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Anatoma
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Anatoma
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TEMA 1. CABEZA Y CUELLO. .................................................................................................1
1.1. Regiones del cuello. ....................................................................................................1
1.2. Vascularizacin de cabeza y cuello. ............................................................................1
1.3. Inervacin cutnea de cabeza y cuello. ......................................................................2
1.4. Cavidad oral. ..............................................................................................................2
1.5. Cavidad nasal y senos paranasales. .............................................................................3
1.6. Fosa infratemporal o pterigomaxilar. .........................................................................3
1.7. Articulacin temporomandibular. ...............................................................................3
1.8. Fosa pterigopalatina. ..................................................................................................3
1.9. Fosas craneales...........................................................................................................3
1.10. Pares craneales. ..........................................................................................................4
TEMA 2. EXTREMIDAD SUPERIOR. .......................................................................................9
2.1. Plexo braquial. ............................................................................................................9
2.2. Manguito de los rotadores. ......................................................................................10
2.3. Principales troncos nerviosos del miembro superior. ..............................................10
2.4. La mano....................................................................................................................12
2.5. Arterias y venas del miembro superior. ...................................................................13
TEMA 3. EXTREMIDAD INFERIOR. ......................................................................................13
3.1. Plexo lumbosacro.....................................................................................................13
3.2. Principales troncos nerviosos del miembro inferior. ................................................13
3.3. Arterias y venas del miembro inferior. .....................................................................15
TEMA 4. TRAX.....................................................................................................................16
4.1. Caja torcica.............................................................................................................16
4.2. rbol traqueobronquial. ...........................................................................................17
4.3. Pulmn. ....................................................................................................................17
4.4. Mediastino. ...............................................................................................................17
4.5. Corazn. ..................................................................................................................18
TEMA 5. ABDOMEN...............................................................................................................20
5.1. Anatoma de la pared abdominal. .............................................................................20
5.2. Regin inguinal. ........................................................................................................20
5.3. Regin inguinoabdominal. Conducto inguinal. ........................................................20
5.4. Regin inguinocrural. Conducto crural. ..................................................................21
5.5. Cordn espermtico. ...............................................................................................21
5.6. Pared posterior del abdomen. .................................................................................21
5.7. Vascularizacin arterial de las vsceras abdominales. ...............................................22
5.8. Drenaje venoso de las vsceras abdominales............................................................23
5.9. Relaciones de las vsceras abdominales. ...................................................................23
5.10. Otras estructuras. ....................................................................................................25
Anatoma
TEMA 1. CABEZA Y CUELLO. accesible para su bloqueo anestsico, aunque el nervio frnico
puede verse afectado (MIR 99-00F, 246).
1.1. Regiones del cuello. Los msculos escalenos anterior y medio se insertan inferior-
mente en la primera costilla, formando entre los tres un ojal por el
La porcin anterolateral del cuello queda dividida por el esterno- que discurren las ramas anteriores del plexo braquial y la arteria
cleidomastoideo (ECM) en dos tringulos: anterior y posterior. subclavia, llamado tringulo de los escalenos.
1) El tringulo anterior est delimitado por el borde anterior del El msculo escaleno anterior cuenta adems con otras tres
ECM, el borde inferior de la mandbula y la lnea media. relaciones importantes:
Este tringulo se encuentra dividido por el hueso hioides y los El nervio frnico desciende oblicuamente por su cara externa.
msculos digstrico y omohioideo, formando a su vez los trin- La vena subclavia se encuentra por delante del msculo escaleno
gulos submandibular, carotdeo, muscular y submentoniano. anterior y no forma parte del tringulo de los escalenos.
El tringulo submandibular est situado entre el borde inferior Los ganglios cervicales profundos inferiores, ltima estacin
de la mandbula y los vientres anterior y posterior del msculo linftica antes de la desembocadura en la circulacin sistmica
digstrico. El suelo est constituido por milohioideo, hiogloso del conducto torcico en la izquierda y del conducto linftico
y constrictor medio de la faringe. Est ocupado casi en toda derecho en la derecha, se relacionan con la parte ms inferior
su totalidad por la glndula submandibular, que, a su vez, est del escaleno anterior.
contorneada por los vasos faciales procedentes del tringulo
carotdeo y en su profundidad cruzan el nervio lingual y el
hipogloso.
El tringulo carotdeo est limitado por el vientre superior del
omohioideo, el vientre posterior del digstrico y el anterior del
ECM. En su interior discurre la arteria cartida comn que se
divide en sus dos ramas (externa e interna), el seno y cuerpo
carotdeo (en la bifurcacin), las venas yugular interna y facial
comn, el nervio hipogloso (XII par), el nervio larngeo superior,
el nervio vago (X par) y la rama externa del nervio accesorio o
espinal (XI par).
El tringulo muscular limita con el vientre superior del msculo
omohioideo, el borde anterior del ECM y el plano medio del
cuello. Contiene las vsceras del cuello (laringe, trquea, faringe,
esfago, tiroides y paratiroides) y los musculos infrahioideos
que, junto a los suprahioideos, intervienen en los movimientos
de la lengua, hueso hioides y laringe al hablar o al deglutir.
El tringulo submentoniano es una supercie impar limitada
por el hueso hioides y los vientres anteriores de los msculos
digstricos de ambos lados. El suelo est formado por los dos
msculos milohioideos y contiene los ganglios linfticos sub-
mentonianos y pequeas venas que se unen para formar la vena Figura 2. Estrecho torcico superior (visin cenital).
yugular anterior.
1.2. Vascularizacin de cabeza y cuello.
1.5. Cavidad nasal y senos paranasales. Masetero: se extiende desde el arco cigomtico hasta la supercie
de la rama mandibular y es elevador y protusor de la mandbula
La cavidad nasal se extiende desde la base de la fosa craneal anterior (excepto sus bras profundas, que retrotraen la mandbula).
hasta el techo de la boca. Queda dividida en dos mitades por el septo Temporal: surge de la fosa temporal y se inserta en la coronoides,
nasal, que est formado por la placa perpendicular del etmoides, el elevando y retrotrayendo la mandbula, as como desvindola
vmer y el cartlago septal. En la pared lateral de la cavidad nasal hacia el mismo lado.
se reconocen los tres cornetes, debajo de los cuales se encuentran Pterigoideos: el medial surge de la lmina pterigoidea lateral
los meatos superior (al cual drenan los senos etmoidales posterio- y se inserta en el ngulo y supercie interna de la rama de la
res), medio (al cual drenan los senos etmoidales anteriores, frontal mandbula, mientras que el lateral surge del ala mayor del
y maxilar. En el meato medio se encuentran igualmente la bulla esfenoides y supercie externa de la lmina pterigoidea lateral
etmoidal, el hiato semilunar y el proceso unciforme) e inferior (en y se inserta en el cuello de la mandbula y el disco articular de
el que desemboca el conducto lacrimonasal). El seno esfenoidal la articulacin temporomandibular. Ambos pterigoideos, pero
drena en el receso esfenoetmoidal, localizado en la porcin ms sobre todo el lateral, desvan la mandbula al lado opuesto y la
superior de la pared posterior de la cavidad nasal. protraen; adems, el medial es elevador y el lateral (junto con
suprahioideo e infrahioideo) desciende la mandbula.
