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ARTIGO DE REVISO

A mecnica da ventilao mecnica


The mechanics of mechanical ventilation
Aline Siqueira Melo1, Renan Murta Soares de Almeida2, Cludio Dornas de Oliveira3

DOI: 10.5935/2238-3182.20140126

RESUMO
Mdica. Especialista em Clnica Mdica. Residente de
A ventilao mecnica tem representado um grande avano no suporte respirat-
1

Terapia Intensiva do Hospital Santa Casa da Misericordia


rio dos pacientes em anestesia ou em tratamento intensivo. O suporte ventilatrio de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG Brasil.
Mdico. Especialista em Clnica Mdica e terapia
aumenta a chance de sobrevida nos pacientes com insuficincia respiratria e/ou
2

intensiva. Horizontal do CTI nos Hospitais Santa Casa


grandes procedimentos cirrgicos. O trabalho consiste em um resumo dos avanos de Misericrdia de Belo Horizonte e Alberto Cavalcanti
da Fundao Hospitalar de Minas Gerais FHEMIG.
no suporte ventilatrio, na descrio dos mecanismos fisiolgicos e, principalmente, Belo Horizonte, MG Brasil.
no funcionamento dos principais modos ventilatrios. Os limites de presso, volume, 3
Mdico. Especialista em Clnica Mdica, Pneumologia e
Terapia Intensiva. MBA em Gesto de Sade. Coordena-
PEEP e os conceitos de ventilao segura, estresse e cisalhamento so importantes dor do CTI da Santa Casa de Misericrdia de BH, Coorde-
para o tratamento adequado. Novos modos ventilatrios, apesar de no estarem ain- nador do CTI do Hospital Mater dei Unidade Contorno.
Belo Horizonte, MG Brasil.
da disponveis em grande parte das unidades de sade, tambm so descritos devido
sua grande importncia para a melhor sincronia e menor nmero de complicaes
com o uso da ventilao mecnica.
Palavras-chave: Respirao Artificial; Insuficincia Respiratria;Ventiladores Mecni-
cos; Fenomenos Fisiologicos Respirtorios; Ventilao Pulmonar/fisiologia.

ABSTRACT

The Ventilator has represented an advance in the respiratory support for patients on
anesthesia and intensive care. The ventilatory support increases the chance of survival in
patients with respiratory failure, and / or major surgical procedures. This paper consists
of a summary of advances in the ventilatory support, in describing the physiological
mechanisms and especially the functioning of the main ventilation modalities. The limits
of pressure, volume, PEEP, and the concepts of safe ventilation, Stress, Strain, are impor-
tant for proper treatment. New ventilation modalities, despite not yet available in most
health care units, are also described because of its great importance for better sync and
fewer complications with the use of mechanical ventilation.
Key words: Respiration, Artificial; Respiratory Insuficiency; Ventilators, Mechanical;
Respiratory Physiological Phenomena; Pulmonary Ventilation/physiology.

INTRODUO

A ventilao mecnica (VM) consiste em um mtodo de suporte para o trata-


mento de pacientes com insuficincia respiratria aguda ou crnica agudizada, uma
vez que substitui total ou parcialmente a ventilao espontnea, com o objetivo de
Instituio:
propiciar adequada troca gasosa, reduzir o trabalho da musculatura respiratria e Santa Casa de Misericrdia de Belo Horizonte
diminuir a demanda metablica. A ventilao mecnica pode ser classificada como Belo Horizonte, MG Brasil

no invasiva, a partir de uma interface externa ou invasiva, atravs de um tubo en- Endereo para correspondncia:
Aline Siqueira Melo
dotraqueal ou cnula de traqueostomia.1 E-mail: linesmelo@gmail.com

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A mecnica da ventilao mecnica

