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pelo IDSA em 31 agosto de 2011cid.oxfordjournals.orgbaixado

ClinicalDiseasesInfectiousAvanço AcessoDiseasespublicadosAvanço Acesso31 de agostopublicadade 201130 de agosto de 2011 Clinical Infectious

IDSAGUIDELINES

Gestão da Comunidade-Pneumonia Adquirida em lactentes e crianças com mais de 3 meses de idade:

Clinical Practice Guidelines pelo Infectologia Pediátrica da Sociedade e da Infectious Diseases Society of America

JohnJohnJohnJohnJohnJohnJohnJohnJohnJohnJohnJohn S.S.S.S.S.S.S.S.S.S.S.S. Bradley,Bradley,Bradley,Bradley,Bradley,Bradley,Bradley,Bradley,Bradley,Bradley,Bradley,Bradley, 1,1,1,1,1,1,1,1,1,1,1,1, umaumaumaumaumaumaumaumaumaumaumauma CarrieCarrieCarrieCarrieCarrieCarrieCarrieCarrieCarrieCarrieCarrieCarrie L.L.L.L.L.L.L.L.L.L.L.L. Byington,Byington,Byington,Byington,Byington,Byington,Byington,Byington,Byington,Byington,Byington,Byington, 2,2,2,2,2,2,2,2,2,2,2,2, umaumaumaumaumaumaumaumaumaumaumauma SamirSamirSamirSamirSamirSamirSamirSamirSamirSamirSamirSamir S.S.S.S.S.S.S.S.S.S.S.S. Shah,Shah,Shah,Shah,Shah,Shah,Shah,Shah,Shah,Shah,Shah,Shah, 3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3,3, umaumaumaumaumaumaumaumaumaumaumauma BrianBrianBrianBrianBrianBrianBrianBrianBrianBrianBrianBrian Alverson,Alverson,Alverson,Alverson,Alverson,Alverson,Alverson,Alverson,Alverson,Alverson,Alverson,Alverson, 444444444444 EdwardEdwardEdwardEdwardEdwardEdwardEdwardEdwardEdwardEdwardEdwardEdward R.R.R.R.R.R.R.R.R.R.R.R. Carter,Carter,Carter,Carter,Carter,Carter,Carter,Carter,Carter,Carter,Carter,Carter, 555555555555 ChristopherChristopherChristopherChristopherChristopherChristopherChristopherChristopherChristopherChristopherChristopherChristopher Harrison,Harrison,Harrison,Harrison,Harrison,Harrison,Harrison,Harrison,Harrison,Harrison,Harrison,Harrison, 666666666666

SheldonSheldonSheldonSheldonSheldonSheldonSheldonSheldonSheldonSheldon L.L.L.L.L.L.L.L.L.L. Kaplan,Kaplan,Kaplan,Kaplan,Kaplan,Kaplan,Kaplan,Kaplan,Kaplan,Kaplan, 7777777777 SharonSharonSharonSharonSharonSharonSharonSharonSharonSharon E.E.E.E.E.E.E.E.E.E. Mace,Mace,Mace,Mace,Mace,Mace,Mace,Mace,Mace,Mace, 8888888888 GeorgeGeorgeGeorgeGeorgeGeorgeGeorgeGeorgeGeorgeGeorgeGeorge H.H.H.H.H.H.H.H.H.H. McCrackenMcCrackenMcCrackenMcCrackenMcCrackenMcCrackenMcCrackenMcCrackenMcCrackenMcCracken Jr,Jr,Jr,Jr,Jr,Jr,Jr,Jr,Jr,Jr, 9999999999 MatthewMatthewMatthewMatthewMatthewMatthewMatthewMatthewMatthewMatthew R.R.R.R.R.R.R.R.R.R. Moore,Moore,Moore,Moore,Moore,Moore,Moore,Moore,Moore,Moore, 10101010101010101010 ShawnShawnShawnShawnShawnShawnShawnShawnShawnShawn D.D.D.D.D.D.D.D.D.D. StStStStStStStStStSt Peter,Peter,Peter,Peter,Peter,Peter,Peter,Peter,Peter,Peter, 11111111111111111111 JanaJanaJanaJana A.A.A.A. Stockwell,Stockwell,Stockwell,Stockwell, 12121212 eeee JackJackJackJack T.T.T.T. SwansonSwansonSwansonSwanson 13131313

11 DepartamentoDepartamento dede Pediatria,Pediatria, UniversidadeUniversidade dada Califórnia,Califórnia, SanSan DiegoDiego SchoolSchool ofof MedicineMedicine ee HospitalHospital dede RadyRady ChildrenChildren ofof SanSan Diego,Diego, SanSan Diego,Diego, Califórnia;Califórnia;

2222 DepartamentoDepartamentoDepartamentoDepartamento dededede PediatriaPediatriaPediatriaPediatria dadadada UniversidadeUniversidadeUniversidadeUniversidade dededede UtahUtahUtahUtah SchoolSchoolSchoolSchool ofofofof Medicine,Medicine,Medicine,Medicine, SaltSaltSaltSalt LakeLakeLakeLake City,City,City,City, Utah;Utah;Utah;Utah; 3333 DepartamentosDepartamentosDepartamentosDepartamentos dededede PediatriaPediatriaPediatriaPediatria eeee BioestatísticaBioestatísticaBioestatísticaBioestatística eeee EpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologia dadadada UniversidadeUniversidadeUniversidadeUniversidade dadadada

Pennsylvania School of Medicine, e da Divisão de Doenças Infecciosas, Hospital Infantil da Filadélfia, Filadélfia, Pensilvânia; 4444 DepartamentoDepartamentoDepartamentoDepartamento dededede Pediatria,Pediatria,Pediatria,Pediatria, HospitalHospitalHospitalHospital RhodeRhodeRhodeRhode Island,Island,Island,Island, Providence,Providence,Providence,Providence, RhodeRhodeRhodeRhode Island;Island;Island;Island; 5555 PulmonarPulmonarPulmonarPulmonar Divisão,Divisão,Divisão,Divisão, HospitalHospitalHospitalHospital InfantilInfantilInfantilInfantil dededede Seattle,Seattle,Seattle,Seattle, SeattleSeattleSeattleSeattle Washington;Washington;Washington;Washington;

6666 DepartamentoDepartamentoDepartamentoDepartamento dededede Pediatria,Pediatria,Pediatria,Pediatria, MercyMercyMercyMercy HospitalHospitalHospitalHospital Infantil,Infantil,Infantil,Infantil, KansasKansasKansasKansas City,City,City,City, Missouri;Missouri;Missouri;Missouri; 7777 DepartamentoDepartamentoDepartamentoDepartamento dededede PediatriaPediatriaPediatriaPediatria dadadada FaculdadeFaculdadeFaculdadeFaculdade dededede MedicinaMedicinaMedicinaMedicina Baylor,Baylor,Baylor,Baylor, emememem Houston,Houston,Houston,Houston, Texas;Texas;Texas;Texas;

8888 DepartamentoDepartamentoDepartamentoDepartamento dededede MedicinaMedicinaMedicinaMedicina dededede Emergência,Emergência,Emergência,Emergência, ClevelandClevelandClevelandCleveland Clinic,Clinic,Clinic,Clinic, Cleveland,Cleveland,Cleveland,Cleveland, Ohio;Ohio;Ohio;Ohio; 9999 DepartamentoDepartamentoDepartamentoDepartamento dededede PediatriaPediatriaPediatriaPediatria dadadada UniversidadeUniversidadeUniversidadeUniversidade dededede TexasTexasTexasTexas Southwestern,Southwestern,Southwestern,Southwestern, dededede Dallas,Dallas,Dallas,Dallas, Texas;Texas;Texas;Texas;

101010101010 CentersCentersCentersCentersCentersCenters forforforforforfor DiseaseDiseaseDiseaseDiseaseDiseaseDisease ControlControlControlControlControlControl andandandandandand Prevention,Prevention,Prevention,Prevention,Prevention,Prevention, Atlanta,Atlanta,Atlanta,Atlanta,Atlanta,Atlanta, Georgia;Georgia;Georgia;Georgia;Georgia;Georgia; 111111111111 DepartamentoDepartamentoDepartamentoDepartamentoDepartamentoDepartamento dededededede PediatriaPediatriaPediatriaPediatriaPediatriaPediatria dadadadadada UniversidadeUniversidadeUniversidadeUniversidadeUniversidadeUniversidade dededededede Missouri-KansasMissouri-KansasMissouri-KansasMissouri-KansasMissouri-KansasMissouri-Kansas CityCityCityCityCityCity SchoolSchoolSchoolSchoolSchoolSchool ofofofofofof Medicine,Medicine,Medicine,Medicine,Medicine,Medicine, KansasKansasKansasKansasKansasKansas City,City,City,City,City,City, Missouri;Missouri;Missouri;Missouri;Missouri;Missouri; 121212121212 DepartamentoDepartamentoDepartamentoDepartamentoDepartamentoDepartamento

dedede PediatriaPediatriaPediatria dadada FaculdadeFaculdadeFaculdade dedede Medicina,Medicina,Medicina, Atlanta,Atlanta,Atlanta, GeorgiaGeorgiaGeorgia EmoryEmoryEmory University;University;University; eee 131313 DepartamentoDepartamentoDepartamento dedede Pediatria,Pediatria,Pediatria, McFarlandMcFarlandMcFarland Clinic,Clinic,Clinic, Ames,Ames,Ames, IowaIowaIowa

diretrizes para o manejo de lactentes e crianças com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) foram preparados por um painel de especialistas que inclui clínicos e investigadores representam pediatria comunidade, saúde pública, e as especialidades pediátricas de cuidados intensivos, medicina de emergência, medicina hospitalar, infecciosas evidenciado à base doenças, pneumologia e cirurgia. Essas diretrizes são destinados à utilização por prestadores de cuidados e de subespecialidade principais responsáveis ​​pela gestão de crianças saudáveis ​​e crianças com PAC em ambos os ambientes hospitalares e ambulatoriais. Site-of-care gestão, diagnóstico, antimicrobiana e terapia cirúrgica adjuvante, e prevenção são discutidos. Áreas que merecem investigações futuras também são destacados.

SUMÁRIO EXECUTIVO

Diretrizes para o gerenciamento de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em adultos têm demonstrado diminuir a morbidademorbidademorbidademorbidademorbidade eeeee mortalidademortalidademortalidademortalidademortalidade [[[[[ 11111 ,,,,, 22222 ].].].].]. EstasEstasEstasEstasEstas diretrizesdiretrizesdiretrizesdiretrizesdiretrizes foramforamforamforamforam criadascriadascriadascriadascriadas paraparaparaparapara auxiliar o médico no cuidado

Recebeu 01 de julho de 2011; aceito julho 2011 8.

umauma JSB,JSB, CLB,CLB, ee SSSSSS contribuíramcontribuíram igualmenteigualmente parapara esteeste trabalho.trabalho. Correspondência:Correspondência: JohnJohn S.S.

Bradley, MD, Hospital de Rady Children San Diego / UCSD, Way 3020 Infantil, MC 5041, San Diego,

CA 92123 (jbradley@rchsd.org).

Clinical Infectious Diseases

O Autor 2011. Publicado pela Oxford University Press em nome da Infectious Diseases Society of America.

Todos os direitos reservados. Para permissões, envie um e-mail: journals.permissions@oup.com. 1058-4838 /

2011 / 537-0024 $ 14.00 DOI: 10.1093 / CID / cir531

de uma criança com PAC. Eles não representam a única abordagem para

diagnóstico e terapia; há uma variação considerável entre as crianças no

curso clínico da PAC pediátrica, mesmo com infecção causada pelo

mesmo agente patogénico. O objectivo destas orientações é o de

diminuir as taxas de morbidade e de mortalidade para PAC em crianças

apresentando recomendações para a gestão clínica que pode ser

aplicada em casos individuais se for considerado adequado pelo médico

assistente.

Este documento é projetado para fornecer orientação no cuidado de

crianças saudáveis ​​e crianças e aborda questões práticas de diagnóstico

e tratamento da PAC avaliados em ambulatório (de escritórios, clínicas de

cuidados urgentes, departamentos de emergência) ou regime de

internamento nos Estados Unidos. Gestão de neonatos e lactentes jovens

através dos três meses primeiros, imunocomprometidos

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crianças, crianças que receberam a ventilação mecânica casa, e crianças com

doenças crónicas ou doença pulmonar subjacente, tais como cística fi Brosis, estão

para além do âmbito das orientações e não são discutidas.

Resumidos a seguir são as recomendações feitas nas novas orientações da PAC 2011 pediátricos. O painel seguiu um processo utilizado no desenvolvimento de outros Infectious Diseases Society of America (IDSA) diretrizes, que incluiu uma ponderação sistemática da qualidade da evidência e graugraugraugraugrau dedededede recomendaçãorecomendaçãorecomendaçãorecomendaçãorecomendação [[[[[ 33333 ]]]]] ((((( tabelatabelatabelatabelatabela 11111 ).).).).). UmaUmaUmaUmaUma descriçãodescriçãodescriçãodescriçãodescrição detalhadadetalhadadetalhadadetalhadadetalhada dosdosdosdosdos métodos,métodos,métodos,métodos,métodos, resumos de fundo, e evidências que suportam cada uma das recomendações pode ser encontrada no texto integral das orientações.

DECISÕES DE GESTÃO SITE-of-care

I. Quando é que uma criança ou infantil Com PAC necessitam de hospitalização?

recomendações

1. Crianças e bebês que têm moderada a PAC grave, tal como definida por vários fatores, incluindo insuficiência respiratória e hipoxemia (saturação periféricaperiférica dede oxigêniooxigênio sustentadasustentada [SpO[SpO 2],2],

, 90%90%90% aoaoao nívelnívelnível dododo mar)mar)mar) ((( tabelatabelatabela 333 ))) DevemDevemDevem serserser hospitalizadoshospitalizadoshospitalizados paraparapara aaa gestão,gestão,gestão, incluindoincluindoincluindo ososos

cuidadoscuidados dede enfermagemenfermagem pediátricapediátrica especializada.especializada. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede altaalta

qualidade)

2. Crianças com menos de 3-6 meses de idade com suspeita de PAC bacteriana são

susceptíveissusceptíveis dede beneficiarbeneficiar dede hospitalização.hospitalização. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciasevidências dede baixabaixa

qualidade)

3. As crianças e lactentes com CAP suspeita ou documentada causada por um patógeno com o aumento da virulência, tais como associado à comunidade resistenteresistente àà meticilinameticilina StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus

(CA-MRSA)(CA-MRSA) devedeve serser hospitalizado.hospitalizado. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)qualidade)

4. Crianças e bebês para quem não há preocupação com a observação cuidadosa em casa ou que são incapazes de cumprir com terapia ou incapaz de ser seguido deve ser hospitalizado.

(Forte recomendação; evidências de baixa qualidade)

II. Quando deve uma criança com CAP ser admitido para uma Unidade de Terapia Intensiva

(UTI) ou uma unidade com monitorização cardiorrespiratória contínua?

recomendações

5. A criança deve ser admitido para UTI se a criança requer ventilação invasiva por

meio de um não permanente arti fi cial das vias aéreas (por exemplo, tubo endotraqueal).

(( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede altaalta qualidade)qualidade)

6. Uma criança deve ser admitido para UTI ou uma unidade com capacidade de

monitorização contínua cardio-respiratórias se a criança requer agudamente uso de

ventilação não invasiva de pressão positiva (por exemplo, a pressão positiva contínua das

viasvias aéreasaéreas ouou dede doisdois níveisníveis dede pressãopressão positivapositiva nasnas viasvias aéreas).aéreas). (( forteforte recomendação;recomendação;

evidência muito baixa qualidade)

7. A criança deve ser admitido para uma UTI ou uma unidade com capacidade de

monitoramento contínuo cardiorrespiratórias se a criança tem insuficiência respiratória

iminente.iminente. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede qualidadequalidade moderada)moderada)

8. Uma criança deve ser admitido para UTI ou uma unidade com capacidade de

monitorização contínua cardio-respiratórias se a criança tenha sofrido taquicardia,

pressão sanguínea inadequada, ou necessidade de apoio farmacológico da pressão

arterialarterial ouou dede perfusão.perfusão. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede qualidadequalidade moderada)moderada)

9. Uma criança deve ser admitido para UTI se a medida de oximetria de pulso é, 92% em oxigénio inspirada de $ 0,50.

(Forte recomendação; evidências de baixa qualidade)

10. A criança deve ser admitido para uma UTI ou uma unidade com capacidade de monitoramento cardiorrespiratório contínuo se a criança tem estado mental alterado, querquer devidodevido aa hipercarbiahipercarbia ouou hipoxemiahipoxemia comocomo resultadoresultado dede pneumonia.pneumonia. (( forteforte recomendação; evidências de baixa qualidade)

11. A gravidade da pontuação da doença não deve ser usado como único critério

para admissão na UTI, mas deve ser usado no contexto de outros achados clínicos,

laboratoriaislaboratoriais ee radiológicosradiológicos fi.fi. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)qualidade)

TESTES DE DIAGNÓSTICO PARA CAP PEDIÁTRICA

III. O Laboratório de Diagnóstico e exames de imagem deve ser usado em uma criança com CAP Suspeita no cenário ambulatorial ou Inpatient?

Recomendações

microbiológica Testing

Culturas de sangue: Ambulatório

12. As culturas de sangue não deve ser realizada rotineiramente em não tóxicos,tóxicos, criançascrianças totalmentetotalmente imunizadasimunizadas comcom CAPCAP geridagerida nono ambulatório.ambulatório. (( forteforte recomendação; evidência de qualidade moderada)

13. As culturas de sangue deve ser obtida em crianças que não conseguem demonstrar a melhoria clínica e naqueles que têm sintomas progressivos ou deterioraçãodeterioração clínicaclínica apósapós aa iniciaçãoiniciação dada terapiaterapia comcom antibióticosantibióticos (( forteforte recomendação; evidência de qualidade moderada).

Culturas de sangue: em regime de internamento

14. culturas de sangue devem ser obtidas em crianças que necessitam de

hospitalização por CAP bacteriana presumir que é moderada a grave, particularmente

aquelesaqueles comcom pneumoniapneumonia complicada.complicada. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciasevidências dede baixabaixa

qualidade)

15. Em melhorar os doentes que de outra forma satisfazem os critérios para a

descarga, de uma cultura de sangue positiva com identificação ou de susceptibilidade

resultados pendentes não deve rotineiramente impede descarga de que paciente com a

terapia antimicrobiana oral ou intravenosa adequada. O paciente pode ser descarregada se

pertoperto seguimentoseguimento estáestá assegurado.assegurado. (( recomendaçãorecomendação fraco;fraco; evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)qualidade)

Tabela 1. Força das Recomendações e qualidade da evidência

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Força de recomendação e qualidade da

evidência

Clareza de equilíbrio entre os efeitos

desejáveis ​​e indesejáveis

qualidade metodológica de apoiar

evidência (exemplos)

Implicações

Forte recomendação evidência de

alta qualidade

efeitos desejáveis ​​claramente

compensar os efeitos indesejáveis, ou vice-versa

evidência consistente de bem-estar

RCTsRCTsRCTs realizadosrealizadosrealizados umaumauma ououou excepcionalmenteexcepcionalmenteexcepcionalmente forteforteforte evidência de estudos observacionais imparciais

Recomendação podem ser aplicadas a

a maioria dos pacientes na maioria das circunstâncias; mais pesquisa é improvável que mude nossa confiança na estimativa de efeito.

evidência de qualidade moderada

efeitos desejáveis ​​claramente

compensar os efeitos indesejáveis, ou vice-versa

Evidências de ensaios clínicos randomizados com importante

limitações (resultados inconsistentes, aws fl metodológicas, indireta, ou imprecisas) ou evidências excepcionalmente forte de estudos observacionais imparciais

Recomendação podem ser aplicadas a

a maioria dos pacientes na maioria das circunstâncias; mais pesquisas (se realizado) é susceptível de ter um impacto importante sobre a nossa confiança na estimativa de efeito e pode mudar a estimativa.

evidências de baixa qualidade

efeitos desejáveis ​​claramente

Evidência por US $ 1 resultado crítico

Recomendação pode mudar

 

a

partir de estudos observacionais, ensaios clínicos

quando maior evidência de qualidade torna-se disponível; mais pesquisas (se realizado) é susceptível de ter um impacto importante sobre a nossa confiança na estimativa de efeito e é susceptível de alterar a estimativa.

 

compensar os efeitos indesejáveis, ou vice-versa

randomizados com a AWS fl graves ou evidência indireta

evidência muito de baixa qualidade

efeitos desejáveis ​​claramente

Evidência por US $ 1 resultado crítico

Recomendação pode mudar

(Raramente aplicável)

compensar os efeitos indesejáveis, ou vice-versa

a partir de observações clínicas não sistemáticos ou evidência muito indirecta

quando maior evidência de qualidade torna-se disponível; qualquer estimativa de efeito por US $ 1 resultado crítico é muito incerto.

recomendação fraca evidência de

alta qualidade

efeitos desejáveis ​​de perto em relação com efeitos indesejáveis

evidência consistente de bem-estar

RCTs realizados ou excepcionalmente forte evidência de estudos observacionais imparciais

A melhor ação pode diferir dependendo de circunstâncias ou doentes ou os valores da sociedade; mais pesquisa é improvável que mude nossa confiança na estimativa de efeito.

evidência de qualidade moderada

efeitos desejáveis ​​de perto em relação com efeitos indesejáveis

Evidências de ensaios clínicos randomizados com importante

limitações (resultados inconsistentes, aws fl metodológicas, indireta, ou imprecisas) ou evidências excepcionalmente forte de estudos observacionais imparciais

Abordagens alternativas são susceptíveis

para ser melhor para alguns pacientes em algumas circunstâncias; mais pesquisas (se realizado) é susceptível de ter um impacto importante sobre a nossa confiança na estimativa de efeito e pode mudar a estimativa.

evidências de baixa qualidade

A incerteza nas estimativas de efeitos desejáveis, danos, e carga; efeitos desejáveis, danos, e carga podem ser estreitamente equilibrados

Evidência por US $ 1 resultado crítico

Outras alternativas podem ser igualmente

a

partir de estudos observacionais, a partir de ensaios clínicos

razoável; mais pesquisa é muito provável que tenha um impacto importante sobre a nossa confiança na estimativa de efeito e é susceptível de alterar a estimativa.

randomizados com a AWS fl graves ou evidência indireta

evidência muito de baixa qualidade

Grande incerteza nas estimativas de efeitos desejáveis, danos, e carga; efeitos desejáveis ​​podem ou não ser equilibrado com efeitos indesejáveis ​​pode ser estreitamente equilibrados

Evidência por US $ 1 resultado crítico de observações clínicas não sistemáticos ou 2very evidência indirecta

Outras alternativas podem ser igualmente

razoável; qualquer estimativa de efeito, para US $ 1 resultado crítico, é muito incerto.

umauma ECR,ECR, ensaiosensaios clínicosclínicos randomizados.randomizados.

pelo IDSA em 31 agosto de 2011cid.oxfordjournals.orgbaixado

Tabela 2. Complicações Associadas Com Comunidade-Pneumonia Adquirida

Pulmonar

O derrame pleural ou empiema

Pneumotórax Abscesso pulmonar

Broncopleural fi stula pneumonia

necrotizante metastático

insuficiência respiratória aguda

Meningite

sistema nervoso central abscesso Pericarditis

Endocardite osteomielite séptica artrite

sistêmica

Endocardite osteomielite séptica artrite sistêmica Sistémico na síndrome da resposta inflamatória ou sepse
Endocardite osteomielite séptica artrite sistêmica Sistémico na síndrome da resposta inflamatória ou sepse

Sistémico na síndrome da resposta inflamatória ou sepse Síndrome

hemolítico-urêmica

Urinário detecção do antígeno Testes

19. testes de detecção de antígeno urinário não são recomendados para o diagnóstico de pneumonia pneumocócica em crianças; testes falsos-positivos são comuns.comuns. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede altaalta qualidade)qualidade)

Testes Para virais Patógenos

20. testes fi cos sensíveis e especificações para o rápido diagnóstico de em vírus fl gripe

e outros vírus respiratórios devem ser usados ​​na avaliação de crianças com PAC. Um

resultado positivo no teste de gripe fl pode diminuir tanto a necessidade de estudos

adicionais de diagnóstico e a utilização de antibióticos, enquanto guia a utilização

adequadaadequada dede agentesagentes antiviraisantivirais emem ambosambos osos ambientesambientes hospitalareshospitalares ee dede internamento.internamento. (( forteforte

recomendação; evidência de alta qualidade)

21. terapia antibacteriana não é necessário para as crianças, quer ambulatório ou

pacientes, com um teste positivo para o vírus em fl gripe na ausência de clínica,

laboratórios, ou descobertas radiográficas que sugerem que a co-infecção bacteriana.

(( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede altaalta qualidade).qualidade).

Follow-up hemoculturas

22. Teste para outros que no vírus gripe fl pode modificar a tomada de decisão

clínica em crianças com suspeita de pneumonia vírus respiratórios, porque não irá ser

16. hemoculturas repetidas em crianças com melhora clínica clara não são

rotineiramente necessários terapia antibacteriana para estas crianças na ausência de

necessáriasnecessárias parapara documentardocumentar resoluçãoresolução dede bacteremiabacteremia pneumocócica.pneumocócica. (( recomendaçãorecomendação

fraco; evidências de baixa qualidade)

clínica, laboratórios, ou descobertas radiográficas que sugerem que a co-infecção

bacteriana.

(Fraca recomendação; evidências de baixa qualidade)

17. hemoculturas repetidas para documentar resolução de bacteremia devem ser obtidosobtidosobtidos ememem criançascriançascrianças comcomcom bacteremiabacteremiabacteremia causadacausadacausada porporpor S.S.S. aureus,aureus,aureus, independentementeindependentementeindependentemente dodo estadoestado clínico.clínico. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)qualidade)

Expectoração Gram Stain e Cultura

Testes para bactérias atípicas

23. As crianças com sinais e sintomas suspeitos de

MycoplasmaMycoplasma pneumoniaepneumoniae devemdevem serser testadostestados parapara ajudarajudar aa orientarorientar aa seleçãoseleção dede

antibiótico.antibiótico. (( recomendaçãorecomendação fraco;fraco; evidênciaevidência dede qualidadequalidade moderada)moderada)

amostras 18. escarro para cultura e coloração de Gram devem ser obtidos em crianças hospitalizadas que podem produzir escarro.

(Fraca recomendação; evidências de baixa qualidade)

24.24.24. OOO testetesteteste dedede diagnósticodiagnósticodiagnóstico paraparapara ChlamydophilaChlamydophilaChlamydophila pneumoniaepneumoniaepneumoniae nãonãonão ééé recomendadorecomendadorecomendado

comocomo testestestes diagnósticosdiagnósticos confiáveisconfiáveis ​​e​​e prontamenteprontamente disponíveisdisponíveis atualmenteatualmente nãonão existe.existe. (( forteforte

recomendação; evidência de alta qualidade)

Tabela 3. Critérios de Angústia Respiratória em crianças com pneumonia

Sinais de desconforto respiratório

1.1. Taquipnéia,Taquipnéia, taxataxa respiratória,respiratória, respiraçõesrespirações // minmin umauma

Idade 0-2 meses: 0,60 Idade 2-12

meses: 0,50 Idade 1-5 Anos: .40

Idade .5 anos: 0,20

2-12 meses: 0,50 Idade 1-5 Anos: .40 Idade .5 anos: 0,20 2. A dispneia 3. Retiradas

2. A dispneia

3. Retiradas (supraesternal, intercostais, ou subcostal)

4. Grunting

5. Nasal de flangear

6. Apnea

7. estado mental alterado

8. medida de oximetria de pulso, 90% em ar ambiente

umauma AdaptadoAdaptado dede critérioscritérios dada OrganizaçãoOrganização MundialMundial dede Saúde.Saúde.

Testes de diagnóstico auxiliares

Completa Contagem de Células de Sangue

25. medição de rotina do hemograma completo não é necessário em todas as crianças com suspeita de PAC gerenciado no ambulatório, mas naqueles com doença mais grave que pode fornecer informações úteis para o manejo clínico no contexto do exame clínico e outro laboratório e estudos de imagem.imagem. (( recomendaçãorecomendação fraco;fraco; evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)qualidade)

26. Uma contagem de glóbulos completa deve ser obtida para pacientes com pneumonia grave, para ser interpretado no contexto do exame clínico e outros estudosestudos laboratoriaislaboratoriais ee dede imagem.imagem. (( recomendaçãorecomendação fraco;fraco; evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)

Reagentes da Fase Aguda

27. reagentes de fase aguda, tais como a taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR), proteína C-reactiva (CRP) concentração, ou soro

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concentração procalcitonina, não pode ser usado como o único determinante para

distinguirdistinguir entreentre causascausas viraisvirais ee bacterianasbacterianas dede PAC.PAC. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede

alta qualidade)

28. reagentes de fase aguda não precisam ser medidos rotineiramente em crianças totalmente imunizadas com PAC que são geridos em ambulatório, embora para doença mais grave, reagentes de fase aguda podem fornecer informaçõesinformações úteisúteis parapara oo manejomanejo clínico.clínico. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciasevidências dede baixa qualidade)

29. Em pacientes com doença mais grave, tais como aqueles que requerem

hospitalização ou aqueles com complicações associados a pneumonia, reagentes de fase aguda podem ser utilizados em conjunto com achados clínicos para avaliar aa respostaresposta àà terapia.terapia. (( recomendaçãorecomendação fraco;fraco; evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)qualidade)

Oximetria de pulso

30. A oximetria de pulso deve ser realizado em todas as crianças com pneumonia e suspeita de hipoxemia. A presença de hipoxemia deve orientar decisõesdecisões sobresobre locallocal dede atendimentoatendimento ee maismais testestestes dede diagnóstico.diagnóstico. (( forteforte recomendação; moderatequality evidências)

A radiografia de tórax

As radiografias de tórax iniciais: Ambulatorial

31. radiografias de tórax de rotina não são necessários para a con fi rmação de suspeita de PAC em pacientes bem o suficiente para ser tratado no ambulatório (após avaliação da de fi ce, clínica ou Departamento de Emergência).Emergência). (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede altaalta qualidade)qualidade)

32. radiografias do tórax, póstero-anterior e laterais, deve ser obtido em pacientes com suspeita de hipoxemia ou documentado ou signi fi angústia respiratóriarespiratóriarespiratória escalaescalaescala ((( tabelatabelatabela 333 ))) EEE ememem pacientespacientespacientes comcomcom terapiaterapiaterapia dedede antibióticoantibióticoantibiótico inicialinicialinicial falhou para verificar a presença ou ausência de complicações de pneumonia,

Incluindo

efusões parapneumônicas, pneumonia necrotizante,

pneumotórax.

(Forte recomendação, moderada qualidade

evidência)

e

As radiografias de tórax iniciais: Inpatient

33. radiografias do tórax (póstero-anterior e laterais) devem ser obtidas em todos os pacientes hospitalizados para a gestão de PAC para documentar a presença, tamanho, e o carácter do parênquima em ltrates fi e identificar as complicações da pneumonia que pode conduzir a intervenções além agentes antimicrobianos e terapiaterapia médicamédica dede suporte.suporte. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede qualidadequalidade moderada)moderada)

Follow-up A radiografia de tórax

34. radiografias repetidas não são rotineiramente exigida em crianças que se recuperam sem intercorrências de um episódio de CAP.

(Forte recomendação; evidências de qualidade moderada)

Tabela 4. Critérios de CAP de Gravidade de Doença em crianças com Comunidade-Pneumonia Adquirida

Critério

critérios principais

Invasiva ventilação mecânica de fluidos choque refractário necessidade aguda para VNPPI

hipoxemiahipoxemiahipoxemia exigindoexigindoexigindo FiOFiOFiO 222 maiormaiormaior dododo quequeque aaa concentraçãoconcentraçãoconcentração inspiradainspiradainspirada ououou fluxofluxofluxo viávelviávelviável ememem CritériosCritériosCritérios

menores da área cuidados gerais

menores da área cuidados gerais frequência respiratória maior do que a OMS fi cação

frequência respiratória maior do que a OMS fi cação classificadas para Apnea idade

Increasedwork de respiração (por exemplo, retracções, dispneia, flangear fl nasal,

gemência) PaO2 / FiO2, 250

multilobar em ltrates fi PEWS

marcar 0,6 alteração do estado

mental hipotensão Presença de

derrame

do estado mental hipotensão Presença de derrame condições de comorbidade (por exemplo, HgbSS,

condições de comorbidade (por exemplo, HgbSS, imunossupressão,

immunode fi ciência) acidose metabólica

inexplicada

Modi fi cado da Infectious Diseases Society of America / consensos da American Thoracic Society sobre a gestãogestãogestãogestãogestão dedededede pneumoniapneumoniapneumoniapneumoniapneumonia adquiridaadquiridaadquiridaadquiridaadquirida nanananana comunidadecomunidadecomunidadecomunidadecomunidade ememememem adultosadultosadultosadultosadultos [[[[[ 2727272727 ,,,,, tabelatabelatabelatabelatabela 44444 ].].].].]. ClínicoClínicoClínicoClínicoClínico devedevedevedevedeve considerarconsiderarconsiderarconsiderarconsiderar ooooo cuidadocuidadocuidadocuidadocuidado ememememem uma unidade de terapia intensiva ou uma unidade com monitorização cardiorrespiratória contínua para a criança ter US $ 1 grande ou US $ 2 critérios menores.

Abreviações:Abreviações:Abreviações: FiOFiOFiO 2,2,2, fracçãofracçãofracção dedede oxigéniooxigéniooxigénio inspirada;inspirada;inspirada; HgbSS,HgbSS,HgbSS, doençadoençadoença dadada hemoglobinahemoglobinahemoglobina SS;SS;SS; VNI,VNI,VNI, aaa ventilaçãoventilaçãoventilação dedede pressãopressãopressão positivapositivapositiva nãonãonão invasiva;invasiva;invasiva; PaO2,PaO2,PaO2, pressãopressãopressão dedede oxigéniooxigéniooxigénio arterial;arterial;arterial; PEWS,PEWS,PEWS, PediatricPediatricPediatric precoceprecoceprecoce ScoreScoreScore AvisoAvisoAviso [[[ 707070 ].].].

35. radiografias de tórax repetidos devem ser obtidos em crianças que

não conseguem demonstrar melhora clínica e em quem tem sintomas progressivos ou deterioração clínica dentro de 48-72 horas depois início de

terapiaterapia antibiótica.antibiótica. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede qualidadequalidade moderada)moderada)

36. radiografia de tórax diária de rotina não é recomendado em crianças com pneumonia complicada por derrame parapneumônico após a colocação de dreno de tórax ou depois de cirurgia torácica videoassistida (VATS), se eles permanecem clinicamente estável.

(Forte recomendação;

evidência)

37. radiografias torácicas de seguimento deve ser obtido em pacientes com pneumonia complicada com agravamento de dificuldade respiratória ou a instabilidade clínica, ou em pacientes com febre persistente que não está a responderresponder àà terapiaterapia aoao longolongo dede 48-7248-72 horas.horas. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciasevidências dede baixa qualidade)

baixa qualidade

38. repetidas radiografias torácicas 4-6 semanas após o diagnóstico de

PAC deve ser obtido em pacientes com pneumonia recorrentes envolvendo o mesmo lobo e em pacientes com colapso lobar na radiografia inicial com suspeita de uma anomalia anatómica, massa peito, ou

pelo IDSA em 31 agosto de 2011cid.oxfordjournals.orgbaixado

aspiraçãoaspiração dede corpocorpo estranho.estranho. (( forteforte recomendação;recomendação; moderatequalitymoderatequality evidências)

IV. O Adicionais testes de diagnóstico deve ser usado em uma criança com PAC grave ou com risco de vida?

recomendações

39. O médico deve obter secreção traqueal para mancha e Gram cultura, bem como o teste clínico e epidemiológico guiado por agentes patogénicos virais, incluindo o vírus da gripe em fl, no momento da colocação do tubo endotraqueal inicialinicial emem criançascrianças queque necessitaramnecessitaram dede ventilaçãoventilação mecânica.mecânica. (( forteforte recomendação;recomendação; evidências de baixa qualidade)

40. broncoscopia ou amostragem cego escova espécime protegido, lavagem broncoalveolar (BAL), aspiração pulmonar percutânea, ou biópsia do pulmão aberto deve ser reservada para a criança imunocompetente com PAC grave se testestestes dede diagnósticodiagnóstico iniciaisiniciais nãonão sãosão positivas.positivas. (( recomendaçãorecomendação fraco;fraco; evidênciasevidências de baixa qualidade)

Anti-infecciosos TRATAMENTO

V. Qual anti-infeccioso Terapia deve ser fornecida a uma criança com CAP Suspeita Em ambos os ambulatorial e hospitalar Configurações?

recomendações

Outpatients

41. A terapia antimicrobiana não é rotineiramente necessária para crianças com idade

pré-escolar, com PAC, porque agentes patogénicos virais são responsáveis ​​pela

grandegrande maioriamaioria dede doençadoença clínica.clínica. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede altaalta qualidade)qualidade)

42. A amoxicilina deve ser usada como uma terapia de linha primeiros para lactentes, apropriadamente imunizados anteriormente saudáveis ​​e crianças pré com ligeira a moderada PAC suspeito de ser de origem bacteriana. Amoxicilina fornece coberturacoberturacobertura apropriadaapropriadaapropriada paraparapara StreptococcusStreptococcusStreptococcus pneumoniae,pneumoniae,pneumoniae, ooo agenteagenteagente patogénicopatogénicopatogénico bacterianobacterianobacteriano invasivainvasivainvasiva maismaismais proeminente.proeminente.proeminente. tabelatabelatabela 555 listaslistaslistas dedede agentesagentesagentes preferidospreferidospreferidos eee agentesagentes alternativosalternativos parapara criançascrianças alérgicasalérgicas aa amoxicilinaamoxicilina (( forteforte recomendação;recomendação; evidência de qualidade moderada)

43. A amoxicilina deve ser usada como uma terapia de linha primeiros para crianças

em idade escolar apropriadamente imunizados anteriormente saudáveis ​​e adolescentes

com PAC leve a moderada durante

S. pneumoniae,

O mais proeminente

bacteriana invasiva

patógeno.patógeno. agentesagentes patogénicospatogénicos bacterianosbacterianos atípicosatípicos (por(por exemplo,exemplo, M.M. pneumoniae),pneumoniae),

e bactérias patogênicas do trato respiratório inferior menos comuns, como discutido no Resumo Evidence, também deve ser considerado nas decisões de gestão.gestão. (( forteforte recomendação;recomendação; moderatequalitymoderatequality evidências)evidências)

44. antibióticos macrólidos devem ser prescritos para o tratamento de crianças (crianças e adolescentes principalmente em idade escolar) avaliada em ambulatório com fi descobertas compatíveis com PAC causada por patógenos atípicos. Análises laboratoriais para

M.M.M. pneumoniaepneumoniaepneumoniae devedevedeve serserser realizadarealizadarealizada sesese disponíveldisponíveldisponível ememem umumum prazoprazoprazo clinicamenteclinicamenteclinicamente relevante.relevante.relevante. tabelatabelatabela

555 listaslistaslistas preferidopreferidopreferido eee agentesagentesagentes alternativosalternativosalternativos paraparapara agentesagentesagentes patogénicospatogénicospatogénicos atípicos.atípicos.atípicos. ((( recomendaçãorecomendaçãorecomendação

fraco; evidência de qualidade moderada)

45. Em antiviral gripe fl

terapiaterapiaterapia ((( tabelatabelatabela 666 ))) deveriadeveriadeveria estarestarestar

administrada logo que possível às crianças com moderada a PAC grave consistentes

com a infecção pelo vírus da gripe fl durante a circulação local generalizada de nos vírus

fl gripe, especialmente para aqueles com doença clinicamente agravamento

documentado no momento de uma visita ambulatorial. Porque o tratamento antiviral, foi

mostrado para fornecer bene máxima fi t, o tratamento não deve ser adiada até que con

fi rmação de resultados positivos em testes gripe fl. Os resultados negativos de testes de

diagnóstico em gripe fl, especialmente testes de antígenos rápidos, não

conclusivamente excluir na doença fl gripe. O tratamento após 48 horas de infecção

sintomática ainda pode proporcionar benefício clínico t para aqueles com doença mais

grave.grave. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede qualidadequalidade moderada)moderada)

pacientes internados

46. ​​Ampicilina ou penicilina G deve ser administrado ao lactente totalmente imunizado ou criança em idade escolar admitido a um hospital com PAC quando

falta documento dados epidemiológicos locais de substancial resistência à penicilina dedede altoaltoalto nívelnívelnível paraparapara invasivainvasivainvasiva S.S.S. pneumoniae.pneumoniae.pneumoniae. OutrosOutrosOutros agentesagentesagentes anti-microbianosanti-microbianosanti-microbianos paraparapara aaa

terapiaterapiaterapiaterapia empíricaempíricaempíricaempírica sãosãosãosão fornecidosfornecidosfornecidosfornecidos emememem tabelatabelatabelatabela 7777 qualidade moderada)

(((( forteforteforteforte recomendação;recomendação;recomendação;recomendação; evidênciaevidênciaevidênciaevidência dededede

47. empírica terapia com uma cefalosporina de terceira geração

parentérica (ceftriaxona ou cefotaxima) devem ser prescritos para crianças hospitalizadas e crianças que não são totalmente imunizados, em regiões onde a epidemiologia local de pneumocócica invasiva

documentos estirpes de alto nível

resistência à penicilina, ou para lactentes e crianças com risco de vida

infecção,

incluindo aqueles com empiema

((((( tabelatabelatabelatabelatabela 77777 ).).).).). Não-Não-Não-Não-Não- b-b-b-b-b- agentesagentesagentesagentesagentes lactâmicos,lactâmicos,lactâmicos,lactâmicos,lactâmicos, taistaistaistaistais comocomocomocomocomo aaaaa vancomicina,vancomicina,vancomicina,vancomicina,vancomicina, nãonãonãonãonão têmtêmtêmtêmtêm mostrado ser mais eficaz do que as cefalosporinas de terceira geração

no

tratamento de pneumococo

pneumonia para o grau de resistência observado atualmente na América do Norte.Norte. (( recomendaçãorecomendação fraco;fraco; evidênciaevidência dede qualidadequalidade moderada)moderada)

terapia de combinação 48. empírico com um macrólido (oral ou parentérica), ememem adiçãoadiçãoadição aaa umumum b-b-b- antibióticoantibióticoantibiótico lactâmicos,lactâmicos,lactâmicos, devedevedeve serserser prescritoprescritoprescrito paraparapara aaa criançacriançacriança hospitalizadahospitalizada porpor quemquem M.M. pneumoniaepneumoniae

eee C.C.C. pneumoniaepneumoniaepneumoniae consideraçõesconsideraçõesconsiderações sãosãosão significativas;significativas;significativas; testestestestestes dedede diagnósticodiagnósticodiagnóstico devedevedeve serserser

executadaexecutadaexecutadaexecutada sesesese disponíveldisponíveldisponíveldisponível numnumnumnum intervalointervalointervalointervalo dededede tempotempotempotempo clinicamenteclinicamenteclinicamenteclinicamente relevanterelevanterelevanterelevante (((( tabelatabelatabelatabela 7777 ).).).). (((( recomendaçãorecomendaçãorecomendaçãorecomendação

fraco; evidência de qualidade moderada)

49. A vancomicina ou clindamicina (com base em dados de susceptibilidade local)

devedevedeve serserser fornecidafornecidafornecida paraparapara alémalémalém b-b-b- terapiaterapiaterapia lactamalactamalactama se,se,se, dedede laboratório,laboratório,laboratório, ououou característicascaracterísticascaracterísticas

dedede imagiologiaimagiologiaimagiologia clínicosclínicosclínicos sãosãosão consistentesconsistentesconsistentes comcomcom aaa infecçãoinfecçãoinfecção causadacausadacausada pelapelapela S.S.S. aureusaureusaureus ((( tabelatabelatabela

777 ).).). ((( forteforteforte recomendação;recomendação;recomendação; evidênciasevidênciasevidências dedede baixabaixabaixa qualidade)qualidade)qualidade)

Tabela 5. Selecção da terapia antimicrobiana para agentes patogénicos específicos

pelo IDSA em 31 agosto de 2011cid.oxfordjournals.orgbaixado

A terapia oral (terapia passo-baixo

pathogen

terapia parentérica

ou infecção ligeira)

StreptococcusStreptococcus pneumoniaepneumoniae comcom

Preferido: ampicilina (150-200 mg / kg / dia todos os

Preferido: amoxicilina (90 mg / kg / dia em

MICsMICsMICs paraparapara penicilinapenicilinapenicilina ### 2.02.02.0 eueueu ggg /// mLmLmL

6 horas) ou penicilina (200 000-250000 U / kg / dia a cada 4-6 horas);

2

doses ou 45 mg / kg / dia em 3 doses);

 

Alternativas: de segunda ou de terceira geração

 

Alternativas: ceftriaxona

cefalosporina (cefpodoxima, cefuroxima, cefprozil); levo bucal fl oxacin, se susceptíveis (16-20 mg / kg / dia em 2 doses para crianças de 6 meses a 5 anos de idade e de 8-10 mg / kg / dia uma vez por dia para crianças de 5 a 16 anos de idade; dose máxima diária, 750 mg ) ou linezolida oral (30 mg / kg / dia em 3

(50-100 mg / kg / dia a cada 12-24 horas) (de preferência para terapia em regime ambulatório parentérica) ou cefotaxima (150 mg / kg / dia a cada 8 horas); pode também ser eficaz: clindamicina (40 mg / kg / dia a cada 6-8 horas) ou vancomicina (40-60 mg / kg / dia a cada 6-8 horas)

 

doses para crianças, de 12 anos de idade e de 20 mg / kg / dia em 2 doses para crianças $ 12 anos de idade)

