EXAMEN FSICO NEUROLGICO

Realizado por: Dr. Javier Searle L, Mdico Egresado ao 2012 Sede Centro U. de Chile

Revisado por: Dr. Pablo Salinas C. Prof. Instructor de Neurologa Sede Centro U. de Chile

Hospital Clnico San Borja Arriarn

Generalidades
El examen neurolgico debe ser siempre sistemtico, de manera que no se omita ningn signo de
importancia.
Se inicia generalmente con el examen mental, de manera de establecer alteraciones de conciencia
y de lenguaje, las que pueden entorpecer el resto del examen por la falta de cooperacin.

El examen neurolgico se divide y ordena de la siguiente forma:

1. Examen mental:
a. Vigilia
b. Atencin
c. Orientacin
d. Memoria
e. Lenguaje
f. Abstraccin y juicio
g. Praxias
h. Gnosias
i. Alteraciones del contenido del pensamiento (delirios, alucinaciones)
2. Pares Craneanos
3. Examen motor
4. Examen sensitivo
5. Examen cerebeloso
6. Marcha
7. Signos menngeos

A continuacin se detallarn las pruebas habituales que se realizan para evaluar cada uno de los
puntos mencionados:

1.- Examen mental

Est orientado a pesquisar alteraciones de las funciones mentales e idealmente permite

diferenciar compromisos de tipo orgnico de aquellos psicgenos.

Vigilia: se define como la capacidad de apertura ocular espontnea y, en caso de que no lo sea,
cul es el estmulo necesario para lograrla (verbal, doloroso leve o intenso), permitiendo
constatar cuando no se logra.

Se puede evaluar con el puntaje asignado de la escala de coma de Glasgow para el punto
"apertura ocular". Con ello se puede determinar compromiso de conciencia cuantitativo.
 Tomando en cuenta que no existe una clasificacin consensuada de nivel de vigilia, segn el
grado del estmulo se puede clasificar en:
o Vigil: apertura ocular espontnea
o Somnoliento: responde a estmulo verbal, presenta vigilia de corta duracin y luego
vuelve a dormir
o Soporoso: puede ser superficial si responde a estmulos tctiles o sacudidas y
profundo si responde al dolor
o Coma: no hay respuesta al estmulo doloroso, slo conserva respuestas reflejas

Atencin: se puede evaluar con la resta seriada y con la inversin de series automticas. Por lo
general no se acepta error en esta tarea y debe tenerse en cuenta el nivel educacional del
paciente al definir la prueba a aplicar y la validez de sus respuestas:
o Resta seriada: se le pide al paciente que reste 100 - 7, luego a ese resultado
nuevamente le reste 7, y as consecutivamente. Se evalan cinco restas consecutivas
o Series simples: cantidad igual o menor a 7 elementos (Deletreo invertido de las letras
de la palabra MUNDO, inversin del orden de los das de la semana).
o Series complejas: aquellas con ms de 7 elementos (meses del ao).
Orientacin: se mide en las 3 siguientes reas:
o Tiempo: hora aproximada, da de la semana, da del mes, mes, ao, estacin del ao
(en total 5 tems)
o Espacio: lugar en que se encuentra, piso, ubicacin aproximada por calles, comuna,
ciudad, pas (tambin en total 5 tems).
o Situacin: qu est haciendo aqu?
Memoria: se le pide al paciente que repita y luego memorice 3 palabras de modo de evaluar:
o Memoria inmediata: repeticin de las palabras en el momento en que se ensean.
o Memoria de corto plazo: se preguntan las palabras 2-3 minutos luego de ser
enseadas, idealmente con alguna otra actividad del examen neurolgico realizada en
ese lapso.
o Memoria de largo plazo: se evala preguntando la serie de presidentes que han
estado en los ltimos 20 aos.
Lenguaje:
o Lenguaje Espontneo: Fluente o No fluente (n palabras, esfuerzo, largo frases,
entonacin, articulacin), parafasias, agramatismo. Lo normal es poder articular al
menos 50 palabras en un minuto cuando no se imponen restricciones en el tipo de
palabra.
o Repeticin
o Comprensin: rdenes simples (slo un elemento, que no cruce la lnea media)
o Nominacin (idealmente 10 objetos)
o Lectura (en voz alta y compresin ordenes)
o Escritura
Abstraccin y juicio:
o Abstraccin: generalizar a partir de datos concretos. Se realizan pruebas de semejanza
y diferencia (en qu se parece una manzana a una naranja? en qu se parece un
avin a un tren? En qu se diferencia un enano de un nio?).
o Juicio: Evaluar situaciones complejas y decidir vas de accin posible. La pregunta
habitualmente utilizada para evaluar la capacidad de juicio es: "Qu hara si va
caminando por la calle y se encuentra un sobre cerrado con remitente y destinatario,
siendo que a su lado hay un buzn?" (se debe intentar inducir la respuesta correcta).
 Praxias: Movimientos motores aprendidos. Existen apraxias de muchos actos (de la mirada, de
actos simples como servir un vaso de agua, etc.). Se evala pidiendo al paciente que realice,
con elementos imaginarios, un acto simple como servir un vaso de agua o saludar como un
militar.
Gnosias: Capacidad de reconocer tanto objetos como personas, formas, etc. Se puede pedir al
paciente que reconozca, con los ojos cerrados, un objeto puesto en su mano que sea de
conocimiento universal como un lapiz o una pelota.
Contenido del pensamiento: Se pueden evaluar delirios, alucinaciones, estado anmico, etc.