Os primeiros aparelhos surgiram no final do sculo O estresse (stress) definido como a distribui-
XIX. Alfred Woillez desenvolveu um aparelho onde a o interna das foras contrrias fora exercida
caixa torcica do paciente sofria presso negativa, en- por uma unidade de rea, enquanto o cisalhamento
quanto as vias reas do paciente mantinha contato com (strain) a deformao da estrutura que sofre estress.
a presso atmosfrica normal. Desta forma, a entrada Clinicamente, o estress pode ser avaliado pela pres-
de ar no pulmo se dava por presso negativa. Esses so transtorcica (paw-ppleural).
aparelhos ficaram conhecidos como pulmes de ao.
Em meados dos anos 50/60, surgiram os apare-
lhos com ventilao por presso positiva que necessi- CONCEITOS DE MECNICA VENTILATRIA
tavam de uma via area invasiva. Nos anos seguintes,
com a melhor elucidao da fisiopatologia de diver- Existem quatro fases durante cada ciclo ventilatrio:
sas doenas, vrios conceitos e tcnicas surgiram a Trigger fase inicial da respirao;
respeito da ventilao mecnica.2,3 fase de liberao de fluxo;
Este artigo tem como objetivo a elucidao de fase ciclo-trmino da respirao;
conceitos da mecnica ventilatria e a aplicabilidade fase expiratria.1,4
da ventilao mecnica
A inspirao pode ser iniciada durante a fase ini-
cial por trs mecanimos:
CONCEITOS FISIOLGICOS tempo predeterminado no respirador pelo profis-

sional de sade;
Ventilar consiste em deslocar o ar para o interior por mudana de presso na qual o esforo do pa-

dos alveolos. Os alvolos so unidades microscpi- ciente diminui a presso da via area e do circuito
cas circundadas por vasos capilares. nessa interfa- sensibilidade de presso; ou
ce entre o epitlio alveolar, o interstcio e o capilar por mudana de fluxo sensibilidade fluxo.

tecidual que ocorrem as trocas gasosas.1


O incio da VM deve ser orientado de acordo com No incio de cada respirao, aps o trigger, a val-
a causa da da insuficincia respiratria.1 va inspiratria se abre e o fluxo liberado. Esse fluxo
O suporte ventilatrio tem como objetivos: controlado por limites que o clnico estipula no res-
utilizar um mtodo ventilatrio capaz de ventilar pirador. Dois limites comumente usados so a taxa
e oxigenar adequadamente o paciente e com o de fluxo e a taxa de presso. No primeiro, a taxa e o
qual o mdico assistente tenha experincia; padro (forma da onda) so limitados pelo profissio-
assegurar oferta apropriada de oxignio aos r- nal de sade. Nesse modo a presso da via area va-
gos vitais, mantendo saturao arterial de oxig- ria. No segundo caso, o limite de presso inspiratria
nio adequada; determinado pelo profissinal. Nesse modo, o fluxo
assegurar remoo eficiente de CO aceitando,
2
e o volume so variveis.
porm, elevaes dos nveis da PaCO2, desde que A fase de liberao do fluxo seguida pela fase
no haja contraindicaes; ciclo-trmino, que como o prprio nome indica aca-
minimizar a toxicidade do oxignio, os menores ba com o trmino da inspirao. Isso pode acontecer
nveis possveis de FiO2; de quatro formas diferentes, dependendo do modo
limitar as presses transalveolares de 25 a 30 ventilatrio programado:
cmH2O, o que normalmente corresponde a pres- trmino do volume no qual a inspirao

ses de plat de 30-35 cmH2O. terminada quando o volume predeterminado


alcanado;
Presses acima desse valor podem prejudicar trmino do tempo no qual a inspirao termi-

a troca gasosa, por hiperdistenso alveolar e con- nada quando o tempo inspiratrio alcanado;
sequente compresso do capilar adjacente. Podem trmino do fluxo no qual a inspirao termina

tambm causar leso pulmonar direta induzida pela quando o fluxo inspiratrio cai para o nvel pre-
ventilao (Ventilador Induced Lung Injury VILI). As determinado;
foras de Stress e Strain so comumente implicadas trmino da presso no qual a inspirao ter-

na origem da leso pulmonar.1,3 mina quando a presso inspiratria alcanada.4

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A mecnica da ventilao mecnica

