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determinacin
Memorias del Seminario
InterUniversitario de
Determinacin Social de la Salud
Carolina Morales
Juan Carlos Eslava
(Editores)
FACULTAD DE MEDICINA
GRUPO DE INVESTIGACION EN SALUD COLECTIVA - GISC
GRUPO DE ESTUDIOS SOCIOHISTRICOS DE LA SALUD
Facultad Nacional de Salud Pblica Y LA PROTECCIN SOCIAL - GESHSPS
Tras las huellas de la
determinacin
Memorias del Seminario
InterUniversitario de
Determinacin Social de la Salud
Carolina Morales
Juan Carlos Eslava
(Editores)
FACULTAD DE MEDICINA
GRUPO DE INVESTIGACION EN SALUD COLECTIVA - GISC
GRUPO DE ESTUDIOS SOCIOHISTRICOS DE LA SALUD
Facultad Nacional de Salud Pblica Y LA PROTECCIN SOCIAL - GESHSPS
Primera edicin en espaol: 2014
500 ejemplares
Coleccin Coediciones
ISBN:
Edicin:
Mara Carolina Morales, Juan Carlos Eslava C.
Correccin de estilo:
Marcela Vega Vargas
1
Debido a esta disparidad en el vnculo con los autores, solo logramos contar con
el aporte escrito de Jaime quien, pese a su apretada agenda, nos acompa en las
primeras sesiones del Seminario y cordialmente dejo a disposicin su texto para efectos
de cualquier publicacin que tuvisemos en mente. Asa Cristina, de manera generosa,
interrumpi un viaje para charlar una tarde con nosotros, pero sus compromisos impedan
que pudiese elaborar un escrito. En cuanto a Naomar, nos fue imposible contactarnos
con l de manera oportuna puesto que, segn entendimos, estaba en viajes de trabajo.
2
Cabe sealar que si bien se dieron algunas instrucciones generales para la elaboracin
de los textos, al final cada una de las personas responsables ejerci su propio estilo como
autor. Es por ello que se encuentran diferentes modalidades de textos y algunos de ellos
se presentan ms como un resumen que como una resea. En todo caso, todos sirvieron
para orientar la discusin colectiva.
3
Es posible que el lector encuentre algunos de estos materiales demasiado coloquiales o
reiterativos con relacin a lo planteado en otros documentos, pero decidimos dejarlos as
ya que corresponden a la memoria escrita de nuestras discusiones y respetan el trabajo
en caliente efectuado por los relatores. Adems, dados los percances que suelen ocurrir
en el desarrollo de una actividad acadmica, algunas sesiones quedaron sin relatora y
optamos por obviar estos materiales para no reconstruir a posteriori las discusiones.
Esperamos, en todo caso, que la lectura de estos materiales ayude a entender el sentido
del trabajo adelantado en el Seminario y no conlleve mayores dificultades.
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Tras las huellas de la determinacin
4
Esta conferencia se publica en este libro de memorias como documento aportado
por Jaime Breilh a la discusin. Una versin del mismo documento fue publicada
a finales del ao pasado en la Revista de la Facultad Nacional de Salud Pblica,
(Volumen 31, suplemento 1; 2013: 1327).
5
Los compaeros encargados de la presentacin de la obra de Naomar incluyeron
en su revisin el libro Epidemiologia sin nmeros, publicado en espaol en 1992,
por la OPS.
14
Presentacin
15
Captulo 1
Debates y desafos
Epidemiologa crtica latinoamericana:
races, desarrollos recientes
y ruptura metodolgica
(La determinacin social de la salud como herramienta
de ruptura hacia la nueva salud pblica salud colectiva)1
Jaime Breilh2
Introduccin
El objeto de este anlisis es la determinacin social de la salud. Si bien
nos anima una profunda inquietud intelectual, la motivacin central
para presentar esta reflexin pormenorizada es la inquietud tico
poltica de aportar a la defensa del pensamiento crtico de la salud
colectiva latinoamericana, y de la epidemiologa especficamente; en
momentos de remozamiento y penetracin de un espritu tecnocrtico.
La determinacin social de la salud es una de las tres categoras centrales
de nuestra propuesta para una epidemiologa crtica, enunciada in
extenso por primera vez en 1976/77, y luego en diversas obras que se han
sumado a las de otros autores de la corriente latinoamericana. Junto con
las categoras reproduccin social y metabolismo sociedadnaturaleza
que comentaremos luego ha conformado, desde el inicio de nuestro
trabajo en los 70, el eje terico con el que hemos construido un proceso
de ruptura con el paradigma de la vieja salud pblica, basndonos en un
1
Documento preparado para el VIII Seminario Internacional de Salud Pblica:
Saberes en Epidemiologa en el Contexto del Siglo XXI, evento organizado por la
Universidad Nacional de Colombia y realizado entre en 4 y 6 de marzo de 2003.