1.6. Fosa infratemporal o pterigomaxilar. La inervacin de todos los msculos de la masticacin depende
de la divisin mandibular del trigmino. El msculo estilohioideo
La fosa infratemporal es profunda a la rama de la mandbula y al arco eleva y retrae el hioides y elonga el suelo de la boca. Los msculos
cigomtico. Est limitada superiormente por la cresta infratemporal temporal, masetero y pterigoideo medial producen el movimiento
del esfenoides, inferiormente por el borde alveolar del maxilar, me- de mordida (elevan la mandbula y cierran la boca). Los msculos
dialmente por la lmina pterigoidea lateral y anteriormente por el que abren la boca y que depresionan la mandbula son el pterigoideo
maxilar. Se comunica por la zona medial con la fosa pterigopalatina lateral, suprahioideo y el infrahioideo.
a travs de la sura pterigomaxilar y con la fosa craneal media por
los formenes oval (por el que sale la tercera rama del trigmino) 1.8. Fosa pterigopalatina.
y espinoso o redondo menor (por el que pasa la arteria menngea
media) y con la rbita, a travs de la sura orbitaria inferior. Se localiza entre el maxilar por delante y la porcin pterigoidea del
Esta fosa contiene la arteria maxilar, que surge del espesor de esfenoides por detrs. Medialmente est limitada por la apsis
la partida y accede a la fosa infratemporal profundamente a la perpendicular del palatino. Comunica con la fosa infratemporal la-
rama de la mandbula. Cruza oblicuamente al pterigoideo lateral teralmente a travs de la sura pterigomaxilar, con la rbita a travs
para alcanzar la fosa pterigopalatina. En el seno de la fosa infratem- de la hendidura orbitaria inferior, con la cavidad nasal a travs del
poral origina las arterias timpnica anterior, auricular profunda, oricio esfenopalatino y por la regin posterosuperior con la fosa
menngea media, alveolar inferior, pterigoidea, masetrica, bucal craneal media a travs del agujero redondo mayor.
y temporales profundas (las nicas que no penetran por ningn Esta fosa contiene la porcin terminal de la arteria maxilar, la
oricio seo o cartilaginoso en el crneo). divisin maxilar del trigmino y el ganglio parasimptico pterigo-
El plexo venoso pterigoideo, recibe sangre de un gran nmero palatino.
de territorios y desemboca en la vena maxilar, que se une a la vena
temporal supercial para formar la vena retromandibular.
Aparte de estos importantes troncos vasculares, se localizan los
msculos pterigoideos y la porcin inferior del temporal, la divisin
mandibular del trigmino, la cuerda del tmpano, el ganglio tico
y el nervio vidiano.
hemisferios cerebrales y la hipsis, que se localiza entre las apsis anosmia. Las fracturas a este nivel pueden sospecharse por la exis-
clinoides anterior y posterior del esfenoides, tambin denominado tencia de una fstula de LCR a travs de la nariz.
silla turca.
La fosa craneal posterior es la ms profunda y mayor de las tres. 1.10.2. Nervio ptico (II PC).
Est formada fundamentalmente por el hueso occipital y en ella Est formado por los axones de las clulas ganglionares de la reti-
se alojan el cerebelo, el puente, el bulbo raqudeo y los lbulos na. Atraviesa la lmina cribosa de la esclera y por detrs de ella se
occipitales de los hemisferios cerebrales. Esta parte del cerebro se mieliniza y realiza el siguiente trayecto:
separa de los hemisferios del cerebelo por un tabique de duramadre Intraorbitario: se coloca en el cono de los msculos rectos y
denominado tienda del cerebelo. En el centro de la fosa se encuentra se dirige hacia atrs para atravesar el anillo de Zinn junto a la
el oricio magno, por el que discurre la mdula espinal. arteria oftlmica.
Intracanalicular: viaja por el conducto ptico acompaado por
Tabla 1. Orificios del crneo. la arteria oftlmica.
Intracraneal: recorre la fosa craneal media hasta unirse en el
quiasma ptico con el nervio contralateral.
Lmina cribosa etmoidal I Las lesiones del nervio ptico (compresivas, isqumicas,
Conducto ptico II desmielinizantes, etc.) producen defectos visuales que afectan
slo al ojo homolateral, a diferencia de las lesiones quiasmticas
Fisura orbitaria superior o y retroquiasmticas de la va ptica, que afectan a ambos ojos. La
III, IV, V1 y VI
hendidura esfenoidal
observacin de edema de papila en el fondo de ojo es sugerente de
Redondo mayor V2 hipertensin intracraneal.
Oval V3
1.10.3. Nervio motor ocular comn (III PC).
Estilomastoideo Facial ( VII) El origen aparente se encuentra en el mesencfalo a nivel del tu-
Rasgado anterior o Petroso mayor ( VII) brculo cuadrigmino superior, prximo al acueducto de Silvio. Las
conducto pterigoideo Vidiano ( VII) bras parasimpticas que regulan los movimientos pupilares se
originan en el ncleo de Edinger-Westphal y se adicionan al tercer
Fisura petrotimpnica Cuerda del tmpano ( VII)
par. Su origen aparente es en la cara ventral del mesencfalo y cara
Rasgado posterior IX interna del pednculo cerebral entre las arterias cerebelosa superior
y cerebral posterior.
Yugular X, XI, vena yugular
Pasa por fuera de la apsis clinoides posterior y se relaciona
Conducto hipogloso XII con la arteria comunicante posterior antes de introducirse en la
Redondo menor (espinoso) Arteria menngea media pared lateral del seno cavernoso. Avanza por encima del IV y V pares
craneales, y alcanza el vrtice de la rbita a travs de la hendidura
esfenoidal. A este nivel se situa por dentro del anillo de Zinn que es
el tendn comn de origen de los msculos extraoculares, salvo el
oblicuo inferior, que se origina en el suelo de la rbita (MIR 99-00,
206). Una vez en la rbita se divide en dos ramas:
a) Superior: para el msculo recto superior y el elevador del pr-
pado superior.
b) Inferior: para los msculos recto inferior, recto interno y el
oblicuo menor. De la rama destinada a este ltimo parten unas
bras para el ganglio oftlmico de Willis o ganglio ciliar (MIR
03-04, 155) del que se originan los nervios ciliares cortos, para el
msculo ciliar y el esfnter del iris. Estos nervios ciliares cortos
vehiculan bras parasimpticas que modulan los reejos de
acomodacin y fotomotor.
1.10.1. Nervio olfatorio (I PC). Figura 9. Esquema del trayecto del III par craneal.
Se origina en la mucosa olfatoria, mediante unos letes nerviosos
que atraviesan la lmina cribosa del etmoides y penetran en el El motor ocular comn se puede lesionar en su trayecto in-
bulbo olfatorio. All hacen sinapsis con las clulas mitrales, cuyas tracraneal por aneurismas de la arteria cerebral posterior o de la
prolongaciones forman el tracto olfatorio. cerebelosa superior. Tambin se puede lesionar en traumatismos
El nervio olfatorio se puede afectar en traumatismos craneales o infecciones del seno cavernoso.
de la fosa anterior, tumores y abscesos frontales, que ocasionan La lesin del motor ocular comn produce la siguiente clnica:
Ptosis, por relajacin del elevador del prpado superior. NERVIO OFTLMICO (V1).
Estrabismo divergente, por predominio de la accin del recto Es un nervio sensitivo que nace del ganglio de Gasser, se introduce
externo y el oblicuo mayor. en la pared externa del seno cavernoso y all se divide en sus tres
Midriasis, por parlisis del esfnter del iris. ramas terminales, que atraviesan la hendidura esfenoidal.
Prdida de la acomodacin y del reejo fotomotor. a) Nervio frontal: pasa por fuera del anillo de Zinn y del IV pc. En la
Ligera protrusin del globo ocular, por hipotona de los mscu- rbita se divide en nervio frontal interno (frente, prpado superior
los afectados. y raz nasal) y nervio frontal externo o supraorbitario (frente).
