HISTORIA CLNICA

ECTOSCOPA

Paciente de impresin fenotpicamente varon, de edad aparente 40 aos

en estado no gravedad, con aumento de la pigmentacion y edema de
miembros inferiores a predominio del derecho.

I. ANAMNESIS

Filiacin
Nombre: Cabanillas Camacho, Luis Augusto
Edad: 57 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Fecha de nacimiento: 06 de julio de 1959
Lugar de nacimiento: Guadalupe, Dist. Pacasmayo, La Libertad
Lugar de procedencia: Lince, Lima
Idioma: Espaol
Religin: Catlico
Domicilio: Jr. Emilio Althaus 542 Lince
Grado de instruccin: Superior completa
Ocupacin actual: Vendedor de Libros
Ocupaciones anteriores: Futbolista y Construccion
Nombre de persona responsable: Rocio Cabanillas Camacho
Domicilio persona responsable: Jr. Emilio Althaus 542 Lince
Forma de ingreso: Consultorio Externo
Fecha de ingreso: 13 de junio 2017
Fecha de historia clnica: 24 de junio 2017

II. ENFERMEDAD ACTUAL

1. Tiempo de enfermedad: 20 dias

2. Forma de inicio: Insidioso
3. Curso: Progresivo
4. Sntomas principales:
Disnea
Ascitis
Palpitaciones
Dolor
5. Relato cronolgico de la enfermedad:
- Paciente refiere que hace 5 aos comienza a presentar disnea a
moderados esfuerzos, ortopnea, dolor tipo urente en pierna
derecha a la deambulacin que luego se agrega en pierna
izquierda a los 7 meses despus. 1 mes despus disnea se torna en
reposo, palpitaciones, dolor abdominal difuso, edema MMII
 derecho por lo que es hospitalizado por mas o menos 4.5 dias en
HNAL donde le diagnostican sndrome antifosfolipidico y TVP +
TEP3, dado de alta con mayora de sntomas previos.
Luego de 9 meses disnea a moderados esfuerzos reaparece e
inicia sensacin de desvanecimiento y fotopsoas luego de
estornudar, llegando incluso al sincope por lo que acude a HNAL
donde tambin le diagnosticaron ERC citadio II e inicia cuadro de
ascitis (Hospitalozado 1 mes y medio). 2 aos antes del ingreso
reaparecen disnea, palpitaciones, dolor abdominal difuso,
disminucin de agudeza visual, alopecia e incremento de ascitis
por lo que es hospitalizado nuevamente para estudio de ascitis por
2 semanas, no realizndose por TPI3. 1 ao antes del ingreso se
agrega prurito a nivel de espalda y cabeza. Actualmente, ha
presentado aumento de distensin abdominal hace 2 meses,
persistencia de disnea a moderados esfuerzos y alopecia,
hospitalizndosele para continuacin de estudio.

6. Funciones biolgicas
Apetito: conservado
Sed: conservado
Sudor: conservado
Diuresis: 6 v/d
Heces: Conservado
Peso: Conservado
Sueo: Alterado

7. Antecedentes

7.1. Personales
a. Generales
Material de vivienda: noble
Luz: presenta
Agua: presenta
Desage: presenta
Nmero de habitaciones: 3 habitaciones
Nmero de personas: 3 personas
Crianza de animales: niega
Vestimenta: adecuada y en buen estado de conservacin.
Aspecto socioeconmico: medio
Tipo de alimentacin: balanceada a predominio de
carbohidratos
Viajes anteriores: La Libertad (enero 2017)
Lugares de residencia anteriores: USA (por 17 aos)

b. Fisiolgicos
Nacido de parto eutcico.
Desarrollo psicomotor adecuado.
 c. Patolgicos:
Sindrome antifosfolipidico: Dx: Septiembre del 2012 (HNAL)
TVP: Dx: Septiembre del 2012 (HNAL)
TEP: Dx: Septiembre del 2012 (HNAL)
Traumatismos:
o Disparo en la rodilla (1972)
o Por sincope 2013 (traumatismo leve en cabeza),
Trasfusiones: niega.
Contacto TBC: niega.
ltima radiografa de trax: 2015

d. Hbitos Nocivos:
Consumo de alcohol, cerveza, socialmente.
Tabaco: cigarros, espordicamente
Drogas: Niega.

7.2. Familiares
Padre fallecido por hepatopata.
Madre fallecida por ACV isqumico.
Hermanos (6) Aparentemente sanos, un hermano con
hipertiroidismo y una hermana con hipertiroidismo
Hijos (2) aparentemente sanos

8. Revisin amnsica de sistemas y aparatos:

Cabeza:
Cefalea: no

Ojos:
Correctores: no
Diplopa: no
Escotomas: no
Dolor ocular: no

Odos:
Tinnitus: no
Dolor: no
Secreciones: no

Nariz:
Epistaxis: no

Faringe:
Odinofagia: no
Disfagia: no
 Cuello:
Dolor: no
Rigidez: no
Tumoracin: no
Bocio: no

Mamas:
Tumoraciones: no
Dolor: no
Secreciones: no

Ap. Respiratorio:
Tos: no
Hemoptisis: no
Expectoracin: no
Disnea: no

Ap. Cardiovascular:
Palpitaciones: si
Dolor pectoral: no
Edemas: si
Claudicacin intermitente: no

