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Relao Ventilao/Perfuso

As baixas presses vigentes na circulao pulmonar fazem com que ela seja
significativamente influenciada pela ao da gravidade. Em decbito dorsal, a presso mdia
na artria pulmonar de 19 cmH2O (14 mmHg) e em posio vertical de apenas 12 cm H2O
(9 mmHg). Essa presso dever sobrepujar a ao da gravidade, sempre que o parnquima
pulmonar a ser perfundido estiver situado em posio superior ao tronco da artria pulmonar.

No indivduo em posio ortosttica, a presso mdia de perfuso ser reduzida de 1 cm H2O


por cm de altura at o pice e as pores dependentes tero as presses mdias de perfuso
aumentadas na mesma proporo pelo efeito do empuxo da gravidade. Considerando os
decbitos dorsais, prono e laterais o mesmo raciocnio ser vlido para os segmentos
pulmonares situados acima ou abaixo do nvel da artria pulmonar.

Inter-relacionando as presses pulmonares arterial, alveolar e venosa, West (1964) delimitou


trs zonas com diferentes relaes presso/perfuso para o pulmo em posio vertical.
Posteriormente, a essas trs zonas, Hughes et al (1968) acrescentaram uma quarta zona (Fig
5).

Zonas de West e Hughes

Na zona I, a presso alveolar maior que a presso arterial e venosa. Os capilares se


encontram colapsados, no ocorrendo perfuso.

Na zona II, a presso arterial maior que a presso alveolar que, por sua vez, maior que a
venosa. Nessas condies, o fluxo determinado pela diferena entre a presso alveolar e a
presso venosa, diferentemente das condies habituais em que determinado pela
diferena artrio-venosa. Sendo a presso alveolar maior que a venosa, a extremidade capilar
venosa encontra-se colapsada. O fluxo sanguneo intermitente e relacionado presso
sistlica. Os perodos de fluxo tornam-se progressivamente maiores medida em que se
desce nessa zona.

Na zona III, a presso arterial maior que a presso alveolar e esta menor que a presso
venosa. Dessa maneira, os capilares mantm-se abertos. Consequentemente, o fluxo, que
contnuo, resultante da diferena da presso artrio-venosa.

Zona IV, sempre que a presso venosa se tornar muito elevada, fludo em excesso poder
transudar dos capilares pulmonares, preenchendo o espao intersticial. A presso negativa
existente no espao intersticial, que distende os vasos pulmonares, ser assim eliminada, o
que permitir a presso hidrosttica intersticial se tornar positiva, excedendo a presso
venosa. Quando isso ocorre, o fluxo sanguneo passa a ser determinado pela diferena de
presso artrio-intersticial e o fluxo ser menor que na zona III.

O fluxo sanguneo pulmonar igual a 5.000 ml por minuto e a ventilao pulmonar de 4.000
ml por minuto, o que fornece uma relao ventilao/perfuso igual a 0,8. Nesse contexto, a
PaO2 seria igual a cerca de 100 mmHg e a PaCO2 a aproximadamente 40 mmHg. Esses
dados, entretanto, representam apenas a mdia dos valores obtidos a partir das diferentes
zonas do pulmo.

A ventilao alveolar, assim como a perfuso, conforme a zona considerada, sofre alteraes
regionais decorrentes de variaes das presses transmurais e da complacncia a que os
alvolos esto sujeitos.

A ventilao de um alvolo no perfundido tende a elevar a PAO2 e a diminuir a PACO2 para


valores prximos aos que estes gases tm no ar umidificado que inspirado. A perfuso de
um alvolo no ventilado desviar estes valores no sentido daqueles existentes no sangue
venoso. Entre estas duas situaes extremas ocorrem os mais variados graus de alteraes
nas relaes ventilao/perfuso

As presses parciais do O2 e do CO2, no sangue arterial, resultam, pois da mistura de


sangue proveniente das diversas zonas pulmonares com PaO2 e PaCO2 variveis de 132 a
89 mmHg e de 28 a 42 mmHg respectivamente, considerando uma progresso dos pices
para as bases.

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Perfuso Pulmonar: O Pulmo de West

Todo o dbito cardaco atravessa os pulmes a cada minuto. Apesar disso, a presso
arterial pulmonar baixa, sendo parte do sistema de baixa presso.

O fluxo sanguneo pulmonar varia acentuadamente quando comparamos as regies


superiores com as inferiores do pulmo, em virtude da influncia da gravidade.

A perfuso muito maior nas bases que nos pices pulmonares, num indivduo que
est sentado ou de p. A presso arterial pulmonar muito baixa quando comparada
com a presso artica, e sofre imensa variao entre sstole e distole.

Na sstole, a presso chega a 18-30 mmHg, podendo cair a 0 mmHg na distole nas
pores mais elevadas do pulmo. As presses venosas tambm variam do pice para
a base de um pulmo na posio vertical, pelas mesmas razes.

A presso atrial esquerda varia entre 0 e 10 mmHg. Assim, o sangue que sai dos
capilares tem presso venosa maior que a presso atrial esquerda nos capilares abaixo
do nvel do trio esquerdo, e menores que a presso atrial esquerda quando estiverem
acima do nvel do trio esquerdo.

A presso venosa local se transmite para os capilares pulmonares somente quando


ultrapassa a presso do gs alveolar. Quando a presso venosa local menor que a
presso alveolar, a presso que influencia o fluxo torna-se a presso alveolar.

Quando a presso arterial maior que a presso alveolar, mas a presso alveolar
maior que a presso venosa. Nesse caso, a extremidade venosa do capilar colaba, em
virtude de sua presso transmural negativa.