Diplopa. b) Nervio nasal: tambin se divide en dos ramas terminales al
En reposo el ojo queda desplazado hacia abajo y lateralmente. pasar por el tendn de Zinn: nervio nasal interno (mucosa de
las paredes laterales de la cavidad nasal) y nervio nasal externo
1.10.4. Nervio pattico o troclear (IV PC). (mucosa de las vas lagrimales). Adems da varias ramas colate-
El ncleo de origen se sita tambin en la porcin dorsal del me- rales, como los nervios ciliares largos, la raz sensitiva del ganglio
sencfalo, por debajo del ncleo del tercer par, a nivel del tubrculo ciliar y varias ramas para la mucosa de las vas lagrimales y los
cuadrigmino inferior. Sus bras cruzan la lnea media para emerger senos etmoidales y esfenoidal.
en el lado opuesto. Su origen aparente es en la cara posterior del c) Nervio lagrimal: pasa por fuera del anillo de Zinn. Recoge la
tronco del encfalo, por debajo de los tubrculos cuadrigminos sensibilidad de la glndula lagrimal y de la parte lateral del
inferiores. prpado superior.
Rodea el tronco del encfalo y llega a la base del crneo. Despus
se dirige al seno cavernoso y se coloca en su pared lateral, entre NERVIO MAXILAR (V2).
el MOC y el oftlmico. Atraviesa la hendidura esfenoidal y pasa a Tambin es un nervio sensitivo. Sale del crneo por el agujero redon-
la rbita por fuera del anillo de Zinn, junto a los nervios frontal y do mayor y atraviesa la fosa pterigomaxilar, donde se relaciona con
lagrimal. Despus se incurva por encima del elevador del prpado el ganglio esfenopalatino. Despus penetra en la rbita a travs de la
superior e inerva al msculo oblicuo mayor. sura orbitaria inferior (hendidura esfenomaxilar) y se introduce en
el canal infraorbitario (donde recibe el nombre de dicho canal) para
llegar a la cara. El nervio infraorbitario da ramas para los prpados
inferiores, labio superior, mejilla y nariz.
Ramas colaterales:
a) Ramo orbitario: da dos ramas, palpebral inferior y nervio cigo-
mtico. Este ltimo se anastomosa con el nervio lagrimal, lo que
permite que las bras parasimpticas que regulan la secrecin
lagrimal alcancen la glndula (ver ms adelante).
b) Nervio pterigopalatino o esfenopalatino: a travs de varias ramas
inerva la mucosa de las fosas nasales y el paladar. Adems contie-
ne bras motoras para varios msculos del paladar (palatogloso,
palatofarngeo, elevador del velo del paladar y cigos de la vula)
que proceden del facial y que, a travs del nervio vidiano, se
unen al nervio maxilar en el ganglio esfenopalatino.
c) Nervios dentarios o alveolares que dan ramas para las races
dentarias superiores y el seno maxilar.
Intermediario de
Lagrimal Lacrimomuconasal Petroso mayor y vidiano Esfenopalatino Cigomtico y lagrimal
Wrisberg ( VIIb)
Submandibular y Intermediario de
Salival superior Cuerda del tmpano Submandibular Lingual
sublingual Wrisberg ( VIIb)
Partida Salival inferior Glosofarngeo (XI) Timpnico y petroso menor tico Auriculotemporal
rama auriculotemporal para inervar la partida. No obstante el 1.10.8. Nervio estatoacstico o vestbulococlear (VIII PC).
principal estmulo secretor para la partida procede del nervio El nervio coclear se origina en el ganglio de Corti, situado en el con-
glosofarngeo, a travs del nervio petroso profundo menor. ducto espiral de Rosenthal de la cclea, y el nervio vestibular en el
c) Nervio del msculo del estribo: nace en la porcin vertical del ganglio de Scarpa, en el fondo del conducto auditivo interno (CAI).
acueducto de Falopio. Su integridad puede explorarse mediante El origen aparente se localiza en el surco bulbopontino, por fuera
el reejo estapedial. del facial y del nervio intermediario de Wrisberg. La raz vestibular
d) Nervio cuerda del tmpano: sale un poco antes del agujero esti- se localiza medial a la raz coclear.
lomastoideo y va hacia atrs hasta la caja timpnica. Atraviesa El nervio vestibular recoge los impulsos de las mculas de s-
la sura petrotimpnica y se une al nervio lingual, para inervar culo y utrculo y de las ampollas de los conductos semicirculares,
las glndulas submaxilar y sublingual. Adems lleva bras fundamentales para el sentido del equilibrio. El nervio auditivo se
gustativas para los dos tercios anteriores de la hemilengua encarga de la audicin, recogiendo las seales de las clulas ciliadas
correspondiente (MIR 00-01F, 208). de la cclea. La lesin completa del VIII pc produce sordera, vrtigo
e) Ramo sensitivo del CAE: inerva la zona externa del CAE y la y acfenos.
porcin adyacente del pabelln auricular (rea de Ramsay-
Hunt). 1.10.9. Nervio glosofarngeo (IX PC).
Es un nervio mixto, al igual que el nervio facial, cuyas bras motoras
se originan en el ncleo ambiguo, situado en la oliva bulbar e inerva
msculos que intervienen en la deglucin (junto con el facial y el
vago). Las bras sensitivas tienen su soma en los ganglios inferior
(de Andersch) y superior (de Ehrenritter), situados cerca de la salida
del crneo, y sus prolongaciones centrales terminan en el ncleo del
fascculo solitario. Recogen la sensibilidad del odo medio, la trompa
de Eustaquio y la orofaringe. Adems transmiten la sensibilidad
gustativa del tercio posterior de la lengua. Las bras vegetativas
tienen su origen en el ncleo salival inferior y se encargan de regular
la secrecin salival de la glndula partida.
El origen aparente del IX pc se localiza en la parte superior del
surco lateral posterior del bulbo, debajo del origen del VIII pc y
encima del origen del X pc. Sale del crneo por la parte anterior
del agujero rasgado posterior, separado por un tabique broso del
X y XI pc, y separado de la vena yugular por el ligamento del mismo
nombre, terminando en la base de la lengua.
RAMAS COLATERALES.
a) Nervio timpnico de Jacobson: se origina en el ganglio de An-
dersch y va a la caja del tmpano. Da ramas para la mucosa de
la caja del tmpano y la trompa de Eustaquio, adems de los
nervios petrosos profundos (mayor y menor).
b) Ramos carotdeos: forman un plexo nervioso, junto al simptico
y al X pc., que termina en el glomus carotdeo.
c) Ramos farngeos: forman el plexo farngeo, con los ramos del X
Figura 13. Esquema del nervio facial y sus ramas. pc y el simptico. Este plexo da ramos sensitivos para la mucosa
de la faringe y nervios motores para el constrictor superior de
RAMAS COLATERALES EXTRATEMPORALES. la faringe y el palatofarngeo, adems de nervios vasomotores.
a) Ramo auricular posterior: junto con el ramo auricular del plexo cer- d) Ramos tonsilares: forman el plexo tonsilar de Andersch, que
vical, est destinado a inervar los msculos del cuero cabelludo. inerva la mucosa amigdalina y los pilares del velo del paladar.
b) Ramos del estilohioideo y del vientre posterior del digstrico.
c) Ramo lingual: raro. Cuando existe se une al IX e inerva la mucosa RAMAS TERMINALES.
de la base de la lengua y los msculos palatogloso y estilogloso. Forman el plexo lingual posterior en la base de la lengua, que aporta
bras vasomotoras, sensitivas y sensoriales (gustativas) para las pa-
RAMAS TERMINALES. pilas posteriores de la lengua, situadas por detrs de la V lingual.
a) Rama temporofacial: se une al auriculotemporal (rama del Las principales funciones del nervio glosofarngeo son:
V3) para inervar los msculos de la mmica por encima de la Es el principal responsable de la sensibilidad gustativa, ya que
boca. la porcin posterior de la lengua es la zona ms sensible.
b) Rama cervicofacial: se une a la rama auricular del plexo cervical e Recoge la sensibilidad de la mucosa nasofarngea, trompa, caja
inerva los msculos de la mmica por debajo de la boca, incluido del tmpano y bucofaringe, siendo responsable de los reejos
el msculo cutneo del cuello (platisma colli). de la deglucin y nauseoso.
