CAPITULO II

ANAMNESIS

1. DATOS GENERALES

Paciente : S. M. del C.

Edad : 42 aos

Sexo : Masculino

Lugar de Nacimiento : Trujillo

Fecha de Nacimiento : 27/04/61

Grado Instruccin : Secundaria incompleta

Religin : Catlica

Estado Civil : Conviviente

Ocupacin : Armador de Zapatos

2. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consulta manifestando sentir falta de aire, cefalea,

desesperacin, tristeza, ideas suicidas, temor a volverse loco, tener una

enfermedad grave o morirse. Adems presenta insomnio, estreimiento,

adormecimiento de rostro, brazos y la parte occipital del crneo. Se queja

constantemente de tener una bolsa a la altura de la garganta que no lo deja

respirar.

3. ENFERMEDAD ACTUAL

La paricin de los sntomas se remonta al 15 de enero del 2001. Ese da su

hija y l enamorado le comunican que estaban esperando un hijo, esto fue

algo muy triste y frustrante para l, ya que empez sintindose nervioso,

ansioso y desesperado, luego la sensacin de un bolo en la garganta, era

como una bolsa que le dificultaba respirar, consecuentemente le pareca que

se asfixiaba. Se le aceler el corazn y la cabeza se le adormeca.

Estos episodios se muestran recurrentes y se intensifican, especialmente

cuando se encontraba en lugares cerrados (casa, trabajo, mnibus,

consultorio, etc.). As mismo, manifiesta no tolerar los ruidos o la msica a

volumen elevados.

Las crisis son inesperadas, se presentaban de repente, especialmente en las

noches, lleg a tener 3 a 4 crisis mensuales y el resto de das se atemorizaba

con la sensacin de que ya le sobrevena una nueva. sta expectativa era

constante, cuando siente que sus crisis se intensifican, le invade el temor a

no poder sanarse, morirse o volverse loco, se desespera a tal punto que

mostraba deseos intensos de sumergirme en agua fra, con el objeto de

calmar el ardor o la calentura que siente en la nuca, el rostro y el pecho.

Siento que me invade la intranquilidad, todo el da estoy triste y varias veces

a pasado por mi mente la idea de suicidarme (tirarse de un puente peatonal,

morir atropellado por un carro, etc.)

Manifiesta sentir punzadas en el lado izquierdo del pecho, cefalea, angustia,

sentimientos de impotencia, por no poder resolver sus problemas y

deshacerse de sus sntomas, adems de no poder contribuir econmicamente

al sostenimiento del hogar. Se queja de insomnio, perdida de peso.

La presencia de esta gama polisintomatolgica, lo ha llevado a consultar a

diversos profesionales y empricos, como son: Mdicos Generales,

Psiquiatras, Psiclogos, Curanderos (herbolarios) y Chamanes. El herbolario

le recomend un brebaje que a decir del paciente: inicialmente me sent

mejor, pero luego cuando increment la dosis nuevamente me senta mal. El

chamn por su parte recurri a la pasada o sobada del cuy, tambin me

frotaron con el huevo. Estos tratamientos, le reportaron el gasto de todos sus

ahorros y lejos de traerle mejora, slo permitieron que los sntomas avancen.
El agravamiento de su caso llev al mdico y a la psicloga a atenderlo

afuera, en la puerta de entrada del centro de salud. Senta que se asfixiaba.

Recibe el diagnstico de Trastorno de Ansiedad por la psicloga y es derivado

al psiquiatra nuevamente, quien un mes antes le haba diagnosticado un

Sndrome Ansioso Depresivo, por lo que se le prescribi Alprazolan. A pesar

de estos tratamientos farmacolgicos, el paciente no remita la sintomatologa

y si se atenuaban los sntomas, eran momentneamente, porque a las horas o

al otro da volvan a reaparecer. Las quejas a travs de las consultas

siguientes no cesaban.

La psicloga en la siguiente cita vara su diagnstico de Crisis de Pnico a

Depresin Mayor + Trastorno de Pnico. Por su parte el psiquiatra mantiene

su diagnstico, pero cambia de medicacin administrndole Bromacepan +

Amitriptilina.

En otra sesin el paciente manifiesta mejora, sin embargo se le vara la

prescripcin mdica nuevamente, Eleval + Clonacepan. Cinco das despus,

en consulta psicolgica el paciente manifiesta sentirse mal nuevamente.

El 17 de mayo asiste a Gastroenterologa por mostrar estreimiento y dolor

tipo ardor en el epigastrio, el gastroenterlogo consigan en la historia un dato

importantepsima informacin, no se puede obtener datos tiles por parte

del paciente.

La psicloga por su parte, desconcertada con la sintomatologa mostrada

ahora asume el diagnstico de Trastorno de Ansiedad y a la siguiente consulta

homologa el diagnostico psicolgico al psiquitrico: Sndrome Ansioso

Depresivo.
Por su parte el paciente, aun se muestra quejoso, la sintomatologa no cesa,

vara en intensidad, con ciclos atenuantes y otros donde cunde la

desesperacin, que son los ms intensos.

De esta manera el paciente recibe distintos diagnsticos, como medicacin

(Anafrnil, (Rivotril), Fluoxetina, Clonacepan, Dogmatil, Finul, Amitriptilina,

Eleval, et).

Conforme transcurra el tiempo se agreg a su variopinta sintomatologa el

estreimiento y la falta de deseo sexual, manifestado en falta de erecciones,

por lo que pas casi un ao sin tener relaciones sexuales con su esposa. Este

hecho le preocupaba enormemente, manifestando ser una de sus primeras

preocupaciones en resolver.

Los sntomas se intensificaba, no logra controlarlos a tal punto que decide

abandonar el trabajo, no tolera los ruidos fuertes, ni el a pegamentos como el

terokal, ya que esto le produca adormecimiento de nuca, cara y cabeza,

adems de dificultarle la respiracin. El problema se vuelve insoportable para

l, cuando siente la sensacin de angustia, producto de la falta de aire.

Luego de nueve meses de tratamiento con Clonacepan + Fluoxetina, el

paciente estaba tan acostumbrado a la medicina que cuando no la tomaba

senta angustia y desesperacin, mostrando un excesivo inters en

consumirlas. Cuando no tena dinero para comprarlas aparte de la angustia y

desesperacin, se mostraba quejumbroso y manipulador No tengo las

pastillas, por lo tanto no me voy a sanar nunca, mejor me voy a perder hasta

que me muera o me voy a tirar del puente....Me vengo a despedir amenazaba

Con el tiempo se sum el estreimiento, no poda defecar, pasando hasta 5 a

6 das sin hacerlo, teniendo que ponerse enemas para lograrlo, le

desesperaba el hecho de querer hacer y no poder hacer. No quera que

 nadie le toque el estmago, le dola mucho si me tocaban el estmago,

pareca como que me tiraban un puete. Tambin empez a tener problemas

de miccin, tena que levantarse 6 a 7 veces en la noche, sin embargo a

veces no orinaba nada o poquitito

Recuerda que la psicloga lleg a decirle en los momentos de crisis, piensa

en m y as lo haca, se convenci de que necesitaba alguien quien lo

maneje, necesitaba creer en las palabras de un profesional todas las

personas que me trataron me manejaron. Manifiesta nunca haberse dejado

mandar de nadie, sin embargo ahora reconoce ya no soy el mismo de antes

y se pone en las manos del profesional por eso recurro a usted.

En los momentos de crisis rechazaba a su mujer, no quera que duerma con

l. Ella tena que esconderse porque se tornaba agresivo, no quera que ella

lo siga. No tenan intimidad

4. HISTORIA FAMILIAR

Paciente natural de Trujillo

Su padre, Sr. Manuel de 94 aos, es natural de Mollepata. Lo recuerda como

una persona agresiva, que dedic su vida al alcohol. Cuando llegaba bebido

tena la costumbre de golpear a la madre. Gran parte de su vida se dedic al

negocio de zapatos, junto a su hermano, quin luego falleci. Al morir este, el

padre decide vender todas las mquinas y deshacerse del negocio de

zapatos. Con parte del dinero de la venta, decide poner una tienda de

abarrotes, sin embargo el negocio se vino a bajo en poco tiempo, ya que se

dedicaba a tomar y gastaba todas las ganancias y el capital. El padre fue

detenido en varias oportunidades, acusado de maltratador, el paciente

siempre recuerda a su madre diciendo me voy a separar y agrega a

continuacin Nunca se separaba, cundo mi pap se juntaba con mi

mam, siempre haba ese pnico.

Recuerda una escena en la que l estaba jugando en la azotea de la casa en

donde la madre trabajaba como empleada domstica. El padre silb,

entonces ella tom del brazo al paciente y le dijo es t pap, sealando a

un hombre que haba abajo.