S.S. pneumoniaepneumoniae resistenteresistente aa penicilina, com MICs

$$$$ 4.04.04.04.0 eueueueu gggg //// mLmLmLmL

Preferido: ceftriaxona (100 mg / kg / dia todos os 12-24 horas);

Alternativas: ampicilina

(300-400 mg / kg / dia a cada 6 horas), levo fl oxacin (16-20 mg / kg / dia a cada 12 horas para crianças de 6 meses a 5 anos de idade e de 8-10 mg / kg / dia uma vez por dia para crianças 5- 16 anos de idade; dose máxima diária, 750 mg), ou de linezolida (30 mg / kg / dia a intervalos de 8 horas para crianças, de 12 anos de idade e de 20 mg / kg / dia a cada 12 horas para criançascrianças $$ 1212 anosanos dede idade);idade); podepode tambémtambém serser eficaz:eficaz: clindamicinaclindamicina umauma

(40 mg / kg / dia a cada 6-8 horas) ou vancomicina (40-60 mg / kg / dia a cada 6-8 horas)

Preferido: levo bucal fl oxacin (16-20 mg / kg / dia em 2 doses para crianças de 6 meses a 5 anos e 8-10 mg / kg / dia uma vez por dia para crianças 5-16 anos, a dose diária máxima, 750 mg), se susceptíveis, ou linezolida oral (30 mg / kg / dia em 3 doses para crianças, de 12 anos e 20 mg / kg / dia em 2 doses para crianças

$$ 1212 anos);anos);

Alternativa:Alternativa: clindamicinaclindamicina viavia oraloral umauma

(30-40 mg / kg / dia em 3 doses)

grupogrupo AA estreptococoestreptococo

Preferida: penicilina intravenosa (100000-250000

Preferido: amoxicilina (50-75 mg / kg / dia em

U

/ kg / dia a cada 4-6 horas) ou ampicilina (200 mg /

doses), ou penicilina V (50-75 mg / kg / dia em 3 ou 4 doses);

2

kg

/ dia a cada 6 horas);

Alternativas: ceftriaxona (50-100 mg / kg / dia todos os 12-24 horas) ou cefotaxima (150 mg / kg / dia a cada 8 horas); pode também ser eficaz: clindamicina, se susceptível (40 mg / kg / dia a cadacadacada 6-86-86-8 horas)horas)horas) ououou vancomicinavancomicinavancomicina bbb ((( 40-6040-6040-60 mgmgmg /// kgkgkg /// diadiadia aaa cadacadacada 6-86-86-8 horas)horas)horas)

Alternativa:Alternativa: clindamicinaclindamicina viavia oraloral umauma

(40 mg / kg / dia em 3 doses)

Stapyhylococcus aureus,

Preferido: cefazolina (150 mg / kg / dia a cada 8 horas) ou

Preferido: cefalexina oral (75-100 mg / kg / dia em 3 ou 4 doses);

sensíveis à meticilina (terapia de combinação não está bem estudada)

penicilina semi-sintética, por exemplo oxacilina (150-200 mg / kg / dia a cada 6-8 horas);

Alternativas:Alternativas:Alternativas: clindamicinaclindamicinaclindamicina umaumauma ((( 404040 mgmgmg /// kgkgkg /// diadiadia todostodostodos ososos 6-8 horas) ou> vancomicina (40-60 mg / kg / dia a cada 6-8 horas)

Alternativa:Alternativa: clindamicinaclindamicina viavia oraloral umauma

(30-40 mg / kg / dia em 3 ou 4 doses)

S.S. aureus,aureus, resistenteresistente àà meticilina,meticilina, susceptível a clindamicina (terapia de combinação não bem estudado)

Preferido: vancomicina (40-60 mg / kg / dia todos os

6-8 horas ou de dosagem para alcançar um rácio de ASC / CIM de

. 400) ou clindamicina (40 mg / kg / dia a cada 6-8 horas);

Alternativas: linezolida (30 mg / kg / dia a intervalos de 8 horas

para crianças, 12 anos de idade e 20 mg / kg / dia a cada 12 horas para crianças $ 12 anos)

Preferido: clindamicina oral (30-40 mg / kg / dia em 3 ou 4 doses);

Alternativas: linezolida bucal

(30 mg / kg / dia em 3 doses para crianças

, 12 anos e 20 mg / kg / dia em 2 doses para crianças $

12 anos)

S.S. aureus,aureus, resistenteresistente àà meticilina,meticilina,

resistente à clindamicina (terapia de

combinação não está bem estudada)

Preferido: vancomicina (40-60 mg / kg / dia todos os

6-8 horas ou de dosagem para alcançar um rácio de ASC / CIM de

. 400);

Alternativas: linezolida (a 30 mg / kg / dia todos os

8 horas para crianças, 12 anos de idade e 20 mg / kg / dia a cada 12 horas para crianças $ 12 anos de idade)

Preferido: linezolida por via oral (30 mg / kg / dia em

3 doses para crianças, de 12 anos e 20 mg / kg / dia em 2 doses para crianças

$$ 1212 anosanos dede idade);idade);

Alternativas: none; curso do tratamento com toda terapia parentérica pode ser necessário

pelo IDSA em 31 agosto de 2011cid.oxfordjournals.orgbaixado

TabelaTabela 5.5. (( Contínuo)Contínuo)

 

A terapia oral (terapia passo-baixo

pathogen

terapia parentérica

ou infecção ligeira)

HaemophilusHaemophilus emem gripegripe fl,fl, tipáveltipável (AF) ou não tipável

Preferido: ampicilina intravenosa (150-200 mg / kg / dia

Preferido: amoxicilina (75-100 mg / kg / dia em

aaa

cadacadacada 666 horas),horas),horas), casocasocaso b-b-b- lactamaselactamaselactamase negativa,negativa,negativa, ceftriaxonaceftriaxonaceftriaxona (50-100(50-100(50-100 mgmgmg /// kgkgkg ///

doses)doses)doses) sesese b-b-b- lactamaselactamaselactamase negativa)negativa)negativa) ououou clavulanatoclavulanatoclavulanato dedede amoxicilina (componente amoxicilina, 45 mg / kg / dia em

333

 

diadiadia aaa cadacadacada 12-2412-2412-24 horas)horas)horas) sesese b-b-b- lactamaselactamaselactamase produzindo,produzindo,produzindo, ououou cefotaximacefotaximacefotaxima (150(150(150 mgmgmg

 

/

kg / dia a cada 8 horas);

doses,doses,doses, ououou 909090 mgmgmg /// kgkgkg /// diadiadia ememem 222 doses)doses)doses) sesese b-b-b- lactamaselactamaselactamase produzindo;

333

Alternativas: intravenosa cipro fl oxacin (30 mg / kg / dia

 

a cada 12 horas) ou levo intravenosa fl oxacin (16-20 mg / kg / dia a cada 12 horas para crianças de 6 meses a 5 anos de idade e de 8-10 mg / kg / dia uma vez por dia para crianças de 5 a 16 anos de idade; dose máxima diária, 750 mg)

Alternativas: cefdinir, ce fi xime, cefpodoxima, ou ceftibuteno

Mycoplasma pneumoniae

Preferido: azitromicina intravenosa (10 mg / kg nos dias 1 e 2 de terapia; transição para a terapia oral, se possível);

Preferida: de azitromicina (10 mg / kg no dia 1,

seguido de 5 mg / kg / dia uma vez por dia nos dias

2-5);

Alternativas: intravenosa lactobionato de eritromicina

Alternativas: claritromicina

 

(20 mg / kg / dia a cada 6 horas) ou levo fl oxacin (16-20 mg / kg / dia

(15 mg / kg / dia em 2 doses) ou eritromicina (40 mg / kg / dia em 4 doses); para crianças .7 anos de idade, a doxiciclina (2-4 mg / kg / dia em 2 doses; para adolescentes com maturidade do esqueleto, levo fl oxacin (500 mg uma vez por dia) ou oxacin fl moxi (400 mg uma vez por dia)

 

a

cada 12 horas; dose máxima diária, 750 mg)

ChlamydiaChlamydia trachomatistrachomatis ouou Chlamydophila pneumoniae

Preferido: azitromicina intravenosa (10 mg / kg nos dias 1 e 2 de terapia; transição para a terapia oral, se possível);

Preferida: de azitromicina (10 mg / kg no dia 1, seguido de 5 mg / kg / dia dia uma vez por dia

2-5);

Alternativas: intravenosa lactobionato de eritromicina

Alternativas: claritromicina

 

(20 mg / kg / dia a cada 6 horas) ou levo fl oxacin (16-20 mg / kg / dia em 2 doses para crianças de 6 meses a 5 anos de idade e de 8-10 mg / kg / dia uma vez por dia para crianças de 5 a 16 anos idade; dose diária máxima, 750 mg)

(15 mg / kg / dia em 2 doses) ou eritromicina (40 mg / kg / dia em 4 doses); para crianças .7 anos de idade, a doxiciclina (2-4 mg / kg / dia em 2 doses); para adolescentes com maturidade do esqueleto, levo fl oxacin (500 mg uma vez por dia) ou oxacin fl moxi (400 mg uma vez por dia)

As doses para a terapêutica oral não devem exceder as doses para adultos.

Abreviaturas: AUC, área sob a curva tempo versus concentração de soro; concentração inibitória MIC, mínimo. umaumaumaumaumauma resistênciaresistênciaresistênciaresistênciaresistênciaresistência àààààà clindamicinaclindamicinaclindamicinaclindamicinaclindamicinaclindamicina pareceparecepareceparecepareceparece estarestarestarestarestarestar aaaaaa aumentaraumentaraumentaraumentaraumentaraumentar emememememem certascertascertascertascertascertas áreasáreasáreasáreasáreasáreas geográficasgeográficasgeográficasgeográficasgeográficasgeográficas entreentreentreentreentreentre S.S.S.S.S.S. pneumoniaepneumoniaepneumoniaepneumoniaepneumoniaepneumoniae eeeeee S.S.S.S.S.S. aureusaureusaureusaureusaureusaureus infecções.infecções.infecções.infecções.infecções.infecções.

bbbb ParaParaParaPara b-b-b-b- criançascriançascriançascrianças lactâmicos-alérgica.lactâmicos-alérgica.lactâmicos-alérgica.lactâmicos-alérgica.

VI. Como pode Resistência a Antimicrobianos ser minimizada?

recomendações

50. A exposição a antibióticos selecciona quanto à resistência a antibióticos; assim sendo,

limitar a exposição a qualquer antibiótico, sempre que possível, é preferida.preferida. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede qualidadequalidade moderada)moderada)

51. Limitando o espectro de actividade dos agentes antimicrobianos para que especi fi camente

necessárianecessária parapara tratartratar aa identificaçãoidentificação dede agentesagentes patogénicospatogénicos fifi cadocado éé oo preferido.preferido. (( forteforte

recomendação; evidências de baixa qualidade)

52. Utilizando a dosagem apropriada de antimicrobiano a ser capaz de atingir uma

concentração mínima eficaz no local da infecção é importante para diminuir o

desenvolvimentodesenvolvimento dede resistência.resistência. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)qualidade)

53. O tratamento para a mais curta duração efectiva irá minimizar a exposição de

ambos os agentes patogénicos e microbiota normal para agentes antimicrobianos e

minimizar a selecção para a resistência.

(Forte recomendação; evidências de baixa qualidade)

VII. Qual é a duração adequada da terapia antimicrobiana para PAC?

recomendações

54. cursos de tratamento de 10 dias foram mais bem estudada, embora os cursos

mais curtos podem ser tão eficaz, especialmente para doença mais leve gerido em

regimeregime dede ambulatório.ambulatório. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede qualidadequalidade moderada)moderada)

55. As infecções causadas por determinados agentes patogénicos, em especial CAMRSA,

podem exigir um tratamento mais prolongado do que aqueles causados ​​por

S.S. pneumoniae.pneumoniae. (Forte(Forte recomendação;recomendação; evidênciasevidências dede qualidadequalidade moderada)moderada)

VIII. Como o clínico deve Siga a criança com CAP para a resposta esperada para

Therapy?

Recomendação

56. Crianças em terapia adequada deve demonstrar sinais clínicos e laboratoriais de melhoria dentro de 48-72 horas. Para

Tabela 6.

Terapia Antiviral Influenza

pelo IDSA em 31 agosto de 2011cid.oxfordjournals.orgbaixado

recomendações de dosagem

Tratamento

ProfilaxiaProfilaxia umauma

drogadrogadroga [[[ 186187186187186187 ]]]

Formulação

Crianças

adultos

Crianças

adultos

oseltamivir

cápsula de 75 mg;

$$ 2424 mesesmeses dede idade:idade:

150 mg / dia numa

#

15 kg: 30 mg / dia; 0,15 a 23 kg: 45

75 mg / dia

(Tami fl u)

60 mg / 5 ml Suspensão

4 mg / kg / dia em 2 doses, para um curso de tratamento de 5 dias

doses de 5 dias

2

mg / dia; 0,23 a 40 kg: 60 mg / dia; .40 kg: 75 mg / dia (uma vez por dia em cada grupo)

uma vez por dia

#

15

kg: 60 mg / dia;

.

15 a 23 kg: 90 mg / dia;

.

23 a 40 kg: 120 mg / dia;

.

40 kg: 150 mg / dia

(divididos em 2 doses para

 

cada grupo) 9-23 meses de

 

idade:

9-23 meses de idade: 3,5 mg / kg

7

mg / kg / dia em 2 doses;

uma vez por dia; 3-8 meses de idade: 3 mg / kg uma vez por dia; não rotineiramente recomendada para crianças, 3 meses de idade devido a dados limitados neste grupo etário

0-8 meses de idade: 6 mg / kg / dia em 2 doses; prematuros:

2

mg / kg / dia em 2 doses

zanamivir

5 mg por inalação,

$$ 77 anosanos dede idade:idade: 22 inalaçõesinalações

2 inalações

$$ 55 anosanos dede idade:idade: 22 inalaçõesinalações

2 inalações

(Relenza)

usando um Diskhaler

(10 mg no total por dose), duas vezes

(10 mg no total por dose),

(10 mg no total por dose), uma vez

(10 mg no total por

 

por dia durante 5 dias

duas vezes por dia durante 5 dias

por dia durante 10 dias

dose), uma vez por dia durante 10 dias

amantadina

comprimido de 100 mg;

1-9 anos de idade: 5-8 mg / kg / dia

200 mg / dia, como

1-9 anos de idade:

Igual a

(Symmetrel)(Symmetrel) bb

50

mg / 5 mL de

como dose diária única ou em 2 doses,

dose diária única ou em

mesmo como dose de

dose de

suspensão

não excedendo 150 mg / dia; 9-12 anos de idade: 200 mg / dia em 2 doses (não estudada como uma dose diária única)

2

doses

tratamento; 9-12 anos de idade: o mesmo que a dose de tratamento

tratamento

rimantadina

(Flumadine)(Flumadine) bb

comprimido de 100 mg;

50 mg / 5 mL de

suspensão

Não aprovado pela FDA para

tratamento em crianças, mas publicada existem dados sobre a segurança e e fi cácia em crianças; suspensão: 1-9 anos de idade:

200 mg / dia, tanto

como uma dose diária única, ou dividida em 2 doses

6,6 mg / kg / dia (no máximo 150 mg / kg / dia) em doses de 2; $ 10 anos de idade:

200 mg / dia, como dose diária única ou em 2 doses

Aprovado pela FDA para

profilaxia até 12 meses de idade. 1-9 anos de idade: 5 mg / kg / dia uma vez por dia, não excedendo 150 mg; $ 10 anos de idade: 200 mg / dia como dose diária única ou em 2 doses

200 mg / dia,

como dose diária única ou em 2 doses

NOTA.NOTA.NOTA. VerifiqueVerifiqueVerifique CentersCentersCenters forforfor DiseaseDiseaseDisease ControlControlControl andandand WebsiteWebsiteWebsite PrevençãoPrevençãoPrevenção ((( http:http:http: ////// www.www.www. flflfl u.gov/u.gov/u.gov/ ))) ParaParaPara dadosdadosdados dedede susceptibilidadesusceptibilidadesusceptibilidade actuais.actuais.actuais. umauma EmEm criançascrianças parapara asas quaisquais estáestá indicadaindicada aa profilaxia,profilaxia, drogasdrogas antiviraisantivirais devedeve serser continuadocontinuado durantedurante oo períodoperíodo dede actividadeactividade conhecidosconhecidos nana gripegripe flfl nana comunidadecomunidade porpor causacausa dodo potencialpotencial parapara exposiçõesexposições repetidasrepetidas ee

desconhecidos ou até que a imunidade pode ser conseguida após a imunização. bb AA amantadinaamantadina ee rimantadinarimantadina devedeve serser utilizadoutilizado parapara oo tratamentotratamento ee profilaxiaprofilaxia apenasapenas emem estaçõesestações dede Inverno,Inverno, durantedurante oo qualqual aa maioriamaioria dada gripegripe inin flfl UmaUma estirpesestirpes dosdos vírusvírus isoladosisolados sãosão susceptíveissusceptíveis adamantina;adamantina; osos adamantanosadamantanos

nãonão devedeve serser utilizadautilizada parapara aa terapiaterapia primáriaprimária devidodevido aoao rápidorápido aparecimentoaparecimento dede resistência.resistência. NoNo entanto,entanto, parapara osos pacientespacientes queque necessitamnecessitam dede terapiaterapia dede adamantano,adamantano, umum cursocurso dede tratamentotratamento 77 diasdias éé sugerido,sugerido, ouou atéaté 24-4824-48 horashoras

após o desaparecimento dos sinais e sintomas.

crianças cuja condição se deteriora após a admissão e início da

antimicrobiana

terapia ou que não mostram

melhoriamelhoria dentrodentro dede 48-7248-72 horas,horas, umauma investigaçãoinvestigação maismais aprofundadaaprofundada devedeve serser realizada.realizada. (( forteforte

recomendação; evidência de qualidade moderada)

ADJUVANTE CIRÚRGICA E NÃO anti-infeccioso THERAPYFORPEDIATRICCAP

IX. Como deve um derrame parapneumônico ser identificados?

Recomendação

57. História e exame físico pode ser sugestivo de derrame parapneumônico em crianças com suspeita de PAC,

mas radiografia de tórax deve ser utilizada para confirmar a presença de fluido pleural.

Se a radiografia de tórax não é conclusiva, em seguida, mais

imagiologia com ultra-som no peito ou tomografia computadorizada (TC)(TC) éé recomendado.recomendado. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede altaalta qualidade)qualidade)

X. Que fatores são importantes para determinar se Drenagem do parapneumônico Efusão é necessária?

recomendações

58.58. OO tamanhotamanho dodo derramederrame éé umum importanteimportante fatorfator queque determinadetermina gestãogestão (( QuadroQuadro

8888 ,,,, figurafigurafigurafigura 1111 ).).).).

recomendação; evidência de qualidade moderada)

(Forte

Tabela 7. empírica Therapy for Pediatric Comunidade-Pneumonia Adquirida (PAC)

pelo IDSA em 31 agosto de 2011cid.oxfordjournals.orgbaixado

terapêutica empírica

 

bacteriana presume

presume atípica

Presumida em gripe fl

Local de atendimento

pneumonia

pneumonia

pneumoniapneumonia umauma

ambulatorial

,

5 anos (pré-escola)

A amoxicilina, por via oral (90 mg / kg / dia

A azitromicina por via oral (10 mg / kg sobre

oseltamivir

 

emem 22 dosesdoses b)b)

dia 1, seguido de 5 mg / kg / dia uma vez por

 

dia nos dias 2-5);

 

Alternativa:

clavulanato de amoxicilina oral (componente amoxicilina, 90 mg / kg / diadia emem 22 dosesdoses b)b)

Alternativas: claritromicina via oral

(15 mg / kg / dia em 2 doses de 7-14

dias) ou eritromicina (40 mg / kg / dia

 

em 4 doses)

$$ 55 anosanos dede idadeidade

amoxicilina oral (90 mg / kg / dia em

azitromicina por via oral (10 mg / kg sobre

Oseltamivir ou zanamivir

22222 dosesdosesdosesdosesdoses bbbbb atéatéatéatéaté umumumumum máximomáximomáximomáximomáximo dedededede 44444 ggggg ///// diadiadiadiadia c);c);c);c);c); paraparaparaparapara crianças com PAC bacteriana presume que não têm quadro clínico, laboratorial ou evidência radiográfica que distingue CAP bacteriana do CAP atípico, um macrólido

dia 1, seguido de 5 mg / kg / dia uma vez por dia

(Para crianças de 7 anos e mais);

nos dias 2-5 a um máximo de 500 mg no dia 1,

alternativas: peramivir, oseltamivir

seguido por 250 mg nos dias 2-5); Alternativas:

e zanamivir (todos intravenosa)

claritromicina via oral (15 mg / kg / dia em 2

estão sob investigação clínica em

doses até um máximo de 1 g / dia); eritromicina,

crianças; zanamivir intravenosa

podepodepode serserser adicionadoadicionadoadicionado aaa umaumauma b-b-b- lactamalactamalactama paraparapara terapêutica empírica; alternativa:

doxiciclina para crianças .7 anos

disponível para uso compassivo

clavulanato de amoxicilina oral (componente amoxicilina, 90 mg / kg / dia ememem 222 dosesdosesdoses bbb paraparapara umaumauma dosedosedose máximamáximamáxima dedede 4000 mg / dia, por exemplo, um comprimidocomprimido 20002000 mgmg duasduas vezesvezes porpor diadia b)b)

EmEm regimeregime dede internamentointernamento (todas(todas asas idades)idades) dd

 

Totalmente imunizados com vacinas conjugadas de

Ampicilina ou penicilina G;

A azitromicina (para além

Oseltamivir ou zanamivir

alternativas: ceftriaxona ou

b-b- lactâmicos,lactâmicos, sese oo diagnósticodiagnóstico dede

(Para crianças $ 7 anos de idade;

Haemophilus em uenzae fl

cefotaxima; adição de vancomicina

pneumonia atípica está em

alternativas: peramivir, oseltamivir e

tipotipotipo bbb eee StreptococcusStreptococcusStreptococcus pneumoniae;pneumoniae;pneumoniae; resistênciaresistênciaresistência ou clindamicina por suspeita de

dúvida); alternativas:

zanamivir (todos intravenosa) estão

à penicilina local em estirpes

CA-MRSA

claritromicina ou eritromicina;

sob investigação clínica em crianças;

invasivas de pneumococo é mínimo

doxiciclina para crianças

zanamivir intravenosa disponível

 

para uso compassivo

 

7 anos de idade; levo fl oxacin para crianças que tenham atingido a maturidade de crescimento, ou que não podem tolerar macrolídeos

.