Junto con el VII, X, XI y XII pc, es responsable de la motilidad
Cuando se produce una lesin supranuclear (corteza cerebral, bucofarngea. Inerva al constrictor superior de la faringe, que
cpsula interna...) la parlisis muscular afecta sobre todo a los inicia la deglucin.
msculos inferiores de la cara, ya que los superiores (orbicular Es el nervio secretor de la partida. Del nervio timpnico de
de los prpados) reciben inervacin cortical bilateral (MIR 95-96, Jacobson sale el nervio petroso profundo menor, que se une
164). Cuando la lesin es nuclear o infranuclear, puede ocurrir a al nervio petroso supercial menor, rama del facial. Estos dos
distintos niveles: nervios caminan juntos hasta el ganglio tico, donde se anasto-
A nivel del ncleo del facial, en la protuberancia: se debe mosan con la rama auriculotemporal del Vc, que vehicula el
sospechar cuando existen lesiones asociadas de otros pares estmulo secretor hasta la glndula.
craneales; El nervio glosofarngeo tiene adems funcin barorreguladora
En la fosa craneal posterior o en el CAI: se afecta la secrecin la- y quimiorreceptora.
grimal, el sentido del gusto y la salivacin. Puede asociar sordera
ipsilateral si se lesiona el VIII pc, que se encuentra prximo. Su lesin aislada es rara (generalmente va asociada a lesin de
En el interior del acueducto de Falopio: la clnica depender de otros pares craneales). Produce alteraciones de la sensacin del
la altura de la lesin. gusto procedente del tercio posterior de la lengua y desaparicin
A nivel del agujero estilomastoideo y lesiones extracraneales. del reejo nauseoso. Cuando este nervio se encuentra lesionado,
Producen parlisis muscular aislada, sin afectacin de la sali- la deglucin o la protrusin de la lengua puede desencadenar una
vacin, el sentido del gusto ni la secrecin salival. neuralgia en la faringe que se irradia al cuello.
1.10.10. Nervio vago o neumogstrico (X PC). Motora: inerva los msculos constrictores medio e inferior (junto
Es un nervio mixto con un amplio territorio de distribucin cuyas al IX y el XI) y los msculos del velo del paladar (con el XI), por
bras motoras se originan en el ncleo ambiguo. En l se originan lo que es importante en la deglucin. Inerva los msculos de
bras destinadas a la musculatura intrnseca de la laringe y a los la fonacin: por medio del nervio larngeo superior inerva al
constrictores de la faringe, que intervienen en la deglucin. Las cricotiroideo, y por medio del recurrente inerva todos los dems
bras sensitivas se originan en los ganglios yugular y plexiforme. msculos de la laringe.
Recogen la sensibilidad de la hipofaringe y laringe y constituyen la
va aferente de los reejos de la tos y del vmito. Las bras vegeta-
tivas son visceromotoras y se originan en el ncleo dorsal del vago
(tambin llamado ncleo cardioneumogastroentrico) y regulan
la motilidad y la actividad secretora del aparato digestivo, el ritmo
cardaco, etc. El origen aparente de este nervio es a nivel del surco
lateral posterior del bulbo, debajo del IX y encima del XI.
Sale del crneo por el agujero rasgado posterior junto al XI, se-
parado del golfo de la vena yugular por el ligamento yugular. A partir
del cuello, los nervios vagos derecho e izquierdo tienen recorridos
y relaciones diferentes.
El nervio vago derecho cruza la cara externa de la arteria ca-
rtida primitiva y pasa entre la arteria subclavia y el conuente
venoso yugulosubclavio. Despus cruza la cara externa del tronco
braquioceflico y baja por la cara derecha de la trquea.
El nervio vago izquierdo no se relaciona con la arteria subclavia,
desciende hasta el cayado artico, por la cara externa de la cartida
primitiva izquierda.
Ambos forman un plexo pulmonar y otro esofgico, y se unen
despus que han pasado el diafragma a travs del oricio esof-
gico (el vago izquierdo por delante del esfago, y el derecho por
detrs).
RAMAS CERVICALES.
a) Ramos farngeos: salen del ganglio plexiforme y van a la pared
lateral de la faringe pasando por delante de la cartida primitiva Figura 14. Nervios larngeos recurrentes.
(plexo farngeo). Inerva los msculos y mucosa de la faringe y los
msculos del velo del paladar, excepto el msculo periestalino Es el nervio fundamental de la funcin vegetativa visceral. Tam-
externo. bin tiene un papel importante en el control de la presin arterial,
b) Nervio larngeo superior: nace del ganglio plexiforme. Tiene a porque contribuye a inervar el seno carotdeo.
su vez dos ramas: La lesin del nervio vago produce parlisis del paladar blando y la
Rama superior, que atraviesa la membrana tirohioidea y origi- laringe homolateral, anestesia de la laringe, por lo que los enfermos
na ramas para la mucosa de la epiglotis, para la mucosa de la afectados frecuentemente sufren aspiracin de cuerpos extraos.
porcin supragltica de la laringe y para la mucosa farngea de La lesin del nervio larngeo superior puede producirse por
la cara posterior de la laringe. Una de estas ramas posteriores la presencia de cuerpos extraos en la laringe, y se sospecha por
forma el asa anastomtica de Galeno junto con un ramo del la presencia de un timbre de voz bajo y ronco, debido a la falta de
nervio recurrente. tensin de la cuerda por parlisis del cricotiroideo. Adems produce
Rama inferior o nervio larngeo externo, que inerva el msculo anestesia larngea, que da lugar a aspiraciones.
cricotiroideo, perfora la membrana del mismo nombre y termina La parlisis del nervio larngeo recurrente produce inmovilidad
en la mucosa del ventrculo larngeo y de la porcin infragltica de la cuerda, que ocasiona una disfona caracterstica (voz bitonal).
de la laringe. La cuerda paralizada se aproxima a la lnea media por la accin del
c) Ramos carotdeos: nacen del ganglio plexiforme, del nervio la- cricotiroideo. Por eso cuando se encuentran paralizados ambos
rngeo superior y de ramos farngeos del vago, despus se unen larngeos recurrentes, las cuerdas vocales se aproximan entre s
con el IX y con el simptico y forman un plexo nervioso. ocluyendo la va area y aparece disnea.
La lesin del nervio recurrente es frecuentemente yatrognica,
RAMAS TORCICAS. por ciruga de tiroides, esfago cervical, corazn o pulmn. Tambin
a) Nervio recurrente o larngeo inferior. es frecuente la afectacin en el cncer de pulmn. Tambin puede
Derecho: sale del X pc por delante de la arteria subclavia, la rodea sufrir compresin en caso de dilatacin de la aurcula izquierda.
y sube entre trquea y esfago hasta la laringe (MIR 04-05, 240).
Izquierdo: sale del X pc a la altura de la cara inferior del cayado 1.10.11. Nervio espinal o accesorio del vago (XI PC).
artico, la rodea formando un asa para despus ascender sobre El XI pc est constituido por dos races:
la cara anterior del esfago. Raz medular: la porcin motora se origina en el asta anterior
b) Ramos cardacos. de la mdula; la porcin sensitiva se origina en los ganglios de
c) Ramos pulmonares anteriores. las races posteriores; la porcin vegetativa, en la porcin inter-
d) Ramos pulmonares posteriores o bronquiales. mediolateral de la mdula. Todos estos orgenes se encuentran a
e) Ramos esofgicos. la altura de los cinco o seis primeros nervios cervicales y tienen
un origen aparente en el surco lateral de la mdula, delante de
RAMAS ABDOMINALES. las races posteriores.