Estas quatro formas de ciclar o respirador o que antecipao ao mandatrio ou no decorrer deste. O
classifica os modos ventilatrios. ciclo assistido iniciado quando o paciente, com
A fase seguinte a expirao. Essa uma fase pas- seu prprio esforo, gera uma presso negativa no
siva que depende da elastncia e da resistncia das vias sistema ou cria um fluxo no sentido contrrio ao do
areas e do circuito. O produto da complacncia e resis- sistema. J o ciclo controlado (mandatrio) dispara-
tncia das vias areas o tempo constante (Tc). Alguns do a tempo, de acordo com a frequncia respiratria
pacientes tm esse tempo prolongado e por esse motivo (FR) programada. Por exemplo, se se programar uma
necessitam de tempos expiratrios maiores para que o FR de 12 incurses respiratrias por minuto (irpm), a
ar saia do pulmo. Por outro lado, alguns pacientes tm cada cinco segundos um ciclo disparado.
o Tc curto, como ocorre na SARA e na fibrose pulmonar.4 A ventilao assistocontrolado pode ocorrer com
Ao ventilar o paciente, deve-se atentar para novos volume controlado ou presso controlada. No primeiro
conceitos, como o de ventilao protetora, que definida caso, os ciclos mandatrios tm como varivel de con-
pelo uso de um volume corrente limitado a 6 mL/kg (peso trole o volume. Ou seja, programa-se o volume corrente
ideal) e uma presso de plat que no exceda 30 cm adequado para o paciente. A literatura atual recomenda
H2O.5 A importncia desses conceitos a necessidade de programar 5 a 8 mL/kg de peso ideal. A relao entre
prevenir injria pulmonar induzida pelo ventilador VILI. a inspirao e expirao (I:E) para um dado volume
depender da combinao deste com a FR e o tempo
inspiratrio (TI), que pode ser programado direta ou in-
MODOS VENTILATRIOS MAIS USADOS diretamente com base no fluxo inspiratrio. Assim, para
uma FR de 20 irpm, tem-se um ciclo completo (inspira-
A escolha do modo ventilatrio deve ser baseada o e expirao) a cada trs segundos. Se a relao I:E
em funo da gravidade do paciente e da sincronia for de 1:2, tem-se um segundo para a inspirao e dois
paciente-ventilador. Nos ltimos anos, novos modos para a expirao. Ao reduzir-se o TI, automaticamente
ventilatrios surgiram, embora o impacto clnico da aumenta-se o tempo expiratrio (TE), uma vez que o
utilizao desses novos modos seja pouco estudado. 6,7 tempo total fixo (no exemplo, trs segundos). Se se au-
Os modos ventilatrios esto relacionados for- mentar o fluxo inspiratrio, tambm se obter o mesmo
ma de disparo de ciclo inspiratrio. Atualmente as efeito, pois, ao faz-lo, reduz-se o TI. O modo assisto-
formas mais utilizadas so a ciclagem a tempo, a flu- controlado ciclado a volume pode ser utilizado quando
xo e presso. Outra forma de ciclagem mais recente se deseja manter o volume minuto estvel. importante
o disparo eltrico, que ocorre pela deteco da va- atentar que nesse modo a presso nas vias areas va-
riao da atividade eltrica do diafragma. rivel, sendo necessrio monitorar a presso de pico e
a presso de plat. Esse modo tambm recomendado
para a medida da presso de pico e de plat, visando
Ventilao controlada calcular a complacncia e a resistncia das vias areas
sob um fluxo inspiratrio constante e quadrado.8,9
Todos os ciclos ventilatrios so disparados e/ou J no caso da ventilao assistocontrolada por pres-
ciclados pelo ventilador (ciclos mandatrios). Esse so controlada, os ciclos mandatrios so limitados
disparo controlado pelo tempo, consequncia do presso, mas ciclados por tempo. Esse modo mantm
nmero de incurses respiratrias programadas para a presso limitada durante toda a fase inspiratria. O
cada minuto. Assim, ao se programar 12 incurses res- tempo inspiratrio fixo e predeterminado pelo profis-
piratrias por minuto, um ciclo inicia-se a cada cinco sional de sade. J o fluxo livre e desacelerado, uma
segundos. O volume/presso gerado, bem como o flu- vez que, medida que o ar vai entrando no pulmo, a
xo de ar, programado pelo profissional de sade.8,9 diferena de presso gerada pela mquina e a presso
pulmonar vo diminuindo. Assim, programa-se uma
presso que gerada no incio da inspirao e mantida
Ventilao assistocontrolada por um tempo determinado, ao final do qual se abre
a vlvula expiratria do respirador e inicia-se a expira-
Nesse modo, o respirador permite que o pacien- o. Novamente, a relao I:E dada pela combinao
te inicie um ciclo respiratrio a qualquer momento. da FR e TI. importante atentar que, nesse modo, o
Assim, o paciente pode iniciar um ciclo assistido em volume corrente varivel e deve ser monitorado.