NãoNão totalmentetotalmente imunizadosimunizados parapara H,H, emem flfl

A ceftriaxona ou a cefotaxima; adição de

A azitromicina (para além

como acima

uenzaeuenzae tipotipo bb ee

vancomicina ou clindamicina por suspeita de

b-b- lactâmicos,lactâmicos, sese oo diagnósticodiagnóstico emem dúvida);dúvida);

S.S. pneumoniae;pneumoniae; resistênciaresistência àà

CA-MRSA; alternativa: levo fl oxacin; adição de

alternativas: claritromicina ou eritromicina;

penicilina local em estirpes

vancomicina ou clindamicina por suspeita de

doxiciclina para crianças .7 anos de idade; levo fl

invasivas de pneumococo é

CA-MRSA

oxacin para crianças que tenham atingido a

signi fi cativa

maturidade crescimento ou que não podem tolerar macrolídeos

Para as crianças com alergia a medicamentos para terapia recomendada, consulte Resumo Evidência para a Secção V. terapia anti-infecciosa. Para as crianças com história de possíveis, reações alérgicas não graves à amoxicilina,amoxicilina, oo tratamentotratamento nãonão éé bembem definidadefinida ee devedeve serser individualizada.individualizada. AsAs opçõesopções incluemincluem umum julgamentojulgamento dede amoxicilinaamoxicilina sobsob observaçãoobservação médica;médica; umum ensaioensaio dede umauma cefalosporinacefalosporina oraloral queque temtem umauma actividadeactividade substancialsubstancial contracontra S.S. pneumoniae,pneumoniae, taistais comocomo cefpodoxima,cefpodoxima, cefprozil,cefprozil, cefuroximacefuroxima ou,ou, fornecidafornecida sobsob supervisãosupervisão médica;médica; tratamentotratamento comcom levolevo flfl oxacin;oxacin; tratamentotratamento comcom linezolida;linezolida; tratamentotratamento comcom clindamicinaclindamicina (se(se susceptível);susceptível); ouou tratamentotratamento comcom amacrolideamacrolide (se susceptível). Para as crianças com pneumonia pneumocócica bacteremic, especial cuidado deve ser exercido na escolha de alternativas para a amoxicilina, dado o potencial de sites secundários de infecção, incluindo a meningite.

Abreviatura:Abreviatura: CA-MRSA,CA-MRSA, associadoassociado àà comunidadecomunidade resistenteresistente àà meticilinameticilina StaphylococcusStaphylococcus aureus.aureus.

umaumaumauma VejoVejoVejoVejo tabelatabelatabelatabela 6666 paraparaparapara dosagens.dosagens.dosagens.dosagens.

bb VejaVeja oo textotexto parapara discussãodiscussão dede recomendaçõesrecomendações dede dosagemdosagem comcom basebase emem dadosdados dede susceptibilidadesusceptibilidade locais.locais. duasduas dosesdoses diáriasdiárias dede amoxicilinaamoxicilina ouou clavulanatoclavulanato dede amoxicilinaamoxicilina podepode serser eficazeficaz parapara pneumococospneumococos queque sãosão sensíveissensíveis àà

penicilina.

cc NãoNão avaliadoavaliado prospectivamenteprospectivamente parapara aa segurança.segurança.

dddd VejoVejoVejoVejo tabelatabelatabelatabela 5555 paraparaparapara dosagens.dosagens.dosagens.dosagens.

Tabela 8.

Fatores associados a resultados e indicação de drenagem de parapneumônico Derrames

pelo IDSA em 31 agosto de 2011cid.oxfordjournals.orgbaixado

 

Risco de mau

drenagemdrenagem comcom ouou semsem fifi brinolysisbrinolysis ouou CUBASCUBAS umauma

Tamanho de derrame

Bacteriologia

resultado

Pequenos: de 10 mm em laterais

cultura bacteriana e Gram

Baixo

Não; amostragem de fluido pleural não é

radiografiaradiografia dede decúbitodecúbito ouou

Resultados da mancha desconhecido ou

rotineiramente necessária

OPACI fi ca menos de um quarto

negativo

de hemitórax

aro 0,10 milímetros de: Moderado

A cultura bacteriana e / ou Gram

Baixa a moderada

Não, se o paciente não tem respiratória

fl uid mas OPACI fi ca menos da

ResultadosResultados dada coloraçãocoloração negativanegativa ouou

compromisso e o fluido pleural não é consistente com empiema (amostragem de fluido pleural por simples toracentese pode ajudar a determinar a presença ou ausência de empiema e a necessidade de um procedimento de drenagem, e a amostragem com um cateter de drenagem pode fornecer tanto de diagnóstico e terapêutico benefício);

Sim, se o paciente tem respiratória

metade do hemitórax

positivo (empiema)

 

comprometer ou se pleural fluido é

consistente com empiema

Grande: OPACI fi ca mais de

A cultura bacteriana e / ou Gram

Alto

Sim, na maioria dos casos

metade do hemitórax

Resultados da coloração positiva (empiema)

umauma VATS,VATS, vídeo-assistidavídeo-assistida cirurgiacirurgia torácica.torácica.

grau de comprometimento respiratório 59. A criança é um fator importante

65. derrames parapneumônicos moderada associada com desconforto

quequequequequeque determinadeterminadeterminadeterminadeterminadetermina aaaaaa gestãogestãogestãogestãogestãogestão dosdosdosdosdosdos derramesderramesderramesderramesderramesderrames parapneumônicosparapneumônicosparapneumônicosparapneumônicosparapneumônicosparapneumônicos (((((( QuadroQuadroQuadroQuadroQuadroQuadro 888888 ,,,,,, figurafigurafigurafigurafigurafigura 111111 )))))) (((((( forteforteforteforteforteforte

recomendação; moderatequality evidências)

respiratório,

grandes derrames parapneumônicos, ou

efusõesefusões purulentaspurulentas documentadosdocumentados devedeve serser drenado.drenado. (( forteforte recomendação;recomendação;

evidência de qualidade moderada)

66. Ambos peito drenagem torácica tubo com a adição de agentes e cubas brinolytic

XI. O laboratório de testes devem ser realizados no líquido pleural?

fi tem sido demonstrado ser métodos eficazes de tratamento. A escolha do

procedimento de drenagem depende de expertise local. Ambos os métodos estão

Recomendação

60. coloração de Gram e a cultura bacteriana de fluido pleural deve ser realizada sempre que um espécime fluido pleural é obtido.

(Forte recomendação; evidência de alta qualidade)

61. Antigénio de teste ou ácido nucleico ampli fi cação através de reacção em

cadeia da polimerase (PCR) aumentar a detecção de agentes patogénicos em fluido

pleural e pode ser útil para a gestão.

(Forte recomendação; evidências de qualidade moderada)

62. Análise de pleurais parâmetros de fluido, tais como pH e níveis de glucose, proteínas, e lactato-desidrogenase, raramente se alteram gestão paciente e não sãosão recomendados.recomendados. (( recomendaçãorecomendação fraco;fraco; muitomuito evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)qualidade)

63. Análise da contagem de fluido pleural de células brancas do sangue (WBC), com a

análise diferencial de células, é recomendado em primeiro lugar para ajudar a diferenciar

bacterianabacteriana dede etiologiasetiologias micobacterianasmicobacterianas ee dede malignidade.malignidade. (( recomendaçãorecomendação fraco;fraco; evidênciaevidência

de qualidade moderada)

associados com a diminuição da morbidade em comparação com o tubo de drenagem

torácica sozinho. No entanto, em pacientes com derrames de moderado a grande que

são fl livre devido (não há loculações), a colocação de um tubo de peito sem agentes

brinolyticbrinolytic fifi éé umauma opçãoopção dede primeiraprimeira razoável.razoável. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede altaalta

qualidade)

XIII. Quando deve VATS ou Open Descorticação ser considerada em pacientes que tiveram Peito Drenagem Tube, com ou sem terapia fibrinolítica?

Recomendação

67. cubas devem ser realizadas quando há persistência de moderada

grandesgrandes derramesderrames ee compromissocompromisso respiratóriorespiratório contínuocontínuo apesarapesar 2-32-3 diasdias dada

administração com um tubo torácico e a conclusão da terapia brinolytic fi.

de'bridement peito aberto com decorticação representa outra opção para a

gestão dessas crianças, mas está associada a taxas de morbidade mais altas.

XII. Quais são as opções de drenagem para parapneumônico Derrames?

recomendações

64. Pequeno, efusões parapneumônicas não complicadas não deve ser rotineiramente

drenadodrenado ee podepode serser treatedwithtreatedwith terapiaterapia dede antibióticoantibiótico porpor sisi só.só. (( forteforte recomendação;recomendação;

evidência de qualidade moderada)

(Forte recomendação; evidências de baixa qualidade)

XIV. Quando deve um Tubo Torácico ser removida após a drenagem primária ou tonéis?

68. Um tubo de peito pode ser removido na ausência de uma fuga de ar quando intratorácica e pleural drenagem fluido é

pelo IDSA em 31 agosto de 2011cid.oxfordjournals.orgbaixado

IDSA em 31 agosto de 2011 cid.oxfordjournals.org baixado FiguraFigura 1.1. GestãoGestão dede pneumoniapneumonia

FiguraFigura 1.1. GestãoGestão dede pneumoniapneumonia comcom derramederrame parapneumônico;parapneumônico; ABX,ABX, antibióticos;antibióticos; CT,CT, tomografiatomografia computadorizada;computadorizada; dx,dx, diagnóstico;diagnóstico; IV,IV, porpor viavia intravenosa;intravenosa; EUA,EUA, ultra-som;ultra-som; VATS,VATS, vídeo-assistidavídeo-assistida cirurgia torácica.

, 1 mL / kg / 24 h, usualmente calculado ao longo dos últimos 12 horas.

(Forte recomendação; muito evidências de baixa qualidade)

XV. O que Terapia com antibióticos e duração é indicado para o tratamento de parapneumônico Efusão / empiema?

recomendações

69. Quando o sangue ou pleural fl uid cultura bacteriana identifica um isolado

patogénico, sensibilidade aos antibióticos devem ser utilizados para determinar o regime

dede antibióticos.antibióticos. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede altaalta qualidade)qualidade)

70. No caso de derrames parapneumônicos cultura negativa, a selecção

de antibióticos devem ser baseadas nas recomendações de tratamento para pacientes hospitalizados com PAC (ver Resumo Evidência para RecomendaçõesRecomendações 46-49).46-49). (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede qualidadequalidade

moderada)

71. A duração do tratamento com antibiótico depende da adequação de

drenagem e na clínica

resposta

demonstrada para cada paciente. Na maioria das crianças, o tratamento com antibióticos

durantedurante 2-42-4 semanassemanas éé adequada.adequada. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)qualidade)

GESTÃO DA CRIANÇA não respondem ao tratamento

XVI. O que é a gestão adequada de uma criança que não está respondendo ao tratamento para a PAC?

Recomendação

72. As crianças que não estão a responder à terapêutica inicial após 48-72 horas deve ser gerido por um ou mais dos seguintes:

uma. avaliação clínica e laboratorial da gravidade atual da doença e progressão antecipada, a fim de determinar se são necessários níveis maismais elevadoselevados dede cuidadoscuidados ouou apoio.apoio. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciasevidências de baixa qualidade)

b. Avaliação por imagem para avaliar a extensão e progressão do processo pneumônicapneumônica ouou parapneumônico.parapneumônico. (( recomendaçãorecomendação fraco;fraco; evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)

c. Outras investigações para identificar se o patógeno originais persistir, o

patógeno original tem desenvolvido resistência ao agente usado, ou há um

novonovo agenteagente infecciosoinfeccioso secundário.secundário. (( recomendaçãorecomendação fraco;fraco; evidênciasevidências dede

baixa qualidade)

pelo IDSA em 31 agosto de 2011cid.oxfordjournals.orgbaixado

73. espécime A LBA deve ser obtido para coloração de Gram e cultura para

a criança ventilado mecanicamente.

recomendação; evidência de qualidade moderada)

(Forte

74. Um aspirado percutânea de pulmão devem ser obtidos para a coloração de Gram e

cultura na criança persistente e seriamente doente para quem investigações anteriores

nãonão deramderam umum diagnósticodiagnóstico microbiológico.microbiológico. (( recomendaçãorecomendação fraco;fraco; evidênciasevidências dede baixabaixa

são capazes de administrar e crianças são capazes de cumprir adequadamente com tomar os antibióticos antes da alta.

(Fraca recomendação; muito evidências de baixa qualidade)

83. Para as crianças que tiveram um tubo peito e atender aos requisitos listados acima, a alta hospitalar é apropriado após o dreno de tórax foi removido por 12-24 horas, ou se não houver evidência clínica de deterioração desde a remoção ou se uma radiografia de tórax , obtida por preocupações clínicos, não mostra reacúmulo signi fi cativa de um DPP ou pneumotórax.pneumotórax. (( forteforte recomendação;recomendação; muitomuito evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)qualidade)

qualidade)

75. Uma biópsia aberta de pulmão de mancha e cultura Gram deve ser obtido no persistentemente e criticamente doente criança, ventilado mecanicamente em quemquem investigaçõesinvestigações anterioresanteriores nãonão deramderam umum diagnósticodiagnóstico microbiológico.microbiológico. (( recomendaçãorecomendação fraco; evidências de baixa qualidade)

84. Em lactentes e crianças com barreiras aos cuidados, incluindo a preocupação

XVII. Como deve não respondem com doença pulmonar abscesso ou pneumonia necrotizante ser gerenciado?

Recomendação

com a observação cuidadosa em casa, incapacidade de cumprir com a terapia, ou a falta

de disponibilidade de follow-up, estas questões devem ser identificadas e tratadas antes

dada descarga.descarga. (( recomendaçãorecomendação fraco;fraco; muitomuito evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)qualidade)

76. Um abcesso pulmonar ou pneumonia necrotizante identificada num doente

não-responsivo, pode ser tratado inicialmente com antibióticos por via intravenosa.

Bem-de fi abcessos periféricas ned sem ligação à árvore brônquica pode ser drenada de

acordo com procedimentos guiada por imagiologia quer por aspiração ou com um

cateter de drenagem que permanece no lugar, mas a maioria dos abcessos irão drenar

atravésatravés dada árvoreárvore bronquialbronquial ee cicatrizarcicatrizar semsem intervençãointervenção cirúrgicacirúrgica ouou invasivo.invasivo. (( recomendaçãorecomendação

fraco; muito evidências de baixa qualidade)

XIX. Quando é Parenteral Ambulatório terapêutica indicada, em contraste com Oral Terapia Step-Down?

recomendações

85. Consulta terapia antibiótica parentérica deve ser oferecido para famílias de crianças

já não necessitam de cuidados de enfermagem qualificados numa instalação de cuidados

agudos,agudos, masmas comcom umauma necessidadenecessidade comprovadacomprovada parapara terapiaterapia parentéricaparentérica contínua.contínua. (( recomendaçãorecomendação

fraco; evidência de qualidade moderada)

CRITÉRIOS DE DESCARGA

XVIII. Quando uma criança pode hospitalizados com PAC ser seguramente descarregada?

recomendações

77. Os pacientes são elegíveis para descarga quando eles têm documentado melhora clínica global, incluindo nível de atividade, apetite e diminuição da febre por pelo menos 12-24 horas.

(Forte recomendação; muito evidências de baixa qualidade)

78. Os doentes são elegíveis para a descarga quando eles demonstram medições de

oximetria de pulso consistentes 0,90% em ar ambiente durante, pelo menos, 12-24

horas.horas. (( forteforte recomendação;recomendação; moderatequalitymoderatequality evidências)evidências)

79. Os pacientes são elegíveis para a descarga somente se eles demonstram o estado mental

estávelestável ee // ouou linhalinha dede base.base. (( forteforte recomendação;recomendação; muitomuito evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)qualidade)

80. Pacientes não são elegíveis para a descarga se terem aumentado

substancialmentesubstancialmente oo trabalhotrabalho dede respiraçãorespiração ouou taquipneiataquipneia ouou taquicardiataquicardia (sustentada(sustentada forteforte

recomendação; evidência de alta qualidade)

81. Os doentes devem ter documentação que eles podem tolerar sua casa regime anti-infeccioso, seja oral ou intravenosa, e regime de oxigênio em casa, sese forfor oo caso,caso, antesantes dada altaalta hospitalar.hospitalar. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)

82. Para bebés ou crianças que necessitam de terapia em regime ambulatório antibiótico

por via oral, os médicos devem demonstrar que os pais

86. Consulta terapia antibiótica parentérica deve ser oferecido através de um programa de casa de repouso pediátrica peritos ou através de injecções intramuscularesintramusculares diáriasdiárias emem umum ambulatórioambulatório pediátricapediátrica adequada.adequada. (( recomendaçãorecomendação fraco; evidências de baixa qualidade)

87. A conversão em ambulatório terapêutica abaixadora oral, quando possível, é preferida

parapara terapiaterapia emem regimeregime ambulatórioambulatório parentérica.parentérica. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciasevidências dede baixabaixa

qualidade)

PREVENÇÃO

XX. Pode Pediátrica CAP ser prevenido?

recomendações

88. As crianças devem ser imunizados com vacinas de agentes patogénicos bacterianos,

incluindoincluindo S.S. pneumoniae,pneumoniae, HaemophilusHaemophilus inin flfl uenzaeuenzae

tipotipo b,b, ee tossetosse convulsaconvulsa parapara evitarevitar PAC.PAC. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede altaalta

qualidade)

89. Todas as crianças $ 6 meses de idade e todas as crianças e adolescentes devem ser imunizadas anualmente com vacinas no vírus da gripe fl para evitar PAC.PAC. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede altaalta qualidade)qualidade)

90. Os pais e cuidadores de crianças, 6 meses de idade, incluindo adolescentes grávidas, devem ser imunizadas com vacinas no vírus da gripe fl ee coqueluchecoqueluche parapara protegerproteger asas criançascrianças dada exposição.exposição. (( forteforte recomendação;recomendação; evidência fraca qualidade)

pelo IDSA em 31 agosto de 2011cid.oxfordjournals.orgbaixado

91. PAC pneumocócica após infecção pelo vírus da gripe em fl é diminuída porpor imunizaçãoimunização contracontra vírusvírus dada gripegripe emem fl.fl. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência fracafraca qualidade)

92. crianças de alto risco deve ser fornecida a profilaxia imunológica com o vírus sincicial respiratório (RSV) fi anticorpo monoclonal -speci c para diminuir oo riscorisco dede pneumoniapneumonia gravegrave ee hospitalizaçãohospitalização causadacausada porpor RSV.RSV. (( forteforte recomendação; evidência de alta qualidade)

INTRODUÇÃO

Burden of Disease

AAA pneumoniapneumoniapneumonia ééé aaa maiormaiormaior causacausacausa dedede mortemortemorte ememem criançascriançascrianças ememem todotodotodo ooo mundomundomundo [[[ 444 ].].]. AAA cadacadacada ano, .2 milhões de crianças menores de 5 anos morrem de pneumonia, o que representarepresentarepresentarepresenta 20%20%20%20% dededede todastodastodastodas asasasas mortesmortesmortesmortes dededede criançascriançascriançascrianças nestanestanestanesta faixafaixafaixafaixa etáriaetáriaetáriaetária [[[[ 5555 ].].].]. EmboraEmboraEmboraEmbora difícil de quantificar, acredita-se que até 155 milhões de casos de pneumonia ocorremocorremocorrem ememem criançascriançascrianças aaa cadacadacada anoanoano ememem todotodotodo ooo mundomundomundo [[[ 555 ].].].

No mundo desenvolvido, a incidência anual de pneumonia é de 3-4 casos por

100100100100100 crianças,crianças,crianças,crianças,crianças, dedededede 55555 anosanosanosanosanos [[[[[ 66666 ,,,,, 77777 ].].].].]. NosNosNosNosNos EstadosEstadosEstadosEstadosEstados Unidos,Unidos,Unidos,Unidos,Unidos, asasasasas taxastaxastaxastaxastaxas dedededede ambulatórioambulatórioambulatórioambulatórioambulatório visitavisitavisitavisitavisita

parapara CAPCAP entreentre 1994-19951994-1995 ee 2002-20032002-2003 foramforam definidosdefinidos usandousando ClassificaçãoClassificação

InternacionalInternacional dede Doenças,Doenças, NonaNona RevisãoRevisão dada ClínicaClínica dede ModiModi fifi caçãocação (( ICD-9-CM)ICD-9-CM)

códigos de diagnóstico e relatados na Pesquisa Assistência Ambulatorial Médico

Nacional e do Medical Care Survey Hospital Ambulatório Nacional e taxas fi cados

identi que variam de 74 a 92 por 1000 crianças, de 2 anos de idade para 35-52 por

100010001000 criançascriançascrianças 3-63-63-6 anosanosanos [[[ 888 ].].]. EmEmEm 2006,2006,2006, aaa taxataxataxa dedede hospitalizaçãohospitalizaçãohospitalização porporpor PACPACPAC ememem criançascriançascrianças

até a idade de 18 anos, usando dados do Banco de Dados de Internação do Projeto

Utilização Healthcare Custo para crianças, também com base em códigos de

diagnósticodiagnósticodiagnóstico ICD-9-CMdischarge,ICD-9-CMdischarge,ICD-9-CMdischarge, foifoifoi 201,1201,1201,1 porporpor 100100100 000000000 [[[ 999 ].].]. Bebés,Bebés,Bebés, 111 anoanoano dedede idadeidadeidade

teve a maior taxa de hospitalização (912,9 por 100 000), enquanto que as crianças

13-1813-1813-18 anosanosanos teveteveteve aaa menormenormenor taxataxataxa (62,8(62,8(62,8 porporpor 100100100 000)000)000) [[[ 999 ].].]. OsOsOs dadosdadosdados dosdosdos CentrosCentrosCentros dedede

Controle e Prevenção de Doenças (CDC) documento que, em 2006, 525 lactentes e

crianças, 15 anos de idade morreram nos Estados Unidos como resultado de

pneumoniapneumoniapneumonia eee outrasoutrasoutras infecçõesinfecçõesinfecções dododo tratotratotrato respiratóriorespiratóriorespiratório inferiorinferiorinferior [[[ 101010 ].].]. AAA incidênciaincidênciaincidência dedede

pneumonia em crianças, tanto patógeno especi fi c e como um diagnóstico geral,

varia entre os estudos publicados com base em definições de fi utilizado, testes

realizados e os objetivos dos investigadores. PAC em crianças nos Estados Unidos,

o foco destas orientações, é definida simplesmente como a presença de sinais e

sintomas de pneumonia em uma criança previamente saudável causada por uma

infecçãoinfecçãoinfecçãoinfecçãoinfecção quequequequeque foifoifoifoifoi adquiridaadquiridaadquiridaadquiridaadquirida foraforaforaforafora dododododo hospitalhospitalhospitalhospitalhospital [[[[[ 1111111111 ,,,,, 1212121212 ].].].].]. NoNoNoNoNo entanto,entanto,entanto,entanto,entanto, pneumoniapneumoniapneumoniapneumoniapneumonia dedededede

definições fi também pode ser projetado para ser muito sensível para considerações

epidemiológicos (por exemplo, febre e tosse) ou muito especí fi c, conforme definido

pelas agências reguladoras do governo para aprovação de antimicrobianos para

tratar pneumonia (por exemplo, sintomas e sinais clínicos em combinação com

radiológicaradiológicaradiológica documentaçãodocumentaçãodocumentação ououou microbiológicamicrobiológicamicrobiológica conconcon fififi rmação)rmação)rmação) [[[ 131313 ].].]. Pneumonia,Pneumonia,Pneumonia,

amplamente definido como

uma infecção do tracto respiratório inferior (IRB), também pode ser definida de uma maneira

que é orientada clinicamente, para auxiliar os profissionais com diagnóstico e gestão.

