EVALUACIN DE PRUEBAS

DIAGNSTICAS
NORMALIDAD ESTADSTICA
TEOREMA DE BAYES
VALIDEZ DIAGNSTICA
Dr. Carlos Soto Linares
csotol@usmp.pe

Epidemiologa Clnica
 Criterios para el uso de
pruebas diagnsticas
Principio fundamental de las pruebas diagnsticas:
Individuos que tienen una enfermedad son distintos de los
que no la tienen y que las pruebas diagnsticas permiten
distinguir ambos grupos.
Pruebas diagnsticas perfectas:
Individuos sin la enfermedad tienen un valor uniforme de
la prueba.
Con la enfermedad valor uniforme y distinto en la prueba
Los resultados de las pruebas son consistentes con los
del grupo de enfermos y de sanos.
 Variaciones que afectan las
pruebas diagnosticas
Variabilidad de la prueba
Variabilidad de la poblacin sin la enfermedad
Variabilidad de la poblacin con la enfermedad.
Evaluacion de la variabilidad de una prueba
EXACTITUD: Capacidad de producir resultados cercanos
a la verdadera medida del fenmeno anatmico,
fisiolgico o bioqumico.
REPRODUCIBILIDAD: Capacidad de producir resultados
consistentes cuando se repite en las mismas condiciones.
Factores que influyen:
Las condiciones del paciente y laboratorio
Variabilidad interobservador
Variabilidad intraobservador
 Validez de una prueba

La exactitud es una propiedad necesaria de una buena

prueba. No obstante por s sola no garantiza que la
prueba sea vlida o til para el diagnstico.
Para establecer la utilidad de una prueba necesitamos
valorar la capacidad de discriminar entre las personas
sanas y enfermas.
 Evaluacin de la validez

Una prueba diagnstica ser vlida si es capaz de medir

correctamente el fenmeno que pretende estudiar.

Se requiere un patrn de referencia o patrn oro

(gold standard)
 Validez de las pruebas
diagnsticas

Patrn de referencia
Validez absoluta
Criterios diagnsticos diseados por expertos
Patrn oro (gold standard)
 Prueba de oro (gold standard)
Es la prueba o criterio utilizado para definir
inequvocamente una enfermedad.
Ej: biopsia, angiograma, necropsia posterior.

Se construye sobre el supuesto de que aplicando sta

prueba es posible de tener el 100% de realizar un
diagnstico correcto.

Hay que evaluar si es el mejor criterio para definir a las

personas con la enfermedad.
Ej: citologa en cncer de vejiga.
Estructura de una tabla 2 x 2

PATRN DE REFERENCIA

+ -
VERDADERO FALSO
+ POSITIVO POSITIVO
PRUEBA

(a) (b)
FALSO VERDADERO
- NEGATIVO
(c)
NEGATIVO
(d)
 Sensibilidad y especificidad
Mide la exactitud de la prueba de tamizaje, teniendo
como referencia una prueba de oro.
Son caractersticas intrnsecas de una prueba de
tamizaje, deben ser idnticas aplicadas a un grupo de
personas.
 Sensibilidad
Es la proporcin de enfermos detectados por la
prueba de tamizaje entre todos los realmente
enfermos.

Especificidad
Especificidad es proporcin de sanos detectados por
la prueba de tamizaje entre todos los realmente
sanos. (detectados por la prueba de oro Gold
Standard).
 Clculo de la sensibilidad
y especificidad
1. Seleccionar la prueba de oro para identificar
individuos enfermos y sanos.
2. Seleccionar un grupo de pacientes que segn la
prueba de oro tienen enfermedad y otro que no
tiene.
3. Usar la prueba de evaluacin para clasificar a los
individuos como positivos y negativos.
4. Usar la tabla de 2 x 2 para los clculos.
 Clculo de sensibilidad y especificidad
Patrn de referencia
Enfermos Sanos

Positivos a b
PRUEBA

Falsos positivos

Negativos c d
Falsos negativos
Total a+c b+d
Sensibilidad = (a /a+c)100 Especificidad = (d /b+d)100
El nmero real de individuos que se identifican
errneamente como + o depende de la frecuencia relativa
de la enfermedad
 Sensibilidad
Es la probabilidad de que la prueba resulte POSITIVA si
el paciente tiene la condicin de enfermedad.
Proporcin de Verdaderos Positivos (VP).
Proporcin de pacientes con la Enfermedad que tienen
resultado Positivo de la prueba.
Pruebas con alta Sensibilidad tienen pocos Falsos
Negativos.

Especificidad
Es la probabilidad de qu la prueba resulte NEGATIVA
si el paciente no tiene la enfermedad.
Proporcin de Verdaderos Negativos (VN).
Proporcin de pacientes sin la Enfermedad que tienen
resultado Negativo de la prueba.
Pruebas con alta Especificidad tienen pocos Falsos
Positivos.
 Valor predictivo positivo
Probabilidad de tener la enfermedad si la prueba fue
Positiva.
Proporcin de VP (verdaderas positivas) respecto al total
de Pruebas Positivas

Valor predictivo negativo

Probabilidad de no tener la enfermedad si la prueba fue
Negativa.
Proporcin de VN (verdaderas negativas) respecto al total
de Pruebas Negativas.
 Clculo del valor predictivo (vp)
de las pruebas diagnsticas
Enfermos Sanos Total

