Historia clnica

Hospital general Dr. Agustn OHoran

Elaborado por: Geysi Joselly Prez Estrella
Tipo de entrevista: Mixta
Ficha de identificacin
Fecha y hora de elaboracin: Mircoles 20 de Abril de 2016, 10:30 am
Nombre completo del paciente: Isaleon Adrian Sanchez
Gnero: Masculino
Edad: 53 aos
Fecha de nacimiento: 10 Octubre de 1962
Estado civil: Casado
Direccin actual: Calle 11 SN x 17 y 19 Teya pueblo
Escolaridad: Secundaria completada
Ocupacin actual: Agricultor
Religin: Catlica
Lugar de nacimiento: Teya pueblo
Lugar de procedencia: Teya pueblo
Nacionalidad: Mexicana
Lengua: Espaol
Nmero de expediente: sin numero
Ingreso: 05 de Abril de 2016 08:15 am
Hospital: Hospital general Dr. Agustn OHoran
No. De cama: pasillo de rayos X del servicio de urgencias del Hospital Dr. Agustn OHoran

Antecedentes de enfermedad:
No hay antecedentes de su padecimiento actual. Preguntados y negados

Antecedentes heredofamiliares:
Padre vivo de 78 aos con artritis reumatoide desde hace 12 aos, madre fallecida a los 65 aos de
edad. 4 hermanos sin antecedente de patologas.

Motivo de consulta:
Dolor en ojo derecho (OD) y disminucin brusca de la visin.

Enfermedad actual
Paciente masculino de 53 aos de edad, con antecedentes de salud, ocupacin agricultor, quien
acude a un servicio mdico, pues, en horas de la maana, mientras realizaba su trabajo, sinti que
algo le golpe el ojo derecho y le ocasion dolor intenso, lagrimeo, molestias a la luz, sensacin de
cuerpo extrao, disminucin de la visin e imposibilidad para abrir el ojo. Es remitida al Hospital
general Dr. Agustn OHoran, donde llega ya con ms de 8 horas de evolucin; se examina en
lmpara de hendidura; luego de un anlisis exhaustivo del caso se decide enfrentar la ciruga de
urgencia para extraccin del cuerpo extrao intraocular.

Antecedentes personales
No patolgicos:
Habita con su esposa en casa propia construida de techo y paredes de concreto, la cual cuenta con 1
habitacin y servicios bsicos de agua, luz y drenaje, cocina con gas, zoonosis negativa, refiere
bao diario, aseo dental 1 vez al da, alimentacin suficiente en cuanto a calidad y cantidad y
expresa que son adecuados para su edad, refiere que consume pescado 2/7, res 0/7, pollo 2/7,
verduras 5/7. Es activo realiza ejercicio de trabajo fsico moderado. Tabaquismo de 10 aos con un
promedio de 4 cigarrillos por da, alcoholismo de 25 aos en el que reporta tomar a diario hasta
quedar en estado de inconsciencia, niega otras toxicomanas, inmunizaciones completas no presenta
cartilla de vacunacin que lo compruebe.

Patolgicos:
Prenatales no recuerda, perinatales no recuerda, postnatales ninguno de importancia, en la infancia
refiere padecido sarampin a la edad de diez aos de edad. Niega alergia a medicamentos, animales
o alimentos.
No tienen antecedentes quirrgicos, niega transfusiones, niega haberse intoxicado con cualquier
elemento.
Medicamentos que utiliza: diclofenaco y paracetamol cuando tiene dolor muscular ocasional por
exceso de trabajo

Padecimiento actual:
Traumatismo ocular abierto en el ojo derecho.