La madre llamada Esperanza, era una mujer sumisa, pasiva y muy cariosa

con el paciente. Muri en el ao 1998, cuando contaba con 79 aos. Era

natural de Ancash, chimbote. Trabajaba como empleada domstica en los

perodos de separacin del esposo. Soport hasta su muerte el maltrato fsico

y psicolgico, adems del alcoholismo; sin llegar nunca separarse

definitivamente. La madre sufra constantes crisis asmticas, por lo que el

paciente tena que estar al pendiente de ella.

Anteriormente haba tenido un compromiso con un to suyo en Mollepata

(primo de su madre), con el cual tuvo tres hijas. En esa relacin tambin

sufra maltrato, por lo que el padre de esta, tom la decisin de enviarla a

Trujillo, con el objetivo de separarla de esta pareja. Es as como conoce al

padre del paciente, contndole su anterior experiencia. Esto motivo que

cuando su conviviente llegaba ebrio, le recuerde su pasado y la golpee.

De la relacin de convivencia entre sus padres concibieron cinco hijos. El

mayor de ellos Francisco de 52 aos, actualmente casado. El paciente siente

que francisco lo margina, porque una vez fue a pedirle ayuda cuando estaba

mal y este le neg siento que me dio la espalda. Este hermano se lleva

mejor con su padre. A l y a los dems hermanos les reclama su falta de

preocupacin, con respecto al cuidado de la madre.

 El segundo hermano Manuel fallece al ao de nacido, una infeccin lo postr

en el hospital, donde falleci.

El tercer hermano de nombre Reinaldo, de 43 aos, casado, radica

actualmente en el Cuzco. Nunca tuvieron buena comunicacin con el

paciente, el era ms independiente, le gustaba viajar, hasta que se cas y se

fue a vivir con su esposa al Cuzco.

Despus del paciente, la madre sali nuevamente embarazada, pero este hijo

muri antes de nacer. El paciente sospecha que fue como consecuencia de

las golpizas que le propinaba el padre.

El ltimo hermano, tambin falleci, el paciente comenta que se debi a la

negligencia de su padre, este hecho insecticida para matar pulgas, ya que en

la casa haba muchas. Hecho un veneno que se llama Gamezn y el beb se

intoxico con esa sustancia. Lo llevaron la Hospital, pero falleci.

La madre en un compromiso anterior tuvo 3 hijos.

La esposa rosario de 45 aos, natural de Juanju, lleg a Trujillo, para trabajar

de domstica a los 17 aos. Se acostumbr a Trujillo y se qued a trabajar

permanentemente. Ella no tiene familia aqu en esta ciudad, se comprometi

muy joven con el paciente.

5. PARTO

Naci de parto eutcico, sin ninguna complicacin aparente. La madre

alumbr en una casa localizada en la avenida Miraflores, en Trujillo y fue

atendido por una partera.

6. POST PARTO

Paciente refiere que su alimentacin fue en base a leche materna, hasta los

tres aos. Su madre le cont que entre los 5 6 meses ya se sentaba,

 poniendo nfasis en que este acontecimiento lo tiene registrado en una foto

tomada en la plaza de armas de la ciudad de Trujillo.

Recuerda que a la edad de tres aos an no hablaba claro palabras como

tallarn y kerosene, para lo cual deca Tararn, Korosene. En su hogar

atribuan que su problema al hablar era consecuencia de que la madre

mucho lo chocheaba. Esta dificultad persisti hasta los 10 aos.

7. NIEZ

Recuerda su niez siempre acompaado de su madre, quien se encargaba de

cuidarlo, protegerlo y castigarlo. Cuando se portaba mal, ella era quien se

encargaba de pegarle era casi todos los das. El padre tambin lo castigaba,

pero en ocasiones muy especiales y lo hacia con un ltigo llamado Verga de

toro. El padre era quien castigaba menos, pero tena mayor efectividad ya

que en algunas oportunidades, se escapaban del castigo de la madre, no

pudiendo hacer lo mismo con el padre. Los problemas con los hermanos, no

eran constantes, pero cuando los tenan se daban, refirindose a que no

dejaba que le peguen cuando me peleaba, nos dbamos de patadas,

puetes y empujones. Cuando se peleaban la madre los castigaba.

Tena la costumbre de desarmar una radio, la cual ya no la poda armar, por lo

que el hermano se enojaba y empezaba la pelea.

Sola jugar con bolas, trompito, pelota, Yo-yo, rum-rum, le era ms fcil

relacionarse con nios que con nias y se consideraba como un vaguito,

porque pasaba ms tiempo en la calle que en su casa. Senta que en la calle

se soltaba ms, ya que en su casa estaba restringido de hablar malas

palabras, como norma tena que nunca poda amanecerse o quedarse a

dormir en la calle. De todas maneras deba dormir en la casa.

 Asista con sus hermanos a fiestas infantiles, tanto de amigos como de

familiares. Tena mucho miedo, cuando soaba que su madre le pegaba y se

despertaba asustado. Algunas veces tena pesadillas y se despertaba

transpirando, su madre atribua esto a que coma mucho. As mismo, cuando

despertaba a veces se le erectaba el pene, por lo que al ver la madre esto, lo

mandaba al bao inmediatamente. Otro recuerdo que le causaba mucho

temor, era cuando vea que su padre golpeaba a su madre, le propinaba

patadas y puntapis, ante estos acontecimientos l tom por costumbre

meterse debajo de la cama. Con el tiempo dejo ese escondite para empezar

a rogar al padre que no golpe a su madre. Al ver que esto no funcionaba

sala a la calle y desde all tiraba piedras a su puerta con la intencin que l

padre se distraiga y deje de golpear a la madre. En otras oportunidades

recurra al auxilio de la abuela paterna y la ta para que intervengan y as el

padre deje de golpearla.

8. ADOLESCENCIA

En su etapa de adolescente, era inestable e inquieto. Se recuerda como

muy amiguero, juntndose especialmente con personas mayores que l.

Empez a tener problemas con la justicia a partir de los 13 aos, junto a su

amigo Bazn de 14 aos. Ellos, en varias oportunidades haba hecho uso

del carro del padre de este ltimo, (carro que era utilizado para hacer colectivo

en la ruta Casa grande-Chcope). Lo utilizaban para hurtar en las ferias que

se hacan en la avenida Mansiche y el coliseo Gran Chim. Asaltaban a los

compradores que iban caminando o que llegaban en sus carros. Les robaban

manjar blanco u otras cosas que compraban los cuadrbamos y le metamos

su quio y le quitbamos su plata o sino robbamos los faros de los carros.

Todos estos actos delincuenciales eran cometidos bajo los efectos de la

droga (marihuana), recordando que sus amigos se referan a l, para

motivarlo dicindole anda loquito, haber vamos. El ritual de consumo

consista en prender un troncho, el cual daba la vuelta por todo el grupo,

dndole cada uno de tres a cuatro piteadas. Generalmente esto ocurra

todos los sbados. La mercadera (lo robado) obtenida la vendan en el

mercado mayorista. El dinero se lo repartan equitativamente y cuado eran

buenas las ganancias, lograban obtener hasta 300 soles y cuando eran

malas, obtenan 40 a 50 soles. Con este dinero aparte de fumar, beba

alcohol, lo gastaba en mujeres y si le sobraba era para sus gastos de colegio.

Comenta que en dos oportunidades estuvo preso, la primera vez a los 14

aos, cuando lo apresaron en la plazuela Bolognesi, en esa oportunidad

estaban robando farolas de un auto y fueron delatados por una pareja de

enamorados, que se encontraban en la oscuridad. Estuvo preso 3 das en la

comisara de Ayacucho, este acontecimiento le pareci una experiencia

agradable, ya que no lo tocaron, el vea como a los dems presos los

golpeaban, pero a ellos no le hacan nada, porque eran menores de edad.

Conoci a otros delincuentes de quienes recibi el consejo de seguir robando.

La segunda vez que estuvo en la crcel, fue a parar a la PIP, en San Andrs.

Tena 16 aos y sucedi que en ese entonces el padre obtena licor para la

venta, por intermedio de un distribuidor que le dejaba a crdito. Habindose

pasado el tiempo del crdito y el padre no queriendo cancelar, el acreedor lo

denuncio, llevndole el mismo la citacin. Esto motivo que el padre rompa la

denuncia en la cara del acreedor, llegando a los golpes. El padre

irresponsablemente se bebi el dinero y lo gast en mujeres.