Positivos a b a+b
Verdaderos Positivos

Negativos c d c+d
Verdaderos negativos

VPP = (a /a+b)100 VPN = (d /c+d)100

VP positivo es la proporcin de individuos con enfermedad (por la
prueba de oro), de todos los que tienen prueba positiva.
VP negativo es la proporcin de sanos de todos los que tienen la
prueba negativa.
Depende de la prevalencia de la enfermedad
La prevalencia corresponde a la mejor estimacin de la probabilidad
de enfermedad antes de realizar la prueba.
 Valor predictivo positivo
Si el resultado de una Prueba es Positivo, Qu
probabilidad tiene el paciente de sufrir la Enfermedad?
VPP = a / a+b

Valor predictivo negativo

Si el resultado de una Prueba es Negativo, Qu
probabilidad tiene el paciente de no sufrir la Enfermedad?
VPN = d / c+d
 VPP EJERCICIO n 01
ENF. SANO

POS 250 250 500

P.DX
250 250 500
NEG
500 500 1000

Prevalencia = 50%
Sensibilidad = ?? %
Especificidad = ?? %
VPP = ???? %
VPP EJERCICIO n 01 - RESPUESTA
 250 250 500 100 400 500
250 250 500 100 400 500
500 500 1000 200 800 1000
Prevalencia = 50% Prevalencia = 20%
Sensibilidad = 50% Sensibilidad = 50%
Especificidad = 50% Especificidad = 50%
VPP = 50% VPP = 20%

180 400 580 100 80 180

20 400 420 100 720 820
200 800 1000 200 800 1000
Prevalencia = 20% Prevalencia = 20%
Sensibilidad = 90% Sensibilidad = 50%
Especificidad = 50% Especificidad = 90%
VPP = 31% VPP = 56%
 PROPIEDADES SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

Sensibilidad y Especificidad son intrnsecas a la prueba

No dependen de la probabilidad pre-prueba o Prevalencia de la
enfermedad
La Sensibilidad considera la validez de la prueba entre los Enfermos.
La Especificidad considera la validez de la prueba entre los Sanos
 Propiedades los valores predictivos

Los Valores predictivos tienen utilidad post-prueba.

Su validez est limitada porque depende de la
Prevalencia
Cuando la Prevalencia de la enfermedad es baja, el

VPP es bajo.
El Valor Predictivo depende de
la Prevalencia

P 1% 10% 50% 90%

VPP 7.5% 47.1% 88.9% 98.6%

VPN 99.8% 97.6% 81.8% 33.3%

 La Sensibilidad y Especificidad
depende de la Gravedad de la Enfermedad
Recuerde que la sensibilidad y la especificidad
varan con la gravedad de la enfermedad, de forma
que la sensibilidad aumenta y la especificidad
disminuye cuanto ms graves estn los sujetos que
se estudian y cuanto ms estrictos son los criterios
de definicin de la enfermedad que se utilizan.
Cuando elegir una prueba muy sensible
En trminos generales una prueba muy sensible se elige
cuando la enfermedad en la que se aplica es grave pero
curable o cuando un resultado falso positivo no supone
para el individuo ningn perjuicio psicolgico ni
econmico.

Cuando elegir una prueba muy especfica

En cambio, una prueba muy especfica se elige
cuando la enfermedad es grave y prcticamente
incurable, cuando interesa descartar la
enfermedad o cuando un resultado falso positivo
supone para el individuo un perjuicio econmico o
psicolgico grave.
 Tener en cuenta
La estimacin de la sensibilidad y la especificidad se
ha obtenido en una muestra de sujetos y, por lo tanto,
corresponden a estimaciones puntuales sujetas a
error aleatorio. Por ello, al presentar estos resultados,
deben complementarse con sus correspondientes
intervalos de confianza (su clculo es equivalente al de
un intervalo de confianza de una proporcin).
IC95% de la Sensibilidad

Se 1 .96 Se (1 Se )

p 1.96 p (1 p)
 Decisiones

A > SENSIBILIDAD A > ESPECIFICIDAD

MEJOR VPN MEJOR VPP
Es decir hay mas Hay mas seguridad
seguridad de que no de la existencia de
exista la enfermedad la enfermedad
cuando el resultado cuando una prueba
es negativo es positiva
 Teorema de tomas bayes

Nos permite calcular la proporcin de enfermos entre

los positivos y negativos a la prueba.
La tasa de enfermedad global en la poblacin.

PV+ = S x Prev / S x Prev + (1-E x Q)

 Validez Diagnstica
Razn de Verosimilitud
(likelihood ratio)
Como los valores predictivos se modifican con la
prevalencia de la enfermedad y los valores que
ocasionalmente incluyen los fabricantes de las pruebas
provienen de estudios hechos en pacientes de
hospitales de referencia, no se puede asumir que el
rendimiento de la prueba sea igual en otras
poblaciones.
La RV (Razn de Verosimilitud) no es influida por la
prevalencia de la enfermedad y, por tanto, es la
medida de exactitud que se prefiere en la actualidad
cuando se interpretan los resultados de un paciente
individual.
Clculo de la Razn de Verosimilitud

SENSIBILIDAD
RV LR (+) =
1 - ESPECIFICIDAD

1 - SENSIBILIDAD
RV LR (-) =
ESPECIFICIDAD
Conclusiones de la Razn de Verosimilitud
La RV es un mtodo clnicamente til para expresar
la exactitud de una prueba y no es influido por la
prevalencia de las enfermedades.
La magnitud de la RV indica la capacidad de una
determinada prueba para hacer o para excluir un
diagnstico.
La costumbre de los clnicos de interpretar los
resultados de una prueba en trminos de
probabilidades y no de odds, explica en parte que la
RV no se utilice tan frecuentemente en la literatura
mdica (por ahora).
La RV (+) til para diagnosticar la enfermedad debe
ser mayor de 10 y, la RV (-) til para descartar la
enfermedad debe ser menor de 0.1