Ap. Gastrointestinal:
Epigastralgia: no
Acolia: no
Clico biliar: no
Nuseas: si
Vmitos: si
Dispepsia a grasas: no
Hematemesis: no
Melena: no
Hematoquezia: no
Estreimiento: no
Pirosis: no
Diarrea: no
Ascitis: si

Ap. Urinario:
Disuria: no
Polaquiuria: no
Tenesmo vesical: no
Incontinencia: no
Nicturia: no
Enuresis: no
Coluria: no
Hematuria: no
 Dolor lumbar: no
Clico renal: no

Sistema nervioso:
Mareos: no
Alteraciones de la conciencia: no
Alteraciones de la conducta: no
Pareca: no
Parestesia: no
Convulsiones: no

Aparato Locomotor:
Rigidez: no
Calambres: no
Dolor articular: no

2 EXAMEN CLNICO 24/11/2016

A. Examen General

1. Funciones vitales
Posicion: Decbito Dorsal
Temperatura: 37
Respiraciones por minuto: 18
Pulso: 60
Presin arterial: 90/60 mmHg
Peso: 75 kg
Talla: 1.78 m
FC: 84 Lat/min
Sat O2: 95-1

2. Aspecto General
Paciente AREG, AREN, AREG, Ventilando sin apoyo oxigenatorio

3. Piel y anexos
Elasticidad: poco elstica
Temperatura: Tibia
Humectacin: poco hidratada
Tiempo de llenado capilar: <2 segundos. Aeropaquias con eritema
distal. Dermutitis hiposttica en ambas piernas. Ictericia +/+++ en
palmas de manos.
Hiperpigmentacion de miembros inferiores a predominio del
derecho

4. Tejido Celular Subcutneo:

Distribucin adecuada y de regular cantidad. Edema +/+++
MMII
 5. Sistema osteoarticular
Rangos articulares sin limitacin funcional.
6. Sistema linftico
No presenta adenopatas

B. Examen Regional

7. Cabeza
Crneo: Normocefalo
Ojos:
Parpados: mviles, sin lesiones
Corneas: reactivas
Conjuntivas: ptengion nasal bilateral
Escleras: Blancas
Pupilas: CIRLA

8. Nariz
Tabique nasal: central
Fosas nasales: permeables

9. Boca
Labios: sin lesiones
Lengua: saburral
Dientes: completos
Mucosa Oral: hmeda
Orofaringe: no congestivas
Paladar: No malformaciones, no lesiones
Glandulas salivales: no hipertroficas

10. Cuello:
Tiroides: no palpable
Ingurgitacion yugular: positivo
Reflujo Hepatoyugular: positivo
Traquea: central, movil

11. Trax y pulmones:

Inspeccin: trax simtrico
Amplexacion conservada
Vibraciones vocales: presentes
Frmito: no palpable
Percusin: timpanismo en ambos casos pulmonares
Auscultacin:
- Murmullo vesicular: audible en ambos campos pulmonares
- Ruidos Agregados: no audibles
- Auscultacin de la voz: no
- Soplos: no

12. Cardiovascular:
 Inspeccin: torax simetrico
Palpacin: impulso apical: en linea medio clavicular izquierda
Percusin: matidez en silueta cardiaca
Auscultacin:
Ruidos Cardiacos: audibles y rtmicos
Soplos: holosistolico, intensificado con la maniobra de Carvallo
Pulsos perifricos: presentes y simetricos

13. Abdomen:
Inspeccin: Globuloso, circulacion colateral presente, protrusin
umbilical
Auscultacin:
RHA: presentes
Palpacin:
Superficial: No doloroso, no masas
Profunda: Dolor leve en flanco izquierdo, hgado palpable a 4
traveses, matidez desplazable en ambos flancos, signo de la
olcada (+)
Signos Murphy: negativo
Signos Mc Burney: negativo

14. Genitourinario
PPL: negativo
PRU: negativo

15. Sistema Nervioso Central:

Nivel de Conciencia: LOTEP, Glasgow 15/15
Funciones Intelectuales superiores: Memoria conservada
Calculo Mental conservado
Atencin Conservada
Bipedestacion y marcha: sin alteraciones
Coordinacion y equilibrio: sin alteraciones
Motilidad y fuerza muscular:
Motilidad pasiva: Adecuado tono muscular
Motilidad activa: adecuado tono muscular
Fuerza muscular: 5/5

16. REFLEJOS:
Pares Craneales:
Optico: Disminucion de agudeza visual cercana y lejana

Diagnostico sindromico

- Sndrome disneico
- Sndrome hipertensin portal
- Sndrome hipertensin pulmonar
- Sndrome asctico - edomatoso
Impresin diagnostica

- Sindrome antifosfolipidico
- Hipertension pulmonar: COR pulmonar, secundaria a insuficiencia
tricuspidea
- Hipertension portal secundaria a cirrosis cardiaca por insuficiencia
tricuspidea
- Insuficiencia venosa y TVP

Comentario:

- Debido al antecedente de sindrome antifosfolipidico y TEP el

paciente desarrollo una hipertension pulmonar secundaria al
trombo, lo cual llevo finalmente a la insuficiencia tricuspidea y la
posterior insuficiencia cardiaca derecha.
- La insuficiencia cardiaca derecha a largo plazo ocasiona
congestion hepatica lo cual llevo a HTP post hepatica con la
consecuente congestion hepatica, lo cual explica la ascitis y la
circulacion colateral.
- La insuficiencia venosa actual es explicada por la trombosis
venosa profunda