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Artculo de Revisin
INDICE REVENCYT: RV0003
LATINDEX: 18219
PERIODICA
IMBIOMED
Ferulizacin como tratamiento en los traumatismos bucodentales
Splinting and oral trauma treatment
Vigas Laura1, Moro Leober2, lvarez Marietta2
1
Postgrado de Endodoncia Facultad de Odontologa de la Universidad de Carabobo. 2Departamento de
Estomatoquirrgica. Facultad de Odontologa. Universidad de Carabobo
lauvigas@hotmail.com
Recibido: 25/09/2012
Aceptado: 12/12/2012
Resumen
Los traumatismos bucodentales representan un reto clnico en la consulta odontolgica. Diversos
factores como fallas en un correcto diagnstico, el manejo de la sintomatologa y las diferentes lesiones
de tejidos duros y blandos no permiten el establecimiento de planes de tratamiento adecuados. El xito
clnico va a depender de la reparacin de los tejidos afectados segn sea el caso. La ferulizacin tiene
como objetivo garantizar la proteccin de los tejidos de soporte, permitiendo la reparacin de las fibras
del ligamento periodontal y/o regeneracin sea. La presente investigacin tuvo como objetivo realizar
una revisin bibliogrfica para establecer el uso adecuado de los diferentes tipos de frulas de acuerdo a
las consideraciones clnicas de las lesiones traumticas a nivel bucodental. En la actualidad, las frulas
semirrgidas son la de eleccin de la mayora de los casos, a excepcin de fracturas radiculares a nivel
cervical y fracturas alveolares donde se usan las rgidas.
Palabras clave: Frula, luxacin, trauma, fractura, avulsin.
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fuerzas ortodncicas; adems tienen que permitir se sujeta mediante brackets porque, en ese caso,
una movilidad fisiolgica del diente en sentido existe un gran riesgo de que no sea pasivo y
horizontal y vertical, facilitar el acceso a la pulpa de que inadvertidamente se apliquen fuerzas
dental en el caso de los nios, permitir ferulizar ortodncicas que dificultaran la reparacin
aunque no haya diente adyacente al traumatizado; biolgica.27 En caso que el alambre sea sujetado
as mismo no han de interferir con la oclusin ni mediante brackets se debe evitar el uso de ligas,
causar daos en la articulacin temporomandibular por lo cual estos sern sostenidos mediante
(ATM); al mismo tiempo abstenerse de evitar puntos de resina colocados sobre los mismos, y
daos a nivel periodontal, no generar alteraciones el alambre indicado siempre ser el de acero. En
durante la masticacin y/o fonacin, ser estticas y caso de uso de ligadura ortodncica, sta ser
permitir una correcta higiene bucal y que se pueda colocada mediante un tejido o entorchado en
retirar sin causar nuevos daos en los tejidos forma de ocho entre los brackets para ejercer as
periodontales y dentarios. una fijacin y no un movimiento ortodntico;28,29
de igual manera estos sern sostenidos mediante
De carcter tcnico puntos de resinas en los brackets.
Se refiere a aquella cuya confeccin sea rpida
y directa; es decir, que no se necesite tomar Frula de resina
impresiones ni obtener modelos de trabajo; que Se caracteriza por ser esttica y fcil de realizar,
se pueda realizar con materiales disponibles pero frecuentemente se fractura en el rea
habitualmente en una clnica dental; ser verstil interdental, ya que el material es frgil. Esta
para alcanzar la fijacin, sin importar que sea frula es rgida y por lo tanto viola la demanda
rgida semirrgida o flexible. para la ferulizacin en la mayora de los casos
Adems, debido a su similitud en el color y
la fuerza de adhesin al esmalte grabado, es
Tipos de frulas utilizadas como tratamiento difcil de retirar sin daar la estructura dental
de los traumatismos bucodentales subyacente.16
Frula de suturas: El tipo ms simple de En el caso que se coloquen puntos de resina a
fijacin es una sutura colocada sobre el borde nivel interproximal en tercio incisal se considera
incisal desde la enca palatina/lingual. Esta una frula flexible, frula recomendada en la
puede ser utilizada para prevenir que los gua de traumatologa dental de la Asociacin
incisivos reposicionados se extruyan, lo cual Internacional de Traumatologa dental del
ser efectivo por un corto periodo de tiempo.21-22 2011.20
Estas frulas han demostrado mejorar el
pronstico de los dientes autotransplantados en Fijacin de alambre resina
comparacin con las frulas rgidas23, pero se Fue introducida en 1987 y desde entonces ha sido
encuentra en desuso actualmente.15 revisada y probada tanto in vitro como in vivo.13
Dispositivos ortodncicos Una de sus ventajas principales es que la frula
se construye con materiales que generalmente
Se ha sugerido el alambre de ligadura estn disponibles en el consultorio. Este tipo de