Interrogatorio por aparato y sistemas

Sntomas generales: Se encuentra orientado en tiempo y espacio. Niega debilidad generalizada,

astenia, adinamia, fiebre, perdida de peso y apetito, escalofros e insomnio. Niega cefalea, nauseas o
convulsiones. Refiere dolor intenso en el ojo derecho.
Piel y faneras: Niega palidez mucocutnea generalizada, lesiones primarias o secundarias de la piel,
como eritema, pesquisa, escamas, pustula, ronchas, vesculas, ampolla, liquenificacin. No refiere
prurito, triquinosis, distriquiasis, anicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia, onicomicosis.
Sistema Neurosensorial:
Ojos: Refiere disminucin de la agudeza visual en el ojo derecho. Niega diplopa, prurito, fosfenos,
xeroftalmia, epfora, chalazin, ennoftalmos, exoftalmos. refiere mucho dolor, lagrimeo y molestias
a la luz.
Odos: Refiere escuchar bien los sonidos de alta y baja intensidad, Niega paracusia, hipoacusia,
otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vrtigo, dolor, prurito.
Nariz: Refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis, rinorrea, rinoliquia, dolor,
estornudos o prurito nasal, obstruccin nasal.
Boca: Niega xerostoma, tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia, aftas, caries, gingivodinia,
halitosis, odinofagia, disfagia.
Sistema cardiovascular: Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros inferiores, palpitaciones,
disnea paroxstica nocturna, dolor torcico, ortopnea, taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres,
claudicacin intermitente, varices, frialdad cutnea, sincopes.
Sistema respiratorio: Niega tos, disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea, taquipnea, polipnea,
expectoracin, hemoptisis, disfona, afona.
Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensin abdominal, pirosis, vmito, nuseas, diarrea,
tenesmo, prurito anal, eructos, halitosis, hematemesis, melanemesis, hiperperistaltismo, acidismo,
polifagia, rumiacin, hematoquexia, ictericia o prurito.
Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria, hematuria, tenesmos vescula, dolor,
cambios de color y olor en la orina.
sistema reproductor: Niega masas en el escroto, alteraciones en la implantacin del vello pbico,
irritacin a nivel genital, secrecin uretral, tumefaccin o dolor.
Sistema msculo - esqueltico: Niega debilidad en miembros o lesiones, artralgias, masas seas y/o
musculares.
Sistema endocrino: Niega perdida de vello, infertilidad, piel seca, irritabilidad, bocio, intolerancia al
calor o fro, edema, dolor seo, letargia.
Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor, convulsiones, tics nerviosos,
somnolencia, alteraciones en e estado del nimo, desmayos.

Examen fsico
Impresin general: Paciente masculino consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona,
cuya edad es en apariencia concordante con la edad cronolgica. Se encuentra en posicin decbito
dorsal, biotipo constitucional normolneo, con lenguaje coherente y fluido, fascie dolorosa, ropa
limpia y fresca, sin emisin de olores desagradables y con presencia de venoclisis en el brazo
derecho. No presenta datos de deshidratacin.

Signos vitales:
Frecuencia cardiaca: 74 latidos por minuto
Tensin arterial: 110/77 mmHg
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto.
Pulso radial derecho: 74 pulsaciones / minuto
Temperatura axilar: 36 C
Talla: 162
Peso: 74 kilogramos
IMC: 28.19

Piel y faneras:
A la inspeccin, piel color morena, hidratada. No aprecian lesiones cutneas. No presenta cicatrices,
cabello color negro, acorde con su edad y raza, con buena implantacin, sin lesiones aparentes en el
cuero cabelludo. A la palpacin piel normotrmica de textura gruesa.
Cabeza y cuello: A la inspeccin se observa normoceflico, simtrico, sin lesiones en piel y cuero
cabelludo. Cabello abundante y sin signos de alopecia. Cuello simetrico, con forma cilndrica, sin
lesiones primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones. No hay
evidencia de ingurguitacin yugular. A la palpacin se confirma la inexistencia de lesiones, no se
palpa nodulaciones ni hundimientos craneanos, cabello con buena implantacin. No se aprecian
cadenas ganglionares.