2
Mdico. Magister en Medicina Social. Doctor en Epidemiologa. Director del
rea de Ciencias de la Salud de la Universidad Andina Simn Bolvar; Coordinador
del Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad Correo electrnico: jaime.
breilh@uasb.edu.ec
Tras las huellas de la determinacin
3
Cabe sealar que esta obra fue traducida en el ao 2013, por el grupo GESHSPS y
ya se encuentra disponible su versin en espaol. Fue publicada en la serie de Salud
Pblica, del fondo editorial de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia (nota de los editores).
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Debates y desafos
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Tras las huellas de la determinacin
Contagionismo Doctrinas de la
SIGLO XIX conservador economa poltica
26
Debates y desafos
4
Talcott Parsons, terico del estructural funcionalismo, explic el mundo como
un conjunto de sistemas y subsistemas con tendencia al equilibrio y funciones que
regulan los estados normales. El funcionalismo es una doctrina social que se ha
pensado como antpoda de las ciencias de la transformacin, sostiene la estabilidad
eterna de la sociedad como un gran sistema con tendencia al equilibrio, mientras
que el cambio sera una prdida momentnea de dicho equilibrio, el cual finalmente
se reajusta por la operacin de funciones que cada grupo social desempea.
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Tras las huellas de la determinacin
CAMPO de accin /
PRAXIS
objetiva)
OBJETO
(dimesin Dimensin de la descripcin
Temporalidad
Espacio social y
elementos
Identidad
Concepcin relacin
con la naturaleza
Recorte metodolgico
Elemento activo del
SUJETO
conocimiento
Criterio de verdad
(dimensin subjetiva)
Posicin tica
Paradigma general
Objeto principal de
transformacin
Relaciones sociales
y ambientales en el
trabajo epidemiolgico
Participacin en el
CAMPO
conocimiento/incidencia
Accin intersubjetiva
(Dimensin prxica)
intercultural
Vnculo histrico de la
praxix
Debates y desafos
Fuente: Breilh, J. Proyecto de investigacin sobre la teora de la determinacin social de la salud, la crtica de la
nocin del buen vivir Quito. UASB, 2013.
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Tras las huellas de la determinacin
PRAXIS
(EL ACTUAR)
Mediaciones
*Lenguaje
*Formas culturales
*Ideologa
*MTODO
Ecolgica
Clsica Transicin crtica Ruptura
parsoniana
Forma Epidemiologa
determinacin Epidemiologa crtica
Epidemiologa Epidemiologa de social Epidemiologa
determinacin social
clsica la historia natural determinantes ecosistmica
ELEMENTOS
(DDS)
sociales (dsss)
Dialctica de
Individual; libre subsuncin/ autonoma
Ajuste por
albedro; causalidad Orden social (neo) Ecolgico emprico, relativa por dominios
retroalimentacin
Jerarqua / conexin por conexin externa causal emprico y relaciones socio segn complejidad,
Orden
de sistemas en
o conjuncin con gobernanza ecosistmicas relaciones de poder y
equilibrio
factores y ambiente formas de metabolismo
SN correspondientes
Factores de Complejidad del
riesgo personales proceso salud que
(i. e sociales y abraca los dominios
Determinantes
ambientales), as general (social);
Sistemas en sociales, polticos y Ecosistemas, incluido
como efectos en particular (modos de
equilibrio e culturale; gobernanza el humano con sus
individuos (i. e vida de clases y grupos
Dimensionalidad interaccin en la sociedad, con relaciones y fromas de
biolgos y psicolgico socioeconmicos)
dinmica: huesped; sus instituciones, inequidad social y de
/conductual), y singular de los
ambiente; agente polticas, valores, gnero
OBJETIVA (Objeto)
familiar, estilos individuos/familias con
Elementos y espacio
estratos y personas
de vida; estratros/ sus estilos de viday
conglomerados sus caractersticas
empricos genofenotpicas
Historia natural Dialctica de la
Causalidad factorial, de movimiento Causalidad ampliada Interaccin de reproducci social
Generacin /
lineal en el plano sistemico, (causas de las elemetnos de general y las acciones
reproduccin
Carcter
fenomnico momentos de ajuste causas) ecosietemas gnerativas autnomas
