a empresa mantiver o contrato ativo com a


Seguros Unimed ou enquanto no se esgote o prazo contratual. O que ocorrer
primeiro.

Para estabelecimento do prazo de permanncia na aplice na condio de


inativo, ser considerado o perodo de contribuio dos segurados. A contagem
tambm se aplica aos planos sucessores, de acordo com a legislao.

4. IMPLANTAO

O processo de implantao ser de acordo com as diretrizes definidas, com


preenchimento da Guia de Implantao, da Proposta de Contratao/
Condies Gerais, Tabela de Preos e apresentao dos seguintes
documentos:

4.1. Empresa Contratante:


Contrato Social ou Estatuto;
Carto do CNPJ/MF;
Endereo / telefone / e-mail / CEP;
Relao dos Segurados e dependentes a serem includos no Seguro Sade
ou Carto Proposta, no caso de contratao inferior a 30 vidas;
Documentos que comprovem a elegibilidade do vnculo (GFIP ou Contrato
Social).

4.1.1. MPS - MANUAL DE ORIENTAO PARA CONTRATAO DE


PLANOS DE SADE

De acordo com a RN 195 o MPS (Manual de Orientao para Contratao de


Planos de Sade) dever ser entregue antes da assinatura da Proposta de
Contratao/Condies Gerais ao representante da pessoa jurdica contratante
e aos beneficirios titulares (at a assinatura da sua proposta de ingresso no
plano). O MPS o mesmo para todos os Produtos (Cdigo Almoxarifado 9501).

4.2. Proposta de Contratao/ Condies Gerais:

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A Proposta de Contratao/ Condies Gerais dever ser emitida em 2 vias e
assinada pelo Estipulante (uma via ficar com o Estipulante e a outra com a
Seguros Unimed).

A Proposta de Contratao/ Condies Gerais PME o mesmo do Produto


Sade Empresarial com alguns campos j preenchidos, obedecendo ao foco
do Produto. No entanto, h algumas particularidades negociadas para o PME
que no podem ser alteradas na Proposta de Contratao/ Condies Gerais,
razo pela qual, constam na Proposta de Contratao.
Preencha todas as informaes na Proposta de Contratao/ Condies
Gerais. Esse documento no pode ser alterados em seu teor. Qualquer
alterao implicar em risco de autuao Seguros Unimed (ANS). A
emisso da Proposta de Contratao/ Condies Gerais ser de
responsabilidade dos ERs (mesmo os comercializados pelos Corretores).

A via da Proposta de Contratao / Condies Gerais pertencente Seguros


Unimed, devero ser escaneadas e encaminhadas rea Tcnica junto com a
Guia de Implantao e demais documentos.

Os documentos originais devero ser encaminhados Unidade de


Documentao Corporativa (CEDOC).

Os nomes dos Diretores da Seguros Unimed e suas respectivas


assinaturas esto impressas na Proposta de Contratao.

A assinatura do Estipulante dever vir acompanhada da identificao do


Responsvel (nmero do CPF e Cargo que ocupa na empresa). No se
esquea de colher a assinatura.

No se esquea de preencher os campos abertos da Proposta de


Contratao/ Condies Gerais.

A assinatura da Proposta de Contratao/ Condies Gerais pelo


Estipulante fica obrigatoriamente vinculada implantao do Contrato.

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A disponibilizao da Proposta de Contratao/ Condies Gerais PME aos
Estipulantes ser em material impresso, de acordo com os cdigos de
Almoxarifado:

PROPOSTA DE CONTRATAO /CONDIES GERAIS


EMPRESARIAL BSICO PME 9650
PROPOSTA DE CONTRATAO /CONDIES GERAIS
EMPRESARIAL PRTICO PME 9651
PROPOSTA DE CONTRATAO /CONDIES GERAIS
EMPRESARIAL VERSTIL PME 9652
PROPOSTA DE CONTRATAO /CONDIES GERAIS
EMPRESARIAL DINMICO PME 9653
PROPOSTA DE CONTRATAO /CONDIES GERAIS
EMPRESARIAL LDER PME 9654
PROPOSTA DE CONTRATAO /CONDIES GERAIS
EMPRESARIAL SNIOR PME 9655

4.3. Carto Proposta

Haver a necessidade do preenchimento do Carto Proposta, para todas as


contrataes abaixo de 30 vidas.