2.- Pares Craneanos:

Se evalan sistemticamente siguiendo el orden numrico ascendente de los mismos, desde el I

al XII.

Primer par: Olfatorio

o Evaluacin principalmente anamnstica. Se puede probar exponiendo a sustancias
odorferas.
o Fenmenos positivos: cacosmia. Deben hacer descartar patologa
otorrinolaringolgica y deben tenerse en cuenta como posible manidestacin de
epilepsia o aura de migraa.
o Fenmenos negativos: Anosmia, hiposmia. Se describen en enfermedades como la
Enfermedad de Parkinson o en los TEC por el cizallamiento de sus ramos que
atraviesan la lmina cribosa del etmoides por el movimiento del cerebro dentro del
crneo.
Segundo par: ptico
o Agudeza visual: Se puede evaluar con una tabla de Snellen si se dispone de esta. Si no,
se puede evaluar con la prueba de cuenta dedos: se pone mano de examinador a un
metro de paciente, se le pide que se cubra un ojo y se le pregunta cuntos dedos ve,
luego repitindose la prueba para el otro ojo. Esta prueba asegura una agudeza de, al
menos, 20/200.
o Campo visual: Se evala con la prueba de confrontacin. Asumiendo que el campo del
examinador es normal, se pone frente a frente con el examinado, al cual se le pide que
mire a los ojos del examinador y se mueve una o ambas manos, las cuales el
examinado debe identificar, desde la periferia, probando los 4 campos. En pacientes
comprometidos de conciencia se puede evaluar con la prueba de la amenaza, en la
cual se aproxima rpidamente un objeto o la mano del examinador desde la periferia
del campo hacia el ojo, sin tocarlo, debiendo el paciente reaccionar con un pestaeo si
es que ese hemicampo est indemne.
o Fondo de ojo: En Neurologa su principal utilidad es la de examinar la papila en busca
de edema. Normalmente se busca la papila desde el exterior al interior, siguiendo los
vasos retininianos. sta deberia ser nacarada, de contornos bien definidos. Cuando el
color es rosado, rojizo y los bordes se difuminan deben hacer pensar edema de papila.
ste se establece a los 7-10 das de instalado un proceso expansivo intracraneano.
 Pares involucrados en la oculomotilidad: Tercer, cuarto y sexto (oculomotor, troclear y
abducens respectivamente):
o Se le solicita al paciente que siga objeto con la mirada. Para evaluar todos los
msculos, se debe hacer al paciente seguir todo el trayecto de una letra "H"
imaginaria.
o Se debe evaluar tambin el reflejo pupilar tanto directo como consensual ya que la
eferencia de estos se producen a travs del III par.
o Paresia del III: Mirada se desva hacia lateral por el predominio del tono del msculo
abductor o recto lateral. Cuando se compromete el componente parasimptico del
nervio (que rodea el permetro del mismo) se produce ptosis y midriasis ipsilateral.
o Paresia del IV: diplopia vertical de la mirada hacia abajo con desviacin de la mirada
hacia superoexterno por predominio del tono del resto de los msculos.
o Paresia del VI: Estrabismo convergente. Mirada se desva hacia medial.
Quinto par: Trigmino
o Principal funcin es sensitiva, la cual se distribuye en 3 ramas (V1 u oftlmica, V2 o
maxilar y V3 o mandibular), debiendo examinarse la simetra de la sensibilidad en
ambos lados de la cara.
o La rama oftlmica incluye la sensibilidad de la crnea y esclera, por lo que la aferencia
del reflejo corneal sigue esta va, hacindose imprescindible su evaluacin.
o Las funciones motoras del trigmino (msculos maseteros, temporales y pterigoideos)
se pueden evaluar con la fuerza de la mordida, con la lateropulsin de la mandbula y
con el reflejo maseterino (ROT que se obtiene al golpear con el martillo el mentn
desde superoanterior, producindose una leve contraccin de los msculos
masticatorios).
Sptimo par: Facial
o Su principal funcin es la movilidad facial, por lo que se examina pidindole al
paciente que realice algunos gestos y evaluando la simetra de la cara en los mismos.
Se le pide que muestre los dientes, que cierre los ojos con fuerza, que silbe o infle las
mejillas y que tense el platisma. En reposo se puede evaluar la simetra del pliegue
nasogeniano y de los pliegues de la frente.
o Se debe tener en cuenta que con estas pruebas, la cara se desva hacia el lado sano.
o Otras funciones evaluables del nervio son: cuerda del tmpano mediante el reflejo
estapedio, sentido del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua y sensibilidad del
conducto auditivo externo.
Octavo par: Vestibulococlear
o Coclear: Su principal funcin es la auditiva. Se puede probar realizando estmulos
mnimamente audibles y comparando la percepcin del paciente. Cuando presenta
una alteracin, se deben realizar las pruebas de Rinne y Weber.
Weber: Se hace vibrar diapasn y se coloca en la lnea media. Si lateraliza al
lado enfermo, la alteracin es de la conduccin area del estmulo; si lateraliza
al lado sano, sta es por una alteracin sensorioneural.