Etiologia

Muitos patógenos são responsáveis ​​pela PAC em crianças, o mais proeminente vírusvírusvírusvírusvírusvírusvírusvírusvírus eeeeeeeee bactériasbactériasbactériasbactériasbactériasbactériasbactériasbactériasbactérias [[[[[[[[[ 666666666 ,,,,,,,,, 777777777 ,,,,,,,,, 141414141414141414 --------- 181818181818181818 ].].].].].].].].]. OsOsOsOsOsOsOsOsOs investigadoresinvestigadoresinvestigadoresinvestigadoresinvestigadoresinvestigadoresinvestigadoresinvestigadoresinvestigadores têmtêmtêmtêmtêmtêmtêmtêmtêm usadousadousadousadousadousadousadousadousado umaumaumaumaumaumaumaumauma variedadevariedadevariedadevariedadevariedadevariedadevariedadevariedadevariedade dedededededededede testes laboratoriais para estabelecer uma etiologia microbiana de PAC. Por exemplo, o diagnóstico de pneumonia pneumocócica tem sido baseada em culturas positivas de sangue, as respostas dos anticorpos, detecção de antigénio, e a detecção de ácido nucleico. Cada teste tem uma sensibilidade diferente, especificidade e valores preditivos positivos e negativos que são dependentes da prevalência do patógeno no momento do teste. Assim, comparando etiologias da pneumonia entre os estudos publicados é um desafio. Investigações mais recentes têm utilizado uma variedade de técnicas moleculares sensíveis, incluindo a detecção de ácidos nucleicos, particularmente para viral identi fi cação. Em muitas crianças com ITRI, os testes de diagnóstico podem identificar 2 ou 3 agentes patogénicos,patogénicos,patogénicos,patogénicos,patogénicos, incluindoincluindoincluindoincluindoincluindo combinaçõescombinaçõescombinaçõescombinaçõescombinações dedededede ambosambosambosambosambos ososososos vírusvírusvírusvírusvírus eeeee bactérias,bactérias,bactérias,bactérias,bactérias, 1919191919 ----- 2121212121 ].].].].]. AlémAlémAlémAlémAlém disso, a única pediatria, o desenvolvimento do sistema imunitário e as exposições relacionadas com a idade resultar em infecção causada por diferentes agentes patogénicos bacterianos e virais, que requer que a incidência de PAC e potenciais agentesagentesagentes patogénicospatogénicospatogénicos serserser definidadefinidadefinida separadamenteseparadamenteseparadamente paraparapara cadacadacada grupogrupogrupo dedede idadeidadeidade [[[ 777 ].].].

OO adventoadvento dede vacinasvacinas conjugadasconjugadas dede polissacido-proteapolissacido-protea parapara H.H. inin flfl uenzaeuenzaeuenzae tipotipotipo bbb eee 777 serotiposserotiposserotipos dedede S.S.S. pneumoniaepneumoniaepneumoniae

(Vacina conjugada pneumocócica 7-valente [PCV-7]) diminuiu dramaticamente a incidência de infecção, incluindo a PAC, causada por estas bactérias. vacinas mais novas que protegem contra um maior número de sorotipos pneumocócicos estão em vários estágios de desenvolvimento clínico, com um 13-valente vacina recém-licenciado pneumocócica conjugada (PCV13) disponível nos Estados Unidos. Relatórios de investigações epidemiológicas sobre a etiologia da PAC antesantesantes dododo usousouso generalizadogeneralizadogeneralizado destasdestasdestas vacinasvacinasvacinas citadocitadocitado S.S.S. pneumoniaepneumoniaepneumoniae comocomocomo ooo agenteagenteagente patogénico bacteriano documentada mais comum, que ocorre em 4% -44% de todastodastodastodastodastodastodas asasasasasasas criançascriançascriançascriançascriançascriançascrianças investigadoinvestigadoinvestigadoinvestigadoinvestigadoinvestigadoinvestigado [[[[[[[ 14141414141414 ------- 16161616161616 ,,,,,,, 18181818181818 ].].].].].].].

Em alguns estudos, etiologias virais do CAP foram documentados inup to80% das crianças menores de 2 anos; em contraste, as investigações de crianças mais velhas, 10-16 anos, que tinham tanto evidência clínica e radiográfica de pneumonia,pneumonia,pneumonia,pneumonia, documentoudocumentoudocumentoudocumentou umaumaumauma percentagempercentagempercentagempercentagem muitomuitomuitomuito inferiorinferiorinferiorinferior dededede patógenospatógenospatógenospatógenos viraisviraisviraisvirais [[[[ 15151515 ,,,, 16161616 ,,,,, 1818181818 ,,,,, 2020202020 ].].].].]. DeDeDeDeDe patógenospatógenospatógenospatógenospatógenos virais,virais,virais,virais,virais, RSVRSVRSVRSVRSV ééééé consistentementeconsistentementeconsistentementeconsistentementeconsistentemente ooooo maismaismaismaismais detectado,detectado,detectado,detectado,detectado, ooooo quequequequeque representa até 40% dos patógenos fi cados identi em menores de 2 anos, mas raramente identificados em crianças mais velhas com PAC. Menos frequentemente detectadas são adenovirus, bocavírus, metapneumovus humano, em fl gripe A e vírusvírusvírusvírusvírusvírusvírusvírusvírusvírusvírus B,B,B,B,B,B,B,B,B,B,B, ParainParainParainParainParainParainParainParainParainParainParain flflflflflflflflflflfl uenzaviruses,uenzaviruses,uenzaviruses,uenzaviruses,uenzaviruses,uenzaviruses,uenzaviruses,uenzaviruses,uenzaviruses,uenzaviruses,uenzaviruses, coronavíruscoronavíruscoronavíruscoronavíruscoronavíruscoronavíruscoronavíruscoronavíruscoronavíruscoronavíruscoronavírus eeeeeeeeeee rinovírusrinovírusrinovírusrinovírusrinovírusrinovírusrinovírusrinovírusrinovírusrinovírusrinovírus [[[[[[[[[[[ 1414141414141414141414 ,,,,,,,,,,, 1616161616161616161616 ,,,,,,,,,,, 1818181818181818181818 ,,,,,,,,,,, 2222222222222222222222 ,,,,,,,,,,, 2323232323232323232323 ].].].].].].].].].].]. investigações epidemiológicas de crianças hospitalizadas com PAC

pelo IDSA em 31 agosto de 2011cid.oxfordjournals.orgbaixado

documentodocumento queque 2%2% -33%-33% sãosão simultaneamentesimultaneamente infectadasinfectadas porpor 22 ouou maismais vírusvírus [[ 1919 ,,, 202020 ].].].

Estudos epidemiológicos que avaliaram ambos os agentes patogénicos virais e bacterianos

têm relatado agentes patogénicos bacterianos isolados em 2% -50% de crianças com PAC;

estudos de internamento que se inscreverem mais a sério crianças doentes muitas vezes

documentardocumentar taxastaxas maismais altasaltas dede infecçãoinfecção bacterianabacteriana emem comparaçãocomparação comcom estudosestudos ambulatoriaisambulatoriais [[ 1616

,,,,,,, 17171717171717 ,,,,,,, 20202020202020 ,,,,,,, 21212121212121 ].].].].].].].

Patógenos responsáveis ​​por '' pneumonia atípica '' têm sido identificadas em 3%

-23%-23% dasdas criançascrianças estudadas,estudadas, comcom M.M. pneumoniaepneumoniae

maismaismaismais frequentementefrequentementefrequentementefrequentemente identificadosidentificadosidentificadosidentificados emememem criançascriançascriançascrianças maismaismaismais velhasvelhasvelhasvelhas eeee C.C.C.C. pneumoniaepneumoniaepneumoniaepneumoniae emememem criançascriançascriançascrianças [[[[ 14141414

----- 1818181818 ].].].].]. pneumoniapneumoniapneumoniapneumoniapneumonia atípicaatípicaatípicaatípicaatípica causadacausadacausadacausadacausada porporporporpor MycoplasmaMycoplasmaMycoplasmaMycoplasmaMycoplasma ééééé caracteristicamentecaracteristicamentecaracteristicamentecaracteristicamentecaracteristicamente progrideprogrideprogrideprogrideprogride lentamente,lentamente,lentamente,lentamente,lentamente,

com mal-estar, dores de garganta, febre de baixo grau, e tosse desenvolver ao longo de 3-5

dias.dias.dias. EmEmEm contrastecontrastecontraste comcomcom ososos adultosadultosadultos comcomcom pneumonia,pneumonia,pneumonia, LegionellaLegionellaLegionella sp.sp.sp. temtemtem apenasapenasapenas raramenteraramenteraramente

sidosidosido ededed fififi identiidentiidenti ememem criançascriançascrianças [[[ 242424 ].].].

EmboraEmboraEmbora CAPCAPCAP causadacausadacausada porporpor MycobacteriumMycobacteriumMycobacterium tuberculosistuberculosistuberculosis eee asasas micobactériasmicobactériasmicobactérias nãonãonão

tuberculosas foram bem documentados, a incidência dessas infecções graves nos

Estados Unidos é muito menos do que a CAP viral ou bacteriana e está muitas vezes

ligadaligadaligada aaa exposiçõesexposiçõesexposições dedede altoaltoalto riscoriscorisco [[[ 252525 ].].]. DaDaDa mesmamesmamesma forma,forma,forma, pneumoniapneumoniapneumonia fúngicafúngicafúngica ememem

hospedeiroshospedeiroshospedeiros normaisnormaisnormais causadoscausadoscausados ​​por​​por​​por Histoplasma,Histoplasma,Histoplasma, Coccidioides,Coccidioides,Coccidioides, Blastomyces,Blastomyces,Blastomyces,

eee CryptococcusCryptococcusCryptococcus ééé incomum,incomum,incomum, eee nanana maioriamaioriamaioria dosdosdos estudosestudosestudos epidemiológicos,epidemiológicos,epidemiológicos, asasas crianças com pneumonia fúngica não são identificados. Micobactérias e pneumonia fúngica não são abordados nestas diretrizes.

Questões clínicas tratadas pelo Painel de Especialistas

Site-of-care decisões de gestão

I. Whendoes um childor infantwithCAP necessitam de hospitalização?

II. Quando deve uma criança com CAP ser admitido a um intensivo

Unidade de Cuidados (UTI) ou uma unidade com monitorização cardiorrespiratória contínua?

Testes de diagnóstico para CAP Pediátrica

III. O que testes de laboratório e de diagnóstico por imagem deve ser

usado em uma criança com CAP suspeita em uma clínica ou enfermaria do hospital?

IV. O adicional de testes de diagnóstico deve ser usado em uma criança

com PAC grave ou com risco de vida?

O tratamento anti-infeccioso

V. Que a terapia anti-infecciosa deve ser fornecida a uma criança

com CAP suspeita, tanto no ambulatório e regime de internamento?

VI. Como pode a resistência aos antimicrobianos ser minimizado?

VII. Qual é a duração adequada da tera- antimicrobiana

apy para PAC?

VIII. Como deve o clínico acompanhar a criança com CAP

para a resposta esperada para terapia?

Tratamento Cirúrgico e Não Anti-infecciosos adjuvante para CAP Pediátrica

IX. Como deve um derrame parapneumônico ser identificados?

X. Que fatores são importantes para determinar se

drenagem do derrame parapneumônico é necessária?

XI. O que testes de laboratório devem ser realizados em pleural

fl uid?

XII. Quais são as opções de drenagem para effu- parapneumônico

sões?

XIII. Quando deve cubas ou aberto decorticação cirúrgica ser

considerada em pacientes que tiveram drenagem torácica com ou sem terapia brinolytic fi?

XIV. Quando se um tubo torácico ser removidos após pri-

drenagem mary ou tonéis?

XV. O que a terapia antibiótica e duração é indicado para o

tratamento de parapneumônico efusão / empiema? (Ver também a secção de

tratamento anti-infeccioso)

Gestão da Criança não respondem ao tratamento

XVI. O que é a gestão adequada de uma criança que é

que não respondem ao tratamento para a PAC?

XVII. Como deve ser o que não respondeu com um ab- pulmonar

scess ou pneumonia necrotizante ser gerenciado?

Critérios de descarga

XVIII. Quando é que uma criança hospitalizada com CAP ser seguramente

descarregada?

XIX. Quando é ambulatório terapia parentérica indicado, em

contraste com a terapia por via oral step-down?

Prevenção

XX. CAP pediátrica pode ser prevenida? Há aremany aspectos para o manejomanejomanejo clínicoclínicoclínico dedede PACPACPAC eee suassuassuas complicaçõescomplicaçõescomplicações ((( mesamesamesa 222 ).).). recomendaçõesrecomendaçõesrecomendações dadada prática clínica sobre a gestão diária das crianças hospitalizadas com PAC, incluindo a gestão fl intravenosa uid, técnicas para a entrega de e monitorar a oxigenação e manejo de secreções das vias respiratórias, bem como questões econômicas e sociais importantes foram além do escopo desta primeira edição do pediátrica orientações da PAC e não foram abordadas pelo painel.

METODOLOGIA

Practice Guidelines

orientações práticas são '' desenvolvido sistematicamente declarações para ajudar

médicos e pacientes na tomada de decisões sobre cuidados de saúde adequados

paraparapara asasas circunstânciascircunstânciascircunstâncias clínicasclínicasclínicas específicoespecíficoespecífico '''''' [[[ 262626 ].].]. AtributosAtributosAtributos dedede boasboasboas orientaçõesorientaçõesorientações

incluem validade, confiabilidade, reprodutibilidade, aplicabilidade clínica, flexibilidade

clínica,clínica,clínica, clarezaclarezaclareza processoprocessoprocesso multidisciplinar,multidisciplinar,multidisciplinar, revisãorevisãorevisão dedede evidênciasevidênciasevidências eee documentaçãodocumentaçãodocumentação [[[ 262626 ].].].

painel de Composição

A Doenças Infecciosas Pediátricas Society (PIDS) e as Normas IDSA e Practice Guidelines Committee (SPGC) reuniu especialistas no PAC pediátrico dos campos da pediatria da comunidade, saúde pública, e as subespecialidades pediátricas de medicina intensiva, medicina de emergência, medicina hospital, infecciosa doenças, pneumologia e cirurgia. participantes do painel incluíram representantes das seguintes organizações colaboradoras:

pelo IDSA em 31 agosto de 2011cid.oxfordjournals.orgbaixado

Academia Americana de Pediatria (AAP), American College of Emergency Physicians, Seção American Thoracic Society-Pediátrica, Sociedade de Medicina Hospital, da Society of Critical Care Medicine, e da Associação Cirúrgica Pediátrica Americana. Além disso, consultores especialistas em microbiologia diagnóstico incluindo virologia, e radiologia intervencionista foram convidados a avaliar e fornecer feedback sobre o projecto de orientações.

Visão geral do processo

Tal como acontece com outras orientações prática clínica desenvolvidos por IDSA, uma

necessidade de orientações para PAC pediátrica foi demonstrada e as metas para as

orientaçõesorientaçõesorientações foramforamforam similaressimilaressimilares àquelesàquelesàqueles paraparapara PACPACPAC ememem adultosadultosadultos [[[ 272727 ].].]. questõesquestõesquestões clínicasclínicasclínicas foramforamforam

desenvolvidas pelo grupo de escrita e aprovada pela IDSA SPGC. pesquisas

bibliográficas informatizados da National Library of Medicine banco de dados PubMed

foram realizados para identificar os dados publicados até maio

2010, embora os artigos mais recentes, com especial relevância para essas diretrizes foram incluídos. resumos relevantes de recentes reuniões profissionais e diretrizes existentes sobre CAP pediátrica também foram identificados, coletados e analisados.

Tal como acontece com todas as diretrizes de prática clínica IDSA iniciadas após 1

de Outubro de 2008, o painel de especialistas empregaram a GRADE (Graus de

Recomendação, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação) método de atribuir força de

recomendaçãorecomendaçãorecomendaçãorecomendaçãorecomendação eaeaeaeaea qualidadequalidadequalidadequalidadequalidade dadadadada evidênciaevidênciaevidênciaevidênciaevidência paraparaparaparapara cadacadacadacadacada recomendaçãorecomendaçãorecomendaçãorecomendaçãorecomendação (ver(ver(ver(ver(ver mesamesamesamesamesa 22222 ))))) [[[[[ 33333 ].].].].].

Como aplicado a estas orientações, a escrita grupo acredita que, em circunstâncias em

que a qualidade da evidência é baixo ou muito baixo, há uma probabilidade de haver

situações em que mesmo fortes recomendações podem não se aplicar a especificações

subgrupos fi cas dentro de uma população que está destinado a esse recomendação.

Para muitas condições que não têm moderada ou alta qualidade da evidência, o

julgamento clínico ainda desempenha um papel importante na gestão. Infelizmente, para

muitas situações, atual coletados prospectivamente, evidência, de alta qualidade não

estava disponível, destacando a necessidade crítica de uma investigação mais

aprofundada, a fim de estabelecer uma base sólida para futuras recomendações.

Desenvolvimento Consenso Baseado em Evidências

O painel de peritos reuniu-se inicialmente em 3 ocasiões via teleconferência para completar o trabalho de organização da diretriz, e em pessoa na Reunião Anual de 2009 da IDSA. Dentro do painel, os subgrupos foram formados para cada pergunta clínica. Cada subgrupo revisão da literatura relevante para essa pergunta clínica e foi responsável pela elaboração da recomendação (s) e resumos de evidências para a seção designada. As correntes de ar foram distribuídas dentro do painel

para

comentário e discutido na conferência chamadas adicionais e durante uma reunião face-a-face, realizada em conjunto com a reunião 2010 Pediatric Academic Societies. Além disso refinamento das recomendações e resumos de evidências ocorreu em 4 teleconferências subsequentes.

Todos os membros do painel participaram na preparação e revisão dos projectos de orientações. Feedback foi solicitada a partir de revisores externos e das organizações representadas no painel de especialistas. Essas diretrizes foram aprovadas pela AAP, o American College of Emergency Physicians, a Sociedade Americana de Microbiologia, a American Thoracic Society, da Sociedade de Medicina Hospital e da Society of Critical Care Medicine. As directrizes foram revistos e aprovados pela Comissão de PIDS Assuntos Clínicos, o IDSA SPGC, o Conselho do PIDS, e do Conselho de Administração da IDSA antes de divulgação.

Diretrizes e Conflito de Interesses

Todos os membros do painel de peritos cumpriu com a política IDSA sobre conflitos de interesse que exige a divulgação de qualquer fi nanceira ou outro interesse que possa ser interpretado como constituindo um conflito real, potencial

ou aparente. Eles receberam o con fl itos de interesse declaração de divulgação IDSA e foram convidados a identificar vínculos com empresas que desenvolvem produtos que podem ser afetados pela promulgação das orientações. Foram solicitadas informações em matéria de emprego, consultoria, propriedade de ações, honorários, financiamento da investigação, o testemunho de especialistas e membros de comitês de assessoramento da empresa. O painel tomou decisões sobre uma base caseby-caso, se o papel de um indivíduo deve ser limitado, como resultado de um conflito. con potencial fl itos estão listados na seção Agradecimentos.

RECOMENDAÇÕES ORIENTAÇÃO PARA A GESTÃO DE CAP em lactentes e crianças

Site-of-care decisões de gestão

I. Quando é que uma criança ou infantil Com CAP Exigir Hospitalização? recomendações

1. Crianças e bebês que têm moderada a PAC grave tal como definida por vários fatores,fatores,fatores,fatores, incluindoincluindoincluindoincluindo insuficiênciainsuficiênciainsuficiênciainsuficiência respiratóriarespiratóriarespiratóriarespiratória eeee hipoxemiahipoxemiahipoxemiahipoxemia (sustentada(sustentada(sustentada(sustentada SpOSpOSpOSpO 2,2,2,2, ,,,, 90%90%90%90% aoaoaoao nívelnívelnível dododo mar)mar)mar) ((( tabelatabelatabela 333 ))) DevemDevemDevem serserser hospitalizadoshospitalizadoshospitalizados paraparapara gestão,gestão,gestão, incluindoincluindoincluindo ososos cuidadoscuidados dede enfermagemenfermagem pediátricapediátrica especializada.especializada. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência de alta qualidade)

2. Bebês, 3-6 meses de idade com suspeita de PAC bacteriana são

susceptíveissusceptíveis dede beneficiarbeneficiar dede hospitalização.hospitalização. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciasevidências dede baixa qualidade)

3. As crianças e lactentes com suspeita ou a documentação do CAP causada por um patógeno com o aumento da virulência, tais como CA-MRSA, deve ser hospitalizado.hospitalizado. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)qualidade)

4. Crianças e bebês para quem não há preocupação com a observação cuidadosa em casa ou que são incapazes de cumprir com

pelo IDSA em 31 agosto de 2011cid.oxfordjournals.orgbaixado

terapia ou incapaz de ser acompanhados devem ser hospitalizados.

(Forte recomendação; evidências de baixa qualidade)

Sumário das evidências

Essas diretrizes são projetados principalmente para lidar com bebês e crianças que vivem nos Estados Unidos, com acesso razoável aos cuidados de saúde. A história, apresentação e exame da criança são os principais determinantes da gravidade da doença eo nível adequado de cuidados com relação à ambulatorial ou de gestão hospitalar. avaliação global do médico do estado da criança, no momento do exame e o curso clínico antecipado deve determinar o local de atendimento. No entanto, as diretrizes grupo de escrita reconhece que os dados de radiografia de tórax, oximetria de pulso, ou estudos de laboratório são usados ​​variavelmente por profissionais para apoiar a tomada de decisão médica. Para estas orientações, que de fi ne '' pneumonia simples '' ou como broncopneumonia (envolvimento primário de vias aéreas e interstício circundante) ou lobar pneumonia envolvendo um único lobo. '' Pneumonia complicada '' é definida como uma infecção do parênquima pulmonar complicada por derrames parapneumônicos, doença multilobares, abcessos ou cavidades, pneumonia necrotizante, empiema, pneumotórax ou bronco-fi stula; ou pneumonia, que é uma complicação da doença bacteremic que inclui outros locais de infecção.

Para as regiões pobres em recursos do mundo, a Organização Mundial de Saúde

(OMS) define pneumonia principalmente como tosse ou respiração cult di fi e ajustada

por idade taquipnéia: (idade 2-11 meses,

$$$$ 50505050 //// min;min;min;min; 1-51-51-51-5 anos,anos,anos,anos, $$$$ 40404040 //// min;min;min;min; $$$$ 5555 anos,anos,anos,anos, .20.20.20.20 respiraçõesrespiraçõesrespiraçõesrespirações //// min)min)min)min) [[[[ 5555 ].].].]. AlémAlémAlémAlém disso,disso,disso,disso, aaaa pneumonia severa é definida como '' tosse ou respiração fi culdade dif mais um dos seguintes:. Retracção inferior do tórax, aring fl nasal, ou grunhindo '' pneumonia muito grave é definida como '' tosse ou dificuldade respiratória mais um dos seguintes: cianose , dificuldade respiratória grave, incapacidade de beber ou vómitos tudo, ou letargia / inconsciência / convulsões. '' Tais de definições fi de vários níveis de gravidade e estudos para validar intervenções para cada nível de gravidade não são bem caracterizados para crianças que vivem em áreas ricas em recursos do mundo.

