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Datos generales:

Nombre:.. Edad:.

Sexo: a) Masculino b) Femenino Fecha de nacimiento:..

Grado mximo de estudios: .. Ocupacin:

Estado civil: a) Soltero b) Casado c) unin libre d) Divorciado e) Viudo

Domicilio: Telfono:

Religin:

DATOS FAMILIARES:

Nombre del padre:. Edad:.

Grado mximo de estudios:. Ocupacin:

Nombre de la madre:.. Edad:.

Grado mximo de estudios:. Ocupacin:

Estado civil de los padres:.

Cmo es la relacin con tu padre?................................................................................................

Menciona lo que te gusta de tu padre:

Cmo es la relacin con tu madre?...............................................................................................

Menciona lo que te gusta de tu madre:..

Cuntos hermanos tienes?....................................

Mencione edad y sexo:

...

Qu lugar ocupa del mayor a menor?........................................................................................


Historia prenatal y peri natal

Cuantos embarazos tubo t mam

Se deseaba el embarazo Si ( ) No ( )

Fue del sexo deseado Si ( ) No ( )

Duracin del embarazo

Enfermedades durante el embarazo Si ( ) No ( )

Cuales:

Enfermedades emocionales en el embarazo Si ( ) No ( )

Cuales:

El parto fue Normal ( ) Cesrea ( ) Forceps( )

Otro:

Condiciones del parto Casa( ) Hospital ( ) Otro:

Lloro inmediatamente al nacer Si ( ) No ( )

Cuidados adicionales: Si ( ) No ( )

Especificar:

Calificacin que le dieron:

Fue alimentado con pecho materno: Si ( ) No ( )

En caso de que la respuesta fue negativa, especificar motivo:

Rechazo el pecho materno Si ( ) No ( )

A qu edad ocurri el destete

Le dieron bibern Si ( ) No ( )
A qu edad dejo el bibern

De qu forma lo dejo Brusca ( ) Progresiva( )

Tuvo problemas de alimentacin Si ( ) No (


)

De qu tipo: Vomito: Diarrea: Otro:

Presento dificultades en el sueo:

Con quien dorma:

Necesitaba algo en especial para dormir Si ( ) No ( )

Que necesitaba

Hablaba o lloraba mientras dorma Si ( ) No (


)

Se chupa el dedo Si ( ) No ( )

Hay algo que le cause miedo al nio Si ( ) No ( )

Que:

Nivel afectivo

Nervioso ( ) Distrado ( ) Agresivo ( ) Amable ( )


Tmido ( ) Sensible ( ) Amistoso ( ) Otro

Renuente al contestar ( ) Silencioso ( )


Verbalizacin excesiva ( )
Otro:

Historia Mdica

Ha sufrido enfermedades Si ( ) No ( )
Cuales:

Ha tenido fiebre mayor a 40 Si ( ) No ( )

Ha tenido convulsiones Si ( ) No ( )

Ha sufrido golpes en la cabeza Si ( ) No ( )

Tiene o ha tenido problemas en

Marcha Si ( ) No ( )

Lenguaje Si ( ) No ( )

Odo Si ( ) No ( )

Vista Si ( ) No ( )

Actualmente con quien vive?.......................................................................................................

Describa las condiciones fsicas de la casa- habitacin donde vive:.

Qu alimentos acostumbra comer?.........................................................................................

Con que frecuencia consume:

a) Tabaco Describa:
b) Alcohol Describa:

Disfruta estar con gente en reuniones sociales, de trabajo, de negocios, deportivas? ....

Por qu?......................................................................................................................................

Mencione en orden de importancia cinco personas con quienes le guste estar y diga su tipo de
relacin con cada una de ellas:

NOMBRE TIPO DE RELACION


1)
2)
3)
4)
5)

Aparte del trabajo Qu otras actividades recreativas, artsticas, culturales, deportivas u otras
acostumbra realizar?.................................................................................................................

Con que frecuencia?...................................................................................................................

Describa detalladamente un da de su vida:...