El nervio vago derecho da ramas para la cara posterior del estmago, Raz bulbar: ncleo larngeo. El origen aparente se localiza a
para el ganglio semilunar bilateral y ramos para el plexo solar y los nivel del surco lateral posterior del bulbo, por debajo del X pc.
plexos mesentricos superior e inferior. El nervio vago izquierdo
da ramos para el plexo coronario-gstrico, para la cara anterior del Desde su origen se introduce de nuevo en el crneo, a travs del
estmago y ramos hepticos. agujero occipital y se dirige al agujero rasgado posterior, dando las
Las funciones del nervio vago son: siguientes ramas:
Sensitiva: recoge la sensibilidad retroauricular, del pabelln de a) Rama interna: se une al X pc en el ganglio plexiforme. Sus bras
la oreja y de parte del CAE. Tambin recoge la sensibilidad de la provienen de la raz bulbar, y se dirige al velo del paladar, faringe
epiglotis, parte la faringe y la mucosa de la laringe. Por tanto es y laringe.
importante en la proteccin de las vas areas de la aspiracin b) Rama externa: inerva los msculos ECM y trapecio. Se anasto-
de cuerpos extraos. mosa con ramos del segundo o del tercer nervio cervical.
Este nervio adems da ramos anastomticos para el X par cra- portancia clnica en la lesiones obsttricas o traumticas del plexo,
neal y para el plexo cervical. ya que las lesiones de races superiores pueden acompaarse de
El nervio espinal se puede lesionar durante su trayecto en varios parlisis hemidiafragmticas por lesin del frnico y lesiones de
niveles: las races inferiores se pueden acompaar de sndrome de Claude-
A nivel central, su lesin puede ocasionar espasmos clnicos Bernard-Horner, por afectacin del simptico cervical (ver captulo
del msculo esternocleidomastoideo y del trapecio (tortcolis de Traumatologa).
espasmdicas).
A nivel de su salida del crneo, en fracturas a nivel del agujero Tabla 3. Funcin de las races del plexo braquial.
rasgado posterior.
En el cuello, por inamacin ganglionar regional (frecuente
causa de tortcolis en nios); se puede lesionar igualmente
durante la ciruga de la parte posterior del cuello.
- Separacin hombro.
- Bicipital. - Cara lateral brazo.
- Flexin codo.
1.10.12. Nervio hipogloso (XII PC).
Tiene un ncleo principal o ncleo lingual, por debajo del suelo del - Cara lateral de
- Flexin codo.
IV ventrculo, y un ncleo accesorio. Su origen aparente se localiza - Estiloradial. antebrazo y dedos
- Extensin mueca.
a nivel del surco preolivar o lateral anterior del bulbo. Atraviesa el primero y segundo.
conducto condleo anterior y luego desciende hasta la cara lateral - Extensin codo.
de la lengua para terminar en el suelo de la boca. - Extensin dedos. - Tricipital. - Tercer dedo.
Las principales ramas colaterales del XII par son: - Flexin mueca.
Rama descendente (asa del hipogloso), para el omohioideo,
- Dedos cuarto y
esternocleidohioideo y esternotiroideo. - Flexin dedos.
quinto.
Nervio del tirohioideo.
Nervio del hiogloso y del estilogloso.
- Aproximacin y - Cara medial de
Nervio del genihioideo. separacin dedos. antebrazo y codo.
Las ramas terminales de este nervio son las que da para los
msculos de la lengua. A medida que las ramas ventrales avanzan hacia el cuello, se
Es el nervio motor de la lengua. Interviene en la masticacin, en forman los troncos primarios. C5 y C6 forman el tronco primario
el primer tiempo de la deglucin, y en la articulacin del lenguaje. superior, C7 se contina formando el tronco primario medio y las
La parlisis bilateral del XII pc deja inmvil la lengua; por tanto, se prolongaciones de C8 y T1 se unen para formar el tronco primario
diculta la articulacin del lenguaje, que se hace ms lento, y se inferior. Cada uno de estos tres troncos se bifurcan a la altura del
diculta la deglucin. No se afecta la sensibilidad gustativa (MIR tercio medio de la clavcula en divisiones anteriores y posteriores
94-95, 250). que forman los troncos secundarios. Las divisiones anteriores de los
troncos superior y medio se unen para formar el tronco secundario
lateral y la prolongacin ventral del tronco inferior forma el tronco
TEMA 2. EXTREMIDAD SUPERIOR. secundario medial. Las divisiones posteriores de los tres troncos
primarios forman un tracto nico llamado tronco secundario poste-
2.1. Plexo braquial. rior. Esto tiene importancia ya que las divisiones anteriores inervan
a las regiones exoras y las posteriores a las extensoras del miembro
El plexo braquial se forma por las ramas ventrales de las races C5 superior. El plexo braquial se puede bloquear con anestsico local a
a D1 (MIR 99-00, 208). En ocasiones, recibe contribuciones de las lo largo de su recorrido desde el cuello a la axila. Las vas de acceso
ramas ventrales de C4 (prejado) o D2 (postjado). El plexo pre- ms comunes son la interescalnica, la supraclavicular y la axilar
jado comienza en C4 y acaba en C8 y el postjado comienza en C6 (MIR 99-00F, 246).
y termina a nivel de D2, donde puede verse comprometido por la
primera costilla.
Se encuentra en el tringulo posterior del cuello y discurre junto
a la arteria subclavia por el ojal de los escalenos, tringulo formado
por los msculos escalenos anterior, escaleno medio y la primera
costilla. La vena subclavia pasa por fuera de este ojal, por delante
del vientre muscular del escaleno anterior.
Rotacin medial,
Pectoral lateral Pectoral mayor. adduccin y flexin,
brazo; trepar.
Retraccin escapular;
extensin, aduccin y
Toracodorsal Dorsal ancho.
rotacin medial brazo;
trepar.
Desciende la clavcula
Del subclavio Subclavio.
y el hombro.
Rotacin medial
Subescapular superior Subescapular.
humeral.
Subescapular inferior Redondo mayor. Adduccin humeral.
Supraespinoso. Abduccin humeral.
Supraescapular Infraespinoso Rotacin lateral
(MIR 90-91, 107). humeral.
El nervio mediano no da ramas a nivel del brazo, siendo todas traumatismos directos en el surco epitroclear donde es muy su-
distales al codo. Inerva todos los exores de carpo y dedos (excepto percial. Un 16% de la poblacin normal tiene un nervio cubital
la porcin destinada al 4 y 5 dedos del exor comn profundo de los subluxable o luxable por ausencia del retinculo que conforma el
dedos y el exor cubital del carpo o cubital anterior), los pronadores canal, sin que ello tenga ninguna repercusin clnica. Tambin se
(redondo y cuadrado), msculos de la eminencia tenar (excepto el puede afectar en la arcada de Struthers y en el cbito valgo pos-
aproximador corto del pulgar) y los lumbricales para el 2 y 3er dedos traumtico. A nivel distal la compresin ms frecuente es a nivel
de la mano. Las excepciones citadas estn inervadas por el nervio del canal de Guyon.
cubital (MIR 95-96F, 99). La afectacin del cubital ocasiona parestesias y dolor en mitad
El nervio mediano se puede ver comprometido a varios niveles cubital de dorso y palma de la mano, as como en el 5 dedo y mitad
de su trayecto, pero bsicamente ocurre en dos puntos: en el codo cubital del 4. Desde el punto de vista motor se aprecia dicultad
y la mueca. para separar y juntar los dedos (paresia de los interseos), dicultad
A nivel del codo (compresin proximal) se puede afectar a nivel para la aproximacin del pulgar que se intenta suplir con la con-
de la apsis y ligamento de Struthers (anomala anatmica en traccin del exor largo del pulgar (signo de Froment), separacin
la cara medial del tercio distal del hmero por la que pasa el permanente del 5 dedo (signo de Wartemberg) e hiperextensin
paquete vasculonervioso medial del brazo), lacerto broso del de las articulaciones metacarpofalngicas con exin de las inter-
msculo bceps, inserciones del pronador redondo y bajo el arco falngicas de 4 y 5 dedos y abduccin del pulgar y depresin de
broso del exor comn profundo de los dedos. los espacios interseos (garra cubital). Se ha descrito el fenmeno
En la mueca (compresin distal) lo ms frecuente es la compresin de la paradoja cubital en la que cuanto ms proximal es la lesin,
bajo el ligamento anular en el tnel carpiano (MIR 95-96F, 98). menos afectada est la mano y en lesiones ms distales, se afecta
en mayor medida la mano, cursando con mayor deformidad. La
La lesin del nervio mediano origina hipoestesia en su terri- afectacin del nervio mediano y el cubital conjuntas origina la
torio sensitivo (ms marcado en la mano) aprecindose dicultad mano de simio (MIR 00-01F, 89).