movimiento
y desequilibrio de las partes
Funcional
Construccin
sistmica: entrada; Historia de
Secuencia temporal de Historia de los histricamente
Historicidad operacin; las politicas y
fenmenos empricos ecosistemas determinada de la
retroalimentacin y gobernanza
temporalidad
Temporalidad
ajuste
OBJETIVA (Objeto)
Sujetos singulares o
institucionales que Reforma y
Acadmico,
Punto de vista resuelven factores de Tecnoburocrtica Ecologista, social emancipacin popular
funcional al sietema
sociopoltico cultural riesgo y efectos desde reformista demcrtica y cambio modelo
dominante
Identidad
perspectiva unicultural civilizatorio
eurocntrica
Sociobiocentrismo:
Relaciones de
Relaciones de emancipacin de las
externalidad Interaccin de
Interpretacin del externalidad y Inmersa y dispersa relaciones sociales en
e interaccin elementos en
metabolismo conjuncin con entre determinantes la construccin de un
dinmica con ecositema
naturaleza
factores naturales metabolismo SN para
Relacin con
ecosistemas
la vida
Sistemas,
Polticas
subsistemas de Mutidimensional:
institucionales,
Plano emprico de huesped, ambiente interrelacin dialctivca
Planos incluidos en el valores relacionados Ecosistema social e
factores causales y y agentes, y de plano fenomnico y
anlisis a determinantes impactos ne la salud
Recorte
SUBJETIVA (Sujeto)
efectos personales funciones de el de la relaciones de la
sociales, culturales y
los elementos determinacin
polticos
involucrados
Praxis transformadora
Objeto (ecosistemas) y
Relacin objeto, Sujeto de la gestin como espacio de la
Objetivismo inductivo Objetos (sistemas) sujetos institucionales
sujeto y praxis pblica dialctica entre suejto y
y sociales activos
objeto
conocimiento
Elemento activo del
Inductiva (reflejo de
Cambios en los Transdisciplinariedad Transformacin de la
Obj en Suj.), formal, Operaciones de
Demostracin MDM (MDGs) en y cogestin en el relaciones sociales y del
centralidad de la ajuste exitosas
verdad
varibales de ingreso conocimiento metaboliismo SN
Criterio de
medicin cuantitativa
Posicin tica
SUBJETIVA (Sujeto)
Sistema Positivismo
Salud con perspectiva
interpretativo, empricoanaltico; Estructural Neocausalismo Realismo crtico,
ecosistmica (eco
valores, lineamientos pragmatismo; o funcionalismo funcional sociobiocntrico
health)
de mtodo y tica relativismo cultural
Paradigma(s)
Perspectiva
Relacin con sujetos Sujeto acadmico Sistema acadmico Investigacin/
tecnoburocrtica en
sociales de la separado de los operando accin, basada en la Neohumanismo popular,
el logro de metas
poblacin y con la otros y de la para apoyar la comunidad y orientada sociobiocntrico
institucionales
naturaleza naturaleza funcionalidad a la salud ambiental
consensuadas
PRXICA (Campo)
en el trabajo epidemiolgico
Relaciones sociales y ambientales
Conocimiento/
Institucionalizacin incidencia como espacio
Forma y grado de Conocimiento/
de mecanismos de para una participacin
involucramiento de Sujeto acadmico Sujeto acadmico accin basado en la
decision, rendicin concebida como
los sujetos sociales activo y comunidad activo y comunidad participacin de la
de cuentas y movimiento histrico
en el conocimiento / pasiva pasiva comunidad en todas la
presupuestacin estratgico ligado a
incidencia etapas
social intereses de clase,
Participacin en el
gnero y etnoculturales
conocimiento/incidencia
Interculturalidad y
PRXICA (Campo
Formas y grado de Uniculturalidad e Uniculturalidad e Uniculturalidad e transdisciplinaridad
interculturalidad e interdisciplinaridad interdisciplinaridad interdisciplinaridad Transdisciplinariedad crticas como soportes
interdisciplinaridad pragmtica pragmtica pragmtica de una metacrtica del
modo civilizatorio
Intersubjetividad
*
En el proceso de discusin, Jaime fue ajustando y complementando el esquema y, hoy en da, su elaboracin es un poco ms completa (y su
diseo un poco ms complejo) de lo que aqu se plantea. Por comodidad editorial decidimos usar un esquema anterior que, pese a no incluir
todo, sintetiza el alcance de la propuesta.