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Modo espontneo: presso de suporte (PSV) fim de reduzir as limitaes presentes nos mtodos
bsicos de ventilao mecnica. Nem todos os incre-
Esse um modo espontneo, no qual o paciente mentos nos modos ventilatrios so necessariamente
inicia o ciclo inspiratrio com o esforo prprio ao avanos e ainda existe pouca evidncia quanto efi-
negativar a presso no sistema. Aps esse evento, o ccia e segurana de alguns desses novos mtodos.11,12
respirador gera uma presso, programada pelo m-
dico, que mantida constante durante todo a ciclo
inspiratrio. Essa diferena de presso entre a mqui- Volume controlado com presso regulada
na e o pulmo gera um fluxo de ar em direo ao
pulmo. medida que o ar entra nos pulmes, essa Esse um modo ventilatrio controlado ciclado a
diferena de presso diminui e o fluxo desacelera (o tempo e limitado presso. O ventilador ajusta o valor
fluxo livre e desacelerado). O respirador ciclado de presso controlada, limitando a um nvel abaixo do
(abre a vlvula expiratria e permite que o paciente valor do alarme, objetivando atingir um volume cor-
expire) quando o fluxo inspiratrio cai geralmente a rente alvo. O ajuste de presso baseado no volume
25% do pico de fluxo inspiratrio. Ventiladores mais corrente expirado de cada ciclo anterior. Nesse modo o
modernos permitem determinar essa sensibilidade fluxo livre e decrescente. indicado quando se dese-
da porcentagem de ciclagem, o que permite reduzir ja o controle do volume corrente com presso limitada
o tempo inspiratrio em pacientes obstrutivos e au- e com ajustes automticos da presso inspiratria.9,10
mentar o tempo inspiratrio em paciente restritivos.
Outro ajuste possvel nos respiradores mais mo-
dernso o rise time, que o tempo que o respirado Ventilao com liberao de
requer para atingir a presso selecionada. Em pacien- presso nas vias areas (APRV
tes com doenas restritivas, o rise time menos acele- Airway Pressure-Release Ventilation)
rado pode aumentar o volume corrente.9

um modo espontneo, limitado presso e cicla-


Ventilao mandatria intermitente do a tempo. Utiliza-se o APRV quando h necessidade
sincronizada (SIMV) + PSV de manuteno da ventilao espontnea, do recru-
tamento alveolar com potencial melhora das trocas
gasosas e reduo do espao morto e da assincronia.
Esse modo caracteriza-se por permitir, dentro da
janela de tempo dos ciclos mandatrios controlados,
a ocorrncia de ciclos espontneos assistidos. Presso de suporte com
Os ciclos mandatrios podem ser ciclados a vo- volume corrente garantido
lume ou a tempo limitados presso, associados a
modo PSV, com ciclos espontneos. Esse modo
cada vez menos utilizado, pois se mostrou associado Esse modo tem como objetivo assegurar o volu-
a aumento do tempo retirada da ventilao. Seu uso me corrente num modo de suporte, ajustando a pres-
se restringe queles pacientes nos quais necessrio so para o alcanar esse volume predeterminado.
garantir um volume-minuto mnimo no incio da PSV importante estar atento ao risco de elevados nveis de
(ex: neuropatas ou pacientes no despertar inicial de presso inspiratria e aumento do tempo inspiratrio.
anestesia geral).8,9,10

Ventilao proporcional assistida


MODOS AVANADOS
um modo no qual o ventilador ir proporcionar
Com a introduo e a evoluo dos microproces- assistncia em modo espontneo, sendo capaz de
sadores nos ventiladores mecnicos, a possibilidade aumentar ou reduzir a presso nas vias areas em
de sofisticar os modos bsicos tornou-se ampla, per- proporo ao esforo do paciente. Esse modo deter-
mitindo que novos mtodos fossem desenvolvidos a mina a quantidade de suporte em relao ao esforo