para la oposicin del pulgar y atroa de la eminencia tenar en las
lesiones distales. Cuando la lesin es a nivel proximal se objetiva 2.4. La mano.
dicultad para la exin de los dedos, pronacin, exin del car-
po, atroa del borde radial del antebrazo y posicin de la mano La musculatura extrnseca de la mano est formada por las termi-
en actitud benedictina, en la que se mantiene el 2 y 3er dedos naciones de los msculos largos del antebrazo en los dedos.
en extensin. Tambin recibe el nombre de mano de predicador En la cara extensora se encuentran el extensor comn de los de-
dinmica dado que permite exionar el 4 y 5 dedos (a diferencia dos, el extensor del meique, el extensor del ndice y los extensores
de la mano de predicador esttica o garra cubital por lesin largo y corto del pulgar. El extensor comn de los dedos extiende
del cubital). sobre todo las metacarpofalngicas aunque a travs de un tendn
comn con los lumbricales, extiende tambin las interfalngicas
2.3.5. Nervio cubital. (MIR 99-00, 205).
Es la rama terminal del tronco secundario medial y se encarga de En la cara exora se encuentra el exor largo del primer de dedo
los movimientos nos de la mano. (exin de la articulacin interfalngica) y los exores comunes
Desciende por el brazo a lo largo del vasto medial del trceps y (supercial y profundo).
a nivel del codo pasa al antebrazo por detrs del epicndilo medial, Los tendones del exor largo supercial terminan en las arti-
por el surco epitroclear. A su salida el nervio transcurre entre los culaciones interfalngicas proximales mientras que los tendones
dos vientres del msculo exor cubital del carpo y se dirige hacia del exor comn profundo pasan por un ojal entre las bras del
la mano atravesando el carpo por el canal de Guyon, acompaado exor supercial para insertarse en las interfalngicas distales. Por
de la arteria cubital. tanto, la exin de las interfalngicas distales depende del exor
comn profundo y la de las falanges proximales, del exor comn
supercial (MIR 98-99F, 232).
En la cara palmar de la mano se encuentran los msculos in-
trnsecos que se dividen en: eminencia tenar, eminencia hipotenar,
lumbricales e interseos.
La eminencia tenar est formada por cuatro msculos:
Separador (o abductor) corto del pulgar: separa el pulgar y
contribuye a su oposicin.
Oponente del pulgar: opone el pulgar hacia el centro de la palma
y rota hacia medial.
Flexor corto del pulgar: exiona el pulgar.
Aproximador (adductor) del pulgar: aproxima el dedo hacia el
dedo medio.
Todos los msculos de la eminencia tenar estn dirigidos por
el nervio mediano, excepto la aproximacin que lo est por el cu-
bital y la extensin (extensor largo y corto del primer dedo) que
dependen del radial.
Figura 22. Nervio cubital. Canal epitroclear. Tabla 5. Movimientos del pulgar.
Los msculos interseos son siete y estn dispuestos entre los TEMA 3. EXTREMIDAD INFERIOR.
huesos metacarpianos en dos capas. En la cara dorsal se describen
cuatro interseos que se encargan de la separacin de los dedos. Los 3.1. Plexo lumbosacro.
interseos ventrales son tres y se encargan de la aproximacin de
los dedos, tomando como eje el 3er dedo. Todos ellos estn inervados La inervacin motora de la extremidad inferior depende de los
por el cubital (MIR 94-95, 247). Son los msculos que nos permiten plexos lumbar (L1-L4) y sacro (L5-S3). Existen fascculos que llevan
escribir o tocar el piano. bras procedentes de L4 y L5 hasta el plexo sacro, por lo que puede
Los msculos lumbricales son cuatro y se insertan proximal- hablarse de plexo lumbosacro. De estos plexos dependen los siste-
mente en los tendones del extensor comn profundo de los dedos. mas neuromusculares del miembro inferior.
Se encargan de exionar las metacarpofalngicas y extender las El plexo lumbar origina el nervio femoral y el nervio obturador,
interfalngicas, es decir, colocan la mano en la posicin necesaria inervan la musculatura del compartimento anterior y medial del mus-
para escribir. Los que pertenecen al 4 y 5 dedos son inervados lo. Tienen mltiples ramas directas, pero las ms importantes son:
por el cubital, mientras que los que pertenecen al 3er y 2 dedos Nervio femorocutneo lateral: es un nervio sensitivo, que se ori-
son del mediano. gina en las races L2 y L3. Atraviesa el msculo psoas para dirigirse
al miembro inferior, distribuyndose por la cara anterolateral del
muslo. Su compresin, frecuente en personas obesas a nivel de
la espina ilaca anterosuperior, origina un cuadro, denominado
meralgia parestsica, caracterizado por parestesias en la cara
externa del muslo.
Nervios iliohipogstrico e ilioinguinal (abdominogenitales
mayor y menor, respectivamente): ramas de la raz L1. Dan
inervacin sensitiva a la piel de la regin hipogstrica, gltea,
inguinal y escroto o labio mayor.
El psoas-ilaco (formado por psoas mayor e ilaco) es el principal una bolsa serosa que recibe el nombre de bolsa anserina. La pata
exor del muslo y contribuye a la exin del tronco, rotacin externa de ganso profunda est formada por la insercin del tendn del
de la cadera y nos permite levantar el tronco desde la posicin de semimembranoso, que por debajo del ligamento lateral medial
decbito supino. El msculo cudriceps, que ocupa la regin ante- se divide en tres porciones: la primera se dirige al cndilo medial
rior del muslo, est formado por el recto anterior, vastos (intermedio, de la tibia, la segunda se confunde con la fascia del poplteo y
medial y lateral) y el msculo articular de la rodilla (que estira la la tercera pasa por la cara posterior de la rodilla para formar el
cpsula articular para que no quede pinzada en la extensin). Estos ligamento poplteo oblicuo.
msculos constituyen un amplio tendn conjunto de insercin en Bajo el msculo sartorio se encuentra el conducto de los adduc-
la rtula llamado tendn cuadricipital y las bras que continan se tores o de Hunter, que comunica la cara anterior del muslo con el
insertan en la tuberosidad anterior de la tibia formando el tendn hueco poplteo. Mide aproximadamente 15 cm y est limitado por
rotuliano. El cudriceps es el principal extensor de la rodilla y el el vasto interno y los aproximadores mayor y largo. En su interior
recto anterior, al originarse en la espina ilaca anterosuperior, es discurren el nervio safeno, la arteria femoral y la vena femoral. El
adems exor de la cadera. nervio safeno es sensitivo y es la rama cutnea de mayor tamao
del nervio femoral.
El territorio sensitivo del nervio femoral incluye las caras ante-
rior y medial distal del muslo as como, a travs de su rama terminal
(nervio safeno) la cara medial de rodilla y pierna. Su lesin limita la
exin de la cadera y la extensin de la rodilla. La neuritis del safeno
se conoce como gonalgia parestsica o causalgia minor y es una
causa frecuente de dolor en la cara medial de la rodilla.
- Semitendinoso.
- Semimembranoso.
- Porcin larga de bceps crural. - Extensin cadera. - Porcin corta del bceps crural.
- Extensin cadera.
- Flexin rodilla. - Flexin rodilla.
