VILLALOBOS TICLLA Elias Manuel.

CHOTA CAJAMARCA REPORTE DEPSITO DE

PARTICIPANTE
AFILIACION RENOVACION CONVENCION HECHO A PERU TESOL 2016

Deposito a la cuenta de Per TESOL en SOLES: Banco de Crdito Del Per, Cuenta Nmero:
N: 191 21405072 0 83

PEGAR VOUVHER DEL DEPOSITO

HECHO AL BANCO AQUI

REGION: CHOTA, CAJAMARCA FECHA DEPOSITO

VOUCHER Depsito Banco Crdito. OP N

Deposito por Deposito por Deposito TOTAL
N DEPSITO HECHO Renovacin Afiliacin por S/.
Membresia A NOMBRE DE: Membresa Convencin
S/. 35.00 S/. 80.00 S/. 85.00
3700 VILLALOBOS TICLLA Elias Manuel. S/. 35.00 X S/. 85.00 S/. 120.00

TOTAL: S/. 35.00 X S/. 85.00 S/. 120.00

DEPOSITO REALIZADO POR:

ESCANEAR ESTE FORMULARIO EN PDF Y ENVIARLO VA E-MAIL A:

perutesoler23@yahoo.com,fdelacruz@perutesol.org,

NOTA: Apenas recibamos esta informacin, se le enviar un formulario DE REGISTRO

CONVENCIN Y UNA Hoja Padrn de Socio para que complete y lo enve a nosotros para
considerarlo socio hbil y darle su nmero de membresia.