Al enterarse de este acontecimiento, el paciente conversa con sus amigos, los

cuales acuerdan cuadrar (robar) al acreedor, como una manera de vengar la

golpiza propinada al padre del paciente y la denuncia policial. El asalt se

concret, llevndose como botn 5 cajas de licor, adems de darle una buena

golpiza. Para mala suerte de ellos, el comerciante los reconoci,

denuncindolos inmediatamente. A la maana siguiente la polica organiz un

operativo, capturndolo en su casa. Fue llevado a la PIP de San Andrs,

donde lo introdujeron en un cilindro de agua para que declarara la ubicacin

de lo robado. El paciente indic donde estaba la mercadera, pero como

disculpa dijo a los policas que l haba cometido el acto delictivo por

venganza, ya que este seor haba agredido y golpeado a su padre, teniendo

adems la aprobacin de sus amigos este pata es un pndejo, mira como ha

golpeado a tu viejo, vamos a cagarlo, le decan sus amigos.

Recuerda que a los 14 aos, un da lleg a su casa y encontr a su padre

golpeando a su madre como de costumbre. En aquella oportunidad, sinti la

necesidad de enfrentarlo por primera vez, lo tom del pecho y arrinconndolo

contra la pared lo amenaz dicindole si vuelves a tocar a mi madre, te las

vers conmigo. Luego el padre le propin una soberana paliza; sin embargo,

segn l, esto gener que el padre deje de maltratar fsicamente a la madre.

De su adolescencia manifiesta, dej todo por mi madre era muy afectiva

conmigo, cuando conoc a mi esposa ella tuvo celos. Exista rivalidad entre

las dos me senta entre la espada y la pared.

Segn manifiesta, la marihuana la consumi regularmente, hasta los 16 aos,

poca en la que conoci a su conviviente. Luego la consuma solo

espordicamente, especialmente cuando iba a consumar algo riesgoso,

refirindose a los robos

9. EDUCACION

Entr a jardn un ao antes de cursar el primer grado de primaria. Estaba

ubicado en la Av., del Ejrcito, al lado de la fbrica de cerveza. La profesora

era muy buena con l, me trataba muy bien, sacndolos a pasear al parque,

al estadio e incluso a la fbrica de cerveza y al coliseo Gran Chim, que en

ese tiempo estaba en construccin.

Se recuerda como un nio rebelde, a veces peleando con sus compaeros,

le gustaba rayar cuadernos ajenos, molestarlos de la nada. Se senta

tranquilo despus de realizar sus travesuras.

De su hermano, que estudiaba en el mismo colegio, refiere : era tontito, tena

que defenderlo cuando le pegaban, yo saltaba, les tiraba piedras.

El primer grado, lo realiz en el colegio Ricardo Palma y le ense un

profesor apellidado Silva, era un maestro de edad avanzada, tanto as que al

ao y medio falleci de un paro cardiaco. El profesor lo castigaba hacindolos

sentar en chapas, con la regla en la mano y mandaba llamar a sus

apoderados, ya que no perda costumbre de molestar a sus compaeros.

El paciente repiti 2 veces el primer grado de primaria, ya que antes de que

concluya el ao, la madre lo llevaba a chimbote, por los problemas que tena

con el padre de este. Cuando regres el profesor nuevo, se mostr muy

recto, ya que los castigaba hacindolos arrodillarse en una tabla con

chapas, mantenerse parados en un rincn por mucho tiempo, palmetazos en

las manos, etc. El profesor lo castigaba, porque se escapaba del colegio

saltando por las paredes. Como estas eran de adobe, hacan unos huecos en

la pared y lo utilizaban como escalera para trasponer el muro. Una vez en la

calle, se iban por las chacras que existan en ese entonces frente al colegio y
se dedicaban a robar choclos, menestras en cscara y limones, los cuales

eran vendidos en el mercado mayorista y en la parada de Palermo.

Concluy su primer grado con notas de 11 y 12. El segundo grado tambin lo

repiti, le ense una profesora llamada tula con quien siempre tena

dificultades, porque se escapaba a la chacra o al cuartel, donde iba a ayudar

a una seora que venda marcianos, a cambio reciba una propina. La

docente le quitaba las bolas, los amenazaba y mandaba llamar a sus padres.

Como el paciente se dio cuenta que no iba a aprobar el ao, pidi a la

profesora que lo ayude, llegando a pagarle a cambio el recibo de la luz y el

agua, durante algunos meses.

En los exmenes recurra a copiarse para aprobarlos y cuando los

compaeros no le queran soplar (decir) los chantajeaba amenazndolos

que si no le decan en el examen o prestaban sus cuadernos, le dira a sus

padres o profesores que ellos tambin robaban en la chacra.

A los 10 aos, en el mes de diciembre viaj a chimbote con su madre.

Teniendo que dejar nuevamente los estudios por espacio de un ao. Regres

a estudiar a los 11 aos en la escuela nocturna del colegio Municipal de la

Av. Per, hizo el cuarto grado, ao que no pudo aprobar, ni tampoco culmin,

porque nuevamente los problemas entre sus padres interfirieron en sus

estudios. Al ao siguiente tambin continu sus estudios, nuevamente en

horario nocturno, pero esta vez en la Urb. Aranjuez, en un colegio llamado el

Amauta, donde repiti el cuarto grado nuevamente. Hizo su quinto y sexto

grado de primaria, siempre teniendo dificultades. Estudi hasta el segundo

ao de secundaria, ao que no concluy y en el que conoci a su esposa.

10. TRABAJO

El paciente tuvo que trabajar desde nio (11 aos), conoci la vida fcil, por

lo que su niez-adolescencia la paso entre el robo y algunos trabajos

eventuales.

Se dedicaba a hurtar y lo robado lo llevaba a vender en el mercado mayorista

o en la parada.

Luego poco a poco fue aprendiendo el oficio de zapatero, primero trabajando

con su pap y su to y luego trabajando en otras zapateras del Porvenir y

Florencia de Mora. Aprendi a armar zapatos, pegar, enzuelar, etc.

Cuando enferm tuvo que abandonar su trabajo, por que ya no soportaba el

sonido de las mquinas, ni el olor a pegamento. Para esa poca estaba tan

mal que sinti que ya no poda hacer las mismas cosas de antes.

11. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Refiere no haber tenido una enfermedad grave a excepto de la actual.

Recuerda haber tenido gripes, fiebre y clico, pero se lo aliviaba con pastillas.

Segn cuenta, nunca pis un hospital y sus vacunas fueron completas.

A los 7 aos, estuvo jugando con una pelota en una casa donde su madre

trabajaba como empleada domstica. Haba una perra que estaba amarrada,

sta templ la cuerda al parase y el paciente por correr tras la pelota, tropez

en la soga, fracturndose la pierna, fue llevado al hospital Regional, donde le

colocaron yeso en la pierna izquierda, el cual us por espacio de 7 meses.

Teniendo que andar con muletas.

Recuerda que una vez, jugando un campeonato de ftbol en Buenos Aires, le

tiraron una patada en el estmago, sinti dolor, pero sigui jugando, cuando

se fue a miccionar, no lo pudo hacer, dicindole un amigo que le haban

 bajado el estmago. Fue llevado a una huesera que lo frot y le recomend

una faja que lo us por espacio de 2 a 3 aos

12. VIDA SEXUAL

Se enter por sus amigos, quienes le contaron como era una relacin sexual

coital. Ellos le explicaron que haba mujeres que sangraban y otras no.

Cuenta todo esto, mostrando cierto reparo en tocar el tema sexual.

Empez a masturbarse a los 12 aos y en un inicio lo haca con una

frecuencia de 15 das promedio. La primera enamorada que tuvo fue a la edad

de 13 aos, ella se llamaba Liliana y tenia 15 aos. La relacin se inici como

un juego, fue en una fiesta que se conocieron, l se declar y ella lo acept

inmediatamente. Pasaron todo el da juntos, luego a verse a escondidas de

sus padres. Fue con ella que mantuvo su primera experiencia coital, los

padres de ambos haba invadido unos lotes en Liberacin Social, la llev por

los caaverales de la zona, no se protegi con ningn mtodo anticonceptivo

y manifest haber tenido miedo a algo doloroso o ha hacer dao.El se

quedaba cuidando su rancho y ella hacia lo mismo, por lo que aprovechaban

est situacin para tener sus encuentros amorosos en las noches. Respecto a

esta experiencia manifiesta fue una experiencia bonita empezar una vida de

pareja, fue una relacin de descubrimiento, de debut. Esta experiencia coital

lleno sus expectativas a tal punto de manifestar que era mejor que una

masturbacin. Su luna de miel fue interrumpida por la presencia de la polica,

quienes se enfrentaron a los invasores con bombas lacrimgenas y balas. Al

ver esto los padres de la chica se la llevaron diciendo por una pedazo de

tierra no vamos a exponer a nuestra hija, esto dio por terminada la relacin,

ya que nunca ms se volvieron a encontrar.