o Nistagmus Central o Nistagmus Periferico

o Multidireccional o Unidireccional
 Rinne: Se o Bilateral o Unilateral
pone
o No tiene latencia o Tiene latencia
diapasn
vibrando o No agotable o Agotable
sobre
o Mantiene con la o No se mantiene con la
apfisis fijacin visual fijacin visual
mastoides
para probar transmisin sea. Una vez que se deja de escuchar, se compara
ponindolo sobre el pabelln auricular y preguntndole al paciente dnde
percibe mayor el estmulo.
o Vestibular: Encargado de llevar la informacin de posicin, aceleracin y rotacin
hacia el SNC. Se puede examinar con la aparicin de nistagmos (ver cuadro de
caractersticas distintivas de nistagmos) y evaluando el equilibrio y la marcha en
general, pruebas compartidas con examen cerebeloso (principalmente Romberg y
Barany).
Pares noveno y dcimo: glosofaringeo y vago
o Al lesionarse se pueden apreciar alteraciones de deglucion ( 1/3 posterior)
o Se le puede pedir al paciente que abra la boca y pronuncie la letra A, pudiendo
observarse la desviacin del elevador del velo del paladar hacia el lado enfermo en
caso de lesin.
o Reflejo faringeo o nauseoso: til en determinacin de nivel de lesin en pacientes
comprometidos de conciencia .
o Voz Bitonal ( N.L.R) Voz gangosa
Par decimoprimero: Espinal
o Encargado de movilidad de msculos trapecio y esternocleidomastoideo, por lo que se
puede evaluar su funcionamiento pidindole al examinado que eleve los hombros y
que rotacin el cuello.
Par decimosegundo: Hipogloso
o Exclusivamente motor de msculos de la lengua, producindose desviacin hacia el
lado afectado en caso de lesiones. Tambin en ese caso se puede apreciar atrofia de
la hemilengua afectada con eventuales fasciculaciones en ella.