- Porcin isquitica del
aproximador mayor.
- Rotacin lateral y
- Poplteo.
flexin rodilla.
- Flexin dedos.
- Pedio o extensor corto de los
- Msculos de la planta. - Movimientos propios de
dedos.
dedos primero y quinto.
- Superficial: dorso del pie.
- Planta del pie.
- Profundo: dorso de primera comisura.
radora de la cadera, durante la marcha, al elevar el miembro inferior 3.2.6. Nervio peroneal o citico poplteo externo.
del lado sano, la cadera bascula hacia ese lado (MIR 98-99, 94). Es la rama ms pequea y lateral del plexo sacro. Sale junto al nervio
tibial, al que acompaa en su recorrido (donde da inervacin a la
3.2.4. Nervio glteo inferior. porcin corta del bceps crural) hasta llegar al hueco poplteo. All
Inerva exclusivamente al glteo mayor. Es extensor y rotador externo se separa del tibial y se dirige hacia la cara externa de la pierna para,
de la cadera e impide la inclinacin de la pelvis hacia delante. Entre aproximadamente a nivel del cuello del peron, dividirse en dos:
el msculo y su insercin en el trocnter mayor se encuentra una supercial y profundo.
gran bolsa serosa, la bolsa trocantrea. La parlisis de este msculo
origina debilidad para la extensin de la cadera y dicultad para la
deambulacin.
irrigando el fmur, cadera y msculos del mslo. La arteria femoral 4.1.1. Costillas.
supercial discurre por el tringulo femoral y se introduce en el con- Las costillas son huesos largos planos de forma curva con concavi-
ducto de los adductores o de Hunter sin dar ramas para el muslo. A su dad interna que se disponen en nmero de 12 a cada lado, de detrs
salida se contina con la arteria popltea que irriga la mayor parte de hacia delante y de arriba hacia abajo, uniendo la columna vertebral
la rodilla y se acompaa por fuera de la vena de mismo nombre. Se y el esternn. Las 7 primeras costillas se articulan con el esternn
contina con la arteria tibioperonea a nivel del msculo poplteo y mediante un cartlago propio, por lo que se llaman costillas verda-
se divide en arteria tibial anterior, tibial posterior y peronea que son deras. Las costillas 8 a 10 se unen por sus cartlagos formando un
responsables de la irrigacin de la pierna y el pie. cartlago comn que se une al esternn, por lo que se denominan
La sangre de la totalidad de los miembros inferiores es recogida costillas falsas o esternales. Las costillas 11 y 12 no contactan
por la vena iliaca externa a travs de un sistema supercial y otro con el esternn, por lo que se llaman costillas otantes.
profundo. El sistema venoso profundo es doble, con numerosas Cada costilla consta de cabeza, cuello, tubrculo y cuerpo, excep-
anastomosis que las unen y acompaa a las arterias. El sistema to las costillas 11 y 12 que carecen de cuello y tubrculo. La cabeza
venoso supercial est formado por la vena safena mayor o interna es la zona que se articula con el cuerpo vertebral mientras que el
y la safena menor o externa. La vena safena mayor comienza en el tubrculo lo hace con la apsis transversa. El cuerpo es la parte que
extremo medial del arco venoso dorsal del pie y discurre por delante describe la curvatura de la pared torcica. Presenta una inexin
del malolo interno junto al nervio safeno. Despus asciende obli- en la que cambia bruscamente la curvatura, llamada ngulo costal,
cuamente hasta la cara medial de la rodilla y recorre la cara interna que es la zona ms dbil de la costilla (MIR 99-00F, 250).
del muslo hasta alcanzar el tringulo femoral, donde desemboca La 1 costilla es difcil de palpar y es ms corta y ancha que las
en la vena femoral (MIR 94-95, 248). dems. Presenta un tubrculo (de Lisfranc) en el que se inserta el
msculo escaleno anterior. Esta insercin separa la vena subclavia
que la cruza por delante, de la arteria subclavia y las races del plexo
braquial que la cruzan por detrs (ojal de los escalenos). La segunda
costilla mide el doble y su forma es ms curva que la anterior. A
este nivel se inserta el msculo serrato anterior que ja la escpula
en los movimientos del hombro y ayuda en los movimientos de la
respiracin. La 10 costilla slo se articula con la 10 vrtebra tor-
cica y la 12 costilla es inconstante y puede ser de un tamao ms
reducido en un lado o incluso faltar.
interna (MIR 94-95, 246) que se origina de la arteria subclavia en de volumen. Cada pulmn tiene tres caras, diafragmtica, costal y
la cara interna del msculo escaleno anterior. Esta arteria se cruza mediastnica, y est dividido por profundas hendiduras, llamadas
a la altura del 6 espacio intercostal con el nervio frnico donde se cisuras, que delimitan los lbulos pulmonares. El pulmn derecho
divide en arterias epigstricas superiores (que descienden hacia el tiene dos cisuras, horizontal y oblicua, que separan tres lbulos,
abdomen) y arteria del msculo frnico. En heridas incisas con arma superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo slo tiene una cisura
blanca es frecuente que se puedan ver lesionados a este nivel. oblicua, que separa los lbulos superior, con una gran escotadura
donde se aloja el corazn, e inferior.
A veces existen cisuras adicionales, como por ejemplo la que
asla el lbulo de la vena cigos del lbulo superior derecho, que
aparece en el 1% de la poblacin.
El extremo superior del pulmn, denominado vrtice o pice,
asciende por encima de la 1 costilla, relacionndose con la arteria
subclavia, las races del plexo braquial y los ganglios simpticos
paravertebrales. De ah que los tumores pulmonares de esta regin
puedan producir sntomas radiculares o sndrome de Horner, lo que
se conoce como sndrome de Pancoast.
En la cara mediastnica se encuentra el hilio pulmonar por
donde entran o salen del pulmn los bronquios principales, los
vasos pulmonares, los vasos bronquiales, los vasos linfticos y
bras nerviosas.
4.5.3. Sistema de conduccin cardaca. parte de la aurcula y ventrculo derechos, el tabique interauricular,
El sistema de conduccin cardaca se compone de clulas mus- con el nodo AV y, con frecuencia, el nodo sinusal.
culares cardacas con capacidad de generar potenciales de accin La arteria coronaria izquierda pasa por debajo de la orejuela
(automatismo) y bras de conduccin especializadas. Se encarga izquierda y se introduce en el seno coronario para dividirse en sus
de producir los impulsos que activan la contraccin cardaca y de dos ramas terminales: la arteria interventricular anterior y la arteria
distribuirlos a travs del miocardio de forma que dicha contraccin circuneja. La interventricular anterior (o descendente anterior) re-
sea coordinada. Est compuesto por: corre el surco interventricular anterior, dando sus ramas diagonales
a) Nodo sinusal o sinoauricular de Keith-Flack: situado en la parte y septales, hasta el vrtice cardaco (MIR 00-01F, 210). La rama cir-
superior la aurcula derecha, en la unin del oricio de la vena cuneja contina su recorrido por el surco coronario dando la rama
cava superior con la orejuela derecha. Es el marcapasos sio- marginal izquierda (marginal obtusa) y otras ramas marginales para
lgico del corazn, ya que su frecuencia de descarga es mayor alcanzar la cara posterior, donde termina. En resumen, la coronaria
que la del resto del tejido de conduccin. Del nodo sinusal parten izquierda irriga gran parte de la aurcula y ventrculo izquierdos y
unas vas preferenciales, mal delimitadas anatmicamente, los dos tercios anteriores del tabique interventricular.
que distribuyen los impulsos por las aurculas y convergen en
el nodo auriculoventricular. 4.5.5. Drenaje venoso cardaco.
b) Nodo auriculoventricular de Aschoff-Tawara: situado cerca del Existen dos tipos de drenaje venoso cardaco: un sistema principal,
tabique interauricular, en el tringulo de Koch, descrito previa- que desemboca en el seno coronario (y a travs de este en la aur-
mente. Su arquitectura histolgica es compleja, por lo que su cula derecha) y una serie de venas que drenan directamente en las
velocidad de conduccin es menor, lo que permite frenar los cavidades cardacas, sobre todo en las aurculas (venas cardacas
impulsos auriculares, retrasando su paso a los ventrculos. pequeas y mnimas).
c) Fascculo auriculoventricular o haz de His: se origina en el nodo
auriculoventricular, atraviesa el trgono broso derecho y dis-
curre por la pars membranosa del tabique interventricular. En
la unin de la pars muscular y pars membranosa del tabique,
se divide en dos ramas. La rama derecha desciende por el lado
derecho del tabique y se introduce en la trabcula septomargi-
nal. La rama izquierda se dirige al lado izquierdo del tabique y
se divide, a su vez, en dos ramas, anterior y posterior.