 Despus de empezar a convivir con su esposa, al mes tuvo una relacin con

una chica llamada Mara, con la cual mantuvo relaciones por espacio de tres

meses. l le dijo que era soltero No sent nada por ella, fui franco y le dije se

acab. Buscaba en ella solamente sexo.

A los 19 conoce a Julia, salan a pasear y comer. Ella pensaba que era

soltero, luego cuando se enter de lo contrario, le exigi que deje su esposa.

Estuvo con ella por espacio de tres meses.

A los 26 aos recuerda que entr a trabajar en un taller de zapatera. La

esposa del dueo, mujer joven para este, se insinuaba el not en ella lo

siguiente, la vi como una persona fcil. Ella le peda que no deje el trabajo,

esta relacin dur como dos aos. El esposo, azuzado por la esposa ayudaba

al paciente a construir su casa mediante prstamos. Sin embargo manifiesta

me utilizaba sexualmente, solo quera sexo.

A los 28 conoce a Victoria, madre soltera, quien empez a exigirle que

vivieran juntos, con ella mantuvo relaciones por espacio de medio ao.

Recuerda a un amigo a los 29 aos. Salan en su carro y se iban a buscar

mujeres. Segundo les presentaba a sus amigas de discotecas. Sin embargo

se sinti mal, porque la esposa empez a culparlo de que l le haba

presentado a la chica con la que ahora el esposo le saca la vuelta.

Sus relaciones sexuales son muy espordicas y despus de cada relacin se

siente arrepentido, por haberlo hecho.

13. CAMBIOS DE RESIDENCIA

Desde que naci vivi en una casa alquilada en la Av. Miraflores de la ciudad

de Trujillo, viva al lado de la casa de sus abuelos paternos. Cuando sus

padres peleaban, la madre dejaba a los dems hijos, lo tomaba a l y lo

llevaba a la casa de la abuela materna en chimbote, en el distrito del Santa,

 una zona agrcola (chacra), una vez lo llev por espacio de un ao. Este

acontecimiento fue cuando el tena cerca de 10 aos. Estos viajes se repetan

ocasionalmente, cuando sus padres se peleaban y se dieron hasta que l tuvo

14 aos.

Cuando el tena 14 aos, todos los hermanos aportaron dinero para comprar

una lote en el distrito de Florencia de Mora (paciente refiere que fue l quien

aport ms dinero para realizar dicha compra. En esa casa vivi desde los 14

hasta los 16 aos, tiempo en el cual decide vivir con su conviviente en una

casa aparte, localizada a 5 cuadras de la que ocupaba con sus padres. En

sta casa vivi por espacio de 4 aos (los vecinos comentaban que all haba

muerto el dueo de la casa y que daba miedo).

Luego se mudaron al Porvenir por espacio de 2 meses, despus se traslad a

la Esperanza parte baja, en una casa ubicada cerca al estadio, por una

temporada de 6 meses. Luego invadi un lote en el Asentamiento Humano

Fraternidad, viviendo all desde hace 20 aos, hasta la actualidad.

La casa la construy con el ahorro de su trabajo y con el apoyo de uno de sus

jefes, para el cual trabajaba como armador de zapatos Don Vctor, quien le

daba prstamos para que vaya construyendo poco a poco. Cuando la

construyeron l ayudaba a los constructores a levantarla, hasta el punto de

levantar el solo una pared.

14. HBITOS E INTERESES

Antes de enfermarse tena por costumbre salir con sus amigos a bailar,

consumir cerveza y estar con alguna mujer. Refiere tambin que le gustaba

comer platos como el tallarn con papas fritas, papa a la huancana y el

cabrito. Escuchaba msica como salsa, chicha y el huaino. Se entretena

leyendo peridicos.
15. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

El paciente convive con Rosario de 46 aos, cuatro aos mayor que l, ella es

ama de casa, pero de vez en cuando trabaja lavando ropa. Con ellos viven

sus 5 hijas, Silvia Trujillana de 24 aos, soltera, trabaja como empleada

domstica, contribuyendo con ello a la economa del hogar. El paciente dice

que tiene carcter fuerte, se lleva bien con las hermanas. Judith 22 aos,

Trujillana, madre soltera con hijo, su pareja est en Chile. Su hijo cuenta con 3

aos. Tiene carcter fuerte, enfrenta problemas y enfermedades con

valenta. Tuvo su hijo a los 19 aos (este acontecimiento desencaden las

crisis de su padre). Ella estudiaba pedagoga, no pudo terminar por el

embarazo, abandono en el cuarto ciclo. Trabaja vendiendo estantes. Tambin

contribuye con la economa del hogar. La tercera hija es Claudia de 18 aos,

convive con su pareja, actualmente est embarazada de 3 meses. Cuando el

padre se enter se desesper Mi reaccin fue de violencia, grosero, le

reclam por esta situacin. De su carcter manifiesta que es tranquila,

sencilla. Ella fue la que estuvo ms cerca de l, cuando cay enfermo. Doris

es la penltima hija, cuenta con 17 aos, an cursa estudios secundarios

encontrndose en tercer grado de secundaria, ha repetido 2 aos. Ms que a

los estudios se dedica a labores domsticas. Y por ltimo se encuentra

Pamela de 9 aos, quien todava est en el colegio.

La familia quiere que l paciente se recupere, pero a veces le dicen que es

renegn, con la esposa, casi no mantiene relaciones coitales y hubo un

tiempo en que no quera ni que se le acerque.

16. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

No entenda muy bien que es lo que sufra, al principi pens que poda

manejar sus sntomas con curanderos o chamanes, pero luego entendi que
 era una enfermedad que deba ser tratado por profesionales como psiclogos

o psiquiatras. Muestra deseo consciente por salir del problema y trata de

poner todo de s para curarse, a veces piensa que nunca se sanar.

17. SUEOS

* Suea que est en una casa alta de 3 pisos y l se encuentra en la azotea y

se de repente se avienta y vuela. Sintiendo una sensacin de apuro y de

llegar ms rpido, cuando est volando. Cuando llega abajo, al mundo

conversa de trabajo con las personas y su compaero de trabajo llamado

Leonidas, dicindole y en qu est? y el amigo le contesta que est

trabajando en un sitio que el paciente no conoca y le pide que le de un jale y

l le dice ya pe. Luego le pregunta qu dnde lo puede ver y el amigo le da

un telfono y le deca que vaya a su casa y se truncaba su sueo, pasando a

otro donde se soaba caminando por la playa y vea unos chanchos marinos

que salan del mar a atrapar pardelas (chapar) y el con una piedra le tiraba,

para que se corra y se corra el animalito. Al despertar se senta tranquilo y

relajado.

* Suea que se encuentra con su ta (hermana de su mam de chimbote) en

la calle, senta que las calles eran desconocidas para l, pero preguntaba por

su abuelita, sus otras tas y sus hermanas. Estas le decan ingrato y el daba

como explicacin el hecho de que andaba ocupado y que cuando tuviera

tiempo ira a verlas y se despertaba. A ellas las soaba joven y l tambin se

vea. El entre 27 y 30 aos y a ella entre unos 50 aos, edades que ahora no

corresponde a la realidad.
* Me encuentro con un grupo de amigos, supuestamente de trabajo y amigos

de la infancia, ellos empiezan a correr, como si estuvieran en una

competencia y yo corro en cuatro patas, como un perro y les gano y al llegar a

la meta encuentro a otros amigos y comienzan a correr las apuestas y de la

nada paso a otro sueo. Luego me siento tranquilo.

* Me encuentro con mi expatrn, un fabricante de cuero, un tal lucho. El le

reclamaba que le alborotaba la gente, cuando se iban a tomar y era por el

salario. El patrn le deca porque reclamaba si les pagaba igual que otros

talleres, entonces yo me amargaba y le reclamaba preguntndole qu quin

le ha dicho que tocara ese punto? y yo negaba esa conversacin.

* Una vez so que estaban construyendo la Avenida 26 de marzo en

Florencia de Mora y yo viva en la avenida, una cuadra que tan bien la

estaban construyendo. Yo tena que ir a tomar el carro y bajaba con mi hija y

no me percat que mi hija se solt de mi mano y observ que lo atropell un

carro y luego me despert con desesperacin.

* Sueo con mi esposa en una casa distinta a la que tenemos y no tenamos

hijos, nosotros ya estbamos en edad maduros, salamos a la calle y no

conocamos a nadie. La casa recin la habamos comprado Cuando me

despert, el sueo me pareci un poco raro, porque estbamos solos sin

nuestros hijos, sin mentarlos y recordarlos.