Os cartes devero ser escaneados e encaminhados rea Tcnica junto com


a Guia de Implantao, Proposta de Contratao/ Condies Gerais e demais
documentos, sendo o encaminhamento de responsabilidade dos Escritrios
Regionais.

No caso da existncia de doenas ou leses preexistentes, ser oferecida a


Cobertura Parcial Temporria. No ser oferecida a possibilidade de Agravo
(ratificada na Proposta de Contratao).

Os documentos originais devero ser encaminhados Unidade de


Documentao Corporativa (CEDOC).

4.4. Guia de Implantao:

A Guia de Implantao fundamental para o processo de implantao e deve


ser enviada atravs do Workflow. obrigatrio o preenchimento do todos os
campos, para evitar atrasos.

At que seja disponibilizado o campo especfico, dever ser identificado


no campo observaes tratar-se de PME.

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4.5. Movimentao de Segurados:

Para o grupo com 30 vidas ou mais vidas, a incluso dever ser feita via
sistema Top Sade. Caso haja dificuldade poder ser enviado no
formato de arquivo Excel.

Para o grupo com menos de 30 vidas, como j dissemos, dever ser


realizado o preenchimento do Carto Proposta.

4.6. Incluso no Grupo de Inativos Aposentados e Demitidos

Os segurados que perderem o vnculo com o Estipulante por demisso (sem


justa causa) ou aposentadoria (por tempo de servio) podero ser mantidos na
aplice, desde que tenham contribudo para o plano de sade.

A incluso dever ser solicitada no prazo mximo de 30 (trinta) dias, a partir do


seu desligamento da empresa. Nesses casos, emitiremos cobrana direta ao
segurado, sendo necessrio o preenchimento do formulrio especfico.

Lembramos que o grupo de inativos s permitido na contratao Coletiva


Empresarial em que os segurados titulares sejam contributrios.

4.7. Prazos de Implantao

O prazo mximo para a Seguros Unimed receber todos os documentos ser


at o dia 15. Dessa forma, o contrato ser considerado vigente no dia 1 do
ms subseqente.

4.8. Aceitao do Segurado

S sero aceitos Segurados com o vnculo elegvel. A Seguros Unimed poder


exigir, a qualquer tempo, documentos oficiais que comprovem o vnculo formal
entre os segurados e a Empresa Contratante, podendo, ainda, exigir a
comprovao da relao de dependncia com o Segurado Principal.

5. VACINAS: Dinmico, Lder e Snior (Somente Reembolso):

Independente do mltiplo do plano contratado.


300 CMS por dose.

Cobertura das Vacinas do Calendrio Brasileiro de Vacinao. Sujeita a


alterao, conforme definies do Ministrio da Sade, disponvel em seu site
institucional.

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6. REEMBOLSO

Para reembolso, ser considerado o valor do CMS relacionado ao mltiplo de


reembolso do Produto contratado.

O valor, em moeda corrente no pas, do CMS (Coeficiente Mdico da


Seguradora), estipulado contratualmente e aplicado Tabela da Seguradora
para o PME 0,65 (sessenta e cinco centavos)

Os Mltiplos de reembolso sero aplicados de acordo com o Produto


contratado:

SADE EMPRESARIAL - PME


PROCEDIMENTOS
PRODUTOS BSICO PRTICO VERSTIL DINMICO LDER SNIOR

Consultas 1 1 2 3 8 15

Diagnose e Terapia 1 1 2 3 8 15

Honorrios Mdicos
Ambulatoriais 1 1 2 3 8 15

Dirias Hospitalares 1 2 2 3 8 15

Honorrios Mdicos
Hospitalares 1 2 2 3 8 15

Transplantes
Cobertos 1 1 1 1 1 1

6.1. Para alguns procedimentos h limites:

Limite mximo de CMS (Coeficiente Mdico da Seguradora):

INTERNAO LIMITES INTERNAO


UTI = 370 CMS Isolamento = 130 CMS
Berrio normal = 45 CMS Enfermaria/Apartamento= 190 CMS