3.- Examen motor: Se distinguen al menos 5 puntos a examinar

Fuerza:
o En una primera aproximacin, se puede realizar la prueba de pequea paresia para
detectar alteraciones gruesas: se le pide al paciente que extienda y levante ambos
brazos y que abra los dedos, como sosteniendo una bandeja, luego, que cierre los ojos
y que los mantenga. Se considera positiva si en los primeros 10 segundos una de las
manos prona, flecta y cae. Si no estn los 2 primeros elementos, no se puede
considerar positiva.
En EEII se realiza la misma prueba, pidindole al paciente que despegue los talones de
la cama con las rodillas levemente flectadas, que cierre los ojos y las mantenga as, sin
que sus pies se junten. Se considera positiva si hay cada de una extremidad en 20
segundos de prueba.
o En la evaluacin detallada, se debe observar la fuerza contra resistencia de cada grupo
muscular de EESS y EEII, llevando las asimetras a sospechar lesiones en determinados
niveles medulares segn la inervacin del segmento.
 o Finalmente, se establece un nivel para cada grupo evaluado segn la clasificacin de:
o M0: no contrae
o M1: contrae sin movimiento (contraccin isomtrica)
o M2: logra mover pero slo horizontalmente
o M3: mueve contra gravedad
o M4: mueve contra resistencia pero no la vence
o M5: vence resistencia
Tono: Se refiere a la resistencia que ofrece una articulacin a la movilizacin pasiva. Se puede
examinar en codo/hombro, cadera y cuello. Tiene tres tipos de alteraciones bsicas:
o En fuelle de navaja: Se percibe tono muy aumentado al inicio del movimiento y que a
medida que avanza, va cediendo. Propio del sndrome piramidal.
o En tubo de plomo: Tono aumentado homogneamente en todo el rango articular con
la misma intensidad. Propio del sndrome extrapiramidal.
o En rueda dentada: Se percibe un tono normal o aumentado que tiene pequeos
intervalos de disminucin. Corresponde a una expresin de temblor, propio del
sndrome extrapiramidal.
Trofismo: Se refiere al volumen de la masa muscular. Se deben comparar las extremidades en
busca de asimetras. En caso de que est muy disminuido o se sospeche un sndrome de 2da
motoneurona, se deben buscar dirigidamente fasciculaciones.
o Hipo-Atrofia: Desuso, neural, miopatas, carencial.
o Hipertrofia: Fisiolgica, patolgica (Duchenne)
Reflejos:
o Osteotendneos: Se buscan habitualmente los reflejos estiloradial (C6-C8), bicipital
(C5-C6), tricipital (C7-C8), patelar o rotuliano (L3-L4) y calcneo o aquiliano (L5-S1)
golpeando el tendn con el martillo con un movimiento de bscula. Estos al alterarse
pueden estar abolidos, disminuidos, o aumentados. Su disminucin orienta a
enfermedad o sndrome de la segunda motoneurona y permite establecer nivel
medular de alteracin. Los reflejos aumentados orientan a sndrome piramidal y
tienen algunas caractersticas particulares:
Aumento de la intensidad de la respuesta refleja
Difusin: la actividad del reflejo recluta grupos musculares adyacentes al que
tericamente debiera activarse.
Aumento del rea reflexgena: El reflejo se puede gatillar desde puntos
lejanos al tendn.
Sincinesias: Movimientos gatillados al activar el reflejo que no se relacionan
con el grupo muscular involucrado o los adyacentes como en el caso de la
difusin.
o Cutneos: Movimientos musculares gatillados por un estmulo tctil.
Cutneo abdominal (T7-10-12): el estmulo corresponde al dibujo de una L
invertida en la un hemiabdomen, gatillndose una contraccin de los
msculos de la pared.
Cremasteriano (S1): Estmulo corresponde a roce ascendente por cara
anteromedial de muslo, gatillndose una contraccin del msculo cremster y
elevndose en consecuencia el testculo del lado examinado.
Cutneo plantar: el estmulo es el dibujo, con un elemento punzante y de
manera lenta, de una lnea que sigue, desde posterior a anterior por lateral y
luego de lateral a medial por anterior. Lo que debe producir es una flexin de
los ortejos. Al estar alterado se evidencia el SIGNO DE BABINSKY, que es
 cuando se encuentra una extensin, principalmente del primer ortejo. El signo
de Babinsky o reflejo cutneo plantar extensor es propio del sndrome
piramidal.
Es importante considerar que un paciente con un sndrome piramidal
puede presentarse al examen fsico como una asimetra de este reflejo
y no necesariamente como un plantar extensor.
Este reflejo tiene algunos sucedneos que buscan tambin
alteraciones de la va piramidal: Chaddok, Gowers o Strmpell
Anal (S5): reflejo de contraccin del esfinter externo frente a la introduccin
de un objeto o la realizacin de un tacto.
Palmomentoniano: Se dibuja una lnea desde la mueca hacia los dedos en la
palma de la mano, con el paciente relajado y con los ojos cerrados.
Normalmente no debera haber ningn tipo de respuesta. En pacientes con
alteraciones de la inhibicin de los impulsos o lesiones frontales, produce
contraccin de los msculos de la cara anterior del mentn.
o Otros reflejos: por lo general involucran vas de accin ms complejas y se vern en los
captulos correspondientes a las patologas que los producen. Dentro de ellos se
puede listar: fronto glabelar, amenaza, Trummer, etc.