* Me sueo tomando cerveza y bailando en una fiesta con mujeres. Se

observa en lugares como El rancho o Los patos, rodeado de 5 6

personas. Algunos eran conocidos y otros recin los haba visto ese da. Se

ve bailando con ella (cuando se le pregunta quin es ella refiere incomodo

que son amigas a las que frecuentaba como: Mara, Rosa, Martha. Encuentro

a Martha sola y a Mara con un grupo de amigas que le presentaban. Tomaba

un vaso de cerveza. Bailaban, conversaban cosas de la familia y algunos

recuerdos bonitos que tenan y del trabajo: Cunto has hecho esta semana y

ella responda, voy a salir con 180 y el paciente acotaba, yo he salido con

250, 50 para mi cajita de cerveza y el resto para mi casa. Luego me veo

mareado, la embarco a ella en su taxi y luego me veo llegando a su casa.

 CAPITULO III

EXAMEN MENTAL

1. DATOS GENERALES

Paciente : S. M. del C.

Edad : 42 aos

Sexo : Masculino

Lugar de Nacimiento : Trujillo

Fecha de Nacimiento : 27/04/61

Grado Instruccin : Secundaria completa

Religin : Catlica

Estado Civil : Conviviente

Ocupacin : Armador de Zapatos

2. DESCRIPCION GENERAL

Aspecto

Paciente somatotipo normosmico, con una estatura y un peso aproximad de 1.68

centmetros y de 72 kilogramos de peso respectivamente. Su apariencia no

corresponde a su edad cronolgica, pues parece tener 50 aos. Su vestimenta es

modesta, viste pantaln, camisa de vestir. Aspecto de relativa limpieza.

Comportamiento y Actividad Psicomotora

Postura semi rgida, no mira al entrevistador, tiende a mover mucho las manos y los

brazos a la hora de hablar. Por momentos cruza los brazos.

Actitud Hacia el Entrevistador

El paciente saluda dando la mano al examinador en actitud respetuosa. Aparenta

ser colaborador y estar dispuesto al tratamiento; sin embargo invade la

conversacin con un lenguaje recurrente y quejoso, pareciendo buscar ms que

ayuda, lstima. Siente que no lo entienden.

3. HUMOR Y AFECTO

Humor

Su estado general es de tristeza y preocupacin, manifiesta sentirse deprimido y

con ganas de suicidarse. Manifiesta que le es difcil gozar de la vida ahora.

Afecto

Paciente muestra dificultad para verbalizar sus emociones, dificultad para la

expresin emocional apropiada. Falta de capacidad para encontrar palabras

apropiadas para describir sentimientos.

Propiedad

Afectada por la dificultad para distinguir entre sentimientos y sensaciones

corporales propias de su activacin.

4. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS

Trastorno de lo sentimientos corporales, distorsiones cenestsicas.

5. PENSAMIENTO

Curso

Pobre capacidad de simbolizacin, descripcin de emociones pobres a nivel verbal,

tendencia a verbalizar emociones a travs de la va corporal. Respuestas

somatizadas a preguntas emocionales.

Contenido

Discurso pegado a lo material, con poca ligazn emocional, centrado en quejas

cenestsicas, hipocondracas, fobias (agorafobia), sentimientos de culpa con

respecto a su pasado, tendencias paranoides (la gente se expresa mal de l o

estn pendientes de su problema), miedo a volverse loco, inquietud ante la

posibilidad de tener ms crisis.

6. SENSORIO Y COGNICION

Alerta y Nivel de Conciencia

Paciente lcido, alerta, reacciona con hipersensibilidad a las experiencias

subjetivas. Distorsin en de la interioridad real de la vivencia, falta de capacidad

para darse cuenta de la fantasa entre una vivencia interna y la experiencia real

objetiva. Incapacidad para relacionar la conciencia con las cosas, escisin

inadecuada de sujeto-objeto.

Orientacin

Nivel de orientacin alopsquica temporal, alopsquica espacial y autopsquicas

temporal adecuada

Memoria

Presenta adecuado funcionamiento, recordando acontecimientos recientes, da

anterior, el nombre del entrevistador, nmeros planteados en forma correlativa

como inversa (memoria reciente); trae informacin con facilidad de su infancia

(memoria remota); recuerda acontecimientos pasados en los ltimos meses

(memoria pasado reciente). Tambin logra recordar palabras despus de tres

minutos (memoria de retencin y recuerdo inmediato).

Concentracin y Atencin

Inadecuada funcionamiento, logra restar en algunas operaciones cantidades

determinadas y en otras no. Nombra con dificultad palabras que empiecen con una

determinada letra.

Capacidad para Leer y Escribir

Logra leer y escribir adecuadamente, mostrando habilidad en esta rea

Capacidad Visoespacial

Copia imgenes geomtricas de manera adecuada

 Pensamiento abstracto

Dificultad para conceptualizar, no completa algunos refranes.

Consolidacin de la Informacin e Inteligencia

Manejo de la informacin adecuada, aporta material para anlisis. Normal

promedio.

7. CONTROL DE IMPULSOS

Estancamiento, rigidez y represin en control de impulsos, los conflictos se

manifiestan en acciones irreflexivas, sin que pueda relacionar estos

acontecimientos con las emociones subyacentes. Agresividad, ansiedad,

8. JUICIO E INSIGHT (Introspeccin)

Juicio parcialmente conservado, paciente cuando entra en crisis no es capaz de

medir las consecuencias de sus actos, pues e vuelve manipulador y piensa de

manera emocional ms que racional. Es consciente que tiene un problema, que

necesita ayuda. Intelectualmente lo manifiesta, pero emocionalmente no existe

Insight.

9. FIABILIDAD

Datos contrastados con familiares han sido corroborados, por lo que se le confiere

fiabilidad.
 CAPITULO IV

INFORMES DE PRUEBAS

INFORME DEL TEST DE LA FIGURA HUMANA

1. DATOS GENERALES

Paciente : S. M. del C.

Edad : 42 aos

Sexo : Masculino

Lugar de Nacimiento : Trujillo

Fecha de Nacimiento : 27/04/61

Grado Instruccin : Secundaria incompleta

Religin : Catlica

Estado Civil : Conviviente

Ocupacin : Armador de Zapatos

2. OBSERVACIONES GENERALES

Se muestra inseguro, manifiesta no saber dibujar. Consulta si la figura humana

debe ser hombre o mujer, su trazo es constante, superficial. Ocupa muy poco

tiempo en realizar el dibujo del hombre, lo mismo sucede con la mujer.

3. ANLISIS

Localizacin del dibujo: centro, esfuerzo por mantener su s mismo grandioso.

Tamao en relacin con la hoja: (2/3 y mitad de la hoja), sentimiento de

expansin y agresin; falta de control e inhibicin.

Anlisis Grafolgico

Presin de trazo: lnea fina, inseguridad, timidez, sentimiento de incapacidad,

falta de energa y de confianza en s mismo, sugiere personalidad

hipersensible.

Tipo de lnea: curva, pasividad, inadecuacin, lento.

 Anlisis de Contenido

Cabeza: (ausencia de cabello), conflicto en el rea de dominio social y control

de impulsos corporales, negacin de la sexualidad, pasividad resentida,

aislamiento vaco.

Ojo vaco: Inmadurez emocional.

Cuello : Omisin, individuos regresivos, prdida de control

Boca: cncava; infantilismo, dependencia.

Brazos: extendidos para el ambiente; urgencia de participacin social.

Brazos: extendidos para los lados; como pidiendo asistencia patticamente.

Sentimiento de inferioridad e inadaptacin.

Dedos gruesos, Agresividad reprimida. Omisin de un dedo, realizacin

infantil, falta de atencin y observacin.

Rasgos Miscelneos Corporales

Distorsin en la forma: Descontento con el propio cuerpo.

Hombros en prolongacin con brazos: Concentracin en el cuerpo en grado

patolgico.

Ausencia de lnea divisoria entre piernas y tronco: psicosexualmente

inmaduro.

Zapatos en forma de pene: Impotencia.

4. INTERPRETACIN

El paciente muestra conflicto en el rea de domino social y control de impulsos

corporales y psicolgicos. Existe conflictos psicosexuales (manifestado en

impotencia), infantilismo, regresin, dependencia y agresividad que reprimidos

muestran expresin y concentracin en el cuerpo en grado patolgico.

Enfrenta la vida con inseguridad, timidez, sentimiento de incapacidad, falta de

energa y confianza en s mismo, lo que lo muestra como una persona

hipersensible.
 INFORME DEL TEST DE COLORES

1. DATOS GENERALES

Paciente : S. M. del C.