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PROCEDIMENTOS / PRODUTOS LIMITES
100 CMS por sesso (Bsico/
Acupuntura Prtico/Verstil)
200 CMS (Dinmico/Lder/Snior)
100 CMS por sesso (Bsico/
Psicoterapia e fonoaudiologia Prtico/Verstil)
200 CMS (Dinmico/Lder/Snior)
100 CMS por sesso (Bsico/
R.P.G. Prtico/Verstil)
200 CMS (Dinmico/Lder/Snior)
100 CMS por sesso (Bsico/
Nutrio Prtico/Verstil)
200 CMS (Dinmico/Lder/Snior)
100 CMS por sesso (Bsico/
Terapia Ocupacional Prtico/Verstil)
200 CMS (Dinmico/Lder/Snior)
Hidroterapia e Psicomotricidade 100 CMS por sesso (Verstil)
200 CMS (Dinmico/Lder/Snior)
300 CMS por dose
Vacina
(Dinmico/Lder/Snior)

Limites mximos de reembolso para outros procedimentos:


PROCEDIMENTOS / PRODUTOS LIMITES
Remoo Terrestre Taxas = limite de R$ 500,00
(Bsico/Prtico/Verstil/Dinmico/Lder/Snior) Quilometragem = R$ 2,60 por km
Dispositivo DIU No Hormonal: Limite = R$ 300,00
(Bsico/Prtico/Verstil/Dinmico/Lder/Snior) Hormonal: Limite = R$ 775,09
Limitados a 10% do devido valor do
Honorrios de Instrumentador
mdico assistente

Limites mximos de reembolso para transplantes Lder e Snior:


REEMBOLSO
Corao R$ 75.000,00

Pncreas R$ 40.000,00

Pulmo R$ 100.000,00

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Fgado - Captao de rgo R$ 90.000,00

Fgado - Intervivos R$ 75.000,00

Medula ssea R$ 100.000,00

Limites mximos para pagamentos de reembolso:


Os Segurados devero consultar a rede disponvel para a cobertura.

Caso se utilizem de prestador no credenciados, os limites mximos para


pagamentos de reembolso so:

CHECK-UP LDER / SNIOR


Faixa Etria Periodicidade Feminino Masculino
R$ 1.300,00 - Lder R$ 1.100,00 - Lder
18 a 40 anos A cada dois anos
R$ 1.500,00 - Snior R$ 1.300,00 - Snior
R$ 1.500,00 - Lder R$ 1.300,00 - Lder
Acima de 40 anos Anual
R$ 1.700,00 - Snior R$ 1.500,00 - Snior

7. PRMIOS DO SEGURO

No sero realizados estudos pela a rea Tcnica. Os prmios podero ser


calculados pelo Simulador Varivel ou Fixo, disponibilizados aos ERs/
Territoriais.

As Tabelas 001 e 002 foram disponibilizadas para os Corretores. A partir


dos valores expressos nas Tabelas, os Corretores podero aplicar os Fatores
de acordo com o perfil da negociao.

Os prmios sero sempre por faixa etria. Muito cuidado ao preencher os


prmios na Proposta de Contratao/ Condies Gerais. No pode haver
erro no preenchimento, uma vez que ser entregue a via ao Estipulante j
assinada pela nossa Diretoria.

8. CARREGAMENTO E AGENCIAMENTO

Sero de acordo com os Simuladores ou respectivas Tabelas 001 e


002, de acordo com os fatores adotados.

9. CARTO PROPOSTA E COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA


(CPT)

Para os grupos com nmero de segurados de 30 a 49 vidas no poder ser


exigido o preenchimento de Carto Proposta, ou a aplicao de Cobertura

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Parcial Temporria em casos de Doenas e Leses Pr-existentes, desde que
inscritos no prazo de 30 dias da data que lhe facultou o direito a incluso.

Para os grupos de 4 a 29 vidas ser exigido o preenchimento de Carto


Proposta e a aplicao de Cobertura Parcial Temporria em casos de
Doenas e Leses Pr-existentes.

Como j mencionamos, no ser oferecida a possibilidade de


Agravo aos Segurados.

