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DATA DA VISTORIA:

RAZO SOCIAL DA EMPRESA RESPONSVEL PELO LEVANTAMENTO:

VISTORIADO POR: REGISTRO:

RESPONSVEL DA EMPRESA CLIENTE:

ACOMPANHANTE DA VISTORIA:

IDENTIFICAO DA EMPRESA

RAZO SOCIAL:

UNIDADE / FILIAL:

ENDEREO:

CIDADE: ESTADO:

CNPJ: CNAE: N. DE FUNCIONRIOS:

RAMO DE ATIVIDADE:

DESCRIO FSICA DAS INSTALAES:

DESCRIO DAS ATIVIDADES PRINCIPAIS DA EMPRESA:

LOCALIZAO: EDFICIO SHOPPING CENTER UNIDADE INDEPENDENTE OUTROS

TRABALHA EM TURNOS: SIM NO TRABALHOS NOTURNOS: SIM NO

REFEITRIO / COPA: PRPRIO TERCEIRIZADO NO POSSUI

SE POSITIVO, PREPARA ALIMENTOS? SIM NO

FUNES QUE DESEMPENHAM ESSA TAREFA:

H CARGOS QUE DIRIGEM VECULOS SERVIO DA EMPRESA? SIM NO

SE SIM IDENTIFICAR OS CARGO(S) QUE DESEMPENHAM ESSA(S) FUNO(ES):

SEGURANA PATRIMONIAL: PRPRIO CONTRATADO NO POSSUI

CONSERVAO / LIMPEZA: PRPRIO CONTRATADO NO POSSUI

SISTEMA DE REFRIGERAO: PAREDE CENTRAL AMBOS

JORNADA DE TRABALHO:
INSTRUMENTAL UTILIZADO

NOME MARCA MODELO N. CERTIFICADO DATA

EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL - EPI

DESCRIO DO EPI N. DO CA VALIDADE CA NRRsf OBSERVAES


ANTECIPAO E RECONHECIMENTO DE AGENTES FSICOS: RUDO

C. CUSTO / SETOR FUNO FONTE GERADORA INTENS. EXPOS. TEMPO

MEDIDA DE CONTROLE DO SETOR

EPI / EPC AGENTE CA VALIDADE REG. ENTREGA TREINAM.


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CDIGOS DOS AGENTES

CD. DESCRIO DO RISCO


F5.1 - FSICO / RUDO / CONTNUO OU INTERMITENTE
F5.2 - FSICO / RUDO / IMPACTO

OBSERVAES
ANTECIPAO E RECONHECIMENTO DE AGENTES FSICOS: CALOR

C. CUSTO / SETOR FUNO FONTE GERADORA TG TBN TBS UR%

TIPO DE ATIVIDADE

FUNO TRABALHO LEVE


Sentado,movimentos moderados com braos e troncos.
Sentado, movimentos moderados com braos e pernas.
De p, trabalho leve, em mquina ou bancada, principalmente com os braos.

FUNO TRABALHO MODERADO


Sentado, movimentos vigorosos com braos e pernas.
De p, trabalho leve em mquina ou bancada, com alguma movimentao.

De p, trabalho moderado em mquina ou bancada, com alguma movimentao.


Em movimento, trabalho moderado de levantar ou empurrar.
FUNO TRABALHO PESADO
Trabalho intermitente de levantar, empurrar ou arrastar pesos.
Trabalho fatigante.
FUNO REGIME DE TRABALHO
Trabalho Contnuo
45 min Trabalho / 15 min Descanso
30 min Trabalho / 30 min Descanso
15 min Trabalho 45 min Descanso
AVALIAO DO LOCAL DE DESCANSO

C. CUSTO / SETOR FUNO FONTE GERADORA TG TBN TBS UR%

TIPO DE ATIVIDADE

FUNO TRABALHO LEVE


Sentado,movimentos moderados com braos e troncos.
Sentado, movimentos moderados com braos e pernas.
De p, trabalho leve, em mquina ou bancada, principalmente com os braos.