Edad : 42 aos

Sexo : Masculino

Lugar de Nacimiento : Trujillo

Fecha de Nacimiento : 27/04/61

Grado Instruccin : Secundaria incompleta

Religin : Catlica

Estado Civil : Conviviente

Ocupacin : Armador de Zapatos

2. OBSERVACIONES GENERALES

El paciente se muestra contrariado en un inicio, luego con ms confianza ordena

rpidamente las tarjetas, termina y pregunta al examinador, si lo hizo bien.

3. ANLISIS Y RESULTADOS

+7 +0: Cree que la situacin es desesperada. Rechaza enrgicamente todas

aquellas cosas que encuentra desagradables. Trata de protegerse de

todo lo que pueda molestarlo o deprimirlo ms.

x4 x6: Inseguro. Busca enraizarse, estabilizarse, asegurarse sentimental- mente

y encontrar un ambiente que le provea de mayor tranquilidad y le cause

menos problemas.

=1 =3: Se siente interceptado y desgraciado a causa de las dificultades que

tiene en conseguir el nivel bsico de la colaboracin y armona que

desea.
 -2 5: Interpretacin Fisiolgica: El sentimiento de haber recibido desprecios e

incomprensiones se ha convertido en una gran tensin (especialmente

en los lugares sptimo y octavo; de un modo menos importante en los

puntos sexto y sptimo).

Interpretacin psicolgica: Se siente en una posicin desagradable, la

confianza, el aprecio y la comprensin le son negados y es tratado con

una falta de consideracin humillante. Juzga que se lo ha valorado de un

modo inferior al que necesita para su autoestima, y que no hay nada que

pueda hacer sobre ello. Est desanimado por la batalla solitaria que

sostiene contra todas las adversidades, sin recibir ningn aliento. Se

siente desorientado y que, en lugar de admiracin que necesita, es

siempre mal interpretado. Quiere escapar de esta situacin pero no

puede encontrar la fuerza mental, para tomar la decisin apropiada.

Resumen: Humillado por falta de aprecio.

+7 -5 Su capacidad para examinarlo todo con juicio crtico ha sido

distorsionado, convirtindolos en una actitud severa de desaprobacin

con la cual se opone y desprecia a los dems sin considerar los hechos

reales.

4. INTERPRETACIN

Paciente siente que ha recibido desprecios e incomprensiones, los cuales se

han convertido en motivo de gran tensin. Se siente en una posicin

desagradable, juzga que se lo ha valorado de un modo inferior al que necesita

para su autoestima.

A causa de las dificultades que tiene, cree que la situacin es desesperada.

Rechaza todas aquellas cosas que encuentra desagradables. Se siente

desorientado y que, en lugar de admiracin que necesita, es siempre mal

interpretado.

Su juicio crtico ha sido distorsionado, sintindose desorientado, inseguro y

desgraciado. Busca enraizarse, estabilizarse, asegurarse sentimentalmente y

encontrar un ambiente que le provea de mayor tranquilidad, tratando de

protegerse de todo lo que pueda molestarlo o deprimirlo ms. Quiere

escaparse de estas situaciones, pero no puede encontrar la fuerza mental

para hacerlo.
 INFORME DEL TEST DE FRASES INCOMPLETAS

1. DATOS GENERALES

Paciente : S. M. del C.

Edad : 42 aos

Sexo : Masculino

Lugar de Nacimiento : Trujillo

Fecha de Nacimiento : 27/04/61

Grado Instruccin : Secundaria incompleta

Religin : Catlica

Estado Civil : Conviviente

Ocupacin : Armador de Zapatos

2. OBSERVACIONES GENERALES

Paciente, en un inicio se muestra colaborar, luego se rasca la cabeza, haciendo

preguntas sobre las respuestas del test. En algunas preguntas demora la

reexpuestas, mientras que en entras contesta rpidamente.

3. ANLISIS Y RESULTADOS

Actitud frente a la Madre: Existe amor y sentimientos positivos hacia la madre;

sin embargo le reprocha el haberse equivocado eligiendo como pareja a su

padre. Afecto ambivalente.

Actitud frente al padre: Existe descontento y deseos de muerte hacia el padre,

evidentemente muestra en est rea un disturbio serio.

Actitud frente al grupo familiar: Descontento significativo en el rea familiar,

existe rechazo y sentimientos ambivalentes hacia su entorno familiar.

Actitud frente a las mujeres: Existe cierto disturbio en relacin al trato con el

sexo femenino. Amor odio.

Actitud frente a las relaciones heterosexuales: Existe evidente conflicto en las

relaciones heterosexuales y su vida sexual.

Actitud frente a los amigos y conocidos: Muestra conflicto con respecto a su

grupo de pares. Relaciones amicales deterioradas.

Actitud frente a los superiores en el trabajo o la escuela: Cierta dificultad en

el trato con sus superiores, relacin ambivalente.

Actitud frente a los subordinados: No se encuentra disturbios significativos.

Actitud frente a los colegas en el trabajo o la escuela: Existe hipersensibilidad

en el trato y una actitud muy pendiente a cualquier indicio de desaprobacin o de

critica frente a su desempeo o enfermedad.

Temores: Existe evidente disturbio significativo en cuanto a la muerte y la

incapacidad por salir de la enfermedad.

Sentimientos de culpa: El pasado influencia sobre su presente, siente culpa por

no haber aprovechado su tiempo en estudiar, la ausencia de la madre (muerte),

influencia sobre su estado patolgico

Actitud frente a las propulsa capacidades: Muestra escasa confianza con

respecto a sus capacidades, denotando poca capacidad de tolerancia a la

frustracin.

Actitud frente al pasado: rea de conflicto medio, nostalgia por el pasado.

Deseos de volver a tener la misma fortaleza juvenil, yo devaluado.

Actitud frente al futuro: Ansiedad e incertidumbre por el futuro. Incapacidad

presente, futuro incierto.

Metas: Expectativas inconclusas, opacadas y disminuidas an ms por la

influencia de su enfermedad.
 SUMARIO GENERAL

1. Principales reas de conflicto y disturbio:

Hacia la madre en grado moderado, al padre en grado serio, hacia el grupo

familiar en grado serio, hacia las mujeres en grado moderado, hacia las

relaciones heterosexuales en grado serio, igualmente para los amigos. Hacia los

superiores en el trabajo, colegas de trabajo y actitud frente al pasado levemente

perturbado. Temores, sentimientos de culpa y actitud frente a las capacidades,

actitud frente al futuro y metas afectados en seriamente.

2. Interrelaciones entre las actitudes:

Conflictos y disturbios con relacin a las figuras parentales, relaciones

ambivalente, especialmente con la figura paterna, reproches y deseos ocultos.

Estos acontecimientos hicieron que el paciente vea al hogar ms bien como una

amenaza que como proteccin. Los miedos y los temores fueron desplazados

hacia la sociedad (amigos) y el trabajo, volvindose hipersensible a la crtica o la

desaprobacin. La influencia de su pasado genera en l sentimientos de culpa, lo

que le hace temer por su presente y sentir angustia por su futuro. Su enfermedad

lo ha llevado a infravalorar sus propias capacidades, con la consecuente

disminucin de su autoestima.
 INVENTARIO DE DISCAPACIDAD DE SHEENAN

1. DATOS GENERALES

Paciente : S. M. del C.

Edad : 42 aos

Sexo : Masculino

Lugar de Nacimiento : Trujillo

Fecha de Nacimiento : 27/04/61

Grado Instruccin : Secundaria incompleta

Religin : Catlica

Estado Civil : Conviviente

Ocupacin : Armador de Zapatos

2. OBSERVACIONES GENERALES

El paciente se colabora con la aplicacin de la escala, contesta rpido en

comparacin a otras evaluaciones.

3. ANLISIS Y RESULTADOS

Paciente muestra deterioro extremadamente importante en el rea laboral

(trabajo). Su vida social esta marcadamente afectada, porque sus sntomas han

interferido sobre esta. De la misma manera su vida familiar se ha visto

marcadamente afectada por la influencia de su sintomatologa.

El componente estresante se muestra marcadamente significativo, los eventos

estresantes y los problemas personales le dificultan la vida.

En cuanto al apoyo recibido, considera que es moderado, demanda ms apoyo

de su entorno.
 ESCALA DE ANSIEDAD DE HAMILTON

1. DATOS GENERALES

Paciente : S. M. del C.

Edad : 42 aos

Sexo : Masculino

Lugar de Nacimiento : Trujillo

Fecha de Nacimiento : 27/04/61

Grado Instruccin : Secundaria incompleta

Religin : Catlica

Estado Civil : Conviviente

Ocupacin : Armador de Zapatos

4. OBSERVACIONES GENERALES

El paciente muestra inters, responde a la aplicacin haciendo interrogantes

sobre algunas respuestas, pero colaborando para su realizacin.

