DECLARAO

Ilmo. Sr.

(pessoa jurdica pagadora)

(Nome da empresa), com sede (endereo completo), inscrita no CNPJ sob o n..... DECLARA (nome da pessoa
jurdica pagadora), para fins de no incidncia na fonte da Contribuio Social sobre o Lucro Lquido (CSLL), da
Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins), e da Contribuio para o PIS/Pasep, a que se
refere o art. 30 da Lei n 10.833, de 29 de dezembro de 2003, que regularmente inscrita no Regime Especial
Unificado de Arrecadao de Tributos e Contribuies devidos pelas Microempresas e Empresas de Pequeno Porte -
Simples Nacional, de que trata o art. 12 da Lei Complementar n 123, de 14 de dezembro de 2006.

Para esse efeito, a declarante informa que:

I - preenche os seguintes requisitos:

a) conserva em boa ordem, pelo prazo de cinco anos, contado da data da emisso, os documentos que comprovam
a origem de suas receitas e a efetivao de suas despesas, bem assim a realizao de quaisquer outros atos ou
operaes que venham a modificar sua situao patrimonial;

b) cumpre as obrigaes acessrias a que est sujeita, em conformidade com a legislao pertinente;

II - o signatrio representante legal desta empresa, assumindo o compromisso de informar Secretaria da Receita
Federal do Brasil e pessoa jurdica pagadora, imediatamente, eventual desenquadramento da presente situao e
est ciente de que a falsidade na prestao destas informaes, sem prejuzo do disposto no art. 32 da Lei n 9.430,
de 1996, o sujeitar, juntamente com as demais pessoas que para ela concorrem, s penalidades previstas na
legislao criminal e tributria, relativas falsidade ideolgica (art. 299 do Cdigo Penal) e ao crime contra a ordem
tributria (art. 1 da Lei n 8.137, de 27 de dezembro de 1990).

Local e data......................................................

Assinatura do Responsvel