ortodncica adherido al diente con resina o ferulizacin puede ser modificada fcilmente
con un bracket.24 Sin embargo, los alambres a una frula rgida cambiando la dimensin
ortodncicos para brackets y la resina pueden del alambre o aadiendo resina a lo largo de
causar irritacin en la mucosa bucal, dificultad la superficie vestibular de alambre hasta el
para su higiene o incomodidad, especialmente espacio interdental. Se recomienda el uso de
al inicio del periodo de ferulizacin.25 Adems, alambres de ortodoncia 0,3 o 0,4 mm.30
las demandas de una ferulizacin pasiva con el
diente en una posicin neutral, peligra al unir los Frula de fibra de vidrio
brackets por alambres ortodncicos triangulares, Varios estudios han descrito su uso frecuente
por lo que se recomienda aplicar alambres de en lugar del alambre.25-29 Una mecha de fibra
acero maleable.26 El alambre para ferulizar no de vidrio es impregnada en resina composite
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sin material de relleno. La flexibilidad puede se fija mediante alambres (0,4mm) que rodean
ser variada con las capas de extensin de la cada diente por debajo del tercio cervical de
frula.27 Este tipo de frulas brindan una gran la corona, proporcionndole una adecuada
esttica y baja incidencia a la fractura. estabilidad a la zona de la fractura.32 Por su
Fijacin de nylon resina rigidez este arco est indicado en fracturas del
hueso alveolar, lo que facilita la reparacin sea,
Algunos autores como Soares y Goldberg, sin embargo puede causar daos al periodonto
reportan el uso de Nylon de 20-30 libras de y mucosa bucal, por lo que la higiene y cuidado
presin en sustitucin del alambre de ortodoncia del paciente son fundamentales para el xito
en ferulizaciones semirrgidas.30 Esta brinda un del tratamiento.
aspecto ms esttico, es resistente, funcional
y compatible con los tejidos. En casos de Arco de alambre labial (Ridson)
ausencias dentarias o en una denticin mixta, En esta tcnica se utiliza un alambre de acero
donde los dientes vecinos no estn totalmente inoxidable que ser el alambre pivote (0,4mm),
erupcionados, es necesario cubrir el rea se realiza alrededor del cuello de un molar y se
edntula, con lo cual se puede hacer un refuerzo trenza, midiendo previamente hasta donde ser
con alambres ortodncicos, lneas de nylon o extendido en el arco. Luego se pasan alambres
fibras de vidrio fusionadas con la resina.16 en cada diente (0,3-0,4 mm) alrededor del
Materiales metlicos de ferulizacin cuello, cada uno de trenzado sucesivo en el
prefabricados alambre pivote hasta alcanzar el molar de la
hemiarcada opuesta; de esta forma el alambre
Las frulas prefabricadas hechas de titanio principal o pivote cumple la funcin de
(FTT) han sido reportadas Von Arx, Filippi arco, para brindar la estabilidad y rigidez en
y Lussi.25,29 Esta frula tiene solo 0,2mm de segmentos alveolares fracturados. La principal
grosor y puede ser doblada fcilmente con los desventaja de este procedimiento es el dao
dedos y adaptada al arco dental; adicionalmente periodontal y de la mucosa bucal. Es utilizado
se adhiere al esmalte con resina fotocurada y como una alternativa de ferulizacin rgida
se retira despegndola de la superficie dental. ante la carencia de materiales.31
Se ha encontrado que estas frulas son bien
toleradas por los pacientes y solo le causa una
leve molestia.29 Recomendaciones para los tipos de frulas y
duracin de acuerdo a la injuria traumtica
Fijacin con barra de arco
La longitud y la rigidez de la ferulizacin,
Hace varias dcadas, la ferulizacin rgida dependen totalmente del escenario determinado
de dientes era considerada necesaria, y los por el tipo de lesin traumtica, que establece la
tipos de frulas empleadas eran barras de arco necesidad y el periodo de fijacin de acuerdo a
o cap splits. Estas frulas causaban daos los tejidos afectados.16 Las lesiones dentales que
considerables a los dientes lesionados, debido realmente requieren mantener las estructuras
al reposicionamiento inexacto, lo que podra dentarias, despus de sufrir un trauma, en su
presionar el diente mvil contra la pared del posicin original permitiendo movimiento
alveolo. Adems haba riesgo de invasin fisiolgico del mismo durante el proceso de
bacteriana hacia la lesin periodontal debido a reparacin mediante una ferulizacin son las
la cercana proximidad de la frula y alambres siguientes:
al margen gingival.31 Actualmente existen
distintas variantes comerciales de barras de Subluxacin:
arco utilizadas principalmente en la reduccin Hay estiramiento y ruptura de algunas fibras
cerrada de fracturas mandibulares o maxilares. del ligamento periodontal y vasos sanguneos.