5. RESULTADOS

Muestra resultados patolgicos, tanto a nivel de ansiedad psicolgica como

somtica. Ambas ansiedades se correlacionan y se retroalimentan, alcanzando

casi el mismo puntaje.

 ESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESIN DE GOLDBERG

1. DATOS GENERALES

Paciente : S. M. del C.

Edad : 42 aos

Sexo : Masculino

Lugar de Nacimiento : Trujillo

Fecha de Nacimiento : 27/04/61

Grado Instruccin : Secundaria incompleta

Religin : Catlica

Estado Civil : Conviviente

Ocupacin : Armador de Zapatos

2. OBSERVACIONES GENERALES

El paciente muestra inters, responde a la aplicacin haciendo interrogantes

sobre algunas respuestas, pero colaborando para su realizacin.

3. RESULTADOS

Ansiedad y depresin altamente significativas. La ansiedad muestra ms alto

puntaje, lo que indica que patolgicamente es el trastorno base.

 CAPTULO V

INFORME PSICOLOGICO

1. DATOS GENERALES

Paciente : S. M. del C.

Edad : 42 aos

Sexo : Masculino

Lugar de Nacimiento : Trujillo

Fecha de Nacimiento : 27/04/61

Grado Instruccin : Secundaria incompleta

Religin : Catlica

Estado Civil : Conviviente

Ocupacin : Armador de Zapatos

2. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consulta manifestando sentir falta de aire, cefalea,

desesperacin, tristeza, ideas suicidas, temor a volverse loco, tener una

enfermedad grave o morirse. Adems presenta insomnio, estreimiento,

adormecimiento de rostro, brazos y la parte occipital del crneo. Se queja

constantemente de tener una bolsa a la altura de la garganta que no lo deja

respirar.

3. PRUEBAS Y TCNICAS APLICADAS

Entrevista

Observacin

Anlisis psicodinmico

Test Psicolgicos

Test de la figura humana

 Test de completamiento de frases de Sacks

Test de los colores de Luscher.

Escala de ansiedad de Hamilton

Escala de ansiedad depresin de Goldberg.

Inventario de Discapacidad de Sheehan

4. RESULTADOS

Paciente se muestra con una inteligencia normal promedio.

Se percibe en una posicin desagradable, juzgando que se lo valora de un

modo inferior al que necesita para su autoestima.

Rechaza todas aquellas cosas que encuentra desagradables, se siente

desorientado, inseguro, desgraciado y en lugar de encontrar la admiracin

que necesita, percibe que es mal interpretado.

El pasado influencia sobre su presente, manteniendo sentimientos de culpa

que no pueden ser manejados, deseos de recuperar la fortaleza juvenil, para

revaluar el narcisismo ahora deteriorado.

Busca enraizarse, estabilizarse, asegurarse sentimentalmente y encontrar un

ambiente que le provea mayor tranquilidad, tratando de protegerse de todo lo

que pueda molestarlo o deprimirlo ms. Quiere escapar de estas situaciones,

pero no puede encontrar la fuerza mental para hacerlo

Los conflictos encuentran expresin conversiva y concentracin en el cuerpo

en grado patolgico, en las extraas sensaciones corporales.

Siente temor a la incapacidad de no poder salir de la enfermedad y a la

muerte. Mira su presente con incertidumbre y reacciona con ansiedad hacia el

futuro, sus expectativas se muestran inconclusas, opacadas y disminuidas.

Existe conflicto entre las relaciones objetales, pero se mantiene la delimitacin

en la integracin de la identidad entre representaciones del s mismo y de los

objetos.

En cuanto a su autoconservacin vs. Narcisismo, la presencia del padre,

constituye un hecho traumtico dentro del desarrollo del paciente que pone en

riesgo su integridad tanto fsica como psicolgica, el apego hacia la madre y el

relacin patolgica de esta hacia el padre, son una amenaza narcisstica para

el paciente, pues se ve desplazado de manera abrupta del vinculo que exista

entre l y su madre.

La representacin de su self se ve amenazada continuamente por la

sensacin de que algo malo va a suceder, como es la expectacin de una

nueva crisis de pnico con la sensacin de que su integridad esta en riesgo

(autoconservacin). Su self valioso se manifiesta por su sacrificio hacia la

madre. Su sentimiento de desvalimiento se ve compensado a travs del

apego con las figuras que le sirven como instrumento contrafbico.

Existe adems la representacin de un cuerpo y una mente que se

descontrolan, manifestado en el trastorno del sistema de regulacin

psicobiolgica. Su cuerpo es vivenciado como el espacio de la amenaza de la

presencia de enfermedad.

Su sistema de normas e ideales, esta regido por la represin de los impulsos

tanticos e incestuosos, un supery desorientado que encuentra expresin

mediante los mecanismos de represin, racionalizacin de la ansiedad, la

idealizacin, el desplazamiento, y la formacin reactiva.

En el conflicto intrasistmico entre ideales, existe contradiccin, pues a la

madre la percibe como una mujer abnegada y sufridora, mientras que el padre
se constituye en el agresor y por lo tanto, en una figura generadora de una

gran carga de ansiedad.

En el nivel del inconsciente, la represin, se manifiesta bsicamente en los

siguientes aspectos: agresividad, sentimientos de culpa y temor a perder la

figura de apego. El estado de algunos mecanismos defensivos que facilitaran

la realizacin de ciertas metas y sueos abandonados, son dirigidos a tratar

de de acabar con la ansiedad que paradjicamente es incrementada.

El paciente muestra reas insuficientemente constituidas a nivel individual,

como es el nivel de apego, la relacin con el padre, la represin del placer con

el decaimiento de sus rasgo antisociales, que se atenuaron en la adultez, lo

cual reforz su represin. En el rea sexual muestra alteracin que se

manifiesta en la impotencia. El nivel social se ve afectado por la presin que

ejerce la ansiedad en cuanto a su entorno. Enfrentando la vida con

inseguridad, timidez, sentimiento de incapacidad, falta de energa y confianza

en s mismo, reaccionando con hipersensibilidad. Esto lo demuestra en el

trato y en una actitud muy pendiente a cualquier indicio de desaprobacin o

de crtica frente a su desempeo y enfermedad, teniendo consecuentemente

conflictos con su grupo de pares, para tratar de manejar estas situaciones

recurre principalmente a los mecanismos de identificacin, desplazamiento y

proyeccin

La regresin se manifiesta, en el momento en que abandona estados

evolutivos actuales, para buscar un objeto protector, como es su esposa, pero

por el factor transferencial que representa el objeto materno como elemento

contrafbico.

La separacin entre consciencia e inconsciente se manifiesta por irrupcin de

de la presin del inconsciente (proceso primario), cuando se presenta el

cuadro ansioso y dominan la angustias de castigo, autocastigo, separacin,

tanticas y sexuales.

Existen bsicamente fantasas inconscientes de muerte hacia al padre,

incestuosas hacia la madre, de proteccin, de apego, de castigo y

autocastigo.

Las experiencias traumticas actuales estn dadas por la relacin con su

entorno familiar, el acontecimiento del embarazo de la hija, activa en el

antiguas ansiedades y la represin cede, para dar paso al derrumbe panicoso

con la agorafobia.

El funcionamiento defensivo, incluye dentro de sus mecanismos importantes a

la Represin, Idealizacin, Identificacin, Conversin, Formacin reactiva,

Regresin, racionalizacin de la ansiedad, Negacin de la Agresin,

Introyeccin, Desvalorizacin, Omnipotencia

La prueba de realidad se conserva, existiendo delimitacin entre el s mismo,

del no-si mismo. La capacidad de evaluacin y diferenciacin al si mismo y los

dems est conservada.

La estructura de personalidad tiene como instancia dominante al supery, la

naturaleza del conflicto tiene como actores a la lucha del supery entre el

ello, la naturaleza de la angustia es de castracin, existiendo relacin de

objeto genital, con influencia pregenital.

