nee Attestation de loyer ee AR DS4217 et R 431.11 du code dela Séeuis sociale A remplir par le propriétaire, le bailleur, Ia famille d’accuell... “Art di 22 aot 1986 Nom et prénomn ‘ou dona praia, Sule cu manda de fame coeds Adresses N° de téléphone : 3.) sts certifi sur Phonneur que : M. et/ou Mme (noms et prénoms) locataire(s) en tire depuis te du logement situé (adresse) S’agit-il d'une chambre (piéce unique sans WC)? C] oui C] non a Sia testis ta Nepal etait ere) ale eo i S’agit il d'une colocation (sauf eoncubinage)? CJ non (J oui, nombre de colocataires 1m Montant mensuel du loyer du mois d'entrée dans le logement (indiquer celui paxé pur le locataire ou le colocataire pour un mois complet) Cl si Al: montant hors charges : € Csi meublé Al: montant charges comprises : € C1 si Apt: montant hors charges € 1m Votre locatire (ou colocataire) est-i a jour dans te réglement de ses loyers ? C1 oui CT non wm S'il n’est pas & jour dans le réglement de ses loyers, mois du demier foyer aequitté ee are es a ee ee Ci dans une famille d'accueil C1 par une association CO autre (préciser) : w Date dieilet du bail ou dientrée en vigueur du nouveau loyer : m Sie logement est eonventionné (joindre tu relevs d identtré bancatre ou postal de Uorgantsme) + code bailleur + code agence + code programme + code locataire ae & + n° de convention Serer ee Or . : O signée te q O1 renouvelée te a S'ils'agit Pun logement pour equel Al est versée automatiquement au bailleur joindre un elevéd idenité bancaire ou postal de organism) + code builleur code agence + code programme 0. + code locataire fae 7 wm Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement l'aide au logement ? Cl non (I out yoindre wt releré d 'identisé buncuire ot postal et remplir la demande de versement direct) i Le logement répond-il aux caructéristiques de décence énumérées ci-dessous : TJ oui C] non Principals caractiristigues de décence que fe logement dot respecter (décvet 2002-120 du 30 janvier 2002) ‘Le logement ne doit pas avoir fit objet d'un apété'inclubet onde pel; ‘a toe, les mr lee pein, leptons, ee planchers, le stallions cietigues et de gue me préseent ps Jo gues manifesies pours santé ela sécurité pysique des locaaizes + 1 Pécliage ete ventilation sect sufsans et sans danger; *iy.azumoinean cn ese scum pie eos pie det cae ° {Pinal de calage ext isn sts ange E Title eae & {Fil vai dun logement de pus dane pide, asllation sate ot comple eine agement, aves douse 0 bagi et WC, x st fe logement ne comporte qu'une seule piéce, il y # au moins des WC qui peuvent Gere extérieurs au logement ; a ++ le logement comport une pidce principale ayant soit une surface das moins 9 m’ pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable d'au moins de 20m. Signature cachet q A Le Las (ipa bdr Emplacement réservé & la CafiMsa P 5002502 V Date de 18 demande : 3) 4s ‘ morn ATTLOG —NP d’allocataize *F I