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do paciente, assistindo a ventilao com proporcio- mostraram que, nos pacientes submetidos cirurgia
nalidade uniforme entre o ventilador e o paciente. abdominal de maior porte, o uso de ventilao pro-
tetora foi associado a melhor desfecho, com menos
complicaes pulmonares e extrapulmonares nos
Compensao automtica do tubo primeiros sete dias e menor proporo de pacientes
que necessitaram de assistncia ventilatria no ps-
um modo espontneo que automaticamente com- -operatrio. Entretanto, no houve diferena esta-
pensa a resistncia do tubo endotraqueal. A presso tstica na mortalidade e na taxa de reinternao na
aplicada baseada no tamanho do tubo. Tem como ob- unidade de terapia intensiva nos primeiros 30 dias.18,19
jetivo diminuir a resistncia imposta ao paciente pela J o estudo PROVHILLO comparou o efeito da
via area artificial. Alguns estudos mostraram reduzido PEEP nas complicaes pulmonares no ps-operat-
trabalho respiratrio e mais conforto para o paciente rio. Neste estudo observou-se que, usando-se ventila-
nesse modo quando comparado ao modo PSV.9,13 o mecnica protetora (volumes baixos) em pacien-
tes no peroperatrio de cirurgia abdominal aberta,
o uso de PEEP alta e de manobras de recrutamento
Ventilao assistida no reduziu a incidncia de complicaes ps-ope-
ajustada neuralmente (NAVA) ratrias e foi associado a elevada incidncia de insta-
bilidade hemodinmica quando comparado ao uso
de PEEP baixa sem manobras de recrutamento.16,17
Esse modo captura a atividade eltrica do diafrag- Desses estudos conclui-se que, durante o perope-
ma e a utiliza como critrio para disparar e ciclar o ratrio, devem-se usar volumes correntes baixos (6
ventilador, dando suporte inspiratrio. O NAVA uma mL/kg de peso ideal), presso de plat limitada (30
alternativa PSV para pacientes que apresentam as- cmH2O) e PEEP baixa (at 5 cmH2O) e no utilizar,
sincronia significativa. Deste modo, tem o potencial como rotina, manobras de recrutamento.
de melhorar a interao paciente-ventilador. Para o
funcionamento desse modo, necessria a fixao
de uma sonda esofgica para mensurao da ativida- CONCLUSES
de eltrica do diafragama.9,14,15
O entendimento da mecnica ventilatria propor-
ciona ao mdico uma viso mais profunda de ven-
PARTICULARIDADES DA VENTILAO tilao mecnica, permitindo que ele seja capaz de
MECNICA NO PEROPERATRIO resolver problemas relacionados interao pacien-
te-mquina de forma mais eficaz.
Em concordncia com a literatura, usar volumes cor-
Aproximadamente 234 milhes de procedimentos rentes baixos no per-operatrio foi associado a melhor
cirrgicos de grande porte so realizados em todo o desfecho. Por outro lado, apesar da ocorrncia comum
mundo por ano. Desses, cerca de 2-6 milhes repre- de atelectasias nesse contexto, no foi observado benef-
sentam procedimentos de alto risco, sendo que 1-3 mi- cio no uso de PEEP alta e recrutamento no peroperatrio.
lhes de pacientes apresentam complicaes graves Mais estudos so necessrios para comprovar
e 315 mil morrem no hospital. A ventilao mecnica que os modos avanados resultam em melhores des-
pode afetar diretamente a incidncia de complicaes fechos para os pacientes em ventilao mecnica.
pulmonares e extrapulmonares no ps-operatrio.16
Diferentes mecanismos tm sido propostos para
explicar os efeitos adversos da ventilao mecnica REFERNCIAS
inapropriada, entre eles a leso pulmonar direta e a
liberao de mediadores inflamatrios, que podem 1. Carvalho CRR, Toufen Junior C, Franca SA.Ventilao mecnica:
princpios, anlise grfica e modalidades ventilatrias. J Bras
causar disfuno orgnica.5,16,17
Pneumol. 2007 jul; 33( Suppl 2 ):54-70 [Citado em 2014 out.
O estudo IMPROVE comparou o uso de ventilao
21]. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
protetora em pacientes de mdio e alto risco versus arttext&pid =S1806-
o uso de ventilao no protetora. Os resultados de-

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A mecnica da ventilao mecnica