5. DIAGNSTICO

DIAGNSTICO FUNCIONAL

Paciente de 42 aos, estructura su personalidad a base de experiencias

tempranas centradas en las figuras parentales. Proveniente de un hogar

disfuncional, donde la figura paterna se presenta como un hombre alcohlico,

narcisista, y maltratador. El padre aparece de improviso (4-5 aos) anteriormente

ya lo haba conocido, pero era tan chico que no lo recuerda, este imagos

disociado, es el que marca la pauta consciente de la relacin con la figura

paterna. Aqu se activa de golpe el edipo, que se manifiesta en la manera brusca

como aparece la persona que llegara a competir con l, por el amor de su objeto

amado. En este contexto se identifica con la madre e idealiza al padre

primitivamente con el objetivo de no destruirlo. El recuerdo del paciente en su

magnitud excitatoria a quedado disociado, mecanismo que va ms all de los

primeros recuerdos conscientes con respecto al padre; existiendo un antes y un

despus, en el conocimiento y reconocimiento de este. Hablamos de una figura

castigadora, aportador de experiencias desagradables y frustrantes para el

paciente, quin tena que ser un espectador mudo de las agresiones verbales y

fsicas que se ejercan haca su objeto amado. El poder del supery favorece la

despersonalizacin de la instancia parental del cual, ya no solo se teme la

castracin, sino tambin la aniquilacin total, tanto de paciente como del objeto

amado. La expectativa de castigo del padre y de autocastigo despus genera en

l angustia de castracin, la cual luego se convierte en angustia moral (angustia

social, agorafobia), como consecuencia de la expresin simblica de la angustia

edpica. El trauma inscribe en su memoria una huella biolgica, que no

desaparece, pero que se oculta bajo los mecanismos de defensa liderados por la

represin y la negacin de la agresividad.

La madre, mujer sumisa, emocionalmente dependiente, se mostraba

complaciente tanto a los sufrimientos de la dureza de las condiciones de vida,

como al castigo perpeto del esposo. As, el paciente se ve preso de sus propias

ambivalencias, por una parte la madre se va constituyendo en una figura

idealizada en su bondad y estoicismo, un chorro inagotable de amor, apoyo y

proteccin constante hacia el paciente. Por otra el paciente se senta agredido

por la pasividad de sta, siendo cmplice del maltrato de su esposo con su

silencio, por lo que conscientemente ama a su madre, pero inconscientemente la

odia. Con el padre sucede lo contrario, lo odia conscientemente, pero ha tenido

que activar el mecanismo inconsciente de identificacin con el agresor, por lo que

aparenta no tener ningn sentimiento adverso hacia l.

El desplazamiento de la madre hacia la esposa, en sus caractersticas de

idealizacin y exaltacin sirven transferencialmente como objeto contrafbico,

pues protegen al paciente contra el medio ambiente amenazante.

De esta manera el padre, la madre y su entorno, lejos de convertirse en objetos

calmantes, se tornan en excitantes. Este proceso necesita del concurso de los

mecanismos de conversin y desplazamiento, para tratar de ser manejados tanto

en sus aspectos internos como externos. Aqu tenemos los primeros chispazos de

lo que ms tarde tambin sera el inicio de la patologa fbica. Se trata de

explicar que los primeros descontroles de su infancia, como el fastidiar a sus

compaeros, su bajo rendimiento escolar, su mal comportamiento, sus peleas y

robos son las primeras expresiones las impulsividades que aparecen en su

comportamiento, luego ms adelante estas excitaciones, unidas a otras

experiencias de su vida, no pueden ser tramitadas adecuadamente y eclosionan

como descargas corporales (racionalizacin de la ansiedad).

La madre aporta tambin un mecanismo importante, que el paciente hace suyo

ms adelante. Ella sufra de constantes ataques asmticos, especialmente

cuando tena problemas con el esposo, en cada ataque pareca que la vida se le

iba, la retroflexin se convirti en una manera de dirigir su agresividad contra ella

misma. Un momento trascendental en la economa del conflicto se suscita en la

escena donde la madre sufre un ataque de asfixia, producto de atorarse con una

espina de pescado, un acontecimiento en donde casi pierde la vida (segn el

paciente) y en donde la desesperacin fue evidente. Este penoso accidente

despert en el paciente una lucha de contrarios, propio de su estructuracin

inconsciente. Se asust por lo acontecido (nunca ms volvi a probar pescado),

pero tambin, porque descubri en l un deseo que hasta ese momento no haba

aflorado en su total magnitud, el deseo de que la madre muriera.

Esta excitacin reprimida que encuentra descarga por unos instantes en el deseo

tantico, luego se ve nuevamente reprimida por la contracatexis del yo, quien

recurre al auxilio del supery, para tratar de asegurar la imposibilidad de que esta

idea vuelva a manifestarse. De esta manera el inconsciente, para burlar a

supery, encuentra en la metfora del sntoma un camino de manifestacin en la

somatizacin que constituyen un revivir a la madre en su propio cuerpo, con sus

ahogos a la altura de la garganta y las extraas sensaciones en la cabeza (lugar

de donde salieron esos pensamientos). La no cesacin de los sntomas era el

homenaje y el autocastigo en el propio cuerpo de un hijo al sufrimiento de la

madre. El sufrimiento, la rabia, la impotencia, la clera y los deseos

inconscientes afloran en forma de desesperacin, que luego se transforman en

pnico.

Ante todo esto tenemos entonces que el paciente introyecta el dolor sufridor de

la madre, con sus caractersticas conversivas, demandando inconscientemente

no ser abandonado, como l no la abandon, reclamando adems el

reconocimiento de esta abnegacin de los suyos, cosa que realmente nunca

ocurri.

El trastorno se desencadena, cuando l se entera de que su hija est

embarazada y conversa con el enamorado de sta. Aqu sobrevienen varios

factores que son el prembulo del desencadenamiento de la crisis. El embarazo

de la hija le produce un fuerte sentimiento de frustracin, ya que esta truncara

sus estudios y luego se casara a muy temprana edad. El padre inmediatamente

desea la muerte de ese nio, como una manera de solucionar el problema, este

deseo tanatico activa en l, antiguos deseos inconscientes. Uno de sus hermanos

muri en el vientre de su madre y otro por envenenamiento, ambas muertes

segn el paciente, atribuidas a la intervencin del padre. En esta parte asume un

comportamiento isomrfico del padre introyectado, al querer deshacerse de su

nieto, como su padre se deshizo de sus hermanos. Luego, aquejado por el

supery, anula este sentimiento, como ya vimos revivificando a la madre, quien

sufri demasiado por estas desgracias, desencadenando as una angustia

insoportable

Identifica en el yerno a la figura paterna, su ira fue tanta que quera acabar con el

como lo quiso hacer con su padre, ya que este se convierte en el agresor de su

hija (madre). Frente al padre se sinti dbil, incapaz, inferior, frente al yerno y su y

su verdad, siente lo mismo, lo que crea las condiciones para que todo resulte

amenazante. La afrenta narcisistica de la hija, permite que el objeto protector y

modulador de la impulsividad se muestre insuficiente para enfrentarla. Decide

hacerse un hara kiri mental, la muerte es una salida honrosa, pero tambin la

consumacin de sus deseos hacia los dems que ahora vuelven hacia el, luego

se convierte en una manera de volver alcanzar al objeto amado.

La relacin que encuentra entre estos hechos, desentraa la intromisin del

sntoma sobre la patologa, lo que produce un insight necesario mediante la

clarificacin.

Era evidente, durante las entrevistas que segundo se resistiera a verbalizar y

contactar con sus emociones, lo que hacia suponer el gran precio pagado por

manejar los sentimientos depresivos y angustiantes, hasta que estos por s

mismo rebalzaron al debilitarse el mecanismo represivo. El miedo y el malestar

estaban centrados en la sensacin de descontrol de sus sntomas.

El paciente haba tenido tantas medicaciones como terapias psicolgicas, es

notable apreciar la cantidad de veces que fue cambiado de frmacos como de

dosis. Llego a manipular a tal punto a los terapeutas, anteriores que hizo que lo

atienda en la calle y durante las entrevistas recurra a discursos circulares, donde

era muy difcil sacarlo de la queja y llevarlo al insight. En un plano superficial, el

paciente pareca estaba dispuesto a poner todas sus fuerzas en salir del

problema, pero en un plano ms profundo, era evidente que utilizaba a los

terapeutas para ejercer un control sdico contra el objeto transferencial en el cual

haba proyectado su agresin. La identificacin proyectiva, mecanismo que

utilizaba para este fin, le permita establecer vnculos irreales entre paciente y

terapeuta.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL

Eje I: F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia (300.21)

Eje II: Sin patologa

Eje III: Enfermedad del aparato digestivo (K00-K93)

Eje IV: Enfermedades del sistema genitourinario

Problemas relativos al grupo primario de apoyo

 Eje V: EEAG 65 (actual) 46 (anterior)

2. PRONSTICO

El pronstico para el paciente se muestra favorable, su proceso de cambio e

insight, supuso un importante avance en la evolucin de su tratamiento. El trabajo

analtico de sus conflictos, redujo su ansiedad y depresin. Repar su dao

narcisistico, recuper su trabajo, su capacidad social volvi a la normalidad, su

vida familiar se estabiliz, sus sntomas somticos disminuyeron y se

presentaban en baja intensidad, empez a tener actividad sexual nuevamente, el

pronstico por tanto se muestra favorable.

HIPOTESIS GENERAL SOBRE TRASTORNO DE PNICO CON AGORAFOBIA

ANEXOS