1. Datos personales.

Nombre:.
EdadCurso.
DireccinTelfono.
Centro
Fecha de nacimiento..
Lugar de nacimiento..
Fuente de informacin...
Diagnostico medico.......
Fisioterapeuta a cargo...
2. Motivo de consulta.
...
...
...
3. Enfermedad Actual.
...
...
...
4. Antecedentes Personal.
Patolgicas

...
...
...
No patolgicas.
Deportes:...
Alimentacin:
Inmunizaciones: ...
Hbitos:
 Recibi tratamientos: SI NO
Fisioteraputico ( ) ( )
Medico ( ) ( )
Quirrgico ( ) ( )
Cunto tiempo? ...
5. Antecedentes Familiares.
Padre:
Madre: ..
Hermanos:
Otros: ....
6. Examen Kinsico Fsico.
Signos vitales:
Presin:
Pulso:
F. Respiratoria:
Talla:
Peso:
Fuerza muscular de:
MMSS
MMII
Goniometra
Miembro superior
ARTICULACION MOVIMIENTO GONIOMETRIA VALORACION
MUSCULAR
Ampl. Derecho izquierdo Derecho Izquierdo
Norm
Flexin 0 - 180
Extensin 0 - 45
HOMBRO Abduccin 0 - 180
Aduccin 180 - 0
Rotacin Interna 0 - 90
Rotacin 0 - 90
Externa
Flexin 0 - 145
CODO Extensin 145 - 0
 Pronacin 0 - 90
Supinacin 0 - 90
Flexin 0 - 90
Extensin 0 - 70
MUECA
Desviacin 0 - 20
Radial
Desviacin 0 - 45
Cubital
2. MIEMBRO INFERIOR
ARTICULACION MOVIMIENTO GONIOMETRIA VALORACION
MUSCULAR
Ampl. Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Norm
CADERA Flexin 0 - 125
Extensin 0 - 20
Abduccin 0 - 45
Aduccin 45 - 0
Rotacin 0 - 45
Interna
Rotacin 0 - 45
Externa
RODILLA Flexin 0 - 140
Extensin 140 - 0
TOBILLO Inversin 0 - 20
Eversin 0 - 45
Flexin Plantar 0 - 45
Flexin Dorsal 0 - 20
OBSERVACIONES:


..
7. MARCHA
Apoyo Apoyo Apoyo impulso aceleracin oscilacin desaceleracin
talon plantar intermedio
Derecho
izquierdo
Tipo de marcha


.. .
 8. Reflejos osteotendidos
Derecho izquierdo
Hipo Normo Hper Hipo Normo Hper
Bicipital ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Tricipital ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Patelar ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Aquileo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Radial ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Reflejos patolgicos (Presentes ausentes)
Tripe flexion ( )
Babinsky ( )
Clonus A/I ( )

9. Escala del dolor

10. Sensibilidad (H=Hiperestesia, N=Normoestesia, I=Hipoestesia)

a. Superficial
Derecha Izquierda
Dolorosa ( ) ( )
Trmica ( ) ( )
Tctil ( ) ( )
b. Profunda
Propioceptiva ( ) ( )
 11. Examen de miembros.
Antropometra.
MIEMBRO SUPERIOR REFERENCIA ANATOMICA DERECHO IZQUIERDO
LONGITUD APARENTE Horquilla Esternal Dedo Medio
LONGITUD REAL Acromion Dedo Medio
LONGITUD 1) Acromion - Epitrclea
SEGMENTARIA 2) Epitrclea Apf.
Estiloides
3) Apf. Estiloides Dedo
Medio

MIEMBRO INFERIOR REFERENCIA ANATOMICA DERECHO IZQUIERDO

LONGITUD APARENTE Ombligo Maleolo Tibial
LONGITUD REAL E. I. A. S. Maleolo Tibial
LONGITUD 1)Trocnter Mayor - Rotula
SEGMENTARIO 2)Rotula Maleolo Tibial
3)Base DEL Taln 3
Metatarsiano

12. Perimetria

SEGMENTO REFERNCIA ANTOMICA MEDICION

TORAX Lnea Intermamilar ( varones )
Lnea Axilar ( mujeres)
ABDOMEN Lnea Del Ombligo

MIEMBRO SUPERIOR REFERENCIA ANATOMICA DERECHO IZQUIERDO

BRAZO Relajado Por Debajo El Acromion
Contrado Por Debajo El Acromion
ANTEBRAZO Relajado Por Debajo El Olecranon
Contrado Por Debajo El Olecranon

MIEMBRO INFERIOR REFERENCIA ANATOMICA DERECHO IZQUIERDO

MUSLO Relajado Por Dejado Del Trocante Mayor
Contrado Por Debajo Del Trocante Mayor
PIERNA Relajado Por Debajo De La Rotula
Contrado Por Debajo De La Rotula
13. Actividades de la vida diaria
Independiente Dependiente Semidependiente
Higiene ( ) ( ) ( )
Alimentacin ( ) ( ) ( )
Vestimenta ( ) ( ) ( )
14. Psiquismo y Habla
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.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
15. Inspeccin.

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.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
16. Palpacin.
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Valoracin Postural
Vista anterior
Cabeza asimtrico Simtrico
Hombro elevado Disminuido
Trax embombado Disminuido
Angulo detales aumentado Disminuido
Pelvis asimtrico Simtrico
Muslo aumentado Disminuido
tobillo Geno valgo Geno varo
rodilla asimtrico Simtrico
Vista posterior

cabeza Asimetrico Simtrico

Hombro y escapula elevado Disminuido
Columna vertebral alineado Desalineado
ngulos letales aumentado Disminuido
pelvis asimetrico Simtrico
Muslo Aumentado Disminuido
Rodilla asimetrico Simtrico
tobillo Geno varo Geno valgo
Otro

. .
Vista lateral
cabeza anterioriza posteriorizado
hombro antepusion retrupulsion
tronco cifosis lordosis
pelvis ante versin Retro versin
rodilla Genu retrubatum
pies cavo plano

17. Tono muscular

En reposo
En actividad
Trofismo muscular.
18. Reflejos.
Reflejos no patolgicos
R. Presin. R. Palpebral
R. Babinsky.. R. Marcha automtica
R. Moro R. Playeing.
 R. Bsqueda y succin. Galad.

Landaw Paracadas..
RTCA.. Colocacin.
RTCS

19.Reacciones de equilibrio y proteccin.

Ant. Post. Lat. Der. Lat. Izq.
Sedestacin ( ) ( ) ( ) ( )
Cuatro puntos ( ) ( ) ( ) ( )
Arrodillado ( ) ( ) ( ) ( )
Bipedestacin ( ) ( ) ( ) ( )
20.Coordinacin (B = Buena, R = Regular, M = Mala)
Fina B R M
Dedo Dedo: ( ) ( ) ( )
Dedo Nariz: ( ) ( ) ( )
Gruesa
Miembro sup. : ( ) ( ) ( )
Miembro inf. : ( ) ( ) ( )
MSI MSD: ( ) ( ) ( )
MII MID: ( ) ( ) ( )

21.Plantigrafia.
22.Pruebas complementaria.

23. DX Kinsico Fsico.

24. Objetivos de tratamiento.

25. Esquemas de tratamiento.

___________________ Internos
Terapeuta responsable