Uno de los ms conocidos es el arco de Erich, Debido a lo anterior, el principal criterio
compuesto por un metal relativamente suave clnico para el diagnstico diferencial con la
que permite su adaptacin al arco dental, este concusin, es la hemorragia a nivel del surco
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gingival. Se puede observar movimiento dental ferulizacin debe ser lo suficientemente largo para
leve pero sin desplazamiento demostrable soportar al diente durante la remodelacin sea del
clnica ni radiogrficamente.31-32 El paciente alveolo, un proceso que normalmente tarda de 6-8
presenta dolor a la percusin y a las fuerzas semanas. Para prevenir la anquilosis permanente
oclusales. Radiogrficamente puede observarse debe emplearse una frula semirrgida.16
un ligero ensanchamiento del espacio ocupado Avulsin:
por el ligamento periodontal. A las 24 horas,
a nivel del ligamento periodontal se observan La duracin de la fijacin depende de extensin y
histolgicamente zonas libres de clulas, rodeadas naturaleza del dao adicional al alveolo (fractura).
por tejido inflamatorio. En el hueso alveolar La reimplantacin en el alveolo intacto requiere
hay actividad osteoclstica, aunque a los 10 das que el periodo de ferulizacin no sea mayor de
aproximadamente, esta actividad se detiene.16 Se 7 a 10 das para prevenir as la anquilosis.16,41
recomienda el uso de frula flexible de resina En casos con erupcin incompleta se coloca
durante dos semanas33 cuando hay evidencia de una sutura sobre el borde incisal para brindar un
movilidad dental.30 soporte adecuado al diente reimplantado.22 Se
recomienda ferulizacin flexible de resina durante
Luxacion extrusiva: dos semanas35,42 o alambre y resina.43 En caso
Implica la ruptura de las fibras del ligamento del alambre se puede usar alambre de ortodoncia
periodontal. Se ha demostrado que ste alcanza ligado 0.01030. Si el diente no ha estado en un
aproximadamente 70 % de su fuerza original de 2 medio seco por ms de 60 minutos se recomienda
a 3 semanas posteriores a la lesin.34 Por lo tanto, ferulizar por 4 semanas.
slo dos semanas de ferulizacin son necesarias Autotransplante:
para permitir la reparacin y para mantener la vaina
radicular epitelial de Hertwig en posicin adyacente Este puede ser considerado como una
a los tejidos apicales vitales en dientes inmaduros avulsin bien controlada, pero difiere de esta
para asegurar as la continuidad del desarrollo en la inestabilidad inicial debido al alveolo
radicular. Se recomienda una frula semirrgida expandido. En estos casos, la cicatrizacin ocurre
durante este tiempo,33 frula TTS, resina flexible o sin anquilosis y con revascularizacin pulpar
resina y alambre.35 Cuando hay fractura del hueso completa. Una sutura colocada sobre la cara
alveolar, la frula se debe mantener durante 2-3 oclusal generalmente es suficiente para llevar a
meses (tanto en desplazamientos leves como en una curacin pulpar significativamente mejor que
mayores a 3mm).16 la ferulizacin rgida.11,23
Luxacin lateral: Fracturas radiculares:
En este tipo de lesiones la dislocacin dental Pueden estar ubicadas en el tercio apical
genera daos al ligamento periodontal y hueso. De medio o cervical de la raz.44 El desplazamiento
esta manera, el tiempo de ferulizacin debe ser un del fragmento coronal puede ser clasificado
poco ms prologando debido a la lesin a nivel como concusin, subluxacin, extrusin y
alveolar, en estos casos debe usarse una frula luxacin lateral. Las fracturas radiculares en el
semirrgida por 4 semanas, frula flexible de tercio apical y sin desplazamiento del fragmento
resina o de alambre con resina o FTT.35-37 Previo a coronal generalmente no requieren ferulizacin.
la remocin de la frula se debe realizar el control Se ha demostrado que dientes ferulizados y
radiogrfico y si se presentan indicios en la misma no ferulizados no difieren en el resultado del
de afeccin periodontal es necesario aumentar el tratamiento, ya que se da una unin por tejido
periodo de ferulizacin adicional (generalmente duro, interposicin de tejido conectivo y /o hueso.