No final mais grave do espectro de apresentação clínica, a maioria dos

especialistas e sociedades profissionais recomendam que qualquer criança ou

criançacriançacriança comcomcom dificuldadedificuldadedificuldade respiratóriarespiratóriarespiratória ((( tabelatabelatabela 333 ))) DeveDeveDeve serserser admitidoadmitidoadmitido nonono hospitalhospitalhospital paraparapara aaa

gestãogestãogestãogestãogestão [[[[[ 2828282828 ----- 3131313131 ].].].].]. EstudosEstudosEstudosEstudosEstudos comparativoscomparativoscomparativoscomparativoscomparativos dododododo mundomundomundomundomundo desenvolvido,desenvolvido,desenvolvido,desenvolvido,desenvolvido, avaliandoavaliandoavaliandoavaliandoavaliando ososososos

resultados de crianças com vários graus de dificuldade respiratória, que são geridos

de forma ambulatorial em comparação com os que são geridos como pacientes

internados, não foram publicados. Um '' aparência tóxica '', que não está bem

definida,definida,definida, masmasmas ééé representadarepresentadarepresentada pelospelospelos componentescomponentescomponentes fornecidosfornecidosfornecidos ememem tabelatabelatabela 333 ,,, ÉÉÉ

universalmenteuniversalmenteuniversalmenteuniversalmenteuniversalmente aceitoaceitoaceitoaceitoaceito comocomocomocomocomo umaumaumaumauma indicaçãoindicaçãoindicaçãoindicaçãoindicação paraparaparaparapara aaaaa admissãoadmissãoadmissãoadmissãoadmissão aoaoaoaoao hospitalhospitalhospitalhospitalhospital [[[[[ 2828282828 ,,,,, 2929292929 ].].].].].

Na últimas décadas, muitos consensos e regras de decisão clínica foramforamforamforamforamforamforam propostospropostospropostospropostospropostospropostospropostos paraparaparaparaparaparapara adultosadultosadultosadultosadultosadultosadultos comcomcomcomcomcomcom PACPACPACPACPACPACPAC [[[[[[[ 27272727272727 ,,,,,,, 32323232323232 ------- 38383838383838 ].].].].].].]. ExistemExistemExistemExistemExistemExistemExistem váriosváriosváriosváriosváriosváriosvários estudosestudosestudosestudosestudosestudosestudos com adultos que descrevem

sistemas de pontuação que demonstraram ser úteis para prever que ambos os adultosadultos devemdevem serser hospitalizadoshospitalizados ee queque osos adultosadultos requeremrequerem cuidadoscuidados intensivosintensivos [[ 2727 ,,,,, 3232323232 ----- 3838383838 ].].].].]. Infelizmente,Infelizmente,Infelizmente,Infelizmente,Infelizmente, essesessesessesessesesses sistemassistemassistemassistemassistemas dedededede pontuaçãopontuaçãopontuaçãopontuaçãopontuação nãonãonãonãonão foramforamforamforamforam validadosvalidadosvalidadosvalidadosvalidados ememememem crianças e não consideram as condições pediátricas comorbidade, estágio de desenvolvimento, ou fatores psicossociais que influenciam a decisão do médico assistenteassistenteassistente nonono locallocallocal dedede tratamentotratamentotratamento paraparapara pacientespacientespacientes pediátricospediátricospediátricos comcomcom PACPACPAC [[[ 393939 ].].].

sistemas de pontuação validados para prever quais crianças com pneumonia devem

ser hospitalizados não existem. Pontuações para predizer a mortalidade em crianças

gravementegravementegravemente doentesdoentesdoentes internadosinternadosinternados ememem UTIsUTIsUTIs pediátricaspediátricaspediátricas jájájá existemexistemexistem háháhá 222 décadasdécadasdécadas [[[ 404040 ].].].

Gravidade da pontuação doença construídos sobre vários modelos de regressão logística,

como o escore Pediatric Risk of Mortality eo Pediatric Index of Mortality prever o risco de

morte de crianças em ambientes de UTI. Estes podem facilitar a previsão de desfecho na

UTI, mas não de forma confiável ajudar o clínico para discriminar a gravidade da doença

na criança com menos gravemente doente, limitando assim utilidade na tomada de

decisõesdecisõesdecisõesdecisõesdecisões nívelnívelnívelnívelnível dedededede atendimentoatendimentoatendimentoatendimentoatendimento [[[[[ 4141414141 ----- 4444444444 ].].].].].

Ainda mais relevante para avaliar a gravidade da doença no PAC é a simples

medição da oxigenação com oximetria de pulso. Hipoxemia está bem estabelecido como

um fator de risco para mau prognóstico em crianças e recém-nascidos com qualquer tipo

de doença, especialmente doenças respiratórias. O uso de oximetria de pulso para

detectar hipoxemia tem confirmaram esta relação de tal forma que as orientações e

regras de decisão clínica costumam recomendar oximetria de pulso em qualquer paciente

com pneumonia. No mundo em desenvolvimento, para pacientes pediátricos com

pneumoniapneumoniapneumonia nãonãonão gravegravegrave (tal(tal(tal comocomocomo definidodefinidodefinido pelapelapela OMS),OMS),OMS), umumum pulsopulsopulso dedede oximetriaoximetriaoximetria SpOSpOSpO 222 mediçãomediçãomedição

de, 90% na visita inicial foi documentada para ser preditivo de falha de ambulatório

amoxicilinaamoxicilinaamoxicilina oraloraloral dedede tratamentotratamentotratamento [[[ 454545 ].].]. EmEmEm adultos,adultos,adultos, hipoxemiahipoxemiahipoxemia ééé umumum indicadorindicadorindicador paraparapara aaa

insuficiênciainsuficiência respiratória,respiratória, necessitandonecessitando dede admissãoadmissão UTIUTI emem pacientespacientes comcom pneumoniapneumonia [[ 4646

,,,,,,, 47474747474747 ]]]]]]] EEEEEEE tambémtambémtambémtambémtambémtambémtambém foifoifoifoifoifoifoi associadaassociadaassociadaassociadaassociadaassociadaassociada independentementeindependentementeindependentementeindependentementeindependentementeindependentementeindependentemente comcomcomcomcomcomcom mortalidademortalidademortalidademortalidademortalidademortalidademortalidade aaaaaaa curtocurtocurtocurtocurtocurtocurto prazoprazoprazoprazoprazoprazoprazo [[[[[[[ 32323232323232 ,,,,,,, 48484848484848 ].].].].].].].

concordância generalizada de que existe admissão é indicado em uma criança

previamente saudável com CAP e uma saturação de oxigênio no ar ambiente (ao nível do

mar) de 90%, embora alguns irão internar as crianças que têm saturação de oxigênio tão

elevadaselevadaselevadas comocomocomo 93%93%93% [[[ 494949 ].].]. EmEmEm altitudesaltitudesaltitudes maismaismais elevadas,elevadas,elevadas, maismaismais baixasbaixasbaixas saturaçõessaturaçõessaturações dedede

oxigénio pode ser mais apropriado para de insuficiência respiratória definem, como

demonstradodemonstradodemonstrado nanana BolíviaBolíviaBolívia [[[ 505050 ].].].

existem parâmetros clínicos para a oxigenação adequada, ou, inversamente, para

hipoxemia e pneumonia grave. A criança ou avaliação geral global da criança e

capacidadecapacidadecapacidade dedede serserser consoladoconsoladoconsolado normalmentenormalmentenormalmente denotardenotardenotar oxigenaçãooxigenaçãooxigenação normalnormalnormal [[[ 515151 ].].]. '''''' AAA

alteração moderada ou grave do estado geral '' foi um fator de risco independente para

morte em crianças hospitalizadas no mundo em desenvolvimento com uma LRTI

agudaagudaaguda [[[ 525252 ].].]. EmboraEmboraEmbora cianosecianosecianose podepodepode àsàsàs vezesvezesvezes serserser difícildifícildifícil dedede detectar,detectar,detectar, aaa suasuasua presençapresençapresença

denotadenotadenota hipoxemiahipoxemiahipoxemia gravegravegrave [[[ 525252 ].].]. UmaUmaUma revisãorevisãorevisão sistemáticasistemáticasistemática dedede estudosestudosestudos publicados,publicados,publicados,

principalmente no mundo em desenvolvimento, constatou que cianose central

apresentaram maior cidade fi específico para predizer hipoxemia em crianças do que

outrosoutrosoutros sinaissinaissinais [[[ 535353 ].].].

pelo IDSA em 31 agosto de 2011cid.oxfordjournals.orgbaixado

Taquipneia é um fi nonspeci c sinal clínico, mas pode representar um marcador de

socorro e / ou hipoxemia respiratória. '' Respiração rápida como percebida pelo mãe ''

foi estatisticamente associados com hipoxemia em um estudo de crianças com

pneumoniapneumoniapneumonia [[[ 505050 ].].]. UmUmUm aumentoaumentoaumento nonono fififi ccc frequênciafrequênciafrequência respiratóriarespiratóriarespiratória idadeidadeidade específicaespecíficaespecífica ououou

taquipnéia tem sido associada ao fracasso do tratamento em crianças com pneumonia

gravegravegrave nosnosnos paísespaísespaíses ememem desenvolvimentodesenvolvimentodesenvolvimento [[[ 545454 ].].]. EmboraEmboraEmbora taquipnéiataquipnéiataquipnéia ememem lactenteslactenteslactentes comcomcom

pneumonia pode se correlacionar com presença de hipoxemia, taquipnéia também

podepodepode serserser causadacausadacausada porporpor febre,febre,febre, desidratação,desidratação,desidratação, ououou umumum concorrenteconcorrenteconcorrente acidoseacidoseacidose metabólicametabólicametabólica [[[ 555555 ].].].

Em um estudo de um departamento de emergência pediátrica em Boston de crianças,

a radiografia de tórax submetido 5 anos de idade para uma possível pneumonia, as

taxas respiratórias para aqueles com pneumonia documentada não diferiu

significantemente daquelas para as crianças sem pneumonia. No entanto, de crianças

com OMS-de fi nida taquipnéia, 20% tinham con fi rmou pneumonia, em comparação

comcomcom 12%,12%,12%, semsemsem taquipnéiataquipnéiataquipnéia [[[ 565656 ].].].

Retrações e grunhidos também foram encontrados para ser indicadores de aumentoaumentoaumento dadada gravidadegravidadegravidade dadada LRTIsLRTIsLRTIs ememem criançascriançascrianças hospitalizadashospitalizadashospitalizadas nanana ArgentinaArgentinaArgentina [[[ 575757 ].].]. Retrações, se intercostal, suprasternal ou subcostal indicam maior gravidade da pneumoniapneumoniapneumonia [[[ 292929 ].].]. NasalNasalNasal aringaringaring flflfl eee '''''' cabeçacabeçacabeça balançandobalançandobalançando '''''' tambémtambémtambém foramforamforam estatisticamenteestatisticamenteestatisticamente associadosassociadosassociados comcomcom hipoxemiahipoxemiahipoxemia [[[ 505050 ].].].

Desidratação, vómitos, ou incapacidade de tomar medicação oral são

considerações adicionais para hospitalização. Crianças, em que a terapia

antimicrobiana ambulatório oral tem sido tentada, sem sucesso, e que demonstram

novonovonovo eee progressivaprogressivaprogressiva dadada angústiaangústiaangústia respiratóriarespiratóriarespiratória ((( tabelatabelatabela 333 ))) NaNaNa maioriamaioriamaioria dasdasdas vezesvezesvezes

necessitam de hospitalização. Além disso, aqueles com problemas psicossociais, tais

como a não conformidade com a terapia ou falta de seguimento fiável, por qualquer

motivo,motivo,motivo,motivo,motivo,motivo,motivo,motivo, podempodempodempodempodempodempodempodem justificarjustificarjustificarjustificarjustificarjustificarjustificarjustificar admissãoadmissãoadmissãoadmissãoadmissãoadmissãoadmissãoadmissão [[[[[[[[ 2828282828282828 ,,,,,,,, 2929292929292929 ,,,,,,,, 3131313131313131 ].].].].].].].]. EstudosEstudosEstudosEstudosEstudosEstudosEstudosEstudos dededededededede ambosambosambosambosambosambosambosambos osososososososos EstadosEstadosEstadosEstadosEstadosEstadosEstadosEstados UnidosUnidosUnidosUnidosUnidosUnidosUnidosUnidos [[[[[[[[ 5858585858585858

]]] EEE CanadáCanadáCanadá [[[ 595959 ]]] DescobriramDescobriramDescobriram quequeque asasas criançascriançascrianças eee lactenteslactenteslactentes comcomcom pneumoniapneumoniapneumonia eramerameram maismaismais

propensos a ser hospitalizado se fossem de menor nível socioeconômico. Isso pode

ser atribuído, em parte, a questões não médicas, incluindo a inacessibilidade aos

serviços ambulatoriais adequados.

Crianças com pneumonia causada por CA-MRSA, conforme descrito na série de

casos, têm uma alta incidência de pneumonia necrosante e frequentemente

necessitamnecessitamnecessitamnecessitamnecessitam dedededede internaçãointernaçãointernaçãointernaçãointernação ememememem UTIUTIUTIUTIUTI [[[[[ 6060606060 ,,,,, 6161616161 ].].].].]. EmEmEmEmEm umumumumum estudoestudoestudoestudoestudo retrospectivoretrospectivoretrospectivoretrospectivoretrospectivo dedededede adultosadultosadultosadultosadultos eeeee

criançascriançascrianças comcomcom Panton-ValentinePanton-ValentinePanton-Valentine leukocidin-positivoleukocidin-positivoleukocidin-positivo S.S.S. aureusaureusaureus PAC,PAC,PAC, 78%78%78% necessitaramnecessitaramnecessitaram

dedede ventilaçãoventilaçãoventilação mecânicamecânicamecânica [[[ 434343 ].].]. SeSeSe háháhá suspeitasuspeitasuspeita elevadaelevadaelevada paraparapara ououou documentaçãodocumentaçãodocumentação dedede

CA-MRSA como um organismo causador, o clínico deve internar a criança para

tratamento com terapia antimicrobiana parentérica e uma observação rigorosa,

mesmo se os sintomas respiratórios não são graves, no momento da avaliação

inicial.

A presença de signi fi cativas condições de comorbidade é também um factor de

risco para o desenvolvimento de pneumonia; a presença de pneumonia muitas vezes

resulta em uma piora da condição subjacente. Em Dallas, Texas, 20% das crianças

internadas com CAP tinha comorbidades, incluindo a doença reativa das vias aéreas,

síndromessíndromessíndromes genéticos,genéticos,genéticos, eee distúrbiosdistúrbiosdistúrbios cognitivoscognitivoscognitivos [[[ 171717 ].].]. TanTanTan eee colegascolegascolegas dedede 888 centroscentroscentros terciários pediátricos constatou que 36% das crianças hospitalizadas por pneumonia pneumocócica tinham comorbidades subjacentes que também incluiu desordens imunológicas e hematológicas, cardíacas e condições pulmonarespulmonarespulmonares crônicascrônicascrônicas [[[ 626262 ].].]. CriançasCriançasCrianças comcomcom umaumauma comorbidadecomorbidadecomorbidade eee nanana infecçãoinfecçãoinfecção porporpor gripe fl são mais propensos a necessitar de hospitalização de crianças saudáveissaudáveissaudáveissaudáveissaudáveissaudáveissaudáveis ​​[​​[​​[​​[​​[​​[​​[ 23232323232323 ,,,,,,, 63636363636363 ,,,,,,, 64646464646464 ].].].].].].]. EmboraEmboraEmboraEmboraEmboraEmboraEmbora asasasasasasas criançascriançascriançascriançascriançascriançascrianças quequequequequequeque têmtêmtêmtêmtêmtêmtêm doençasdoençasdoençasdoençasdoençasdoençasdoenças crónicascrónicascrónicascrónicascrónicascrónicascrónicas podempodempodempodempodempodempodem estar em maior risco de pneumonia, estas condições são extremamente diversificadas, de modo especí questões de gestão fi cos para comorbidades nãonãonãonãonão serãoserãoserãoserãoserão abordadosabordadosabordadosabordadosabordados nestasnestasnestasnestasnestas diretrizesdiretrizesdiretrizesdiretrizesdiretrizes [[[[[ 6565656565 ,,,,, 6666666666 ].].].].].

tenra idade é um fator de risco adicional para a gravidade da pneumonia ea necessidade de hospitalização. A incidência de pneumonia e risco de pneumonia grave são maiores em lactentes e crianças jovens. As taxas de ataque são 35-40 por 1000 crianças (idade, 12 meses), 30-35 por 1000 crianças pré-escolares (2-5 anos), 15 por 1000 crianças em idade escolar (5-9 anos) e 6 -12 por 1000 crianças .9.9.9 anosanosanos [[[ 676767 ].].]. AlémAlémAlém disso,disso,disso, lactenteslactenteslactentes eee criançascriançascrianças jovensjovensjovens tendemtendemtendem aaa terterter pneumoniapneumoniapneumonia maismaismais grave, com uma maior necessidade de hospitalização e um maior risco de insuficiência respiratória. Um fator de risco independente para morte em crianças hospitalizadas por infecções respiratórias agudas na República Centro-Africano foi

idadeidadeidade entreentreentre 222 eee 111111 mesesmesesmeses [[[ 525252 ].].]. NoNoNo entanto,entanto,entanto, tambémtambémtambém malnutritionmaymalnutritionmaymalnutritionmay contribuircontribuircontribuir paraparapara

a

gravidade da doença no mundo em desenvolvimento, têmpera conclusões sobre

aaa

mortalidademortalidademortalidade nestenesteneste grupogrupogrupo etárioetárioetário dedede doençadoençadoença dododo tratotratotrato respiratóriorespiratóriorespiratório sozinhosozinhosozinho [[[ 686868 ].].]. AAA

ferramenta clínica projetado para prever qual criança com pneumonia grave teria fracasso da terapia antimicrobiana oral no mundo em desenvolvimento descobriram que a idade da criança foi um dos preditores clínicos mais importantes (altamente(altamente(altamente signisignisigni nãonãonão podepodepode fififi paraparapara aqueles,aqueles,aqueles, 666 mesesmesesmeses dedede idade)idade)idade) [[[ 545454 ].].]. NosNosNos paísespaísespaíses desenvolvidos, os dados recolhidos prospectivamente não foram publicados documentar uma idade de corte abaixo do qual a hospitalização é necessária para melhorar os resultados. Nos Estados Unidos, as crianças muito jovens (até 3 meses de idade) com CAP são geralmente admitido no hospital para tratamento inicial. Dado o aumento do risco de morbidade, a admissão de crianças de até 6 mesesmesesmesesmesesmeses dedededede idadeidadeidadeidadeidade comcomcomcomcom suspeitasuspeitasuspeitasuspeitasuspeita dedededede PACPACPACPACPAC bacterianabacterianabacterianabacterianabacteriana TambémTambémTambémTambémTambém ééééé prudenteprudenteprudenteprudenteprudente [[[[[ 2929292929 ,,,,, 6969696969 ].].].].].

II. Quando deve uma criança com CAP ser admitido para uma Unidade de Terapia Intensiva

(UTI) ou uma unidade com monitorização cardiorrespiratória contínua?

recomendações

5. A criança deve ser admitido para UTI se a criança requer ventilação invasivo por meio de

uma das vias aéreas cial não permanente arti fi (por exemplo, endotraqueal

tubo).tubo). (( forteforte recomendação;recomendação; altaalta qualidadequalidade

evidência)

6. Uma criança deve ser admitido para UTI ou uma unidade com capacidade de monitorização contínua cardio-respiratórias se a criança requer agudamente uso de pressão positiva não invasiva

pelo IDSA em 31 agosto de 2011cid.oxfordjournals.orgbaixado

ventilação (por exemplo, a pressão positiva contínua das vias aéreas ou de dois níveis de pressão

positivapositiva nasnas viasvias aéreas).aéreas). (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência muitomuito baixabaixa qualidade)qualidade)

7. A criança deve ser admitido para uma UTI ou uma unidade com capacidade de

monitoramento contínuo cardiorrespiratórias se a criança tem insuficiência respiratória

iminente.iminente. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede qualidadequalidade moderada)moderada)

8. Uma criança deve ser admitido para UTI ou uma unidade com capacidade de monitorização contínua cardio-respiratórias se a criança tenha sofrido taquicardia, pressão sanguínea inadequada, ou necessidade de apoio farmacológico da pressão arterial ou de perfusão.

(Forte recomendação; evidências de qualidade moderada)

9. Uma criança deve ser admitido para UTI se a medida de oximetria de pulso é # 92% com oxigénio inspirada de

$$$ 0.50.0.50.0.50. ((( forteforteforte recomendação;recomendação;recomendação; evidênciasevidênciasevidências dedede baixabaixabaixa qualidade)qualidade)qualidade)

10. A criança deve ser admitido para uma UTI ou uma unidade com capacidade de

monitoramento cardiorrespiratório contínuo se a criança tem estado mental alterado,

querquer devidodevido aa hipercarbiahipercarbia ouou devidodevido aa hipoxemiahipoxemia comocomo resultadoresultado dede pneumonia.pneumonia. (( forteforte

recomendação; evidências de baixa qualidade)

11. A gravidade da pontuação da doença não deve ser utilizado como o único critério

para admissão na UTI, mas deve ser usado no contexto de outros achados clínicos,

laboratoriaislaboratoriais ee radiológicosradiológicos fi.fi. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)qualidade)

Sumário das evidências

Quando uma criança requer hospitalização por CAP, o clínico precisa considerar as

capacidades da instalação de aceitar ou unidade. As variações no nível de

monitorização e nas habilidades dos prestadores de cabeceira (enfermeiro,

terapeuta respiratório, e médico) vai influenciar a decisão sobre onde efetivamente

monitorar e tratar a criança doente. colocação adequada da criança doente, com

aumento do trabalho respiratório, taquipnéia, ou hipoxemia otimiza o uso de UTI e

recursos gerais da área de cuidados. Consulta com um especialista em medicina

intensiva pediátrica é recomendado se houver qualquer preocupação com a

colocaçãocolocaçãocolocação adequadaadequadaadequada dododo pacientepacientepaciente comcomcom basebasebase nanana gravidadegravidadegravidade dadada doençadoençadoença ((( tabelatabelatabela 444 ).).).

cuidados de nível UTI não é normalmente necessária para crianças com PAC. No

entanto, em um estudo de Dallas, Texas, 6,5% das crianças hospitalizadas com

CAPCAPCAP necessitaramnecessitaramnecessitaram dedede ventilaçãoventilaçãoventilação mecânicamecânicamecânica [[[ 171717 ],],], EEE 1,3%1,3%1,3% dasdasdas criançascriançascrianças comcomcom PACPACPAC

morreu, embora quase um terço tinha comorbidades. Uma proporção maior de

pessoas com infecções bacterianas e virais mistas necessária ventilação mecânica

(8,3%); mortalidade foi

5,6%5,6%5,6% nestenesteneste subgruposubgruposubgrupo dedede criançascriançascrianças hospitalizadashospitalizadashospitalizadas comcomcom PACPACPAC [[[ 171717 ].].].