4.- Examen sensitivo:

El examen de la sensibilidad tiene la desventaja de ser muy subjetivo en cuanto a la percepcin del
paciente. Por ello las pruebas que se realizan son inespecficas y se debe confiar en que la
respuesta del paciente es adecuada y en que est colaborando adecuadamente.
Todas las modalidades sensitivas examinadas deben compararse entre ambos hemicuerpos y se
pueden correlacionar con niveles de alteracin segn los dermatomas sensitivos (VER IMAGEN).
Ambas vas sensitivas principales llegan finalmente a la corteza post-central, por lo que una
alteracin isqumica masiva puede explicarlas.

Sensibilidad superficial y termoalgsica: Corre a travs de los nervios perifricos, llega a las
races posteriores y luego desde las astas posteriores decusa al sistema anterolateral
contralateral (1 o 2 niveles sobre nivel sensitivo segn dermatoma). Se evala con un
elemento punzante, preguntando si siente y si siente que punza o con el extremo del martillo
se puede evaluar la distincin entre este fro y luego calentado en una ampolleta, probado en
el mismo punto.
Sensibilidad profunda, vibratoria y propioceptiva: Luego de atravesar por el nervio a la raz
posterior y luego al asta posterior, asciende ipsilateral por los cordones posteriores,
decusando a nivel del bulbo.
Se puede evaluar probando con un diapasn vibrante en una prominencia sea, pidindole al
paciente que avise cuando deje de sentirlo y luego comparndolo con la sensibilidad del
examinador. La propiocepcin se puede evaluar con la prueba de Romberg (paciente con ojos
cerrados y pies juntos, se considera positiva si se desestabiliza o cae) o con la prueba de dedo
arriba-dedo abajo en la que se toma un dedo u ortejo del paciente y se le muestra una
determinada posicin que ser dedo arriba y otra que ser dedo abajo, evalundosele
luego la capacidad de discriminar entre ambas correctamente sin apoyo visual.
Sensibilidad discriminativa: Que se evala presionando distintos puntos a distancias
determinadas, y preguntando si existe percepcin de cada estmulo por separado
5.- Examen cerebeloso:

Equilibrio: la prueba de Romberg es generalmente la indicada para el examen del equilibrio (ya
descrita). Otra prueba que se puede realizar es la marcha en tndem, donde las
lateropulsiones evidenciarn alteraciones del equilibrio.
Metra y diadococinesia:
o Metra: se puede realizar la prueba dedo-nariz (se le pide al paciente que toque con el
ndice de una mano la punta de su nariz y luego la punta del ndice del examinador
rpidamente). En la dismetra el paciente no es capaz de encontrar con precisin los
puntos finales de cada movimiento o descompone el movimiento excesivamente para
llegar a ellos.
o Diadococinesia: Es la capacidad de realizar movimientos alternantes simultneos.
Haga como que enrosca dos ampolletas simultneamente o la prueba palma dorso
pueden evidenciar disdiadococinesias. Se aprecian como lentitud, asimetra o torpeza
en las pruebas.
Movimientos involuntarios: temblor, mioclonas, corea, atetosis, balismo, tics, espasmos de
torsin, disquinesias.

6.- Evaluacin de la marcha: Se le pide al paciente que camine con libertad dentro del box o lugar
donde est siendo observado. Se pueden apreciar alteraciones caractersticas de la marcha o
marchas anmalas:
Hemipljica, en cegadora o guadaa: propia de la lesin piramidal unilateral
Steppage
Tabtica: Paciente con alteracin de la propiocepcin, por lo que cada del pie es torpe.
Atxica o cerebelosa: Aumento de la base de sustentacin, dificultad para realizar marcha en
lnea.
Parkinsoniana o festinante: Pasos cortos, braceo disminuido, descomposicin del giro.
Neuroptica

7.- Signos menngeos: Son bsicamente 2 los que se evalan en la prctica habitual:
Brudszinsky: Con el paciente acostado plano en decbito dorsal con las piernas extendidas y
relajadas, se le toma la cabeza y se flecta bruscamente. Se considera positivo si se encuentra la
nuca rgida a la movilizacin o si produce dolor nucal intenso.
Kernig: Con el paciente en la misma situacin que la prueba anterior, se le levanta la pierna
semiflectada y luego se extiende. Se debe luego comparar con la extremidad inferior
contralateral. Se considera positivo cuando produce dolor en la nuca (si produce dolor a nivel
lumbar o glteo se considera como signo de lesin o alteracin del nervio citico).