FUNO TRABALHO MODERADO


Sentado, movimentos vigorosos com braos e pernas.
De p, trabalho leve em mquina ou bancada, com alguma movimentao.
De p, trabalho moderado em mquina ou bancada, com alguma movimentao.
Em movimento, trabalho moderado de levantar ou empurrar.

FUNO TRABALHO PESADO


Trabalho intermitente de levantar, empurrar ou arrastar pesos.
Trabalho fatigante.

FUNO REGIME DE TRABALHO


Trabalho Contnuo
45 min Trabalho / 15 min Descanso
30 min Trabalho / 30 min Descanso
15 min Trabalho 45 min Descanso

MEDIDA DE CONTROLE DO SETOR

EPI / EPC AGENTE CA VALIDADE REG. ENTREGA TREINAM.


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OBSERVAES
ANTECIPAO E RECONHECIMENTO DE AGENTES FSICOS (RADIAES IONIZANTES E NO IONIZANTES, FRIO, UMIDADE)

C. CUSTO / SETOR FUNO CD. AGENTE / FONTE DE EXPOSIO TEMP./ FRIO PROPAGAO
TEMPO DE
EXPOSIO
TIPO DE
EXPOSIO

MEDIDA DE CONTROLE DO SETOR

EPI / EPC AGENTE CA VALIDADE REG. ENTREGA TREINAM.


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CDIGOS DOS AGENTES

CD. DESCRIO DO RISCO


F1 - FSICO / ELETRICIDADE
F2.1 - FSICO / TEMPERATURAS ANORMAIS / FRIO
F3 - FSICO / UMIDADE
F4.1 - FSICO / PRESSO ATMOSFRICA ANORMAL / HIPOBERISMO
F4.2.1 - PRESSO ATMOSFRICA ANORMAL / HIPERBARISMO EM TRABALHO SOB AR COMPRIMIDO
F4.2.2 - PRESSO ATMOSFRICA ANORMAL / HIPERBARISMO EM TRABALHO SUBMERSO
F6.1 - FSICO / VIBRAO / CORPO INTEIRO
F6.2 - FSICO / VIBRAO / LOCALIZADA
F7.1.1 - FSICO / RADIAO IONIZANTE ELETROMAGNTICA / RAIO X
F8.1 - FSICO / RADIAO NO IONIZANTE / LASER
F8.2 - FSICO / RADIAO NO IONIZANTE / ULTRAVIOLETA
F8.3 - FSICO / RADIAO NO IONIZANTE / RADIOFREQUNCIA E MICROONDAS
F8.4 - FSICO / RADIAO NO IONIZANTE / RADIAO VSIVEL E INFRAVERMELHO
F8.5 - FSICO / RADIAO NO IONIZANTE / OUTROS
F9 - FSICO / OUTROS

OBSERVAES
ANTECIPAO E RECONHECIMENTO DE AGENTES QUMICOS

C. CUSTO / SETOR FUNO CD. AGENTE / FONTE DE EXPOSIO PROPAGAO


TEMPO DE
EXPOSIO
TIPO DE
EXPOSIO

INFORMAES SOBRE SUBSTNCIAS QUMICAS (ANEXAR FISPQ)

NOME FANTASIA NOME TCNICO N. ONU FABRICANTE CIDADE / ESTADO PG. INTERNET TELEFONE
MEDIDA DE CONTROLE DO SETOR

EPI / EPC AGENTE CA VALIDADE REG. ENTREGA TREINAM.


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CDIGOS DOS AGENTES QUMICOS

CD. DESCRIO DO RISCO


Q1 - QUMICO / GS
Q2 - QUMICO / VAPOR
Q3 - QUMICO / LEO
Q4 - QUMICO / GRAXAS
Q5 - QUMICO / SOLVENTES
Q6.1 - QUMICO / AERODISPERSIDES / POEIRAS
Q6.2 - QUMICO / AERODISPERSIDES / FUMOS
Q6.3 - QUMICO / AERODISPERSIDES / FUMAAS
Q6.4 - QUMICO / AERODISPERSIDES / NVOA
Q6.5 - QUMICO / AERODISPERSIDES / NEBLINA
Q7 - QUMICO / OUTROS

OBSERVAES
ANTECIPAO E RECONHECIMENTO DE AGENTES BIOLGICOS

C. CUSTO / SETOR FUNO CD. AGENTE / FONTE DE EXPOSIO PROPAGAO


TEMPO DE
EXPOSIO
TIPO DE
EXPOSIO

MEDIDA DE CONTROLE DO SETOR

EPI / EPC AGENTE CA VALIDADE REG. ENTREGA TREINAM.