Hipoxemia está presente em muitas crianças com PAC, e em muitos casos de

baixo fluxo de oxigênio suplementar fornecido pela cânula nasal ou máscara facial irá

su fi ce para restaurar a saturação de oxigenação para a gestão em uma enfermaria de

hospital.hospital.hospital. AsAsAs criançascriançascrianças quequeque necessitamnecessitamnecessitam dedede umaumauma fracçãofracçãofracção dedede oxigéniooxigéniooxigénio inspiradainspiradainspirada (FiO(FiO(FiO 2)2)2) dedede $$$

0,50 a manter a saturação de 0,92% deve ser cuidado em uma unidade capaz de

monitorização cardiorrespiratória contínua e resposta rápida deve piorar a situação

clínica. Outros sinais de desconforto respiratório

e potencial insu fi ciência respiratória incluem o aumento do trabalho de respiração (como

evidenciado por retracções [supraesternal, subcostal, ou intercostal]), flangear fl nasal e

utilização de músculos acessórios), apneia recorrentes, ou grunhidela. Grunhindo, quando

presente,presente,presente, ééé umumum sinalsinalsinal dedede doençadoençadoença gravegravegrave eee insuficiênciainsuficiênciainsuficiência respiratóriarespiratóriarespiratória iminenteiminenteiminente [[[ 717171 ].].]. AAA saturaçãosaturaçãosaturação

de oxigênio por oximetria de pulso é geralmente monitorada continuamente para uma

criança com aumento do trabalho respiratório ou signi fi cativa angústia, especialmente se

eleeleele ououou elaelaela temtemtem umaumauma diminuiçãodiminuiçãodiminuição dododo nívelnívelnível dedede actividadeactividadeactividade ououou agitaçãoagitaçãoagitação [[[ 515151 ].].].

aparência clínica geral da criança e comportamento pode prever tanto sobre a

gravidade da doença como qualquer pontuação disponível. O uso exclusivo da gravidade

da pontuação doença na admissão hospitalar não fornece de forma confiável o clínico

com dados suficientes para determinar a necessidade de cuidados de nível UTI.

A pressão de oxigénio arterial PaO2 / FiO2 fornece uma indicação do grau de deficiência respiratória insu fi e de difusão de oxigénio prejudicada e, em conjunto com o exame clínico, irá aumentar a determinação da gravidade da doença. Este teste exige uma determinação de gases no sangue arterial da PaO2, pelo que a sua utilização é garantido apenas na avaliação de PAC grave com a interpretação da relação PaO2 / FiO2 por um médico com experiência no tratamento de crianças com falha respiratória.

A gravidade da pneumonia e necessidade de internação em UTI pode ser definida em

parte pela etiologia. Em uma revisão retrospectiva de crianças internadas em um hospital

terciário pediátrico com infecção pneumocócica invasiva, aqueles com estudos virais

simultaneamente positivos (em gripe fl, rinovírus, adenovírus, RSV), foram internados em

UTI pediátrica com mais freqüência e encontrado para ter permanência na UTI já

pediátricospediátricospediátricos [[[ 727272 ].].]. EmEmEm duasduasduas sériessériesséries casocasocaso retrospectivoretrospectivoretrospectivo dedede doentesdoentesdoentes pediátricos,pediátricos,pediátricos, CA-MRSACA-MRSACA-MRSA

pneumonia foi demonstrado ter uma elevada incidência de pneumonia necrotizante, uma

necessidadenecessidadenecessidadenecessidadenecessidade dedededede cuidadoscuidadoscuidadoscuidadoscuidados dedededede UTI,UTI,UTI,UTI,UTI, eeeee altaaltaaltaaltaalta mortalidademortalidademortalidademortalidademortalidade associadaassociadaassociadaassociadaassociada [[[[[ 6060606060 ,,,,, 6161616161 ].].].].].

TESTES DE DIAGNÓSTICO PARA CAP PEDIÁTRICA

III. O Laboratório de Diagnóstico e exames de imagem deve ser usado em uma criança com CAP Suspeita no cenário ambulatorial ou Inpatient?

Recomendações

microbiológica Testing

Culturas de sangue: Ambulatório

12. As culturas de sangue não deve ser realizada rotineiramente em não tóxicos,tóxicos, criançascrianças totalmentetotalmente imunizadasimunizadas comcom CAPCAP geridagerida nono ambulatório.ambulatório. (( forteforte recomendação; evidência de qualidade moderada)

13. As culturas de sangue deve ser obtida em crianças que não conseguem demonstrar a melhoria clínica e naqueles que têm sintomas progressivos ou deterioraçãodeterioração clínicaclínica apósapós aa iniciaçãoiniciação dada terapiaterapia comcom antibióticosantibióticos (( forteforte recomendação; evidência de qualidade moderada).

pelo IDSA em 31 agosto de 2011cid.oxfordjournals.orgbaixado

Culturas de sangue: em regime de internamento

14. culturas de sangue devem ser obtidas em crianças que necessitam de

hospitalização por CAP bacteriana presumir que é moderada a grave, particularmente

aquelesaqueles comcom pneumoniapneumonia complicada.complicada. (( forteforte recomendação,recomendação, dede baixabaixa qualidadequalidade

evidência)

15. Em melhorar os doentes que de outra forma satisfazem os critérios para a

descarga, de uma cultura de sangue positiva com identificação ou de susceptibilidade

resultados pendentes não deve rotineiramente impede descarga de que paciente com a

terapia antimicrobiana oral ou intravenosa adequada. O paciente pode ser descarregada

sese pertoperto seguimentoseguimento estáestá assegurado.assegurado. (( recomendaçãorecomendação fraco;fraco;

evidência)

baixa qualidade

ou achados radiológicos que sugerem a co-infecção bacteriana.

(Fraca recomendação; evidências de baixa qualidade)

Testes para bactérias atípicas

23. As crianças com sinais e sintomas suspeitos de

M.M.M. pneumoniaepneumoniaepneumoniae devemdevemdevem serserser testadostestadostestados paraparapara ajudarajudarajudar aaa orientarorientarorientar aaa seleçãoseleçãoseleção dedede antibiótico.antibiótico.antibiótico. ((( recomendaçãorecomendaçãorecomendação

fraco; evidência de qualidade moderada)

24.24.24. OOO testetesteteste dedede diagnósticodiagnósticodiagnóstico paraparapara C.C.C. pneumoniaepneumoniaepneumoniae nãonãonão ééé recomendadorecomendadorecomendado comocomocomo testestestestestes

diagnósticosdiagnósticos confiáveisconfiáveis ​​e​​e prontamenteprontamente disponíveisdisponíveis atualmenteatualmente nãonão existe.existe. (( forteforte

recomendação; evidência de alta qualidade)

Testes de diagnóstico auxiliares

Completa Contagem de Células de Sangue

Follow-up hemoculturas

16. culturas Repita sangue em crianças com melhora clínica clara não são

25. medição de rotina do hemograma completo não é necessário em todas as crianças com suspeita de PAC gerenciado no ambulatório, mas para

aqueles com doença mais grave que pode fornecer informações úteis para o

necessáriasnecessárias parapara documentardocumentar resoluçãoresolução dede bacteremiabacteremia pneumocócica.pneumocócica. (( recomendaçãorecomendação

fraco; evidências de baixa qualidade)

manejo clínico no contexto do exame clínico e outro laboratório e estudos de imagem.imagem. (( recomendaçãorecomendação fraco;fraco; evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)qualidade)

17. culturas Repita sangue para documentar resolução de bacteremia deve ser realizadarealizadarealizada ememem criançascriançascrianças comcomcom bacteremiabacteremiabacteremia causadacausadacausada porporpor S.S.S. aureus,aureus,aureus, independentementeindependentementeindependentemente dodo estadoestado clínico.clínico. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)qualidade)

Expectoração Gram Stain e Cultura

26. Uma contagem de glóbulos completa deve ser obtida para pacientes com pneumonia grave, para ser interpretado no contexto do exame clínico e outros estudosestudos laboratoriaislaboratoriais ee dede imagem.imagem. (( recomendaçãorecomendação fraco;fraco; evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)

amostras 18. escarro para cultura e coloração de Gram devem ser obtidos em crianças hospitalizadas que podem produzir escarro.

(Fraca recomendação; evidências de baixa qualidade)

Urinário detecção do antígeno Testes

Reagentes da Fase Aguda

27. reagentes de fase aguda, tais como ESR, CRP, a procalcitonina ou soro não pode ser usado como o único determinante para distinguir entre causas viraisvirais ee bacterianasbacterianas dede PAC.PAC. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede altaalta qualidade)qualidade)

19. testes de detecção de antígeno urinário não são recomendados para o diagnóstico de pneumonia pneumocócica em crianças; resultados falso-positivos sãosão comuns.comuns. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede altaalta qualidade)qualidade)

28. reagentes de fase aguda não precisam ser medidos rotineiramente em crianças totalmente imunizadas com PAC que são geridos em ambulatório, embora para doença mais grave, eles podem fornecer informações úteis para o manejomanejo clínico.clínico. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)qualidade)

Testes Para virais Patógenos

20. testes fi cos sensíveis e especificações para o rápido diagnóstico de em vírus fl gripe

e outros vírus respiratórios devem ser usados ​​na avaliação de crianças com PAC. Um

positivo no resultado do teste fl gripe pode tanto diminuir a necessidade de estudos

adicionais de diagnóstico e diminuir o uso de antibióticos, enquanto guia a utilização

adequada de agentes antivirais em ambos os ambientes hospitalares e de internamento.

(Forte recomendação; evidência de alta qualidade)

21. terapia antibacteriana não é necessário que as crianças, doentes externos quer, ou pacientes, com um resultado de teste positivo para in fl vírus da gripe na ausência de clínica, laboratórios, ou descobertas radiográficas que sugerem que a co-infecção bacteriana.

(Forte recomendação; evidência de alta qualidade)

22. Teste para outros do que em vírus da gripe fl pode modificar a tomada de decisão

clínica em crianças com suspeita de pneumonia, porque a terapia antibacteriana não vai

ser rotineiramente necessário para estas crianças na ausência de quadro clínico,

laboratorial vírus respiratórios,

29. Em pacientes com doença mais grave, tais como aqueles que requerem

hospitalização ou aqueles com complicações associados a pneumonia, reagentes de fase aguda podem ser utilizados em conjunto com achados clínicos para avaliar aa respostaresposta àà terapia.terapia. (( recomendaçãorecomendação fraco;fraco; evidênciasevidências dede baixabaixa qualidade)qualidade)

Oximetria de pulso

30. A oximetria de pulso deve ser realizado em todas as crianças com pneumonia e suspeita de hipoxemia. A presença de hipóxia devem orientar decisõesdecisões sobresobre locallocal dede atendimentoatendimento ee maismais testestestes dede diagnóstico.diagnóstico. (( forteforte recomendação; evidência de qualidade moderada)

A radiografia de tórax

As radiografias de tórax iniciais: Ambulatorial

31. radiografias de tórax de rotina não são necessários para a con fi rmação de

suspeita de PAC em pacientes bem o suficiente para ser

pelo IDSA em 31 agosto de 2011cid.oxfordjournals.orgbaixado

tratados em ambulatório (após avaliação da de fi ce, clínica ou DepartamentoDepartamento dede Emergência).Emergência). (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede altaalta qualidade)

32. radiografias do tórax, póstero-anterior e laterais, deve ser realizada em pacientes com suspeita de hipoxemia ou documentado ou signi fi angústia respiratóriarespiratóriarespiratória escalaescalaescala ((( tabelatabelatabela 333 ))) EEE ememem pacientespacientespacientes comcomcom falhafalhafalha dedede tratamentotratamentotratamento antibiótico inicial para verificar a presença ou ausência de complicações de pneumonia, incluindo efusões parapneumônicas, pneumonia necrotizante,

hospitalizados, potencialmente mais curto internamento permanece. Infelizmente, no

diagnóstico de PAC, PAC particularmente bacterianas, não existem testes de diagnóstico

únicoúnicoúnico quequeque podepodepode serserser consideradoconsideradoconsiderado comocomocomo padrãopadrãopadrão dedede referênciareferênciareferência [[[ 737373 ].].].

Teste microbiológico

teste microbiológico, quando recomendado, destina-se a identificar um agente patogénico de

forma que de espectro estreito terapia antimicrobiana dirigida a um fi c bactéria ou vírus

específico pode ser iniciado. O tratamento mais reduzida possível é considerada ideal, uma

pneumotórax.

evidência)

e vez que na maioria das vezes conduzir a uma menor pressão antimicrobiana para a selecção

(Forte recomendação, moderada qualidade

de resistência, menos reacções adversas ao fármaco, e custos reduzidos.

As radiografias de tórax iniciais: Inpatient

33. radiografias do tórax (póstero-anterior e laterais) devem ser obtidas em todos os pacientes hospitalizados para a gestão de PAC para documentar a presença, tamanho, e o carácter do parênquima em ltrates fi e identificar as complicações da pneumonia que pode conduzir a intervenções além agentes antimicrobianos e terapiaterapia médicamédica dede suporte.suporte. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede qualidadequalidade moderada)moderada)

Culturas de sangue: Ambulatório

hemoculturas, quando positivo, fornecer a documentação do agente causador e

dados epidemiológicos importantes; no entanto, a maioria das culturas de sangue

obtidas de crianças totalmente imunizadas com pneumonia não grave são estéreis. Além

disso, as culturas de sangue não conseguem detectar muitas causas importantes da

PACPACPAC infância,infância,infância, incluindoincluindoincluindo M.M.M. pneumoniaepneumoniaepneumoniae eee todostodostodos ososos agentesagentesagentes patogénicospatogénicospatogénicos virais.virais.virais. Portanto,Portanto,Portanto,

hemoculturas ajudar a de fi ne a etiologia em apenas uma pequena proporção de

crianças com PAC que são tratados em ambulatório.

Follow-up Peito Radiografias

34. radiografias Repita peito não são rotineiramente exigida em crianças que se

recuperam sem intercorrências de um episódio de CAP.

(Forte recomendação; evidências de qualidade moderada)

35. Um radiografia torácica repetido deve ser obtida em crianças que não conseguem demonstrar a melhoria clínica e naqueles que têm sintomas progressivos ou deterioração clínica dentro de 48-72 horas após o início da terapiaterapia comcom antibiótico.antibiótico. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciaevidência dede qualidadequalidade moderada)

36. radiografia de tórax diária de rotina não é recomendado em crianças com

pneumonia complicada por derrame parapneumônico após a colocação de dreno de

tóraxtórax ouou depoisdepois VATS,VATS, sese eleseles permanecempermanecem clinicamenteclinicamente estável.estável. (( forteforte

recomendação; evidências de baixa qualidade)

37. radiografias torácicas de seguimento deve ser obtido em pacientes com pneumonia complicada com agravamento de dificuldade respiratória ou a instabilidade clínica ou em pacientes com febre persistente que não está a responderresponder àà terapiaterapia aoao longolongo dede 48-7248-72 horas.horas. (( forteforte recomendação;recomendação; evidênciasevidências dede baixa qualidade)

38. repetidas radiografias torácicas 4-6 semanas após o diagnóstico de PAC deve ser obtido em pacientes com pneumonia recorrentes envolvendo o mesmo lobo e em pacientes com colapso lobar em radiografia inicial com suspeita de uma anomalia anatómica, massa peito, ou aspiração de corpo estranho .

(Forte recomendação; evidências de qualidade moderada)

Sumário das evidências

Um diagnóstico preciso e rápido do patógeno responsável pela PAC prevê a tomada de decisão informada, resultando em melhoria dos cuidados com a terapia antimicrobiana focado, menos testes e procedimentos desnecessários e, para aqueles que estão

A maioria dos estudos atuais de culturas de sangue na avaliação ambulatorial de

criançascriançascrianças comcomcom CAPCAPCAP foramforamforam realizadasrealizadasrealizadas apósapósapós ooo licenciamentolicenciamentolicenciamento dododo H.H.H. ininin flflfl uenzaeuenzaeuenzae vacinavacinavacina

tipo b conjugado e antes do licenciamento de PCV7. Nestes estudos, hemoculturas

foram positivas para bactérias patogênicas em, 2% dos pacientes com pneumonia

quequequequeque estavamestavamestavamestavamestavam bembembembembem ooooo suficientesuficientesuficientesuficientesuficiente paraparaparaparapara serserserserser geridogeridogeridogeridogerido nonononono ambulatórioambulatórioambulatórioambulatórioambulatório [[[[[ 7474747474 ----- 7878787878 ].].].].]. EmEmEmEmEm umumumumum estudoestudoestudoestudoestudo

randomizado de PCV7, culturas de sangue foram positivos em, 1% dos receptores

dadada vacinavacinavacina quequeque desenvolveramdesenvolveramdesenvolveram pneumoniapneumoniapneumonia [[[ 797979 ].].]. AAA taxataxataxa dedede detecçãodetecçãodetecção dedede ''''''

verdadeiros-positivos 'casos' de bacteremia em crianças com PAC gerenciado no

ambulatório é inferior à taxa de '' hemoculturas 'falsos positivos' relatados em

estudosestudosestudosestudosestudosestudosestudos dedededededede PACPACPACPACPACPACPAC infânciainfânciainfânciainfânciainfânciainfânciainfância (1,0%(1,0%(1,0%(1,0%(1,0%(1,0%(1,0% -8.2-8.2-8.2-8.2-8.2-8.2-8.2 %)%)%)%)%)%)%) [[[[[[[ 74747474747474 ,,,,,,, 77777777777777 ,,,,,,, 80808080808080 ]]]]]]] EEEEEEE nosnosnosnosnosnosnos estudosestudosestudosestudosestudosestudosestudos quequequequequequeque avaliamavaliamavaliamavaliamavaliamavaliamavaliam ooooooo

papel de hemoculturas na avaliação departamento de emergência de crianças com

febrefebrefebrefebrefebre (1,2%(1,2%(1,2%(1,2%(1,2% -2,8%)-2,8%)-2,8%)-2,8%)-2,8%) [[[[[ 8181818181 ----- 8484848484 ].].].].]. NãoNãoNãoNãoNão sesesesese sabesabesabesabesabe atéatéatéatéaté quequequequeque pontopontopontopontoponto estaestaestaestaesta relaçãorelaçãorelaçãorelaçãorelação ééééé atribuívelatribuívelatribuívelatribuívelatribuível aoaoaoaoao

efeito de pré-cultura, antibióticos técnica de cultura de sangue insuficiente, o volume

dedededede sanguesanguesanguesanguesangue insuinsuinsuinsuinsu fififififi cientecientecientecienteciente paraparaparaparapara cultura,cultura,cultura,cultura,cultura, ououououou algumaalgumaalgumaalgumaalguma combinaçãocombinaçãocombinaçãocombinaçãocombinação destesdestesdestesdestesdestes factoresfactoresfactoresfactoresfactores [[[[[ 8585858585 ----- 8787878787 ].].].].].

volumes de sangue da amostra para a cultura bacteriana em lactentes e crianças

são menores do que aqueles em adultos. Mais série publicada utilizado testes de

diagnóstico de cultura de sangue pediátrica FDAapproved, optimizados para 2-3 ml

de sangue, mas as crianças foram incluídas na análise de dados, se os volumes de

sangue foram tão baixas como 0,5 ml [75, 80-82].

Culturas de sangue: em regime de internamento

Em contraste com a avaliação de pacientes externos, culturas de sangue são

frequentemente mais positivo para as bactérias patogénicas em crianças que necessitam de

hospitalização por CAP, com taxas relatadas variando de 1,4% a 3,4%, na maioria dos

estudosestudosestudosestudosestudosestudosestudosestudosestudos [[[[[[[[[ 747474747474747474 ,,,,,,,,, 787878787878787878 ,,,,,,,,, 808080808080808080 ,,,,,,,,, 888888888888888888 ].].].].].].].].]. NoNoNoNoNoNoNoNoNo entanto,entanto,entanto,entanto,entanto,entanto,entanto,entanto,entanto, investigadoresinvestigadoresinvestigadoresinvestigadoresinvestigadoresinvestigadoresinvestigadoresinvestigadoresinvestigadores ememememememememem Utah,Utah,Utah,Utah,Utah,Utah,Utah,Utah,Utah, utilizandoutilizandoutilizandoutilizandoutilizandoutilizandoutilizandoutilizandoutilizando critérioscritérioscritérioscritérioscritérioscritérioscritérioscritérioscritérios rigorososrigorososrigorososrigorososrigorososrigorososrigorososrigorososrigorosos

para CAP bacteriana, relataram que 11,4% de culturas de sangue eram positivas em

pacientespacientespacientes quequeque necessitamnecessitamnecessitam dedede hospitalizaçãohospitalizaçãohospitalização paraparapara CAPCAPCAP [[[ 898989 ]]] ComComCom metademetademetade dododo

pelo IDSA em 31 agosto de 2011cid.oxfordjournals.orgbaixado

organismosorganismosorganismos identificadosidentificadosidentificados comocomocomo S.S.S. pneumoniae,pneumoniae,pneumoniae, serotiposerotiposerotipo 1,1,1, dedede umumum serotiposerotiposerotipo nãonãonão incluídasincluídasincluídas

na PCV-7, mas presente na formulação 13-valente (PVC13). hemoculturas não foram

realizadas rotineiramente em todas as crianças hospitalizadas com CAP em estudos

anterioresanterioresanterioresanterioresanteriores [[[[[ 7474747474 ,,,,, 7878787878 ,,,,,

88888888 ,,,, 89898989 ].].].]. ÉÉÉÉ provávelprovávelprovávelprovável quequequeque asasasas culturasculturasculturasculturas dededede sanguesanguesanguesangue foramforamforamforam realizadasrealizadasrealizadasrealizadas dededede formaformaformaforma

desproporcional em crianças com maior gravidade da doença; Assim, esses estudos

anteriores pode superestimar a verdadeira taxa de bacteremia em crianças

hospitalizadas com CAP descomplicada. Entre os pacientes com pneumonia

complicadas por DPP, as taxas de bacteremia também variar, variando from13.0% a

26,5%26,5%26,5%26,5%26,5%26,5%26,5% [[[[[[[ 80808080808080 ,,,,,,, 89898989898989 ------- 93939393939393 ].].].].].].]. AAAAAAA prevalênciaprevalênciaprevalênciaprevalênciaprevalênciaprevalênciaprevalência dedededededede bacteremiabacteremiabacteremiabacteremiabacteremiabacteremiabacteremia foifoifoifoifoifoifoi dedededededede 7,8%7,8%7,8%7,8%7,8%7,8%7,8% (95%(95%(95%(95%(95%(95%(95% dedededededede intervalointervalointervalointervalointervalointervalointervalo dedededededede

confiança,

2,2% -18,9%) entre as crianças com qualquer complicação associada a pneumonia, incluindoincluindoincluindo sepsiasepsiasepsia eee disfunçãodisfunçãodisfunção dedede órgãosórgãosórgãos [[[ 808080 ].].].