...

Existe alguna adiccin en alguno de los integrantes de su familia? A) Si b) No

Cul es su parentesco?.................................................................................................................

De qu adiccin se trata?.............................................................................................................

VIDA FAMILIAR:

Recuerda cosas agradables de su infancia?..................................................................................

Describa brevemente los recuerdos desagradables de su infancia?..............................................

Recuerda cosas agradables de su adolescencia?...........................................................................

Ha tenido relaciones de noviazgo?.............................................................................................

(En caso de afirmativo) Cmo fueron esas relaciones?.................................................................

(En caso de no ser soltero) describa brevemente cmo fue la relacin con sus padres hasta antes

de su matrimonio: ..................................................................
.

Describa brevemente como es la relacin actual con sus padres:................................................

Describa brevemente como es la relacin actual con sus hermanos:..............................................

(En caso de vivir en pareja) Cunto tiempo tiene de estar casado?...............................................

Durante cunto tiempo conoci a su actual esposo(a) antes de casarse?.....................................

Edad de su esposo (a): .....

Ocupacin de su esposo (a): .....

Como es la relacin con su pareja:

......

Cmo se lleva con su familia poltica? ..

.............

Convive con su pareja en reuniones sociales, familiares, recreativas (cine, teatro, etc), das de
campo, vacaciones? .

.............

Qu le agrada de su pareja? ...

.............

Qu le desagrada de su pareja? ..

.............

(en caso de tener hijos) Cmo es la relacin con cada uno de sus hijos?.....................................

.
.............

Tiene cierta preferencia por alguno de sus hijos?.........................................................................

..............

Cmo se manifiesta esa preferencia?

.............

VIDA SEXUAL

A qu edad comenz tu primera menarca? .

Has presentado fantasas o ansiedad (homosexual o heterosexual)?..........................................

a qu edad iniciaron?.................................................................................................................

Nmero de parejas sexuales?......................................................................................................

Qu tan frecuentemente tiene relaciones sexuales?....................................................................

..............

Es satisfactoria su vida sexual?.....................................................................................................

Qu mtodos de proteccin utiliza?............................................................................................

Presenta dificultades en la practica sexual?................................................................................

DESARROLLO PERSONAL:

Si le pidiramos que se describiera a usted mismo Qu dira? (Si solo se describe fsicamente,
debemos pedirle que describa su manera de ser)

..............

..............

..............

..............

..............

Se siente satisfecho consigo mismo y con su vida? Por qu? .

..............

..............
..............

REA LABORAL:

Ha trabajado? A) Si B) No

Trabaja actualmente? A) Si B) No

Si contesta negativamente ambas preguntas pasar a la pregunta (+) y despus a la (#). Si ha


trabajado, pero en la actualidad no trabaja, pasar a la pregunta ().

Por qu dejo de trabajar?...........................................................................................................

..............

Desde qu edad trabaja? .

Comente brevemente como consigui su primer trabajo:

..............

..............

Es fcil para usted encontrar trabajo? .........

+ Le resulta incmodo pedir trabajo? .........

Cul es su horario de trabajo? ..........

le satisface la actividad que realiza? Por qu?

Qu tipo de actividad le gustara realizar?

Le ocasiona alguna incomodidad obedecer rdenes? Por qu?

Cmo son las relaciones con sus jefes?

Le incomoda tener una persona diferente de su sexo como jefe? ..

.
Ha tenido gente trabajando bajo sus rdenes?

Cmo son sus relaciones con sus subordinados?

le gusta trabajar en equipo? Por qu? ..

Le gustara cambiar de trabajo? por qu?..........

Generalmente da su mayor esfuerzo en el trabajo?.....................................................................

Cree usted que su rendimiento laboral podra mejorar? Por qu?

Cmo son sus relaciones con sus compaeros de trabajo?

Tiene relacin con sus compaeros fuera del trabajo?.................................................................

Utiliza su tiempo libre para cumplir con su responsabilidad laboral? Por qu?...........................

(#) Observaciones generales:

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