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CDIGOS DOS AGENTES BIOLGICOS

CD. DESCRIO DO RISCO


B1 - BIOLGICO / BACTRIA
B2 - BIOLGICO / FUNGO
B3 - BIOLGICO / PROTOZORIO
B4 - BIOLGICO / PARASITAS
B5 - BIOLGICO / VRUS
B6 - BIOLGICO / CULTURAS DE CLULAS
B7 - BIOLGICO / TOXINAS
B8 - BIOLGICO / PRONS
B9 - BIOLGICO / OUTRAS

OBSERVAES
ANTECIPAO E RECONHECIMENTO DE RISCOS ERGONOMICOS E DE ACIDENTES

C. CUSTO / SETOR FUNO (QUANTIDADE) CD. AGENTE / FONTE DE EXPOSIO

MEDIDA DE CONTROLE DO SETOR

EPI / EPC AGENTE CA VALIDADE REG. ENTREGA TREINAM.


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CDIGOS DOS RISCOS ERGONOMICOS

CD. DESCRIO DO RISCO


E1.1 Ergonmicos / biomecnicos / imposio de ritmos excessivos
E1.2 Ergonmicos / biomecnicos / esforo fsico intenso
E1.3 Ergonmicos / biomecnicos / levantamento e transporte manual de peso
E1.4 Ergonmicos / biomecnicos / exigncia de postura inadequada
E1.5 Ergonmicos / biomecnicos / outros
E2.1 Ergonmicos / organizacionais, inclusive psicossociais / trabalho em turno e noturno
E2.2 Ergonmicos / organizacionais, inclusive psicossociais / monotonia e repetividade
E2.3 Ergonmicos / organizacionais, inclusive psicossociais / situaes de stress
E2.4 Ergonmicos / organizacionais, inclusive psicossociais / controle rgido de produtividade
E2.5 Ergonmicos / organizacionais, inclusive psicossociais / outros

CDIGOS DOS RISCOS MECNICOS

CD. DESCRIO DO RISCO


M1 Mecnico / mecnico - acidentes / trabalho em altura
M2 Mecnico / mecnico - acidentes / iluminao inadequada
M3 Mecnico / mecnico - acidentes / choque eltrico
M4 Mecnico / mecnico - acidentes / choque mecnico
M5 Mecnico / mecnico - acidentes / arranjo fsico inadequado
M6 Mecnico / mecnico - acidentes / incndio e exploso (probabilidade)
M7 Mecnico / mecnico - acidentes / mquinas e equipamentos sem proteo
M8 Mecnico / mecnico - acidentes / armazenamento inadequado
M9 Mecnico / mecnico - acidentes / animais peonhentos
M10 Mecnico / Mecnico - acidentes / ferramentas inadequadas ou defeituosas
M11 Mecnico / Mecnico - acidentes / soterramento
M12 Mecnico / Mecnico - acidentes / cortes e perfuraes
M13 Mecnico / Mecnico - acidentes / queimaduras
M14 Mecnico / Mecnico - acidentes / acidentes de trnsito
M15 Mecnico / Mecnico - acidentes / outras situaes de riscos

OBSERVAES
USO DE HEAD SET (CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO OU NA NO APLICVEL)