3-4 semanas).16 El tipo de ferulizacin (frulas alambre composite
o frulas cap) no influencia el resultado en
Intrusin: fracturas cervicales de raz oblicua.45 Basndose
Causa serios daos al alveolo.38-40 Si el diente en estudios ms recientes, se ha recomendado
es reposicionado quirrgicamente, el tiempo de ferulizar las fracturas radiculares de tercio medio
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durante 4 semanas con frula flexible34,36,46 aunque reposicionando los dientes a su lugar, para ello
algunos autores como Soares y Golberg difieren se utiliza presin digital simultnea en el rea
de esto alargando el periodo de ferulizacin a 3 apical por vestibular en sentido incisal y a nivel
meses y utilizando la ferulizacin rgida.30,47 En las de la corona por lingual en direccin vestibular,
fracturas cervicales se recomienda un periodo de esto permite la liberacin apical para proceder
3-4 meses mediante el uso de una frula rgida16,34,36 a reposicionar el fragmento. Luego de esto, si
aunque los autores antes mencionados establecen la mucosa est afectada con laceraciones, debe
un periodo de duracin de 6 a 12 meses.30 ser suturada y los dientes afectados deben ser
Fracturas del hueso alveolar: liberados de las fuerzas oclusales traumticas.49
Se recomienda ferulizacin rgida durante 4
Las fracturas alveolares son lesiones del semanas. En nios la ferulizacin no est indicada
hueso de soporte, que se pueden clasificar en debido a la rpida cicatrizacin del hueso en
fractura conminuta del alveolo, fractura de la esta edad, por lo tanto debe mantener dieta
pared del alveolo y fractura del proceso alveolar. blanda durante 2 semanas siendo monitoreado
Principalmente los factores etiolgicos son las peridicamente.
disputas fsicas y accidentes automovilsticos.16
En estas se ven afectadas distintas estructuras Fractura del proceso alveolar: Pueden
adems del hueso como la pulpa, donde en la presentarse de forma aislada o en conjunto con
mayora de los casos se produce necrosis pulpar lesiones dentales en incluso faciales, tales como
por la ruptura del paquete vasculonervioso y el laceraciones gingivales, de la mucosa, e incluso
ligamento periodontal. Estas lesiones pueden traer cutneas. Mayormente se da en el sector anterior
complicaciones como reabsorciones radiculares o en premolares y puede involucrar uno a varios
o anquilosis y en la mucosa bucal laceraciones o dientes. El tratamiento sugerido en esta fractura
contusiones.48 sigue los principios descritos en la fractura de
la pared alveolar, luego de administracin de
En orden de prioridades, el tejido seo es el anestesia local se procede al reposicionamiento
principal afectado en estas lesiones, un manejo mediante la presin digital e inmovilizacin. La
inadecuado o a destiempo de estos casos trae primera eleccin es la ferulizacin rgida,50 sin
consecuencias como reabsorciones seas, embargo, muchas de estas lesiones llegan a la
trauma oclusal y hasta perdida del fragmento sala de emergencia donde no se cuenta con las
dentoalveolar, por ello es importante conocer condiciones ni los materiales ideales, es por ello
el mecanismo de cicatrizacin del hueso el cual que se indica la reduccin e inmovilizacin con
toma varias semanas. La estabilidad funcional de arco de Erich, o alambrado de Ridson o Essing49
la fractura ocurre entre la 6 y 8 semana despus de los cuales pueden brindar una solucin temporal
que esta ocurre. o permanente de acuerdo al seguimiento del caso.