2. Damasceno MP, David CM, Souza PC, Chavone PA, Cardoso LT, 13. Al-Hegelan M, Macintyre NR. Novel modes of mechanical venti-
Amaral JL.Ventilacao mecnica no Brasil. Aspectos Epidemiolo- lation. Semin Respir Crit Care Med. 2013 Aug; 34(4):499-507.
gicos. RBTI. 2006:18(3):219-28. 14. Sinderby C, Beck J. Proportional assist ventilation and neurally
3. Nardelli LM, Garcia CSN, Passaro CP, Rocco PR Entendendo os adjusted ventilatoryassistbetter approaches to patient ventilator
mecanismos determinantes da Lesao Pulmonar Induzidos pela synchrony? Clin Chest Med. 2008; 29: 329-42.
VM. RBTI. 2007; 19(4): 469-74. 15. Kacmarek R. Proportional assist ventilation and neurally adjus-
4. Karcz M, Vitkus A, Papadakos PJ, Schwaiberger D, Lachmann ted ventilatory assist. Respir Care. 2011; 56:140-8.
B. State of the art mechanical Ventilation. J Cardiothorac Vasc 16. The Prove Network Investigators for the clinical Trial Network of
Anesth. 2012 Jun; 26(3):486-506. the European Society of Anasthesiology. High versus low positi-
5. Fernadez Perez ER, Sprung J,Afessa B,Warner DO,Vachon CM, Scroe- ve end expiratory pressure during general anaesthesia for open
der DR, et al. Intraoperative ventilator settings and acute lung injury abdominal surgery(PROVHILO trial): a multicentre randomized
after surgery:a nested case control study. Thorax. 2009; 64 121-7. controlled trial. Lancet. 2014 Aug 9; 384(9942):495-503.
6. Branson R. Understanding and implementing advances in venti- 17. Hemmes SN, Severgnini P, Jaber S, Canet J,Wrigge H, Hiesmayr M,
lator capabilities. Curr Opin Crit Care. 2004 Feb; 10(1):23-32. et al. Rational and stdy design of PROVHILO a worldwide mul-
7. Calfee CS, Matthay MA. Recent advances in mechanical ventila- ticenter randomized controlled trial on protective ventilation
tion. Am J Med. 2005 Jun; 118(6):584-91. during general anesthesia for opne abdominal surgery. Trials.
2011 May 6; 12:111.
8. MacIntyre NR Patient-ventilator interactions: optimizing conven-
tional ventilation modes. Respir Care. 2011 Jan; 56(1):73-84. 18. Futier E, Constantion JM, Burz CP, Pascal J, Ewin M, Newscha-
mandes A, Marret E, et al. A trial of intraoperative low tidal
9. Associao de Medicina Intensiva Brasileira-AMIB, Sociedade Bra-
volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med. 2013
sileira de Pneumologia E Tisiologia -SBPT Diretrizes Brasileiras de
Aug 1; 369:428-37.
Ventilao Mecnica 2013. [Citado em 2014 out. 20]. Disponvel
em: http://itarget.com.br/newclients/sbpt.org.br/2011/ downloa- 19. Chaiwat O,Vavilala MS, Philip S, Malakouti A, Neff MJ, Deem S, et
ds/arquivos/Dir_VM_2013/Diretrizes_VM2013_SBPT_AMIB.pdf al. Intraoperative adherence to a low tidal volume ventilation
strategy in critically ill patients with preexisting acute lung in-
10. Mireles-Cabodevila E, Hatipolu U, Chatburn RL.. A rational fra-
jury. J Crit Care. 2011 Apr; 26(2):144-51.
mework for selection modes of Ventilation. Respir Care. 2013
Feb; 58(2):348-66 20. Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, Pereira VG, Espsito DC,
Pasqualucci MO, et al. Association between use of lung-protecti-
11. Chatburn RL. Classification of ventilator modes: uptade and pro-
ve ventilation with lower tidal volumes and clinical outcomes
posal for implementation. Respir Care. 2007 Mar; 52(3):301-23.
among patients without acute respiratory distress syndrome: a
12. Tukha A, Borte A, Singh PM. Newer nonconventional modes meta-analysis. JAMA. 2012 Oct 24; 308(16):1651-9.
of mechanical ventilation. J Emerg Trauma Shock. 2014 Jul/
Sep; 7(3):222-7.

48 Rev Med Minas Gerais 2014; 24(Supl 8): S43-S48