CENTRO DE CUSTO FUNO

USO DE HEADSET CONFORTO PROFISSIONAL JORNADA DE TRABALHO

TEMPO DE UTILIZAO GERENCIADOR DE CHAMADAS? SIM NO

POSSUI CONTROLE DE VOLUME? SIM NO MARCA / MODELO EQUIPAMENTO

CENTRO DE CUSTO FUNO

USO DE HEADSET CONFORTO PROFISSIONAL JORNADA DE TRABALHO

TEMPO DE UTILIZAO GERENCIADOR DE CHAMADAS? SIM NO

POSSUI CONTROLE DE VOLUME? SIM NO MARCA / MODELO EQUIPAMENTO

CENTRO DE CUSTO FUNO

USO DE HEADSET CONFORTO PROFISSIONAL JORNADA DE TRABALHO

TEMPO DE UTILIZAO GERENCIADOR DE CHAMADAS? SIM NO

POSSUI CONTROLE DE VOLUME? SIM NO MARCA / MODELO EQUIPAMENTO

CENTRO DE CUSTO FUNO

USO DE HEADSET CONFORTO PROFISSIONAL JORNADA DE TRABALHO

TEMPO DE UTILIZAO GERENCIADOR DE CHAMADAS? SIM NO

POSSUI CONTROLE DE VOLUME? SIM NO MARCA / MODELO EQUIPAMENTO

CENTRO DE CUSTO FUNO

USO DE HEADSET CONFORTO PROFISSIONAL JORNADA DE TRABALHO

TEMPO DE UTILIZAO GERENCIADOR DE CHAMADAS? SIM NO

POSSUI CONTROLE DE VOLUME? SIM NO MARCA / MODELO EQUIPAMENTO

CENTRO DE CUSTO FUNO

USO DE HEADSET CONFORTO PROFISSIONAL JORNADA DE TRABALHO

TEMPO DE UTILIZAO GERENCIADOR DE CHAMADAS? SIM NO

POSSUI CONTROLE DE VOLUME? SIM NO MARCA / MODELO EQUIPAMENTO

CENTRO DE CUSTO FUNO

USO DE HEADSET CONFORTO PROFISSIONAL JORNADA DE TRABALHO

TEMPO DE UTILIZAO GERENCIADOR DE CHAMADAS? SIM NO

POSSUI CONTROLE DE VOLUME? SIM NO MARCA / MODELO EQUIPAMENTO


ANTECIPAO E RECONHECIMENTO DE TRABALHOS ESPECIAIS

C. CUSTO / SETOR FUNO ESPAOS CONFINADOS INFLAMVEIS (NR-20)


DIREGIR QUALQUER TIPO DE
VECULO
AVALIAES QUANTITATIVAS (HORRIO DE MEDIO: ___:___)

C. CUSTO / SETOR POSTO DE TRABALHO VALOR OBTIDO (LUX)


RECOMENDAO NBR
5413
TEMP. EFETIVA C UMIDADE RELATIVA
AVALIAO DAS DEMAIS NORMAS REGULAMENTADORAS

**OBS: DETALHAR AS NO CONFORMIDADES ENCONTRADAS NA UNIDADE NO CAMPO OBSERVAES, NO ACEITAREMOS VISTORIAS SEM
ESSE DETALHAMENTO.**

NR-1 Ordens de servio: existentes inexistentes

A empresa necessita de SESMT? sim no Se sim, quais os profissionais?


NR-4

A empresa necessita de CIPA? sim no Caso positivo, tem CIPA em atividade? sim no
N. necessrio de titulares / suplentes: empregados titulares empregados suplentes
empregador titulares empregador suplentes
NR-5
Caso negativo, tem funcionrio treinado? sim no
Os setores tm mapas de riscos? sim no
Observaes:

A empresa tem caixa de 1.s socorros? sim no A caixa contm medicamentos? sim no

NR-7 Tem pessoal treinado em 1.s socorros? sim no


Observaes:

Salincias/depresses: conforme desconforme


Materiais antiderrapantes: presente ausente desnecessrio

NR-8 Guarda-corpo: presente ausente desnecessrio


Proteo contra intempries: conforme desconforme
Observaes:

Proteo contra o risco de contato: conforme desconforme


Proteo contra riscos de incndio e exploso: conforme desconforme
Circuitos eltricos (separao fsica e identificao): conforme desconforme
Quadro de Distribuio: conforme desconforme Painel de Controle: conforme desconforme
Tomada de Corrente: conforme desconforme Mquinas eltricas girantes: sim no
NR-10
Extenses de Circuitos? sim no Ligaes Simultneas? sim no
Tomadas no piso tm caixas protetoras? sim no Fiaes expostas? sim no
Equipamentos de iluminao adequados ao ambiente? sim no
Tm proteo contra queda de lmpadas? sim no
Observaes:

Operador de Transporte Motorizado habilitado? sim no Com carto de identificao? sim no


Data do vencimento OK? sim no Mquina com motor de combusto interna? sim no
NR-11
Equipamento com buzina? sim no Transporte em local fechado, com pouca ventilao? sim no
Observaes:

A empresa possui Laudo Ergonmico? sim no


NR-17
Observaes:

Sadas: conforme desconforme Portas: conforme desconforme


Escadas: conforme desconforme Treinamento: conforme desconforme
NR-23
Portas corta-fogo: conforme desconforme
NR-23

Observaes:
CO2: conforme desconforme gua Pressurizada (AP): conforme desconforme
P Qumico Seco (PQS): conforme desconforme

Extintores Dimensionamento de extintores: conforme desconforme Validade: conforme desconforme


Posio correta: conforme desconforme Sinalizao: conforme desconforme
Observaes:

Posio correta: conforme desconforme Sinalizao: conforme desconforme

Hidrantes Identificao: conforme desconforme


Observaes:

Banheiros separados por sexo? sim no Encontram-se limpos? sim no

NR-24 Toalhas coletivas? sim no Recipientes com tampa nos banheiros femininos? sim no
Observaes:

Sinalizao de Extintor? sim no Sinalizao de escada? sim no

NR-26 Teto em baixa altura? sim no Canalizao? sim no Sada de emergncia? sim no
Observaes:

Todos os espaos confinados encontram-se mapeados e seus respectivos riscos identificados? sim no
A empresa possui gesto em segurana e sade nos trabalhos em espaos confinados? sim no
Os trabalhadores que executam tarefas em espaos confinados possuem capacitao especifica atualizada? sim no
NR-33
A empresa restringe o acesso aos espaos confinados atravs da Permisso de Entrada e Trabalho? sim no

As empresas contratadas so orientadas sobre os riscos dos espaos confinados existentes na empresa? sim no
As empresas contratadas so exigidas quanto capacitao dos seus trabalhadores? sim no

As atividades rotineiras de trabalho em altura possuem procedimento operacional formalizado? sim no


A empresa possui gesto de segurana em trabalhos em altura? sim no
NR-35
Os trabalhos em altura so conduzidos com a realizao de Anlise de Risco e / ou Permisso de Trabalho? sim no
Os trabalhadores envolvidos na execuo dos trabalhos em altura possuem capacitao especfica atualizada? sim no
APR-HO N. Reviso GHE N. de expostos Entrevistado Matrcula Data da entrevista

Holding Filial Gerncia

Cargo Setor / local Localizao

Atividade / tarefa

Atividade / tarefa Local Dur. / Freq. Risco pot. / agentes Causa / fonte Propagao Efeito potencial Cat. Risco Med. de controle E, F, I ou NA

Tabela C - REGRAS DE DECISO PARA A PRIORIZAO DE ESTUDO DOS GHE E MEDIDAS INICIAIS DE CONTROLE DOS RISCOS

Categoria de risco Consideraes tcnicas / administrativas de atuao


1 Irrelevante No prioritrio. Aes dentro do principio de melhoria contnua. Pode ser necessria avaliao quantitativa do GHE para confirmao da categoria, a critrio do profissional de higiene ocupacional.
2 De ateno Prioridade bsica. Iniciar processo de avaliao quantitativa do GHE para confirmao da categoria e monitoramento peridico.

3 Crtica Prioridade preferencial. Adotar medidas de controle para reduo da exposio e iniciar processo de avaliao quantitativa do GHE.

Prioridade mxima. Adotar medidas imediatas de controle. Quando no, a continuidade da operao s poder ocorrer com cincia e aprovao do gerente geral da unidade ou instalao. Iniciar processo de
4 No tolervel
avaliao quantitativa do GHE para verificao do rebaixamento da categoria de risco.