Fractura conminuta del alveolo: Es necesario que dicha fijacin o ferulizacin se
Generalmente est relacionada con luxaciones mantenga de 4 a 6 semanas, tiempo requerido
laterales o luxaciones intrusivas. La manipulacin para lograr la cicatrizacin del hueso; el paciente
digital y reposicionamiento del diente desplazado debe mantener dieta blanda durante este perodo.
es a menudo una forma de reducir estas fracturas, En nios se recomienda 3 semanas por su rpida
acompaado con un monitoreo pulpar del diente, cicatrizacin sea.
presencia de anquilosis o reabsorcin radicular.49 Fractura mandibular:
Estos casos se pueden manejar igual que las
luxaciones laterales: ferulizacin semirrgida Debido a su crecimiento antero inferior,
durante 4 semanas. posicin en el crneo y su resistencia ante los
traumatismos la mandbula es considerada como un
Fractura de la pared alveolar: Suelen estar parachoques facial que protege principalmente
asociadas a luxaciones laterales y avulsiones, por las vas aerodigestivas y la lengua.51-52 Sin
lo general se presentan en los incisivos superiores embargo, sta presenta zonas de mayor debilidad
y se pueden ver afectados varios dientes.16 Bajo como los cuellos de ambos cndilos y el ngulo
anestesia local, la fractura debe ser reducida mandibular por ausencia de hueso esponjoso,
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adems de factores como terceros molares tcnicas y de manejo de la conducta, que tiene
retenidos en el ngulo mandibular, presencia del ferulizar los dientes temporales, por su pequeo
foramen mentoniano y zonas edntulas que la tamao y los diastemas fisiolgicos, en un nio
hacen frgil.53 de meses o muy pocos aos. Sin embargo, en las
lesiones traumticas del ligamento periodontal
de los dientes permanentes jvenes hay que
Para comprender la gravedad de una fractura plantearse la ferulizacin cuando se han afectado
mandibular se clasifican segn varios factores.51, tantas fibras periodontales que la movilidad est
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aumentada. Actualmente, no hay una prueba
1. Localizacin anatmica de la fractura: diagnstica fiable para determinar la cantidad de
puede se uni o bilateral; alveolodentarias, fibras periodontales traumatizadas, pero puede
sinfisarias-parasinfisarias (entre ambos utilizarse el Periotest tomando en cuenta las
orificios mentonianos), mentonianas-caninas, limitaciones y dificultades para interpretar los
del cuerpo mandibular, de la rama mandibular, resultados.57-58
del ngulo mandibular y/o del cndilo.
2. Segn el tipo de herida: Fractura abierta y Consideraciones y fundamentos en
fractura cerrada la ferulizacin de los traumatismos
3. Presencia o ausencia de dientes firmes en dentoalveolares
los fragmentos: Clase I (presencia de dientes Se debe tener presente que el proceso de
en uno de los fragmentos), Clase II (presencia regeneracin de las fibras gingivales toma entre
de dientes en ambos fragmentos) y Clase III: 1 y 2 semanas, lo cual permite brindar algo de
edntulo estabilidad. Por lo tanto en casos de avulsiones,
4. Energa del traumatismo y desplazamiento donde la anquilosis puede ser un problema,
de los fragmentos: un periodo corto de fijacin puede prevenir
la anquilosis permanente. Por el contrario
Baja energa: En tallo verde (sin discontinuidad donde la anquilosis no es un riesgo importante,
sea completa) y No desplazadas est indicado un periodo de fijacin de 2 a 4
(discontinuidad sea completa) semanas. Durante el periodo de ferulizacin, es
Alta energa: Desplazadas, Conminutas y con esencial mantener una buena higiene oral para
prdida de hueso evitar posibles complicaciones periodontales
posteriores, o formaciones de caries o focos
infecciosos.59
Ferulizacin en la denticin primaria El cepillado dental cuidadoso y enjuagues con
Las frulas no se colocan en dientes primarios. clorhexidina son recomendados. Cuando hay una
En el caso de las luxaciones extrusivas o laterales lesin asociada al hueso, de 4 a 6 semanas de
de los dientes temporales la ferulizacin es un ferulizacin pueden ser necesarias, ya que entre
tratamiento muy cuestionable8, ya que podra estas semanas se establecen la fase reparativa y fase
derivar en anquilosis del diente temporal y de remodelado seo. Concerniente a la longitud
posterior alteracin del recambio dentario. En las de la fijacin (nmero de dientes adyacentes),
avulsiones, reimplantar el diente temporal puede pruebas de movilidad han demostrado que no se
ocasionar desplazamiento del cogulo formado requiere extender la frula ms de un diente no
en el alveolo hasta el interior del folculo lesionado adyacente.60
del diente permanente, esto y la inflamacin
periapical originada por la necrosis pulpar
subsecuente, pueden ser causa de alteraciones de Conclusiones
la mineralizacin del diente permanente,56 A las Al realizar esta revisin, se destaca la
razones biolgicas mencionadas hay que aadir importancia de la ferulizacin como tratamiento
las peditricas y tener en cuenta las dificultades, ante los traumatismos bucodentales. Es
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(UNICRAM)
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