10. CARNCIAS

10.1. Contratos com nmero de segurados inferior a 30 vidas tero as


seguintes regras (ratificada na Proposta de Contratao - Voc deve
assinalar na Proposta de Contratao a que Grupo o Estipulante
pertence):

Grupo de 4 a 9 vidas

No haver aplicao de carncia para Consultas e Exames Bsicos para o


grupo inicial ou posterior, desde que includos em at 30 dias aps a
assinatura ou da data que lhe facultou o direito de inscrio. Para os demais
procedimentos sero aplicadas as demais carncias contratuais previstas nas
Condies Gerais.

Ultrapassados os 30 dias, os segurados cumpriro todas as carncias


expressas nas Condies Gerais.

Grupo de 10 a 29 vidas

No haver aplicao de carncia, exceto para o Parto Termo, para o grupo


inicial ou posterior, desde que includos em at 30 dias aps a assinatura ou
da data que lhe facultou o direito de inscrio

Ultrapassados os 30 dias, os segurados cumpriro todas as carncias


expressas nas Condies Gerais.

10.2. Contratos com nmero de segurados de 30 a 99 vidas:

No haver aplicao de carncia para grupo inicial ou posterior, desde que


includos em at 30 dias aps a assinatura, ou da data que lhe facultou o
direito de inscrio.

Ultrapassados os 30 dias, os segurados tero de cumprir os prazos de carncia


estabelecidos nas Condies Gerais.

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11. TRANSFERNCIA PARA SEGURO SUPERIOR

No caso de transferncia para seguro superior ao contratado,


independentemente dos prazos de carncias anteriormente estabelecidos e
cumpridos, ser aplicada nova contagem de carncia, para as diferenas de
coberturas. Tambm sero considerados os mesmos prazos para a diferena
dos nveis de reembolso e da rede referenciada:

180 dias para todos os procedimentos;


300 dias para partos.

12. COBERTURAS E LIMITES

As coberturas e limites contratuais esto descritos na Proposta de Contratao/


Condies Gerais de cada Produto.

13. COPARTICIPAO

Sero adotadas coparticipao de acordo com o expresso na Proposta de


Contratao/Condies Gerais (sempre revertida Seguros Unimed). A
cobrana ser mensal.

A coparticipao em consultas e exames bsicos a nica que poder ou


no ser adotada (quando adotada o percentual sempre ser 20%). Depende
da negociao. As demais so fixas e j esto expressas na Proposta de
Contratao/ Condies Gerais.

A variao dos prmios com ou sem coparticipao refere-se a aplicao ou


no da coparticipao no item consultas e exames bsicos.

14. RENOVAO DA APLICE

As aplices sero renovadas automaticamente ao seu trmino, salvo se, as


partes se manifestarem com antecedncia mnima de 60 dias.

15. EXCLUSO

As excluses de segurados sero informadas pelo Estipulante, de acordo com


o expresso na Proposta de Contratao/ Condies Gerais.

16. REAJUSTE E REAVALIAO

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A apurao tcnica para constatao de eventual desequilbrio financeiro ser
realizada com intervalos de 12 meses, no aniversrio da aplice.

Alm dos critrios para reavaliao constantes das Condies Gerais,


anualmente, no aniversrio da aplice, a SEGURADORA aplicar reajuste no
prmio mensal, de acordo com o percentual de sinistralidade apurado nos
ltimos 12 (doze) meses de vigncia, desprezados os trs ltimos meses,
(exceto no primeiro ano de vigncia em que, o perodo de apurao ser de 11
meses) conforme abaixo:

% Sinistralidade % Reajuste
At 70% ndice ANS*
70,01% at 90% 15%
Acima 90% 35%

*ndice divulgado anualmente pela Agncia Nacional de Sade


Suplementar para planos Individuais/Familiares ou outro que venha a
substitu-lo.

Esta condio est prevista na Proposta de Contratao.

17. CANCELAMENTO/ ALTERAO DO CONTRATO

O cancelamento poder ocorrer no aniversrio da aplice desde que notificado


com 60 dias de antecedncia. A qualquer tempo, em caso de inadimplncia,
fraude, e outros aspectos descritos em nossas Condies Gerais.