Debates y desafos
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Tras las huellas de la determinacin
Exposicin/contactos* X2
Desnutricin* X3
Accin
Bajo salario y desgaste X4 Bacilo
laboral*
Y =tuberculosis
Alcoholismo* X5
Resistencia Bacteriana* Xn
* Conocimiento formal asociativo *Mundo tipo una mesa de billar
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Debates y desafos
Fx Fx
Fx Fx Fx
Fx Pluralidad Conjuntiva de Causas
(Bunge, 72)
Fuente: Breilh, J. Epid.:Econ. Pol y Salud. Breilh, 1979
HUESPED
AGENTE MEDIO
(-SIN HISTORIA) (-SIN ORIGEN SOCIAL)
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Tras las huellas de la determinacin
ECOSOCIAL THEORY:
- Embodiment LEVES, PATHWAYS & POWER
- Pathways of embodiment
- Cumulative interplayof exposure
suceptibility & resistance
Leves: societal
- Accountability & ecosystem
racial/ethnic
& agency POLTICAL ECONOMY inequality global
& ECOLOGY Processes:
national production
exchange
Population consumption
class regional
inequality
distribution reproduction
of healt area or group
household
Historical gender
context + inequality individual
generation
Lifecourse:
Procesos Procesos
Protectores/soportes Destructivos/malsanos
valores contravalores
5
Habitus: categora recuperada para la epistemologa por Bourdieu (1998) para
tratar la teora como un modus operandi que orienta y organiza prcticamente la
prctica cientfica.
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Tras las huellas de la determinacin
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Tras las huellas de la determinacin
Fuene: Breilh, Aceleracin agroindustrial: peligros de la nueva ruralidad del capital en:
Agroindustria y soberana alimentaria?
Brassel, Breilh y Zapatta editores- . Quito: Ediciones SIPAE, 2011, p. 171-190
DETERMINACIN DETERMINACIN
INDIVIDUAL (MICRO) SOCIAL (MACRO)
Orden ms simple Orden ms complejo
Orden ms abstracto Orden ms concreto
Gnesis Reproduccin
social
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Debates y desafos
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Tras las huellas de la determinacin
[G]
SOCIEDAD [P]
(Orden general: GRUPOS [I]
relaciones y lgica (Orden particular: INDIVIDUOS
econmica - poltica - modos de vivir) (Orden individual:
cultural estilos de vida)
Forma de metabolismo
S-N)
[G]
SUSTENTABILIDAD [P]
[I] CONDICIONES DE
SOBERANA PERFILES DE
LOS GENOTIPOS
SOLIDARIDAD SALUD
Y FENOTIPOS
BIOSEGURIDAD GRUPALES SUBJETIVIDAD Y ENERGA
(Enfermedades, soportes y
defensas)
x - social y - biolgico
Proceso de subsuncin
xy - social
yx - biolgico
Las 4 S de la vida:
prevencin, promocin y reparacin socioambiental
En este ya extenso texto, no cabe repetir las explicaciones sobre las 4 S
o condiciones de la vida sustentabilidad, soberana, solidaridad y salud/
bioseguridad que expusimos ampliamente en varios escritos (Breilh,
2010b, 2011a, 2013c). Interesa destacar el hecho de que es imposible una
poltica en epidemiologa y salud colectiva que no reconozca que aquellas
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Tras las huellas de la determinacin
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Tras las huellas de la determinacin
[G] Transformacin
procesos y relaciones [P] Transformacin
econmicas. componentes [I] Transformacin
Relaciones de poder colectivos estilos y condiciones
y metabolismo malsanos de modos geno-feno
(Dim. general) de vivir (Dim. col. /individual)
(Dim. particular)
SUSTENTABILIDAD
+ SOBERANA
SOLIDARIDAD/EQUIDAD
BIOSEGURIDAD
-
Epidemiologa Crtica
(Prevenir, proteger, promover, reparar la vida)
+ EFICACIA Y
TICA SOCIAL -
Accin colectiva sobre procesos social
prevencin y promocin colectiva
- EFICACIA Y
TICA CLNICA +
(Curar, prevenir, promover personas y su cotidianidad)
Clnica integral y terapias integrativas
Una vez recorrido el camino que nos llev desde las races de nuestra
propuesta hasta los desarrollos ms recientes, podemos volver al
principio retomando una pregunta que es fcil de hacer, pero ms
complicada de responder: qu es, en definitiva, esta epidemiologa
crtica que proponemos? La respuesta puede enfocarse e integrarse desde
las tres distintas facetas de la salud: objeto, concepto y campo de accin,
sintetizando as: la epidemiologa crtica es el conjunto de condiciones,
ideas y prcticas/organizaciones que conforman un movimiento, social
e histricamente determinado, llevado por los seres humanos, sea
como grupos cohesionados alrededor de los intereses estratgicos de su
insercin estructural, filiacin cultural y de gnero, o sea en su condicin
individual junto con su ncleo familiar, con el fin de desentraar las races
socioambientales de los problemas de salud que genera y reproduce la
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Estado Sociedad
3
Espacios geogrfico-ecolgicos
2
4 1
os
Consumo
NATURALEZA
(Espacio Mercado
domstico, (distribucin)
familia)
(Cuota)
Produccin
3 1
2
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