Apesar do baixo rendimento global de culturas de sangue em pacientes que

necessitam de hospitalização, o conhecimento do organismo causador proporciona

informação que permite que o médico assistente para atingir a terapia antibiótica para

o agente causador. selecção antimicrobiana dirigida-cultura pode ser associado com

melhores resultados clínicos em apenas uma minoria de casos pediátricos, como tem

sidosidosidosidosido mostradomostradomostradomostradomostrado ememememem estudosestudosestudosestudosestudos dedededede adultosadultosadultosadultosadultos comcomcomcomcom PACPACPACPACPAC [[[[[ 9494949494 ----- 9696969696 ].].].].]. EmEmEmEmEm contrastecontrastecontrastecontrastecontraste comcomcomcomcom adultosadultosadultosadultosadultos

comcomcom PAC,PAC,PAC, ememem quemquemquem hemoculturashemoculturashemoculturas afetoafetoafeto positivopositivopositivo raramenteraramenteraramente manejomanejomanejo clínicoclínicoclínico [[[ 979797 ],],],

Culturas de sangue positivas fez resultar em estreitamento ou alargamento da terapia

em cinco de seis pacientes com culturas positivas, entre 291 crianças de quem foram

obtidasobtidasobtidas culturasculturasculturas dedede sanguesanguesangue [[[ 808080 ].].]. NoNoNo entanto,entanto,entanto, ooo impactoimpactoimpacto globalglobalglobal dasdasdas culturasculturasculturas dedede sanguesanguesangue

no manejo clínico pode ser pequeno devido à baixa prevalência de bacteremia. Além

disso, é importante notar que os dados epidemiológicos derivados de resultados da

cultura do sangue têm sido essenciais na criação de uma política de vacinação

pneumocócicapneumocócicapneumocócicapneumocócicapneumocócica baseadabaseadabaseadabaseadabaseada ememememem evidênciasevidênciasevidênciasevidênciasevidências nosnosnosnosnos EstadosEstadosEstadosEstadosEstados UnidosUnidosUnidosUnidosUnidos [[[[[ 9898989898 ,,,,, 9999999999 ].].].].].

Quando as culturas de sangue positivas são as bactérias não patogénicas, porque de

contaminantes (isto é, culturas falso-positivos), os resultados podem levar ao alargamento

desnecessário da terapia com antibióticos. Pode ser difícil do para determinar se a terapia

mais ampla contribuiu para a melhora clínica do paciente ou levou a uma inadequada

tratamento curso prolongado,. A relação custo-eficácia de obtenção de culturas de sangue

em todas as crianças hospitalizadas com PAC não é conhecido.

Expectoração Gram Stain e Cultura

coloração de Gram e cultura da expectoração são recomendados para adultos

hospitalizadoshospitalizadoshospitalizados comcomcom PACPACPAC [[[ 272727 ].].]. EstesEstesEstes testestestestestes sãosãosão realizadosrealizadosrealizados comcomcom poucapoucapouca frequênciafrequênciafrequência ememem

crianças com PAC, porque as crianças não podem sempre fornecer amostras adequadas

para o teste. coloração de Gram e cultura da expectoração deve ser tentada em crianças

mais velhas e adolescentes com doença mais grave, incluindo pacientes internados, ou

naqueles nos quais a terapia ambulatorial falhou. testes de diagnóstico melhores são

necessários, particularmente para crianças com pneumonia não grave, em quem os bene

fi ts de procedimentos diagnósticos invasivos agressivos, pode não valer a pena o risco

para a criança.

Urinário detecção do antígeno Testes

testestestes dede antigéniosantigénios urináriosurinários parapara aa detecçãodetecção dede S.S. pneumoniaepneumoniae

correlacionam-secorrelacionam-secorrelacionam-secorrelacionam-secorrelacionam-secorrelacionam-se bembembembembembem comcomcomcomcomcom aaaaaa culturaculturaculturaculturaculturacultura dededededede expectoraçãoexpectoraçãoexpectoraçãoexpectoraçãoexpectoraçãoexpectoração paraparaparaparaparapara S.S.S.S.S.S. pneumoniaepneumoniaepneumoniaepneumoniaepneumoniaepneumoniae [[[[[[ 100100100100100100 ,,,,,, 101101101101101101 ]]]]]]

em adultos, e, portanto, a detecção de antigénios é rotineiramente utilizada para diagnosticardiagnosticardiagnosticar aaa pneumoniapneumoniapneumonia pneumocicapneumocicapneumocica ememem adultosadultosadultos [[[ 272727 ].].]. NasNasNas crianças,crianças,crianças, ooo antigénioantigénioantigénio dedede urinaurinaurina foramforamforam positivospositivospositivos ememem 474747 dedede 626262 (76%)(76%)(76%) comcomcom pneumoniapneumoniapneumonia lobarlobarlobar [[[ 102102102 ];];]; nonono entanto,entanto,entanto, porque a etiologia da pneumonia não puderam ser confirmados, a relevância das Essa descoberta não é clara. De maior preocupação, os resultados positivos ocorreu em 15% de crianças febris sem evidência de doenças pneumocócicas; não era claro se estes eram resultados falso-positivos atribuível à colonização nasofaríngea pneumocócica ou resultados verdadeiro-positivos no contexto da doença pulmonar precoce que não produziu característicos achados radiográficos ou se eles foram associados com infecção pneumocócica espontaneamente resolvidosresolvidosresolvidos [[[ 102102102 ].].]. DowellDowellDowell etetet aiaiai encontradaencontradaencontrada nenhumanenhumanenhuma diferençadiferençadiferença significativasignificativasignificativa nanana proporçãoproporção dede antigénioantigénio resultaresulta urináriaurinária pneumocócicaspneumocócicas positivospositivos (( 35%)35%) emem criançascrianças com pneumonia em comparação com as crianças com dermatite ou diarreia; no entanto, um resultado positivo foi fortemente associado a colonização pneumocócicapneumocócicapneumocócica [[[ 103103103 ].].]. OutrosOutrosOutros estudosestudosestudos tambémtambémtambém sugeremsugeremsugerem quequeque resultadosresultadosresultados positivospositivospositivos podempodempodem serserser atribuídosatribuídosatribuídos aaa colonizaçãocolonizaçãocolonização nasofaríngeanasofaríngeanasofaríngea comcomcom S.S.S. pneumoniaepneumoniaepneumoniae dentrodentrodentro

. 15%15%15%15%15% dasdasdasdasdas criançascriançascriançascriançascrianças [[[[[ 104104104104104 ,,,,, 105105105105105 ].].].].]. OsOsOsOsOs resultadosresultadosresultadosresultadosresultados positivospositivospositivospositivospositivos dosdosdosdosdos testestestestestestestestestes dedededede antígenoantígenoantígenoantígenoantígeno urináriourináriourináriourináriourinário

pneumocócicas não distinguem de forma confiável as crianças com pneumonia

pneumocócica daqueles que estão apenas colonizado. Na ausência de um padrão de

referência verdadeira, não há informações insu fi ciente sobre o valor preditivo negativo

do teste para recomendar o seu uso para a exclusão de doença pneumocócica.

Testes Para virais Patógenos

Há provas substanciais de que o risco de infecção bacteriana grave é baixa em criançascriançascriançascriançascrianças comcomcomcomcom infecçãoinfecçãoinfecçãoinfecçãoinfecção viralviralviralviralviral laboratório-confirmadoslaboratório-confirmadoslaboratório-confirmadoslaboratório-confirmadoslaboratório-confirmados [[[[[ 106106106106106 ----- 112112112112112 ].].].].]. NoNoNoNoNo entanto,entanto,entanto,entanto,entanto, aaaaa difuso do trato respiratório inferior em inflamação induzida por infecções respiratórias virais predispõe a superinfecção bacteriana, tornando-o difícil de excluir pneumonia bacteriana concomitante com certeza em crianças com laboratório-con fi rmou infecções virais. co-infecções virais e bacterianas foram detectados em 23% das crianças com pneumonia avaliados em um hospital de cuidadoscuidadoscuidados terciáriosterciáriosterciários paraparapara criançascriançascrianças [[[ 171717 ].].].

OsOsOsOsOsOsOsOsOs ensaiosensaiosensaiosensaiosensaiosensaiosensaiosensaiosensaios clínicosclínicosclínicosclínicosclínicosclínicosclínicosclínicosclínicos randomizadosrandomizadosrandomizadosrandomizadosrandomizadosrandomizadosrandomizadosrandomizadosrandomizados [[[[[[[[[ 106106106106106106106106106 ,,,,,,,,, 107107107107107107107107107 ]]]]]]]]] eeeeeeeee estudosestudosestudosestudosestudosestudosestudosestudosestudos prospectivosprospectivosprospectivosprospectivosprospectivosprospectivosprospectivosprospectivosprospectivos [[[[[[[[[ 108108108108108108108108108 --------- 110110110110110110110110110 ]]]]]]]]] DoDoDoDoDoDoDoDoDo

rápido em testes de fl gripe demonstram reduções significativas nos testes auxiliares e

uso de antibióticos entre as crianças avaliadas no departamento de emergência durante

a temporada de gripe fl. Bonner et al inscritos 391 doentes (com idade de 2 meses a 21

anos)anos)anos) comcomcom febrefebrefebre eee ememem flflfl uenzalikeuenzalikeuenzalike doençadoençadoença [[[ 106106106 ].].]. RápidaRápidaRápida ememem testestestestestes gripegripegripe flflfl foramforamforam

realizados em amostras de nasofaringe para todos os pacientes, com 52% positivo para

a gripe fl. Os doentes foram randomizados de modo a que o médico assistente ou foi

fornecida ou não fornecido com os resultados dos testes em fl gripe. Os antibióticos

foram prescritos a 7,3% de pacientes para os quais o médico estava ciente de um

positivo em resultado do teste gripe fl, em comparação com 24,5% dos pacientes para os

quais o médico não tinha conhecimento dos resultados. Reduções semelhantes foram

observadas no desempenho de radiografia de tórax e outros exames complementares.

NenhumNenhumNenhumNenhumNenhum pacientepacientepacientepacientepaciente apresentouapresentouapresentouapresentouapresentou lobarlobarlobarlobarlobar pneumoniapneumoniapneumoniapneumoniapneumonia [[[[[ 106106106106106 ].].].].]. EspositoEspositoEspositoEspositoEsposito etetetetet alalalalal [[[[[ 107107107107107 ]]]]] AleatoriamenteAleatoriamenteAleatoriamenteAleatoriamenteAleatoriamente

957 crianças

pelo IDSA em 31 agosto de 2011cid.oxfordjournals.orgbaixado

que apresentou a sua clínica com in fl uenzalike doença ao rápido em testes de gripe fl ou

nenhum teste, com 43 (8,9%) crianças teste positivo. Os antibióticos foram prescritos para

32,6% de in fl uenzapositive em comparação com 64,8% dos pacientes no gripe-negativo

fl; daqueles que foram escolhidos aleatoriamente para nenhum teste, 61,8% foram

administrados antibióticos. Nenhuma diferença significativa foi observada no desempenho

de radiografias de tórax entre os grupos. Em um estudo retrospectivo de adultos

hospitalizados com laboratório-confirmados na infecção por fl gripe, um rápido positivo em

resultado do teste fl gripe foi associada com 6 vezes maiores probabilidades de

descontinuar ou reter terapia de antibiótico em comparação com em fl pacientes

gripe-positivo cujo diagnóstico foi atrasada porque os resultados de PCR positivos eram

nãonãonão prontamenteprontamenteprontamente disponíveisdisponíveisdisponíveis [[[ 112112112 ].].].

Doan et al conduziram um estudo aberto ensaio controlado randomizado em que as

crianças 3-36 meses de idade foram distribuídos aleatoriamente para receber um teste de

diagnósticodiagnósticodiagnóstico rápidorápidorápido multiviralmultiviralmultiviral porporpor flflfl ensaioensaioensaio directodirectodirecto dedede imunoimunoimuno fluorescênciafluorescênciafluorescência (IFA)(IFA)(IFA) (n(n(n 555 90)90)90) ououou

ososososos cuidadoscuidadoscuidadoscuidadoscuidados dedededede rotinarotinarotinarotinarotina (n(n(n(n(n 55555 110)110)110)110)110) [[[[[ 111111111111111 ].].].].]. PeloPeloPeloPeloPelo menosmenosmenosmenosmenos umumumumum vírusvírusvírusvírusvírus foifoifoifoifoi detectadodetectadodetectadodetectadodetectado ememememem 66%66%66%66%66% dosdosdosdosdos

pacientes aleatorizados para o teste viral. Diferenças na prescrição de antibióticos ou no

desempenho de radiografia torácica ou outros exames complementares entre pacientes

vírus-positivos e vírus-negativos ou não testados não foram estatisticamente signi fi cativo.

No entanto, pacientes submetidos a teste viral eram menos propensos a receber

antibióticos ao ver posteriormente o seu médico de cuidados primários para a mesma

doença no prazo de 1 semana de alta do serviço de emergência. Num estudo

retrospectivo, Byington e colegas documentada uma redução significativa na prescrição de

antibióticos, no que diz respeito à terapia intravenosa em regime de internamento e terapia

antibiótica oral a descarga, para as crianças hospitalizadas que testaram positivo para o

RSV, Parain fl gripe 1, 2, 3, ou adenovírus, em comparação com aqueles que

apresentaramapresentaramapresentaram resultadosresultadosresultados negativosnegativosnegativos [[[ 113113113 ].].].

Embora os testes positivos para patogénios virais são úteis, a sensibilidade e

especificidade dos testes rápidos virais não são 100%, e testes falsos-negativos e

falsos-positivos ocorrem. Para gripe em fl, a sensibilidade de cada tipo de ensaio varia de

acordo com ambos técnica e método de amostragem, e para os testes rápidos, podem

também variar de acordo com as estirpes de gripe em fl que circulam num determinado

ano. Por exemplo, a sensibilidade de rápida em testes gripe fl durante 2009 H1N1 foi

fracofracofraco ememem comparaçãocomparaçãocomparação comcomcom ooo desempenhodesempenhodesempenho dedede ensaiosensaiosensaios paraparapara sazonalsazonalsazonal dadada gripegripegripe flflfl [[[ 114114114 ].].]. ParaParaPara

as crianças com in fl uenzalike doença em uma comunidade com documentado in fl gripe

circulação do vírus, uma rápida negativa no teste de vírus fl gripe em uma criança com

PAC e sintomas compatíveis com a gripe fl pode refletir imprecisões do teste, em vez de

excluir de forma fiável em vírus da gripe fl como um patógeno. Para as crianças com a

gripe fl, particularmente aqueles que necessitam de ventilação mecânica, os resultados

iniciais do ensaio de nasofaringe para in fl gripe pode ser negativo, mesmo com técnicas

de PCR da transcriptase reversa, por causa de muitos factores, incluindo as amostras de

baixa qualidade, a amostragem da parte superior, em vez de menor respiratória trato, e

duração prolongada de início da doença para colheita da amostra. Várias amostras

podem ser necessários dias onmultiple

para o diagnóstico. Uma vez que no início da terapia antiviral gripe fl fornece o maior

benefício para a criança, um clínico não deve esperar para iniciar a terapia antiviral

empíricoempíricoempíricoempírico atéatéatéaté apósapósapósapós aaaa obtençãoobtençãoobtençãoobtenção dededede amostrasamostrasamostrasamostras dodododo tractotractotractotracto respiratóriorespiratóriorespiratóriorespiratório paraparaparapara oooo diagnósticodiagnósticodiagnósticodiagnóstico [[[[ 115115115115 ,,,, 116116116116

].

Algumas crianças com ITRI viral também pode ter um LRTI bacteriana associada. Em

um estudo de 23 gravemente doentes, crianças ventiladas com PAC RSV documentado,

Levin et al descobriram que 39% tiveram amostras sugestivos de infecção bacteriana

concomitante com base em culturas de aspirado traqueal. Eles concluíram dos seus

pacientes e uma revisão da literatura que a evidência de pneumonia bacteriana, em caso

contrário, as crianças de baixo risco com RSV apresentando insuficiência respiratória está

presente em $ 20%, e o uso de antibióticos empíricos durante 24-48 horas enquanto

aguarda os resultados da cultura pode ser justificada até infecção bacteriana concomitante

estáestáestá excluídaexcluídaexcluída [[[ 117117117 ].].]. NoNoNo entanto,entanto,entanto, paraparapara asasas criançascriançascrianças quequeque nãonãonão têmtêmtêm insuficiênciainsuficiênciainsuficiência respiratóriarespiratóriarespiratória ououou

quaisquer outras descobertas que sugerem que a co-infecção bacteriana, se importam

modelos de processos têm o potencial para diminuir o uso inapropriado de antibióticos

quando eles desencorajar tal uso em crianças que estão documentados para ter um teste

rápido positivo para um vírus respiratório .

Testes para bactérias atípicas

OOO papelpapelpapel precisoprecisopreciso dosdosdos testestestestestes eee paraparapara ooo tratamentotratamentotratamento M.M.M. pneumoniaepneumoniaepneumoniae ITRIITRIITRI ​​em​​em​​em criançascriançascrianças não é bem definida, porque os dados de alta qualidade sobre a história natural da doença e impacto do tratamento não estão disponíveis. Para as crianças mais jovens, em particular, as decisões relativas testes são feitos mais difícil pela incertezaincerteza sobresobre aa extensãoextensão emem queque oo tratamentotratamento dada confirmaramconfirmaram M.M. pneumoniaepneumoniae

infecções melhora os resultados clínicos nesta população (ver Resumo Evidência para Recomendação 44). Para o tratamento de PAC em crianças, é importante para minimizar a prescrição desnecessária de terapia macrolido, que pode ser inadequadainadequadainadequada paraparapara ooo tratamentotratamentotratamento dedede S.S.S. pneumoniae,pneumoniae,pneumoniae, oferecendooferecendooferecendo ooo melhormelhormelhor atendimentoatendimentoatendimento paraparapara criançascriançascrianças comcomcom PACPACPAC causadascausadascausadas porporpor M.M.M. pneumoniae.pneumoniae.pneumoniae. TestesTestesTestes paraparapara

M.M.M. pneumoniaepneumoniaepneumoniae podepodepode serserser maismaismais útilútilútil quandoquandoquando ooo pré-testepré-testepré-teste dedede probabilidadeprobabilidadeprobabilidade paraparapara M.M.M.

pneumoniaepneumoniae infecçãoinfecção éé intermédiaintermédia ouou elevada.elevada. AA idadeidade emem queque sese devedeve começarcomeçar aa

considerarconsiderarconsiderarconsiderar fortementefortementefortementefortemente M.M.M.M. pneumoniaepneumoniaepneumoniaepneumoniae comocomocomocomo aaaa causacausacausacausa dadadada PACPACPACPAC nãonãonãonão éééé bembembembem definida.definida.definida.definida. M.M.M.M.

pneumoniaepneumoniae estáestá cadacada vezvez maismais sendosendo diagnosticadosdiagnosticados sorologicamentesorologicamente comocomo causacausa dede

ITRIITRIITRIITRIITRIITRIITRIITRIITRIITRIITRI ememememememememememem criançascriançascriançascriançascriançascriançascriançascriançascriançascriançascrianças pequenaspequenaspequenaspequenaspequenaspequenaspequenaspequenaspequenaspequenaspequenas [[[[[[[[[[[ 1515151515151515151515 ,,,,,,,,,,, 1717171717171717171717 ,,,,,,,,,,, 1818181818181818181818 ,,,,,,,,,,, 118118118118118118118118118118118 ----------- 122122122122122122122122122122122 ].].].].].].].].].].]. TesteTesteTesteTesteTesteTesteTesteTesteTesteTesteTeste podepodepodepodepodepodepodepodepodepodepode nãonãonãonãonãonãonãonãonãonãonão serserserserserserserserserserser necessárionecessárionecessárionecessárionecessárionecessárionecessárionecessárionecessárionecessárionecessário ememememememememememem

criançascriançascrianças comcomcom baixabaixabaixa probabilidadeprobabilidadeprobabilidade dedede M.M.M. pneumoniaepneumoniaepneumoniae infecçãoinfecçãoinfecção (por(por(por exemplo,exemplo,exemplo, criançascriançascrianças maismaismais

jovens, com sintomas mais compatíveis com uma infecção viral primária superior do tracto

respiratório), em que o valor preditivo positivo de um teste positivo só pode ser reduzida

(isto é, os resultados falso-positivos irá ocorrer). Teste pode ser mais útil para orientar

decisões sobre a terapia antibiótica empírica em crianças e adolescentes em idade escolar

quequeque têmtêmtêm fififi achadosachadosachados consistentesconsistentesconsistentes com,com,com, masmasmas nãonãonão clássicosclássicosclássicos paraparapara M.M.M. pneumoniaepneumoniaepneumoniae infecção.infecção.infecção.

NestasNestasNestas situações,situações,situações, resultarresultarresultar umumum testetesteteste positivopositivopositivo paraparapara M.M.M. pneumoniaepneumoniaepneumoniae podempodempodem justificarjustificarjustificar ooo

tratamento,tratamento,tratamento, enquantoenquantoenquanto quequeque umumum resultadoresultadoresultado negativonegativonegativo fazfazfaz ooo diagnósticodiagnósticodiagnóstico dedede M.M.M. pneumoniaepneumoniaepneumoniae pneumoniapneumoniapneumonia

improvável.improvável.improvável. AspectosAspectosAspectos epidemiológicosepidemiológicosepidemiológicos dododo M.M.M. pneumoniaepneumoniaepneumoniae infecçãoinfecçãoinfecção eee testestestestestes comumentecomumentecomumente

disponíveis encontram-se resumidos abaixo.

pelo IDSA em 31 agosto de 2011cid.oxfordjournals.orgbaixado

UmaUmaUma variedadevariedadevariedade dedede testestestestestes paraparapara aaa detecçãodetecçãodetecção dedede existirexistirexistir M.M.M. pneumoniaepneumoniaepneumoniae infecções,infecções,infecções,

incluindo cultura, os anticorpos de aglutinação frio, sorologia, e métodos de base

molecular, tais como os ensaios de PCR, cada um com diferentes características de

desempenho (sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo). Os

requisitosrequisitosrequisitos nutricionaisnutricionaisnutricionais complexoscomplexoscomplexos eee crescimentocrescimentocrescimento lentolentolento dedede M.M.M. pneumoniaepneumoniaepneumoniae nanana culturaculturacultura dadada

mídia fazer a sua identificação impraticável para a maioria dos laboratórios;

Adicionalmente,Adicionalmente, osos resultadosresultados dede culturacultura dede M.M. pneumoniaepneumoniae

não estão disponíveis em um prazo clinicamente relevante. A presença de anticorpos de

reacção fria contra células vermelhas do sangue no soro de pacientes com pneumonia

atípicaatípicaatípica primáriaprimáriaprimária ééé bembembem conhecidaconhecidaconhecida [[[ 123123123 ].].]. OsOsOs títulostítulostítulos crioaglutininascrioaglutininascrioaglutininas .1:.1:.1: 646464 estãoestãoestão presentespresentespresentes

nonono momentomomentomomento dadada doençadoençadoença agudaagudaaguda ememem 75%75%75% dedede adultosadultosadultos comcomcom pneumoniapneumoniapneumonia devidadevidadevida aaa M.M.M.

pneumoniae.

Como o teste é menos bem estudado em crianças, sua precisão na detecção de infecção