Se no transcorrer da vigncia o nmero de segurados se tornar inferior a 4


vidas ou superior a 49 vidas, no poder haver cancelamento ou alterao no
contrato antes de 12 meses.

18. NORMAS PARA AUTORIZAES, REEMBOLSO E PAGAMENTOS

18.1. Autorizaes

As solicitaes, previamente indicadas pelos mdicos-assistentes, para


realizao dos procedimentos cobertos sero recebidas pela Central de
Relacionamentos da Seguradora.

A Seguros Unimed oferece atendimento nacional (rede nacional).

Informaes sobre a rede credenciada poder ser consultada em nosso site:


www.segurosunimed.com.br, item guia mdico. Se necessrio, entre em
contato com a rea de Credenciamento e Contratos.

Informaes sobre autorizaes e esclarecimentos de dvidas podero ser


obtidas pelo segurado na Central de Relacionamento, pelos telefones:

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Atendimento Nacional: 0800 016 6633
Deficiente Auditivo: 0800 770 3611

19.2. Reembolso

19.2.1. Prvia de reembolso

Para saber com antecedncia o valor que ser reembolsado nas consultas e
honorrios mdicos, necessrio que o segurado envie o relatrio mdico
com o diagnstico e a descrio do procedimento para:

E-mail: previadereembolso@segurosunimed.com.br
Atendimento Nacional: 0800 016 66 33
O prazo para o retorno so 48 horas.

OBS: O reembolso s ser cabvel quando o segurado no se utilizar da rede


referenciada.

19.2.2. Solicitao de reembolso

Para solicitar o reembolso de despesas mdicas, o Segurado dever


apresentar os documentos originais, acompanhados do formulrio
Solicitao de Reembolso Seguro Sade.

Os documentos necessrios esto expressos na Proposta de Contratao/


Condies Gerais.

O Envio da documentao poder ser realizado:


Via Malote Enviado pelos Escritrios Regionais;
Correios Enviados pelos Segurados, Corretores e Estipulantes;
Atendimento ao Segurado Prestado em nossa Matriz.

19.3. Na anlise

Sero verificadas se as cobranas esto de acordo com os limites e


coberturas contratuais;

A Auditoria Mdica tambm analisar os casos que julgar procedentes.

19.4. Pagamentos

Em 5 (cinco) dias teis para consultas e exames simples e 10 (dez) dias teis
para os demais procedimentos (contados a partir da data do recebimento da
documentao na Seguros Unimed - matriz localizada em So Paulo).

19.4.1 Formas de pagamento

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Crdito em Conta Corrente O valor do reembolso dever ser
creditado para o Titular do plano ou Dependente, desde que, o CPF
informado seja do Titular da Conta Corrente.

Conta Poupana Deve sempre ser informado no formulrio de


reembolso, quando se tratar de depsito neste tipo de conta.

Caso o Segurado no tenha nenhuma conta em banco, poder ser


realizado o crdito na forma de Ordem de Pagamento. O favorecido
poder sacar o valor em qualquer agncia, apresentando o RG ou CPF.

20. REGRAS PARA CADASTRO - Movimentaes Cadastrais

A empresa contratante quem envia as movimentaes (incluso, excluso,


alterao ou solicitao de 2 via de carto magntico de Identificao) atravs
de movimentao Online (via sistema Top Sade) ou por e-mail
(cadsaude@segurosunimed.com.br) em planilha Excel, considerando o dia 20
de cada ms para data de corte de faturamento.

As excluses devero ser informadas at o dia 20 (vinte) de cada ms, com


trmino de vigncia no ltimo dia do ms.

21. NORMAS PARA COBRANA PR-RATA

Regras de Movimentao

No haver incluso retroativa, exceto para os casos de atraso na avaliao de


documentos. Nesses casos, o prmio ser cobrado retroativo e integralmente.

22. KIT DOS SEGURADOS

Os segurados de todos os planos recebero aps a incluso os seguintes


itens:

Carto magntico de identificao da Seguros Unimed;

Manual do plano contratado (ser o mesmo do Produto Sade


Empresarial);

GLC - Guia de Leitura Contratual (ser o mesmo do Produto Sade


Empresarial).

Importante: No PME os segurados dos Produtos Lder e Snior no tero


direito ao KIT CORPORATE.

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