O fluxo de sangue no capilar cessa e faz com que a presso intravascular na


extremidade venosa suba para valores da presso arterial. O capilar abre de novo e
restaura o fluxo - acarretando novamente o colapso do capilar.

Os capilares septais alveolares nesse estado permanecem abertos ao longo de seu


comprimento, mas tornam-se estreitados nas proximidades da extremidade venosa.

O fluxo sanguneo nesses capilares determinado pela diferena entre as presses


arterial e alveolar, sendo dependentes das mudanas na presso venosa enquanto esta
presso for inferior presso alveolar.

A situao anloga de uma cachoeira. O fluxo de um rio atravs de uma cachoeira


independe da altura da cachoeira (a velocidade com que a gua chega ao p da
cachoeira depende da altura, mas o volume de gua independe da altura), pois o fluxo
controlado por outros fatores.

Essa analogia deu origem ao termo "cascata" (cachoeira) vascular, para descrever os
fatores que influenciam o fluxo vascular nas condies em que a presso venosa
menor que a presso alveolar.

A resistncia pulmonar tambm varia a cada ciclo respiratrio. Isso ocorre porque os
capilares alveolares esto cercados de alvolos por todos os lados, de modo que a
presso alveolar, se for maior que a presso do sangue no capilar, poder provocar o
colabamento destes.

Os vasos extra-alveolares (grandes vasos) so distendidos quando ocorre a expanso


pulmonar que caracteriza a inspirao, enquanto que os capilares cercados de alvolos
so comprimidos a cada inspirao. Por este motivo, as zonas mais elevadas do
pulmo exibem um padro circulatrio diferente do visto nas regies mais inferiores.

West descreveu 3 diferentes regies pulmonares de acordo com a relao entre as


presses sanguneas e alveolares ao longo do pulmo: zonas I, II e III.

Na zona 1, os capilares esto colabados devido ao fato de que a este nvel, a presso
alveolar maior que a presso no sangue no interior do capilar, tanto na sstole quanto
na distole. Mesmo sem fluxo sanguneo nesta regio, no ocorre leso
parenquimatosa porque a nutrio do pulmo est a cargo da circulao brnquica -
alm do efeito protetor da presena de ar contendo mais oxignio que o prprio
sangue arterial !.

Matematicamente, costuma se expressar a zona 1 do seguinte modo:


PA > Pa > Pv
Isso significa que a presso do ar alveolar maior que as presses sistlica (Pa,
presso arterial) e diastlica (Pv, presso venosa).

Na zona 2, os nveis de presses so tais que a presso alveolar maior que a presso
do sangue no capilar durante a distole, mas no na sstole, assim, o fluxo
intermitente, ocorrendo hematose apenas durante a sstole ventricular direita.

Matematicamente, teramos:
Pa > PA > Pv
Isso significa que a presso alveolar menor que a presso sangunea durante a
sstole ventricular direita (Pa) e maior que a presso diastlica (Pv); dessa maneira, o
fluxo na zona II intermitente, visto que s ocorre durante as sstoles do VD.

Na zona 3, a presso alveolar inferior presso sangunea tanto na sstole quanto na


distole, resultando em fluxo sanguneo contnuo. Portanto, a zona III de West que
mais contribui para a hematose. Teramos:
Pa > Pv > PA

Na zona I, a presso alveolar mantm os capilares colabados, no havendo fluxo


sanguneo, na zona II, o fluxo sanguneo intermitente, enquanto que na zona III o
fluxo permanente - nessa zona, a presso sangunea sempre maior que a presso
alveolar.

O conceito de zonas de West dinmico na medida em que, com o exerccio, o


aumento do fluxo sanguneo decorrente do maior retorno venoso amplia o tamanho da
zona III. Isso equivale a ampliar a rede capilar pulmonar de modo a acomodar todo o
dbito cardaco aumentado sem elevao na presso sangunea arterial pulmonar; no
exerccio extremo, a zona III poder se estender at o pice pulmonar.

A fora de gravidade faz com que as regies pulmonares situadas abaixo do nvel do
corao sejam melhor perfundidas que as regies situadas mais superiormente. Como
se pode ver, a perfuso pulmonar nas bases maior que nos pices, do mesmo modo
como se d com a ventilao. por isso que se diz serem as bases s regies
pulmonares mais importantes para as trocas gasosas alvolo-pulmonares.

A zona IV
Dentro da zona III do pulmo de West foi encontrada, prximo pleura
diafragmtica, uma zona IV, uma rea onde o fluxo sanguneo menor que a
mdia da zona III; isso foi descrito em 1968 pelo prprio West.

Esta zona IV representa um reflexo da elevada resistncia ao fluxo sanguneo, a


qual independe da gravidade e ocorre na periferia dos pulmes, porm mais nas
bases que nos pices pulmonares. Essa maior resistncia deve-se ao maior
comprimento dos vasos na periferia pulmonar e compresso feita pelo
diafragma, empurrado para cima pelas vsceras abdominais.

Na zona III, a presso venosa maior que a alveolar, de modo que o fluxo
depende exclusivamente da diferena de presso entre a artria e a veia
pulmonar (Pa - Pv).
Nas regies muito baixas do pulmo (zona IV), o fluxo sanguneo muito menor
do que seria de esperar pela diferena de presso entre artria e veia; esse
menor fluxo tem sido atribudo a uma maior resistncia vascular, seja porque
esta regio seja mais perifrica, seja porque sofre compresso extrnseca pela
presso abdominal (que empurra o diafragma para cima, comprimindo as
estruturas mais inferiores do pulmo).