rganos de los sentidos

Odos: A la inspeccin pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesin, por medio de la
otoscopia, conductos auditvos externos permeables con visualizacin de la membrana timpnica, de
color gris perla.
Nariz: A la inspeccin simtrica, pirmide nasal central, tabique nasal sin desviaciones, sin
presencia de lesiones en las regiones dorso, cuerpo y alas nasales, cornetes de tamao normal, sin
epixtasis.
Boca: A la inspeccin externa se observan labios normales, comisuras labiales sin desviaciones,
ausencia de sialorrea.
Ojos: No hay signos de triquiasis, enoftalmos, exoftalmos, se palpan zonas dolorosas en el prpado
inferior y superior, evaluacin con elementos de la zona. Agudeza Visual: OD: buena percepcin y
proyeccin luminosa, percepcin de colores, no mejora con cristales. OI: 1.0
OD: Edema de los prpados, lagrimeo continuo. A la oftalmoscopa a distancia, OD no se observa
Reflejo Rojo Naranja del Fondo, hay leucocoria, crnea moderadamente opaca producto del edema,
punto negruzco a aproximadamente 2mm del limbo entre hora 9 y 10 y opacidad total del cristalino
que impide la realizacin del fondo de ojo.
OI: Normal.

Trax: A la inspeccin trax simetrico, sin abobamientos o depresiones, visualizacin de puntos de

referencia como clavculas, costillas, esternn, ngulo de Lewis, se observa respiracin normal con
buena expansibilidad. A la palpacin buena elasticidad tanto en pices, regiones medias como en
bases pulmonares. evaluadas con maniobras de Rouault, Lowenberg. Presencia de vibraciones en
todos los campos pulmonares, examinados en regiones anteriores, laterales y posterior del trax. A
la auscultacin murmullo vesicular presente normal, en ambos campos pulmonares, sin presencia de
ruidos sobreagregados. Vibraciones vocales normales. A la percusin cumple parmetros normales.
Ruidos cardiacos ritmicos, de frecuencia e intensidad normal, sin presencia de soplos, ni ritmo de
galope.

Abdomen: A la inspeccin se observa abdomen simtrico, sin presencia de cicatrices. No se

observa circulacin colateral, no se observan hernias. A la auscultacin ruidos peristlticos
normales, a la percusin ruidos sonoros normales, no hay signos de hipersensibilidad cutnea, ni de
la pared en general, normotemperatura, abdomen blando, sin signos de visceromegalias, no
doloroso. Signo de Bloomberg y Rovsing negativo. Puntos de Murphy, McBurney negativos.

Sistema msculo esqueltico:

A la inspeccin, no se evidencian tumoracin, masas, ndulos, tofos ni alteraciones anatmicas de
las articulaciones. A la palpacin ausencia de masas, ndulos, zonas hipertrmicas, zonas de
hiperalgesia y cambios indicativos de inflamacin.
Fuerza evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5 para la cual se obtuvo:
Miembro superior izquierdo: grado 5
Miembro superior derecho: grado 5
Miembro inferior izquierdo: grado 5
Miembro inferior derecho: grado 5
Sistema neurolgico:
Estado de conciencia, de acuerdo a la evaluacin basada en la escala de Glasgow, se tiene un
paciente consciente con una puntuacin de 15/15.
Examen mental: Paciente esta orientado en persona, tiempo y lugar; la memoria del paciente es
buena tanto la remota como la reciente. reacciona de manera lgica y adecuada.
Sensibilidad conservada en los miembros superiores e inferiores, sensacin dolorosa conservada.
Babinski negativo, reflejos osteotendinosos positivos.

Genitales: adecuados para la edad y sexo, sin presencia de lesiones aparentes o edema.

Historia clnica

Hospital general Agustn OHoran

Octavo semestre

Carrera: Mdico Cirujano

Alumna: Geysi Joselly Prez Estrella

Viernes 22 de Abril del 2016