Las ramas del haz de His se arborizan hacia la punta cardaca
y forman una red subendocrdica que se denomina red de Pur-
kinje. A veces algunas de estas ramicaciones quedan libres en la
cavidad ventricular, recubiertas de endocardio (falsas cuerdas
del corazn).
TEMA 5. ABDOMEN.
Tres de ellos son msculos planos (de supercial a profundo: 5.3. Regin inguinoabdominal. Conducto inguinal.
oblicuo externo o mayor, oblicuo interno o menor y transverso del
abdomen) que forman los ancos del abdomen, y el cuarto (recto El conducto inguinal es un pasadizo oblicuo, de aproximadamente
del abdomen) tiene una disposicin vertical y se encuentra en la 4 cm de longitud, situado en la parte inferior de la pared anterior
cara anterior. Los msculos transverso y oblicuo interno tienen una del abdomen, por encima del ligamento inguinal. Est ocupado en
insercin comn mediante el tendn conjunto. el varn por el cordn espermtico y por el ligamento redondo del
Estos msculos tienen como funcin principal proteger las tero en la mujer. Contiene el nervio ilioinguinal o abdominoge-
vsceras abdominales. Tambin participan secundariamente en los nital menor en ambos sexos, pero en el varn no forma parte del
movimientos de exin y rotacin del tronco y son auxiliares en los cordn espermtico sino que lo acompaa por fuera, es decir, es
movimientos de la respiracin, digestin, miccin y el parto. extrafunicular.
a) Pared posterior: est formado por las siguientes estructuras (de regin es un sitio predilecto para las hernias inguinales directas,
profundo a supercial): peritoneo parietal, fascia transversalis que no sale por el anillo inguinal, sino que protuye a su travs del
y lminas musculoaponeurticas del msculo transverso del tendn conjunto hasta alcanzar el anillo inguinal, por lo que son
abdomen y oblicuo menor. extrafuniculares (MIR 00-01, 237).
b) Pared anterior: formada por la aponeurosis del msculo oblicuo
mayor. 5.4. Regin inguinocrural. Conducto crural.
c) Techo: constituido por el msculo y tendn conjunto (haces
musculoaponeurticos del oblicuo menor y transverso). La regin inguinocrural es el espacio delimitado superomedialmen-
d) Suelo: lo forma el ligamento inguinal. te por el ligamento inguinal e inferolateralmente por el reborde seo
plvico. Est dividido en dos por el arco o cintilla ileopectnea en dos
partes. La ms lateral es la laguna muscular y por ella discurren el
msculo psoas ilaco y los nervios femoral (tambin llamado nervio
crural) y musculocutneo. La medial es la llamada laguna vascular
y contiene (de lateral a medial) la arteria ilaca externa, que pasa a
denominarse femoral comn, la vena ilaca externa y el ganglio de
linftico de Cloquet o Rosenmller.
A este nivel se encuentran las siguientes estructuras:
a) Ligamento lacunar de Gimbernat: expansin falciforme de la
aponeurosis del msculo oblicuo mayor que se inserta en la
lnea ileopectnea y refuerza por dentro el conducto crural.
b) Ligamento de Cooper: son bras que refuerzan el borde dorsal
del ligamento lacunar en su insercin en la cresta pectnea.
La disposicin del conducto inguinal en el plano horizontal El nervio ilioinguinal perfora al oblicuo menor muy late-
es como una s itlica. Su recorrido es de arriba a abajo, de den- ralmente al conducto inguinal y queda incluido en el mismo
tro a fuera y de profundo a supercial. La entrada es el oricio acompaando al cordn espermtico inmediatamente profundo
inguinal profundo y su salida es el oricio inguinal supercial o a la fascia cremastrica externa, a la que nalmente perfora para
anillo inguinal. El oricio inguinal profundo se encuentra a nivel alcanzar la piel.
de la fosilla inguinal externa y es lateral a los vasos epigstricos
inferiores profundos (incluidos en el ligamento de Hesselbach) y 5.6. Pared posterior del abdomen.
es donde se originan la hernias inguinales indirectas. Como viajan
por el conducto inguinal se incluyen en el cordn espermtico y se Est formada por tres grupos musculares: anterior (cuadrado de
llaman intrafuniculares. los lomos y psoas), medio (insercin posterior del transverso del
El oricio inguinal supercial es medial al ligamento de Hes- abdomen) y posterior (msculos espinales, serrato menor poste-
selbach y los vasos epigstricos y est en la fosilla inguinal interna, roinferior, dorsal ancho y aponeurosis lumbar).
comprendido entre haces del tendn del oblicuo mayor, los pilares De esta regin lo ms importante es conocer los puntos dbiles
medial y lateral del anillo inguinal unidos por las bras arciformes y de la pared, por donde pueden abrirse paso las hernias lumbares:
el ligamento de Colles. Entre estas estructuras la fascia transversalis a) Tringulo de Petit o trgono lumbar inferior. Formado por el
es muy dbil y no existe por delante musculatura, por lo que esta dorsal ancho, el oblicuo externo o mayor y la cresta ilaca. El
fondo de este tringulo est formado por el msculo oblicuo Arteria esplnica: cursa a lo largo del borde superior del pn-
interno o menor. creas hasta llegar al bazo por el meso pancreticoesplnico.
b) Cuadriltero de Grynfelt o trgono lumbar superior. Limitado por Se trata de la rama ms voluminosa del tronco celaco y es la
el oblicuo menor, el serrato posteroinferior, el msculo iliocostal localizacin ms frecuente de los aneurismas viscerales. Su
y la XII costilla. El fondo de este cuadriltero est ocupado por rama ms importante es la gastroepiploica izquierda, que dis-
el msculo transverso del abdomen. curre por la curvadura mayor para acabar anastomosndose
con la gastroepiploica derecha. Las arterias gstricas cortas,
ramas de la esplnica, irrigan el tercio proximal de la curvatura
mayor.
5.9.2. Estmago.
La cara anterior est parcialmente cubierta por peritoneo parietal
y se relaciona con la cara inferior del lbulo izquierdo del hgado,
el diafragma y la pared abdominal anterior. La cara posterior se
relaciona con la transcavidad de los epiplones y a travs de esta,
con el llamado lecho gstrico, formado por el diafragma, bazo,
porcin superior de rin izquierdo, suprarrenal izquierda, cuerpo
y cola del pncreas, mesocolon transverso y una extensin variable
de colon transverso.
5.9.3. Duodeno.
La primera porcin (superior) se relaciona por delante con el lbulo
cuadrado del hgado y la vescula biliar. Su cara posterior est sepa-
rada proximalmente de la cabeza del pncreas por la bolsa omental
y distalmente se halla en contacto con el coldoco y la arteria gas-
troduodenal y, a travs de ellas, con la porta y la vena cava inferior,
situadas posteriormente. El borde superior de esta primera porcin
Figura 42. Sistema porta. proporciona insercin al omento menor formando el lmite inferior
del hiato de Winslow.